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ORIGINAL
a
Departamento de Radiologa y Teraputica Fsica, Oftalmologa y Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina, Universidad
de Mlaga, Mlaga, Espana
b
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Servicio Andaluz de Salud, Mlaga, Espana
PALABRAS CLAVE Resumen Los dficits del sistema sensoriomotor tienen un efecto dramtico sobre la calidad
Aprendizaje motor; de vida de las personas con enfermedades neurodegenerativas, especialmente la afectacin de
Control motor los nervios craneales responsables de la deglucin, de la fonoarticulacin, de la expresin facial
del habla; y de la voz. Actualmente existe evidencia cientfica de que al entrenar sistemticamente los
Eficacia teraputica; grupos musculares encargados de los movimientos fonorrespiratorios, puede mejorarse o lentifi-
Enfermedad carse el avance de la enfermedad y sus efectos sobre el deterioro sensoriomotor. Sin embargo,
de Parkinson; an no se ha avanzado lo suficiente en el diseno de estrategias especficas para propiciar la
Generalizacin generalizacin de los resultados teraputicos, esto es, para favorecer la transferencia de las
de resultados; mejoras desde la clnica a la vida cotidiana del enfermo neurodegenerativo. En este estudio se
Intensidad vocal; exponen los principios bsicos del aprendizaje motor, sus fases y pautas de administracin, cen-
Enfermedades trndose en la aplicacin de estos aspectos al tratamiento de personas con problemas de voz de
neurodegenerativas; origen neurodegenerativo. En una segunda parte se hace una revisin de la literatura sobre los
Tratamiento vocal factores que potencian la efectividad del mtodo LSVT . Se analiza cmo dicho modelo tera-
intensivo putico aplica las teoras del aprendizaje motor al tratamiento de los problemas fonatorios de
las personas que padecen Parkinson, proporcionando una generalizacin de las mejoras moto-
ras y una repercusin de dichos beneficios a nivel de la lesin neurolgica, la funcin vocal,
la inteligibilidad del habla y la deglucin, con resultados teraputicos que han demostrado
mantenerse a corto, medio y largo plazo por encima del nivel previo al tratamiento.
2010 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
0214-4603/$ see front matter 2010 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.07.004
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as well as its cranial sensorimotor deficits. However there is still a lack of specifically designed
Outcomes strategies to achieve motor learning and to enhance the generalization of therapeutic results;
generalization; e.g. there is a need for specific treatment protocols that improve the transfer of motor abili-
Voice loudness; ties from the clinical setting to the patients actual environment. The purpose of this study is
Neurodegenerative primarily aimed at reviewing the principles, phases and forms of motor learning and the appli-
diseases; cation of motor learning requisites to the treatment of vocal problems in neurodegenerative
Lee Silverman voice diseases. In the second part of the article we analyze how the Lee Silverman Voice Treatment
treatment (LSVT ) method applies theories of motor learning to the treatment of voice problems in per-
sons with Parkinsons disease. This method has been shown to improve the neurological lesion,
vocal function, speech intelligibility and deglutition, with most of its effects being maintained
in the short, medium and long term.
2010 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Estrategias para potenciar el aprendizaje motor en el tratamiento vocal de las enfermedades neurodegenerativas 15
sensoriomotores del sistema fonorrespiratorio. Finalmente las posibles limitaciones que puedan existir para conseguir
expondremos los fundamentos del programa Entrenamiento los objetivos y la eficacia de las tareas que realmente
Vocal Intensivo (Lee Silverman Voice Therapy, LSVT) (Sapir, pueden funcionar para lograr una mejora. Mientras mejor
Ramig y Fox, 2006) para resaltar los principios del aprendi- sea la colaboracin entre el clnico y los afectados para
zaje motor que en este mtodo se emplean. determinar la jerarqua de prioridades y los medios para
conseguirlas, mayor ser su motivacin e implicacin en el
proceso de recuperacin (Strand y Skinder, 1999).
Fundamentos y etapas del aprendizaje motor Como parte de los requisitos de la pre-prctica es asi-
mismo importante asegurarse de que el individuo enfermo
El concepto de aprendizaje motor es definido como el pro- comprende lo que se le va a pedir en cada ejercicio
ceso de adquisicin de habilidades motoras coordinadas y concreto que se le plantee, para lo cual se deben emplear
precisas a partir de una prctica sistemtica y repetida que unos instantes, antes de cada ejercicio, para describirle las
va generando una experiencia y hace que la conducta apren- lneas generales de lo que se le va a solicitar a continuacin.
dida sea transferida de forma permanente a la actividad Las explicaciones que se le den han de ser sencillas, con
diaria del sujeto (McNeil et al., 1997). De este modo, la un vocabulario concreto y sin tecnicismos. Al principio
habilidad motriz implicada en el habla, la voz o la deglucin bastar con que se le expliquen uno o dos aspectos del
se convierte en una modificacin relativamente estable y movimiento que vaya a ejecutar, los principales para empe-
llega a ser utilizada de forma habitual. zar a practicarlo; luego se le irn dando ms detalles, pero
El nivel de aprendizaje motor va a depender bsicamente inicialmente no se debe sobre-explicar para no confundirle.
de las pautas de administracin de las tareas de entrena- Otro aspecto significativo de la pre-prctica es que se
miento, aunque tambin son muy importantes las habilida- d preeminencia al aprendizaje mediante la observacin,
des cognitivas del paciente, ya que la automatizacin va a de modo que la exposicin del modelo motor que ha de
depender en gran medida del grado de esfuerzo atencional imitar sea ms visual que verbal. Esto es especialmente
y de la capacidad de almacenamiento de informacin que importante en pacientes con falta de atencin o dficits
posea el enfermo. Esto no significa que una disminucin leve de comprensin verbal y se puede lograr mediante distintos
o moderada de la atencin y la memoria impida mejorar la tipos de estrategias: el clnico puede ejecutar la secuencia
disartria, la disfona o la disfagia de una persona, pero s motriz frente a l, o bien ensenarle material grfico como
implica que a medida que el deterioro de las capacidades imgenes anatmicas simplificadas o vdeos de otros pacien-
cognitivas sea mayor, la recuperacin del control motor va a tes realizando la tarea. Asimismo ser til permitirle obser-
ser ms difcil y menos generalizable. Cuando la disfuncin var in vivo la actuacin de otra persona afecta, pues estar
sensoriomotriz va asociada a dficits cognitivos y cambios de junto a un companero es generalmente uno de los factores
personalidad, la rehabilitacin se hace difcil e incluso res- ms motivadores para cualquier enfermo neurodegenera-
tringe mucho la potencial utilidad de las ayudas tcnicas. tivo. El entrenamiento en grupo de dos o tres sujetos con el
De aqu se deduce la importancia de que la intervencin se mismo problema es por ello bastante beneficioso, siempre y
empiece lo ms precozmente posible en todos los trastornos cuando el estadio evolutivo de todos as lo permita.
neurodegenerativos (Beukelman et al., 1998; Square, 1999). Durante la pre-prctica de cada ejercicio tambin se
En presencia de dficits cognitivos leves, la programacin deben establecer unas referencias claras respecto a lo
y las pautas de administracin de los protocolos teraputicos que es correcto, o no, en una ejecucin concreta; de este
se convierten en los factores ms determinantes para lograr modo el sujeto podr aprender a autovalorarse. Se ha
el aprendizaje motor. En la literatura sobre este tema se demostrado que el hecho de que el enfermo conozca
distinguen 2 fases en la programacin del tratamiento: la con claridad cmo esperamos que sea su ejecucin tiene
pre-prctica y la prctica. Respecto a la fase pre-prctica, una gran relevancia para incentivarlo y ensenarle a ser
se conocen factores que actan como prerrequisitos del autnomo. Evitemos decirle haga lo mejor que pueda;
aprendizaje, pues motivan al paciente y lo preparan para en cambio, establezcamos previamente con l un nivel
realizar la prctica que posteriormente se le va a solicitar especfico a alcanzar durante la tarea, plantendole hasta
(McNeil et al., 1997). dnde ha de llegar en cada parmetro del ejercicio; es
El primer precepto a considerar es crear motivacin hacia decir, propongmosle una meta clara y asequible para l en
el aprendizaje, y la mejor forma de hacerlo es asegurndose ese momento y ayudmosle a que sepa de antemano hasta
de que el paciente comprenda por qu una determinada dnde debe esforzarse. Por ejemplo, al solicitarle que emita
tarea es til dentro del programa de tratamiento vocal. una vocal /a/ con determinado tono, intensidad o duracin,
Para ello se le deben ofrecer ejemplos cotidianos que se la reproduciremos e incluso se la compararemos con otra
reflejen la utilidad prctica de las funciones que va a vocal /a/ con distinto tono, intensidad o duracin; con esto
entrenar en la clnica; incluso se le debe hacer partcipe adquirir referencias ntidas de lo que es y no es correcto
en la planificacin de los objetivos preguntndole qu es lo en ese momento.
ms importante que espera conseguir con el tratamiento. La fase de prctica o entrenamiento motor es la ms
El clnico debe conocer las expectativas del enfermo y sus importante del aprendizaje, ya que es el proceso durante el
familiares para que, siempre que sea posible, pueda dar cual se practica la tarea motora y se retiene. Durante este
prioridad al entrenamiento de las funciones que subjetiva- periodo se internaliza la organizacin temporal y espacial de
mente son valoradas como ms necesarias. Es a partir de los movimientos, se automatizan las secuencias y se generan
estas demandas y sobre la base de estos intereses subjetivos los programas motores cerebrales (Square, 1999). En rela-
de la persona enferma y su entorno cercano que el clnico cin con esta fase, la literatura sobre aprendizaje motor
va a poder explicarles los fundamentos del tratamiento, establece dos subetapas bsicas: a) la etapa de adquisicin,
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que es el periodo durante el cual se aprende a ejecutar capacidad y la actitud de cada paciente lo que nos debe
la tarea sin errores, mediante la repeticin sistemtica y guiar al respecto.
con la ayuda del clnico; y b) la etapa de retencin, que En lo que concierne a la simplicidad o multiplicidad de
es un periodo posterior, cuando, en ausencia de una gua o los objetivos de cada tarea, se ha visto que el entrenamiento
modelo, la tarea puede ser evocada y realizada sin errores, mediante tareas de un nico objetivo favorece la disminu-
fuera y dentro de la clnica. Lograr la retencin de la tarea cin de los errores durante la prctica, ya que al repetir una
implica que se ha alcanzado el aprendizaje motor y que la tarea sencilla, progresivamente se van cometiendo menos
habilidad puede ser generalizada a otros contextos (Strand errores y se va favoreciendo la adquisicin del aprendizaje.
y Skinder, 1999). Un ejemplo de objetivo nico sera repetir una secuencia
Es muy importante distinguir entre estos dos estadios, de slabas breves cuidando solo de que estn apoyadas con
pues cada uno tiene sus propios requisitos de aprendizaje, una contraccin abdominal, sin dar instrucciones sobre tono
de modo que los factores que facilitan la adquisicin no ni intensidad. Las tareas de objetivo nico se recomiendan
suelen favorecer la retencin, y viceversa. Por ejemplo, en pacientes severamente afectados, como fase inicial del
cometer pocos errores durante la fase de adiestramiento tratamiento (Strand y Skinder, 1999).
inicial no siempre implica que el paciente haya aprendido Por el contrario, la combinacin de varios objetivos
a ejecutarla por s solo o que sea capaz de recordarla al dentro de una misma tarea favorece la retencin o la auto-
cabo de unos das. En otras palabras, durante la prctica, matizacin del aprendizaje en mayor medida que cuando
las pautas de entrenamiento que favorecen la ejecucin sin se estimula solo un componente aislado del movimiento
errores o la adquisicin no suelen ser eficaces para favore- (Strand y Skinder, 1999). Una tarea de objetivos mltiples
cer la retencin de la tarea y su evocacin a largo plazo. De implica que durante cada ejecucin el paciente aprende
ah la importancia que tiene saber analizar los factores que a controlar ms de un aspecto del sistema comunica-
estn favoreciendo cada etapa del aprendizaje. tivo, por ejemplo la postura y la respiracin; o bien estas
dos variables junto a otras dos, como el control de la emisin
larngea y la resonancia. Un ejemplo de tarea con objetivos
mltiples sera emitir una vocal de forma sostenida sin
Pautas de administracin de las tareas variar el tono predeterminado, durante el mximo tiempo y
a mxima intensidad. Otro ejemplo de mayor complejidad
Para que durante la prctica de una habilidad se cumplan sera si adems se le indica que debe controlar la postura y
estos dos estadios del aprendizaje ----adquisicin y retencin hacer una pausa inspiratoria al principio y otra espiratoria
del movimiento diana---- es preciso llevar a cabo una plani- al final de cada emisin, ya que as se estara trabajando
ficacin especfica tanto de los ejercicios de entrenamiento para automatizar el uso coordinado de todo el esquema
como de la pauta para proporcionar el feedback externo. corporal vocal con el fin de elevar la intensidad de la voz. La
El hecho de que la programacin de las tareas sea espec- multiplicidad de objetivos favorece la retencin y la gene-
fica para generar aprendizaje implica establecer una pauta ralizacin del control motor, pero ha de ser administrada en
temporal de administracin de las sesiones, as como una funcin de la capacidad de aprendizaje del paciente y
serie de estrategias para la repeticin sistemtica de las de forma paulatina, pues a medida que va adquiriendo
tareas. Como veremos seguidamente, entre el conjunto de una habilidad motora (apoyar la emisin de un tono, por
factores a tomar en consideracin para programar el trata- ejemplo) se pueden ir introduciendo ms objetivos en
miento son de resaltar los cuatro siguientes: la frecuencia cada secuencia, inducindole as a autocontrolar ms
y la duracin de las sesiones; la combinacin de objetivos parmetros.
nicos o mltiples en cada tarea; la forma de repetir y com- Respecto a la programacin de las tareas dentro de una
binar las tareas durante las sesiones, y el tipo de feedback y misma sesin, est claro que la prctica ha de basarse
la frecuencia con que este se le ofrezca al paciente durante en la repeticin sistemtica para fomentar el aprendizaje
la prctica. motor. Se ha demostrado que mientras mayor sea el nmero
Respecto a la distribucin temporal de las sesiones de de repeticiones, mayor nivel de adquisicin y retencin se
rehabilitacin de las habilidades motoras comunicaciona- lograr (McNeil et al., 1997). Para combinar la repeticin de
les, la pauta ms recomendada por la opinin de expertos tareas y de objetivos dentro de cada sesin se pueden hacer
consiste en organizar sesiones frecuentes. La duracin de dos tipos de programaciones: bien una prctica en bloque o
estas puede ser variable, pero deben ser lo suficientemente bien una prctica aleatorizada.
largas como para permitir una prctica repetida de cada La prctica en bloque consiste en que todos los ejer-
tarea (Strand y Skinder, 1999). Por ejemplo, si contamos con cicios dirigidos al mismo objetivo se practican juntos, sin
dos horas semanales de tratamiento, parece ms recomen- que haya interrupciones ni distracciones, antes de pasar al
dable distribuir las dos horas en cuatro sesiones de media siguiente objetivo. Cuando las tareas se organizan en blo-
hora (programacin distribuida) que impartir dos sesiones ques de objetivos, parece favorecerse la fase de adquisicin
semanales de una hora cada una (programacin masiva). Una del aprendizaje, pues as disminuyen los errores de la eje-
cuestin sin resolver cientficamente se refiere al nmero cucin. Por ejemplo, si en una tarea fonatoria se pretende
de pacientes en cada sesin; las sesiones individuales favo- trabajar un nico objetivo, se dedicar el tiempo solo a
recen un mayor nmero de repeticiones, por lo que en incrementar dicho fin (el tiempo fonatorio, por ejemplo:
este sentido fomentan ms el aprendizaje motor en gene- hasta 2, 4, 6 segundos, etc.). Si se persiguen dos objeti-
ral. Sin embargo, la prctica junto a un companero parece vos en bloque (como el aumento de la duracin y del tono,
incentivar ms el aprendizaje a travs de la motivacin por ejemplo), se dedicar la primera parte de la sesin a
y la observacin (McNeil et al., 1997). Es por lo tanto la trabajar uno de ellos (el aumento del tiempo fonatorio,
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Estrategias para potenciar el aprendizaje motor en el tratamiento vocal de las enfermedades neurodegenerativas 17
con vocalizaciones sostenidas de mayor duracin cada vez), (Adams y Page, 2000; Schulz, Sulc, Leon y Gilligan, 2000).
mientras que en una segunda parte de la sesin se estimular Con estas estrategias se le va a facilitar una mejor com-
el siguiente objetivo (la subida de dos semitonos mediante prensin de la tarea y una ms pronta ejecucin sin errores
secuencias de vocales breves). Con el fin de no crear un acos- (adquisicin); asimismo se le ayudar a ganar autonoma y
tumbramiento o sobre-habituacin a la tarea practicada en automatizacin (retencin). Dicha retroalimentacin senso-
bloque, dentro de una misma sesin se van cambiando los rial puede ser administrada por muy diversos medios, pero
tipos de estmulos (variando el segmento verbal, que pueden bsicamente se puede optar por dos vas de aplicacin,
ser vocales, slabas, bislabos, etc.). segn se empleen instrumentos electrnicos o segn sea
Cuando la prctica es combinada de forma aleatorizada, el clnico quien le proporcione el feedback verbalmente,
implica que la presentacin de los diferentes objetivos se siendo ambas vas complementarias, no excluyentes.
va intercalando a lo largo de la sesin sin llevar un orden
fijo o invariable. La prctica aleatorizada favorece ms la Feedback instrumental
retencin y la generalizacin que la prctica en bloques,
ya que se aproxima ms a las condiciones reales del habla
Hay publicados trabajos en los que se muestran los efectos
porque le exige coordinar los diversos subsistemas de forma
conseguidos mediante diversos tipos de tecnologa como el
variable (postural, respiratorio y fonatorio, que asimismo
electromiograma (Gentile, Aucouturier, Delong y Sambuis,
incluye emisin y resonancia). La variedad de tareas puede
1994); sistemas digitalizados de anlisis acstico de la voz
ser tan extensa como la imaginacin del clnico y las necesi-
o de estimulacin auditiva (Kiran y Larson, 2001); los trans-
dades del paciente. Veamos algunos ejemplos: una prctica
ductores de presin subgltica (Thompson-Ward, Murdoch
aleatorizada con un solo objetivo (la variacin tonal) sera
y Stokes, 1997), o incluso otros instrumentos tan sencillos
hacer secuencias con la misma vocal pero variando el tono
como el cronmetro (Ramig, Countryman, Thompson y Horii,
aleatoriamente en cada emisin. Una combinacin alea-
1995). Mediante estos tipos de feedback instrumental se
toria con tres objetivos distintos consistira, por ejemplo,
ofrece al paciente informacin instantnea sobre los par-
en trabajar tres grupos musculares ----como el lingual, el
metros fisiolgicos que estn bajo control neurolgico, tales
larngeo y el costodiafragmtico---- variando el rango de
como la fuerza, la duracin, la intensidad, la altura tonal,
contraccin lingual, la frecuencia de vibracin gltica y la
la presin subgltica, etc.
duracin de las emisiones en cada secuencia: una secuencia
puede estar formada por tres vocales de distinta eleva-
cin lingual (alta anterior, alta posterior, plana), sostenidas Feedback clnico
durante tres segundos en un tono cmodo; a continuacin
se hara otra secuencia con esas vocales en tono ms agudo De todas las pautas que podemos emplear para fomentar el
y con duracin ms breve; seguida de otra secuencia con aprendizaje, quizs la ms efectiva sea la informacin que
dichas vocales en tono grave y duracin ms sostenida, y as proporciona el clnico al paciente para mostrarle explcita-
sucesivamente. Otro ejercicio similar de prctica aleatori- mente la calidad que ha logrado en el ejercicio (Fox et al.,
zada, pero anadiendo un objetivo y un grupo muscular ms, 2006). La informacin aportada puede ser de dos tipos: bien
podra consistir en controlar el tiempo para hacer las pau- un conocimiento sobre la ejecucin, o bien un conocimiento
sas inspiratorias antes de cada secuencia.Evidentemente, la sobre el resultado global. En el primer modelo, al acabar
programacin de las tareas y la complejidad de los objetivos la tarea se le informa sobre cmo ha conseguido determi-
han de venir determinados por la capacidad de respuesta del nados parmetros fsicos como la postura, la velocidad, la
paciente, el tipo de alteracin y el grado de severidad de fuerza, el tono o la intensidad, esto es, se analizan los dis-
la lesin. Los casos ms complicados se beneficiarn de un tintos componentes de la ejecucin. En el segundo tipo de
entrenamiento con tareas de objetivo nico que se repitan feedback, al acabar se le comunica si ha conseguido, o no,
en bloque, para favorecer as el aprendizaje en sus fases el objetivo general preestablecido, pero sin entrar en deta-
iniciales y disminuir el nmero de errores en los movimien- lles; por ejemplo, se le dice s, eso es, o bien esto no
tos aislados y simples; ser por tanto la primera eleccin en est del todo logrado.
enfermos neurodegenerativos con lesiones severas (Kleinow, A la hora de reforzar a la persona enferma, el clnico
Smith y Ramig, 2001; Sapir et al., 2002). Pero a medida debe respetar unas pautas temporales, ya que los procesos
que ganen autocontrol motor, se les podrn ir introduciendo de aprendizaje requieren un tempo, esto es, el sujeto debe
tareas con objetivos mltiples y programaciones aleatoriza- adquirir un ritmo bien diferenciado de accin-movimiento
das, ya que ello facilitar ms la retencin de habilidades y de no-accin o reposo. De este modo, al acabar una tarea
verbales complejas que reflejen los movimientos del habla se le deben proporcionar unos instantes de silencio para
natural (Adams y Page, 2000). que su cerebro disponga del tiempo necesario para hacer
consciente su propia informacin sensoriomotriz sobre el
movimiento que ha ejecutado. Igualmente, antes de volver
Estrategias de feedback o retroalimentacin a comenzar la siguiente tarea debe tener unos instantes
de la informacin para programar la siguiente secuencia. Es por esto que
siempre se debe dejar un intervalo de latencia previo al
Durante el tratamiento de un enfermo neurodegenerativo feedback, y as el clnico esperar unos instantes, tras la
con trastornos sensoriomotores las tcnicas para proporcio- finalizacin del ejercicio, antes de darle la retroalimenta-
nar feedback son esenciales para potenciarle la conciencia cin. Esta latencia debe ser breve (uno o dos segundos);
del movimiento, ya que le aportan una informacin sensorial si es demasiado larga, se disminuye el aprendizaje; y
que no le llega por las vas naturales de retroalimentacin si, por el contrario, estos instantes se ocupan con una
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Estrategias para potenciar el aprendizaje motor en el tratamiento vocal de las enfermedades neurodegenerativas 19
gltico (fase de retencin), se combinarn vocales de informacin sensorial sobre el movimiento que est reali-
distinto tono y duracin en una misma secuencia, es decir, zando o que acabe de terminar, como ya se ha comentado
se coordinarn contracciones concntricas (notas graves) y anteriormente
excntricas (agudos) dentro de la secuencia. La prctica mental favorece la retencin del aprendizaje
El grado de fuerza ha de ser igualmente especfico para (McNeil et al., 1997) siempre y cuando se den instrucciones
cada objetivo motor. Pero en el caso de las enfermedades al paciente para la prctica sistemtica de la tarea motora
neurodegenerativas, si se persigue disminuir la debilidad a solas, en un lugar relajado y silencioso, donde se pueda
muscular de la voz, es necesario incrementar la fuerza concentrar en imaginar la trayectoria y la fuerza del movi-
con que se realiza cada tarea fonatoria, realizndola con miento sin distracciones, visualizando mentalmente cmo el
mximo esfuerzo, incluso contra resistencia. movimiento se desarrolla en tiempo real, aunque l no sea
La velocidad del movimiento que entrenemos en la prc- an capaz de realizarlo corporalmente. Si la capacidad de
tica clnica debe ser la misma que la del movimiento fona- concentracin es suficiente, es positivo visualizar mental-
torio natural que el enfermo necesita recuperar. Un movi- mente la secuencia motora, porque al visualizarse a s mismo
miento larngeo fonatorio depende de la amplitud y de la realizndola con xito y escuchar mentalmente el sonido
frecuencia de vibracin gltica, que a su vez dependen de la que produce, se incrementa el feedback interno y la imagen
tensin gltica y de la presin subgltica, es decir, del flujo mental del movimiento. En caso de que el paciente ya sea
areo espiratorio y de la tensin muscular de la musculatura capaz de llevar a cabo fsicamente y por s mismo la tarea
larngea (Scherer, 1991). Entonces, al entrenar la fonacin que est entrenando, la prctica a solas va a evocar y hacer
en una enfermedad neurodegenerativa, debemos planificar conscientes las sensaciones propioceptivas y auditivas. Todo
objetivos para ir estimulando progresivamente todo el rango ello refuerza el esquema motor porque lo nutre de ms infor-
tonal del paciente a intensidades que el paciente pueda macin sensorial y ayuda a los circuitos tlamo-corticales a
emitir; es as como se conseguir estimular todos los movi- retener una imagen mental cinestsica.
mientos glticos que el sujeto pueda emplear en el habla.
Es tambin importante que en las tareas fonatorias se
estimule el mismo ritmo de ejecucin que se lleva en Aplicacin de los principios del aprendizaje
el habla espontnea, para lo cual el objetivo ser ins- motor en el Tratamiento Vocal Intensivo (LSVT)
taurar el ritmo que viene marcado por la coordinacin
fonorrespiratoria. Para esto se deber practicar un patrn de Este mtodo fue especficamente desarrollado para mejorar
pausas inspiratorias frecuentes pero que marquen un ritmo la hipofona de la disartria hipocintica del PI y consiste
fonorrespiratorio cmodo y natural (Kleinow et al., 2001; en la integracin de otras tcnicas ya conocidas en la rehabi-
Sapir et al., 2006). En la literatura existen discrepancias litacin motriz de extremidades, junto con las ya utilizadas
respecto a la conveniencia de modificar el ritmo del habla en intervencin vocal. Sus autores han demostrado cambios
de los sujetos disrtricos para mejorar su inteligibilidad; en positivos a nivel de la lesin neurolgica central (Narayana
general los resultados publicados indican que variar el ritmo et al., 2010) tanto como en las limitaciones funcionales de
del habla no parece ser un buen objetivo teraputico. Esto los rganos perifricos (Fox et al., 2006). Se ha evidenciado
es debido a que las alteraciones del ritmo no ejercen una tambin el mantenimiento de los resultados a corto, medio
repercusin directa ni constante sobre la inteligibilidad: ni la y largo plazo (Ramig et al., 2001a; Sapir et al., 2002, 2011).
lentificacin ni la aceleracin se asocian a cambios lineales Incluso se ha encontrado que sus efectos se generalizan
en la inteligibilidad (Kleinow et al., 2001; Neel, 2009). Estos mejorando las disfunciones motrices de otros subsistemas
cambios de ritmo pueden incluso empeorarla, pues provocan como el fonoarticulatorio, el deglutorio y la musculatura
variaciones impredecibles en la duracin de los segmen- facial de enfermos neurodegenerativos (Sapir et al., 2006).
tos acsticos, los cuales se reorganizan sin seguir un patrn Aunque el LSVT ha supuesto un avance muy importante
lineal ni proporcional entre ellos, distorsionando as la inte- en el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas,
ligibilidad. Por ejemplo, al acelerar el habla se acorta ms no solo del PI, es un programa que resulta complicado de
la duracin de las vocales que de las consonantes, mientras llevar a la prctica, tanto para los clnicos como para los
que apenas aumenta la amplitud de los movimientos labiales pacientes, pues sigue una pauta muy intensiva y requiere
(Weismer, Laures, Jeng, Kent y Kent, 2000). Por otro lado, se sesiones largas y frecuentes, durante aproximadamente dos
ha evidenciado que al enlentecer el ritmo aumenta la ines- meses y medio. Es por esto que se estn desarrollando
tabilidad en la voz del enfermo con PI (Kleinow et al., 2001). nuevas modalidades de aplicacin del Tratamiento Vocal
Intensivo mediante videoconferencia y se estn demos-
trando resultados similares a las sesiones presenciales
Desarrollo de una nueva autoconciencia (Howell, Tripoliti y Pring, 2009; Constantinescu et al., 2011).
del movimiento El mecanismo fisiopatolgico del PI se explica por la dis-
minucin de la poblacin de neuronas dopaminrgicas en la
Finalmente, para que la prctica motriz llegue a ser auto- sustancia negra, es decir, por la disminucin del neurotrans-
matizada, se debe tambin estimular la representacin de misor dopamina, que se puede considerar responsable de
una nueva imagen mental del movimiento. Para esto es til amplificar el impulso motor que llega a la corteza y al mismo
el empleo de dos tipos de caminos o recursos: por un lado tiempo de regular su velocidad y precisin. Consecuen-
el empleo de estrategias para que el sujeto lleve a cabo una temente, el estmulo motor que desde las reas motoras
prctica mental a solas; por otro, la utilizacin de tcnicas corticales llega a la musculatura larngea y respiratoria se
de feedback o retroalimentacin externa, que son recursos debilita en el PI. Adicionalmente se produce tambin un
para proporcionar al sujeto la mayor cantidad posible de dficit dopaminrgico en el sistema plido-estriado, lo que
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provoca un enlentecimiento del procesamiento de informa- Frente a este cortejo de alteraciones, la eficacia del
cin sensorial o feedback interno, lo cual acarrea un dficit mtodo LSVT radica en su metodologa para planificar los
en el autocontrol de los actos motores durante su ejecucin. objetivos, programar las tareas teraputicas y emplear el
Es decir, el sujeto no es consciente de que su voz es dbil, feedback sensorial externo. En otras palabras, dirige sus
ni tampoco de que va debilitndose progresivamente si l objetivos hacia la compensacin de los mecanismos fisiopa-
no hace un esfuerzo constante durante la locucin. tolgicos de la enfermedad, programa las tareas segn los
Esquemticamente, se suponen tres tipos de mecanismos principios del aprendizaje motor para adaptarlas al dficit
subyacentes al trastorno de voz del PI: a) la existencia de cognitivo leve y estimula la creacin de una nueva imagen
una reducida amplitud en el impulso motor hacia los ms- mental del movimiento en estos sujetos. Seguidamente se
culos respiratorios, larngeos y orofaciales; b) la dificultad analizan estos aspectos.
para iniciar y mantener el movimiento, es decir, para iniciar Los objetivos del LSVT se centran en elevar la intensi-
la fonacin con un buen cierre gltico y presin subgltica, dad vocal mediante el incremento del cierre gltico y del
as como para mantener estos parmetros hasta el final de input respiratorio. En segundo lugar tambin se estimulan
la emisin, y c) adems aparece una falta de autocontrol de otras metas teraputicas como son el aumento del tiempo
la fonacin debido a los dficits sensoriales en el sistema fonatorio mximo, el rango tonal, la variabilidad de la fre-
plido-estriado, que es uno de los centros donde la infor- cuencia fundamental y la coordinacin fonorrespiratoria.
macin sensorial es utilizada para monitorizar y controlar El tercer grupo de objetivos consiste en hacer evidente y
la ejecucin del movimiento. En otras palabras, por un lado potenciar en el sujeto la autopercepcin del esfuerzo que
existe un impulso motor de amplitud dbil hacia los ms- est realizando cuando est emitiendo una voz de intensi-
culos fonorrespiratorios, larngeos y orofaciales; por otro, dad normal. Como ya se ha comentado, esto ltimo se lleva a
los dficits sensoriales impiden al sujeto ser consciente de cabo mediante tcnicas de feedback, que le van entrenando
esta debilidad vocal y monitorizar el resultado acstico a calibrar y a mantener el mismo esfuerzo fonatorio a pesar
de su esfuerzo fonatorio. de no ser consciente del resultado acstico alcanzado por
Estos mecanismos fisiopatolgicos se manifiestan en su voz (Liotti et al., 2003).
el PI mediante signos de rigidez muscular, hipocinesia, Estos objetivos se trabajan instruyendo al paciente siem-
bradicinesia y temblor, que afectan tanto a los movimientos pre con la consigna hable fuerte, lo ms fuerte que pueda,
de las extremidades como a los de la musculatura orofacial, y con el mximo esfuerzo, o bien piense: fuerte; y luego
faringolarngea y costo-diafragmtica. Como consecuencia, hable fuerte. Asimismo se emplean protocolos de ejerci-
el enfermo posee dificultad para iniciar la emisin de voz, cios especficos para cada objetivo. Para maximizar el cierre
que es poco audible desde su comienzo porque tanto la gltico se incluyen ejercicios de contraccin isomtrica de
presin subgltica como el cierre gltico son dbiles, y laringe (cierre valvular) y se le pide que haga una fonacin
adems este volumen va disminuyendo progresivamente a mxima intensidad y durante el mximo tiempo posible.
durante la emisin. La voz se caracteriza entonces por Posteriormente se repite la misma consigna y modalidad de
debilidad, monotona y timbre ronco con escapes areos. ejercicios en distintos tonos del rango tonal, hasta llegar a
A esto se le suma la falta de informacin sensorial, lo cual los extremos agudo y grave. La coordinacin fonorrespira-
impide al sujeto ser consciente de esta baja intensidad de toria se estimula instruyendo constantemente al paciente
voz y controlarla (Mid et al., 2008). Estos datos tienen gran para que realice inspiraciones profundas antes de empezar
importancia clnica e indican la necesidad de potenciar la a hablar fuerte, hable siempre con los pulmones llenos de
informacin sensorial del enfermo con PI como una forma aire, as como para que haga pausas respiratorias muy fre-
de tratamiento especfico para sus alteraciones motoras, cuentes. Los tipos de estmulos verbales se van variando para
pues si no reciben esta informacin no son capaces de presentarlos jerarquizados segn su complejidad: desde la
reconocer el nivel de intensidad que usan, ni el nivel de repeticin de vocales simples hasta la lectura y la con-
esfuerzo que han de emplear para aumentarla y mantenerla versacin espontnea, pasando por segmentos de creciente
audible. longitud.
La hiptesis sobre la que se construy el Tratamiento La programacin de tareas prcticas sigue una sistem-
Vocal Intensivo considera que la intensidad de voz del tica consistente bsicamente en la repeticin de tareas en
enfermo con PI puede incrementarse si se logra incrementar bloque, que van dirigidas a producir un nico objetivo por
la amplitud del estmulo que llega a la musculatura fonorres- vez, especialmente aumentar el cierre gltico con un alto
piratoria, ya que el mecanismo subyacente a esta hipofona nivel de esfuerzo y una gran presin de aire subgltico. Los
es la disminucin del impulso motor que parte desde los ejercicios del entrenamiento estn disenados para que sean
circuitos nigroestriados y llega hasta la musculatura larn- simples y no impliquen movimientos complejos ni simul-
gea y respiratoria. Es por ello por lo que inicialmente el tneos, esto es, son secuencias en bloque de un mismo
nico objetivo del tratamiento fue incrementar el input que movimiento realizado con mximo esfuerzo (Spielman et al.,
llega a la musculatura larngea, aumentando as el esfuerzo 2007).
fonorrespiratorio. Posteriormente el mtodo se ha ido per- El programa concede mucha importancia al desarrollo
feccionando e incorporando un mayor nfasis en las tcnicas de una nueva autoconciencia del movimiento, la cual se
de feedback sensorial mediante claves internas y referen- estimula mediante tcnicas de feedback sensorial (auditivo,
cias externas, de modo que no solo se entrene al paciente visual y propioceptivo), la prctica en solitario y la constante
en incrementar la intensidad y el tono vocal, sino que motivacin del enfermo hacia las tareas (Ramig, Sapir, Fox
tambin se le adiestre en reconocer el esfuerzo necesario y Countryman, 2001b; Sapir et al., 2002). El clnico propor-
para mantenerla en dicho nivel (Spielman, Ramig y Mahler, ciona al paciente un feedback verbal constante, consistente
2007). en explicarle cmo lo ha hecho al final de cada tarea, en
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Estrategias para potenciar el aprendizaje motor en el tratamiento vocal de las enfermedades neurodegenerativas 21
medir los resultados de forma objetiva y en reproducirle su Factores que ms favorecen la generalizacin
propia voz grabada en audio y vdeo. Se utilizan grabacio- del aprendizaje en el Tratamiento Vocal
nes para ensenarle a sopesar su esfuerzo fonatorio segn la
Intensivo (LSVT)
calidad de la voz que haya resultado, pues al escucharse a s
mismo puede comprobar la magnitud del esfuerzo que ha de
realizar para que su voz sea de intensidad normal. De este Mediante ensayos clnicos ha quedado demostrada la efi-
modo se va induciendo al sujeto a que re-evale su esfuerzo cacia de este mtodo para mejorar la voz y mantener
despus de cada ejercicio y a que contraste su percepcin los efectos teraputicos hasta 2 anos despus del trata-
con los resultados reales. Finalmente llega a reconocer la miento (Sapir et al., 2002). Igualmente, sus resultados han
necesidad de establecer un nuevo sistema de calibracin de sido contrastados con los efectos de otros tipos de trata-
su propio esfuerzo; es decir, aprende a reconocer el nivel miento, como los basados en ejercicios respiratorios puros
de esfuerzo que necesita y a aceptar que aunque este sea (Ramig et al., 1995), en ejercicios de esfuerzo respiratorio
grande, su intensidad de voz no llega a ser fuerte, sino nor- (Baumgartner et al., 2001) o en la lentificacin del ritmo
mal para los oyentes (aunque l sienta que habla fuerte). del habla (Kleinow et al., 2001), demostrndose su mayor
As, al darse cuenta de que la intensidad de su voz suena efectividad en todos los modelos experimentales.
normal si l la produce con mximo esfuerzo, reestructura Por qu este mtodo favorece la generalizacin de resul-
de nuevo sus esquemas y programas motores (Ramig et al., tados? La razn esencial radica en que es una metodologa
2001b; Liotti et al., 2003). basada en los fundamentos del aprendizaje motor, dirigida a
Otro modo complementario de reforzar esta autocon- favorecer la adquisicin y la retencin de tareas en enfermos
ciencia es mediante la medicin diaria de resultados que estn severamente afectados en lo motor y discreta-
objetivos. El clnico debe cuantificar los resultados obteni- mente afectados en lo cognitivo.
dos en cada sesin e informar al paciente de ellos para que Uno de los factores que ms parecen propiciar la gene-
conozca sus logros, se implique ms en las tareas y se motive ralizacin de resultados es que el objetivo primordial del
con su lnea de progreso. Se miden las variables que cons- tratamiento es fcil de imitar: respirar hondo, hablar
tituyen los objetivos teraputicos (la intensidad vocal, el fuerte. El aumento de intensidad de voz es un acto que
tiempo de fonacin mxima, el rango tonal), y estas medi- est aprendido y automatizado en las estructuras ms
ciones se repiten varias veces a lo largo de la sesin para arcaicas del sistema nervioso central, ligado al contenido
compensar la variabilidad de las ejecuciones. Se ha demos- emocional de la informacin, por lo que al sujeto no se
trado que la diaria medicin de resultados refuerza por s le est pidiendo que realice un nuevo comportamiento ni
misma el aprendizaje del sujeto porque llega a compren- que distorsione el ritmo de habla, sino que use una con-
der mejor los efectos que va consiguiendo con su esfuerzo ducta natural y ancestral (Fox, Morrison, Ramig y Sapir,
(Baumgartner, Sapir y Ramig, 2001). 2002).
La pauta bsica de administracin del tratamiento Por otro lado, la consigna hablar ms fuerte repercute
consiste en 4 semanas, durante las cuales se mantienen globalmente y amplifica de forma proporcional todos los
los mismos objetivos y la misma programacin de tareas en movimientos orofaciales del habla, no solo los movimientos
bloque; e igualmente se utiliza de forma invariable el de laringe (Neel, 2009). Se ha demostrado que esta tc-
mismo tipo de feedback (sobre los parmetros de la nica de entrenamiento vocal acta de forma similar a las
ejecucin y sobre los resultados globales del ejercicio). tcnicas empleadas para aumentar el trazo de la escritura
Igualmente se estimula sin cesar la motivacin del enfermo. y la longitud del paso del enfermo parkinsoniano, que al
Progresivamente se va incrementando la complejidad del aumentar la amplitud del primer movimiento, simultnea-
material verbal y se van trabajando objetivos mltiples, mente se aumentan la amplitud y la coordinacin del resto
pero empleando para ellos la misma consigna sencilla de movimientos secuenciales. As, al empezar el sujeto con
(piense: fuerte, y luego hable fuerte). Esto es, durante un aumento de la profundidad inspiratoria y de la fuerza
la primera semana los objetivos se practican en bloque del cierre gltico, se produce una onda gltica de mayor
con vocales sostenidas, palabras y frases breves; durante amplitud al principio de la emisin, que se puede llegar
la segunda semana se utilizan oraciones; en la tercera se a mantener si el enfermo aprende a autocontrolar este
trabaja la lectura de prrafos; en la cuarta se transfieren esfuerzo (Baumgartner et al., 2001).
los objetivos antedichos a la conversacin, mediante La simplicidad y la redundancia de las tareas de entre-
monlogos (descripciones de imgenes) y dilogos (con y namiento es otra caracterstica del mtodo que facilita el
sin guin preestablecido) (Liotti et al., 2003; Neel, 2009). aprendizaje (Schulz et al., 2000). Para adaptarse al dficit
La primera parte de la sesin se debe dedicar a tareas cognitivo leve que suele acompanar a la enfermedad, se evi-
con mximo esfuerzo; en la segunda mitad se hacen ejerci- tan las explicaciones largas y el clnico se apoya mucho en
cios ms variados y, si es posible, se eliminan los ejercicios la imitacin (haga lo mismo que hago yo). Por tanto, no
de esfuerzo isomtrico. A veces basta con aumentar la requiere mucho esfuerzo atencional ni memoria de trabajo,
profundidad inspiratoria para que el individuo emita una todo lo cual favorece al sujeto con PI y dificultades cogni-
voz con el mximo esfuerzo fonatorio. tivas leves tales como lentitud de pensamiento, dificultad
La administracin del tratamiento suele ser, en defi- para cambiar el criterio del razonamiento, dificultad para
nitiva, intensiva e individual; generalmente consta de un cumplir objetivos simultneos y falta de memoria inmediata
total de 16 sesiones en un mes, a razn de 3 o 4 sesiones (Adams y Page, 2000). Esta simplicidad, junto con las nume-
semanales, con una duracin de unos 50-60 min cada rosas repeticiones de cada tarea, proporciona la suficiente
una. Se pueden repetir estos periodos teraputicos si es redundancia en el entrenamiento como para que el sujeto
necesario. pueda llegar a compensar su lentitud de aprendizaje.
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El nfasis en la auto-monitorizacin del enfermo con PI amplitud de los movimientos labiales fonoarticulatorios.
parece ser otro de los factores clave para conseguir eficacia Incluso con videofluoroscopia se ha encontrado un incre-
teraputica, pues estas personas presentan un dficit online mento de la fuerza lingual durante la fase oral de la
de feedback auditivo y propioceptivo, es decir, tienen difi- deglucin. Es decir, se obtienen efectos generalizados
cultades para percibir su propia voz de forma instantnea no solo sobre la calidad de voz, sino sobre la inteligibi-
durante la fonacin, pero al escucharse en una grabacin lidad del habla y la deglucin (Kleinow et al., 2001; El
s pueden autoanalizar sus caractersticas vocales (Kiran y Sharkawi et al., 2002; Neel, 2009)
Larson, 2001; Fox et al., 2002). Es por esto por lo que el d. Actividad de reas motoras cerebrales. La tomografa
clnico constantemente le hace re-evaluar su voz mediante por emisin de positrones (PET) ha puesto de mani-
las grabaciones de los ejercicios preguntndole: Oye la fiesto que al realizar tareas de habla aparece una mayor
intensidad de su voz, siente el esfuerzo? Esa es la canti- actividad en los centros enceflicos responsables de la
dad de esfuerzo que usted necesita al hablar para que la automatizacin de movimientos; junto a estos aparece
gente le escuche. De este modo le ayuda a tomar concien- tambin una disminucin de la actividad en las reas
cia de que su voz es demasiado suave y de que al hacer el corticales que no deben participar en tareas motoras ya
esfuerzo, la consigue colocar en un nivel normal. Como estas aprendidas. Todo esto parece indicar que se ha verifi-
personas tambin presentan otros tipos de dficits, como la cado un aprendizaje motor (Liotti et al., 2003; Narayana
dificultad para autoevaluar la amplitud de sus movimientos et al., 2010).
y ejecutar movimientos automticos, con el fin de reducir la e. Tambin se han utilizado registros perceptuales que han
aceleracin o la festinacin que aparece al ejecutar secuen- sido llevados a cabo por profesionales no relacionados
cias motoras se les entrena con secuencias rtmicas y se les con el tratamiento (medicin a ciegas), as como por el
da una clave interna para mantener el ritmo fonorrespirato- enfermo y sus familiares (Baumgartner et al., 2001).
rio, que es otra instruccin simple: respire con frecuencia,
hable siempre estando lleno de aire.
Los trabajos publicados sobre la medicin de los efectos
La pauta de tratamiento intensivo, con muchas repeti-
del mtodo LSVT estn suponiendo un avance en la historia
ciones en bloque dentro de cada sesin y con un intervalo
del tratamiento vocal de las enfermedades neurodegenera-
corto entre una y otra sesin, es otra de las condiciones
tivas por todas las razones arriba enumeradas. No obstante,
interesantes para compensar las dificultades de aprendizaje
para que este tratamiento vocal rinda todos sus beneficios
motor del enfermo con PI. Adicionalmente, la prctica a
es importante que el individuo con PI est estable respecto
solas, en el domicilio, le permite transferir el aumento de
a su medicacin, esto es, que se haya alcanzado la dosis
intensidad a otras tareas no imitativas como la lectura y
ptima y se encuentre en una fase evolutiva sin altiba-
habla espontnea, lo cual colabora para que estas perso-
jos. Lgicamente, si la enfermedad no ha sido controlada
nas se vayan sintiendo progresivamente ms cmodas en
mnimamente y el sujeto est sufriendo crisis de empeora-
su nuevo nivel de esfuerzo fonatorio, desarrollando as un
miento, la rehabilitacin vocal no podr ser tan efectiva. Los
nuevo esquema corporal y una mayor autoconciencia del
enfermos tratados con LSVT se encontraban en estadios II,
acto fonorrespiratorio (Anexo 1).
III y IV de la clasificacin de Hen-Yahr, es decir, dentro de
Para terminar, cabe resaltar la existencia de estudios que
una variedad amplia de estadios evolutivos, pero los resul-
corroboran la generalizacin de los efectos teraputicos del
tados publicados son ms satisfactorios mientras menor sea
LSVT, que ha sido valorada y medida con diversos tipos de
la etapa en la que se encuentre la enfermedad (Beal, Fink y
medios instrumentales. Especialmente se han demostrado
Martin, 1997).
las mejoras de los siguientes parmetros:
Estrategias para potenciar el aprendizaje motor en el tratamiento vocal de las enfermedades neurodegenerativas 23
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