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26-473-A-10
Parlisis obsttrica
del plexo braquial
V. Forin Las parlisis obsttricas del plexo braquial (POPB) son provocadas por una distensin
del plexo braquial durante el parto. Ya nadie pone en duda su naturaleza traumtica,
C. Romaa enunciada por Duchenne de Boulogne, mientras que no sucede lo mismo con las teo-
ras disgensica y vascular, as como las que se refieren a malformacin y malposicin.
Si bien en numerosos casos se puede asistir a una recuperacin espontnea, testimo-
nio de una simple sideracin radicular temporal, en otros la solucin de continuidad en
el seno del plexo braquial ocasiona una limitacin funcional severa, ya est ausente la
recuperacin o sea sta simplemente parcial.
Claudia ROMAA: Chirurgien orthopdiste, praticien hospitalier. El plexo braquial se caracteriza por dos elementos: su com-
Unit de rducation pdiatrique, hpital denfants Armand-Trousseau, ser-
vice du Professeur Henri Carlioz, 26, avenue du Docteur Arnold-Netter plejidad vinculada con su estructura anastomtica y su
75571 Paris cedex 12. variabilidad.
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Origen
El plexo braquial tipo est formado por cinco nervios raqu-
deos, C5-C6-C7-C8-T1, destinados a inervar la extremidad 2
superior. En estos nervios raqudeos se anastomosa, segn
el caso, una rama que procede de C4 o de T2. De cada raz 5
parten radculas medulares anteriores motoras y posterio-
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res sensitivas, cuya intumescencia ovoide constituye el gan-
glio espinal. El nervio raqudeo formado de esta manera
atraviesa el canal intertransverso (fig. 1). Hasta el nivel del
agujero conjugado, las races nerviosas estn libres en el
interior de las envolturas menngeas, desprovistas de las
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envolturas epi y perineurales que se encuentran ms distal-
mente en el nervio perifrico. 4
A la salida del agujero conjugado emergen las ramas poste-
8 3 1
riores, destinadas a los msculos de los surcos paravertebrales.
1 Anatoma de los espacios intertransversos
Plexo extravertebral (fig. 2) Corte horizontal de una vrtebra cervical tipo, mostrando la ana-
toma y el contenido del espacio intertransverso.
Adopta la forma de un tringulo de base interna, en el que 1. raz raqudea anterior; 2. raz raqudea posterior y su ganglio
se ramifica. El tronco primario superior nace de la anasto- espinal; 3. nervio raqudeo; 4. apfisis transversa y sus tubrcu-
mosis de C4-C5-C6. La raz C7 constituye el tronco primario los anterior y posterior; 5. articulacin interapofisaria; 6. rama
medio y las C8 y T1 el tronco primario inferior. Cada uno de posterior del III; 7. rama anterior del III o raz plexal; 8. pedculo
vertebral en el agujero transverso.
los troncos primarios se divide en el plano frontal. Las ramas
posteriores se unen formando el tronco secundario poste-
rior y las dos ramas anteriores nacidas de los troncos prima-
rios superior y medio forman el tronco secundario antero-
externo. El tronco secundario anterointerno est formado
por la rama anterior del tronco primario inferior. De los
troncos secundarios parten los nervios propiamente dichos.
Ramas terminales
7
El tronco secundario posterior corresponde esquemtica-
mente a los msculos extensores de la extremidad superior.
Da origen al nervio circunflejo (abduccin y elevacin del
brazo) y al nervio radial (extensin, supinacin del ante- 8
6
brazo y extensin de la mano y los dedos). 9
Los troncos secundarios anteriores corresponden al plano 5
de flexin de la extremidad superior. El tronco secundario
anteroexterno da origen al nervio musculocutneo (flexin
4
del codo) y a la raz externa del mediano. En el tronco
secundario anterointerno se origina el nervio sensitivo bra- 10
quial cutaneointerno y su accesorio y el nervio cubital fle-
xor de la mano y de los dedos, parcialmente. Tambin da 11
origen a la raz interna del mediano responsable de la fle-
xin y pronacin de la mano, as como de su sensibilidad.
Ramas colaterales
3
El nervio del pectoral mayor y el del pectoral menor for- 12
man un asa anastomtica en el origen de la inervacin plu-
rirradicular de estos dos msculos. El nervio supraescapular
nace de C5 o del tronco primario superior. El nervio del
msculo angular del omplato y del romboides nace de C4
y C5. El nervio del serrato mayor o nervio de Charles Bell
nace de C5 y C6, pero algunas veces de C4. El nervio del
dorsal mayor y del redondo mayor nace del tronco secun-
dario posterior, as como el nervio del subescapular. El ner- 1 2
vio frnico parte de la raz C4, C5 y, accidentalmente, de C3.
2 Anatoma del plexo braquial
Particularidades del plexo braquial del nio 1. vena axilar; 2. tronco secundario anterointerno; 3. primera cos-
tilla; 4. tronco primario inferior; 5. tronco primario medio; 6. nervio
Tras la diseccin de 50 plexos braquiales de recin nacidos, del serrato mayor de Charles Bell; 7. nervio escapular posterior;
Bonnel [5] demostr que su anatoma no difera de la del 8. nervio supraescapular; 9. tronco primario superior; 10. tronco
secundario superior; 11. tronco secundario anteroexterno; 12.
adulto. No obstante, se trata de un rgano en crecimiento,
arteria axilar.
que aumentar cuatro veces su longitud. Bonnel slo encon-
tr la distribucin clsica de las cinco races en el 54 % de
los casos y la disposicin clsica en M en el 64 %. El tronco La organizacin histolgica del plexo braquial del recin
secundario posterior se identificaba en el 33 %, con abierta nacido est bien estudiada por Bonnel. El aspecto fascicular
divergencia de las ramas posteriores para dar origen a las ter- no es constante de un paciente a otro, ni entre un lado y
minales y colaterales. otro. La disposicin fascicular se modifica a lo largo del ner-
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Kinesiterapia PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL 26-473-A-10
vio y slo durante una distancia mxima de 15 mm es idn- Cuadro I. Correspondencia estadstica de los miotomas (Bonnel)
tica de un extremo al otro. Entre cada fascculo existen
puentes y su nmero y tamao varan mucho de una raz a Msculo Raz
otra. El lugar importante del tejido conjuntivo con relacin Cintura escapular
al tejido nervioso, hallado ms all del agujero conjugado,
Trapecio superior C3-C4
podra explicar su papel nefasto en la reparacin de los ner- Trapecio medio C3-C4
vios tras su seccin. Trapecio inferior C3-C4
Romboides C4-C5
Serrato mayor C5-C6-C7
Factores de proteccin y vulnerabilidad Dorsal ancho C6-C7-C8
del plexo braquial Pectoral mayor C5-C6-C7-C8-T1
Pectoral menor C7-C8-T1
Vulnerabilidad Deltoides superior C5-C6
Deltoides medio C5-C6
La disposicin anatmica del plexo braquial del recin
Deltoides inferior C5-C6
nacido lo expone a los traumatismos de traccin pues, en Redondo mayor C5-C6
efecto, la distancia entre las races y el mun del hombro Supraespinoso C4-C5-C6
es muy corta. Cada estructura del plexo cuenta con un con- Infraespinoso, redondo menor C5-C6
tingente neural y conjuntivo. Bonnel [6] mostr la natura- Subescapular C5-C6
leza protectora del conjuntivo y, cuando se produce una
Codo
traccin progresiva sobre un nervio, su elasticidad se debe
Bceps C5-C6
a dicho tejido. La riqueza de tejido conjuntivo de los dife-
Braquial anterior C5-C6
rentes elementos del plexo presenta, por otra parte, una Trceps C6-C7-C8
progresin cuantitativa proximodistal. De este modo, la fra- Supinador largo C7-C8
gilidad a la traccin es mayor en las radculas medulares y Supinador corto C5-C6-C7
menor en las ramas terminales. Pronadores C6-C7
La emergencia de las races se produce con una variacin Mueca
angular, de 122 para C5 y 146 para T1 [5], presentando un
Palmar mayor C6-C7
trayecto tanto ms vertical cuanto ms alta es su emergen- Palmar menor C7-C8
cia. Las dos races superiores, tensas y verticales, parecen las Cubital anterior C8-T1
ms expuestas. Primer radial C6-C7
Segundo radial C6-C7
Factores de proteccin Cubital posterior C7-C8-T1
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la mueca. La flexin de los dedos depende de C7-C8-T1. La hasta el momento en que el cono dural tropieza con el ori-
musculatura intrnseca de la mano, que hace posible la opo- ficio interno y, a continuacin, se rompe. Entonces, se ejer-
sicin del dedo pulgar, su abduccin y la aproximacin y ce la traccin directamente sobre las radculas, que resultan
separacin de los dedos, cuenta habitualmente con la iner- arrancadas desde su emergencia medular. Esta lesin no
vacin de C8 y T1 e incluso de T1 solamente. deja esperanza alguna de recuperacin.
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Kinesiterapia PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL 26-473-A-10
A B
A B C D
Cuando se produce una POPB, los factores obsttricos difie- Examen clnico en el nacimiento
ren segn la presentacin. Si se trata de una presentacin
El diagnstico es sencillo despus de un parto laborioso. La
ceflica, el parto es siempre anormalmente largo y casi
extremidad superior presenta una parlisis flccida, hipot-
siempre distcico (90 % de distocia de los hombros). En
nica y colgante (fig. 5), en contraste con la hipertona en fle-
caso de parto de nalgas, son frecuentes las maniobras de xin fisiolgica del lado normal. El examen muscular anal-
extraccin [23]. tico del recin nacido es difcil y exige paciencia y habilidad,
La extraccin fetal por operacin cesrea no evita una tanto ms cuanto que el nio padece con frecuencia dolor
POPB, sobre todo cuando se trata de nios prematuros con durante las primeras semanas. Se utiliza la clasificacin del
presentacin de nalgas o de hombro. British Medical Council. Slo se utilizan los niveles 0-1-2-3.
Las POPB derechas (60 al 70 % de los casos) son ms fre- La lesin motora se estudia gracias a la gesticulacin espon-
cuentes que las izquierdas; las formas bilaterales represen- tnea o provocada por excitacin cutnea.
tan del 3 al 5 % de los casos. Los nios varones son afecta- El anlisis de los movimientos reflejos normalmente pre-
dos en el 59 % de los casos. sentes en el nacimiento contribuye a este estudio:
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es esencial al investigar una tetrapleja obsttrica por lesin
medular cervicodorsal. La parlisis espstica, difcil de evi-
denciar a esta edad, puede ser precedida por un perodo
corto de hipotona de las extremidades inferiores, anormal
en esta poca de la vida.
Exmenes complementarios
La radiografa del trax y de la extremidad superior muestra
la posibilidad de una fractura asociada de la clavcula o del
hmero y analiza la bveda diafragmtica. Tambin permi-
te eliminar el nico diagnstico diferencial difcil de la
parlisis: el desprendimiento epifisario de la cabeza hume-
ral. La radiografa lo muestra 1 a 2 semanas despus, por la
presencia de un callo peristico.
La electromiografa (EMG) tiene su lugar en la exploracin
de las POPB. Este examen doloroso es difcil de realizar y de
interpretar en el lactante. Los trazos no siempre correspon-
den a las posibilidades funcionales reales de la extremidad.
5 Lactante presentando una lesin total izquierda y un signo de
Claude Bernard-Horner.
La EMG tiene un inters sobre todo negativo, porque una
ausencia total de reinervacin en el tercer mes significa,
casi con certidumbre, un arrancamiento de la raz corres-
pondiente. Los resultados de este examen slo parecen
Reflejo de Moro. El primer tiempo de la maniobra explora
tener un bajo valor predictivo para el conjunto de la comu-
los msculos abductores y rotadores externos del hombro,
nidad quirrgica internacional interesada en la ciruga ner-
los extensores de los dedos y de la mueca y los abductores
viosa de las parlisis obsttricas del plexo braquial [19].
del pulgar. En el segundo tiempo se puede juzgar la pre-
sencia de los msculos aductores y rotadores internos del Los exmenes neurorradiolgicos no tienen su lugar a esta
hombro y de los flexores del codo. edad.
Reflejo de prensin. Permite observar los flexores de los
dedos. Evolucin espontnea
Maniobra del pauelo. Analiza los msculos rotadores La historia natural de las parlisis obsttricas ha sido descri-
externos del hombro. ta por numerosos autores, cuyas conclusiones son a menu-
Se distinguen entonces dos grandes cuadros clnicos. do contradictorias. Tales diferencias pueden ser explicadas
En tres cuartas partes de los casos, las races altas estn por dos razones:
afectadas y la extremidad est en rotacin interna y prona- la especialidad. El ortopedista slo ve los casos graves
cin, siendo imposible la abduccin. Si el trceps est afec- que hay que tratar y, por esta razn, tiene una visin ms
tado por las lesiones de C5-C6-C7, el codo aparece ligera- pesimista de la cuestin que el neurlogo, el pediatra o el
mente flexionado. Presenta extensin completa en las lesio- mdico rehabilitador;
nes de C5-C6, debido a la accin del trceps. La movilidad de las dificultades de valoracin de estos pacientes con crite-
la mueca y de la mano se conserva en las lesiones C5-C6. rios subjetivos y, por lo tanto, una apreciacin de los resulta-
Cuando C7 est lesionada, la mueca est en flexin palmar dos no comparable. La frecuencia de las recuperaciones tota-
de inclinacin cubital, con la mano cerrada, ya que los ms- les es variable segn los autores, con extremos que van desde
culos radiales y extensores de los dedos estn paralizados. el 7 [3] al 80 % [22]. En su trabajo, Tassin y Gilbert [40] estudian
En una cuarta parte de los casos la parlisis es total. Toda la evolucin espontnea de 44 parlisis obsttricas de 0 a 5
la extremidad se presenta flccida y los dedos en garra, aos, utilizando dos elementos: la clasificacin muscular y la
sin que ninguna maniobra produzca movimiento activo. Se evaluacin funcional global del hombro y de la mano [26].
observan trastornos vasomotores de tipo de palidez o mar-
morizacin. Recuperacin completa
De forma muy excepcional, la parlisis baja de C7-C8-T1 se En esta serie, 12 casos que se recuperaron por completo co-
encuentra aislada, del tipo de Djrine-Klumpke, provoca- rrespondan a lesiones C5-C6 o C5-C6-C7. Cuando una par-
da por una traccin de la extremidad hacia arriba. lisis obsttrica se recupera por completo, siempre es precoz-
Hay dos signos clnicos que merecen ser estudiados porque mente, con un orden de recuperacin muy estereotipado:
denotan una lesin plxica grave. 1 mes y medio para el trceps y los extensores de la
El signo de Claude Bernard-Horner asocia una miosis, una pto- mueca y los dedos;
sis y una enoftalma del lado de la parlisis, como resultado 2 meses para el deltoides y el bceps;
de una lesin de las fibras neurovegetativas simpticas de la
2 meses y medio para los abductores extensores del pul-
rama que comunica D1 con el ganglio estrellado. Manifiesta
gar;
una lesin proximal grave y lesiones extensas.
La parlisis diafragmtica del lado de la lesin del plexo 3 meses para los rotadores externos del hombro y los
puede llevar consigo una insuficiencia respiratoria, que se supinadores.
debe a una lesin del nervio frnico, al haberse producido El estudio de Michelow [29] encuentra el mismo carcter
el desgarro de los escalenos. En el transcurso de los movi- precoz cuando la recuperacin es total.
mientos respiratorios se observa una asimetra abdominal. Para estos autores, la recuperacin slo se concibe como
La semibveda diafragmtica afectada aparece sobreeleva- completa si se produce dentro de los 3 primeros meses.
da en la radiografa e inerte en la radioscopia.
De igual modo, hay que buscar sistemticamente una lesin Recuperacin incompleta
en la otra extremidad superior. En las raras formas bilatera- Treinta y dos nios de los 44 de la serie de Tassin y Gilbert
les, el examen neurolgico de las extremidades inferiores presentaron recuperaciones incompletas. En el hombro, los
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Durante las tres primeras semanas de vida
Se desaconseja toda movilizacin de la extremidad parali-
zada, para evitar un estiramiento suplementario, perjudicial
para la cicatrizacin de las lesiones nerviosas. El riesgo de
retraccin muscular es bajo gracias a la ausencia de un gran
desequilibrio. La extremidad superior se mantiene en aduc-
cin-rotacin interna del hombro, con la manga prendida
en la parte delantera de la prenda de vestir. La madre tiene
que aprender la forma de proceder para atender al recin
nacido sin forzar este brazo, a menudo doloroso.
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Kinesiterapia PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL 26-473-A-10
cin de la extremidad afectada, con la esperanza de una los contradicen. En el nio, la recuperacin puede tener
recuperacin, a una actividad bimanual ptima. lugar incluso despus de algunos aos. Lamentablemente,
aun cuando exista esta recuperacin, no estar integrada en
Electroterapia
la funcin del nio de una forma tan completa como cuan-
Cada terapeuta la utiliza de manera muy diferente y son do la intervencin se efecta ms precozmente.
muchos los equipos que no la utilizan. Su inocuidad y su efi-
cacia no estn demostradas formalmente. Tcnica operatoria
Ortesis Consiste en el restablecimiento de la continuidad nerviosa
Estn esencialmente reservadas a las posturas en curso de de las races o de los troncos nerviosos lesionados [20].
evolucin o en los postoperatorios. Se han propuesto algu- La nica excepcin a esta reparacin es el arrancamiento
nas ortesis dinmicas para facilitar la abduccin [35] del ms arriba de la salida de la raz ya que, hasta ahora, no se
hombro o la extensin del codo [13]. Estos mismos autores ha probado la ciruga de restablecimiento de la continui-
reconocen posteriormente que las familias abandonan rpi- dad en la mdula espinal.
damente estos aparatos dinmicos [4]. Despus de la escisin del neuroma, la prdida de sustancia
nerviosa se repara con fragmentos de nervios sensitivos
Tratamiento quirrgico de la parlisis obsttrica tomados en las dos extremidades inferiores (nervio sural o
safeno externo); las secuelas sensitivas disminuyen siempre
del plexo braquial
progresivamente con el crecimiento del nio.
Indicaciones La incisin se efecta en el borde anterior del msculo
La indicacin operatoria se establece esencialmente por esternocleidomastoideo, a continuacin sobre la clavcula y,
medio del examen clnico; esta indicacin slo se plantea finalmente, en el surco deltopectoral si es necesario un
cuando la recuperacin del bceps no alcanza un nivel 3, a acceso infraclavicular para alcanzar las races bajas. Despus
la edad de 3 meses. Este postulado debe ser matizado por- de un primer tiempo de localizacin de los elementos ana-
que el control mensual de la recuperacin muscular desde tmicos extraplexales e intraplexales (nervio frnico, vasos
el nacimiento es considerablemente importante. subclavios, races, tronco y nervios de la extremidad supe-
rior), se pone en prctica una estrategia de reparacin que,
Si durante este control no se observa ninguna recuperacin,
en funcin de las decisiones tomadas, necesitar tomar uno
la indicacin es entonces clara y la intervencin se deber
o dos nervios sensitivos de la pierna.
efectuar hacia el tercer mes, puesto que carece de inters
esperar. Es frecuentemente el caso de los nios con lesiones La reconstruccin se lleva a cabo colocando los fragmentos
C5-C6 o C7 severas o con lesiones completas C5-T1, con obtenidos, bajo un medio de amplificacin ptica, entre los
arrancamientos intrarraqudeos escalonados. El signo de elementos proximales y distales, quedando restablecida as
Claude Bernard-Horner corrobora esta indicacin. la continuidad nerviosa a travs de este injerto.
Cuando los exmenes repetidos dejan ver una recuperacin En la reconstruccin de las lesiones C5-C6, el material es
del bceps con mejora constante se puede diferir la inter- abundante (dos nervios sensitivos) y la reparacin es lo ms
vencin, con el inconveniente probable de cocontracciones, completa posible. En cambio, en las lesiones completas, el
muy invalidantes para la funcin. La cocontraccin bceps- material de injerto es insuficiente para poder injertar el
trceps es un factor de indicacin operatoria porque el bceps conjunto de las races nerviosas viables. En un primer
no se clasificar en el nivel 3 con un trceps activo al mismo momento se haba dado preferencia a las funciones proxi-
tiempo. males del hombro y del codo, as como a la adquisicin de
Una vez decidida la indicacin operatoria, dos exmenes la sensibilidad de la mano. Actualmente se da preferencia a
permitirn circunscribir mejor las lesiones: la mano. La experiencia ha demostrado que los nios que
tienen una mano deficiente con la parte proximal de buena
El electromiograma en preoperatorio, aunque puede facili-
calidad no se sirven de esta extremidad superior. Se pueden
tar al mdico y a la familia elementos errneamente favora-
utilizar fuentes nerviosas extraplexales, como la rama ante-
bles cuando no se resita en el contexto funcional.
rior del nervio espinal o los nervios intercostales, cuando
La mielografa [30]. Este examen invasivo se practica en el no es posible emplear cualquier otra. Cuando la reparacin
lactante bajo anestesia general. El lquido de contraste permi- nerviosa proximal es imposible, una ciruga secundaria de
te la visualizacin de la fuga del lquido cefalorraqudeo por transferencia muscular reanima el hombro y el codo.
los senos desgarrados de las meninges (pseudomeningocele).
En el preoperatorio se realiza un molde craneotorcico pos-
Este derrame denota un arrancamiento intrarraqudeo de la
terior que sostiene la cabeza, todava inestable en el lactan-
raz, aunque la ausencia de este signo radiolgico no significa
te de 3 meses, y se asocia a una inmovilizacin de la extre-
que se pueda excluir una ruptura intraforaminal de la misma.
midad superior de tipo Dujarier, durante 3 semanas.
Los datos facilitados por este examen permiten proyectar una
estrategia de reparacin, en particular cuando se trata de Durante este perodo no se hace rehabilitacin alguna. Al
lesiones de arrancamientos mltiples y escalonados con pocas nio slo se le quitar el molde, con precaucin, para la
posibilidades de reparacin nerviosa. Este examen, completa- higiene diaria. Despus de la ablacin del molde se reanu-
do por algunos especialistas con un escner [31], no est exen- da la rehabilitacin como se ha descrito anteriormente.
to de riesgos y es controvertido por algunos equipos. Algunos
Resultados
autores utilizan la RMN [17].
Se admite habitualmente que las fibrillas musculares se atro- La recuperacin comienza entre los 6 meses y 1 ao des-
fian un ao despus de la degeneracin de la placa motora, pus de la intervencin. Contina durante 2 a 3 aos, a lo
por ausencia de estimulacin nerviosa, por lo que la fecha largo de los cuales cada msculo aumenta su fuerza y la fun-
operatoria tiene una gran importancia en la cronologa del cin global mejora gradualmente.
crecimiento del nio. Pero estos datos conocidos no se veri- Por razones desconocidas, y a pesar del injerto nervioso del
fican despus de la ciruga tarda (ms tarde de la edad de 1 nervio supraescapular efectuado de manera sistemtica, los
ao), porque las recuperaciones que aparecen tardamente msculos rotadores externos del hombro se recuperan
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26-473-A-10 PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL Kinesiterapia
algunas veces de manera deficiente. Si la recuperacin de la En el codo, la ausencia de flexin es tan molesta funcio-
rotacin externa del hombro es algunas veces mediocre, la nalmente que se propone un nmero muy elevado de trans-
de los msculos flexores del codo y de los flexores del ante- ferencias musculares [33]. Los resultados son buenos. La
brazo y de la mano es por lo general buena. El bceps toma actitud de supinacin puede ser liberada y la pronacin
un aspecto caracterstico de bola. activa restaurada por la detorsin de una parte del tendn
Los resultados de las lesiones proximales del plexo (C5-C6 y bicipital [37, 44].
C5-C6-C7) son excelentes, pero menos favorables para los En la mueca, la extensin activa y la inclinacin radial
msculos rotadores externos del hombro. En las lesiones pueden ser reanimadas por trasplante del msculo cubital
totales (C5-T1), los resultados son buenos si se comparan anterior sobre los radiales.
con la evolucin anterior a la intervencin. Esta extremidad Esta ciruga de transferencia muscular necesita un tiempo
superior ser siempre un miembro complementario. Si la de rehabilitacin para aprovechar al mximo la nueva fun-
raz T1 ha sido respetada, a pesar de una extremidad parali- cin de los msculos transferidos. La extremidad proximal
zada, la recuperacin funcional global puede ser buena. del brazo resulta favorecida por la ciruga de las secuelas. La
restauracin funcional de la mano no es excelente por
Ciruga de las secuelas medio de estas tcnicas, pero probablemente podr mejo-
El tratamiento de las secuelas se realiza slo despus de la rar con la ciruga de reparacin nerviosa.
estabilizacin de la evolucin espontnea o despus de la *
reparacin nerviosa, es decir, hacia la edad de 3 aos. Las **
indicaciones operatorias tienen como base de discusin ar- Las posibilidades teraputicas disponibles son interesantes. Las
gumentos funcionales. diferentes tcnicas utilizadas son complementarias y, cuando se
El capital muscular se utiliza para las transferencias muscu- asocian, permiten restaurar en tres de cada cuatro nios una
lares con la condicin de que el msculo utilizado tenga motricidad suficiente en una extremidad superior no dominante.
por lo menos una clasificacin de 3 en el preoperatorio. En la lesin completa del plexo braquial los nios conservan una
minusvala severa, a pesar de todos los tratamientos. Incluso si se
Todo msculo transferido pierde un punto de clasificacin
realizan progresos en el futuro, la ciruga slo permitir una repa-
en su nueva funcin. Las articulaciones deben estar indem- racin y jams sustituir la prevencin de las parlisis obsttricas
nes de lesiones y permitir una movilidad pasiva correcta. del plexo braquial mediante una deteccin sistemtica de las dis-
Las transferencias musculares que se realizan con ms fre- tocias y una conducta obsttrica adaptada.
cuencia son las del msculo dorsal ancho [27], para reani-
mar la rotacin externa del hombro. Antes de esta reani-
macin, algunas veces se desinserta el msculo subescapu- Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: FORIN V. et
lar [9], con el objeto de liberar la rotacin externa pasiva. ROMAA C. Paralysie obsttricale du plexus brachial. Encycl. Md.
En los nios de ms edad (cabeza del hmero deformada), Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-
se recomienda una osteotoma de detorsin. Radaptation, 26-473-A-10, 1996, 10 p.
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