TEMA OFICIAL V ~ “EVALUACION PRENATAL DE LA GESTACION” 101 EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO HEMOGRAMA — DOSAJE DE HEMOGLOBINA — HEMATOCRITO Desde ef primer control de la embarazada, deve solicitarse los exémenes de laboratorio. El dosaje de hemoglobina y hematocrito se controiard en el 6° mes y al final del embarazo; estos exdmenes nos per- mite detectar los diversos tipos de anemia, — La anemia es una complicacién comin del embara~ 20. — La gestante necesita diariamente 6 mgrs. de hierro. = Esta canticad de hierro se puede obtener a) Reservas maternas de hierro ) Dieta: la normal contiene de 1 a 2 mgrs. por dia ©) Suplementos: Una sal ferrosa (sulfato, fumarato ‘0 gluconato ferroso). ETIOLOGIA DE LAS ANEMIAS DEL EMBARAZO. 1) Por carencia de hierro 2} Por nemorrasia 3) Por infeccién 4) Anemia Megaloblistica ANEMIA POR CARENCIA DE HIERRO Sabemios que os requerimientos ce niero en el embarazo son considerables y que, en las mujeres, las reservas de hievro suelen ser escasas, Ademds, es co- nacido que la cantidad de hierro que se ingiere en 1a dieta es pequeha, por lo que es muy frecuente que la embarazada tenga una concentracién de Hb menor a 10g. Para corregir este tipo de anemia empleamos, por via oral: sulfato 0 fumarato ferroso que contiens una tercera parte de hierro, por lo que se debe adminis trar 3 tabletas de 0.20 y al gluconato ferroso que so- fo contiene el L1o/o de hierro (Tab. de 0.30 x 6), Por via parenteral se necesita mas o menos 160 mgs. de hierro para producir 1 gr. de He. En el comer- cio se encuentra ampollas de 5 mi. que contienen 250 mgr. de hierro paral gr. de Hb, Cuando el tratamiento con hierro no eleva la Hb. fs urgente valorar nuevamente el diagndstico y trata miento. No es usual el empleo de transfusiones de sangre ara tratar anemias por carencia de hierro, Manuel Viacava Menéndez ANEMIAS POR HEMORRAGIA La intensa pérdiaa de sangre durante el embarazo lievard a |2 hipovolemia, la que puede prosentarse con. poco cambio anterior en la concentracién de Hb. pre- sidn arterial o frecuencia del pulso. El control continuo de las diuresis y de la presion. venosa central es Util para evaluar las medidas que se tomard para corregir una hipovolemia importante. Se administrard transfusiones de sangre, expansores Gel plasma, solucién de Ringer, hasta corregir la hipo- volemia, mantener hematocrite en 30.6 mdsy un flu- jo de orina de 30 ml, por hora Corregiéa la hipovolemia y lograda la hemostasia, cualquier anemia provacada por hemarragia debe tra: tarse con hierro, ANEMIA CAUSADA POR INFECCION Es del tipo normocitica normocrémica. Se puede presentar en: enfermedad renal cronica, procesos de supuracién crénica, tuberculosis, ete. E tratamiento: erradicar la Infeccién ANEMIA MEGALOBLASTICA, — Carencia de dcido félico con efecto patente sobre la médula ésea — Hiperplasia medular con preponderancia de mesa lobiastos — Puede haber carencia de dcido félico sin anemia ‘megalobléstica patente y guardar relacién con: Aborto espontineo Aborto habitual Desprendimiento prematuro de placents Parto prematuro Toxemia gravidica Anomalias fetales — La deficiencia de acido félico ocurre en el primer trimestre y al acercarse el término de la gestacién. Debido a ello tiene papel bésico en los fendmenos metabélicos del crecimiento embrionario incipien. tey de la placentacién, — La frecuencia elevada de carencia de dcido télico en el embarazo multiple es debide a la mayor de: manda fetal.102 La carencia de dcido félico en la embarazada al- canza un 220/o. Para ser eficaz en Impedir el aborto 0 la hemorragia placentaria el 4cido Yélico habria de ad- ministrarse en etapa temprana, incluso antes de la ges- tacion. Estimar le concentracién de folate durante la gestacién brinda otro método para vigilar el estado fe: tel in utero. En la carencia de dcido félico existe au- mento de la excrecién de Scido formiminoglutémico (FIGLU) posterior a la administracién oral de histi- dina. En un estudio retrospectivo de pacientes de des prendimiento prematuro de placenta, Hibbard advir~ tid que 980/o presentaban aumento en la excrecién de Figlu. En mujeres embarazadas a quienes se administré antagonistas del dcido félico (aminopterina) pare pro- ducir aborto terapéutico, abortaron o dieron a luz fe- ‘tos con anomalias conganitas. La prevencidn de la carencia 62 acide félico se consigna administrando tabletas de 5 mgis. para uso coral o en ampollas en forma de sal de Sodio en con- centracién de 15 mgrs, x mi, GLICEMIA, Todos los obstetras deben conocer a fondo los mé- todos para identificacién de las alabetes sacarina en el ‘embarazo. Constituyen factores importantes la histo- ria familiar, historia obstétrica, datos clinicos y la presencia do glucosuria; aunque la glucosuria es fre- euente en el embarazo y a menudo debida a un incre- mento en la intensidad de filtracién glomerular, no puede ser airibuida tan solo a los cambios fisiolégicos normales de la gestacién. O'Sullivan y Colbs han ob- servado que muchas pacientes, en quienes mas tarde aparece diabetes en el embaraz0, no manifestaron los Signos clinicos y antecedentes de la enfermedad, lo cual plantes un problema evidente en i2 orimigrévida. Estos investigadores han recomendado estutio selec: tivo de todas las pacientes gravidas en busca de diabe- tes, para lo cual 22 administra 50 ors, de glucosa por via oral, determinando la concentracién de azuicar en sangre una hora més tarde, no siendo necesario que la paciente se encuentre en ayunas para esta valoracién, Después de esta prueba, se considera anormal valores de mds de 130 mgrs,/100 ml. de sangre, encontrando madiante esta prueba un indice de Sensibilidad del 790/0. La prueba posee también un B7o/0 de espe- cificidad, esto es, en la mayoria de pacientes en quie- ‘nes el valor en una hora es anormal, ser también anoriral la prueba de tolerancia ala glucosa. Es aconsejable la valoracién setectiva de todas las pacientes de mds de 25 anos. Si se sospecha diabetes, alin cuando la prueba en la 12, 0 2a, hora sea normal, debe repetirse el examen centre fas semanas 28 y 30 de gestacién, ya que es su mamente raro en una paciente con pruebas normnales 2 las 30 semanas, que aparezca en época mas avanzada del embarazo una curva anormal de tolerancia ala glur GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA E1 método diagnéstico final se basa en la ejecucién de una curva de tolerancia a la glucosa formulandose ‘el diagnéstico de diabetes de clase Asi el valor de glu- ‘cosa en ayunas es normal, pero se hallan elevados 2 de 3 valores obtenidos durante la prueba, EXAMEN RADIOLOGICA = La radiacién intrauterina para tines diagnésticos entrana peligro: Genético ~ Embriolégico ~ Car- cinégeno, = Laexploracion no no es peligrosa para gravida. — El mayor peligro esté entre 1a 1a. y Ga. semana de gestacién. Por desgracia, ésta es la etapa en que puede no sospecharse embarazo. ~ La exposicién en etapas més avanzadas de la gesta- ion puede causar alteraciones menos evidentes. ~ La exposicién diagnéstica de la mujer durante la etapa de vide sexual activa debe limitarse a los pri- metas 10 dias después del ultimo periodo mens- trual normal, a menos que exista urgencia médica. — Le exposicién no indispensable debe evitarse dux rante la gastacién, — Na se ha precisado el umbral pare el efecto somé- tico y genético en cuanto al feto y las génadas ma- temas. El efacto parece estar en raz6n directa con Ia dosis de radiacisn. ica o abdominal de la madre | feto si se protege el Utero ESTUDIO RADIOLOGICO PRE NATAL, Diagnéstico de gestacién: Hay otros procedimien- tos de igual exactitud y menos peligrosos, como es- queleto fetal a las 18 semanas, madurez fatal (osifica- clén opifisaria), osificacién de la epitisis del extcemo distal del fémur: 35 semanas (900/o), osificacién de la epifisis del extremo proximal de la tibia: 40 sem nas (750/0) Diagnéstico de gestacién miltipl da feto, tamafo relativo. Posicién de ca Presentacion y posicion fetales. Muerte fetal intrauterina: Presencia-de gas en la circulacién fetal (a los 3 dias de muerto el producto) ¥ Cabalgamiento de los huesos de la béveda del cré- neo (alos 10 dias de muerte fetal). Malformaciones fetales: Debe sospecharse cuando hay polidramnios © posicién anormal del feto (bi- dropesia 0 tumores fetales). Pelvimetcia: permite medir la pelvis con mayor exactitud que por métodos chinicos; puede medirse el didmeteo transverso (no es posible por palpacién). La frecuencia del parto dificil aumenta cuando este did- metro es menor de 12 cm. El radiélogo puede hacor las mediciones con exactitud, estimar el tamanio y osicién del feto y valorar 1a arquitectura pélvice, pg- ro no esté en la posibilidad de estimar la fuerza uterTEMA OFICIAL V — “EVALUACION PRENATAL DE LA GESTACION”” 103 ‘oa, el estado de Ia paciente ni el progreso y el meca- nismo deb trabajo de parto. La pelvimetria radiograti- ca es importante en ta asistencia obstétrica optima cuando se comprendie su valer y sus limitaciones. Placentogratia (locatizacién de la placenta): Se de- be efectuar estudios radiagraticos placentograficos de tejidos blandos en todas las mujeres que en tercer tri- mestre de gesticién presentan hemorragia vaginal, 5: tuacion fetal transversa y oblicua o desplazemiento superior 9 excéntrico del polo fetal que se presenta: disminuird la mortalidad materna por placenta previa Es de utiidad para efectuar la amniocentesis, Diagnéstico del sitio placentario con isétopes ra- dioactivos: Es un método sencillo, exacto y relative- mente inocuo, en cuanto 2 radiacién. Las sustancias que se emplea —seroalbimina con iodo radioactivo= no atraviezan la placenta ni llegan al feto ni Ifquido amnistico, excepto en cantidades insignificantes.. Otros métodos radioléaicos ciagnésticos, que eli- rminen peligro pare feto, son: La angiogratia intraarte- rial 0 intravenosa, empleada para diagnosticar situa- cidn placentaria, diferenciar embarazo normal de mo- la higatidiforme, y la amniogratia que determina el sitio placentario, algunas malformaciones de partes bandas fetales, muerte fetal, si la gestacion multiple 5 mono 0 biamnidtica, ciagnosticar mola hidatidl- forme o rotura prematura de membranes. COMPROBAR O DESCARTAR PLACENTA PRE: VIA EN ETAPA TEMPRANA POR METODOS AUXILIARES ES UTIL, POR MOTIVOS MEDICO, ECONOMICO ¥ SOCIAL, INDICES ENZIMATICOS Le unidad feto-placentarla debe efectuae millares de funciones metabélicas y de otra indole para man- tener la gestacién y e! desarrallo uterino normal, Mu- cchos de estos fenémenos exigen enzimas como catall- zadores. Hoy muchos informes acerca de valoracién de enzimas en plasma y orina maternos y en el liqui do amnistico en la gestacién normal y anormal. Dus rante el embarazo no se modifica la concentracién de la mayor parte de enzimas séricas importantes, que se valoran técilmente. ENZIMAS MATERNAS San tres las enzimas plasmaticas maternas que se modifican de manera importante por la gestacién nor- mal y pueden alterarse ulteriormente en casos compli cado: ~ DIAMINO OXIDASA (DAO) (Histaminase) — FOSFATASA ALCALINA — (Termoestable} = OXITOCINASA, (Cistinaminopepti- asa} DIAMINO OXIDASA El uso clfnico de la valoracién de la diamino oxida- 82 @ importante para vigilar of curso de la gestacion DAO es una enzima que particips en I2 degradacion e histamina y que acta de manera particular durante la gestacion. Los estudios realizados hacen sugeri or gen materno do la enzima, la cual aumenta durante e! embarazo, Se ha propuesto que la slevacién de la con centracion alasmatica de DAO es respuesta a 1a mayor produccién de una amina especitica, posiblemente la histamina, por el feto, Valoracién isotépica de Okuyama y Kobayashi 3.4 U, (mujeres no embarazadas).. = DAO en la gastacién normal La curva de valores medios muestra aumenta casi lineal en ta concentracién de la enzima durante las 20 primeras semanas de la gestacién; después, el titu: lo de DAO tiende a presentar una meseta con aumen: to.gradual al término de la gestacion. Se ha estableci- do una curva normal que tiene limites amplios; pero, todos los valores de DAO excedieron de 500 U por ml. de plasma, — Diaandstico de gestacion ; Determinar en una ocasién 0 maximo en 213 con- centracién de DAO ha resultado de exactitud comple- ta para diagnosticar embarazo (importante para diag néstico diferencial). El unico requisite para este método es que hayan pasado 4 semanas desde 2 concepcidn, El aumento del titulo de DAO suale ocurrir de 7 a 10 dias des ués de la produccién de gonadotrofinas, — Amenaza de Aborto Cuando la desaparicién de la hemorragia se acom- pana de aumento lineal répido de la concentracién plasmitica de DAO en las 20 primeras semanas de la 4gestacién, el prondstico es magnifico. Cuando hay he- morragia recurrente con curva decreciente o plana de DAO en el plasma, el prandstico es malo y, seaiin in ican os resultados obtenidos, los agentes progesta cionales carecen de efecto. En realidad, estos agentes uaden convertir e! aborto incompleto en aborto fa Nido. — Aborto fattido: El retardo 0 suspension del crecimiento uterino, con hemorragia vaginal o sin ella, concomitantemente con concentracién plasmatica persistentemente baja 0 decreciente de DAO, comprueba el diagnéstico de aborto fallido. En ningun caso en que el titulo de en- Zima en el plasma en las 20 semanas de gestacion estu- vo en limites normales ocurrid aborto esponténeo ni fallido. — Aborto habitual En estos casos el titulo de enzima aumenta lenta- mente hasta las 24 somanas de gestacién y después Presenta fluctuaciones. La mayor parte de los valores 50n inferiores a as 500 U de DAO por ml. de plas- ma durante la gestacion incipiente. Las cifras, aunque evidentemente anormales, aumentaron con lentitua104 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA durante toda la gestacién incipiente. En estas gestan- tes se puede conseguir el parto de un nifo vivo valién- dose de 10s cuidados correspondientes, pero se obser va que el éxito clinico no se relaciona con el cuadro enzimético normal. = Sindrome de Insuficiencia del Cuello Uterino Este grupo de pacientes es interesante a causa del caricter mecdnico del defecto, que tedricamente no deberia manifestarse en mocificaciones ce 1a activi- dad enzimética. Sin embargo, en un estudio de 12 Pacientes, solo 3 tuvieron curvas enziméticas norma- 8. Ello Sugiere que el sindrome de insuficiencia del cuelio uterino no es detecto mecénico exclusivo, sino Pudiera guardar relacién con alteracidn dioquimica en ta unidad feto-placentaria o ser secundaria a la misma. — DAOy la Embarazada Diabética La concentracign de DAO en el plasma de diabéti ‘cas comprueba, al igual que en el grupo normal, los f= mites amplios de variacién. La estimacién clinica de DAO en el plasma durante la gestacién en una diabéti- ‘ca puede inciuir los siguientes aspectos: a) Estimar se riadamente 12 enzima es tit para valorar el grupo de “riesgo alto" en esta enfermedad. Las cifras anorma~ les que guardan relacién con la gravedad de Ia enter- ‘medad se presentan desde etapa temprana del embara- zo y hasta la actualidad no han brindado datos negati- vos falsos en cuanto al resultado para el feto, b) La valoracién de ia enzima en el plasma puede ser esti- macién fidedigna del medio fetal y guia para elegir los embarazos que necesiten terminarse en etapa tempra- nna, En combinacion con la determinacion urinaria de estriol, parece aumentar Ia utilidad de la valoracién de la enzima en el plasma, FOSFATASA ALCALINA Esté comprobado el aumento de la fostatasa alca- 12 en la gestacién normal. La disminucién brusca de la FLA. después del nacimiento sugiere arigen fetal 0 placentario, pero como se ha descubierto menor con- centracién de F.A. on la sangre fetal que la materna, todo hace pensar que el origen de la enzima es placen: tario. Las mediciones seriadas muestran diferencias notables en los valores absolutos en distintas mujeres, pero un cuadro constante en una paciente dada, En ‘caso normales hay aumento progresivo y persistente de la enzima que, cuando se estima en U, Bodansky, los limites normaies de 1.5 a 4 aumentan gradualmen- te desde el quinto mes del embarazo hasta el trabajo de parte y alcanzan el valor medio de 16 U.B. Se ha demostrado que la F.A. placentaria es termoestable 2 56°C, durante 80 minutos, lo cual no ocurre con la F.A. de higado, huesos, intestinos: esta fraccién ter- ‘moestable explica el porcentaje algo creciente de la FA. total al progresar la gestacion, Se ha observado variacién bastante amplia de los Limites normales y algunas gestaciones patentemente anormales quedaban con valores de la enzima en i mites normales. Existe relacién entre la F.A. y el es- triol, encontréndose muertes fetales exclusivamente cuando el resultado de ambos anélisis eran anormeles. Y el resultado fue invariablemente favorable en ges taciones que presentaron curva anormal de los valores seriados. En cuanto a madurez fetal, cuando ta fosfatasa al- calina total llega 2 4 U.B., de los cuales por lo menos ‘el 500/o corresponde a la variedad placentaria termo- estable, se obtiene la supervivencia minima para los fetos: las cifras mayores concuerdan con el diagndsti- co de madurez fetal, esto es, por lo manos 37 semanas de gestacién. Estimaciones seriadas de la enzima que presenten descenso brusco antes del parto es signo de muerte fetal, En Ia toxemia gravidica, los valores medios de FA. sérica materna son més altos en el 7 y 8° mes, pero bastante menores en al 99 mes y durante el tra- bajo de parto que en las gestaciones normales. Esto parece explicar que el nivel de F.A. quarde relacién con el estado funcional de Ia placenta. La estimacién Unica despuds de las 34 semanas que mostré valor de fa fraccién termoestable inferior a 250/0 del to- tal de F.A. ingicaron, en términos generales, resulta- do cetastréfico para el producto. Se ha destacado que debe efectuarse estimaciones seriadas en este proct dimiento. La funcién del aumento de la F.A. en los liltimos meses de la gestacién guarda relacién con | movilizecién de calcio de los huesos matemnos para brindar material para la calcificacién esquelética det feto en crecimiento y posiblemente sea mediéa de este fendmeno. OXITOCINASA, Es la enzima que Inactiva la oxitocina en el plasma de la embarazada, Es una cistin amino peptigasa. La Produccién de oxitocinasa parece manifestar lace pacidad funcional de la placenta Durante Ia gestacién, Ia actividad sérica de 1a ox! tocinasa es creciente y 32 considera indicacion de placenta que funciona normalmente, Le estimacién seriada en la misma mujer antes del parto, durante el mismo y después, no muestra disminucién de activ dad de la oxitocinasa del plasma al fin de la gesta- cclén; en consecuencia, el comienzo del parto espon- téneo no puede atribuirse a disminucién ce la capaci- dad de la sangre para destruir la oxitocina enddgena. Cabe suponer que la oxitocinasa proviene de la pla- centa. Una estimacién aislada sélo permite formar- se nocién aproximada del funcionamiento de la pla- centa. La estimacion seriada de oxitocinasa es méto- do valioso para predecir muerte Fetal en algunos em- bbarazos patolégicos en los cuales la disfuncién placen- taria es el factor causal; carece de utilidad en tos ca- 505 en los cuales el peligro que corre el producto de- pende de factores fetales. Se encuentra concentraciones de oxitocinasa ba. jas en: 1) Aborto fallido: sea cual sea el volumen a Utero. 2) Parto inminente, después de muerte fetal intra dlero (si aun hay elevacion, se advierte des-TEMA OFICIAL V ~ “EVALUACION PRENATAL DE LA GESTACION”” 105 censo répide después de inyectar solucién salina hi- pertanica en la cavidad amniética). 3) Algunos casos de toxemia gravidica, y 4) Algunos casos de posma- ‘urez, La concentracién més baja de oxitocinasa sé- rica se ha descubierto en pacientes de ore-eclampsia, lo que tiende 2 apoyar la hipétesis de que la vasopre- sina es inactivada por la oxitocinasa, La concentra ién inferior de oxitocinasa sérica pudiera tener papel etiotégico en la produccién de la pre-eclampsia y en el aumento de premadurez y parto precipitado en esta complicacién del embarazo. De otro lado se ha adver tido concentraciones maximas de oxitocinasa en p3- Cientes con inercia uterina primaria, En pacientes con gestacion mis duradera que lo normal, s¢ encontié concentracin media de 9.3 U. de oxitocinasa, en comparacién con la cifra media de 5 U, para emba- 9205 normales a término, En el embarazo multiple la concentracién de oxitocinasa es alta, de ahi que la ‘estimacién exclusiva de oxitocinasa es adecuada pare diferenciar entre el embarazo gemealar y el de produc to Unico, INDICES ENDOCRINOS Revisaremos el valor que tienen algunas estimaci res endécrinas para precisar la viabilidad y la vitalidad tetales, ESTRIOL, La excrecién de estriol depende de la tuncién nor mal de 2 unidad fetorplacentaria, Durante la gesta- clén hay aumento progresivo de la excrecién de es- triol desde las cifras de 1 a 2 mgr./24 horas entre la 80 y 120 semanas hasta las de 12 2 50 mgrs./24 horas, en el embarazo a término, Las cifras obtenidas de es- ‘riol varian segin el método empleado. Hay variacio- nes importantes de la excrecion entre distintas muje- res. Puede observarse Huctuaciones amplias de un dia al otro en la misma mujer. Los estudios seriados de la fexcrecion de estriol por la orina han brindado datos litiles en cuanto a salud fetal en embarazos de riesgo aito; por ejemplo, 10s complicadas con diabetes sact Fina, hipertensiOn arterial, preeclampsia, gestacién prolongada, muertes fetales previas inexplicables, En los cas08 de eritroblastosis no se he encontrado rela eign de las cifras de estriol urinario conla salud fetal. La excracién de estriol puede ser itil para compro- bar muerte fetal y diagnosticar mola hidatidiforme, En casos de pielitis aguda, 2! sobrevenir fiebre, la ex ccrecién de estriol por la ofina puede disminuir Con ra pidez y si la infeccién no se domina puede haber par- to prematuro; al tratar con éxito Ia infeccién urinar la excrecién de estriol se normaliza y cesa ta irritabili dad uterina. En Ia promadurez, cuya causa no puede explicarse, también se ha descubiarto disminucion de la excte- cidn de estriol, comprobindose relacién entre et peso fetal y Ia excrecin de estriol. En estas pacientes se agvirtié aumento de la irritabilidad uterina varias se- manas antes del parto, 2 pesar que no hubo enferme- ad general demostrable y tos productos y Ia placen- ta lenian aspecto normal para |a edad de la gestacién. En la toxemia acompaniada de convulsiones, los estu- dios de la excreci6n de estriol no ha guardado rela- cion con el estado fetal; en pacientes con cifrss muy. bjas, tanto asi que indicaban muerte fetal, nacieron inihos vivos en la mayoria de los casos y que se dosa: rrollaron adecuadamente, En los casos de Pre-eclamp- sia, la concentracién de estriol guarda velacién ace~ cuada con el estado del nino al nacer. Esti comproba- do que cuando Ia concentracién 26 uniformemente in ferior a cifras de 2 4 mar./nore después de'as 33 se- manas, la muerte fetal es iniminente 0 ya ocurrs. Los valores que exceden de los anteriores pueden corresponder a feto pequefo 0 a grado variable de trastormo fetal 0 placentario. Sin embargo, las cifras altas (12 a 40 mgr) casi uniformemente han acampa Aado @ nacimientos de ninos sanos. Es menester insis- tir que lo dptimo es practicar determinacionas seria das, de preferencia 2 a 4 veces por semana después de las 33 semanas. En Ia valoracién de la excrecién de estri de considerar 4 grupos de pacientes: 52 pus 1) Hay un grupo de pacientes (mayoria de las mu: Jetes) con gestacién normal y complicada, con excre- dn de estriol normal durante toda la gostacién: en ‘estos cases, la gestacién tendrd feliz éxito. 2) Un grupo de pacientes en quienes le excrecién de estriol disminuye a cifras muy anormates antes de las 33 a 34 somanas. Estos casos son da dificil trata miento; la muerte fetal es inminente, pero por el pe- quero tamaio del producto no estd indicado terminar el embarazo. 3) Otro grupo Ge pacientes en quienes ia excrecién de estriol disminuye de valores normales a anormales fen alguna etapa entre |as 34 y las 40 semanas. Estos 50n los casos en tos cuales es Gtil Ia estimacién fre Cuente del estriol urinario que, cuando disminuye, indice peligro para el feto y cabe lograr su extraccién para que el nino viva. 4) Un cuarto grupo, en quienes la excrecién de es triol nunca es normal En estos casos algunos nifios presentan anomalias congenitas incompatibles con la vida: otros niNios pue~ den tener problemas en Ia sala de neonates y después parecen desarrollarse adecuadamente: y hay otros nnifos que no presentan problema alguno, y no puede explicarse la excrecién anormal de la hormora. Estrio! Sanguineo: Estas determinaciones, aunque complejas, proporcionan datos utiles en cuanto al es- tado fetal. Tiene la ventaja de que la sangre se obtie~ ne faclimente y se evita la necesidac de juntar orina de 26 horas, Se he informado que la concentracién, plasmatica de estriol en el embarazo normal a las 25 semanas variaba entre 0.5 ug y 3.0 ug/100 mi. Alte mino de Ia gestacién descubrieran cifras de 9 ug 2.22 ug/100 mt. Se ha comprobado que en caso de eclamp- sia, pre-eclampsia grave, diabetes y muerte fetal, hay valores bajos. En la incompatibilidad Rh no se advir- 116 que le concentracién plasmstica de estriol mani-106 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA festara la gravedad de la enfermedad fetal. Al compa: rar [a concentracién urinaria y plasmatica de estriol {en la misma paciente y en el mismo momento se ad- virtid relacién adecuada, Se postula que las cambios de la produccién de estriol pudieran descubrirse en etapa mds temprana por andlisis de plasma qué de oF nna. En Ia gastacion complicada de nefropatis 0 car- diopatia, hay concentracién plasmatica alta y Dudie- ra depender de disminucién de la depuracion renal de estriol. La depuracién renai y la disminucion de la produccién por parte del eto pueden ser ios factores que contribuyen a causar la disminucién de la excte cin de estriol por 12 orina en estas pacientes. Los ni- vveles del estriol plasmético pueden aumentar brusc ite unas 4 semanas antes del término de la gesta- cidn (edad gestacional). La concentracién de estriol en liquide amniético guarda relacion con el estado fetal, siendo particular- mente Util en los casos de eritroblastosis. El estriol en ef liquide amnidtico se origine con mucha proba: biligad en el higado fetal; por 12 tanto es compren- sible que el trastorno de la funcién hepstica fetal pu- Giera manifestarse directamente en la concentracion de estriol en liquide amnictico. Berman y col descu- brieron limites emplios y que Se superponian en la cconcentracién de estriol en el liquido amnietico entre Ia gestacién normal y l2 anormal. Sin embargo, las ci ‘ras inferiores a 100 ug/litra indicaron de manera uni forme peligro fetal. GONADOTROPINA CORIONICA (HCG) La gonadotropina coriénica se ha utilizado como prueba de embarazo y para valorar le tuncién placen: teria La valoracion bioldgica de HCG en orina o san {gre durante a gestacion puede brindar datos tiles en To que se rellere a la funcién placentaria inadecuada (0 muerte fetal. Se ha advertido aumento de la excr ign de esta hormona por la orina en etapa avanzada de la gestacion en pacientes con compticaciones det ‘embarazo, como en la diabetes sacarina, isoinmuniza- clén Rh, toxemia oravidica y algunos casos de prema- durez. Se advierte que, cuando existen cifras altas ae ‘excrecion durante ol iltime trimastre del embarazo, puede sobrevenir muerte fetal. La titulacién ce la HCG es indispensable en la asistencia de la mela hi datiditorme, Las HCG pueden ser valoradas por mé: todos biologicos; en los altimos anos se usa la técni ca inmunolégica y, actualmente, se esté usando téc riicas de Inmunovalaracién con isétopos. La estima- cin sérica de HCG tiene muchas ventajas en compa- racién con le valoracién urinaria Los fetos femeninos tienen coneentracién mayor de HEG que los mascutines, lo cual pudiera sugerir que el feto tiene algin control sobre Ia sintesis pla- centaria de HCG. La concentracién sérica de HCG muestra una curva bifésica durante la gastacion, con cifras medias maximas de 60 U I/ml., aproximada- mento, en el primer trimestre; y un segundo au- mento a 18 Ul/mi. durante el tercer trimestre. El fembarazo ectépico suele acompariarse de concen tracién de HCG inferior a los limites normales, in= cluso en el primer examen, En pacientes con amenaza de aborto, el resultado parece guardar relacién con la concentraclén de HCG, LACTOGENO PLACENTARIO HUMANO (HPL) Originada en la placenta, puede estimarse incluso, alas 8 semanas de gestacién en el suero materno, Durante e} primer trimestre se encuentra en canti dades de 1 microgr. por ml. de plasma; aumenta gra- dualmente hasta el tercer trimestre, cuando puede ex- seder los 10 merges. La excrecién por fa orina presen- ta variaciones semojantes a las de la concentracién plasmatica, No se ha advertido relacién entre el paso placenta- fio y Ia concentracién sanguinea de esa hormona. Ello puede significar que se mide la funcién placentaria y no el peso de la placenta, Beck y Parker estimaron |3, concentracion sanguinea en emnbarazos en mujeres normales y diabéticas, no descubriendo diferencias importantes, Puede ser método dtil para el diagnéstico de muse: te fetal, casos en que disminuye la concentracién ae HPL a menos de 4 ug/mi., especialmente en la muerte fetal en casos de hipertensién materna El lactégeno placentario humano produce muchos: efectos biolégicos. Tyson y col, advirtieron que, du rante 1a abstinencia materna duradera de alimentos en etapa temprana del embarazo normal, auments de manera uniforme el HPL al aparecer hipoglucemia: Por lo que pareceria logico sugerir que el aumento de Ja conceniracién de HPL es una respuesta de algun factor relacionado con et ayuno'y que la mayor con: centracién de HPL puede aumentar la movilizacién de lipides maternos durante la inanicién duradera co” mo medio pera conservar la glucosa materna para uso fetal, Los métodos de vatoracién biolégica de HPL son dlificiles y poco seasibles; al mas usado actualmente es la inmunovaloracién con isétopos radioactivos; es fi dedigno y especitico. Las estimaciones seriadas de HPL en el suero durante la gestacién revelan limites amplios de cifras normales. Por allo, tas muestras ais- ladas tienen poco valor. En algunas embarazadas, 65+ Peciimente las que tienen hipertensin y amenaza ce aborto, la concenteacion de HPL puede tener utilidad clinica para valorar {a salud del feto y el estado de la gestacién. En casos de amenaza de aborto, los niveles normales autorizan al clinico a tranauilizar a 1a pa- iente, mientras que las concentraciones brjas culmi- nan a menudo en aborto, Posmadurez: Si en un embarazo postérmino se ob- tiene una concentracién de tactégeno placentario por encima de 6 ug/ml., podria descastarse el sindrome de posmadurez. Sin embargo, se ha descrito casos en que Jos niveles de HPL estén por encima de ese nivel, co- mo también otras casos con valores inferiores a 3TEMA OFICIAL V ~ “EVALUACION PRENATAL DE LA GESTACION” 107 uug/ml., naciendo nines narmales. Por lo tanto, estos hallazgos autorizan a dudar de la utilidad clinica de Jos valores del lactégeno placentario humano en el sindrome de posmadurez. Diagnéstico de embarazo gemelar: Niveles elevados hacia las 30 semanas de gestacién, siendo més fidedigy no el estudio ecogratico. E1 mayor beneficio que brin: a 1a determinacién dei nivel del HPL consiste en la dentificacién del foto con retraso del crecimiento © fen el riesgo de muerte intrauterina. Por fo tanto, ca- bria aconsejar su empleo como prueba selectiva en pa lentes entre as 30 y 32 semanas de gestacidn; sin embargo, no se aconseja su uso en forma exclusiva Por lo tanto, un valor bajo tan solo indicaria al clini: ca la necesidad de valorar a la paciente Con una serie de pruebas adicionales respecto al estado del feta, PROGESTERONA ¥ PREGNANDIOL Durante la gestacién se presenta en la orina con centracién creciente de pregnandiol, 1o cual manifies- ta produccién abundante de progesterona, Contribu- yen a la elaboracién de progesterona, la placenta, cuerpo amarillo y, posiblemente, suprarrenales. Se hha informado que la produccién placentaria de pro- gesterona al término del embarazo es de 250 mars/24 horas, aproximadamante. Ello no parece depender de la circulacién fetal, pues cuando hay feto muerte si gue presentindose pregnandiol en alta concentracién fn La orina. Sin embargo, el anslisis de pregnandiol en Ia orina se ha usado mucho para valorar la gestacion normal y anormal. Hay grandes variaciones individua- les en la excrecién de pregnandiol, al igual que varia clones diarias importantes, Greig y col. estudiaron la relacién que guardian la concentracién de progesterona en el plasma y la ex crecion ce pregnandiol y estriol por la orina. Se des- cubrié relacién intima entre Ia concentracisn de pro ‘gesterona plasmatica y de estriol an la orina. En em barazos concomitantes con decrecimiento fetal insu ficiente, 1a concentracién de progesterona en al plas: ma fue anormal, Le muerte fetal se acomparé de c tras bajas de progesterona. Cabe pensar que la estima- cldn de la progesterana plasmstica pudiera brindar da- tos utiles. Sin embargo, los métodos para estos anal sis son verdaderamente Comoleios. NIVELES MATERNOS DE PROTEINAS SANGUINEAS Recientements han sido descritos cambios en sue- ros del embarazo normal aplicados al diagnéstico y tratamiento de las complicaciones de la gastacion, considerando algunas de las proteinas, y cuya utilidad hha sido ya aceptada en Ia evaluacion de la gestacién. 1) FETOPROTEINA ALFA (AFP) Es la mds extensamente estudiada, En mujeres nor males, la produccién de AFPes muy baja y los valores ‘éricos Son inferiores 2 10uy/mi, En muestras seriadas de un embarazo no suele descubrirse elevaciones de los valores de fotoproieina alfa en el suero materno a partir de fuentes fetales nasta después de 2 10a. se- mana de gestacion. Desde este momento en adelante, las concentraciones de AFP en el suero materna nor mal se elevan rapidamente durante todo el segundo trimestre, desde un promedio de 28 ug/ml. doce se manas después de la concepcién. Durante el tercer tri- imestre continia la elevacién a un ritmo més latente, hasta alcanzar un nivel maximo de 200 — 250 ug/ml 2 las 30 semanas de embarazo. Después de esta fecha S58 inicia un dascerso de los valores séricos en el suero ‘materno reflejan la concentracién de AFP en el Liqui- do amnidtico, Cuando estos niveles maternos se pre- sentan entre las 16 y 18 semanas de gestaclén const ‘tuyen prueba selectiva eficaz para el diagnéstico de detectos de abertura del tubo neural, Abortoy Fetoprotesna Altaen el suero materno: En el primer trimestre, la elevacion de AFP en el suere de la madre es mds probable que indique aborto inevitable que amenaza de aborto, ya que en el primer trimestre las concentraciones séricas fetales ce AFP son més bajas que las del 2° trimestre, En consecuen cia, debe pasar una mayor cantidad de sangre fetal on la Circulacién materna para producir elevacién de 12 fetoproteina alfa en el suero de la madre. En el 2° trimestre, las concentraciones séricas fetales alcanzan su valor maximo y una cantidad muy pequetia de sue Fo olevard los niveles séricas maternos. Este hecho propiciars elevaciones de la fetoproteina alfa del suero materno en pacientes con signos de amenaza de aborto apenas apreciabies clinicamente. La muerte fetal inirauterina suele causar grandes ‘elevaciones de Los valores de AFP en el suero mater no, Cuando se obtienen valores de 200 ug/ml. 0 mas ten e 20 trimestre, se puede diegnosticar muerte fetal En 10s casos de embarazo gemetor, 1os niveles de AFP en el suero materno suelen ser dobles del prome- dio normal para la fecha de la gestacién. Es dificil valorar ta relacién entte niveles de AFP. fen sangre materna con ciertas complicaciones del erie bbarazo (toxemias, enfermedad Rh, diabetes) 2) GLUCOPROTEINA — 1 ~ B — ESPECIFICA DEL EMBARAZO (PSB) Los trabajos iniciales sobre esta glucoprotesiaa tro: foblistice sugieren que las medicionas de la misma en al suero materno pueden tener valor diagnéstico util para la valoracién dela funcién de la placenta duran- te el embarazo. 3) FIBRINOGENO LLos niveles de fibrinégeno se hallan aumentados durante ol embarazo normal. En las mujeres gravidas con ciertos procesos como muerte fetal intrauterina prolongada, desprendimiento premature de placenta ‘0 émbolo por liquide amnidtico, se observa alteracio- nes importantes det sistema de la coagulacién y es sa Dido que estas graves anomalias son causa directa de108 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA cambio en las proteinas de la coagulacién, incluyendo hipotibrinogenemia y presencia de productos de la de- ‘gradacién del fibrindgeno/fibrina, CITOLOGIA HORMONAL DE LA GESTACION Cuando no hay cambios inflamatorios, la respues: ta de la mucosa vaginal manifiesta con exactitud el balance tuncionai tino de las dos hormonas sexuales principales: estrdgenos y progestdgenos. La citologia exfoliative estudla las células que se descaman de la superficie del epitelio. En consecuen: cia, puede estimarse con bastante exactitud el grado de maduracién por el sencillo'método de observar el tipo celular que predomina en el frotis; en esta in: terpretacion es de suma importancia la comunicacion entre citopatotsgo y clinico. Aplicaciones a la Citologia Hormonal — Diagnéstico de embarazo (en un 800/0) = Termine dioldgico de la gestacion = Posmadurez = Amenaza de abo! — Muerte fetal = Término Biolésico ae 1a Gestacién: En las 2 ailtimas semanas de la gestacién pueden cocurrir algunas modificaciones del cuadro citohormo: nal, caracterlzados por disminucioa del numero de agrupamientos de células naviculares en el frotis y las célvlas aisiadas tienden a apianarse, el inaice eosinstilo y el indice cariopiendtico aumentan 2 150/a aproximiadamente; cuando estos cambios se hhan establecido de manera completa, el cuadro se Hama “A termino” y debe ocurrie parto en término de 5 dias, Antes de presentarse estos cambios, en el frotis se advierte el cuadra llamado “Antes del térmi no! que en realidad, es el cuadro citohormonal nor- ‘mal para 10s 2 ultimos trimestres de la gestacidn. Esta sencilla prueba del término biolégico de le gestacién ha resultado muy interesante para los obstetras, pues cuando aparece el cuadro "A Término” se supone que en la mayor parte de los casos tiene éxito el parto provocado. Por otra parte, la provocacién de! parto casi seguramente tracasard $i el cuadro es “Antes del Téemino” ~ Posmadurer: La posinsdurez fetal es a veces clinicamente a ficil de precisar y en estos casos 1a colpocitologia aporta argumentos muy objetivos, La constatacién de "“Frolis de Regresién” — desaparicién completa de 10s conglomerados y aparicién de células basales externas — traduce una disminucién de la actividad de la placenta y debe ser interpretada como una retencion del feto intratitero mAs alld del término fisiolégico det embarazo. No siempre es facil valorar os signos de dano fetal. Es muy Util estimar la con: ccentracién de estriol, pero ne siempre se dispone de este examen. En consecuencia la citologia hormonal puede ser Ia prueba mas valioss, pues el frotis vaginal puede interpretarse en minutos y repetirse a voluntad. Se acepia que en tanto que predomine el cuadro normal de la gestacién (cuadro “Antes det Término") no hay peligro para el feto y puede esperarse al part espontineo. En términes generales, el frotis con ci- tolisis entrana buen pronéstico, Se ha atribuido mel Presagio a 125 células parabasales. Su presencia indica insuficiencia del sostén hormonal y el datio fetal es Inminente. si no ha ocurrido ya, de tal manera que Ia presencia de células parabasales pareceria justiticar el comenzar inmediatamente el trabajo ae parto. — Amenaza de Aborto ES indudable que uno de tos usos mas importan~ tes de la citologia hormonal durante Ia gestecién es fan 2l diagndstico y tratamiento de la amenaza ce aborto, En estos casos, suele haber disminucién de la concentracién de estrégenos, progesterona 0 ambas. Estos cusdros se manifiestan ‘en el trotis vaginal prin- cipalmente por aumento de los indices cariopiené- tico y eosinofilo y del valor de maguracién, Al com: parar las estimaciones de la excrecién de estrogenos y rogesterona con el frotis vaginal no se ha advertido relacién perfecta. Pero los resultados suelen compro- bar las predicciones citoldgicas y 10s resultados de los studios de excrecién de hormanas. Se utilizan los, frotis vaginales para predecir el resultado de [a gesta~ cién. Esté comprobado que al indice cariopienstico, bajo en el primer trimestre del embarazo se acompana de poca probabilidad de aborto. La frecuencia de aborto aumenta al crecer el indice cariopicnotico. A la inversa, las pacientes que abortan tienen de mane- ra constante indice cariepiendtico més alto y pequenio porcentaje de las gestaciones \legan a térmi- no en estas circunstancias, Estos estudios demuestran la utilidad de la citologia hormonal sistematica en la conduccién de fa embarazada con el alto riesgo Un cuadro citohormonal anormal de la gestacién consiste principalmente en desaparicion de los cua. dros navicular 0 citolitico y en aumento de las célu- las superficiales, con elevacién de los indices cario- picndlico y easindfilo. Son importantes loz frotis repetidos para valorar la reaccién al tratamiento, si cede la amenaza para la gestaciGn, pronto reaparece: +4 el cuadro cito Normonal normal, El tratamiento hormonal desencadena reaccidn citolégica Gnicamen- te si es eficaz osra dominar la amenaza de aborto. Es caracteristica la “Accién Paraddjice” después de la estrogenoterapia con éxito: al administrar dosis grandes de estrogenos, vuelven a cifras normales los indices cariopicnotico y eosinéfile. Sin embargo, cuando el aborto es inevitable, los cambios citohor monales se agravan progresivamente y siguen aumen- tando los indices cariopienético y eosinofilo hasta que ocurre ia expulsién del producto Muerte Fetal Después de la muerte fetal Ia placenta suele dese: nerar répidamente y disminuyen pronto los niveles de estrogenos y progesterona. En algunos casos se elabora ain gonadotrofinas en cantidad suficiente para producir resultados posi= tivos en las pruebas para el embarazo, En consecuer:TEMA OFICIAL V — “EVALUACION PRENATAL DE LA GESTACION” 109 cia, cuando no hay datos clinicos coneluyentes, et Giagnéstico citohormonal puede ser decisivo. Cuando @l feto muere en un caso de amenaza ce aborto, el indice cariopicnético y eosinéfilo que inicialmente aumentacon de pronto comienzan a disminuir, en muchos casos aparecen células parabasales en el fratis vaginal. Su aparicin durante la gestacién siempre es signo importante de alarma, e indica de manera prin: cipal peligro grave para la salud del teto, Cuando el trotis consiste Gnicamente en células parabasales y en células intermedias y no se observa cambio alguno en 4 dias, lo més probable es que el feto haya muerto. Sin embargo, en ocasiones e! teto estd dafado 0 muerto y @i cuadro citohormonal de la gestacién nor. mal persiste, por virtud de la placenta que conserva aun su funcién. Después de unos dias el cuadro poco a poco vuelve al caracteristico cuando no hay ‘embarazo. La titologia hormonal de Iz gestacién es orienta: clon valiosa para el obstetra en lo que se retiere al Control y a la asistencia del embarazo normal y anor mal y en términos generales esté demostrado que, ‘cuando hay citologia vaginal normal, cabe esperar que el embarazo tenga éxito en un 990/0. VIGILANCIA DEL ESTADO FETAL Valorer el estado fetal en cualquier periodo del ‘embarazo debe ser una preocupacién permanente del magico. Esta vigilanci puede ser levada cabo mediante: — Vigilancia por auscultacion. — Fonocardiogratia y Electrocardiografia, — Ultrasonido: A) Efecto Doppler. 8) Ecogratia. = Vigilancia por Auscultacién: Es inadecuedo vigilar el estado fetal valiéndose exclusivamente de auscultacién. En términos genera les, la taquicardia parece tener mejor pronéstico que la bradicardia feral, Las observaciones de este método indican la necesidad de adoptar, en general, métodos ms refinados pare vigilar la actividad cardiaca del fe- to. —Fonocardiografia y Electrocardiogratia: La fonocardiogratia satisface muchos de los re- auisitos de un sisteme adecuado de vigilancia de! es tado fetal. Necesita de un equipo electrénico y sonore. compticadas. La actividad materna excesiva, la obe- Sidad y el polihidramios son estados que tornan di- ¥en ocasiones imposible ta vigilancia unitorme dal estado fetal valiéndose de fonocardiografia. Los sonidos a menudo se pierden en el periodo critico 42 las contracciones uterinas, La electrocerdiogratia fetal es método éptimo de investigacién para vigilar ¢l estado del feto, pero tie- ne algunas desventajas para uso clinico sistemstico, = Ultrasonido: Los ultrasonides, en un medio homogéneo, se propagan en linea recta y al incigir sobre un obsticu- lo se reflejan produciendo el eco. Para ia utilizacién del ecodiagnostico en Obstetricia se puede seguir dos métodos. A) Etecto Doppler y B) Ecogratia, A) Efecto Doppler El registro continuo de los ultrasonidos se basa ‘en el efacto Doppler, 0 $22 en et reflejo que se produ- ce cuando se dirje un haz de ultrasonidos sobre tos Nquidos en movimiento, tranformando el eco en sena- les acdsticas, Permite precozmente registrar movi- mientos cardiacos fetales, flujo sanguineo del cordén umbilical desde 1a décima semana de gestacién, co- ‘mo signo de vitalidad fetal. El etecto Doppler permite la localizacién de la placenta (diagnéstico de pla- centa previa, como reparo para las transfusiones in- trauterinas y_amoniocentesis). £1 efecto Doppler es Invalorable } asociarlo con tocogiatia externa, que proporcions un estado de vigilancia automstica fetal Clinica, Pues se considera que todo método que no permita observacién simulténea de la frecuencia car- diaca fetal y de las contracciones uterinas, no solo serd indtil sino @ menudo desorientador. Pues cuan do se advierte anomalias de Ia frecuencia cardiaca fetal entre tas contracciones valiéndose de ausculta- clén, es estado patolégico, prodablemente tenga lar- g2 duracién y haya pasado el tiempo éptimo para tratarlo. Con el efecto Doppler y tocogratia externa se capta anomalias tempranas y, cuando sea necesa- rio emprender tratamiento légico, es indispensable apreciar el efecto del stress de Las contracciones u- terinas sobre [2 actividad cardiaca fetal, teniendo fen cuenta que el primer signo de trastorno fotal os- ‘el tetardo en el retorno de ta frecuencia cardiaca fetal 2 cifras normales después de terminar 1a contraccién tering, -B) Ecograti Es un métado ultrasénico visual que brinda gran- des ventajas diagndsticas y es probablemente la innio- vacién mds importante inocua y segura para la valo- racién del desarrollo y crecimiento de fetos normales y anormales y de problemas placentarios; a lo que de- bemos agregar que el uso de los dispositivos de ex- ploracién de tiempo real han incrementado nuestros conocimientos respecto a los movimientos tempranos del feto: movimientos cardiacos y resplraciéa fetal. —Usos del Ultrasonido al comienzo de! embara- 20: El embarazo intrauterino normal puede ser re: conocido a las 4 semanas del dltimo periodo mens- trual normal (como un despliegue lineal de ecos en el interior del utero). La confirmacién temprana del embarazo es importante en esterilidad, oligo menorreas, hemorragias. A las 5 semanas es icentit cable el saco gestacional. A las 12 - 13 semanas puedeno medirse et didmetro biparietal del fet y detinear 1a localizacién de la placente, El centelieo de tiempo real permite a las 7 sema- nas descubrie latido cardiaco, (Ademés identificar DIU~ sin usar Rayos X). —Usos del Ultrasonido en el 20 y 30 Trimestre: Localizacién de la placenta: precisi6n y exac- titud, localizando Ia placenta en cualquier momento después de la novena semana, mostrando su exten: Sion ¥ espesor, Detine también el nivel del oriticio cervical interno ati! para diagnosticar placenta previa Y para amniocentesis. Valoracién de la edad gesta- ional: 85 el problema quizé mas importante en obs- tetricia clinica, Hay un 1590/0 e todos los cases de SDR debidos a intervencién injustificable det méci= Didmetro biparietal y edad del feto: mujeres ari: vidas con fechas inciertas. En embarazos de 20 a 28 semanas, ocurrié el parto dentro de 9 dias de la fe ccha prevista por el sonar en un 840/0. Después de las 28 semanas a estimacién de la edad fetal fue menos precisa y fluctué entre 2 semanas en 800/0. Por elem: plo la edad de un feto cuyo didmetro BP es 9.1 os jaria entre 36 a 38 semanas, (Relacion entre didmé tro BPy peso del teto). Diagnéstico ultras6nico del embarazo enormal: Amenaza de aborto: el examen ultrasénico de- bbe valorar: saco gestacional, su localizacién, aspecto y volumen — feto: presencia de ecos fetales, identi ficacién de vida fetal — Placenta: su localizacion, ta: mato y aspecto, Muerte fetal: 7 semanas y sin evidencia de lati- dos cardiacos. Después de 1 semana, otro control. Aborto fallido: puede haber degeneracién y ae crosis del saco gestacional, placenta o feto y dismi- ucién 0 ausencia de liquido amniético. ‘Aborto incompleto: demostracién de restos ea Stero. ‘Aborto completo: comprobacién de titera vacio. Embarazo ect6pico: toro normal. Ecos que re- presentan reaccién decidual, imagen extra uterina auistica, Placenta previa: debe identificarse el segmento mas Inferior de! Gtero y el orificio cervical interno, con vejiga distendida. La placenta previa se diagnos. tica definitivamente por ultrasonido cuando el te- jido placentario cubre parte o todo el orificio cer vical interno, pudiendo identificarse placenta previa parcial o completa, respectivamente. Una placenta Que ocupe el segmento uterino inferior pero que tan s6lo se acerca a) atificio cervical sin cubrirlo, se defi rne de locelizacion baja. Desprengimiento prematuro de placenta: en oca- siones se identifica un coagulo retroplacentario como tun espacio claro entre la place basal de la placenta y la pared del dtero. Ayuda al diagndstico el hecho de resentarse hemorragia del tercer trimestre, descar- GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA tar Ia placenta previa mediante localizacién placen: taria por ultrasonido y el hallazgo de hipersensibi lida uterina, Diagnéstico de anomalies congénitas: hidram: ios = anencefalia - hidrocetalia - ascitis fetal - espi- na bifida, ete. Embarazo molar: tiene imagen ultrasénica_ ti pica, que corresponde al de un utero repleto de es piculas miiltiples blancas, mas densas a nivel cel érea de implantacion. Indicaciones para localizacién yltrasénica de la placent Hemorragio del tercer trimestre - presentacién anormal del feto - amniocentesis - valorar le estructu- ra y funcién de la placenta: como es sabido, Ia pla conta 5 un érgano dinémico que cambia Ge tamaito ‘segiin las necesidades del feto. En los embarazos com plicados por sensibilizacién Rh o diabetes. sacarina, aumenta el espesor, longitud y volumen de la placenta, El_uso de uitrasonido ha permitido identificar cam bios en Is arquitectura de fa placenta due guardan correlacién con el crecimiento de Ia placenta y el fe- fo. Se ha demostrado después de las 282, semana de gestacién normal, espacios carentes de vellosidades ¥y Senos coriodeciduales exentos de eco; En embarazos complicados por retraso del creci- miento fetal intrauterino puede descubrirse estos na Nazgos caracteristicos antes de 1a 28 semana. Esto observacién puede resultar til en la valoracion de la funcién de la placenta y del bienestar del feto dufan- te todo el embarazo. Ventajas de la Sonografia Antenatal Sistematica 1) Descubrimiento temprano de gestacién mul tiple (evitar la premadurez y togar mejor pro: néstico perinatal) 2) Diagnéstico temprano de embarazo. molar. 3) Establecimiento de la edad fetal (diametro bi-parietal) 4) Diferenciacidn entre fetos cuyo crecimiento es normal y aquéllos que son grandes 0 pequetios para la edad gestacional (Diagnéstico de retra- 50 del crecimiento intrautering) 5) Descubrimiente precoz de anomalias congéni- 425, que daria et tiempo suficiente pare mest. tala conducta de interrumpir la gestacisn. Li@uido AMNIOTICO. Puede ser estudiado mediante dos métodos: A) Amnioscopta, 8) Amniocentesis A) AMINIOSCOPIA: Ha demostrado ser un método de diagnéstico Util en las diltimas semanas de la gestacién, en las ca- ‘as ve alto riesgo tales como hipermadurez y toxemia Gel embarazo; especialmente en aquellos hospitalesTEMA OFICIAL V ~ “EVALUACION PRENATAL DE LA GESTACION”” mM fen Ios cuales 12 determinacién del estriol urinario © el empleo de! ultrasonido no es realizable y el cli nico depende de la aparicién de meconio en el Wi quido amnidtico para determinar el momento més oportune de la terminacién del embarazo, Inicaciones de la amnioscopia: — Posmadurez: etectuar la amnioscopia defpués ‘que el embarazo ha excedido en 10 dias 0 més la fe- ‘cha probable de! parto, pues se ha. observads quido tehido por meconio entre el 100 y ldo dias, En primigrévidas de 30 aflos o mas, comenzar la vr gilancia amnioscépica en la fecha probable del parto. —Toxemia gravidicar como se sabe, se acompana do vasoconstriccién que disminuye la circulacién u- terina y pone en peligro al feto, peligro que aumenta segin la duracién del estado patologico. En la eclampsia no debe realizarse la amniosco- pia, En la toxemia benignay moderadamente grave, ia amnioscopia debe realizarse al final de la 36a. sema- Presion sanguinea de 140/90 0 mas Edema mo- dorado grave Albuminuria que exceda de 0.0/0 —Amniotomia: Es mds facil con observacién endoscépica Los pardmetros de estudio de la amnioscopia ‘Transparencia 0 turbidez, olor y volumen del Niquido amnistico. Liquide limpido se considera esta- do normal. Signos de peligro son: color amarillo o verdoso det liquido amnidtico y oligohidramios. La amnioscopia se practica en dias alternos has- ta que ocurra to siguiente: 10 comienzo de! parto (1 mas frecuente) 20 tincién por meconio del i= Guido amnidlico, 30 apreciar oligohieramnios (pos- madurez) 8) AMNIOCENTESIS: El estudio det liquido amnidtico obtenide por amniocentesis tiene importancia para el diagnéstico ¥ pronéstico de numerosas entidades que complican la gestacion, mediante las determinaciones de sus Componentes nos permiten el manejo y direccién de los casos complicados (valoracién del estado fetal) Iso inmunizacién — determinacién del sexo (estudio de 12 cromatina sexual en el sedimento liquide amnidtice) —Determinacion del grupo sanguineo fetal - ma- durez fetal —Sufrimiento fetal - muerte fetal - anomalias cromosémicas. La ventaja de la amniocentesis es que not da el indice del estado fetal y el momento en que debe ocurrir el parto. Le amniocentesis ha resultado un método va ios para estimar et estado fetal cuando hay enfer- medad Rh. El procedimiento iniciai suele efectuar- se entre la 28 y 29 semanas de gestacién, pero puede hhacerse en etapa més temprana o ulteriormente se- gun lo indique el cuadro ciinico. Después se repite hhasta el parto con intervalos de 1 6 2 semanas, se- Gn la gravedad de I curva de bilirrubina del liquide amnistico. Indicaciones de 1a Amniocentesis 1) Cuando se trate de ta primera gravidez inmu nizade, se exigiré un test de Coombs indirect po- sitivo al 1/16. 2) cuando exista el antecedente de una ‘geitacion previa con feto vivo, pero afecto de enfer- edad hemol‘tica neonatal, el “nivel critico" reque+ Fido cel Test de Coombs serd de 1/8. 3) cuando la paciente haya tenido fetos muertos, como consecuen: cia del conflicto, la amniocentesis se practicara in- Clusive ante un test de Coombs negativo al llegar la époce de gestacién senalada. Sabemos que ol elemento importante es la bili- rrubina, La investigaciéa de la bilirrubina en el Ii quido amnistico mediante e! examen fotométrico, investiganco la densidad Optica a 450 milimicras tiene gran importancia para el prondstico y trata- miento de la iso inmunizacion Rh, de acuerdo a lain: terpretacién siguiente Anormal 1 — Desviacién de 0.0 2 0.2 el teto puede set Rh negative 0 positizo, sin peligro actual o inmediato. Anormal 2 — Desviacién de 0.2 a 0.35, demues: tra que el feto es Rh positive y que esté afectado, pero sin peligro, debiendo controlarse en 1 6 2 se Anormal 3. — Desviacibn de 0.35 2 0.70, grave- dad del estado fetal y peligro de muerte, Anormal 4 — Desviacién de 0,7 0 més inmiren cia de muerte fetal La determinacién de la bilirrubina por medios quimicos es poco exacto, dada su cantidad escasa ‘Sin embergo, se estima que una cantided superior 0.03 mgrs. 0/00 de este metabolito indica afecta- cidn fetal, Estriol en liquide amniético: Se funda en el hécho de que si el higado fetal estd afectado y to- mando papel importante el metabolismo del estriol cabria esperar que existiria dificultad para ser elimi nado por l2 orina fetal. Al término de la gestacion el liquide amnidtico posee alrededor de 700 mars, de esta hormona por litro; las variactones son am: pplias tanto en Ia gestaciém normal como en la pato- loaica, pero se acepta que valores inferiores a los 10, mgrs, por litro de liquide amniético indican un serio figro para a vida fetal12 Fosfatasa Alcalina en el liquide Ammidtico: au- menta simultdneamente con el del suero materno nas- 1 las 30 semanas, luego permanece constante en pro- medio de 2.9.4.8; mientras que paralelamente, se en- cuentran en 11,7 y 8.9 en el suero mateino y fetal respectivamente. La Amniocentesis para valorar madurer fetal: La medicion de las concentraciones de creatinina ‘en Liquide amnidtico, descrita par Pitkin, es una téc- rnica muy itil para calcular madurez y peso fetal En los embarazos normales tos valores de creatin na aumentan gradualmente hasta las 34 semanas y espued con mucha mayor rapidez hasta el término de la gestacién, Una medicion de 2 mgrs. 0/6 indica una edad gestacional de 37 - 38 semanas o més y que el feto pesa mas de 2,500 grs. Es necesario sefialar que Par este metodo no es posible detgrminar la madu- Facién funcivral, esto es la madurez del pulmén del foto. Acido Urico: También aumenta con el avance de la gestacion, llegando al final a 7.3 mgrs. o/o ml, de liquide amnistico. Cociente Lecitina/Estingomielina: Si se estima durante la gestacién las concentraciones de lecitina tensioactiva y de estingomielina en e! liquide amaié tied, se advierte que la esfingomielina varis muy po- co. Sin embargo, la concentracién de lecitina tensio- activa se modifica en gran medida. Ourante las se- manas 12 a 24 de gestacion hay muy poca lecitina y més esfingomieling. Después de las semanas 22 0 24, mas © menos cuando comienzan a desarroliacse los alveotos, a concentracién de lecitina tensioac: tiva apenas excede a la de esfingamielina. Para el perio: do de 28 @ 32 semanas la concentracion de lecitina 5 aproximadamente 1.2 veces la de esfingomielina ¥ aumenta bruscamente para la semana 35 al doble 0 més, etapa en Ia cual adquiere medurez la funcion pulmonar. Los cocientes Lecitina/Esfingomielina permiten la asistencia exacte de los embarazos en los cuales puede haber peligro de madre, feto © ambos; por fejemplo: por toxemia, diabetes sacerina, eritrovies- tosis, y asf sucesivamente, De modo que la gestacion pueda terminarse por operacién cesirea 0 al pro: GINECOLOGIA ¥ OBSTETRICIA vocar e! parto en la fecha en que madura el pulmén fetal. El cociente Lecitina/Esfingomielina tambiei permite predecir fa gravedad del SOR que sigue al nacimiento cuando debe ocurrir extraccién prema- tura; cuanto més pequeno sea el cociente, tanto mis grave serd la entermedas, Existe diversidad de embarazos anormales que guardan relacién con aceleracién del desarrollo pul- monar (diabetes gastacional o diabetes A), en los que la supervivencia del feto depende de la funcidn pulmo: nar adecuada, que se define con claridad por e! co- lente Lecitina/Estingomielina, Citologia det liquide amnistico: En el estudio de madutez fetat, se siguen 2 técnicas 1o Investigacion de las caluias anaranjadas, para lo que se ha establecido los siguientes porcentajes: Gestacin menos de 34 semanas: menos de 10/0 de células anaranjacas, Entre 34 2 38 semanas: 1 8100/0 de células ana- anjedas Entre 38 2 40 semanas: mds de 00/0 de célu- las anaranjacas, 20 Papanicolaou del Liauiso Amniético: se ha- ce investigacién porcentual de les células del liqui- do amnidtico las que se agrupan en: — células eosinéfitas grandes —celulas cianotilas grandes — células poligonales = otros tipos: del cordén y amnios. Tienen mayor importancia las células poligonales que aparecen en un 360/0 en el Iiquida amnidtico desde las 38 semanas de embsrazo. Entre las 38 y 42 semanas alcanzan el SDo/o Por el contrario: Las células eosindtilas aparecen en la 302 sema- na en un 800/0 Entre tas 38 y 42 semanas disminuyen al 1S0/0