APOTEKER 49

TUGAS INTEGRASI

PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN PELAPORAN

NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI

DISUSUN OLEH:

DESI SETYOWATI 2448716092

ESTER NOVELLA Br TOBING 2448716097
FRANSISKA SHERLY THUNG 2448716098

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2017
1. Carilah kandungan dan potensi masing-masing nama paten tersebut dan
kelompokkan sesuai penggolongan obat

Nama Paten Kandungan Potensi

Alganak 0,50 Mg 1 Mg Alprazolam 0,25 mg; 0,5 mg; 1 mg
Asabium 10 Mg Clobazam 10 mg
Ativan 0,5 Mg ; 1 Mg ; 2 Mg Lorazepam 0,5 mg; 1 mg; 2 mg
Andep 20 Mg Fluoxetine HCI 20 mg
Antipres 50 Mg Sertraline 50 mg
Aldisa SR Loratadine; pseudoephedrine Loratadine 5 mg;
sulfate pseudoephedrine sulfate
120 mg
Anantesol 2.5 Mg, 5 Mg Flufenazin HCl 2,5 mg; 5 mg
Aerius D tablet Desloratadine; pseudoephedrine Desloratadine 2,5 mg;
sulfate pseudoephedrine sulfate
120 mg
Clarinase tablet Loratadin; pseudoefedrin sulfat Loratadin 5 mg;
pseudoefedrin sulfat
120 mg
Cepezet Chlorpromazine HCl 100 mg
Clorilex 25 Mg ; 100 Mg Clozapine 25 mg; 100 mg
Decazepam 5 Mg Diazepam 5 mg
Diobrium Chlordiazepoxide 5 mg; 10 mg; 25 mg
Frisium 10 Mg Clobazam 10 mg
Fentanil Fentanyl 100 mcg
Govotil 2mg ;5 Mg Haloperidol 2 mg; 5 mg
Mutabon M Perphenazine, amitriptyline HCl Perphenazine 2 mg,
amitriptyline HC110
mg
Merlopam 0,5 Mg ; 2 Mg Lorazepam 0,5 mg; 2 mg
Librium Chlordiazepoxide 5 mg; 10 mg; 25 mg
Serenal-10 Oxazolam 10 mg
Frimania 200 Mg ; 400 Mg Lithium carbonate 200 mg; 400 mg
Nopres Fluoxetine 20 mg 20 mg
Oxipres Fluoxetine HCI 20 mg
Serlof Sertraline hydrochloride 50 mg 50 mg
Tilsan Maprotilin HCl 10, 25, 50, 75 mg
Tran-Q Busipron HCl 10 mg
Noprenia Risperidone 1 mg; 2 mg; 3 mg
Rizodal 1mg 2 Mg; 3mg Risperidone 1 mg; 2 mg; 3 mg
Zofredal 1mg ; 2 Mg 3mg Risperidone 1 mg; 2 mg; 3 mg
Petidin Petidin HCl 50 mg; 100 mg
Codein 10 mg, 15 mg dan 20 Codein 10 mg, 15 mg dan 20
mg mg
Codipront capsul Codeine; phenyltoloxamine Codeine 30 mg;
phenyltoloxamine 10
mg
Codipront capsul Cum Codeine; phenyltoloxamine; Codeine 30 mg;
Expectorant guaiphenesin phenyltoloxamine 10
mg; guaiphenesin 100
mg
Codipront Cum Expectorant Codeine; phenyltoloxamine; Codeine 11.11 mg;
syrup guaifenesin; thyme liquid extract phenyltoloxamine 3.67
mg; guaifenesin 55.55
mg; thyme liquid extr
55.55 mg
MST 10 dan 20 mg Morfin 10 mg; 20 mg
Telfast Plus Fexofenadine; Pseudoephedrine Fexofenadine 60 mg;
Pseudoephedrine 120
mg
Methergin tab Methylergometrine 0,125 mg
Methergin injeksi Methylergometrine hydrogen 0,25 mg/ml
maleate
Tremenza tablet Triprolidine; Pseudoephedrine Pseudoephedrine HCl
60 mg dan Triprolidine
HCl 2,5 mg

Trifed Triprolidine; Pseudoephedrine Pseudoephedrine HCl

60 mg dan Triprolidine
HCl 2,5 mg

Pospargin 0,125 Methylergometrine maleate 0,125 mg

 Golongan
Narkotika Psikotropika Prekursor
Fentanil (Golongan II) Alganak (Golongan IV) Aldisa SR
Mutabon-M Asabium (Golongan IV) Aerius D tab
Petidin (Golongan II) Ativan Clarinase tab
Codein (Golongan III) Andep Telfast Plus
Codipront capsul Antipres Methergin tablet
Codipront capsul Cum Anantesol Methergin injeksi
Expectorant Cepezet Tremenza
Codipront Cum Clorilex Trifed
Expectorant syrup Decazepam (Golongan Pospargin
MST (Golongan II) IV)
Diobrium
Frisium
Govotil
Merlopam
Librium (Golongan IV)
Serenal-10
Frimania
Nopres
Oxipres
Serlof
Tilsan
Tran-Q
Noprenia
Rizodal
Zofedral
2. Sistem pemesanan berserta format pemesanan obat (lampirkan contoh salah satu
surat pemesanan)
Pemesanan Narkotika
Pemesanan sediaan narkotika menggunakan Surat Pesanan Narkotik yang
ditandatangani oleh Apoteker Pengelola Apotek (APA),
Pemesanan dilakukan ke PT. Kimia Farma Trade and Distribution (satu satunya PBF
narkotika yang legal di indonesia) dengan membuat surat pesanan khusus narkotika
rangkap empat. Satu lembar Surat Pesanan Asli dan dua lembar salinan Surat Pesanan
diserahkan kepada Pedagang Besar Farmasi yang bersangkutan sedangkan satu lembar
salinan Surat Pesanan sebagai arsip di apotek,
Satu surat pesanan hanya boleh memuat pemesanan satu jenis obat (item) narkotika.
SURAT PESANAN NARKOTIKA (rangkap 4)
SURAT PESANAN NARKOTIKA (rangkap 3)
SURAT PESANAN NARKOTIKA (rangkap 2)
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : 1011
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lucia Hendriati, Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek OK

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : PT. Kimia Farma Trade and Distribution
Alamat : Jl. Blambangan No. 32, Surabaya
Telp : 031-24430167

dengan Narkotika yang dipesan adalah: MST, tablet, 20 mg, 15 (lima belas)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Pelayanan resep di Apotek OK

Surabaya dalam bulan Maret 2017

Nama Sarana : Apotek OK

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat Sarana : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya
Surabaya, 2 Maret 2017

Tanda tangan dan stempel

Lucia Hendriati, Apt.

SIK : 1768/B
*) coret yang tidak perlu
 Pemesanan Psikotropika
Pemesanan sediaan narkotika menggunakan Surat Pesanan Narkotik yang
ditandatangani oleh Apoteker Pengelola Apotek (APA),
Pemesanan psikotropika dengan surat pemesanan rangkap 2,
Diperbolehkan lebih dari 1 item obat dalam satu surat pesanan,
Boleh memesan ke berbagai PBF.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA (Rangkap 2)

Nomor: 1013

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 1013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lucia Hendriati, Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek OK

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PBF Merdeka
Alamat : Jl. Kenjeran No. 400, Surabaya
Telp : 031-3721234

dengan Psikotropika yang dipesan adalah: Decazepam, tablet, 5 mg, 30 (tiga puluh)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk: Pelayanan resep di Apotek OK

Surabaya dalam bulan Februari 2017

Nama Sarana : Apotek OK

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat Sarana : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya
Surabaya, 2 Februari 2017

Tanda tangan dan stempel

Lucia Hendriati, Apt.

SIK : 1768/B
*) coret yang tidak perlu
3. Sistem penyimpanan (sesuaikan dengan peraturan perundang2an)
Penyimpanan Narkotika
Narkotika yang berada di apotek wajib disimpan dalam lemari khusus sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan Nomor 3 tahun 2015 pasal 25 ayat (1).
Adapun lemari khusus yang dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) harus memenuhi syarat
sebagai berikut:
terbuat dari bahan yang kuat;
tidak mudah dipindahkan dan mempunyai 2 (dua) buah kunci yang berbeda;
harus diletakkan dalam ruang khusus di sudut gudang, untuk Instalasi Farmasi
Pemerintah;
diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum, untuk Apotek, Instalasi
Farmasi Rumah Sakit, Puskesmas, Instalasi Farmasi Klinik, dan Lembaga Ilmu
Pengetahuan ; dan
kunci lemari khusus dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab/Apoteker yang ditunjuk
dan pegawai lain yang dikuasakan.
Selain itu pada pasal 25 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 dinyatakan
bahwa:
Tempat penyimpanan Narkotika dilarang digunakan untuk menyimpan barang selain
Narkotika.
Penyimpanan Psikotropika
Penyimpanan Psikotropika Farmasi diatur pada Pasal 25, di sebutkan bahwa:
Tempat penyimpanan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dapat
berupa gudang, ruangan, atau lemari khusus.
Tempat penyimpanan Psikotropika Farmasi dalam bentuk bahan baku dilarang
digunakan untuk menyimpan barang selain Psikotropika Farmasi.
Obat-obat psikotropika cenderung disalahgunakan, maka disarankan penyimpanan obat-
obat golongan psikotropika diletakan tersendiri dalam rak atau lemari khusus.

Penyimpanan Prekursor
Penyimpanan Prekursor Farmasi diatur pada Pasal 25 di sebutkan bahwa:
Tempat penyimpanan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dapat
berupa gudang, ruangan, atau lemari khusus.
Tempat penyimpanan Prekursor Farmasi dalam bentuk bahan baku dilarang
digunakan untuk menyimpan barang selain Prekursor Farmasi.
4. Sistem untuk pelaporan sediaan narkotika, psikotropikan dan prekursor (lampirkan
contoh format pelaporan)
Berdasarkan Permenkes Nomor 3 tahun 2015 Pasal 45 ayat (6) dinyatakan bahwa Apotek,
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi Klinik, Lembaga Ilmu Pengetahuan, dan
dokter praktik perorangan wajib membuat, menyimpan, dan menyampaikan laporan
pemasukan dan penyerahan/penggunaan Narkotika dan Psikotropika, setiap bulan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan Kepala Balai setempat.
Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) paling sedikit terdiri atas:
a. nama, bentuk sediaan, dan kekuatan Narkotika, Psikotropika, dan/atau Prekursor
Farmasi;
b. jumlah persediaan awal dan akhir bulan;
c. jumlah yang diterima; dan
d. jumlah yang diserahkan.

Formulir Pelaporan Pemakaian Narkotika

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggu Penggu Saldo
Nakotika Awal Dari Jumlah naan naan Akhir
Untuk Jumlah
MST 20 mg Tablet 8 PT. Kimia 15 Resep 20 3
Farma

Surabaya, 31 Maret 2017

Lucia Hendriati, Apt.

Formulir Pelaporan Pemakaian Psikotropika

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggu Penggu Saldo
Psikotropika Awal Dari Jumlah naan naan Akhir
Untuk Jumlah
Decazepam Tablet 5 PBF 30 Resep 24 11
5mg Merdeka

Surabaya, 31 Maret 2017

Lucia Hendriati, Apt.

5. Sistem pemusnahan sediaan tersebut beserta format yang diperlukan

Menurut Permenkes Nomor 3 Tahun 2015 pasal 37, Pemusnahan Narkotika, Psikotropika,
dan Prekursor Farmasi hanya dilakukan dalam hal:
a. diproduksi tanpa memenuhi standar dan persyaratan yang berlaku dan/atau tidak dapat
diolah kembali;
b. telah kadaluarsa;
c. tidak memenuhi syarat untuk digunakan pada pelayanan kesehatan dan/atau untuk
pengembangan ilmu pengetahuan, termasuk sisa penggunaan;
d. dibatalkan izin edarnya; atau
e. berhubungan dengan tindak pidana.

Berdasarkan Permenkes Nomor 3 Tahun 2015 pasal 40, pemusnahan Narkotika,

Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
a. Penanggung jawab fasilitas pelayanan kefarmasian (APA) menyampaikan surat
pemberitahuan dan permohonan saksi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan setempat.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan petugas di lingkungannya menjadi
saksi pemusnahan sesuai dengan surat permohonan sebagai saksi.
c. Pemusnahan disaksikan oleh petugas yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud
pada huruf b.
d. Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi dalam bentuk bahan baku, produk
antara, dan produk ruahan harus dilakukan sampling untuk kepentingan pengujian
oleh petugas yang berwenang sebelum dilakukan pemusnahan.
e. Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi dalam bentuk obat jadi harus
dilakukan pemastian kebenaran secara organoleptis oleh saksi sebelum dilakukan
pemusnahan.
Setelah itu, berdasarkan pasal 42 APA harus membuat berita acara pemusnahan, berita
Acara Pemusnahan tersebut dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan tembusannya disampaikan
kepada Direktur Jenderal dan Kepala Badan/Kepala Balai.
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA
Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor... Tahun tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika,
Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : ........

SIPA/SIK : ........
Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........

Dengan disaksikan oleh : ........

1. Nama : .................... (tulis nama saksi dari Kemenkes)
Jabatan : ........
NIP : ........

2. Nama : ................. (tulis nama saksi dari Badan POM)

Jabatan : ........
NIP : ........

3. Nama : ... (tulis nama saksi dari sarana bersangkutan)

Jabatan : ........
SIPA/SIKTTK : ........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul....., bertempat di........., kami telah memusnahkan
sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara.............

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi...........
4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui: Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Direktur, Penanggung Jawab/ Pimpinan
Tanda tangan dan stempel Tanda tangan
(Nama Apoteker/Pimpinan)
SIK/SIPA/NIP
Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan
(.....................)
2. Petugas Badan POM
Tanda tangan
(.....................)
3. Petugas sarana yang bersangkutan
Tanda tangan
(.....................)