Comunicacin de Terminacin de Trabajos N

Corresponde a Proyecto Instalacin de Gas N Por Redes / Cilindros

Calle N 1438 Piso Depto. FTE

Localidad QUILMES OESTE Tel / Cel:

Instalador DIAZ PABLO Matrcula N Categora 2

Domicilio CALLE 89 Localidad QUILMES OESTE Tel.:

Certifico haber terminado - modificado - habilitado la/s instalacin/es interna/s y prolongacin/es en la

finca de la calle de referencia, adjuntndose a ttulo ilustrativo plano de ubicacin de caeras, medidores,
artefactos y ventilacin dentro del edificio. Declaro bajo juramento que las mismas han sido ejecutadas en
un todo de acuerdo con las disposiciones y normas para la ejecucin de instalaciones Domiciliarias de Gas,
no acusando prdidas a las presiones de prueba exigidas en el apartado (8.6.5 A y B) y controlado el buen
funcionamiento de las ventilaciones de los distintos artefactos.
Por la presente me hago responsable de los trabajos ejecutados, conforme a las prescripciones del
Cdigo Civil, como as tambin de todo reclamo por los mismos, comprometindome a repararlos de inme-
diato y a mi exclusivo cargo. Asimismo, me responsabilizo por todos los daos y perjuicios provenientes de
accidentes que ocurran en las instalaciones por defectos o deficiencias de los trabajos realizados.
Me notifico por la presente que el posterior suministro de gas a la instalacin por parte de no
me desliga de la responsabilidad asumida por los trabajos realizados.
Nmina de artefactos que he colocado
Ubicacin
Tipo Cant. Marca kcal/h Matrcula de Aprobacin
Piso Dpto.
FTE TERMOTANQUE 1 HEINEKEN 6500 01 0850 05 008
FTE COCINA 1 MABE 9000 CMJ 256 BVS
FTE ESTUFA TB 1 VOLCAN 5700 01 0001 15 005
REGULADOR CANPLAST 6MT3 0225/35

INSPECCION FINAL
PUEDE SER INSPECCION FINAL, PARCIAL CAERIAS, PARCIAL, PARCIAL CAERIAS + VENTILACIONES,
PARCIAL DESDE EL PUNTO "A" AL PUNTO "X" SEALADO EN EL PLANO
INSPECCION PARCIAL CAERIAS Y PROLONGACION

Firma del Matriculado Lugar y Fecha

En mi carcter de Director de Obra, me notifico y certifico lo manifestado por el instalador

Firma Aclaracin de Firma Doc. de Identidad

FORM. 3.5
 CONFORMIDAD DEL PROPIETARIO DE LA INSTALACIN DE GAS

IMPORTANTE: Me notifico que los pagos de Derechos de Habilitacin del Servicio y Tasas por
Conexin - Atencin del Servicio deber efectuarlos exclusivamente en la Sucursal respectiva de
y que el suministro de gas al domicilio de la referencia no exime al instalador interviniente de la responsabi-
lidad por los trabajos realizados.

Firma Aclaracin de Firma Doc. de Identidad

Para uso de la empresa

En la fecha se ha recibido la presente comunicacin de terminacin de trabajos. El interesado podr
firmar la solicitud de gas, debiendo presentarse con este formulario en la Sucursal de la Empresa sita en:
Calle N Localidad

con Libreta de Enrolamiento, Cvica o Documento Nacional de Identidad (si fuera extranjero Cdula de
Identidad o Pasaporte), ttulo de propiedad o recibo de alquiler y abonar las tasas y derechos que rijan al
momento de su pago.

Firma del Empleado Autorizado Lugar y Fecha

Trmites cumplidos Fecha

Cd. Form. Para Detalle D M A
Conexin Servicio Vereda Dimetro
Ramal por
Capacidad:

Colocacin Medidor Cantidad:

N Form.:
Carta Batera Medidores Cant. Deptos.:

113.611.0 Rechazo Deptos. Rechazados:

Supervisado Conforme

Firma Fecha

Uso: Domstico
Traslado Medidor Comercial
Industrial
Varios

Cao Mayor Pavimento Gas Envasado Gas Natural

Caera Existente Conversin de Gas Envasado

Deber integrarse un Depsito de Garanta equivalente a un consumo de m3

Deber solicitar habilitacin de artefactos