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Dr.

Francisco Rolo
Presidente da Associao Portuguesa de Urologia

ndice

1. INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRSTATA . . .6

3. ETIOPATOGENIA E
FISIOPATOLOGIA DA HBP . . . . . . . . . . . . . .10

4. MANIFESTAES CLNICAS DA HBP . . . . .20

5. DIAGNSTICO DA HBP . . . . . . . . . . . . . . . .24

6. TRATAMENTO DA HPB . . . . . . . . . . . . . . . . .38

7. QUALIDADE DE VIDA E FUNO SEXUAL DO


PACIENTE COM HBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

8. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

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Introduo

A hiperplasia benigna da prstata (HBP) uma das


doenas mais frequentes nos homens com mais de
50 anos, estimando-se que a prevalncia histolgica
desta patologia seja superior a 50% aos 60 anos e
que atinja os 90% aos 85 anos. Clinicamente,
caracteriza-se pelo aumento do volume da glndula
prosttica, o que gera obstruo do fluxo urinrio e,
em consequncia disso, sobrevm uma srie de
sintomas no tracto urinrio inferior (LUTS), muito
incmodos para o paciente, e que podem ser
reunidos em dois grandes grupos: sintomas
obstrutivos e sintomas irritantes.

Do ponto de vista fisiopatolgico, a HBP produz-


se na sequncia da alterao de uma srie de
factores intrnsecos de tipo endcrino, parcrino e
autcrino, que mantm um delicado equilbrio
entre o nmero de clulas que se esto a
reproduzir e as que esto a morrer. A estes
devem ser acrescentados alguns factores
extrnsecos, a maioria dos quais no bem

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conhecida, sendo alguns deles o modo de vida, os
hbitos de higiene e a dieta.

Em conjunto, mais de 50% dos pacientes com LUTS


por HBP afirmam que esses sintomas afectam
consideravelmente a qualidade de vida, j que
interferem com a actividade diria e com as relaes
sociais. Os sintomas interrompem o sono reparador,
provocam estados de ansiedade/depresso, afectam
a funo sexual e obrigam o paciente a mudar o modo
de vida para enfrentar os sintomas urinrios.

Embora nos pases desenvolvidos a mortalidade por


HBP seja rara, e as complicaes graves pouco
comuns na histria natural da HBP, a longo prazo
podem apresentar-se algumas complicaes, como
reteno urinria aguda (RUA), infeco urinria
recorrente, litase, hidronefrose e insuficincia renal
crnica, que no s aumentam a intensidade dos
sintomas urinrios e deterioram a qualidade de vida
do paciente, como tambm podem chegar a pr a
vida deste em risco.

A presena dos LUTS por HBP representa um dos


motivos de consulta mais frequentes nos homens a
partir da quinta dcada de vida, e aumenta com a
idade. Assim, a HBP a patologia que gera o maior

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nmero de consultas em qualquer servio de
urologia, representando aproximadamente 40% do
total de consultas dos urologistas; est cada vez
mais presente e em maior proporo nas consultas
dos mdicos de cuidados primrios.

Nos ltimos 15 anos, ocorreram mudanas


importantes no tratamento da HBP sintomtica,
sendo que, numa grande percentagem dos casos, a
cirurgia convencional foi substituda pelo tratamento
clnico, j que, actualmente, existem frmacos
altamente eficazes e com poucos efeitos adversos,
que devolvem ao paciente a qualidade de vida
perdida em virtude dos sintomas urinrios. Alm
disso, caso seja necessrio o tratamento cirrgico
para aliviar a obstruo, as tcnicas modernas so
minimamente invasivas, menos cruentas e mais
confortveis para o paciente.

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ANATOMIA E FISIOLOGIA
DA PRSTATA

Prstata

1.- O que a prstata?

A prstata um rgo mpar, que faz parte do


aparelho genital masculino. Tem o tamanho e a forma
de uma castanha e situa-se imediatamente abaixo
do colo da bexiga, circundando a uretra. A sua
principal funo reprodutiva e o lquido prosttico
que segrega responsvel, entre outras funes,
pela liquefaco do cogulo seminal depois da
ejaculao, pela capacitao dos espermatozides
para a fecundao e pela proteco dos
espermatozides contra a acidez da urina.

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2.- Do ponto de vista anatmico, quais
so as partes que formam a prstata?

De acordo com o anatomista Salvador Gil Vernet, a


prstata constituda por duas partes principais
bem diferenciadas, a saber: 1- A parte central,
localizada na sua zona mais interna, circunda
completamente a uretra e todos seus cinos
glandulares drenam sobre o colculo seminal.
Desenvolve-se ao receber a influncia dos
estrgenos maternos. 2- A prstata perifrica,
tambm denominada lbulo infero-lateral,
localizada na parte mais externa da glndula, tem a
forma de uma taa que contm no seu interior a
prstata central e todos os cinos glandulares
drenam abaixo do colculo seminal. Desenvolve-se
sob a influncia dos andrgenos produzidos pelo
testculo fetal. Entre a prstata central e a perifrica,
na direco da parte anterior, distingue-se uma
regio intermediria denominada zona de transio.

3.- Que doenas tm origem em cada uma


dessas partes?

Na prstata central, desenvolve-se a hipertrofia


benigna da prstata (HBP), portanto, uma das
suas principais consequncias a compresso

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da uretra; ao passo que, na prstata perifrica,
tem origem o cancro prosttico e, por isso, esse
tumor androgeno-dependente. A zona de
transio costuma ser, juntamente com a parte
central da prstata, local da HBP, embora cerca
de 5% dos cancros da prstata se desenvolvam
nesse local.

4.- Como constituda a prstata do


ponto de vista histolgico?

Histologicamente, a prstata constituda por


uma matriz extracelular e uma ampla variedade
de tipos celulares, que podem ser agrupados em
dois componentes fundamentais: o componente
glandular, formado por clulas secretoras
endoluminais, clulas secretoras basais e clulas
neuroendcrinas; e o componente estromal,
constitudo por msculo liso, colagnio e tecido
fibroso. Todos esses elementos, em conjunto,
formam uma rede tridimensional complexa de
ductos e cinos prostticos envoltos em matriz
estromal. Alm disso, a prstata tem vasos
sanguneos e linfticos abundantes, assim como
nervos do sistema autnomo simptico.

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5.- Como ocorre o desenvolvimento e o
crescimento da prstata?

A prstata desenvolve-se perto do terceiro ms de


gestao. Desde o nascimento at a puberdade,
praticamente no h nenhuma mudana com
relao ao seu tamanho. No perodo da puberdade,
a prstata experimenta um rpido desenvolvimento,
atingindo o peso aproximado de 20 gramas.
Posteriormente, continua a crescer de forma mais
lenta at terceira dcada de vida. Perto da quinta
dcada de vida, na maioria dos homens, ocorre
novamente um crescimento acelerado da prstata,
que continua at a nona dcada. O crescimento
prosttico d-se custa dos componentes bsicos,
glandular e estromal, com graus distintos de
participao em cada indivduo.

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ETIOPATOGENIA E
FISIOPATOLOGIA DA HBP

6.- O que hiperplasia benigna da


prstata (HBP)?

Em geral, podemos afirmar que a prstata o


rgo geniturinrio que mais acometido por
patologias, e a hiperplasia benigna a doena
prosttica mais frequente no homem adulto. O
termo HBP designa o aumento de volume da
glndula prosttica, que acompanhado de uma
srie de sintomas irritantes e obstrutivos do tracto
urinrio inferior, que so muito caractersticos.

7.- O que significa LUTS?

LUTS significa: sintomas do tracto urinrio


inferior, (lower urinary tract symptoms).

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8.- Quando comea o desenvolvimento
da HBP?

O desenvolvimento da HBP comea a partir dos


quarenta anos. Aproximadamente 70% dos
homens com idade superior a sessenta anos
apresentam alteraes histolgicas de hiperplasia
nodular prosttica, e pelo menos 25% a 30% deles
tm manifestaes clnicas e precisam de algum
tipo de tratamento. A HBP responsvel por cerca
de 40% das consultas de um servio de Urologia.

9.- Como se produz a HBP?

O desenvolvimento da HBP tem incio com o


crescimento de pequenos ndulos estromais no
mbito periuretral, os quais aumentam de tamanho
e so invadidos por tecido glandular. Com o
tempo, esses ndulos vo confluindo entre si de
forma difusa dentro da prstata central e na zona
de transio, adoptando o padro caracterstico de
crescimento nodular, tpico da HBP. Finalmente,
quando o tecido hiperplsico atinge um volume
considervel, passa a comprimir a parte inferior da
prstata perifrica para a periferia, formando esta
uma pseudocpsula.

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10.- Quais so os tecidos que compem a
HBP do ponto de vista anatomopatolgico?

Do ponto de vista anatomopatolgico, a HBP


composta pelos mesmos tecidos que normalmente
esto presentes na prstata, porm, em quantidade
anormal. Assim, a composio da HBP pode variar
de um indivduo para outro, de acordo com o tipo e
a quantidade de tecido hiperplsico predominante.
Essa predominncia pode ser:

Fibromatosa
Leiomatosa
Adenomatosa
Adenoleiomatosa
Adenoleiofibromatosa

11.- Qual a origem da HBP?

Embora tenham sido propostas vrias teorias sobre


a origem da HBP, a sua causa exacta permanece
desconhecida. H muito que se sabe que os
testculos e o envelhecimento so dois factores
imprescindveis para o desenvolvimento da HBP. O
acontecimento bsico na origem da HBP um
desequilbrio na direco da proliferao celular,
produzido em consequncia de uma alterao dos

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mecanismos moleculares responsveis pela
regulao do crescimento celular.

12.- Do ponto de vista da biologia molecular,


quais so os factores que regulam o
crescimento prosttico?

A regulao do crescimento prosttico


determinada pela interaco entre oncogenes,
genes supressores e factores de crescimento que
actuam sobre o ciclo celular, estimulando a
proliferao ou induzindo a morte celular
programada (apoptose). Na HBP, os factores de
crescimento parecem ser os que tm maior
influncia no desequilbrio para a proliferao. Na
sua maioria, so produzidos no mbito estromal,
sob a influncia dos andrgenos e agem tanto
sobre o prprio componente estromal de forma
autcrina, como sobre o epitlio glandular de
forma parcrina, induzindo em ambos a
proliferao celular. Para outros autores, o facto
mais importante no desenvolvimento da HBP no
o aumento da proliferao celular, mas sim, a
diminuio da apoptose.

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13.- Qual o papel dos andrgenos na HBP?

A prstata depende da influncia trfica dos


andrgenos produzidos pelo testculo, e a
supresso farmacolgica da sua secreo resulta
numa acentuada regresso da HBP. Alm disso,
alguns trabalhos recentes sugeriram que, com a
idade, os homens com concentraes plasmticas
altas de testosterona e estradiol desenvolvem HBP
de grande volume. Os estrgenos actuam
sinergicamente com a testosterona e com o seu
metabolito activo no tecido prosttico, a
desidrotestosterona.

14.- Como actuam os factores de


crescimento na produo da HBP?

Os factores de crescimento so mediadores


importantes da aco endcrina na prstata. Tanto
os factores de crescimento como as hormonas
interagem com os receptores especficos,
desencadeando mecanismos intracelulares que
modulam a expresso de genes que controlam o
ciclo celular e a apoptose. Portanto, a expresso
alterada dos factores de crescimento e dos seus
receptores, leva ao crescimento celular
descontrolado, dando lugar HBP.

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15.- Que factores de crescimento actuam
produzindo proliferao celular na HBP?

Os factores de crescimento so responsveis pela


diferenciao, proliferao e crescimento da HBP.
So produzidos principalmente nas clulas estromais,
mas actuam sobre as epiteliais (interaco estroma-
epitlio). Os principais factores implicados na HBP
pertencem famlia dos factores de crescimento
fibroblstico (FGF) que tm uma importante aco
mitognica. O mais importante deles na prstata o
bsico (bFGF), tendo-se demonstrado que a sua
expresso 2 a 3 vezes superior na HBP quando
comparado prstata normal. Alm disso, o receptor
principal desse factor (FGFR1) tambm muito
aumentado no tecido hiperplsico, o que potencia a
aco do bFGF no desenvolvimento da HBP. Outros
factores de crescimento com papel mitognico
implicados no desenvolvimento da HBP so: factor
de crescimento epidrmico (EGF), factor de
crescimento transformador alfa (TGF-) e factor de
crescimento tipo insulina (IGF).

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16.- Que factores actuam inibindo a
proliferao celular e o crescimento
prosttico na HBP?

A apoptose assume-se como o contraponto da


diviso celular e contribui para a homeostasia da
proliferao e do crescimento da HBP. Alm disso,
representa o principal mecanismo para eliminar
clulas com algum tipo de leso genmica que
poderia levar transformao maligna. As
principais vias inibitrias da proliferao celular e
do crescimento na HBP so o factor de
crescimento transformante beta (TFG-1) e
algumas protenas de genes supressores como
pRB e p53, que inibem selectivamente a mitose,
impedindo a entrada do ciclo celular na fase S. A
principal aco do TFG-1 a induo de
apoptose, tanto das clulas epiteliais como das
estromais, inclusive na presena de andrgenos.

17.- Que utilidade teraputica podem ter


esses factores na HBP?

Recentemente, descreveu-se um efeito apopttico


em alguns dos frmacos actualmente utilizados no
tratamento da HBP, como os alfa-bloqueadores e a
finasterida. Embora estes frmacos no tenham sido
inicialmente elaborados para esse fim, demonstrou-
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se que aumentam a produo de TFG-1 em tecido
hiperplsico, factor que tem uma clara aco
apopttica. O que ainda no sabemos se essa
propriedade suficientemente importante para
modificar a histria natural da HBP.

18.- Quais so os factores de risco para


ter HBP?

Os factores de risco para ter HBP so muito


semelhantes aos do cancro da prstata, e dividem-
se em factores intrnsecos e extrnsecos. Entre os
primeiros encontram-se a idade, a dependncia de
andrgenos, tanto testosterona como
desidrotestosterona, os estrgenos e as variveis do
tipo gentico, familiar e tnico. Os factores
extrnsecos ou ambientais alteram a regulao do
crescimento prosttico, actuando sobre o meio
endcrino por diferentes vias, como por exemplo,
dieta, tabagismo, consumo de lcool, hbitos de
higiene e modo de vida.

19.- Qual o mecanismo pelo qual esses


factores extrnsecos actuam na prstata?

Para que esses factores extrnsecos provoquem


efeito biolgico sobre a glndula prosttica
preciso que sejam mediados pelos factores
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peptdicos que regulam o crescimento celular,
produzidos pela prpria prstata, que influem
sobre a regulao prosttica, promovendo vias ou
sinais entre as populaes celulares e dentro delas,
atravs de vias parcrinas, autcrinas e intrcrinas.

20.- Que alteraes pode a hiperplasia


benigna da prstata provocar sobre o
trato urinrio inferior?

O crescimento da prstata d lugar a uma


obstruo infravesical, por alongamento e
compresso da parte posterior da uretra, enquanto
gera disectasia do colo da bexiga, impedindo que
este se abra normalmente para permitir a mico
fisiolgica e confortvel. Em consequncia dessa
obstruo, o msculo da bexiga fica hipertrofiado
pelo esforo compensatrio, ocasionando bexiga
hiperactiva, caracterizada pelo espessamento da
parede vesical, formao de trabculas devido aos
feixes musculares hipertrficos e formao de
celas e divertculos por herniao da mucosa
vesical atravs dos feixes musculares.

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21.- Que alteraes histolgicas so
ocasionadas pela obstruo crnica da bexiga?

A obstruo crnica produzida pela HBP origina uma


srie de mudanas histolgicas na constituio da
parede vesical, aumentando o contedo de tecido
colgeno e de fibroblastos. Quando a obstruo
prolongada, a capacidade contrctil do msculo
detrusor da bexiga diminui, levando falha do
msculo vesical.

22.- Quais so as consequncias da


obstruo crnica sobre a bexiga?

A obstruo crnica provoca, alm de instabilidade,


baixa acomodao vesical e altas presses de
mico para poder vencer a obstruo. Quando a
obstruo progride e se prolonga, o msculo
detrusor da bexiga perde a sua capacidade
contrctil, as presses de esvaziamento so baixas e
o msculo detrusor passa a ser hipoactivo e, em
casos extremos, no apresenta contraco.

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MANIFESTAES
CLNICAS DA HBP

23.- O que acontece quando a prstata


aumenta de tamanho?

medida que a glndula prosttica aumenta de


tamanho, comprime progressivamente a parte
prosttica da uretra e interfere na mico normal.
A seguir, a parede da bexiga fica mais espessa,
devido hipertrofia compensadora e surgem
sintomas relacionados com a fase de enchimento
vesical. A bexiga incapaz de armazenar a urina
em baixas presses e contrai-se quando contm
pequenas quantidades de urina, o que causa
mices mais frequentes, o paciente nota a
sensao de urgncia em urinar e, muitas vezes,
h fuga de pequenas quantidades de urina.

24.- Quais so os sintomas principais da


HBP?

As manifestaes urinrias mais comuns da


hiperplasia benigna de prstata so as seguintes:

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Dificuldade para iniciar a mico.
Urinar com mais frequncia, principalmente
noite.
Urgncia urinria que, s vezes, chega fuga
de urina.
Jacto urinrio fino e de pouca projeco.
Jacto urinrio com pausas e interrupes.
Gotejamento ps-urinrio.
Esvaziamento incompleto da bexiga.

25.- Quais so as consequncias da HBP


avanada sem tratamento?

A HBP uma doena que evolui lentamente, mas


com constncia, de modo que, quando o paciente
apresenta sintomas de HBP e no tratado de modo
adequado e oportuno, nas fases mais avanadas da
doena pode apresentar-se uma srie de alteraes
e complicaes urolgicas, como:

Reteno urinria aguda (RUA)


Incontinncia urinria
Uretero-hidronefrose
Insuficincia renal crnica (IRC)
Leso vesical, funcional e anatmica
Infeco urinria recidivante
Clculos vesicais

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26.- Os sintomas do trato urinrio inferior
(LUTS) so exclusivos da HBP?

Durante muito tempo prevaleceu a tendncia de


atribuir prstata todos os transtornos de mico
que ocorrem nos homens com mais de 50 anos. No
entanto, os LUTS podem ter diversas causas, sendo
a HBP apenas uma delas, embora seja a mais
frequente. Outras causas de obstruo infravesical,
como estenose da uretra, esclerose do colo da
bexiga e cancro da prstata, podem produzir LUTS
similares aos da HBP. As alteraes da bexiga
devem-se a processos primrios da parede vesical,
doenas neurolgicas e ao prprio envelhecimento
da bexiga. Sem esquecer outras causas de poliria,
como secreo inadequada de hormona
antidiurtica ou diurese invertida dos cardiopatas.

27.- A noctria um sintoma exclusivo da


HBP?

No, a noctria no um sintoma exclusivo da


HBP. Ela influenciada por diversas causas, como
a menor secreo de hormona antidiurtica
durante a noite; a denominada diurese invertida
dos pacientes com insuficincia cardaca
congestiva, na qual, durante a noite, os edemas

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so mobilizados e todos os lquidos retidos
durante o dia so eliminados. Alm disso, h
diversos hbitos dos pacientes, como a ingesto
abundante de lquidos durante a tarde e a noite,
assim como a menor necessidade de sono do
homem mais velho, que frequentemente tem
insnia.

28.- Ter HBP predispe ao cancro da


prstata?

Alguns dos sinais e sintomas de HBP e do cancro da


prstata so similares; contudo, ter hiperplasia
benigna da prstata no eleva as probabilidades de
desenvolver cancro da prstata. A HBP desenvolve-
se na parte central da prstata e o cancro na parte
perifrica. No entanto, o facto de um paciente
apresentar HBP no exclui que se desenvolva,
independentemente, um carcinoma da prstata.

29.- O crescimento prosttico benigno


sintomtico, do ponto de vista histolgico,
deve ser considerado uma afeco
precursora de cancro da prstata?

O crescimento prosttico benigno sintomtico


no considerado precursor de cancro da

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prstata. Contudo, 5% a 7% dos cancros da
prstata ocorrem na zona de transio que, como
se sabe, um dos locais, alm da parte central da
prstata, em que ocorre a hiperplasia benigna.

DIAGNSTICO DA HBP

30.- Como se diagnostica a HBP?

O diagnstico precoce da hiperplasia benigna da


prstata pode reduzir o risco de complicaes. O
diagnstico tardio pode causar leses permanentes
na bexiga, que levam menor eficcia do
tratamento da HBP. A histria clnica completa

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continua a ser um dos pilares bsicos do
diagnstico de HBP. Ela deve constar de anamnese
cuidadosa e bem orientada, exame fsico completo,
inclusive toque rectal e histria clnica que compile
os antecedentes patolgicos do paciente, com
referncia especial aos transtornos e intervenes
no aparelho geniturinrio.

31.- Quais so os dados de interesse que


devem ser recolhidos na anamnese do
paciente com HBP?

Regra geral, o paciente com HBP sintomtica relata


uma srie de sintomas irritantes que sugerem a
perda paulatina da capacidade de adaptao vesical
aos diferentes volumes de urina durante a fase de
enchimento. Esse transtorno gera aumento
progressivo da presso intravesical, e a bexiga fica
instvel ou hiperactiva, o que se traduz em
polaquiria, noctria e urgncia urinria, que podem
atingir intensidade que produza fuga de urina.

32.- Qual a relao entre HBP e antgeno


prosttico especfico (PSA)?

O antgeno prosttico especfico uma


substncia fisiolgica presente na prstata

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normal, cuja funo fisiolgica a lise do cogulo
seminal depois da ejaculao; portanto, na HBP
podem ser verificados nveis de PSA duas ou trs
vezes superiores ao normal, dependendo do
volume de tecido hiperplsico. Para saber se os
nveis de PSA so patolgicos, utiliza-se o
quociente denominado densidade de PSA, no
qual se dividem os valores de PSA pelas gramas
de tecido prosttico.

33.- Qual a relao entre o nvel de PSA


elevado e o cancro da prstata?

O nvel alto de PSA nem sempre indica cancro,


porm, quanto mais elevado, maior a
probabilidade de os pacientes terem cancro.
Quando o PSA muito elevado ou a evoluo
ascendente, preciso realizar toque rectal em
busca de ndulos ou zonas de maior consistncia
no interior da prstata, que sugiram neoplasia. A
determinao do quociente PSA livre/total ajuda a
diferenciar o aumento de PSA devido a HBP ou a
tumor maligno. Quando a fonte de produo de
PSA um cancro, ele est ligado em maior
proporo a diferentes protenas plasmticas e a
fraco livre diminui, dando um quociente PSA
livre/total inferior a 15% - 18%. Por outro lado,

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quando o PSA procede de HBP, costuma ser livre
em maior proporo, portanto, o quociente PSA
livre/total superior a 18%.

34.- Como evolui a uropatia obstrutiva na


HBP?

Na primeira fase da HBP, o msculo detrusor da


bexiga consegue vencer o aumento da resistncia
uretral custa da hipertrofia das suas fibras
musculares. No entanto, quando a obstruo
uretral aumenta e a hipertrofia do msculo detrusor
chega ao mximo, este torna-se insuficiente para
esvaziar por completo a bexiga e entra numa
segunda fase denominada fase de reteno sem
distenso, caracterizada por resduo ps-mico
importante. Se a obstruo persistir, chega-se
hiperdistenso das fibras musculares do detrusor e
passa-se para a terceira fase, denominada fase de
reteno com distenso, na qual o resduo ps-
mico igual capacidade vesical, e pode
manifestar-se por reteno aguda de urina ou
incontinncia por regurgitao. Nesta ltima fase,
as complicaes graves so comuns, como
uretero-hidronefrose e IRC.

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35.- Existem frmacos que alteram o
equilbrio entre a resistncia uretral e o
esvaziamento da bexiga?

Muitos medicamentos alteram o equilbrio entre a


resistncia uretral e o esvaziamento da bexiga,
actuando por trs mecanismos distintos. 1- Aco
directa sobre a bexiga, diminuindo a fora
contrctil do msculo detrusor. 2- Aumentando o
tnus do msculo liso do colo da bexiga e da
uretra, o que aumenta mais a resistncia no tracto
de sada. 3- Aumentando a diurese, o que acentua
a sintomatologia urinria e dificulta o esvaziamento
vesical. Entre eles, podemos citar anticolinrgicos,
-bloqueadores, diurticos, antidepressivos,
tranquilizantes e alfa-estimulantes.

36.- Qual o significado da hematria no


paciente com HBP?

A hematria macroscpica um sintoma que pode


apresentar-se em at 20% dos pacientes com
hiperplasia benigna da prstata. Em todos os
casos, devem ser descartadas outras causas de
hematria, tanto no sistema urinrio superior como
no inferior, antes de a atribuir HBP. Em especial,
preciso descartar o tumor vesical, que, no nosso
meio, a causa mais frequente de hematria.
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37.- O que acontece quando a HBP
associada a uma infeco urinria?

A presena de infeco urinria uma


complicao frequente da HBP sintomtica, em
especial quando h resduo ps-mico
importante; a infeco agrava os sintomas de
irritao e deteriora ainda mais a qualidade de
vida do paciente, porque pode desencadear
outras complicaes, como a RUA.

38.- Quais as patologias para diagnstico


diferencial da HBP?

Como se comentou anteriormente, outras doenas


podem produzir sintomas urinrios semelhantes
aos da HBP. Assim, por exemplo, a estenose da
uretra pode causar uropatia obstrutiva infravesical.
Esta pode ser consequncia de uretrite mal
tratada, traumatismos perineais e plvicos ou do
uso de sondas uretrais durante perodos
prolongados, sem o cuidado adequado.

39.- Quais so os exames complementares


para o diagnstico de HBP?

Quando a histria clnica completa e o toque rectal


sugerem a existncia de HBP, podem ser
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realizados diversos exames para confirmar o
diagnstico e avaliar a fase da doena. So eles:
ecografia nefrovesico-prosttica com avaliao do
resduo ps-mico, fluxometria miccional,
cistouretrografia (CUM), urografia intravenosa,
uretrocistoscopia e estudo urodinmico completo.
A escolha dos exames a realizar feita em funo
das caractersticas de cada paciente, e os mesmos
so realizados de forma progressiva, com base nos
achados anteriores. Em geral, a ecografia NV-P e a
fluxometria costumam ser suficientes para o
diagnstico de HBP, reservando-se os outros
exames para os casos concretos.

40.- Em que consiste o exame de toque


rectal?

Prstata

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O toque rectal parte do exame fsico e consiste
em introduzir o dedo indicador com luva e bem
lubrificado no recto para examinar directamente a
glndula prosttica. O toque rectal proporciona
valiosa informao sobre o tamanho, consistncia
e sensibilidade da prstata; assim como sobre a
presena de ndulos sugestivos de cancro.
Embora normalmente sejam os urologistas que
realizam esse exame, que requer experincia para
a interpretao correcta, consideramos que,
devido fcil execuo e alta produtividade,
todos os mdicos de atendimento primrio
deveriam efectu-lo sistematicamente em
homens com mais de 50 anos.

41.- possvel a coexistncia de HBP e


cancro da prstata?

possvel, mas nem sempre o caso. Por esse


motivo, antes de iniciar o tratamento de hiperplasia
benigna prosttica, necessrio garantir que no
h carcinoma prosttico concomitante; para tal,
realiza-se a determinao do PSA e um exame de
toque rectal. Se houver dvidas, preciso fazer
bipsia mltipla da prstata.

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42.- O que a ecografia nefrovesico-
prosttica?

A ecografia NV-P um exame no invasivo, rpido e


de baixo custo, que proporciona informao global
sobre o estado de todo o sistema urinrio. A
excelente qualidade das imagens obtidas com os
aparelhos actuais proporciona informaes
detalhadas sobre a anatomia interna, tamanho,
composio e contorno dos rgos urinrios, o que
permite diagnosticar numerosas patologias e
alteraes renais, vesicais e prostticas. A ecografia
NV-P especialmente til para avaliar o grau de
dilatao da via excretora superior, includos os
clices e infundbulos; porm, na ausncia de
dilatao, os ureteres geralmente no so
visualizados. Pela facilidade de realizao e
inocuidade pode ser repetida quantas vezes seja
necessrio, sem nenhum tipo de limitao, o que faz
dela, o exame mais adequado para
acompanhamento dos processos urolgicos.

43.- Quais as informaes fornecidas pela


ecografia vesico-prosttica no estudo da HBP?

A ecografia vesico-prosttica fornece informaes


objectivas sobre as caractersticas anatmicas da

32
bexiga, assim como da existncia de imagens
patolgicas no seu interior, como tumores, clculos
e corpos estranhos. Permite avaliar, nos pacientes
com HBP, de forma no invasiva e assptica, o
volume de urina residual depois de mico
fisiolgica, parmetro que indica quando se deve
abandonar o tratamento clnico e realizar a
desobstruo cirrgica. Ao nvel da prstata, a
ecografia avalia a ecoestrutura, tamanho, tipo de
crescimento e presena de calcificaes ou de
abcessos intraprostticos. Alm disso, informa se
h ou no lbulo mdio, que costuma ser bastante
obstrutivo, j que tem efeito valvular na altura do
colo da bexiga. Finalmente, a ecografia d
informaes sobre as repercusses da obstruo
no tracto urinrio superior.

44.- Como se realiza a urografia


intravenosa (UIV)?

A UIV consiste numa srie de radiografias dos rins,


ureteres, bexiga e uretra, obtidas depois de
injeco de um meio de contraste iodado por via
intravenosa. Na fase inicial ou secretora, avalia-se
a funo dos rins e na fase seguinte, ou excretora,
avalia-se a eliminao da urina contrastada atravs
do aparelho urinrio. Ento, a UIV proporciona

33
informaes anatmicas e funcionais de ambos os
rins e do aparelho urinrio. muito til para
detectar tumores, clculos e processos obstrutivos
em qualquer nvel do aparelho urinrio.

45.- Que tipo de exame a uretrocistoscopia?

A uretrocistoscopia um exame invasivo no qual se


introduz uma cnula flexvel de fibra ptica pela
uretra, que permite examinar a uretra e a bexiga sob
viso directa. Proporciona informao sobre anomalias
estruturais e processos obstrutivos do tracto urinrio
inferior. Est principalmente indicada para o estudo e
acompanhamento dos tumores vesicais.

46.- Quais as informaes proporcionadas


pela uretrocistoscopia no estudo da HBP?

A uretrocistoscopia proporciona informaes


muito exactas sobre o tamanho da prstata, colo
da bexiga, grau de repercusso da obstruo
sobre o msculo detrusor e os orifcios ureterais.
Embora possa ser realizada em ambulatrio com
anestesia local, considerando que um exame
invasivo, incmodo e que h risco de provocar
reteno aguda de urina e infeco, s indicada
em casos concretos de HBP.

34
47.- O que a fluxometria urinria?

O estudo do fluxo urinrio um exame


urodinmico muito simples e no invasivo, no
qual o paciente urina num dispositivo especial
que mede o fluxo urinrio evacuado e efectua
uma srie de medies que indicam como a
mico do paciente. A reduo do fluxo mximo
para menos de 15 ml/s sugere obstruo
infravesical por HBP. Devido sua simplicidade e
facilidade de realizao, um exame muito til
para avaliar o resultado do tratamento
farmacolgico da HBP.

48.- Como se faz a fluxometria urinria?

A urofluxometria deve ser feita, sempre que possvel,


com volume urinrio no inferior a 200 ml.
importante no exagerar a ingesto de lquidos, j
que a hiperdistenso vesical impede a mico
fisiolgica e os resultados no so representativos
do grau real de obstruo do paciente, porque pode
desencadear reteno aguda de urina. A
interpretao do resduo ps-mico pode ser
influenciada por medo do exame ou por m
adaptao do paciente ao ambiente desconhecido.

35
49.- Quando deve ser realizado o estudo
urodinmico completo na HBP?

O estudo urodinmico completo inclui, alm da


fluxometria, cistomanometria e perfil uretral. S
indicado nos pacientes em que h suspeita de que,
alm da HBP, possa haver outras causas de
disfuno vesico-esfincteriana de causa
neurognica. Alm disso, nos pacientes que urinam
mal e para os quais se descartou a obstruo por
HBP, ou para os que no melhoram com tratamento
clnico, indicado realizar o estudo com um teste de
presso/fluxo para avaliar a capacidade contrctil
do msculo detrusor da bexiga.

50.- Que exames de laboratrio devem ser


feitos para o diagnstico da HBP?

No h nenhum exame especfico para


diagnstico da HBP. Deve solicitar-se uma srie
de exames indirectos para avaliar o estado geral
do paciente e as possveis repercusses e
complicaes que a HBP possa ter ocasionado.
Esses exames so: hemograma e bioqumica
geral, testes de funo renal (ureia e creatinina),
sedimento de urina, cultura de urina e antgeno
prosttico especfico (PSA).

36
51.- Que sintomas do tracto urinrio
inferior se correlacionam melhor com a
fluxometria urinria?

De todos os sintomas do tracto urinrio inferior


devidos HBP, s a disria inicial e as alteraes
do jacto urinrio tm boa correlao com os
achados da fluxometria urinria.

52.- Quando indicado realizar TC no


estudo da HBP?

Excepcionalmente, o TC indicado no estudo dos


LUTS devidos a HBP. Embora as suas imagens
sejam muito precisas, no proporcionam mais
informaes do que a ecografia no estudo da HBP.
TRATAMENTO DA HPB

53.- Qual o tratamento mais adequado


da HBP?

Existem muitos tratamentos para a HBP e devem


ser escolhidos de modo individualizado para cada
paciente, em funo de: idade, estado geral,
histria clnica e antecedentes patolgicos, estgio
da doena, tolerncia a certos frmacos e risco
cirrgico. Alm disso, preciso avaliar, em cada
caso, o estado da funo sexual e as expectativas
do paciente para escolher o tratamento que menos
deteriore a sua funo sexual.

54.- sempre preciso prescrever um


tratamento quando a prstata tem
tamanho aumentado?

Se a prstata tem o tamanho aumentado, mas no


produz sintomas e no tem nenhuma repercusso
sobre o aparelho urinrio, no preciso realizar

38
nenhum tipo de tratamento activo. Nesses casos,
o paciente deve permanecer em vigilncia activa
para determinar o momento em que deve ser
tratado. Inclusive, algumas vezes, no necessrio
instaurar nenhum tratamento, j que se
demonstrou que alguns pacientes com LUTS leves
melhoram sem tratamento.

55.- Que tipos de cirurgia so utilizados


para o tratamento da HBP?

O tratamento cirrgico da HBP evoluiu muito nos


ltimos cinco anos, empregando-se cada vez mais
tcnicas minimamente invasivas, que diminuem o
risco de complicaes, a necessidade de
transfuso e o internamento hospitalar, mas,
sobretudo, melhoram o conforto do paciente. Os
principais tipos de cirurgia para HBP so:
resseco transuretral endoscpica da prstata
(RTU), trigonocervicoprostatectomia, vaporizao
com laser verde, enucleao com laser de hlmio,
termoterapia com microondas, ablao com
radiofrequncia (TUNA) e cirurgia a cu aberto.

39
56.- O que a resseco transuretral da
prstata (RTU)?

uma manobra cirrgica endoscpica, que se


realiza com um ressectoscpio introduzido atravs
da uretra, que tem uma fonte de luz, um circuito
para o lquido de irrigao e uma aleta elctrica que
corta o tecido e coagula os vasos sanguneos. Os
pedaos de tecido obtidos so removidos da
bexiga no final da cirurgia e enviados para estudo
anatomopatolgico.

57.- O que a trigonocervicoprostatectomia?

A trigonocervicoprostatectomia um procedimento
endoscpico transuretral, cuja finalidade alargar a
parte prosttica da uretra, por meio de uma ou duas
incises que comeam no trgono, passam pelo colo
da bexiga e terminam do pice da prstata.
indicada principalmente nas prstatas pequenas que
originam disectasia importante do colo da bexiga.

58.- Qual o objectivo da cirurgia com laser?

O objectivo vaporizar o tecido prosttico que


causa obstruo, com o uso de instrumentos
dotados de diferentes tipos de laser; actualmente,

40
o mais utilizado o laser verde ou KTP. O principal
inconveniente que no se preserva tecido para
estudo histolgico. Outro tipo de laser muito
utilizado no momento o de hlmio, para realizar a
enucleao de todo o tecido hiperplsico, que cai
dentro da bexiga e da extrado com mtodos de
triturao. Em geral, os lasers apresentam poucas
complicaes, o tempo de hospitalizao curto e
so menos incmodos para o paciente do que a
RTU convencional

59.- Quando a cirurgia a cu aberto


indicada na HBP?

A extraco do tecido prosttico hiperplsico por


cirurgia a cu aberto realizada quando a
glndula prosttica est muito aumentada (maior
do que 60 gramas), quando existem outras
complicaes ou quando a bexiga sofreu leses e
precisa de correco.

60.- Quais so os tratamentos minimamente


invasivos para a HBP?

So considerados tratamentos minimamente


invasivos algumas alternativas cirurgia prosttica
com menor morbidade e maior conforto para o

41
paciente. Entre eles, podemos citar: dilatao
prosttica com balo, termoterapia transuretral com
microondas, hipertermia transuretral, endoprteses
prostticas e injeco intraprosttica de etanol.

61.- Como se realiza a dilatao da parte


prosttica da uretra com balo?

Introduz-se um cateter delgado com balo pela


uretra, que chega at a bexiga e, a seguir, com uma
srie de referncias anatmicas, situado dentro
da parte prosttica da uretra; uma vez colocado, o
balo insuflado por alta presso para dilatar a
uretra e permitir que a urina flua facilmente.
Embora o mtodo seja rpido, simples e pouco
cruento, foi sendo abandonado, porque os
resultados so pouco duradouros.

62.- Em que consiste a hipertermia


prosttica transuretral?

um procedimento alternativo vaporizao a laser,


cuja finalidade destruir o tecido prosttico
periuretral por aquecimento. Para isso, so
necessrias temperaturas superiores a 60-70 C, que
so obtidas aplicando energia de microondas
directamente sobre a prstata, atravs de um cateter
especial introduzido pela uretra e que tem um circuito
42
de refrigerao para evitar leses na uretra
adjacente. Embora, no passado, tenham sido
descritas complicaes graves com esta tcnica, os
aparelhos actuais so bastante seguros e efectivos,
e h interesse crescente nessa tcnica tanto no
mercado europeu como no norte-americano.

63.- Como so utilizadas as endoprteses


prostticas?

So introduzidas atravs da uretra at regio


obstruda da parte prosttica da uretra, onde so
libertadas e se expandem como uma mola,
empurrando, assim, o tecido prosttico para fora e
alargando a uretra. Actualmente, so pouco
utilizadas devido s complicaes como
deslocamento, incontinncia, infeco e calcificao
em contacto com a urina. Esto principalmente
indicadas para pacientes com alto risco cirrgico e
pequena expectativa de vida, como alternativa ao
uso de sonda permanente.

64.- Qual o papel do tratamento


farmacolgico na HBP?

O tratamento farmacolgico na HBP tem dois


objectivos principais. Em primeiro lugar, reduzir o
volume da glndula prosttica hipertrfica, de
modo a reduzir a obstruo e melhorar o
esvaziamento vesical, sem necessidade de realizar
procedimentos cirrgicos. Em segundo lugar, o
tratamento farmacolgico visa aliviar os LUTS
produzidos pela HBP, que, definitivamente, so os
que o paciente sente e os que deterioram a sua
qualidade de vida.

65.- Quais so os principais tratamentos


farmacolgicos empregados na HBP?

H dois grandes grupos de frmacos,


caracterizados pelo seu mecanismo de aco,
para o tratamento da HBP:

1-Os de aco hormonal, cuja finalidade bloquear


os andrgenos e produzir atrofia da prstata
(inibidores da 5 alfa-redutase e anlogos do
LHRH), e os estrgenos, actualmente em desuso
para o tratamento da HBP.

2-Os alfa-bloqueadores, cuja finalidade produzir


relaxamento do msculo liso do colo da bexiga,
da prstata e da uretra, para se conseguir
eliminar a obstruo (alfuzosina, terazosina,
doxazosina e tamsulosina).

44
66.- Os agonistas do LHRH so eficazes
no tratamento da HBP?

Os agonistas do LHRH so eficazes para reduzir o


volume prosttico e melhorar a obstruo na HBP,
mas no so uma boa opo para o tratamento da
hiperplasia benigna da prstata, porque a privao
andrognica produz mltiplos efeitos secundrios
nos pacientes tratados. Entre eles, podemos
mencionar: diminuio do desejo sexual, disfuno
erctil, alteraes da ejaculao, depresso,
osteoporose e transtornos vasomotores muito
incmodos para o paciente. Quando o tratamento
suspenso, o quadro volta aos nveis iniciais
depois de 6 meses e a prstata recupera o
tamanho inicial em 99% dos casos.

67.- Como actuam os inibidores da 5-


redutase?

A finasterida actua bloqueando a isoforma 2 da


enzima 5-redutase, e a dutasterida bloqueia a
isoforma 1 e 2 da 5-redutase, necessria para a
transformao de testosterona em dihidrotestosterona,
que o metabolito activo da testosterona no tecido
prosttico. O tratamento com finasterida produz
reduo mdia de 20% do volume prosttico ao fim

45
de trs anos. Diversos estudos demonstraram que o
tratamento com inibidores da 5-redutase melhora
os LUTS da HBP, aumenta o fluxo urinrio e reduz o
risco de reteno aguda de urina. Contudo, os
principais efeitos secundrios so produzidos no
mbito sexual, havendo relatos de disfuno erctil
em 8%, diminuio do desejo sexual em 6%,
disfuno ejaculatria em 4% e ginecomastia em
0,5% dos casos.

68.- Qual o papel dos alfa-bloqueadores


no tratamento da HBP?

A obstruo do fluxo urinrio na HBP produzida


por dois mecanismos distintos:

Um componente mecnico que se deve


compresso da uretra pelo tecido prosttico
hiperplsico.

Um componente dinmico devido ao tnus


aumentado do msculo liso do colo da bexiga, do
estroma prosttico e da uretra.

Os alfa-bloqueadores actuam sobre o componente


dinmico, produzindo relaxamento do msculo liso
do tracto de sada.

46
69.- Como actuam os alfa-bloqueadores
na HBP?

Os alfa-bloqueadores actuam bloqueando os dois


subtipos de receptores 1-adrenrgicos mais
abundantes na prstata, na uretra e no colo da
bexiga, ou seja os RA-1A e os RA-1D. Em
consequncia do bloqueio desses receptores,
sobrevm o relaxamento do msculo liso e o
consequente aumento do fluxo urinrio.

70.- Qual o papel dos alfa-bloqueadores


no tratamento da HBP?

Pela sua eficcia, rapidez de aco e boa


tolerncia, os alfa-bloqueadores so considerados
a primeira opo teraputica em pacientes com
HBP sintomtica.

71.- Qual a eficcia dos alfa-


bloqueadores no tratamento da HBP?

A partir da anlise de diversos estudos que


comparam o tratamento da HBP com alfa-
bloqueadores e placebo, constata-se que aqueles
so eficazes na maioria dos pacientes para
melhorar a obstruo do fluxo urinrio, avaliada

47
objectivamente por fluxometria, assim como para
aliviar os sintomas irritantes da mico, segundo a
escala de sintomas do IPSS. Assim, pela sua
eficcia e rapidez de aco, os alfa-bloqueadores
so, actualmente, os frmacos de primeira escolha
no tratamento da HBP sintomtica.

72.- possvel usar terapias combinadas


com inibidores da 5-redutase e alfa-
bloqueadores?

Devido ao diferente mecanismo de aco dos


inibidores da 5-redutase e dos alfa-bloqueadores,
lgico esperar maior eficcia com o tratamento
combinado. De facto, o estudo MTOPS
demonstrou que depois de cinco anos de
tratamento combinado, o alvio sintomtico era
maior, a preveno dos sintomas era mais eficaz e
a reduo do risco de RUA era expressiva, assim
como a da necessidade de tratamento cirrgico.

73.- Existem diferenas entre os diversos


tratamentos farmacolgicos da HBP?

Embora esteja comprovado que tanto os inibidores


da 5-redutase como os alfa-bloqueadores so
eficazes para melhorar os LUTS por HBP, os alfa-

48
bloqueadores melhoram a sintomatologia quase
imediatamente, ao passo que os inibidores da 5-
redutase demoram 3 a 6 meses para agir. Quanto
ao perfil de segurana, existem diferenas
importantes entre os diversos alfa-bloqueadores,
tendo sido observado maior ndice de efeitos
cardiovasculares com os alfa-bloqueadores no-
selectivos do que com os de selectividade clnica
comprovada, como a alfuzosina. Outra diferena
importante observada entre os diversos alfa-
bloqueadores quanto aos efeitos sobre a funo
sexual, tendo sido comprovado que o frmaco que
melhor funciona a alfuzosina, porque no cruza a
barreira hemato-enceflica.

74.- O que Benestan?

Benestan uma marca registada de alfuzosina, um


derivado da quinazolina, activo por via oral. Actua
como antagonista selectivo dos receptores 1-
adrenrgicos ps-sinpticos. Diversos estudos in
vitro e in vivo, demonstraram maior selectividade
de Benestan pelos dois tipos de receptores 1-
adrenrgicos predominantes na prstata, no colo
da bexiga e na parte prosttica da uretra, os RA-
1A e os RA-1D, e menor afinidade pelos
receptores a1-adrenrgicos do sistema vascular,

49
os RA-1B, o que lhe confere maior segurana
quanto aos efeitos cardiovasculares secundrios.

75.- Qual a indicao teraputica de


Benestan?

Benestan est indicado no tratamento dos sintomas


irritantes e obstrutivos da HBP. Alm disso,
demonstrou-se que Benestan especialmente
benfico no tratamento dos pacientes que esto
com sonda devido a um episdio de RUA, para
poder retirar a sonda e para a recuperao da
mico espontnea. Por outro lado, reduz a
necessidade de cirurgia nesses pacientes.

76.- Qual o mecanismo de aco de


Benestan?

O estmulo dos receptores 1-adrenrgicos activa a


contraco do msculo liso e aumenta o tnus
muscular ao nvel da prstata, da parte prosttica da
uretra e do colo da bexiga, o que aumenta a
resistncia passagem da urina (sintomas obstrutivos)
e, na sequncia da obstruo, aparecem sintomas
irritantes devido perda da acomodao vesical
durante a fase de enchimento. Benestan actua
bloqueando os receptores 1-adrenrgicos e liberta a

50
obstruo infravesical, por aco directa sobre o
msculo liso no tracto de sada da urina. Diversos
estudos in vitro em animais de experimentao
demonstraram que Benestan diminui a presso uretral
e a resistncia ao fluxo urinrio.

77.- Como se demonstra clinicamente a


aco de Benestan?

Diversos estudos aleatorizados, de dupla


ocultao e controlados por placebo em pacientes
com HBP moderada e grave, demonstraram que
Benestan aumenta substancialmente o fluxo
urinrio mximo (Qmx) e diminui o resduo ps-
mico, tendo-se observado que esse aumento
chegava a 30% a partir de Qmx inferior a 15 ml/s.
Esse aumento do fluxo urinrio produz melhora
dos sintomas irritantes da HBP. Observou-se ainda
menor incidncia de reteno aguda de urina nos
pacientes tratados com Benestan, em comparao
com os controlos.

78.- Quais so as contra-indicaes de


Benestan?

Normalmente Benestan um frmaco muito bem


tolerado. S contra-indicado nos raros casos de

51
hipersensibilidade aos derivados da quinazolina,
quando existem antecedentes de hipotenso
ortosttica comprovada, ou em caso de
insuficincia heptica importante. No se
aconselha o seu uso em combinao com outros
alfa-bloqueadores.

79.- Quais so as precaues gerais no


momento de prescrever Benestan?

Benestan um frmaco muito bem tolerado. No


entanto, como ocorre com outros 1-bloqueadores,
pode produzir hipotenso ortosttica no incio do
tratamento, especialmente nos pacientes tratados
com frmacos anti-hipertensivos. Em geral, a
hipotenso ortosttica est relacionada com as
mudanas de posio e manifesta-se por sensao
de nusea, vertigem, sudorese e lipotimia. Quando
se apresenta, o paciente deve permanecer deitado,
com as pernas elevadas at que os sintomas
desapaream. Costumam ser episdios isolados e
passageiros, que ocorrem no incio do tratamento e
no impedem a sua continuao. Por esse mesmo
motivo, Benestan deve ser administrado com
precauo em pacientes com doena coronria e,
em casos de reaparecimento de sintomas de angina,
o tratamento deve ser suspenso. Nesses casos,

52
aconselhvel que o cardiologista conhea a
prescrio de um a-bloqueador para o seu paciente.

80.- Quais so as reaces adversas que


podem ocorrer com Benestan?

Embora Benestan tenha muito poucos efeitos


adversos, foram relatados transtornos
gastrintestinais (nuseas, epigastralgia e diarreia),
sensao de vertigem, esmorecimento, mal-estar e
cefaleia. Com menos frequncia, foram relatados
hipotenso ortosttica, taquicardia, palpitaes,
dor torcica, sncope, astenia, sonolncia, edema,
rubor, boca seca, exantema cutneo e prurido.

81.- Que interaces medicamentosas


podem ocorrer com Benestan?

Benestan no deve ser administrado


simultaneamente com outros alfa-bloqueadores. A
administrao de anestesia geral em pacientes
tratados com Benestan pode produzir queda da
presso arterial. Nos pacientes tratados com
diversos frmacos anti-hipertensivos ou com
nitritos, a administrao de Benestan pode ter
efeito sinrgico e ocasionar queda maior da
presso arterial.

53
82.- Que alteraes ocorrem no PSA dos
pacientes tratados com Benestan?

No h relatos de nenhuma alterao analtica ou


modificao dos nveis de PSA nos pacientes
tratados com Benestan durante longos perodos.

83.- Benestan tem algum efeito


carcinogneo, mutagnico, teratognico
ou sobre a fertilidade masculina?

Diversos estudos com animais de experimentao


demonstraram que Benestan no produz nenhum
desses efeitos. Sobre a fertilidade masculina,
apesar de no haver um nmero suficiente de
estudos aleatorizados e bem delineados que
tratem do assunto de maneira especfica,
constatou-se que a administrao de alfuzosina
melhora a qualidade do smen e aumenta o
nmero de gestaes espontneas provocadas
pelos pacientes infrteis. Nesses pacientes, o
tratamento com alfuzosina produz aumento da
contagem total de espermatozides mveis e
diminui a quantidade de formas anormais sem
modificar o volume total do smen, j que no
produz ejaculao retrgrada como outros alfa-
bloqueadores.

54
84.- Qual a dose recomendada de
Benestan e a via de administrao?

Um s comprimido de Benestan de 10 mg por via


oral por dia, assegura eficcia durante 24 horas,
sem picos de concentrao plasmtica, graas
inovadora formulao de libertao prolongada de
Tecnologia Geomatrix. Para garantir que o
mecanismo de libertao prolongada funcione
adequadamente, o comprimido deve ser deglutido
inteiro. A nova formulao de Benestan de
libertao prolongada no requer titulao de dose
e, portanto, pode ser administrada a pacientes de
alto risco, como idosos, hipertensos e pacientes
com insuficincia renal leve a moderada.

85.- O tipo de alimentao importante


no tratamento integral das afeces
prostticas?

As recomendaes dietticas tm efeito benfico


sobre as principais doenas que afectam a
prstata, seja HBP, cancro ou prostatite crnica. A
dieta equilibrada, variada e medida, sem lcool ou
outras substncias irritantes, reduz a congesto
prosttica, evita as recadas na prostatite crnica e
melhora a sintomatologia da HBP, enquanto reduz

55
o risco de reteno aguda de urina em pacientes
com LUTS graves por HBP. Alguns processos do
sistema digestivo inferior relacionados com a dieta,
como as crises de hemorridas e obstipao,
agravam os sintomas urinrios da HBP.

86.- Que substncias contidas na dieta


ajudam a prevenir o cancro da prstata?

Apesar da falta de evidncias cientficas, os


alimentos que contm flavonides (estrgenos
naturais) como a soja e outros legumes tm efeito
benfico sobre a prstata. Os licopenos contidos
no pigmento vermelho de alguns frutos, como
tomate, morango, groselha, ma vermelha, etc.,
parecem ter efeito protector contra o cancro da
prstata. Tambm os polifenis presentes na
maioria dos cereais e em algumas bebidas como o
vinho tinto e o ch verde, ou alguns oligoelementos
como o zinco e o selnio previnem o cancro da
prstata.

87.- Que conselhos dietticos so teis


para o paciente com LUTS por HBP?

Em geral, aconselha-se que esses pacientes


evitem alimentos fortes e em grande quantidade,

56
ricos em gorduras, carnes vermelhas e especiarias,
assim como o excesso de caf e de bebidas
alcolicas, sobretudo destiladas, e cerveja, pois
todos aumentam a congesto prosttica e
acentuam a sintomatologia irritante prpria da
HBP. Uma dieta equilibrada, rica em frutas e
verduras, como a dieta mediterrnea, alivia a
sintomatologia urinria e reduz o risco de
complicaes na HBP.

88.- Que medicamentos podem agravar


os LUTS nos pacientes com HBP?

H uma srie de medicamentos que agravam os


sintomas urinrios do paciente com HBP. Entre
eles, podemos mencionar todos os frmacos com
efeito alfa-estimulante, como descongestionantes
nasais, anti-histamnicos e antidepressivos, porque
aumentam o tnus do msculo liso do tracto
urinrio inferior e acentuam a sintomatologia
obstrutiva do paciente com HBP. Alm disso, os
diurticos aumentam o volume urinrio, agravando
os sintomas dos pacientes com HBP. A ingesto
desses frmacos pode desencadear episdios de
reteno aguda de urina nos pacientes com LUTS
graves por HBP.

57
89.- Qual o papel da fitoterapia no
tratamento da HBP?

Nas orientaes teraputicas da AUA (Associao


Americana de Urologia) e da EUA (Associao
Europeia de Urologia), s so recomendados alfa-
bloqueadores e inibidores da 5-redutase, ou
ambos, para o tratamento clnico da HBP.
Contudo, o uso da fitoterapia no tratamento da
HBP amplamente difundido em alguns pases
europeus, como a Alemanha, Frana, Itlia e
Espanha, e pouco difundido nos EUA. A sua
verdadeira eficcia no foi completamente
demonstrada, ainda que existam trabalhos que a
comparam com a tamsulosina e concluem que
to eficaz quanto esta no tratamento da HBP com
sintomatologia leve a moderada. Tem bom perfil de
segurana, com muito poucos efeitos adversos, o
que a torna bastante atraente para o tratamento de
pacientes com prostatismo incipiente.

58
QUALIDADE DE VIDA E FUNO
SEXUAL DO PACIENTE COM HBP

90.- Que relao existe entre HBP e


deteriorao da qualidade de vida do
paciente?

Em geral, podemos afirmar que a HBP, nos pases


desenvolvidos, um processo frequente, com baixa
mortalidade e baixa incidncia de complicaes
graves. Porm, afecta consideravelmente a
qualidade de vida dos homens, j que compromete
a sua actividade diurna, interfere no sono reparador,
provoca estados de ansiedade e o paciente tem a
sensao de que no saudvel. Ficou
demonstrado que a deteriorao da qualidade de
vida directamente proporcional gravidade dos
sintomas urinrios.

91.- Como que os LUTS por HBP


afectam a qualidade de vida?

Com muita frequncia, os LUTS por HBP interferem


nas actividades dirias do paciente, j que para fazer
frente aos sintomas urinrios irritantes, obrigado a

59
modificar seu modo de vida, as suas actividades
quotidianas e as suas relaes sociais. Assim, por
exemplo, metade dos pacientes com HBP
sintomtica evita ir a lugares onde no h casas de
banho; uma tera parte nunca realiza viagens longas
e uma quarta parte evita sair de casa devido s
limitaes impostas pelos sintomas urinrios.

92.- Como se avalia a deteriorao da


qualidade de vida num paciente com HBP?

O impacto negativo dos sintomas urinrios sobre a


qualidade de vida relacionada com a sade pode
ser avaliado e quantificado objectivamente com o
emprego de questionrios especialmente
elaborados e validados para esse fim (IPSS,
EuroQoL, BPH-Specific Interference with Activities,
Mental Healt Rate, etc.), sendo que a maioria
traduzida para vrios idiomas. Embora a aplicao
desses questionrios seja recomendvel para todos
os pacientes com HBP, a sua utilizao obrigatria
nos estudos que pretendem avaliar e comparar
resultados teraputicos.

93.- Qual a relao entre o tratamento


da HBP e a qualidade de vida?

60
Diversos estudos demonstraram que, quando se
atinge a reduo objectiva dos sintomas urinrios
com o tratamento farmacolgico da HBP,
simultaneamente e em paralelo, produz-se melhoria
da qualidade de vida do indivduo, a qual se mantm
durante o curso do tratamento clnico.

94.- Os tratamentos clnicos da HBP podem


afectar negativamente a qualidade de vida?

importante ter em mente que a melhoria da


qualidade de vida obtida com o tratamento clnico
da HBP pode ser uma ameaa pelos seus efeitos
secundrios. Essa a importncia de escolher de
maneira individualizada o tratamento mais
adequado para cada caso, considerando as
caractersticas clnicas e as expectativas de cada
paciente. Assim, por exemplo, se o paciente tem
uma vida sexualmente activa, preciso escolher um
tratamento que no tenha efeitos secundrios sobre
a esfera sexual.

95.- A actividade sexual do homem cessa


com a idade?

Ao contrrio da crena popular de que a actividade


sexual cessa com a idade, um estudo recente,

61
multinacional e de larga escala sobre envelhecimento
masculino (MSAM-7) revelou que 83% dos homens
entre os 50 e os 80 anos continuavam a ter uma vida
sexualmente activa, e 71% deles tinha tido pelo
menos uma relao sexual no ltimo ms. Esses
dados demonstram a importncia de avaliar os
aspectos sexuais nos pacientes com HBP, assim
como a necessidade de escolher o tratamento que
melhor se adapte funo sexual.

96.- Os LUTS por HBP so factores de


risco para a disfuno erctil?

Nos ltimos anos, diversos estudos constataram que


h uma relao clara e directa entre a gravidade dos
LUTS por HBP e a disfuno erctil, demonstrando-
se, inclusive, que eles constituem por si s, um factor
de risco independente para a disfuno erctil, num
perodo da vida em que so frequentes outros
processos e comorbidades que comprometem a
funo erctil do homem, como: diabetes, HTA,
doenas cardiovasculares, dislipemia, depresso,
tabagismo, stress e obesidade.

97.- Os LUTS por HBP podem afectar outros


domnios da funo sexual masculina?

62
A maioria dos estudos dirigidos para avaliar a funo
sexual nos pacientes com LUTS por HBP
concentrou-se na disfuno erctil. Contudo, o
estudo MSAM-7 demonstrou que a disfuno
ejaculatria era quase to frequente como a
disfuno erctil, 47% e 49% respectivamente, e esta
foi igualmente incmoda e preocupante para o
paciente.

98.- Como se manifestam as disfunes


ejaculatrias nos pacientes com HBP?

As disfunes ejaculatrias nos pacientes com


LUTS por HBP podem manifestar-se distintamente
e com diferente intensidade, desde a simples
diminuio do volume ejaculado (45%), at a
ausncia total de ejaculao (7%) ou a ejaculao
dolorosa (7%), que especialmente incmoda para
o paciente.

99.- Qual o mecanismo de aco dos LUTS


por HBP para alterar a funo sexual?

No se conhece o mecanismo exacto pelo qual a


HBP produz disfuno sexual no homem. Foram
salientados como possveis causas, o aumento do
tnus simptico e a alterao dos receptores de

63
endotelina B, que exercem aco antagnica sobre
a ereco, impedindo que se produza o relaxamento
do msculo liso trabecular, necessrio para obter
ereco suficiente para o coito. Outros autores
demonstraram experimentalmente que a causa pode
ser a prpria prstata hipertrfica que comprime a
inervao e a vascularizao do pnis. Por ltimo,
foram mencionados factores psicolgicos como
consequncia da deteriorao da qualidade de vida
relacionada com a sade nos pacientes com HBP.

100.- Os tratamentos clnicos da HBP


podem contribuir para a deteriorao da
funo sexual?

Muitos tratamentos farmacolgicos para a HBP


contribuem para deteriorar ainda mais a funo
sexual dos pacientes com HBP. Os estudos sobre
tratamento prolongado com finasterida verificaram
que ocorre disfuno erctil em 8% dos pacientes,
diminuio da libido em 6% e diminuio do volume
ejaculado em 3%. Embora em menor proporo, os
alfa-bloqueadores tambm alteram a funo sexual,
tendo sido observadas diferenas importantes entre
eles. Por exemplo, a disfuno erctil com alfa-
bloqueadores no selectivos, como terazosina e
doxazosina de 6%, enquanto com alfuzosina s

64
de 2%, similar do placebo. Adicionalmente, a
ejaculao retrgrada praticamente nula com
alfuzosina, ao passo que com tamsulosina da
ordem dos 6% e continua a aumentar
progressivamente com a durao do tratamento,
chegando aos 30% depois de um ano e meio de
tratamento. Desses dados, deduz-se claramente
que a alfuzosina o tratamento que melhor respeita
a funo sexual do paciente com HBP.

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67
Elaborado por:

europa press
Desenho da Capa e Diagramao:
Vicente Mart S.

68
RESUMO DAS CARACTERSTICAS DO MEDICAMENTO 1. DENOMINAO DO
MEDICAMENTO: BENESTAN OD 10 mg Comprimidos de libertao modificada 2.
COMPOSIO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Comprimidos formados por trs
camadas contendo 10 mg de Cloridrato de Alfuzosina. Lista completa de excipientes,
ver seco 6.1. 3. FORMA FARMAC UTICA Comprimidos de libertao modificada. 4.
INFORMAES CLNICAS 4.1. Indicaes teraputicas Tratamento das manifestaes
funcionais da hiperplasia benigna da prstata (HBP). Terapia adjuvante do cateterismo
uretral na reteno urinria aguda (RUA) relacionada com HBP (hipertrofia benigna da
prstata). 4.2. Posologia e modo de administrao HBP: a posologia recomendada de
1 comprimido de 10 mg por dia, aps a refeio. RUA: tomar um comprimido de 10 mg
por dia, aps a refeio, a partir do 1 dia do cateterismo. Os comprimidos devem ser
engolidos inteiros. 4.3. Contra-indicaes - Hipersensibilidade alfuzosina ou a
qualquer dos excipientes - Hipotenso ortosttica - Associao com outros alfa-1-
bloqueantes - Insuficincia heptica 4.4. Advertncias e precaues especiais de
utilizao: Advertncias: Tal como para todos os alfa-1-bloqueantes, em alguns
individuos, particularmente nos doentes sob tratamento com medicamentos anti-
hipertensores, pode ocorrer hipotenso postural com ou sem sintomas (vertigens,
fadiga, sudao) poucas horas aps a administrao. Nestes casos, dever deitar-se o
doente at completo desaparecimento dos sintomas. Estes efeitos so transitrios,
aparecem no ncio do tratamento e, geralmente, no impedem a continuao do
tratamento. O doente dever ser avisado da possibilidade de ocorrncia destes efeitos.
Dever prestar-se especial ateno administrao de alfuzosina em doentes com
hipotenso ortosttica sintomtica. Precaues especiais de utilizao: Deve ter-se
cuidado aquando da administrao de alfuzosina a doentes que tenham apresentado
uma resposta hipotensiva pronunciada a outro alfa-1-bloqueante. Nos doentes
coronrios, o tratamento especfico da insuficincia coronria deve ser continuado. Em
caso de reaparecimento ou agravamento do angor, o tratamento com alfuzosina dever
ser interrompido. A alfuzosina 10mg OD no foi testada em doentes com insuficincia
renal grave, pelo que o seu uso nestes doentes, no estaria aconselhado, ou a ser
efectuado, dever s-lo de forma cuidadosa. No existe vantagem sobre a dosagem de
5mg bid. Deve avisar-se os doentes de que os comprimidos devem ser engolidos
inteiros. Qualquer outra forma de administrao tais como triturar, esmagar, mastigar,
esfarelar ou moer os comprimidos deve ser proibida. Estas aces podem originar uma
absoro e libertao inapropriada do frmaco e, consequentemente, o possvel
aparecimento de reaces adversas. A hiperplasia benigna e a neoplasia da prstata
apresentam os mesmos sintomas, pelo que antes de iniciar o tratamento dever excluir-
se a neoplasia. BENESTAN OD 10 mg comprimidos de libertao prolongada contm
leo de rcino hidrogenado. Pode causar distrbios no estmago e diarreia. 4.5.
Interaces medicamentosas e outras Associaes contra - indicadas: Alfa-1-
bloqueantes (Ver Contra-indicaes) Associaes a ter em conta: Medicamentos anti-
hipertensores (Ver Advertncias e Precaues Especiais de Utilizao); Anestsicos
gerais: a anestesia geral de um doente tratado com alfuzosina pode provocar
instabilidade tensional; Nitratos: aumento do risco de hipotenso; Inibidores potentes
do CYP3A4, tais como cetoconazol, itraconazole e ritonavir, dado que os nveis de
alfuzosina no sangue esto aumentados. 4.6. Utilizao em caso de gravidez e de
lactao No aplicvel devido s indicaes teraputicas do medicamento. 4.7. Efeitos
sobre a capacidade de conduzir e utilizar mquinas No h dados disponveis sobre os
efeitos na capacidade de conduo. Podem ocorrer reaces adversas tais como
tonturas, vertigens e astenia, principalmente no nicio do tratamento. Esta possibilidade
deve ser tida em considerao quando da conduo de veculos ou da utilizao de
mquinas. 4.8. Efeitos indesejveis utilizada a conveno MEDRA sobre frequncia:
Muito frequentes (>1/10) Frequentes (>1/100, <1/10) Pouco frequentes (>1/1000, <1/100)
Raros (>1/10 000, <1/1000) Muito raros (<1/10 000), incluindo comunicaes isoladas.
Doenas do sistema nervoso Frequentes: desmaio/tonturas, cefaleias Pouco
frequentes: vertigens Cardiopatias e vasculopatias Pouco frequentes: taquicardia,
hipotenso (postural), sncope Muito raros: angina de peito em doentes com doena
coronria pr-existente (ver Precaues especiais de utilizao) Doenas respiratrias
Pouco frequentes: rinite Doenas gastrintestinais Frequentes: nauseas, dor abdominal
Pouco frequentes: diarreia Afeces dos tecidos cutneos e subcutneos Pouco
frequentes: erupo cutnea, prurido Muitos raros: urticria, angioedema Perturbaes
gerais Frequentes: astenia Pouco frequentes: rubores, edema, dor torcica. 4.9.
Sobredosagem Em caso de sobredosagem, o doente dever ser hospitalizado, mantido
em posio supino instituindo-se um tratamento clssico para a hipotenso. Devido
sua elevada ligao s protenas, a alfuzosina no facilmente dializvel. 5. Propriedades
Farmacolgicas 5.1. Propriedades farmacodinmicas Grupo Farmacoteraputico: 7.4.2.1
Medicamentos usados na reteno urinria Cdigo ATC G04C A01 A alfuzosina um
derivado da quinazolina, activo por via oral. um antagonista perifrico selectivo dos
receptores alfa-1-adrenrgicos ps-sinpticos. Os estudos farmacolgicos realizados in
vitroconfirmaram a selectividade da alfuzosina para os receptores alfa-1-adrenrgicos
situados ao nvel da prstata, colo da bexiga e uretra prosttica. As manifestaes
clnicas da Hiperplasia Benigna da Prstata esto associadas com a obstruo infra-
vesical e com mecanismos incluindo quer factores anatmicos (estticos) quer
funcionais (dinmicos). A componente funcional da obstruo desencadeia-se a partir da
tenso do msculo liso prosttico, o qual mediado pelos receptores alfa-1-
adrenrgicos: a activao dos receptores alfa-1-adrenrgicos estimula a contraco do
msculo liso aumentando, assim, o tonus da prstata, da cpsula prosttica, da uretra
prosttica e do colo da bexiga e, consequentemente, aumenta a resistncia ao fluxo da
bexiga, levando obstruo do fluxo e, possivelmente, a instabilidade secundria da
bexiga. Os alfa-bloqueantes diminuem a obstruo infra-vesical atravs de uma aco
directa a nvel do msculo liso prosttico. In vivo, os estudos nos animais
demonstraram que a alfuzosina diminui a presso uretral e, portanto, a resistncia do
fluxo urinrio durante a mico. Alm disso, a alfuzosina inibe mais rapidamente a
resposta hipertnica da uretra do que a do msculo vascular e apresenta uma
uroselectividade funcional nos ratos normotensos conscientes por diminuio da
presso uretral em doses que no influenciam a presso arterial. No homem, a alfuzosina
melhora os parmetros do fluxo urinrio por diminuio do tonus uretral e da resistncia
externa da bexiga, e facilita o esvaziamento da bexiga. Em estudos controlados por
placebo, em doentes com HBP, a alfuzosina - aumenta significativamente o pico de fluxo
mximo (Qmax) nos doentes com Qmax 15 ml/s, na mdia de 30%. Esta melhoria
observa-se a partir da primeira dose, - reduz significativamente a presso do detrusor e
aumenta o volume originando uma forte vontade de urinar, - diminui significativamente o
volume urinrio residual. Adicionalmente, a eficcia de alfuzosina 10 mg OD no fluxo
urinrio mximo e o efeito limitado na presso arterial foi demonstrado estar relacionado
com o seu perfil farmacocintico. Alm do mais, a eficcia no fluxo urinrio mximo
mantm-se at 24 horas aps a administrao. Estes efeitos urodinmicos favorveis
levam a uma melhoria dos sintomas do tracto urinrio inferior, isto , sintomas de
distenso (irritativo) bem como sintomas de esvaziamento (obstrutivo), o que foi
claramente demonstrado. Nos doentes tratados com alfuzosina observa-se uma menor
frequncia de episdios de reteno urinria aguda, comparativamente aos doentes no
tratados. Alm disso, a alfuzosina aumenta significativamente a taxa de sucesso de
mices espontneas aps remoo do cateter nos homens com episdio de RUA
relacionada com HBP e provoca uma reduo clinicamente relevante da necessidade de
cirurgia (incluindo recidiva de RUA) at 6 meses (reduo do risco relativo da
necessidade de cirurgia = 29%). 5.2. Propriedades farmacocinticas Formulao de
libertao modificada: - Nos voluntrios sos de meia idade, o valor mdio da
biodisponibilidade relativa de 104,4 % versus a formulao de libertao imediata (2,5
mg tid), e as concentraes plasmticas mximas obtm-se 9 horas aps a
administrao, comparada com 1.0 hora para a formulao de libertao imediata. - A
semi-vida de eliminao aparente 9.1 horas. - Os estudos mostraram que os perfis
farmacocinticos obtidos quando o medicamento administrado aps a refeio so
constantes. Quando administrado durante uma refeio os valores mdios da Cmax e
da Cmin so de 13.6 (SD=5.6) e 3.1 (SD=1.6) ng/ml respectivamente. Os valores mdios
de AUC0-24 194 (SD=75) ng.h/ml. O plateau da concentrao observa-se das 3 s 14
horas, com concentraes acima de 8.1 ng/ml (Cav) durante 11 horas. -
Comparativamente aos voluntrios sos de meia idade, os parmetros farmacocinticos
(Cmax e AUC) no esto aumentados nos doentes idosos. - Comparativamente aos
indivduos com funo renal normal, os valores mdios da Cmax e AUC esto
moderadamente aumentados nos doentes com insuficincia renal, mas sem
modificao da semi-vida de eliminao aparente. Esta alterao do perfil
farmacocintico no clinicamente relevante. Portanto, no h necessidade de se fazer
um ajustamento de dose. Alfuzosina - A taxa de ligao do cloridrato de alfuzosina s
protenas plasmticas de cerca de 90%. A alfuzosina francamente metabolizada a
nvel heptico, com apenas 11% do composto original a ser excretado, sob a forma
inalterada, na urina. A maioria dos metabolitos (que so inactivos) so excretados nas
fezes (75 a 91%). - A insuficincia cardaca crnica no modifica o perfil farmacocintico
da alfuzosina. - A administrao repetida de 1 g/dia de cimetidina aumenta os valores da
Cmax e da AUC da alfuzosina cerca de 20%. Este aumento no clinicamente
significativo. Metabolismo: Interaces metablicas: CYP3A4 a principal isoforma de
enzima heptica envolvida no metabolismo da alfuzosina. O cetoconazole um forte
inibidor do CYP3A4. Durante 7 dias foi administrada uma dose diria de 200 mg de
cetoconazole que resultou num aumento da Cmax (2.11 vezes) e da AUC (2.46 vezes) de
alfuzosina 10 mg OD aps a refeio. Outros parmetros tais como a tmax e o t1/2 no
sofreram alterao. A administrao da dose repetida em 8 dias de 400 mg dirios de
cetoconazole aumentaram a Cmax de alfuzosina em 2.3 vezes, a AUC em 3.2 vezes e a
AUC em 3.2 e 3.0, respectivamente (ver Interaces medicamentosas e outras). 5.3.
Dados de segurana pr-clnica Os dados pr-clnicos no revelam riscos especiais
para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurana,
toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinognico e toxicidade
reprodutiva. 7. TITULAR DA AUTORIZAO DE INTRODUO NO MERCADO SANOFI-
AVENTIS Produtos Farmacuticos, S.A. Empreendimento Lagoas Park Edifcio 7 - 3
Piso 2740-244 Porto Salvo 8. NMERO DA AUTORIZAO DE INTRODUO NO
MERCADO 3080884 embalagem de 10 comprimidos de libertao modificada 3080983
embalagem de 30 comprimidos de libertao modificada 9. DATA DA PRIMEIRA
AUTORIZAO DE INTRODUO NO MERCADO: 99.11.26 10. DATA DA REVISO
(PARCIAL) DO TEXTO Junho de 2006

MEDICAMENTO SUJEITO A RECEITA MDICA


REGIME DE COMPARTICIPAO ESCALO C (RG 37% / RE 52%)

Para mais informaes dever contactar o Titular da Autorizao de Introduo no


Mercado
ALF.07.05.01 - 10013097