Instructivo para completar Formulario de

Afectacin de Haberes
OyM 1.2.99 y PS 6.1

Este formulario deber ser presentado solamente por los empleados a los que se les
continen efectuando descuentos por crditos pendientes, contine con el seguro de vida de la
Caja de Ahorro y seguro, inicie jubilacin por Invalidez, PUB, PC, PAP con servicios
privilegiados Pensin por fallecimiento en actividad, o para tramitar el seguro por desempleo.

DESCRIPCION DE CAMPOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO

N de CUIL: Colocar el nmero correspondiente al CUIL del empleado.

EMPLEADOR CERTIFICANTE

Apellido y Nombre Razn Social: Denominacin Razn Social de la Empresa o

Empleador.

Domicilio: Indicar primero si se trata de avenida, Diagonal Pasaje o Boulevard, luego

completar el nombre de la calle.

Cod. Postal: Indicar el que corresponde al domicilio informado.

Nmero de CUIT: Indicar el nmero de CUIT del Empleador Empresa.

Actividad: Ramo o rubro en el cual se desarrolla la actividad del Empleador o la Empresa.

Telfono: Indicar el nmero telefnico del Empleador/Empresa.

DATOS DEL AFILIADO

Apellido/s y Nombre/s del afiliado: transcribirlos tal como figuran en el documento.

DNI-LE-LC N: Tachar lo que no corresponda y transcribir el nmero de documento presentado.

CI N: Indicar el nmero correspondiente

Expedida por: Se codifica la provincia de la Polica emisora de la cdula (Tabla de Provincias)

EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO O RELACION DE EMPLEO PBLICO

En caso de informar SI, se deber indicar tambin la fecha de finalizacin de la relacin

laboral.

DETALLE DE LOS CREDITOS PENDIENTES CON AFECTACION DE BIENES

* Debe estar completado de acuerdo a lo descripto en el cuadro 3.

DETALLE DE LAS CUOTAS ABONADAS Y A ABONAR POR ANTICIPO DE HABERES

JUBILATORIOS - LEY N 17423 O SIMILARES.

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* Deber estar completado por la cantidad de cuotas abonadas, importe de cada una, fecha de
descuento, saldo restante (indicando cantidad de cuotas e importe), de acuerdo a lo
descripto en el cuadro 4.

INFORMACION SOBRE SEGURO DE VIDA

* Deber estar completado de acuerdo a lo descripto en el cuadro 5.

OBSERVACIONES

* De acuerdo al cuadro 6.

APELLIDO Y NOMBRES DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

* Fecha, firma, aclaracin y documento de identidad de la persona autorizada a firmar el

formulario.

CERTIFICACION DE LA IDENTIDAD Y DOCUMENTO DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

* Fecha, firma y sello aclaratorio de la autoridad Bancaria, Previsional, Judicial o Notarial

certificante de la firma que antecede.

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