ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-480-A-10
26-480-A-10
Rehabilitacin en caso de parlisis
cerebral
J. Jegat
V. Barray
V. Morel
Introduccin
En el presente captulo se tratar el problema de la kinesi-
terapia de los paralticos cerebrales (PC) en sentido amplio,
ya que no parece pertinente tratar este tema sin referirse
tambin a los puntos siguientes:
la descripcin de los sntomas (aunque sea sucinta) que
se tratan por medio de masajes y de kinesiterapia;
la descripcin de las tcnicas de ergoterapia, que a veces
son tan necesarias como las de kinesiterapia;
la descripcin de las prtesis y aparatos para minusvli-
dos as como sus indicaciones ya que se trata de elementos
importantes para que el tratamiento sea ptimo.
As, ser incluida en este fascculo la temtica siguiente:
las etiologas y la actitud que debe tomarse ante los bebs
y su familia, durante la edad en la que las dudas se convier-
ten en certeza y la observacin se vuelve progresivamente
teraputica;
una descripcin analtica de los problemas de movilidad
pasiva que impiden el desarrollo de las funciones motoras
activas; ser incluida una descripcin general de los trata-
mientos especficos de cada uno de estos problemas, y se
profundizar la kinesiterapia;
una descripcin del desarrollo de las funciones motoras
activas que tan slo puede lograrse en las regiones que ya no
requieren la movilidad pasiva. En estos casos, el tratamiento
se basa en las tcnicas de niveles de evolucin motora
(NEM), pero sin olvidar la utilidad de las dems tcnicas;
Cline JEGAT: Surveillante gnrale de kinsithrapie.
Valrie BARRAY: Ergothrapeute.
Vronique MOREL: Kinsithrapeute.
Isabelle MAUDUYT DE LA GRVE: Chef de clinique, assistant des Hpitaux.
Elsevier, Pars
Michel LE METAYER: Moniteur cadre de kinsithrapie.
Philippe LACERT: Professeur, chef de service de neurologie et rducation
infantile.
Hpital Raymond-Poincar, 101, avenue Raymond-Poincar, 92380 Garches.
I. Mauduyt de la Grve
M. Le Metayer
P. Lacert
una descripcin de la manera en que la ergoterapia pue-
de ayudar a desarrollar los movimientos de los miembros
superiores que tienen una finalidad no solamente motora
sino tambin aferente; este aspecto ha sido subrayado por
Paillard y Jeannerod;
por ltimo, se describirn los aparatos que se emplean
para reeducar y para compensar deficiencias; tambin se
tratarn los problemas kinesiteraputicos propios de los pa-
ralticos cerebrales despus de la infancia.
Parlisis cerebral - Enfermos motores
de origen cerebral
En los aos 50, Tardieu [72] introdujo la nocin de parlisis
cerebral (PC), diferencindola del retraso mental profun-
do. Segn su definicin, que ser empleada en el presente
captulo, se trata de personas aquejadas de lesiones cere-
brales anatmicamente estables sin anomalas genticas;
dichas lesiones se manifiestan como una deficiencia moto-
ra predominante o aun exclusiva; al menos, no existe retra-
so intelectual global caracterstico.
As, los pacientes con PC se diferencian de los enfermos
motores de origen cerebral (EMOC) por el hecho que estos
ltimos padecen de retraso intelectual. Por ello, los EMOC
tienen pocas probabilidades de ser autnomos, inclusive
desde el punto de vista socioeconmico.
En la literatura mdica anglosajona, estas dos clases de
enfermos (PC y EMOC) se agrupan bajo el trmino cerebral
palsy (CP) [38]. Esta falta de diferenciacin tiende a emplear-
se en otros idiomas; sin embargo, estos dos tipos de enfer-
mos deben diferenciarse no solamente porque su estado
vara al llegar a la edad adulta, sino tambin porque la reha-
bilitacin es diferente [22]. El empleo de este trmino nico
causa confusin nosogrfica y perturba las encuestas de mor-
bilidad. Se calcula que la suma de estas dos entidades noso-
lgicas afecta a alrededor del 2 de los nios al nacer.
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En la PC, el tratamiento mdico consiste en la rehabilita-
cin. Tambin se ver ms adelante que los aparatos y la
ergoterapia son casi tan importantes como la kinesiterapia
dentro del tratamiento global.
En estos casos la rehabilitacin constituye una verdadera
educacin teraputica ya que la deficiencia se desarrolla
durante la primera fase de la vida del nio. Dicha educa-
cin teraputica se basa en los dos aspectos complementa-
rios siguientes:
La rehabilitacin propiamente dicha, que aunque no se
hace con fines de cicatrizacin cerebral dirigida, se basa en
la maleabilidad de las redes neuronales que caracterizan el
final de la infancia, es decir, alrededor de los 10 aos de
edad. Al parecer, a esta edad se pueden mejorar las redes
neuronales parcialmente daadas, o bien movilizar las re-
des neuronales sin estabilizacin en un conjunto preciso. En
cualquiera de estos dos casos, para que un estmulo sea efi-
caz, se debe adaptar desde el punto de vista cualitativo y no
solamente aplicarse de manera excesiva. Esta nocin de
calidad ms bien que cantidad excluye ciertas tcnicas
muy difundidas.
Cuando los recursos de la rehabilitacin propiamente
dicha se han agotado, se puede intentar mejorar la adapta-
cin del entorno a las capacidades del nio para que cuan-
do llegue a la edad adulta su eficacia social sea mxima.
Aunque esta readaptacin del entorno (adaptacin mate-
rial, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una auto-
noma social, no ser tratada en el presente artculo.
Enfoques nosogrfico y etiolgico
Antes de tratar el tema de la tcnica de rehabilitacin, pare-
ce necesario delimitar el campo nosogrfico y describir las
generalidades de las etiologas ms frecuentes.
La nosografa puede considerarse desde tres puntos de vista
diferentes, ya sea desde un punto de vista estrictamente
neurolgico, o bien desde el punto de vista de la invalidez,
o aun segn la etiologa.
Nosografa neurolgica
Asocia dos elementos semiolgicos que son la naturaleza de
las alteraciones y su topografa.
Desde el punto de vista topogrfico, clsicamente se dife-
rencian las afecciones hemicorporales que causan hemiple-
jas a pesar de que a veces existan lesiones bilaterales; no obs-
tante, en estos casos es relativamente frecuente observar sig-
nos neurolgicos sin invalidez en la otra mitad del cuerpo.
Las dems alteraciones pueden afectar ambos miembros
inferiores de manera ms o menos simtrica y extenderse
hacia los miembros superiores, observndose, segn el
caso, diplejas, paraplejas o cuadriplejas [32]. Estas ltimas
son ms frecuentes en los pacientes EMOC que en los PC.
Aunque estas localizaciones se relacionan bien con las pare-
sias que frecuentemente cursan con un componente esps-
tico, su relacin es menos clara con las alteraciones que se
manifiestan esencialmente como movimientos anormales;
estos ltimos tienden a afectar principalmente los miem-
bros superiores y aun la cara, siendo en cambio ms discre-
tos y a veces poco invalidantes en los miembros inferiores.
Nosografa de la invalidez
Este trmino designa las categoras de invalidez, que no tie-
nen relacin con las cifras que publican los organismos
legales, sino que corresponden a una cifra que puede atri-
buirse, funcin por funcin, al conjunto de las afecciones
que limitan la autonoma social.
As, se ha creado la siguiente escala de cuatro niveles:
I representa las incapacidades muy discretas, que slo los
especialistas pueden detectar;
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II representa una incapacidad fcilmente visible pero
que no limita la vida social de manera significativa;
III representa una invalidez que limita las funciones de
la vida social, pero no la anula.
IV es el grado que designa las funciones nulas y la asis-
tencia obligatoria.
Nosografa etiolgica
Si bien es cierto que este trmino puede sorprender, tam-
bin es cierto que sera til contar con una clasificacin
etiolgica de los PC.
Desafortunadamente esta clasificacin ambiciosa no existe,
pero tendra la ventaja de facilitar la cura preventiva de los
PC por medio del tratamiento de las causas de esta anoma-
la, antes de que el dao anatmico se instale.
Este concepto no es una ilusin ya que en otras enferme-
dades se han logrado modificar las etiologas al cabo de
varias dcadas gracias a este tipo de trabajo.
Etiologas
No se pretende que el presente captulo sea un catlogo
completo, ya que sera fastidioso y, de cualquier modo, no
sera posible tratar todas las etiologas de manera exhausti-
va [56].
Se tratarn principalmente las tres categoras siguientes,
que representan las formas ms frecuentes:
Las consecuencias de los nacimientos prematuros, sin olvidar
que no son forzozamente patgenos, ya que tan slo el 10
15 % de los prematuros se convierten en PC. Tambin hay
que tomar en cuenta que, desde este punto de vista, la
nocin misma de prematuridad ha cambiado en los ltimos
15 20 aos.
Hasta hace 20 aos, los recin nacidos de 2 000 g y de 34 se-
manas de gestacin presentaban riesgos elevados. Actual-
mente, las deficiencias se observan ms bien en recin naci-
dos de menos de 1 500 g y de 32 semanas de gestacin. No
obstante estos adelantos en materia de neonatologa, el pro-
blema sigue existiendo, aunque la semiologa ha variado ya
que el riesgo es mayor en los nios que nacen con menos
de 1 000 g o menos de 28 semanas de gestacin.
La prematuridad no es un problema simple ya que todo
prematuro es frgil y y por ello corre un riesgo elevado,
principalmente a nivel respiratorio y fisiolgico; por ejem-
plo, la bilirrubinemia, que el recin nacido a trmino nor-
mal tolera, puede ser txica para el sistema nervioso central
de los prematuros.
El sufrimiento fetal de los nios nacidos a trmino represen-
tan otra categora de anomalas.
Cualquiera que sea la causa del sufrimiento durante el pre,
peri o postparto inmediato, los cuadros clnicos que resul-
tan son semejantes a las secuelas de anoxia (movimientos
anormales notorios y ms frecuentes que las parlisis) [63].
En muchos casos, estos movimientos anormales se observan
tardamente y, como sucede en la atetosis, la semiologa se
precisa durante el primer ao de vida, principalmente en el
segundo semestre y la intensidad de la invalidez que conlle-
va se evala ms tarde;
Las lesiones postnatales que sobrevienen durante el primer
ao de vida son extremadamente variadas, pero cabe subra-
yar que actualmente la incidencia del sndrome de Sil-
verman tiende a aumentar entre los casos de traumatismo
craneano; sin embargo, no se sabe si esto se debe a que se
lo diagnostica ms fcilmente o bien porque el nmero de
casos crece realmente. En estos nios se observan los hemi-
sndromes llamados puros ya que corresponden a lesio-
nes isqumicas generalmente silvianas, similares a las que se
observan en los adultos.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
Aunque a veces se incluyen en este cuadro etiologas muy
diversas como las secuelas de meningoencefalitis, cuando
existen secuelas intelectuales se clasifican ms bien como
enfermedades motoras de origen cerebral (EMOC) que
como parlisis cerebrales (PC).
Principales aspectos del tratamiento
de los PC
Tratamiento de los nios pequeos [49]
En este apartado se considera esencialmente el tratamiento
de los bebs con riesgo elevado, dado que las lesiones ms
tardas siguen el esquema habitual de la rehabilitacin, con
una fase aguda, una de convalecencia y una fase de lesin
estable constituida que puede ser invalidante en grados
diversos.
Durante la convalecencia y la instalacin de la invalidez
residual, el cuadro es similar al de los nios con riesgo ele-
vado [30].
Se tratar el diagnstico y a continuacin las deficiencias
funcin por funcin, empezando por la motricidad, pero sin
olvidar los daos sensoriales eventuales.
Se terminar con un repaso corto de los dems elementos
de vigilancia de estos pacientes, y la actitud que se reco-
mienda ante los padres.
Diagnstico
Se tratar el seguimiento de un parto prematuro, gemelar o
no, dado que provocan alrededor de la mitad de las PC.
Las manifestaciones clnicas de las lesiones aparecen duran-
te las maniobras que sern descritas en el apartado sobre la
educacin teraputica de la motricidad. La existencia de
secuelas motoras se sospecha cuando dichas manifestacio-
nes son patolgicas, ya sea desde el punto de vista de su
expresin clnica o de su cronologa.
Los exmenes paraclnicos, principalmente el diagnstico
por imgenes, se hacen con el fin de detectar las lesiones.
En las primeras semanas de la vida, la ecografa transfonta-
nelar realizada repetidas veces puede mostrar zonas hipere-
cgenas persistentes que pueden dar lugar a una cavitacin
que evoca la leucomalacia periventricular. Estas lesiones se
evalan mejor, sobre todo en cuanto a su topografa, por
medio de las imgenes por resonancia magntica nuclear
(RMN) [16]. Actualmente este examen puede efectuarse du-
rante las primeras semanas de la vida, aun en prematuros
ventilados artificialmente.
La ecografa transfontanelar es muy til para detectar las
lesiones hemorrgicas de ms de 5 mm de dimetro, pero
no ms que la RMN. En todo caso, es importante saber que
imgenes semejantes pueden causar, durante la infancia, la
adolescencia, o an ms tarde, una invalidez de intensidad
muy diferente, incluso con la misma calidad de cuidados y
vigilancia [74].
Por ello, es muy delicado relacionar la imagen con la lesin
sin correr el riesgo de cometer grandes errores.
Desde este punto de vista, los hallazgos electroencefalogr-
ficos [7] no son ms predictivos en lo que se refiere a la fun-
cin; no obstante, se reconoce que este examen tiene un
cierto valor en cuanto a la imagen de la lesin, principal-
mente cuando se observan picos rolndicos positivos [50],
en cuyo caso se debe sospechar una isquemia de la sustan-
cia blanca; al parecer, este dato es bastante til ya que las
hemorragias causan menos secuelas funcionales que las leu-
comalacias.
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La topografa de las leucomalacias puede orientar hacia la
naturaleza de las alteraciones predominantes, anomalas
motoras en caso de lesin subparietal superior y anterior, y
alteraciones visuales y espaciales, en caso de lesiones parie-
tales ms posteriores y ms bajas. Tericamente, las lesiones
frontales anteriores pueden poner en peligro las capacida-
des intelectuales, aunque an no existen suficientes estu-
dios longitudinales que lo confirmen.
Los exmenes por potenciales evocados [72] tampoco tienen
un valor predictivo definitivo en lo que concierne a las alte-
raciones ulteriores de las funciones.
En resumen, ninguno de los exmenes paraclnicos dispo-
nibles actualmente hace posible establecer un pronstico
precoz fiable en cuanto a la alteracin social ulterior. As, se
pueden observar alteraciones menores consecutivas a cua-
dros inicialmente gravsimos, y alteraciones importantes en
ciertos cuadros relativamente benignos al principio.
Lo anterior explica el carcter incierto que puede tener la
actitud teraputica durante los primeros das o semanas de
la vida.
Para limitar esta incertitud, el examen se orienta hacia la bs-
queda de la normalidad, tal como lo ha sugerido Grenier.
Las maniobras de motricidad liberada y dirigida descritas
por Grenier [27] pueden proporcionar datos clnicos que
hacen posible predecir con muy poco riesgo de error si el
recin nacido o lactante ser normal en el futuro. No obs-
tante, este examen consiste en detectar signos de normali-
dad nicamente, lo cual significa que la falta de stos no
basta para confirmar la persistencia de una alteracin.
Adems, este examen es vlido nicamente en lo relativo a
la motricidad.
As, dado que no se puede predecir con certeza el tipo de
patologa y menos an la eventual afeccin funcional, la
vigilancia se limita a exmenes regulares con el fin de des-
cubrir progresivamente la importancia de las anomalas.
Aunque dichos exmenes se hacen a nivel del conjunto de
las funciones en cada nio, estas tcnicas sern expuestas
una por una, funcin por funcin (motora, sensorial). El
presente captulo concluir con el tema de la actitud que se
recomienda para con los padres.
Motricidad
Es la funcin que ms llama la atencin en caso de dificul-
tad. En todo caso, las alteraciones a este nivel son las que
alertan a los padres en primer lugar.
Puntos de referencia habituales para evaluar el desarrollo [43]
Las escalas de Caput [11] son las ms utilizadas para evaluar
la motricidad global (cuadro I). No obstante, durante los
primeros das y semanas de vida tambin se emplea mucho
la escala de Le Metayer (cuadro II).
La evaluacin de estos aspectos funcionales ms o menos
elementales se completa por medio de un examen ms ana-
ltico partiendo de los datos propuestos por Amiel-Tison [1]
que a su vez puede completarse con las pruebas de estimu-
lacin de Grenier [27].
Con estos exmenes efectuados regularmente, se pueden
identificar dos tipos de situaciones:
ya sea el recin nacido presenta una anomala en rela-
cin con los valores normales pero relativamente pronto se
normaliza, desarrollndose sin deficiencias. En estos casos
se habla de anomala transitoria;
o bien, la deficiencia que se detecta se confirma y per-
dura en los exmenes sucesivos, confirmndose la incapaci-
dad motora.
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Cuadro I. Evolucin de la motricidad global.

LOGROS EDAD EN MESES

1er semestre
Voltearse del vientre a la espalda 13,6 1,5 5,1
Voltearse de la espalda al vientre 15,1 1,4 6,4

Mantenerse sentado con ayuda mnima 15,5 1 6,5

Mantenerse sentado sin ayuda 16,4 1 7,4

2 semestre
Desplazamiento rampante 16,9 1,6 8,4
Sentarse sin ayuda 17,8 1,8 9,6
A cuatro patas 18,1 1,9 10
Erguirse sobre los pies 18,4 1,9 10,3
Caminar sostenindose 19,8 1,9 11,7

Diez a quince pasos sin sostenerse 12,3 2,1 14,4

2 ao

Varios pasos en marcha ida y vuelta 14,5 2,3 16,8

Correr 15,4 2,9 18,3

Cuadro II. Edad y fases motoras.

8 semanas : Zona I 1 Posiciones para evitar el flessum de la cadera en el recin nacido.

12 semanas : Zona II
16 semanas : Zona III
20 semanas : Apoyo sobre los miembros superiores en exten- cuenta que las posturas a las que son sometidos pueden ser
sin patognicas desde el punto de vista ortopdico.
4 - 6 meses : En decbito dorsal, se lo toma de las manos hasta
que queda sentado
Grenier ha analizado bien una de dichas posturas [28] de-
mostrando que la flexin y abduccin con rotacin externa
6 meses : Sentado con las manos apoyadas hacia adelante
de la cadera a la que se somete a muchos nios que se tra-
5 - 7 meses : Gira de la posicin dorsal a la ventral
tan en decbito ventral puede luxar o por lo menos deses-
7 meses : Reaccin anterior en paracadas
tabilizar la articulacin coxofemoral, y que con el paso del
7 - 8 meses : Se sienta sin apoyo
tiempo las contracciones a nivel de los aductores sobrevie-
7 - 8 meses : Se sostiene de pie cuando se le coloca (tronco
inclinado y manos apoyadas)
nen cada vez con mayor intensidad.
8 - 9 meses : Se sienta en el piso un largo rato con las rodillas Para evitar este peligro mayor se pueden emplear las medi-
en extensin das siguientes:
9 meses : Se mantiene de pie con el tronco derecho En posicin decbito ventral, colocar un cojn cilndrico
9 meses : Posicin de conejo; pasa a la posicin de rodillas bajo las coxofemorales para disminuir progresivamente el
con el tronco erguido apoyndose flessum fisiolgico de la cadera del recin nacido.
9 - 10 meses : Reptacin
En decbito dorsal, se confecciona un arns de sostn
9 - 10 meses : Reacciones laterales en paracadas
para mantener al nio en posicin correcta (fig. 1).
9 - 10 meses : Se para sostenindose
Cuando la evolucin radiogrfica muestra que estas medi-
9 - 11 meses : Camina a cuatro patas (inconstante)
das son insuficientes, se puede considerar la posibilidad de
10 meses : Camina empujando una silla
efectuar una ciruga precoz [64].
11 meses : Reaccin posterior en paracadas
En lo relativo a los pies, la existencia de un talus en los
11 meses : De pie, se desplaza lateralmente apoyando ambas
manos contra la pared nios con antecedentes de prematuridad permite pasar los
11 meses : Camina tomado de ambas manos primeros meses sin anomalas inquietantes ya que habitual-
12 meses : Camina tomado de una mano
mente sobreviene una hiperactividad importante a nivel de
13 - 14 meses : Camina sin ayuda
los gemelos.
18 meses : Se cae raramente; efecta algunos pasos hacia Motricidad activa
atrs
Se mantiene partiendo de una posicin de reposo.
18 meses : Se para sin ms apoyo que el del piso
Dicha posicin de reposo debe adoptarse tomando en
18 meses : Corre rgido
cuenta las condiciones de iluminacin, de temperatura, de
18 meses : Sube escaleras tomado de una mano
sonoridad ambiental y del estado del nio.
18 meses : Sube y baja de la cama
Sin describir los estados de vigilia descritos por Prechtl, lo
21 meses : Baja escaleras tomado de una mano
ideal es que el recin nacido se encuentre en el perodo
21 meses : Sube escaleras tomado del barandal
intermedio entre dos comidas, defecaciones o micciones,
21 meses : Camina en terreno irregular
para obtener un rendimiento mximo durante las manio-
bras que se hacen para desarrollar los diferentes niveles de
la evolucin motora.
Dicho rendimiento mximo es garantizado si las maniobras
Tratamiento kinesiteraputico
se efectan cuando el recin nacido se encuentra tranqui-
Tal como en los nios mayores, estos cuidados pueden divi- lo (con los ojos abiertos, con pocos movimientos y sin llo-
dirse en dos tipos: la prevencin de anomalas de la motri- rar). As, el nio participa verdaderamente en estas manio-
cidad activa y el desarrollo de dicha motricidad. bras, sobre todo si su mirada sigue al terapeuta (condicio-
Conservacin de la movilidad pasiva normal nes ideales de motricidad liberada descritas por Grenier).
Durante esta fase, este aspecto es tan importante como el Cuando las condiciones anteriormente descritas se renen,
tratamiento de las limitaciones, cuya aparicin debe impe- se obtiene una educacin teraputica ptima.
dirse. Los recin nacidos con riesgo elevado son sometidos Los niveles de la evolucin motora sern descritos ulterior-
a tratamientos y maniobras de reanimacin que duran mente. Por lo pronto, cabe decir que el mantener la cabeza
mucho tiempo y durante las cuales pocas veces se toma en no se hace nicamente con fines de estimulacin motora [36].

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Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
Arriba
Lateral
Abajo
Aspectos sensoriales
No ser descrita la totalidad de las anomalas de los sentidos
y sus patologas eventuales, sino que se tratarn los dos sen-
tidos ms importantes que son la vista y el odo.
Visin
Aunque el estrabismo es la patologa ms conocida y la que
ms se ha descrito, es mucho ms importante detectar pre-
cozmente una ametropa o un defecto de la agudeza visual,
ya que la correccin de dichos defectos puede efectuarse
aun en los nios muy pequeos. Por ello, el oftalmlogo
desempea un papel esencial en estos casos ya que puede
efectuar precozmente la esquiascopia, o utilizar la tcnica
de la mirada preferente que permite la medicin de la agu-
deza visual, etc.
A su vez, el campo visual es un elemento importante y ac-
tualmente se conoce bien su evolucin ontognica (fig. 2).
Tambin se sabe que en los nios que han sido prematuros,
el campo visual se desarrolla de manera incompleta, con una
deficiencia ms o menos simtrica del sector inferior. Si no se
toma en cuenta el espacio pericorporal inferior, puede verse
dificultado el desarrollo normal de la marcha.
Por ltimo, despus de Gauthier [25], nosotros hemos de-
mostrado que en estos nios los movimientos de segui-
miento forman parte de una patologa verdadera, al igual
que los movimientos patolgicos espasmdicos. A esta
edad, la exploracin de dichas anomalas es difcil de efec-
tuar y su desarrollo es modesto. Por ello se emplea el nis-
tagmo optocintico para estudiar cada ojo antes de que se
desarrolle en binocular. La asimetra del nistagmo mono-
cular en el segundo trimestre de la vida y la falta de desa-
rrollo de un nistagmo binocular al principio del segundo
semestre constituyen elementos de mal pronstico.
Los aspectos tcnicos y las indicaciones de la rehabilitacin
optomotora se describirn ms adelante.
Audicin
Los ruidos que emiten las incubadoras deben vigilarse para
evitar un efecto ototxico similar al de ciertos medicamen-
tos. La bsqueda del reflejo cocleopalpebral tiene una cier-
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Lateral Campo visual binocular:
adulto
1 ao
6 meses
3 meses
al nacer
2
ta utilidad pero no sustituye las pruebas para bebs (baby
tests) que se emplean en caso de sospecha de afeccin
auditiva. Los potenciales auditivos evocados no son fiables
ya que, cualesquiera que sean, no se correlacionan bien con
la funcin de la percepcin.
La vista es esencial en la gnesis de la toma de conciencia y
el clculo del espacio. Del mismo modo, el odo es esencial
para el desarrollo del lenguaje.
As, durante las primeras semanas y meses se debe vigilar la ins-
talacin de los primeros elementos del lenguaje para poder
identificar una eventual patologa y tratar de encontrar su causa
acstica en caso de que existan deficiencias auditivas. Como la
mayora de los calendarios ontogenticos, el ELM (Early lan-
guage Milestone scale) [13] (cuadro III) y el CLAMS (Clinical
and auditory Milestone scale) (cuadro IV) [12] son tan slo
tests indicadores que deben efectuarse de manera repetida
para que tengan un valor semiolgico verdadero.
Por ltimo, dichos calendarios de la gnesis del lenguaje no
se alteran nicamente en caso de deficiencia acstica, sino
que existen muchas otra causas.
Otros elementos de vigilancia
Es muy importante recordar que en rehabilitacin tambin
se deben cuidar otros aspectos:
La cooperacin con el pediatra o con el mdico de cabe-
cera es fundamental ya que l es quien establece el diag-
nstico y determina el tratamiento, que debe ser rpido y
eficaz contra las enfermedades intercurrentes. Se debe de-
terminar de comn acuerdo el calendario de vacunas desde
el principio; la administracin de dichas vacunas la efecta
el mdico.
Si bien las lesiones causales de PC se manifiestan como
alteraciones predominantes a nivel del aprendizaje de las
funciones motoras, su expresin puede diversificarse con el
paso del tiempo. Las alteraciones electroencefalogrficas
progresivas o los signos convulsivos elctricos [52] constitu-
yen, hasta cierto punto, signos predictivos de aparicin de
crisis convulsivas clnicas. Por ello, se recomienda efectuar
un electroencefalograma por lo menos una vez al ao, aun
en los nios mayores.
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Cuadro III. Prueba del lenguaje precoz Early language Milestone Cuadro IV. CLAMS Clinical linguistic and auditory Milestone
scale (ELM) [13]. Scale [12].

50% 90% 1 mes : Reacciona a una campanita, al sonajero o a la voz

Expresin oral 2 meses : Sonre cuando se le sonre
Sonidos incomprensibles 0,1 3,2
3 meses : Emite sonidos
Vocalizacin recproca 0,4 2,6
Risa 2,4 4,0 4 meses : Orientacin hacia la voz
Soplar burbujas 3,5 7,3 5 meses : Voltea la cabeza y los ojos lateralmente hacia una cam-
Balbuceos monosilbicos 6,1 10,0 panita
Balbuceos polisilbicos 7,2 10,8 6 meses : Balbucea
Mam, pap, utilizacin inespecfica 6,6 10,1
Mam, pap, utilizacin especfica 9,3 14,0 7 meses : Localiza un sonido lateralmente, moviendo la cabeza y
los ojos
Primeras palabras, aparte de pap y mam 11,3 17,0
De 4 a 6 palabras simples 15,3 23,5 8 meses : Pap de manera inespecfica
Dos o ms empleos del verbo querer 17,2 20,8 9 meses : Comprende la palabra no; emplea lenguaje gestual
Frase de dos palabras 10,3 23,2 adis, hola
50 palabras simples o ms 20,3 25,6 10 meses : Localiza directamente la campanita; pap y mam
Varios empleos de yo y t 21,8 28,8 especficamente
Uso de las preposiciones 26,8 34,2
11 meses : Dice 1 palabra
Sostiene una conversacin breve 27,9 34,3
Puede dar el nombre y la utilizacin de 2 objetos 29,7 34,4 12 meses : Comprende las rdenes gestuales simples; dice 2 pala-
Emplea correctamente el pronombre yo 31,2 + de 36 bras
15 meses : Dice 4 a 6 palabras; comprende una orden simple;
Recepcin auditiva jerga imaginaria
Reacciona con la voz 1,0 18 meses : Identifica una parte del cuerpo; dice 10 a 20 palabras;
Voltea la cabeza a un lado con la voz 1,2 2,9 jerga natural con prosodia
Reconoce ciertos sonidos 1,3 3,1
24 meses : Identifica 3 partes del cuerpo ; frase de 2 palabras; dice
Voltea la cabeza al sonar una campanita 3,0 5,0 20 palabras
Voltea la cabeza a un lado y luego hacia abajo al sonar
una campanita 5,3 8,2 26 meses : Identifica 5 partes del cuerpo ; dice 50 palabras; com-
prende dos rdenes simples ; utiliza t y yo de manera
Reacciona cuando se le dice no 6,9 10,1
inapropiada; hace cada vez ms frases de 2 palabras
Voltea en diagonal y hacia abajo al sonar una campanita 8,3 12,1
Ejecuta una orden sencilla 10,1 13,5 30 meses : Utiliza yo, t y mo correctamente; repite dos cifras 1-
Muestra una o varias partes del cuerpo 15,4 20,8 6, 4-7, 8-2; cuando se le pide, puede dar un cubo colo-
cado entre 10 (concepto de unidad)
Ejecuta 2 rdenes sencillas 17,8 25,1
Muestra un objeto que se le nombra 20,0 27,0 36 meses : Dice 250 palabras, emplea frases de 3 palabras, utiliza
Muestra objetos cuando se le describe su uso 26,5 32,5 el plural, da su edad, sexo y nombre, adquiere el con-
Ejecuta las rdenes con preposiciones 29,6 + de 36 cepto del nmero 2, ejecuta una orden con las prepo-
siciones debajo y detrs
Visin
Sonrisas 0,5 1,5
Reconoce a sus padres 1,7 2,9
Reconoce objetos 1,6 3,4 dan a culpar al cuerpo mdico de incapacidad para curar a
Responde a expresiones de la cara 2,0 4,7 su hijo, el sentimiento de culpa se vuelve contra ellos, en
Sigue objetos con los ojos 2,4 4,7 particular contra la madre. Es muy importante repetir, cada
Parpadea al ser amenazado 2,8 4,9 vez que sea necesario, que la PC no es una enfermedad
Imita los gestos usuales 7,0 9,1 gentica ni yatrgena, y que no resulta de ningn modo de
Pide juegos gestuales 8,9 12,0 carencias maternas, paternas o familiares.
Muestra los objetos que desea 12,5 17,7
Este trabajo de desculpabilizacin debe efectuarse al mismo
tiempo que se estimula a los padres. Hay que ayudarlos a
Con el paso de los meses o de los aos puede sobrevenir situarse en una perspectiva realista y darles su lugar ya que
progresivamente un problema de deficiencia intelectual, con frecuencia participan poco a causa de un sentimiento de
por lo que las pruebas de coeficiente de desarrollo son ti- incompetencia o, al contrario, tienden a hacer demasiado.
les para evaluar el grado de desarrollo a este nivel, pero no Los padres son los educadores principales, a quienes el
para determinar el potencial de adquisicin o de trata- nio se confa afectivamente. Es importante convencerlos
miento de nociones concretas o abstractas, por lo que care- sobre este punto. El grado de motivacin del nio refleja la
cen de valor pronstico. Por ello, el diagnstico entre PC y actitud de los padres, al menos durante la primera infancia.
EMOC es difcil de diferenciar antes de los 2 3 aos de Tambin se les debe instruir sobre las modalidades tera-
edad. A partir de esta edad, cuando se trata de un nio bien puticas en las que deben intervenir. Independientemente
controlado, la deficiencia intelectual permite el diagnstico de los esfuerzos del equipo mdico, la realidad es que el
diferencial. nio pasa la mayor parte de su tiempo con los padres, por
lo que se les debe mostrar cmo proceder, explicndoles la
Actitud frente a los padres necesidad de tal o cual movimiento o maniobra, las condi-
ciones y la manera en que deben solicitar los movimientos
Lo que los padres quieren saber, explcita como implcita- de su hijo.
mente, es el pronstico del hijo y la manera en que deben
tratarlo. El nio como adulto potencial forma un todo
En cualquier caso, es esencial dialogar peridicamente con Hay que tomar en cuenta que aunque alguna funcin, y en
los padres para poder inculcarles varias nociones y formas particular la motora, se encuentre limitada a causa de las
de conducta. lesiones existentes, le quedan al nio muchas otras funcio-
nes o aspectos normales. El hecho de que este todo que
Desculpabilizacin constituye el adulto potencial slo se halle parcialmente
Ante las lesiones que se revelan y se confirman, los padres afectado, es una realidad de la cual los padres raramente
adquieren un sentimiento de culpa. A menos que se deci- toman conciencia. El discurso teraputico tambin se aleja

pgina 6
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
en muchos casos de esta realidad. As, aunque es importan-
te subrayar las deficiencias, tambin es esencial subrayar las
funciones o aspectos que permanecen normales. Aunque
en muchos casos estos ltimos no consuelan a los padres, se
trata de aspectos integrantes del paciente que siempre hay
que tener en mente.
Carcter poco predictivo del tratamiento
Los padres alimentan su ansiedad esperando demasiado del
futuro del nio o angustindose con las dificultades que
pueden presentarse.
Hay que explicarles y hacerles comprender que el pronsti-
co no puede establecerse de entrada, que las buenas y malas
sorpresas se descubren y confirman durante el crecimiento
del nio. Tal como sucede en el desarrollo normal, la
misma lesin estable en un cerebro en crecimiento puede
manifestarse de maneras extremadamente variadas que
dependen de la edad. Es imprescindible que los padres
comprendan este aspecto seudoevolutivo de las lesiones
para que puedan participar activamente junto al equipo
teraputico.
La primera pregunta que los padres hacen concierne la
marcha. Hay que hacerles comprender que en muchos
casos se puede prever rpidamente en cul de las categoras
siguientes se encontrar el nio:
la categora de los que caminan correctamente, en
cuyo caso el nio podr desplazarse con o sin bastn, pero
sin caerse y sin incapacidad total para vencer los desniveles
(veredas, escalones, declives, etc.); es decir, que aunque la
marcha no sea normal, ser suficiente para cumplir su fun-
cin de desplazamiento autnomo. En estos casos puede
hablarse de una invalidez de grado I o II;
la de los que no caminan, quienes necesitarn una silla
de ruedas (elctrica o no); con frecuencia, conviene co-
menzar a hablar a los padres sobre la adquisicin de la posi-
cin sentado, que en muchos casos ser difcil de cualquier
manera. Ulteriormente puede desarrollarse progresiva-
mente una marcha de grado IV;
la de los que caminan mal o invalidez de grado III, que
va de la marcha limitada y fatigante hasta la necesidad de
emplear obligatoriamente ayudas complejas para la mar-
cha, con las que el paciente no puede caminar fuera de su
domicilio.
Obstculos para la expresin
de la motricidad activa
Independientemente de la edad del paciente, el primer
objetivo de la kinesiterapia [22] es lograr que un mximo de
la motricidad activa se exprese sin que ningn obstculo
altere el valor funcional de las contracciones voluntarias. En
efecto, sera ilusorio esperar que la motricidad activa voliti-
va logre un desplazamiento en un sector articular cuyo des-
plazamiento pasivo sea demasiado difcil o inaccesible. Para
conservar esta nocin de sector articular libre, se necesita
un tratamiento preventivo y a veces curativo.
Estos obstculos pueden considerarse neurolgicos y ortop-
dicos segn su naturaleza. Sin embargo, lo importante es
diferenciarlos bien para poder tratarlos adecuadamente, aun
si todava no se cuenta con un tratamiento fisiopatolgico
especfico para cada uno de ellos. Es igualmente importante
analizar dichos obstculos en trminos funcionales ya que
ciertas dificultades de los movimientos pasivos pueden com-
pletar o reemplazar los problemas de movilidad activa. As,
en ciertos casos el tratamiento consiste nicamente en limi-
tar la intensidad del obstculo sin hacerlo desaparecer.
26-480-A-10
El tratamiento de estos obstculos de la motricidad activa
debe ser analtico y funcional a la vez. Se analizarn en pri-
mer lugar los obstculos de origen neurolgico y luego los
de origen ortopdico.
Obstculos neurolgicos
Su tratamiento ser prioritario, ya que pueden ser la causa
principal o nica de alteraciones de naturaleza ortopdica
y pueden quedar ocultos por estas manifestaciones; por
ello, es esencial tomar en cuenta las dos posibilidades para
poder establecer una estrategia teraputica coherente y evi-
tar un fracaso o una recidiva rpida.
Un examen bien hecho hace posible diferenciar cuatro
componentes fundamentales (contracciones y tensiones de
reposo, espasticidad, movimientos anormales y retraccio-
nes) cuya asociacin en grados diversos constituye variantes
semiolgicas que son difciles de identificar por medio de
procedimientos sistemticos.
Contracciones y tensiones de reposo
Actualmente se observan raramente, ya que constituyen las
manifestaciones prcticamente exclusivas de la semiologa
motora de la atetosis. Sin embargo, se pueden observar en
pacientes con antecedentes de prematuridad y niveles pat-
genos de bilirrubinemia precisamente a causa de esta pre-
maturidad.
Dichas contracciones son discretas y van tomando fuerza
durante los primeros meses de la vida, por lo que son dif-
ciles de detectar en los neonatos y tienen pocas repercusio-
nes funcionales antes de la edad de un ao.
Segn Tardieu [69], se diferencian dos tipos.
Tensiones de reposo o factor B
Existen desde la vigilia y se estructuran de manera sincr-
nica en agonista y antagonista; aun en los casos en que el
nio coopera y efecta un esfuerzo mximo de relajacin,
estas contracciones no desaparecen del todo. Pueden exis-
tir fluctuaciones temporales organizadas de manera anr-
quica. Su intensidad puede ser tal que la contraccin pare-
ce ser ms fuerte de lo que se puede esperar en los movi-
mientos voluntarios a tal edad. El tratamiento de estas con-
tracciones atetsicas es poco eficaz. Hasta la fecha, no exis-
ten mtodos kinesiteraputicos verdaderamente eficaces,
exceptuando tal vez ciertas posturas que inhiben la accin
cuando se inicia una contraccin voluntaria; la eficacia fun-
cional es, pues, modesta.
Si la alteracin funcional es muy importante, se puede con-
siderar una ciruga que limite los movimientos mecnicos
de las contracciones, aunque no las haga desaparecer. Los
nicos tratamientos posibles en este sentido son la parlisis
o la extensin tendinosa, pero hay que evaluar correcta-
mente los riesgos funcionales para evitar resultados perju-
diciales.
Reacciones atetsicas o factor E
Fueron descritas por Dejerine [15] y Tardieu [71] las deno-
min factor E. La evolucin temporoespacial de estas con-
tracciones es similar a la de las anteriores, pero sobrevienen
como consecuencia de estmulos sensoriales importantes.
Constituyen una reaccin a la sorpresa, y se diferencian de
la reaccin normal de sobresalto porque sobrevienen ms
tardamente con respecto al estmulo y duran ms tiempo.
Para ser eficaz, el tratamiento debe ser lento y progresivo,
ensendole al paciente a controlar voluntariamente sus
contracciones por medio de un autocontrol reforzado;
este tipo de tratamiento parece ser eficaz siempre y cuando
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se realice constantemente durante semanas y aun meses; la
administracin de pequeas dosis de aminas, al despertar y
durante cierto tiempo, puede ser til en estos pacientes.
Espasticidad [40]
Se manifiesta principalmente como un reflejo de estira-
miento excesivo; pueden diferenciarse cuatro variantes cl-
nicas.
Reflejos tendinosos exagerados
Aunque es importante evaluarlos en el marco de las patolo-
gas neurolgicas, casi no causan alteraciones funcionales.
En efecto, estos reflejos sobrevienen tras estmulos clnicos
cortos y de poca amplitud; en las situaciones cotidianas,
tales estmulos son extremadamente raros.
Fuerza contrctil excesiva durante un estiramiento
manual [34]
Se trata del fenmeno que aparece en la hemipleja adqui-
rida del adulto; dada su baja frecuencia, no merece ser
desarrollado aqu.
Persistencia de contraccin importante al mantener
un estiramiento estable
Es la forma ms frecuente. La kinesiterapia se limita a la
movilizacin de la articulacin una vez que la contraccin
cede. Por lo tanto, su nica utilidad es la de prevenir las
retracciones.
Para aumentar la eficacia teraputica y segn las modalida-
des en que esta molesta contraccin refleja desaparece, se
deben diferenciar los casos en los que la contraccin dismi-
nuye lentamente y de manera regular, sin exacerbaciones.
En estas ltimas situaciones, la administracin de infiltra-
ciones de alcohol a 45 es eficaz y su efecto dura de varios
meses a dos aos [31]; ciertos terapeutas prefieren adminis-
trar infiltraciones de fenol diluido. En el resto de los casos
los fenmenos contrctiles iniciales reaparecen de manera
impredecible y sin progresin regular definida. En estos
casos, se efectan infiltraciones de alcohol ms concentra-
do, las cuales son dolorosas y cuya eficacia resulta aleatoria;
por ello, cabe preferir la neurotoma o la neuroclasia en
estos pacientes. An no se ha precisado bien la utilidad de
las infiltraciones de toxina botulnica [14].
En los casos en los que las contracciones afectan un nme-
ro elevado de msculos, se puede analizar si se justifica una
radiculectoma selectiva [55].
Cualquiera que sea el tratamiento (qumico o quirrgico),
lo ms importante es ensearle al nio a controlar lo mejor
posible los msculos que han podido tratarse, de tal manera
que pueda recuperar un mximo de sus funciones. La kine-
siterapia activa es esencial para la recuperacin funcional,
por lo que debe iniciarse lo ms pronto posible despus del
tratamiento mdico o quirrgico; cualquier retraso en este
sentido puede conducir a la ineficacia teraputica global.
Espasticidad activa
Se manifiesta como una contraccin refleja de un msculo
cuyo estiramiento depende de la contraccin voluntaria de
su antagonista. Se trata tanto de una alteracin del control
del movimiento voluntario, como de un desorden reflejo.
El diagnstico clnico de este tipo de espasticidad es tan
difcil como su tratamiento.
Antes de terminar el presente prrafo, cabe mencionar los
estudios que se han hecho sobre la administracin intrarra-
qudea de baclofeno, cuyos resultados parecen ser ms pro-
metedores desde el punto de vista neurolgico que funcio-
nal [20].
Movimientos anormales [39]
Son ms frecuentes en los nios que han sido sometidos a
reanimacin neonatal que en los que presentan anteceden-
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tes de prematuridad; en estos ltimos, la alteracin ms fre-
cuente es la espasticidad. Sin embargo, los movimientos
anormales pueden coexistir con cualquiera de las anoma-
las citadas ms arriba, lo cual dificulta la semiologa.
De cualquier manera, se pueden precisar los puntos si-
guientes:
La topografa predominante y a veces exclusiva, ya sea a
nivel distal o proximal.
La distribucin y la fuerza de las contracciones que gene-
ran estos movimientos: se observa un predominio a nivel
agonista que se manifiesta como mioclonas en las cuales la
amplitud del movimiento resulta ms bien de la falta de
freno que de la intensidad de la contraccin; el movi-
miento es raramente muy amplio pero dada su frecuencia,
puede constituir un obstculo funcional importante.
Modo de aparicin: ciertas situaciones emotivas consti-
tuyen el factor desencadenante principal; no obstante, tam-
bin pueden sobrevenir cuando se dan ciertas situaciones
como consignas de reposo que se siguen al pie de la letra,
el guardar una misma postura durante largo tiempo los
movimientos voluntarios tambin pueden ser un factor
desencadenante en algunos casos de mioclona de accin;
La limitacin funcional sobreviene a nivel de la amplitud
de los movimientos voluntarios como en el sndrome cere-
beloso, as como a nivel de la direccin general de los gestos.
El tratamiento medicamentoso da resultados mediocres;
aunque se pueden obtener resultados buenos en algunos
casos con las benzodiacepinas, la mayora de las veces tie-
nen poca utilidad y causan alteraciones de la vigilancia
cuando se administran en dosis eficaces contra los movi-
mientos anormales. En ciertos casos, los medicamentos que
se emplean contra la enfermedad de Parkinson a dosis altas
pueden dar buenos resultados y tolerarse bien.
Desde el punto de vista estrictamente kinesiteraputico, se
debe observar cuidadosamente que los movimientos que se
proponen abarquen todo el sector articular a fin de no
desequilibrar el juego articular fisiolgico, lo cual expone a
un riesgo importante de limitacin funcional progresiva. La
movilizacin pasiva efectuada regularmente es muy eficaz
para prevenir tal riesgo; por ello, dichos movimientos de-
ben hacerse de manera preventiva, aun si los resultados no
llegan a ser todo lo bueno que se espera.
Retracciones [67]
La naturaleza anatmica de esta limitacin funcional irre-
cuperable del juego articular sigue siendo un misterio; sin
embargo, en la mayora de los casos resulta de una limita-
cin de la longitud del conjunto musculotendinoso; esto
ltimo depende a su vez de la capacidad que tienen los
msculos para modular el nmero de sarcmeros segn la
longitud que normalmente se requiere; as, el acortamien-
to afecta principalmente al vientre muscular del conjunto
musculotendinoso.
La longitud patolgica a la cual se adapta el msculo puede
resultar de contracciones intempestivas as como de facto-
res extrnsecos, en particular de la posicin que adopta el
paciente. El conservar una misma posicin (activa o pasiva-
mente) durante 8 10 horas al da basta para causar
retracciones al cabo de algunas semanas, por lo menos a
nivel de ciertos msculos como el trceps sural [69].
Antes de confirmar la existencia de retracciones durante el
examen clnico, se debe verificar que la limitacin de la movi-
lizacin no resulta de contracciones de reposo como las men-
cionadas anteriormente. En caso de duda, se puede provocar
una parlisis transitoria del grupo muscular, ya sea aplicando
un torniquete arterial a nivel de la raz del miembro durante
20 30 minutos [16], o bien inyectando novocana a nivel del
tronco nervioso que contiene las fibras motoras [58].
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
Una vez que se obtiene la parlisis, los datos del examen cl-
nico permanecen idnticos en los casos en que existe retrac-
cin; en caso de existir contracciones, la movilizacin se
vuelve normal. No es raro que ambos elementos coexistan,
en cuyo caso la movilizacin del grupo muscular paralizado
es posible nicamente a nivel del sector que corresponde a
la contraccin; el estiramiento total resulta imposible.
Tratamiento - Ortopedia - Rehabilitacin
El tratamiento puede ser preventivo o curativo; sin embar-
go, debe tenerse siempre presente que para que un trata-
miento curativo sea eficaz, debe continuarse en forma de
tratamiento preventivo mnimo. Los medios teraputicos
son independientes del terreno patolgico, pero las moda-
lidades de administracin son especficas en cada caso.
Las posturas pueden realizarse manualmente o por medio de
fajas. Ms adelante se describirn las modalidades de realiza-
cin segn los msculos o grupos musculares afectados. Para
que un tratamiento preventivo sea eficaz, dichas posturas
deben efectuarse por lo menos durante 30 minutos, una o
dos veces por semana. En caso de tratamiento curativo, las
posturas se realizan por lo menos tres veces por semana. La
dificultad es justamente la duracin de cada sesin ya que es
muy importante evitar causar dolor dado que ste provoca
una actividad refleja de lucha activa contra la postura que se
utiliza, en cuyo caso se crea un verdadero crculo vicioso en
el que la postura teraputica se vuelve un elemento patge-
no. Los aparatos de mantenimiento postural (de yeso o pls-
ticos) deben emplearse con las mismas precauciones.
Recientemente se han hecho estudios aplicando estmulos
elctricos en los elevadores del pie, observndose resultados
interesantes a nivel de la longitud funcional del trceps [33].
Los yesos sucesivos o yesos con capas de fieltro utilizan la
capacidad que el msculo tiene para adaptarse a la longitud
deseada [67] ya que con ellas se realizan posturas de una
semana; se han descrito tcnicas diferentes de confeccin
para conciliar la eficacia (que depende del estiramiento
que se efecta) y la tolerancia (tolerancia cutnea a las pre-
siones diferentes que se ejercen). No obstante, la mejor tc-
nica es propia a cada terapeuta. En efecto, en estos casos la
prctica es mucho ms importante que la teora ya que lo
que ms cuenta es lograr una dosis de la fuerza de estira-
miento eficaz y adaptada al confeccionar el yeso. Lo ms
importante es no dejar pliegues bajo el yeso y asegurarse
de que las contracciones persistentes no sean demasiado
intensas. En la mayora de los pacientes se aplica un yeso
por semana, observndose mejora a partir de la tercera
semana. En ningn caso se deben aplicar ms de seis.
Al final de esta serie de yesos, la kinesiterapia se efecta
para luchar contra los efectos negativos de tal inmoviliza-
cin teraputica y para mejorar la capacidad funcional; esta
ltima puede estar limitada por los dolores de carcter
mecnico que frecuentemente ceden ms fcilmente al
administrar antiinflamatorios no esteroideos en dosis bajas
durante 2 3 semanas.
Estas tcnicas hacen posible normalizar el msculo desde el
punto de vista anatmico sin que sobrevenga un ngulo
muerto activo como el que se observa cuando se efectan
alargamientos tendinosos (fig. 3).
Ciruga - Alargamientos tendinosos
Los alargamientos tendinosos son muy eficaces, y el riesgo
casi nico es el exceso de alargamiento, que en la mayora
de los casos resulta ms bien de una inmovilizacin post-
operatoria insuficientemente prolongada que de un gesto
quirrgico excesivo. Sin embargo, se deben tomar en cuen-
ta los factores siguientes:
26-480-A-10
3
El hecho de alargar el tendn sin modificar el vientre
muscular origina un msculo corto con un tendn largo; el
riesgo funcional eventual debe evaluarse adecuadamente en
el preoperatorio ya que el resultado no puede modificarse.
Por la misma razn, las recidivas raramente pueden tra-
tarse con medios similares. Por ello, la decisin de operar
un paciente joven es difcil de tomar.
La inmovilizacin postoperatoria debe ser superior a 3
semanas; este perodo es necesario para que el tendn cica-
trice slidamente.
La rehabilitacin postoperatoria est sujeta a los mismos
criterios y condiciones que la que se efecta despus de los
yesos sucesivos; as, el carcter breve de la ciruga consti-
tuye tan slo una ventaja relativa.
Por lo anterior, puede afirmarse que la ciruga de alarga-
miento tendinoso por retraccin es la nica solucin posi-
ble cuando los dems tratamientos se muestran ineficaces,
mal tolerados, o bien inaplicables dada la naturaleza del o
de los msculos afectados, como los aductores de la cadera
o los rectos internos. En estos casos, las tenotomas reem-
plazan habitualmente a la ciruga de alargamiento; sin
embargo, cabe recordar que la capacidad de reparacin
tendinosa es tal que en la mayora de los casos de tenoto-
ma, el alargamiento del tendn depende de la posicin
que se adopte durante la inmovilizacin postoperatoria.
Cuando esta inmovilizacin no se lleva a cabo, la tenotoma
da resultados mediocres, independientemente de la tcnica
que se emplee (percutnea u operacin abierta).
Obstculos ortopdicos
En este captulo sern tratados los casos que requieren ciru-
ga. La kinesiterapia es necesaria, principalmente para ense-
arle al paciente a controlar sus movimientos voluntarios y
darle confianza antes de la operacin; esto es esencial ya
que en el postoperatorio el paciente necesitar mover vo-
luntariamente las regiones afectadas.
Independientemente de los ejercicios especficos para cada
articulacin y de los movimientos que se efecten, la kine-
siterapia se aplica con el fin de recuperar y adaptar el ejer-
cicio fsico, que disminuye a causa de la inmovilizacin post-
operatoria. En los pacientes vlidos, esta recuperacin re-
quiere ms tiempo (1,5) que el que dura la inmovilizacin;
en los pacientes con PC, el tiempo que se necesita es an
mayor, sobre todo porque frecuentemente el nivel mximo
de ejercicio es difcil de alcanzar a causa de la rigidez arti-
cular ms o menos dolorosa y, a veces, del temor de causar
lesiones dada la fragilidad sea postoperatoria. El tiempo
de rehabilitacin de estos pacientes es de 8 a 10 meses,
como mnimo.
Sin detallar las indicaciones operatorias, parece importante
destacar el hecho de que cualquiera que sea la intervencin
quirrgica, se deben evaluar cuidadosamente los argumen-
pgina 9
tos en favor y en contra para saber si la mejora que se espe-
ra ser mayor que los eventuales efectos negativos de la
intervencin; ambos tipos de argumentos deben discutirse
con el enfermo y su familia antes de tomar la decisin para
asegurarse su colaboracin durante los ejercicios postope-
ratorios. Detallar aqu la rehabilitacin especfica a cada
operacin sera imposible. Por lo tanto, slo sern descritas
las ms comunes a nivel de cada articulacin.
Cadera
Descentracin
La mayora de estas intervenciones quirrgicas se hacen
cuando la descentracin afecta ambas caderas. La inmovili-
zacin con yeso pelvibipdico dura de 6 a 8 semanas.
Durante la fase de inmovilizacin, se debe controlar el esta-
do de la piel y asegurarse de que la inmovilizacin sea efi-
caz a pesar del deterioro progresivo del yeso, que puede
acelerarse a causa de una incontinencia parcial. Tambin se
debe colocar al paciente en posicin inclinada todos los
das. El inicio de estas posiciones tras la operacin y el
grado de inclinacin deben definirse con el cirujano. Los
tratamientos anticoagulantes para prevenir la flebitis se
administran en los pacientes mayores de 10 aos.
Si se detecta una posicin viciosa a nivel de los miembros
inferiores, se debe renovar el yeso de inmediato. La decisin
debe tomarse de acuerdo con el cirujano, principalmente
en caso de falta de extensin de las caderas, de exceso de fle-
xin de las rodillas y de rotaciones internas o externas. En
efecto, la inmovilizacin es tan larga que pueden sobrevenir
retracciones cuya recuperacin es muy difcil, sobre todo la
de las que sobrevienen en rotacin. Estas retracciones pue-
den afectar seriamente los resultados de la intervencin.
Durante los primeros das y aun 3 4 semanas despus de
retirar el yeso, la movilizacin pasiva es esencial para recu-
perar la funcin de las zonas operadas as como para pre-
venir las recidivas. A medida que mejora la funcin de la
zona afectada, la movilizacin se har activamente, al
menos en una parte de la zona afectada. Las sesiones de
movilizacin pasiva deben continuarse cotidianamente
mientras no se haya recuperado del todo la motricidad acti-
va. La posicin de reposo se escoge dependiendo del tipo
de prevencin que se necesite; as, en muchos casos se con-
serva la posicin pelvipdica, por lo menos durante la
noche. Dado que se trata de una inmovilizacin prolonga-
da, se pueden prescribir dosis bajas de antinflamatorios no
esteroideos durante varias semanas despus de haberse reti-
rado el yeso; esto limita los dolores y facilita la movilizacin.
Despus de esta primera fase, se debe continuar con el tra-
tamiento preventivo, favoreciendo los ejercicios para adqui-
rir una motricidad activa. Estos ejercicios sern descritos
ms adelante. Cabe recordar que es peligroso dejar el mate-
rial de osteosntesis durante mucho tiempo. La ablacin del
material debe preverse entre 15 y 18 meses despus de la
operacin; se trata de una intervencin benigna y sencilla,
que sin embargo fragiliza el hueso, principalmente a nivel
de las difisis. Esta fragilidad puede durar de 8 a 10 meses.
Desrotacin femoral
Durante el postoperatorio de la desrotacin femoral [41], los
problemas que deben tratarse despus de retirar el yeso son
similares a los anteriormente descritos. Sin embargo, se
deben tomar en cuenta los factores siguientes:
La rehabilitacin preoperatoria es esencial para familia-
rizar al nio con la idea de que podr conservar funciones
musculares normales aunque exista una rotacin aparente-
mente patolgica a nivel de los pies, ya que ste ser el
aspecto que tendrn las caderas despus de la ciruga.
Durante el postoperatorio, el nio descubre poco a poco
en su cuerpo zonas nuevas que le sirven para desplazarse.
pgina 10
La mejor manera de que el nio tome conciencia de ello
eficazmente es hacerle adquirir una motricidad activa a
nivel de dichas zonas.
Ante todo, cabe destacar que en estos casos la rehabilitacin
debe efectuarse durante largo tiempo y que no es raro obser-
var mejoras tardas, hasta un ao despus de la intervencin.
Rodillas
Ciruga
Se abordar esencialmente el tema de la ciruga del flessum
de las rodillas [58].
Desafortunadamente, durante la fase preoperatoria no se
puede saber (a menos que se mencione en la historia clni-
ca) si el cudriceps recuperar su eficacia funcional a nivel
del sector de movilidad articular que se intervendr quirr-
gicamente. No existen exmenes para determinar si el fles-
sum de la rodilla resulta de la existencia de un ngulo
muerto preexistente o si es la consecuencia de una hiper-
actividad aislada de los isquiotibiales, dado que ambas alte-
raciones pueden coexistir.
La kinesiterapia no basta para recuperar por completo la
extensin de la rodilla. En efecto, el grado mximo de
extensin resulta del desplazamiento de los platillos tibiales
bajo los cndilos y no de movimientos similares a los de la
rotacin, como es el caso de las fases iniciales de la exten-
sin. Los ejercicios que se efectan de manera intensiva
logran el alineamiento diafisario, en detrimento de la tibia,
que sufre una subluxacin posterior.
Independientemente de la tcnica especfica, la interven-
cin quirrgica requiere una inmovilizacin postoperatoria
que por lo general se hace por medio de yeso; durante esta
fase de cicatrizacin tendinosa, la postura general y las
manipulaciones diversas que requieren las medidas ele-
mentales de higiene deben hacerse tomando en cuenta la
tcnica quirrgica que se ha empleado para evitar ejercer
tensiones a nivel de los puntos de sutura.
Despus de retirar el yeso
Desde el punto de vista analtico, los puntos siguientes son
imperativos:
Conservar las rodillas en extensin completa, al menos
durante la noche, con medios sencillos como frulas de
yeso; esto se efecta hasta que la motricidad activa permita
realizar una extensin completa de las rodillas durante al
menos 12 horas.
Continuar la kinesiterapia pasiva, manual y postural para
evitar la recidiva de retracciones a nivel de los isquiotibiales;
en los adolescentes, esta fase es an ms necesaria ya que los
isquiotibiales deben adaptarse al crecimiento esqueltico,
aun en los adolescentes sanos. La preocupacin para lograr
una extensin completa no debe hacer olvidar el objetivo
de recuperar las posibilidades de flexin activa y pasiva de
la rodilla tras el perodo de inmovilizacin en extensin.
Efectuar un trabajo activo del cudriceps hasta que este
msculo recupere su eficacia en extensin mxima y que su
accin pueda disociarse de la del otro miembro y de la de
los flexores de las rodillas. Esto es esencial para que las con-
tracciones formen parte de un todo funcional.
Incluso cuando la rehabilitacin se centre esencialmente en
la estabilidad y el rendimiento de los movimientos, hacia el
segundo trimestre del postoperatorio, en muchos casos la
kinesiterapia pasiva debe continuarse.
Pies
Los pies del paciente PC se caracterizan por la gran fragili-
dad de la articulacin subastragalina, que tiende a luxarse o
incluso a transformarse en una verdadera luxacin invete-
rada, lo cual provoca que los pies equinos ms o menos
varus se transformen en falsos pies planos por cortedad
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
del tendn de Aquiles. Por ello, las manipulaciones para
tratar el pie equino deben hacerse cuidadosamente para
evitar alteraciones en las articulaciones subyacentes. Se
debe empuar bien el calcneo al movilizarlo, evitando
todo esfuerzo a travs de la parte posterior del pie.
En ciertos casos, la prdida estructural es tal que se requie-
re efectuar una artrodesis subastragalina y mediotarsiana para
tratar o prevenir los dolores al apoyar el pie. El postopera-
torio no requiere medidas especficas y el paciente puede
comenzar a caminar segn el grado de consolidacin, eva-
luada junto con el cirujano. La aparicin de dolores engen-
drados en posicin de bloqueo seo puede requerir la abla-
cin precoz del material; en los casos en que no sobrevie-
nen dolores, la ablacin puede a veces posponerse indefi-
nidamente.
Antes de optar por estos gestos extremos, se puede recurrir
al empleo de zapatos hechos a medida para mantener el pie
en posicin correcta. Sin embargo, hay que tomar en cuen-
ta que, para ser eficaz, cualquier apoyo requiere un contra-
apoyo y que las fuerzas que esto genera pueden ser tales
que la correccin postural resulta insoportable a nivel de la
piel. Para que la posicin correctora sea tolerable, se puede
mantener un cierto grado de varus.
Hasta aqu, han sido tratados los problemas que afectan a los
pacientes que pueden caminar. Cuando la marcha funcional
es imposible, los inconvenientes son menores; en estos
casos, el problema es ms bien de orden esttico que fun-
cional y el calzado constituye sobre todo un elemento social.
En los pacientes que no pueden caminar, la exigencia inhe-
rente a la naturaleza de las relaciones anatmicas es menor,
ya que el dolor es prcticamente inexistente dado que el
enfermo no se apoya sobre los pies.
Desarrollo de la motricidad activa [51]
En este apartado se tratar el tema del desarrollo de la
motricidad activa de los miembros inferiores a fin de lograr
la locomocin. En los casos en que la deambulacin requie-
ra una silla de ruedas (manual o elctrica), las tcnicas de
aprendizaje de su manejo son similares en los PC que en los
invlidos por cualquier otra causa.
El desarrollo de la motricidad activa constituye un verdade-
ro aprendizaje teraputico cuyos fines son los siguientes:
Diversificar la motricidad espontnea que conservan es-
tos nios. Al cabo de varios meses, esta motricidad restante
provoca la posicin clsica en candelabro de los miem- Posturas sobre una mesa
bros superiores y una actitud preferente de los miembros
inferiores en flexin, aduccin y rotacin interna.
Variar con el tiempo las informaciones que se tienen
para mejorar el desarrollo de la funcin.
Incluir la motricidad voluntaria en un conjunto de ma-
niobras cuyo objetivo es lograr una funcin dada, como la
marcha en terreno plano; de ser posible, posteriormente se
tratar de subir o bajar escaleras y pendientes, segn la evo-
lucin de la madurez fisiolgica [66].
Por ltimo, ejercitar la memorizacin y la automatiza-
cin para lograr que la funcin sea lo ms cercana posible
a la normal.
Este aprendizaje se efecta por etapas, fijando de antemano
un objetivo final as como el nmero de sesiones necesarias
para lograrlo. La organizacin de las diferentes etapas es
difcil de esquematizar, ya que depende del enfermo y de su
edad; sin embargo, es posible organizar una sesin [49].
En cada sesin pueden diferenciarse las cuatro etapas si-
guientes:
26-480-A-10
una etapa de movilizacin pasiva que se acompaa de
posturas manuales o por medio de bandas; estos ejercicios
se hacen ya sea sobre una alfombra o sobre una mesa;
una etapa durante la cual se gua al paciente para que
adquiera niveles de evolucin motora segn su aparicin
ontogentica habitual; esta etapa no debe durar demasiado.
As, aunque los niveles esperados no hayan sido perfecta-
mente adquiridos, se puede pasar a la siguiente;
una etapa de trabajo del equilibrio a cada uno de los ni-
veles correspondientes;
una etapa funcional, durante la cual se busca la mane-
ra de lograr el desplazamiento de la manera ms eficaz y ms
econmica posible (desde el punto de vista energtico).
La sesin se prev de acuerdo a las capacidades que el nio
tenga para comprender y efectuar lo que se le pide, toman-
do en cuenta de manera relativa su edad cronolgica. Re-
sulta esencial no pedirle lo imposible, pero al mismo tiem-
po se debe ser exigente para que haga los esfuerzos necesa-
rios para obtener una mejora objetiva.
Aspectos kinesiteraputicos
Posturas y estiramientos
Cabe recordar que las tcnicas de posturas deben compren-
der un estiramiento eficaz para disminuir y evitar la retrac-
cin; estas tcnicas deben ser indoloras para evitar la apari-
cin o el aumento de las contracciones. La finalidad de es-
tas maniobras consiste en suprimir las alteraciones ortop-
dicas eventuales.
Despus de cada sesin se debe efectuar un trabajo activo
del antagonista, que a su vez debe controlarse para evitar
que se retraiga a causa de la eficacia del tratamiento a nivel
del agonista.
Las posturas pueden efectuarse de la siguiente forma:
sobre una mesa, manualmente o por medio de bandas;
son las nicas que pueden durar largo tiempo, pero existe
riesgo elevado de que sean dolorosas;
sobre una alfombra, principalmente cuando se trata de
nios pequeos, ya que este medio es ms seguro y confor-
table y hace posible una postura ms eficaz;
por medio de aparatos de contencin que, como se ver
ms adelante, sirven tambin como aparatos de posiciones.
Sern descritas las que ms se utilizan, aunque la lista no es
exhaustiva.
Postura de los flexores de la cadera (fig. 4)
El nio se coloca en decbito ventral sobre la mesa, con un
cojn a nivel de la lordosis lumbar y de las crestas ilacas
anterosuperiores.
La pelvis se fija firmemente a nivel del sacro por medio de
una banda de contencin.
El cojn y la banda sirven para fijar la pelvis y evitar cual-
quier compensacin en anteversin.
El segundo tiempo consiste en colocar un cojn triangular
bajo los muslos para colocar las caderas en extensin, man-
teniendo las piernas en flexin por medio de un vendaje de
Velpeau para ejercer una tensin a nivel de la totalidad del
recto anterior.
Postura de los isquiotibiales
Puede efectuarse de dos maneras.
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 4
La primera tcnica consiste en colocar al nio en dec-
bito dorsal sobre una mesa plegable por la mitad. La pelvis
se fija a nivel de las crestas ilacas anterosuperiores al igual
que las rodillas en extensin, por arriba de las rtulas para
evitar encarcelarlas. Enseguida se pliega la mesa hacia
arriba para colocar las caderas en flexin y las rodillas en
extensin.
Se debe vigilar que las caderas no roten.
La segunda tcnica consiste en colocar al nio en dec-
bito dorsal sobre una mesa con las piernas colgando. El
terapeuta se coloca frente al nio y efecta una postura
manual de cada lado. Para ello, se mantiene uno de los
miembros inferiores con la cadera extendida y la rodilla fle-
xionada para fijar la pelvis; el otro miembro se desplaza
hacia el hombro por medio de una presin manual a nivel
de la rodilla. La rodilla se coloca poco a poco en extensin
con la cadera flexionada. Debe controlarse cualquier movi-
miento intempestivo de asimetra de la pelvis.
Postura del tensor de la fascia lata
El paciente se coloca de la misma manera que para la postu-
ra de los flexores de la cadera, con la pelvis fija y las caderas
en extensin (alrededor de 15 grados). El terapeuta manio-
bra para poner en tensin todo el trayecto del msculo, pri-
mero de un lado y luego del otro.
Para ello, la cadera se coloca en extensin completa, ejer-
ciendo con una mano una aduccin de la cadera y con la
otra, una rotacin interna de la pierna con la rodilla flexio-
nada a 90. La pierna se toma firmemente en su tercio infe-
rior, nunca a nivel del pie. Esta posicin puede completar-
se con una postura fija que consiste en colocar la pierna
en rotacin interna por medio de un vendaje de Velpeau.
Posturas manuales sobre alfombra
Sirven para inhibir ciertas contracciones y para mantener
amplitudes pasivas normales por medio de un efecto de
relajacin.
Postura de los aductores, de los rectos internos
y de los isquiotibiales (fig. 5)
El terapeuta se sienta en abduccin y coloca al paciente en
postura de sastre de espaldas contra su pecho. Para la pos-
tura de los aductores derechos se requiere fijar la pelvis del
nio manteniendo con la mano izquierda el miembro infe-
rior izquierdo en flexin, abduccin y rotacin externa.
Con la mano derecha se desplaza el miembro inferior dere-
cho hasta colocar la cadera en abduccin y la rodilla en
extensin, inclinando al mismo tiempo el tronco del pa-
ciente hacia la izquierda. Estos dos movimientos asociados
sirven para relajar progresivamente los aductores, los rectos
internos y los isquiotibiales. La segunda maniobra consiste
en desplazar el tronco del enfermo hacia su posicin inicial.
Esta postura puede efectuarse en un miembro a la vez, o bien
en ambos miembros al mismo tiempo cuando es posible.
Se necesita controlar que no haya rotacin interna de las
caderas ni torsin de la rodilla, para lo cual se realiza la to-
pgina 12
5
ma manual por la parte interna de la rodilla, y no a nivel del
pie. En los pacientes mayores la posicin inicial es de fren-
te al terapeuta pero el principio es el mismo. En estos casos,
el terapeuta coloca sus piernas por encima de las del nio
para mantener las amplitudes de las posiciones.
Se debe tener cuidado de evitar los movimientos de retro-
versin de la pelvis.
Postura de los trceps (fig. 6)
El nio se sienta en postura de sastre entre las piernas del
terapeuta. ste toma el pie del nio en varo equino, flexio-
nando los dedos de los pies, la rodilla y la cadera con el fin
de inhibir las contracciones en extensin a lo largo de todo
el miembro inferior. Luego se toma el retropi para evitar
cualquier compensacin en valgo de la articulacin subas-
tragalina, y se efecta una flexin dorsal de la tibiotarsiana.
El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro infe-
rior hasta extender la rodilla, manteniendo siempre el pie
de la misma manera y acompaando la extensin de la rodi-
lla con la otra mano. Esta postura acta sobre el sleo cuan-
do la rodilla se encuentra en flexin, y sobre los gemelos
cuando la rodilla se encuentra en extensin.
Postura de los isquiotibiales
Existen tres tcnicas posibles.
En la primera (fig. 7), el terapeuta se sienta sobre la
alfombra y coloca al nio apoyado sobre una rodilla y con
el tronco erguido. Para obtener la postura de los isquioti-
biales derechos, el nio debe apoyarse sobre la rodilla iz-
quierda con la cadera izquierda en extensin.
El terapeuta gua el movimiento de la pelvis, desplazando al
nio hasta que quede sentado sobre el taln izquierdo, sin
modificar la posicin del pie derecho; luego se desplaza len-
tamente el miembro inferior derecho hasta extender la
rodilla con la cadera en flexin. Se debe tener cuidado de
que la cadera no se desplace en rotacin interna.
La segunda tcnica comienza colocando al nio en dec-
bito dorsal de frente al terapeuta; ste coloca los miembros
inferiores del paciente sobre sus hombros (uno de cada
lado) y desplaza progresivamente las rodillas hasta la exten-
sin, tomando las piernas por encima de las rtulas. Se
debe tener cuidado de evitar la retroversin de la cadera.
La tercera tcnica comienza con una postura similar a la
precedente pero el movimiento se efecta una pierna des-
pus de la otra. Como sucede con la posicin descrita al
borde de la mesa con las piernas colgando, la pelvis se fija
extendiendo la cadera de un lado, evitando la retroversin
compensatoria.
Postura por inhibicin del miembro superior (fig. 8)
El terapeuta se sienta sobre la alfombra y coloca al nio en
postura de sastre de espaldas contra l. Para estirar por
completo el miembro superior derecho, se coloca en aduc-
cin a lo largo del cuerpo con una rotacin interna del
hombro, una pronacin del codo y una flexin de la mue-
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
6 de ejercicios segn los diferentes niveles de evolucin moto-
7 La posicin inicial es idntica a la anterior. Adems de voltear
8 nivel del trax. Al mismo tiempo, toma la mueca derecha
ca para eliminar la contraccin del miembro y poder abrir
la mano del paciente. A continuacin, el terapeuta coloca
su mano derecha en la del nio y con el codo en flexin,
ejerce movimientos de antepulsin y de retropulsin del
hombro para relajarlo. En el tercer tiempo, el terapeuta
mantiene su mano derecha en el mismo sitio y toma el codo
del paciente con su mano izquierda para estirar lentamen-
te el hombro en abduccin y rotacin externa, el codo en
extensin y supinacin, la mueca y los dedos en extensin.
El movimiento comienza desplazando el hombro en aduc-
cin, con el codo en flexin, hasta hacer que la mano roce
la boca del paciente para luego dirigir el movimiento en
abduccin del hombro, asociado a una rotacin externa de
este ltimo.
Direccin manual ejercida por el terapeuta
en los diferentes niveles de evolucin motora
Antes de describir los niveles sucesivos y los ejercicios que
pueden efectuarse para mantener el equilibrio y la funcin,
cabe sealar los puntos siguientes, en lo inherente a la di-
reccin manual de dichos ejercicios.
Se deben emplear estmulos auditivos, visuales y tctiles, y
escoger puntos de apoyo seo indoloros para lograr las incli-
naciones y rotaciones de la mirada, de la cabeza y del tronco.
Se debe buscar la organizacin de las transferencias de
los puntos de apoyo que liberan el o los miembros que
deben movilizarse activamente para convertirlos a su vez en
puntos de apoyo y para lograr movilizar los otros miembros.
Se deben ejercitar de este modo las disociaciones de un
miembro en relacin con el otro, de un hemicuerpo con res-
26-480-A-10
pecto al hemicuerpo contralateral, de las cinturas entre s,
as como segmento por segmento en un mismo miembro.
Estos movimientos no reemplazan a los normales sino
que constituyen un estmulo para ayudar al nio a descu-
brir y a ejercer una motricidad realmente activa, y un medio
para inhibir la motricidad anormal.
A continuacin se describirn las diferentes posibilidades
ra. Dichos ejercicios se hacen con el fin de mantener la
posicin del nivel correspondiente (incluyendo el control
de los desequilibrios), as como de facilitar la evolucin
motora nivel por nivel. Al mismo tiempo se evita la reapari-
cin de movimientos anormales.
En decbito - Transferencia de puntos de apoyo
Descripcin de la zona I
El nio en decbito ventral es capaz de voltear la cabeza de
un lado a otro.
Los movimientos se dirigen principalmente por medio de
estmulos auditivos y/o visuales.
Descripcin de la zona II
la cabeza, el nio levanta los hombros y yergue la cabeza en el
eje del tronco. La direccin se efecta de la misma manera.
Descripcin de la zona III (posicin de la esfinge) (fig. 9)
Para pasar de la zona II a la III, el nio se coloca en dec-
bito ventral con los brazos a lo largo del cuerpo.
En lo que respecta al miembro superior derecho, el tera-
peuta se coloca al lado o por delante del paciente, y trans-
fiere el apoyo al lado izquierdo por medio de una toma a
por la cara dorsal en flexin forzada y desplaza el brazo a lo
largo del cuerpo hasta llegar a la posicin de apoyo sobre el
antebrazo. Luego transfiere el apoyo a la derecha y efecta
la misma maniobra.
Cuando se alcanza la zona III, el nio se encuentra en dec-
bito ventral, apoyado sobre los antebrazos en flexin. Los es-
tmulos que se emplean son principalmente visuales y auditi-
vos, aunque tambin manuales a nivel esternal.
Descripcin de la zona IV (posicin de la foca)
Paso de la zona III a la zona IV
La extensin de la cabeza y/o del cuello provoca una exten-
sin automtica de los codos.
Se gua manualmente al nio ya sea por medio de estmu-
los esternales que le indican el sentido del movimiento, o
bien extendiendo manualmente los codos.
Si se desea dirigir el movimiento por medio de la cabeza, la
flexin y la retropulsin de la misma provoca la extensin
de los codos.
La posicin de la zona IV es similar a la III pero con los
codos extendidos. Esta posicin se adopta para ejercitar las
transferencias de apoyo con el cuerpo trazando una curva y
para preparar todo tipo de transferencia a cualquier nivel
de evolucin motora (NEM); tambin constituye la posi-
cin inicial para apoyarse sobre un miembro inferior con el
fin de liberar el miembro contralateral para efectuar activi-
dades de prensin.
Giros
Giro del decbito dorsal al ventral (dirigido por medio
del miembro inferior derecho)
El terapeuta se coloca detrs del paciente, que se encuentra
en decbito dorsal. La direccin por medio del pie es una
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 9
tcnica que facilita la flexin de la totalidad del miembro
inferior al inhibir las contracciones del trceps, del cudri-
ceps y de los aductores.
Antes que nada, se deben verificar los puntos siguientes:
que el miembro superior izquierdo se encuentre a lo
largo del cuerpo o en elevacin completa para no provocar
dolor en el hombro al girar al paciente;
que la cabeza est orientada hacia la derecha;
que el miembro inferior izquierdo se encuentre en rota-
cin interna o recto, pero nunca en rotacin externa.
El terapeuta coge con su mano derecha la parte superior del
pie derecho del paciente y lo coloca en varo, equino y con los
dedos en flexin; despus, coloca la mano izquierda a nivel
de la cara interna de la rodilla derecha del nio. La rodilla se
flexiona empujndola manualmente de manera sincrnica,
al mismo tiempo que la cadera se coloca en flexin, abduc-
cin y rotacin externa. La flexin mxima de la cadera y de
la rodilla facilita el giro con el tronco y la cabeza incurvados
sobre s mismos.
Dicho giro desplaza el apoyo del cuerpo en su totalidad ha-
cia el hemicuerpo izquierdo; esta transferencia de apoyo se
acompaa de una incurvacin del tronco (el flanco izquier-
do se abre y el derecho se cierra).
Cuando el nio llega al decbito ventral, se debe verificar
que el miembro superior derecho no se encuentre bajo el
cuerpo. El aprendizaje de los giros es importante para que
el nio pueda disociar el trabajo de los miembros inferio-
res, la transferencia de los puntos de apoyo y la flexin de
la cabeza, as como el movimiento sincrnico de los miem-
bros superiores.
Giro del decbito ventral al dorsal
El terapeuta toma al paciente de la misma manera que se
describe en el prrafo precedente, hasta colocar el miem-
bro inferior derecho en flexin-abduccin-rotacin externa
de la cadera y la rodilla en flexin.
El segundo tiempo consiste en colocar la cadera en aduc-
cin para transferir el peso corporal hacia el hemicuerpo
izquierdo y ayudar a que el nio gire. Se debe evitar que el
miembro inferior izquierdo se encuentre en flexin al
mismo tiempo que el derecho. La voz y la mirada se em-
plean para indicar al nio el sentido del movimiento. Tam-
bin se trata de obtener la participacin del miembro supe-
rior derecho, que debe pasar a la antepulsin, y del miem-
bro superior izquierdo, que no debe quedar por debajo del
cuerpo al final del giro.
Control de los puntos de apoyo y desplazamientos
Seudorrampante (fig. 10)
Es el aprendizaje de la posicin rampante (pecho a tie-
rra) pero sin desplazamiento.
Partiendo de la posicin en decbito ventral, se efecta un
movimiento dirigido por medio del miembro inferior dere-
cho, similar al que se emplea para el giro. El apoyo se trans-
fiere hacia el hemicuerpo izquierdo sin olvidar que el
miembro superior izquierdo debe apoyarse a nivel del codo
y del antebrazo. El nio voltea la cabeza hacia la derecha
para mirar su rodilla. El miembro superior derecho debe
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10
encontrarse libre, sin ningn punto de apoyo. El flanco
izquierdo se abre y el derecho se cierra. Para efectuar los
ejercicios seudorrampantes del lado izquierdo se debe vol-
ver a la posicin inicial.
Los ejercicios seudorrampantes se emplean para el apren-
dizaje de la flexin de los miembros inferiores; dicho apren-
dizaje se efecta de manera disociada para ejercitar los ele-
vadores del pie en los casos de pie equino, en todo tipo de
ejercicios de la regin gltea.
Rampante
Se trata de las mismas transferencias de apoyo descritas en
el seudorrampante, asociadas a un desplazamiento hacia
adelante.
Despus de guiar por medio del pie la flexin del miembro
inferior derecho, el terapeuta cambia el punto de sostn
manual por la toma del calcneo. De esta manera, se ejerce
una presin que gua al paciente hacia un movimiento de
propulsin por extensin de la rodilla y de la cadera.
Evtese una toma a nivel de la parte anterior del pie ya que
esto aumenta la motricidad en posicin equina. Al mismo
tiempo, el miembro superior derecho (que se encontraba
sin punto de apoyo) realiza un movimiento de anteropul-
sin hasta colocarse por delante de la cabeza, apoyado a
nivel del antebrazo, lo cual prepara el movimiento subse-
cuente.
La direccin de estos movimientos puede acompaarse con
indicaciones visuales o auditivas. Aunque este tipo de des-
plazamiento es difcil, se trata de un trabajo importante
para lograr la disociacin de los miembros inferiores, la
transferencia de los puntos de apoyo y la coordinacin
entre los miembros superiores e inferiores.
Posicin del conejo (fig. 11)
El paciente se coloca en decbito ventral y se le ensea a
pasar a la posicin sentado sobre sus talones, apoyndose
en sus miembros superiores.
El movimiento tiende a evitar la flexin simultnea de ambas
caderas con el fin de que el nio aprenda la disociacin.
El terapeuta desplaza el miembro inferior derecho del nio
hasta colocarlo en flexin, guiando el movimiento de la
misma manera que como se describe precedentemente;
luego coloca las manos a los lados de la pelvis del paciente
para ejercer un movimiento hacia atrs del peso corporal y
de translacin a nivel del miembro inferior derecho.
El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro infe-
rior izquierdo en flexin para terminar en una posicin
simtrica sentado sobre los talones, apoyado sobre las
manos con los codos en extensin.
El paso de la posicin en decbito ventral hacia la posicin
de conejo sirve para ensearle al nio a flexionar una
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL 26-480-A-10

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12

cadera despus de la otra, dado que estos nios tienen ten-

dencia a flexionar ambas al mismo tiempo.

Posicin a cuatro patas (fig. 12)

Partiendo de la posicin de conejo, el terapeuta toma al
nio a nivel de la pelvis y realiza un movimiento hacia ade-
lante para pasar a la posicin a cuatro patas. As, el nio pasa
de una posicin de caderas y rodillas completamente flexio-
nadas a una posicin de flexin de caderas y rodillas a 90.
Dado que el apoyo aumenta a nivel de los miembros supe-
riores, el paciente puede necesitar la ayuda del terapeuta
para lograr la extensin activa de los codos. 13
Una vez que el nio logra esta posicin, el kinesiterapeuta
le empuja lateralmente y en sentido anteroposterior de
manera repetida para obtener reacciones de equilibrio, lo
cual es necesario antes de comenzar el desplazamiento en
esta posicin.
La posicin a cuatro patas sirve para repartir los puntos de
apoyo entre los miembros superiores e inferiores.

Marcha a cuatro patas (fig. 13)

Se trata de una marcha a cuatro patas en sentido diagonal y
no en ambladura. Es una sucesin de transferencias de pun-
tos de apoyo de un hemicuerpo al otro.
Cabe insistir sobre los desplazamientos laterales del tronco,
con sus incurvaciones sucesivas.
Se deben vigilar los miembros inferiores para evitar una
abduccin excesiva de la cadera o, al contrario, una aduc-
cin con rotacin interna demasiado importante. En ambos
casos, el movimiento se gua a nivel de los tobillos y se insis-
te sobre la disociacin de los miembros inferiores aumen-
tando la amplitud de los movimientos de las articulaciones
de la cadera, que pasan sucesivamente de la flexin a la
extensin.
Este desplazamiento se emplea para forzar al nio a pasar
alternativamente de la flexin a la extensin de cada hemi-
cuerpo, dado que estos pacientes tienden a avanzar con
ambos miembros inferiores en flexin al mismo tiempo.
Este ejercicio sirve tanto para la transferencia de los puntos
de apoyo como para la coordinacin de los miembros supe-
riores e inferiores.
Movimientos dirigidos para la verticalizacin
del tronco
Posicin rodillas al suelo y tronco erguido (fig. 14)
Se obtiene partiendo de la posicin de conejo.
El terapeuta se coloca detrs del nio y gua la pelvis del
paciente hasta llegar a la retroversin; al mismo tiempo, el
apoyo a nivel de los miembros inferiores se desplaza hacia los
muslos. Una vez que se adquiere esta posicin sentado sobre
los talones, el nio puede pasar a la posicin con las rodillas
al suelo y el tronco erguido por medio de un movimiento
14
dirigido. Para esto, el terapeuta coloca una mano en el sacro
y la otra en el esternn. Este contraapoyo provoca un des-
plazamiento del cuerpo del nio hacia adelante y arriba.
As, el nio pasa de una posicin con las caderas y rodillas
en flexin, a otra con las caderas rectas y las rodillas en fle-
xin a 90. El terapeuta debe controlar el movimiento para
que el nio no caiga hacia adelante. La cabeza no debe
encontrarse en extensin, sino con el mentn hacia aden-
tro. Los miembros superiores deben colocarse a lo largo del
cuerpo. La dificultad de la posicin con las rodillas a 90
consiste en disociar las caderas en posicin recta de las rodi-
llas en flexin.
El segundo tiempo consiste en guiar al nio para que mar-
che con las rodillas erguidas con lo cual se ejercitan las
transferencias de apoyo as como la inclinacin y rotacin
del tronco, hombros y cabeza. Este ejercicio sirve para pre-
parar el que ser descrito a continuacin (semihincado)
as como para la marcha de pie ya que los movimientos de
las caderas son idnticos en ambos casos.

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Posicin semihincado (fig. 15)
Partiendo de la posicin con las rodillas al suelo y el tronco
erguido, el terapeuta efecta un movimiento dirigido de la
pelvis para transferir el apoyo sobre la rodilla izquierda.
El flanco derecho se abre. Enseguida se efecta una rota-
cin de la pelvis, hombros y cabeza hacia la pierna derecha.
La transferencia del apoyo asociada a la rotacin de la pel-
vis libera el punto de apoyo del miembro inferior derecho
y facilita su desplazamiento hacia adelante, con las caderas
y rodillas flexionadas a 90.
Esta posicin constituye una fase motora muy difcil y re-
quiere una extensin suficiente de las caderas y una con-
traccin adecuada de los glteos del lado que se apoya.
Se necesita que las fuerzas que ejercen los aductores y el
glteo medio se encuentren en equilibrio a nivel de la cade-
ra que se flexiona. Tambin se deben disociar los elementos
15
siguientes: la cabeza en posicin recta, el mentn hacia
dentro, los miembros superiores hacia adelante y ambas
manos colocadas sobre la rodilla que se flexiona.

Verticalizacin y marcha
Paso de la posicin semihincado a la posicin de pie
El terapeuta gua el movimiento tomando la pelvis con una
mano, mientras que con la otra controla la rodilla que se en-
cuentra en flexin para facilitar el movimiento de extensin.
Partiendo de la posicin semihincado (con la rodilla iz-
quierda sobre el piso), el terapeuta traslada el apoyo hacia
el miembro inferior derecho por medio de la pelvis y esti-
mula la extensin de la cadera y de la rodilla homolaterales.
De este modo, el nio se encuentra en posicin de pie apo-
yado sobre el miembro inferior derecho; luego, el miembro
inferior izquierdo se desplaza al mismo nivel que el derecho
para que el apoyo sea bpedo.
16
Esta maniobra requiere un buen control del cudriceps y del
glteo mayor derecho as como una disociacin de los miem-
bros inferiores para poder llegar a la posicin descrita.
Marcha
El terapeuta se coloca por detrs del nio, que se encuen-
tra de pie, para guiarlo por medio de la pelvis. Cabe sealar
los puntos siguientes:
Se debe insistir en transferir el apoyo desplazndolo a ni-
vel de la pelvis, y no por medio de un movimiento lateral de
los hombros.
Colocar la pelvis en retroversin si el paciente tiende a
extender la rodilla ms all de la lnea recta (genu recurva-
tum).
No olvidar el trabajo de rotacin de los hombros y de la
pelvis, ni el balanceo de los brazos.
Es importante limitar el esquema de la marcha en aduccin
y rotacin interna de las caderas, que muchos de estos 17
pacientes tienen. Para ello, a cada paso se deben guiar las
caderas en rotacin externa a nivel del miembro que va
quedando atrs. Hay que insistir en el paso posterior, que a ca y los elevadores del pie derecho en flexin dorsal. En caso
veces es inexistente. Empleando el mismo principio, el tera- de que exista un genu recurvatum a la izquierda, ste deber
peuta gua la marcha hacia atrs y la marcha lateral; la controlarse por medio de una retroversin de la pelvis.
mayora de los pacientes PC nunca llegan a adquirir estas
Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derecho
dos marchas.
en extensin de cadera y en flexin de rodilla
Apoyo sobre un solo pie (figs. 16, 17 y 18) Se necesita una buena disociacin de las rodillas ya que el
Puede ejercitarse de tres maneras. Las tres requieren que se nio tiende a flexionar ambas. Tambin se requiere un tra-
gue la pelvis con el fin de obtener una disociacin adecua- bajo esttico adecuado del glteo medio izquierdo para evi-
da de los miembros inferiores. tar la cada de la pelvis del lado que no se apoya.
Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derecho Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derecho
en flexin, abduccin y rotacin externa sobre un escaln pequeo
Esta posicin sirve para ejercitar las transferencias de apoyo a Este ejercicio sirve para preparar al paciente a subir escaleras.
la izquierda sin compensar con una inclinacin de los hom- El punto de apoyo se conserva a nivel del miembro infe-
bros. El glteo medio izquierdo trabaja de manera concntri- rior izquierdo; el nio tiende a apoyar fuerte con su pie

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Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
18
derecho por falta de disociacin y a perder el equilibrio
hacia atrs.
En los tres casos mencionados se deben vigilar los elemen-
tos siguientes: las inclinaciones del tronco, el cierre del flan-
co derecho, las rotaciones de los hombros hacia el lado que
no se apoya, la rectitud de la nuca y la posicin de los bra-
zos relajados hacia adelante.
Posiciones de sedentacin
El trabajo de equilibrio en posicin sentado consiste en des-
hacerse progresivamente de los puntos de apoyo que estos
pacientes necesitan al principio a nivel de los miembros
superiores; en el curso de este tipo de aprendizaje, las reac-
ciones en paracadas son necesarias y deben neutralizarse
gradualmente para que los miembros superiores lleguen a
adquirir una funcin lo ms cercana posible a lo normal.
Aparte de los movimientos dirigidos para obtener estas dife-
rentes posiciones, se deben trabajar las reacciones de equi-
librio del tronco as como las diferencias de apoyo de los
miembros superiores.
Los estmulos auditivos y visuales que se emplean son muy
importantes para atraer la mirada y el movimiento de la
cabeza del nio; en estos casos, como en tantos otros, la uti-
lizacin de un espejo puede ser muy til.
A continuacin sern descritas las diferentes posturas en
sedentacin y, a continuacin, el paso de la posicin senta-
da a la posicin de pie.
Posicin sentada con las piernas extendidas
Se logra partiendo del decbito dorsal guiando el miembro
superior por medio de una maniobra llamada traccin
lateral sentado. El terapeuta se coloca frente al nio que se
encuentra acostado sobre la espalda y lo gua con la mano
izquierda; se sigue un movimiento idntico al que se emplea
para iniciar el giro de la espalda hacia el vientre; esto se hace
para que el paciente se pueda apoyar sobre el hombro dere-
cho, ejercindose enseguida una traccin ligera de la mano
izquierda para que el nio se apoye sobre el codo derecho y
despus sobre la mano derecha hasta terminar sentado con
las piernas en extensin. Esta posicin ejerce una tensin a
nivel de los isquiotibiales, por lo que se debe evitar que las
caderas roten hacia adentro. En esta posicin se pueden
efectuar ejercicios de equilibrio lateral y anteroposterior
para provocar reacciones en paracadas a nivel de los
miembros superiores, adaptar la cabeza y el tronco, y obte-
ner respuestas de balanceo de los miembros inferiores.
26-480-A-10
Sentado tipo playa (fig. 19)
Se logra partiendo de la posicin a cuatro patas o con las
rodillas a 90.
El terapeuta se coloca por detrs del nio y a nivel de la pel-
vis gua un movimiento del peso corporal hacia atrs, con
rotacin y translacin hasta sentar al nio con las piernas
flexionadas lateralmente, una cadera en rotacin interna y
la otra en rotacin externa. En esta posicin se pueden
hacer ejercicios de disociacin de las cinturas, de inclina-
cin del tronco y de apoyo de los miembros superiores
hacia adelante y lateralmente.
Sentado en posicin de sastre
En esta posicin pueden hacerse ejercicios de flexin de la
cabeza y del tronco as como de los puntos de apoyo de los
miembros superiores primero hacia adelante, y luego late-
ralmente y hacia atrs, al final de la progresin.
El segundo tiempo consiste en hacer trabajar el equilibrio
del tronco sin ayuda de los miembros superiores, por ejem-
plo, por medio de juegos de lanzamiento de pelota.
Posicin sentado al borde de una mesa
Al principio se efecta apoyando los pies y despus sin apo-
yarlos. Los desequilibrios laterales provocan reacciones de
apoyo de los miembros superiores y de abduccin de la ca-
dera opuesta. Se debe conservar el tronco erguido ya que
estos nios tienden a sentarse en cifosis importante.
Sentado sobre un cojn cilndrico o un baln (fig. 20)
Segn la posicin en relacin con el cojn o el baln, el
terapeuta provoca reacciones de equilibrio anteroposterio-
res o laterales tomando al nio a nivel de los muslos o de la
pelvis.
En los ejercicios de desequilibrio hacia atrs, el nio debe
reaccionar flexionando la cabeza, el tronco, las caderas y los
pies (en flexin dorsal).
En los ejercicios de desequilibrio hacia adelante, el nio
debe reaccionar irguiendo la cabeza y el tronco; de ser posi-
ble se prepara el apoyo de los pies en el piso por los talones,
conservando una flexin dorsal activa de los pies con las
rodillas en extensin.
En los desequilibrios laterales se efectan los movimientos
siguientes: la cabeza y el tronco giran y se incurvan hacia el
miembro inferior que gua el terapeuta, los elevadores del pie
se flexionan en cadena triple y la cadera se vuelve en abduc-
cin del mismo lado. Al terminar este movimiento, el lado
que se gua queda apoyado; en este momento, el nio debe
asociar una flexin dorsal del pie a la extensin de la rodilla.
Paso de la posicin sentada a la posicin de pie
y de la posicin en cuclillas a la posicin de pie (fig. 21)
En ambos casos se deben dirigir los movimientos para evitar
que el nio se ponga de pie a su manera (extensin del
tronco y de la cabeza con los brazos en candelabro). Para
lograr esto, se parte de la posicin sentado con el mentn
hacia adentro y los brazos hacia adelante; el terapeuta se
coloca detrs del nio y lo toma por la parte interna de las
rodillas para guiar su extensin y evitar la aduccin y la rota-
cin interna de las caderas.
El nio debe levantarse conservando la cabeza y los brazos
en flexin hacia adelante durante todo el movimiento.
Ejercicios para el equilibrio
Pueden efectuarse a cada nivel de la evolucin motora,
empezando desde que el nio es capaz de mantener una
posicin dada.
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19
20A 20B
21
Los ejercicios de desequilibrio pueden hacerse empujando
manualmente al paciente pero tambin por medio de un
tablero canadiense, con balones o con cojines y con ciertos jue-
gos como el lanzamiento de pelota, que los nios aprecian par-
ticularmente. Estos ejercicios se hacen para preparar al pacien-
te a desplazarse, por ejemplo a cuatro patas, sobre las rodillas
o de pie. Tambin facilitan la adquisicin de una posicin sen-
tada de manera estable sobre cojines o balones y sirven para
que el nio adquiera la nocin de transferencia de apoyo del
peso corporal, por ejemplo, por medio de ejercicios de rodi-
llas-cuerpo erguido sobre un tablero mvil, de pie o en dese-
quilibrios laterales sobre cojines cilndricos. Los juegos de lan-
zamiento de pelota representan un ejercicio y un placer; la
pelota puede lanzarse en varios sentidos pero tambin se
puede pedir al nio que la lance. En estos casos, el control
visual es muy importante, as como la coordinacin de los ges-
tos. La voz del terapeuta es un estimulante necesario para la
buena ejecucin de los movimientos.
Ejercicios funcionales
En cada nivel de la evolucin motora se debe tener en cuen-
ta el carcter funcional del nivel adquirido, en particular su
eficacia en lo inherente al desplazamiento.
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Una vez que se adquiere la marcha asistida, los ejercicios
toman mayor importancia. En efecto, a partir de entonces
se debe tratar de ensear al nio movimientos cuya eficacia
debe ser similar en superficies diversas, planas o inclinadas,
y al mismo tiempo a cultivar su estabilidad y sobre todo su
resistencia fsica.
Dicha resistencia fsica se alcanza a condicin de que los
ejercicios se repitan regular y sistemticamente, lo cual a la
larga puede llegar a ser fastidioso. Los adelantos que efec-
ta el nio se consignan empleando ndices de valores
energticos [62] y tomando nota de su disminucin a lo
largo de semanas o meses, al tiempo que se acelera la velo-
cidad de la deambulacin. Esta fase de rehabilitacin es
particularmente necesaria para que la funcin sea til en
las actividades de la vida cotidiana; a partir de entonces,
este nivel se mantiene a travs del empleo cotidiano que el
nio da a estos movimientos; de esta manera, el nio asume
espontneamente una parte de su rehabilitacin.
Desde este punto de vista, se pueden emplear ejercicios de
gimnasia clsica para tratar de mejorar el rendimiento ener-
gtico del aparato muscular y para mantener las condicio-
nes fsicas, tal como se hace con los deportistas.
Otras tcnicas [8, 75]
Sern descritas esencialmente las tcnicas derivadas de los
trabajos de Bobath [8, 60]. Se trata de un concepto teraputi-
co de neurodesarrollo cuyo objetivo consiste en facilitar la
interactividad y la coordinacin de las acciones musculares;
este proceso de aprendizaje comprende posiciones selecti-
vas y ejercicios de inhibicin de las estrategias motoras
paradjicas.
Uno de los mritos principales de este mtodo consiste en
subrayar la importancia que tienen la armona de la res-
puesta y los datos sensoriales anteriores; desde este punto
de vista, la motricidad activa precedente forma parte de los
datos sensoriales, tal como ha sido demostrado en neuro-
biologa. Por ello, es importante comprender hasta qu
grado se necesita sentir para poder hacer. Los conceptos
de Bobath [8] se concretizan alrededor de palabras clave
especficas: selectividad de las instrucciones cinemticas,
globalidad de los gestos y de los puntos clave para el desa-
rrollo cefalocaudal, y adaptacin del movimiento.
Esta tcnica teraputica se efecta siguiendo dos lneas
principales:
Preparar la actividad motora por medio de la inhibicin
o del control esttico de la motricidad indeseada, afinan-
do el ajuste postural necesario para preparar la accin.
Facilitar, por medio de puntos clave, el paso de las
reacciones posturales adaptadas y selectivas hacia activida-
des funcionales variadas por medio de un movimiento que
contenga una buena coordinacin intermuscular.
Parece claro que dichos elementos pueden adaptarse per-
fectamente a los ejercicios que se efectan en cada nivel de
la evolucin motora, en particular en la actividad de bs-
queda del equilibrio.
El paciente progresa a medida que mejoran el control y la
capacidad para efectuar movimientos que requieren compo-
nentes diferentes, como mantenerse en una posicin, apo-
yarse, combinar movilidad y estabilidad en diferentes secto-
res articulares de una misma cadena cintica, facilitar la acti-
vidad de las regiones proximales del cuerpo y luego de las dis-
tales, y por ltimo, combinar las diferentes instrucciones
cinticas y los puntos claves (inhibidores o facilitadores).
Tal como sucede en los niveles de evolucin motora, esta tc-
nica sigue las etapas principales del desarrollo neuromotor,
por lo menos en lo que respecta a sus aspectos cualitativos.
La percepcin de la produccin de movilidad espontnea
(como la del medio ambiente) es indispensable para el
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
buen funcionamiento de las relaciones entre los diferentes
centros nerviosos afectados en la ejecucin de una funcin;
as, puede decirse que Bobath reintrodujo el aprendizaje
sensorial y motor, demostrando hasta qu punto la activi-
dad motora precedente es importante para aprender el
movimiento siguiente. La nocin de encadenamiento de
niveles de evolucin motora es comparable.
Ergoterapia - Optomotricidad - Ortofona
Adems de las actividades clsicas para mejorar la autono-
ma en la vida cotidiana, el objetivo de la ergoterapia en los
pacientes PC, y en particular en los nacidos prematuramen-
te, consiste en la educacin teraputica de los movimientos
de los miembros superiores y su transferencia hasta lograr
una actividad verdaderamente funcional; frecuentemente,
esto se confunde con la rehabilitacin de la dispraxia.
Como sucede con la gnesis de los movimientos, los ele-
mentos correspondientes al sistema aferente neurosensitivo
son esenciales. Estos elementos sern abordados en primer
lugar.
A continuacin se describir de qu manera los logros moto-
res conducen a la praxis, y por ltimo se tratar rpidamen-
te el carcter independiente de los actos de la vida cotidiana
y los lmites con la ortofona en lo inherente al reconoci-
miento y a la discriminacin de objetos e imgenes.
Informaciones de carcter motor
Son esenciales, principalmente en los nios. Al parecer, las
informaciones visuales son particularmente importantes ya
que, como afirman Lee y Aronson [47], la visin puede con-
siderarse como el rgano que hace posible calibrar la sensi-
bilidad de los receptores mecnicos segn el tamao cor-
poral; en todo caso, esto explica ciertas observaciones efec-
tuadas en personas ciegas. As, se describirn rpidamente
las informaciones de origen somtico y se detallarn ms
adelante las informaciones de origen visual.
Informaciones somticas
Habitualmente se incluyen los elementos de la sensibilidad
superficial tctil y de la sensibilidad profunda propioceptiva.
Sensibilidad tctil
Se evala en particular en ambas manos por medio de las
pruebas caliente o fro, pincha o toca y con el comps tos y se estructura progresivamente el espacio que rodea
de Weber.
Se pueden proponer al nio diferentes tipos de estmulos
tctiles repetidos para afinar sus capacidades de discrimina-
cin. Tambin se pueden diversificar los estmulos por
medio de materiales con diferentes grados de rugosidad o
flexibilidad, pero este tipo de percepcin tctil se emplea
poco en los nios para efectuar un primer acto motor.
Sensibilidad propioceptiva [61]
Puede evaluarse clnicamente por medio de la percepcin
del movimiento y de las actividades segmentarias. Adems
de estas percepciones clnicas se pueden emplear ilusiones
cinestsicas partiendo de estmulos vibratorios o de una
prueba progresiva como la cinestesia de la prueba de
California [2], aun si esta ltima no incluye nicamente per-
cepciones propioceptivas.
Estos elementos se integran en el movimiento que se efec-
ta y a su vez forman parte de los elementos de correccin
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del movimiento siguiente, partiendo de un movimiento ini-
cial; actualmente no se ha comprobado que dichos ele-
mentos sean esenciales para generar el programa motor del
primer movimiento que se efecta [3].
Utilizacin gnsica de las percepciones tctiles
Se pide al nio que identifique objetos usuales y formas
geomtricas [2] empleando nicamente el tacto. La res-
puesta se da sealando o nombrando el objeto. Tambin se
puede efectuar por medio de una bsqueda comparativa
para evitar interferencias sensoriales que no sean tctiles.
La deficiencia de la percepcin tctil (sobre todo si se aso-
cia con deficiencia visual) provoca alteraciones del movi-
miento. La capacidad de identificacin puede estimularse
por medio de ejercicios que consisten en hacer que el nio
descubra objetos por medio del tacto y de la vista, con ayuda
de instrucciones verbales.
Somatognosia
Se evala partiendo de pruebas que consisten en sealar y
nombrar diferentes partes del cuerpo; esto puede comple-
tarse dibujando una persona [26], armando un ttere (el
nmero de piezas vara segn la edad del nio) y evaluan-
do la lateralizacin. Las informaciones que se obtienen
hacen posible evaluar la organizacin espacial que el nio
tiene de su cuerpo, lo cual es la base indispensable para
cualquier tipo de rehabilitacin y en particular para ayu-
darle a organizar el espacio que le rodea.
Dado que muchos de estos pacientes conocen mal su espa-
cio corporal, se necesita efectuar ejercicios que consisten en
sealar y nombrar diferentes partes del cuerpo, examinar
las posibilidades de movimiento de dichas partes y ayudar al
nio a organizarlas entre s, as como a diferenciar el hemi-
cuerpo derecho del izquierdo.
Elementos visuales
Son esenciales tanto para calibrar el espacio como para bus-
car objetos que deben manipularse o asirse. Por lo menos en
los nios, los datos visuales son esenciales para organizar el
primer programa motor de un movimiento finalizado [45].
No se insistir sobre la agudeza visual, la ametropa o el
estrabismo, que no desempean aqu un papel muy impor-
tante por poco que el nio tenga una agudeza visual consi-
derada como no invalidante.
Movimientos de la mirada
Son esenciales ya que a partir de ellos se estabilizan los obje-
dichos objetos; tambin generan los movimientos que sir-
ven para seguir de manera estable un objeto en movimien-
to (estabilizacin de un objeto en movimiento en un medio
estructurado).
En la gran mayora de los nios con antecedentes de pre-
maturidad se observa una deficiencia que puede evaluarse
tanto por medio de maniobras de estabilizacin de la fija-
cin en lnea recta hacia adelante, como por medio de la
inhibicin del reflejo oculovestibular, o bien por medio del
estudio clnico de los movimientos oculares para seguir un
objeto [57] en movimiento continuo o discontinuo [37]. El
estudio del nistagmo optocintico monocular o binocular
hace posible evaluar precozmente el grado potencial de la
deficiencia. En efecto, se sabe que el nistagmo monocular
temporonasal es el primero que sobreviene, detectndose
desde el segundo trimestre de la vida, completado por un
nistagmo nasotemporal cuando sobreviene el nistagmo
binocular [54]. Esta patologa oculomotora es frecuente en
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los pacientes PC, principalmente en los que nacen prema-
turamente [46]. Al parecer, en estos pacientes los movimien-
tos para seguir un objeto se encuentran afectados con
mucha frecuencia y la totalidad de ellos presentan dificul-
tades oculomotoras, aun si no llegan a ser tan graves como
para alterar la funcin visual.
El segundo elemento importante es que estas alteraciones
oculomotoras pueden mejorar, tal como lo demostr
Gauthier [25] en 1981, a travs de ejercicios.
Esta rehabilitacin se ha sistematizado [7] y se lleva a cabo
del siguiente modo:
Se efectan sesiones de 15 a 20 minutos, 5 veces a la
semana; el nio se sienta frente a la pantalla de televisin
en la que un dibujo animado oscila lateralmente o vertical-
mente, segn el tipo de rehabilitacin que se haga; se trata
de un movimiento sinusoidal de amplitud fija, de 30 a cada
lado del punto mediano.
Su frecuencia se establece para obtener la velocidad mxi-
ma de seguimiento ocular, mantenindose estable durante
la totalidad de la sesin. Dicha frecuencia se adapta segn
los progresos que realice el nio.
La duracin total de la rehabilitacin vara segn los 34 presentaban un campo visual anormal.
resultados; lo mnimo que se requiere son de 15 a 26 horas,
es decir, sesiones cotidianas durante 4 meses. Los resultados
son mejores si el nio es tratado precozmente, si su agude-
za visual es superior a 3/10, y si las leucomalacias periven-
triculares parietales no son muy importantes.
Se puede obtener mejora de la fijacin hacia adelante
en lnea recta y de la calidad y rapidez del seguimiento de
un objeto y una disminucin del tiempo necesario para
provocar movimientos espasmdicos. Se debe evaluar el
estado del paciente antes de la rehabilitacin, consignar su
estado al final de la misma, as como a los 3 meses y al ao
despus de finalizada. Si se pierde una parte de la mejora,
se debe efectuar una evaluacin comparativa precisa
durante el examen oculomotor del tercer mes. Por lo gene-
ral, la mejora es estable, aun meses despus de haber inte-
rrumpido la rehabilitacin.
Uno de los objetivos principales de la ergoterapia es recu-
perar las capacidades oculomotoras del nio para que
pueda utilizarlas de manera menos estereotipada. El tera-
peuta debe buscar la movilidad de la mirada sin fijar la
cabeza del nio con bandas o aparatos.
Al principio, las actividades son muy sencillas, volvindose
progresivamente ms difciles segn la mejora del nio. localizan a nivel de la altura inferior; con menor frecuencia
El grado de dificultad depende de los parmetros siguientes:
El tamao del material que se emplea. Al principio, ste
debe ser grande y vistoso.
La naturaleza de los movimientos optomotores. Al prin-
cipio, se solicitan movimientos optomotores horizontales o
verticales simples y despus movimientos complejos.
El actor del movimiento. Se debe observar si el nio
sigue ms fcilmente su propia accin o la del terapeuta
para determinar el mtodo que hay que seguir.
Frecuentemente es til emplear estmulos auditivos, tctiles
y/o cinestsicos para provocar el movimiento de los ojos.
En caso de que las posibilidades del nio no se normalicen
al final de la rehabilitacin optomotora, se pueden poner a
punto mtodos de compensacin empleando movimientos
del tronco o de la cabeza.
Campo visual, atencin y negligencias
Campo visual (fig. 2)
El concepto aqu descrito es una especie de zona fronteriza
entre la oftalmologa, la neuropsicologa y la ergoterapia, ya
que este concepto de campo visual difiere del de los oftal-
mlogos. Se trata de solicitar la atencin del nio para que
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fije un objeto inmvil situado a nivel de su campo visual, por
delante y en lnea recta, a 40 cm de distancia (por ejemplo,
la nariz del terapeuta); luego, se incluye un segundo objeto
vistoso (por ejemplo, un baln rojo ensartado en un palito)
en su campo visual, ya sea por su parte lateral, por arriba o
por debajo, pidindole que diga cundo ve aparecer este
segundo objeto. En los nios pequeos, el movimiento de
los ojos o de la cabeza basta a veces para significar al tera-
peuta que el segundo objeto ha sido percibido.
Se evala el ngulo formado por la posicin del baln y el
eje ptico de los ojos en fijacin mediana [53]. Despus de
un ao de edad, la capacidad de los movimientos de los ojos
en los nios normales son similares a los del adulto, es
decir, de 95 a cada lado, de 60 hacia arriba y 80 hacia
abajo en visin binocular, y de 60 para el campo nasal en
visin monocular; los dems parmetros son idnticos para
ambos tipos de visin [9].
Un estudio efectuado en 50 pacientes PC [59] demostr que
en el 74 % de los casos existe una amputacin del campo
visual, importante en el 38 % de los casos; el campo visual
horizontal es de 90 en total. De los 35 pacientes con ante-
cedentes de prematuridad incluidos en este mismo estudio,
Aunque dicha disminucin del campo visual puede mejorar
por medio de la rehabilitacin optomotora, se trata de un
elemento que hay que tomar en cuenta ya que puede afec-
tar al nio en ciertas situaciones de la vida cotidiana, como
en la escuela, cuando se le somete a pruebas o cuando se
encuentra en situaciones de aprendizaje.
En trminos ergoteraputicos, el campo visual es importan-
te para efectuar las diferentes pruebas, para las actividades
de la vida cotidiana y cuando se efecta una prueba llamada
bsqueda de animales [5]; esta prueba consiste en presen-
tar 40 imgenes llamativas que el nio tiene que designar a
partir de un cuadro que se coloca frente a l. El hecho de no
designar los animales en una porcin del cuadro significa
que el nio no los ha tomado en cuenta; si estas fallas se
encuentran diseminadas en todo el cuadro significa que
existen alteraciones optomotoras y/o anomalas en la estra-
tegia de exploracin. En caso de duda entre estas dos posi-
bilidades, la diferenciacin puede establecerse observando
el comportamiento del nio y verificando los resultados de
los exmenes clnicos de sus capacidades optomotoras.
Negligencias visuales
La mayora de las negligencias visuales que se detectan se
se trata de negligencias laterales. En estos casos, se debe
hacer que el nio tome conciencia del espacio que no toma
en cuenta y de las informaciones que se encuentran en
dicho espacio [23]. Este tipo de tratamiento se basa en los
puntos siguientes:
explicarle al nio la anomala que presenta y sus conse-
cuencias en la vida cotidiana;
ensearle a mirar hacia el espacio que no toma en cuen-
ta por medio de miradas cortas y repetidas. Estos movi-
mientos oculares se guan por medio de estmulos auditi-
vos, somestsicos y cinestsicos.
En un primer tiempo, el ergoterapeuta propone actividades
sencillas de exploracin sobre un solo plano; no obstante,
se trata de que la exploracin del espacio ignorado se auto-
matice poco a poco; para ello, dicho espacio se incluye en
actividades en las cuales no constituye la consigna principal.
El otro sector de intervencin del ergoterapeuta con-
cierne la vida cotidiana del nio y su instalacin adecuada,
principalmente en la escuela. As, durante algn tiempo se
debe acompaar al nio en sus actividades para que tome
conciencia de sus dificultades y para que pueda luchar con-
tra su comportamiento de negligencia visual. En estos casos
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
se pueden esperar resultados similares a los publicados por
Ladavas, Carletti y Gori [42], quienes piensan que la orien-
tacin voluntaria de la atencin puede reemplazar la defi-
ciencia de la orientacin automtica; a veces sta puede
incluso provocar que la primera se desarrolle, aun si el auto-
matismo permanece insuficiente.
La ltima alteracin que se ha demostrado es la falta de
estrategia de exploracin [5]. Para hacer que el paciente
organice dicha bsqueda, se le propone un cuadriculado que
contenga elementos que debe diferenciar. El ergoterapeuta
invita as al nio a explorar cada sector por medio de dicho
cuadriculado, segn un mtodo preestablecido. Dicho mto-
do se escoge tomando en cuenta la manera en que reacciona
espontneamente el nio y el desarrollo ontognico normal
de las estrategias de exploracin segn sus fines (contar,
nombrar imgenes simples o analizar imgenes complejas).
La dificultad de esta tarea de exploracin debe ser progresi-
va. Para ayudar al nio a sistematizar su exploracin, se le
pueden dar puntos de referencia que le sirvan al mismo tiem-
po de puntos de sostn, como los bordes de una mesa.
Cuando se explora una imagen compleja, se debe incitar al
nio a utilizar el soporte semntico y lgico para orientar su
bsqueda. Se trata de lograr que el nio facilite su tarea
segn la probabilidad de localizacin de ciertos elementos
(por ejemplo, un pez se encuentra en el agua, los cepillos de
dientes se encuentran cerca del lavabo, etc.). Obviamente,
para concebir estas estrategias de exploracin se toma en
cuenta el calendario ontognico normal; dicho calendario
sirve para que la exploracin evolucione de la manera
siguiente: primero una estrategia de proximidad, luego una
estrategia circular dentro de una masa existente, para por fin
convertirse en una especie de lista dispuesta en filas y colum-
nas, similar a la estrategia que se emplea en los adultos y que
se instala a partir de los 8 10 aos de edad.
Calibracin del espacio
En los ltimos 10 aos, se han destacado los siguientes datos
neurobiolgicos [35]:
el espacio es dividido en dos sectores por lo menos, un
espacio corporal que corresponde globalmente al espacio
de proximidad accesible a la mano, y uno pericorporal, que
no puede alcanzarse y que por tanto es accesible nica-
mente con la vista;
para calibrar el espacio, se puede tomar como punto de
referencia al paciente mismo; en este caso se trata del espa-
cio egocntrico, que es el primero que aparece en la onto-
gnesis. Por otro lado, el punto de origen de la calibracin
exocntrico puede encontrarse en cualquier punto del
espacio que rodea a la persona.
Este concepto de calibracin tridimensional del espacio
(egocntrico primero y exocntrico despus) puede anali-
zarse y explorarse por medio del estudio de los parmetros
siguientes:
La percepcin topolgica [44]. Se muestra al nio una cartu- tomando en cuenta los adelantos del paciente y su aspecto
lina que contiene un punto de estmulo y se le pide que
localice e identifique el mismo punto en otra cartulina que
contiene nueve puntos diferentes en total. Los errores sig-
nifican que existe una deficiencia o aun una falta de orga-
nizacin topolgica; por otro lado, la existencia de un
nmero superior a la normal de errores en espejo signi-
fica que el nio utiliza un sistema de referencia topolgica
organizado en relacin consigo mismo.
La percepcin direccional [44]. Se le muestra un medio sol en
el que tiene que encontrar el rayo que tenga la misma incli-
nacin que el rayo que sirve de estmulo. Un nmero de erro-
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res superior a lo normal significa que el nio tiene una mala
organizacin direccional. En cuanto a los errores en espejo,
por lo general existen, pero su interpretacin es incierta. La
prctica de estas pruebas dar lugar a una evaluacin clnica
as como a la definicin del esquema teraputico.
Para evaluar la capacidad que tiene el nio para analizar la
orientacin de figuras geomtricas se recurre al punto per-
ception in space de la prueba de Ayres [2]. Los nios que
no pasan esta prueba tienen grandes dificultades para dis-
criminar grafemas y para orientar las piezas de un juego de
construccin.
Cabe preguntarse en qu medida el nio comete errores de
posicin y de orientacin que significan que la organiza-
cin es deficiente o inexistente; si tiende a dar un nmero
excesivo de respuestas en espejo, en cuyo caso se trata de
una organizacin anormal. Los efectos de espejo afectan
particularmente el aprendizaje de la escritura ya que sta se
ejecuta al revs [4].
El espacio lejano es aquel que no es accesible a la manipu-
lacin pero en el que se deben colocar objetos en posicin
correcta; es adems el espacio en el que el nio se desplaza.
Por ltimo, se necesita hacer un inventario del vocabulario
espacial (sobre, dentro, arriba, espalda contra espalda,
etc.) [17]; este vocabulario debe enriquecerse y emplearse
con precisin a lo largo de toda la rehabilitacin. Esto
explica la importancia que tiene el conocimiento del pro-
pio cuerpo y de su estructura. En efecto, se necesita partir
de la nocin de un cuerpo estructurado para que el espa-
cio se organice; de esta manera, el nio toma poco a poco
conciencia de las relaciones espaciales que tiene con los
elementos del medio externo y de las relaciones que tienen
dichos elementos entre s. En los nios, la orientacin en
el espacio se ejercita a travs de las nociones de posicin
horizontal, vertical y oblicua.
En primer lugar, el nio debe construir una referencia ego-
cntrica constituida de ejes corporales (tronco y cabeza en
particular). Despus, se le puede ensear a distinguir el espa-
cio tridimensional con respecto a s mismo y, ms tarde, en
relacin con otras personas u objetos por medio de situacio-
nes mltiples que hacen variar la posicin y los desplaza-
mientos orientados. Los ejercicios deben continuarse en dos
dimensiones, sobre un plano vertical similar al del nio y
luego sobre un plano horizontal. El terapeuta trata de que el
nio adquiera una actitud analtica de los puntos de referen-
cia verbales. Estos puntos descritos verbalmente pueden ser
visuales, propioceptivos o cinestsicos y se definen en relacin
con el nio, con los lmites del espacio que se emplea para los
ejercicios o con objetos tri o bidimensionales situados en l.
Por un lado, estos nios carecen de experiencia y por otro,
no pueden aprovechar sus experiencias espaciales sin la
ayuda del terapeuta. En el marco de una asistencia esen-
cialmente individual, los factores siguientes deben coordi-
narse para lograr una mejora:
la seleccin de situaciones ldicas para la rehabilitacin
analtico;
la contribucin del terapeuta a travs del ejemplo y del
empleo de la palabra;
el hecho de que el nio se apropia progresivamente de
sus logros a travs del aprendizaje y del empleo de sus pro-
pias palabras.
Desde el momento en que intervienen los ejercicios de
manipulacin puede afirmarse que el trabajo perceptivo
integra la prctica. El terapeuta debe limitar las dificultades
que puede presentar la praxis, enfatizando la rehabilitacin
perceptiva.
pgina 21
Capacidades motoras
Los datos de las pruebas iniciales son muy tiles para preci-
sar las capacidades del paciente. As, el tratamiento y la
estrategia de rehabilitacin pueden establecerse en funcin
de dichas capacidades.
Exmenes
Pruebas principales
Caractersticas de la capacidad para mantener
una postura [73], como en las pruebas siguientes:
Prueba del juramento (miembro superior en posicin
vertical con la palma hacia el terapeuta).
Prueba del mendigo (antepulsin del hombro a 90 con el fin de evaluar la capacidad que tiene el nio para uti-
con el codo en extensin y supinacin del antebrazo).
Prueba del brazo extendido (igual que el anterior
pero en pronacin).
Prueba mano boca (palma de la mano hacia la boca).
Prueba de Garcin (flexin del antebrazo con el codo
contra el cuerpo, mantener la mano abierta con la palma y
dedos sobre el mismo plano).
Prueba de los anillos (mantener dos figuras entrecru-
zadas en forma de anillo, efectuadas con el I y el II de cada
mano).
Si se observa una tendencia a la cada, la prueba del golpe-
cillo, con el ndice lanzado desde detrs del pulgar, sirve
para determinar si se trata de una deficiencia de la con-
traccin de los msculos contra la gravedad o de un exceso
de actividad de los antagonistas. As, se puede notar una
inestabilidad postural que confirma la existencia de un fac-
tor B anormal o que constituye un signo de alteracin del
control del movimiento voluntario. En ciertos casos, el nio
compensa sus dificultades empleando repetidamente los
agonistas lo cual provoca una seudofluctuacin, o bien
generalizando la contraccin a todos los msculos, lo cual
da una impresin de rigidez generalizada (que debe dife-
renciarse de las contracciones involuntarias).
Evaluacin de las diferentes capacidades de prensin
de manera mono y bimanual [70]
Prensiones monomanuales
Prensin palmar (se coge un cubo con toda la mano).
Prensin digitopalmar (se coge un cilindro de 3 cm de di-
metro entre la palma y los dedos en flexin, sin emplear el
dedo I).
Oposicin subterminal (o pinza bidigital). Oposicin pul-
populpar del dedo I con los otros dedos para sostener un
boleto o un clavo).
Oposicin terminal (o pinza ungueal). Se coge un imper-
dible entre la ua del I y la de cualquier otro dedo.
Oposicin subterminolateral. Se sostiene una llave entre la
regin pulpar del I y la cara externa de la falange 3 del II o
del III.
Prensin en pinza. Se sostiene un libro entre la regin pul-
par del I y los otros dedos juntos.
Prensin direccional. Se coge un cuchillo entre las eminen-
cias tenar e hipotenar, con el I apoyando por un lado y los
otros dedos por el otro.
Coordinacin bimanual
Simtrica. Se sostiene una pelota con las dos manos.
Asimtrica. Se ensartan perlas, se tapa y destapa un bolgrafo.
Claro est, la idea ontognica se prosigue ya que es sabido
que las prensiones no pueden hacerse con fineza antes de
los 15 18 meses de edad; en efecto, slo a esta edad el
nio puede coger una pastilla de la mesa y colocarla en una
botella. A los 2 aos, el nio puede pasar una a una las pgi-
nas de un libro y a los 3 utilizar correctamente cuchara y
pgina 22
tenedor, y servirse de las tijeras. Tambin se pueden efec-
tuar ejercicios de prensin bimanual, en particular durante
los juegos de pelota. Sin embargo, la evaluacin completa
de las capacidades motoras de los miembros superiores
requiere que se efecten las pruebas que se describieron a
propsito de los miembros inferiores en el captulo
Obstculos para la expresin de la motricidad activa.
Coordinacin oculomanual
Pueden efectuarse siempre y cuando los movimientos de la
mirada hayan recuperado o adquirido un nivel de funcin
compatible con la motricidad analizada en los prrafos pre-
cedentes. Tambin se efectan exmenes clnicos simples
lizar las informaciones visuales necesarias para un movi-
miento adaptado.
Para los exmenes, se pueden emplear todos los datos gr-
ficos y los exmenes de coordinacin visual y motora de las
pruebas de Frostig [21]; durante estos exmenes se toman
en cuenta las capacidades que tiene el nio para coordinar
la mirada con la actividad de la mano, ya que en la prctica
los resultados mtricos constituyen datos secundarios para
evaluar la calidad de la realizacin, y no la calidad de la
coordinacin visomotora propiamente dicha. Frecuen-
temente es difcil saber si la deficiencia resulta de defectos
de percepcin de las informaciones visuales durante un
movimiento o si se trata de una deficiencia del empleo de
una informacin correctamente percibida; sin embargo,
ambas pueden diferenciarse ya que la primera corresponde
al aspecto sensorial y la otra, al estratgico. Ambos aspectos
pueden ser patolgicos en los pacientes PC, lo cual explica
que una rehabilitacin optomotora bien llevada y con bue-
nos resultados a nivel visual pueda ser insuficiente para nor-
malizar la actividad motora; en estos casos, las estrategias de
utilizacin de las capacidades visuales no se ven afectadas.
As, ciertos pacientes PC presentan comportamientos parti-
culares cuando se les pide tomar algn objeto; por ejemplo,
tratan de asir el objeto sin antes recabar informaciones
visuales, hacindolo a tientas, hasta que el contacto de la
mano con el objeto hace que puedan localizarlo y asirlo, o
bien tan slo dan una ojeada rpida al objeto antes de
dirigir su mano hacia l, lo cual es insuficiente para asirlo
de manera correcta; adems si el objeto es desplazado antes
de que la mano del paciente llegue hasta l, el sujeto es
incapaz de tomarlo. Al parecer, la fijacin visual es muy
inestable por lo que se tiene que provocar un movimiento
rpido de los ojos hacia el objeto antes de que la mirada se
desve de nuevo, a fin de que el enfermo pueda captar las
informaciones visuales relativas a la localizacin del objeto.
Tales comportamientos son invalidantes desde el punto de
vista funcional, y se necesita mejorar la capacidad de estos
pacientes para que sigan su mano con los ojos.
En los casos ms difciles, se pueden emplear ejercicios en
los que el nio toma o designa objetos de manera variada y
ldica; estos ejercicios estimulan la atencin atrayendo su
mirada de manera rpida y repetida hacia el objeto, lo cual
hace que localice con precisin su mano en el espacio y
tiempo, y luego, el objeto que tiene que tomar o el lugar
que debe alcanzar con su mano. Estos ejercicios pueden
hacerse con los medios siguientes:
Con pequeas gomas.
Con juegos de lotera sobre cartulina en los que el tera-
peuta cambia frecuentemente de lugar el mazo de tarjetas
para que el nio adquiera cada ves ms informaciones
visuales;
Con juegos de clasificacin de pequeos personajes que
deben ubicarse en cajas.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
Con juegos que consisten en que el nio localice una
cajita llena entre otras iguales pero vacas, cada vez que la
primera se cambie de lugar.
Por medio de juegos de cubos.
En los juegos con bacos.
Este tipo de rehabilitacin sirve para estructurar movi-
mientos elementales como designar, colocar sobre una
superficie u objeto, atornillar, etc.
Dependiendo de la mejora del paciente, se pueden realizar
ejercicios ms difciles con la mano o dedo en movimiento,
como seguir caminitos con un dedo, pintar con los dedos,
ensartar anillos en un circuito sinuoso, hacer dibujos uniendo
puntos numerados, etc. El empleo de un lpiz o marcador es
una dificultad suplementaria que debe introducirse poco a
poco; en estos casos, se siguen circuitos cuya dificultad puede
compensarse en los nios disprxicos por medio de la desco-
dificacin verbal as como por medio de la materializacin de
los obstculos y lmites. Al principio, se le puede pedir al
paciente que utilice su lpiz no para escribir, sino para empu-
jar una canica a lo largo de caminitos bordeados de barreras.
Praxias
Las alteraciones ms frecuentes que se observan en los
pacientes PC y en particular en los que han sido prematuros
son las dispraxias del desarrollo descritas por Ajuriaguerra;
no obstante, tambin se observan dificultades para vestirse,
para comer sentado a la mesa y para otras funciones.
Dispraxias constructiva
Fue definida por Ajuriaguerra [65]. El diagnstico se hace
cuando existe un retraso grfico asociado a un nivel verbal
normal en las escalas de Weschsler; esta disociacn se califi-
ca en niveles de capacidad, encontrndose en estos pacien-
tes una calificacin de 15 puntos por debajo del mnimo.
Dadas estas condiciones, el retraso grfico no basta para
establecer el diagnstico, ya que desde el punto de vista
semiolgico se requiere cifrar la disociacin de este par-
metro en relacin con las escalas de Weschsler (WPPSI); a
su vez, la edad requerida para efectuar estas ltimas es de 4
a 4 aos y medio, siempre y cuando el nio no presente
insuficiencia intelectual relativa. As, la dispraxia puede
definirse a partir los 4 aos. Antes de esta edad, nicamen-
te se puede tener una idea clnica de los retrasos grficos,
diferenciando la parte que resulta de dificultades para efec-
tuar figuras elementales, de la parte que corresponde a difi-
cultades para organizar dichas figuras entre ellas (desde
este punto de vista, se considera que la cruz es la primera
figura estructurada que puede efectuarse ya que esta forma
asocia de manera bien caracterizada un trazo vertical y uno
horizontal; el nio adquiere la capacidad de efectuar un
trazo horizontal un ao antes que el vertical).
Pruebas
Para evaluar cuantitativamente cada caso, se pueden efec-
tuar las pruebas siguientes:
Los elementos de copia de figuras indicadas por medio
de puntos como los que se emplean en la prueba de
California [2] constituyen un elemento muy til; no obstan-
te, hay que tomar en cuenta que la existencia misma de difi-
cultades topolgicas puede provocar que el nio no pase la
prueba dado que le resulta difcil utilizar los puntos defini-
dos topolgicamente.
El visual motor integration test o VIM [6] comprende, en su
primera parte, figuras simples; las partes siguientes com-
26-480-A-10
prenden figuras mezcladas y ms complicadas. Por ello, esta
prueba no es uniforme en cuanto a los mecanismos que el
paciente emplea para efectuarla.
La figura de Rey sirve para evaluar las capacidades, as
como la tcnica que se emplea y la diferencia eventual entre
la copia y la memoria.
Orientaciones
A lo largo de estas pruebas que constituyen un esfuerzo
para el paciente, se evala la manera en que el nio toma el
lpiz y la mano que emplea preferentemente. A veces se
necesitan adaptaciones como, por ejemplo, un lpiz ms
grueso o bien material ms sofisticado como mquinas de
escribir con un dispositivo para esconder los caracteres de
las teclas, o aun ordenadores. Estos ltimos pueden ser par-
ticularmente tiles cuando se pasa imperceptiblemente de
dibujar letras o del grafismo complejo a la escritura.
Todos estos elementos de dispraxia perturban al nio en su
vida cotidiana y escolar. Para limitar estas molestias, es
importante efectuar la rehabilitacin de manera adaptada,
precoz y prolongada. Los movimientos elaborados requie-
ren estrategias tales que no pueden efectuarse en los nios
cuya capacidad intelectual se encuentra disminuida.
El aprendizaje de las praxias complejas se basa en la reha-
bilitacin de las percepciones visuales y espaciales as como
en los gestos simples que el nio ha adquirido. La ventaja
principal en estos nios es su capacidad para verbalizar, ya
que esta funcin se solicita con frecuencia y constituye un
medio de compensacin. Se trata de estudiar en detalle y de
descodificar cada secuencia del movimiento, tanto en su
dimensin corporal como en la espacial. El nio debe
aprender a elegir el camino que tiene que seguir, por ejem-
plo, debo colocar el cubo amarillo detrs del azul, o bien,
para dibujar esta ola debo subir hacia la derecha, luego
bajar y comenzar de nuevo, o aun cmo puedo hacer
para cerrar este botn? Debo voltearlo? Y luego, en qu
direccin debo empujarlo?.
Aunque esta verbalizacin puede hacerse en voz alta o en
silencio y de manera espontnea, por lo general no basta
para alcanzar una mejora notoria.
Para ser eficaz, esta prctica requiere una fase larga de apren-
dizaje a travs de una rehabilitacin analtica y simulacros de
situaciones reales. Los gestos que se aprenden de esta mane-
ra se automatizan poco a poco, a fuerza de repetirlos.
As, la rehabilitacin va de lo sencillo a lo complejo, buscan-
do siempre que los logros elementales se efecten adecua-
damente para incluirlos progresivamente en un marco
estructurado, ya sea en el espacio (por ejemplo, formando
una estrella con dos tringulos dispuestos en posiciones dife-
rentes) o bien en el tiempo para efectuar secuencias grfi-
cas. Esta actividad estructurada o secuencial es un mtodo
de educacin de las estrategias tanto a nivel de la compren-
sin de los diferentes datos de un modelo como en la pro-
gramacin motora personal del nio. Las actividades
secuenciales son esenciales para la introduccin a la escritu-
ra ya que el encadenar las letras da como resultado secuen-
cias grficas distribuidas en el espacio, con una parte de
enlace dentro de las palabras y otra en blanco entre cada
palabra.
Vestido
Antes de comenzar los ejercicios prcticos del vestido, se
debe comprobar que el nio puede imitar las posturas que
le muestra el terapeuta [2]. Para evaluar el desarrollo en
relacin con la edad cronolgica, existe una prueba de imi-
tacin de posturas en la que se requiere tanto la observa-
cin visual del estmulo como la ejecucin motora del nio.
pgina 23
La segunda condicin previa es la capacidad del nio para
tomar la prenda de vestir en una posicin que le permita
utilizarla; se trata de una educacin secundaria en la que se
debe presentar el pantaln o los calcetines en el sentido
correcto, y disponer un jersey al derecho antes de ponrse-
lo. Se debe evitar pedir al nio que haga lo que un nio
normal de la misma edad no puede hacer (principalmente
en cuanto a los lazos de los zapatos, que los nios normales
no pueden atar antes de los 6 7 aos de edad). Las pri-
meras fases del aprendizaje pueden efectuarse empleando
un maniqu; a este respecto, el vestir muecas constituye
una parte de estos procedimientos teraputicos y no nica-
mente un juego. Para evitar que este aprendizaje sea dema-
siado repetitivo y aburrido, se puede incluir el empleo de
disfraces.
En cambio, desde el punto de vista prctico, en muchos
casos es ms til emplear ropas amplias provistas de cintas
de velcro y elsticos, en lugar de ropas ceidas al cuerpo
que se cierran con botones ya que estas ltimas, aunque
gusten a los padres, limitan la independencia del nio.
Antes de pedir al nio que se vista solo, se le deben mostrar
las posiciones que hay que tomar antes de comenzar el
movimiento voluntario, para que su vestido sea lo ms efi-
caz posible. Tambin en estos casos, las estrategias de eje-
cucin requieren un proceso singular de aprendizaje cuan-
do los nios son incapaces de descubrir por s mismos la
simplicidad relativa que supone la utilizacin de una pren-
da de vestir.
Comidas
Se empieza por instalar correctamente al nio a la mesa,
sentado de manera que tenga un mximo de independen-
cia a nivel de los miembros superiores para que pueda eje-
cutar lo mejor posible los movimientos necesarios con la
parte superior del cuerpo.
Se debe vigilar en particular la posicin sentada de manera
que sta no afecte la funcin de los miembros superiores ni
las medidas ortopdicas necesarias a nivel de los miembros
inferiores. En otros trminos, la coordinacin ergoterapu-
tica y kinesiteraputica es esencial en estos casos.
No se puede afirmar que la posicin sentada, en cualquier
asiento, basta para un buen aprendizaje en todos los casos,
ya que ciertos nios requieren accesorios como antidesli-
zantes, mesas con compartimientos especiales o estribos. En
cambio, es muy til efectuar el aprendizaje durante las
comidas verdaderas y no con simulacros [48].
Una vez que el nio se instala bien a la mesa, se comienza
la educacin del empleo del tenedor, de la cuchara y del
cuchillo; sin embargo, cabe recordar que durante el proce-
so de aprendizaje de estos gestos pueden aparecer dificul-
tades motoras y las diferentes maneras de guiar sus gestos
para ir de la boca al plato puede modificar considerable-
mente la calidad de los resultados. As, se le debe ensear al
nio la trayectoria ms eficaz.
Tambin pueden necesitarse cubiertos especiales como
cuchillos-tenedores o platos con bordes especiales para faci-
litar al nio su utilizacin.
Otras funciones
Podran detallarse muchas otras funciones pero eso sera
alejarse del marco de la kinesiterapia. No obstante, es
importante saber que el ergoterapeuta puede ser indispen-
sable en gestos de la vida ntima como el aseo o el empleo
del inodoro y que se deben tomar en cuenta factores de
comodidad higinica como la calidad del papel higinico
que se usa para evitar que ste se desgarre al utilizarlo.
pgina 24
Independencia en la vida cotidiana
Tambin en este sentido, la evaluacin inicial es importan-
te para apreciar los adelantos que se logran con el trabajo
teraputico. Se puede emplear la medida de la indepen-
dencia funcional para nios (MIF) [24] que sirve para eva-
luar globalmente la independencia funcional del nio, as
como las fichas funcionales de Tardieu que sirven para
medir el grado de desarrollo correspondiente a la edad, de
manera ms precisa y analtica.
Todos estos medios se emplean para obtener el mximo de
independencia, tal como se ha analizado ms arriba. Even-
tualmente se pueden requerir adems las medidas si-
guientes:
adaptar el entorno, ya que si la marcha no se ha adquiri-
do o es imposible de adquirir, el paciente debe poder acce-
der en silla de ruedas a los diferentes sitios de empleo
comn con los miembros superiores, como el lavabo o la
mesa del comedor;
motivar al nio para que emplee lo mejor posible su
independencia o por lo menos tomar el tiempo necesario
para ensearle a actuar por s mismo. De lo contrario, el
nio no tendr la motivacin suficiente para progresar por
medio de la rehabilitacin.
En los lmites de la reeducacin del lenguaje
Parece pertinente incluir este captulo pues, como se vio en
la seccin sobre la ergoterapia en el marco de la rehabilita-
cin motora, la ayuda verbal puede convertirse en un acce-
sorio de trabajo.
Aunque el reeducador del lenguaje se encarga de efectuar
el estudio del vocabulario del nio, es til saber de qu
manera se lleva a cabo con la ayuda de imgenes [18].
Se emplean las pruebas de discriminacin y de asociacin
siguientes:
en caso de errores de discriminacin de imgenes sim-
ples, el nio debe designar una, pasando por diversas tram-
pas o an mejor, formar pares con imgenes idnticas; sin
embargo, es probable que en esta actividad puramente
visual la esfera verbal intervenga de manera importante.
Esta etapa es importante para tratar de nombrar las imge-
nes sin provocar eventuales imprecisiones visuales, lo cual
significara que una denominacin errnea puede tener un
origen visual sin relacin con el vocabulario mismo;
las pruebas de asociacin son vlidas a condicin que la
discriminacin pueda hacerse; se conciben de tal forma
que se puedan evaluar las capacidades que tiene el nio
para categorizar imgenes diferentes segn criterios diver-
sos. En caso que la prueba no d buen resultado utilizando
imgenes, se hace empleando objetos reales, que parecen
corresponder a un nivel anterior.
Desde este punto de vista, es igualmente importante conocer
el vocabulario de los colores [9, 19], para lo cual se puede utili-
zar una prueba de matices progresivos, de denominaciones, de
designaciones, o bien pruebas en las que se colorean dibujos,
lo cual sirve tambin para determinar la edad del desarrollo.
Por ltimo, para saber si el nio puede situar una imagen u
objeto en el espacio, se emplea:
La prueba de extraccin de una figura dada a partir de
un fondo estructurado en el que dicha figura se encuentra
confundida (como las figuras de Popelreiter); esta prueba
forma parte de la prueba de California [2] y sirve para eva-
luar las diferentes capacidades del nio de manera gradual.
Tambin se evalan las capacidades que tiene el nio para
orientar un objeto en el espacio.
A partir de todos estos datos, se puede eventualmente pedir
al logopeda que trate la precisin del lxico del nio, ya
que con frecuencia es deficiente.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
Aparatos
Se conciben como elementos tiles para la rehabilitacin
global, es decir, como una herramienta para el trabajo del
terapeuta, quien debe hacer participar a la familia ya que
generalmente se emplean todos los das de la semana. A fin
de obtener los mejores resultados, los aparatos deben adap-
tarse bien para que el nio los tolere. Tambin se debe cui-
dar que los aparatos que se empleen tengan las caractersti-
cas siguientes:
Una finalidad precisa que debe explicarse claramente al
nio y a su familia, con sus ventajas y desventajas.
Poder llevarse confortablemente y sin dolor para que se
tolere bien y pueda efectuarse la contencin, reemplazo o
aprendizaje necesarios.
Por ltimo, deben constituir un verdadero medio para ayu-
dar a mejorar la autonoma. No obstante, al principio y por
un tiempo breve, se puede limitar la deambulacin para
impedir la aparicin de deformaciones ortopdicas, indepen-
dientemente de las indicaciones y modalidades de uso del
aparato. Tambin se necesita dosificar el tiempo de uso diario
del aparato, para evitar que se perciba como una carga.
Sern descritos nicamente los aparatos para los miembros
inferiores.
Estos aparatos pueden dividirse en aparatos de apoyo sobre
el piso y para la deambulacin (que incluyen desde la plan-
tilla hasta el triciclo), y aparatos con fines esencialmente
ortopdicos, que varan desde el trota-conejo hasta las
ortesis para la posicin sentado.
Aparatos de apoyo sobre el piso
y para la deambulacin
Se describirn del ms pequeo al ms grande. El empleo
de cualquiera de estos aparatos no excluye que se puedan
utilizar otros.
Plantillas ortopdicas
Se indican poco en los pacientes PC ya que por lo general
no bastan para sostener o corregir la posicin de los pies.
En nuestra opinin, las plantillas fijas que se adaptan a los
botines normales son de poca utilidad, ya que no sostienen
suficientemente el pie de estos enfermos. Se trata esencial-
mente de elementos de comodidad.
Zapatos Chap de tipo teraputico
Sirven para el aprendizaje ya que tienen una superficie de
apoyo amplia sobre el piso y estabilizan las articulaciones
tibiotarsianas por medio de refuerzos laterales y de una vari-
lla rgida en la parte posterior.
Se emplean nicamente en los nios pequeos (de 12 a 36
meses de edad) para comenzar el aprendizaje de la marcha,
durante un tiempo limitado. Tambin pueden emplearse
para que la familia tome conciencia de los lmites fsicos del
nio. En cambio, no se pueden utilizar en los nios con pie
plano interno o con rigidez activa o pasiva del trceps.
Zapatos ortopdicos (fig. 22)
Se hacen a medida, y en nuestra opinin, se indican cuan-
do existe riesgo de alteraciones entre el trceps y la planta
del pie.
Constituyen un medio de contencin y aun de correccin
segn la altura de la varilla posterior, del grado de rigidez
de los refuerzos laterales y de las diferentes formas de las
26-480-A-10
22
plantillas (puntos de correccin hacia varus o valgus, o
plantillas que se prolongan lateralmente por encima de los
malolos).
Tambin sirven para mejorar el equilibrio del apoyo del pie
sobre el piso. No obstante, el agregar una plantilla metlica
para la adaptacin a un aparato corto de tipo Perlstein o a
uno grande de tipo Phelps puede interferir negativamente
con el movimiento fisiolgico del pie durante la marcha.
Existe un modelo de zapatos cuya superficie de apoyo inter-
no est ampliada y que sirve para que los pies muy desvia-
dos se orienten hacia el piso. El pie se sostiene ms o menos
cmodamente gracias a una pequea coraza de elastmero
que se coloca a nivel del taln interno. Este elemento es
indispensable para la deambulacin.
Frulas gemelo-planta o tibiopedias (figs. 23 y 24)
Se hacen con polipropileno, con y sin articulaciones, estn
forradas, y se emplean en nios que pueden caminar o
pararse. Se confeccionan necesariamente moldeando el pie
y la pierna en presencia del terapeuta. Es muy importante
asegurarse que exista una integracin adecuada a nivel del
arco interno y que el grado de inclinacin del calcneo en
la coraza del taln sea el correcto. Este tipo de frula se con-
fecciona con las rodillas en flexin para lograr la mayor
relajacin posible de los gemelos.
Indicaciones
En cualquier tipo de actividad excesiva del trceps duran-
te la marcha, que ceda con la movilizacin a 90 como
mnimo.
En caso de pie plano valgus con un trceps que haga posi-
ble alcanzar un ngulo tibiotarsiano de 90 con las rodillas
en extensin y el calcneo en posicin normal.
Durante el postoperatorio (neuroclasia o aponeuroto-
ma de los gemelos). En estos casos, el aparato se emplea
hasta que los movimientos voluntarios a nivel de los eleva-
dores sean eficaces.
Se emplean del mismo modo despus de las terapias con
yesos sucesivos.
Objetivos
Son los siguientes:
Mantener las amplitudes articulares pasivas de flexin
dorsal.
Contribuir en el aprendizaje del trabajo de los elevadores.
Deambular con ms equilibrio gracias a los sistemas de
apoyo en el piso que eliminan los efectos nocivos del trceps.
Utilizacin
El tiempo que deben llevarse estas frulas depende de la
recuperacin activa de los movimientos voluntarios de los
elevadores. Gracias a las frulas, ciertos pacientes pueden
superar la etapa motora de la deambulacin y otros, pasar
de la deambulacin a la marcha.
pgina 25
 23
24
Las frulas tambin pueden indicarse en los casos de talus
por debilidad muscular transitoria o neurolgica del tr-
ceps. En estos casos, conviene repartir el apoyo sobre la cara
anterior de la pierna por medio de una tapa tan rgida
como el resto de la frula.
De preferencia, las frulas deben quitarse cuando el nio
juega sobre el piso ya que, de lo contrario, la rotacin exce-
siva que sufre el pie debido a esta posicin se refleja a nivel
de la articulacin de la rodilla, forzndola. El tiempo duran-
te el cual deben llevarse las frulas depende de la marcha.
La frulas no afectan el trabajo escolar del nio, y se le pue-
den quitar cuando regresa a casa. Algunos nios mayores
(de 4 aos o ms) sienten a tal grado la ayuda funcional de
las frulas que rehsan quitrselas.
Lminas posteriores o antitalus (fig. 25)
Sirven para compensar la insuficiencia del trceps, de los
gemelos y de los sleos y para conservar la deambulacin
gracias al fortalecimiento de los cudriceps; en los nios
mayores, la insuficiencia mencionada se manifiesta como
una marcha en triple flessum.
El aparato consiste en una lmina metlica soldada bajo la
suela metlica del zapato; la lmina tiene en su extremo
superior una abrazadera que se fija a nivel del gemelo.
Desafortunadamente, este aparato es bastante pesado; no
obstante, su empleo es eficaz, similar al de las prtesis de
recuperacin de energa.
Aparato de Phelps (fig. 26)
Es un aparato de aprendizaje diseado por Phelps hace 45
aos. Actualmente, cada vez se utiliza menos.
La utilidad de este aparato es que sirve como gua dinmi-
ca durante el aprendizaje de la marcha, principalmente en
el plano sagital.
Se desaconseja indicarlo en caso de asimetra lateral (estti-
ca o dinmica) de la pelvis, ya que en estos casos tiende a
descentrar las caderas.
Asimismo, su empleo se contraindica en caso de alteracin
ortopdica. El aparato sirve nicamente para controlar par-
cialmente los movimientos de amplitud excesiva o los que
se hacen en direccin inapropiada. El aparato de Phelps se
indica cada vez menos en nuestros das, principalmente
pgina 26
25
26
porque las afecciones de tipo atetsico han desaparecido
casi por completo.
Se puede adaptar una contencin hecha con molde a nivel
cruropedio del aparato de Phelps para limitar la asimetra
plvica. En estos casos, es mejor utilizar aparatos cruroti-
biales hechos con molde a la medida, con rodilleras fijas o
mviles.
Aparato de Grenier
Es un aparato pequeo formado de dos corazas unidas por
una rtula que se fija por medio de un sistema elstico alre-
dedor de los muslos. Este aparato sirve para limitar la aduc-
cin activa y para facilitar el trabajo de los glteos medios
con el fin de equilibrar las fuerzas agonistas y antagonistas
durante el aprendizaje de la marcha.
Su empleo dificulta los gestos de la vida cotidiana ya que
tiende a deslizarse hacia abajo. Se utiliza durante poco tiem-
po y se contraindica, como el aparato de Phelps, en caso de
asimetra de la pelvis.
Flecha (fig. 27)
Este aparato, diseado por Gayot, sirve para la verticaliza-
cin y para la deambulacin.
Su ventaja mayor es hacer que los pacientes PC puedan des-
plazarse y perciban el espacio como cualquier persona nor-
mal en posicin de pie.
El nio se coloca de horcajadas sobre una barra cubierta
por un cojn o sobre un asiento inclinado similar al de una
bicicleta; el tronco se sostiene inclinado hacia adelante por
las axilas o un poco ms abajo, por medio de un arco met-
lico acolchado.
Este aparato est provisto de 4 ruedas que pueden rotar
360 y de un sistema de frenos. Un empujn ligero basta
para desplazarse, lo cual confiere al nio el deseo de tomar
conciencia de su potencial muscular y de propulsarse.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL 26-480-A-10

27 28

Frecuentemente se necesita una estructura que sirva de

punto de apoyo central para luchar contra la contraccin
excesiva de los aductores y de los rotadores internos. La rigi-
dez y las contracciones de los aductores pueden impedir la
utilizacin de este aparato ya que existe riesgo ortopdico
de luxacin de la cadera. Tambin se puede utilizar despus
de una ciruga para que el nio se apoye parcialmente y con
seguridad y recupere las ganas de desplazarse.
Su empleo se presta a discusin ya que aumenta las con-
tracciones en postura antigravitacional pero, como sucede 29
con todos los aparatos, debe dosificarse su empleo duran-
te el da. En nuestra opinin, su indicacin principal son los
casos de invalidez importante ya que este aparato confiere
un cierto grado de autonoma y de satisfaccin al paciente.
Asimismo, el nio puede aprender los movimientos alter-
nativos de la marcha con este aparato.

Triciclo (fig. 28)

En los pacientes PC, el triciclo se emplea con dos objetivos:
un objetivo dinmico, ya que hace posible disociar los
movimientos de los miembros inferiores, aprender a coor-
dinar los miembros superiores y la mirada, y adquirir la
posicin sentada. Este aparato se incluye en los programas
de rehabilitacin que se hacen con el fin de que el nio
aprenda el espacio y experimente un ajuste postural global;
un objetivo ldico, ya que gracias a la adaptacin apro-
piada de este aparato, el nio se siente bien aceptado por
su familia y puede compartir con ella los momentos de des-
canso de la vida cotidiana. El triciclo es muy estable ya que
puede modificarse, adaptndolo a cada caso. Por ello,
puede emplearse con toda seguridad incluso en caso de
invalidez importante.
Aparatos de control ortopdico
Trota-conejo (trotte-lapin) (fig. 29)
Es un pequeo dispositivo ligero de gomaespuma densa,
cortado a la medida y forrado de tela, que se fija a la cintu-
ra por medio de cintas autoadhesivas y que se utiliza para
impedir que el nio se siente en posicin de rana (que
puede luxar las caderas). Este sistema no altera la locomo-
cin a cuatro patas ni el ponerse de pie.
Yesos de abduccin en decbito (fig. 30)
Es ms fcil hacer corazas posteriores que anteriores.
Confeccin
Para moldearlas, se coloca al nio en decbito ventral con la
pelvis simtrica, los miembros inferiores en abduccin mxi-
30
ma (que se obtiene al relajar los rectos internos) y en rota-
cin neutra. Puede ser til voltear la cabeza hacia un lado.
Las rodillas deben encontrarse en extensin completa, sin
varus ni valgus. El pie se coloca en el eje del miembro infe-
rior, corrigindose el pie equino o el talus lo ms cerca posi-
ble del ngulo recto; no obstante, cabe recordar que esto
ltimo es difcil ya que se debe corregir al mismo tiempo la
posicin de las caderas, de las rodillas y de los pies.
Es importante tener un sostn a la altura de la cintura para
conservar la simetra de la pelvis.
Instalacin en el yeso
La coraza posterior se mantiene por medio de cintas de tela
autoadhesiva, de los pies hasta las caderas y alrededor de la
pelvis.
Es importante apretar suficientemente las cintas ya que el
nio debe mantenerse inmvil, pues de lo contrario puede
frotarse contra la coraza, lo cual acarrea irritaciones y dolor en
los puntos de apoyo. Si el nio duerme en decbito ventral, se
deben colocar los pies en el vaco o levantar un poco al nio y

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al yeso sobre la cama para evitar el apoyo excesivo a nivel del
dorso de los pies. De cualquier manera, el yeso debe cubrir
por completo los pies para evitar que los dedos se froten. El
objetivo es luchar contra la actitud viciosa en aduccin, man-
teniendo las amplitudes articulares de abduccin y recentran-
do las cabezas femorales en los ctilos.
As, es importante tomar una radiografa de las caderas en
el yeso para verificar su eficacia.
La coraza se acolcha para la comodidad del nio.
El yeso se pone durante perodos progresivamente mayores,
empezando durante el tiempo de la siesta hasta la noche
entera; cabe recordar que el tiempo mnimo eficaz es de
6 horas diarias.

Yeso de abduccin en posicin de pie (fig. 31)

La confeccin es idntica a la anterior, salvo que el ngulo
de abduccin es inferior al ngulo en el que aparecen las
contracciones de los aductores y de los rectos internos 31
cuando el nio se encuentra de pie.
El yeso se confecciona integrando los zapatos del nio hasta
la suela de tal manera que al colocarlo, el nio quede cal-
zado en el yeso. Se debe evitar que la cadera quede en
abduccin excesiva, pues de lo contrario sobreviene dolor
en los pies. De no ser posible, hay que integrar cuas para
evitar que los pies se apoyen en valgus sobre el piso. El nio
debe poder sentarse cmodamente, lo cual a veces requie-
re varios grados de flexin a nivel de la cadera. Al final de
la confeccin, es importante tomar una radiografa de con-
trol en posicin de pie, de preferencia al final de una sesin
de varias horas, para asegurarse que la posicin de la pelvis 32
sea simtrica y que las cabezas femorales se encuentren en
el centro de los ctilos.
Este yeso debe utilizarse todos los das, por lo menos duran-
te 1 hora, ya sea en la escuela o durante la comida.

Zapatillas moldeadas (fig. 32)

Durante la noche, la contencin puede hacerse por medio
de frulas gemelo-planta en polipropileno o por medio
de zapatillas moldeadas en cuero. Estas ltimas se cierran
por medio de tres hebillas que deben apretarse bien. Se
deja una ventana en el taln para conservar el calcneo en
posicin correcta. Estas zapatillas se ponen con calcetines y
comprenden un sistema de sostn metlico excntrico para
regular el ngulo tibiotarsiano. Las zapatillas son eficaces
siempre y cuando se les adapte una frula de Perlstein. Su
ventaja con respecto a la frula gemelo-planta es que se
puede regular el ngulo tibiotarsiano; en cambio, son ms 33
difciles y complicadas de poner y pueden daar la ropa de
cama o el colchn.

Frula de Perlstein En caso necesario se confeccionan varios asientos ms o me-

Se fabrica con metal recubierto de cuero.
Comprende un sistema de fijacin a nivel del gemelo que se
cierra por delante con dos hebillas y dos prolongaciones
laterales que terminan hacia arriba en un soporte graduado
que se fija a la zapatilla. Las partes laterales no deben tocar
la pierna y su altura puede regularse.
Esta frula se utiliza durante el da sujetndola a los zapatos
ortopdicos por medio de los soportes excntricos; sin
embargo, en la prctica se emplea nicamente de noche
con las zapatillas moldeadas.
Ortesis para la posicin sentada
Ortesis de aprendizaje (figs. 33 y 34)
En la mayora de los casos se confecciona con yeso, ya que
debe adaptarse regularmente segn los progresos del pa-
ciente.
nos altos para utilizarlos en diferentes lugares y horas del da.
Confeccin
Se puede instalar al nio:
En posicin sentada; es muy difcil de confeccionar pero
tiene la ventaja de dar seguridad al nio.
A cuatro patas. Esta posicin se prefiere ya que el pacien-
te puede relajar ms sus msculos. Adems, se evalan
mejor los ngulos de flexin, abduccin y rotacin de la
cadera; as, los pies en varus equino pueden colocarse
correctamente, se puede corregir lo ms posible la espalda
y se puede mantener la pelvis en anteroversin (lordosis).
Tcnica
Se pueden aplicar bandas de yeso cortadas a medida o bien
enrollarlas directamente, segn la experiencia del terapeuta.
De cualquier manera, se deben incluir los elementos si-
guientes:

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Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL
34
35
Un tope anterior alto y confortable.
Un sostn a nivel de la cintura para los asientos altos.
Mantener la cadera en abduccin ms o menos impor-
tante.
Funcin
Estas ortesis se emplean para que el nio aprenda a con-
trolar la estabilidad y la ereccin de una parte del tronco (la
parte inferior se sostiene con el asiento).
Para que la posicin sea correcta, se debe mantener una
anteroversin discreta de la pelvis con el fin de luchar con-
tra la cifosis dorsal; la altura del sostn posterior y lateral
depende de las capacidades evolutivas del nio. Para evitar
que el nio se deslice fuera del asiento se puede emplear
una faja a nivel de la pelvis y an mejor, un tope en la entre-
pierna que debe ser lo suficientemente alto para evitar que
el nio se deslice.
El ngulo de la pelvis con la cadera y la inclinacin general
del cuerpo se emplean para que el nio adopte la mejor
posicin para su aprendizaje. Por ello, se insiste sobre el
hecho de que estos asientos y su adaptacin deben contro-
larse regularmente y de manera meticulosa.
Las pecheras anteriores sirven para la contencin ms bien
que para el aprendizaje; por ello, es raro que se empleen en
este tipo de yesos. No obstante, las pecheras anteriores pue-
den emplearse en las ortesis de sostn.
Ortesis de sostn (fig. 35)
Los principios de base son los mismos.
Se emplean con mayor frecuencia en caso de invalidez
importante en los nios mayores.
26-480-A-10
No tienen utilidad correctora, ortopdica ni de aprendizaje,
pero sirven para que el nio pueda sentarse cmodamente.
Estos asientos sirven para sostener mejor la cabeza, para
facilitar las comidas y para la comunicacin. Casi siempre se
fabrican con materiales resistentes, lavables y ligeros como
el polipropileno, o bien en goma espuma rgida (tipo
Coram). Se pueden adaptar sin peligro en sillas, cochecitos
o automviles.
Se fijan por medio de bases especiales y de cinturones de
seguridad a nivel del respaldo y del asiento, lo cual confie-
re una posicin estable y segura para el nio, y fiable para
la familia.
PC durante la adolescencia
y la edad adulta
Durante la adolescencia se concretizan esperanzas y decep-
ciones en materia de insercin en el mundo de la autono-
ma completa; independientemente del grado de invalidez,
se acepta mejor cuanto ms cerca de las previsiones inicia-
les se encuentre; por ello, se insiste en cun importante es
tratar con realismo las preocupaciones del paciente y de su
familia, pues de lo contrario se pueden provocar situacio-
nes de depresin reaccional. Las dificultades para asumir
las pulsiones sexuales aparecen en todos los adolescentes; si
stas se agregan a una invalidez mal aceptada, incluso la
relacin entre el paciente PC y el terapeuta puede verse
afectada. Sin subestimar este aspecto relacional esencial
que en la mayora de los casos es una cuestin de sentido
comn y a veces de psicoterapia, el presente captulo se
limitar a los aspectos tcnicos.
Riesgos de retraccin
Se vuelven menos frecuentes pero no llegan a desaparecer.
Los isquiotibiales parecen los ms expuestos a crecer insufi-
cientemente en el sentido de la longitud. Aunque aparen-
temente este hecho existe en todas las personas, es obvio
que los pacientes PC sern incapaces de asumir esta defi-
ciencia sin la ayuda y vigilancia estrecha del terapeuta.
Para disminuir el riesgo retrctil, se puede necesitar una
ciruga ms radical dado que las recidivas son menos fre-
cuentes. Si se decide tomar este tipo de medidas, el tera-
peuta debe vigilar an ms estrechamente los resultados de
su tratamiento ya que una ciruga implica nuevas teraputi-
cas postoperatorias que deben asegurar la estabilidad del
paciente durante dcadas.
Escoliosis estructural
Constituye una amenaza, en particular en los pberes, ya
que a esta edad la evolucin de una escoliosis paraltica
eventual se acelera, con lo cual se corre el riesgo de que se
vuelva ms aparente y, sobre todo, ms peligrosa para el
equilibrio de la posicin sentada.
A veces se trata de una escoliosis idioptica banal; en otros
casos se trata de una escoliosis paraltica, principalmente
cuando existen lesiones que afectan las capacidades intelec-
tuales. As, el riesgo es mayor en los pacientes EMOC que en
los PC. Como en todos los casos de escoliosis, se necesitan
ejercicios de flexibilidad y de estiramiento raqudeo; sin
embargo, en estos casos, estas tcnicas pueden ser difciles
de efectuar si sobreviene una agravacin de los movimientos
anormales. Por la misma razn, el empleo de un cors
pgina 29
puede ser imposible, por lo que a veces se necesitan trata-
mientos quirrgicos. A su vez, estos ltimos pueden requerir
perodos de inmovilizacin postoperatoria, lo cual complica
an ms las cosas. As, la funcin puede disminuir con res-
pecto al estado anterior a la intervencin, aun despus de
una fase larga de rehabilitacin postoperatoria [29]. Estos
factores deben tomarse en cuenta en todos los casos.
Esperanzas de adquirir nuevas funciones motrices
Disminuyen con el tiempo. Es importante que tanto el
paciente como sus allegados sean conscientes de esto para
evitar esas adolescencias prolongadas en las que, sin espe-
ranza racional alguna, se contina buscando tcnicas para
adquirir una marcha funcional que de cualquier modo
nunca se lograr; existen quienes se aprovechan de este tipo
de situaciones, que terminan en decepciones crueles para el
paciente. Segn Campos da Paz [10], la marcha funcional se
logra a ms tardar a los 10 aos de edad, o ya no se logra.
As, la kinesiterapia de aprendizaje se vuelve con el tiempo
una kinesiterapia de mantenimiento de las funciones.
Mantenimiento de las funciones adquiridas
Constituye el objetivo prioritario.
Este mantenimiento se basa en ejercicios para conservar lo
mejor posible las capacidades fsicas. Ciertas personas pien-
san que se trata de conservar la condicin fsica indepen-
dientemente de la teraputica, y que esta expresin signifi-
ca nicamente la prctica de algn deporte; esta creencia es
falsa en la medida en que, habitualmente, la motricidad
adquirida por estos pacientes no es suficiente para practicar
un deporte definido; peor an, para lograr practicar un
deporte, ciertos pacientes modifican sus conductas motoras
de tal modo que, aunque lleguen a practicar el deporte
deseado, los gestos de la vida cotidiana se ven afectados de
manera negativa.
El mantenimiento de la condicin fsica debe servir para
que el paciente pueda ejercitar sin problema la motricidad
activa durante toda su vida; para ello, se necesita conservar
una funcin articular adecuada; en efecto, cualquier tipo de
rigidez compromete la utilizacin funcional de la motrici-
dad activa que estos pacientes adquieren con tanta dificultad
y paciencia. En caso de dificultad reciente, evtese pensar de
entrada que la causa es la invalidez original y recurdese
siempre que un paciente PC no se encuentra al amparo de
otras enfermedades; el diagnstico, en estos casos, es difcil
de efectuar debido a la semiologa preexistente.
As, en el transcurso del control de la funcin articular pasi-
va, se pueden detectar modificaciones cuyo mecanismo es
difcil de identificar, lo cual a su vez dificulta el diagnstico.
Ciertas patologas cuya causa es en gran parte mecnica, son
ms frecuentes y precoces en los pacientes PC que en la
poblacin general. Tal es el caso, por ejemplo, de ciertas
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coxartrosis que a veces forman una verdadera protusin ace-
tabular y que al parecer son el resultado de contracciones
ms o menos permanentes de los msculos periarticulares.
Del mismo modo, ciertos pacientes que sufren de atetosis
pueden perder seguridad en la marcha o aun quedarse sin
caminar a causa de una mielopata cervical progresiva.
Sin embargo, no puede negarse que durante la adolescen-
cia existen riesgos particularmente grandes de que sobre-
vengan algunas patologas con manifestaciones similares a
las patologas de conversin que se observan en las perso-
nas histricas.
Kinesiterapia de mantenimiento
Debe llevarse a cabo de manera modulada.
La posologa vara segn la persona y la fase en que se
encuentre; la prescripcin debe adaptarse a las necesidades
reales, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cua-
litativo.
En ciertos pacientes que logran moverse fcilmente y llevar
una vida activa prcticamente normal, la kinesiterapia de
mantenimiento puede limitarse a lo mnimo necesario
mientras el paciente no envejezca, lo que acarrea una dis-
minucin de la actividad fsica espontnea.
En cambio, existen casos en los que la marcha constituye
una verdadera hazaa por lo cual es poco utilizada en la
vida cotidiana. Para que dicha capacidad perdure, se nece-
sita un entrenamiento kinesiteraputico tanto a nivel tcni-
co como a nivel de la capacidad fsica. En estos casos se
puede efectuar una evaluacin energtica objetiva (aunque
indirecta) del esfuerzo de la marcha [62].
En resumen, la kinesiterapia de mantenimiento se adapta
prcticamente a cada paciente, por lo que parece difcil
enmarcarla en el contexto de la nomenclatura actual; se
trata, pues, de un todo adaptado a una persona dada, en
una poca de su vida, por lo cual no constituye una activi-
dad fija; de cualquier modo, es imposible definir en general
la kinesiterapia de mantenimiento en funcin de la enfer-
medad. Tal vez pueda definirse parcialmente en funcin de
la deficiencia, y an un poco ms en funcin de la incapa-
cidad.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: JEGAT C.,
BARRAY V., MOREL V., MAUDUYT DE LA GRVE I., LE METAYER M. et
LACERT Ph. Rducation des infirmes moteurs crbraux. Encycl.
Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie. Mdecine physique.
Radaptation, 26-480-A-10, 1995, 28 p.
Kinesiterapia REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL 26-480-A-10

Bibliografa

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