DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

RSUD CIDERES
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Formulir A-2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .
Umur : .. Tahun
Pendidikan terakhir : Tahun .
Pekerjaan : .
Keanggotaan PPNI : Anggota Biasa
Alamat : ..

Rumah / Tlp :
HP
Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam
organisasi PPNI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, ..

Mengetahui
Pemohon
Ketua

( . ) (.. )
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
RSUD CIDERES
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Formulir A-3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..
Umur : .. Tahun
Pendidikan terakhir : Tahun .
Pekerjaan : .
Keanggotaan PPNI : Anggota Biasa
Alamat : ..

Rumah / Tlp :
HP
Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, ..

Mengetahui
Pemohon
Ketua

( . ) (.. )
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN MAJALENGKA

Formulir B-1

SURAT PERNYATAAN MUTASI / PINDAH KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Asep Budiman Pranoto
Umur : 29 Tahun
Pendidikan terakhir : S1 Ners
Pekerjaan : Perawat RSUD Sumedang
NIRA : 32100045705
Alamat : Dusun Sudimampir Rt 003/ Rw 003 Kel. Cipanas Kec.
Tanjungkerta-Sumedang
Rumah / Tlp : 085224594422
Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini pernyataan mutasi / pindah sebagai anggota DPK PPNI Wilayah Utara Kabupaten
Majalengka ke DPK PPNI RSUD Sumedang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, 16 Januari 2017

Mengetahui
Sekretaris Pemohon

( Yuyun Fitri Rayandini, S.Kep.,Ners ) ( Asep Budiman Pranoto )

 Majalengka,
Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kab.Majalengka
di
Majalengka

Disampaikan dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat Rumah :

Tlp/HP :
Email :
Tempat Tugas :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PPNI Kabupaten Majalengka,
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto kopi Ijasah terakhir yang dilegalisir
2. Foto kopi KTP
3. Pas Foto Ukuran 4 X 6 latar belakang biru 1 buah
4. Surat pernyataan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan PPNI dan mentaati
AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam organisasi PPNI.
5. Surat pernyataan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

(.......)
 Majalengka 12 Mei 2016
Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kab.Majalengka
di
Majalengka

Disampaikan dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITA YUARDINITA, AMd.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka 08 September 1982
Pendidikan terakhir : D3 Keperawataan
Alamat Rumah : Blok Mekar Mulya Rt/Rw 02/01 Tenjolayar Kec. Cigasong
Kab Majalengka
Tlp/HP : 081224618258

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PPNI Kabupaten Majalengka,
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto kopi Ijasah terakhir yang dilegalisir
2. Foto kopi KTP
3. Pas Foto Ukuran 4 X 6 latar belakang biru 1 buah
4. Surat pernyataan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan PPNI dan mentaati
AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam organisasi PPNI.
5. Surat pernyataan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

TITA YUARDINITA, AMd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(Indonesia National Nurses Association)
RSUD MAJALENGKA
Sekretariat : Jln Kesehatan No 77 Telp (0233) 281189

Formulir A-2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : TITA YUARDINITA, AMd.Kep

Umur : 33 Tahun
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan Tahun 2004
Pekerjaan : Tenaga Kontrak Perawat di RSUD Majalengka
Keanggotaan PPNI : Aktif
Alamat : Blok Mekar Mulya Rt/Rw 02/01 Tenjolayar Kec. Cigasong
Kab. Majalengka
No Hp : 081224618258

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam
organisasi PPNI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 12 Mei 2016

Mengetahui
DPK RSUD Majalengka Pemohon
Ketua

(H. MUHAEMIN, S.ST ) (TITA YUARDINITA, AMd.Kep)

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(Indonesia National Nurses Association)
RSUD MAJALENGKA
Sekretariat : Jln Kesehatan No 77 Telp (0233) 281189

Formulir A-3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : TITA YUARDINITA, AMd,Kep

Umur : 33 Tahun
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan Tahun 2004
Pekerjaan : Tenaga Kontrak Perawat di RSUD Majalengka
Keanggotaan PPNI : Aktif
Alamat : Blok Mekar Mulya Rt/Rw 02/01 Tenjolayar Kec. Cigasong
Kab.Majalengka
No Hp : 081224618258

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, 12 Mei 2016

Mengetahui
DPK RSUD Majalengka Pemohon
Ketua

(H. MUHAEMIN, S.ST ) (TITA YUARDINITA, AMd.Kep)

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretariat : Jln Kesehatan No 77 Telp (0233) 281189

Formulir B-1

SURAT PERNYATAAN MUTASI / PINDAH KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
NIRA :
Alamat :
Rumah / Tlp :
Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini pernyataan mutasi / pindah sebagai anggota ..

ke .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, Mei 2017

Mengetahui
Ketua Pemohon

( . ) ( .. )