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UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


PROGRAMA ENFERMERA
2017-II

SEPSIS

TRABAJO DE INVESTIGACIN EN EL AULA

PRESENTADO POR:

JUAN SEBASTIN AVENDAO ORTIZ


LEIDY RODRGUEZ CEPEDA
LILIANA SANCHEZ BECERRA

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN


FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERA
2017-II

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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERA
2017-II

SEPSIS

TRABAJO DE INVESTIGACIN EN EL AULA

PRESENTADO POR:

JUAN SEBASTIN AVENDAO ORTIZ


LEIDY RODRGUEZ CEPEDA
LILIANA SANCHEZ BECERRA

PRESENTADO A:

JESSICA TATIANA JIMENEZ VEGA

GRUPO:

CUIDADO DE ENF AL ADULTO CRITICO

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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION ......................................................................................................................... 4
2. JUSTIFICACIN .......................................................................................................................... 5
3. OBJETIVOS .................................................................................................................................. 6
4. HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD ................................................... 8
4.1 PERIODO PREPATOGNICO................................................................................................ 8
4.1.1 Triada ecolgica............................................................................................................ 8
4.2.1 Promocin para la salud ............................................................................................ 8
4.2.2 Proteccin especifica .................................................................................................. 9
4.3 PERIODO PATOGNICO ...................................................................................................... 10
4.3.1 Etapa subclnica.......................................................................................................... 10
4.4 ETAPA CLNICA ..................................................................................................................... 10
4.4.2 Complicaciones .......................................................................................................... 12
4.5 PREVENCIN SECUNDARIA .............................................................................................. 12
5. BIBLIOGRAFA .......................................................................................................................... 25

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1. INTRODUCCION

La historia natural y social de la enfermedad describe el progreso natural que


experimenta una patologa no intervenida oportunamente; dicha informacin es
necesaria en el rea de la salud porque de u otra forma permite al cuidador priorizar
la atencin en los servicios clnicos y programas de salud pblica.

As pues, el presente trabajo fue realizado por estudiantes de octavo semestre de


enfermera de la Universidad Manuela Beltrn. En este, se pretende brindar
informacin actualizada sobre la historia natural y social de la enfermedad
relacionada a sepsis. Se consultaron fuentes de informacin electrnica en bases
de datos como Scielo, Ebson, Medline y documentos fsicos que incluyeran guas o
protocolos asociados al manejo del paciente con sepsis.

Consideramos importante hacer nfasis en el rol del personal de enfermera porque


de una u otra forma es quien planea el cuidado. Es por ello que la informacin
contenida en el presente trabajo puede ser utilizada como herramienta de
orientacin de los cuidados de enfermera, logrando en estos el aumento de la
calidad.

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2. JUSTIFICACIN

La sepsis es considerada una de las condiciones ms comunes dentro de los


servicios de Cuidados Intensivos, esta ha aumentado significativamente a nivel
mundial en los ltimos aos generando altos grados de mortalidad; por lo que es
indispensable el adecuado control de los pacientes con sepsis.

La sepsis comprende un reto importante para los sistemas de salud, no solo por las
consecuencias que esta implican sino adems por los altos costos sociales y
econmicos que genera; por ello, el reconocimiento temprano de la misma es
crucial, pudiendo as tratar a los pacientes antes de que su condicin empeore y se
convierta en una situacin fatal.

As pues, es indispensable como futuros enfermeros poder adquirir conocimiento


referente al tema que nos permita ms adelante en el rea laboral, incluso durante
las prcticas poder desenvolvernos con destreza y/o habilidad en situaciones que
ameriten establecer planes de cuidado en pacientes con sepsis.

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3. OBJETIVOS

Consultar en diferentes fuentes bibliogrficas artculos cientficos o


protocolos asociados al manejo de pacientes con sepsis que permitan brindar
informacin actualizada sobre la historia natural y social de la enfermedad
relacionada a sepsis.
Actualizar las recomendaciones de diagnstico y manejo de pacientes con
sepsis.
Hacer nfasis en el rol que debe desarrollar el personal de enfermera en la
prevencin primaria y atencin del paciente cuyo diagnstico es sepsis.

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SEPSIS

La sepsis es considerada una de las condiciones ms comunes dentro de los


servicios de Cuidados Intensivos, describe un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica asociada a la infeccin de cualquier tipo: bacterias, virus, hongos y
protozoos. A continuacin se dan a conocer las definiciones y los criterios que
comprenden el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y la sepsis.

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Imagen 1. Definiciones relacionadas con sepsis. Tomada de:


http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2014/mim142g.pdf

4. HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

4.1 PERIODO PREPATOGNICO

4.1.1 Triada ecolgica

Agente

La infeccin bacteriana corresponde a la causa ms comn de sepsis. Los


microorganismo gram-negativos son frecuentemente los ms involucrados,
seguidos por los microorganismo gram-positivos. Sin embargo, los virus como por
ejemplo el herpes zster, el arbovirus y los enterovirus tambin pueden verse
inmersos dentro de las causas de sepsis.

Otros causas no bacterianas son los parsitos, incluidos el Plasmodium falciparum,


las rickettsiosis y los hongos.

Husped

Individuos cuyas patologas pueden afectar su capacidad inmunolgica. Entre ellos:

- Pacientes con diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,


desnutricin, tumores malignos, SIDA y en tratamiento con drogas
inmunosupresoras y corticoesteroides.

Ambiente

Afecta a cualquier persona, en especial personas con un sistema inmunitario frgil,


como los nios, los lactantes y los ancianos.

La sepsis es ms comn en personas de baja condicin econmica que no gozan


de accesibilidad al servicio mdico o presentan dificultad para realizar visitas
peridicas.

4.2 PREVENCIN PRIMARIA

4.2.1 Promocin para la salud

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En cuento a la prevencin primaria es indispensables que el personal de salud


establezca estrategias que permitan:

- Posibilitar informacin a la comunidad acerca de las visitas peridicas al


mdico con el objetivo de poder modificar hbitos u otro tipo de condiciones
poco saludables, que a largo plazo representan peligro para la salud.
- Educar sobre hbitos higinicos que permitan fomentar la salud.
- Orientar sobre alimentos nutritivos y econmicos que permitan llevar una
alimentacin balanceada.
- Instruir a la comunidad acerca de la importancia de tener al da el esquema
de vacunacin.
- Ofrecer programas preventivos sobre el consumo de alcohol y sustancias
psicoactivas.
- Fomentar la creacin de y mantenimiento de instituciones educativas y de
salud, as como reas de recreacin que beneficien a la comunidad.
- Promover la adecuada utilizacin de los recursos mdicos asistenciales
disponibles.

4.2.2 Proteccin especifica


- Educar al profesional de la salud a cumplir con todos los elementos
bioseguridad.
- Ensear a la familia al uso de lavado de manos para no proliferara ms los
microorganismos
- Realizar los procedimientos siempre con tcnica asptica.
- Educar al paciente y familia sobre el uso de antibiticos y terminar tratamiento
segn lo prescrito por el mdico.
- Realizar aislamiento de pacientes que lo requieren.
- Involucrar a todo el personal de salud en la implementacin de las medidas
pre, intra y postquirrgicas para la prevencin de infeccin en sitio quirrgico
(p.e Profilaxis antibitica, asepsia y antisepsia de la piel, comportamiento en
las salas de ciruga, manejo de la herida, entre otros).
- Impulsar en las instituciones los 5 momentos del lavado de manos para para
prevenir las enfermedades cruzadas.
- Incentivar al personal de la salud el uso de guantes para manipulacin de
lquidos biolgicos (como sangre, LCR, etc.).

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4.3 PERIODO PATOGNICO

4.3.1 Etapa subclnica

- Entrada, desarrollo y multiplicacin del agente:

Los microorganismos patgenos activan las clulas inmunitarias por medio


de los receptores de reconocimiento, este proceso ocurre en las lesiones o
traumatismos, donde el microorganismo invade el cuerpo.

La infeccin desencadena activa una respuesta inmune en el husped


caracterizada por una por activacin de una respuesta inflamatoria sistmica
y activacin de la coagulacin, si esta respuesta no es controlada genera
lesiones tisulares.

- Cambios tisulares

Debido a que existe una falta de oxgeno en el tejido se genera una serie de
procesos de autorregulacin, que conducen a la liberacin de sustancias
vasodilatadoras locales, las cuales generan un aumento del porcentaje del
porcentaje de capilares perfundidos. Las clulas endoteliales se comportan
como sensores funcionales de oxgeno, liberando potentes vasodilatadores
como la prostaciclina, el xido ntrico

4.4 ETAPA CLNICA

4.4.1 Manifestaciones clnicas

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica est asociado al conjunto de


fenmenos patolgicos que generan alteraciones clnicas ante situaciones
infecciosas y no infecciosas; sin embargo, esta es inespecfica y no explica con
claridad todos los eventos que ocurren en el organismo; por ende, la sepsis integra
otros criterios, que son las manifestaciones iniciales del organismo frente a la
infeccin. A continuacin, se muestran los criterios a evaluar en paciente con sepsis
o sospecha de la misma.

Criterios de sepsis

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Variables generales

- Fiebre (temperatura mayor a 38.3C)


- Hipotermia (temperatura menor de 36C)
- Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto o mayor de dos
desviaciones estndar del valor normal para la edad
- Taquipnea
- Alteracin del estado mental
- Edema significativo o equilibrio hdrico positivo (mayor de 20 cc/kg durante
ms de 24 horas)
- Hiperglucemia (glucemia mayor a 140 mg/dL o 7.7 mmol/L) en ausencia de
diabetes.

Variables inflamatorias

- Leucocitosis (cuenta de leucocitos mayor de 12,000 mm3 )


- Leucopenia (cuenta de leucocitos menor de 4,000 mm3 )
- Cuenta de leucocitos normal con ms de 10% de formas inmaduras
- Protena C reactiva plasmtica mayor de dos desviaciones estndar del valor
normal
- Procalcitonina plasmtica mayor de dos desviaciones estndar del valor
normal

Variables hemodinmicas

- Hipotensin arterial (presin arterial sistlica: 70%


- ndice cardiaco > 3.5 L/min/m2
- Variables de disfuncin orgnica
- Trombocitopenia (cuenta plaquetaria 1.5 o aPTT >60 s)
- leo (en ausencia de obstruccin intestinal)
- Hiperbilirrubinemia (BT: >4 mg/dL o 70 mmol/L)

Variables de disfuncin orgnica

- Trombocitopenia (cuenta plaquetaria <100,000 mm3)


- Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
- Oliguria aguda (gasto urinario <0.5 mL/kg/hora o 45 mmol/L al menos
durante dos horas)
- Aumento de la creatinina mayor de 0.5 mg/dL
- Anormalidades de coagulacin (INR >1.5 o aPTT >60 s)
- leo (en ausencia de obstruccin intestinal)
- Hiperbilirrubinemia (BT: >4 mg/dL o 70 mmol/L)

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Variables de perfusin tisular

- Acidosis lctica (> 1 mmol/L)


- Disminucin del llenado capilar o piel marmrea
- Hipotensin inducida por sepsis
- Lactato por arriba de los valores normales de laboratorio
- Gasto urinario < 0.5 mL/kg/h durante ms de 2 horas a pesar de una
adecuada resucitacin con lquidos
- Lesin pulmonar aguda con PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumona
- Lesin pulmonar aguda con PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumona
- Creatinina > 2 mg/dL
- Bilirrubina total > 2 mg/dL
- Plaquetas < 100,000
- Coagulopata (INR > 1.5)

4.4.2 Complicaciones
Las complicaciones de la sepsis son:

Disminucin del flujo sanguneo a los rganos vitales (Riones, pulmones,


corazn y cerebro).
Aumento de la frecuencia cardiaca como un sistema compensatorio.
Se produce acidificacin de la sangre, debido a la liberacin de cido lctico
por los rganos que no son oxigenados adecuadamente.
Aumento de la permeabilidad capilar, puede generarse edema de pulmn.
Se puede generar coagulacin intravascular diseminada.

4.5 PREVENCIN SECUNDARIA

4.5.1 Diagnstico de la infeccin en sepsis Recomendaciones sobre estudios


de laboratorio en sepsis

En cuanto al diagnstico de la infeccin, se recomienda practicar toma de muestras


de los sitios probables de la infeccin, con el fin de determinar su fuente y el agente
causal, adems se deben emplear estudios de imagenologa.

En caso de que el paciente est muy inestable y no se le puedan practicar


procedimientos invasivos o no pueda ser transportado fuera de la unidad de cuidado
intensivo, puede recurrirse a estudios que puedan hacerse al lado de la cama, tales
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como el ultrasonido. No se recomienda el uso rutinario de marcadores biolgicos


(protena C reactiva, procalcitonina) para el diagnstico y seguimiento en sepsis,
sepsis grave o choque sptico. Sin embargo, estos mtodos pueden tener utilidad
en un futuro cercano.

Estudios microbiolgicos en sepsis (Cultivo)

Es primordial la toma de los cultivos para la identificacin adecuada del agente


causal y el tratamiento dirigido. Antes de iniciar el tratamiento antibitico se
recomienda obtener cultivos apropiados, siempre y cuando la toma de estos no
retrase su inicio, el tiempo lmite es de 45 minutos de retraso de inicio del tratamiento
antibitico.

Se recomienda tomar tres muestras (mnimo dos) para hemocultivo de aerobios y


anaerobios antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Se recomienda adems
la toma de cultivo de cualquier acceso percutneo que tenga ms de 48 horas de
su colocacin, porque puede ser foco de infeccin nuevo o el origen de la infeccin
generalizada.

Por otra parte deben tenerse en cuenta los cultivos de otros sitios, como la orina,
lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias u otros fluidos corporales
que pueden ser el origen de la infeccin, as pues, estos deben obtenerse antes del
tratamiento antimicrobiano, claro est, si ello no causa retraso significativo en la
administracin de antibiticos ms all de 45 minutos.

Recomendacin sobre la evaluacin del foco infeccioso.

Se recomienda utilizar, en lo posible, mtodos de imagenologa, tales como


tomografa computarizada, ultrasonido y resonancia magntica, que permitan
establecer o confirmar el foco causante de la sepsis. Ese tipo de estudios pueden
facilitar de una u otra forma el proceso de toma de decisiones por parte del equipo
de salud en cuanto al mejor abordaje teraputico.

El personal de salud debe instaurar planes de cuidado que incluyan intervenciones


dirigidas a controlar el foco infeccioso, segn el sitio de origen de la sepsis. As
pues, una vez se haya identificado un foco de infeccin como causa de la sepsis, y
ste sea susceptible de ser controlado, se recomienda hacerlo lo ms rpidamente
posible. El foco infeccioso debe manejarse adecuadamente con medidas de
control de la fuente de infeccin, despus de la reanimacin inicial. Este es el caso
en abscesos intraabdominales, perforacin de vscera hueca, colangitis o isquemia

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mesentrica. Si las vas de acceso vascular son la fuente presuntiva de la sepsis,


deben suspenderse rpidamente despus de establecer otro acceso vascular.

4.5.2 Tratamiento de sepsis

Resucitacin inicial

La reanimacin inicial incluye todas aquellas actividades desarrollas por el personal


de salud durante el ingreso del paciente al servicio de urgencias, despus de la
valoracin inicial y el diagnostico ya confirmado de sepsis. Esta debe lograrse dentro
de las primeras 6 horas. Tiene como objetivo inicial disminuir el proceso de
hipoperfusin tisular, determinada por los niveles de lactato > 4 mmol/L.

Las metas a cumplir durante el proceso de reanimacin en las primeras 6 horas se


describen a continuacin:

- Presin venosa central de 8-12 mmHg


- Presin arterial media igual a 65 mmHg
- Gasto urinario: 0.5 mL/kg/h
- Saturacin de oxgeno venoso central igual al 70%

Metas adicionales:

A las 3 horas:

- Medicin de la concentracin de lactato


- Obtener las muestras para los cultivos
- Administrar antibiticos de amplio espectro
- Administrar 30 mL/kg de cristaloides para el tratamiento de la hipotensin o el
lactato 4 mmol/L

Completar a las 6 horas:

- Aplicar vasopresores en caso de hipotensin que no responde a terapia de


resucitacin hdrica para mantener una presin arterial media 65 mmHg.
- En caso de que la hipotensin persista a pesar de la resucitacin hdrica o la
concentracin de lactato se mantenga 4 mmol/L est indicado medir la presin
venosa central, medir la saturacin venosa central de oxgeno.
- Posteriormente se debe realizar una nueva medicin de lactato que permita
verificar si esta elevado.

Administracin de lquidos en la reanimacin inicial

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Durante la reanimacin inicial recomiendan en caso de compromiso de la perfusin


tisular administrar bolos rpidos y repetidos de lquidos intravenosos. Antes y
despus de la administracin de los bolos tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:

- Evaluar que la presin arterial y perfusin tisular se encuentren dentro de


parmetros aceptables.
- Identificar el desarrollo de edema pulmonar o una presin de cua de la arteria
pulmonar < de 18 mm Hg, para ajustar la cantidad de volumen a administrar.

Recomendacin sobre el uso de cristaloides y coloides incluida la albmina

- Segn estudios orientados a la identificacin del cristaloide ms indicado en la


resucitacin del paciente crtico con sepsis y choque sptico, se evidencio que
los coloides no disminuyen la mortalidad ms que los cristaloides, as pues,
sugieren el uso de cristaloides debido a su disponibilidad, costo y bajos efectos
adversos.

Con respecto a los cristaloides es importante determinar cul utilizar durante la


reanimacin del paciente con sepsis, el uso de solucin salina puede causar
acidosis hiperclormica al igual que la solucin de Hartman, sin embargo esta puede
adems generar alteraciones cardiacas, por la concentracin de calcio y potasio.

Segn estudios, ambos cristaloides son adecuados para los pacientes crticos
durante el proceso de reanimacin, sin embargo antes de elegir entre estos dos,
deben evaluarse las condiciones subyacentes del paciente.

Fluidoterapia en sepsis

Pacientes con sepsis severa y choque Cristaloides (Primera eleccin)


sptico
Pacientes con sepsis severa y choque Hidroxietil almidn
sptico
Pacientes con sepsis severa y choque sptico Albmina
que requieren grandes cantidades de
cristaloides
Pacientes en quienes la sepsis induce Lograr una infusin mnima de 30
hipoperfusintisular con sospecha de mL/kg de cristaloide (o su
hipovolemia. equivalente en albmina).

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Continuar infusin hasta que


haya mejora:
- Hemodinmica (cambio en la
presin de pulso, variacin
del volumen sistlico).
- Variables estticas (presin
arterial, frecuencia cardiaca).

Segn las metas anteriormente descritas, la saturacin venosa de oxgeno por


gasometra debe ser 70%. El realizar una fluidoterapia adecuada permitir una
mejor distribucin de oxigeno por los eritrocitos y facilitara la difusin de del mismo
los tejidos.

As pues, la fluidoterapia con cristaloides debe ser 1,000 mL para mantener 30


mL/kg las primeras 4 a 6 horas. En caso de que no haya repercusin hemodinmica
pueden utilizarse bolos. Los pacientes con insuficiencia cardiaca deben vigilarse
estrechamente.

En caso de que la meta no se alcance an con adecuada resucitacin con


fluidoterapia endovenosa, se debe evaluar hematocrito; porque si no se cuenta con
una concentracin de eritrocitos adecuada, el transporte de oxigeno no ser efectivo
y la hipoperfusin tisular permanecer a pesar de la administracin de cristaloides.
En pacientes con sepsis lo ideal es mantener un hematocrito 10%, sino se cuenta
con este valor est indicada la hemotrasfusin, sta se toma como coloides en la
resucitacin con Fluidoterapia.

En caso de no alcanzar la meta de saturacin venosa a pesar del tratamiento con


fluidos y con meta de hematcrito, debe considerarse la infusin de dobutamina.

En pacientes con presencia o sospecha de disfuncin miocrdica (manifestada por


presin de llenado elevada, gasto cardiaco bajo o saturacin venosa central de
oxgeno disminuida) asociada a la sepsis o choque sptico se recomienda
administracin de dobutamina a dosis de 2.5 a 20 g/ kg/min.

Recomendacin sobre el uso de bicarbonato

La administracin de bicarbonato no se recomienda para corregir el Ph en


situaciones de acidosis lctica. nicamente se debe considerar la administracin
del mismo cuando el Ph sanguneo permanezca menor de 7,1 luego de haber
corregido las variables respiratorias y cuando la inestabilidad hemodinmica
persista.

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Recomendacin sobre el monitoreo con catter de arteria pulmonar

El monitoreo con catter de arteria pulmonar se recomienda ante:

- Duda diagnstica (choque hiperdinmico o hipodinmico) o la falta de respuesta


a la reanimacin.
- En caso de no disponerse de ningn otro mtodo para la evaluacin (por
ejemplo, ecocardiografa).
- En sepsis asociada con cardiopata o con sndrome de dificultad respiratoria
aguda.

Vasopresores

Se recomienda iniciar tratamiento con vasopresores cuando:

- A pesar del reemplazo del volumen sanguneo, no se consiga mantener la


presin arterial media por encima de 65 mm Hg. En dado caso, se recomienda
el uso de soporte adrenrgico para mejorar la hipotensin en el choque sptico.
Pueden utilizarse como vasopresores norepinefrina o dopamina. Sin embargo,
el vasopresor ideal en el caso del choque sptico es la norepinefrina.
-

Imagen 2. Administracin escalonada de vasopresores. Tomada de:


http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2014/mim142g.pdf

Inotrpicos

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Cuando persiste el gasto cardaco bajo a pesar de una adecuada reanimacin con
fluidos o cuando hay depresin miocrdica sptica grave o disfuncin miocrdica
preexistente, puede requerirse la administracin de dobutamina como soporte
inotrpico en el shock sptico. En caso de usarlo, este puede combinarse con
terapia vasopresora, incluso en presencia de presin arterial baja.

Respiracin asistida

La respiracin asistida no invasiva es til en pacientes con sepsis e insuficiencia


respiratoria aguda, al reducir la mortalidad a corto plazo cuando no se requiera
intubacin endotraqueal inmediata segn la evolucin del trastorno subyacente. Sin
embargo, esta no debe postergar la intubacin temprana cuando est claramente
indicada.

As pues, para disminuir la mortalidad por falla respiratoria aguda en pacientes con
sepsis, se aconseja el uso de ventilacin mecnica.

A menos que est contraindicado, los pacientes con ventilacin mecnica deben
mantenerse con la cabecera de la cama elevada para limitar el riesgo de aspiracin
y prevenir la broncoaspiracin. La posicin de la cabeza debe estar elevada
aproximadamente 30 a 45 grados.

Luego de que el paciente se encuentre despierto, hemodinmicamente estable (sin


agentes vasopresores), sin condiciones nuevas potencialmente graves, con
parmetros del ventilador bajos y FiO2 baja que puede hacerse de forma segura
con una mascarilla o cnula nasal, deben incluirse periodos de ventilacin
espontanea que permitan realizar la prueba de destete. Si la prueba de respiracin
espontnea tiene xito debe considerarse la extubacin.

Terapia antibitica

El cumplir con las metas de reanimacin inicial, permite estabilizar al paciente y


mejorar el pronstico; sin embargo, el manejo es especifico de la sepsis es el
tratamiento de la infeccin, porque es quien genera el desencadenante de toda la
respuesta inflamatoria. Por ello, el objetivo del tratamiento contra la infeccin debe
ser la administracin de antibiticos intravenosos efectivos en la primera hora de
reconocimiento del choque sptico y la sepsis grave sin choque sptico.

Inicialmente, se recomienda tratamiento emprico antiinfeccioso, este debe incluir


uno o ms frmacos con actividad contra todos los patgenos probables, esos
frmacos deben tener una adecuada penetracin en los tejidos presuntamente
infectados. La eleccin del tratamiento antibitico emprico depende de cuestiones
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complejas relacionadas con la historia del paciente, incluidas las intolerancias


medicamentosas, y algo muy relevante es el antecedente de antibiticos que ha
recibido en los ltimos tres meses, porque puede cambiar la eleccin del antibitico
a prescribir.

La terapia antibitica combinada se sugiere en pacientes inmunocompetentes con


sospecha o evidencia de sepsis. Segn estudios, los tratamientos antibiticos
empricos ms prescritos fueron carbapenem con fluoroquinolona y carbapenem
con macrlido. Sin embargo, es preciso recordar que no hay un rgimen establecido
de qu antibiticos combinar, porque como se mencion anteriormente, esto
depender de los agentes causales ms frecuentes en cada rea hospitalaria, as
como de la susceptibilidad y la resistencia a los antibiticos.

Otros aspectos a tener en cuenta durante el inicio de la terapia antibitica son:

- Las enfermedades subyacentes


- El sndrome clnico
- Patrones de susceptibilidad de los patgenos en la comunidad y el hospital en
que se encuentre el paciente.
En cuanto a las infecciones de origen vrico o mictico, la terapia antimictica o
antiviral emprica no se recomienda en la sepsis. Sin embargo, en pacientes
spticos con alto riesgo de candidiasis invasiva, el tratamiento antimictico emprico
puede estar justificado.
Una vez se haya identificado el microorganismo, se deben suspender los
antibiticos que no agreguen mayor cubrimiento.

48 a 72 horas posteriores a la instauracin del tratamiento antibitico, debe vigilarse


el rgimen antimicrobiano para valorar su retiro o incluso agregar antibiticos, segn
la respuesta del paciente y los resultados de los cultivos, a fin de prevenir la
resistencia, reducir la toxicidad y los costos innecesarios.

En pacientes con infecciones graves asociadas con insuficiencia respiratoria y


choque sptico, se sugiere administrar tratamiento combinado de amplio espectro
segn el patgeno sospechado:

- Pseudomonas aeruginosa: Se recomienda betalactmico de amplio espectro


ms un aminoglucsido o fluoroquinolona.
- Streptococcus pneumoniae: Se recomienda betalactmico de amplio espectro
ms un macrlido.

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Segn lo sugerido, el tratamiento antimicrobiano se administra durante 7 a 10 das


si el estado clnico ha mejorado. Sin embargo, pueden recomendarse esquemas
ms prolongados en pacientes con respuesta clnica lenta, cuando hay focos
infecciosos drenados o por drenar, bacteremia por Staphylococcus aureus,
infecciones virales o por hongos y en deficiencias inmunolgicas, incluida la
neutropenia.

Desde la aparicin de la influenza H1N1, se recomienda la bsqueda intencionada


de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a virus, por lo que se sugiere incluir
tratamiento antiviral en los casos de sospecha de influenza, a pesar de no contar
con la confirmacin y, sobre todo, en los casos confirmados.

Un aspecto importante a tener en cuenta es la prevencin de infecciones, por lo que


se recomiendan las medidas preventivas de infecciones nosocomiales. Se sugiere
la descontaminacin oral selectiva y la descontaminacin digestiva selectiva, estas
medidas reducen las neumonas asociadas con la ventilacin. La recomendacin
de gluconato de clorhexidina para descontaminacin orofarngea se da en las guas
de Sobrevivir a la sepsis.

Tratamiento de soporte

- Control de la glucemia

En pacientes crticos, la persistencia de las cifras elevadas de glucemia parece


jugar un papel importante; existen pruebas que indican que la hiperglucemia
favorece la aparicin de infecciones nosocomiales, ya que produce disfuncin
de lo los mecanismos de defensa antimicrobiana. Por ello, se aconseja controlar
los niveles de glucosa en sangre en pacientes con sepsis cada 4 a 6 horas. El
control glucmico debe basarse en las glucemias capilares y determinarse las
concentraciones de glucemia central.

La administracin de insulina debe iniciarse cuando haya dos tomas de glucemia


> 180 mg/dL. Es necesario mantener la glucemia entre 110 y 180 mg/dL. La
infusin de insulina debe realizarse cada hora o mximo cada dos horas y
realizar los ajustes necesarios.
Por otro lado, se debe garantizar un aporte de glucosa intravenoso, continuo, o
nutricin enteral o parenteral total, para disminuir el riesgo de hipoglucemia.

- Esteroides en sepsis

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Durante el proceso de sepsis los pacientes generan insuficiencia suprarrenal, una


de sus mayores complicaciones es la baja respuesta a los vasoconstrictores del tipo
de la norepinefrina y epinefrina, por lo que su administracin durante la sepsis se
justifica por esta insuficiencia suprarrenal.

Antes de iniciar el uso de esteroide se debe tener en cuenta que existen pacientes
que responden a la administracin de aminas presoras, pero hay casos en los no
hay repuesta incluso una hora despus de haber suministrado fluidos, inotrpicos y
otras medidas teraputicas; esta situacin recibe el nombre de choque resistente.
Este tipo de pacientes deben ser valorados con el objetivo de determinar si
presentan insuficiencia suprarrenal.

La terapia con corticosteroides debe iniciarse tan pronto como se sospeche esta
disfuncin suprarrenal .As pues, se recomienda la administracin de dosis bajas de
corticoesteroides, aproximadamente 200 a 300 mg de hidrocortisona da, dividida
en tres o cuatro dosis o en infusin continua. No se recomienda administrar
corticosteroides a dosis altas (30 mg/kg) en periodos cortos (24 a 48 horas) porque
pueden aumentar significativamente el grado de morbilidad.

Protena C activada en sepsis

En pacientes con sepsis grave (con dos o ms rganos comprometidos) y con


APACHE II > de 25 se recomienda el uso de drotrecogn alfa activado o protena C
activada, siempre y cuando no exista contraindicacin para su uso. Antes
administrar se debe evaluar la condicin del paciente con cautela por el riesgo de
hemorragia asociado a este medicamento. No se recomienda el uso de drotrecogn
alfa activado en pacientes con sepsis grave (con un rgano disfuncional) y un
APACHE II menor de 25 (nivel 1A).

Hay quienes sugieren el no uso de este medicamento; segn estudios el drotrecogn


alfa activado no mejora la mortalidad en sepsis grave o shock sptico, pero si
aumenta significativamente el riesgo de hemorragia.

Uso de hemoderivados

Una vez se ha conseguido resolver la hipoperfusin tisular generalizada, se


recomienda mantener la hemoglobina > 7 g/dL, por lo que si el paciente se
encuentra por debajo de este valor se deben trasfundir glbulos rojos que permitan
alcanzar concentraciones promedio de hemoglobina de 7 a 9 g/dL.

En los pacientes spticos que cursen con alteracin de los factores de coagulacin
(demostrada mediante anormalidades de los tiempos de coagulacin) y que
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presenten sangrado activo o estn siendo preparados para procedimientos


quirrgicos o invasivo, se aconseja la administracin de plasma fresco congelado
(10 a 15 ml/kg). Esta no se recomienda si no hay datos de sangrado ya que los
tiempos de coagulacin no se corregirn con plasma fresco congelado cuando la
causa no es el sangrado.

La administracin de plaquetas en pacientes con sepsis severa est indicada


cuando:

- Las plaquetas estn por debajo de 5.000/mm3.


- Las plaquetas estn entre 5.000 y 50.000/mm3 y existe sangrado activo o un
riesgo inminente de sangrado.
- Las plaquetas estn por encima de 50.000/mm3, como preparacin para un
procedimiento quirrgico o invasivo.

Sedacin y analgesia en pacientes spticos

No se existen indicios en la literatura para recomendar el uso de un agente sedante


o analgsico opioide especfico en la sepsis, pues hasta ahora ninguno ha logrado
influir en el pronstico de pacientes que requieran sedacin.

Es importante resaltar los beneficios que la sedacin y analgesia traen consigo en


pacientes con sepsis que han sido sometidos a ventilacin mecnica. As pues, los
sedantes permiten manejar la ansiedad que genera la situacin de enfermedad
grave, permiten mitigar la sensacin de disnea que produce la ventilacin mecnica
y controlar la agitacin que puede aparecer en ocasiones durante la evolucin de
un paciente sptico.

Por otro lado, los analgsicos permiten manejar el dolor de los pacientes que han
sido sometidos a intervenciones quirrgicas, o el dolor que produce su propia
enfermedad, la inmovilidad y el originado por las tcnicas realizadas para su
tratamiento.

La combinacin de sedantes y analgsicos, por sus efectos hipnticos, depresores


de la respiracin y del reflejo tusgeno, permiten que el paciente se adapte a la
ventilacin mecnica, lo que segn estudios, disminuye el tiempo de asistencia
respiratoria, la estancia en la unidad de cuidado intensivo y la estancia hospitalaria
en pacientes con sepsis que se encuentran con respiracin mecnica asistida.

Profilaxis antiulcerativa en el paciente sptico

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El proceso de la sepsis es un estado de estrs generalizado por la respuesta


inflamatoria tan severa; por eso las lceras por estrs son frecuentes. Poe ello, en
todo paciente con sepsis grave y choque sptico se recomienda el uso de
bloqueadores H2 (ranitidina o famotidina) como profilaxis antiulcerativa.

Profilaxis de tromboembolismo

Debe considerarse la combinacin de profilaxis farmacolgica (heparina no


fraccionada y heparina de bajo peso molecular) y profilaxis mecnica con vendaje
compresivo en pacientes cuyo riesgo de presentar tromboembolismo es alto.

En aquellos pacientes con riesgo alto de sangrado debe evitarse el uso de profilaxis
farmacolgica hasta que dicho riesgo haya disminuido, sin embargo, puede hacerse
uso de profilaxis mecnica con vendaje compresivo.

Terapia de reemplazo renal

La sepsis que persiste con proceso inflamatorio generalizado conlleva a


hipoperfusin renal lo que genera dao.

Por ello, se recomienda el uso de terapia de reemplazo renal en pacientes spticos


con sobrecarga de volumen, hiperpotasemia, acidosis metablica y signos y
sntomas de uremia.

No se recomienda el uso de terapias de reemplazo renal para otros eventos


diferentes a la falla renal aguda.

Soporte nutricional en el paciente sptico

La sepsis es un proceso de alto consumo metablico y de energa, por lo que es


indispensable la nutricin en estos pacientes. El ayuno est contraindicado
completamente. Sin embargo, el soporte nutricional no debe administrarse cuando
el paciente est en estado de choque.

En pacientes con sepsis grave o choque sptico ya reanimados, se aconseja el uso


de nutricin enteral o parenteral, segn el protocolo establecido. As pues, en
pacientes con sepsis grave o choque sptico adecuadamente reanimados, con
tracto gastrointestinal funcional, se recomienda el uso de nutricin enteral.

La dieta debe ser de ms de 500 caloras al da segn la tolerancia del paciente.


Segn la literatura se aconseja el uso de glucosa intravenosa o combinada con
nutricin parenteral total los primeros siete das despus del diagnstico de sepsis
severa o choque sptico.

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Recomendaciones a tener en cuenta:

- Segn la literatura, en las unidades de cuidados intensivos no se requiere la


presencia ni la ausencia de ruidos intestinales ni tampoco la evidencia de paso
de flatos y heces al inicio de alimentacin enteral
- Aquellos pacientes que tienen alto riesgo de aspiracin o han demostrado
intolerancia a la alimentacin gstrica deben alimentarse a travs de un tubo de
acceso enteral colocado en el intestino delgado.
- Los altos volmenes gstricos residuales repetidos, pueden ser razn suficiente
para cambiar a la alimentacin del intestino delgado.

4.5.3 Rehabilitacin

Cuidados de enfermera

Controlar la perfusin tisular cerebral por medio de la saturacin de oxgeno


y el anlisis de los gases arteriales, manteniendo una oxigenacin en el
paciente por encima del 90%.
Monitorizar el estado hemodinmico.
Mantener tcnicas de aislamiento.
Administrar terapias de antibitico prescito.
. Mantener las concentraciones de glucosa sangunea en valores normales
mediante los esquemas mviles de insulina.
Analizar la respuesta a la administracin de la antibioticoterapia prescrita a
travs de la disminucin de la temperatura, disminucin de la respuesta
inflamatoria y mejora del estado metablico del paciente.
Valorar concomitantemente los efectos de sobrecarga hdrica o de
hipovolemia en los diversos sistemas orgnicos (estertores en campos
pulmonares, deterioro en la conciencia, ascitis, anasarca y edemas
localizados,
Valorar la motilidad intestinal y correlacionarla con el estado de sepsis y el
dficit circulatorio presente.
Valorar los sonidos respiratorios, buscando sobrecarga de volumen,
acumulacin de secreciones pulmonares.

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5. BIBLIOGRAFA

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nal.pdf

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