‘As plaquetas sao derivadas dos me- gacaridcitos na medula éssea. Os mogacaridcitos se diferenciam a partir das células-tronco hematopoiéticas. A medida que o megacariécito amadurece, ele sofre replicag3o nuclear sincronizada, sem diviséo celular, para formar uma célula com um nucleo multilobulado e um citoplasma aumentado. Aproximadamente no oitavo es- tagio nuclear, o citoplasma se torna granular, @ as plaquetas so liberadas por brotamento do citoplasma. Um dnico megacariécito da corigem a cerca de 4.000 plequetas. ‘A pirpura trombocitopénica idiopa- tica (ITP, do inglés idfopathic throm- boeytopenie purpura) é uma doenca auto-imune na qual so produzidos anticor- pos contra glicoproteinas plaquetérias. Os anticorpos se ligam as plaquetas e promo- vem sua remogéo pelo bago. Um sintoma precoce da doenga é 0 aparecimento de pe- quenas manchas vermelhas na pele (peté- ‘uias hemorragicas) causadas pela perda de ‘sangue pelos capilares. Danos menores as células endoteliais vasculares séo causados constantemente por forgas mecanicas rela- cionadas ao fluxo sangiineo. Em paciente: com ITP, poucas plaquetas estéo disponiveis para reparar o dano. 0 fator de von Willebrand é uma gli- coproteina multiméric grande com uma subunidade de peso molecular do 220.000 daltons. Seu tamanho na circule- ‘¢80 varia entre 500 @ 20.000 kDa, e seu papel esse local é estabilizar 0 Fator Ville protega- lo da degradaco. As formas de alto peso molecular s40 concentradas no endotélio dos vvasos sangilineos e sio liberadas em respos- ta aos horménios de estrasse @ ao dano en- dotelial. O vWF de alto peso molecular, libe- rado pelo endotélio, é clivado no soro por uma metaloprotease especifica, reduzindo 0 tamanho do vWF circulante. Os multimeros de vWF grandes sao mais eficientes em for- mar complexos com as plaquetas do que os multimeros de WF pequenos. A. Formagiio do Tampao Hemostético As plaquetas sae eélulas anucleadas, presentes no sangue. cuja principal funcio & for- ‘mar tampies mecdnicos no sftio de dano vasculare Secretar reguladores do processo de coagulacao ¢ do “eparo vascular. Na auséncia de plaquetas, € comum a perda de sangue em pequenos vasos a partir de orificios ‘Na plaqueta ndo-ativada (uma plaqueta néo-envolvida na formagio do cosigulo), a membrana plastr‘itica invagina extensivamente para o interior da célula, formando um sistema (canalict lar) de membrana aberta, Como a membrana contém receptores € fos- folipfdeos que aceleram o processo de coagulacio, a estrutura canalicular aumenta de forma substancicl a drea de superficie da membrana potencialmente dispontvel para as reagSes de coagu acio. O interior da plaqueta contém microfilamentos e um amplo siste ma actina/miosina. A ativacio plaquetiria em resposta ao dano endotelial causa mudan- ‘cas Ca”-dependentes nos elementos contriteis, 0s quais, por sua vez, alteram de forma substancial a arquitetura da membrana plasmtica, Longos pseudGpodes sio gerados, au- mentando a drea Je superficie da membrana quando a formaco de codgulo € iniciada. ‘As plaguetas contém ts tipos de grdnulos. Os primeiros slo granulos eletrodensos. (0s quais contém 2alcio, difosfato de adenosina (ADP). trifosfato de adenosina (ATP) ¢ serotonina. O segundo tipo de geiulo é o griinulo a, o qual contém um antagonista de heparina (a hepavina interfere na eoagulag2o sangiinea: ver Comentirios Bioguimicos) fator de crescimento derivado de plaquetas, B-tromboglobulina, fibrinogénio, fator von Willebrand (vWE) e outros fatores de coagulagio. O terceiro tipo de grnulo ¢ o granulo lisossomal, o qu! contém enzimas hidroliti _grinulos sto secretados, os quais modulam a agregacio plaquetiria e a coagulagao. LAQUETARIA 2. ATIVACAC ‘Trés mecanismo: fundamentals estao envolvidos na fungdo plaquetiria durante a cos- gulagao sangUfnca: adesio. agregacio e seereglo. A adesdo inicia de uma série de ree- ss denominadis ativagdo plaquetiria, a qual leva & agregacao plaquetiia e & secre do contetido dos gréinulos plaquetérios. A etapa de reagées (ativagao pla- 4quetéria) que resultam em mais plaquetas sendo recrutadas v agregadas no sitio de dano, Apés a aderéncia inicial, algumas das plaquetas liberam » contetido de seus gri- nulos densos e de seus grdnulos a, com a liberagio de ADP ser do de particular impor- Xancia, pois o ADP é um potente ativador plaquetirio. O ADP liberado pelas plaquetas © por eélulas sangiiineas vermelhas danificadas se liga a um ree2ptor na membrana pla- {quetéria, o que leva 3 exposicZo adicional de sitios de ligagtio GPIIbilIta. A agregacio de plaquetas nao pode ocorrer sem a estimulago por ADP. pois o ADP induz o incha- ‘mento das plaquetas ativadas, promovendo o contato plaquetay/ nlaqueta e a aderéncia, O fibrinogénio é uma protefna que circula no sangue e tarabém encontrada nos ¢granulos plaquetirios. Ele consiste em duas hélices triplices mantidas juntas por meio de pontes dissulfeto (Figura 45.2). A ligacdo de fibrinogénio a plaquetas ativadas é 2 Regides N-terminais das cadeias a e B de dias halos tplae mantisas juntas por pones distieto Fibsinogénio| Va Sitio de ataque da trombina apy Tripepiideo Cadelas y mantidas Juntas por pontes dissulfet> B eye Fibrinogénio 1,0 Trombina Sine Fiorinopeptideos| oc Monémero de forina | Asreacto COS Moen =O ooo ooo alee ene mah 5 Codigo fours do fone Figura 48.2 A clivagem do fibrinogénio resulta na formagéo de coagulo. A. O fibrino- g8nio, a proteina precursora da fibrina, é formado de duas hélio2s triplices, unidas nas terminag6es N-terminal. Os peptideos a e B sao mantidos juntos por pontes dissulfeto, © 08 peptideos + sdo unidos uns aos outros por pontes dissulfeto. As regides terminais dos peptideos « e B, mostradas em azul, contém residuos de glutamato e aspartalo carregados negativamente que se repelem e impedem a agregagio. B. Atrombina, uma serina-protease, cliva as porgoes terminais do fibrinogénio que contém cargas negati- vas. Os monémeros de fibrina podem, entéo, agregar-se e forma: um coagulo "Irouxo”” O codgulo frouxo sofre, subseqientemente,ligacdo cruzada por outra enzima, A deficioncia de WWF é a causa mais comum de distarbios heredi de sangramonto. Tanto a aderéncia plaquetéria quanto @ cascata de coagulagdo 80 afetadas, pois os niveis de Fator Vill sso, baixos. Na auséncia do WF, o Fator Vill é ra: pidamente removido do sistema. O gene do WWF é grande, cobrindo aproximadamente 180 kb, e contém 52 éxons. Inimeras muta- {968s so conhecidas, com apresentacées cl Os defeitos na GPIb causam um dis- turbio de sangramento conhecido ‘como sindrome de Bernard-Soulier, A agregacéo plaquetéria é afetada devido & incapacidade de 0 GPIb aderir 20 VWF suben- dota ‘A pirpura trombocitopénica trombé- tica (TTR, do inglés trombotic throm- bocytopenic purpura) é uma doenca caracterizada pela formagao, na cireulagao, de microcoagulos (microtrombos} constituidos de plaquetes agregadas. Os microtrombos scumulam-se na microvasculatura e danificam as céiulas sanguineas vermethas, causando anomia hemolftica. Eles também danificam 0 endotélio vascular, expondo o colaigeno e libe- rando 0 vWF de alto peso molecular e promo- vendo mais agregagzo plaquetiria. A subse- iiente deplegao de plaquetas torna o paciente suscetivel & hemorragia interna. A mortalida- de em pacientes com TTP nao-tratados pode aleangar 90%. ATTP familiar esté associada a mutagoes nas metaloproteases especificas eo WWF. em- bora nem todos os inividuos com protease defeituosa desenvolvam TTP. Casos espord: dicos de TTP esto associados ao desenvol: vimento de um anticorpo contra a metalopro- ease, Em respasta ao coliigeno @ a trom- bina, 26 plaquotas liberam vaso- constritores. A serotonina 6 liberada 2 partir dos granulos densos das plaquetas, ¢ 2 sintese de tromboxano Az 6 estimulada. Isso iré reduzir 0 fluxo sangiineo para a area lesada. 0 fator de crescimento derivado de plaquetas, o qual estimula a proliferagto de Células vasculares, também é liberado no ‘ambiente que envolve a leséo. A utilizagao de ume serina do sitio ativo para clivar uma ligagao pept dica é comum a uma variedade de ‘enaimas referidas como serina-proteases. As serina-proteases sao essenciais para ativar a formagéo de um codgulo sanguineo a partir da fibrina. A fibring @ muitas das outras pro: teinas envolvidas na coagulagéo sanguinea esto presentos no sangue como precursores inativos ou zimogenios, os quais precisam ser ativados por clivagem proteolitica. A trombina, a serine-protease que converte fi brinogénio em fibrina, tem a mesma triade catalitica aspartato-histidina-serina encontra- da na quimotripsina ¢ na tripsina. ‘A trombina 6 ativada pela clivagem pro- toolitica de aua proteine precursara, 2 pro- trombina. A seqUéncia das clivagens proteo- liticas que conduzem & ativacdo da trombina equer o Fator Vill a proteina de coagulacao sangiinea deficiente om Sloe Klotter. necessaria para « agregagio. fornecendo, em parte, o mecanismo pelo qual as plaquetas aderem umas as outras. A clivagem do fibrinogénio pela trombina (uma protease que € ativada pela cas-ata de coagulagio) produz monémeros de fibrina que polimerizam e, junto com as plequetas, formam um “coagulo frouxo”. A trombina é um potente ativa- dor plaquetirio. pela ligaco a um receptor especifico na superficie das plaquetas. B. Cascate de Coagulagao Sangiiinea A formagio do trombo (codgulo) € aumentada pela ativagdo da trombina, a qual € ‘mediada por urna interago complexa que constitui a cascata de coagulacao sangtiinea Essa cascata (Figura 45.3) consiste primariamente em proteinas que servem como en- imas ou co-fatores. os quais agem para acelerar a formagao de trombina e localizs-la no sftio de dano. As proteinas esto listadas na Tabela 45.2. Todas essas proteinas esto presentes no plasma como pré-protefnas (zimogénios). Essas proteinas precursoras Si0 ativadas pela clivagem da cadeia polipeptidica, em um ou mais pontos. A chave para 0 sucesso ¢ para a formacdo apropriada do trombo ¢ a regulagao das proteases que ativam As pro-enzimas (Fatores VIL. XI, IX, X e XII e pr6-trombina) sfo serina-proteases ue, quando ativadas por clivagem, clivam a préxima pr6-enzima na cascata. Devido & ativagdo segitencial, uma grande aceleracdo e amplificagao da resposta € alcangada. Se aclivagem € a stivacdo ocorreram, isso é indicado pela adicao de um “a” ao nome dz pré-enzima (p. ex.. 0 Fator IX & clivado para formar o Fator Xa ativo). As protefncs co-fatores (fator tecidual, Fatores V e VIID) servem como sitios de ligagdo para out‘os fatores. O fator tecidual ndo é relacionado estruturalmente a outros co-fatores da cougulacdo sangliines e é uma proteina integral de membrana que nio re- quer clivagem para ativar a fungdo. Os Fatores V e VIII servem como pré-co-fatores. 0s uais, quando ativados por clivagem, agem como sitios de ligacdo para outros fatores. Duas prote'nas adicionais que so consideradas parte da cascata de coagulagao sangiifnea, a pretefna S e a protefna C. sio proteinas regulatérias. Somente a protei C € regulada pcr clivagem proteolitica, e, quando ativada, ela propria & uma serina- protease. €. 0 Processo de Coagulacdo Sangitinea A ativagdo da czscata de coagulagao sangtiinea € desencadeada pela reagiio de prote!- nas plasmiticas com o subendotélio, ao mesmo tempo em que as plaquetas esti se aderindo a camada subendotelial. Historicamente, duas vias diferentes foram descober- tas: uma depencente de estimulos externos (como o trauma direto, 0 qual inicia a vie extrinseca) ¢ una usando estinulos internos (a via intrinseca). Como o entendimento da cascata de ccagulacio sangiiinea tem expandido, ficou Gbvio que essas distingbes no sio corretas. pois ha uma superposicao entre as vias: contudo, os termos tém per- sistido na descri 30 das vies No caso de trauma externo, os danos teciduais apresentam o fator tecidual para © sangue, no sitio 4e dano, desencadeando a fase extrinseca da coagulacao sangttinea. O Falor VII circulante se liga ao fator tecidual, o qual autocatalisa sua prépria ativagdo para 0 Fator Via. Esse, entéo, ativa o Fator X (em Xa) na via extrinseca e o Fator TX (cm IXa) na via intrinseca. O Fator [Xa, como parte da via intrinseca, também: ativa o Fator X, Portanto, a ativagao de ambas as vias, extrinseca e intrinseca, results na conversio de Fator X em Fator Xa. Todas essas conversdes requerem 0 acesso is ‘membranas ¢ ac cflcio: a membrana plaquetatia, a qual se aderiu ao sitio danificado. € usada como umn trampolim para que as reagées de ativacio acontegam., As protefnas da coagulacdo y-carboxiladas so queladas & superficie das membranas, por alteragOes cletrostiticas, com edlcio e Fosfolipideos negativamente carregados da membrana das plaquetas. Os co-fatores protéicos Villa e Va servem como sitios para a montagem 40s complexos enizima-co-fator na superficie das plaquetas, conseqiientemente acele- rando ¢ localizaado a reacao. O resultado é a formacio de trombina, a qual aumenta sua propria formagio por converter os Fatores V, VIII e XI em fatores ativados e por estimulagio a desgranulacao das plaquetas. Note que esses fatores esto na via intrin- seca, Pensa-se que a Via intrinseca sustente a resposta de coagulaZo iniciada pela via extrinseca. O principal substrato da trombina € 0 fibrinogénio, o qual é hidrolisadoVia intrinseca ‘Supertcietecidual daniicada laaeag Pré-calioina pe Xl xi Vie fina re Lt vin Fe EN nN x e x Bicavinica MEDICA BASICA DE Manks 923 Trauma vil | Fator ‘tecidual (111) PL Ca ts aaa ya Dy 1 ‘Agregado de fibrin {(coagulo rouxo) Xi, ——>| Fibrinogénio oo Coagulo de ligagbas cruzadas (coaguio firme) Figure 45.9 Cascata da coagulagéo sangiinea. A ativacao de forinagéo do coagulo ocorre através de duas vias separads, mas entrela- adas, denominadas vias intrinseca e extrinsecs. A via intrinseca + stivada quando as proteinas plasmaticas reagom com o subendotelio exposio do vaso sangilineo lesado. As plaquetas e o VWF se lige 20 subendotélio exposto, @ as plaquetas, por sua ver, ligam fibrino. genio. A via extrinseca é ativads pelo fator tecidual. As reacdes dosignadas por "PL, Ca” estao ocorrendo devido aos fatores ligados aos fosfolipideos (PL, do inglés phospholipids) na superticie da célula em um complexo de coordenacao de Ca". Os Fatores Xia, Xla, Ie, Vila ¢ Xa 0 a trombina sao serina-proteases. Note a regulagao por feedback positivo da trambina sobre a ativacdo de proteases no inicio. da seqiéncia da cascsta. HMWK = cininogénio de alto peso mole-ular. Tabela 45.2 Proteinas da Coagulagio Sangilinea __ Fatores da Coagulagio Fator Nome Descritivo Funglo/Forma Atva | Frinogéaio Fbcina iI Protombina Sorina artease IW Fatorteccual Receptor e coat vo Ge Cotster V_Préscelarna,fator abi Cofetor vil —Préconvertna Serin-pro vill FatorAant-nemofia Cosetor K FatorBant-hemoiia,fator Christmas Serine X _Fator SuartPrower Senna XI Antecedents de tromboplastina plastica Senne rotease Xil_ ator Hegaman ie contato! Seinasrotease Xll__ For estebiizacor de fine “ransgltaminace C3 Précalicreina Senmasotesse Cininagéric de ato paso molecuisr Cofator Proteinas Regulatérias Trombomeduing Proteina Proteins S Receptor de céulas endl; iga wombina ‘Ativaca por trombina ligade 8 rombomocuing, + uma serine-protease Cosator, liga proteins C ativA ativagao iniciel da protrombina fem trombina ¢ lenta, pois 08 co-fa- tores ativadores, Fatores Villa © Va, estéo presentes somente em pequenas quan- tidades. Entretanto, quando uma pequena ‘quantidade de trombina ¢ ativada, ela ira ace- lerar sua prépria produgao por clivar os Fato res Ve Villa suas formas ativas. GH, GH, me fe oe a NHp ‘NH No” fe He GH ae eH, —Gin— igure 45.4 A reagdo de transamidagao ca- talisada pelo Fator Xilla, a transglutamina- se. Essa reagao forma reacbes cruzadas dos monémeros de fibrina, permitindo que soja formado um coagulo “firme”. para formar mon5meros de fibrina, que sofrem polimerizacio espontdnea para formar ‘© codgulo de fibrna. Esse ¢ considerado um codgulo “frouxo”, pois os monémeros de fibrina nao estdo fazendo ligacao cruzada. A ligagdo cruzada requer 0 Fator XIlla, 0 ‘qual ¢ ativado pe'a clivagem do Fator XIII pela trombina, ZADA DE FIBRINA 0 Fator Xilla cctalisa a reagdo de transamidagio entre as cadeias laterais de Gln ¢ Lys nos mondmeros de fibrina adjacentes. As ligagdes cruzadas covalentes ocorrem, em trés dimens62s, criando uma forte rede de fibras, resistente a danos mecnicos ¢ proteoliticos. Essa rede de fibras de fibrina prende as plaquetas agregadas e outras ccélulas, formanco um coagulo que tampona a abertura na parede vascular (Figura 45.4). O Fator XIlla € a dnica enzima na cascata de coagulagiio que no é uma se- rina-protease. 2. CALICREINA E CININOGENIO DE ALTO PESO MOLECULAR ‘A Via intrinseca clissica inicia com a reuniao da pré-calicreina, do cininogénio de alto peso molecular (HMWK, do inglés high molecular-weight kininogen), do Fator XU e do Fator XI em uma superficie carregada de forma negativa, presumivelmente uma ccélula endotelial 'n vivo (ver Figura 45.3). O cininogénio de alto peso molecular é uma glicoproteina que se liga & pré-calicreina e auxilia na sua associaglo & superficie da célula endotelial. A pré-calicrefna é uma forma de zimogénio de uma serina-protease. Fator XII se avto-ativa, formando o Fator XIla, 0 qual converte a pré-calicrefna em calicreina. Essa, ento. aumenta a ativagio do Fator XII, 0 qual leva & ativacao dos Fatores XI e VIL. Ainda € desconhecido 0 quiio importante sdo esses passos na iniciagio da cascata de coagulagao. Cs individuos que ndo possuem HMWK, pré-calicreina ou Fator XI nao sofrem de distirbios da coagulagio. Em condigdes normais, a ativagiio do Fator VII, com subseqitente ativacao dos Fatores IX e X, parece ser suficiente para ativar a via de coagulaga. 3, COMPLEX 2: Em muitos dos passos ewenciais da cascata de coagulagio sangtiinea, a protease ati- vada ¢ ligada a uin complexo ligado & superficie das plaquetas que esto agregadas no sitio de dano. Os Fatores VI, IX, X e a protrombina contém um dominio no qual um (ou mais resfduos de glutamato so carboxilados a carboxighutamato , em uma reagao gue requer vitamina K (Figura 45.5). A protrombina e o Fator X contém 10 ou mais Fesiduos de carbcxiglutamato que ligam Ca™, O Ca’ forma um complexo de coor- denagio com os fosfolipideos da membrana plaquetria negativamente carregada e os carboxiglutamatcs +, localizando, assim, a associago do complexo e a formacio de trombina na supe ficie da plaqueta ‘O.co-fator Vi contém um sitio de ligacio para o Fator Xace a protrombina, 0 subs- trato zimogénio co Fator Xa. Sobre a Tigaco do complexo Fator Va-plaqueta, a pro- trombina sofre una mudana conformacional, tomando-a mais suscetivel & clivagem enzimitica. A ligugao do Fator Xa ao complexo Fator Va-protrombina-plagueta permi- tea conversio de protrombina em trombina. A formacio do complexo acelera o indice de sua conversao em 10.000 a 15,000 vezes, quando comparado com a nio-formagao {do complexo. © Fator Villa forma um complexo de tipo similar na superficie das plaquetas ativadas, mas lige 0 Fator [Xa e seu substrato zimogénio, o Fator X. O fatortecidual ge de forma um pouco diferente. pois € uma proteina integral de membrana. Entre- tanto, uma vez que ocorra o dano. ele também liga 0 Fator VIlae inicia a formagao do complexo. AA formagao Jo complexo tem duas importantes conseqiigneias fisioldgicas. Pri- rmeiro, cla aumen aa taxa de formago de trombina em centenas de milhares de veves, permitindo que o codgulo se forme ripido o suficiente para preservar a homeostasia, Secundariamente. essa formagio explosiva de trombina ¢ localizada no local do danoA Bi ‘Vtamina K1 (Floquinona) Cy OH, Cs OH) CH=6~CHy~ (CHy— CH, GH = CH,)y—H R ‘Vitamina K2 (Menaquinona) 8 CHa R= ~(CH,~Ct =C—CH,), Vitamina K3 (Mer adiona) i B ou, ¢ Ge prészimogénio Zimogénio ou 0! carontane varia catoriad oo icame’ doe Residuo esis de itamato iS earborightemato ‘Vitarmina KH Epoxido de vitamina K (Ptoqunons) oH ° CH CH OO : Vitamina eA ‘Ynamina K Krecutase 1 epexidoredutase Figure 48.5 A. Estrutura dos derivados da vitamina K. A filoquinona 6 encontrada em folhas verdes, e bactérias intestinais sintetizam ‘menaquinona. Os seres humanos converterao menadiona em ume forma ativa da vitamina K. B. Formacao de residuos de y-carboxigluts ‘mato vitamina K-dependentes. Trombina, Fator Vil, Fator IX @ Fator X estao ligados aos seus sitios de ativagao formados por fostolipideos, nna superficie das membranas celulares, por Ca. A carboxilase vitamina K-dependente, a qual adiciona 0 grupo carboxila extra, use # forms reduzida da vitamina K {KH,] como doador de elétrons e con erte a vitamina K em um epdxido. O epdxido de vitamina K é reduzido, ‘em dois passos, de volta & sua forma ativa pelas enzimas vitamina K epéxido-cadutase e vitamina K-redutase. vascular, no qual sfio expostos os fosfolipideos negativamente carregados. A partir do conhecimento da localizagio de tais fosfolipideos nas membranas celulares e de ‘organelas subcelulares, esses sitios de ligacdo de superficie somente so expostos em ‘um local de dano no qual a ruptura da célula expe a superficie intema da membrana (lembre-se que certos fosfolipideos somente estio voltados para o citoplasma: se es- ses lipfdeos agora sto expostos ao meio ambiente, danos celulares importantes devem ter acontecido). 4, REQUERIMENTO DE VITAMINA K PARA A CO, SANGUINEA A formagio de resfduos de -carboxiglutamato em fatores de ecagulagio sangitinea corre nos hepat6citos, antes da liberacdo da proteina. No interio: do hepatécito, a vi- tamina K (a qual esté presente na forma de quinona) € redurida para formar vitamina KH, por uma quinona-redutase microssomal (ver Figura 45.5). A vitamina KH. é um co-fator para carboxilases que adicionam um grupo carboxila nes residuos apropria- dos de glutamato na pr6-enzima, para formar uma pré-enzima carboxilada (p. cx.. protrombina). Na mesma reagio, a vitamina K é eonvertida em epéxido de vitamina K, Para restabelecer a vitamina KH. ativa, a vitamina K é primeirameme reduzida836 _ COLLEEN Suri, ALLAN D. Marks, MICHAEL LIERERMAS ‘A varfarina (Coumadin®) ¢ um an- ticoagulente sangilineo lento ¢ de longa duragao com uma estrutura semelhante & da vitamina K. A similaridade estrutural permite a0 composto competir com a vitarnina K e impedir a y-carboxilaczo de residuos de glutamato nos Fatores Il, Vil, 1X eX @ nas proteinas Ce S. Os precursores das proteinas nao-carboxiladas da coagula- 40 sangilinea se elevam no sangue © no plasma, mas séo incapazes de promover @ coagulaedo sanguinea, pois no podem ligar calcio e, por isso, nao podem se ligar aos seus sitios de ativacao compostos por fosfol- pideos de membrana oo oe bso oF, Vertarina A varfarine é um veneno para ratos co- mumente usado, e, por isso, casos de enve- nenamento acidental s40 ocasionalmente ‘encontrados em setores de emergéncia. Ela @ eficiente como veneno para ratos, pois de- mora muitas horas para desenvolver sinto- mas patolégicos, 0 que permite a uma isca envenenada matar mats de um rato. A deficiéncia na quantidade ou na funcionalidade da proteina C ou da proteina S aumenta risco de trom- boembolismo venoso. Os individuas homozi- ‘gotos para essas mutsgoes nao sobrevivem 20 periodo neonatal, @ menos que seja forne- cida terapia de reposigéo. Em populagdes européias, uma mu: tage pontual no gene do Fator V (Fa- tor V Leiden) causa a substituigao de tuma Arg por uma Gin no sitio preferencial para a clivagem por proteina C ativada, tornando 0 Fator Va Leiden resistente & APC. Os individuos heterozigotos tém um risco aumentado de 6 8 vezes de desenvolver trombose venosa pro- funda, enquanto em individuos homozigatos fesse risco é aumentado de 30 s 140 vezes. As rmutagdes no Fator V Leiden nao parecem estar associadas a0 risco aumentado de tromboso arterial, tal coma o infarto do miocérdio, exce- to em mulheres jovens que fumam. Estudos genéticos sugerem que as mu: tages no Fator V Leiden apareceram apés a Separagdo das populagses européias, asiati- cas @ africanas. A frequéncia dessa veriante indica que ela, em algum momento, conferiu alguma vantagem seletiva. No mundo desen- volvido, 2 resisténcia hereditaria de APC é 0 fator de risco mais prevalente para a doenca trombotica familar. © complexo proteina C ativade-proteina S destrdi os Fatores Vae Vila Bee Proteina S ioaentocnin it ee Figure 65.8 Efeltos antitrombéticos da trombina. A trombina, igada & trombomodulina na superficie da :élula endotelial, ativa a proteina C. Essa proteins ativada, formando tum complexo corn a proteina S, liga-se na membrana da plaqueta, @ 0 complexo sativado dostréi os Fatores Va e Villa, inibindo, assim, a cascata de coagulagéo. para a forma qui ona pela vitamina K epéxido-redutase e, entdo, para a forma hidro- quinona ativa, D. Regulacio pela Amplificagao e Inibigdo do Feedback Uma vez iniciad: a formacao do coigulo (trombo). ela € acelerada de forma quase ex- plosiva por diversos processos coletivamente denominados amplificagio do feedback. 1. PAPEL DA TROMBINA NA REGULAGAO A trombina tem am papel regulatsrio pré-trombstico (amplificagao do feedback) e wm papel regulat6rio antitrombstica (inibigdo do feedback). A aco pr6-trombética é ini dda quando a trombina estimula sua propria formagao, por ativar 0s Fatores V. VIII ¢ XI, conseqllentemenie acelerando a taxa de formagao de codgulo (Figura 45.3). A trombina também promove a formacao do cosigulo por ativar a agregacao plaquetéria, estimular a liberagdo do Fater VIII a partir do vWF e clivar o Fator XIII em Fator XII s efeitos antitrombéticos da trombina resultam da sua ligagio a um receptor de célula endotelial. chamado de trombomodulina (Figura 45.6). A trombomodulina su- prime a funcdo d2 coagulacao da trombina e permite & rombina ativar a proteina C, a qual tem efeitos xnticoagulantes.. 2. PROTEINASSEC A proteina Ce scu co-fator (a protefna S) servem para suprimir a atividade da cascata de coagulacao. Apds a ativagao, a proteina C forma um complexo com a protefna S.A proteina $ ancor: 0 complexo de protefna C ativada (APC. do inglés activated protein C) a0 cosigulo pe a ligagio de Ca" /y-carboxiglutamato aos fosfolipideos plaquetérios, AAPC destréi 05 co-fatores ativos da coagulagao sangilinea, Fator Villa e Fator Va, por clivagem pro‘eolitica. diminuindo a produg&o de trombina. A APC também estimu- Ia as células endcteliais a aumentarem a secrecao de prostaglandina PGL,, a qual reduz ‘aagregagao plag eta, 3. SERPIN, “Muitas proteases do sistema enzimético da coagulacdo sangiiinea so serina-proteases. Devido a0 fato ce que a atividade proteolitica descontrolada poderia ser destrutiva, ‘mecanismos moc ulat6rios controlam ¢ limitam a protedlise intravascular, As serpinas (nibidores de se-ina-protease: do inglés serpin ~ serine protease inhibitors) sic um ‘grupo de proteinas inibitérias que ocorrem naturalmente € estdo presentes no plas- ma em concentrazées elevadas (cerca de 10% das proteinas plasméticas so serpinas)Dito inibidores principais foram encontrados, os quais comparilham um mecanismo le agio comum ¢ inibem as proteases envolvidas na coagulagio © na dissolugio do, -ogulo (fibrinélise), Cada inibidor possui um sitio reativo que pareve ser um substratoy deal para uma serina-protease especifica e. desse modo, atua como uma armadilha vara aquela protease. A serina protease ligada ataca a ligaedo peptidica localizada em juo de aminodcido critica, no interior da serpina, e forma tim complexo encima: nibidor firme. \ atividade da trombina ¢ controlada pela serpina antitrombina [I] (ATID, A re ico da easeata de co: 9 sangtlinea no nivel da tromb ma & eritica. pois essa -nzima afeta tanto a via de coagulacdo quanto a tibrindlise (ver Seydo F). Uma mo jécula de ATH inativa irreversivelmente uma molécula de trombina pela reaciio de um residuo de arginina na ATH com o residuo de serina no sitio ative da trombina. A formacao do complexo ATH-trombina é muito aumentada na presenea de heparina. A eparina é um glicosaminoglicano (ver Capitulo 49) encontradc em granulos seeret6 Fios de masideitos e no tecido conjuntivo frouxo em volta do leit» Vascular pequeno. heparina se liga a tesfduos lisil na ATI e acelera significativamente sua velocidade de ligagaw i trombina, Isso ¢ devido a uma alteragao alosterica na 2TH de tal Forma que 4 posicao do residuo critico de arginina ds ATTI € mais prontamente disponivel para a interacio com a tombina. A formagao do complexo ATH T-trompina libera a molécult de heparina, de tal forma que ela pode ser reutilizada. e. por uncao da hepa a. A trombina que esti ligads & superficie, por exemp 0. i trombomodulina lala endotelial, ndo esti mais participando na formagao do coigulo ¢ ndo é prontamente atacaula pela ATI ou pelo complexo ATI reparina. O complexo ATII-heparina também pode inativar as serina-protease> Fatores XIIla, Xta. [Xa nas no tem efeito sobre © Fator VIla ou sobre a proteina C ativada. te E. Tromborresisténcia do Endotélio Vascular As eélulas endoteliais dos vasos sangiiineos fornecem uma barreira seletivamente permesivel entre o sangue circulante € os tecidos. O revestimento normal da eélul: endotelial nao ativ tulagiio. nem suport plaqueti ria: enti. & chamade de superficie ndo-tromboyénica. Varias propriedades contribueni para a tromborresis: téncia do endotélio vascular normal, As celulas endoteliais so sltamente carregadas de forma nevativa, uma {que pode repelir as playustas carregadas nega livamente, As células endoteliais sintetizam prostaglandins 1, (GI) e 6xido nitrico. vasodilatadores ¢ potentes inibidores de agregacdo plaquetiria. A sintese de PGI; & estimulada por rombina, adrei bem sintetizam dois co- fa heparan sulfato. O hepara potencializa a antitrombina II], mas nao de form: bina ¢ acclerada por heparan sulfato, presente na superficie das eélulay endoteliis. Assim, o endotélio intacto tem uma capacidade de modificar x agao da trombina e inibir « agresagdo plaquetiria, Jina e dano vascular local. As eélulas endoteliais tam- es que inibem a acao da trombina, trombomodulina © inoglicano similar & heparina que cliciemte, .\ inativaedo da trom- F Fibrindlise Apés 1 formagdo bem-sucedida do tampiio hemostitico, « propazacid cosigulo precisa ser prevenida. Isso ¢ realizado em parte pela inter upcio -a ¢ em parte pelo acionamento da fibrindlise. A fibringlise envolve a de dagdo da fibrina em um codgulo, pela plasmina, uma serina-protease que € formada a partir de seu zimogénio. o plasminogénio. O plasminogénio € uma protefna sética ceirculunte que tem uma alta afinidade por fibrina, promovendo a incorporsea0 do plas minogénio no cosgulo em desenvolvimento, A atividade do plasininogénio & mediada por protefnas conhecidas como ativadores de plasminogénio. A comversio de plasmi- nnogenio em plasmina, por ativadores de plasminogénio. pode ocorrer nai fase liquida do sangue e na superficie do codgulo: entretanto, esse Ultimo pracesso &. de longe. 0 mais eliciente, A proteina C ativada (APC). além de inativar a cascata de coagulegdio sangilines, também estinuula a liberacao do ativador de plasminogsniv a partir dos teciEstreptoquinase a Complexe plasminogénio- estrepioguinase -deantiplasmina Fibrina—* + Produtos de degradagao dd fibrina Figure 45.7 Regulagao da ativagao da plasr 1a. O plasminogénio pode ser ativado por t- PA ou por scu-PA (+). O PAI-1 bloquels # ago do tPA (). A ligagao da estreptoquinase ao plasminogénio permite a autocatélise para formar plasmina. A«,antiplasmina circulante bloqueia (-) a atividade de qualquer plasmina solivel que esteja no sangue. a ‘Tanto 2 estreptoquinase quanto ot PA foram aprovados para o trata- ‘mento do infarto do miocérdio. Am- bos reduzem a mortalidade. Embora haja mi efeitos colaterais associados ao uso de estrep- toquinase, seu custo ¢ inferior ao do t-PA. dos (PA, ativadrtecidual de plasminogénio: do inglés tissue plaminogen activator) ¢ simultaneamente inativa um inibidor do ativador de plasminogénio, PAT-1 A liberagio do ativador de plasminogénio pode conduzir & formacio de plasmina na circulago, Entretanto, a plasmina circulante € rapidamente inativada pela liga- do com a,-antislasmina, um inibidor de protease circulante. A plasmina ligada ao cofgulo nao € p-ontamente inativada pela a-antiplasmina. Entao, 0 plasminogénio ligado a fibrina “acilita sua ativagdo em plasmina. protege-a de serpinas sangiiineas € a localiza no substrato de fibrina, para subseqiiente ataque proteolitico eficiente. Esse mecanismo permite a dissolucdo da fibrina em trombos patol6gicos ou tampaes hemostiticos grandes e, ao mesmo tempo, previne a degradacao do fibrinogénio no sangue circulant Dois ativadores endégenos do plasminogénio so mais importantes: ambos s0 sintetizados em ma variedade de células. O ativador tecidual de plasminogénio (t-PA) € produzido principalmente pelas estulas endoteliais vasculares, tem uma alta afinidade por fibrina e desempenha um papel importante na fibrindlise. A uroquinase de cadeia simples (scu-PA. do inglés single-chain urokinase plaminogen activator) € sintetiza- da na maioria des células e dos tecidos e tem uma afinidade moderada por fibrina. A estreptoquinase, o ativador bacteriano exégeno de plasminogénio de Streptococcus B hemolitico, no uma enzima. mas um modificador alostérico do plasminogénio hu- mano que permi‘e uma reacio autocatalitica, de tal forma que a plasmina ¢ formada, In vivo, estresse Isico, hipoxia e um grande niimero de compostos organicos de baixo peso molecular promovem o aumento da sintese e da liberagao de HPA ¢ de scu-PA a partir dos tecidos para o sangue. O balango entre a liberagao de ativadores de plasmi- nogénio. a disporibilidade de fibrina e inibidores de ativadores e plasmina determina a regulagio da resposta fibrinolitica, como indicado na Figura 45.7. G. Regulacdo da Fibrindlise s antiativadore reg entre plasminogénio no sangue com ativadores de plasminogéni> em um equilfbrio dinamico. Mesmo que pequenas quantidades de plasmina sejam geradas (p. ex., ap6s aliberagdo de ativadores vasculares de plasmino- énio apés o estresse). & provavel que a enzima seja inativada por antiplasmina, Com a ativacio do sistema de coagulagao sangiifnea, um codgulo de fibrina ¢ formado, 0 ‘qual ndo apenas iga fortemente t-PA e plasminogénio a partir do sangue, mas também acelera a taxa de ativacdo da plasmina. A plasmina ligada ao codgulo € protegida de inibidores enquasto estiver ligada & fibrina. A enzima é inativada por a,-antiplasmina ¢ ay-macroglobulina apés a dissoluedo proteolitica da fibrina e sua liberaco na fase liquida do sangu:. Dessa forma, a rede de fibrina catalisa a iniciago e a regulagio da fibrindlise. COMENTARIOS CLINICOS Sloe Kater em hema, dstitio gv conus sages de (J) wert ecto eae cm eee 0000 ‘sonnets porum pio dha gai 0 X ‘x mane mcm de Hin Ao els cases or saga sean pune tes Genoa) cme mis pun ope coos Ti can anda pol no inn do io ane, Guano fren ccm repens nas stlas(ematos) atlsbs odem Beats tse deforma ime No posto esis de tngameno eam manejo riniglene com administragio de Fator VIII, o qual é algumas vezes referido como co-fator anti-he- ton nnn cnc Fail eps € moa (O3 a Cimardo com 8 aM ao tigen), nezesetmdo qu ces prea Gari emits ser qus lagnde peneio dagen SStdows cit nasi dms pepaeado Pau Vil senateeliminasse a transmissio de doeneas por transfusdes de sangue, mais de 50% dos pacientes tratudos com esse Fator durante a década de 1980 na E ropa Ocidental e na América do Norte foram infectados com HIV. O Fator VIII recombinante esté atual- ‘mente dispontvel para uso clinico. COMENTARIOS BIOQuimicos ®@ Varios firmacos tém sido desenvolvidos para inibir a ciscata de coagulagao ingtkinea. Tais Farmacos so titeis em casos nos quais o: pacientes desenvol- ‘vem trombos espontaneamente, que. se nao tratados, pcdem resultar em um ‘embolismo pulmonar fatal. Ha trés principais classes desses farm: cos: as heparinas. os antagonistas da vitamina K e os inibidores especificos da trombina ‘A heparina ligard e ativard a ATTM, a qual conduz.a uma inativacio da trombina. A ATI também bloqueia a atividade dos Fatores Villa, IXa, Xa Xla. A heparina pode ser administrada em uma das duas formas: ndo-fracionada ou h=parina de alto peso molecular (HMW, do inglés high-molecular-weight)e fracionada 24 heparina de baixo peso molecular (LMW, do inglés fow-molecular-weight). A hepa*ina de HMW ¢ uma ‘mistura heterogénea de glicosaminoglicanos. com uma cadeia de comprimento médio dde-45 monossacarideos ¢ com um peso molecular médio de 15 kD: (0 intervalo é de 3.a 30 kDa). As heparinas de LMW sio fragmentos de heparina de HMW, contendo menos de 18 monossacarideos, com um peso molecular médio de 4 a 5 kDa. A heparina de HMW ird se liga a proteinas plasmticas e & superficie celular em adigo ao seu alvo primério, a ATIIL. Como diferentes individuos sintetizam niveis di- ferentes de proteinas plasmiticas. 0 uso dessa forma de heparina -omo anticoagulante requer 0 monitoramento constante do paciemte para assegurar que a dose correta tenha sido dada, de tal forma que nem trombos espontiineos se desemolvam, nem sangra- ‘mento espontineo ocorra, A heparina de LMW tem menor niimeio de interagdes niio- cespecificas do que a heparina de HMW. e seus efeitos so mais ficeis de predizer em pacientes, de forma que 0 monitoramento constante nao & necessério. ‘Uma complicagzo importante da terapia de heparina ¢ a rombocitopenia induzida por heparina (HIT, do inglés heparin-induced trombocytopenia — c agulagao sangtiinea excessiva com uma redugdo no ntimero de plaquetas circulantes). Esse resultado ines perado do tratamento com heparina é causado pela ligacdo da heparina a uma proteina plaquetitia, o fator plaquetério 4 (PF4, do Inglés platelet factor). 0 qual indwz uma ‘mudanga conformacional em PF4 de tal forma que o sistema imunol6gico reconhece ‘© complexo como estranho. Assim, anticorpos sao desenvolvidos contra o complexo heparina-PF4, Quando os anticorpos se ligam ts plaquetas. ess: so ativadas. e os ‘ombos se desenvolvem. O tratamento consiste na remogio da heparina e no uso de diferentes formas de agentes antitrombéticos. © antagonista cléssico de vitamina K é a varfarina (warfarin). A varfarina atua bloqueando as enzimas vitamina K-redutases, requeridas para rogenerar a vitamina K ativa (ver Figura 45.5), Isso resulta em y-carboxilacio reduzid dos Fatores II, VII, IX e X. Na auséncia de -carboxilacio. os fatores ndo podem liga” eflcio, nem formar ‘8 complexos necessarios para iniciar a cascata de coagulagio, Entretanto. a varfarina também bloqueia a atividade das proteinas $ e C: entio, tanto a coagulagio sangtifnea como a regulacdo da coagulacao sdo prejudicadas pela administra:3o de varfarina. Ambas as terapias de heparina e de varfarina sofrem pela fal a de especificidade: entdo, Firmacos espectficos para passos tinicos na via de coagulago sangtiinea tém sido procurados e identficados. A andlise da potenciag3o heparinica na ligagdo do Fa- tor Xa a ATI mostrou que uma tinica seatiéncia pentassacaridic: era necesséria. Um pentassacarideo apropriado, denominado fondaparinux, foi desenolvido para aumen- {ar especificamente as interagdes da ATIII com o Fator Xa (Figurz 45.8). O fondapari- ‘nux estimula a ligagao de ATITI ao Fator Xa em 300 veres e & especifico para a inibigao do Fator Xa. O fondaparinux nao afeta a atividade da trombina ov da plaqueta e niio € tum agente ativador de plaquetas. Devido ao fato de o fondaparinux no se ligar ao PF, a HIT nao € uma complicagao dessa terapia, Um outro disturbio de sangramento ligado ao X 6 a hemofilia 8, causada por mutagées no gene para o Fator IX. A perda da atividade desse Fator leva 2 uma incapacidade em converter protrombina em trombina e prejudica @ coagulacéo.9825 Q Q es a a pers on on ‘coo HO) G 989-9 oH NH oH ‘oor, age a 0s05- 7 eee Osos 1 Os0y B e Mi x, () fash Figura 05.8 A. Estrutura do fondaparinux. B. Mecanismo de agéo do fondaparinux. 0 férmaco (mostrado em azul) se liga & antitrombing LU(ATII), @ qual induz uma mudanga conformacional de tal forma cue o Fator Xa pode agora ligat-se & ATI. Uma vez que 0 Fator Xa se inativado, 0 férmaco é liberado e pode ativar uma outra molécula de ATIIL s inibidores diretos da trombina so fundamentados nas moléculas de hirudina. ‘as quais foram inizialmente descobertas em sanguessugas e em outros organismos su- gadores de sanguc. Esses organismos nao seriam capazes de se alimentar se 0 sangue ‘coagulasse no sitio da pungao; entio, os organismos secretam inibidores de trombins para impedir que ocorra a coagulacdo. O tratamento com a hirudina é perigoso, ji que 1 formagio do complexo hirudina-trombina é irreversivel, e 0 uso do firmaco requer ‘monitoramento ccnstante do paciente. Entio, para superar esse problema, foi utilizado co desenho racional de férmacos com base na estrutura da hirudina, e foi sintetizado um eptideo sintético de 20 aminoicidos, conhecido como bivalirudina, Esse agente tems uma alta afinidade de ligacdo e especificidade por trombina, embora seus efeitos sobre ‘a trombina sejam cransitGrios (ndo-irreversiveis), fazendo desse um agente seguro pars © uso em longo prazo.