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MINISTRIO DA SADE

PROTOCOLO CLNICO
E DIRETRIZES
TERAPUTICAS PARA
MANEJO DA
INFECO PELO
HIV EM CRIANAS
E ADOLESCENTES

Braslia - DF
2017
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais

PROTOCOLO CLNICO
E DIRETRIZES
TERAPUTICAS PARA
MANEJO DA
INFECO PELO
HIV EM CRIANAS
E ADOLESCENTES

Braslia - DF
2017
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento
pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
BY SA
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2017 5.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Comit Assessor:


MINISTRIO DA SADE Aroldo Prohmann de Carvalho
Secretaria de Vigilncia em Saude Carmem Lcia Oliveira da Silva
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces Rodrigo Pierre Freitas Representante da Sociedade Civil
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais Daisy Maria Machado
SRTVN, Quadra 701, lote D, Edifcio PO700, 5 andar Dris Sztutman Bergmann
CEP: 70719-040 Brasilia/DF Flvia Jacqueline Almeida
Site: www.aids.gov.br Helosa Helena de Sousa Marques
E-mail: aids@aids.gov.br Jorge Andrade Pinto
Mrcia Maria Ferrairo Dal Fabbro
Edio: Marcos Tadeu Nolasco da Silva
Assessoria de Comunicao (ASCOM) Maria Letcia Santos Cruz
Alexandre Magno de Aguiar Amorim Marinella Della Negra Representante da Sociedade Brasileira de
Ngila Rodrigues Paiva Infectologia (SBI)
Norma de Paula Motta Rubini
Reviso: Sandra Fagundes Moreira da Silva
Angela Gasperin Martinazzo Solange Dourado de Andrade
Projeto Grco:
Milena Hernndez Bendicho Colaborao:
Ana Flvia Nacif P. Coelho Pires
Organizao e Elaborao: Ana Izabel Costa de Menezes
Adele Benzaken Cynthia Jlia Braga Batista
Alexsana Sposito Tresse Denise Arakaki
Fernanda Moreira Rick Diego Agostinho Callisto
Helena Barroso Bernal Eduardo Malheiros
Joo Paulo Toledo Ernesto Isaac Montenegro Renoiner
Marcelo Freitas Fernanda Fernandes Fonseca
Robrio Alves Carneiro Jnior Filipe de Barros Perini
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Normalizao: Gerson Fernando Mendes Pereira
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI Gilvane Casimiro Silva
Glucio Mosimann Jnior
Igor Massaki Kohiyama
Itana Miranda dos Santos
Maria Cssia Jacintho Mendes Correa
Melina rica Santos
Nazle Vras
Paula Emlia Adamy
Regina Clia Mendes dos Santos Silva
Regina Vianna Brizolara
Sirlene de Fatima Pereira
Tatianna Meireles Dantas de Alencar

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle
das Infeces Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das
Infeces Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2017.
214 p. : il.

ISBN

1. Infeces Sexualmente Transmissveis. 2. HIV. 3. Ateno Integral sade. I. Ttulo

CDU 616.97-053.6

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0542

Ttulo para indexao:


Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Handling HIV infection in children and adolescents
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Mandala de Preveno Combinada do HIV 31

Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de


RNA viral CV-HIV em crianas entre um e 18 meses,
aps uso de profilaxia com ARV para a criana 36

Figura 3 Algoritmo para realizao de testes para definio do


diagnstico em crianas sem indcio de infeco
(com duas CV<5.000 cpias/mL) 39

Figura 4 Troca de esquemas aps falha, por faixa etria 88

Figura 5 Fluxo de investigao de infeco latente da TB nos


contatos de pessoas vivendo com HIV/aids menores
de dez anos 141

Figura 6 Fluxograma de preveno da infeco tuberculosa em RN 142

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Critrios de definio de caso de aids em menores de 13 anos 40

Quadro 2 Critrio excepcional/bito 40

Quadro 3 Cuidados imediatos com o RN exposto ao HIV 44

Quadro 4 Indicao de ARV para a profilaxia da transmisso


vertical do HIV 46

Quadro 5 Esquemas de AZT injetvel (indicado na impossibilidade


de administrao por VO) 47

Quadro 6 Recomendaes para profilaxia primria de P. jiroveci


em crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV 48
Quadro 7 Recomendaes das doses para profilaxia primria de
P. jiroveci em crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV 48

Quadro 8 Roteiro para acompanhamento laboratorial de


crianas expostas verticalmente ao HIV 50

Quadro 9 Sumrio dos principais pontos a serem avaliados


no processo de revelao diagnstica 57

Quadro 10 Estratgias de revelao do diagnstico do HIV de


acordo com faixa etria 58

Quadro 11 Mtodos para a avaliao da adeso 66

Quadro 12 Esquemas preferenciais e alternativos indicados


para incio de tratamento 74

Quadro 13 Fatores associados falha teraputica 82

Quadro 14 Avaliao das causas da falha virolgica e


respectiva interveno 86

Quadro 15 ARV disponveis para troca de esquema


aps falha teraputica, de acordo com a faixa etria
e ordem de preferncia do IP 87

Quadro 16 Consideraes para uso adequado do teste de


genotipagem para deteco de resistncia aos ARV 91

Quadro 17 Escala de penetrao dos ARV no SNC 93

Quadro 18 Critrios gerais de indicao de ARV de uso restrito 94

Quadro 19 Critrios de indicao e algumas caractersticas de


cada ARV de de uso restrito 94

Quadro 20 Critrios para substituio da T20/ENF por RAL 95

Quadro 21 Valores de referncia para lipdios em crianas


e adolescentes, segundo a 1 Diretriz Brasileira para
a Preveno da Aterosclerose na Infncia e na
Adolescncia, Brasil, 2005. 102

Quadro 22 Medicaes hipolipemiantes para crianas


e adolescentes com infeco pelo HIV155 104
Quadro 23 Efeitos da TARV associados ao sistema nervoso central
e respectivo manejo 108

Quadro 24 Efeitos metablicos da TARV e respectivo manejo 110

Quadro 25 Efeitos da TARV associados ao sistema gastrointestinal


e respectivo manejo 111

Quadro 26 Efeitos da TARV associados ao sistema hematolgico


e respectivo manejo 112

Quadro 27 Efeitos da TARV associados ao fgado e respectivo manejo 114

Quadro 28 Efeitos da TARV associados resistncia insulina,


hiperglicemia assintomtica, diabetes mellitus
e respectivo manejo 116

Quadro 29 Efeitos da TARV associados acidose ltica


e respectivo manejo 117

Quadro 30 Efeitos da TARV associados lipodistrofia


e respectivo manejo 118

Quadro 31 Efeitos da TARV associados nefrotoxicidade


e respectivo manejo 119

Quadro 32 Efeitos da TARV associados a osteopenia, osteoporose


e respectivo manejo 120

Quadro 33 Efeitos da TARV associados a neuropatia perifrica


e respectivo manejo 121

Quadro 34 Efeitos da TARV associados a exantema, reao


de hipersensibilidade e respectivo manejo 122

Quadro 35 Escore clnico-epidemiolgico para o diagnstico


de crianas menores de dez anos e adolescentes com
baciloscopia negativa, infectados ou no com HIV 130

Quadro 36 TB extrapulmonar na criana. Aspectos clnicos


e diagnsticos 133

Quadro 37 Recomendao do momento do incio da TARV


e esquemas sugeridos de TARV em crianas em
tratamento de TB com esquema contendo rifampicina 134
Quadro 38 Recomendao para tratamento de TB em crianas que j
estejam recebendo TARV 135

Quadro 39 Esquema para a forma meningoenceflica da TB


em maiores de dez anos de idade 138

Quadro 40 Esquema bsico com rifabutina para tratamento


da TB para pessoas acima de dez anos de idade 139

Quadro 41 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento 148

Quadro 42 Tratamento na reativao da doena de Chagas 164

Quadro 43 Calendrio de vacinao indicado para as crianas


e adolescentes vivendo com HIV (adaptado do calendrio
de vacinao do PNI) 169

Quadro 44 Recomendaes para vacinao contra febre amarela


em crianas menores de 13 anos de idade, infectadas
pelo HIV, de acordo com a classificao imunolgica,
em rea com recomendao de vacina 175

Quadro 45 Recomendaes para vacinao contra febre amarela


em adolescentes (13 e mais anos de idade) infectados
pelo HIV, de acordo com o nmero de LT-CD4+ em rea
com recomendao de vacina 176
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias imunolgicas da classificao da infeco
pelo HIV em crianas e adolescentes menores de 13 anos
(Adaptado do CDC) 72

Tabela 2 Esquema bsico para o tratamento da TB em crianas


menores de 10 anos 137

Tabela 3 Fases do esquema para TB meningoenceflica e ssea


em crianas em menores de 10 anos 137
LISTA DE SIGLAS

3TC lamivudina
ABC abacavir
ADA enzima adenosina deaminase
Aids sndrome da imunodeficincia adquirida
AINEs anti-inflamatrios no esteroidais
ALT alanina transaminase
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Ministrio da Sade
ARV antirretroviral
AST aspartato transaminase
ATV/r atazanavir com reforo de ritonavir
AZT zidovudina
BCG bacilo Calmette-Gurin
CCR5 correceptor de quimiocina R5
CDC Centers for Disease Control and Prevention Estados Unidos
CID Classificao Internacional de Doenas
CK creatinino-quinase
CMV citomegalovrus
COBI cobicistato
Crie Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
CT colesterol total
CV carga viral
CYP citocromo
d4T estavudina
DC doena de Chagas
ddI didanosina
DIAHV Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
DFC dose fixa combinada
DM diabetes mellitus
DRESS exantema medicamentoso com eosinofilia e sintomas sistmicos
DRV/r darunavir com reforo de ritonavir
dT vacina dupla adulto
DTG dolutegravir
DTP vacina difteria, ttano e coqueluche de clulas inteiras
EBV vrus Epstein-Barr
ECA Estatuto da Criana e do Adolescente
EEG eletroencefalograma
EFV efavirenz
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
EM eritema multiforme
ENF enfuvirtida
ETR etravirina
FA fosfatase alcalina
FPV/r fosamprenavir com reforo de ritonavir
FTC entricitabina
G6PD glicose 6 fosfato desidrogenase
GGT gama glutamil transpeptidase
GP glicoprotena
HAV vrus da hepatite A
HAART highly active antiretroviral therapy
Hb hemoglobina
HBV vrus da hepatite B
IGHAHB imunoglobulina humana anti-hepatite B
Hib Haemophilus influenzae b
HCV vrus da hepatite C
HDL lipoprotena de alta densidade
HDV vrus da hepatite D
HIV vrus da imunodeficincia humana
HLA antgeno leucocitrio humano
HPV papilomavrus humano
Ht hematcrito
HTLV vrus T linfotrpico humano
IDV indinavir
ILTB infeco latente da tuberculose
IRIS sndrome inflamatria da reconstituio imune
IM intramuscular
IMC ndice de massa corprea
INI inibidor de integrase
IO infeco oportunista
IV intravenoso
IVIG imunoglobulina hiperimune intravenosa
IP inibidor de protease
IP/r inibidor de protease com reforo de ritonavir
ITRN inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo
ITRNN inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo
IV intravenoso
IVIG imunoglobulina hiperimune intravenosa
LDL lipoprotena de baixa densidade
LPV/r lopinavir com reforo de ritonavir
LT-CD4+ linfcito T CD4+
MAC Mycobacterium avium
MDR multidroga resistente
MS Ministrio da Sade
MVC maraviroque
NET necrlise epidrmica txica
NFV nelfinavir
NVP nevirapina
OMS Organizao Mundial da Sade
PCDT protocolo clnico e diretrizes teraputicas
PCR reao em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)
PEP profilaxia ps-exposio (Post-Exposure Prophylaxis)
PrEP profilaxia pr-exposio (Pre-Exposure Prophylaxis)
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose Ministrio da
Sade
PNI Programa Nacional de Imunizaes Ministrio da Sade
PT prova tuberculnica
PVHIV pessoa vivendo com HIV
QBC quantitative buffy coat
QP quimioprofilaxia primria
RAL raltegravir
Renageno Rede Nacional de Genotipagem
RIP rifampicina + isoniazida + pirazinamida
RN recm-nascido
RPV rilpivirina
RHS reao de hipersensibilidade
Rx radiografia
SAE Servio de Assistncia Especializada
SEJ sndrome de Stevens-Johnson
Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Siclom Sistema de Controle Logstico de Medicamentos
SIM Sistema de Informaes sobre Mortalidade Sistema de
Informaes sobre Mortalidade
Siscel Sistema de Informao de Exames Laboratoriais
SIR sndrome inflamatria da reconstituio imune
SL sndrome lipodistrfica
SMX sulfametoxazol
SNC sistema nervoso central
SQV/r saquinavir com reforo de ritonavir
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
T20 enfuvirtida
TAM mutaes para os anlogos de timidina
TARV terapia antirretroviral
TB tuberculose
TC tomografia computadorizada
TDF tenofovir
TDO terapia diretamente observada
TG triglicerdeos
TMP trimetoprima
TORCH toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simples
TPV/r tipranavir com reforo de ritonavir
TR teste rpido
TRM teste rpido molecular
TS teste de sensibilidade
UBS Unidade Bsica de Sade
UF Unidade Federativa
UGT uridinaglucorononil-difosfato-transferase
VCM volume corpuscular mdio
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VHS velocidade de hemossedimentao
VIP vacina inativada contra poliomielite
VO via oral
VZIG imunoglobulina especfica antivaricela zoster
WB western blot
9
11
11
12
para
13

17

19
19
20

21

21

22
SUMRIO

1 INTRODUO 21

2 IMPORTNCIA DA VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA DA INFECO
PELO HIV NAS CRIANAS E
ADOLESCENTES NO BRASIL 25

3 PREVENO COMBINADA DO HIV 29

4 DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV


EM CRIANAS 33
4.1 Quando o pediatra deve suspeitar
de infeco pelo HIV em crianas 33
4.2 Diagnstico laboratorial 35
4.2.1 Crianas com idade inferior ou igual
a 18 meses 35
4.2.2 Crianas com idade superior a 18 meses 39
4.3 Notificao da criana exposta, da infeco
pelo HIV em criana e da criana com aids 39

5 MANEJO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV 43


5.1 Orientaes para os cuidados
imediatos com o RN 43
5.2 Exposio do RN ao HIV aps o nascimento 45
5.3 Profilaxia antirretroviral no RN exposto ao HIV 46
5.4 Profilaxia primria para a pneumonia
por Pneumocystis jiroveci 47
5.5 Rotina de acompanhamento clnico e
laboratorial da criana exposta ao HIV 48
5.5.1 Anamnese 49
5.5.2 Exame fsico detalhado 49
5.5.3 Consultas com outros especialistas 49
5.5.4 Roteiro para acompanhamento laboratorial
de crianas expostas verticalmente ao HIV 50
5.5.5 Efeitos adversos associados TARV
materna no feto, no recm-nascido
e no lactente 51

6 REVELAO DO DIAGNSTICO DE INFECO


PELO HIV EM CRIANAS 55
6.1 Aspectos gerais 55
6.2 Particularidades da revelao diagnstica
na adolescncia 59
6.3 Revelao diagnstica a terceiros
na adolescncia 60

7 ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL 63


7.1 Fatores que influenciam a adeso 63
7.2 Antes do incio da TARV 65
7.3 Medidas de avaliao da adeso 65
7.4 Estratgias de adeso 66
8 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM CRIANAS
E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV 69
8.1 Objetivos da terapia antirretroviral 70
8.2 Quando iniciar 71
8.3 Consideraes sobre os parmetros laboratoriais 72
8.4 Como iniciar 73
8.5 Interpretao e manejo da resposta
teraputica aos antirretrovirais 75
8.6 Monitoramento da resposta teraputica
aos antirretrovirais 76
8.7 Sndrome inflamatria da reconstituio imune 77
8.8 Troca de ARV (switch) 78

9 FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E


ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV 81
9.1 Falha teraputica 81
9.1.1 Falha virolgica 81
9.1.2 Resposta incompleta TARV 82
9.1.3 Rebote virolgico 82
9.1.4 Falha imunolgica 83
9.1.5 Resposta imunolgica incompleta 83
9.1.6 Deteriorao imunolgica 83
9.1.7 Falha clnica 83
9.1.8 Discordncia entre respostas virolgica,
imunolgica e clnica 84
9.1.9 Respostas clnica e imunolgica apesar
de resposta virolgica incompleta 84
9.1.10 Falha imunolgica com resposta virolgica
adequada 85
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

9.1.11 Falha clnica com respostas virolgica


e imunolgica adequadas 85
9.2 Avaliao da PVHIV em falha teraputica 85
9.3 Teste de genotipagem 89
9.4 Manejo da falha teraputica 91
9.5 Viremia persistente na ausncia de
resistncia identificada 91
9.6 CV-HIV detectvel e persistente
com resistncia ao esquema atual 92
9.7 Viremia persistente com multirresistncia
aos ARV em pacientes com poucas opes
teraputicas 93
9.8 Problemas de adeso como causa
de falha virolgica 95

10 MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE


EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS
TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES 97
10.1 Princpios 97
10.2 Antirretrovirais 99
10.2.1 Inibidores da transcriptase reversa
no anlogos de nucleosdeo (ITRNN) 99
10.2.2 Inibidores da transcriptase reversa anlogos
de nucleosdeo (ITRN) 100
10.2.3 Inibidores de protease (IP) 101
10.2.4 Inibidores de integrase (INI) 101
10.2.5 Inibidores de fuso e de entrada 102
10.3 Dislipidemia 102
10.3.1 Orientaes alimentares 103
10.3.2 Atividade fsica 103

16
SUMRIO

10.3.3 Hipolipemiantes 103


10.4 Sndrome lipodistrfica 104
10.5 Alteraes no metabolismo da glicose 105
10.5.1 Diabetes mellitus 105
10.6 Alteraes no metabolismo sseo 105
10.6.1 Avaliao da densidade mineral ssea 106
10.6.2 Tratamento da perda da densidade
mineral ssea 106
10.7 Toxicidade renal 106
10.8 Toxicidade heptica 107

11 COINFECES 127
11.1 Coinfeco com tuberculose em crianas e
adolescentes vivendo com HIV 127
11.1.1 Transmisso e patogenia 127
11.1.2 Manifestaes clnicas da TB pulmonar 128
11.1.3 Diagnstico 128
11.1.4 Manifestaes clnicas e diagnstico
da TB extrapulmonar 132
11.1.5 TARV em crianas e adolescentes
infectados pelo HIV e coinfectados com TB 133
11.1.6 Tratamento para TB em crianas e
adolescentes infectados pelo HIV 136
11.2 Coinfeco com hepatites virais
em crianas e adolescentes
vivendo com HIV 142
11.2.1 Pesquisa laboratorial das hepatites
virais (HV) em crianas e adolescentes
vivendo com HIV 142
11.2.2 Coinfeco pelo HBV em crianas
e adolescentes vivendo com HIV 143

17
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Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

11.2.3 Coinfeco pelo HCV em crianas


e adolescentes vivendo com HIV 144
11.2.4 Investigao clnica em casos de crianas
e adolescentes com alteraes
persistentes de enzimas hepticas 146
11.3 Coinfeco com sfilis em crianas
e adolescentes vivendo com HIV 146

12 INFECES OPORTUNISTAS EM CRIANAS


E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV 153
12.1 Profilaxia das infeces oportunistas (IO) 153

13 IMUNIZAES EM CRIANAS E
ADOLESCENTES COM HIV/AIDS 167

14 PROFILAXIAS PS-EXPOSIO (PEP)


E PR-EXPOSIO (PrEP) DE RISCO
INFECO PELO HIV 179
14.1 PEP 179
14.2 PrEP 180

REFERNCIAS 183

ANEXOS 205

18
SUMRIO

19
INTRODUO
1
As recomendaes do Ministrio da Sade contidas neste Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para o Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes
inovam a terapia antirretroviral (TARV), desincorporando medicamentos mais txicos e
incorporando os inibidores da integrase para incio de tratamento em crianas maiores
de dois anos. Tambm introduz outras alteraes nos esquemas visando tornar a TARV
mais tolervel, o que um grande ganho para a populao peditrica, que conta com
apresentaes de medicamentos mais limitadas.

Alm das indicaes medicamentosas e laboratoriais, este protocolo amplia os


aspectos ligados ao cuidado, trazendo a abordagem da preveno combinada como
estratgia de preveno ao HIV, que aborda um conjunto de intervenes biomdicas,
comportamentais e estruturais a serem oferecidas aos indivduos e seus parceiros nos
grupos sociais a que pertencem ou na sociedade em que esto inseridos. Trata-se de
aes e informaes que levem em considerao as necessidades e especificidades
desses indivduos e as variadas formas de transmisso do vrus.

Tal abordagem muito importante, principalmente, em relao aos adolescentes e


jovens, faixa etria que apresenta aumento significativo na incidncia da infeco pelo
HIV. Assim, as informaes sobre o incio da atividade sexual, transmissibilidade do
vrus, sexo seguro e preveno da gravidez indesejada, entre outras, so imprescind-
veis para fortalecer a confiana e melhorar a autoestima dos adolescentes e jovens que
vivem com HIV e suas parcerias sexuais, bem como prevenir novos casos da infeco.

Este PCDT foi estruturado a partir da sistematizao do contedo tambm em


fluxogramas, quadros e destaques de texto, com o objetivo de facilitar o acesso s
principais informaes. Os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para Manejo
da Infeco pelo HIV em Adultos, Preveno da Transmisso Vertical do HIV, Sfilis e

21
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Hepatites Virais, PEP, PrEP e IST esto alinhados e os respectivos contedos so refe-
renciados entre os documentos. Os citados PCDT esto disponveis em aplicativos com
download gratuito nas plataformas Android e iOS, para smartphones e tablets, e tam-
bm podem ser acessados na pgina: <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

Considerando a importncia da assistncia integral a crianas e adolescentes, este


documento destina-se a toda a equipe multiprofissional envolvida no atendimento s
pessoas vivendo com HIV (PVHIV).

22
IMPORTNCIA DA VIGILNCIA
2
EPIDEMIOLGICA DA INFECO
PELO HIV NAS CRIANAS E
ADOLESCENTES NO BRASIL

Atualmente, a infeco pelo HIV e a aids, em todas faixas etrias, inclusive criana
exposta, so de notificao compulsria, sendo que a notificao de infeco pelo HIV
passou a fazer parte dessa lista em 2014.

Todos os casos de HIV ou de aids e crianas expostas podem ser


notificados por todos os profissionais de sade ou responsveis
pelos estabelecimentos de sade, pblicos ou privados.

Entretanto, a subnotificao de casos no Sinan (Sistema de Informao de Agravos


de Notificao) traz importantes implicaes para a resposta ao HIV/aids na populao
de crianas e adolescentes, vez que permanecem desconhecidas informaes como
nmero de gestantes diagnosticadas com HIV e que receberam tratamento, nmero
total de casos de crianas expostas e de crianas diagnosticadas com HIV, comporta-
mentos e vulnerabilidades, entre outras.

Alm disso, a ausncia de registro de notificao reflete negativamente na progra-


mao oramentria, comprometendo a racionalizao do sistema para o fornecimento
contnuo de medicamentos, servios de laboratrio e assistncia, dentre outras aes
de vigilncia.

25
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

O Boletim Epidemiolgico HIV/Aids do Departamento de Vigilncia, Preveno e


Controle das Infeces Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
(DIAHV), da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade (MS),
publicado anualmente, descreve o cenrio epidemiolgico da infeco, apresentando
informaes e anlises sobre os casos de HIV/aids no Brasil, regies, estados e capitais,
de acordo com os principais indicadores epidemiolgicos e operacionais estabelecidos.
O Boletim encontra-se disponvel em <http://www.aids.gov.br/biblioteca>.

Alm das informaes do Boletim Epidemiolgico, foi desenvolvida uma funciona-


lidade on-line com indicadores que mostram dados de HIV/aids dos 5.570 municpios
brasileiros, os quais podem ser visualizados por meio do endereo eletrnico: <http//
www.aids.gov.br/indicadores>.

As fontes utilizadas para a obteno dos dados so as notificaes compulsrias


dos casos de HIV e de aids no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan),
alm de dados obtidos no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), do qual so
selecionados os bitos cuja causa bsica foi o HIV/aids (CID10: B20 a B24); do Sistema
de Informao de Exames Laboratoriais (Siscel); e do Sistema de Controle Logstico de
Medicamentos (Siclom), aos quais todos os indivduos registrados nesses sistemas
so relacionados. Algumas variveis so exclusivas do Sinan, como escolaridade, cate-
goria de exposio e raa/cor da pele e apresentam um elevado percentual de registros
ignorados, enfatizando a necessidade de realizar a notificao nesse sistema.

Atualmente, existe um alerta no Siclom com o objetivo de informar os profissio-


nais de sade sobre PVHIV que no possuem notificao no Sinan. Ressalta-se que a
vinculao da dispensao dos antirretrovirais notificao do caso no implicar o
bloqueio de entrega dos ARV s PVHIV. A notificao deve ser feita em qualquer fase
da vida da criana quando do diagnstico, ou retroativamente, assim que identificada a
falta de notificao.

26
PREVENO
3
COMBINADA DO HIV

A poltica brasileira de enfrentamento ao HIV/aids reconhece que nenhuma inter-


veno de preveno isolada suficiente para reduzir novas infeces, e que diferentes
fatores de risco de exposio, transmisso e infeco operam, de forma dinmica, em
diferentes condies sociais, econmicas, culturais e polticas.

Devem-se ofertar s pessoas que procuram os servios de sade estratgias


abrangentes de preveno, a fim de garantir a maior diversidade de opes que orien-
tem sua deciso. A pessoa deve escolher o(s) mtodo(s) que melhor se adeque(m) s
condies e circunstncias de sua vida, tendo como princpios norteadores a garantia
dos direitos humanos e do respeito autonomia do indivduo.

O termo preveno combinada do HIV remete ideia de conjugao de dife-


rentes aes de preveno, tanto em relao ao HIV quanto aos fatores associados
infeco. Assim, sua definio parte do pressuposto de que diferentes interven-
es devam ser conciliadas em uma estratgia conjunta, mediante a combinao
das trs intervenes possveis na formulao de estratgias de preveno ao
HIV: a biomdica, a comportamental e a estrutural. A conjugao dessas diferentes
abordagens no encerra, contudo, todos os significados e possibilidades do termo
Preveno Combinada.

Essa combinao de aes deve ser centrada nos indivduos, em seus grupos
sociais e na sociedade em que esto inseridos. A premissa bsica estabelecida a de
que estratgias de preveno abrangentes devem observar, de forma concomitante,
esses diferentes focos, levando sempre em considerao as especificidades dos sujei-
tos e dos seus contextos.

29
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
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Preveno Combinada um conjunto de estratgias de preveno


ao HIV que incluem intervenes biomdicas, comportamentais
e estruturais, aplicando-as no nvel dos indivduos e de
suas relaes; dos grupos sociais a que pertencem; ou na
sociedade em que esto inseridos, mediante aes que levem
em considerao as necessidades e especificidades desses
indivduos e as variadas formas de transmisso do vrus.

As intervenes biomdicas so aquelas que enfocam a reduo do risco expo-


sio dos indivduos ao HIV, a partir de estratgias que impeam sua transmisso
mediante a interao entre uma ou mais pessoas que tenham o vrus e outras pessoas
que no o tenham. Por sua vez, as intervenes comportamentais so aquelas cujo
foco est no comportamento dos indivduos, buscando formas de reduzir situaes
de risco. O objetivo dessas intervenes oferecer um conjunto amplo de informaes
e conhecimentos que contemplem vrias abordagens de preveno, para que os indi-
vduos possam melhorar sua capacidade de gerir os diferentes graus de riscos a que
esto expostos. Por fim, as intervenes estruturais so aquelas voltadas a abordar os
aspectos e caractersticas sociais, culturais, polticas e econmicas que criam ou poten-
cializam vulnerabilidades dos indivduos ou segmentos sociais em relao ao HIV.

O smbolo da mandala (Figura 1, a seguir) representa a combinao de algumas


das diferentes estratgias de preveno (biomdicas, comportamentais e estruturais),
pois confere a ideia de movimento em relao s possibilidades de preveno, tendo as
intervenes estruturais (marcos legais) como base dessa conjugao.

30
PREVENO COMBINADA DO HIV

Figura 1 Mandala de Preveno Combinada do HIV

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

Preveno em crianas e adolescentes


O ECA (Estatuto da Criana e do Adolescente) considera criana a pessoa at 12
anos de idade incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade. As crianas
podem adquirir o HIV por meio da transmisso vertical, e os(as) adolescentes, medida
que se tornam sexualmente ativos ou so expostos(as) ao HIV, por meio de suas prticas.

Os(as) adolescentes podem ter acesso a estratgias de preveno em uma varie-


dade de possibilidades, incluindo servios peditricos e pr-natais, bem como servios
que tambm atendem adultos, uma vez que existem poucos servios de sade espe-
cficos para adolescentes e essa populao demanda um trabalho singular em relao
informao, autonomia e acesso preveno e cuidados em sade.

Em geral, nesse cenrio, as recomendaes de estratgias de preveno para adul-


tos se aplicam a adolescentes. Contudo, importante reconhecer que adolescentes
necessitam de orientaes especficas sobre preveno, testagem e aconselhamento;
alm disso, os cuidados em sade para adolescentes vivendo com HIV devem conside-
rar as especificidades dessa etapa geracional.

31
DIAGNSTICO DA INFECO
4
PELO HIV EM CRIANAS

4.1 Quando o pediatra deve suspeitar de


infeco pelo HIV em crianas
Devido s aes de profilaxia para preveno da transmisso vertical do HIV,
espera-se mais o cuidado de crianas expostas ao HIV e no infectadas do que de
crianas infectadas. Porm, o risco da transmisso vertical persiste, inclusive com
possibilidade de infeco pelo HIV mediante o aleitamento materno. A transmisso por
aleitamento materno pode se dar pela me com resultado no reagente para HIV no
pr-natal e no momento do parto, mas que se infectou durante a lactao; tambm h
a possibilidade de a criana se infectar por meio de amamentao cruzada (igualmente
no recomendada).

O profissional que realiza o acompanhamento da criana exposta


deve estar atento quanto ao risco de transmisso vertical do
HIV aps o nascimento, mesmo em crianas e adolescentes.
Aps o parto, crianas e adolescentes tambm podem se
infectar pelo HIV pelo aleitamento, por via sexual (consentida
ou no) ou por materiais perfurocortantes infectados.

Diante de suspeita clnica, o profissional de sade deve sempre proceder investi-


gao clnico-laboratorial completa para infeco pelo HIV.

33
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PRINCIPAIS SINAIS DA INFECO PELO HIV CRIANAS E ADOLESCENTES

> Infeces recorrentes de vias areas superiores, inclusive


sinusite ou otite;

> Linfadenomegalia generalizada, hepatomegalia e/ou esplenomegalia;

> Parotidite recorrente;

> Pneumonias de repetio;

> Monilase oral persistente;

> Diarreia recorrente ou crnica;

> Dficit ponderal e de estatura;

> Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor;

> Febre de origem indeterminada.

Os profissionais responsveis pelo cuidado das crianas e


adolescentes devem manter elevado grau de suspeita clnica
e investigar a possibilidade de infeco pelo HIV quando se
apresentarem quaisquer das manifestaes clnicas acima.

Descrevem-se trs padres distintos da infeco em crianas. O primeiro deno-


minado de progresso rpida e ocorre em cerca de 20% a 30% das crianas no
tratadas, que evoluem com quadros graves no primeiro ano de vida e podem morrer
antes dos quatro anos. O segundo padro chamado progresso normal, mais lento,
que abrange a maioria (70% a 80%) dos casos. Nesses indivduos, o desenvolvimento
dos sintomas pode se iniciar na idade escolar ou mesmo na adolescncia, com tempo
mdio de sobrevida de nove a dez anos1.

O terceiro padro ocorre em uma porcentagem pequena (<5%) das crianas, sendo
denominado de progresso lenta. So crianas que apresentam progresso mnima
ou nula da infeco, com contagens normais de LT-CD4+.

34
DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS

4.2 Diagnstico laboratorial


A identificao precoce do recm-nascido (RN) e da criana infectada verticalmente
essencial para indicar o incio da TARV e da profilaxia das infeces oportunistas (IO),
alm da realizao do manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.

A passagem transplacentria de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, princi-


palmente no terceiro trimestre de gestao, interfere no diagnstico da infeco vertical.
Os anticorpos maternos podem persistir at os 18 meses de idade. Portanto, a detec-
o de anticorpos anti-HIV no suficiente para o diagnstico em crianas menores de
18 meses, sendo necessria a realizao de testes que detectem o material gentico do
vrus, como a quantificao da carga viral (CV-HIV).

O diagnstico da infeco pelo HIV em crianas orientado de acordo com a faixa


etria, conforme detalhado a seguir2.

4.2.1 Crianas com idade inferior ou igual a 18 meses

A profilaxia da transmisso vertical do HIV com ARV deve


ser realizada imediatamente aps o nascimento em todas
as crianas nascidas de mes com HIV/aids.

A (CV-HIV) um teste que quantifica as partculas virais circulantes na corrente


sangunea. Quando indicado, o teste qualitativo para deteco do material gentico do
vrus poder ser realizado (DNA pr-viral).

Crianas que presumivelmente se infectaram com o HIV durante a gestao podem


ter o vrus detectvel ao nascimento. No entanto, a maioria das infeces ocorre no
periparto e, nesses casos, a deteco do vrus apenas ser possvel dias ou semanas
aps o parto3.

Diagnstico por testes moleculares em crianas


que receberam profilaxia
Para o diagnstico, fundamental realizar pelo menos 2 dois exames de CV. A pri-
meira CV dever ser coletada duas semanas aps o trmino da profilaxia com ARV e a
segunda CV deve ser coletada pelo menos seis semanas aps o trmino da profilaxia.
Se a primeira CV tiver um resultado acima de 5.000 cpias/mL, esta deve ser repetida

35
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imediatamente para confirmao. Caso o resultado da primeira CV seja detectvel at


5.000 cpias/mL, deve-se realizar nova coleta aps quatro semanas da primeira coleta.
Se os resultados entre a primeira e a segunda CV forem discordantes, uma terceira
amostra dever ser coletada imediatamente (Figura 2).

A criana ser considerada infectada pelo HIV caso haja dois resultados consecu-
tivos de CV-HIV acima de 5.000 cpias/mL. A criana ser considerada no infectada
pelo HIV caso os dois resultados consecutivos de CV sejam indetectveis. Quando
houver dois resultados consecutivos de CV de at 5.000 cpias/mL, avaliar o contexto
clnico, podendo ser solicitado o teste DNA pro-viral e contagem de linfcitos TCD4+
(Figura 2).

Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral CV-HIV em
crianas entre um e 18 meses, aps uso de profilaxia com ARV para a criana

Realizar CV
2 semanas
aps o trmino
da profilaxia

Repetir CV em
nova amostra
CV > 5.000 CV > 5.000 NO
NO 6 semanas NO
cpias/mL* cpias/mL*
aps o trmino
da profilaxia
SIM SIM

Repetir CV em Avaliar o contexto


Realizar CV em clnico, podendo ser
nova amostra nova amostra
imediatamente solicitado o teste
imediatamente DNA pro-viral

Repetir CV em
nova amostra
CV > 5.000 CV > 5.000
NO 6 semanas NO
cpias/mL* cpias/mL*
aps o trmino
da profilaxia

SIM

Criana
infectada SIM

Legenda Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

*Valores at 5.000 cpias/mL sugerem resultados falso-reagentes e devem ser cuidadosamente analisados dentro
do contexto clnico, demandando solicitao do teste DNA pro-viral.
Observaes:
1 Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico CV-HIV.
2 Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminao e/ou troca de
amostra, bem como a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a
priorizao da repetio do teste no menor espao de tempo possvel.
3 Recomenda-se realizar a sorologia anti-HIV nas crianas com mais de 18 meses para documentar o resultado da
sorologia.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

36
DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS

Diagnstico por testes moleculares


em crianas que no receberam profilaxia
Em caso de criana que no recebeu a profilaxia, recomenda-se que a CV seja rea-
lizada imediatamente aps a identificao do caso. Se o resultado for acima de 5.000
cpias/mL, repete-se o exame em seguida e, se o resultado do segundo exame se
mantiver acima de 5.000 cpias/mL, considera-se a criana infectada. Caso o resul-
tado da primeira CV seja detectvel at 5.000 cpias/mL, deve-se realizar nova coleta
aps quatro semanas da primeira coleta. Se os resultados entre a primeira e a segunda
CV forem discordantes, uma terceira amostra dever ser coletada imediatamente4.

A criana ser considerada infectada pelo HIV caso haja dois resultados consecu-
tivos de CV acima de 5.000 cpias/mL. A criana ser considerada no infectada pelo
HIV caso os dois resultados consecutivos de CV sejam indetectveis. Avaliar no con-
texto clnico uma possvel infeco quando houver dois resultados de CV detectveis
at 5.000 cpias/mL*. Alm disso, o teste DNA pro-viral poder ser solicitadoe conta-
gem de linfcitos TCD4+.

*Valores at 5.000 cpias/mL sugerem resultados falso-reagentes e devem ser


cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando solicitao do
teste pro-viral.

Em RN sintomticos, a CV pode ser colhida a qualquer momento.

Crianas que foram amamentadas


Nas consultas, importante que o profissional de sade confirme que a criana
no foi amamentada. Para as crianas que foram amamentadas, deve-se orientar a
imediata interrupo da amamentao, a realizao do exame de CV-HIV e o incio da
profilaxia (PEP) simultaneamente investigao diagnstica. Tambm se recomenda
a realizao imediata da CV duas semanas aps o incio da PEP, repetindo-se o exame
seis semanas aps o incio da PEP.

Caso o resultado situe-se acima de 5.000 cpias/mL, repete-se o exame ime-


diatamente e, se o resultado do segundo exame se mantiver acima de 5.000 cpias/
mL, considera-se a criana infectada. Se o resultado do primeiro exame for de at
5.000 cpias/mL, a segunda carga viral deve ser repetida com intervalo mnimo de
quatro semanas e, caso o resultado seja de at 5.000 cpias/mL, deve-se avaliar no
contexto clnico uma possvel infeco*. Alm disso, o teste DNA pro-viral poder ser
solicitadoe contagem de linfcitos TCD4+.

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*Valores at 5.000 cpias/mL sugerem resultados falso-reagentes e devem ser


cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando solicitao do
teste pro-viral.

Para mais informaes sobre PEP, consultar o Protocolo Clnico e Diretrizes


Teraputicas para Profilaxia Ps-Exposio de Risco Infeco pelo HIV, IST e Hepatites
Virais, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

A amamentao contraindicada para mulheres infectadas pelo HIV.

Exames com resultado de CV-HIV abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidado-
samente analisados, por causa da possibilidade de um resultado falso-reagente (Figura 2).

Especificidades da sororreverso
As crianas expostas que apresentarem duas CV detectvis at 5.000 cpias/mL,
e que ainda no tenham realizado o teste pr-vrial, e apresentem sorologia anti-HIV
reagente (que no sororreverteram aos 18 meses) devem realizar exame qualitativo
para deteco material gentico do vrus (DNA pr-viral) imediatamente. Caso o DNA
pr-viral for reagente, considerar a criana como infectada (Figura 3).

Todas as crianas expostas e com dois resultados de CV consecutivos indetec-


tveis devem realizar sorologia aps 18 meses de idade para documentar que houve
sororreverso. Quando o resultado da sorologia for no reagente, concluir a notificao
da criana exposta como no infectada.

A sorologia tambm poder ser solicitada por suspeita clnica ou aos 18 meses no
seguimento da criana no infectada.

38
DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS

Figura 3 Algoritmo para realizao de testes para definio do diagnstico em crianas com
duas CV detectveis <5.000 cpias/mL

Realizar sorologia Realizar DNA


por suspeita Resultado Resultado Criana
clnica ou aos SIM pr-viral SIM
reagente? imediatamente detectvel? infectada
18 meses de idade

NO NO

Criana no
infectada

Legenda Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

Para confirmao do diagnstico por meio do teste DNA pr-viral, o servio de


sade dever entrar em contato com o DIAHV pelo e-mail clab@aids.gov.br para defi-
nio da data da coleta e do procedimento de recolhimento da amostra para envio ao
Laboratrio de Referncia Nacional.

4.2.2 Crianas com idade superior a 18 meses


Em crianas acima de 18 meses de idade, segue-se o mesmo fluxo laboratorial
para a populao geral. O diagnstico nessas crianas pode ser feito de acordo com
os algoritmos diagnsticos publicados pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e
Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, constantes no Manual Tcnico
para Diagnstico da Infeco pelo HIV, disponvel em: <http://www.aids.gov.br/
publicaes>.

Segundo o mesmo manual, a documentao da sororreverso da criana no


infectada pelo HIV deve ser realizada com uma sorologia anti-HIV no reagente aps
18 meses.

4.3 Notificao da criana exposta ao HIV, da


infeco pelo HIV em criana e da criana
com aids
A criana exposta ao HIV durante a gestao ou parto, ou que tenha sido amamen-
tada por mulher infectada pelo HIV, deve ser notificada como criana exposta. No h
necessidade de aguardar o resultado da sorologia para a notificao. Encerra-se o caso
quando o resultado da sorologia estiver disponvel aps os 18 meses, de acordo com a

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Figura 3. importante, para fins de vigilncia epidemiolgica, documentar os casos de


crianas expostas, independentemente da concluso da investigao.

O encerramento do caso deve ser efetuado de acordo com as orientaes contidas


na ficha de notificao da criana exposta ao HIV e no fluxograma laboratorial.

A notificao da criana e do adolescente com HIV deve ser feita aps o diagnstico
da infeco. A notificao da criana e do adolescente com aids deve conter tambm os
critrios descritos no Quadro 1.

Quadro 1 Critrios de definio de caso de aids em menores de 13 anos

Evidncia laboratorial de infeco pelo HIV em crianas para fim de vigilncia epidemiolgica mais
evidncia de imunodeficincia:
Presena de pelo menos duas doenas indicativas de aids de carter leve (Anexo E);
e/ou
Presena de pelo menos uma doena indicativa de aids de carter moderado ou
grave e/ou contagem de LT-CD4+ menor que a esperada para a idade (Anexo E).

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

Os critrios de notificao para os casos de bito com diagnstico principal aids


seguem descritos no Quadro 2.

Quadro 2 Critrio excepcional/bito

Meno de aids (ou termos correlatos) na declarao de bito;


e/ou
Investigao epidemiolgica inconclusiva ou meno de infeco pelo HIV (ou termos
correlatos) na declarao de bito;
e/ou
Doena(s) associada(s) mais investigao epidemiolgica inconclusiva.

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

As fichas de notificao de caso de infeco pelo HIV e de notificao/


investigao de aids devem ser solicitadas vigilncia local.

40
MANEJO DE CRIANAS
5
EXPOSTAS AO HIV

Crianas expostas ao HIV devem ser atendidas em servios


especializados em HIV, compartilhando o cuidado com
a unidade de Ateno Bsica de referncia da criana,
pelo menos at a definio de seu diagnstico.

As crianas e adolescentes que tiverem diagnstico confirmado permanecem no


cuidado compartilhado, ao passo que as expostas ao HIV e no infectadas podero ser
acompanhadas na Ateno Bsica.

Recomenda-se que as crianas expostas ao HIV e no infectadas realizem acompa-


nhamento peridico anual com especialista at o final da adolescncia (pela exposio ao
HIV e aos ARV). As crianas expostas ao HIV e no infectadas tendem a apresentar mais
infeces bacterianas e quadros mais graves quando comparadas s crianas no expostas
ao HIV. A diminuio dos nveis de anticorpos maternos transferidos por via placentria e o
no aleitamento por mes com HIV/aids mostra ser a diferena entre esses dois grupos1,5.

5.1 Orientaes para os cuidados imediatos


com o RN
As recomendaes a seguir dependem das condies do nascimento do RN
(Quadro 3).

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Quadro 3 Cuidados imediatos com o RN exposto ao HIV

CUIDADOS NA SALA DE PARTO E PS-PARTO IMEDIATO


1. Sempre que possvel, realizar o parto empelicado, com a retirada do neonato mantendo as
membranas corioamniticas ntegras.
2. Clampear imediatamente o cordo aps o nascimento, sem qualquer ordenha.
3. Imediatamente aps o nascimento (ainda na sala de parto), realizar o banho, preferencialmente
com chuveirinho, torneira ou outra fonte de gua corrente. Limpar com compressas macias todo
sangue e secrees visveis no RN.
A compressa deve ser utilizada de forma delicada, com cuidado ao limpar as secrees, para no lesar a
pele frgil da criana e evitar uma possvel contaminao.
4. Se necessrio, aspirar delicadamente as vias areas do RN, evitando traumatismos em mucosas.
5. Aspirar delicadamente, tambm, o contedo gstrico de lquido amnitico (se necessrio) com sonda oral,
evitando traumatismos. Se houver presena de sangue, realizar lavagem gstrica com soro fisiolgico.
6. Colocar o RN junto me o mais brevemente possvel.
7. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral (preferencialmente ainda na sala de parto), logo aps os
cuidados imediatos ou nas primeiras 4 horas aps o nascimento.
8. Quando indicado, administrar a NVP o mais precocemente possvel, antes das primeiras 48 horas
de vida (Quadro 4).
9. Orientar a no amamentao e inibir a lactao com medicamento (cabergolina).
Orientar a me para substituir o leite materno por frmula lctea at 6 meses de idade.
O aleitamento misto tambm contraindicado.
Pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de banco de leite credenciado pelo MS (p. ex., RN
pr-termo ou de baixo peso).
Se em algum momento do seguimento a prtica de aleitamento for identificada, suspender o
aleitamento e solicitar exame de CV para o RN (ver Captulo 4).
MATERNIDADE: CUIDADOS ANTES DA ALTA
10. recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com o intuito de fortalecer o vnculo me-filho.
11. Iniciar precocemente (ainda na maternidade ou na primeira consulta ambulatorial) o monitoramento
laboratorial em todas as crianas expostas (independentemente de serem pr-termo ou no),
considerando a possibilidade de eventos adversos aos ARV utilizados pela me (ver detalhes no Quadro 8).
12. So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra
nutriz) e o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar. Orientar a me a substituir o leite
materno por frmula lctea at a criana completar 6 meses de idade.
13. Anotar no resumo de alta do RN as informaes do pr-natal, as condies do nascimento, o
tempo de uso do AZT injetvel na me, o momento do incio do AZT xarope e da NVP no RN, dose
utilizada, periodicidade e data de trmino, alm das mensuraes antropomtricas, tipo de
alimento fornecido criana e outras informaes importantes relativas ao parto.
Essas informaes devero ser disponibilizadas ao Servio de Assistncia Especializada (SAE) e
Unidade Bsica de Sade (UBS) que acompanharo a criana e a purpera.
14. A alta da maternidade acompanhada de consulta agendada em servio especializado para
seguimento de crianas expostas ao HIV.
O comparecimento a essa consulta necessita ser monitorado. Em caso de no comparecimento,
contatar a purpera. A data da primeira consulta no deve ser superior a 15 dias a contar do
nascimento, idealmente na primeira semana de vida.
15. Preencher as fichas de notificao da Criana exposta ao HIV (ver Captulo 2) e envi-las ao
ncleo de vigilncia epidemiolgica competente.
16. Atentar para as anotaes feitas na carteira do RN referentes a dados que remetam exposio
ao HIV (comprometendo o sigilo), uma vez que se trata de um documento comumente manuseado
pela famlia e algumas vezes requerido no trabalho dos progenitores para liberao do salrio
famlia e para frequncia creche.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

44
MANEJO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV

5.2 Exposio do RN ao HIV aps o nascimento


A transmisso do HIV pode ocorrer pela ingesto de leite humano contaminado
com HIV (leite materno ou pela amamentao cruzada).

A amamentao contraindicada para mulheres infectadas pelo HIV.

Considerando-se que essa via de transmisso contribui substancialmente para a


transmisso vertical do HIV, conveniente realizar o teste na me no perodo da lacta-
o, mesmo com resultados no reagentes para HIV durante o pr-natal e no momento
do parto. Devem-se avaliar suas vulnerabilidades e orientar a preveno da infeco do
HIV aps o parto, principalmente com o uso de preservativos, reduzindo a possibilidade
de infeco da mulher durante a amamentao.

Se a infeco materna for aguda durante a lactao, o risco de infeco da criana


maior pelo rpido aumento da CV e queda na contagem de LT-CD4+.

A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada


imediatamente aps o parto, utilizando-se cabergolina
1,0 mg via oral, em dose nica (dois comprimidos de 0,5 mg
por via oral), administrada antes da alta hospitalar.

A me deve ser orientada a interromper a amamentao assim que o diagnstico


for realizado. A inibio da lactao feita com cabergolina. Deve-se reforar a con-
traindicao de amamentao cruzada em qualquer circunstncia.

importante a orientao sobre o uso do preservativo durante


a lactao s purperas com resultado no reagente para HIV no
pr-natal e/ou parto. Em caso de suspeita de infeco materna
aguda, cujo risco de transmisso para o lactente alto, orienta-
se a interromper imediatamente a amamentao e realizar
CV e PEP no lactente. Fazer o acompanhamento da criana
exposta at definio do caso (consultar Captulo 4).

45
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5.3 Profilaxia antirretroviral no RN exposto ao HIV


Todos os RN expostos ao HIV devem receber profilaxia com ARV. O AZT dever ser
administrado imediatamente aps o nascimento (nas quatro primeiras horas de vida) e a
indicao de NVP obedecer aos cenrios descritos no Quadro 4. Para a eficcia da profi-
laxia, esta deve ser iniciada o mais precocemente possvel, at 48 horas do nascimento. A
indicao aps 48 horas do nascimento deve ser avaliada individualizando o caso5.

Quadro 4 Indicao de ARV para a profilaxia da transmisso vertical do HIV

DURAO
INDICAO DA
USO DE ARV - POSOLOGIA DE ARV PARA
CENRIOS DE ARV - PROFILAXIA
GESTANTE NO PR-NATAL RN
RN COM ARV
PARA RN
RN com 35 semanas
ou mais de idade
gestacional: 4mg/kg/
dose de 12/12h

Uso de ARV no pr-


RN entre 30 e 35
Uso semanas de idade
natal e periparto, com
de ARV gestacional: 2mg/kg/
CV documentada AZT (VO) 4 semanas
durante a dose de 12/12h por 14
<1.000 cpias/mL no 3
gestao dias e 3mg/kg/dose de
trimestre
12/12h a partir do 15 dia
RN com menos de 30
semanas de idade
gestacional: 2mg/kg/
dose de 12/12h
Sem utilizao de ARV RN nascido com 35
durante a gestao, semanas ou mais de
independentemente idade gestacional: 4mg/
do uso de AZT kg/dose de 12/12h
periparto; ou RN entre 30 e 35
Uso de ARV na semanas de idade
gestao, mas CV gestacional: 2mg/kg/
4 semanas
desconhecida ou dose de 12/12h por 14
acima de 1.000 cpias/ AZT (VO) dias e 3mg/kg/dose de
Sem uso mL no 3 trimestre; ou 12/12h a partir do 15 dia
de ARV Associado
durante a Histrico de m com RN com menos de
gestao adeso, mesmo com 30 semanas de idade
CV < 1.000 cpias/mL NVP (VO) gestacional: 2mg/kg/
no 3 trimestre; ou dose de 12/12h

Me com IST, Peso de nascimento > 1 dose: at


especialmente sfilis; 2kg: 12mg/dose (1,2mL) 48h de vida
ou Peso de nascimento 1,5 a 2 dose: 48h
Parturiente com 2kg: 8mg/dose (0,8mL) aps 1 dose
resultado reagente no Peso de nascimento < 1,5kg: 3 dose: 96h
momento do parto no usar NVP aps 2 dose
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

46
MANEJO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV

Um dos fatores de maior risco para transmisso vertical do HIV a CV materna


detectvel prximo ao parto. Estudos apontam maior eficcia da profilaxia com esque-
mas combinados para as crianas expostas de mes que no receberam ARV na
gestao e/ou que no tiverem comprovao de CV abaixo de 1.000 cpias/mL no
ltimo trimestre de gestao. O AZT deve ser prescrito de 12 em 12 horas, por qua-
tro semanas. Essa posologia mostrou-se efetiva, alm de reduzir eventos adversos
hematolgicos, conforme o Quadro 4.

Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medica-


mento por VO, pode ser utilizado o AZT injetvel nas seguintes doses, descritas no
Quadro 5:

Quadro 5 Esquemas de AZT injetvel (indicado na impossibilidade de administrao por VO)

IDADE GESTACIONAL
DOSE DURAO
AO NASCIMENTO
35 semanas ou mais 3mg/kg IV de 12/12h 4 semanas
1,5mg/kg IV de 12/12h nos primeiros 14
Entre 30 e 35 semanas dias de vida e 2,3 mg/kg/dose de 12/12h 4 semanas
a partir do 15 dia
Menos de 30 semanas 1,5mg/kg IV de 12/12h 4 semanas
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

Nos casos de impossibilidade de deglutio e se houver indicao da NVP, dever


ser avaliada administrao por sonda nasoenteral, pois esse medicamento s est dis-
ponvel em soluo oral.

5.4 Profilaxia primria para a pneumonia por


Pneumocystis jiroveci
A pneumonia por Pneumocystis jiroveci a mais frequente infeco oportunista
(IO) em crianas infectadas pelo HIV. A faixa de maior risco a do primeiro ano de vida. A
doena pode manifestar-se rapidamente, causando insuficincia respiratria com alta
letalidade e justificando a indicao de profilaxia primria. Em crianas menores de 12
meses, a contagem de LT-CD4+ no marcadora do risco de doena.

Recomenda-se que todas as crianas expostas ao HIV recebam profilaxia com


SMX-TMP a partir de quatro semanas de vida, at que tenham duas CV indetectveis.
Essa profilaxia mantida somente para as crianas infectadas, at um ano de idade,
independentemente da contagem de LT-CD4+.

47
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Aps um ano de idade, a indicao desse medicamento ser orientada pela conta-
gem de LT-CD4+, conforme descrito no Quadro 6.

Quadro 6 Recomendaes para profilaxia primria de P. jiroveci em crianas nascidas de


mes infectadas pelo HIV

IDADE RECOMENDAO
Nascimento at 4 semanas No indicar profilaxia
4 semanas a 4 meses Indicar profilaxia at definio do diagnstico

4 meses a 12 meses:
Criana no infectada No indicar ou suspender profilaxia

Criana infectada pelo HIV ou infeco Manter profilaxia


indeterminada

Aps os 12 meses: Indicar profilaxia se a contagem de LT-CD4+ for


Criana infectada menor que 200 cls/mm3 ou LT-CD4<25%

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

As doses recomendadas para a profilaxia primria de Pneumocystis jiroveci variam


conforme a idade da criana e seguem descritas no Quadro 7.

Quadro 7 Recomendaes das doses para profilaxia primria de P. jiroveci em crianas


nascidas de mes infectadas pelo HIV

IDADE DA CRIANA DOSE DE SMX-TMP FREQUNCIA


100mg = 2,5mL/dia 3x/semana em dias alternados, ou s
Menores de 6 meses
1x/dia ou dividir em 2 tomadas 2as, 4as e 6as feiras

200mg = 5 mL/dia 3x/semana em dias alternados, ou s


6-12 meses
1x/dia ou dividir em 2 tomadas 2as, 4as e 6as feiras

200mg = 5 mL/dia 3x/semana em dias alternados, ou s


Maiores de 12 meses
1x/dia ou dividir em 2 tomadas 2as, 4as e 6as feiras

Observao: para clculo de dose por m2: SMX-TMP, 750mg de SMX/m/dia, ou dividir em duas tomadas, 3x/semana
em dias alternados, ou s 2as, 4as e 6as feiras
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

5.5 Rotina de acompanhamento clnico e


laboratorial da criana exposta ao HIV
O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros seis meses e, no mnimo,
bimestral a partir do 1 ano de vida. Em todas as consultas, deve-se registrar o peso, o
comprimento e o permetro ceflico. A avaliao do crescimento e desenvolvimento

48
MANEJO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV

extremamente importante, visto que as crianas infectadas podem, j nos primeiros


meses de vida, apresentar dficits. Os grficos de crescimento e a tabela de desenvol-
vimento constam na Caderneta de Sade da Criana do MS6.

As crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV tambm podem ter maior risco
de exposio a outros agentes infecciosos. Entre estes, destacam-se o Treponema
pallidum, os vrus das hepatites B e C, o HTLV-1/2, o vrus do herpes simples, o citome-
galovrus, Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis7.

Outros agentes infecciosos devem ser considerados segundo a prevalncia regio-


nal (malria, leishmaniose, doena de Chagas, etc.). O reconhecimento precoce e o
tratamento de possveis coinfeces devem ser considerados prioritrios no atendi-
mento dessas crianas8.

5.5.1 Anamnese
A anamnese deve ser completa. Explorar a presena de sinais e sintomas sugestivos
de toxicidade mitocondrial, que pode se apresentar como manifestaes neurolgicas,
incluindo encefalopatia, convulses e retardo do desenvolvimento, sintomas cardacos
devidos a miocardiopatia e disfuno de ventrculo esquerdo, sintomas gastrointes-
tinais atribuveis a hepatite (esteatose heptica), miopatia, retinopatia, pancreatite e
acidose lctica9.

5.5.2 Exame fsico detalhado


A avaliao clnica deve sempre conter o exame fsico detalhado da criana, acompa-
nhado da observao dos sinais especficos do HIV: presena de linfonodos, alteraes
no permetro ceflico, retardo de crescimento e desenvolvimento, hepatoesplenome-
galia, candidase oral e/ou genital e sinais clnicos de m formao congnita associada
ao uso de ARV10.

5.5.3 Consultas com outros especialistas


Na presena de dados da histria e/ou alteraes ao exame fsico, ou de achados
laboratoriais ou de imagem sugestivos de toxicidade mitocondrial, sugere-se acom-
panhamento conjunto com outros especialistas, como neuropediatra ou cardiologista
infantil11, 12.

49
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5.5.4 Roteiro para acompanhamento laboratorial


de crianas expostas verticalmente ao HIV
No Quadro 8, a seguir, apresenta-se roteiro de exames laboratoriais para o acom-
panhamento de crianas expostas. A justificativa para a realizao desse conjunto de
exames baseia-se na necessidade do monitoramento de efeitos adversos devidos
exposio intrauterina e ps-natal aos ARV, bem como na importncia da identificao
precoce das repercusses sistmicas da infeco pelo HIV7, 13.

Quadro 8 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostas verticalmente ao HIV

IDADE
AO NASCER OU
EXAMES NA PRIMEIRA 1-2 6-12 12-18
4 MESES
CONSULTA MESES MESES MESES
AMBULATORIAL
Hemograma X X X X X
AST, ALT, GGT, FA, bilirrubinas X X NA NA X
Glicemia X X X NA X
Sorologia HIV(a) NA NA NA NA X(b)
CV-HIV(c) NA X X NA NA
TORCH (d)
X NA NA NA NA
Sfilis (VDRL, RPR) X NA NA NA NA
Anti-HBs(e) NA NA NA X NA
Sorologia anti-HCV NA NA NA NA X
Sorologia para HTLV 1/2 (f)
NA NA NA NA X
Sorologia para doena de Chagas (g)
NA NA NA NA X
NA: No aplicvel
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
Notas:
(a) Sempre que houver dvidas em relao ao estado de infeco da me (p. ex., crianas abandonadas ou mes sem
documentao confivel em relao a seu estado de infeco).
(b) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado, recomenda-se repetir exame (ver Captulo 4).
(c) Em caso de CV-HIV detectvel, repetir imediatamente o exame (ver Captulo 4).
(d) Sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples.
(e) Coletar anti-HBs para verificar soroconverso 30-60 dias aps o trmino de esquema de vacinao com 3 doses.
Crianas expostas ao HIV devem realizar esquema vacinal para hepatite B.
(f) Para as crianas cujas mes tm exame reagente para o HTLV. Caso reagente, encaminhar para servio especializado.
(g) Indicado para locais em que a doena de Chagas endmica, ou caso a me seja portadora.

O Anexo G apresenta um fluxograma que resume o manejo da criana exposta ao HIV.

50
MANEJO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV

Principais indicaes de exames


Hemograma completo:

O efeito adverso hematolgico mais comum a anemia relacionada ao uso de AZT.

Provas de funo heptica e glicemia:

Devido ao risco potencial de alteraes metablicas relatadas em crianas expos-


tas, em casos raros, o uso crnico de NVP foi associado a exantema e hepatite txica;
porm, esses efeitos adversos no foram observados no uso da profilaxia com dois
medicamentos (AZT e trs doses de NVP).

Acompanhamento da criana exposta sfilis e s hepatites B e C:

O manejo adequado das crianas expostas sfilis e s hepatites B e C, bem como


o seguimento laboratorial, dever ser verificado no Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV, Sfilis e Hepatites Virais,
disponvel em <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

5.5.5 Efeitos adversos associados TARV


materna no feto, no RN e no lactente
Apesar de ser inquestionvel o benefcio da profilaxia da transmisso vertical com
o uso de ARV, contribuindo para a preveno da infeco pelo HIV na criana e evitando
que esta venha a usar TARV ao longo da vida, alguns efeitos adversos atribudos ao uso
de ARV, seja materno durante a gestao ou na profilaxia ao nascimento, tm sido rela-
tados. Sendo assim, o acompanhamento da criana exposta importante, mesmo das
crianas no infectadas, por causa da exposio aos ARV. O uso de medicamentos ao
longo da gravidez deve ser muito criterioso e necessita sempre ser acompanhado.

Aspectos como os efeitos dos ARV sobre o feto, incluindo o potencial de tera-
togenicidade e carcinogse, alm da farmacocintica e da toxicidade fetal, devem
ser considerados.

Risco de prematuridade:

Observa-se maior taxa de partos prematuros em gestantes que estiveram sob


uso de TARV14.

51
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Toxicidade mitocondrial:

O aumento transitrio do lactato srico pode ocorrer em crianas expostas aos


inibidores nucleosdicos da transcriptase reversa; porm, no se sabe ao certo o seu
significado clnico.

Apesar de a disfuno mitocondrial ser considerada uma questo controversa,


recomenda-se, devido sua gravidade, o seguimento em longo prazo das crianas
expostas aos ARV.

Convulses febris:

Foi tambm observado, em um estudo de coorte francesa, um aumento na taxa


de convulses febris precoces em crianas no infectadas e expostas a ARV, cujo risco
cumulativo foi de 11/1.000 (1,1%), comparado ao risco de 4,1/1.000 (0,4%) nas crianas
do grupo sem exposio aos ARV.

Alteraes cardacas:

As alteraes cardacas relacionadas exposio aos ARV variam desde mio-


cardiopatia assintomtica at quadros de insuficincia cardaca grave. As crianas
expostas aos ARV intratero esto sob risco potencial de toxicidade e de alteraes
cardacas.

Nos estudos que relataram disfuno mitocondrial, algumas das crianas tambm
apresentaram miocardiopatia. Adicionalmente, em avaliao da coorte do Grupo de
Estudo P2C2HIV13 que avalia alteraes cardacas e pulmonares em crianas expos-
tas ou infectadas pelo HIV verificou-se que crianas nascidas de mes infectadas,
independentemente de terem sido ou no infectadas, apresentam anormalidades car-
diovasculares persistentes, com pior funo ventricular esquerda e cardaca em relao
s crianas do grupo controle.

Desse modo, independentemente da exposio aos medicamentos, recomenda-


-se o acompanhamento em longo prazo das crianas no infectadas.

Reduo dos nveis sricos de insulina no RN:

Estudos em RN expostos TARV intratero demonstraram que os seus nveis


de insulina foram inferiores aos do grupo controle; porm, no se verificou diferena
quanto glicemia neonatal. Tais resultados podem ser explicados porque alguns ARV
diminuem a tolerncia glicose. Isso se d pela secreo e/ou ao diminuda da insu-
lina ou pelo efeito txico direto desses agentes sobre as clulas betapancreticas. O uso
dos inibidores de protease tem sido relacionado ao surgimento de intolerncia glicose
e casos de diabetes.

52
REVELAO DO
6
DIAGNSTICO DE INFECO
PELO HIV EM CRIANAS

6.1 Aspectos gerais


A revelao diagnstica um momento de especial importncia no cuidado das
crianas e adolescentes vivendo com HIV e requer o envolvimento de todos, cuidado-
res e profissionais, que participam de seu cuidado.

A comunicao do diagnstico deve ser individualizada, considerando as particu-


laridades de cada usurio, como tambm do cuidador, incluindo nvel de compreenso,
estgio de desenvolvimento, contexto social e familiar. importante ressaltar que se
considera como cuidador qualquer pessoa que se responsabilize pela criana ou ado-
lescente, levando-a s consultas e auxiliando-a na tomada de medicamentos, sendo
parente ou no, tutor, profissional de abrigo onde mora a criana, amigo etc.

O processo de revelao diagnstica deve ser iniciado o mais precocemente pos-


svel e guiado a partir das primeiras manifestaes de curiosidade da criana. Cada
pergunta deve ser respondida de forma simples e objetiva, com emprego de vocabul-
rio que possa ser facilmente compreendido.

A nomeao da doena um momento crtico, especialmente na primeira infn-


cia, quando as crianas ainda no tm discernimento para guardar segredos. Nesses
casos, explicaes parciais que contemplem informaes sobre a importncia da
tomada das medicaes e os mecanismos de ao dos vrus no organismo tambm
so benficas15, 16, 17.

55
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Os cuidadores devem consentir e integrar ativamente o planejamento e constru-


o de estratgias para a revelao diagnstica. Muitos responsveis evitam revelar a
doena criana por temerem que ela seja rejeitada e submetida a isolamento social,
ou por receio de que a criana no consiga guardar segredo, especialmente entre os
amigos e colegas da escola, ficando assim exposta a cenrios de estigma e preconceito.

No entanto, o silncio ou a mentira dos adultos podem trazer prejuzos e enigmas


ao psiquismo infantil. No caso dos adolescentes que desconhecem sua condio sorol-
gica, a ausncia de um dilogo honesto e aberto capaz de gerar estados de depresso,
retraimento e desconfiana, que podem assumir um papel patognico na construo de
sua identidade de adulto.

Por vezes, os cuidadores solicitam que o diagnstico seja revelado criana pelo
profissional de sade. Dessa forma, h necessidade de abordar os pontos sugeridos no
Quadro 9, a seguir, que incluem o conhecimento das preocupaes da criana, do ado-
lescente e do cuidador, bem como informaes claras sobre os riscos da no revelao
e suas consequncias.

Destaque especial deve ser dado ao acompanhamento ps-revelao. Para a


criana, o contato com os mecanismos de ao da infeco pelo HIV progressivo e,
portanto, seu entendimento tambm ocorre de forma lenta e gradual. Ressalta-se que
as intervenes no devem orientar-se somente pela temtica da doena, especial-
mente porque o segredo do diagnstico pode envolver outros problemas familiares
(adoo, morte dos pais, forma de contgio). O dilogo com os cuidadores sobre este
e outros aspectos do processo de revelao torna-se essencial. importante que os
profissionais se coloquem disposio para esclarecer dvidas, acolher as angstias
das crianas e ajud-las a verbalizarem com espontaneidade indagaes sobre sua
enfermidade e outros aspectos16.

A revelao diagnstica traz benefcios para a criana, o adolescente e o cuidador,


bem como para o servio de sade e os profissionais que trabalham nele. As crianas
e adolescentes que conhecem e compreendem a razo de suas visitas mdicas e a
necessidade de tomarem os medicamentos mostram melhor adeso ao tratamento e
desenvolvimento biopsicossocial, pois participam de seu prprio cuidado. H melhora
da noo de responsabilidade e da conscientizao sobre a promoo da sade. Para
os cuidadores, a revelao diagnstica fortalece o relacionamento e interao entre
cuidador e criana ou adolescente, alm de melhorar aspectos psicolgicos, como sen-
timento de culpa, depresso e falta de autoconfiana. No servio de sade, a criana ou
adolescente que tm seu diagnstico revelado tendem a comparecer mais s consultas
e grupos de apoio, pois se interessam mais pelo prprio cuidado e, conforme mencio-
nado anteriormente, apresentam melhor adeso TARV.

Vale ressaltar que o processo de revelao envolve uma equipe multidisciplinar,


com mdicos, enfermeiros, psiclogos, agentes de sade e quem mais estiver inse-
rido no atendimento, como dispensadores de medicamentos, farmacuticos e tcnicos

56
REVELAO DO DIAGNSTICO DE INFECO PELO HIV EM CRIANAS

de laboratrio. Caso algum profissional no se sinta apto a participar desse processo,


deve identificar-se para a equipe e deixar que outros profissionais sejam includos.
fundamental que o profissional de sade com o qual a criana ou adolescente mais se
identifique seja envolvido no processo de revelao.

Quadro 9 Sumrio dos principais pontos a serem avaliados no processo de revelao diagnstica

AVALIAO BIOPSICOSSOCIAL AVALIAO BIOPSICOSSOCIAL


MOTIVOS DA REVELAO DA CRIANA E ADOLESCENTE DO CUIDADOR
(PR-REVELAO) (PR-REVELAO)
Solicitada pelo cuidador ou Avaliao psicolgica: observar Avaliao psicolgica: observar
pela criana ou adolescente o comportamento da criana a capacidade de compreenso
(exemplos de situaes diante das consultas e a do tema e do cuidado (horrio
que podem ter despertado necessidade de coletar exames da tomada dos medicamentos,
o interesse na revelao: e tomar medicamentos. Avaliar data das consultas etc.). Avaliar
criana ouviu algo sobre o o grau de aceitao da situao, se existe sentimento de culpa do
tema em casa, na escola ou se h rejeio, fantasias, cuidador em relao ao status
no servio de sade, leu a bula agressividade, depresso, da criana, ou se h estigma ou
do medicamento, leu uma capacidade de compreenso do tabu na famlia
prescrio) tema e maturidade psicolgica
Avaliao social: analisar a
Criana incapaz de guardar Avaliao social: analisar o estrutura familiar do cuidador e
segredo e revela o diagnstico horrio da escola, desempenho da criana, a relao do cuidador
a terceiros, o que a expe escolar, rede de cuidadores, com a criana ou adolescente,
a situaes de estigma e apoiadores, amigos, cotidiano, as condies de moradia, renda,
preconceito local de residncia, adeso ao horrio do trabalho, tempo de
tratamento convvio com a criana
Criana e adolescente
desenvolvem distrbios Avaliao clnica: verificar Avaliao clnica: verificar status
psicolgicos e psiquitricos distrbio neuropsiquitrico, sorolgico para HIV. O cuidador
diante da incompreenso do seu supresso viral, estado PVHIV? Est em uso de TARV?
estado de sade fsica (Porque nutricional, desenvolvimento Tem CV do HIV suprimida?
preciso vir ao mdico? O que neuropsicomotor e maturao
tenho? Porque preciso tomar sexual Avaliar o estado de sade do
remdio?) cuidador

Adolescente que inicia atividade


sexual ou que engravida
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

A revelao diagnstica deve respeitar o crescimento e desenvolvimento da


criana e do adolescente. Sendo assim, as estratgias de revelao iro diferir quanto
ao contedo na abordagem do tema e na metodologia utilizada, de acordo com seu grau
de desenvolvimento (Quadro 10).

Em todas as etapas, o cuidador desempenha um papel fundamental, dando


suporte e apoio criana e adolescente no entendimento da sua condio de sade, na
adeso TARV e na diminuio do estigma e tabu. Vrios ambientes podem ser utiliza-
dos para a revelao, alm do consultrio mdico; espaos diferentes podem facilitar o
processo, como brinquedotecas, salas de grupo de apoio, locais ldicos com jardins ou
reas externas. No caso dessas ltimas, deve-se assegurar a proteo e preservao
da exposio da criana e adolescente.

57
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Quadro 10 Estratgias de revelao do diagnstico do HIV de acordo com faixa etria

RECOMENDAO
CONTEDO DO TEMA
IDADE DA REVELAO PAPEL DO
A SER ABORDADO NA MTODOS
DA PVHIV DO DIAGNSTICO CUIDADOR
REVELAO
DE HIV
No recomendado Conhecer a criana: Dilogos, brincadeiras, Suporte e
perguntar sobre seu desenhos, vdeos preparo para
cotidiano, amigos, jogos revelao no
Menores favoritos etc. futuro
de 6 anos Abordar conceitos gerais Suporte para
de higiene e infeco administrao
(p. ex., lavar as mos, e tomada de
escovar os dentes). medicamentos
Introduzir o tema Ressaltar o conceito de Dilogos, brincadeiras, Suporte e apoio,
promoo sade desenhos, vdeos identificao
Evitar nomear o de barreiras
HIV Explicar criana que: Pedagogia e construo
problematizadora de estratgias
1) ela tem um germe
ou vrus que est Acompanhamento em conjunto,
adormecido ou ps-revelao desconstruo
controlado; 2) tomar os de tabus
6-8 anos medicamentos mantm Grupos de apoio
Suporte para
o germe sob controle administrao
ou adormecido para e tomada de
que a criana no fique medicamentos
doente; 3) ela deve
coletar sangue para
verificar que o germe ou
vrus est controlado ou
adormecido
Aprofundar o Explicar que o vrus ou Dilogos, brincadeiras, Suporte e apoio,
tema germe adormecido ou desenhos, vdeos identificao
controlado chama- se de barreiras
Nomear o HIV: o HIV Pedagogia e construo
germe ou vrus problematizadora de estratgias
dormente chama- Orientar a criana em conjunto,
se HIV; quanto revelao a Acompanhamento
ps-revelao desconstruo
outros de tabus
Explicar a transmisso Grupos de apoio
Suporte para
do HIV administrao
8-10 anos Reforar a importncia e tomada de
do uso da medicao medicamentos
para a manuteno da
sade
Incluir a criana nas
discusses sobre sua
sade e resultados de
exames
Discutir o conceito
de doena crnica,
processo sade/doena
Continua

58
REVELAO DO DIAGNSTICO DE INFECO PELO HIV EM CRIANAS

Continuao

RECOMENDAO
CONTEDO DO TEMA
IDADE DA REVELAO PAPEL DO
A SER ABORDADO NA MTODOS
DA PVHIV DO DIAGNSTICO CUIDADOR
REVELAO
DE HIV
Acompanhamento Nomear o HIV Dilogos, vdeos Suporte e apoio,
ps-revelao identificao
Reforar o conceito Pedagogia de barreiras e
Nomeao do de promoo sade, problematizadora construo de
hospedeiro, incentivar o adolescente estratgias em
mecanismos a manter discusses, Acompanhamento
ps-revelao conjunto para
de infeco, questionamentos quebra de tabus
introduo sobre Grupos de apoio
sade e educao Encorajar a autonomia Suporte para
sexual, uso de gradual, a tomada administrao
10-14 independente de
anos preservativos e e tomada de
prticas de sexo medicamentos e o medicamentos
seguro autocuidado
Reforar a adeso
Incluir o adolescente nas
discusses sobre sua
sade
Discutir sexualidade e
prticas de sexo seguro
Acompanhamento Nomear o HIV Dilogos, vdeos,
ps-revelao internet, aplicativos
Reforar os conceitos de
Nomeao do sade/doena, doena Pedagogia
hospedeiro, crnica, hospedeiro/ problematizadora
mecanismos parasita
de infeco, Acompanhamento
introduo sobre Aprofundar os temas ps-revelao
Acima de
sade e educao Identificar prticas Grupos de apoio
14 anos
sexual, uso de sexuais
preservativos e
prticas de sexo
seguro
Preparao para
suporte nos
relacionamentos
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

6.2 Particularidades da revelao diagnstica


na adolescncia
fundamental que os adolescentes estejam plenamente informados sobre sua
condio sorolgica.

Na adolescncia, as explicaes devem ser mais detalhadas, abordando os concei-


tos de infeco, transmisso, ciclo de vida e replicao viral, mecanismos de ao dos
ARV, resistncia, interaes medicamentosas e preveno de infeces sexualmente
transmissveis.

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Mecanismos de negao so comumente observados. Nesses casos, a conversa


deve aproximar-se gradualmente da temtica da doena, em um contexto de muita
confiana no relacionamento com o profissional. Oferecer uma escuta continente, que
permita aos adolescentes a expresso de suas dificuldades e a atribuio de novos sig-
nificados s suas crenas estratgia imprescindvel na revelao diagnstica durante
a adolescncia18, 19.

Os adolescentes que adquiriram o HIV por transmisso sexual apresentam par-


ticularidades que precisam ser reconhecidas pelos profissionais e contempladas na
abordagem da revelao. necessrio avaliar os vnculos com os servios de sade;
muitas vezes, encontram-se situaes de alta vulnerabilidade social.

Sobre a realizao da testagem e revelao diagnstica do HIV para menores de


idade, o Comit de Direitos da Criana, da Conveno Internacional dos Direitos da
Criana, da qual o Brasil signatrio, afirma que se devem garantir direitos ao adoles-
cente (acima de 12 anos e menor de 18), nos servios de sade, independentemente da
anuncia de seus responsveis. Este um elemento indispensvel para a melhoria da
qualidade da preveno, assistncia e promoo de sua sade. Nesse sentido, o docu-
mento Marco Legal: Sade, um Direito de Adolescentes, publicado pelo Ministrio da
Sade20, recomenda que:

> Quando se tratar de criana (0 a 12 anos incompletos), a testagem e


a entrega dos exames anti-HIV devem ser realizadas exclusivamente
com a presena dos pais ou responsveis legais.

> Quando se tratar de adolescente (12 a 18 anos), aps uma avaliao


de suas condies de discernimento, fica restrita sua vontade a
realizao do exame, assim como a revelao do resultado a outras
pessoas. Isso significa que, se o adolescente assim desejar, e se for
constatado que ele est em condies fsicas, psquicas e emocionais
de receber o resultado do exame, a testagem poder ser realizada
mesmo sem a presena dos responsveis legais.

6.3 Revelao diagnstica a terceiros na


adolescncia
A inquietao do adolescente vivendo com HIV conseguir saber em quem pode
confiar ou a quem deve revelar sua condio sorolgica, deciso que envolve o medo da
discriminao e da rejeio, especialmente nos contextos das relaes afetivas. Alguns
se esquivam dos envolvimentos afetivos por temerem que uma maior aproximao
possa conduzir, inevitavelmente, revelao21, 22.

60
REVELAO DO DIAGNSTICO DE INFECO PELO HIV EM CRIANAS

A importncia do trabalho da equipe multiprofissional possibilitar a compreenso


do significado e das funes do segredo para cada sujeito, incluindo a avaliao dos ris-
cos e benefcios de sua manuteno ou divulgao.

Compreender os sentidos da revelao, que incluem por que e o que contar e para
quem revelar a infeco pelo HIV, assim como as dimenses entre o direito ao sigilo e
a responsabilidade diante da exposio a terceiros, devem ser aspectos amplamente
abordados junto a esses adolescentes23, 24, 25, 26, 27.

Finalmente, a confidencialidade da condio de infectado pelo HIV deve ser asse-


gurada em todas as esferas de convivncia da criana e do adolescente28, 29, 30, 31.

61
7
ADESO AO TRATAMENTO
ANTIRRETROVIRAL

A adeso ao tratamento para crianas mais complexa do que as aes destinadas


a adultos. Esforos para maximizar a eficcia do tratamento nessa populao devem
levar em conta as caractersticas da criana, do cuidador, da famlia e do regime tera-
putico, alm de aspectos socioculturais.

Os fatores mais comumente associados adeso insuficiente entre crianas e ado-


lescentes so: atraso no desenvolvimento fsico e cognitivo; cuidadores com dificuldade
de compreenso sobre o tratamento; desafios de relacionamento e comunicao entre
pais e filhos; palatabilidade e efeitos adversos dos medicamentos; preconceito nos gru-
pos de socializao (escola, amigos); e atitudes oposicionistas e de revolta frente a uma
revelao de diagnstico inadequada ou o desconhecimento do diagnstico32, 33. Esses
aspectos ilustram a dificuldade de manter nveis adequados de adeso e ressaltam a
necessidade de trabalhar em parceria com os cuidadores para garantir que a educao,
apoio e avaliao sejam constantes no atendimento a crianas e adolescentes34, 35.

7.1 Fatores que influenciam a adeso


Cuidadores:

So eles que administram as tomadas de medicamento s crianas mais novas.


Embora esse papel diminua medida que a criana cresce, a necessidade do cuidador e
do apoio familiar permanece crtica em todas as idades.

63
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Para tanto, eles precisam aprender como administrar a medicao, entender o fun-
cionamento da terapia e assumir a responsabilidade nesse cuidado. No incio da TARV,
deve-se considerar, principalmente, a preparao e orientao dos cuidadores.

Regime teraputico:

Apesar dos avanos recentes em relao complexidade e apresentaes do tra-


tamento ARV, muitos desafios permanecem para as crianas.

Xaropes permitem a dosagem adequada para crianas; no entanto, os cuidadores


no familiarizados com medies lquidas podem ter dificuldade em calcular precisa-
mente a dose.

Outras questes relacionadas com medicaes peditricas so apresentao e


palatabilidade: alguns medicamentos so adocicados e facilmente deglutidos, outros
no. Quando a no adeso est relacionada com a palatabilidade de uma formula-
o lquida, pode-se administr-la simultaneamente com alimentos, mascar-la com
xarope aromatizado ou pasta de amendoim, etc.36, 37, 38.

Adolescncia:

Na adolescncia, frequente a reduo da adeso ao tratamento, com meno-


res ndices de controle da replicao viral e maiores taxas de rebote virolgico aps a
supresso inicial. Faz-se necessria a consolidao da relao entre o profissional e o
adolescente, com escuta e sugestes de solues em conjunto para a superao das
barreiras.

A famlia ou rede social significativa tem um papel fundamental na adeso de quem


vive com HIV/aids.

Para apoiar a adeso dos adolescentes aos ARV, os profissionais devem manter
uma atitude de no julgamento, estabelecer relao de confiana com os usurios/
cuidadores e identificar e pactuar objetivos mutuamente aceitveis para o cuidado39, 40.

Equipe multiprofissional:

Crianas, adolescentes e seus cuidadores devem ser atendidos preferencialmente


por equipe multiprofissional sensibilizada e capacitada para acolher, informar e propor-
cionar um atendimento integral.

A organizao do servio pode ser um fator de promoo da adeso. A equipe deve


ser constituda, preferencialmente, por profissionais das reas mdica, de enfermagem,
do servio social, psicologia, farmcia, nutrio, terapia ocupacional e sade bucal, entre
outras. A articulao e interface com outros profissionais e servios essencial para a
garantia da qualidade do atendimento.

64
ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL

A relao de confiana e o uso de linguagem acessvel e individualizada facilitam


uma melhor interao e comunicao. A escuta dos contextos individuais favorece uma
abordagem mais resolutiva.

A equipe envolvida no cuidado deve ter sempre em mente que a adeso um desa-
fio que sofre oscilaes e requer ateno contnua. No pode ser entendida como uma
caracterstica das pessoas, e sim como um processo em que a pessoa no aderente,
mas est aderente. O acompanhamento da adeso cabe a todos os envolvidos, tendo
como principal ferramenta a abordagem de cada caso por meio do dilogo franco entre
crianas, adolescentes, cuidadores e equipe. Valorizar suas histrias de vida e vivn-
cias, alm de inclu-las no prprio cuidado, so fatores essenciais para a efetividade do
tratamento41, 42, 43.

7.2 Antes do incio da TARV


A adeso ao tratamento e a identificao de potenciais problemas devem ser abor-
dadas antes do incio da TARV e nas visitas subsequentes. Assim, necessrio:

> Fornecer informaes sobre HIV/aids e a importncia do tratamento


para a manuteno da qualidade de vida da criana/adolescente.

> Identificar possveis barreiras a uma boa adeso.

> Avaliar se a criana tem capacidade para engolir o comprimido e


oferecer treinamento, se necessrio.

> Adequar o esquema teraputico realidade do paciente, levando


em considerao os horrios de escola e as atividades cotidianas
da criana/adolescente.

> Identificar o responsvel pela administrao e superviso da


ingesto do medicamento.

7.3 Medidas de avaliao da adeso


O acompanhamento e avaliao da adeso ao tratamento so grandes desafios
para quem trabalha em sade, uma vez que os mtodos ou procedimentos disponveis
so sempre parciais e apresentam vantagens e desvantagens.

A grande dificuldade quando se fala em adeso insuficiente sua correta identi-


ficao. Estudos utilizando mtodos diretos e indiretos para avaliao da adeso so

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encontrados na literatura. Os mtodos diretos utilizam dosagem de medicamentos


ativos ou de seus metablitos no sangue, fluidos e cabelos; porm, so caros e de
difcil execuo em nosso meio. Os mtodos indiretos so mais utilizados e incluem:
informao por parte do usurio, informao por parte do cuidador, comparecimento
s consultas, frequncia de retirada de medicamentos na farmcia, contagem de plu-
las dos frascos retornados farmcia, observao direta da terapia (algumas vezes
durante hospitalizao), impacto da terapia na CV e na contagem de LT-CD4+44, 45, 46, 47, 48.

Quadro 11 Mtodos para a avaliao da adeso

MTODO INTERVENO
Entrevistar a criana e o cuidador Identificar os membros da famlia que podem
ajudar
Reavaliar os ltimos dias:
Estabelecer a rotina dos medicamentos
Quem oferece os medicamentos
Mostrar as medicaes e explicar seus nomes
Horrios fornecidos
Contato com o usurio caso no se retirem as
Nomear as medicaes medicaes no perodo previsto
Onde so guardadas Simplificar esquemas e horrios, usar alarmes e
Checar a retirada da medicao na farmcia lembretes para os horrios de tomada
Observar a tomada da medicao Avaliar as dificuldades, aceitao, revelao
diagnstica
Avaliao psicolgica
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

7.4 Estratgias de adeso


Vrias estratgias de adeso so descritas, e a combinao entre elas tende a
apresentar maior efeito na prtica clnica49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60.

66
ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL

ESTRATGIAS DE ADESO

> Esquema ARV: escolher o esquema mais simples e palatvel possvel,


reduzindo a frequncia das tomadas e o nmero de comprimidos.
Orientar a pessoa sobre formas de mascarar o sabor desagradvel
dos medicamentos, administrando-os com alimentos ou outros
aromas.

> Plano para tomada das medicaes: considerar as rotinas e as


variaes semanais da criana, do adolescente e de seus cuidadores.
Tentar associar as tomadas com atividades dirias da criana, como
escovar os dentes.

> Informao em sade: promover o acesso objetivo dos cuidadores


s informaes sobre a sade da criana/adolescente e sobre o
tratamento. O uso de material escrito, figuras, desenhos, grficos
e vdeos so algumas das estratgias que podem se somar s
informaes e explicaes dadas em conversa aberta e franca.

> Terapia diretamente observada: orientar que as doses dos


medicamentos sejam tomadas na presena do cuidador.

> Lembretes: utilizar caixas de comprimidos (pillbox) e alarmes para


ajudar a lembrar de cada tomada de medicao.

> Tcnicas motivacionais: especialmente, a aplicao de reforos


positivos e o uso de pequenos incentivos para a tomada de
medicamentos podem ser instrumentos eficazes para promover a
adeso entre os mais jovens.

> Grupos de adeso/apoio: habitualmente abertos e conduzidos por


profissionais da prpria equipe, tm carter informativo, reflexivo e de
suporte e podem ser interessantes entre grupos de cuidadores, para
que compartilhem experincias entre si61, 62, 63, 64, 65, 66.

67
8
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
EM CRIANAS E ADOLESCENTES
VIVENDO COM HIV

A introduo da TARV combinada com trs medicamentos reduziu substancial-


mente a mortalidade e morbidade de crianas, adolescentes e adultos infectados pelo
HIV. Considerando que na populao peditrica as opes de medicamentos so res-
tritas, principalmente, pela falta de formulaes especficas, e sendo a infeco pelo HIV
uma doena crnica, deve-se ponderar uma abordagem racional para a introduo da
TARV, bem como para a escolha dos esquemas ARV iniciais e subsequentes67.

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8.1 Objetivos da terapia antirretroviral

OBJETIVOS DA TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES:

> Reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida;

> Propiciar crescimento e desenvolvimento adequados;

> Preservar, melhorar ou reconstituir o funcionamento do sistema


imunolgico, reduzindo a ocorrncia de complicaes infecciosas e
no infecciosas;

> Proporcionar supresso mxima e prolongada da replicao do HIV,


reduzindo o risco de resistncia aos ARV;

> Reduzir o processo inflamatrio;

> Diminuir o reservatrio viral.

Antes de iniciar ou trocar a TARV, a equipe de sade deve estar atenta a fatores
importantes que influenciam a adeso e tolerabilidade aos medicamentos.

FATORES A SEREM AVALIADOS ANTES DO INCIO OU TROCA DE TARV:

> Promover adeso satisfatria em curto e longo prazo e monitor-la


sistematicamente;

> Buscar o menor impacto possvel sobre o bem-estar, a rotina diria e


a qualidade de vida da PVHIV, com a escolha de esquemas potentes,
com atividade farmacolgica conhecida em crianas e adolescentes,
dose adequada segundo critrios de peso corporal, superfcie
corprea e idade, boa palatabilidade, boa tolerncia e a menor
toxicidade possvel;

> Avaliar o efeito do tratamento e a presena de coinfeces ou


comorbidades como TB, hepatites B ou C, doenas renais ou
hepticas crnicas e interaes medicamentosas;

> Promover a integrao dos pais, cuidadores ou demais pessoas


envolvidas no tratamento.

70
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

8.2 Quando iniciar

A TARV deve ser indicada para todas as crianas e


adolescentes vivendo com HIV, independentemente de fatores
clnicos, da contagem de LT-CD4+ e da CV-HIV.

O estudo START demonstrou forte evidncia dos benefcios na reduo da morbi-


mortalidade quando se institui a TARV precocemente, ou seja, para indivduos com alta
contagem de LT-CD4+ (maior que 500 cls/mm) e assintomticos67. O estudo CHER
tambm demonstrou, tambm demonstrou claramente o benefcio do tratamento ime-
diato para crianas menores de um ano de idade, com reduo de 75% na mortalidade68.

Estudos recentes indicam que a manuteno da replicao viral pode acarretar


inflamao persistente e desenvolvimento de doena cardiovascular, renal e hep-
tica, alm de outras malignidades, sendo necessrio controlar a replicao viral mais
precocemente68. Ademais, esse controle pode preservar o sistema imune e prevenir a
progresso para a doena69, 70.

A evoluo da infeco pelo HIV mais rpida em crianas do que em adultos; alm
disso, os parmetros (exames de LT-CD4+ e CV) parecem menos sensveis para pre-
dizer o risco de progresso e o benefcio evidente do incio imediato da TARV, tanto
em relao a desfechos clnicos quanto para a reduo do processo inflamatrio e dos
reservatrios virais71.

GENOTIPAGEM PR-TRATAMENTO

A maioria das crianas com aquisio vertical da infeco pelo HIV tem
histrico de exposio aos ARV na vida intrauterina, perinatal e/ou ps-
natal com altas taxas de resistncia transmitida, principalmente para
AZT e NVP. A genotipagem pr-tratamento est recomendada a todas
as crianas e adolescentes para definio de um esquema eficaz.

71
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8.3 Consideraes sobre os parmetros


laboratoriais
Contagem de LT-CD4+:

Para crianas menores de seis anos de idade, devem-se considerar os valores per-
centuais de linfcitos T-CD4+, conforme a Tabela 1 a seguir, pois so parmetros mais
confiveis que as variaes na contagem absoluta72.

A interpretao das variaes na contagem de LT-CD4+ deve ser cuidadosa,


lembrando que flutuaes transitrias podem ocorrer devido a doenas comuns
na infncia, imunizaes e mtodos laboratoriais. Dessa forma, recomenda-se
repetir o exame de LT-CD4+ com pelo menos uma semana de intervalo para con-
firmao dos valores. Se a criana apresentar infeco ou tiver sido vacinada, o
exame de LT-CD4+ deve ser repetido aps um ms, pela possibilidade de ativao
trans-heterloga73.

Vale enfatizar que o incio da TARV no deve ser postergado, espera pelo resul-
tado de exames, em nenhuma hiptese.

A classificao da condio imunolgica do usurio deve seguir a Tabela 1:

Tabela 1 Categorias imunolgicas da classificao da infeco pelo HIV em crianas e


adolescentes menores de 13 anos (Adaptado do CDC)233

CLASSIFICAO IDADE NA DATA DA CONTAGEM DE LT-CD4+


IMUNOLGICA < 1 ano 1 a < 6 anos 6 anos
% % %
cls/mm 3
cls/mm 3
cls/mm3
1 - Ausente/sem 1.500 25 1.000 25 500 25
2 - Moderada 750-1.499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
3 - Grave <750 <15 <500 <15 <200 <15
Fonte: VAJPAYEE et al., 2005.

CV-HIV:

A dinmica viral na histria natural da infeco vertical pelo HIV diferente da obser-
vada no adulto. A criana apresenta CV elevada (acima de 100.000 cpias/mL) no incio
da vida e seu sistema imune relativamente imaturo. O pico da CV ocorre por volta dos
dois meses de idade e frequentemente atinge valores superiores a 1.000.000 cpias/
mL, com taxas de declnio mais lentas do que as apresentadas em adultos, sendo difcil
definir limites precisos para a progresso da doena, principalmente no primeiro ano de
vida. A CV declina lentamente a uma taxa mdia de 0,6 log/ano nos primeiros dois anos
de vida e de 0,3 log/ano at os quatro ou cinco anos de idade.

72
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

INTERVALO DE COLETA DE CV-HIV

> Seis semanas aps o incio ou troca de TARV;

> Se no houver queda maior que 1 log da CV-HIV basal, solicitar nova
CV em quatro semanas;

> Se CV indetectvel, contagem de LT-CD4+ normal e paciente


aderente por no mnimo dois anos, pode-se monitorar a CV a cada
seis meses77,78.

8.4 Como iniciar


Recomenda-se que, antes do incio da TARV em crianas, seja sempre solicitado
o teste de genotipagem do HIV, no sendo necessrio aguardar o seu resultado para o
incio da TARV. Quando o resultado da genotipagem estiver disponvel, o esquema ARV
poder ser modificado, caso necessrio.

As recomendaes para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes


critrios:

Dados demonstrativos de supresso viral duradoura, melhora clnica e


melhora imunolgica;

Experincia peditrica com os diferentes medicamentos e esquemas ARV;

Incidncia de efeitos adversos de curto e mdio prazo dos diversos


esquemas ARV;

Disponibilidade e palatabilidade das formulaes peditricas;

Comodidade posolgica, incluindo o nmero de doses, necessidade de jejum


ou ingesto com ou sem alimentos e preparao;

Potencial de interao com outros medicamentos.

O esquema antirretroviral inicial deve ser estruturado com trs ARV, sendo dois
ITRN, mais um terceiro ARV, que pode ser de classe teraputica diferente, dependendo
da faixa etria do usurio, como discutido neste captulo79.

73
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Quadro 12 Esquemas preferenciais e alternativos indicados para incio de tratamento

INCIO DE TRATAMENTO
FAIXA ETRIA PREFERENCIAL ALTERNATIVO
ITRN 3o ARV ITRN 3o ARV
14 dias a 3 meses AZT + 3TC LPV/r AZT + 3TC NVP
3 meses a 2 anos ABC + 3TC
(a)
LPV/r AZT + 3TC NVP
2 anos a 3 anos ABC + 3TC
(a)
RAL AZT + 3TC NVP
AZT + 3TC
3 anos a 12 anos ABC(a) + 3TC RAL EFV
TDF(b) + 3TC
ABC(a) + 3TC
Acima de 12 anos(c) TDF(b) + 3TC DTG EFV
AZT + 3TC
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
Notas:
(a) Indicar ABC aps resultado de exame de HLA*B5701. A indisponibilidade do resultado do exame no deve postergar
o incio da TARV, podendo-se iniciar o tratamento com esquema alternativo.
(b) A partir de 35kg.
(c) Para mais informaes, consultar o PCDT HIV Adultos (<http://www.aids.gov.br/pcdt>).

Para informaes sobre posologia e formulaes, ver Anexo A.

Composio do esquema com dois ITRN +


terceiro ARV:
Dupla de ITRN

A dupla de ITRN considerada a melhor escolha para compor a espinha dorsal


(backbone) do esquema ARV, devido sua barreira gentica, segurana e eficcia. A
maior experincia em pediatria com AZT + 3TC, com dados de segurana bem docu-
mentados. A associao preferencial de ITRN inclui AZT + 3TC, ABC + 3TC ou TDF + 3TC,
conforme a faixa etria detalhada no Quadro 12.

A associao ABC + 3TC tem se mostrado to ou at mais potente do que AZT + 3TC.

Destaca-se que, em casos graves, no se deve postergar a terapia na indisponibi-


lidade ou atraso do resultado do exame. Nesse caso, introduzir outro ITRN alternativo e,
caso possvel, fazer a troca para o ABC posteriormente.

Terceiro ARV

A escolha do terceiro ARV para a composio do esquema ARV inicial est descrita
no Quadro 12.

74
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Esquema inicial preferencial

Dependendo da faixa etria, o esquema inicial pode ser, por exemplo, para ITRN +
IP ou ITRN + INI.

Os inibidores de protease (IP) tm eficcia clnica, virolgica e imunolgica bem


documentada e elevada barreira gentica. Na faixa de 14 dias a 24 meses, o LPV/r o
nico IP disponvel e indicado pela sua segurana e eficcia81.

A recomendao dos INI em crianas est baseada em estudos que demonstram


sua superioridade, com melhor eficcia, tolerabilidade e interao com outras medica-
es. Essa classe de medicamentos est recomendada na faixa etria a partir de dois
anos com RAL e acima de 12 anos com DTG.

Esquema alternativo

As caractersticas da classe dos ITRNN so: baixa barreira gentica, em que uma
nica mutao pode conferir resistncia; resistncia cruzada entre NVP e EFV, podendo
comprometer a etravirina; risco raro de reaes adversas graves: Sndrome de Stevens-
Johnson e hepatotoxicidade (maior com a NVP); potencial interao com medicamentos
de metabolismo heptico82, 83.

A NVP prescrita para crianas menores de trs anos de idade, pois o EFV no tem
indicao nessa faixa etria. Nos primeiros 14 dias, usa-se a posologia de 200mg/m2
em dose nica diria, para reduzir o risco de toxicidade, e, a seguir, 200mg/m2 de 12 em
12 horas (dose mx. 200mg 12/12h).

Em crianas com histrico de exposio intratero ou perinatal nevirapina ou em


situaes em que o uso de EFV e NVP esteja impossibilitado, deve-se proceder sua
substituio por LPV/r.

8.5 Interpretao e manejo da resposta


teraputica aos antirretrovirais
Alguns fatores esto associados com falhas na TARV, os quais devem ser levados em
considerao durante o monitoramento da resposta teraputica e manejo da situao:

Falha na adeso relacionada ao esquema ARV (p. ex., erros na administrao,


atrasos e no administrao de doses nos intervalos prescritos, suspenses
espordicas, falta do medicamento);

Toxicidade e efeitos adversos, imediatos e mediatos;

75
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Uso prvio de ARV com falha e resistncia viral;

Altos nveis de CV e baixa contagem de LT-CD4+ pr-tratamento;

Presena de comorbidades que limitem o uso de ARV;

Nveis sricos inadequados devido a aspectos de farmacocintica,


mudanas metablicas (idade) e alteraes relacionadas necessidade de
administrao com ou sem alimentos.

8.6 Monitoramento da resposta teraputica


aos antirretrovirais
A resposta teraputica aos ARV deve ser monitorada desde o incio e ao longo de
todo o seu uso, tendo em vista que os fatores limitantes acima descritos podem modi-
ficar-se com o tempo e a idade dos usurios (ver Captulo 7).

Os objetivos do monitoramento so: avaliar a adeso, tolerabilidade, efeitos efeitos


adversos e afeces associadas sndrome de recuperao imunolgica e eficcia da
TARV61.

Inicialmente, de acordo com as caractersticas de cada usurio e cuidador, a perio-


dicidade para avaliao clnica e laboratorial ir requerer visitas com agendamento a
intervalos menores e com maior frequncia.

Na visita de pr-introduo da TARV, devem ser registrados os dados clnicos dos


usurios e todas as alteraes encontradas. Essas informaes sero muito importan-
tes na avaliao da resposta TARV nas visitas subsequentes.

Recomenda-se fortemente que sejam realizadas avaliaes basais antes do incio


do uso dos ARV, durante seguimento e antes das trocas de ARV.

A pesquisa de histria clnica em cada visita, aps o incio do esquema ARV, deve
avaliar mudanas em relao ao quadro basal, ocorrncia de efeitos adversos, adeso
(dificuldades para administrar o esquema ARV) e identificao de empecilhos para con-
tinuar o acompanhamento planejado (p. ex., retorno para consultas, coleta de exames).
Ao mesmo tempo, o aumento de apetite, o ganho pndero-estatural e a melhora de
disposio/atividade podem sugerir boa resposta teraputica logo nas primeiras visi-
tas, e quando identificados, devem ser valorizados como reforo positivo associado
efetividade e adeso ao tratamento.

76
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Nos usurios aderentes, com CV indetectvel e com exame de LT-CD4+ normal


para a idade por no mnimo dois anos, o monitoramento da contagem de LT-CD4+ e da
CV-HIV poder ser semestral62, 63, 64.

8.7 Sndrome inflamatria da reconstituio imune


A SIR ocorre em pessoas com infeco pelo HIV que iniciaram TARV. A SIR
resulta do processo de recuperao da imunidade tanto para agentes infecciosos
especficos como para antgenos no infecciosos. A incidncia de SIR ainda no
bem definida. Estima-se sua ocorrncia, em geral, em 10% a 20% das crianas com
infeco pelo HIV que iniciaram TARV. Uma reviso sistemtica publicada em 2010
revelou que a incidncia de SIR variava de acordo com condies definidoras de aids
(p. ex., a SIR ocorreu em 37,7% das pessoas com retinite por CMV, em 19,5% das pes-
soas com meningite por Criptococcus sp e em 15,7% das pessoas com tuberculose).
Em crianas, as causas mais comuns de SIR so infeco por micobactria, a saber,
tuberculose (TB), micobacteriose atpica e vacina BCG65, 66, 84.

A imunorreconstituio que ocorre aps o incio da TARV e da supresso mxima


da replicao viral geralmente se instala de maneira rpida e a maioria das crianas
experimenta uma excelente resposta teraputica. Na SIR, as pessoas apresentam
piora clnica, apesar do controle viral e da elevao da contagem de LT-CD4+. Tambm
podem apresentar infeces paradoxais ou processo inflamatrio na vigncia de recu-
perao imunolgica.

A SIR pode ser de dois tipos. A primeira chamada de SIR desmascarada, por se
caracterizar por infeco oportunista oculta e subclnica, com patgeno geralmente
detectvel. A segunda denominada SIR paradoxal e se caracteriza por recrudescn-
cia ou relapso de infeco tratada com sucesso anteriormente e marcada ativao
imune induzida por antgeno, com nenhum ou poucos patgenos detectveis. Pode
apresentar-se com adenomegalias, febre, perda de peso e piora de sintomas respira-
trios e radiolgicos.

Fatores de risco so CV elevada e baixa contagem de LT-CD4+ no incio do tra-


tamento. Tambm inclui a ocorrncia de resposta virolgica e deteriorao clnica por
condio infecciosa ou inflamatria, associadas a sintomas que no possam ser expli-
cados por outra infeco, neoplasia, falha de tratamento para infeco oportunista,
reao adversa aos medicamentos, falta de adeso ou tratamento para TB.

Seu manejo depender da sua apresentao. Na forma desmascarada, o diagns-


tico e tratamento da infeco oportunista que se apresenta inicialmente de forma oculta
e depois subclnica o recomendado e suficiente. Nas formas muito graves, ocasio-
nalmente, a descontinuao temporria de TARV pode ser necessria. Para diminuir a
ocorrncia desse tipo de SIR, a triagem para IO, especialmente para TB, deve ser realizada.

77
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Na forma paradoxal, o manejo deve ser baseado em medidas anti-inflamat-


rias especficas (p. ex., antibioticoterapia na ocorrncia de infeces bacterianas). As
opes teraputicas devem levar em considerao a gravidade clnica. Os casos leves
geralmente s requerem observao. Nos casos moderados, podem ser usados
anti-inflamatrios no hormonais. Os casos graves podem necessitar o uso de corti-
costeroides, interrupo temporria da TARV e at resseco cirrgica85.

8.8 Troca de ARV (switch)


As trocas de TARV devem ser feitas de forma a no causar nenhum prejuzo tera-
putico ou clnico para os usurios. Dessa forma, recomenda-se:

Verificar a adeso do usurio antes da troca. Indivduos com histrico de m


adeso e/ou CV detectvel nos ltimos dois anos e/ou manifestao clnica
de falha imunolgica no devem ter seu esquema teraputico trocado.

Pessoas que apresentem CV detectvel, em falha virolgica, devem realizar


exame de genotipagem para escolha do melhor esquema teraputico, no
devendo ter seus esquemas substitudos sem a realizao desse exame.

Pessoas com CV indetectvel nos ltimos seis meses, com boa adeso
e sem manifestao clnica de falha imunolgica podem realizar a troca de
esquema ARV com segurana72, 73, 79, 80.

Incorporao de INI aos esquemas ARV

Este PCDT incorpora, na relao de medicamentos para PVHIV, o raltegravir (RAL)


na apresentao de comprimido 100mg para crianas de dois a 12 anos.

um medicamento da classe dos INI, que apresenta melhor eficcia, alta barreira
gentica, melhor posologia, menor toxicidade e menos interaes medicamentosas,
fatores essenciais no manejo da populao peditrica.

Recomenda-se que todas as crianas j em TARV, de dois a 12 anos, que estejam


no primeiro esquema ARV, troquem o 3 ARV por raltegravir (ver Quadro 12, acima).

A partir de 12 anos de idade, adolescentes em uso de RAL devem fazer troca


(switch) para DTG.

78
9
FALHA TERAPUTICA EM
CRIANAS E ADOLESCENTES
VIVENDO COM HIV

9.1 Falha teraputica


Conceitua-se falha teraputica como uma reposta subtima ou falta de resposta
sustentada TARV, mediante critrios virolgicos, imunolgicos e/ou clnicos. Em geral,
a falha virolgica pode ocorrer antes da falha clnica e imunolgica81, 86, 87.

9.1.1 Falha virolgica


Define-se como falha virolgica a no supresso viral (CV > 50 cpias/mL). Pode
ocorrer como uma resposta incompleta TARV ou um rebote virolgico aps a supres-
so viral ter sido alcanada. Nas crianas, pode-se levar mais tempo para alcanar CV
indetectvel, especialmente em lactentes que apresentem elevadas cargas virais
pr-tratamento. A ocorrncia de infeces transitrias e/ou imunizaes, eventos
muito comuns na faixa etria peditrica, pode provocar aumentos temporrios da CV,
no relacionados falha virolgica (Quadro 13).

Assim, a falha deve ser confirmada por dois testes de CV, com intervalo mnimo de
quatro semanas de coleta entre eles65, 88, 89.

As principais causas relacionadas falha teraputica esto listadas no quadro a seguir:

81
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Quadro 13 Fatores associados falha teraputica

BAIXA ADESO AO TRATAMENTO


Considerada uma das causas mais frequentes de falha virolgica, a baixa adeso TARV relaciona-se,
sobretudo, ao esquecimento ou no tomada dos ARV, complexidade posolgica ou ocorrncia de
efeitos adversos, devendo ser abordada junto a todas as PVHIV em falha e seus cuidadores. Destaca-
se que a supresso viral pode ser obtida, mesmo sem alterao da TARV, nos casos de falha associada
m adeso precocemente identificados.
POTNCIA VIROLGICA INSUFICIENTE
A utilizao de esquemas subtimos, tais como terapia tripla contendo apenas ITRN ou nmero
insuficiente de medicamentos ativos, pode levar supresso viral incompleta.
FATORES FARMACOLGICOS
Deve-se pesquisar a possibilidade de administrao incorreta dos ARV, tais como quebra ou macerao
de comprimidos, interaes medicamentosas ou erros de prescrio, alm de outros fatores que
resultem em m absoro ou eliminao acelerada dos medicamentos.
RESISTNCIA VIRAL
A resistncia genotpica do HIV aos ARV pode ser identificada no momento da falha em at 90% dos
casos, podendo ser tanto causa como consequncia daquela.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

9.1.2 Resposta incompleta TARV


Considera-se resposta incompleta TARV qualquer das seguintes situaes:

Diminuio < 1 log 10 no nmero de cpias/mL de RNA-HIV aps oito a 12


semanas de TARV;

CV-HIV > 50 cpias/mL aps seis meses de tratamento.

9.1.3 Rebote virolgico


Considera-se rebote virolgico quando, aps a resposta ao tratamento com inde-
teco de CV, ocorre deteco repetida de CV no plasma.

Episdios isolados de deteco de CV baixa (entre 50 e 499 cpias/mL), deno-


minados blips, seguidos de indeteco, so relativamente comuns e no refletem
necessariamente falha virolgica. Por outro lado, CV repetidamente detectada ( 500
cpias/mL) geralmente representa rebote e falha virolgica.

82
FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

9.1.4 Falha imunolgica


A falha imunolgica definida como uma resposta imunolgica incompleta TARV
ou deteriorao imunolgica durante a terapia. Em crianas menores de seis anos, a
contagem absoluta de LT-CD4+ normalmente diminui com a idade e esse fator deve ser
considerado na avaliao. Abaixo dessa idade, as variaes percentuais devem ser mais
valorizadas, e em maiores de seis anos podem-se utilizar as variaes na contagem
absoluta de LT-CD4+66, 90.

9.1.5 Resposta imunolgica incompleta


Ocorre quando no h um aumento 5% do percentual de LT-CD4+ basal em crian-
as menores de seis anos de idade com imunossupresso grave (LT-CD4+ < 15%), ou
quando no h um aumento de 50 cls/mm3 em maiores de seis anos com imunossu-
presso grave (LT-CD4+ < 200 cls/mm3), aps 12 meses de tratamento91.

9.1.6 Deteriorao imunolgica


Considera-se deteriorao imunolgica a ocorrncia de uma queda persistente de
5% na contagem de LT-CD4+ em crianas de qualquer faixa etria e/ou uma reduo
do nmero absoluto basal de LT-CD4+ em crianas maiores de seis anos de idade66.

9.1.7 Falha clnica


A falha clnica a ocorrncia de infeco oportunista (IO) e/ou outra evidncia clnica
de progresso da doena aps o incio da TARV. Representa a categoria mais urgente e
mais preocupante de falha teraputica e necessita uma avaliao imediata. A ocorrn-
cia de IO ou outras afeces em pessoas em tratamento com parmetros virolgicos e
imunolgicos estveis pode no refletir uma falha clnica, e sim uma disfuno imune ou
SIR. Eventos clnicos que ocorrem nos primeiros meses do incio da TARV tambm no
indicam, necessariamente, falha teraputica85. Por outro lado, a ocorrncia de alguns
eventos clnicos significantes forte indcio de falha teraputica92.

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EVENTOS CLNICOS SUGESTIVOS DE FALHA TERAPUTICA:

> Deteriorao neurolgica progressiva;

> Presena de dois ou mais dos seguintes achados em avaliaes


repetidas:

Dficit do crescimento cerebral e/ou do desenvolvimento


neuropsicomotor;

Falha no crescimento (declnio persistente na velocidade de ganho


de peso);

Infeco ou doena grave ou recorrente (recorrncia ou


persistncia de condies definidoras de aids ou outras infeces
graves).

9.1.8 Discordncia entre respostas virolgica,


imunolgica e clnica
Em geral, a TARV que propicia supresso virolgica tambm resulta em melhora imu-
nolgica e preveno de doenas relacionadas aids. O inverso tambm verdadeiro:
a falha virolgica comumente acompanhada de falha imunolgica e clnica. Entretanto,
algumas pessoas podem apresentar uma discordncia, com falha em apenas uma das
categorias e com boa resposta nas outras. essencial considerar causas potenciais de
respostas discordantes antes de concluir pela ocorrncia de falha teraputica.

9.1.9 Respostas clnica e imunolgica apesar de


resposta virolgica incompleta
Algumas pessoas em TARV podem apresentar respostas clnica e imunolgica por
at trs anos e manter CV-HIV persistentemente detectvel. Uma possvel explicao
para esse tipo de resposta seria a manuteno de CV-HIV baixa ou a seleo de cepas
de HIV com mutaes de resistncia que apresentam menor fitness (capacidade de
replicao viral)72. Recomenda-se realizar exame de genotipagem nesses casos o mais
brevemente possvel.

84
FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

9.1.10 Falha imunolgica com resposta virolgica


adequada
A falha imunolgica apesar de resposta virolgica adequada pode ocorrer no con-
texto de resposta clnica adequada ou no. As primeiras consideraes a serem feitas
nesse tipo de resposta so: excluir erro laboratorial no resultado do exame de LT-CD4+
e da CV e assegurar interpretao correta dos valores de LT-CD4+ em relao dimi-
nuio natural que ocorre nos primeiros cinco a seis anos de vida.

Outra considerao laboratorial o fato de que alguns mtodos laboratoriais de CV


no amplificam todos os grupos de HIV. Com a confirmao dos resultados laborato-
riais, deve-se avaliar a possibilidade de eventos adversos dos medicamentos, afeces
associadas ou outros fatores que possam resultar em menores valores de LT-CD4+.

Alguns ARV podem estar associados a uma resposta imunolgica comprometida,


como a combinao de TDF com ddI.

O AZT pode comprometer a elevao do valor de LT-CD4+, mas no a sua por-


centagem, talvez pelo seu efeito mielotxico. Alguns medicamentos (corticosteroides,
quimioterpicos) e algumas condies clnicas (hepatite C, TB, desnutrio, sndrome
de Sjgren, sarcoidose) esto associadas a menores valores de LT-CD4+.

comum que pessoas com imunossupresso grave no incio da TARV alcancem


supresso virolgica semanas a meses antes da resposta imunolgica (recuperao
imunolgica)72.

9.1.11 Falha clnica com respostas virolgica e


imunolgica adequadas
Pessoas que apresentam progresso da doena com respostas virolgica e imu-
nolgicas favorveis devem ser avaliadas cuidadosamente, pois a maioria dos casos
no representa falncia dos ARV. Uma das principais razes para ocorrncia de IO nessa
situao, nos primeiros meses do incio da TARV, a SIR73, 79.

9.2 Avaliao da PVHIV em falha teraputica


A PVHIV com resposta incompleta TARV deve ser avaliada individualmente para
determinar a causa da falha e seu subsequente manejo. Em muitos casos, a falha tera-
putica multifatorial e no requer uma mudana imediata da TARV.

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Deve-se primeiramente fazer uma avaliao cuidadosa para entender a causa da


falha e determinar a conduta mais adequada. Essa avaliao deve incluir a pesquisa cri-
teriosa da adeso, intolerncia, farmacocintica e resistncia viral (Quadro 14).

Crianas que sofreram leses pulmonares irreversveis (bronquiectasias), neuro-


lgicas ou em outros rgos, especialmente em vigncia de imunossupresso grave,
podem continuar apresentando infeces e sintomas recorrentes, mesmo com a recu-
perao imunolgica. Esses casos tambm no representam falha teraputica e no h
indicao de mudana de TARV.

Ocasionalmente, alguns usurios podem apresentar doenas oportunistas (como


pneumonia por Pneumocystis jiroveci ou candidase esofgica) seis meses aps alcan-
ar supresso virolgica e aumento do valor de LT-CD4+, o que no pode ser explicado
por SIR, leso orgnica pr-existente ou outra razo. Apesar de tais casos serem raros,
eles no representam falncia da TARV, mas sugerem que a elevao da contagem de
LT-CD4+ no necessariamente representou o retorno completo da funo imunol-
gica93, 94, 95.

Quadro 14 Avaliao das causas da falha virolgica e respectiva interveno

POSSVEL CAUSA DA FALHA AO INTERVENO


Rever com o usurio e cuidador
Adeso a administrao e tomada de
medicamentos Ajustar doses, se necessrio
Ajustar doses ao peso da Suspender ou trocar
criana medicamentos com interaes
Farmacocintica e dose
Avaliar interaes medicamentosas
(Rever se ARV no esto sendo medicamentosas Oferecer apoio ao cuidador
macerados)
Rever horrios de tomada e
posologia
Na ausncia de mutaes de
resistncia, reforar adeso
Solicitar teste de genotipagem e rever administrao dos
aps 2 CV-HIV > 500 cpias/mL medicamentos
Resistncia TARV
consecutivas com 4 semanas de Caso sejam detectadas
intervalo mutaes de resistncia, ajustar
medicamentos, de acordo com
orientaes do MRG
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

Quando as causas da falha teraputica tiverem sido identificadas e avaliadas, deve-


-se determinar se h necessidade e possibilidade de troca do esquema, se h urgncia
nessa troca e qual a probabilidade de que a CV se torne indetectvel. A urgncia de um
novo esquema depende do grau de imunossupresso e da presena de falha clnica. Para
crianas com imunossupresso grave, a troca da TARV, quando possvel, prioritria e
urgente, para evitar progresso clnica da doena. Para crianas sem imunossupresso
grave, com menor risco de progresso para doena, a troca menos urgente, porm

86
FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

necessria, uma vez que a CV persistentemente detectvel leva ao acmulo progres-


sivo de mutaes de resistncia, limitando opes teraputicas futuras. A probabilidade
de alcanar e manter a CV indetectvel depende do grau de resistncia, do nmero e
das classes de ARV ativos e, fundamentalmente, da adeso ao novo esquema77, 78, 85, 96,
97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111
.

Opes de ARV para esquemas de resgate:

Opes teraputicas para crianas menores de seis anos de idade so bastante


limitadas. Alm disso, o incio do uso dos ARV antes dos 12 anos de idade deve ser
monitorado para pesquisa de efeitos colaterais e resistncia transmitida ou adquirida
precocemente74.

A partir de seis anos de idade, existem mais opes teraputicas em formulaes


peditricas, permitindo aplicar a estratgia de uso sequencial de TARV. As opes
disponveis, em ordem preferencial, so: IP/r IP/r de resgate (DRV/r e TPV/r) INI
inibidor de fuso (ENF) inibidor do CCR5 (MVC).

O T20 (ENF) pode ser utilizada nessa faixa etria, mas, devido sua via de adminis-
trao (subcutnea), baixa barreira gentica e alto custo, constitui um medicamento de
uso reservado para pessoas sem outras opes que permitam estruturar esquemas
de resgate65, 89, 90 (Quadro 15).

Quadro 15 ARV disponveis para troca de esquema aps falha teraputica, de acordo com a
faixa etria e ordem de preferncia do IP

INIBIDOR DE INIBIDOR DE INIBIDOR DO


FAIXA ETRIA ITRNN IP
INTEGRASE FUSO CCR5
14 dias a 2
NVP LPV/r NA NA NA
anos
LPV/r
NVP
2 a 6 anos FPV/r RAL NA NA
(EFV > 3 anos)
TPV/r
LPV/r
NVP FPV/r
> 6 anos EFV TPV/r RAL ENF MVQ
ETR DRV/r
ATV/r
NA: no se aplica
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

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Orientaes para troca de TARV aps confirmao de falha teraputica:

O esquema inicial com 2 ITRN + 1 IP permite abordar a primeira falha com a troca por
2 ITRN + 1 INI ou 1 ITRNN, dependendo da faixa etria e genotipagem.

Se o esquema inicial for composto por 2 ITRN + 1 INI, a troca pode ser para 2 ITRN +
1 IP ou 1 ITRNN, de acordo com a faixa etria.

Nas crianas expostas NVP no perodo neonatal, que receberam esquema inicial
com 2 ITRN + 1 IP/r, deve-se realizar a troca para 2 ITRN + 1 INI. Se no for possvel uti-
lizar INI, pode-se utilizar ITRNN, especialmente quando a genotipagem pr-tratamento
mostrou sensibilidade a essa classe. Entretanto, esse grupo pode apresentar muta-
es de resistncia arquivadas para ITRNN.

Figura 4 Troca de esquemas aps falha, por faixa etria

Faixa
etria ITRNN IP INI
Inibidor Inibidor
de fuso de CCR5

14 dias
at 2 anos NVP LPV/r NA NA NA

2 a 6 anos NVP
LPV/r, FVP/R,
EFV, para maiores RAL NA NA
TPV/r
de 3 anos

> 6 anos LPV/r, FVP/R,


NVP, EFV, ETR TPV/r, DRV/r, RAL Enfuvirtida Maraviroque
ATV/r

NA: no se aplica
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

Monitoramento da eficcia do novo esquema de TARV (aps troca)

A reavaliao da CV dentro de seis semanas da troca fundamental e, se no


houver resposta virolgica ou queda de 1 log na CV, repete-se a CV. Se a CV estiver
estabilizada e sem queda, solicitar nova genotipagem85, 88.

88
FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

9.3 Teste de genotipagem

O teste de genotipagem deve ser solicitado antes do incio da terapia


para todas as PVHIV menores de 18 anos e para todas as pessoas
em suspeita de falha teraputica que estejam em uso de TARV.

O benefcio potencial dos testes de genotipagem na prtica clnica:

Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas direcionadas de


esquemas ARV;

Previne trocas desnecessrias de ARV, propiciando o uso de medicamentos


ativos por perodos mais prolongados;

Evita a manuteno da toxicidade de medicamentos inativos.

CRITRIOS PARA A SOLICITAO DO TESTE DE


GENOTIPAGEM EM CRIANAS E ADOLESCENTES

> Para incio de TARV (pr-tratamento): indicado para TODAS as


crianas e adolescentes;

> Para avaliar TARV de resgate em falha virolgica confirmada: solicitar


genotipagem aps duas CV detectveis (sendo a ltima acima de
500 cpias/mL) com intervalo superior a quatro semanas entre elas
e em pacientes em TARV h pelo menos seis meses.

Consideraes para o uso adequado do teste de genotipagem:

A adeso deve ser sempre avaliada antes da solicitao do teste;

CV muito elevadas podem indicar falta de adeso ao tratamento;

Aps seis meses da realizao, o teste deve ser considerado desatualizado.

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Rede Nacional de Genotipagem (Renageno) -


Novos alvos
Recomenda-se a realizao da genotipagem de novos alvos (GP41 e integrase)
para avaliao da resistncia genotpica T20 e/ou RAL, caso o paciente esteja em uso
de algum desses ARV e em falha virolgica.

Genotipagem na integrase: indicada para pacientes em falha virolgica atual ou


pregressa com esquemas estruturados com RAL.

Genotipagem na GP41: para pacientes em falha virolgica atual com esquemas


estruturados com enfuvirtida. Em razo do arquivamento de mutaes, no est indi-
cada a realizao da genotipagem para esse alvo em casos de uso prvio de enfurvitida.

Teste de genotropismo: indicado para pacientes em que a supresso viral no


alcanada, sendo considerado o uso de MVC. Para os antagonistas do CCR5, o alvo a
ala V3 da gp120 (assinalar no formulrio de solicitao de genotipagem)112.

O Quadro 16 resume as principais consideraes para indicao, uso e interpreta-


o da genotipagem.

90
FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Quadro 16 Consideraes para uso adequado do teste de genotipagem para deteco de


resistncia aos ARV

O objetivo sempre alcanar CV-HIV indetectvel.


Utilizar dois medicamentos plenamente ativos e de classes diferentes. No devem ser
considerados como medicamentos ativos 3TC, NVP, EFV e T20 se j houve falha virolgica prvia
com o uso desses ARV, mesmo que sensveis no teste de genotipagem.
A escolha deve ser guiada por genotipagem (analise dos testes anteriores) e histria teraputica
(esquemas prvios e atuais).
Considerar nvel de CV-HIV e contagem de LT-CD4+ para incio de novo esquema e monitoramento da
eficcia.
A escolha da nova dupla de ITRN particularmente importante no esquema de resgate, pois o uso
de um ITRN no totalmente ativo pode resultar na seleo de mutaes adicionais de resistncia,
comprometendo o novo esquema.
No usar ITRNN caso haja ocorrido falha prvia a esquema contendo medicamento dessa classe,
mesmo que em exames antigos. Nesse caso, recomenda-se um novo esquema com IP/r. A
resistncia NVP geralmente resulta em resistncia cruzada ao EFV e vice-versa. A ETR pode ser
exceo, mantendo-se sensvel, se a genotipagem assim o demonstrar. Usar IP/r potencializado
com ritonavir associado a dois ITRN, aps falha de primeiro esquema contendo ITRNN. LPV/r a
combinao de preferncia.
Considerar o efeito residual caracterstico dos ITRN. Mesmo havendo resistncia ao 3TC (pela
emergncia da mutao M184V), o uso desse medicamento pode contribuir para a reduo do
fitness (replicao) viral e supresso do HIV, sendo capaz de reverter parcialmente o efeito de
algumas outras mutaes (TAM mutaes para os anlogos de timidina). Essa estratgia pode
no ser til se o esquema de resgate incluir ABC.
Se houver evidncia de baixa adeso, o foco deve ser a superao das barreiras boa adeso.
Para pacientes com indicao de troca de TARV devido ocorrncia ou progresso de quadro
neurolgico, o novo esquema deve incluir ARV que alcancem altas concentraes no SNC (Quadro 16).
Discutir casos de multifalha ou resistncia ampla.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

9.4 Manejo da falha teraputica


H diferentes situaes de falha teraputica. A escolha de um novo esquema ARV
depende dos resultados dos exames e da avaliao da adeso do paciente.

9.5 Viremia persistente na ausncia de


resistncia identificada
A presena de CV na ausncia de resistncia do HIV aos ARV em uso sugere falta
de exposio do vrus aos medicamentos. Em geral, isso resultado de total falta de
adeso ou abandono do tratamento. No entanto, importante a excluso de outros
fatores, tais como a utilizao de doses insuficientes, m absoro ou interaes
medicamentosas. Nesse caso, no est indicada a troca da TARV, e sim o reforo da
adeso113, 114, 115, 116.

91
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O teste de genotipagem deve ser realizado em vigncia da TARV, uma vez que os
vrus selvagens substituem rapidamente os vrus mutantes no plasma, na ausncia da
presso seletiva117, 118.

H situaes em que uma criana ou adolescente apresenta CV detectvel (vire-


mia) persistente em vigncia de um esquema ARV e, em seguida, por algum motivo
(mais comumente por abandono), vm a ter o seu tratamento interrompido. Em tais
casos, tem sido utilizada a estratgia da reintroduo do mesmo esquema com nfase
na adeso e a realizao de CV-HIV aps seis a oito semanas de uso contnuo, pois, na
presena da TARV, as variantes resistentes iro prevalecer aps esse perodo66. Caso a
CV-HIV persista estvel ou na ausncia de queda de at 2 log da CV-HIV, avaliar adeso
e considerar solicitar genotipagem.

9.6 CV-HIV detectvel e persistente com


resistncia ao esquema atual
Nessas situaes, o objetivo comear um novo esquema capaz de suprimir a
replicao viral e prevenir a emergncia de vrus com mutaes adicionais de resistn-
cia. Para isso, torna-se necessria a utilizao de um esquema com pelo menos dois
medicamentos completamente ativos.

A escolha do novo esquema teraputico baseia-se na contagem de LT-CD4+ e


CV-HIV, genotipagem atual e prvia, histrico dos ARV utilizados, toxicidades e dispo-
nibilidade de novos ARV.

Pela possibilidade de resistncia cruzada entre alguns ARV de uma mesma classe,
a utilizao de um novo medicamento de uma classe j utilizada no garante de que o
mesmo seja plenamente ativo; em especial, isso vale para os ITRNN.

Aqueles ARV suspensos por questes de intolerncia ou baixa adeso podem,


em algumas situaes, ser reintroduzidos. Isso possvel quando no h resistncia e
questes quanto tolerncia e adeso foram resolvidas119.

92
FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Quadro 17 Escala de penetrao dos ARV no SNC119

1 (BAIXA PENETRAO) 2 (MDIA PENETRAO) 3 (ALTA PENETRAO)


Tenofovir (TDF)
Abacavir (ABC)
Ritonavir (RTV) Entricitabina (FTC)
Zidovudina (AZT)
Tipranavir/r (TPV/r) Lamivudina (3TC))
Nevirapina (NVP)
Enfuvirtida (T-20) Efavirenz (EFV)
Atazanavir/r (ATV/r)
Dolutegravir (DTG) Atazanavir (ATV)
Lopinavir/r (LPV/r)
Raltegravir (RAL)
Fonte: PATEL et al., 2009.

9.7 Viremia persistente com multirresistncia


aos ARV em pacientes com poucas opes
teraputicas
Na impossibilidade de compor um esquema com dois ou mais medicamentos total-
mente ativos, o foco volta a ser no tanto a indeteco da CV, mas a manuteno da
funo imune, com preveno da progresso da doena e do aparecimento de IO. A
estratgia muitas vezes utilizada usar um esquema no supressor como esquema
de espera, at a disponibilidade de novos medicamentos ativos para composio do
novo esquema. Essa escolha no a ideal, sendo apenas aceitvel como estratgia de
curto prazo, seguida de acompanhamento mais frequente, visando iniciar um esquema
ativo na primeira oportunidade120, 121.

Se o paciente apresenta resistncia s principais classes de ARV (ITRN, ITRNN, IP e


INI), deve-se utilizar uma nova classe, sempre que possvel (antagonista de correcep-
tor/inibidor de entrada)122, 123, 124.

O uso contnuo de IP/r, na presena de CV persistente, pode levar ao acmulo de


mutaes adicionais, comprometendo a ao de novos IP/r. Tal acmulo lento e gra-
dativo, especialmente se a CV no for muito alta. A presena de tais mutaes pode
limitar a replicao viral, e a manuteno do IP/r nesses casos pode ser benfica para
alguns pacientes. Por outro lado, a interrupo completa de um esquema no supressor
pode levar ao aumento sbito da CV, reduo do valor de LT-CD4+ e maior risco de falha
clnica125, 126, 127.

Em casos de piora clnica ou imunolgica, pode ser necessrio o uso de novos


medicamentos em investigao para crianas, j aprovados para maiores de 6 anos,
como um segundo medicamento ativo no novo esquema. Quando isso for necessrio,
seu uso deve ser feito, de preferncia, como parte de estudos clnicos que possam gerar
dados para sua aprovao.

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A indicao de medicamentos de resgate est recomendada para pacientes que


preencham TODOS os critrios apontados no Quadro 18.

Quadro 18 Critrios gerais de indicao de ARV de uso restrito119

Falha virolgica confirmada.


Teste de genotipagem realizado h menos de 6 meses.
Resistncia a pelo menos um ARV de cada uma das trs classes (ITRN, ITRNN e IP).
Ressalta-se que, mesmo no tendo sido detectadas mutaes para ITRNN, caso tenha havido falha
prvia com medicamento dessa classe deve-se considerar que h resistncia, no mnimo, para EFV e NVP.
Fonte: PATEL et al., 2009.

O Quadro 19 mostra os ARV de uso restrito e suas caractersticas, e o Quadro 20, as


indicaes de substituio de ENF por RAL.

Quadro 19 Critrios de indicao e algumas caractersticas de cada ARV de de uso restrito

Tipranavir (TPV/r): considerado um IP de uso restrito para resgate, em pacientes em falha virolgica, a
partir de dois anos de idade, segundo os critrios a seguir:
Teste de genotipagem recente com o perfil:
TPV/r: atividade plena (S) e LPV/r e FPV/r com resistncia intermediria (I) ou completa (R).
Darunavir (DRV/r): considerado um IP de uso restrito para resgate, em pacientes em falha virolgica, a
partir de 6 anos de idade, segundo os critrios a seguir:
Teste de genotipagem recente com o perfil:
DRV/r: atividade plena (S) e LPV/r e FPV/r com resistncia intermediria (I) ou completa (R).
DRV/r: resistncia intermediria (I) e ausncia de outro IP/r com atividade plena (S).
Se o TPV/r e o DRV/r apresentarem o mesmo perfil de resistncia, com atividade plena (S) ou com
resistncia intermediria (I), a escolha entre ambos na estruturao do esquema de resgate depender do
nmero de mutaes para cada um deles, da faixa etria da criana e da capacidade de deglutir comprimidos.
Etravirina (ETR): recomendada para situaes em que, mesmo com a utilizao de DRV/r e RAL, a chance
de obteno de supresso viral seja considerada baixa. Alm disso, s poder ser indicada caso se demonstre
sensibilidade plena (S) ETR e resistncia documentada ou falha prvia aos outros ITRNN (EFV e NVP).
Ressalta-se que a genotipagem pode subestimar a resistncia ETR e que esse ARV apresenta
interaes medicamentosas frequentes, sendo incompatvel com TPV e ATV. No Brasil, esse
medicamento s est aprovado para maiores de 18 anos128, 129.
Enfuvirtida (T20/ENF): permanece como ARV reservado para pacientes sem outras opes que
permitam estruturar esquemas potentes de resgate. Observaes sobre o uso da T20/ENF:
Recomenda-se a realizao de genotipagem de novos alvos para pacientes em uso de ENF que
estejam em falha virolgica. Caso a genotipagem mostre resistncia ENF, esse medicamento
deve ser retirado do esquema, uma vez que no apresenta atividade residual.
Recomenda-se a substituio da T20/ENF em esquemas de resgate em razo de sua toxicidade,
dificuldades na aplicao e eventos adversos relacionados.
Maraviroque (MVC): recomendado para situaes em que, mesmo com a utilizao de DRV/r e RAL,
a chance de obteno de supresso viral seja considerada baixa. Alm disso, s poder ser indicado
se houver teste de tropismo viral evidenciando presena exclusiva de vrus R5, realizado no mximo
6 meses antes do incio do novo esquema130.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

94
FALHA TERAPUTICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Quadro 20 Critrios para substituio da T20/ENF por RAL

Pacientes em uso de ENF h mais de 4 meses, com sucesso virolgico (CV-HIV indetectvel).
Pacientes virgens de RAL ou aqueles com uso prvio desse medicamento, com teste de resistncia
na integrase demonstrando sensibilidade.
ltima CV-HIV realizada no mximo h 60 dias.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

Os ARV de uso restrito so de uso exclusivo em situaes de falha virolgica e


necessitam avaliao da cmara tcnica, aps preenchimento e envio de formulrio
especfico com o laudo do teste de genotipagem recente.

9.8 Problemas de adeso como causa de falha


virolgica
Quando houver evidncia de m adeso TARV, deve-se iniciar uma abordagem
para promoo da adeso antes da troca do esquema (ver Captulo 6). Dependendo do
tempo necessrio a esse processo (semanas a meses), pode-se manter o esquema
no supressivo em uso ou adotar um esquema simplificado com ITRN, alternativa
considerada aceitvel enquanto se trabalha na adeso, mas no ideal para prevenir
deteriorao clnica e imunolgica.

Esses pacientes necessitam ser seguidos com mais ateno e, assim que houver a
possibilidade da melhora da adeso, deve-se solicitar CV e seguir o manejo orientado
na Figura 4, acima.

A interrupo completa da TARV por no adeso persistente poderia prevenir o


acmulo de mutaes adicionais de resistncia, mas no oferece benefcio clnico ou imu-
nolgico e tem sido associada com piora clnica e imunolgica, no sendo recomendada131.

95
10
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO
DE EVENTOS ADVERSOS
ASSOCIADOS TARV EM
CRIANAS E ADOLESCENTES

10.1 Princpios
A morbimortalidade relacionada infeco pelo HIV foi significativamente reduzida
com o uso da TARV. Porm, a necessidade de uso continuado dos ARV est associada
ao surgimento de complicaes, incluindo alteraes hepticas, renais, cardiovasculares
e sseas, alm do metabolismo da glicose e dos lipdios. Esse quadro requer monito-
ramento a cada trs a seis meses e aps as trocas de esquema ARV. Cada classe de
medicamentos tem efeitos colaterais particulares, embora algumas alteraes possam
ser causadas por mais de um ARV e por interaes medicamentosas com outros fr-
macos de uso clnico geral132, 133, 134, 135.

A monitorizao laboratorial guiada pelos sintomas para avaliao de segurana e


toxicidade pode ser realizada em pessoas em uso de TARV a qualquer momento, no
sendo, alm disso, condicionante para iniciar a TARV.

A supresso viral importante e deve ser considerada para troca de um ARV


por toxicidade. As interaes medicamentosas sempre devem ser analisadas ao se
iniciarem quaisquer novos medicamentos. Em caso de dvidas sobre interaes medi-
camentosas, recomenda-se consultar: <http://www.hivdruginteractions.org>.

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A toxicidade dos ARV um grande obstculo para o uso de TARV. Um dos principais
propsitos dos ARV atuais a reduo dos efeitos colaterais, que podem ser agudos
(nos primeiros dias ou semanas aps o incio da terapia) ou tardios. A adeso muitas
vezes prejudicada pelos efeitos colaterais dos medicamentos, que causam alteraes
na rotina diria.

Os efeitos agudos podem estar relacionados com quaisquer ARV, apresentando-


-se como nusea, diarreia, cefaleia, exantemas (que podem ser mnimos, leves ou
graves, como a Sndrome de Stevens-Johnson - SSJ), disfuno heptica (desde ele-
vao de enzimas assintomticas at hepatite induzida por medicamentos) e reaes
alrgicas. Caso esses efeitos sejam graves, os ARV devem ser descontinuados, com a
reintroduo gradativa de cada ARV suspeito.

Efeitos colaterais tais como vmitos e diarreia podem ser transitrios e tendem a
se resolver com o tempo; entretanto, podem ser necessrios monitorao, tratamento
sintomtico e suporte. As orientaes corretas s PVHIV sobre os sintomas na adapta-
o aos ARV so muito importantes para a adeso ao tratamento136.

Em um perodo mais longo, disfunes orgnicas especficas, complicaes hema-


tolgicas e distrbios metablicos podem ocorrer, incluindo toxicidade mitocondrial,
perda mineral ssea, lipodistrofia, aumento do colesterol e dos triglicerdeos, aumento
da glicemia ou resistncia perifrica insulina.

Fatores de risco associados incluem doena avanada pelo HIV, uso de d4T, ITRNN, IP
e ARV triplos/combinados. A relao causal entre uso de ARV e lipodistrofia complexa,
pois envolve a exposio mltipla a diversos ARV e mudanas fisiolgicas na compo-
sio corprea durante a infncia e adolescncia. Efeitos colaterais tardios devem ser
monitorados e pesquisados (p. ex., hipertenso portal no cirrtica causada pelo ddI).

Efeitos colaterais cardiolgicos e crebro-vasculares tm aumentado nos adultos


infectados, o que parece estar associado tanto ao uso da TARV quanto ao prprio efeito
do HIV, com o uso de IP e ABC. Vrios mecanismos tm sido propostos, incluindo distr-
bios metablicos e dos lipdios, resistncia insulina, dano vascular direto e aumento da
inflamao137, 138.

Em crianas, observa-se aumento em marcadores de risco cardiovascular e de


ativao imune, espessamento das camadas ntima e mdia das artrias carotdeas e
alterao da velocidade da onda de pulso carotdea radial. Outros efeitos colaterais, tais
como alterao do SNC alterao da funo renal, hepatite ou perda ssea, podem ser
tanto atribudos aos ARV como ao prprio HIV. Ressalta-se a importncia do estudo
SMART em adultos ao demonstrar que o tratamento com a TARV resulta em menos
danos que a suspenso das medicaes139, 140.

98
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

10.2 Antirretrovirais

10.2.1 Inibidores da transcriptase reversa no


anlogos de nucleosdeo (ITRNN)
Efavirenz (EFV)

As principais toxicidades relacionadas ao EFV so os sintomas neuropsiquitricos


(pesadelos, distrbios de humor, sonolncia, dificuldade de aprendizado e depres-
so), os quais podem ser observados em crianas com mais de trs anos, sendo de
difcil avaliao em crianas menores. Deve-se ter isso em mente ao se considerar a
medicao a ser usada em crianas com distrbios neuropsiquitricos. Outras com-
plicaes associadas ao EFV so dislipidemia, redistribuio da gordura corporal e
ginecomastia.

Nevirapina (NVP)

Est associada a exantema cutneo, hepatite e SSJ, o que ocorre geralmente den-
tro dos primeiros meses de exposio. O exantema e a hepatite so menos comuns
quando esse medicamento iniciado com a metade da dose nas duas primeiras sema-
nas de uso, adotando-se a dose plena aps esse perodo. A NVP no pode ser usada
em crianas com disfuno heptica ou com a administrao concomitante de outros
medicamentos hepatotxicos.

O exantema menos observado com o uso de EFV do que com o uso de NVP; entre-
tanto, no h dados suficientes que corroborem a troca da NVP pelo EFV nos casos de
reaes dermatolgicas de hipersensibilidade, pois a reincidncia de exantema foi rela-
tada em mais de 12% em adultos aps tal substituio.

Etravirina (ETR)

Os sintomas mais relacionados ETR so nuseas, diarreia, SSJ, hipersensibilidade


com exantema, sintomas constitucionais, fadiga, mialgia, artralgia, leses orais, conjun-
tivite, edema facial, hepatite, eosinofilia, disfuno orgnica incluindo falncia heptica,
neuropatia perifrica e eritema multiforme. Em caso de reao grave, a medicao deve
ser suspensa. Pacientes com histrico de exantema grave com uso de NVP e EFV no
podem usar ETR.

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10.2.2 Inibidores da transcriptase reversa anlogos


de nucleosdeo (ITRN)
Um efeito colateral raro e importante a hipersensibilidade ao ABC, associado
presena do HLAB*5701. Nesses casos, a reao pode ser fatal caso o ABC seja utili-
zado. Recomenda-se realizar o teste para presena de HLAB*5701 antes de se iniciar
o ABC, a fim de evitar seu uso em pacientes positivos para o exame. Nenhuma ligao
entre o ABC e toxicidade cardaca foi encontrada em crianas105.

Uma reviso sistemtica conduzida pela OMS106 no encontrou nenhum aumento


no risco de reao de hipersensibilidade, descontinuao devida a toxicidade, toxici-
dade de grau 3 ou 4 ou morte associados exposio ao ABC, comparado exposio
a outros ARV. A incidncia estimada de risco de reao de hipersensibilidade da reviso
sistemtica entre crianas expostas ao ABC foi baixa (2,2%), assim como o nmero de
mortes relatadas (3,3%), e nenhuma delas foi relacionada ao ABC.

O TDF est associado com alterao ssea e renal, impedindo o uso preferencial de
um ITRN em crianas abaixo de seis anos ou com menos de 35kg. Estudos de toxici-
dade ssea associada ao TDF em crianas j experimentadas encontraram resultados
conflitantes112, 141, 142, 143, 144. Foi observada perda mineral ssea significativa em crianas
menores e pr-pberes e naquelas com grande exposio a altas doses ou uso con-
comitante de IP109. Na maioria das crianas com TARV contendo TDF, o z-Score da
densidade mineral ssea aps uma queda tende a se estabilizar.

O atraso da mineralizao ssea em crianas e a demora em atingir o pico de massa


ssea podem ser preocupantes, pois podem resultar no aumento de fraturas na vida
adulta. O acompanhamento do crescimento altamente recomendado enquanto crian-
as e adolescentes estiverem usando o TDF112. Dados peditricos da toxicidade renal
na infncia mostram resultados conflitantes, desde nenhuma perda da funo renal at
taxas elevadas de proteinria e hipofosfatemia144. Estudos em adultos mostram que a
disfuno renal est associada com aumentos de nveis plasmticos de TDF e uso de
IP143. O monitoramento de disfuno renal em crianas, especialmente naquelas em uso
concomitante de IP, de suma importncia.

Recomendaes para o monitoramento clnico de pacientes em uso de TDF:

Realizar aferio da presso arterial como rotina;

Verificar taxa de filtrao glomerular pr-tratamento antes de iniciar o TDF;


este no deve ser indicado se a taxa de filtrao glomerular for menor que
50 mL/min, na hipertenso descontrolada, diabetes ou falncia renal;

Monitorar o crescimento das crianas em uso de TDF.

100
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

O uso de ITRN, em particular d4T, ddI e em menor grau AZT, est associado com
lipoatrofia, neuropatia perifrica, acidose lctica e toxicidade mitocondrial.

A hipertenso portal no cirrtica uma complicao rara exposio atual ou pr-


via do ddI em adultos e crianas, podendo estar associada a pr-disposio gentica128,
129, 130,145, 146, 147
.

O AZT, um medicamento frequentemente usado em crianas, est relacionado com


toxicidade de medula ssea, causando anemia macroctica e neutropenia mais rara-
mente, trombocitopenia ou supresso da medula ssea com pancitopenia , podendo
afetar a recuperao dos nveis de LT-CD4+. O 3TC geralmente bem tolerado; entre-
tanto, pode causar reaes alrgicas e sintomas constitucionais.

10.2.3 Inibidores de protease (IP)


Os IP esto associados com dislipidemia e lipodistrofia77, 78, 100, 101; entretanto, os
medicamentos de uso uma vez ao dia, como ATV/r e DRV/r, em adultos, tendem a
causar menos anormalidades. Medidas para melhorar a dislipidemia podem incluir a
mudana do estilo de vida (dieta e exerccios) e troca de esquema para ARV com menor
potencial de toxicidade aos lipdios (NVP, ATV/r, DRV/r e RAL).

Em casos raros, quando no houve resoluo do efeito adverso com a substituio


dos ARV, o uso de hipolipemiantes pode ser usado. Devido aos efeitos colaterais e
interao medicamentosa com os ARV, os hipolipemiantes devem ser usados preferen-
cialmente aps a consulta com especialistas.

O ATV provoca hiperbilirrubinemia, relatada em 47% das crianas. No est asso-


ciado com elevao das enzimas hepticas, e essa condio frequentemente melhora
com o tempo. Quando a hiperbilirrubinemia significativa, com ictercia clnica, deve-se
considerar sua substituio.

10.2.4 Inibidores de integrase (INI)


Os novos INI tm demonstrado um perfil de segurana favorvel e um baixo poten-
cial de interaes medicamentosas148. A toxicidade do RAL em crianas e adolescentes
de dois a 18 anos de idade comparvel quela observada em adultos149. Os dados
sobre o uso de INI em gestantes e lactentes so limitados. O RAL e o DTG possuem
um perfil de segurana muito bom em adultos e so bem tolerados, embora haja limi-
tao de dados sobre exposio por longo perodo. Os sintomas mais comumente
relatados em pacientes adultos so constitucionais (fadiga, nusea, tontura, insnia e
cefaleia), alm de exantema, diarreia, testes de funo heptica anormais e aumento de

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creatininoquinase. Reaes de hipersensibilidade tm sido relatadas, desde exantema


at falncia heptica, em alguns casos.

O DTG no est recomendado para menores de 12 anos; seu uso pode estar asso-
ciado a alteraes de enzimas hepticas, principalmente nas coinfeces HIV-HBV,
HIV-HCV e reaes de hipersensibilidade grave. Pode ocorrer aumento da creatinina
srica em torno de 10%, porm sem alterao na taxa de filtrao glomerular. No
houve descontinuao do DTG devido a toxicidade renal ou tubulopatia150, 151.

10.2.5 Inibidores de fuso e de entrada


Enfuvirtida T20:

Associada a reaes no local de aplicao, a T20 de certa maneira bem tolerada


quando apresenta sintomas constitucionais moderados.

10.3 Dislipidemia
As crianas devem realizar exames laboratoriais (perfil metablico, funo renal e
funo heptica) pr-tratamento e assim que um novo medicamento introduzido152,
153, 154
; se esses exames estiverem sem alteraes, realizar monitoramento a cada seis
meses (ver Quadro 21).

Na ocorrncia de dislipidemia, realizar orientao para dietas especiais e um pro-


grama de atividade fsica e exerccios. Sem melhora em seis a 12 meses, indicam-se
agentes hipolipemiantes ou mudanas nos ARV (Quadro 22).

Quadro 21 Valores de referncia para lipdios em crianas e adolescentes, segundo a 1


Diretriz Brasileira para a Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia, Brasil,
2005155.

LIPDIOS DESEJVEL LIMTROFE (mg/dL) AUMENTADO (mg/dL)


CT <150 150 a 169 >170
LDL-C <100 100 a 129 >130
HDL-C >45 -- --
TG <100 100 a 129 >130
Fonte: XAVIER et al., 2013.
Nota: CT = colesterol total; LDL =C lipoprotena de baixa densidade; HDL = lipoprotena de alta densidade; TG = triglicerdeos

102
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

10.3.1 Orientaes alimentares


A preveno da dislipidemia deve ter incio desde o nascimento. Porm, no se
recomenda restrio diettica nos dois primeiros anos de vida. A ingesto de gorduras
nessa fase fundamental para a mielinizao do sistema nervoso central.

Aps dois anos de idade, os pacientes com dislipidemia devem receber orientao
alimentar, o que pode determinar a diminuio dos nveis de colesterol srico.

10.3.2 Atividade fsica


A prtica esportiva em crianas e adolescentes, semelhana das recomendaes
para adultos, indicada tanto na preveno quanto no tratamento coadjuvante da dis-
lipidemia. Recomenda-se uma hora por dia de atividade fsica de moderada a intensa,
com reduo de atividades sedentrias.

10.3.3 Hipolipemiantes
O uso de hipolipemiantes preconizado para casos com LDL-C acima de 190mg/dL
ou nveis superiores a 160mg/dL e presena de fatores de risco, sabendo-se que o HIV
um fator de risco relacionado com doena coronariana.

A 1 Diretriz Brasileira de Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia


recomenda o tratamento medicamentoso das dislipidemias nas crianas e adolescen-
tes com infeco pelo HIV. Nessas circunstncias, e diante de nveis de LDL-C acima
de 160mg/dL, podem ser utilizados hipolipemiantes em crianas. Os mais comuns so:
a. Estatinas: inibidoras da HMG-CoA redutase, inibem a sntese do colesterol
(diminuio do LDL-C e TG, aumento do HDL-C);
b. Fibratos: inibem a sntese de VLDL-C (diminuio do LDL-C130 e TG, aumento
do HDL-C);
c. Inibidores da absoro do colesterol: ezetimiba (diminuio do LDL-C).

Nas crianas em uso de ARV, preconiza-se o uso de duas estatinas pela facilidade e
eficincia: pravastatina (preferencial) e atorvastatina (alternativa).

A pravastatina apresenta menor interao medicamentosa. A dose de incio de tra-


tamento baixa, devendo ser aumentada gradativamente. As reaes adversas em
curto prazo incluem aumento das enzimas hepticas (AST/ALT) sem hepatotoxicidade
clnica em 1% a 5% das crianas recebendo atorvastatina. O quadro geralmente leve,
assintomtico e reversvel. Pode tambm ocorrer rabdomilise.

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As estatinas so teratognicas e no devem ser utilizadas em adolescentes


com potencial de engravidar. Os bratos so indicados quando h nveis
persistentes de triglicrides acima de 350mg/dL ou acima de 700mg/
dL isoladamente. Os bratos podem causar mielotoxicidade, miosite,
sintomas gastrointestinais e risco aumentado de colelitase.

A combinao dos fibratos com as estatinas pode resultar em miopatia e rabdo-


milise, devendo ser evitada. A ezetimiba pode ser coadjuvante das estatinas.

Quadro 22 Medicaes hipolipemiantes para crianas e adolescentes com infeco pelo HIV155

MEDICAMENTOS DOSE COMENTRIOS


8-13 anos: 20mg 1x/dia Iniciar com a dose de 5mg ao dia e ir
Pravastatina escalonando gradativamente. Avaliar
14-18 anos: 40mg 1x/dia resposta em 4 semanas
No aprovado para menores de 10
Artovastatina >10 anos: 10-20mg, 1x/dia
anos
Tanner 3-4: 150-300mg, 2x/dia
Fenofibrato, bezafibrato No aprovado para uso em crianas
Tanner 5: 600mg 2x/dia
Fonte: XAVIER et al., 2013.

10.4 Sndrome lipodistrfica


uma sndrome caracterizada pela alterao da distribuio da gordura corporal e/
ou distrbios metablicos. Existe menos conhecimento sobre lipodistrofia em crianas
e adolescentes que em adultos, pois muitos dos estudos so transversais e/ou tm
tamanho limitado.

A investigao da lipodistrofia em crianas e sua relao com os ARV tem alcanado


cada vez mais importncia devido grande incidncia e prevalncia do HIV na popula-
o peditrica mundial, ao crescente uso dos ARV e mortalidade reduzida nesse grupo.
Ressalta-se que o impacto na patognese da lipodistrofia desconhecido154.

O diagnstico continua sendo principalmente clnico. Exames auxiliares como den-


sitometria, medida de pregas cutneas e ressonncia podem ser teis; porm, no
foram incorporados na prtica diria. O manejo consiste basicamente na troca do ARV
mais relacionado lipodistrofia, e a utilizao de medicamentos ainda no est esta-
belecida. So necessrios mais estudos nessa populao para definio diagnstica e
manejo. A prtica de exerccios fsicos, dieta e diagnstico precoce so fundamentais.
Cirurgia plstica e preenchimento facial so utilizados em alguns casos, levando-se em
considerao a maturidade sexual (nos indivduos que estejam em Tanner III e IV).

104
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

10.5 Alteraes no metabolismo da glicose


As consequncias para o metabolismo da glicose relacionadas aos ARV podem se
apresentar desde a reduo da sensibilidade insulina at reduo da tolerncia gli-
cose e ao diabetes mellitus (DM).

Os fatores de risco so variados, tais como a TARV, fatores virais, fatores imunol-
gicos, gentica, sedentarismo e dieta. A resistncia insulina um efeito adverso da
TARV descrito na populao adulta, principalmente com uso de IP. O aparecimento da
resistncia insulina pode levar ao DM154. Os fatores associados so as alteraes fisio-
lgicas da resistncia insulina e alteraes corporais que aparecem com a maturao
sexual, alm de fatores virais.

A resistncia perifrica insulina est associada lipodistrofia, obesidade e uso


de corticoides. Esses medicamentos devem ser utilizados com cautela pelo risco de
desenvolvimento de diabetes.

10.5.1 Diabetes mellitus


No existem estudos avaliando o risco de diabetes em pacientes peditricos com
infeco pelo HIV, o que parece ser um evento muito raro nesse grupo.

Em crianas no infectadas pelo HIV com resistncia insulina, a abordagem inicial


a modificao da dieta e o controle do peso.

A troca para um esquema ARV sem IP ou de IP com menor toxicidade no metabo-


lismo da glicose pode ser uma conduta frente s intervenes relacionadas a mudanas
higieno-dietticas que no se mostrem efetivas. A abordagem medicamentosa pode
ser realizada mediante avaliao da especialidade.

10.6 Alteraes no metabolismo sseo


Os osteoblastos so suscetveis infeco pelo HIV, prejudicando a homeostase ssea.

A puberdade uma fase importante na aquisio da massa ssea. A dieta rica em


clcio e vitamina D, associada atividade fsica, juntamente com os hormnios e os
fatores genticos, contribuem para a mineralizao ssea adequada.

A densidade mineral ssea fator preditor de risco de fratura. A diminuio da


densidade mineral ssea em portadores do HIV multifatorial, relacionada ao prprio
HIV, ao seu tratamento, a comorbidades e a outros fatores no ligados infeco pelo

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Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

HIV. Nas crianas com HIV, os principais fatores associados diminuio da densidade
ssea so: atraso no crescimento e na maturao sexual, etnia, durao e gravidade da
doena, baixo ndice de massa corprea, histria de perda de peso, esteroides, presena
de lipodistrofia e uso de TDF.

Estudos em adultos e crianas encontraram evidncias de diminuio da formao


ssea e aumento da reabsoro, principalmente entre pacientes em uso de IP. Acredita-se
que o uso dessa classe de medicamentos esteja associado diminuio da densidade
mineral ssea em virtude da inibio da enzima CYP450, que atua no metabolismo da
vitamina D. Pacientes em uso de esquemas teraputicos sem IP, contendo TDF ou d4T
em associao com 3TC e EFV, podem apresentar alterao da densidade mineral ssea.

10.6.1 Avaliao da densidade mineral ssea


realizada pelo exame de densitometria ssea. medida que aumenta a idade da
populao de indivduos que adquiriram a infeco nos primeiros anos de vida e que fazem
uso de ARV desde a infncia, cresce a necessidade de conhecer e monitorar a densidade
ssea para garantir-lhes melhor sade ssea na idade adulta. Nessa situao, a realizao
de densitometria ssea est indicada em todo adolescente vivendo com HIV, principal-
mente naqueles que apresentem baixo ndice de massa corprea, histria de perda de peso,
uso prvio de esteroides, presena de lipodistrofia, uso de tenofovir e fraturas patolgicas.

10.6.2 Tratamento da perda da densidade mineral


ssea
No h dados sobre a durao do efeito teraputico em longo prazo, principalmente
aps sua suspenso. Porm, recomenda-se o uso de 1.000mg de clcio e 200UI de
vitamina D ao dia.

Exerccios com peso ou de impacto tambm so recomendados, na frequncia de


20 a 30 minutos 3 vezes por semana (p. ex., correr, pular corda, danar, subir degraus,
fazer caminhadas, patinar e jogar futebol, voleibol, basquete ou tnis).

10.7 Toxicidade renal


As principais manifestaes so distrbios eletrolticos, insuficincia renal aguda,
acidose ltica e doena renal crnica. Essas alteraes decorrem de diferentes mecanis-
mos, que incluem rabdomilise (associada ao uso de AZT, ddI e inibidores da integrase),

106
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

toxicidade tubular, reaes alrgicas e precipitaes de cristais na luz tubular. Os ARV


ATV, TDF e ddI apresentam comprovada ao nefrotxica. Cerca de 8% do ATV excre-
tado sem metabolismo prvio por via renal e, sendo pouco solvel na urina, passvel
de precipitao em pH alcalino. Ainda so raros os relatos de nefrolitase associada ao
uso de ATV, e seu manejo tem sido a descontinuao do medicamento, o qual, em mui-
tos casos, reintroduzido juntamente com medidas de acidificao urinria.

A experincia na populao peditrica ainda limitada. O crescente uso de TDF tem


sido acompanhado de tubulopatia renal proximal, manifesta por glicosria, proteinria e
queda do fosfato srico. Alguns pacientes apresentam Sndrome de Fanconi e/ou dimi-
nuio da densidade ssea e comprometimento da taxa de filtrao glomerular, com
aumento da creatinina.

Cerca de 4% das crianas tratadas com TDF apresentam hipofosfatemia e 25% pro-
teinria. O monitoramento de pacientes em uso de TDF deve ser realizado com exames de
funo renal a cada seis meses. O manejo dessa intercorrncia a descontinuao do TDF.

CLCULO DO CLEARANCE DE CREATININA

> Homem: ClCr = [(140 - idade) x peso (kg)) / (creatinina srica x 72)]

> Mulher: ClCr = [(140 - idade) x peso (kg)) / (creatinina srica x 72)] x 0,85

10.8 Toxicidade heptica


Todos os ARV disponveis podem se associar a toxicidade heptica, mas esta
ocorre mais frequentemente com a NVP e o TPV. Em crianas, essa toxicidade menos
comum que em adultos. A ocorrncia de acometimento heptico pode surgir no curso
da SIR com reao de hipersensibilidade a NVP, ABC e RAL. Pacientes em uso de ITRN
podem apresentar esteatose heptica associada a acidose ltica. Podem ocorrer
desde elevao assintomtica de ALT e AST at hepatite aguda. O monitoramento deve
ser feito a cada seis meses em pacientes em uso de qualquer esquema ARV. Pacientes
assintomticos com valores de transaminase 5 a 10 vezes acima do limite de normali-
dade indicam necessidade de suspenso da TARV ou acompanhamento mais frequente.
Pacientes sintomticos devem ter os medicamentos descontinuados. O uso de ATV
pode se acompanhar de hiperbilirrubinemia indireta, com dosagens normais de bilirru-
bina direta at ictercia clnica123.

Os principais efeitos adversos associados aos ARV esto listados no Quadros 23


a 34.

107
108
Quadro 23 Efeitos da TARV associados ao sistema nervoso central e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection3
MINISTRIO DA SADE

EFEITO ARV FREQUNCIA MONITORAMENTO/


MANIFESTAO CLNICA FATORES DE RISCO MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO ESTIMADA PREVENO
Secretaria de Vigilncia em Sade

LPV/r em Aparecimento: 1-6 dias aps Desconhecida em Prematuridade Evitar o uso de LPV/r Descontinuar LPV/r;
soluo introduo da terapia neonatos recebendo em RN com menos de deve resolver em 1-5
LPV/r em soluo Baixo peso ao nascimento 14 dias dias
Etanol e Neonatos/pr-termo
propilenoglicol Idade < 14 dias (prematuro
como Depresso global do SNC (EEG e a termo)
Depresso global
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

excipientes alterado, sonolncia, estado


do SNC alterado de conscincia)
Toxicidade no associada ao
SNC, toxicidade cardaca e
complicaes respiratrias

EFV 1-2 dias aps incio da terapia Varivel dependendo Insnia Administrao com Dosagem srica
da idade, sintoma e do estmago vazio, da medicao; se
Podem se manter ou diminuir em mtodo de avaliao Presena de preferencialmente no maior que 4mcg/
at 2-4 semanas. Podem persistir polimorfismos da horrio de dormir, noite mL, considerar
em uma significante proporo Crianas: CYP450, que diminuem o substituio
de pacientes: em um estudo, 37% metabolismo Usar com cautela
com sintomas persistentes em 24% para quaisquer na presena de
at 12 meses; em outro estudo, sintomas; em um Histria prvia de doena doenas psiquitricas,
Sintomas
metade das descontinuaes estudo, 18% de psiquitrica ou uso de incluindo depresso
neuropsiquitricos
ocorreram aps 12 meses de uso descontinuao medicaes psicoativas e ideao suicida ou
e outras
manifestaes do 9% de aparecimento uso concomitante com
Sonhos anormais, psicose, medicaes psicoativas
SNC de convulses em um
ideao suicida (tentativa de/ou
suicdio) estudo em crianas
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

com < 36 semanas


Convulses, diminuio do limiar
convulsivo
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Tontura, insnia, sonolncia,


diminuio da concentrao
Continua
Concluso

EFEITO ARV FREQUNCIA MONITORAMENTO/


MANIFESTAO CLNICA FATORES DE RISCO MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO ESTIMADA PREVENO
Aumento da atividade Crianas: aumento da Concentraes elevadas Pr-checagem de Considerar a
psicomotora atividade psicomotora de RAL sintomas de doena substituio em caso
relatada em uma psiquitrica de insnia grave ou
Cefaleia, insnia e depresso criana Coadministrao com IP outros sintomas
ou TDF Monitoramento contnuo neurolgicos e
de sintomas do SNC psiquitricos
RAL Histria prvia de insnia
ou depresso Usar com cautela
na presena de
medicamentos
que aumentam a
concentrao de RAL
Aparecimento: 7-30 dias do incio A frequncia exata Depresso pr-existente Usar com cautela em Para sintomas
da terapia desconhecida. Em ou outras doenas doenas psiquitricas, neuropsiquitricos,
relatos de caso em psiquitricas especialmente considerar a
Apresentao: sintomas 4 adultos, cefaleia, depresso suspenso da
neuropsiquitricos depresso insnia e tontura so medicao em caso
DTG ou exacerbao de depresso comuns, relatados de alternativa
prvia, ansiedade, ideao em mais de 10% dos
suicida (tentativa/concluso), casos. Menos de 1%
insnia, cefaleia, tontura experimentaram
sintomas mais graves
Descontinuao em
Administrar com cautela
Desconhecidos; histria caso confirmado
Hemorragia 7-513 dias aps o incio da Nenhum caso relatado se discrasia sangunea,
TPV prvia de discrasia ou suspeito de
intracraniana medicao em crianas leses intracranianas ou
sangunea hemorragia
cirurgia recente do SNC
intracraniana
Desconhecidos; Considerar a
mecanismos especulados Uso com cautela descontinuao
2 casos em adultos
A partir de 3 dias do incio da so tratamento com ATV ou outros
no perodo ps- Considerar
Ataxia cerebelar RAL medicao: tremor, dismetria, concomitante com ATV, medicamentos que
aprovao da descontinuao
ataxia inibio residual da enzima causem inibio da
medicao do medicamento
UGT1A1 e aumento dos enzima UGT1A1
nveis sricos de RAL concomitante
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

109
110
Quadro 24 Efeitos metablicos da TARV e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection3

EFEITO ARV MANIFESTAO FREQUNCIA FATORES DE


MINISTRIO DA SADE

MONITORAMENTO/PREVENO MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO CLNICA ESTIMADA RISCO
Secretaria de Vigilncia em Sade

IP: todos, Aparecimento: A frequncia Doenas Preveno: dieta pobre em lipdios, exerccios, Pesquisa de fatores de doena cardiovascular
especialmente a partir de 2 relatada pelo HIV preveno/interrupo de tabagismo deve ser realizada. Todos os pacientes com HIV
com reforo semanas aps o varia com o em estgio Monitoramento laboratorial: so considerados como tendo risco moderado
de ritonavir. incio da terapia regime ARV avanado para doena cardiovascular.
Menor especfico e Adolescentes:
IP: elevam Dieta rica Aconselhamento higieno-diettico; considerar
incidncia: LDL-C, TC e TG parmetros em gordura Jejum prvio de 12 horas para coleta de TG, acompanhamento com nutricionista
DRV/r e ATZ/r laboratoriais e alto teor de HDL-C, LDL-C, VLDL, colesterol a cada
ITRNN: elevam Descontinuar o d4T, considerar regimes sem IP
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

ou ATZ 10%-20% colesterol 6-12 meses. Coleta aps 3 semanas ou no


LDL-C, TC e mximo 2 meses e 29 dias aps instituio ou uso de DRV/r e ATZ/r
ITRN: HDL-C das crianas Sedentarismo,
especialmente recebendo de terapia hipolipemiante Considerar uso de hipolipemiantes em caso
ITRN: elevam obesidade, de falha aps 6 meses de mudanas higieno-
d4T LPV/r hipertenso, Crianas acima de 2 anos, sem
LDL-C, TC e TG anormalidades lipdicas: dietticas
ITRNN: EFV > 40%-75% tabagismo
NVP e ETR de todas as Coleta de perfil lipdico antes de instituio da Alguns especialistas consideram que a terapia
Histrico hipolipemiante deve ser iniciada em crianas
crianas e familiar de TARV, ou mudana do esquema (SEM JEJUM)
adolescentes com mais de 10 anos de idade caso LDL-C acima
dislipidemia Caso os nveis sejam estveis, ento a de 190mg/dL, independentemente de fatores
com uso e doena cada 6-12 meses. Caso os nveis estejam
prolongado de risco adicionais; LDL-C acima de 160mg/dL
coronariana alterados, proceder a coleta com jejum. ou LDL-C acima de 130mg/dL na presena de
Dislipidemia de TARV precoce
tero Crianas com anormalidades lipdicas fatores de risco adicionais ou condies de risco
alteraes Sndrome e/ou fatores de risco associados: Objetivo mnimo da terapia deve ser a reduo e
lipdicas metablica Coleta de exames com 12 horas e jejum manuteno do LDL-C menor que 130mg/dL
M antes de incio ou mudana teraputica e Iniciar terapia hipolipemiante prontamente
distribuio cada 6 meses naqueles com TG de jejum acima de 500mg/dL
da gordura Crianas recebendo tratamento
corporal Estatinas como a pravastatina, artovastatina
hipolipemiante: e rosuvastatina. Ezetimiba como medicao
Coleta com 12 horas de jejum incluindo, perfil adicional
lipdico, provas de funo heptica, CK em As toxicidades relatadas incluem elevao de
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

4 e 8 semanas, e 3 meses aps incio da enzimas hepticas e miopatia; o risco pode


terapia ser elevado com o uso concomitante de TARV,
Caso haja alteraes mnimas em ALT, AST e principalmente IP. Pesar o risco-benefcio.
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

CK, monitorar a cada 3-4 meses no primeiro Os riscos de anormalidades lipdicas ao longo
ano e a cada 6 meses a partir de ento (ou a do tempo em crianas recebendo TARV ainda
qualquer momento, caso haja indicao) no esto claros; entretanto, a dislipidemia
Repetir a funo heptica aps 4 semanas persistente em crianas pode levar a doena
de aumento da dose dos hipolipemiantes cardiovascular prematuramente
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
Quadro 25 Efeitos da TARV associados ao sistema gastrointestinal e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection3

EFEITO MANIFESTAO FREQUNCIA MONITORAMENTO/


ARV ASSOCIADO FATORES DE RISCO MANEJO
COLATERAL CLNICA ESTIMADA PREVENO
Reforar para o paciente e responsvel
Aparecimento: legal que a nusea e vmitos diminuem
precoce Uso de IP com refeio com o tempo
Principalmente
Nusea/ AZT e IP, podendo Apresentao: Varia dependendo Melhora com o tempo Oferecer suporte clnico, inclusive
nuseas e vmitos; Desconhecidos
vmito ocorrer com do ARV (10%-30%) mudana diettica
quaisquer ARV podem ocorrer Monitoramento de perda
como anorexia e dor de peso, adeso aos ARV Embora os antiemticos no sejam
abdominal geralmente indicados, podem ser usados
nos casos refratrios
Aparecimento:
precoce Excluir causas infecciosas de diarreia
IP,
Geralmente melhora com
particularmente Apresentao: Excluir causas dietticas de diarreia
Varia com ARV o tempo (6-8 semanas).
Diarreia LPV/r, FPV/r, ddI fezes amolecidas, Desconhecidos
usado (10%-30%) Monitorar perda de peso No usar CaCo3 com DTG, somente 2
e Inibidores de aumento da e desidratao horas antes ou 6 horas aps refeies;
Integrase frequncia das agentes antimotilidade podem ajudar
evacuaes
ddI, d4T
ARV da Aparecimento: a Uso concomitante
mesma classe qualquer momento, com outros Descontinuar a medicao, no
< 2% em srie reintroduzir
(especialmente geralmente aps medicamentos
recente. A
em uso meses de terapia associados a Evitar o uso em pacientes
frequncia era Manejo sintomtico dos episdios agudos
Pancreatite concomitante pancreatite com histrico de
Apresentao: maior no passado,
com TDF e IP/r) pancreatite Se associado com hipertrigliceridemia,
vmitos, dor com altas doses Hipertrigliceridemia,
de ddI considerar intervenes para reduo dos
Relatos abdominal, elevao doena avanada, nveis de TG
raros, porm de lipase e amilase pancreatite prvia
relacionados com
a maioria dos ARV
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

111
112
Quadro 26 Efeitos da TARV associados ao sistema hematolgico e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV Infection3
MINISTRIO DA SADE

MANIFESTAO FREQUNCIA MONITORAMENTO/


EFEITO COLATERAL ARV ASSOCIADO FATORES DE RISCO MANEJO
CLNICA ESTIMADA PREVENO
Secretaria de Vigilncia em Sade

Aparecimento: varivel RN expostos ao HIV: RN expostos ao RN expostos ao RN expostos ao HIV:


(de semanas a meses) a anemia incomum, HIV: HIV:
mas pode coincidir Raramente requer
Apresentao: mais com o nadir de Nascimento prematuro Coleta de hemograma interveno, naqueles
comumente, fadiga hemoglobina ao nascimento sintomticos e com Hb
leve a moderada, Exposio aos ARV in < 7,0g/dL
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

palidez, taquipneia. Crianas infectadas: tero Considerar coleta


Raramente, 2-3 vezes mais com 1 ms de vida Descontinuao do
Doena materna pelo para RN de alto risco AZT aps 4 semanas de
insuficincia cardaca comum com regimes HIV avanada
congestiva que contenham (prematuridade ou profilaxia
zidovudina Perda sangunea com Hb baixo ao
nascimento) Infectados em uso de
neonatal ARV:
Terapia profiltica Infectados em uso
de ARV: Descontinuar medicaes
combinada, mielotxicas (no ARV),
particularmente AZT Evitar AZT em crianas se possvel
e 3TC com anemia grave a
Anemia Principalmente AZT moderada, quando Tratamento de anemia
Crianas ferropriva, IO e
infectadas: existir alternativa
malignidades
Hemoglobinopatia Coleta de Hb/Ht nos
exames de rotina Para anemia grave
de base (anemia persistente, considerar
falciforme, deficincia a troca por esquema
de G6PD) que no contenha
Medicamentos AZT. Considerar uso de
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

mielotxicos (SMX- eritropoietina caso seja


TMP, rifabutina) essencial a continuao
do AZT
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Deficincia de ferro
Doena pelo HIV
avanada ou sem
controle
Desnutrio
Continua
Concluso

MANIFESTAO FREQUNCIA MONITORAMENTO/


EFEITO COLATERAL ARV ASSOCIADO FATORES DE RISCO MANEJO
CLNICA ESTIMADA PREVENO
Aparecimento dentro 90-95% em todas as Nenhum Coleta de hemograma Nenhum, exceto se
Principalmente AZT, de dias a semanas idades como parte da rotina associada com anemia
Macrocitose aps incio de terapia
d4T
VCM >100 fL
Aparecimento: varivel RN expostos ao HIV: RN expostos ao HIV: Infectados em RN expostos ao HIV:
rara exposio a ARV tratamento com ARV
Apresentao: in tero, profilaxia No h limiar estabelecido
assintomtica. Infectados: 2,2%- ARV combinada Contagem de Hb/Ht para intervir. Alguns
Complicaes parecem 26,8% das crianas em (particularmente com na rotina laboratorial consideram a substituio
ser menores do que ARV, dependendo do AZT/3TC) por um ITRN alternativo se
com as neutropenias regime em uso contagem de neutrfilos
associadas a Infectados: doena <500cls/mm, ou
quimioterpicos para 2,2% para AZT/3TC avanada ou sem descontinuao da
cncer Taxas maiores para controle, medicaes profilaxia do ARV com o
regimes contendo AZT mielossupressoras trmino das 4-6 semanas
(SMX-TMP, ganciclovir,
hidroxiureia, rifabutina) Infectados:
Neutropenia Principalmente AZT Descontinuar todos
medicamentos
mielotxicos, se possvel
Tratamento de todas as IO
e malignidades
Para a neutropenia
associada aos ARV, mudar
para esquema que no
contenha AZT. Considerar
ciclo de fator estimulador
de colnia, caso o AZT seja
mandatrio
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

113
114
Quadro 27 Efeitos da TARV associados ao fgado e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection3

FREQUNCIA FATORES DE MONITORAMENTO/


MINISTRIO DA SADE

EFEITO COLATERAL ARV ASSOCIADO MANIFESTAO CLNICA MANEJO


ESTIMADA RISCO PREVENO
Secretaria de Vigilncia em Sade

Aparecimento: hepatite Pacientes assintomticos com


geralmente ocorre dentro dos elevao de AST e ALT devem
primeiros meses de terapia, ser avaliados para descartar
porm pode surgir mais outras causas e monitorados
Preveno:
tardiamente rigorosamente (inclusive
Evitar uso concomitante de repetindo-se ALT e AST com
Todos os ARV Esteatose presente entre
medicaes hepatotxicas
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

esto associados meses a anos aps o incio da dosagem de BT. Caso os


com hepatite. terapia Caso as enzimas hepticas valores de AST e ALT estejam
NVP e TPV Coinfeco estiverem elevadas (5 a de 5 a 10 vezes acima do limite
particularmente Pacientes coinfectados para normalidade, com possvel
HBV ou HCV 10 vezes o valor acima da
preocupantes pelo HBV podem sofrer associao aos ARV, estes
normalidade), evitar o uso
exacerbao grave com AST e ALT devem ser descontinuados
Incomum em de NVP
NFV, EFV, ABC, RAL o incio, suspenso ou elevados pr-
crianas Em pacientes sintomticos,
E MVC associados aparecimento de resistncia tratamento Monitoramento:
Toxicidade heptica com reao de ao 3TC, FTC ou TDF A frequncia descontinuar todos os ARV e
hipersensibilidade (especialmente naqueles varia com Medicaes ARV, menos NVP: AST, ALT todos os outros medicamentos
Elevao de AST/ recebendo somente um hepatotxicas pr-tratamento e aps potencialmente hepatotxicos,
diferentes
ALT O DTG pode alterar agente anti-HBV) a cada 3-4 meses, ou e evitar a reintroduo do
agentes e Uso de lcool
a funo heptica mais frequentemente medicamento suspeito
interao
Hepatite pode ser uma em pacientes sob risco
ITRN medicamentosa Doena Caso ocorra um evento
manifestao de SIR, heptica (coinfectados pelo HBV
(especialmente especialmente nos sintomtico associado NVP,
subjacente ou HCV) e naqueles com
AZT, ddI, d4T) coinfectados pelo HBV ou HCV descontinuar definitivamente
AST, ALT elevados no pr-
so associados Gravidez tratamento Quando a hepatite clnica
com acidose Apresentao: elevao
ltica e esteatose assintomtica de AST, ALT; NVP: obter AST/ALT pr estiver associada acidose
heptica ictercia, nusea, fadiga tratamento, em 2-4 ltica, evitar reintroduzir o
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

semanas aps incio, e a medicamento provavelmente


A hepatite pode ser um relacionado com o evento,
seguir, a cada 3 meses
componente da reao de incluindo AZT, d4T e ddI
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

hipersensibilidade, com
exantema, acidose ltica e Considerar causas virais: HAV,
esteatose heptica HBV, HCV, EBV e CMV
Continua
Concluso

FREQUNCIA FATORES DE MONITORAMENTO/


EFEITO COLATERAL ARV ASSOCIADO MANIFESTAO CLNICA MANEJO
ESTIMADA RISCO PREVENO
Crianas:
Em estudo de
seguimento
de longo prazo No necessariamente
9% tinham descontinuar o agente, exceto
Aparecimento: primeiros
elevao por motivos cosmticos ou
meses de terapia
Hiperbilirrubinemia do nvel de No h monitoramento estigmatizantes
IDV, ATV ou ATV/r Apresentao: elevao de bilirrubina pelo No se aplica
indireta especfico Os nveis geralmente se
bilirrubina com nveis normais menos 5 vezes
estabilizam aps uma subida
de AST e ALT; ictercia acima do valor
nos primeiros meses de incio
limite para a
de terapia
normalidade,
e 1,4%
apresentaram
ictercia
Aparecimento: geralmente,
anos aps o incio da terapia
Apresentao:
Hemorragia do trato
Exposio
gastrointestinal, varizes Manejo das complicaes:
prolongada
esofagianas, hiperesplenismo varizes de esfago e
aos ARV,
Hipertenso portal No h monitoramento sangramento do trato
ddI, d4T Suave elevao de AST e ALT, Rara especialmente
no cirrtica especfico gastrointestinal
elevao moderada de FA e ddI e
pancitopenia secundria ao combinao Descontinuar, trocar a terapia
hiperesplenismo ddI-d4T
Bipsia heptica pode revelar
vrios achados, hiperplasia
nodular regenerativa ou
esclerose hepatoportal
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

115
116
Quadro 28 Efeitos da TARV associados resistncia insulina, hiperglicemia assintomtica, diabetes mellitus e respectivo manejo adaptado de Guidelines for
the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection3
MINISTRIO DA SADE

MANIFESTAO FREQUNCIA MONITORAMENTO/


EFEITO COLATERAL ARV ASSOCIADO FATORES DE RISCO MANEJO
CLNICA ESTIMADA PREVENO
Secretaria de Vigilncia em Sade

Resistncia insulina, Vrios ITRN Aparecimento: de Em crianas em uso de Fatores de risco para Preveno: mudana
Mudanas de hbitos
hiperglicemia semanas a meses ARV, encontram-se os DM-2: no estilo de vida
Vrios IP higieno-dietticos
assintomtica, aps o incio da TARV seguintes achados:
diabetes mellitus Lipodistrofia Monitoramento clnico:
Mudana de ITRN de
Apresentao: Glicemia de jejum coleta de glicemia pr-
Sndrome metablica d4T, ddI ou AZT para
hiperglicemia de alterada: 0%-7% tratamento, aps 3 e 6
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais

TDF ou ABC
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

jejum (no contexto da Histria familiar de DM meses do incio, ento


lipodistrofia), sndrome Tolerncia glicose a cada 12 meses Para os que atingem
metablica ou atraso alterada: 3%-4% IMC elevado o critrio de DM e
no crescimento (obesidade) resistncia perifrica
DM : raro
insulina, referenciar ao
Possvel: DM, fadiga,
endocrinologista
hipertrigliciridemia
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES
Quadro 29 Efeitos da TARV associados acidose ltica e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection3

EFEITO ARV MANIFESTAO MONITORAMENTO/


FREQUNCIA ESTIMADA FATORES DE RISCO MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO CLNICA PREVENO
Acidose ltica ITRN, em Aparecimento: de Crnica, assintomtica, Crianas pr-termo Preveno: Lactato 2,1-5,0 mmol/L
particular 1-20 meses aps hiperlactatemia (confirmado em segunda
d4T e ddI o incio da terapia moderada (2,1-5,0 Exposio ao propilenoglicol Evitar d4T e ddI coleta)
(em mdia 4 mmol/L) (contido no LPV/r em
soluo) Uso de LPV/r (soluo contm Considerar mudana de
meses) propileno glicol) em crianas
Crianas: 29%-32% ARV
Apresentao: Adultos prematuras e no perodo ps-
insidiosa, Adultos: 15%-35% natal imediato Se necessrio, suspenso
Sexo feminino temporria enquanto se
combinao de Hiperlactatemia grave Vigilncia clnica de acidose
sinais e sintomas IMC elevado monta novo esquema ARV
(>5mmol/L) ltica e ajuste teraputico individualizado
Fadiga, fraqueza, Afrodescendentes apropriado
Em adultos: 0,2%- 5,7% Lactato >5,0mmol/L
mialgias Uso prolongado de ITRN Monitoramento:
Acidose ltica (confirmado em segunda
Dor abdominal sintomtica, esteatose Coadministrao com d4T, A coleta regular de lactato no coleta) ou >10 mmol/L
vaga, perda heptica TDF, RBV e tetraciclina recomendada
ponderal, nuseas Descontinuar os ARV
e vmitos Raro em todas faixas Coadministrao de TDF e Se apresentar sinais e sintomas Terapia de suporte clnico,
inexplicveis, etrias metformina clnicos consistentes de hidratao venosa, sedao
dispneia, acidose ltica, realizar coleta de e suporte respiratrio se
1,3-11 episdios pessoa/ Overdose de propilenoglicol lactato srico, com bicarbonato,
neuropatia ano necessrio
perifrica LT-CD4+<350cls/mm nion gap, gasometria venosa,
A incidncia aumenta no amilase, lipase, albumina srica
Nota: falncia uso de d4T e ddI, com Deficincia de riboflavina e e transaminases hepticas
mltipla de rgos alta taxa de fatalidade tiamina
33%-58%
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

117
118
Quadro 30 Efeitos da TARV associados lipodistrofia e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection3

EFEITO ARV MANIFESTAO FREQUNCIA FATORES DE MONITORAMENTO/


MINISTRIO DA SADE

MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO CLNICA ESTIMADA RISCO PREVENO
Secretaria de Vigilncia em Sade

Lipodistrofia Ver abaixo Aparecimento: aumento Varia de acordo Predisposio Ver abaixo Embora mais associada com certos ARV, a
(m distribuio para de gordura em tronco e com o mtodo de gentica mudana da terapia deve ser considerada,
da gordura associaes membros nos primeiros aferio e com o Puberdade quando presente
corprea) especficas meses de tratamento; grupo controle Prtica de exerccios, alimentao equilibrada
atrofia gordurosa Inflamao
perifrica aparece aps associada ao HIV
12-24 meses de incio da Idade avanada
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

TARV Longo tempo de


uso da TARV
Bitipo
Lipo-hipertrofia Pode ocorrer Apresentao: acmulo Crianas: acima de Obesidade pr- Preveno: dieta Exerccios, fortalecimento, dieta hipocalrica/
central na ausncia de gordura central 27% tratamento hipocalrica e hipogordurosa
ou de ARV, com aumento da Adultos: acima de Sedentarismo com baixo teor de Parar tabagismo para diminuir risco de doena
porm mais circunferncia abdominal, 93% gordura, exerccios cardiovascular futura
Acumulao associada giba dorsocervical e/
gordurosa com IP e EFV ou ginecomastia em Considerar troca de IP e EFV para Inibidores de
homens e hipertrofia de Integrase
mamas em mulheres Dados insuficientes; ver recomendaes abaixo
Acentua-se com a Hormnio crescimento recombinante,
presena de atrofia metformina, tiazolidinedionas, esteroides
perifrica anablicos, lipoaspirao
Lipoatrofia facial Mais Apresentao: Crianas: acima de Peso abaixo Preveno Substituio do d4T(no mais usado, somente
e perifrica associada diminuio do 47% do normal pr- Evitar uso de AZT e em casos especiais) ou AZT por outro ITRN, se
com coxim adiposo em Baixo risco em tratamento d4T possvel sem perda do controle virolgico
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

anlogos de face, ndegas e crianas no Dados insuficientes para indicar preenchimento


timidina, ddI, extremidades, medidos Monitoramento:
tratadas com AZT os mtodos mais com cido poli-L-ltico
D4T pela prega cutnea ou
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

e d4T sensveis so Leptina humana recombinante


densitometria
autorrelato e exame Preenchimento de gordura
fsico
Tiazolidinedionas
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
Quadro 31 Efeitos da TARV associados nefrotoxicidade e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection3

EFEITO ARV FREQUNCIA FATORES DE MONITORAMENTO/


MANIFESTAO CLNICA MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO ESTIMADA RISCO PREVENO
Urolitase/ ATV, IDV Aparecimento: semanas ou meses aps Nefrolitase ocorre Aumento do Preveno: Hidratao
nefrolitase DRV pode causar incio de terapia em <10% pH urinrio em Hidratao adequada adequada
cristalria, Achados clnicos: cristalria, hematria, adultos (>5,7) Controle de dor
Monitoramento
mas no est piria, dor nos flancos, algumas vezes Troca de ARV
associado com aumento de creatinina Anlise urinria a cada 6 a 12
com aumento meses
de risco para
nefrolitase
Disfuno TDF Varivel; em adultos, de semanas a Crianas: Risco pode estar Monitorar protena, glicose na Se o TDF for a
renal meses aps introduo da terapia Aproximadamente 4% aumentado urinlise e creatinina srica 3-6 causa provvel,
Hipofosfatemia aparece em mdia cerca com hipofosfatemia ou Crianas acima de meses de intervalo. Dosagem de considerar
de 18 meses tubulopatia proximal; 6 anos fosfato srico (TDF) troca por ARV
maior com terapia Na presena de proteinria, alternativo
Glicosria pode aparecer em 1 ano de Negros,
terapia prolongada pelo TDF, hispnicos e glicosria, dores sseas,
em doena avanada latinos mialgias e fraqueza dosagem
Apresentao: ou uso concomitante de fosfato srico.
Mais comum: aumento da creatinina com ddI Doena avanada
pelo HIV Devido ao aumento progressivo
srica, proteinria, glicosria da toxicidade com o uso de TDF,
normoglicmica, hipofosfatemia Uso concomitante o intervalo de monitoramento
assintomtica; pode haver dores de ddI ou IP laboratorial deve ser diminudo
musculares e sseas, fraqueza (especialmente
LPV/R) e doena Valores anormais devem
Menos comum: falncia renal, necrose ser confirmados com nova
tubular aguda, sndrome de Fanconi, renal pr-
existente coleta; se forem encontradas
tubulopatia renal proximal, nefrite intersticial, anormalidades, considerar
diabetes insipidus nefrognica com poliria O risco aumenta descontinuao do TDF
com o uso
prolongado do TDF
Elevao da DTG Aparecimento: dentro de um ms do Comum No aplicvel Monitoramento da creatinina No h
creatinina incio do tratamento Distinguir alterao srica, pesquisa de disfuno necessidade de
srica Apresentao: assintomtica. Esses de taxa de filtrao renal se a creatinina srica mudana na terapia
medicamentos diminuem secreo glomerular alterada aumentar >0,4mg/dL ou se o Informar ao
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

tubular de creatinina, aumentando a de outras causas aumento continuar no decorrer paciente a natureza
creatinina srica sem uma mudana do tempo benigna da
verdadeira na taxa de filtrao glomerular alterao
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.

119
120
Quadro 32 Efeitos da TARV associados a osteopenia, osteoporose e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection3
MINISTRIO DA SADE

EFEITO MONITORAMENTO/
ARV ASSOCIADO MANIFESTAO CLNICA FREQUNCIA ESTIMADA FATORES DE RISCO MANEJO
COLATERAL PREVENO
Secretaria de Vigilncia em Sade

Osteopenia e Qualquer Aparecimento: a qualquer 24%-32% de adolescentes Durao longa da Preveno: Garantir a ingesto
osteoporose regime ARV, momento, comumente aps brasileiros e tailandeses infeco pelo HIV de clcio e vitamina D
especificamente meses do incio dos ARV apresentaram um score Uso de vitamina D e adequada
TDF menor ou igual a 2,0 (92% a Maior gravidade de clcio
Apresentao: 100% tratados com ARV) doena pelo HIV Estimular a realizao de
Estmulo para realizao
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais

IP, especialmente assintomticas, fratura (raro) exerccios de peso


Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

LPV/r Atraso no de exerccio com peso


O diagnstico em crianas crescimento e no Reduo de fatores de
requer evidncia clnica de aparecimento da Modificar fatores de risco: tabagismo, baixo
fragilidade ssea (fratura puberdade risco: tabagismo, baixo IMC, uso de corticoides e
com trauma mnimo) e no IMC, uso de corticoides medroxiprogesterona
depende unicamente das IMC baixo
Monitoramento O papel dos bifosfatos
medidas de baixa densidade Lipodistrofia
ssea Checar ingesto de no est estabelecido em
No negros clcio, vitamina D e crianas
calorias totais Considerar mudana do
Tabagismo
Coleta srica de 25-oh regime ARV
Uso prolongado vitamina D
de corticosteroide
sistmico Realizao de
densitometria ssea
Uso de
medroxiprogesterona
Baixa frequncia de
exerccios de fora
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

uso de peso
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES
Quadro 33 Efeitos da TARV associados a neuropatia perifrica e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV Infection3

EFEITO ARV MONITORAMENTO/


MANIFESTAO CLNICA FREQUNCIA ESTIMADA FATORES DE RISCO MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO PREVENO
Neuropatia pelo d4T, ddI - Aparecimento: varivel, Crianas: 1,13% de prevalncia Adultos: Limitar o uso de d4T Descontinuao do
ARV semanas a meses aps incio e ddI ARV
IP de ITRN Neuropatia pr-existente
Monitoramento clnico Dor persistente pode
- Apresentao: sensibilidade Hipertrigliceridemia rotineiro para os ser difcil de manejar
diminuda, sensao de Idade avanada sinais e sintomas de
dor, queimao, dormncia neuropatia perifrica Interconsulta com
dolorosa, hiperalgesia, M nutrio neurologista
alodinia, diminuio ou Uso concomitante de Dados insuficientes
abolio dos reflexos outras medicaes para o manejo
tendinosos do tornozelo neurotxicas em crianas com
- Distribuio: regio plantar antidepressivos
bilateral, ou p ascendente tricclicos,
para pernas e pontas dos gabapentina,
dedos pregabalina,
lamotrigina
Acupuntura e
outros tratamentos
complementares
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

121
122
Quadro 34 Efeitos da TARV associados a exantema, reao de hipersensibilidade e respectivo manejo adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents in Pediatric HIV Infection3
MINISTRIO DA SADE

EFEITO ARV FREQUNCIA FATORES DE MONITORAMENTO/


MANIFESTAO CLNICA MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO ESTIMADA RISCO PREVENO
Secretaria de Vigilncia em Sade

Exantema Qualquer ARV Aparecimento: primeiros dias a Comum (>10% Alergia sulfa Quando comear a NVP, Exantema maculopapular moderado sem
pode causar semanas do incio da terapia adultos ou um fator de iniciar com meia dose envolvimento sistmico ou de mucosa
exantema crianas): NVP, risco para IP diariamente por 14 dias,
Apresentao: a maioria dos EFV, ETR, FPV, com molculas dose plena aps esse A maioria se resolve sem
exantemas so leves a moderados, FTC sulfonamdicas perodo. Esse esquema interveno; manter os ARV e realizar
com erupes maculopapulares monitoramento clnico
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais

(DRV e TPV) est associado com


Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

difusas Menos menos exantemas


comum (5% Possvel Anti-histamnicos podem proporcionar
a 10%): ABC, associao com Evitar o uso de alvio dos sintomas
DRV, TPV, TDF polimorfismos corticosteroides Exantema grave (vescula, bolha,
no CYP2B6 e sistmicos no perodo lceras, necrose epidrmica) e/
Raro (2%- mltiplos loci de progresso da
4%): LPV/r, ou exantema acompanhado de
de HLA nos medicao sintomas sistmicos (febre, artralgia)
RAL exantemas pela
Avaliao do paciente e ou exantema acompanhado de
NVP envolvimento de mucosas
para graduar a
gravidade do exantema Manejo para SSJ/NET/EM
Considerar medicaes Exantemas em pacientes usando NVP
concomitantes e outras
doenas exantemticas Risco elevado para reao de
hipersensibilidade, dosagem de
enzimas hepticas; se houver elevao,
descontinuar NVP e no reintroduzir
Pode ser necessrio o uso de anti-
histamnicos, corticoides
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

ENF Aparecimento: primeiros dias a Adultos e Desconhecidos Investigao rotineira dos Manter a terapia o quanto possvel
semanas do incio da terapia crianas pacientes para pesquisa mediante a tolerabilidade do paciente
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

> 90% de reaes locais


Apresentao: no local da injeo, dor, Investigar se o paciente est realizando
eritema, indurao, ndulos e cistos, Rodzio de aplicao as aplicaes conforme orientado
prurido, equimose. So frequentes
reaes mltiplas ao mesmo tempo Massagem local ps- Realizar rodzio dos locais de aplicao
injeo
Continua
Continuao

EFEITO ARV FREQUNCIA FATORES DE MONITORAMENTO/


MANIFESTAO CLNICA MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO ESTIMADA RISCO PREVENO
SSJ/NET/EM Muitos ARV, Aparecimento: primeiros dias a NVP: 0,3% Adultos Quando comear a NVP, Descontinuar todos os ARV e outros
especialmente semanas depois do incio de terapia iniciar com meia dose agentes causais
ITRNN EFV: 0,1% Sexo feminino diariamente por 14 dias,
Apresentao: o exantema dose plena aps esse (SMX-TMP)
inicialmente pode ser leve, ETR < 0,1% Negros,
asiticos e perodo. Esse esquema Providenciar suporte clnico, hidratao
tornando-se doloroso, com Relatos: FPV, est associado com
aparecimento de vesculas e hispnicos endovenosa, cuidado intensivo, manejo
ABC,DRV, menos exantemas. da dor, antipirtico, nutrio parenteral
bolhas e necrose em casos AZT, ddI, IDV,
graves, envolvendo as mucosas e Aconselhamento aos e antibiticos se necessrio
LPV/r, ATV,
conjuntivite. Sintomas sistmicos RAL cuidadores e pacientes Corticosteroides
com febre, taquicardia, mal-estar, para relatarem os
mialgia e artralgia sintomas to logo No reintroduzir o agente ofensor
apaream novamente
Em caso de SSJ/NET/EM relacionado aos
ITRNN, alguns especialistas recomendam
no utilizar ARV da mesma classe
DRESS EFV, ETR, NVP, Aparecimento: 1-8 semanas Raro Desconhecido Hemograma, funo Descontinuar todos os ARV, SMX-TMP
RAL, DRV heptica e renal e outros agentes causais
Apresentao: febre, linfadenopatia,
edema facial, exantema morbiliforme Uso de corticoides no est claro
ou polimrfico, eosinofilia perifrica,
linfcitos atpicos, envolvimento Suporte clnico intensivo
orgnico (fgado e rins) No reintroduzir o medicamento suspeito
ABC Aparecimento: 2,3% a 9% Muito incomum Realizar teste de
em pessoas que HLA B*5701, o
No primeiro uso: dentro de 6 semanas (Varivel, de so HLA-B*5701 que contraindica a
acordo com negativo; prescrio do ABC
Na reintroduo: dentro de horas raa ou grupo
Apresentao: tnico) Tambm em Registrar
RHS, com ou sem HLA-DR7
Febre alta, exantema difuso, mal- Quando iniciar o ABC
envolvimento estar, nusea, cefaleia, artralgia, HLA-DQ3 informar aos cuidadores
cutneo, excluindo diarreia, vmitos, dores abdominais, e pacientes sobre os
SEJ/NET Brancos > sinais e sintomas da
faringite, sintomas respiratrios negros ou RHS e caso apresente
Os sintomas pioram e avanam para asiticos informar prontamente
hipotenso e colapso vascular na
MANEJO CLNICO E FARMACOLGICO DE EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS TARV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

continuao do medicamento. Na
reintroduo, mimetizam a reao
anafiltica
Continua

123
124
Concluso

EFEITO ARV FREQUNCIA FATORES DE MONITORAMENTO/


MANIFESTAO CLNICA MANEJO
COLATERAL ASSOCIADO ESTIMADA RISCO PREVENO
NVP Aparecimento: nas primeiras 4% (2,5% a Crianas: Quando comear a Descontinuar todos os ARV
MINISTRIO DA SADE

semanas, mas pode ocorrer at 18 11%) NVP e reiniciar aps


semanas da introduo A interrupo >14 dias Considerar outras causas de hepatite
hepatotoxicidade e descontinuar todas medicaes
Secretaria de Vigilncia em Sade

pela NVP e RHS Meia dose diariamente hepatotxicas


so menos por 14 dias, dose plena
comuns na idade aps esse perodo. Esse Suporte e monitoramento clnico
pr-pbere do esquema est associado No reintroduzir NVP; alguns
que em adultos. O com menos exantemas especialistas no utilizam outros
estudo PREDICT medicamentos ITRNN quando reiniciam
Aconselhamento do
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais

demonstrou
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces

responsvel legal e o tratamento


que a toxicidade
global pela NVP paciente sobre os sinais
em crianas com e sintomas de RHS
Reao de LT-CD4+15%, Coleta de funo heptica
hipersensibilidade comparadas com e renal pr-tratamento,
distmica, com ou crianas com antes do aumento da
sem envolvimento LT-CD4+<15%, dose, 2 semanas aps o
cutneo, excluindo tinham um risco aumento da dose e ento
SEJ/NET 2,65 vezes maior em intervalos de 3 meses
ENF/ETR Aparecimento a qualquer momento Raro Desconhecido Avaliao da Descontinuao dos
durante a terapia hipersensibilidade ARV
se o paciente estiver
Exantema, achados constitucionais, sintomtico Reintroduo com EFV ou ETR no
disfuno orgnica, inclusive recomendado
falncia heptica
MVC Exantema antecede a Raro Desconhecido Coleta de funo Descontinuao dos ARV
hepatotoxicidade heptica em pacientes
com hipersensibilidade Reintroduo no recomendada
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA

DTG Exantema com disfuno heptica Raro Desconhecido Coleta de funo heptica Descontinuao dos ARV
em pacientes com
MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

exantema ou outros sinais Reintroduo no recomendada


de hipersensibilidade
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, 2017.
11
COINFECES

11.1 Coinfeco com tuberculose em crianas e


adolescentes vivendo com HIV
A infeco pelo HIV aumenta a susceptibilidade infeco por Mycobacterium
tuberculosis, micobactria responsvel pela TB. O diagnstico da TB em crianas um
desafio. Os sintomas costumam ser inespecficos e difcil obter amostras vlidas de
escarro, o que torna a confirmao bacteriolgica complexa. A OMS estima que a pre-
valncia de HIV entre crianas com TB, em pases de prevalncia moderada a alta, varia
entre 10% a 60%156, 157, 158.

Aps uma infeco latente (primo-infeco), em crianas, h risco de rpida pro-


gresso para TB ativa e risco aumentado de reativao da TB latente.

11.1.1 Transmisso e patogenia


A doena transmitida por via area, por meio de aerossis ou ncleos secos de
partculas contendo o M. tuberculosis de pessoas com TB pulmonar ou larngea. O con-
tato domiciliar a principal fonte de infeco da criana e pode ser identificada em at
90% dos casos167, 168.

Condies clnicas que determinam alterao da resposta imune celular, como


infeco pelo HIV, tratamento quimioterpico, corticoterapia, frmacos ou imunobio-
lgicos que causam imunossupresso, esto relacionadas com risco aumentado de
doena ativa e de maior gravidade161, 162, 163, 164, 165, 166.

127
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Na infncia podem-se distinguir trs estgios no desenvolvimento da TB: a


exposio, a infeco e, finalmente, a doena. O risco de desenvolver a doena est
diretamente relacionado idade da criana. Estima-se que, sem tratamento, progridam
para doena pulmonar ativa, nos primeiros dois anos aps a infeco primria, cerca de
30% a 40% das crianas menores de um ano; 5% a 20% das crianas entre um e cinco
anos; e 10% a 20% dos jovens entre dez e 15 anos. As formas mais graves da doena,
como meningoencefalite e TB miliar, so mais frequentes; alcanam cerca de 2% a 20%
nas crianas com menos de dois anos de idade167, 168, 169.

11.1.2 Manifestaes clnicas da TB pulmonar


Em crianas menores de dez anos, geralmente, os sintomas clnicos so relativa-
mente escassos, existindo um contraste com os achados radiolgicos, que podem ser
mais exuberantes.

Cerca de metade das crianas com alteraes radiolgicas considerveis so assin-


tomticas ou ento oligossintomticas.

As queixas mais comuns so tosse seca, febre baixa, irritabilidade, falta de apetite,
perda ou reduo do ganho pndero-estatural e, ocasionalmente, sudorese vespertina.
Por outro lado, as crianas menores podem ter sintomas mais importantes, como tosse
intensa, febre elevada, sibilncia, anorexia e emagrecimento170, 171, 172.

Os sintomas nas crianas tendem a ser pouco especficos. Manter um


alto nvel de suspeio clnica fundamental para realizar o diagnstico
de TB nessa populao.

Nas crianas com dez anos ou mais se encontram manifestaes clnicas seme-
lhantes s dos adultos, com uma frequncia maior de sintomas respiratrios.

11.1.3 Diagnstico
Para o diagnstico, recomenda-se seguir um roteiro organizado de investigao
de casos com suspeita de TB.

128
COINFECES

ROTEIRO DE INVESTIGAO DE CASOS COM SUSPEITA DE TB:

> Histria clnica cuidadosa, incluindo histria de contato e sintomas


sugestivos de TB;

> Exame clnico, inclusive avaliao do crescimento e desenvolvimento;

> Prova tuberculnica;

> Radiografia de trax;

> Confirmao bacteriolgica, sempre que possvel;

> Outros exames, quando disponveis.

O quadro de pontuao (Quadro 35) preconizado para a abordagem inicial nos


casos de suspeita clnica de TB em crianas coinfectadas ou no pelo HIV. Levam-se em
considerao a histria de contato com a TB, achados clnicos sugestivos de TB (como
tosse prolongada, baixo ganho de peso ou perda de peso), teste tuberculnico positivo (>
5mm em indivduos com HIV) e radiografia de trax sugestiva157,173.

O emprego do quadro de pontuao para apoio diagnstico se justifica nos casos


suspeitos de TB, principalmente em crianas menores de dez anos, pois, em geral, estas
so paucibacilferas e podem no ser capazes de expectorar.

possvel adotar o ponto de corte de 30 pontos, a critrio mdico, para


incio de tratamento. Se a pontuao for 30 pontos, a investigao
deve prosseguir, levando em conta os diagnsticos diferenciais.

129
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Quadro 35 Escore clnico-epidemiolgico para o diagnstico de crianas menores de dez


anos e adolescentes com baciloscopia negativa, infectados ou no com HIV174

DIAGNSTICO DE TB PULMONAR EM CRIANAS


E ADOLESCENTES NEGATIVOS BACILOSCOPIA
Pontuao
Teste tuberculnico e vacinao BCG
Se vacinao h mais de 2 anos
5-9mm +5
10-14mm +10
>15mm +15
Se vacinao h menos de 2 anos
10-14mm +5
>15mm +15
Quadro clnico-radiolgico
Radiografia de trax apresentando condensao ou infiltrado por mais de 2 semanas
Radiografia de trax apresentando condensao ou infiltrado por menos de 2 semanas +15

Radiografia normal +15

Febre ou sintomas, como tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento, sudorese > 2 -5


semanas +15
Assintomtico ou com sintomas < 2 semanas 0
Infeco respiratria com melhora aps uso de antibiticos para germes comuns ou sem -10
antibiticos
Estado nutricional
Desnutrio grave ou peso abaixo do percentil 10 (SISVAN) +5
Peso igual ao acima do percentil (SISVAN) 0
Contato com adulto tuberculoso
Prximo, nos ltimos dois anos +10
Ocasional ou negativo 0
Interpretao: 40 pontos = diagnstico muito provvel; 30-35 pontos = diagnstico possvel; 25 pontos = diagnstico
pouco provvel.
Fonte: MACIEL et al., 2008.

O estabelecimento definitivo do diagnstico em pediatria pode ser difcil, devido ao


mencionado carter paucibacilar da TB na maioria das crianas. Os principais exames
complementares so:

Prova tuberculnica

A positividade do teste indica contato com as micobactrias do complexo M. tuber-


culosis175, 176, 177. Uma vez positivo, esse teste permanecer positivo por toda a vida da
pessoa, e no deve ser repetido.

A PT pode ser indicativa de infeco por M. tuberculosis, mesmo nas crianas vaci-
nadas com BCG, embora deva ser levado em considerao um ponto de corte maior.
Nas crianas, considera-se indurao 5mm como prova indicativa de infeco por
M. tuberculosis.

130
COINFECES

Na coinfeco pelo HIV, descrita uma alta taxa de resultados falso-no reagentes
para a prova tuberculnica178.

Para informaes sobre a realizao da PT, consultar o Manual de Recomendaes


para o controle da Tuberculose no Brasil disponvel em: <http://www.saude.gov.br/bvs>.

Radiografia de trax

Nos adultos com TB e HIV, particularmente naqueles com imunodeficincia grave,


podem existir achados atpicos nas radiografias de trax. Nas crianas, os limitados
estudos no identificaram diferenas significativas na apresentao radiolgica da TB
de acordo com o status do HIV. A imagem mais sugestiva o complexo bipolar (foco
de condensao pulmonar e aumento ganglionar hilar). As adenopatias hilares e/ou
paratraqueais so importantes achados de suspeio e podem ser responsveis por
atelectasias ou hiperinsuflao localizadas. Outros achados so: pneumonia, derrame
pleural e espessamento pleural.

Nas formas de disseminao hematognica, encontra-se a imagem caracterstica


denominada miliar (infiltrado intersticial reticular ou micronodular difuso). Este um
padro radiolgico comum na TB primria. Deve-se valorizar, tambm, a dissociao
clnico-radiolgica, quando se observa extenso comprometimento pulmonar sem a
devida repercusso clnica.

A TC pode permitir melhor identificao de adenomegalias, TB endobrnquica,


pericardite e cavitaes ou bronquiectasias.

A maioria dos casos de TB em adolescentes tem apresentaes semelhantes s


dos adultos: infiltrados pulmonares nos teros superiores, leses extensas e escava-
das. Em geral, o tempo de evoluo da doena at o diagnstico longo179, 180.

Diagnstico bacteriolgico

A baciloscopia em crianas com provvel TB e a cultura com TS sempre devem ser


solicitadas. Os materiais podem ser coletados em amostras a partir de lavado gstrico,
secreo respiratria, escarro, urina, materiais obtidos pela broncoscopia, lquido pleural,
lquor, urina, fezes, sangue, medula ssea e material de bipsia.

O lavado gstrico, mtodo mais utilizado para a pesquisa em crianas,


deve ser coletado por trs manhs consecutivas.

A cultura feita tradicionalmente em meio slido, por seis a oito semanas de incu-
bao, ou em meio lquido por cinco a dez dias de incubao.

131
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

A tcnica de PCR em tempo real, denominada Teste Rpido Molecular para


Tuberculose (TRM-TB), detecta sequncias especficas do DNA do complexo
Mycobacterium tuberculosis e a presena do gene que pode conferir resistncia
rifampicina.

recomendada a cultura com TS conjuntamente com


o TRM-TB ou baciloscopia para aumentar a sensibilidade
do diagnstico nas crianas.

Outro teste complementar ao diagnstico a dosagem de atividade da enzima


adenosina deaminase (ADA), elevada em TB pleural (>40 U/L), pericrdica, peritoneal
e de sistema nervoso central (>9 U/L). Esse teste diagnstico especialmente til em
um caso suspeito de TB extrapulmonar (pleural, peritoneal e menngea) e, apesar de
no ser mtodo especfico, apresenta boa sensibilidade181.

Para o diagnstico de TB pleural, deve-se realizar a bipsia de pleura


para identificao de granuloma tuberculoide.

11.1.4 Manifestaes clnicas e diagnstico da TB


extrapulmonar
As mais frequentes manifestaes extrapulmonares da TB so: ganglionar (67%),
do SNC (13%), pleural (6%), miliar (5%), ssea (4%), do aparelho digestivo, gnito-urin-
ria e cutnea, alm de pericardite. Crianas coinfectadas pelo HIV tm risco maior tanto
de apresentaes pulmonares atpicas quanto de manifestaes extrapulmonares.

No Quadro 36 descrevem-se alguns aspectos que podem auxiliar no diagnstico


da TB extrapulmonar.

132
COINFECES

Quadro 36 TB extrapulmonar na criana. Aspectos clnicos e diagnsticos158

MANIFESTAES
FORMA EXAMES DE IMAGEM DIAGNSTICO
CLNICAS
LCR: pleocitose
moderada (at
Vmitos, irritabilidade, RX de trax alterado 500cls/mm,
febre, inapetncia, em 50%-70% com predomnio de
abaulamento de padro miliar ou outro. mononucleares,
fontanela, convulses, protenas aumentadas,
Meningoencefalite TC de crnio com
rigidez nucal, alterao glicose diminuda, ADA
de nervos cranianos, dilatao ventricular, > 9U/L.
sinais de localizao, realce na base, reas de
coma infarto, tuberculomas Sempre solicitar
baciloscopia, cultura e
teste de sensibilidade
US pode evidenciar
Solicitar bipsia,
Adenomegalias, glngios com imagem
Ganglionar baciloscopia, cultura e
fistulizao e escrfula sugestiva de contedo
teste de sensibilidade
caseoso
Lquido pleural amarelo
Tosse, dor torcica, citrino, predomnio
Pleural dificuldade respiratria, Derrame pleural linfocitrio, protenas
posio antlgica aumentadas, ADA >
40U/L. Bipsia de pleura

Choro persistente, Solicitar bipsia,


RX de coluna com
dificuldade de baciloscopia, cultura e
destruio de vrtebras
deambulao, presena teste de sensibilidade.
steo articular (mal de Pott).
de giba, tumorao em Dados clnicos e de
coluna, artralgia, artrite, RNM destruio de
imagem so suficientes
impotncia funcional ossos da coluna
para o diagnstico
Observao: quando disponvel, solicitar PCR (reao em cadeia da polimerase)
Fonte: BRASIL, 2011.

11.1.5 TARV em crianas e adolescentes


infectados pelo HIV e coinfectados com TB
Os princpios gerais que norteiam o tratamento so os mesmos para crianas
infectadas ou no infectadas pelo HIV. No entanto, o manejo do tratamento nas pes-
soas coinfectadas TB-HIV mais complexo devido a reaes adversas e interaes
medicamentosas mais importantes, particularmente entre a rifampicina e os ITRNN e/
ou IP. Esses medicamentos tm vias metablicas similares e a coadministrao pode
resultar em nveis subteraputicos dos ARV.

A TARV deve ser mantida para todas as crianas e adolescentes coinfectadas, mas,
a depender do esquema de ARV em uso, sero necessrios ajustes de doses quando
iniciada a rifampicina, prioritria na composio do esquema tuberculosttico.

O uso da rifampicina prioritrio; porm, quando for necessrio associar ou manter


IP/r no esquema ARV nas crianas acima de dez anos de idade, recomenda-se a utili-
zao da rifabutina.

133
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Crianas com diagnstico recente e/ou simultneo de TB e HIV:

Qualquer criana com diagnstico de TB, doena ativa, deve comear o


tratamento de TB imediatamente e iniciar a TARV logo aps.

Os ARV devero ser introduzidos entre duas a oito semanas aps o


incio do tratamento de TB, conforme segue182:

> Em pacientes com LT-CD4+<50 cls/mm3 (ou LT-CD4+<15%), a TARV


deve ser iniciada na 2 semana aps o incio do tratamento de TB.

> Se o LT-CD4+>50 cls/mm3 (ou LT-CD4+ entre 15%-24%), a TARV deve


ser iniciada aps a fase intensiva (8 semana) de tratamento de TB.

No quadro a seguir, so apresentados detalhes do tratamento da coinfeco TB-HIV,


com a recomendao do momento do incio da TARV e esquemas sugeridos de ARV em
crianas sob tratamento de TB com esquema contendo rifampicina (Quadro 37).

Quadro 37 Recomendao do momento do incio da TARV e esquemas sugeridos de TARV


em crianas em tratamento de TB com esquema contendo rifampicina

MOMENTO DO INCIO DE
ESTGIO CNICO DA
TARV SEGUINDO O INCIO ESQUEMA DE TARV RECOMENDADO
CRIANA COM TB
DO TRATAMENTO DE TB
Em crianas menores de 2 anos:
Regime preferencial:
2 ITRN + LPV/r
ou
Regimes alternativos:
3 ITRN (AZT + 3TC + ABC)(a)
Qualquer contagem de ou
Iniciar TARV entre 2 e 8
LT-CD4+ e qualquer estgio 2 ITRN +NVP(b) (200mg/m2)
semanas aps incio do
clnico de HIV em lactentes
tratamento de TB
e crianas
Em crianas maiores de 24 meses:
Regime preferencial:
2 ITRN + RAL
2 ITRN + EFV(c) (exceto em criana
previamente exposta a NVP)
ou
Esquema com 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC)(a)
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
Notas:
(a) Esquema menos potente; se indicado em virtude do tratamento de coinfeco TB-HIV, assim que o tratamento de
TB for concludo, trocar para o esquema de escolha segundo indicao vigente.
(b) Manter caso esteja em uso; realizar monitoramento de funo heptica.
(c) No h estudos que definam com preciso a dose de EFV para crianas menores de trs anos.

134
COINFECES

Crianas infectadas pelo HIV, em TARV, que desenvolvem TB

O tratamento de TB deve ser iniciado imediatamente; continuar a TARV


e realizar ajustes do esquema ARV para diminuir o risco potencial de
toxicidade devido s interaes.

O Quadro 38, a seguir, traz as recomendaes para o tratamento da TB em crianas


que j estejam recebendo TARV.

Quadro 38 Recomendao para tratamento de TB em crianas que j estejam recebendo TARV

POCA DO CONSIDERAES
DIAGNSTICO DE ACERCA DA
TB EM RELAO CAUSA BSICA DE TB TARV QUANDO O TARV
AO ESQUEMA DE TRATAMENTO DA TB
TARV EM USO INCLUIR A RIFAMPICINA
TB decorrente de infeco Continuar com a TARV e Continuar com o mesmo
primria avaliar a necessidade de esquema de primeira
modificaes, seguindo linha; se a criana estiver
a evoluo clnica e recebendo NVP e tiver
resposta ao tratamento mais de 2 anos, trocar 3o
de TB ARV para RAL
Crianas que Se a criana for menor de
estejam recebendo 2 anos e estiver em uso
primeiro esquema de NVP, trocar para LPV/r
de TARV composto TB como manifestao Avaliar a necessidade de Nessas circunstncias,
por 2 ITRN + de SIR (considerar nos modificao do regime, a modificao para um
ITRNN quando do primeiros 6 meses de TARV) iniciar o tratamento esquema com RAL ou
diagnstico de TB de TB a resposta ao
TB como sinal de falha IP deve ser considerada,
teraputica e progresso tratamento de TB e a avaliar a possibilidade
da doena ao primeiro evoluo clnica podem segundo as informaes
esquema de TARV ser usados para decidir da situao descrita
(considerar somente se o esquema de TARV abaixo neste quadro
depois de 24 semanas do deve ser mantido ou
incio do tratamento) modificado

TB decorrente de infeco Continuar com a TARV e Crianas menores de 2


primria avaliar a necessidade de anos: manter o esquema
modificaes, segundo e considerar aumento da
evoluo clnica e dose de RTV para alcanar
resposta ao tratamento a dose mxima teraputica
de TB possvel (aumentar a dose
Crianas de RTV para a mesma
recebendo dose de LPV em mg, na
esquema com IP proporo de 1:1)
(2 ITRN + LPV/r) Crianas maiores de 2
quando do anos: trocar para RAL
diagnstico de TB
TB como sinal de falha A mudana e outras
teraputica ao esquema opes de ARV
de TARV e progresso da devem ser guiadas
doena (considerar somente pelo resultado de
depois de 4 semanas do genotipagem
incio do tratamento)
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

135
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Algumas consideraes acerca do uso de ARV em crianas coinfectadas TB-HIV

Na coinfeco TB-HIV, crianas acima de dois anos devero ter como


esquema prioritrio 2 ITRN e o raltegravir, por apresentar menos
interaes medicamentosas com a rifampicina.

No h evidncias de necessidade de dose dobrada do RAL para o uso concomi-


tante com a rifampicina em uso peditrico.

O regime de TARV com dose ajustada de LPV/r (proporo de 1:1) alcana nveis
adequados de concentrao mnima na maioria das crianas recebendo esquema
tuberculosttico com rifampicina. Estudos demonstraram, ainda, que crianas em tra-
tamento para TB, com peso variando entre 3kg a 19,9kg, quando recebem LPV/r de oito
em oito horas, apresentam concentraes de LPV/r>1mg/mL175, 183, 184, 185.

A dose ajustada na proporo de 1:1 de LPV/r a cada 12 horas, associada


rifampicina, no deve ser usada em crianas < 2 anos, pois as
concentraes de LPV/r no alcanaram o mnimo recomendado.

11.1.6 Tratamento para TB em crianas e


adolescentes infectados pelo HIV

Para as crianas at 10 anos de idade, a recomendao o esquema


bsico com trs medicamentos. A partir dos 10 anos, o tratamento
semelhante ao dos adultos, com a utilizao do etambutol.

O tratamento se d por meio de comprimidos em DFC, ou o 4 em 1 (RHZE) e o 2 em


1 (RH), que visam melhorar a adeso dos pacientes. Assim, o incio do tratamento deve ser
feito com rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E) (Tabelas 2 e 3)176.

A tolerncia aos esquemas muito boa na infncia. Pode haver efeitos adversos leves,
como diarreia e vmitos, passveis de serem contornados com a suspenso do esquema
teraputico por at trs dias. Na reintroduo, os efeitos, geralmente, no tornam a aparecer.

Os efeitos adversos graves, como ictercia e elevao acentuada de transamina-


ses, devem ser manejados com a suspenso dos medicamentos por alguns dias at
que haja melhora clnica. A seguir, os medicamentos devem ser reintroduzidos um a
um, comeando-se pela pirazinamida, seguida pela isoniazida e por ltimo a rifampicina.

136
COINFECES

Tabela 2 Esquema bsico para o tratamento da TB em crianas menores de 10 anos182

PESO DO PACIENTE
21kg 26kg 31kg 36kg 40kg
FASES DO At 20kg 45kg
MEDICAMENTOS a 25kg a 30kg a 35kg a 40kg a 45kg
TRATAMENTO
mg/ mg/ mg/ mg/ mg/ mg/
mg/kg/dia
dia dia dia dia dia dia
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600
2 meses RHZ Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Pirazinamida 35 (30-40) 750 1.000 1.000 1.500 1.500 2.000
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600
4 meses RH
Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Fonte: WHO, 2014.

Tabela 3 Fases do esquema para TB meningoenceflica e ssea em crianas em menores de


10 anos182

PESO DO PACIENTE
FASES DO 21kg a 26kg 31kg a 36kg 40kg
MEDICAMENTOS At 20kg 45kg
TRATAMENTO 25kg a 30kg 35kg a 40kg a 45kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600
2 meses RHZ Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Pirazinamida 35 (30-40) 750 1.000 1.000 1.500 1.500 2.000
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600
10 meses RH
Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Observaes:
1. Nos casos de concomitncia entre TB meningoenceflica ou osteoarticular e qualquer outra localizao, usar
esquema para TB meningoenceflica (10 meses da 2 fase);
2. Na meningite ou meningoencefalite tuberculosa, deve-se associar corticosteroide ao esquema antiTB:
prednisona oral (1-2mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intravenosa nos casos graves (0,3 a 0,4mg/
kg/dia), por 4 a 8 semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.
3. A fisioterapia na TB meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Fonte: WHO, 2014.

137
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Quadro 39 Esquema para a forma meningoenceflica da TB em maiores de dez anos de idade158

REGIME FRMACO FAIXA DE PESO UNIDADE/DOSE MESES


2 RHZE RHZE 20kg a 35kg 2 comprimidos 2
36kg a 50kg 3 comprimidos
Fase intensiva 150/75/400/275 >50kg 4 comprimidos
comprimido em dose
fixa combinada
7 RH RH 20kg a 35kg 2 comprimidos de 7
150/75
Fase de Comprimidos de 36kg a 50kg
manuteno 150/75mg 3 comprimidos de
>50kg 150/75
4 comprimidos de
150/75
Fonte: BRASIL, 2011.

Nos casos de concomitncia entre TB meningoenceflica e qualquer outra locali-


zao, usar o esquema para a forma menngea. A TB osteoarticular poder ser tratada
com esquema de 12 meses, a critrio clnico.

Para o seguimento da criana e adolescente em tratamento para TB, necessrio o


monitoramento mensal de baciloscopia nos indivduos que apresentaram testes diag-
nsticos com identificao do bacilo por esse mtodo.

Os pacientes que apresentarem baciloscopia positiva no final do segundo ms de


tratamento devem realizar cultura com identificao da micobactria e TS pela possibi-
lidade de TB resistente177.

Esquema de tratamento da TB com a rifabutina

A rifabutina est recomendada quando for necessrio coadministrar ou manter


o IP/r apenas em pacientes acima de dez anos. Isso acontecer raramente quando
paciente no estiver em uso de RAL. Geralmente, ocorre nas situaes de intolerncia,
resistncia ou contraindicao aos ITRNN186.

A dose de rifabutina recomendada nessa situao de 150 mg/dia. A rifabutina


geralmente bem tolerada; porm, seus efeitos adversos mais frequentes so exantema
(4%), intolerncia gastrointestinal (3%) e neutropenia (2%).

Quando a rifabutina fizer parte do esquema antituberculose, ser necessrio


incluir as formulaes dos demais medicamentos em separado: etambutol, isoniazida e
pirazinamida. Nos casos de indicao de isoniazida ou rifabutina, recomendada a pres-
crio de piridoxina (vitamina B1) na dose de 50 mg/dia para preveno de neuropatia
perifrica187.

138
COINFECES

Quadro 40 Esquema bsico com rifabutina para tratamento da TB para pessoas acima de
dez anos de idade158

DOSES POR FAIXA ETRIA DE PESO


MESES FRMACO
20kg-35kg 36kg-50kg >50kg
Rifabutina 150mg 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula
Fase Isoniazida 100mg* 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
intensiva
(2 meses) Pirazinamida 500mg* 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Etambutol 400mg* 1 a 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Fase de Rifabutina 150mg 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula
manuteno
(4 meses) Isoniazida 100mg* 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
*Isoniazida: 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg/dia; pirazinamida: 35mg/kg/dia, dose mxima de 1.500mg/dia/
etambutol: 25mg/kg/dia, dose mxima de 1.200/dia.
Fonte: BRASIL, 2011.

Esquema para tratamento de TB multirresistente

A tuberculose multidrogarresistente (TB MDR) caracterizada quando se detecta


resistncia do M. tuberculosis, pelo menos, rifampicina e isoniazida.

No caso de contato com TB MDR, o esquema de tratamento poder ser direcionado


por meio do resultado do teste de sensibilidade do caso-ndice e deve ser supervisio-
nado e acompanhado em unidade de referncia188.

11.1.7 Controle dos contatos e tratamento da infec-


o latente da tuberculose (ILTB)

Toda criana infectada pelo HIV deve realizar anualmente a prova


tuberculnica (PT).

A profilaxia por nove meses protege mais do que por seis meses em pessoas que
vivem com HIV, e a quantidade de doses tomadas mais importante do que o tempo
de tratamento. Assim, recomenda-se tomar 180 doses por seis a nove meses ou 270
doses por nove a 12 meses, com isoniazida (H) 10mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose mxima:
300mg/dia)182, 189, 190.

Uma indurao maior ou igual a 5 milmetros indica a necessidade do


uso de isoniazida (H) 10mg/kg/dia VO 1x/dia (dose mxima: 300mg/
dia), por 9 meses.

139
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tambm recomendado o tratamento de ILTB nas situaes abaixo:


a. Radiografia de trax normal e uma situao abaixo:

PT 5mm;

Contatos HIV positivos intradomiciliares ou institucionais de pacientes


bacilferos e assintomticos, independentemente da PT;

PT < 5mm, com registro documental anterior de PT 5 mm,


assintomticos, sem tratamento ou profilaxia na ocasio.
b. Radiografia de trax com imagem sugestiva de cicatriz radiolgica de TB,
sem tratamento anterior para TB e afastada a possibilidade de TB ativa
(mediante exames de escarro, radiografias anteriores e, se necessrio, TC de
trax, independentemente do resultado da PT).

Se a indurao for < 5mm, repetir o teste aps seis meses do incio
do tratamento (ou quando for evidenciada reconstituio imune, em
pacientes cujo tratamento se inicie na categoria imunolgica 3 ou
grave), e passar a realiz-lo anualmente. Aps viragem tuberculnica,
no necessria a repetio anual da prova.

Definies para o controle de contatos

Caso-ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, com baciloscopia


positiva.

Contato Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso-ndice


no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode ocorrer em casa e/
ou em ambientes de trabalho e instituies.

Em contatos de TB MDR, no se recomenda o tratamento da ILTB.


Crianas ou adolescentes devero ser acompanhados periodicamente
pelo servio local por pelo menos dois anos.

140
COINFECES

Os contatos de pessoas vivendo com HIV menores de dez anos e portadores de


condies de alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao e
tratamento de ILTB (Figura 5).

Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado


da PT.

Figura 5 Fluxo de investigao de infeco latente da TB nos contatos de pessoas vivendo


com HIV/aids menores de dez anos158

Criana < 10 anos

Consulta

Assintomtico Sintomtico

Rx trax e PT Investigar TB*

RX trax normal RX trax suspeito TB Excludo TB

PT com critrio PT sem critrio Prosseguir


Tratar TB
de ILTB** de ILTB investigao TB*
Repetir PT em
Tratar ILTB
8 semanas

Converso - tratar Sem converso - alta


ILTB com orientao

* Empregar o Quadro 35: pontuao diagnstico TB

** PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou portadora de qualquer
condio imunossupressora, crianas indgenas, independentemente da vacinao por BCG); ou 10mm em
crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.

Fonte: BRASIL, 2011.

Os RN coabitantes de caso-ndice bacilfero no devero


receber BCG ao nascer.

A quimioprofilaxia primria (QP) com isoniazida deve ser administrada


por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT.

Se a PT for 5 mm, a QP deve ser mantida por mais trs meses; caso
contrrio, interrompe-se o uso da isoniazida e pode ser considerada a
vacinao com BCG (Figura 6).

141
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Figura 6 Fluxograma de preveno da infeco tuberculosa em RN

RN
coabitante de caso
ndice bacilfero

Iniciar QP primria e
no vacinar com BCG

3 meses,
depois fazer PT
Manter o tratamento Suspender o
por mais 3 meses e PT 5mm PT < 5mm tratamento e vacinar
no vacinar com a BCG para BCG

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

11.2 Coinfeco com hepatites virais em


crianas e adolescentes vivendo com HIV

11.2.1 Pesquisa laboratorial das hepatites virais (HV)


em crianas e adolescentes vivendo com HIV
Todas as crianas e adolescentes com infeco pelo HIV devem realizar a pesquisa
de hepatites virais A, B e C no incio do seu acompanhamento. A pesquisa deve incluir:

Testagem sorolgica para hepatite A, por meio da pesquisa de IgG-HAV.

Testagem sorolgica para averiguar resposta a vacina anti-hepatite B por


meio da pesquisa de anti-HBs.

Testagem sorolgica para checar coinfeco presente ou pregressa pelo


HBV em crianas no vacinadas para hepatite B, por meio da pesquisa dos
seguintes marcadores: antgeno de superfcie (HBsAg), anticorpo anticore
(anti-HBc) e anticorpo contra o antgeno de superfcie (anti-HBs).

Testagem sorolgica para averiguar coinfeco presente ou pregressa pelo


HCV. Se o resultado do anti-HCV for reagente, solicitar CV para o HCV para
confirmao diagnstica.

Crianas diagnosticadas com coinfeco pelo HBV devem realizar exames, quando
disponveis, de pesquisa para o HDV com IgM, IgG e CV, quando a criana proceder de
rea endmica para hepatite delta.

142
COINFECES

Em crianas e adolescentes inicialmente soronegativos para o HCV, que sejam


particularmente vulnerveis a essa infeco (uso de substncias psicoativas ou expo-
sio sexual), recomenda-se repetio anual de sorologia para HCV191, 192, 193.

Recomenda-se vacinao para hepatite A e B nas crianas soronegativas para


essas infeces; caso uma criana no apresente nveis adequados de anti-HBs (aps
a vacinao), imunizao de reforo poder ser indicada194, 195, 196, 197, 198. Para mais infor-
maes sobre o esquema vacinal para HAV e HBV, ver Captulo 13.

Adolescentes portadores de qualquer hepatite devem ser orientados quanto ao


uso de lcool.

Para mais informaes sobre crianas expostas aos vrus das hepatites B, Delta e C
ao nascimento, consultar o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para a Preveno
da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais, disponvel em <http://www.
aids.gov.br/pcdt>.

11.2.2 Coinfeco pelo HBV em crianas e


adolescentes vivendo com HIV
A hepatite B infeco de transmisso parenteral, sexual e vertical (perinatal e
intrauterina). A transmisso perinatal, no momento do parto, umas das vias mais
importantes de transmisso para RN. Nesse cenrio, a evoluo da doena apresenta
maior chance de cronificao.

O impacto do adoecimento decorrente da infeco pelo HBV em crianas considera


principalmente as infeces adquiridas antes dos cinco anos de idade; portanto, embora
a epidemiologia da infeco venha mudando ao longo do tempo, devido a fatores como
a vacinao em larga escala e polticas de testagem para a populao, as aes de pre-
veno devem ter as gestantes e crianas como foco principal199.

A coinfeco pelo HIV tem um impacto importante no curso da infeco pelo HBV.
H uma progresso mais rpida para cirrose e carcinoma hepatocelular, maior morta-
lidade relacionada a doena heptica e pior resposta ao tratamento em comparao
com pessoas portadoras de HBV no infectadas pelo HIV.

Indivduos infectados pelo HIV que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV tm
cinco a seis vezes mais chance de se tornarem portadores crnicos do HBV quando
comparados a indivduos soronegativos para o HIV.

Em pacientes coinfectados, o HIV aumenta a replicao do HBV, levando forma


mais grave de doena heptica. Uma vez portador do HBV, o indivduo tende a evoluir

143
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com menores taxas de soroconverso espontnea e a apresentar altas taxas de repli-


cao viral.

Crianas nascidas de mes infectadas pelo HBV e positivas tanto para o HBsAg
quanto para o HBeAg tm maior risco para aquisio da infeco (entre 70%-100%)
quando comparadas quelas nascidas de mes positivas para o HBsAg e que clarearam
o HBeAg (entre 5%-30% de risco de transmisso vertical)200.

As principais ferramentas para a preveno da transmisso vertical da infeco


pelo HBV so o monitoramento da mulher gestante com infeco pelo HBV e as aes
de profilaxia para a preveno da transmisso vertical da hepatite B a partir do nasci-
mento, como aplicao de imunoglobulina e vacinao ao nascer.

As indicaes de tratamento para as crianas portadoras do HBV devem ser feitas


de forma criteriosa e sempre sob a superviso de especialistas, seguindo-se reco-
mendaes para essa faixa etria.

Os medicamentos 3TC e TDF possuem atividade contra o HIV e HBV. Portanto,


esses frmacos devem ser preferencialmente administrados como parte da TARV em
crianas e adolescentes coinfectados HIV-HBV. No Brasil, recomenda-se o incio de
terapia com TDF/3TC. O TDF est disponvel para crianas com mais de 35 kg ou maio-
res de seis anos. importante reforar que a necessidade do uso combinado de 3TC e
TDF se d pela possibilidade de seleo de variantes de resistncia do HBV para 3TC,
que tem baixa barreira gentica quando utilizado em monoterapia para tratar o HBV201.

Para mais informaes sobre o manejo de pacientes com HIV/HBV, consulte o


Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite B e Coinfeces, disponvel
em <http://www.aids.gov.br/pcdt>; para o manejo de gestante e RN exposto, acesse
o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para preveno da transmisso vertical
do HIV, Sfilis e Hepatites Virais, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pcdt>; e para
diagnstico, consulte o Manual Tcnico para o Diagnstico das Hepatites Virais, dis-
ponvel em <http://www.aids.gov.br>.

11.2.3 Coinfeco pelo HCV em crianas e


adolescentes vivendo com HIV
A infeco pelo HCV ocorre pela via percutnea (mediante exposio a sangue), por
via sexual e por transmisso vertical. A principal fonte de infeco de HCV em crianas
a transmisso vertical, sendo rara a via intrauterina. A prevalncia de coinfeco HCV-
HIV em crianas baixa.

144
COINFECES

O curso natural da doena heptica em crianas pouco documentado. Entre as


crianas com infeco crnica, foi relatada progresso de fibrose heptica para cirrose
em adolescentes, que tem curso mais rpido naqueles coinfectados com HIV.

Recomenda-se que as crianas expostas nascidas de mes


com anti-HCV reagente sejam testadas para anticorpos
anti-HCV a partir dos 18 meses de idade.

Desse modo, necessrio realizar o diagnstico e seguimento dessa populao de


crianas expostas ao vrus da hepatite C. Os anticorpos IgG maternos podem atraves-
sar passivamente a barreira placentria e serem detectados na criana at os 18 meses
de idade, sem necessariamente indicar infeco. Quando reagentes aps 18 meses
idade, os anticorpos so produzidos pela prpria criana, indicando infeco.

Se a criana apresentar anti-HCV REAGENTE, dever ser


solicitada CV HCV-RNA para confirmao da infeco.

As evidncias cientficas sobre o manejo clnico de crianas coinfectadas so


escassas. No h evidncias suficientes sobre o papel da terapia com ARV em pedia-
tria que demonstrem que o tratamento seja um cofator de dano heptico na coinfeco
HCV-HIV202.

As crianas expostas e diagnosticadas com coinfeco HIV-HCV devero ser


encaminhadas a um servio de referncia para seguimento. No entanto, a investigao
diagnstica no deve aguardar a consulta com especialista, podendo ser iniciada ainda
no servio de pediatria203, 204, 205, 206, 207.

As recomendaes teraputicas para o paciente portador de coinfeco HCV-HIV,


conforme gentipo e necessidade de individualizao de conduta, esto apresentadas
no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e coinfeces, dispon-
vel em: <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

145
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> Todas as crianas e adolescentes vivendo com HIV devem ser


triados para infeco por HCV na primeira abordagem. Deve-se
considerar maior frequncia de triagem se houver risco ou exposio
recente. Solicitar CV-HIV de HCV se o anti-HCV for positivo (para
confirmao diagnstica) ou em suspeita de infeco aguda.

> Adolescentes coinfectados HCV-HIV devem ser orientados a


evitar o consumo de lcool e outras substncias hepatotxicas.

> Pacientes coinfectados HCV-HIV que sejam susceptveis infeco


pelo HAV ou pelo HBV devem ser vacinados contra esses vrus.

11.2.4 Investigao clnica em casos de crianas e


adolescentes com alteraes persistentes
de enzimas hepticas
Elevaes persistentes de enzimas hepticas devem ser sempre investigadas.
Est indicada a testagem para presena dos vrus hepatotrpicos (HAV, HBV/D, HCV)
ou no hepatotrpicos (CMV e vrus Epstein-Barr, entre outros) em uma primeira etapa
de abordagem diagnstica.

A complementao diagnstica deve tambm envolver a investigao de outras


hepatopatias, tais como doena heptica gordurosa no alcolica, hepatite autoimune,
doena de Wilson, deficincia de alfa-1 antitripsina. Recomenda-se o encaminhamento
da criana ou adolescente a ambulatrio de especialidade para prosseguimento diag-
nstico, caso necessrio.

11.3 Coinfeco com sfilis em crianas e


adolescentes vivendo com HIV
A sfilis transmitida predominantemente por via sexual e vertical. A transmisso
vertical acontece mais frequentemente intratero, embora tambm possa ocor-
rer durante a passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade de infeco fetal
influenciada pelo estgio da sfilis na me e pela durao da exposio fetal. Dessa
forma, a transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria
durante a gestao, e/ou quando o tratamento acontece apenas mais tardiamente no
curso da gestao.

146
COINFECES

Sfilis congnita

As recomendaes para manejo clnico e tratamento do paciente portador de sfi-


lis congnita esto apresentadas no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Preveno da Transmisso vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais, disponvel em
<http://www.aids.gov.br/pcdt>208.

Sfilis adquirida

Um tero das infeces por sfilis em PVHIV so assintomticas. As manifesta-


es clnicas da sfilis nas PVHIV so semelhantes s das pessoas sem infeco pelo
HIV. Existem alguns estudos que sugerem que a infeco pelo HIV pode afetar a apre-
sentao clnica da sfilis. As leses genitais atpicas so mais prevalentes, podendo
ser observada a progresso acelerada da doena em pessoas com imunossupresso
avanada. Manifestaes clnicas de neurossfilis, como uvete ou meningite, so mais
comuns em pessoas com infeco por HIV.

Diagnstico laboratorial

A interpretao dos testes diagnsticos a mesma para o paciente no infectado


pelo HIV. Entretanto, h algumas particularidades: nas PVHIV, so mais frequentes as
altas diluies ao diagnstico e resultados falso-no reagentes. Portanto, na suspeita
de sfilis e presena de testes sorolgicos no reagentes ou com interpretao no clara,
importante considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnstico, como a
bipsia da leso.

Para mais informaes sobre diagnstico laboratorial da sfilis adquirida, consulte o


Manual Tcnico para o Diagnstico da Sfilis, disponvel em: <http://www.aids.gov.br/
biblioteca>.

Rastreamento de casos

Crianas e adolescentes vivendo com HIV devem ser testados para sfilis na pri-
meira consulta, na abordagem da criana exposta ao HIV ou no diagnstico do HIV. Uma
triagem mais frequente pode ser apropriada, com base nos comportamentos de risco
individuais e na epidemiologia local.

Neurossfilis

A neurossfilis pode ocorrer em qualquer fase da sfilis, com diferentes apresenta-


es clnicas, muitas vezes semelhantes s dos indivduos que no tm infeco pelo
HIV. Entretanto, quadros como uvete ou meningite podem sem mais comuns em PVHIV.

A investigao de sinais e sintomas neurolgicos deve ser realizada em todas as crianas


e adolescentes coinfectados com sfilis. Em caso de sintomas, a puno lombar indicada.

147
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INDICAES DA PUNO LOMBAR PARA PESQUISA DE NEUROSFILIS:

> Na presena de sintomas neurolgicos;

> Aps falha ao tratamento clnico.

Tratamento

As PVHIV coinfectadas com sfilis devem receber tratamento clnico semelhante


ao das pessoas no infectadas pelo HIV (Quadro 42). O regime posolgico depende do
estgio da doena, mas a penicilina benzatina o medicamento de escolha. O trata-
mento precoce importante para a interrupo da cadeia de transmisso.

Regimes alternativos para penicilina no foram bem estudados em PVHIV com


sfilis. Pessoas que apresentam reao alrgica grave (anafilaxia) devem ser cuidado-
samente avaliadas quanto necessidade de receber outro medicamento que no a
penicilina.

No h particularidades para o incio de TARV em pacientes coinfectados com sfilis.

Quadro 41 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento208

Esquema teraputico Esquema teraputico


Estadiamento Adultos e adolescentes com Crianas e adolescentes
mais de 45 kg com menos de 45 kg
Sfilis primria, secundria e Penicilina G benzatina 2,4
Penicilina G benzatina 50 mil UI/
latente recente (com menos de milhes UI, IM, dose nica (1,2
kg, IM, dose nica
2 anos de evoluo) milho UI em cada glteo)
Sfilis latente tardia (com mais de Penicilina G benzatina 2,4
Penicilina G benzatina 50 mil UI/
2 anos de evoluo) ou latente milhes UI, IM, semanal, por 3
kg, IM, semanal, por 3 semanas.
com durao ignorada e sfilis semanas. Dose total: 7,2 milhes
Dose total: 7,2 milhes UI, IM
terciria UI, IM
Penicilina cristalina 18-24
milhes UI/dia, por via Penicilina cristalina 50 mil UI/
endovenosa, administrada em kg/dose, por via endovenosa,
Neurossfilis
doses de 3-4 milhes UI, a cada a cada 4 horas ou por infuso
4 horas ou por infuso contnua, contnua, por 14 dias
por 14 dias
Fonte: BRASIL, 2017a.

148
COINFECES

Segurana na administrao de penicilina


A penicilina um medicamento seguro. A possibilidade de reao anafiltica admi-
nistrao de penicilina benzatina de 0,002%, segundo levantamento das evidncias
cientficas constante no relatrio de recomendao elaborado pela Comisso Nacional
de Incorporao de Tecnologias no SUS (Conitec), disponvel em <http://conitec.gov.
br/images/Relatorios/2015/Relatorio_Penicilina_SifilisCongenita_final.pdf>209.

O receio de ocorrncia de reaes adversas no deve ser impeditivo para a admi-


nistrao de penicilina benzatina nos servios de sade, especialmente na Ateno
Bsica.

A reao de Jarisch-Herxheimer uma manifestao febril aguda, que geralmente


ocorre nas primeiras 24 a 48 horas aps o tratamento para a sfilis. A febre pode ser
acompanhada de dor de cabea, mialgias, sudorese, hipotenso e piora das leses
de pele, se inicialmente presentes. A reao normalmente autolimitada e resolve-
-se dentro de 12 a 24 horas. Ocorre mais frequentemente aps o tratamento da sfilis
precoce. A coinfeco com HIV no altera o tipo e intensidade da reao. No h como
prevenir a reao, mas podem-se orientar cuidados com antipirticos aos pacientes
sintomticos.

Seguimento clnico
O monitoramento laboratorial realizado por meio de testes imunolgicos no
treponmicos.

Recomenda-se acompanhamento a cada trs meses durante o primeiro ano e, se


ainda houver reatividade em diluies decrescentes, deve-se manter o acompanha-
mento semestral at a estabilizao.

Na presena de diluies persistentemente elevadas, ou caso no ocorra a queda


esperada, realizar a avaliao de sinais e sintomas neurolgicos e a possibilidade de
neurossfilis, e investigar a possibilidade de reexposio.

Indivduos tratados para neurossfilis devem ser submetidos a puno liqurica


de controle aps trs meses do trmino do tratamento. Na persistncia de alteraes
liquricas, recomenda-se o retratamento e punes de controle em intervalos de seis
meses at a normalizao da celularidade e obteno de VDRL no reagente.

Em 15%-20% das pessoas, os ttulos de teste no treponmico podem permanecer


reagentes por perodos prolongados, mas em nveis estveis normalmente menores ou
iguais a 1:8. Isso no considerado falha de tratamento.

149
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Particularidades no cuidado de crianas e


adolescentes com diagnstico de sfilis
As crianas com suspeita ou diagnstico de sfilis adquirida devem ser avaliadas
para histria de sfilis congnita ou abuso sexual.

Em adolescentes com diagnstico de sfilis, importante realizar o aconselha-


mento para orientao de prticas de sexo seguro e imunizaes (para hepatite B e
HPV). Nesses casos, como previsto no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA),
deve-se avaliar a capacidade de discernimento do adolescente.

Quando o diagnstico se der em adolescentes, a avaliao e o tratamento da par-


ceria sexual tambm so cruciais para a quebra da cadeia de transmisso.

A parceria sexual da pessoa diagnosticada com sfilis deve ser avaliada clinica-
mente, testada e tratada presuntivamente com regimes descritos nas recomendaes
atuais, pelo alto risco de infeco por sfilis.

Mais informaes sobre o manejo da sfilis podem ser encontradas no Protocolo


Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces
Sexualmente Transmissveis, disponvel em: <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

As recomendaes para manejo clnico e terapia em crianas e adolescentes vtimas


de violncia sexual esto apresentadas no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
para Profilaxia Ps-Exposio de Risco Infeco pelo HIV, IST e Hepatites Virais, dis-
ponvel em: <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

150
INFECES OPORTUNISTAS
12
EM CRIANAS E ADOLESCENTES
VIVENDO COM HIV

12.1 Profilaxia das infeces oportunistas (IO)


A imunodeficincia relacionada ao HIV o maior fator de risco para as IO, e a pre-
veno ou a recuperao da imunodeficincia relacionada ao HIV com a TARV, associada
prtica de imunizaes, de suma importncia para preveno de IO.

A forma mais comum de aquisio de IO em crianas se d por meio das mes infec-
tadas. Mulheres vivendo com HIV tm maior probabilidade de adquirir e transmitir uma
IO (p. ex., tuberculose) para outros membros familiares, como crianas vivendo e convi-
vendo com HIV. Alm disso, os anticorpos que passam pela placenta e que protegem as
crianas contra algumas infeces srias podem ser menos efetivos ou estar presentes
em menor quantidade do que nas crianas de mulheres no infectadas.

A contagem de LT-CD4+ e a porcentagem de LT-CD4+ so ferramentas bem esta-


belecidas para a avaliao da imunidade210, 211.

As IO e coinfeces podem ocorrer devido a vrios fatores; dentre estes, as inter-


rupes na TARV e o aparecimento de resistncia viral.

A profilaxia primria geralmente deve ser instituda quando a situao imunolgica


do paciente o torna vulnervel aquisio de infeces. Por vezes, essa profilaxia
indicada aps a exposio a situaes epidemiolgicas de risco.

153
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Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

A profilaxia secundria deve ser indicada aps a resoluo de um processo infec-


cioso oportunista ou em presena de infeco latente, para diminuir a chance de
reincidncia ou reinfeco.

Para a interrupo da profilaxia, utilizam-se critrios de reconstituio imune e/ou


critrio de tempo, em caso de profilaxia primria. A SIR pode complicar o tratamento
das IO, quando uma resposta adequada a TARV estabelecida.

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci


A pneumonia por Pneumocystis jiroveci (pneumocistose) continua sendo uma
importante doena definidora de aids. A maior incidncia ocorre no primeiro ano de vida,
com picos de incidncia entre trs e seis meses de idade212. uma doena de alta mor-
talidade, porm de tratamento eficaz, e seu manejo deve ser realizado em tempo.

Profilaxia primria

Indicao: instituir TARV em crianas entre quatro e seis semanas at 12 meses de


idade; nas crianas entre um e cinco anos de idade, com contagem de LT-CD4+ abaixo
de 500 cls/mm3 ou menor que 15%; e nas crianas acima de seis anos de idade, com
infeco comprovada e valor de LT-CD4+ abaixo de 200 cls/mm3 ou menor que 15%.

Primeira escolha:

Sulfametoxazol (SMX) 750mg/m2/dia ou 25mg/kg/dia + trimetoprima (TMP)


150mg/m2/dia ou 5mg/kg/dia, via oral, dividida em duas doses ao dia, trs vezes por
semana, em dias alternados, podendo ser utilizada nas mesmas doses acima em uma
tomada diria, trs vezes por semana, em dias alternados, ou dividida em duas doses
ao dia, nos sete dias da semana.

Alternativas:

Dapsona: crianas acima de um ms de idade, na dosagem de 2mg/kg/dia,


mximo de 100mg; ou 4mg/kg, uma vez por semana, mximo de 200mg ao dia;

Pentamidina aerossol: crianas maiores de cinco anos de idade, na dosagem


mxima de 300mg, via inalatria, uma vez por ms;

Atovaquona:

Crianas de um a trs meses e maiores de 24 meses a 12 anos de


idade: 30mg/kg/dia, mximo de 1.500mg, via oral, uma vez por dia;

154
INFECES OPORTUNISTAS EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Crianas de quatro a 24 meses de idade: 45mg/kg, mximo de


1.500mg, via oral, uma vez por dia;

Crianas acima de 12 anos de idade: 1.500mg, via oral, uma vez por dia.

Profilaxia secundria

Indicao: pneumocistose prvia

Primeira escolha:

SMX-TMP 750mg SMX/m2 ao dia, duas doses, trs vezes por semana, em dias
consecutivos, ou dose total uma vez por dia, em dias consecutivos, ou duas doses, trs
vezes por semana, em dias alternados, ou duas doses, todos os dias da semana.

Alternativas

Dapsona 2mg/kg/dia, mximo de 100mg, ou 4mg/kg, uma vez por semana,


mximo de 200mg;

Pentamidina aerossol: crianas acima de cinco anos, 300mg, uma vez/ms;

Atovaquona:

Crianas de um a trs meses e acima de 24 meses: 30mg/kg, VO,


uma vez por dia;

Crianas de quatro a 24 meses: 45mg/kg, VO, uma vez por dia211.

Os critrios de suspenso sero avaliados caso a caso de acordo com as condies


clnicas, supresso viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar 15% por no mnimo seis
meses).

Mycobacterium tuberculosis
Crianas com idade inferior a cinco anos e aquelas com HIV tm maior susceptibili-
dade a desenvolver TB, com pico nos 12 meses aps a infeco. Ocorre doena progressiva,
inclusive meningite e sepse micobacteriana, mais comuns em crianas pequenas e com
comprometimento imunolgico mais grave213. Para detalhes, consultar Captulo 11.

155
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Varicella zoster
A profilaxia primria est indicada nas seguintes situaes:

Exposio em crianas no vacinadas, ou que receberam duas doses da


vacina, ou que tm histrico negativo para varicela; ou

Exposio varicela mesmo em crianas com histria de varicela


prvia ou que receberam duas doses da vacina, desde que apresentem
imunodepresso grave ou moderada.

Primeira escolha:

VZIG: 125 unidades (1 frasco)/10kg (mximo de 625 unidades cinco frascos), IM,
em at dez dias do contgio; melhor nas primeiras 48 horas, se possvel.

Alternativas:

Aciclovir: 20mg/kg/dose (mximo de 3.200mg), via oral, de seis em seis horas.

IVIG: 400mg/kg at 96 horas aps a exposio.

No h indicao de profilaxia secundria.

Toxoplasma gondii
O principal modo de transmisso da infeco por T. gondii em crianas a via congnita,
ocorrendo quase exclusivamente em RN de mes que adquiriram a infeco durante a ges-
tao. Crianas mais velhas, adolescentes e adultos jovens tipicamente adquirem a infeco
por via oral, pela alimentao ou ingesto acidental dos oocistos em solo ou gua contami-
nados. O risco estimado de transmisso materno-fetal em mulheres no infectadas pelo HIV
durante a gestao de 29%, variando em relao ao perodo gestacional em que a infeco
ocorre. A taxa geral de transmisso materno-infantil do T. gondii em mulheres infectadas
pelo HIV no conhecida; entretanto, alguns poucos casos de transmisso materno-infantil
em mulheres vivendo com HIV e gestantes so relatados214, 215.

A sorologia deve ser realizada em todas mulheres com HIV durante o pr-natal, pois
a imunossupresso, mesmo em casos de infeco crnica, pode levar reativao e
transmisso para o feto214.

Profilaxia primria:

A profilaxia primria est indicada quando o paciente tiver sorologia positiva (IgG)
para toxoplasmose e grave imunodepresso, ou quando o exame de LT-CD4+ estiver

156
INFECES OPORTUNISTAS EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

abaixo de 15% em crianas com menos de seis anos de idade, ou quando a contagem de
LT-CD4+ for menor que 100 cls/mm3 em crianas com mais de seis anos.

Primeira escolha:

Sulfametoxazol (SMX) 750mg/m2/dia ou 25mg/kg/dia + trimetoprima (TMP)


150mg/m2/dia ou 5mg/kg/dia, via oral, de 12 em 12 horas, diariamente. Pode-se tam-
bm prescrever as mesmas doses acima uma vez ao dia, trs vezes por semana, em
dias alternados, ou dividida em duas doses ao dia, todos os sete dias da semana, ou,
ainda, dividida em duas doses ao dia, em dias alternados.

Alternativas:

Sulfadiazina 75mg/kg/dia, via oral, duas vezes por dia + pirimetamina 1mg/
kg/dia, uma vez por dia + cido folnico 5-10mg/dia, trs vezes/semana.

Dapsona 2mg/kg/dia, uma vez por dia (mximo de 25mg) + pirimetamina


1mg/kg/dia, uma vez por dia (mximo de 25mg) + cido folnico 5-10mg/dia,
trs vezes na semana.

Profilaxia secundria

Est indicada na encefalite por toxoplasma prvia.

Primeira escolha:

Sulfadiazina 85-120mg/kg/dia, de 12 em 12 horas + pirimetamina 1mg/kg/dia


(mximo de 25mg) + cido folnico 5mg/dia, a cada trs dias.

Alternativas:

Clindamicina 20-30mg/kg/ dia, quatro doses + pirimetamina 1mg/kg/dia


(mximo de 25mg) + cido folnico 5mg/dia, a cada trs dias.

Atovaquona:

Crianas com um a trs meses e acima de 24 meses: 30mg/kg, VO,


uma vez ao dia;

Crianas de quatro a 24 meses: 45mg/kg, VO, uma vez por dia +


pirimetamina 1mg/kg/dia (mximo de 25mg), associado ao cido
folnico 5mg/dia, a cada trs dias.

Os critrios de suspenso sero avaliados caso a caso de acordo com as condies cl-
nicas, supresso viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar 15% por no mnimo seis meses).

157
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Micobacteriose atpica
O complexo Mycobacterium avium (MAC) refere-se s mltiplas espcies relatadas
como micobactrias no tuberculosas (p. ex., Mycobacterium avium, Mycobacterium
intracellulare e Mycobacterium paratuberculosis).

A MAC foi a segunda maior causa de infeco oportunista em crianas HIV infec-
tadas, antes da era da TARV. Presume-se que a MAC seja adquirida em exposies
rotineiras, pelas vias inalatria e inoculatria ou pela ingesto. A colonizao do trato
respiratrio e gastrointestinal pode levar disseminao da doena. A MAC pode se
apresentar como linfadenite214, 215.

Profilaxia primria

Primeira escolha:

Claritromicina 15mg/kg/dia, duas vezes ao dia; ou azitromicina 20mg/kg/dia, uma


vez por semana.

Alternativa:

Azitromicina 5mg/kg (mximo de 250mg), via oral, diariamente.

Profilaxia secundria

Est indicada em caso de doena prvia.

Primeira escolha:

Claritromicina 15mg/kg/dia de 12 em 12 horas + etambutol 15-25mg/kg/dia.

Alternativa:

Azitromicina, 5mg/kg/dia, VO (mximo de 250mg) + etambutol, 15mg/kg/dia, VO


(mximo de 900mg).

Os critrios de suspenso sero avaliados caso a caso de acordo com as con-


dies clnicas, supresso viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar 15% por no
mnimo seis meses).

Criptococose
A maioria dos casos de criptococose em pacientes infectados pelo HIV causada
pelo Cryptococcus neoformans; o Cryptococcus gattii (Cryptococcus neoformans,

158
INFECES OPORTUNISTAS EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

variedade gattii) ocorre primeiramente em regies subtropicais e tropicais. A criptoco-


cose ocorre menos frequentemente em crianas do que em adultos.

Profilaxia: somente secundria

Indicao na presena de doena prvia.

Primeira escolha:

Fluconazol na dose de 6mg/kg/dia.

Alternativas:

Itraconazol na dose de 5mg/kg/dia, trs vezes por semana, e/ou anfotericina B


1mg/kg, IV, trs vezes por semana.

Os critrios de suspenso sero avaliados caso a caso de acordo com as condies cl-
nicas, supresso viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar 15% por no mnimo seis meses).

Histoplasmose
A profilaxia somente secundria e a indicao histrico de doena prvia.

Primeira escolha:

Itraconazol 5mg/kg/dia, a cada 24 a 48 horas.

Alternativa:

Fluconazol 3-6mg/kg/dia (mximo de 200mg) ou anfotericina B 1mg/kg, IV, trs


vezes por semana.

Os critrios de suspenso sero avaliados caso a caso de acordo com as condies cl-
nicas, supresso viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar 15% por no mnimo seis meses).

Citomegalovirose
A profilaxia somente secundria, sendo indicada para doena prvia.

Primeira escolha:

Ganciclovir 6mg/kg/dia, IV, cinco vezes por semana, ou 10mg/kg/dia, IV, trs vezes
por semana.

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Alternativa:

No h214, 215.

Por tempo indeterminado.

Leishmaniose visceral
A leishmaniose considerada oportunista em casos de imunossupresso grave,
devendo ser abordada prontamente, pela gravidade observada em muitos pacien-
tes216, 217, 218. de fcil manejo e necessita de monitoramento clnico e laboratorial.

Profilaxia: somente secundria

Indicada quando houver histrico de doena prvia.

Primeira escolha:

Antimoniato N-metil glucamina 810mg/Sbv, uma vez ao ms, ou anfotericina B


desoxicolato 1mg/kg, a cada duas ou quatro semanas, ou anfotericina B lipossomal
3mg/kg a cada duas ou quatro semanas.

Alternativa:

Isotionato de pentamidina 4mg/kg/dia a cada duas ou quatro semanas.

Doena bacteriana invasiva


Antes da era HAART, as infeces bacterianas graves constituam as doenas opor-
tunistas mais comumente encontradas em crianas infectadas pelo HIV. A pneumonia
era a infeco bacteriana mais frequente, seguida por bacteremia e infeco do trato
urinrio. Outras infeces graves, como osteomielite, meningite, otite mdia e sinusite
eram muito comuns nas crianas sem tratamento para o HIV219, 220, 221, 222, 223.

Profilaxia primria

Indicada em caso de diagnstico recente com estdio de aids moderado/grave, at


recuperao imunolgica.

Primeira escolha:

IVIG 400mg/kg/ms.

160
INFECES OPORTUNISTAS EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Alternativas:

Sulfametoxazol (SMX) 750mg/m2/dia ou 25mg/kg/dia + trimetoprima (TMP)


150mg/m2/dia ou 5mg/kg/dia, via oral, de 12 em 12 horas, diariamente.

Profilaxia secundria

Indicao de profilaxia nas infeces bacterianas graves recorrentes. A IVIG indi-


cada para crianas com infeces bacterianas graves, definidas nas categorias B e C da
Classificao CDC (meningite, pneumonia, septicemia, infeces sseas ou articulares),
com mais de dois episdios por ano222.

Primeira escolha:

IVIG 400mg/kg/ms.

Alternativa:

SMX-TMP 750mg SMX/m2/dia, duas doses dirias.

Candidase
As infeces fngicas mais comuns so causadas pela Candida sp. As doenas
localizadas decorrentes de Candida sp caracterizam-se por invaso tecidual limitada
a pele e mucosas, como doena oral e esofagiana, vulvovaginte e dermatite. Uma
vez que o agente ultrapasse a superfcie e haja disseminao hematognica, pode
ocorrer candidemia, meningite, endocardite, doena renal, endoftalmite e doenas
hepatoesplnicas.

Profilaxia secundria

Indicada para as formas recorrentes e graves.

Primeira escolha:

Fluconazol 3-6mg/kg/dia (mximo de 200mg).

Alternativa:

Cetoconazol 5mg/kg/dia (mximo de 200mg).

161
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Herpes vrus
O aciclovir a medicao de escolha para o tratamento de herpes local ou dis-
seminado em crianas, independentemente da classificao da infeco pelo HIV. No
perodo neonatal, o tratamento deve ser realizado com altas doses de aciclovir (20 mg/
kg/dia) por 21 dias, em caso de acometimento do SNC e doena disseminada, e por 14
dias para acometimento cutneo, de olhos ou de boca.

A profilaxia secundria deve ser introduzida quando o paciente apresentar epis-


dios recorrentes e graves.

Profilaxia secundria

Indicao para herpes recorrente ou grave.

Primeira escolha:

Aciclovir 80mg/kg/dia, VO, quatro doses ao dia, at recuperao imunolgica.

Aciclovir 400mg, VO, trs vezes por dia, por cinco dias/semana;

ou

Valaciclovir 1g, VO, duas vezes por dia, por cinco dias/semana.

Alternativa:

No h224, 225.

Doena de Chagas
Cabe ressaltar algumas consideraes sobre a DC, vez que o Brasil um pas end-
mico para esse agravo; alm disso, a maior prevalncia da infeco pelo HIV em crianas
tem ocorrido em regies de alta endemicidade da DC.

A coinfeco pelo HIV e Trypanosoma cruzi foi descrita pela primeira vez na
dcada de 90. Desde ento, vrios casos tm sido relatados; os efeitos dessa coin-
feco ainda no esto esclarecidos e pouco se sabe sobre o impacto de uma infeco
sobre a outra. Recomenda-se realizar triagem sorolgica da me infectada pelo HIV
e do RN exposto. Porm, mais estudos so necessrios para melhor caracterizar a
associao encontrada.

A DC ataca vrios tecidos e rgos e apresenta leses cuja patognese est


ligada relao hospedeiro-parasita. A expresso da resposta imune no mecanismo

162
INFECES OPORTUNISTAS EM CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

fisiopatognico reflete-se em reaes inflamatrias focais ou difusas, muitas vezes asso-


ciadas necrose tissular. Em pacientes adultos coinfectados, estima-se uma frequncia
de 20% de reativao da DC. A elevada ocorrncia de casos de reativao pode estar
relacionada imunossupresso. Recentemente, mostrou-se relao direta entre nvel de
parasitemia (por PCR quantitativa) e CV do HIV, relao inversa entre parasitemia e nvel
de LT-CD4+ ou relao CD4+/CD8+ em indivduos coinfectados, com ou sem reativao.

Estudos prospectivos tm demonstrado a importncia da parasitemia elevada (por


mtodos quantitativos) como fator preditivo de reativao (50% dos casos).

Grande parte dos pacientes infectados por HIV com reativao da DC evoluiu para
bito antes mesmo do diagnstico etiolgico ou durante o tratamento especfico para
a doena. A elevada letalidade registrada (at 100%), particularmente na presena de
meningoencefalite, ocorreu nos casos no diagnosticados ou diagnosticados e trata-
dos tardiamente. A mortalidade de 80% quando o tratamento retardado por pelo
menos 30 dias do incio do quadro, mas reduz-se para 20% quando o tratamento ins-
titudo dentro de 30 dias.

Definio diagnstica

Recomenda-se que toda pessoa infectada pelo HIV com histria epidemiolgica
compatvel com infeco por T. cruzi deva ser avaliada por testes sorolgicos padro-
nizados (hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta e ELISA). A avaliao
sorolgica o padro-ouro para diagnstico da DC na fase crnica, apesar de no con-
firmar o diagnstico da reativao.

Na maioria dos casos, a reativao foi descrita no SNC, seguido pelo corao, e
caracterizada clinicamente por sinais de doena aguda, sendo a febre a principal mani-
festao. O quadro clnico focal de cada rgo acometido inespecfico; para o SNC,
varia desde cefaleia a sinais de hipertenso intracraniana, convulses, localizao
motora e coma, gerando confuso diagnstica, principalmente com meningoencefalite
por toxoplasmose e tumores do sistema nervoso central (em especial linfomas). Entre
as principais caractersticas diferenciais da meningoencefalite por T. cruzi em relao
quela por Toxoplasma gondii incluem-se: sede das leses mais frequente na substn-
cia branca do que na cinzenta, sem descrio nos ncleos da base; hemorragia difusa nas
reas necrticas; grande presena de parasitas nos tecidos; leses mielnicas frequen-
tes e de maior intensidade; leptomeninges com acometimento difuso e de intensidade
varivel; menor frequncia e intensidade de vasculite necrosante e trombose.

Para complementao diagnstica, so indicados mtodos de imagem, nos quais


se verifica a presena de leses iso ou hipodensas nicas ou mltiplas, de aspecto
pseudotumoral, com ou sem reforo anelar aps contraste venoso, podendo apre-
sentar ou no efeito de massa. Assim, em contextos epidemiolgicos favorveis DC,
todos os casos com leses cerebrais com efeito de massa devem ser avaliados quanto
possibilidade de infeco por T. cruzi reativada.

163
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No corao, a reativao consiste em desencadeamento ou exacerbao de


insuficincia cardaca congestiva, arritmias, bloqueios atrioventriculares, de ramo e
fasciculares. Outros locais menos comuns de reativao so pericrdio, peritnio, pele,
intestino e colo uterino.

Nos casos de reativao, o parasita facilmente encontrado por mtodos diretos


no sangue perifrico, no lquor e/ou em outros fluidos corporais (lquidos asctico e peri-
crdico). A presena de tripomastigotas de T. cruzi pelo exame microscpico caracteriza,
portanto, a reativao da doena. Como mtodos diretos no sangue, esto disponveis
a pesquisa em creme leucocitrio, a tcnica de micro-hematcrito. No lquor, o parasita
pesquisado no precipitado de material centrifugado.

Diante da suspeita clnica, a negatividade da pesquisa direta do parasita no exclui a


possibilidade de reativao da DC, devendo-se, nesses casos, realizar pesquisas repe-
tidas no sangue e no lquor.

A positividade do xenodiagnstico, da hemocultura e da pesquisa de DNA do para-


sita por PCR no deve ser considerada como evidncia de reativao, uma vez que,
na fase crnica da doena em pacientes imunocompetentes, a parasitemia pode ser
demonstrada por esses mtodos.

Tratamento especfico da reativao

A evidncia de reativao parasitria deve ser abordada com internao hospitalar


e instituio de tratamento especfico, segundo os esquemas apresentados no quadro
a seguir.

Quadro 42 Tratamento na reativao da doena de Chagas

FRMACO DOSE ESQUEMA DURAO


Benzonidazol, comprimidos de 100mg 5-7 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h 60-90 dias
Benzonidazol, formulao peditrica 7-10 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h 60-90 dias
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

164
IMUNIZAES EM CRIANAS E
13
ADOLESCENTES COM HIV/AIDS

Este captulo apresenta o calendrio de vacinao indicado pelo Programa


Nacional de Imunizaes (PNI) e pactuado com o Departamento de Vigilncia,
Preveno e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais para as crianas
e adolescentes vivendo com HIV. Os imunobiolgicos recomendados esto dis-
ponveis nas salas de vacinao na rotina dos servios de sade e nos Centros de
Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie), conforme indicao. Esse calendrio
poder ser modificado em situaes de incorporao ou substituio de imunobio-
lgicos pelo PNI.

necessrio levar em considerao a situao clnica e imunolgica de cada criana


e adolescente ao indicar a vacinao.

Observaes importantes:

O calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais e epidemio-


lgicas existentes. aplicado em sua totalidade s crianas comprovada-
mente infectadas pelo HIV;

As crianas expostas verticalmente ao HIV devem receber as vacinas indicadas


at os 18 meses de idade. Aps essa idade, se a criana se mantiver negativa
para o HIV, dever seguir o esquema bsico vacinal da criana conforme
recomendado pelo PNI, exceo de algumas vacinas, como:

167
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Varicela: deve ser administrada nas crianas susceptveis no


infectadas pelo HIV, em duas doses, para a proteo de seus contatos
domiciliares com imunodeficincia;

Poliomielite inativada, durante todo esquema: deve ser utilizada nas


crianas que convivem com pessoas portadoras de imunodeficincia.

Crianas no vacinadas devero iniciar vacinao de acordo com a idade,


segundo o calendrio preconizado pelo MS.

168
Quadro 43 Calendrio de vacinao indicado para as crianas e adolescentes vivendo com HIV (adaptado do calendrio de vacinao do PNI)226

GRUPO PENTA PNEUMO MENINGO FEBRE TRPLICE PNEUMO DUPLA


IDADE BCG HEP B HIB VIP ROTAVRUS INFLUENZA HEP A VARICELA HPV DTPA*
ALVO / DTP 10 C AMARELA VIRAL 23 ADULTO
Ao Dose Dose ao
nascer nica nascer
1 dose
2 (com 1 dose 1 dose 1 dose
meses Penta)
3 1 dose
meses
2 dose
4 2
(com 2 dose 2 dose
meses dose
Penta)
5 2 dose
meses
3 dose
6 3
(com 3 dose 1 dose
meses dose
Penta)
7 2 dose
meses
9
Criana uma dose
meses
12 Reforo Reforo 1 dose 1 dose 1 dose
meses
1
15 reforo 1 2 dose 2 dose
meses (com reforo
Penta)
18 2 dose
meses
24 Uma
meses dose(d)
2
reforo 2
4 anos (com reforo
DTP)
6 anos Reforo
3
9 anos doses
4 2 Reforo
a 19 2 Reforo ou Uma dose a Dose 2 2 1
Adolescente 10 doses(a, doses a cada 10
anos e) doses(b, e) 2 doses(c, e) cada ano nica(f) (e) doses(c, e) doses(c, e) dose(d, e) anos
IMUNIZAES EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM HIV/AIDS

Adolescente 3 Uma
gestante(h) doses(e) dose(g)
(a)
Hepatite B - dose dobrada; (b) HiB - 2 doses at menores de 19 anos caso nunca vacinados anteriormente; (c) Meningoccica C, Trplice viral e Varicela - 2 doses caso no vacinados anteriormente;
(d)
PNM 23 - aplicar uma segunda dose 5 anos aps a primeira; (e) A depender da situao vacinal; (f) Caso no vacinado anteriormente; (g) A cada gestao a partir da 20 semana de gestao;
(h)
Alm das vacinas mencionadas acima.
Fonte: BRASIL, 2017b.

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Vacina Bacilo Calmette-Gurin BCG


Vacina com bactria viva atenuada.

Deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel.

A criana que chega ao servio ainda no vacinada poder receber BCG aps
os 18 meses de idade, se assintomtica e sem sinais de imunodepresso e
com prescrio mdica.

A partir dos 5 anos de idade, pessoas portadoras de HIV no devem receber


a vacina, mesmo que assintomticas e sem sinais de imunodeficincia.

No se indica a revacinao.

Vacina hepatite B (recombinante) HepB


Vacina recombinante (material gentico do vrus, produzido por engenharia
gentica).

Deve-se administrar a primeira dose ao nascimento, preferencialmente nas


primeiras 12 horas.

Conforme as normas vigentes do PNI, o esquema deve seguir com vacina


combinada penta.

Se a me for HbsAg positiva: administrar simultaneamente, em local diferente


da vacina, a IGHAHB, preferencialmente nas primeiras 12 horas, podendo a
imunoglobulina ser administrada no mximo at sete dias de vida.

Reforos:

Aplicar uma dose de reforo aos 15 meses: vacina penta (DTP/Hib/HepB).

Ps-vacinao:

Dosar anti-HBs das crianas comprovadamente infectadas pelo HIV 30


a 60 dias aps a ltima dose do esquema bsico. Caso anti-HBs <10 MUI/
mL, repetir esquema em intervalos de zero, dois e seis meses, usando dose
dobrada de HepB monovalente. Recomenda-se que a criana em risco
de infeco pelo vrus da hepatite B tenha anti-HBs testado anualmente
e, sempre que anti-HBs < 10MUImL, receba uma dose dobrada de vacina
monovalente contra hepatite B.

170
IMUNIZAES EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM HIV/AIDS

Em adolescentes de dez a 18 anos sem comprovao de vacinao, aplicar


quatro doses.

Vacina penta difteria, ttano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus


influenzae b (conjugada):

Vacina de toxoides purificados de difteria e ttano, organismos inativados de per-


tussis, partculas purificadas de antgeno de hepatite B e subunidades bacterianas de
polissacardeos capsulares de Haemophilus influenzae b (Hib).

Utilizar de acordo com o esquema bsico de rotina do PNI. Doses aos dois,
quatro e seis meses.

Reforos:

Aplicar uma dose de reforo aos 15 meses com vacina penta e um segundo
reforo com DTP (vacina difteria, ttano e coqueluche de clulas inteiras) aos
quatro anos de idade.

Em crianas at seis anos, 11 meses e 29 dias, sem comprovao de vacina


ou com esquema vacinal incompleto, iniciar ou complementar esquema com
vacina penta.

A vacina penta est contraindicada para crianas a partir de sete anos de


idade.

Vacina Haemophilus inuenzae b Hib


Vacina com polissacardeo da bactria conjugado protena.

Utilizar nas indicaes de substituio de penta por DTP acelular + hepatite


B + Hib ou isoladamente. Doses aos dois, quatro e seis meses.

Reforos:

Aplicar um reforo aos 15 meses.

Nota: crianas maiores de 12 meses e menores de 19 anos, nunca vacinadas com


vacina Hib, devem receber duas doses com intervalo de dois meses.

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Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP


Vacina com vrus inativado.

Deve-se utilizar a vacina inativada (VIP) aos dois meses de idade da criana,
em trs doses, com intervalo de dois meses.

Reforos:

So necessrios dois reforos: um aos 15 meses de idade e outro reforo


entre quatro e seis anos de idade.

Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada)


Rotavrus
Vacina com vrus vivo atenuado.

Administrar duas doses, aos dois e quatro meses de idade. A primeira dose
pode ser administrada a partir de um ms e 15 dias at trs meses e 15 dias.
A segunda dose pode ser administrada a partir de trs meses e 15 dias at
sete meses e 29 dias. Manter intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.

Crianas expostas ao HIV ou infectadas pelo HIV podem receber a vacina.

Vacina pneumoccica 10-valente Pneumo 10


Vacina com polissacardeo da bactria conjugado protena.

Indicada para todas as crianas de dois meses at menores de cinco anos de


idade. Administrar trs doses aos dois, quatro e seis meses de idade, com
intervalo de dois meses entre as doses, mnimo de um ms.

Reforos:

Aos 12 meses de idade.

Nota: em crianas entre 12 e 59 meses, no vacinadas anteriormente, esto indica-


das duas doses, com intervalo de dois meses.

172
IMUNIZAES EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM HIV/AIDS

Vacina pneumoccica 23-valente


polissacardica Pneumo 23
Vacina com polissacardeo da bactria.

Indicada para crianas de dois anos ou mais de idade, comprovadamente


infectadas pelo HIV.

As crianas maiores de dois anos devem receber duas doses da vacina


polissacardica, independentemente de terem recebido a vacina conjugada.
Para a primeira dose, deve-se respeitar o intervalo de dois meses aps a
ltima dose da Pneumo 10. Administrar uma segunda dose da Pneumo 23,
aps cinco anos da primeira dose.

No se deve aplicar mais de duas doses da Pneumo 23.

Vacina meningoccica C Meningo C


Vacina com polissacardeo da bactria conjugado protena.

Administrada aos trs e cinco meses de idade.

Reforos:

recomendado um reforo aos 12 meses de idade.

Nota: a partir dos 12 meses de idade at os 19 anos incompletos, para aqueles no


vacinados anteriormente ou com esquema vacinal incompleto, esto indicadas duas
doses com intervalo de dois meses.

Vacina influenza (inativada)


Vacina fragmentada com vrus inativado (sazonal).

Aplicar a partir dos seis meses de idade. Crianas com menos de nove anos
de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com
intervalo de quatro a seis semanas.

Reforos:

Vacinar em dose nica, anualmente, devido s mudanas das caractersticas dos


vrus influenza decorrentes da diversidade antignica e genmica a cada ano.

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Vacina sarampo, caxumba, rubola Trplice


viral
Vacina de vrus vivos atenuados.

Crianas expostas ao HIV ou infectadas pelo HIV assintomticas:

Entre 12 meses e quatro anos, 11 meses e 29 dias, com LT-CD4+ >15%,


administrar vacina. Indica-se uma dose aos 15 meses com vacina tetraviral
(SCRV). A tetraviral corresponde segunda dose da vacina trplice viral e a
uma dose da vacina varicela.

Em maiores de cinco anos com LT-CD4+ > 200 cls/mm3 por pelo menos
seis meses, a vacina deve ser administrada em trs doses, respeitando o
intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses.

No deve ser administrada nas crianas com imunodepresso grave


(LT-CD4+ <15% naquelas de cinco anos de idade ou menos e LT-CD4+ <200
cls/mm3 naquelas maiores de cinco anos), por pelo menos seis meses, ou
com sintomatologia grave.

Vacina varicela (atenuada) Varicela


Vacina com vrus vivo atenuado.

Deve ser aplicada aos 12 e aos 15 meses de idade, juntamente com a tetraviral.

Tambm se aplica em crianas e adolescentes que no tiverem recebido


o esquema completo na infncia, suscetveis ou infectados pelo HIV, nas
categorias clnicas N, A e B, com LT-CD4+ acima de 15% (ou > 200 cls/mm3,
nos maiores de cinco anos). Recomendam-se duas doses com intervalo de
trs meses entre cada uma.

Vacina adsorvida hepatite A - HepA


Vacina com vrus inativado.

Indicada para crianas e adolescentes a partir de 12 meses de idade, em duas


doses, com intervalo de seis a 12 meses.

174
IMUNIZAES EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM HIV/AIDS

Vacina adsorvida difteria e ttano adulto dT


Vacina com toxoide tetnico e diftrico purificado.

A vacina dT deve ser utilizada para completar o esquema de trs doses ou


iniciar esquema para crianas de sete anos de idade ou mais, no vacinadas
previamente com a vacina penta ou com a vacina com esquema de DTP
acelular + Hib + HepB.

Reforos:

Doses de reforo indicadas a cada dez anos.

Em adolescentes de dez a 19 anos de idade sem esquema de comprovao


anterior, aplicar trs doses com dois meses de intervalo entre elas, alm de
reforo a cada dez anos.

Vacina febre amarela (atenuada) Febre Amarela


Vacina com vrus vivo atenuado.

Deve ser administrada dose nica aos nove meses de idade.

No deve ser administrada simultaneamente com a vacina trplice viral nos


primo-vacinados menores de dois anos.

Ateno: a eficcia e segurana da vacina febre amarela para os pacientes


portadores do HIV no esto estabelecidas. Portanto, para sua recomendao,
necessrio considerar a condio imunolgica do paciente e a situao
epidemiolgica local, de acordo com orientao do mdico assistente e em
conformidade com as diretrizes do Ministrio da Sade (Quadros 45 e 46).

Quadro 44 Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas menores de


13 anos de idade, infectadas pelo HIV, de acordo com a classificao imunolgica, em rea com
recomendao de vacina227

CLASSIFICAO IMUNOLGICA REA COM RECOMENDAO DE VACINA


Ausente Indicar vacinao
Moderada Oferecer vacinao
Grave No vacinar
Fonte: BRASIL, 2014.

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Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Quadro 45 Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adolescentes (13 e


mais anos de idade) infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de LT-CD4+ em rea com
recomendao de vacina227

CONTAGEM DE LT-CD4+ EM CLS/MM3 REA COM RECOMENDAO DE VACINA


> 350 Indicar vacinao
200 a 349 Oferecer vacinao
< 200 No vacinar
Fonte: BRASIL, 2013 (ref: Adaptado do Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais).

Em relao contagem de LT-CD4+, levar em considerao os dois ltimos


exames, de preferncia realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame
realizado no mximo h trs meses, e assegurar que o paciente no tenha
manifestao clnica de imunodeficincia. Para menores de cinco anos,
valorizar preferencialmente o percentual de LT-CD4+.

Orientar os pacientes ou seus responsveis sobre o risco/benefcio de


receber a vacina febre amarela, levando em considerao a possibilidade
de eventos adversos e de no resposta vacina.

Vacina papilomavrus humano HPV


Vacina quadrivalente recombinante (HPV4).

Indicada a partir de nove anos at os 26 anos de idade, independentemente


da contagem de LT-CD4+, com esquema de trs doses, em intervalos de
zero, dois e seis meses.

A ampliao da faixa etria para imunizao contra o HPV justifica-se pelo


maior risco de evoluo da infeco pelo HPV para cncer de colo de tero
nas PVHIV. O esquema convencional de vacinao para o HPV em indivduos
imunossuprimidos proporciona maior imunogenicidade nessa populao.

A vacina disponvel no SUS a quadrivalente HPV4, que confere proteo


contra os subtipos 6, 11, 16 e 18.

Meninas e meninos com idade entre 11 e 13 anos que j tenham recebido as


duas primeiras doses (zero e seis meses) devero receber a terceira dose no
prazo de trs a seis meses aps a ltima dose.

176
IMUNIZAES EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM HIV/AIDS

Outras vacinas combinadas


Podem-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib, DTP/Hib/HepB,
DTPa/Hib/VIP e DTPa/Hib/VIP/HepB, com indicao potencial em casos de
discrasias sanguneas como plaquetopenia.

Em meninas gestantes de 11 a 18 anos de idade, administrar a vacina dTPa a


partir da 20a semana de gestao e a cada gestao.

177
PROFILAXIAS PS-EXPOSIO
14
(PEP) E PR-EXPOSIO (PrEP)
DE RISCO INFECO PELO HIV

A PEP e a PrEP se inserem no conjunto de estratgias de Preveno Combinada, cujo


principal objetivo ampliar as formas de interveno para evitar novas infeces pelo HIV.

14.1 PEP
A Profilaxia Ps-Exposio ao HIV (PEP) consiste no uso profiltico de ARV para
evitar o risco de infeco pelo HIV. Deve ser iniciada em at 72 horas aps a exposio
de risco, sendo indicada por 28 dias228.

No mbito da Preveno Combinada, refora-se a indicao da PEP para alm das


situaes indicadas, como violncia sexual e acidente com material perfurocortante,
com vistas a ampliar o uso dessa interveno a todas as exposies que representem
risco de infeco pelo HIV. Em situaes de exposio ao HIV, devem-se considerar
potenciais exposies a outros agentes infecciosos, como patgenos de transmisso
sexual e sangunea (vrus das hepatites B e C) e de transmisso sexual (Treponema
pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), alm do risco de gravidez
indesejada229.

O abuso sexual deve ser observado em crianas e adolescentes, que possuem um


risco em particular devido possibilidade de exposies mltiplas, ectopia cervical e
trauma de mucosa vaginal e anal, considerando-se a menor espessura do epitlio vagi-
nal nas crianas229.

179
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Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

A incidncia de infeco pelo HIV teve aumento significativo nos adolescentes e


jovens acima de 15 anos, que so sexualmente ativos, mas possuem uma percepo
muito baixa do risco de infeco, podendo apresentar uso irregular de proteo durante
suas prticas sexuais229.

Assim, orientaes sobre transmissibilidade do vrus, prticas de sexo seguro, par-


cerias sorodiferentes e PEP so muito importantes e devem ser abordadas em toda
consulta, conforme a maturidade e compreenso de cada criana e adolescente. Para
mais informaes sobre conduta no manejo e prescrio da PEP, acessar o Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para Profilaxia ARV Ps-Exposio de risco infeco
pelo HIV, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pcdt>.

14.2 PrEP
A profilaxia pr-exposio ao HIV (PrEP) consiste no uso profiltico de ARV em
indivduos sob alto risco de infectar-se pelo HIV.

Entre os indivduos sob maior risco de infeco, prioritrios para uso dessa nova
estratgia de preveno, encontram-se homens que fazem sexo com homens (HSH),
pessoas transexuais, profissionais do sexo e parcerias sorodiferentes.

As recomendaes atuais para o uso de PrEP aplicam-se a indivduos maiores de


18 anos e podem ser acessadas no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Profilaxia Pr-Exposio (PrEP) de Risco Infeco pelo HIV, disponvel em <http://
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
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Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

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201
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

tratamento e acompanhamento de pacientes com a coinfeco Leishmania-


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SIM233>3.0.CO;2-K.

203
ANEXOS

Anexo A ARV para uso em crianas e adolescentes230

DOSE RECOMENDADA,
APRESENTAO E
MEDICAMENTO EFEITOS ADVERSOS E COMENTRIOS
CONSERVAO
CONTRAINDICAES
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO/NUCLEOTDEO (ITRN)
3 meses: 8mg/kg 12/12h
(dose mx. 600mg/dia)
Soluo oral 20mg/mL:
12 anos: 300mg 12/12h
refrigerar aps aberto Pode ser administrado
Abacavir (ABC) Reaes de
Comprimido de 300mg: com alimentos
hipersensibilidade
manter entre 15C-25C
Gentipo HLA-B*5701
positivo contraindica o ABC
<30 dias: 2mg/kg 12/12h
>30 dias: 4mg/kg 12/12h
Soluo oral 10mg/mL:
(dose mx. 300 mg/dia)
manter entre 15C-30C Pode ser administrado
Lamivudina (3TC) 12 anos: 150g 12/12h
Comprimido de 150mg: com alimentos
Nusea, diarreia, cefaleia, manter entre 15C-30C
fadiga, exacerbao de
hepatite B se interrompido
2 a 12 anos: 8mg/kg/dose
ao dia
>12 anos e/ou 35kg:
300mg/dia 1x/dia Pode ser administrado
Vmitos, nusea, cefaleia, Comprimido de 300mg: com alimentos. Ajustar
Tenofovir (TDF)
disfuno tubular renal, manter entre 15C-30C dose em caso de
desmineralizao ssea, insuficincia renal
exacerbao de hepatite B
se interrompido
Monitorar funo renal
Continua

205
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Continuao

DOSE RECOMENDADA,
APRESENTAO E
MEDICAMENTO EFEITOS ADVERSOS E COMENTRIOS
CONSERVAO
CONTRAINDICAES
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO/NUCLEOTDEO (ITRN)
RN com menos de
30 semanas de idade
gestacional: 1,5mg/kg IV
12/12h Soluo oral 10mg/mL:
RN entre 30 e 35 semanas manter entre 15C-30C
de idade gestacional: 1,5mg/ Frasco-ampola 10mg/mL
kg IV 12/12h nos primeiros
14 dias de vida e 2,3mg/ Aps reconstituio:
kg/dose 12/12h a partir do 2C-8C, usar at 24
Zidovudina (AZT) 15 dia horas aps preparao
RN com 35 semanas de Se mantido entre
idade gestacional ou mais: 15C-30C, usar at 8h
3mg/kg IV 12/12h aps preparao
ou Comprimido de 100 mg:
manter entre 15C-30
4kg-9kg: 12 mg/kg 12/12h
9kg-30kg: 9mg/kg 12/12h
30kg: 300mg 12/12h
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS (ITRNN)
14 dias a 8 anos: 200mg/m
1x/dia por 14 dias, depois:
200mg/m 12/2h
8 anos: 120-150mg/m
(dose mxima 200mg Soluo oral 10mg/mL:
12/12h) manter entre 15C-30C Pode ser administrado
Nevirapina (NVP)
Adolescentes: 200mg 1x/ Comprimido de 200mg: com alimentos
dia por 14 dias, depois: manter entre 15C-30C
200mg 12/2h
Exantema, hepatite e
sndrome de Steven-Johnson
Monitorar funo heptica
3 anos
10kg-15 kg: 200mg/dia
Soluo oral 30mg/mL:
15kg-20 kg: 250mg/dia manter entre 15C-30C
Pode ser administrado
Efavirenz (EFV) 20kg-25 kg: 300mg/dia Comprimido ou cpsula com alimentos
25kg-32,5kg: 350mg/dia 200mg e 600mg: manter
entre 15C-30C
32,5kg-40kg: 400 mg/dia
40kg: 600mg/dia

6-18 anos e 16 kg Administrar sempre


com refeio leve que
16kg-20kg: 100mg 12/12h contenha gordura. Pode
20kg-25kg: 125mg 12/12h ser dissolvido em gua
Comprimido ou cpsula
25kg-30kg: 150mg 12/12h No pode ser
100mg e 600mg: manter
Etravirina (ETR) coadministrado com
30kg: 200mg 12/12h entre 15C-30 na prpria
TPV/r, IP sem ritonavir
embalagem
Sndrome de Steven- ou com ITRNN
Johnson, nuseas, Cautela se for
exantema, reao de coadministrado com
hipersensibilidade LPV/r
Continua

206
ANEXOS

Continuao

DOSE RECOMENDADA,
APRESENTAO E
MEDICAMENTO EFEITOS ADVERSOS E COMENTRIOS
CONSERVAO
CONTRAINDICAES
INIBIDORES DE PROTEASE (IP)
6 a 18 anos e 15kg
15kg-20kg: 150mg 1 x dia
Administrar com
20kg-40kg: 200mg 1 x dia
Cpsulas 200mg e alimentos
Atazanavir/r 40 kg: 300mg 1 x dia 300mg: manter entre Contraindicado o uso de
(ATZ/r)
Sempre associado ao RTV 15C-30C inibidores de bomba de
100mg 1 x dia prtons
Nusea, cefaleia, ictercia,
elevao de bilirrubina total
20kg-30kg: 375mg 2x/dia
30kg-40kg: 450mg 2x/dia
Comprimidos de 75mg, Administrar com
Darunavir/r 40kg: 600mg 2x/dia
150mg e 300mg: manter alimentos ou aps as
(DRV/r) Exantema, nusea, cefaleia entre 15C-30C refeies
Checar hipersensibilidade
s sulfonamidas
14 dias a 12 meses:
300mg/m + RTV 75mg/m
12/12h;
1 ano: 230mg/m + RTV
57,5mg/m 12/12h Soluo oral Administrar com
Lopinavir/r
80mg/20mg/mL: alimento ou aps as
(LPV/r) >35kg: 400mg 12/12h +
manter entre 2C-8C refeies
RTV 100mg 12/12h
Diarreia, nusea, vmitos
cefaleia
Checar funo heptica
Administrar
Soluo oral 100mg/mL preferencialmente com
2 a 18 anos: 14mg/kg + RTV alimento ou aps as
Tipranavir (TPV/r) 6mg/kg 12/12h (dose mx: Cpsula gelatinosa refeies
500mg/200mg) 250 mg: manter entre
15C-30C No usar com suplementos
contendo vitamina E
INIBIDORES DE INTEGRASE
2 a < 12 anos:
14kg-20kg: 100mg 12/12h;
20kg-28kg: 150mg 12/12h
28kg-40kg: 200mg 12/12h
Comprimido 100mg e
40kg 300mg 12/12h Administrar com ou sem
Raltegravir (RAL) 400mg: manter entre
alimentos
12 anos: 400mg 12/12h 15C a 30C
Nuseas, tonturas, insnia,
exantema, Sndrome de
Steven-Johnson, pancreatite,
elevao de AST, ALT
Continua

207
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Concluso

DOSE RECOMENDADA,
APRESENTAO E
MEDICAMENTO EFEITOS ADVERSOS E COMENTRIOS
CONSERVAO
CONTRAINDICAES
>12 anos e/ou 40kg: Comprimido de 50mg: Administrar com ou sem
Dolutegravir (DTG)
50mg/1x/dia manter entre 15C-30C alimento
ANTAGONISTA DO CCR5
Quando usado com
inibidores da CYP3A como
IP (exceto TPV):
10kg-20kg: 50mg 12/12h
20kg-30kg: 75mg 12/12h
30kg-40kg: 100mg
>40kg: 150mg
Quando usado com ITRN:
10kg-30kg: no
recomendado
30kg-40kg: 300-mg
Maraviroque 12/12h Comprimido de 150mg Administrar com ou sem
(MVC) alimento
>40kg: 300mg 12/12h
Quando usado com
indutores da CYP3A,
inclusive EFV e ETR
(sem inibidor potente do
CYP3A):
No recomendado
Dor abdominal, tosse,
vertigem, sintomas
msculo-esquelticos,
febre exantema, IVAS,
hepatotoxicidade e
hipotenso ortosttica
INIBIDORES DE FUSO
Dose recomendada,
Apresentao e
Medicamento efeitos adversos e Comentrios
conservao
contraindicaes
6 a 16 anos: 2mg/kg Frasco-ampola
12/12h (SC) 108mg/1,1mL (90mg/
>16 anos: 90mg/kg 12/12h mL): aps reconstituda Administrar com ou sem
Enfuvirtida (T-20)
Reaes locais so conservar entre 2C-8C alimento
comuns. Pneumonia, e utilizar at 24 horas da
bacteremia preparao

Fonte: Adaptado de U.S. Department of Health & Human Services, 2017

208
ANEXOS

Anexo B Classificao de Tanner231

SEXO FEMININO
M1 Mama infantil.
M2 (8-13 anos) Fase de broto mamrio, com elevao da mama e arola como pequeno
montculo.
M3 (10-14 anos) Maior aumento da mama, sem separao dos contornos.
M4 (11-15 anos) Projeo da arola e das papilas para formar montculo secundrio
por cima da mama.
M5 (13-18 anos) Fase adulta, com salincia somente nas papilas.
P1 Fase de pr-adolescncia (no h pelugem).
P2 (9-14 anos) Presena de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos
grandes lbios.
P3 (10-14,5 anos) Pelos mais escuros e speros sobre o pbis.
P4 (11-15 anos) Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a do
adulto.
P5 (12-16,5 anos) Pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha.

SEXO MASCULINO
P1 Fase de pr-adolescncia (no h pelugem).
P2 (11-15,5 anos) Presena de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do
pnis.
P3 (11,5-16 anos) Pelos mais escuros e speros sobre o pbis.
P4 (12-16, 5 anos) Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a
do adulto.
P5 (15-17 anos) Pelugem do tipo adulto, estendendo-se at a face interna das coxas.
G1 (9,5-13,5 anos) Pr-adolescncia (infantil).
G2 (10-13,5 anos) Crescimento da bolsa escrotal e dos testculos, sem aumento do pnis.
G3 (10,5-15 anos) Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso.
G4 (11,5-16 anos) Aumento do dimetro do pnis e da glande, crescimento dos testculos e do
escroto, cuja pele escurece.
G5 (12,5-17 anos) Tipo adulto.

209
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Figura 1 Mamas Figura 2 Pelos pubianos nos sexos feminino e


masculino

Fonte: TANNER, 1962.

Anexo C Categorias imunolgicas da classificao da infeco pelo HIV em crianas e


adolescentes menores de 13 anos (Adaptado do CDC)232

CLASSIFICAO IDADE NA DATA DA CONTAGEM DE LT-CD4+


IMUNOLGICA < 1 ano 1 a < 6 anos 6 anos
% % %
cls/mm3 cls/mm3 cls/mm3
1 - Ausente/sem 1.500 25 1.000 25 500 25
2 - Moderada 750-1.499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
3 - Grave <750 <15 <500 <15 <200 <15
Fonte: VAJPAYEE et al., 2005.

Anexo D Classificao proposta pelo CDC para a infeco pelo HIV em crianas (1994)232

CATEGORIAS CLNICAS/SINAIS OU SINTOMAS


CLASSIFICAO
IMUNOLGICA B:
N: AUSENTES A: LEVES C: GRAVES
MODERADOS
1 - Sem supresso N1 A1 B1 C1
2 - Moderada supresso N1 A2 B2 C2
3 - Grave supresso N1 A3 B3 C3
Fonte: VAJPAYEE et al., 2005.

210
ANEXOS

Anexo E Classificao clnica na infeco pelo HIV em crianas com menos de 13 anos de
idade critrio do CDC adaptado233

CATEGORIA
MANIFESTAO CLNICA
CLNICA
Assintomticas crianas sem sinais ou sintomas resultantes da infeco pelo HIV ou
N
com apenas uma das condies listadas na categoria A.
Sinais e sintomas leves crianas com duas ou mais das condies listadas abaixo, mas
nenhuma das condies listadas nas categorias B ou C:
Infeces de vias areas superiores persistentes ou recorrentes;
Linfadenopatia (gnglios >0,5cm de dimetro em mais de uma cadeia);
A
Hepatomegalia;
Esplenomegalia;
Aumento crnico de glndulas partidas;
Dermatite persistente.
Sinais e sintomas moderados crianas com sinais ou sintomas diferentes daqueles
listados nas categorias A ou C:
Anemia (Hb<8g/dL), neutropenia (<1.000 cls/mm3), plaquetopenia (<100.000/
mm3) por mais de 30 dias;
Febre persistente por mais de um ms;
Diarreia crnica ou recorrente;
Meningite bacteriana, pneumonia, sepse (nico episdio);
Candidase oral persistente por mais de dois meses;
Miocardiopatia, nefropatia, hepatite;
B
Infeco por citomegalovrus (comeo at o primeiro ms de vida);
Herpes zoster (mais de um episdio ou de um dermtomo acometido);
Herpes simples: estomatite recorrente (mais de dois episdios em um ano),
bronquite, pneumonia ou esofagite;
Pneumonia linfoide intersticial (LP);
Toxoplasmose (comeo at o primeiro ms de vida);
Nocardiose;
Varicela disseminada ou crnica;
Tuberculose pulmonar.
Continua

211
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Infeces PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA
Sexualmente Transmissveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais MANEJO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Concluso

Sinais e sintomas graves crianas com doenas definidoras de imunodeficincia:


Infeces bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes (sepse, pneumonia,
meningites, infeces osteoarticulares, abcessos de rgos internos), pelo menos
dois episdios em dois anos;
Candidase de esfago, traqueia, brnquios ou pulmo;
Infeco por citomegalovrus em qualquer outro local que no seja fgado, bao ou
linfonodos em maiores de um ano de idade;
Coccidioidomicose disseminada;
Criptococose extrapulmonar;
Diarreia por mais de um ms por Criptosporidium ou Isospora;
Citomegalovirose em outros stios, alm de fgado, bao e linfonodo;
Encefalopatia determinada pelo HIV;
lceras mucocutneas por herpes simples, persistindo por mais de um ms em
C crianas com mais de um ms de idade;
Herpes simples em brnquios, pulmes ou trato gastrintestinal;
Histoplasmose disseminada (que no seja localizada apenas em pulmes e
linfonodos cervicais ou hilares);
Sarcoma de Kaposi;
Linfoma primrio do crebro, linfoma de Burkitt, linfoma imunoblstico, linfoma no
Hodgkin de clulas B;
Tuberculose disseminada ou extrapulmonar;
Micobacteriose atpica extrapulmonar ou disseminada;
Pneumonia por Pneumocystis carinii;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Sndrome da emaciao (wasting syndrome);
Sepse recorrente por bactrias do gnero Salmonella (no tifoide).
Fonte: VAJPAYEE et al., 2005.

Anexo F Frmula para clculo da superfcie corprea em pediatria233

SC = peso (kg) x altura (m)


3600

Fonte: BAILEY; BRIARS, 1996.

212
ANEXOS

Anexo G Fluxograma para manejo da criana exposta ao HIV

AZT VO por 4 SMX-TMP a 1 ms de vida: 1,5 ms de


RN exposto: semanas, NVP partir de 14 dias suspender vida: coletar
notificar se necessrio: de vida, profilaxia AZT e manter CV-HIV, manter
no Sinan 3 doses para P. jiroveci SMX-TMP SMX-TMP

2 meses:
checar CV-HIV CV > 5.000
e manter NO
cpias/mL
SMX-TMP

SIM Criana sem


indcio de
infeco
3-4 meses:
coletar CV-
HIV, manter
SMX-TMP Repetir CV em
nova amostra
imediatamente

3-4 meses:
checar CV-HIV,
manter ou
suspender
SMX-TMP
CV > 5.000
cpias/mL NO

5 a 18 meses: SIM
consultas
mensais de
rotina NO DETECTADO

Criana
infectada:
notificar Sinan
18 ms: coletar
sorologia anti HIV

DETECTADO

Coletar
Resultado DNA proviral Resultado
da sorologia REAGENTE DNA proviral
imediatamente

NO REAGENTE

Encerrar caso
como criana
exposta
no Sinan

Fonte: DIAHV/SVS/MS.

213
ESPECIFICAES TCNICAS DA PUBLICAO
Capa:
Formato: A4 - 4 pg
Cor: 4/4
Papel: Supremo Couch Fosco 320 g
Encadernao: Lombada quadrada
Acabamento: BOPP

Miolo:
Formato: A4 - 216 pg
Cor: 4/4
Papel: Off set 90 g/m

Grfica:
Tiragem: 5.000
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs