REPUBLICA BOLIVARIANA DE

VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
HOSPITAL DR. PEDRO GARCIA CLARA
CATEDRA MEDICINA INTERNA

Derrame

Angelin Romero 23860086

Yoise Sierra 21045644
Irlene Urdaneta 22052153
Alanny Solarte 20084279
Derrame

Introduccin
Alanny Solarte
 Pleura
La pleura normal es una membrana serosa de origen
mesodrmico, que separa el pulmn y sus cisuras de las
estructuras mediastinicas, el diafragma y la pared
torcica.

Pleura parietal.

Pleura visceral.

Manual de Neumologa Clnica Segunda Edicin. Editores: Javier Dez. NEUMOMADRID

 Pleura
El espacio pleural esta ocupado por el liquido pleural.
0,26 ml/kg. Que acta como lubricante entre ambas
superficies.
Constituidos por:

Alanny Solarte
Manual de Neumologa Clnica Segunda Edicin. Editores: Javier Dez. NEUMOMADRID
Pleura
El liquido pleural.
El liquido pleural en circunstancias normales se filtra
en circulacin sistmica de la pleura parietal y se
absorbe a travs del sistema
linftico.

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 Alanny Solarte
Derrame

Alanny Solarte
Derrame Pleural.
Epidemiologia y etiopatogenia.

La prevalencia del DP es ligeramente superior a

400/100.000 habitantes.
La causa ms frecuente es la insuficiencia
cardaca congestiva (ICC), y entre los exudados el derrame
pleural paraneumnico, el neoplsico o el secundario a
tromboembolia pulmonar.

Alanny Solarte
Derrame Pleural.
Mecanismos fisiopatolgicos
Mecanismos que alteran el balance de presiones
transpleurales:
Son de origen extrapleural (Ej: de la presin
venosa, IC) y conducen a la aparicin de
Trasudados por salida de liquido desde el pulmn a la
cavidad pleural. La sobrecarga de liquido.
Alteraciones del drenaje linftico:
Pueden tener origen por alteraciones inflamatoria o
neoplsicas o un bloqueo de la circulacin
linftica.
Aumento de la permeabilidad capilar:
Estn implicados la mayora de los exudados.

Alanny Solarte
Farreras.Rozman.Medicina.Interna.17.Edicion
 Alanny Solarte
Farreras.Rozman.Medicina.Interna.17.Edicion
Derrame

Mtodos Diagnsticos
Alanny Solarte
Mtodos diagnsticos de Derrame
Pleural.

Historia clnica:
Anamnesis con nfasis en antecedentes de exposicin a asbesto,
toma de medicamentos y patologas previas o actuales como TBC,
neoplasias cardiopata. Etc.
Tcnicas radiolgicas:
La Rx de trax suele objetivas el DP superior a 75ml.
El derrame pleural puede ser de distribucin libre o
localizado, de localizacin tpica o atpica, y de cantidad variable.
Toracocentesis:
El estudio de lquido pleural debe realizarse siempre.
Excepto en algunos casos.

Farreras.Rozman.Medicina.Interna.17.Edicion Alanny Solarte

Mtodos diagnsticos de Derrame
Pleural.
Estudio de liquido pleural:

Apariencia
Parmetros bioqumicos:
Es til la determinacin de protenas, LDH y albumina para
diferenciar exudado de trasudado. La glucosa se
relaciona con los parmetros sanguneos.
Recuento de formula leucocitaria.
Cultivo
Anlisis citolgico.
Biopsia pleural: indicada en pacientes con exudado de
etiologa desconocida.

Alanny Solarte
Farreras.Rozman.Medicina.Interna.17.Edicion
Otros mtodos de estudio

1) Broncofibroscopia

2) Ecografa torcica

3) Tomografa computarizada

4) Tomografa por emisin de positrones

Angeln Romero
Pauta diagnstica
Derrame

Paraneumonico y empiema
Derrame paraneumnico y empiema
Se define como la presencia de liquido pleural infectado o pus (en
este caso se denomina empiema) en el espacio pleural.

Son aquellos asociados a una neumona bacteriana, absceso

pulmonar o bronquiectasia; son la causa mas frecuente de exudado.

Un 20-57% de las neumonas bacterianas se acompaan de un

DPPN complicado o empiema.

Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida.

Patogenia
 Microbiologa
En los DPPN asociados a Neumona adquirida en la comunidad

los grmenes mas frecuentes son, Gram (+) aerobios como:

S.pneumonie y S.aureus, seguido de anaerobios, y por un grupo

pequeo de Gram(-) como enterobacterias, E.coli, H. influenza.

En neumona Nosocomial el germen mas frecuente es: S.aureus ,

luego Gram (-) aerobios E.coli, Enterobacter, Pseudomonas y

anaerobios.
Diagnstico
La clnica suele ser inespecfica y depende de factores del paciente; de su
capacidad inmune, del proceso patolgico de base y del tratamiento empleado.
Manifestaciones Clnicas
Fiebre y
escalofros
Dolor torcico que empeora
cuando inhala
profundamente

Tos seca

Perdida de peso
Sudoracin
excesiva
Dificultad
respiratoria
 Paraclnicos

TC con
Rx de Trax contraste ECO torcica

El PH es el parmetro que
mejor identifica los DPPN
infectados (PH menor a 7).
Glucosa menor de 40mg/dl,
LDH mayor de 1000U/l son
Toracentesis y alternativas tiles.
hemocultivo
Tratamiento de Derrame Pleural Paraneumnico

Dependen del estadio en que se En derrames no complicados la

terapia con antibiticos es
encuentre el derrame habitualmente suficiente

Para la seleccin de antibiticos es necesario

saber si la infeccin fue adquirida en la
Intervenciones Teraputicas comunidad o en ambiente intrahospitalario

Tto emprico: edad, La mayora de los antibiticos

comorbilidades, antecedentes difunden adecuadamente por el
y severidad espacio pleural
Tratamiento de Derrame Pleural Paraneumnico
DPPN y empiema. Clasificacin de Light y su correspondencia teraputica
Categora Tipo Caractersticas Tratamiento
1 No Significativo <1cm en Rx de Trax decbito Antibioticoterapia respectiva para
lateral sin indicacin de el agente causal
Toracocentesis

2 Derrame Paraneumnico Tpico >1cm en la Rx de trax decbito Antibioticoterapia, Toracocentesis

lateral, Glucosa >40, PH >7,20, teraputica aceptada
GRAM y CULTIVO (-)

3 Derrame Complicado PH 7-7,20, LDH >1000, GRAM Y Antibioticoterapia+ Tubo

BORDERLINE CULTIVO (-) Torcico+ considerar
Fibrinolticos
4 Derrame Complicado Simple PH <7, GRAM y/o CULTIVO (+), Antibioticoterapia+ Tubo
SIN LOCULACION NI PUS. Torcico+ Fibrinolticos
Tratamiento de Derrame Pleural Paraneumnico

5 Derrame Complicado Complejo PH <7, GRAM y/o CULTIVO (+), Antibioticoterapia+ Tubo
MULTILOCULADO Torcico+ Fibrinolticos+
consideracin de toracoscopia
video/asistida

6 Empiema Simple PUS LIBRE o UNILOCULADO Antibioticoterapia+ Tubo Torcico+

Fibrinolticos+ consideracin de
toracoscopia video/asistida

7 Empiema Complejo PUS MULTILOCULADO Antibioticoterapia+ Tubo Torcico+

Fibrinolticos+ Procedimientos
Quirrgicos (hasta la Descorticacin)

Derrame pleural - LA MEDICINA HOY M. Haro Estarriol, X. Bald Padr y M. Rubio Goday
 Antibioticoterapia
>65 aos / NAC / Comorbilidades Cefalosporinas de 3era Generacin
En condiciones clnicas estables B-lactmico + inhibidor de B-lactamasa

Cefalosporinas 3era Generacion + Macrlidos

NAC severa Carbapenemicos
Quinolonas

Neumona Nosocomial Vancomicina o linezolid (contra S.aureus MR)

Penicilina anti pseudomonas (piperacilina,
tazobactam)
Carbapenem
Cefalosporinas de 3era generacin mas
Metronidazol.

Infeccin por St. Aureus Meticilino Vancomicina

resistente

Alrgicos a penicilinas Clindamicina + Quinolona

Derrame pleural - LA MEDICINA HOY M. Haro Estarriol, X. Bald Padr y M. Rubio Goday
 Tratamiento de Derrame Pleural
Paraneumnico

Br. Fernando Cilio

Toracentesis evacuadora es un procedimiento teraputico eficaz
cuando el DP es de tamao moderado y no cumple con criterios de
drenaje con tubo torcico.
El drenaje torcico esta indicada en todos los casos de empiema o
DPPN complicado (pH menor a 7.20, derrame lobulado o grmenes en
el LP).
Los fibrinolticos intrapleurales deben iniciarse de forma precoz
cuando hay loculaciones en la cavidad pleural en el empiema. Se
utilizan principalmente estreptocinasa y urocinasa.
La toracoscopia precoz es una opcin para los pacientes con derrame
tabicado, permite el desbridamiento pleural, evacuacin del pus y
colocacin de un drenaje.
Tratamiento de Derrame Pleural Paraneumnico

Facilitan el drenaje de lquidos muy densos y previenen la formacin de

tabiques en la cavidad pleural

Derrame pleural - LA MEDICINA HOY M. Haro Estarriol, X. Bald Padr y M. Rubio Goday
Derrame

Post Quirrgico
Derrame Pleural Postquirrgico
Es la aparicin del derrame pleural tras ciruga
abdominal o torcica (ya sea reseccin pulmonar,
trasplante pulmonar o ciruga cardaca) sin que haya
otra causa que lo justifique.
Frecuente en el postoperatorio inmediato (1-4to da)
Son derrames inespecficos, pequeos, asintomticos
y desaparece espontneamente en un plazo de 2-
4sem.
Por lo general son trasudados.
El diagnstico se hace por exclusin
El tratamiento estar dirigid a su causa etiolgica.
Algoritmo de actuacin del derrame pleural tras ciruga torcica o abdominal
Derrame

En Enfermedades Sistmicas
Derrame pleural en Enfermedades
Sistmicas o Colagenosis
Constituyen un grupo heterogneo de enfermedades inflamatorias
inmunolgicamente mediadas, que comparten caractersticas clnicas,
como la afectacin articular, de las membranas serosas y de los vasos
sanguneos .

Se caracterizan por lesiones de tejido conectivo.

Las dos entidades mas frecuentes son artritis reumatoide y LES

Artritis Reumatoide

Su manifestacin pulmonar mas frecuente es la

pleuritis con o sin DP.
Puede causas dolor torcico y fiebre, pero con
frecuencia son asintomticos.
Macroscpicamente el LP puede variar de cloro a
purulento; Con caractersticas bioqumicas similar
al liquido sinovial: Exudado con baja
concentracin de glucosa (menor de 4omg/dl)y PH
(menor de 7.20) LDL elevada (mayor a 700U/L).
Las caractersticas citolgicas del LP pueden sugerir el
diagnstico de DP por AR; Presencia de 2 macrfagos
multinucleados junto a un material necrtico de fondo y escasez
de clulas endoteliales.
La biopsia ciegas en ocasiones puede demostrar los ndulos
reumatoideos.
Por toracotoma se ha descrito una pleura parietal inflamada y
engrosada como (arenosa)
Estos derrames pueden ser transitorios, persistente o recurrente;
puede mejorar tras el drenaje.
Pueden evolucionar espontneamente hacia empiemas.
Lupus eritematoso sistmico

Los pulmones y la pleura son afectados por los

autoanticuerpos y complejos autoinmunitarios
caractersticos de esta enfermedad.
Se acompaan de sntomas como fiebre, tos o
dolor pleurtico torcico.
Suele ser pequeo y bilateral.
El LP es un exudado seroso o serohemtico, con
valores normales de glucosa y PH, con LDL menor
de 500 U/L.
La biopsia puede ser til si se realiza con estudios de
inmunofluerescencia, que muestre tincin nuclear de clulas
pleurales.

La mayora de los casos de DP por LES responden bien a los

AINES o bajas dosis de corticoides orales.
Derrame

Tuberculosis Pleural
Irlene Urdaneta
 Tuberculosis Pleural
Patogenia
Diagnostico
Demostracion de Bacilos en Lp o Bp o de la
visualizacion de granulomas
Tincion de Ziehl Neelsen + cultivo
Parametros bioquimicos: ADA e IFN-y
Coeficiente de linfocitos/neutrofilos >0,75
Excepciones: falsos positivos

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Tuberculosis Pleural
Tratamiento
Antibiograma
Primera fase y segunda fase:
Rifampicina
4
Isoniacida 2 meses
Pirazinamida meses

Consideraciones:
16% aumento paradojico Dp
50% engrosamiento pleural al ao

Otros: drenaje toraxico, fibrinoliticos, toracoscopia,

toracostomia

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
Derrame

Maligno
 Derrame Neoplsico
Generalidades

Mecanismo de produccion

Clinica caracteristica:
Disnea que aumenta progresivamente
Dolor intenso
Clinica de neoplasia

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Derrame Neoplsico
Consideraciones radiologicas
Mitad del hemitorax
Bilateral
Mediastino centrado
TC con contraste
Ecografa torcica

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Derrame Neoplsico
Diagnostico
Citologia
Marcadores
Biopsia pleural con aguja
Toracoscopia

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Derrame Neoplsico
Tratamiento
Toracocentesis Evacuadora
Seguimiento de la presion pleural
No mas de 1500 ml de liquido sin seguimiento de Pp
Se aconseja interrupcin a alcanzar presion de -
20cmH2O

Pleurodesis
En tendecias a recidivas y mal pronostico
Quimioterapia
Confirmar la posibilidad de reexpansion pulmonar
pulmon atrapado mediante TC

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Derrame Neoplsico
Tratamiento
Agente sinfixante
Talco
Derivados de tetraciclina
Otros agentes esclerosantes

Alternativas a la pleurodesis
Colocacion de una derivacion pleuroperitoneal
Pleurectomia parietal

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
Derrame

y Enfermedad Cardiaca o Vascular

 Derrame Pleural por ICC
Generalidades
Mecanismo de produccin
Contexto clinico-radiologico tipico no es necesario analizar el LP.
La toracocentesis solo estaria indicada en:
1) DP unilateral, particularmente si no existe cardiomegalia;
2) pacientes con fiebre o dolor pleuritico
3) DP persistente a pesar

Tratamiento: Diurtico. Toracocentesis evacuadoras

repetidas, pleurodesis o insercion de un cateter intrapleural
permanente

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Derrame Pleural tras by-pass
Aortocoronario
Generalidades
Mecanismo de produccin
Diagnostico de exclusin
pacientes asintomticos con DP izquierdo
postoperatorio de tamao pequeo
Caractersticas del liquido
Tratamiento
Resolucion espontanea
Toracocentesis evacuadora

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
Derrame Pleural y Enfermedad
pericardica
Generalidades
Mecanismo de produccin
Sindrome poslesion cardiaca
tipicamente dolor pleuritico y/o pericarditico, fiebre y
elevacion de reactantes de fase aguda, junto con pequenos
exudados pleurales unilaterales de predominio izquierdo
Diagnostico de exclusin, ecocardiografia
Tratamiento
acido acetilsalicilico (sindrome de Dressler),
AINE (resto de casos)
refractariedad o recidiva administrar corticoides.
Uso profilactico de colchicina en el postoperatorio inmediato
(0,5 mg/12 h durante un mes)

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
Derrame Pleural y Enfermedad
pericardica
Pericarditis
Generalidades
Diagnostico ecocardiografia o RM

Tratamiento
La pericarditis aguda se trata con AINE
colchicina durante 3 meses (0,6 mg/d si < 70 kg de
peso o 1 mg/d si > 70 kg de peso) para reducir el
riesgo de enfermedad persistente o recurrente.

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Derrame Pleural por
Tromboembolia pulmonar
Generalidades
El LP es hematico en la mitad de los casos, con
caracteristicas bioquimicas de exudado y
predominio variable de neutrofilos o linfocitos.
Disnea y/o dolor toracico pleuritico
El tratamiento del embolismo no se modifica por la
presencia del DP
No esta contraindicada la anticoagulacion

Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Victoria Villena Garrido. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
Derrame en enf. Digestivas

57
Derrame pleural en enf. Digestivas benignas

Sangrado
Distensin Tratamiento
Estreimiento depender del
Diarrea
Acidez gstrica control de
Incontinencia cada patologa
Nuseas y
vmitos
Dolor en el
abdomen Hidrotrax heptico
 Derrame pleural segn el contenido:
Quilotorax:

Acumulacin de liquido
linftico Dx:
Origen intestinal (Quilo) Niveles de triglicridos elevados en
Se fistulisa y se abre paso a LP
la cavidad abdominal o
torcica
Neoplasicas o traumaticas
 Derrame pleural segn el contenido:
Quilotorax: TRATAMIENTO
Nutricional:
Disminucin de los cidos grasos de cadena larga
Reposo digestivo absoluto
Nutricin parenteral
 Derrame pleural segn el contenido:
Quilotorax: TRATAMIENTO
Instrumental:
Toracocentesis evacuatoria
Drenaje torcico (control diario)

Pleurodesis quimica
 Derrame pleural segn el contenido:
Quilotorax: TRATAMIENTO

Farmacolgico:
Anlogos de la somatostatina.

Quirrgico:
Ligadura del conducto torcico
Derrame pleural segn el contenido:

Hemotorax:

Presencia de sangre en la
cavidad pleural
Hematocrito mayor al 50% del
hematocrito en sangre perifrica
 Hemotorax: CLASIFICACION
Segn su etiologa:
 Hemotorax: CLASIFICACION
Segn su etiologa:
 Hemotorax: CLASIFICACION
Segn su etiologa:
Hemotorax: CLASIFICACION
Segn el volumen de sangre
Hemotorax: CLASIFICACION
Segn la extensin radiolgica
Hemotorax:
Diagnostico:

Radiolgico
Toracocentesis
Hemotorax:
Tratamiento: