Três anos de follow-up de uma experimentação controlada Randomized da terapia cognitiva

para a Prevenção de psicose em pessoas em risco Ultrahigh

Resumo
Tem havido recentes avanços na capacidade de identificar
pessoas com alto risco de desenvolver a psicose. Isto tem levado
ao interesse na possibilidade de prevenir o desenvolvimento
da psicose. Um ensaio clínico randomizado e controlado comparou a terapia cognitiva (TC) ao
longo de 6 meses com monitoramento mensal em 58 pacientes com critérios de risco altíssimo de
desenvolvimento de um primeiro episódio de psicose. Os participantes foram
acompanhados durante um período de três anos. A regressão logística demonstrou que a TC reduziu
significativamente a probabilidade de ser
prescrita medicação antipsicótica durante um período de três anos,
mas não afetou a transição à psicose definida usando
Escala de Síndrome Positiva e Negativa (PANSS) ou
Diagnóstico e Estatístico provável Manual of Mental Disorders, Fourth Edition diagnóstico. No
entanto, exploratório
análises revelaram que a TC reduziu significativamente o risco de fazer a progressão para a psicose,
tal como definido no
PANSS mais de três anos após o controle de base cognitiva
fatores. Taxa de acompanhamento de 3 anos foi de 47%. Não aparecem
para ser duradoura benefícios da CT, a longo prazo, sugerindo
que é uma intervenção eficaz para pessoas com alto risco
desenvolvimento de psicose.

Introdução
A intervenção precoce nos transtornos psicóticos recentemente
gerou muito interesse, e um pequeno número de estudos
ter examinado a possibilidade de detectar os indivíduos em
a fase prodrômica, antes do desenvolvimento de psicose. Yung e seus colegas
a partir da avaliação pessoal e avaliação de crises (PACE) clínica em Melbourne
desenvolveu critérios operacionais para identificar subgrupos de quatro
em situação de risco altíssimo de psicose incipiente, o que eles chamaram
em situação de risco do estado mental (ARMS), estes consistiram de atenuado sintomas psicóticos
(AS), breve intermitente limitado
sintomas psicóticos (blips), um parente de primeiro grau com
um transtorno psicótico, em combinação com uma deterioração
no funcionamento do paciente, e esquizotípico da personalidade
desordem em combinação com uma deterioração da
funcionamento do paciente. Eles descobriram que 40% desta amostra de alto risco tornaram-se
psicóticos durante um período de nove meses.
A identificação de fatores de risco que o rendimento desse grupo de alto risco sugere a possibilidade
de utilizar preventiva
intervenções. Tem sido relatado que a farmacoterapia ea psicoterapia específica reduziu o risco de
início
transição à psicose em jovens em situação de risco altíssimo,
em comparação com a terapia de suporte e gestão de casos, com uma redução na progressão para a
psicose no final do
tratamento, mas não menos 6 meses de follow-up.
Esse achado foi
interpretado como um atraso no início, ao invés de prevenção.
No entanto, um estudo recente demonstrou que a psicológica
intervenção sozinho (terapia cognitiva [CT]) surgiu para reduzir a transição à psicose em 12 meses
de follow-up em um ensaio clínico randomizado de 58 pessoas que se reuniram ARMS
critérios.
Este relatório do mesmo estudo visa determinar se a intervenção psicológica pode impedir,
a longo prazo de transição, a psicose em busca de ajuda
indivíduos em alto risco operacional definido. Nossa hipótese é que, aos 3 anos de follow-up, um
curso de 6 meses de CT
continuaria a mostrar reduções significativas na taxa de transição para a psicose, em comparação
com um controlo
só grupo controle. Além disso, a hipótese de que, tendo em conta os factores que estão a hipótese,
os mecanismos
de mudança no CT iria melhorar a previsão.

Materiais e Métodos
Participantes
O recrutamento dos participantes foi pedido de uma variedade de
fontes, incluindo as equipes de atenção primária (médicos generalistas, enfermeiros prática,
terapeutas e psicológico), estudante de serviços de consultoria, departamentos de emergência,
serviços especializados (por exemplo, uso de drogas da comunidade e equipes de álcool, psiquiatria
infantil e adolescente e adulto
serviços de psiquiatria) e agências do setor voluntário (por exemplo
como organizações prestadores de cuidados). A fim de facilitar a remessa
processo, uma série de oficinas foram realizadas para todas estas organizações, e regular lembretes
escritos foram prestados.
Indivíduos que corresponde aos nossos critérios (baseado no PACE
critérios) foram considerados em risco de psicose incipiente
(E, portanto, incluídos no estudo). Ao todo, 37 pacientes foram
randomizados para TC e 23 pacientes para acompanhamento. O
relação masculino-feminino foi 40:18 (70%: 30%) e média
(DP) de idade na entrada foi de 22 (4,5) anos (variação 16-36). O
rotas para o estudo foram as seguintes: 48 participantes foram
adequado devido à AS, seis eram adequadas devido à blips e
4 foram adequadas, devido a uma história familiar e da deterioração recente. Os detalhes completos
da amostra são dadas mais onde.
Critérios de Entrada
fatores de risco específicas do Estado foram definidos operacionalmente por
a presença de sintomas psicóticos ou transitória
(Denominado blips) ou AS (subclínicas), ambos
foram definidos através de uma adaptação da duração PACE
e critérios de gravidade, com base em positivo e negativo
Síndrome Scale (PANSS)
notas de corte que são descritos no estudo original.

Traço mais fatores de risco do Estado

são operacionalmente definida pela presença de um ARMS
(Definido para os fins deste estudo como pontuação para caseness no Questionário de Saúde Geral e
/ ou deterioração recente em função de 30 pontos ou mais na
Avaliação Global de Funcionamento) mais quer uma família
história indicado por um parente de primeiro grau com história
de um transtorno psicótico ou um diagnóstico da esquizotípicos
transtorno de personalidade em que o participante. Os potenciais participantes com idade inferior a
16 ou acima de 36 anos de idade foram
considerado fora do período de risco máximo para
psicose e foram excluídos do estudo. Corrente
ou o recebimento de medicamentos antipsicóticos passado foi um critério de exclusão.
Medidas
A principal medida que foi utilizada para avaliar a aptidão para
inclusão no estudo e os resultados foi o monitor
PANSS,
um clínico administrada 30 itens semi-estruturadas
entrevista, que foi utilizado para avaliar blips e sintomas atenuados, e é a principal medida do
resultado
utilizado para determinar a transição para a psicose. Dois outros
escalas foram usados para testar hipóteses explicativas sobre o
ação da CT. O Questionário Metacognições
é uma medida de crenças sobre os eventos mentais, o que gera
Ordenar por subescalas, incluindo crenças negativas sobre
a controlabilidade dos pensamentos e das correspondentes perigo
(Itens típicos incluem''A preocupação é perigoso para mim''
''e eu não posso ignorar meus pensamentos preocupantes''e são
avaliado 1-4, em que 1 =''Não concordo, 2 =''''acordar
um pouco'', 3 = concordo moderadamente'',''''e 4 = concordo muito
8''muito). A Escala Sociotropia-Autonomy inclui um sub-escala de 10 itens que avalia sociotropia
abreviado (o medo da rejeição e críticas). Os participantes escolhem uma porcentagem (0% -100%),
indicando a proximidade cada afirmação descreve-los. Os escores médios são calculados para
cada sub-escala (0-10).
O desfecho primário foi a taxa de transição para a psicose, que foi operacionalmente definido, com
base
sobre os critérios PACE, utilizando pontos de corte em subescalas da PANSS (4 ou mais em
alucinações e / ou 4 ou mais em
delírios e / ou 5 ou mais em desorganização conceitual), ea freqüência dos sintomas (pelo menos
várias
vezes por semana) e duração (mais de uma semana). Os desfechos secundários assumiu também
representam a transição para
psicose foram a prescrição de medicamentos antipsicóticos de um profissional médico independente
fora do
o julgamento e provável Manual Diagnóstico e Estatístico
of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) diagnóstico
feita por um psiquiatra cegos para o status de tratamento (n Sho W. Lewis), que foi avaliado usando
vinhetas que
foram preparados a partir casenotes e registros de avaliação por
os avaliadores. A justificação para estes resultados adicionais
medidas foi a de que alguns pacientes não psicóticos relatório
experiências em uma entrevista, mas podem ser vistos como psicóticos por um médico com base em
índices comportamentais.
Desenho de Estudo e Intervenção
A detecção precoce e avaliação da intervenção experimental
foi concebida como uma pragmática, simples-cego (avaliador-cego),
estudo randomizado controlado. Todos os detalhes do processo são
desde a publicação original.

Os participantes randominzados foram monitorados em intervalos mensais (usando

PANSS) por um período de 12 meses após a avaliação inicial e depois a cada 6 meses para os
próximos dois anos
(Isto é, aos 18, 24, 30 e 36 meses). As avaliações foram realizadas por assistentes de pesquisa, e boa
concordância interobservador foi estabelecido por meio de entrevistas gravadas em vídeo.
O Local de Ética em Pesquisa Comitês de Salford e
Manchester Trafford e Norte, Sul e Central
(UK) aprovou o estudo. Os potenciais participantes que
deram consentimento informado após o recebimento de uma detalhada
Ficha dos participantes foram avaliados utilizando o
acima de medidas em relação aos critérios de entrada. O
intervenção do TC foi limitada a um máximo de 26 sessões
mais de 6 meses e seguiu o manual de tratamento.
O número médio alcance inter-quartil de sessões recebeu
para os participantes alocados ao CT foi de 11 (13). Se um participante desenvolveu uma psicose,
encaminhamento urgente para um especialista fora da equipe clínica julgamento foi efectuada, e
um registro feito o tratamento dado. A medicação foi
não prescritos como parte do protocolo de ensaio.

Análise Estatística
SPSS para Windows 11.5 foi utilizado para todas as análises estatísticas. A comparação dos 2
grupos foi por intenção de tratar
(Com excepção dos dois indivíduos que posteriormente informou critérios de exclusão, como
descrito na inicial
estudo). Os dados em falta foram registradas como desaparecidas, com
a exceção do estado de transição, que foi conservadora assumiu a nenhuma transição se esses dados
não foram
obtidos. Foram feitas tentativas de contato com pacientes em uso de
números de telefone e endereços de vários compromissos
foram enviadas, e médicos de clínica geral e outros serviços de saúde
profissionais também foram contactados. Taxa de acompanhamento em um
ano foi de 95%, conforme relatado por Morrison e colegas.
No entanto, em três anos, apenas 27 pacientes com sucesso
seguidas (uma taxa global de 47% da amostra original). Atrito pareceu ser devido a uma
combinação de
fatores, incluindo a mobilidade da população, com
participantes que se deslocam de casa (e, às vezes, o país de residência), sem fornecer novos
endereços, freqüentes
mudanças de telefones móveis e, menos freqüentemente, retiradas do estudo, quando o contato foi
feito (n = 2).
As taxas de seguimento foram de 49% do grupo CT e 43%
do grupo de controlo. Se os dados não estavam disponíveis no
avaliação de uma ocasião especial, então ele foi conservadora assumiu, em ambos os grupos, que
PANSS definido
transição não tivesse ocorrido (detalhes medicação foram
obtidos dos prontuários médicos, sempre que possível, e
Dados do relatório de auto-medicação foram obtidos em relação
de todos os participantes que foram reavaliados no follow-up). Todos os dados de 1 ano de follow-
up foram transitados
(Ou seja, se um participante foi codificada como tendo feito a transição
em um ano, foram automaticamente codificado como tendo feito
transição de três anos, mesmo sem avaliações posteriores oc-
reu). Assim, estamos supondo que nenhuma transição por defeito
57% de acompanhamento e de 51% do CT, que é claramente
conservador em relação à hipótese.
Os mesmos dados analíticos estratégia que foi utilizada no nosso
avaliação dos resultados em 12 meses foi replicada em
relação aos dados de 3 anos de seguimento. A regressão logística
análises foram utilizados para comparar a ocorrência de transição para
psicose entre os dois grupos ao mesmo tempo controlando para o
efeitos de potenciais variáveis de confusão (idade, sexo,
história familiar de psicose, e PANSS positiva inicial
pontos), novamente com o resultado primário a ser PANSS-
transição definido e desfechos secundários sendo medicamentos antipsicóticos e diagnóstico
vinheta-based. Em
Além disso, uma subsidiária da análise de regressão exploratória
foi realizado para controlar as variáveis que são especificamente orientadas pela TC, estas foram as
crenças negativas sobre
incontrolabilidade de pensamentos indesejados e medo de rejeição e críticas, que têm se envolvido
com o modelo cognitivo da psicose empregados e identificado como
metas de tratamento no tratamento manual elaborado
para o julgamento.

Resultados
As taxas de seguimento ea proporção de pacientes em 3 -
anos de seguimento fazer a transição PANSS definidas à psicose, recebendo medicação
antipsicótica de um médico independente, sendo classificado como critérios para a reunião
um distúrbio psicótico DSM-IV são mostrados na tabela 1. Este
significa que, dependendo do método utilizado para determinar
transição, o número de conversão no grupo CT aumentou de 2 em um ano para 5-7 aos 3 anos de
follow-up, em
o grupo de acompanhamento, o número de decisões de transição
no ano de follow-up ou permaneceu o mesmo (5) ou aumentada
por um 7-8 ou 6-7. A análise do qui-quadrado revelou
não houve diferença significativa entre as taxas de acompanhamento para
os dois grupos (v 2 = 0,145, P = 0,791).
A fim de investigar se os efeitos do CT foram
duradoura, uma série de análises de regressão logística foram realizadas com os dados de 3 anos de
follow-up como dependente
variáveis. Estas análises utilizadas sexo e história familiar
da psicose como variáveis preditoras porque randomização foi estratificada com estes. Usaram
também da linha de base
PANSS positiva subescala e idade como variáveis preditoras (como variáveis contínuas). grupo de
tratamento foi
representada como uma variável dicotômica nestas análises.
Usando transição PANSS definida como variável dependente, o efeito principal do CT não foi
significativa (odds ratio (OR) = 0,38, intervalo de confiança de 95% (CI) = 0,08-1,88;
P = 0,236). Resumo das estatísticas para esta análise são apresentados
na tabela 2.
Quando uma segunda regressão logística foi realizada utilizando
prescrição de medicamentos antipsicóticos, como a variável dependente, o efeito principal do CT
foi significativa
(OR = 0,13, 95% CI = 0,02-0,76, P = 0,024). Isso significa que
que há um 87% (IC 24% -98%), redução na probabilidade
de ser beneficiário de antipsicóticos no grupo CT em comparação com aqueles que receberam
apenas acompanhamento, após
ajuste para o escore de PANSS, idade, sexo e
história da família. Resumo das estatísticas para esta análise são
mostrados na tabela 3.
Quando a análise foi repetida a partir de diagnóstico do DSM-IV como variável dependente,
avaliado com base em uma vinheta clínica de um psiquiatra cego, o
efeito principal do CT não foi significante (OR = 0,34; 95%
CI = 0,08-1,48, P = 0,152). Resumo das estatísticas para este
análise são mostrados na tabela 4.
Uma análise de regressão logística também foi exploratória
realizada por meio de transição PANSS definida como variável dependente, e positivo PANSS base
subescala
pontuações, crenças metacognitivas sobre incontrolabilidade,
e sociotropia foram inseridos como variáveis preditoras.
As duas últimas variáveis foram incluídas porque são alvos potenciais para a intervenção do CT, foi
assumido que
altos escores dessas variáveis poderia indicar que
pacientes apresentavam vulnerabilidades psicológicas que
ser favorável ao tratamento. Nesta análise, o principal efeito
do CT foi significativa (OR = 0,03 IC 95% = 0,01-0,64, P = 0,026). Isto significa que existe uma
redução de 98% (IC 36% - 99%) na chance de fazer uma transição no grupo CT em comparação
com aqueles que receberam acompanhamento sozinho, após o ajuste para valores iniciais de escore
PANSS, metacognitivas
crenças e sociotropia. Resumo das estatísticas para esta análise são apresentados na tabela 5.

Discussão
Nossos resultados sugerem que, durante um período de três anos, um pacote inicial de 6 meses de
CT é eficaz em reduzir a probabilidade de ser prescritos medicamentos antipsicóticos em
uma ajuda de busca, um grupo de alto risco, depois de controlar
idade, sexo, escore PANSS referência, e antecedentes familiares,
mas não é eficaz na redução da probabilidade de transição
a psicose definida pela PANSS ou pelo diagnóstico do DSM-IV. No entanto, CT fez reduzir
significativamente a probabilidade de transição para a psicose definida utilizando a
PANSS durante o período de três anos, após o controle de
crenças que são alvejados durante a terapia e de base
escores da PANSS. Os números da análise são pequenas,
entretanto.
Este é o primeiro estudo a sugerir que qualquer intervenção
pode prevenir a progressão para a psicose durante um longo período
de tempo, embora com apenas uma das três medidas de resultados mostrando uma diferença
estatisticamente significante, não há
é claramente uma certa ambiguidade. Os resultados discrepantes para
diferentes métodos de operacionalização de transição são problemáticas, e cada método tem suas
vantagens e desvantagens. transição PANSS definida tem a vantagem
de se basear em uma entrevista clínica, mas é possível
que as pessoas podem negar experiências psicóticas, devido à vergonha,
estigma, ou desconfiança. Prescrição de antipsicóticos
medicação é provavelmente a medida mais objetiva de
transição, porque a transição PANSS definida envolve
a passagem por um limiar de algo arbitrário, e ambos PANSS definidas de transição e de
diagnóstico do DSM-IV invocados
sobre o auto-relato de dados a partir da entrevista, que os dados sobre a prescrição de medicamentos
foram corroborados
dos prontuários médicos. No entanto, a prescrição de medicamentos antipsicóticos não pode ser
considerado um indicador definitivo de transição, porque é cada vez mais utilizados em
prática clínica para outros transtornos. Também poderia ser argumentado que a nossa intervenção
CT, de algum modo dissuadido
os pacientes de procurar tratamento, pois tornou-se indisposto,
na verdade, levando a um aumento na duração do tratado
psicose. (Achamos que essa hipótese improvável. Os participantes fizeram
não receber qualquer informação que possa desanimá-los
de buscar ajuda fora do julgamento. Na verdade, como relatórios
dos participantes manifestou satisfação considerável
com o tratamento, pensamos que este deveria ter conduzido a
maior disponibilidade para procurar a ajuda de saúde mental de outros
profissões.) Finalmente, o diagnóstico do DSM-IV, com base clí-
vinhetas cal tem validade clínica foi boa, como o diagnóstico é
que a maioria das clínico será usado para determinar níveis clinicamente significativos da
experiência psicótica, e isso foi feito
cegos à condição do tratamento, porém este se baseia no
dados de auto-relato, e há críticas de dependência
diagnóstico, especialmente nas fases iniciais da psicose.
É interessante notar que o uso da terapia psicológica
Só parece ter um efeito que é pelo menos tão eficaz e duradouro como a encontrada no estudo da
terapia farmacológica combinada e psicoterapia
e que de um ensaio duplo-cego controlado por placebo de
farmacoterapia isoladamente (é importante notar que todos
estes estudos com tamanho de amostra muito semelhante). Os dois estudos
envolvendo ambos os medicamentos foram encontradas diferenças no final do
tratamento (o tratamento combinado atingindo estatística
significância, com a farmacoterapia sozinha mostrando
uma tendência de se aproximar de significância), mas nenhuma diferença
foi observada durante o período de follow-up. Nosso próprio estudo
encontraram uma diferença significativa em seis meses após o final do
tratamento e algumas indicações de que pode haver uma maior
benefício no prazo de 3 anos de seguimento (um aumento estatisticamente significativo
diferença em uma das três medidas). Dado que as taxas de aceitabilidade para CT parecem
superiores aos farmacoterapia, que os jovens que satisfaçam critérios ARMS
relutam em aceitar a medicação antipsicótica e
que os dilemas éticos quanto à exposição a lado
efeitos de falso-positivos são muito menos pronunciadas,
Estes dados preliminares, neste momento sugerem
CT que deveria, talvez, ser oferecidos às pessoas com altas
risco de psicose antes de se considerar o uso de
antipsicóticos.
Nosso estudo apresenta algumas limitações metodológicas que
precisam ser considerados, a maioria dos quais foram documentados em
relação ao processo original. Havia um número de participantes perderam o seguimento (n = 33,
57%), resultando em conjuntos de dados incompletos, devido à natureza altamente móvel deste
população. No entanto, não houve diferenças significativas entre os grupos em relação à falta de
dados e
estratégia de assumir nenhuma transição foi feita na ausência de dados de follow-up é conservador.
É possível
que os participantes também foram perdidos para follow-up por causa de
aumentos em seus problemas de saúde mental ou de transição
a psicose, mas como não havia mais dados em falta
do grupo de acompanhamento, o que teria feito a
aceitação equivocada da hipótese nula mais provável
(Ou seja, o erro tipo II). Teria sido útil para recolher
mais dados sobre medicamentos, incluindo dosagens, du-
ração, em matéria de informação e polifarmácia. Além disso, o tamanho da amostra foi pequena, o
que terá reduzido
o poder estatístico para detectar uma diferença significativa entre os grupos, a cegueira para o
tratamento de atribuição para a avaliação do resultado primário (PANSS), não foi
mantida, 2 participantes foram excluídos do estudo original, devido à notificação de ter sido
psicótico no início na avaliação postrandomization em primeiro lugar, e não
não era condição para que controlava efeitos inespecíficos de
ter uma relação terapêutica e regular contato
com um profissional de saúde mental.
Estes resultados necessitam urgentemente de replicação em um maior
ensaio clínico de escala. Um estudo deste tipo liderada pelo actual
pesquisadores e financiado pelo Medical Research UK
Conselho em breve começar a recrutar participantes ARMS.