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Abordagem e Tratamento do

Tabagismo: modalidade EaD

2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
NCLEO TELESSADE SANTA CATARINA

Abordagem e Tratamento do
Tabagismo: modalidade EaD

Florianpolis SC
UFSC
2016
GOVERNO FEDERAL
Presidncia da Repblica
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenao Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade

GOVERNO ESTADUAL DE SANTA CATARINA


Governo do Estado
Secretaria de Estado da Sade
Superintendncia de Planejamento e Gesto
Diretoria de Planejamento, Controle e Avaliao do SUS
Gerncia de Coordenao da Ateno Bsica
Gerncia de Vigilncia de Agravos Infecciosos, Emergentes e Ambientais??

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA


Reitoria
Pr-Reitoria de Pesquisa
Pr-Reitoria de Extenso
Centro de Cincias da Sade
Departamento de Sade Pblica

NCLEO TELESSADE SANTA CATARINA


Coordenao Geral: Maria Cristina Marino Calvo
Coordenao de Teleducao: Josimari Telino de Lacerda

EQUIPE TELE-EDUCAO
Josimari Telino de Lacerda
Luise Ludke Dolny
Elis Roberta Monteiro

AUTORES
Adriana Elias
Ana Luiza de Lima Curi Hallal
Fabiana Baggio Nerbass
Gilberto Ramos Sandin
Renata de Cerqueira Campos

REVISORES
Elis Roberta Monteiro
Luise Ldke Dolny
Josimari Telino de Lacerda
Jane Cardoso
2016 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de
Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao,
desde que citada a fonte.
Edio, distribuio e informaes:
Universidade Federal de Santa Catarina
Ncleo Telessade Santa Catarina
Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC
Disponvel em: telessaude.sc.gov.br

CATALOGAO NA FONTE PELA BIBLIOTECA UNIVERSITRIA DA


UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL


Coordenao Geral da Equipe: Josimari Telino de Lacerda
Coordenao de Produo: Luise Ludke Dolny, Elis Roberta Monteiro
Reviso Textual: Silvio Somer
Design Grfico: Priscila Esmeraldino e Catarina Saad Henriques
Ilustraes: Priscila Esmeraldino e Catarina Saad Henriques
Design de Capa: Priscila Esmeraldino e Catarina Saad Henriques
CURRCULO DOS AUTORES

Ana Luiza Curi Hallal


Formada em Medicina com residncia em Medicina Preventiva e Social
Mestre e doutora em Sade Coletiva
Professora do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina

Adriana Elias
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Santa Catarina
Especializao em Sade Pblica pela UFSC
Coordenadora Estadual do Programa de Controle do Tabagismo

Fabiana Baggio Nerbass


Nutricionista formada pela Universidade Federal de Santa Catarina
Mestre em Nutrio pela UNIFESP
Doutora em Cincias pela PUC-PR
Coordenadora do Servio de Nutrio da Fundao Pr-rim, Joinville - SC

Gilberto Ramos Sandin


Mdico, com residncia mdica em Medicina Interna e Pneumologia
Mdico Pneumologista do Hospital Nereu Ramos / SES - SC
Professor coordenador do Sistema Cardiorrespiratrio / Medicina / UNISUL

Renata de Cerqueira Campos


Psicloga da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis
Especialista em Psicoterapia Breve Integrada e em Dependncia Qumica
Aperfeioamento profissional em Abuso de Substncias
Certificao Internacional para o Controle do Tabagismo.

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Lista de quadros e figuras

Figura 1. Percentual da populao brasileira com 15 anos de idade, ou mais, e que usa algum
produto do tabaco fumado. 2008 ............................................................................................15

Figura 2. Reduo da proporo de adultos fumantes no Brasil entre os anos de 2006 e 2013..16

Tabela 1. Casos totais incidentes e atribuveis ao tabagismo, segundo doenas selecionadas


para ambos os sexos, Brasil, 2008...........................................................................................17

Figura 3. Consequncias do tabagismo na sade...................................................................18

Figura 4: Ao da nicotina no sistema nervoso central...........................................................24

Quadro 1: Teste de Fagerstrm para dependncia da nicotina..............................................25

Figura 5: O ciclo de dependncia da nicotina. ........................................................................26

Figura 6 Modelo Cognitivo-Comportamental........................................................................34

Quadro 2. Teste CAGE..............................................................................................................41

Figura 7. Recomendaes alimentares do Guia Alimentar para a Populao Brasileira.........45

Figura 8. Alimentos que devem ser evitados segundo o Guia Alimentar para a Populao
Brasileira....................................................................................................................................46

Figura 9. Fluxo de preenchimento da planilha de consolidao de informaes do Tabagismo.65

Figura 10. Fluxo de preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT: Coleta e envio dos dados.65

Figura 11. Validao dos dados para programao da distribuio dos medicamentos no
prximo trimestre.....................................................................................................................66

Figura 12. Diviso da planilha de Consolidao de Informaes do Tratamento do Tabagismo.67

Figura 13. Preenchimento do primeiro bloco da planilha de Consolidao de Informaes do


Tratamento do Tabagismo......................................................................................................67
Figura 14. Preenchimento do segundo bloco da planilha de Consolidao de Informaes do
Tratamento do Tabagismo........................................................................................................68

Figura 15. Preenchimento do terceiro bloco da planilha de Consolidao de Informaes do


Tratamento do Tabagismo........................................................................................................69

Figura 16. Diviso do formulrio FormSUS-PNCT....................................................................70

Figura 17. Preenchimento do primeiro bloco do Formulrio FormSUS-PNCT........................72

Figura 18. Preenchimento do segundo bloco do Formulrio FormSUS-PNCT...................74-75

Figura 19. Preenchimento do terceiro bloco do Formulrio FormSUS-PNCT........................76

Quadro 3. Quantidade mdia utilizada e o percentual de consumo dos medicamentos


utilizados para tratamento do tabagismo distribudos pelo Ministrio da Sade...................77

Figura 20. Clculo da estimativa da distribuio para o terceiro trimestre do adesivo de


nicotina 21 mg para o municpio de Bonito..............................................................................78
SUMRIO

Unidade 1.................................................................................................................................11
1.1 Programa Nacional de Controle do Tabagismo .......................................................12
1.2 Principais indicadores epidemiolgicos do tabagismo no Brasil...........................15
1.3 Impactos do tabagismo na sade das pessoas e no SUS........................................17

Unidade 2.................................................................................................................................22
2.1 Entendendo o Tabagismo como dependncia .........................................................23
2.2 Estratgias para a abordagem ao tabagista e dificuldades para a cessao.......27

Unidade 3.................................................................................................................................32
3.1 Abordagem intensiva ao tabagista (cognitivo-comportamental)..........................33
3.2 Recadas........................................................................................................................38
3.3 Abordagem de casos especiais...................................................................................38
3.4 Abordagem nutricional na cessao do tabagismo................................................42

Unidade 4.................................................................................................................................51
4.1 Introduo ...................................................................................................................52
4.2 Terapia de Reposio de Nicotina (TRN)...................................................................53
4.3 Terapia no nicotnica................................................................................................55

Unidade 5..................................................................................................................................61
5.1 Adeso dos municpios ao PNCT Tratamento do tabagismo...............................62
5.2 Repasse de Informaes para recebimento dos medicamentos...........................63
5.2.1 Fluxo de preenchimento da Planilha de Consolidao de Informaes do
Tratamento..............................................................................................................................64
5.2.2 Fluxo de preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT ........................................65
5.3.1 Preenchimento da Planilha de Consolidao de Informaes do Tratamento do
Tabagismo................................................................................................................................66
5.3.2 Formulrio FormSUS do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT)70
5.4 Como calculada a quantidade de medicamentos distribuda aos municpios?77
APRESENTAO DO CURSO
Prezados alunos, sejam bem vindos ao curso

Abordagem e Tratamento do Tabagismo: modalidade EaD!

Estima-se que no Brasil ocorram mais de 290 mil mortes ao ano em decorrncia de
doenas relacionadas ao tabagismo. O Sistema nico de Sade (SUS) tem um papel
fundamental no auxlio s pessoas que desejam parar de fumar, para tanto, muito
importante que os profissionais atuantes na Ateno Bsica Sade estejam preparados
para oferecer este auxlio.

Considerando esse contexto e tambm a frequncia de solicitaes de teleconsultorias sobre


o tema, a Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica do estado de Santa Catarina (DIVE), por
meio de sua Gerncia de Agravos, e o Ncleo Telessade SC, criaram o curso Abordagem e
Tratamento do Tabagismo: modalidade EaD.

Os objetivos de aprendizagem deste curso so:

- Apresentar o Programa Nacional de Controle do Tabagismo s equipes de Sade da


Famlia;

- Contextualizar o tabagismo no Brasil e em Santa Catarina;

- Sensibilizar os profissionais de sade para controle do tabagismo;

- Instrumentalizar os profissionais da Ateno Bsica no manejo clnico do tabagismo;

- Apresentar as estratgias utilizadas no tratamento do tabagismo;

- Apresentar as tcnicas no medicamentosas para abordagem ao tabagismo;

- Orientar os profissionais sobre como realizar o apoio medicamentoso ao tabagista;

- Instrumentalizar os profissionais para desenvolvimento do Programa Nacional de


Controle do Tabagismo.

9
Os contedos elaborados para atingir esses objetivos esto divididos em cinco Unidades de
Aprendizagem, conforme tabela abaixo:

Unidade 1 Contexto do Tabagismo


Unidade 2 Entendendo o Tabagista

Unidade 3 Apoio no Medicamentoso

Unidade 4 Apoio Medicamentoso


Unidade 5 Operacionalizao do Programa Nacional de Controle do Tabagismo

Ao longo do texto foram utilizados marcadores para facilitar a compreenso dos temas
propostos:

Palavras do Professor: Dicas do professor a respeito do tema.

Saiba mais: Indicaes de outras fontes de informao


sobre o assunto, como livros, trabalhos cientficos, sites e
outros materiais, para aprofundamento do contedo;

Para refletir: Perguntas disparadoras realizadas ao longo


do texto para promover a reflexo sobre o seu cotidiano
de trabalho. Aproveite estas questes para refletir sobre
os temas durante as reunies de equipe.

Desejamos todos um bom curso!

10
Unidade 1
Contexto do Tabagismo
Autora: Ana Luiza de Lima Curi Hallal

11
Contexto do Tabagismo
Apresentao

A unidade de aprendizagem que voc est iniciando tem 3 objetivos:

1 - Apresentar o programa nacional do controle do tabagismo INCA;


2 - Descrever os principais indicadores epidemiolgicos do tabagismo no Brasil;
3 - Discutir os principais impactos do tabagismo na sade das pessoas e no SUS.

Esta unidade ir contribuir para ampliar o seu conhecimento sobre os indicadores de sade
relacionados com o tabagismo, bem como sua relao com doenas frequentes no nosso
meio. Alm disto, pretende contribuir, descrevendo os principais aspectos do Programa
Nacional de Controle do Tabagismo.

1.1 Programa Nacional de Controle do Tabagismo

O Instituto Nacional de Cncer o rgo do Ministrio da Sade responsvel pela Poltica


Nacional de Controle do Cncer. Desde 1989 o INCA coordena as aes nacionais do Programa
de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer, desenvolvidas em parceria
com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, com outros setores do Ministrio da
Sade, bem como com representaes variadas da sociedade civil organizada.

O Objetivo geral do Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco


de Cncer reduzir a prevalncia de fumantes e a morbimortalidade relacionada ao
tabagismo no Brasil.

Os objetivos estratgicos do programa so: reduzir a aceitao social do ato de fumar;


reduzir os estmulos sociais e econmicos para o consumo; prevenir a iniciao no
tabagismo; proteger a populao contra a exposio ambiental fumaa de tabaco;
promover e apoiar a cessao de fumar.

Esses objetivos aliceram-se em aes que vm sendo desenvolvidas nacionalmente com a


parceria da rede de controle do tabagismo:

1 - Educao e Socializao do conhecimento atravs de Campanhas como o Dia Mundial


sem Tabaco/Dia Nacional de Combate ao Fumo e de Aes em escolas e em ambientes de
trabalho;

2 - Tratamento para cessao de fumar em unidades de sade SUS;

12
Unidade 1

3 - Promoo e defesa de medidas legislativas e econmicas: proibio da propaganda de


produtos de tabaco; obrigatoriedade de advertncias sanitrias com fotos nas embalagens
de produtos de tabaco; proibio de fumar em ambientes fechados; proibio da propaganda
nos pontos de venda; fiscalizao e controle de venda a menores de idade; aumento de preos
e impostos sobre os produtos de tabaco;

4 - Mobilizao e controle social para proteo das aes de controle do tabagismo da


interferncia indevida da indstria do fumo;

5 - Fiscalizao do cumprimento da legislao;

6 - Monitoramento e avaliao das aes;

7 - Vigilncia epidemiolgica de tabagismo na populao geral, entre escolares, profissionais


de sade e profissionais de educao.

No link a seguir voc encontrar mais informaes sobre o


Programa Nacional de Controle do Tabagismo:

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/
programa-nacional-controle-tabagismo

O reconhecimento de que a expanso do tabagismo um problema mundial fez com que,


em 2003, os pases membros das Naes Unidas adotassem a Conveno-Quadro para o
Controle do Tabaco (CQCT). Em 1. de fevereiro de 2006 a Conveno-Quadro entrou em
vigor no Brasil aps a aprovao do seu texto pelo Congresso Nacional.

Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) um tratado internacional de


sade pblica que o Brasil assinou e se comprometeu a implantar suas medidas. A CQCT
prope medidas para reduzir a demanda e a oferta de produtos do tabaco com o objetivo
de deter a expanso de seu consumo.

13
Unidade 1

A Organizao Mundial de Sade, objetivando facilitar a implantao da CQCT, props um


conjunto de aes denominado MPOWER.

MPOWER significa Monitoring (monitorando a epidemia), Protecting (protegendo a populao


da fumaa do tabaco), Offering (oferecendo ajuda para deixar de fumar), Warning (advertindo
sobre os perigos do tabaco), Enforcing (fazendo cumprir a proibio da publicidade, promoo
e patrocnio) e Raising (aumentando impostos dos produtos do tabaco).

No link a seguir voc encontrar a verso em portugus do plano de medidas para reduzir a
epidemia do tabagismo (MPOWER):
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/343_Tabaco_ebook.pdf

Ao longo das ltimas dcadas medidas importantes para o controle do tabagismo foram
adotadas no pas. Salienta-se a proibio da propaganda, assim como da promoo e do
patrocnio de marcas de tabaco, advertncias sanitrias com fotos e mensagens rotativas nos
maos de cigarros, proibio de descritores enganosos (Ex.: light) e implantao no Sistema
nico de Sade do tratamento gratuito da dependncia de nicotina (IGLESIAS et al., 2007).

A Lei 12.546/2011 determinou o aumento progressivo dos impostos sobre os produtos do


tabaco, estabeleceu ambientes pblicos fechados totalmente livres da fumaa do tabaco e
proibiu a publicidade nos pontos de venda (BRASIL, 2011).

Embora a Lei 12.546/2011, regulamentada pelo decreto 8.262/2014, proba a propaganda


dos produtos de tabaco nos pontos de venda, o que significou um importante avano na
legislao nacional, ainda permitida no pas a exposio das embalagens (maos de cigarros)
nos pontos de venda, principal veculo de comunicao com o pblico jovem.

Cada vez mais elaboradas e sofisticadas, as


embalagens de cigarros so posicionadas em Mao padronizado significa que todas as
locais de grande visibilidade nos pontos de embalagens de cigarros e outros produtos
venda, em geral prximas a chicletes, balas e do tabaco sejam iguais, em termos de
chocolates. A colocao das embalagens de forma, tamanho, modo de abertura, cor
cigarros em armrios ou balces no visveis, e fonte, e que sejam livres de design e
bem como a adoo do mao padronizado logomarcas, permanecendo somente o
protege as crianas e os adolescentes do nome padronizado da marca, selos da
marketing da indstria do tabaco (PANTANI receita federal e as advertncias sanitrias.
et al., 2011).

14
Unidade 1

No link a seguir voc encontrar mais informaes sobre os motivos pelo qual o Brasil
deve adotar embalagem padronizada para os produtos do tabaco.
http://www.actbr.org.br/uploads/conteudo/738_embalagem_generica.pdf

- Como voc percebe a propaganda de cigarro na comunidade?

- Como os comerciantes refletem sobre esta situao?

- Sua equipe discute sobre isso?

1.2 Principais indicadores epidemiolgicos do tabagismo no Brasil

De acordo com os resultados da Pesquisa Especial de Tabagismo (GATs), realizada em 2008,


com abrangncia nacional, 17,2% das pessoas de 15 anos ou mais de idade era usuria de
algum produto de tabaco fumado, o que corresponde a 24,6 milhes de fumantes (Figura 1)
(BRASIL, 2009).

Figura 1. Percentual da populao brasileira com 15 anos de idade, ou mais, e que usa algum
produto do tabaco fumado. 2008

Fonte: Elaborao prpria

o IBGE e o Ministrio da Sade constituram parceria para realizao de uma pesquisa


especial da PNAD 2008 sobre tabagismo. No link a seguir voc encontrar mais informaes
e os resultados desta pesquisa:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2008/
suplementos/tabagismo/

15
Unidade 1

A anlise da tendncia de indicadores do tabagismo nas capitais brasileiras, produzida com


base nas informaes do Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas
Crnicas por Inqurito Telefnico (VIGITEL) em adultos, entre 2006 e 2013, indicou reduo de
30,2%1 da proporo de adultos fumantes no Brasil, passando de 16,2%, em 2006 para 11,3%,
em 2013 (Figura 2) (MALTA et al., 2013).

Figura 2. Reduo da proporo de adultos fumantes no Brasil entre os anos de 2006 e 2013.

- Como o comportamento dos adolescentes de sua comunidade em


relao ao tabagismo? Eles fumam cigarro? Usam outros produtos do
tabaco como narguil e cigarro eletrnico?

- A comunidade e os equipamentos sociais da comunidade realizam


alguma ao em relao a esta questo?

Diferena percentual

16
Unidade 1

1.3 Impactos do tabagismo na sade das pessoas e no SUS

As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) doenas circulatrias, cncer, doenas


respiratrias crnicas e diabetes so as principais causas de morte no Brasil. Em 2007, foram
responsveis por 72% das mortes ocorridas no pas. Estas doenas tm vrias caractersticas
em comum, entre elas, fatores de risco: tabagismo, uso prejudicial de lcool, inatividade fsica
e alimentao no saudvel (SCHMIDT et al., 2011).

A Tabela 1 mostra o total de bitos ocorridos por DCNTs selecionadas no Brasil no ano de
2008 e o percentual atribudo ao tabagismo.

Tabela 1. Casos totais incidentes e atribuveis ao tabagismo, segundo doenas selecionadas


para ambos os sexos, Brasil, 2008.

Casos atribuveis
Casos totais %
ao tabagismo

IAM 567.214 157.126 28%


Doenas isqumicas(no IAM) 417.747 102.151 24%
AVC 392.978 75.663 19%
Cncer de pulmo 29.125 23.753 82%
Pneumonia 490.904 105.080 21%
DPOC 434.118 317.564 73%
Cncer de boca e faringe 10.666 7.492 70%
Cncer de esgafo 10.340 7.068 68%
Cncer de estmago 26.087 5.838 22%
Cncer pncreas 90.011 1.953 22%
Cncer de rins 5.546 1.494 27%
Cncer de laringe 8.776 7.285 83%
Leucemia mielide 6.912 1.154 17%
Cncer de bexiga 11.947 5.043 42%
Cncer de colo de tero 20.667 2.674 13%

TOTAL 2.442.038 821.336 34%

Fonte: PINTO; PICHON-RIVIERE; BARDACH, 2015.

Alm do impacto na mortalidade, o tabagismo um fator de risco para uma grande variedade
de morbidades (Figura 3). Ele desencadeia condies como hipertenso e diabetes, tambm
aumenta o risco de as pessoas desenvolverem tuberculose, levando a prejuzos na sade e
qualidade de vida, impactando nos servios oferecidos na ateno bsica que devem fazer o
acompanhamento desses agravos e a desperdcios de recursos financeiros pelas famlias e
pelo sistema de sade (INCA, 2007).

17
Unidade 1

Figura 3. Consequncias do tabagismo na sade

Crebro
AVC
Dependncia Pele
Cabelo
Ansiedade
Mau cheiro Risco de desenvolvimento de psorase
Descolorao Perda do tnus da pele
Envelhecimento precoce
Olhos
Catarata

Corao
Boca Infarto Agudo do miocrdio
Aterosclerose
Crie
Perda de dentes
Doena periodontal
Mau hlito
Cncer Abdmen
Cncer
Aneurismas
Pulmo lceras ppticas
Cncer
DPOC
Enfisema
Asma
Infeces Pncreas
Diabetes Mellitus

Sistema Reprodutor Sistema Esqueltico


Cncer Cncer

Infertilidade Osteoporose

Impotncia sexual Susceptibilidade fraturas

Menopausa precoce Artrite reumatoide

Sistema Circulatrio Sistema Imunolgico


Hipertenso Diminuio da resistncia contra

Doena vascular perifrica infeces

Doena de Buerger Aumento do risco de doenas alrgicas

Trombosa profunda

Gangrena

Fonte: Elaborao prpria

18
Unidade 1

Os gastos familiares com DCNT e tabagismo reduzem a disponibilidade de recursos para


necessidades como alimentao, moradia, educao, entre outras.

Um estudo chamado Carga das Doenas Tabaco-Relacionadas para o Brasil analisou dados
de 2008, referentes a 15 doenas relacionadas ao tabaco e atualizou os valores monetrios
para 2011.

Os autores chegaram concluso que o custo total atribuvel ao tabagismo para o sistema
de sade no Brasil, para ambos os sexos, foi de quase 21 bilhes de reais. Considerando
que o setor do tabaco pagou, em 2011, R$ 6,3 bilhes em impostos federais, segundo
a Receita Federal, o pas gasta cerca de trs vezes e meia mais do que arrecada com
cigarros e outros produtos de tabaco (PINTO, 2012).

importante destacar setores de impacto financeiro e social relacionados ao tabaco:

Assistncia sade (servios mdicos, prescrio de medicamentos, servios hospitalares etc.);


Perda de produo devido a morte e adoecimento e reduo da produtividade;
Aposentadorias precoces e penses;
Incndios e outros tipos de acidentes;
Poluio e degradao ambiental;
Pesquisa e educao;
Morte de fumantes e no fumantes;
Sofrimento dos fumantes, no fumantes e seus familiares.

1) No link a seguir voc encontrar o relatrio final do estudo Carga das Doenas Tabaco-
Relacionadas para o Brasil:
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/721_Relatorio_Carga_do_tabagismo_Brasil.pdf

2) Considerando que o controle do tabagismo um tema multidisciplinar, sugerimos


aprofundar o conhecimento com a leitura do Manual para Agentes de Sade: Preveno,
caminho para sade. Este manual condensa as informaes mais importantes que o
agente ou qualquer outra pessoa precisa saber para agir em relao ao problema:
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/52_290_Por_um_mundo_sem_tabaco-Manual.pdf

- Os Conselhos Municipais e Estaduais de Sade poderiam promover


o debate e aprofundar a discusso sobre o ressarcimento ao SUS pela
indstria do tabaco dos valores gastos com o tratamento das doenas
tabaco-relacionadas? Como o trabalho da equipe de Ateno Bsica
pode contribuir para a promoo deste debate na comunidade?

19
Unidade 1

CONCLUSO

Nesta Unidade voc conheceu mais sobre os objetivos do Programa Nacional do Controle
do Tabagismo, promovido pelo INCA, e pde refletir sobre os resultados dos indicadores
epidemiolgicos mais recentes sobre o tabagismo, bem como sobre os impactos do tabagismo
na sade das pessoas e no SUS.

Aproveite o material para refletir junto com os demais profissionais de sua equipe sobre as
questes apresentadas nesta unidade.

Conhecendo um pouco mais sobre o contexto do tabagismo no Brasil, seguiremos os estudos


para a Unidade de Aprendizagem 2, onde aprenderemos mais sobre o manejo clnico e sobre
as estratgias para abordagem ao tabagista.

20
Unidade 1

Referncias Bibliogrficas

BRASIL. Lei n 12.546, de 14 de dezembro de 2011. Lei N 12.546, de 14 de Dezembro de


2011. Braslia, 2011.

BRASIL. MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO. Pesquisa Nacional de por


Amostra de Domiclios: Tabagismo. Rio de Janeiro: IBGE, 2009. 128 p.

IGLESIAS, R. et al. Controle do Tabagismo no Brasil. Washington, DC: The World Bank, 2007.
119 p.

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Tabagismo: um grave problema de sade pblica.


Rio de Janeiro: INCA, 2001. 24 p.

MALTA, D. C. et al. Tendncias temporais no consumo de tabaco nas capitais brasileiras,


segundo dados do VIGITEL, 2006 a 2011. Cadernos de Sade Pblica, v. 29, n. 4, p. 812-822,
abr. 2013.

PANTANI, D.; PINSKY, I.; MONTEIRO, A. Publicidade de Tabaco no Ponto de Venda. So Paulo:
INPAD, 2011. 96 p.

PINTO, M. T.; PICHON-RIVIERE, A. Relatrio Final: Carga das doenas tabaco-relacionadas


para o Brasil. 2012. Disponvel em: <http://actbr.org.br/uploads/conteudo/721_Relatorio_
Carga_do_tabagismo_Brasil.pdf>. Acesso em: 28 abr. 2016.

PINTO, M. T.; PICHON-RIVIERE, A.; BARDACH, A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil:


mortalidade, morbidade e custos. Cadernos de Sade Pblica, v. 31, n. 6, p. 1283-1297, jun.
2015.

SCHMIDT, M. I. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current


challenges. The Lancet, v. 377, n. 9781, p.1949-1961, jun. 2011.

21
Unidade 2
Entendendo o tabagista
Autor: Gilberto Ramos Sandin

22
Entendendo o Tabagista
Apresentao

A presente unidade abordar os princpios envolvidos no desenvolvimento de dependncia


nicotina. Apresentaremos tambm alguns instrumentos de avaliao do grau desta
dependncia e trataremos de forma introdutria dos principais tipos de abordagem possveis
ao fumante.

Ao finalizar esta unidade voc ter uma noo da intrincada e complexa rede de eventos
envolvidos na dependncia nicotina. Voc tambm ser capaz de avaliar individualmente
o nvel de dependncia da nicotina e saber qual tipo de abordagem mais indicada para o
caso.

2.1 Entendendo o Tabagismo como dependncia

O uso do tabaco acompanha o ser humano h pelo menos 3.000 anos. Os dados mais antigos
coletados mostram o uso pelos ndios da regio da Amrica central, em rituais religiosos.
A Europa tomou conhecimento do tabaco atravs da tripulao de Cristvo Colombo, ao
chegarem s Amricas, por volta de 1492.

O embaixador francs Jean Nicot foi o primeiro a plantar tabaco na Europa. Naquela poca se
utilizava a planta para tratar enxaqueca em Catarina de Mdici e seu filho, o Rei Carlos IX, em
Paris. O nome cigarro originrio da palavra maia sikar, que significa fumaa.

No Brasil, segundo dados do VIGITEL, de 2014, houve uma queda de 30,7% nos ltimos nove
anos entre os brasileiros que fumam. Desta forma, cerca de 10,8% dos brasileiros fumam
atualmente. Dentre as capitais com maior percentual de fumantes, destacam-se as da regio
Sul. Porto Alegre lidera o ranking, com cerca de 17,9% de fumantes entre os homens e 15,1%
entre as mulheres (BRASIL, 2015).

A dependncia nicotina pode ser definida como uma m adaptao ao seu uso, levando a
prejuzos ou sofrimentos intensos ao indivduo, que se tornam evidentes pela ocorrncia de: (i)
Tolerabilidade ao uso da nicotina, com necessidades crescentes da substncia para alcanar
o efeito desejado; (ii) Sndrome de abstinncia, que aparece quando ocorre a retirada da
nicotina, ou em perodos curtos aps seu uso; (iii) Desejo persistente de usar a substncia
(ou esforo mal sucedido para interromper o seu uso) (REICHERT et al., 2008).

Esta dependncia mediada por vrios fatores, entre eles o fator gentico, responsvel por
at 60% do risco de incio e at 70% do risco de manter a dependncia, alm da ao direta da
nicotina no sistema nervoso central, liberando uma enorme quantidade de neurotransmissores,
desencadeando a sensao de prazer, a melhora cognitiva e da memria, a diminuio do
apetite, maior estabilidade emocional, dentre outros, conforme exibido na figura 4 abaixo.

23
Unidade 2

Figura 4: Ao da nicotina no sistema nervoso central

Neurotransmissores liberados no SNC por ao da nicotina

Dopamina Prazer, diminuio do apetite e adio

Norepinefrina Alerta, diminuio do apetite

Acetilcolina Alerta, melhora da cognio

Vasopressina Melhora da memria

Modula o humor, diminui o apetite, alvio da


Serotonina
sndrome de abstinncia

Betaendorna Reduo da ansiedade e tenso

Glutamato Melhora da memria

GABA Reduo da ansiedade e da tenso

Kellar KJ, 1998

Fonte: Adaptado de Kirchenchtejn e Chatkin (2004).

Ao identificar um indivduo com acentuada dependncia nicotina, que


iniciar seu processo de cessao do vcio, voc dever alert-lo para
as mudanas que ocorrero no processo de cessao ao uso da droga:
perda momentnea da sensao de prazer e dos benefcios da ao
da nicotina no sistema nervoso central, alm da ocorrncia de sinais e sintomas decorrentes da
sndrome de abstinncia, tais como: estado depressivo ou humor disfrico, insnia, irritabilidade,
ansiedade, dificuldade de concentrao, queda da frequncia cardaca, aumento do apetite e/ou
do peso. Estes sintomas sero mais intensos logo aps a cessao e durante o primeiro ms de
abstinncia, diminuindo progressivamente.

Humor disfrico: alterao do humor acompanhada de uma tonalidade afetiva


desagradvel, irritao, amargura, desgosto ou agressividade (DALGARRONDO, 2008).

24
Unidade 2

Na prtica diria podemos utilizar uma escala de avaliao do grau de dependncia nicotina,
chamado Teste de Fagerstrm, conforme o Quadro 1 abaixo. Cabe notar que das seis perguntas,
metade est relacionada com o primeiro cigarro da manh, alm disso, a maior pontuao
individual para o fumante que inicia seu primeiro cigarro do dia nos primeiros cinco minutos
aps acordar. O peso do primeiro cigarro da manh est relacionado com a nicotinemia
matinal do fumante, que passou seu perodo de sono sem fumar, e o aparecimento dos
primeiros sintomas da abstinncia.

Nicotinemia matial a concentrao srica da nicotina medida no sangue.

Quadro 1: Teste de Fagerstrm para dependncia da nicotina.

1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?


(3) nos primeiros 5 minutos
(2) de 6 a 30 minutos
(1) de 31 a 60 minutos
(0) mais de 60 minutos
2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos?
(1) sim
(0) no
3. Qual cigarro do dia que traz mais satisfao?
(1) o 1 da manh
(0) os outros
4. Quantos cigarros voc fuma por dia?
(0) menos de 10
(1) 11-20
(2) 21-30
(3) mais de 31
5. Voc fuma mais frequentemente pela manh?
(1) sim
(0) no
6. Voc fuma mesmo doente, quando precisa car acamado na
maior parte do tempo?
(1) sim
(0) no

Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = mdia; 6-7=elevada;


8-10 = muito elevada
Fonte: Reichert et al., 2008.

Uma soma acima de seis pontos geralmente indica que o paciente sentir desconforto
ao iniciar seu processo de cessao do tabagismo.

25
Unidade 2

A ocorrncia dos sintomas relacionados com a abstinncia pode ser melhor compreendida ao
visualizarmos a Figura 5, abaixo, que relaciona a sensao de bem estar, de neutralidade ou
do aparecimento de sintomas da abstinncia em um indivduo que fumou 20 cigarros durante
o dia, com sua nicotinemia.

Figura 5: O ciclo de dependncia da nicotina.

30

Prazer ou
excitao

Zona neutra

Sintomas de
0 abstinncia
08:00h 16:00h 04:00h

Tempo (horas)
Fonte: SCHWARTZ; BENOWITZ, 2010.

Ao acordar pela manh, o nvel de nicotina plasmtica est abaixo do nvel de neutralidade,
significando que este indivduo acordar com sintomas de abstinncia e procurar fumar mais
precocemente pela manh. Isso explica tambm porque alguns tabagistas de alto grau de
dependncia nicotnica acordam durante a noite para fumar. O desconforto neurobiolgico
da baixa concentrao de nicotina desencadeia reaes mesmo com o paciente dormindo. Em
outras palavras: o crebro sentindo a abstinncia acorda o paciente para fumar um cigarro.

Alm do Teste de Fagerstrm, citado acima, existem outros meios para identificar e quantificar
a dependncia nicotina, dentre eles podemos citar: (i) a medida da cotinina plasmtica, o
principal metablito da nicotina; (ii) a medio do monxido de carbono no ar expirado (COex).
Apesar de serem testes com maior sensibilidade e especificidade quando comparados ao Teste
de Fagerstrm, o custo ainda torna proibitiva sua utilizao fora de centros especializados de
pesquisa sobre tabagismo.

26
Unidade 2

2.2 Estratgias para a abordagem ao tabagista e dificuldades para


a cessao

Durante o contato com a equipe de sade, qualquer paciente deve ser questionado sobre
tabagismo. Em caso de resposta positiva outras caractersticas devem ser coletadas, tais como:
a carga tabgica, idade de incio do tabagismo, presena de comorbidades (principalmente
doenas respiratrias e cardiovasculares), se pensa em parar de fumar algum dia, se tem
conhecimento dos malefcios e do risco da manuteno do hbito de fumar, se alguma vez j
tentou ficar mais de 24 horas sem fumar (em caso positivo importante questionar sobre o
motivo do retorno ao hbito) e, por fim, se pretende parar de fumar nos prximos seis meses.

Carga tabgica: Nmero mdio de cigarros fumados por dia multiplicado pelo tempo em anos.

Torna-se de fundamental importncia a formao de um vnculo de confiana, alimentado


por uma atitude emptica, gerando expectativas positivas, ambas fundamentadas na
capacidade de ouvir atentamente as necessidades do fumante.

Com base nas respostas acima, poderemos classificar os pacientes em diferentes


graus de motivao. Tal classificao auxilia o profissional da sade a entender a
dinmica que cerca a tomada da deciso de cessar o fumo. O modelo de avaliao
do grau de motivao proposto o modelo transterico de Prochaska e DiClemente,
que divide o espectro motivacional em 5 etapas (DICLEMENTE et al., 1991):

1) Fase de pr contemplao: No h inteno de parar de fumar. Nem mesmo existe uma


crtica a respeito do conflito envolvendo este comportamento;

2) Fase contemplativa: H conscientizao de que fumar um problema, no entanto, h


uma ambivalncia quanto perspectiva de mudana;

3) Preparao para a ao: Prepara-se para parar de fumar (quando o paciente aceita
escolher uma estratgia para realizar a mudana de comportamento);

4) Ao: O paciente para de fumar (o paciente toma a atitude que o leva a concretizar a
mudana de comportamento). Aqui os ex-fumantes tero de lidar com os sintomas da
abstinncia;

5) Fase de manuteno: O paciente deve aprender estratgias para prevenir a recada e


consolidar os ganhos obtidos durante a fase de ao. Neste estgio pode ocorrer a finalizao
do processo de mudana ou a recada.

27
Unidade 2

Saiba mais sobre o modelo transterico de Prochaska e DiClemente lendo o artigo:


The process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contemplation and
preparation stages of change, disponvel em:
https://www.researchgate.net/profile/Mary_Velasquez/publication/232478210_The_
process_of_smoking_cessation_An_analysis_of_precontemplation_contemplation_and_
preparation_stages_of_change/links/0fcfd50b5f8c5742b5000000.pdf

Baseado na fase em que o indivduo se encontra, sua abordagem motivacional ter um foco
diferente. Veja o quadro abaixo:

Fases e abordagem motivacional

Fases pr-contemplativa e contemplativa

Pacientes nestas fases sero estimulados a largar o tabagismo,


informados sobre os malefcios do hbito e os benefcios da
cessao.

Fase de preparao para a ao

Os que esto nesta fase na devem ser estimulados a marcar


uma data para parar de fumar, a fazer exerccios fsicos,
adquirir posturas que diminuam o estresse, dentre outros.

Neste ponto, o foco deve ser a escolha da melhor estratgia que se adapte ao paciente. Aqui
tambm, toda informao sobre os hbitos ou condicionamentos do paciente (tambm
chamados de gatilhos), que levam ao ato de fumar, devem ser evitados. O paciente precisa
ser preparado para os sintomas da abstinncia, bem como os momentos agudos da fissura.
Devem ser escolhidas tcnicas para lidar com estas dificuldades. As mulheres principalmente
devem ser alertadas para um eventual ganho de peso nesta primeira etapa da cessao, que
ser recuperado mais frente.

28
Unidade 2

Fase de ao

Nesta fase o paciente encara a fissura e os demais sintomas da


abstinncia. O profissional de sade precisa focar nas dificuldades
encontradas, tentando estimular, explicar e discutir opes
que impeam o retorno ao vcio. Nesta etapa, a participao do
profissional de sade envolvido ou do grupo de cessao do
tabagismo se faz primordial.

Fase de manuteno

Por fim, nesta fase o paciente dever ser parabenizado


pelo sucesso (mesmo que momentneo) na cessao do
tabagismo, consolidando os ganhos obtidos durante a fase
de ao. Estratgias devem ser montadas em cima das
dificuldades encontradas, prevenindo recadas (quando o
tabagista retorna ao hbito dirio) ou lapsos (quando o paciente fumou, mas no retornou
ao uso dirio). Novamente, nesta fase, o empenho do profissional de sade ou do grupo de
cessao do tabagismo far toda a diferena em relao eficcia no tempo de abstinncia.

Lembre-se que grande parte dos tabagistas necessita de cinco a sete


tentativas, em mdia, para vencer a dependncia nicotina. O fato de ter
ocorrido um lapso ou at mesmo uma recada no devem causar desnimo
e sim reflexo sobre o ocorrido. Mesmo sob abordagem intensiva, cerca
de 78% dos pacientes voltar a fumar dentro do grupo de acompanhamento aps um ano da
interveno. Portanto, no pense na cessao do tabagismo como uma atividade de resultados
imediatos. Mantenha a motivao e o foco em cada fase do processo, discutindo as estratgias com
os envolvidos. O resultado vir no seu devido tempo.

- Voc j teve a oportunidade de acompanhar um usurio durante as


fases acima descritas? Como foi realizada a abordagem inicial? O que
voc mudaria em sua prtica a partir das reflexes realizadas at aqui?

29
Unidade 2

CONCLUSO

Existem vrias maneiras de realizar um tratamento para a dependncia da nicotina. Tanto


tratamentos no medicamentosos, embasados na abordagem cognitivo-comportamental,
quanto o tratamento medicamentoso, realizado atravs do uso da vareniclina, da bupropiona
e das terapias de reposio da nicotina, por exemplo. Nas prximas unidades veremos
separadamente as principais caractersticas de cada tipo de terapia, privilegiando a abordagem
cognitivo-comportamental e associando a terapia medicamentosa, quando indicada.

A dependncia da nicotina o principal fator causador da manuteno do tabagismo. Tratar


esta dependncia possvel e deve ser estimulado em todo fumante ativo. Conhecer o grau
de dependncia nicotina e o estado motivacional do paciente nos permite estabelecer
estratgias possveis de ao, sempre debatidas com o paciente. O vnculo de confiana entre
o profissional de sade e o paciente crucial no sucesso da terapia, seja ela realizada apenas
atravs da abordagem cognitivo-comportamental ou associada a medicamentos.

Ao parar de fumar, talvez voc se sinta menos feliz a curto prazo, mas ser mais
feliz a longo prazo, quando colher os benefcios de sade e felicidade por ter tomado
essa deciso.

DOLAN, P. Felicidade Construda: como encontrar prazer e felicidade no dia a


dia. 1 ed. Rio de Janeiro: Objetiva, 2015.

HINKS T., KATSORIS A.; Smoking ban life satisfaction: Evidence from the UK.
Economic Issues, v. 17, pp. 23-48, 2012.

30
Unidade 2

Referncias Bibliogrficas

BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis


e Promoo da Sade. VIGITEL Brasil 2014: Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas
crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2015. 151 p.

DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. ed. Porto


Alegre: Artmed, 2008. 438 p.

DICLEMENTE, C. C. et al. The process of smoking cessation: An analysis of precontemplation,


contemplation, and preparation stages of change. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, v. 59, n. 2, p. 295-304, 1991.

KIRCHENCHTEJN, C.; CHATKIN, J. M. Dependncia Nicotina. Jornal Brasileiro de Pneumologia,


Braslia, Supl. 2, n. 30, p. 11-18, ago. 2004.

MIRRA, A. P. et al. Diretrizes Clnicas na Sade Complementar: Tabagismo. 2011. Disponvel


em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/tabagismo.pdf>. Acesso em: 29 abr.
2016.

REICHERT, J. et al. Diretrizes para cessao do tabagismo 2008. Jornal Brasileiro de


Pneumologia, Braslia, v. 34, n. 10, p. 845-880, 2008.

SCHWARTZ, R. S.; BENOWITZ, N. L. Nicotine Addiction. New England Journal Of Medicine, v.


362, n. 24, p. 2295-2303, 17 jun. 2010.

31
Unidade 3
Apoio no medicamentoso
Autoras: Renata de Cerqueira Campos e
Fabiana Baggio Nerbass

32
Apoio no medicamentoso
Apresentao

Nesta unidade, voc ir conhecer as tcnicas no medicamentosas para abordagem ao


fumante.

Apresentaremos alguns aspectos da abordagem cognitivo-comportamental que podem ser


utilizados no tratamento do fumante, bem como falaremos sobre a abordagem de casos
especiais como grvidas, adolescentes e pacientes psiquitricos e de como evitar ou lidar
com as recadas.

Tambm sero abordados tpicos especiais na abordagem da abstinncia como as formas


de lidar com os sintomas de abstinncia e fissura, a preocupao do abandono das mulheres
ao tratamento pelo ganho de peso e o incentivo a mudana de hbitos de alimentao e vida
saudvel.

Ao final desta unidade, voc ir compreender a delicada dinmica psicolgica da dependncia


e a relao do fumante com o cigarro, estando apto para trabalhar os aspectos no
medicamentosos do tratamento, garantindo a integralidade do cuidado que fundamental
para o processo de parar de fumar.

3.1 Abordagem intensiva ao tabagista (cognitivo-comportamental)

Voc sabia que o aconselhamento sempre o primeiro tratamento que deve ser
oferecido ao fumante? E que caso seja necessrio o auxlio de medicamentos, os estudos
demonstraram que a combinao do aconselhamento com o uso de medicao mais
efetiva do que a utilizao isolada do medicamento? Assim, os dois devem ser sempre
oferecidos simultaneamente ao fumante, uma vez que existe comprovao de taxas
superiores de sucesso com esta combinao (AMB; ANS, 2011).

A abordagem baseada no modelo cognitivo-comportamental a tcnica recomendada para o


tratamento do fumante, tendo como premissa bsica o entendimento de que o ato de fumar
um comportamento aprendido, desencadeado e mantido por determinadas situaes e
emoes, que leva dependncia devido s propriedades psicoativas da nicotina.

A abordagem Cognitivo-Comportamental (ACC) derivada de uma linha da psicologia chamada


de Terapia cognitivo-comportamental e baseia-se em um modelo de interveno centrado na
mudana de crenas e comportamentos que levam um indivduo a lidar com uma determinada
situao.

33
Unidade 3

No h necessidade, porm, de ser psiclogo para se conduzir a ACC com


o fumante. Esse curso visa instrumentalizar os profissionais de sade em
algumas das tcnicas dessa abordagem, que podero, ento, ser aplicadas
no tratamento do fumante.

Dentro do modelo cognitivo, proposto por Beck e colaboradores em 1982, temos o


entendimento de que nenhum fato por si s tem a propriedade de despertar sentimentos nas
pessoas. A interpretao que as pessoas fazem dos fatos que tm a propriedade de levantar
as emoes, sejam elas positivas, negativas ou neutras.

Isso significa dizer que a maior parte do desconforto experimentado pelas pessoas deriva do
modo como elas interpretam as situaes que vivenciam. Voc j reparou nisso? Mesmo numa
situao neutra, se voc interpret-la de forma negativa, vai ter sentimentos negativos em
relao a ela. Se voc interpret-la de forma positiva, vai ter sentimentos tambm positivos.
E a maneira como voc vai reagir na referida situao ser diretamente influenciada pelo
sentimento que tiver. Dentro do modelo cognitivo, isso equivale a dizer que o pensamento
quem origina o sentimento, que o que vai determinar o comportamento (Figura 6).

Figura 6 Modelo Cognitivo-Comportamental.

Fonte: Elaborao prpria

Ou seja, para se modificar um comportamento como, por exemplo, o ato de fumar


precisaremos identificar os pensamentos que a pessoa teve quando vivenciou determinada
situao, qual foi sua interpretao e como esta acabou despertando determinados
sentimentos raiva, angstia, ansiedade, frustrao que culminaram na vontade de fumar.

34
Unidade 3

O tratamento objetiva, portanto, a aprendizagem de um novo comportamento, atravs da


promoo de mudanas nas crenas e desconstruo de vinculaes comportamentais
ao ato de fumar, uma vez que combina intervenes cognitivas (no pensamento) com
treinamento de habilidades comportamentais.

A ACC na abordagem ao fumante pode ser trabalhada de forma mnima ou breve, como
j foi visto na unidade anterior e tambm de forma intensiva, como vamos apresentar
nesta unidade.

Dentro do modelo proposto pelo INCA, a abordagem intensiva deve ser oferecida atravs
de grupos especficos com uma hora e meia de durao, conduzido, de preferncia, por
dois profissionais de sade capacitados e envolvidos. So quatro sesses semanais
estruturadas, seguidas de duas sesses quinzenais de manuteno e, a partir do terceiro
ms, uma sesso mensal.

voc pode acessar o manual do coordenador do programa de controle de tabagismo no


INCA para conhecer melhor o contedo e formato das sesses atravs do link:
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/manual-do-coordenador.pdf

Se, na sua unidade, voc conseguir estruturar o grupo de manuteno


tambm semanal, traria um ganho significativo ao seu programa de
tabagismo, uma vez que os estudos comprovam que h uma forte relao
de resposta entre o nmero e a durao de sesses oferecidas ao fumante
e o sucesso do tratamento.

Lembre-se que deixar de fumar apenas o primeiro passo, o segundo manter-se sem fumar,
e o que possibilita o alcance dessas metas o processo de mudana de comportamento.
Ou seja, na fase de manuteno que reside o maior desafio. H grande risco de recada,
principalmente no incio do processo. No h indcios na literatura de medicaes ou
aconselhamento que possam diminuir o risco de recadas. Assim, o ideal manter o
acompanhamento (reforando e revendo as estratgias) at pelo menos completar-se um ano
da interveno, mesmo que no seja em grupo. Pode-se pensar em contato telefnico, visita
domiciliar pelos agentes comunitrios de sade ou outra forma de acompanhamento que a
sua equipe conseguir efetivar.

A abordagem intensiva traz como resultados cerca de 22,1% de cessao aps um ano da
interveno.

35
Unidade 3

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes (s.l.).


Disponvel em: http://amb.org.br/diretrizes/_DIRETRIZES/evidencias_cientificas_sobre_
tabagismo_para_subsidio_ao_poder_judiciario/files/assets/common/downloads/
publication.pdf

A motivao um aspecto fundamental para a mudana de comportamento e deve ser


trabalhada em todos os momentos do tratamento.

O aconselhamento motivacional baseia-se na Entrevista Motivacional (EM), que


considerada um marco nas abordagens de tratamento dos transtornos decorrentes
do uso de substncias psicoativas, por possibilitar a interveno em indivduos com
pouca motivao para a mudana de comportamento.

Seu surgimento se deu no incio da dcada de 80, por Miller e Rollnick apesar da teoria
ter sido publicada apenas em 1991 , e antes disso, acreditava-se que pouco podia ser
feito pelo indivduo sem o desejo de modificar seu padro de uso de substncias,
restando apenas a abordagem confrontativa para se lidar com a resistncia mudana.

As tcnicas motivacionais so efetivas em motivar os fumantes a realizar tentativas e


instrumentalizam o profissional de sade a abordar pacientes pr-contemplativos,
ajudando-os a desenvolver habilidade para lidar com ambivalncia e motivao para
mudana de comportamento.

Na abordagem motivacional do fumante, o profissional de sade precisa adotar uma postura


no confrontativa, baseada em empatia e flexibilidade. A avaliao dos estgios motivacionais,
conforme propostos por Prochaska e DiClementi, tambm j apresentados na unidade
anterior, deve orientar a interveno especfica para cada estgio.

Na pr contemplao, o indivduo no sente a necessidade da


mudana. Muitas vezes nem sequer percebe que os problemas
esto relacionados ao cigarro. O confronto a pior alternativa, mas o
indivduo pode ser motivado para o tratamento e encorajado a partir
de dilogos abertos e objetivos. Nessa fase, o indivduo no cogita
abandonar o cigarro, por achar que ele no atrapalha sua vida e sente
ter a capacidade de parar o consumo quando quiser. As estratgias nessa fase devem ser:

Criar vnculo com o sujeito, mostrar-se disponvel e acolhedor para ouvir;


Manter porta aberta, acolher a famlia;
Conversar sobre o padro de uso;
Levantar reflexes sobre o uso.

36
Unidade 3

Na contemplao, o indivduo percebe os prejuzos (atuais ou futuros)


causados pelo consumo de cigarro, mas sente-se incapaz de viver sem
ele. Esse comportamento, ora favorvel, ora contrrio mudana,
conhecido por ambivalncia e acompanha o sujeito durante todo o
tratamento. Indivduos nessa fase esto mais predispostos a buscarem
ajuda especializada, principalmente se abordados sem confronto.

As intervenes devem ir alm de manter vnculo com o sujeito e mostrar-se disponvel e


acolhedor para ouvir, discutir sobre a ambivalncia: prs e contras do uso; enfatizar a livre
escolha e responsabilidade; aumentar autoestima e autoconfiana dos sujeitos para a
mudana; aumentar o dilogo, evitando confrontos, decises ou concluses

Na preparao, o indivduo percebe sua condio e os prejuzos


decorrentes de sua dependncia, v-se incapaz de resolver o problema
sozinho e procura ajuda. Como a ambivalncia uma caracterstica
marcante entre esses indivduos muito importante proporcionar escuta
e atendimento.

Alm das intervenes j discutidas, nessa fase j podemos oferecer um menu de opes e
negociar um plano de tratamento.

Na ao, o indivduo inicia o tratamento e efetivamente para de fumar, mas


ainda convive com a dvida e, portanto, necessita de acompanhamento
constante, pois pode sentir-se com carga pesada para lidar sozinho.

Nessa fase ser necessrio ao profissional reconhecer, elogiar e reforar progressos


alcanados, identificar situaes de risco e estratgias de enfrentamento, colaborar na
busca de novas estratgias de enfrentamento, oferecer suporte para a preveno de
recada e falar sobre ps e contras da reduo e abstinncia.

A manuteno a mudana no padro de consumo, porm,


no definitiva. preciso manter com o sujeito dilogo sobre
fissura, lapsos, recada e discutir possibilidades de enfrentamento
da abstinncia e suas implicaes fsicas e psicolgicas, alm de
trabalhar a ambivalncia, elucidar e amenizar os sinais e sintomas da abstinncia, trabalhar
com expectativas, ganhos, perdas etc. Tambm fundamental fazer a preveno da recada,
estimulando o participante a identificar situaes rotineiras que o fazem fumar e traando
estratgias de enfrentamento dessas situaes e fortalecer motivao para seguimento.

Nessa etapa, o profissional deve estimular o sujeito frequncia em grupos intra e extra
Unidades de Sade, oferecer suporte para a preveno de recada, estimular insero/
reinsero social quando possvel, e manter vnculo e suporte, sempre que necessrio.

37
Unidade 3

Sua equipe utiliza alguma estratgia no medicamentosa para o


tratamento do tabagismo? Discuta com sua equipe, a partir da leitura
deste texto, sobre a importncia destas estratgias e sobre como vocs
podem inseri-las na abordagem aos tabagistas de sua unidade de sade.

3.2 Recadas

A recada o retorno ao consumo, podendo iniciar com o lapso evoluindo para a recada
(padro anterior de uso). Deve-se encorajar a motivao do sujeito para retomar o tratamento.
Julgamentos ou repreenso so contraindicados.

Quando acontece uma recada, o sujeito tem dificuldades de voltar a


buscar ajuda, pois tem sentimentos de vergonha e fracasso. preciso
deixar claro, desde o comeo do tratamento, que a recada pode vir a
acontecer, embora no seja o desejado. A literatura, inclusive, diz que
so necessrias de quatro a sete tentativas para que o fumante consiga efetivamente deixar de
fumar. Isso o ajuda a aceitar sem crticas e a tentar de novo.

O momento da recada deve ser visto como uma ocasio para a reflexo, visando preveno
de recadas futuras. Devem-se avaliar causas e circunstncias do insucesso, procurando
responder s seguintes perguntas: o que aconteceu? O que estava fazendo nessa hora? O
que estava pensando/sentindo? De onde veio o 1 cigarro? J pensou em nova data?

Muitas vezes preciso reavaliar a abordagem (inclusive, farmacoterapia), negociar ou


renegociar plano de tratamento, reconhecer e elogiar progressos alcanados e necessidade
de mudanas. Identificar situaes de risco e estratgias de enfrentamento e rever objetivos e
metas, buscando lies aprendidas com a recada, alm de manter vnculo e suporte, sempre
que necessrio.

Voc e sua equipe j acompanharam e vivenciaram a recada de um


tabagista em tratamento? Como vocs lidaram com esta situao? A
partir das leituras, como avaliam as estratgias utilizadas e como pensam
que poderiam melhor-las?

3.3 Abordagem de casos especiais

Algumas situaes podem tornar o processo de deixar de fumar um pouco mais delicado do
que j seria. So os casos de comorbidades clnicas ou psiquitricas ou os pacientes especiais,
como adolescentes e gestantes.

38
Unidade 3

Nos pacientes com diagnstico de cncer, enfisema ou outras doenas relacionadas ao


tabaco, o tratamento do tabagismo deve seguir a recomendao para a populao geral.
Entretanto, a presena destas comorbidades geralmente est associada com alta dependncia
nicotina e, portanto, deve-se considerar abordagem comportamental e medicamentosa mais
intensiva. O tratamento de pacientes com eventos cardiovasculares crnicos e/ou agudos
tambm deve seguir as recomendaes gerais para o tratamento do tabagismo.

Homens e mulheres se beneficiam das mesmas intervenes no tratamento do tabagismo,


salvo caractersticas individuais que devem ser consideradas, como o receio do ganho de
peso e a presena de depresso, que so os obstculos mais referidos para a cessao do
tabagismo em mulheres.

Nos adolescentes a cessao do tabagismo deve estar centralizada no aconselhamento, que


parece ser a abordagem mais efetiva nesta faixa etria. Normalmente no h necessidade
de uso de medicao, uma vez que, em geral, os adolescentes ainda no desenvolveram
dependncia mais severa, tendo um uso espordico ou eventual. Tambm no costumam
se identificar muito com os grupos de tabagismo, por estes serem mais frequentados por
adultos, muitas vezes j com comorbidades instaladas pelo uso do cigarro, realidade muito
distante para os adolescentes, sugerindo-se, ento, uma abordagem individual, que utilize
linguagem e elementos com os quais eles possam se identificar.

Toda gestante deve ser fortemente aconselhada a parar de fumar, devido aos riscos do
tabagismo para o feto e para ela mesma. Porm, as gestantes podem ter fortes sentimentos
de culpa e vergonha ao participarem de um grupo de tabagismo, devendo ser abordadas
individualmente ou em grupos especficos de gestantes.

Diretrizes para cessao do tabagismo 2008 da Sociedade Brasileira de


Pneumologia, disponvel em:
http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/2008_34_10_14_portugues.pdf

As comorbidades psiquitricas constituem, sem dvida, o maior fator dificultador para


o tratamento do tabagismo (LEMOS; GIGLIOTTI, 2002). Porm, embora os pacientes com
transtornos psiquitricos e dependncia de outras substncias apresentem alta prevalncia
de tabagismo, dependncia da nicotina elevada e maior risco de recada, os estudos mostram
que as variveis que afetam a cessao e a taxa de abstinncia so similares quelas verificadas
na populao geral. De modo que o tratamento para cessao do tabagismo em pacientes
com transtornos psiquitricos deve ser o mesmo recomendado para a populao geral.

39
Unidade 3

A depresso o distrbio psiquitrico mais frequentemente associado ao


tabagismo, devido propriedade antidepressiva da nicotina e sua ao sobre
a liberao de dopamina, substncia que aumenta a sensao de bem estar
(CALHEIROS; OLIVEIRA; ANDRETTA, 2006).

Por isso, cerca de 30% dos fumantes tem histria de depresso: eles fumam mais intensamente,
tm maior dificuldade em parar de fumar, usam o tabagismo como automedicao, tm
sndrome de abstinncia mais severa e, consequentemente, maiores taxas de recada
(CALHEIROS; OLIVEIRA; ANDRETTA, 2006).

Dessa forma, preciso que voc faa uma boa avaliao do histrico
de depresso do fumante, inclusive familiar, na entrevista individual
e a possibilidade de sintomas atuais. H um inventrio de depresso
no protocolo de entrevista do INCA que voc pode usar como guia.
Se indcios de depresso leve ou moderada forem percebidos, possvel iniciar o tratamento
do tabagismo simultaneamente ao de depresso. Porm, se forem percebidos indcios de
depresso grave, voc deve encaminhar primeiro o paciente para o tratamento da depresso,
s aps a estabilizao dos sintomas que ele deve ser encaminhado para o tratamento do
tabagismo.

Acesse o Inventrio de Depresso do Protocolo de Entrevista do INCA neste link:


http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/
pdf/21_01_2010_10.13.14.5991ccae079788376bc97d286f9dc0f9.pdf

Em relao esquizofrenia ou outros transtornos psicticos, estudos demonstram que de 60 a


70% dos esquizofrnicos fuma (prevalncia trs vezes maior que na populao geral), devido
descarga dopaminrgica reduzir os sintomas negativos (apatia, abulia, embotamento afetivo)
da doena e os efeitos colaterais extrapiramidais dos neurolpticos, alm de melhorar a
depresso e aliviar a ansiedade, comuns ao quadro. (CALHEIROS; OLIVEIRA; ANDRETTA, 2006).

Assim, a abstinncia pode agravar a sintomatologia esquizofrnica e a medicao antipsictica


frequentemente precisa ser reduzida. Portanto, o tratamento do tabagismo deve ser conduzido
somente quando estabilizados os sintomas da esquizofrenia e com apoio do profissional
especialista em sade mental.

O tabagismo muito frequente tambm entre dependentes de lcool e outras drogas.


Muitas vezes esses pacientes consideram mais difcil deixar de fumar que largar as drogas
mais pesadas. Poucos aceitam tratamento simultneo e apenas 46% deseja parar de
fumar. Porm, estudos recentes sugerem que a abordagem para cessao do tabagismo

40
Unidade 3

concomitante ao tratamento de outras dependncias refora a abstinncia relativa a outra


substncia, no trazendo risco de recada, sendo o ideal (LEMOS; GIGLIOTTI, 2002).

Na entrevista inicial, preste bastante ateno ao uso de lcool pelo


fumante. Geralmente fumantes pesados tm bastante probabilidade
de tambm serem etilistas, pois a prevalncia de fumantes entre
alcoolistas de 80%. Procure sempre fazer o teste CAGE (Quadro 2),
tambm disponvel no protocolo do INCA j disponibilizado acima. O CAGE um instrumento de
facil aplicacao, ele nao faz o diagnostico de dependencia, mas detecta os bebedores de risco. O
consumo de lcool considerado de risco a partir de duas respostas positivas (FLORIANPOLIS,
2010). Ao constatar o risco de uso pesado ou abusivo de lcool, alerte o fumante de que isso
tornar o processo de deixar de fumar mais difcil, uma vez que o lcool funciona como um
gatilho para o cigarro.

Quadro 2. Teste CAGE

Fonte: FLORIANPOLIS, 2010.

Quando lidar com transtornos psiquitricos no tratamento do tabagismo, a equipe de sade da


famlia deve fazer uma avaliao bastante criteriosa junto aos profissionais de sade mental,
atravs dos suportes existentes na sua rede, como NASF, matriciamento ou Telessade, para
decidir quando e quais casos encaminhar, se esgotadas as alternativas de sua competncia.

Existe algum caso especial como os citados na comunidade atendida por


sua equipe? Que aes esto sendo realizadas para apoiar estes usurios
no tratamento do tabagismo? A partir da leitura desta unidade, que
outras aes poderiam ser realizadas?

41
Unidade 3

3.4 Abordagem nutricional na cessao do tabagismo

Como j citado nesta unidade, uma das consequncias comuns da interrupo do tabagismo
e que pode ocasionar o retorno ao hbito de fumar o ganho ponderal, ou aumento de peso.
De fato, alguns pacientes podem apresentar um aumento de peso expressivo (superior a
10 kg). Porm, um aumento de 2 a 4 kg o que ocorre na maior parte dos casos e acontece
principalmente nos primeiros meses aps a cessao e tende a estabilizar aps um ano. A
preocupao com o ganho de peso parece influenciar negativamente mais as mulheres, o que,
em muitos casos, pode interferir fortemente na deciso de parar ou de voltar a fumar.

Postula-se que o ganho de peso durante a interrupo do tabagismo pode ser justificado pela
substituio do cigarro pelo alimento. comum observar entre as pessoas que param de fumar
uma maior necessidade de consumir doces ou, ento, de ter algo na boca, j que comer leva a
uma gratificao oral, assim como o cigarro. Alm disso, com a interrupo do tabagismo, h
gradativamente uma melhora do paladar o, que pode aumentar o apetite.

Estudos que avaliaram caractersticas (MUNAF; MURPHY; JOHNSTONE; 2006; SCHERR et


al, 2015) que podem aumentar o risco de um ganho de peso expressivo nos indivduos que
cessaram o hbito de fumar, identificaram como fatores de risco: consumo de uma elevada
quantidade de cigarros diariamente; menor nvel socioeconmico; no ter um hbito alimentar
saudvel, dentre outros.

Assim, a abordagem nutricional na cessao do tabagismo deve ser pautada nos princpios
da alimentao saudvel, que, alm de auxiliar no controle do peso, atua na diminuio
do risco ou no tratamento de doenas crnicas no transmissveis j diagnosticadas
como hipertenso, diabetes e cncer.

Para tanto, o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, lanado em 2014 deve ser utilizado
como material de consulta e orientao neste processo. O guia um documento oficial que
aborda os princpios e as recomendaes de uma alimentao adequada e saudvel para
a populao brasileira, configurando-se como instrumento de apoio s aes de educao
alimentar e nutricional no SUS e tambm em outros setores (BRASIL, 2014).

A abordagem deste guia inovadora e tem sido elogiada por estudiosos do mundo inteiro,
pois ao invs de trabalhar com grupos alimentares e quantidades de pores recomendadas
como os guias anteriores, indica que a alimentao tenha como base alimentos frescos e
minimamente processados, alm de evitar os ultraprocessados, o que veremos a seguir com
mais detalhes.

Alm de orientar sobre qual tipo de alimento comer, a publicao traz informaes de como
comer e preparar a refeio e sugestes para enfrentar os obstculos do cotidiano para
manter um padro alimentar saudvel, como falta de tempo e inabilidade culinria.

42
Unidade 3

As recomendaes deste guia so:

1 recomendao:
Faa de alimentos in natura ou minimamente processados a base de sua alimentao.

- O que so Alimentos in natura e minimamente processados?

Alimentos in natura so obtidos diretamente de plantas ou de animais e no sofrem qualquer


alterao aps deixar a natureza.

Alimentos minimamente processados ccorrespondem a alimentos in natura que foram


submetidos a processos de limpeza, remoo de partes no comestveis ou indesejveis,
fracionamento, moagem, secagem, fermentao, pasteurizao, refrigerao, congelamento
e processos similares que no envolvam agregao de sal, acar, leos, gorduras ou outras
substncias ao alimento original.

2 recomendao:
Utilize leos, gorduras, sal e acar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar
alimentos e criar preparaes culinrias.

O consumo excessivo destes ingredientes favorece o ganho de peso e aumenta o risco


de doenas crnicas no transmissveis, por isso seu consumo deve ser em pequenas
quantidades.

Como j foi mencionado, comum que pessoas que esto no processo de cessar o hbito de
fumar aumentem o consumo de alimentos, como forma de substituir o prazer que o cigarro
proporcionava. Alimentos ricos em acar, gordura e sal costumam ser muito apreciados por
tornarem as refeies mais saborosas e, com isso, favorecerem um consumo excessivo, muito
alm da quantidade necessria para a manuteno do peso.

43
Unidade 3

Assim, essencial que estes indivduos tenham algumas informaes nutricionais sobre
esses itens:

Cada grama de leo ou gordura possui 9 kcal, mais que o dobro das calorias que um
grama de carboidratos ou protenas (4 kcal). Assim, uma colher de sopa rasa de leo ou
gordura equivale s calorias de um po francs (150 kcal);

O consumo excessivo de balas comum nesta populao e pode tambm favorecer


o consumo excessivo de calorias, j que cada unidade pode conter at 50 kcal. No ter
estes alimentos disponveis em grande quantidade, trocar pela verso diettica (sem
acar) ou, ainda melhor, substituir por frutas que demoram um pouco mais a serem
consumidas como mas e uvas, podem diminuir a ansiedade e fissura por doces;

Vale alertar que bebidas alcolicas so altamente calricas, alm de aumentar o risco
de adquirir outro vcio altamente prejudicial sade fsica, mental e social.

A figura 7 resume as recomendaes nutricionais do Guia Alimentar para a populao


Brasileira:

44
Unidade 3

Figura 7. Recomendaes alimentares do Guia Alimentar para a Populao Brasileira.

Arroz, milho em gro ou na espiga, gros


de trigo e de outros cereais

Legumes, verduras, batata,


mandioca e outras razes e
tubrculos
Feijo de todas as cores,
lentilhas, gros de bico e
outras leguminosas

Castanhas, nozes, amendoim


e outras oleoginosas sem sal
ou acar

Frutas frescas e secas,


sucos de frutas sem
adio de acar

Carnes de gado, de
aves, pescados e ovos

Leite pasteurizado, ou em p,
iogurte (sem adio de acar)
Utilize leos, gorduras,
sal e acar em pequenas
quantidades
Ch, caf e gua potvel

Fonte: Elaborao prpria.


45
Unidade 3

3 recomendao:
Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados

- O que so Alimentos Ultraprocessados?

Alimentos Ultraprocessados so formulaes industriais feitas de substncias extradas de


alimentos (leos, gorduras, acar, amido, protenas), derivadas de constituintes de alimentos
(gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou sintetizadas em laboratrio com base em
matrias orgnicas como petrleo e carvo (corantes, aromatizantes, realadores de sabor e
vrios tipos de aditivos usados para dotar os produtos de propriedades sensoriais atraentes).
Alguns exemplos: Cereais aucarados, barras de cereal, sopas, macarro e temperos
instantneos, molhos, iogurtes e bebidas lcteas adoadas e aromatizadas, bebidas
energticas, produtos congelados e prontos para aquecimento como pratos de massas, pes
de forma, pes para hambrguer ou hot dog, pes doces (Figura 8).

Figura 8. Alimentos que devem ser evitados segundo o Guia Alimentar para a Populao
Brasileira.

Fonte: Elaborao prpria.

46
Unidade 3

Por que evitar o consumo de alimentos ultraprocessados?

Os ingredientes principais dos alimentos ultraprocessados fazem com que, frequentemente,


eles sejam ricos em gorduras ou acares. tambm comum que apresentem alto teor de
sdio, por conta da adio de grandes quantidades de sal, necessrias para aumentar a durao
dos produtos e intensificar o sabor, ou mesmo para encobrir sabores indesejveis oriundos
de aditivos ou de substncias geradas pelas tcnicas envolvidas no ultraprocessamento. Suas
caractersticas os ligam ao consumo excessivo de calorias e, portanto, tambm favorecem o
ganho de peso indesejvel.

Alimentos ultraprocessados enganam os dispositivos de que nosso organismo dispe para


regular o balano de calorias. Em essncia, esses dispositivos (situados no sistema digestivo e
no crebro) so responsveis por fazer com que as calorias ingeridas por meio dos alimentos
igualem as calorias gastas com o funcionamento do organismo e com a atividade fsica.

Dito de modo bastante simplificado, esses dispositivos tendem a subestimar as calorias que
provm de alimentos ultraprocessados e, nesta medida, a sinalizao de saciedade aps a
ingesto desses produtos no ocorre ou ocorre tardiamente.

Como consequncia, quando consumimos alimentos ultraprocessados ns tendemos, sem


perceber, a ingerir mais calorias do que necessitamos; e calorias ingeridas e no gastas
inevitavelmente acabam estocadas em nosso corpo na forma de gordura. O resultado a
obesidade.

A elevada quantidade de calorias por grama, comum maioria dos alimentos


ultraprocessados, um dos principais mecanismos que desregulam o balano de energia
e aumentam o risco de obesidade.

Como foi visto, em alguns casos o aconselhamento nutricional pode ser essencial para se
incentivar e/ou manter o indivduo livre do tabagismo. Lembramos que estas orientaes
gerais podem ser as nicas necessrias em alguns casos, mas no em outros que necessitaro
de um acompanhamento individualizado, j que mudana de comportamento alimentar
costuma ser um processo longo e complexo.

47
Unidade 3

Alm das recomendaes sobre a escolha dos alimentos, o guia traz orientaes sobre:

Como combinar alimentos na forma de refeies. Essas orientaes se baseiam em


refeies consumidas por uma parcela substancial da populao brasileira que ainda
baseia sua alimentao em alimentos in natura ou minimamente processados e em
preparaes culinrias feitas com esses alimentos;

Orientaes sobre o ato de comer e a comensalidade, abordando as circunstncias


tempo e foco, espao e companhia que influenciam o aproveitamento dos alimentos e
o prazer proporcionado pela alimentao;

Fatores que podem ser obstculos para a adeso das pessoas s recomendaes
deste guia informao, oferta, custo, habilidades culinrias, tempo e publicidade e
prope para sua superao a combinao de aes no plano pessoal e familiar e no
plano do exerccio da cidadania.

Acesse o Guia Alimentar para a Populao Brasileira neste link:


http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_alimentar_populacao_
brasileira.pdf

- Como realizada a abordagem nutricional ao tabagista em sua


unidade de sade? Os casos so discutidos com o profissional de
referncia do NASF?

48
Unidade 3

CONCLUSO

Nessa unidade voc pode conhecer algumas formas de tratamento no medicamentosas


do tabagista, com nfase na abordagem cognitivo-comportamental, no manejo de casos
especiais e nas mudanas de hbitos alimentares.

Esperamos que ao final da unidade voc tenha sido capaz de entender como a dependncia
nicotina pode ser manejada com auxlio da abordagem cognitivo-comportamental e que
agora voc esteja apto para trabalhar os aspectos no medicamentosos do tratamento do
tabagismo, garantindo a integralidade do cuidado que fundamental para o processo de
parar de fumar.

Agora que voc j conhece as formas de tratamentos no medicamentosos da pessoa tabagista,


na prxima unidade voc receber orientaes sobre como realizar apoio medicamentoso ao
paciente tabagista.

49
Unidade

Referncias Bibliogrficas

FIORE, M. C. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
American Journal of Preventive Medicine, New York, v. 2, n. 35, p. 158-176, ago. 2008. Disponvel
em: <http://api.elsevier.com/content/article/PII:S0749379708003322?httpAccept=text/xml>.
Acesso em: 30 nov. 2015.

ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA; AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR.


Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar: Tabagismo. 2011. Disponvel em: <http://www.
projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/tabagismo.pdf>. Acesso em: 01 nov. 2015.

BRASIL. Instituto Nacional de Cncer. Ministrio da Sade. Abordagem e Tratamento do


Fumante: Consenso 2001. Rio de Janeiro: Inca, 2001. 38 p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Guia Alimentar para a Populao Brasileira. 2. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2014. 152 p. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira.pdf>. Acesso em: 01 nov. 2015.

CALHEIROS, P. R. V.; OLIVEIRA, M. S.; ANDRETTA, I. Comorbidades psiquitricas no tabagismo.


Aletheia, Canoas, n. 23, jun. 2006.

FLORIANPOLIS. Prefeitura Municipal de Florianpolis. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo


de ateno em sade mental. Tubaro: Copiart, 2010. 72 p. Disponvel em: <http://www.pmf.
sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/05_08_2011_9.41.44.1bf62fa463bec5495279a63c16ed417f.
pdf>. Acesso em: 01 nov. 2015.

LEMOS, T.; E GIGLIOTTI, A. Tabagismo e Comorbidades Psiquitricas: Diretrizes sobre


comorbidades psiquitricas em dependncia ao lcool e outras drogas, ABEAD, 2002.

MUNAF, M. R.; MURPHY, M. F.; JOHNSTONE, E. C. Smoking cessation, weight gain, and DRD4
-521 genotype. American Journal of Medical Genetics, Salt Lake City, v. 4, n. 141, p. 398-402,
jun. 2006.

SCHERR, A. et al. Predictors of marked weight gain in a population of health care and industrial
workers following smoking cessation. BMC Public Health, London, v. 15, n. 520, p. 1-11, maio
2015.

50
Unidade 4
Apoio medicamentoso
Autor: Gilberto Ramos Sandin

51
Apoio medicamentoso
Apresentao

Depois de estudarmos os principais tratamentos no medicamentosos, nesta unidade


abordaremos os princpios do tratamento medicamentoso utilizado na prtica mdica, para
auxiliar os profissionais da sade na deciso de quando utilizar e qual esquema seria indicado
para cada caso particular.

Ao finalizar esta unidade voc ter a informao sobre os principais frmacos utilizados no
tratamento medicamentoso de pessoas fumantes / dependentes da nicotina: indicao ao
uso, principais contraindicaes e efeitos colaterais mais comuns.

4.1 Introduo

Inicialmente, reforamos que as bases do tratamento contra a dependncia da nicotina so as


medidas associadas abordagem cognitivo-comportamental. Desta forma, os medicamentos
no devem ser indicados a pacientes que no estejam recebendo previamente o suporte
descrito acima, ou seja, a terapia medicamentosa no deve ser utilizada isoladamente no
tratamento, por se tratar de recurso adicional abordagem comportamental.

Os medicamentos disponveis para a terapia podem ser didaticamente subdivididos em:


a) Terapia de Reposio de Nicotina (TRN);
b) Medicamentos no nicotnicos: principalmente a bupropiona e a vareniclina, mas tambm
a nortriptilina e a clonidina.

So consideradas drogas de 1 linha para o tratamento: a TRN, a bupropiona e a vareniclina,


devendo, por esta razo, ser utilizadas prioritariamente na terapia. So assim consideradas (de
primeira linha) por apresentarem as melhores respostas teraputicas nos estudos publicados
at o momento. As medicaes de 2 linha: nortriptilina e clonidina podero ser usadas em
caso de insucesso com as medicaes de 1 linha.

Em casos onde os sintomas relacionados com a abstinncia so


muito acentuados e o uso isolado de um medicamento de 1 linha
no produziu a resposta adequada, pode ser utilizada a associao
entre uma TRN com a bupropiona ou uma TRN com a vareniclina.
Tais associaes, segundo a literatura, aumentam as taxas de sucesso no tratamento. Nos
casos de associao TRN + bupropiona, a presso arterial dos pacientes deve ser monitorizada
cuidadosamente durante o tratamento, pelo risco de hipertenso arterial. (FIORE et al., 2008).

52
Unidade 4

As indicaes atuais para o uso de medicao na terapia, embora controversa, so definidas


pelo Ministrio da Sade (MS) e pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA). Por estas diretrizes,
estaria indicada a prescrio de medicamentos para os indivduos que se enquadrem em pelo
menos uma das categorias abaixo, condicionado no existncia de nenhuma contraindicao
clnica:

Fumantes com escore de


Fumantes com histria de Fagerstrm maior ou igual a
20 ou mais cigarros/dia cinco, ou conforme avaliao
individual, a critrio do
prossional

Fumantes que j tentaram parar


de fumar anteriormente apenas Fumantes com histria de 10 ou
com a abordagem mais cigarros/dia, mas que
cognitivo-comportamental, mas fumam o primeiro cigarro at 30
no tiveram xito devido aos minutos aps acordar
sintomas de abstinncia

No Sistema nico de Sade (SUS) so fornecidas: a TRN (atravs do adesivo transdrmico,


goma de mascar e pastilha) e a bupropiona. A seguir falaremos especificamente de cada
opo teraputica.

4.2 Terapia de Reposio de Nicotina (TRN)

Tem como objetivo diminuir os sintomas advindos da sndrome de abstinncia, aumentando a


aderncia do fumante ao tratamento. Seu mecanismo de ao simples: fornecer ao sistema
nervoso central a nicotina em doses controladas e progressivamente menores, amenizando o
mal-estar associado retirada da droga e permitindo que o paciente permanea sem fumar.
Vale ressaltar que o acompanhamento do fumante e do seu comportamento fundamental.
Considerando que as TRNs esto baseadas na liberao de doses de nicotina, continuar
fumando durante o tratamento pode agravar o estado de sade da pessoa por aumento da
dosagem de nicotina.

Dentre os tabagistas, o subgrupo que obtm o maior benefcio com a TRN o de fumantes
acima de 15 cigarros/dia, principalmente aqueles que falharam em tentativas anteriores de
parar de fumar, devido intensidade dos sintomas de abstinncia.

53
Unidade 4

Adesivo Transcutneo
Em nosso meio encontramos adesivos de 7, 14 e 21 mg de nicotina, que devem ser aplicados
sobre a pele seca e limpa, uma vez por dia. Permanecem liberando a droga na corrente
sangunea por 24 horas.

As orientaes gerais do uso dos adesivos so baseadas na pontuao no Teste de Fagerstrm


apresentado da Unidade de Aprendizagem 2 e na quantidade diria de cigarros consumidos.

Se a pessoa pontuar entre 8 e 10 no Teste de Fagerstrm ou consumir 20 ou mais cigarros por


dia, sugere-se iniciar o tratamento de 12 semanas com as seguintes dosagens:
Semanas 1 a 4 = uso de adesivos de 21 mg;
Semanas 5 a 8 = uso de adesivos de 14 mg;
Semanas 9 a 12 = uso de adesivos de 7 mg.

No caso dos que pontuarem entre 5 e 7 no Teste de Fagerstrm, ou que consumirem 10 ou


mais cigarros por dia, sugere-se o tratamento de 8 semanas com as seguintes dosagens:
Semanas 1 a 4 = uso de adesivos de 14 mg;
Semanas 5 a 8 = uso de adesivos de 7 mg.

O tempo total de tratamento deve ficar entre dois meses e meio e trs meses e meio.

importante salientar que a dosagem inicial deste tratamento pode variar de indivduo para
indivduo, baseada na necessidade neurolgica do sistema nervoso central nicotina. Desta
forma, pacientes com DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica) podem necessitar de at
42 mg (dois adesivos de 21 mg) como dose inicial. O uso de doses maiores que as necessrias
aumentam a intensidade dos efeitos colaterais, enquanto o uso de doses insuficientes
acarretar em menor eficcia da reposio e maior chance de recada.

Suas principais contraindicaes so: a presena de doena dermatolgica que interfira na


aplicao do adesivo (ex.: dermatites, psorase); ocorrncia de Infarto Agudo do Miocrdio
(IAM) no perodo de 15 dias antes do inicio do tratamento; durante gestao e amamentao.
Seu principal efeito colateral o aparecimento de eritema na pele onde foi aplicado o adesivo,
pode ocorrer ainda: nusea; vmito; diarreia; insnia. Deve ser utilizado com muito cuidado
em pacientes com antecedentes de arritmias cardacas e angina pectoris, por risco de
agravamento da doena cardaca.

Goma de Mascar e Pastilhas


Apresentada na forma de tabletes mastigveis, com 2 ou 4 mg de nicotina. Em comparao
com o adesivo, apresenta concentrao plasmtica menor e pico de ao mais tardia. Sua
absoro pode ser alterada com a alimentao, como, por exemplo, o caf que diminui a
absoro.

A goma deve ser mastigada vigorosamente at produzir formigamento. A partir da deve-se

54
Unidade 4

colocar a goma entre a bochecha e a gengiva, at que a sensao de formigamento desaparea,


quando o processo de mastigao deve ser reiniciado.
No se deve ingerir alimentos ou lquidos durante o uso e at 15 a 30 minutos aps. Podem
ser consumidos at 20 tabletes/dia. Este tratamento no deve ultrapassar trs meses. Como
exemplo de posologia para um paciente fumante de 20 cigarros/dia podemos indicar no 1
ms 4 mg (ou dois tabletes de 2 mg) a cada 1-2 horas, seguido de 2 mg a cada 2-4 horas no 2
ms e finalmente 2 mg a cada 4-8 horas no 3 ms.

Os efeitos colaterais mais descritos so: leses na mucosa oral, sialorreia, alterao no
paladar, amolecimentos dos dentes, vmitos, soluos ou dor na musculatura da mandbula
relacionada com o processo mastigatrio intenso e repetitivo.

So contraindicaes absolutas: gravidez e lactao, continuar fumando durante o tratamento,

Sialorreia: Produo excessiva de saliva.

presena de lcera pptica e IAM recente, ocorrncia de arritmias graves, o paciente ser
portador de angina instvel ou antecedente de acidente vascular cerebral (AVC). Ainda
podemos comentar como contraindicaes relativas: presena de doenas da articulao
temporomandibular, presena de prteses ou distrbios dentrios que prejudiquem a
mastigao.

importante ressaltar que existem relatos de que at 10% dos que utilizam a goma de mascar
podem apresentar dificuldade em deixar o tratamento ao final do perodo estipulado. No se
sabe se esta dependncia nova ou se apenas a manuteno da dependncia nicotina,
iniciada pelo fumo. Nestes casos sugere-se uma reduo programada da dose.

4.3 Terapia no nicotnica

Bupropiona
A bupropiona um medicamento da classe dos antidepressivos, inibidor de recaptao da
norepinefrina, da serotonia e da dopamina, que apresenta ao lenta. Seu mecanismo de
ao na diminuio da vontade de fumar no totalmente conhecido, mas ao longo do tempo,
constatou-se que os indivduos que faziam uso deste medicamento apresentavam diminuio
da vontade de fumar.

A bupropiona apresentada em caixas de 30 e 60 comprimidos de 150 mg. Sua posologia


sugerida : do 1 ao 3 dia: um comprimido/dia, preferencialmente pela manh; a partir do 4
dia: dois comprimidos/dia, com intervalo de oito horas entre eles e preferencialmente longe
da hora de dormir, pois a bupropiona pode causar insnia. A partir do 8 dia o paciente dever
parar definitivamente o tabagismo, assegurando desta forma a ao do medicamento no
momento em que os sintomas de abstinncia aparecero.

55
Unidade 4

Suas contra indicaes incluem: ser fumante com menos de 18 anos de idade, ter histria de
convulso, doenas cerebrovasculares, tumor de sistema nervoso central, convulso febril na
infncia, ser alcolatra em fase de retirada do lcool, apresentar histrico de anorexia nervosa
ou bulimia, ou, ainda, ter utilizado inibidores da monoaminooxidase (IMAO) h menos de 15
dias. Como descrito acima, a bupropiona pode aumentar o risco de crises convulsivas nestes
pacientes. Completam o quadro de contraindicaes a gravidez e amamentao, alm do uso
de substncias sedativas, como os benzodiazepnicos.

Um cuidado especial deve ser mantido em relao monitorao da presso arterial destes
pacientes, pelo risco aumentado de hipertenso arterial.

Os efeitos colaterais mais comuns descritos so: cefaleia, insnia, boca seca, constipao
intestinal, alterao dos reflexos, tonturas, hipertenso arterial, aumento da ansiedade,
ocorrncia de fase manaca em pacientes portadores de transtorno bipolar.

Na prtica clnica, a bupropiona tem sido utilizada de forma combinada com as TRNs,
aparentemente aumentando de forma leve sua eficcia em 12 meses. Entretanto, pelo
conhecimento cientfico atual, alguns trabalhos encontraram resultados positivos enquanto
outros no encontraram significncia estatstica quando comparadas s associaes com
monoterapia. Desta forma, no existem evidncias suficientes para recomendao inequvoca
do uso desta terapia de forma combinada (REICHERT et al., 2008).

Saiba mais sobre este assunto lendo as Diretrizes para cessao do tabagismo, da
Sociedade Brasileira de Pneumologia, clicando sobre o link:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132004000800002

Vareniclina

Por ser um agonista parcial dos receptores nicotnicos colinrgicos do subtipo 42, localizados
no sistema nervoso central, a vareniclina auxilia os fumantes no momento da abstinncia de
duas formas:

i. Ao ativar os receptores nicotnicos, liberar apenas 30-60% da dopamina que normalmente


liberada com a estimulao produzida pela nicotina. Desta forma, a droga capaz de
contrabalanar a queda na dopamina no sistema lmbico relacionada com a abstinncia
nicotina;
ii. Alm do efeito descrito acima, a vareniclina, ao se ligar aos receptores 42, compete com

56
Unidade 4

a nicotina, bloqueando sua ao sobre estes receptores e impedindo que ocorra elevao
da dopamina associada presena da nicotina. Consequentemente, o cigarro deixaria de
desencadear o prazer habitual ao ser consumido.

Sua apresentao feita em comprimidos de 0,5 mg. A posologia usual : do 1 ao 3 dia: um


comprimido (0,5mg)/dia; do 4-7 dia: um comprimido (0,5 mg), duas vezes ao dia; a partir do
8 dia: dois comprimidos (1,0 mg), duas vezes ao dia at o trmino do tratamento. A durao
habitual do tratamento de trs meses, podendo ser ampliada em casos selecionados.

Os principais efeitos colaterais descritos so: nuseas, cefaleia, insnia e presena de sonhos
anormais (vvidos).

Pacientes com passado de alterao psiquitrica/depresso devem ser cuidadosamente


avaliados antes da prescrio destes medicamentos. Foi descrita a possibilidade do
aparecimento de ideao suicida deste perfil de pacientes quando em uso de bupropiona
e vareniclina (AUBIN et al., 2008).

Chamamos a ateno para dois subgrupos especiais de tratamento: os adolescentes e


as grvidas.

Em relao aos adolescentes, o aconselhamento parece ser ainda a melhor opo. As


medidas preventivas relacionadas com maior informao a este grupo de pessoas, que
evitariam a iniciao ao tabagismo precocemente, no esto conseguindo alcanar resultados
satisfatrios. Tampouco o uso de medicamentos (TRNs) obteve taxas de cessao adequadas.
Os esforos motivacionais individuais para alcanar a absteno do cigarro e o treinamento
de tcnicas para soluo de problemas (visando reconhecer as situaes de risco para fumar
de cada adolescente e desenvolver maneiras de super-las) parecem ter um impacto mais
positivo sobre esta populao.

Quanto s gestantes, o tratamento do tabagismo atinge no apenas a vida da me, mas


tambm a do feto. O uso de bupropiona, vareniclina, nortriptilina e clonidina totalmente
contraindicado nesta populao. No caso das TRNs, excepcionalmente pode ser uma opo
em casos extremos, com rigoroso acompanhamento e dando preferncia ao Adesivo
Transcutneo, pela sua menor concentrao de nicotina quando comparada goma de mascar.
Tal utilizao precisa sempre ser bem avaliada em relao aos riscos e benefcios. Portanto, as
gestantes devem receber ateno especial na abordagem cognitivo-comportamental.

57
Unidade 4

O uso da terapia medicamentosa para tratamento de pacientes tabagistas, antes


universalmente indicada, passa agora por nova fase de reavaliao de sua eficcia. Para
refletir sugerimos leitura do seguinte artigo:
BAKER, T. B. et al. Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine
Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks. Jama, v. 315, n. 4, p. 371-379,
26 jan. 2016. Voc pode acess-lo clicando sobre o link:

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2484340

58
Unidade 4

CONCLUSO

Existe tratamento para a dependncia da nicotina. Primeiramente a abordagem cognitivo-


comportamental deve ser realizada de forma sistemtica com todos os pacientes, analisando
suas especificidades, como estudamos na Unidade de Aprendizagem 4.

Em alguns casos selecionados existe a indicao de associarmos uma terapia medicamentosa,


desde que esta traga maior chance do tabagista permanecer sem fumar, ou pelo menos alvio
(mesmo que parcial) aos sintomas desagradveis da abstinncia.

O uso de medicamentos traz consigo indicaes, contraindicaes e a possibilidade de efeitos


colaterais. Conhec-los antecipar ocorrncias desagradveis que podem abalar a confiana
do paciente em relao sua capacidade de largar o tabaco. Os medicamentos atuais no
possuem efeitos milagrosos, mas podem ser suficientes para os indivduos enfrentarem estes
momentos.

59
Unidade 4

Referncias Bibliogrficas

AUBIN, H. J. et al. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results
from a randomised open-label trial. Thorax, v. 63, n. 8, p. 717-724, 1 ago. 2008.

BAKER, T. B. et al. Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement


Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks. Jama, v. 315, n. 4, p. 371-379, 26 jan. 2016.

FIORE, M. C. et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Rockville (md):
Department Of Health And Human Services, 2008. 257 p.

MIRRA, A. P. et al. Diretrizes Clnicas na Sade Complementar: Tabagismo. 2011. Disponvel


em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/tabagismo.pdf>. Acesso em: 29 abr.
2016.

REICHERT, J. et al. Diretrizes para cessao do tabagismo 2008. Jornal Brasileiro de


Pneumologia, Braslia, v. 34, n. 10, p. 845-880, 2008.

60
Unidade 5
Operacionalizao do Programa
Nacional de Controle ao Tabagismo
Autora: Adriana Elias

61
Operacionalizao do Programa Nacional
de Controle ao Tabagismo

Apresentao

Agora que voc j refletiu sobre o tabagismo e as diferentes abordagens para preveno e
tratamento, chegada a hora de entender as estratgias e as normativas de implantao do
Programa Nacional de Controle do Tabagismo em seu municpio ou local de trabalho. Nesta
unidade vamos ver como o seu municpio pode aderir ao PNCT e quais as aes necessrias
para que possa receber os medicamentos para tratamento do tabagismo disponibilizados
pelo Ministrio da Sade. Ao final voc vai compreender quais os fluxos de informaes
necessrias para realizar a programao, aquisio e distribuio dos medicamentos e ser
capaz de preencher os instrumentos necessrios a esse fim.

Importante ressaltar que as condutas no manejo do tabagismo no SUS, as orientaes sobre


a adeso dos municpios ao PNCT, a realizao da programao de medicamentos com
definio das responsabilidades da gesto municipal, estadual e federal esto normatizadas
pela Portaria n 571/GM/MS/2013. Esta portaria atualizou as diretrizes de cuidados pessoa
tabagista no mbito da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas do
Sistema nico de Sade e revogou as normativas anteriores, a saber: Portaria n1035/GM/MS,
de 31 de maio de 2004 e Portaria SAS n 442, de 13 de agosto de 2004 (BRASIL, 2013).

Leia a Portaria n 571/2013 na ntegra acessando este link:


http://sintse.tse.jus.br/documentos/2013/Abr/8/portaria-no-571-de-5-de-abril-de-2013-
atualiza-as

5.1 Adeso dos municpios ao PNCT Tratamento do tabagismo

A ateno pessoa tabagista deve ocorrer prioritariamente na ateno bsica, devido ao


alto grau de descentralizao e capilaridade desse nvel de ateno. A adeso ao programa
feita pelas unidades de sade por meio do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
da Qualidade (PMAQ).

Para aderir ao programa a gesto municipal deve fazer o cadastro das unidades de
sade que vo disponibilizar o tratamento do tabagismo no PMAQ e selecionar a opo
de oferecer o tratamento do tabagismo populao. Os estabelecimentos de sade
selecionados devem ter o cdigo 119 includo no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade (CNES).

62
Unidade 5

Ao aderir ao programa o municpio se compromete a organizar e implementar aes para


o cuidado do tabagista, que incluem: avaliao clnica, abordagem mnima ou intensiva ao
fumante, individual ou em grupo e, se necessrio, terapia medicamentosa.

Por isso, aps indicar quais unidades e equipes de sade oferecero o tratamento ao tabagista,
o gestor deve garantir que os profissionais de sade sejam capacitados para desempenhar
adequadamente tal atividade. Caso o municpio no disponha de meios prprios para qualificar
os profissionais, o gestor deve entrar em contato com a Coordenao Estadual do Controle do
Tabagismo para realizar os treinamentos. Depois, cada unidade de sade deve elaborar um
cronograma dos grupos de tratamento de tabagismo, de acordo com a capacidade instalada
do estabelecimento.

Os medicamentos utilizados para apoio ao tratamento e disponibilizados pelo Ministrio da


Sade so:

a) Terapia de Reposio de Nicotina:


Adesivo transdrmico (7, 14 e 21mg);
Goma de mascar 2mg;
Pastilha 2mg.
b) Cloridrato de Bupropiona comprimido (150mg).

Seguindo as normativas da Portaria n 571/2013, a programao para aquisio dos


medicamentos do tabagismo realizada pelo Departamento de Assistncia Farmacutica do
Ministrio da Sade (DAF/MS), com base nas informaes provenientes do Instituto Nacional
do Cncer (INCA), do Departamento de Ateno Bsica (DAB), dos Estados e Municpios
cadastrados no PNCT.

A programao calculada de forma ascendente, mas consolidada centralmente, mediante


informaes repassadas pelos Estados e Municpios atravs do preenchimento de planilhas
especficas e formulrios do FormSUS.

5.2 Repasse de Informaes para recebimento dos medicamentos

Os instrumentos utilizados para repasse dessas informaes so:

A Planilha de Consolidao de Informaes do Tratamento do Tabagismo que deve ser


repassada ao INCA trimestralmente segundo cronograma estabelecido pelo instituto. Ela
utilizada para que o INCA possa acompanhar as atividades desenvolvidas pelos municpios e
estados e para o envio dos manuais do participante (sesses 1, 2, 3 e 4), utilizados nas reunies
do primeiro ms de tratamento. O Instituto tambm responsvel pelo envio de materiais
educativos e outros impressos que devem ser utilizados em campanhas nos municpios;

63
Unidade 5

Para saber mais, acesse os Manuais do Participante clicando no link:


https://drive.google.com/open?id=0B3EFXT3npbyjRllCZ2hnUVBCYzA

O Formulrio FormSUSPNCT o instrumento utilizado para subsidiar a programao


dos medicamentos para tratamento do tabagismo realizado pelo DAF/MS e garantir o
abastecimento dos municpios. O link do formulrio enviado por e-mail pelo DAF/MS,
trimestralmente, conforme calendrio previamente estabelecido. A data exata e o tempo de
permanncia do link disponvel para preenchimento (online) so determinados pelo DAF/MS.

Como veremos a seguir, os envios de informaes para o INCA e o DAF/MS obedecem a fluxos
de informaes que so iniciados nas unidades de sade, passando pelo nvel municipal,
estadual at o nvel federal.

As informaes referidas acima so fornecidas pelos municpios, para garantir o recebimento


dos medicamentos necessrios para o tratamento da populao tabagista.

Trimestralmente, todos os municpios cadastrados no programa devem preencher os


formulrios e planilhas de programao a fim de subsidiar a distribuio dos medicamentos
na rede. A Coordenao Estadual do Tabagismo tem o papel de monitorar o preenchimento se
atentando para os municpios que no entregaram os formulrios e planilhas, e s possveis
discrepncias nas informaes, ou seja, o coordenador estadual avalia a programao feita
pelo municpio: a mdia de pacientes atendidos no perodo, a quantidade de medicamentos
que normalmente utilizada para um tratamento, qual o estoque atual das unidades, a fim
de garantir a adequao da programao realizada. O no envio das informaes, impedir o
municpio cadastrado de receber os medicamentos.

5.2.1 Fluxo de preenchimento da Planilha de Consolidao de


Informaes do Tratamento

O fluxo de informaes que devem ser enviadas trimestralmente ao INCA iniciado nos
estabelecimentos de sade que oferecem o tratamento pessoa tabagista e segue conforme
o fluxo representado na Figura 7.

Cada nvel de gesto deve fazer a consolidao dos seus dados e repassar para o nvel superior.
As unidades de sade devem repassar as suas informaes SMS, que deve consolidar as
informaes de todas as unidades do municpio e repassar para a sua respectiva secretaria
regional de sade. A secretaria regional deve unificar as informaes de todos os municpios
que a compem e enviar a DIVE/SES, que, por sua vez, consolida as informaes de todas as
secretarias regionais e repassa Coordenao Nacional do PNCT, no INCA. Dessa forma, cada

64
Unidade 5

nvel hierrquico tem uma planilha prpria para preenchimento. Voc pode conferir cada uma
delas clicando sobre os links na Figura 7.

Figura 9. Fluxo de preenchimento da planilha de consolidao de informaes do Tabagismo.

As Unidades de sade informam SMS a programao do


quantitativo de medicamentos necessrio ao atendimento dos
seus usurios

A SMS faz a compilao dos dados e envia para a gesto regional

A regional faz a compilao dos dados e envia para a Secretaria


Estadual de Sade (SES)

A DIVE/SES junto AF Estadual faz a compilao dos dados e envia


para a Coordenao Nacional do PNCT, que compartilha as
informaes com o DAF

Fonte: Elaborao prpria.

5.2.2 Fluxo de preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT

O preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT acontece em dois momentos:


1- Coleta, envio dos dados;
2- Validao.

Os fluxos esto representados abaixo, respectivamente, nas figuras 8 e 9:

Figura 10. Fluxo de preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT: Coleta e envio dos dados.

Envio do link por email pelo DAF/MS, a cada 3 meses, para a


DIVE/SES

A Coordenao Estadual do Tabagismo envia o link para as


gerncias de sade

As Gerncias de Sade encaminham o link para os municpios

Os municpios preenchem o formulrio do FormSUS no prazo


estabelecido. Aps ser salvo, o formulrio enviado
automaticamente ao DAF/MS

Fonte: Elaborao prpria.

65
Unidade 5

A Figura 8 mostra que o fluxo de informao iniciado pelo DAF/MS que envia trimestralmente
o link do formulrio FormSUS para a DIVE/SES, que repassa para a secretaria regional de
sade, que, por sua vez, encaminha o link aos municpios. Ao contrrio da planilha anterior,
o formulrio FormSUS-PNCT preenchido apenas pelo municpio e essas informaes vo
diretamente ao DAF/MS.

Quando o DAF/MS recebe os dados enviados pelos municpios, feita uma consolidao das
informaes recebidas por estado e enviado um relatrio final para as respectivas secretarias
estaduais de sade, como mostra a Figura 9. Essa uma forma de fazer a validao dos
dados, pois nesse momento a gesto estadual avalia a consistncia dos dados enviados pelos
municpios, com a finalidade de ajustar as possveis incoerncias encontradas e assim evitar
que ocorram faltas ou desperdcios dos medicamentos que sero distribudos.

Figura 11. Validao dos dados para programao da distribuio dos medicamentos no
prximo trimestre.

A coordenao estadual
O DAF/MS envia o aps a validao do
relatrio nal formulrio devolve ao
coordenao estadual, DAF/MS. Neste momento
para a realizao da so ajustados incoerncias,
validao das duplicidades de dados e
informaes dos outros problemas,
municpios que melhorando a racionalidade
enviaram o formulrio na programao e
FormSUS-PNCT at o distribuio dos
prazo estabelecido medicamentos

Fonte: Elaborao prpria.

5.3.1 Preenchimento da Planilha de Consolidao de Informaes do


Tratamento do Tabagismo

O responsvel pelo preenchimento dessa planilha no municpio o Coordenador do


Programa, tambm responsvel por consolidar os dados usados no preenchimento
da planilha.

Para facilitar o entendimento de como devemos preencher a planilha a mesma foi dividida em
trs partes (Figura 10) e vamos utilizar o exemplo do municpio fictcio de Bonito.

66
Unidade 5

Figura 12. Diviso da planilha de Consolidao de Informaes do Tratamento do Tabagismo.

Planilha de Consolidao de Informaes do Tratamento do Tabagismo - Municpio

Indicadores de atendimento Novas Unidades de


Sade

Permetro
de Nmero de
atendimento Municpio Unidades de Estimativa
sade que N de N de de
(nome N de
Escreva: Ano UF realizaram pacientes Unidades de atendimento
completo pacientes Pacientes
1 (jan a atendimento atendidos N de N de N de sade que da US que
sem que usaram Abandono Cessao que
mar), no perodo na 1 pacientes que pacientes pacientes iro iniciar iro iniciar
abreviaes) algum (%) (%) utilizaram
2 (abr a jun), consulta participaram que sem fumar atendimento atendimento
medicament medicao
3 (jul a set) da da 1 sesso participaram na 4 sesso no prximo no prximo
o para (%)
ou avaliao da 4 sesso perodo perodo (N
tratamento
4 (out ai dez) clnica pessoas por
do
tabagismo trimestre)

1 Bloco 2 Bloco 3 Bloco

Fonte: Elaborao prpria.

O municpio de BONITO aderiu ao Programa de Controle do Tabagismo atravs do PMAQ,


cadastrando trs unidades de sade para oferecer o servio. O cdigo 119 foi inserido no
CNES das referidas unidades e os profissionais foram capacitados.

Foi iniciado o tratamento dos pacientes em duas Unidades de sade no 1 trimestre de


2015 (janeiro, fevereiro e maro). Realizou dois grupos de tratamento com total de 20
pacientes (10 pacientes em cada grupo). A partir dessas informaes vamos preencher os
trs blocos das planilhas:

a) Primeiro Bloco
O primeiro bloco da planilha compreende informaes gerais: identificao do trimestre, ano,
UF, nome do municpio e nmero de Unidades.
Com base nos dados referidos, ver preenchimento do primeiro bloco da planilha (Figura 11).

Figura 13. Preenchimento do primeiro bloco da planilha de Consolidao de Informaes do


Tratamento do Tabagismo.

Perodo de
atendimento Municpio
N de unidades de sade
Escreva: Ano UF (nome completo
1 (jan a mar), sem abreviaes que realizaram atendi-
2 (abr a jun), mento no perodo
3 (jul a set) ou
4 (out a dez)

1 2015 SC BONITO 2

Os municpios que possuem mais de uma unidade devem colocar o nmero total
de unidades que realizaram atendimento no perodo (trimestre).

67
Unidade 5

b) Segundo Bloco

O segundo bloco da planilha solicita dados sobre:


Nmero de pacientes atendidos na 1 consulta de avaliao clnica;
Nmero de pacientes que participaram da 1 sesso;
Nmero de pacientes que participaram da 4 sesso;
Nmero de pacientes que pararam de fumar na 4 sesso;
Nmero de pacientes que usaram algum medicamento para tratamento do tabagismo no
trimestre.

Ateno especial coluna destacada em vermelho. Nesta coluna devem ser


indicados todos os pacientes que utilizaram algum tratamento medicamentoso
no trimestre em questo (um ou mais tipos de medicamentos). Ou seja, se em
qualquer momento do tratamento (nos trs meses) o paciente recebeu um ou
mais medicamentos, este deve ser considerado na contagem.

O municpio de BONITO realizou avaliao clnica em 20 pacientes que procuraram tratamento


do Tabagismo no segundo trimestre. Desses 20 pacientes avaliados, todos participaram da
1 sesso. O nmero de participantes foi diminuindo com o decorrer do tratamento e da 4
sesso participaram 14 pacientes. Desses, oito pacientes conseguiram parar de fumar na
4 sesso.

No caso do municpio de BONITO, todos os 20 pacientes, apesar de alguns terem desistido do


tratamento, receberam algum medicamento. Com mais esses dados referentes ao municpio
de BONITO, veja o preenchimento do segundo bloco da planilha na Figura 12.

Figura 14. Preenchimento do segundo bloco da planilha de Consolidao de Informaes do


Tratamento do Tabagismo.

N de pacientes N de N de N de pacientes N de pacientes


atendidos na pacientes que pacientes que sem fumar na
que usaram algum
1 consulta de participaram participaram 4 sesso
avaliao clnica da 1 sesso da 4 sesso medicamento para
tratamento do
tabagismo

20 20 14 8 20

c) Terceiro Bloco

No terceiro bloco da planilha so solicitadas as seguintes informaes:

68
Unidade 5

I. Indicadores de atendimento (destacados em cinza), que so calculados a partir dos


valores informados nas colunas anteriores, atravs de frmulas. No deve ser digitado nada
nesses campos.

II. Unidades de Sade, este campo da planilha sinaliza a estimativa de atendimento do


municpio para o trimestre seguinte, atravs de dois itens:

Nmero de Unidades que prestaro atendimento no prximo trimestre, independente de


terem atendido no trimestre anterior ou no;
Nmero estimado de pacientes que faro tratamento no prximo trimestre, de acordo com
o nmero informado de unidades.

Ateno! Ao preencher as informaes deste bloco, tambm sero solicitadas


informaes do Coordenador do Programa. importante no esquecer de
fornecer todas as informaes solicitadas para fins de viabilizar o contato com a
coordenao.

Com a planilha praticamente preenchida, o municpio de BONITO avaliou os atendimentos


realizados e no prximo trimestre pretende aumentar a quantidade de pacientes para 30.
Para isso, a terceira unidade tambm iniciar os grupos de tratamento para cessao do
Tabagismo. Ento, com base nestes ltimos dados, o preenchimento da parte final da planilha
est representado na Figura 13.

Figura 15. Preenchimento do terceiro bloco da planilha de Consolidao de Informaes do


Tratamento do Tabagismo.

Indicadores de atendimento Unidades de Sade


Abandono Cessao Pacien- N de Uni- Estimativa de
(%) (%) tes que dades de atendimento
utilizaram sade que das US que iro
medicao iro iniciar iniciar atendi-
(%) atendimento mento no prxi-
no prximo mo perodo
perodo (n pessoas por
trimestre)

30,00 40,00 100,00 3 30 Nome do Coordenador:


Adriana Elias
Email:
smsbonito@saude.sc.gov.br

Lembre-se! Este campo calculado Telefone com DDD:


automaticamente e no necess- (48) 3111-1111

rio preencher nenhuma informao


nesta parte.

Fonte: Elaborao prpria.

69
Unidade 5

5.3.2 Formulrio FormSUS do Programa Nacional de Controle do


Tabagismo (PNCT)

O preenchimento desse formulrio por parte dos municpios a garantia do abastecimento


dos medicamentos em cada trimestre. Acesse o tutorial do FormSUS-PNCT neste link:
https://drive.google.com/file/d/0B3EFXT3npbyjV0N1SldUNm4yVm8/view

No mesmo sentido do exemplo anterior, para facilitar o entendimento de como deve ser
realizado o preenchimento do formulrio FormSUS, dividimos o mesmo em 3 blocos (Figura
14), com as orientaes necessrias para preenchimento. Para isso, continuaremos a utilizar
o exemplo do municpio de BONITO.

Figura 16. Diviso do formulrio FormSUS-PNCT

1 Bloco

2 Bloco

3 Bloco

70
Unidade 5

a) Primeiro Bloco

O primeiro bloco do formulrio compreende a identificao do Estado e do municpio.


Informaes sobre as unidades de sade e o nmero de pacientes, tanto na ateno bsica,
quanto na mdia e alta complexidade (ateno especializada). Estas informaes so
indispensveis para a programao dos medicamentos a serem distribudos no prximo
trimestre.

O municpio de BONITO, conforme preenchido na planilha anterior, iniciar trs grupos de


tratamento do Tabagismo para atendimento de 30 pessoas, no perodo de julho a setembro
(3 trimestre).

No 2 trimestre, assim como no trimestre anterior (janeiro, fevereiro e maro), 20 pacientes


foram atendidos por duas equipes de sade e receberam algum tipo de medicamento. O
municpio no possui Ateno Especializada.

Ateno! No momento do preenchimento destes itens, fique atento ao trimestre


solicitado, pois no so os mesmos dados da planilha descrita anteriormente.
Isso vale tanto para a ateno bsica quanto para a ateno especializada (se o
municpio oferecer esse servio).

Com base nos dados citados acima, referentes ao municpio de BONITO, o primeiro bloco do
FormSUS-PNCT dever ser preenchido conforme a Figura 15.

71
Unidade 5
Figura 17. Preenchimento do primeiro bloco do Formulrio FormSUS-PNCT.

SC Informar seu Estado e, em seguida, seu


Municpio de atuao.
Municpio: Bonito

Informar quantos tabagistas sero tratados com


De JULHO a SETEMBRO de 2015 medicamentos em quantas equipes de sade de
30 seu municpio no prximo trimestre. Estes dados
sero considerados, juntamente com os
parmetros de programao, na elaborao da
De JULHO a SETEMBRO de 2015
pauta municipal de medicamentos do tabagismo.
3
De JANEIRO a MARO de 2015
Informar quantos tabagistas foram tratados com
20 medicamentos em quantas equipes de sade de
seu municpio no trimestre anterior. Estes dados
De JANEIRO a MARO de 2015 sero considerados no monitoramento da oferta
de tratamento pelo PNCT.
2

Informar quantos tabagistas sero tratados


De JULHO a SETEMBRO de 2015 com medicamentos em quantos servios de
0 sade de seu municpio no prximo
trimestre. Estes dados sero considerados,
juntamente com os parmetros de
De JULHO a SETEMBRO de 2015 programao, na elaborao da pauta
0 municipal de medicamentos do tabagismo.

De JANEIRO a MARO de 2015 Informar quantos tabagistas foram tratados


0 com medicamentos em quantos servios de
sade de seu municpio no trimestre
anterior. Estes dados sero considerados no
De JANEIRO a MARO de 2015 monitoramento da oferta de tratamento
pelo PNCT.
0
72
Unidade 5

b) Segundo Bloco

No segundo bloco do formulrio as informaes so focadas na assistncia farmacutica.


Referem-se ao estoque que o municpio possui no momento do preenchimento e ao consumo
mdio mensal (CMM). importante o correto preenchimento do estoque e do CMM, j que
estes itens tambm so utilizados para elaborao da pauta de distribuio dos medicamentos
no prximo trimestre.

Para o clculo do CMM, utilize o somatrio dos seis, ou, pelo menos, dos trs
ltimos meses de distribuio de medicamento aos pacientes.

O municpio de BONITO recebeu os medicamentos no trimestre anterior e utiliza sistema


prprio para gesto da assistncia farmacutica no municpio, ou seja, no tem Hrus
(Sistema informatizado disponibilizado pelo Ministrio da Sade para a gesto da assistncia
farmacutica nos municpios).

No dia do preenchimento do FormSUS as unidades de sade de Bonito tinham em estoque:

100 adesivos de 7mg;


120 adesivos de 14mg;
150 adesivos de 21mg;
30 gomas de nicotina;
240 comprimidos de Bupropiona.

O consumo mdio mensal do municpio de BONITO, levando em considerao os medicamentos


distribudos aos pacientes nos seis meses anteriores, foi:

75 adesivos de 7mg;
84 adesivos de 14mg;
95 adesivos de 21mg;
60 gomas de nicotina;
300 comprimidos de Bupropiona.

Para atendimento dos pacientes do terceiro trimestre, o municpio necessita receber


mais medicamentos, pois o estoque no ser suficiente para suprir a demanda.

Com a adio desses dados referentes ao municpio de BONITO, veja o preenchimento do


segundo bloco da FormSUS (Figura 16).

73
Unidade 5

Figura 18. Preenchimento do segundo bloco do Formulrio FormSUS-PNCT.

Informar se seu municpio recebeu ou no medicamentos


para tratamento do tabagismo referentes pauta
X trimestral anterior.

Informar se seu municpio utiliza ou no sistema do Ministrio


X da Sade (HRUS) para registro das movimentaes dos
medicamentos do tabagismo.

Para o preeenchimento das informaes referentes


aos medicamentos, recomenda-se fortemente
contato com o responsvel direto pela gesto dos
100 medicamentos do tabagismo no municpio, a m de
assegurar a dedignidade destas informaes.
120
Poder ser considerada nestes campos o estoque
150 disponvel na Central de Abastecimento
Farmacutico (CAF) Municipal.
30

240

74
Poder ser considerada nestes campos o estoque
150 disponvel na Central de Abastecimento
Farmacutico (CAF) Municipal.
30 Unidade 5

0
Figura 18. Preenchimento do segundo bloco do Formulrio FormSUS-PNCT (Continuao).

240

75 Calcular o CMM para cada um


dos medicamentos
84

60

60

300

Clculo do Consumo Mdio Mensal (CMM)


n de medicamentos distribudos nos ltimos 6 meses 6

75
Unidade 5

c) Terceiro Bloco

No terceiro bloco do formulrio, no item Acompanhamento, as informaes do responsvel


pelo preenchimento do formulrio devem ser inseridas.

Normalmente quem preenche o FormSUS, assim como a planilha apresentada anteriormente,


o coordenador municipal do programa do Tabagismo, mas o preenchimento tambm pode
ser realizado por outro profissional, com o conhecimento e orientao do coordenador do
programa.

Com base nestes ltimos dados, o preenchimento da parte final do formulrio deve ser
realizado conforme a Figura 17.

Figura 19. Preenchimento do terceiro bloco do Formulrio FormSUS-PNCT.

Informar os contatos da pessoa responsvel pelo


Adriana Elias fornecimento destas informaes municipais.

smsbonito@saude.sc.gov.br

(48) 3111-1111 Ao gravar este formulrio com sucesso,


recomenda-se anotar o nmero de protocolo
emitido, como comprovante da submisso ou
para realizao de qualquer alterao que se
zer necessria dentro da vigncia do prazo de
preenchimento.

76
Unidade 5

5.4 Como calculada a quantidade de medicamentos distribuda


aos municpios?

Para estimar as quantidades de medicamentos que devero ser distribudas aos municpios,
o Ministrio da Sade utiliza as informaes recebidas atravs da Planilha de Consolidao
de Informaes do Tratamento do Tabagismo e do FormSUS, assim como o Padro de
Consumo.
O Padro de Consumo o resultado de uma pesquisa nacional realizada pelo Ministrio da
Sade, que estabelece a quantidade mdia utilizada para um tratamento de cada um dos
medicamentos fornecidos e o seu percentual de consumo, como mostra o Quadro 3:

Quadro 3. Quantidade mdia utilizada e o percentual de consumo dos medicamentos


utilizados para tratamento do tabagismo distribudos pelo Ministrio da Sade.

Quantidade 1
Medicamento Padro (%)
Tratamento
Adesivo de nicotina 7 mg 28 44,80
Adesivo de nicotina 14 mg 28 51,20
Adesivo de nicotina 21 mg 28 64,00
Clor. Bupropiona 150 mg 180 30,00
Goma de Nicotina 2 mg 90 3,00
Pastilha de Nicotina 2 mg 108 3,00

O quantitativo solicitado pelo municpio ser adequado de acordo com os critrios do Ministrio
da Sade. Alm de ajustar as quantidades solicitadas ao Padro de Consumo, levado em
considerao o estoque disponvel no municpio, o Consumo Mdio Mensal (CMM) referido e
o tempo que o municpio ainda vai levar para receber o novo estoque de medicamentos.

A Figura 18 mostra o exemplo do clculo utilizando o Adesivo de nicotina 21mg. Este clculo
fornece uma estimativa aproximada do que o municpio de Bonito ir receber para o terceiro
trimestre. Esse clculo tambm utilizado para os outros medicamentos.

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Unidade 5

Figura 20. Clculo da estimativa da distribuio para o terceiro trimestre do adesivo de


nicotina 21 mg para o municpio de Bonito.

Clculo para entrega dos adesivos de nicotina 21 mg para o municpio de Bonito

Total a receber
30 pacientes sero atendidos no 3 trimestre (julho, agosto, setembro):
pacientes X adesivos de 21 mg
30 X 28 Quantidade para 1 tratamento Calculada pelo MS

= 840 adesivos de 21mg

Aplicando o consumo padro:


840
n adesivos
--- 100%
--- 64%
} n adesivos = 538 unidades
% padro de consumo calculado pelo MS

Estoque nal:

Dados:
CMM - 60 adesivos de 22 mg
60 X 2 = 120 considera-se tempo que leva para chegar os medicamentos: 2 meses

Estoque: 150 adesivos de 21 mg.

Estoque nal: Estoque - CMM 150 - 120 30 adesivos de 21 mg

Ento:

N adesivos que o municpio receber 538 - 30


Municpio de BONITO receber 508 adesivos de 21 mg.

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Unidade 5

CONCLUSO

Em resumo, o Programa Nacional de Controle do Tabagismo busca dois grandes objetivos:


Prevenir a iniciao do consumo de derivados do tabaco entre crianas e adolescentes;
Estimular a cessao de fumar entre os que j se tornaram dependentes do tabaco.

A abordagem do fumante para a cessao de fumar tem como eixo central intervenes
cognitivas e treinamento de habilidades comportamentais, visando cessao e preveno
de recada. Em casos especficos pode ser utilizado um apoio medicamentoso. A utilizao
desses medicamentos deve sempre ser feita juntamente com a abordagem cognitivo-
comportamental, e nunca isoladamente (FIORE et al., 2008, BRASIL, 2001).

O correto preenchimento dos instrumentos utilizados para repasse dos dados necessrios
para programao e distribuio dos medicamentos do Tabagismo essencial para evitar
desabastecimentos e, tambm, para promover o uso racional destes, assim como informaes
epidemiolgicas.

Esperamos que esta Unidade de Aprendizagem permita que os profissionais de sade possam
oferecer uma abordagem eficaz e sobretudo humana e acolhedora queles que buscam apoio
das equipes de Ateno Bsica para o tratamento do tabagismo.

Em caso de dvidas no preenchimento, seguem os contatos:

Adriana Elias

tabagismodive@saude.sc.gov.br
48 3664-7455
Controle do Tabagismo / Promoo da Sade
DANT/ GEVRA/ DIVE/SES

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Unidade 5

Referncias Bibliogrficas

BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Abordagem e Tratamento do


Fumante: Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 38 p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 571, de 05 de abril de 2013. Atualiza as diretrizes de


cuidado pessoa tabagista no mbito da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas
Crnicas do Sistema nico de Sade (SUS) e d outras providncias. Portaria N 571, de 5 de
abril de 2013. Braslia, 2013.

FIORE, M. C. et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Rockville (md):
Department Of Health And Human Services, 2008. 257 p.

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