I.

IDENTITAS PASIEN
- Nama : An S
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Tanggal lahir : 31 Oktober 2015
- Umur : 1 tahun 9 bulan 1 hari
- Alamat : Margahayu Bandung
- Anak ke- : 2 dari 2 bersaudara
- Tanggal masuk : 31 Juli 017
- Tanggal periksa : 31 Juli 2017

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ibu :
- Nama : Ny. A
- Umur : 30 tahun
- Pekerjaan : IRT
- Pendidikan terakhir : S1
Ayah :
- Nama : Tn. T
- Umur : 35 tahun
- Pekerjaan : Karyawan swasta
- Pendidikan terakhir : S1

II. KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas
III. ANAMNESA TAMBAHAN
Pasien datang ke poliklinik RS Al-Islam dengan keluhan sesak nafas sejak 1
hari SMRS. Ibu pasien mengatakan sesak nafas muncul tiba-tiba, terus-menerus
dan memburuk pada saat malam hari, saat pasien berjalan atau saat menangis.
Keluhan sesak berkurang ketika pasien sedang istirahat, dan timbul ketika cuaca
dingin.
Keluhan sesak nafas disertai dengan batuk sejak 1 hari SMRS. Batuk
terkadang disertai dengan dahak yang berwarna bening. Ibu pasien juga
mengatakan keluhan disertai suara mengi yang terdengar sejak 1 hari SMRS. Ibu
pasien mengatakan selama keluhan muncul pasien masih bisa berbicara, dan tidak
rewel ataupun gelisah ketika sedang berbaring. Ibu pasien juga mengatakan pasien
masih bisa menyusu dan tidak ada kesulitan dalam makan.
Ibu pasien menyangkal adanya riwayat demam dan pilek sebelumnya. Ibu
pasien menyangkal adanya riwayat tersedak sebelumnya. Ibu pasien menyangkal
adanya batuk berdahak berwarna kehijauan sebelumnya. Keluhan menggigil,
 keringat dingin pada malam hari, batuk lebih dari dua minggu, dan penurunan
berat badan disangkal oleh ibu pasien. Ibu pasien menyangkal bahwa pasien
bernafas lebih cepat dan dangkal,terdengar suara mendengkur, dan cuping hidung
pasien mengembang.
Diketahui bahwa ayah pasien adalah seorang perokok dan ayah pasien
mengaku bahwa ia sering merokok di dalam rumah. Ibu pasien juga mengaku
bahwa dirinya mempunyai riwayat penyakit asthma dan biduran/kaligata
sebelumnya. Keluarga pasien tidak memiliki hewan peliharaan. Pasien tidak
pernah berkontak dengan penderita tuberkulosis. Pasien tinggal di rumah dengan
ventilasi yang baik, tidak lembab, dan cahaya matahari masuk ke dalam rumah.
Ibu pasien mengatakan bahwa kejadian ini pernah terjadi 1 bulan yang lalu tetapi
membaik dengan sendirinya sehingga pasien tidak berobat ke dokter untuk
mengatasi keluhan tersebut.
Riwayat penyakit sebelumnya
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak menderita penyakit apapun
sebelumnya
Riwayat Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa ibu pasien memiliki riwayat penyakit asthma
dan biduran/kaligata
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil, ibu pasien (G2P1A0) kontrol rutin ke dokter setiap 1 bulan sekali
dan tidak pernah mengalami sakit atau dirawat di RS. Ibu juga tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan, tidak merokok, maupun minum alkohol. Keluarga
juga tidak memiliki hewan peliharaan. Riwayat darah tinggi selama kehamilan
disangkal.
Pasien lahir pada umur kehamilan 37 minggu dengan letak kepala, dibantu oleh
dokter, langsung menangis dengan berat lahir 2,7 kg, panjang lahir 49 cm tanpa
ada kesulitan dalam persalinan .
Riwayat Makan
Usia 0-6 bulan : ASI
Usia 6 bulan- 1 tahun : ASI, bubur tepung, buah-buahan
Usia 1 tahun- sekarang : ASI, bubur nasi, nasi tim, menu keluarga
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Memegang benda usia 3 bulan
Tengkurap usia 4 bulan
Duduk usia 7 bulan
Berjalan usia 1 tahun
 Bicara mama-papa usia 13 bulan
Kesan : tumbuh kembang baik
Riwayat Imunisasi
Sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap sampai usia 9 bulan di puskesmas :
BCG
DPT I/II/III
Polio 0/I/II/III
Hepatitis B I/II/III
Campak
Waktu imunisasi ibu pasien tidak ingat

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
a. Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : komposmentis
Tanda vital
c. Nadi : 120 x/menit
d. Respirasi : 42 x/menit
e. Suhu : 37,1C
Antropometri
f. Berat badan : 10 kg
g. Tinggi badan : 84 cm
h. Lingkar kepala : 47 cm

Status gizi
BB/TB : -2 SD sampai -1 SD
BB/U : -2 SD sampai 0
PB/U : -2 SD sampai 0
LK/U : -1 SD sampai 0
Kesan : status gizi baik, perawakan normal, normocephal
V. PEMERIKSAAN FISIK
Kulit :tidak tampak perubahan warna,sianosis (-),
teraba hangat
Otot : atrofi (-), hipertrofi (-)
Tulang : deformitas (-)
Sendi : edema (-), eritema (-), ROM tidak
terbatas
Kepala
Rambut : Hitam. Tidak mudah rontok
Ubun-ubun : Tertutup, datar
Mata : konjunctiva anemic -/-, sclera icterik -/-
Pupil : isokor, refleks pupil +/+
Hidung : letak normal, pernafasan cuping hidung (PCH) -/-
,sekret (-),allergic shiner(-)
Telinga : letak normal, bentuk normal, secret (-)
Bibir : kering (+), tidak pucat
Mulut Lidah : mukosa basah, celah langit-langit(-)
Faring Tonsil : hiperemis (-)
 Leher
LEHER
JVP : tidak meningkat
Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
KGB : tidak ada pembesaran
Retraksi suprasternal : tidak ada
Thoraks
Paru
Pulmo
(Depan)
Inspeksi : bentuk & pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
Palpasi : sela iga (ICS) tidak melebar
Perkusi : sonor kanan = kiri
Auskultasi : VBS ka = ki, wheezing +/+, slem +/+
(Belakang)
Inspeksi : bentuk & pergerakan simetris
Palpasi : sela iga (ICS) tidak melebar
Perkusi : sonor kanan = kiri
Auskultasi : VBS ka=ki, wheezing +/+, slem +/+
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V
miclavicular line sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : S1 dan S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Palpasi : lembut, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Hepar : hepatomegali (-)
 Spleen : splenomegali (-)
Anogenital
tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstrimitas
Bentuk simetris
Capillary refill test < 2 detik
Akral hangat
Clubbing finger (-).
Sianosis -/-

STATUS NEUROLOGIS
RANGSANG MENINGEN
1. Kaku kuduk : (-)
2. Brudzinski I,II,III : (-)
3. Laseq : (-)
4. Kernig : (-)
Refleks Fisiologi : KPR (+), ATR (+), BTR (+), TTR (+)
Refleks Patologi : Babinski (-), Chaddok (-), oppenheim (-), Gordon (-)
Saraf otak : tidak dilakukan

VI. RESUME
Anak laki-laki usia 1 tahun 9 bulan 1 hari
Mengalami dyspnea sejak 1 hari SMRS. Keluhan muncul tiba-tiba dan
dirasakan terus-menerus. Keluhan disertai suara mengi dan batuk berdahak yang
berwarna bening sejak 1 hari SMRS. Ayah pasien adalah seorang perokok dan selalu
merokok di dalam rumah. Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit asthma dan
urtikaria. Keluhan pasien pernah dirasakan 1 bulan yang lalu tapi membaik dengan
sendirinya sehingga ibu pasien tidak membawa pasien ke dokter untuk berobat.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien terlihat sakit ringan, nadi dan respirasi
meningkat, bagian bibir terlihat kering dan auskultasi pulmo terdengar suara
wheezing dan slem.
VII. DIAGNOSA BANDING
- Asthma bronkhiale serangan derajat ringan-sedang
- Bronkiolitis
 VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah Rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
- Diff count
- Tes Alergi (skin prick test, IgE spesifik)
- Rontgen thorax

IX. DIAGNOSA KERJA

Asthma bronkhiale serangan derajat ringan-sedang

X. PENATALAKSANAAN
Umum :
Rawat Jalan
Edukasi kepada orang tua pasien
Khusus :
Berikan oksigen 1-2 L/Menit + Agonis B2 kerja pendek (salbutamol) via nebuliser
Nilai respon terapi
Nebulisasi dapat diulang sampai 3 kali tiap 20 menit dalam 1 jam.
Bila gejala membaik (sudah tidak terdengar wheezing), berikan B2 agonis oral 3-5
hari
Salbutamol (0,15 mg/kgbb/x) 1,5 mg
Sediaan sirup : 2mg/5ml 3 dd cth p.c
Kontrol setelah 3-5 hari dilakukan penatalaksanaan.

XI. EDUKASI
Menerangkan mengenai penyakit yang diderita pasien beserta dengan komplikasinya yang
mungkin terjadi
Menjelaskan prosedur pengobatan untuk penyakit pada pasien
Memberitahukan pada ibu pasien apabila cuaca dingin/pada malam hari pakaikan pasien baju
hangat, pada saat pagi hari mandikan dengan air hangat
Memberitahukan kepada orang tua pasien untuk menghindari faktor pencetus lain seperti
asap rokok, debu, dengan menjaga kebersihan rumah dan tidak merokok di dalam rumah
Memberikan edukasi untuk memberikan pertolongan pertama asthma dalam serangan saat di
rumah, untuk mencegah terjadinya serangan yang lebih berat.
Memberitahukan beberapa keadaan pasien harus segera dibawa ke fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat (ketika serangan akut berat sesak berat

XII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Ad Bonam
- Quo ad functionam : Ad Bonam
- Quo Ad sanationam : Dubia