UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE BIOANLISIS

CAMPUS XALAPA

ANTOLOGIA

E.E. BIOQUIMICA CLINICA

Xalapa, Ver., Enero 2012

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 OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE.

1. Explicar los procesos de la formacin de la orina por la nefrona.

2. Describir la composicin de la orina y la importancia clnica del examen

general de la orina.

3. Describir las indicaciones para la correcta recoleccin, conservacin y

transporte de las muestras de orina.

4. Describir los parmetros fsicos de la orina y comprender su importancia

diagnstica.

5. Determinar correctamente los parmetros fsicos de la orina e interpretar

adecuadamente los resultados.

6. Describir los parmetros qumicos de la orina y comprender su

importancia diagnstica.

7. Determinar correctamente los parmetros qumicos de la orina,

explicando las ventajas y limitaciones del uso de las tiras reactivas e
interpretar los resultados.

8. Describir los parmetros microscpicos de la orina y comprender su

importancia diagnstica.

9. Identificar y distinguir microscpicamente las diferentes clulas y los tipos

de cilindros y cristales, as como las bacterias y otros elementos del
sedimento urinario, e interpretar sus resultados.

LA COMPOSICIN DE LA ORINA.-

La composicin de la orina est condicionada por tres factores

principales: el estado de nutricin, el estado de los procesos metablicos y
la capacidad del rin.
La orina es un lquido muy complejo que contiene miles de sustancia
disueltas. Su composicin cambia constantemente, pero casi siempre sus tres
principales componentes son: agua, urea y cloruro de sodio Tambin se
excretan otras sustancias nitrogenadas como creatinina, cido rico,
aminocidos, amoniaco e indicios de protenas, glucoprotenas, enzimas y
purinas.
Otros elementos de su composicin son el potasio, que se encuentra en
todas las dietas; sulfatos y otras sustancias ricas en azufre, tales como
sulfuros, cistenas y mercapteno. La excrecin de fosfatos es variable y se

1
deriva principalmente de los cidos nucleicos de los alimentos, de la casena y
de otros fosfatos orgnicos e inorgnicos.
Adems, la orina normal contiene pequeas cantidades de azcares,
metabolitos intermediarios como cido oxlico, cido ctrico y pirvico;
cidos grasos libres e indicios colesterol.
Tambin se encuentran normalmente y como reflejo metablico y
endocrino: hormonas como los cetosteroides, estrgenos, aldosterona y
gonadotropinas de la hipfisis y las aminas biognicas (catecolamina y
sertina).
Las vitaminas, como el cido ascrbico, se excretan en la orina en
cantidades que dependen de la suficiencia de la dieta. Tambin se hallan
indicios de porfirinas y de compuestos como el cido alfa-aminolevulnico, as
como mostrarse indicios de bilirrubina y hemoglobina.
Microscpicamente en el sedimento urinario suelen encontrarse
elementos formes como eritrocitos y leucocitos; clulas epiteliales de los
tbulos y del epitelio transicional y clulas escamosas; tambin cilindros,
cristales, bacterias y otros elementos.(4)

FORMACION DE LA ORINA.

La orina es un fluido orgnico que se forma mediante la filtracin del

plasma sanguneo en los riones a travs de la cual, se eliminan los productos
txicos y de desecho que se producen como resultado de los diversos procesos
metablicos del organismo y, adems, para mantener una volemia constante.
Estas funciones las realizan las nefronas mediante los mecanismos de
filtracin, resorcin y secrecin. (1,2)

El rin recibe aproximadamente el 25% de la sangre arterial bombeada

por el corazn durante la sstole, esta llega a la arteriola aferente del glomrulo
donde, por su elevada presin hidrosttica, es filtrada y pasa a la cpsula de
Bowmann, constituyendo as el filtrado glomerular y orina primitiva, cuya
composicin inica es similar al plasma, pero con una concentracin proteica
inferior.(2) Posteriormente, el filtrado glomerular penetra en los tbulos de la
nefrona, sigue por el tbulo proximal a travs del asa de Henle, contina por el
tbulo distal y por el tbulo colector hacia la pelvis renal en forma de orina. (1)

A lo largo de este trayecto, algunas sustancias se resorben al penetrar al

intersticio o a los capilares renales en torno al nefrn, conservando as las
sustancias necesarias para hemeostasia que, entre las ms importantes son:
agua, glucosa, sodio, potasio, cidos orgnicos pequeos, aniones esenciales y
urea.

Otras sustancias que proceden de los capilares peritubulares o del

intersticio, se secretan al ser desplazadas hacia el interior del nefrn para ser

2
excretadas. Un ejemplo son los metabolitos de frmacos enlazados con
protenas que son demasiado grandes para filtrarse en el glomrulo. Este
mecanismo es importante para el metabolismo renal cido-bsico y la
concentracin de orina. Algunos de estos elementos ms significativos que se
secretan son H+,K+,NH3 y urea.(3)

(3)

EXAMEN GENERAL DE ORINA.

El examen general de orina se refiere a la investigacin fisicoqumica de

la misma, y se considera como una prueba de valor diagnstico de las
enfermedades renales y de las vas urinarias.

La orina se ha descrito como una biopsia lquida de los tejidos del tracto
urinario obtenida en forma indolora. Su anlisis permite valorar la funcin renal,
ya que el rin es el rgano excretor de ste espcimen de composicin
variada en diversas situaciones fisiopatolgicas, y que constituye el
componente dinmico fisiolgico del sistema urinario.(3) Los riones llevan a
cabo diversas funciones como:

Produccin de orina.

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 Eliminar el exceso de agua del organismo.
Eliminar los productos de desecho del metabolismo como urea y creatinina.
Eliminar las sustancias extraas como ciertos frmacos.
Retener las sustancias necesarias para la fisiologa normal como: protenas,
aminocidos y glucosa.
Regular el equilibrio electroltico y la presin osmtica de los lquidos del
organismo.
Regular la presin sangunea arterial a travs del sistema renina-
angiotensina y otras sustancias vasoactivas.
Producir la hormona eritropoyetina y la forma activa de la vitamina D, la
1,25-dihidroxivitaminaD3.(3)

Importancia clnica del uroanlisis.

La capacidad diagnstica del anlisis de orina, implica:

Enfermedades renales y del tracto genitourinario.

Enfermedades metablicas o sistmicas no directamente relacionadas con
el sistema urinario.
Como indicador de salud.

Estas anormalidades dan origen a padecimientos que pueden

considerarse como prerrenal, renal y posrrenal, siendo estas las causa de las
alteraciones fsicas y qumicas de la orina.(1,4)

Su anlisis comprende cuatro etapas:

1. Valoracin de la calidad del espcimen:

Recoleccin.
Transporte.
Conservacin.

2. Examen fsico: Aspecto

Olor
Color
Volumen
Densidad

3. Examen qumico: pH
Albmina
Glucosa
Acetona

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 Sangre
Bilirrubina
Urobilingeno
Nitritos
4. Examen del sedimento urinario:

Clulas
Cilindros
Cristales (4)
Bacterias

1.- VALORACIN DE LA CALIDAD DEL ESPCIMEN.

A. Recoleccin u obtencin de la muestra.

Existen ciertas indicaciones que deben observarse para la recoleccin de

una muestra de orina de calidad que asegure la confiabilidad de su anlisis:

Recolectar la primera miccin de orina de la maana en un frasco limpio y

seco. Esta muestra es la ms adecuada para su anlisis, ya que suele ser la
ms concentrada pues el paciente no ha ingerido lquidos por la noche.
Para algunos estudios cuantitativos, cuya finalidad es valorar la totalidad de
un analito, el paciente debe recolectar la orina de 24 horas en un recipiente
de plstico en el que, desechando la primera miccin, recoja todas las
dems que emita durante todo el da hasta la primera de la maana del da
siguiente. Para evitar su descomposicin, es necesario mantenerla en
refrigeracin todo el tiempo y, en algunas pruebas se requiere agregar
conservadores.(4)

B.-Transporte y conservacin de la muestra.

Una vez recolectada la muestra debe llevarse inmediatamente al

laboratorio para su estudio, el cual debe realizarse primordialmente dentro de la
hora siguiente a la miccin. En caso de no ser posible esto, debe refrigerarse
para mantener su composicin pues si se almacena a temperatura ambiente
por ms tiempo, se deteriora debido a su propia descomposicin, observndose
entonces los siguientes cambios:
Bioqumicamente hay disminucin de la glucosa por gluclisis bacteriana;
de acetona por desdoblamiento del acetoacetato, y de bilirrubina por
exposicin a la luz.
La contaminacin bacteriana, especialmente por Proteus, da lugar a una
alcalinizacin de la orina como resultado de la conversin de la urea en
amonaco.

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 Con la prdida de CO2, el pH se eleva y se produce una turbidez
secundaria a la multiplicacin bacteriana y a la precipitacin alcalina. El
color cambia y el olor se hace hediondo.
Si hay una hiperglucosuria, las bacterias y levaduras la convertirn en
alcohol y cidos descendiendo el pH.
Los leucocitos, eritrocitos, clulas y cilindros sufren alteraciones
morfolgicas y, estos ltimos, desaparecen o se destruyen rpidamente. (1,4)

2.- EXAMEN FSICO DE LA ORINA E INTERPRETACIN SEMIOLGICA.

Aspecto.

Por lo general, el aspecto de la orina de miccin reciente es lmpido y

transparente, pero al poco tiempo de estar reposada tiende a enturbiarse,
notndose un sedimento ms o menos abundante debido generalmente a:

La presencia de elementos formes como leucocitos, clulas epiteliales y

moco.
En orinas alcalinas se observa un sedimento blanco debido a la
precipitacin de cristales de fosfatos amorfos. En tanto que en las cidas, el
color puede ser rosado o amarillo casi siempre por el pigmento uroeritrina
vinculado con uratos y cido rico.
Las orinas purulentas exhiben un sedimento de aspecto gelatinoso y de
color blanquecino. En estas orinas la alcalinidad es debida a la abundante
actividad bacteriana.(6)

Olor.

El olor de la orina normal es caracterstico debido a la presencia de

cidos voltiles y pueden variar en diversas condiciones:

Cuando la muestra lleva cierto tiempo envasada a temperatura ambiente,

desarrolla un olor amoniacal por la descomposicin de la urea.
Por el mismo tiempo de su envase, la presencia de abundantes bacterias
hace ptrido el olor, caracterstico de infecciones del tracto urinario.
En la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, sta es debido a
la presencia de determinados aminocidos.(1)

Color.

Normalmente la orina es de color amarillo claro, pero puede variar en

razn de su concentracin, pigmentos, colorantes y por presencia de sangre:

Vara a color mbar oscuro por pigmentos biliares en enfermedades

hepticas.

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 El color rojo se debe al contenido de sangre por hematuria; tambin por la
presencia de hemoglobina libre o a concentraciones elevadas de uroeritrina
que suele ocurrir en procesos febriles agudos.
Una orina muy plida o incolora, es una muestra diluida debido a la ingesta
elevada de lquidos, a diurticos medicamentosos o naturales, y a
enfermedades como diabetes mellitus o inspida.(4)
La ingestin de ciertos alimentos y frmacos suelen ocasionar tambin
cambios en su color.(1,4)

Volumen.

En estado normal, el volumen urinario es variable, depende de la cantidad

de lquidos ingeridos, de la temperatura del organismo, del clima y la
sudoracin. As, un adulto en condiciones fisiolgicas elimina entre 1200 y
1500 ml. en 24 horas. Las alteraciones que se asocian al volumen son:

Poliuria, cuando el aumento de volumen de la orina se produce por la

disminucin de la reabsorcin tubular del agua. Esto, debido al aumento
de la presin osmtica del filtrado glomerular, como consecuencia de un
alto contenido de glucosa por diabetes mellitus e inspida. Tambin se
observa en enfermedades nerviosas por desaparicin de edemas,
consumo de drogas y diurticos.
Oliguria, se identifica cuando el volumen urinario disminuye por debajo de
500 ml. en 24 horas. Se asocia principalmente con: insuficiencia renal
crnica, obstrucciones de las vas de excrecin y prostatitis, en
enfermedades cardiacas y deshidracin.(1)
Anuria, se produce cuando el descenso del volumen es drstico, llegando
incluso a una falta total de eliminacin que puede deberse a una ausencia
de secrecin renal.(1,4)
Densidad.

La densidad o peso especfico urinario, indica la relacin entre el peso

de slidos disueltos y el volumen total de la orina, es decir, constituye el
ndice de concentracin del material disuelto en la orina. As, la densidad
se emplea para medir la capacidad de concentrar y diluir del rin como
mecanismo para mantener la hemostasia en el organismo. La incapacidad para
lograr esto es una caracterstica de la enfermedad renal y del dficit de ADH.

En condiciones de normalidad, la densidad oscila entre 1.014 y 1.026 y

vara segn el estado de hidratacin y el volumen urinario. Se conocen los
siguientes trminos:

Hipostenuria, indica una densidad baja, menor a 1.007 ocasionada por

un problema de concentracin secundario a enfermedades como:
glomerulonefritis, pielonefritis y diabetes inspida. En esta ltima, es

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 debido a una deficiencia de ADH y no a insulina como en la diabetes
mellitus.
Hiperstenuria, indica una densidad por arriba de 1.026, se observa en
la diabetes mellitus debido a que el exceso de glucosa supera el umbral
renal y es excretada en la orina y, siendo sus molculas de elevado peso
molecular, provocan una densidad muy alta. Tambin se detecta en
alteraciones heptica e insuficiencia cardiaca.
Isostenuria, significa una densidad fija de 1.010, asociada a una
resorcin tubular.(6)(1)

3.-EXAMEN QUMICO DE LA ORINA E INTERPRETACIN SEMIOLGICA.

pH.

El pH de la orina refleja la capacidad del rion para mantener una

concentracin normal de hidrogeniones en el plasma y en los lquidos
extracelulares. Esta regulacin se produce en la porcin distal del nefrn, con la
secrecin de iones hidrgeno y de amoniaco en el filtrado y con reabsorcin de
bicarbonato. Si se secreta en el tbulo suficiente cantidad de iones hidrogeno
(H+), todo el bicarbonato presente ser reabsorbido y la orina se tornar cida.
Pero, si se secreta menor cantidad de iones de hidrgeno, o si existe un exceso
de bicarbonato, parte de ste ser excretado en la orina, hacindola alcalina.

Esto demuestra que el pH de la orina est determinado por la

concentracin de iones de hidrgeno (H+) y puede variar entre 5 y 8, pero el
promedio se encuentra alrededor de 6 de modo que, por lo general, es
ligeramente cido. No existe rango anormal ya que la orina puede normalmente
variar de cida a alcalina.(2,3)

Causas que disminuyen el pH.

La orina cida puede ser debida a una dieta con alto contenido en
protenas crnicas y de ciertas frutas como los arndanos, as como en los
estados patolgicos como: la acidosis respiratoria por retencin de CO 2,
acidosis metablica por cetsis diabtica, donde se observan los valores ms
bajos (4.8); tambin en la uremia, diarreas severas y por inanicin.

Causas que aumentan el pH.

La orina alcalina puede deberse a la ingestin de una dieta rica en

vegetales y frutas ctricas. Los estados patolgicos que se acompaan de
orinas alcalinas son: alcalosis respiratoria, alcalosis metablica, infecciones
urinarias causadas por bacterias desdobladoras de urea como el Proteus y
Pseudomonas que alcanzan hasta un pH de 9.

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 Esta misma reaccin puede ocurrir, si una muestra contaminada con este
tipo de bacterias se queda durante mucho tiempo en el recipiente antes de
realizar el anlisis; un pH elevado por esta razn carece de significacin
diagnstica. Tambin se eleva el pH en el empleo de diurticos que inhiben la
anhidrasa carbnica.(4)

Proteinuria.

Normalmente, la cantidad excretada de protena en la orina es inferior a

100 mg. en 24 horas, de la que, aproximadamente un tercio, es albmina, el
resto son globulinas, principalmente 1 y 2, con pequeas cantidades de y
gammaglobulinas (1).

El incremento anormal de la proteinuria refleja casi siempre una

lesin glomerulotubular, por lo que, la medicin de sus niveles es muy til
para valorar la funcin renal. Sin embargo, tambin puede aparecer proteinuria
sin estar comprometida la permeabilidad glomerular(1,5).

La presencia de la protena en orina puede deberse a diversos

mecanismos:

Concentraciones elevadas de protenas que exceden la capacidad de

resorcin del tbulo proximal.
Un aumento en la permeabilidad glomerular de la protena.
Una disminucin de la capacidad de resorcin tubular.
Incremento en la secrecin tubular.(2)

La proteinuria puede diferenciarse por:

1.- Su naturaleza orgnica asociada a patologa renal o sistmica y puede

ser:

Prerrenal o enfermedad renal secundaria, incluye trastornos que conducen

a una hipoxia renal como: acidosis severa, nefropatia diabtica,
descompensacin cardiaca aguda, preeclampsia. Tambin el mieloma
mltiple (protena de Bence-Jones) e hipertensin arterial.(1,5)
Renal o enfermedad renal primaria caracterstica de: sndrome nefrtico,
glomerulonefritis aguda, pielonefritis, sndrome de Fanconi o acidosis renal
tubular, enfermedad de Wilson, lupus eritematoso, rin poliqustico, litiasis
renal, tumores e infarto renal.(1)
Posrrenal, patologa relacionada con la liberacin de protena en la orina
despus de atravesar los tbulos renales, es decir, a nivel de la pelvis renal,
urteres, vejiga y uretra. Incluye infecciones como: uretritis, prostatitis y
cistitis (1,5).

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2.- Trastornos funcionales no asociados a patologa renal, incluye:
Ejercicio excesivo, exposicin al fro y fiebre, tensin emocional severa;
proteinuria postural u ortosttica (aparece durante el da y se normaliza durante
la noche).(1,5)

3.- Por sus niveles de concentracin.

Proteinuria intensa o marcada, es una excrecin superior a 4.0 gr. en 24

horas. Refleja la afectacin glomerular que permite el paso de grandes
cantidades de protenas a la cpsula de Bowman, que no puede ser
reabsorbida totalmente por las clulas del tbulo proximal producindose
as, una proteinuria muy elevada, caracterstica de enfermedades renales
primarias como: sndrome nefrtico, nefroesclersis glomerulonefritis,
rechazo al transplante renal. Tambin en enfermedades sistmicas que
provocan afectacin renal como, nefropatia diabtica, lupus eritematoso,
amiloidosis, enfermedad de Fanconi, enfermedad de Wilson e hipertensin
maligna.(1,4)
Proteinuria moderada, es una excrecin de protena de 0.5 a 4.0 gr. en 24
horas. Es caracterstica de padecimientos renales en alguna fase,
principalmente glomerulares como: glomerulonefritis crnica, mieloma
mltiple, nefropata txica, preeclampsia y nefritis por radiacin.(1,4)
Proteinuria mnima, es una excrecin menor a 1.0 gr en 24 horas. Est
asociada con: enfermedad poliqustica renal, enfermedad de los tbulos
renales e infecciones del tracto genitourinario, glomerulonefritis crnica,
proteinurias posturales y funcionales.(1,5)
La proteinuria puede estar ausente en fases de la pielonefritis aguda y
crnica, y en presencia de nefropata obstructiva, clculos y tumores renales.
Tambin pueden encontrarse clulas y cilindros cuando la prueba de proteinuria
con tira reactiva es negativa.

Glucosuria.

La glucosa atraviesa la pared glomerular y llega al tbulo renal proximal

donde se reabsorbe casi totalmente, y solo una pequea cantidad, menos de
500 mg. en 24 horas, que no es detectable por las pruebas de rutina, se excreta
con la orina. Algunas glucosurias estn relacionadas a hiperglicemia y otras
no.(4)

Glucosuria con Hiperglicemia.

Esta correlacin clnico patolgica se presenta con mayor frecuencia en la

diabetes mellitus, cuando los valores de glucosa en sangre, mayores a 160
mg/dl, superan el umbral renal de resorcin.

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 Tambin se asocia a trastornos endcrinos, tanto hipofisiarios como
suprarrenales (acromegalia y sndrome de Cushing), a tumores de las
clulas alfa y beta del pncreas, al hipertiroidismo y feocromocitoma. (1)
Enfermedades del sistema nervioso central como: tumores o hemorragias
cerebrales, infartos del miocardio y tensin nerviosa.(1,4)

Glucosuria sin Hiperglicemia.

Suele estar asociada a algn defecto tubular renal en la resorcin de la

glucosa (glucosuria renal hereditaria).(1)
En el embarazo, debido a un aumento en el ndice de filtracin glomerular y
no se puede reabsorber toda la glucosa.(1)
En padecimientos que lesionan los tbulos renales y la glucosa no se
resorbe en forma normal, como por ingestin de sustancias txicas
(mercurio, plomo, uranio), en nefrosis y fase nefrtica de la
glomerulonefritis, sndrome de Fanconi y enfermedad de Wilson. (1)

Acetona.

Los cuerpos cetnicos se forman durante el catabolismo de los cidos

grasos de manera normal, cuando la degradacin de estos, y los carbohidratos
estn en equilibrio y qumicamente la acetil CoA, producto intermediario de esta
degradacin, entra al ciclo del cido ctrico (Krebs) y reacciona con el
oxaloacetato para formar citrato.(3)

Pero cuando hay una alteracin metablica de los carbohidratos, el

organismo metaboliza grandes cantidades de cidos grasos (y la acetil CoA, no
puede entrar al ciclo de Krebs para formar citrato) cuya utilizacin es
incompleta formndose entonces los cuerpos cetnicos: cido acetoactico,
acetona y cido B-hidroxibutrico que aparecen en la sangre y se excretan
por la orina llamndose cetonuria.

Esta puede encontrarse en:

Diabetes mellitus, mayormente en la tipo 1 donde es eliminada con iones

bsicos dando lugar a una acidosis sistmica.
Procesos febriles en lactantes y nios.
Estado txicos acompaados de vmitos y diarreas.
Acidosis lctica.(1,4)

Bilirrubinuria.

La bilirrubina es un producto del catabolismo de la hemoglobina que se

sintetiza en las clulas retculo endoteliales del bazo, hgado y mdula sea.

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As, en esta forma indirecta o no conjugada, la bilirrubina es transportada en
la sangre unida a la albmina, estado en la que no puede atravesar la barrera
glomerular. Sin embargo, cuando se conjuga en el hgado con el cido
glucurnido se hace hidrosoluble, transformndose en bilirrubina directa o
conjugada, pudiendo entonces atravesar el glomrulo y pasar a la orina. (3) La
orina normal del adulto contiene aproximadamente 0.02 mg/dl de bilirrubina,
cantidad no detectable con los mtodos habituales.(3)

La excrecin de bilirrubina en orina alcanza concentraciones importantes,

en todos aquellos procesos que aumente la cantidad de bilirrubina conjugada
en la sangre.(1)

La bilirrubinuria aparece cuando:

El hgado es incapaz de segregar toda la bilirrubina conjugada a la bilis,

dndose entonces un cierto reflujo a la sangre, que finalmente se traduce
en bilirrubinuria. Esto puede ser en algunas enfermedades hepticas,
fundamentalmente las causadas por agentes infecciosos (virus, bacterias),
como la hepatitis viral aguda, por txicos o frmacos como la colestsis.
En enfermedades obstructivas del tracto biliar, habiendo un reflujo a la
sangre con intensa presencia de bilirrubinemia y bilirrubinuria con orina de
color obscuro y, adems ictericia y heces aclicas por ausencia de los
pigmentos. Esto puede ser por clculos en el coldoco o por carcinoma de
la cabeza del pncreas.(3)
Otras causas menos frecuentes de bilirrubinuria son los trastornos de tipo
congnito, como los sndromes de Dubin-Johnson y el de Rotor.(1)

Urobilingeno.

La bilirrubina, despus de conjugarse en los hepatocitos, se excreta por

los conductos biliares al intestino delgado y despus al intestino grueso donde,
por accin de las glucuronidasas bacterianas, es hidrolizada convirtiendo la
bilirrubina libre en un conjunto de compuestos conocidos genricamente como
urobilingeno.

La mayor parte de este pigmento se oxida formando estercobilina que se

excreta por las heces, pero otra pequea cantidad se absorbe de nuevo en el
intestino, pasa a la sangre y llega al hgado por la vena porta donde se elimina
nuevamente con la bilis, y otra cantidad pasa al rin y se elimina por la orina,
donde recibe el nombre de urobilingeno, cuya excrecin normal de 0.5 a 3.0
mg en 24 horas (1,4).

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Causas que aumentan el urobilingeno en la orina.

La excrecin aumenta en cualquier condicin que se incremente la

bilirrubina:

En enfermedades que impiden al hgado eliminar el urobilingeno

reabsorbido de la circulacin portal, como en las anemias hemolticas, y en
aquellos casos en que la clula heptica est lesionada, como en la
hepatitis infecciosa o txica, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva y en
la colangitis asociada a una obstruccin.(2)

Causas que disminuyen el Urobilingeno en la Orina.

En cuadros de obstruccin biliar tanto parcial como completa, como en

colelitiasis, colecistitis y tumores.
En la terapia con antibiticos del tracto intestinal, ya que al destruir la flora
bacteriana, la bilirrubina no se convierte en urobilingeno fecal.(1)

Hemoglobina o sangre.

En el examen de orina, la prueba que investiga sangre y hemoglobina

libre es la misma. La presencia de sangre llamada hematuria, se comprueba al
observar eritrocitos en el sedimento; la confirmacin de hemoglobina libre,
denominada hemoglobinuria, es por exclusin, al dar positiva la prueba de
hemoglobina y no identificar eritrocitos en el sedimento.

Hemoglobinuria:

Es producida por hemlisis intravascular que, cuando se encuentra en

cantidades importantes, sobrepasa la capacidad de fijacin a las protenas,
entra en el filtrado glomerular y aparece en la orina. Se presenta en las
anemias hemolticas tanto transfunsionales como las debidas a
hemoglobinopatas; en la hemoglobinuria nocturna paroxstica por toxinas
bacterianas y despus de hacer ejercicio excesivo.(2)
La mioglobulina se produce tras la destruccin aguda de fibras musculares,
en lesiones por aplastamiento, esfuerzo excesivo, convulsiones, hipertermia
y quemaduras.(3)

Hematuria.

La presencia de sangre en la orina indica hemorragia en cualquier parte

del aparato urinario, esto es, rin, pelvis renal, urteres, vejiga y uretra. Se
observa en:

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 Infecciones de las vas genitourinarias como: cistitis y prostatitis
principalmente,(5) tumores genitourinarios en vejiga y prstata, carcinoma
renal, litiasis renal, rion poliqustico y traumatismo renal. (3,5)
Lesiones renales difusas, como resultado de la glomerulonefritis aguda o
crnica; en lupus eritematoso sistmico, linfomas, poliartritis y nefropatas
alrgicas, en hipertensin maligna y prpura trombocitopnica.
Hay hematurias falsas por contaminacin de la orina, por la presencia de
abundante flora bacteriana debido a las peroxidasas que contienen, as
como tambin, por la sangre de hemorragias genitales por menstruacin. (5)

Nitritos:

Los organismos comunes que causan infeccin del tracto urinario como
la Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella y las especies de
Proteus, contienen enzimas que reducen el nitrato de la orina en nitrito.
Para que esto ocurra, debe dejarse incubar la orina en la vejiga durante un
mnimo de cuatro horas.

Se recomienda para este estudio la primera orina de la maana, y la

prueba debe hacerse inmediatamente despus de ser emitida la orina, porque
si se deja la muestra a temperatura ambiente durante varias horas, pueden
desarrollarse organismos contaminantes y producir nitrito.

Un resultado negativo no debe interpretarse como indicador de ausencia

de infeccin bacteriana. Hay varias razones para ello:

Pueden existir grmenes patgenos en la orina que no formen nitrito.

La orina pudo no haber estado en la vejiga el tiempo suficiente para
convertir el nitrato en nitrito.
Existen casos en que la orina no contiene nitrato y puede presentar
infeccin bacteriana con reaccin negativa.
En ciertas circunstancias, las enzimas bacterianas pueden haber
reducido el nitrato en nitrito y el nitrito formado en nitrgeno, con
resultados negativos para el nitrito.(4)

La prueba de nitrito no debe reemplazar a otros estudios bacteriolgicos

de rutina, como cultivos y exudados, ya que el procedimiento con tiras reactivas
se utiliza solo como una prueba selectiva, que permite detectar bacteriuria an
en los casos en que no se sospecha clnicamente. Si existen sntomas clnicos
deben realizarse las pruebas bacteriolgicas comunes, an si la prueba de
nitrito es negativa.(4)

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4.- EXAMEN MICROSCPICO DE LA ORINA E INTERPRETACIN
SEMIOLGICA.

El sedimento urinario obtenido por centrifugacin, contiene todos los

materiales insolubles llamados tambin elementos formes, que se acumulan en
la orina durante el proceso del filtrado glomerular y al trnsito del lquido a
travs de los tbulos renales y del tracto urinario. As, las clulas que se
encuentran normalmente en la orina, proceden de:

La descamacin o exfoliacin normal del revestimiento del tracto urinario y

estructuras adyacentes llamadas clulas epiteliales.
La sangre, como leucocitos y eritrocitos.

Existen adems otros elementos como los cilindros procedentes de los

tbulos renales y de otros conductos detectados con frecuencia. As mismo, es
frecuente la presencia de cristales ligados normalmente al pH y algunas
patologas.

Tambin se observan elementos extraos al sistema urinario como:

bacterias, hongos, clulas con inclusiones vricas; parsitos, clulas
neoplsicas y otros. As, el examen microscpico del sedimento urinario es
una metodologa sencilla y adecuada que proporciona informacin diagnstica
de alteraciones renales y del tracto urinario. (4,5).

Clulas.

Clulas epiteliales de las vas urinarias.

Estas clulas revisten las vas urinarias desde la pelvis renal hasta la
uretra y vagina, son grandes y planas de 40 a 200 m. Pueden observarse
algunas clulas en la orina como resultado del envejecimiento normal celular,
sin embargo, un aumento marcado se asocia a una inflamacin del tracto
urinario de donde proceden (4,6).

Clulas epiteliales del tbulo renal.

Estas clulas son ligeramente ms grandes que los leucocitos, miden de

14 a 60 m y poseen un ncleo grande y redondeado; pueden ser planas o
columnares. La presencia de un nmero elevado de ellas sugiere dao tubular
que se asocia con enfermedades como: necrosis tubular aguda, pielonefritis y,
en intoxicaciones por frmacos y metales pesados. (4,6)

15
Clulas Sanguneas:

Eritrocitos.

Poseen caractersticas tpicas, pero en ocasiones pueden sufrir algunos

cambios morfolgicos dependiendo del medio y del tiempo transcurrido de su
obtencin hasta su anlisis, que en su caso, se observan como sombras o
dentados en orinas hipertnicas. Normalmente no aparecen, sin embargo, la
presencia de 1 2 hemates por campo no se considera anormal. El aumento
de los nmeros de estos en la orina se debe a varias causas:

Enfermedad renal como: glomerulonefritis, nefritis intersticial, clculos

renales, tumores y traumatismos.
Enfermedades de las vas urinarias como: clculos en la pelvis y
urteres, tumores, cistitis hemorrgicas y otras.
Causas extrarrenales como: hipertensin arterial, trombocitopenias,
trastornos de la coagulacin, salpinginitis, tumores del recto y colon. (1)

Leucocitos.

Normalmente en la orina se pueden encontrar leucocitos de hasta 1 en el

hombre, y en la mujer de 1 a 5 por campo, de modo que su incremento es
sugestivo de una infeccin bacteriana del tracto urinario y renal.
Morfolgicamente, el tipo que ms se observa es el polimorfonuclear que suele
identificarse fcilmente por su tamao y estructura. La presencia de un nmero
elevado de leucocitos en la orina se asocia en las siguientes condiciones:

En casi todas las enfermedades infecciosas de origen renal como:

pielonefritis y glomerulonefritis y, de las vas urinarias como: cistitis,
prostatitis, uretritis.
Cuando el nmero de leucocitos es muy elevado, se denomina piuria, y
se relaciona con cuadros agudos de apendicitis y pancreatitis.(2,6)
Tambin se puede observar un aumento en patologas no infecciosas
como: acidosis tubular renal, deshidratacin, fiebre y estrs.(2,6)

Cilindros.

Estn constituidos por conglomerados de gel de protena, los cuales

toman la forma de los tbulos renales donde se forman. Se producen a travs
de dos vas:

Por la precipitacin y gelificacin de protena a partir de lquido tubular

con alta concentracin de soluto.

16
 Por agrupacin o adherencia de clulas en los tbulos sobre una matriz
hialina de protena.(5)

Los factores que intervienen en la formacin de cilindros son los siguientes:

Acidez incrementada,
Concentracin elevada de solutos,
Presencia de componentes anormales inicos o proteicos.

La presencia de cilindros son indicadores de enfermedad renal asociada

a dao glomerular y tubular, inflamacin e infeccin renal. Prcticamente, todos
los cilindros tienen una matriz hialina y pueden tener inclusiones que, en unos
casos, son clulas exfoliadas, leucocitos o eritrocitos. Segn el material que
contienen, los cilindros pueden ser:(1)

Cilindros eritrocitarios.

La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal

y por lo general, son diagnstico de enfermedad glomerular. Se observan en la
glomerulonefritis lpica, endocarditis bacteriana subaguda, infarto renal,
pielonefritis grave y en la trombosis de la vena renal. (2)(6)

Cilindros leucocitarios.

Se forman por conglomerados de glbulos blancos dentro de una matriz

proteica. Se observan en la infeccin renal y procesos inflamatorios asociados a
pielonefritis aguda, nefritis intersticial y en la glomerulonefritis.(7)

Cilindros granulosos.

Se forman a partir de la agregacin de protenas plasmticas que

atraviesan el tbulo renal, con restos celulares de leucocitos, eritrocitos o
clulas tubulares. Su presencia indica enfermedades glomrulo tubulares y se
observan en el rechazo de trasplante de rion.(1)

Cilindros epiteliales.

Se forman como consecuencia de la estsis urinaria y la descamacin de

clulas del epitelio tubular. Aparecen despus de la exposicin a agentes o
virus nefrotxicos que provocan degeneracin y necrosis tubular. Tambin se
observan en enfermedad renal crnica grave y en el rechazo del aloinjerto del
rion.(6)

17
Cilindros creos.

Reflejan la fase final de disolucin de los cilindros granulosos e implican

una obstruccin localizada de la nefrona y cierto grado de oliguria. (1)

Cilindros hialinos.

Son translcidos y se forman del gel de las protenas cuando atraviesan

la membrana del glomrulo capilar; aunque no representan patologa, se
observan como resultado del ejercicio fsico intenso y en fiebre. (1)

Cilindros grasos.

Son aquellos que incorporan gotitas de grasas libre o bien, cuerpos

ovales grasos. Se observan cuando existe degeneracin grasa del epitelio
tubular, como en la enfermedad tubular degenerativa, tambin estn presentes
con frecuencia en el sndrome nefrtico y pueden aparecer en la
glomerulonefritis crnica, en el sndrome de Kimmelstiel Wilson, en el lupus y en
la intoxicacin renal.(6)

Cristales:

Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalino

particular o, cuando las propiedades de solubilidad estn alteradas, se forman
cristales. Cuando los cristales se producen en el rion o en el tracto urinario se
forman clculos renales. Muchos de los cristales que se encuentran en orinas
poseen escasa significacin clnica excepto, en casos de trastornos
metablicos, formacin de clculos y en aquellos en que sea necesario regular
la medicacin.

Cristales de la orina cida normal:

Acido rico:

Pueden aparecer con muy diversas formas, las ms caractersticas son

el diamante o el prisma rmbico y la roseta, constituida por muchos cristales
arracimados. En ocasiones pueden tener seis caras, con frecuencia estn
teidos por los pigmentos urinarios y en consecuencia tienen color amarillo o
rojo castao. El color por lo general depende del grosor del cristal por eso, los
cristales muy delgados pueden ser incoloros.

Los estados patolgicos en los cuales se observan cristales de cido

rico en la orina son; la gota, el metabolismo de las purinas aumentado,
enfermedades febriles agudas, nefritis crnica y el sndrome de Lesch-Nynan.

18
Oxalato de calcio.

Estos son incoloros, de forma octahdrica o de sobre que parecen

cuadrados pequeos cruzados por lneas diagonales que se interceptan. Estos
cristales se encuentran con frecuencia en orinas cidas y neutras, y en
ocasiones tambin en orinas alcalinas. Pueden existir en orinas normales y en
especial despus de ingerir diferentes alimentos ricos en oxalato de calcio. La
presencia de estos cristales en orinas recin emitidas sugieren la posibilidad de
clculos. Adems, se encuentran en intoxicacin con etilenglicol, diabetes
mellitus, enfermedad heptica y renal crnica grave.(6)

Sulfato de calcio.

Son cristales en forma de agujas o prismas largos, delgados e incoloros

de aspecto idntico al de los cristales de fosfato de calcio. El pH de la orina
ayuda a diferenciar estos dos tipos de cristales; el sulfato de calcio se encuentra
en orinas cidas, mientras que el hallazgo de fosfato de calcio es habitual en
orinas alcalinas. Es raro ver cristales de sulfato de calcio por lo que tienen
escasa significancia clnica.(6)

Cristales de la orina alcalina normal.

Fosfato triple. (fosfato amnico magnsico).

Son cristales en forma de prismas incoloros de tres o seis caras que con
frecuencia tienen extremos oblicuos. A menudo se encuentran en orinas
normales pero tambin forman clculos urinarios. Pueden aparecer en procesos
patolgicos como, pielitis y cistitis crnicas, hipertrofia de prstata y en los
casos que existen reyencin vesical de la orina.(6)

Fosfatos amorfos. (Calcio y Magnesio).

Son grnulos incoloros amorfos que se observan en forma de

acumulaciones o en masas. Tpicamente producen un precipitado macroscpico
fino en forma de encaje y tienen muy escaso valor clnico.(4)

Carbonato de calcio:

Son pequeos grnulos o esferas incoloras que forman parejas o dobles

parejas; con los cidos da anhdrido carbnico. (3)

19
Cristales de la orina patolgica:

Cistina.

Son placas hexagonales, refringentes e incoloras cuyos lados pueden ser

iguales o no, pueden aparecer en forma aislada, unos sobre otros o en
acmulos y con frecuencia presentan un aspecto estratificado o laminado.
Los cristales de cistina se observan en pacientes con cistinosis o con
cistinuria congnitas y pueden formar clculos.(6)

Leucina.

Son cristales esferoides oleosos altamente refractarios, de color amarillo

o castao con estriaciones radiales y concntricas. Los cristales de leucina
tienen mucha importancia clnica, se encuentran en la orina de pacientes con
leucinosis (enfermedad de la orina olor a jarabe de arce), con sndrome de
Smith y Strang y con enfermedades hepticas graves como cirrosis terminal,
hepatitis viral grave y atrofia amarilla aguda del rion. (2)

Tirosina.

Son agujas muy finas altamente refringentes, que aparecen en grupos o

acmulos de color negro sobre todo en el centro, pero pueden tomar una
coloracin amarilla en presencia de bilirrubina. Los cristales de tirosina
aparecen en enfermedades hepticas graves, en la tirosinosis y en sndrome de
Smith y Strang. (6)

Sulfamidas.

Se observan en orinas de pH cido, en general inferior a 6; aparecen en

varias formas dependiendo del frmaco. En ocasiones son incolores, pero en
general, son pardo amarillentos, se ven en forma de gavillas atadas por el
centro o como haces estriados atados por un extremo, en rosetas, puntas de
flechas, ptalos, agujas o redondeados con estriaciones radiales.
Con la llegada de sulfamidas solubles, ya no es tan frecuente observar
cristales de sulfamida, sin embargo, el sulfametoxazol se identifica an con
cierta regularidad. (4)

Ampicilina.

Son cristales largos, finos e incolores, forman gavillas bastas por

refringencia. Estos cristales aparecen con un pH cido y solo cuando el frmaco
se administra a altas dosis. (4)
Colesterol.

20
 Son placas de gran tamao, planas y transparentes con ngulos
mellados; bajo luz polarizada suelen presentar una gran variedad de colores.

La presencia de cristales de colesterol en la orina es indicativo de una

excesiva destruccin tisular, se observan en cuadros nefrticos y nefrticos, as
como en casos de quiluria.(6)

Bacterias:

Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias,

pero puede contaminarse cuando estas estn presentes en la uretra, en vagina
o proceden de fuentes externas. Cuando una muestra de orina fresca
correctamente recolectada contiene gran nmero de bacterias, y en especial,
cuando se acompaa de una gran cantidad de leucocitos, por lo general es
ndice de infeccin del tracto urinario.

Hongos:

Las clulas micticas son uniformes, incoloras, por lo general de forma

ovoide con pared de doble refringencia, pueden tener diferente tamao y con
frecuencia muestran gemacin. Es posible encontrar hongos en infecciones del
tracto urinario, sobre todo en pacientes diabticos, tambien pueden estar
presentes por contaminacin cutnea o vaginal. El hongo que aparece con
mayor frecuencia en la orina es la Cndida albicans.(6)

Espermios:

Suelen aparecer en las muestras de orinas recolectadas luego de

micciones nocturnas o masaje prosttico, tambin como consecuencia de
contaminacin vaginal despus del coito.

Parsitos:

En general, no guardan inters diagnstico especial, pueden observarse

protozoos como la Trichomona vaginalis que ingresan a la orina por
contaminacin de los genitales externos. En diversas ocasiones se han
identificados huevos enterobius vermicularis (oxiurios) en el sedimento urinario
por contaminacin de la zona anal .

21
 CELULAS

Fig. 1 Clulas del Epitelio transicional Fig. 2 Clulas del epitelio transicional teida con
teidas con azul de metileno.(9) (Lab colorante de Sternheimer-Malbin.(10)(Lab
IMSS/ASB) IMSS/ASB)

Fig. 3 Clula de epitelio tubular. Se reconocen por su tamao grande y ncleo redondo.(11)

22
 Fig. 4 Leucocitos
teidos con azul
de metileno.
(12)(Lab
IMSS/ASB)

Fig. 5 Leucocitos sin

teir.(13) (Lab
IMSS/ASB)

23
 Fig.6 Eritrocitos.(149 (Lab IMSS/ASB)

Fig. 7 Eritrocitos bicncavos(15) Fig. 8 Eritrocitos crenados(16)

24
 C I L I N DR OS

Fig. 9 Cilindro Eritrocitario (17)

Fig 10 Cilindro leucocitario largo (18) Fig 11 Cilindro leucocitario de pequeo tamao
(19)

25
Fig. 12 Cilindro granuloso.(20) (Lab Fig 13 Cilindro granuloso con algunos
IMSS/ASB) hemates a su alrededor.(21)

Fig 14 Cilindro creo. (22)

26
Fig 15 Cilindro hialino grueso.(23) (IMSS/ASB)

Fig 16 Cilindro Hialino.(24) (IMSS/ASB)

27
 C R I S T A L ES

Fig 17 Cristales de cido rico en Fig 18 Cristales de cido rico.(26)

forma de rombo y de oxalato de (Lab IMSS/ASB)
calcio.(25) pequeos. (Lab
IMSS/ASB)

Fig 19 Cristales de oxalato de Fig 20 Cristales de carbonato de

calcio.(27) (Lab IMSS/ASB) calcio.(28)

28
Fig 21 Cristales de fosfato de amonio Fig 22 Cristales de fosfato de amonio y
y magnesio en forma de sobre.(29) magnesio en forma de ataud. (30)
(Lab. IMSS/ASB) (Lab. IMSS/ASB)

Fig 23 Cristales de Fosfatos amorfos.(31) (Lab.IMSS/ASB)

29
Fig 24 Cristales de cistina.(32) Fig 25 Cristales de cistina.(33)

Fig 26 Cristales de tirosina.(34) Fig 27 Cristales de leucina. (35)

30
 HONGOS

Fig 28 Candida albicans.(36) (Lab IMSS/ASB)

Fig 29 Candida albicans.(37)

31
 P A R A S I T OS

Fig 30 (38) Fig 31 (39)

ESPERMATOZOIDES

Fig 32 Espermatozoides.(40)

32
BIBLIOGRAFIA

1. Gonzlez Buitrago Arriero, E. Arilla Ferreiro, S. Rodrguez Segade; A.

Snchez Pozo. Bioqumica Clnica. Edit. Mc Graw Hill-Interamericana
1999. (pg 483-496).

2. X. Fuentes Anderiu. M J. Castaeiras Lacambra, J M. Queralt

Compendio. Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Edit. Reverte
1998 (pag. 1063-1064)

3. Anderson Cockayne. Qumica Clnica. Edit Interamericana Mc Graw-

Hill. 1995, (pag. 360, 361,371,383,384,762)

4. John Bernard Henry. Diagnstico y Tratamiento Clnico por el

Laboratorio. Edit. Mesn- Salvat 1993 (pag.145,146,148,400,414,)

5. Treseler. Kahtleen Morrison. Laboratorio Clnico y Pruebas de

Diagnostico. Edit. El Manual Moderno.1999 (149,150)

6. Laurine Graff. Atlas Anlisis de Orina. Edit Panamericana.

7. Tiras reactivas. Ames-Bayer.

8. Analizador de Qumica Urinaria CLINITEK 500. BAYER.

33
METODOLOGIA DEL EXAMEN GENERAL DE ORINA

El examen de la orina se ha convertido en un procedimiento sensible y

rpido. Actualmente es posible analizar hasta nueve pruebas diferentes en
menos de 60 segundos con la introduccin de tiras reactivas simples y
mltiples, cintas de pruebas y tabletas.

Estructura de la tira reactiva. La tira reactiva es esencialmente, una

banda angosta de plstico con pequeos tacos adheridos, que contienen
reactivos para una reaccin diferente que permite la determinacin simultnea
de varias pruebas.

El papel reactivo y el papel absorbente que se encuentra por debajo del

primero, estn revestidos de una malla muy fina de nylon y fijados a una hoja de
plstico blanca opaca muy resistente, que protege las zonas reactivas de
contactos, impurezas y abrasin y, al mismo tiempo, facilita la penetracin
rpida de la orina en las zonas de prueba y, por lo tanto, el desarrollo de un
color homogneo.

Las zonas de prueba sobre la hoja de plstico blanca, permiten una fcil
lectura, virajes de color pronunciados y la diferenciacin incluso de matices
dbiles. Los colores de comparacin impresos en una tcnica especial,
permiten la valoracin correcta de los resultados.

34
Cuidado en el manejo de las tiras reactivas.

Un requerimiento crtico, es que las reacciones de la tiras reactivas sean

ledas en el momento prescrito despus de haber sido sumergidas en la
muestra y, compararlas cuidadosamente con la carta de colores respectiva. Con
el objeto de obtener resultados confiables con las tiras, debe tomarse en cuenta
lo siguiente para mantener su reactividad:(3)

No deben estar expuestas a medios hmedos

Tampoco a la luz directa del sol, al calor, ni a sustancias voltiles.
Deben ser almacenadas en su envase original y a temperaturas menores
de 30 C.
Tomar solo una tira a la vez y luego cerrar el envase.
No tocar las reas reactivas de las tiras.
Si los bloques de color de la tira no concuerdan a los bloques negativos
de la carta de colores, o si ha vencido la fecha de caducidad impresa en
el envase, deben ser descartadas.
Si la muestra de orina ha sido refrigerada, debe dejarse que alcance la
temperatura ambiente antes de efectuar el examen.

EXAMEN FISICO DE LA ORINA:

Material y equipo: Probeta.

Refractmetro
Tubo de ensaye de 13X100 mm.

Reactivos: Tira reactivas.Ames Bayer.

Volumen:

Procedimiento tcnico:
En una probeta medir el volumen de la muestra reportndolo en mililitros.

Densidad:

Procedimiento con tira reactiva (Tiempo de lectura 45 segundos).

Sumergir la tira reactiva en una muestra de orina y comparar con la

escala cromtica la variacin en el cambio de color. Esta prueba se basa en el
cambio aparente de pKa de ciertos polielectrolitos pretratados en relacin con
la concentracin inica. En presencia de un indicador los colores varan desde
un verde-azul oscuro en orinas de baja concentracin, hasta un verde amarillo

35
en muestras de alta concentracin inica. Este mtodo permite la determinacin
de la gravedad especifica (densidad) de la orina entre 1.000 a 1.030.
En general existe una correlacin que no rebasa las 0.005 unidades de
los valores obtenidos con el mtodo del ndice de refraccin. En orinas con un
pH 6.5, se puede mejorar la exactitud aadiendo 0.005 al valor obtenido. Si la
lectura es instrumental el ajuste es automtico.

Procedimiento tcnico con el refractmetro:

Limpiar y secar la superficie de la tapa y el prisma del refractmetro,

depositar una gota de orina y cerrar la tapa, dirigir el instrumento hacia la fuente
de luz y leer la escala de densidad en el lmite luz - oscuridad. La escala
permite lecturas de hasta 1.035, de modo que las muestras con valores
superiores deben ser diluidas.

Color, olor y aspecto

Se hace una inspeccin ocular de la muestra de orina anotando las

observaciones correspondientes.

EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA

Material y equipo
Tubo de ensaye de 13X100 mm.
Pipeta graduada de 10 ml.
Pipeta graduada de 5 ml.
Pipeta graduada de 1 ml.
Espectrofotmetro.
Centrfuga.

Reactivos (sustancias)
cido actico glacial.
cido sulfosaliclico q.p.
Sulfato de sodio decahidratado q.p.
Citrato de amonio anhdro q.p.
Piramidn.
Perxido de hidrgeno al 3%.
Alcohol etlico.

36
 Tira reactiva: Multistix 10 SG, Bili-Labstix, Acetest. Ictotest.
Ames-Bayer.

Elaboracin de reactivos:
1. cido sulfosaliclico al 3%.
cido sulfosaliclico 3 gr
Agua destilada c.b.p 100 ml.
2. Reactivo de Rothera:
Nitroprusiato de sodio 0.5 g.
Sulfato de amonio 20.0 g.
Carbonato de sodio 10.0 g.
Mezclar en mortero.
3. cido actico al 5%.
cido actico glacial 5.0 ml.
Agua destilada c.b.p 100 ml
4. Piramidn al 5%:
Piramidn 25.0 g
Alcohol 96% c.b.p 500 ml
Disolver y aforar.

Si lee instrumentalmente, siga las instrucciones del manual de

operacin. El instrumento realizar las lecturas en los tiempos especficos
automticamente.

37
 TABLA DE RESULTADOS

reas sombreadas resultados preprogramados

38
*el color puede estar precedido por la abreviaturas CL. U OSC.
Cuando ha sido determinado por el instrumento.

Si se determina visualmente, las descripciones preprogramadas pueden

ser cambiadas por el usuario; OTROS PUEDEN TAMBEN SER
REPORTADOS.

Los valores reportados son descripciones preprogramadas que el usuario

puede cambiar.(8)

FUNDAMENTO QUMICO DE LAS REACCIONES

Determinacin de pH. (Tiempo de lectura 60 segundos)

Los indicadores rojos de metilo y azul de bromotimol dan una gama de

naranjas, verdes y azules al elevarse el pH. La prueba permite distinguir valores
en el rango de pH 5.0 a 8.5 en forma visual y de 5.0 a 9.0 en forma
instrumentada.(7)

Determinacin de protenas. (Tiempo de lectura: 60 segundos)

Las pruebas se basan en la capacidad de las protenas para alterar la

reaccin de color sin modificar el pH. La tira reactiva se encuentra impregnada
con azul de tetrabromofenol tamponado hasta un pH cido de 3 en forma de
tetraclorofenol-tetrabromosulftalena. Esta zona es amarilla en ausencia de
protenas, pero en un plazo de 30 a 60 segundos cambia a una gama de verdes
en relacin con el tipo y concentracin de las protenas existentes.

Se pueden obtener resultados con falsos positivos con muestras de

orina alcalina o altamente amortiguada, as como con residuos de compuestos
cuaternarios de amonio, como algunos antispticos y detergentes, o con
limpiadores de piel que contengan clorhexidina. (7)

Determinacin de Glucosa. (Tiempo de Lectura: 30 Segundos)

Esta prueba se basa en un mtodo especfico enzimtico de doble

secuencia. Una enzima, la glucosa-oxidasa, cataliza la formacin de cido
glucnico y perxido de hidrgeno a partir de la oxidacin de la glucosa. Una
segunda enzima, la peroxidasa, cataliza la reaccin del perxido de hidrgeno
con un cromgeno de yoduro de potasio, el cual es oxidado produciendo
colores de van del verde al caf. La prueba es especfica para glucosa, y no se
conoce otra sustancia excretada en la orina que d un resultado positivo.

39
 Normalmente pequeas cantidades de glucosa pueden ser excretadas
por el rin, sin embargo, aunque estas cantidades estn por debajo del nivel
de sensibilidad de la prueba, ocasionalmente pueden producir un color entre el
nivel negativo y el bloque de 100 gr/dl. que puede ser interpretado como
positivo. (7)
Determinacin de Cetona. (Tiempo de lectura: 40 segundos)

Esta prueba se basa en la reaccin del cido acetoactico con el

nitroprusiato sdico. En ausencia de cetona se produce un color caf claro y las
positivas dan colores que van de rosa hasta prpura, aunque algunas orinas
con gravedad especfica alta o pH bajo pueden dar resultados positivos
incluyendo trazas. En caso de resultados cuestionables es recomendable
analizar la orina con un mtodo alterno como Acetest si se trata de tiras de
Ames-Bayer,(7)

Determinacin de Bilirrubina. (Tiempo de lectura: 30 segundos)

La prueba se basa en una diazorreaccin, es decir, una reaccin de

acoplamiento entre la bilirrubina existente y una sal de diazonio en medio
cido. El color es crema para resultados negativos y vara dentro de distintos
tonos de caf para resultados positivos. La orina debe ser reciente porque el
glucoronato de bilirrubina urinario se hidroliza con facilidad a bilirrubina, que es
menos reactiva. Con ste mtodo, la orina normal no contiene bilirrubina
detectable. Los colores atpicos, es decir, diferentes a los tonos negativo y
positivo de la carta de colores, pueden indicar que hay pigmentos biliares
anormales derivados de la bilirrubina que pueden enmascarar la reaccin, por lo
que, es conveniente realizar pruebas adicionales ms sensibles como las
tabletas reactivas Ictotest. (7)

Determinacin de Urobilingeno. (Tiempo de Lectura: 60 segundos)

Esta prueba se basa en una modificacin de la reaccin de Erhlich, en la

cual el p-dietilaminbenzaldehido en combinacin con un intensificador de color
reacciona con el urobilingeno en medio fuertemente cido. Los colores
producidos varan de una tonalidad rosa plido hasta rosa intenso. Los lmites
normales obtenidos con esta prueba varan de 0.2 a 1.0 mg/dl. La orina debe
ser reciente y se debe realizar la prueba ptimamente entre 22 oC y 26oC ya que
la reactividad aumenta con la temperatura.(7)

Determinacin de sangre. (Tiempo de lectura: 60 segundos)

La prueba se basa en la similitud entre la actividad de la peroxidasa y la

actividad de la hemoglobina, las cuales catalizan la reaccin del di-
hidroperxido de di-isopropilbenceno y la 3,3,5,5-tetrametilbencidina. El color

40
resultante vara del amarillo naranja hasta el verde oscuro o azul en orinas con
altos niveles de sangre. El color verde homogneo indica la presencia de
hemoglobina o mioglobulina libre ya que la prueba es igualmente sensible a
estas dos sustancias.

El desarrollo de puntos verdes indica la presencia de eritrocitos intactos,

y las reacciones que van desde trazas hasta alto pueden observarse con
moteado proporcionalmente intenso. La presencia de estos puntos verdes (no
lisados) o color verde homogneo (hemoglobina/ mioglobulina) en el rea
reactiva dentro de los primeros sesenta segundos, indica la necesidad de
realizar una investigacin ms a fondo. Esta prueba es de gran sensibilidad a la
hemoglobina y se complementa con el examen microscpico.(7)

Determinacin de Nitritos. (Tiempo de Lectura: 60 segundos)

La prueba depende de la conversin de los nitratos en nitritos por la

accin de bacterias Gram negativas de la orina. A pH cido de la zona reactiva,
los nitritos de la orina reaccionan con el cido p-arsanlico para formar un
compuesto de diazonio, que a su vez, se acopla con el 1,2,3,4-
tetrahidroxibenceno (h) quinolin-3-ol para producir un color rosa. La prueba es
especfica para nitritos por lo que no reacciona con ninguna otra sustancia
normalmente excretada en la orina. El resultado positivo puede ser una
indicacin para cultivo de orina, a menos que la muestra haya sido
almacenada en malas condiciones.(7)

Control de calidad.

Se puede comprobar el buen funcionamiento de las tiras reactivas,

realizando pruebas con controles positivos y negativos cuando se emplea un
frasco nuevo de tirillas. Tambin se pueden utilizar los controles aleatoriamente
durante la rutina de trabajo. Para las tiras reactivas de Ames-Bayer, se cuenta
con los controles positivo y negativo Chek-Six que permite verificar el sistema
de trabajo de manera conveniente, fcil y rpida.(7)

Resultados.

Los resultados de las tiras Ames-Bayer son obtenidos en unidades

clnicamente significativas por comparacin directa con la carta de color cuando
las tiras se usan visualmente. Cuando el mtodo es instrumental, las reas
reactivas son ledas automticamente y los resultados son impresos o
mostrados en la pantalla. Los bloques de color y los valores mostrados por el
instrumento representan valores nominales, los valores reales varan alrededor
de los valores nominales.(7)

Limitaciones del proceso.

41
 Como en todos los procedimientos de laboratorio, las decisiones
teraputicas o diagnsticas no deben basarse en un solo resultado o mtodo.
Adems existen sustancias como drogas que causan alteraciones en las
reacciones pudiendo dar falsos positivos.(7)

Caractersticas especficas de funcionamiento.

En muestras clnicas, la sensibilidad depende de varios factores: variabilidad

en la percepcin del color, la presencia o ausencia de sustancias inhibidoras
comnmente encontradas en la orina, la gravedad especifica, el pH y las
condiciones de iluminacin cuando se leen los resultados en forma visual. Cada
bloque de color o el valor determinado por el instrumento representa un rango
de valores.

Debido a la variabilidad de la muestra y de la toma de lectura, un resultado

que est entre dos niveles, puede asignarse a cualquiera de los dos.
Resultados mayores al segundo nivel positivo de las pruebas de protena,
glucosa, cetona y urobilingeno, generalmente estn en el nivel de la
concentracin verdadera.(7)

METODOLOGIA DE LA VERIFICACIN QUMICA ESPECFICA.

Debido a que las reacciones con la metodologa de las tiras reactivas

pueden dar falsos positivos por la interferencia de ciertos frmacos, por
contaminantes oxidativos y otros; es necesario verificar los resultados a travs
de reacciones qumicas especificas para cada elemento investigado.

Protenas.

Fundamento Qumico:

El cido sulfosaliclico precipita la albmina presente en la orina, dando una

turbidez aproximadamente proporcional a la concentracin existente.

Prueba Cualitativa:

En un tubo de ensaye de 13 x 100 mm, se mide 1.0 ml. de orina y

estratificar con 1.0 ml. de cido sulfosaliclico al 3%. La aparicin de un anillo
blanco indica la presencia de Albmina.

Prueba Cuantitativa:
1.- En un tubo de ensaye de 13 x 150 mm, medir.
Tabla 1

42
 Problema Blanco
Orina 2.0 ml 2.0 ml
cido sulfosalicilico 3% 6.0 ml
Agua destilada 6.0 ml

2.- Mezclar por inversin y dejar en reposo 12 minutos.

3.- Empleando su blanco, leer la concentracin respectiva a 420 nm, de
transmitancia, y obtener el valor correspondiente en la curva de calibracin.

Clculos: valor obtenido en la curva de calibracin= g/l

100
Elaboracin de la Curva de Calibracin.

1.- De un control conocido que contenga 7 gr. de protenas, proceder de la

siguiente manera:

ml. de agua ml. del control Concentracin en

Tubo
destilada diluido mg/dl
1 2.5 0.0 0.0
2 2.0 0.5 7.0
3 1.5 1.0 14.5
4 1.0 2.5 21.0
5 0.5 2.0 28.0

2.- Agregar a cada tubo 6.0 ml. de cido sulfosaliclico al 3%.

3.- Mezclar por inversin y reposar 12 minutos.
4.- Empleando blanco de agua destilada, leer a 420 nm. en transmitancia.
5.- Trazar la curva de calibracin relacionando las lecturas obtenidas con sus
concentraciones respectivas.

Cuando la concentracin de la muestra es mayor del valor de la curva, es

necesario diluirla bajo el siguiente procedimiento:

Dilucin por 2:

1.- En tubos de ensaye de 100 x 150 mm, medir:

PROBLEMA BLANCO
Orina centrifugada 1.0 ml 1.0 ml
Agua destilada 1.0 ml 1.0 ml

43
 Ac. Sulfosalicilico 3% 6.0 ml -
Agua destilada - 6.0 ml
2.- continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificacin
completa.
3.- El resultado se multiplica x 2 y se divide entre 100 = g/l

Dilucin por 10:

1.- En tubos de ensaye de 100X150 mm, medir:

PROBLEMA BLANCO
Orina centrifugada 0.2 ml 0.2 ml
Agua destilada 1.8 ml 1.8 ml
Ac. Sulfosalicilico 3% 6.0 ml -
Agua destilada - 6.0 ml

2.- Continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificacin

completa.
3.-El Resultado se multiplica x 10 y se divide entre 100= g/l

Dilucin por 20:

1.- En tubos de ensaye de 100X150 ml, medir:

PROBLEMA BLANCO
Orina centrifugada 0.1 ml 0.1 ml
Agua destilada 1.9 ml 1.9 ml
Ac. Sulfosalicilico 3% 6.0 ml -
Agua destilada - 6.0 ml

2.- Continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificacin

completa.
3.-El Resultado se multiplica x 20 y se divide entre 100= g/l

Dilucin por 50:

1.- En matraz volumtrico de 50 ml medir 1 ml de orina centrifugada y aforar,

mezclar y de esta dilucin tomar:

PROBLEMA BLANCO
Orina diluida 2.0 ml 2.0 ml

44
 Agua destilada - 6.0 ml
Ac. Sulfosalicilico 3% 6.0 ml -

3.- Continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificacin

completa.
3.-El Resultado se multiplica x 50 y se divide entre 100 = g/l

Acetona.

Fundamento Qumico:
El nitroprusiato de sodio (reactivo de Rothera) en presencia de acetona
forma un compuesto de color violeta.

Prueba Cualitativa:
En una placa excavada de porcelana poner una pequea cantidad de
reactivo de Rothera y aadir 5 gotas de orina centrifugada y mezclar con un
aplicador. Una coloracin violeta indica la presencia de cuerpos cetnicos que
se reporta de una a cuatro cruces segn la intensidad del color que desarrolla.

Hemoglobina.

Fundamento Qumico:
La hemoglobina y el perxido de hidrogeno oxidan al piramidn y
producen un color rosa a violeta.

Prueba Cualitativa:
En un tubo de ensaye de 13 x 100 mm. centrifugar una muestra de orina
10 minutos a 3000 r.p.m. decantar el sobrenadante, al sedimento resultante
agregar: 0.3 ml. de cido actico al 5 %, 0.3 ml. de piramidn al 5% y 0.3ml. de
perxido de hidrgeno, agitar. La aparicin de una coloracin azul violeta indica
la presencia de hemoglobina. El resultado positivo se informa por cruces, de
una a cuatro, segn la intensidad del color, si ste es muy tenue se reporta
como huellas.

Bilirrubina.

Fundamento Qumico:
Se basa en una diazorreaccin en la que la bilirrubina presente en la
orina se acopla con el sulfonato de p-nitrobencenodiazonio-p-tolueno para dar
una coloracin azulado prpura.

Prueba Cualitativa:
Se utiliza equipo de tabletas reactivas. Poner 5 gotas de orina
centrifugada sobre una esterilla de celulosa-asbesto,(facilitada en el equipo) la

45
bilirrubina, de existir, ser absorbida a la superficie. Colocar una tableta de
reactivo sobre el rea humedecida de la esterilla y adicionar dos gotas de agua
destilada sobre ella. Si hay bilirrubina, se formar sobre la esterilla alrededor de
la tableta, un color azul prpura dentro de los primeros 30 segundos. Un color
rosado es negativo.

EXAMEN MICROSCOPICO DE LA ORINA.

Material y Equipo:
Porta objetos.
Cubre objetos de 22 x 22 mm.
Tubos de ensaye de 13 x 100 mm.
Microscopio.

Procedimiento Tcnico:

En un tubo de ensaye de 13 x 100 mm. medir una muestra de orina

previamente mezclada y centrifugar a 3000 r.p.m. durante 10 minutos.
Decantar el sobrenadante en otro tubo.
Poner aproximadamente una gota de sedimento resuspendido sobre un
porta-objetos y colocar un cubre-objetos, evitando la formacin de
burbujas. La cantidad de sedimento no debe ser excesiva que flote en
cubreobjetos.
La observacin debe hacerse lo ms pronto posible para evitar que se
seque y se altere su contenido.
Hacer la observacin microscpica a bajo y alto aumento, cuidando de
variar continuamente el foco y de seguir en forma sistemtica los cuatro
lados del cubre. Los elementos ms comunes a investigar son:
Leucocitos por la tira reactiva. (tiempo de lectura 2 minutos)

Los leucocitos granulocticos contienen esterasas que catalizan la

hidrlisis del derivado ster cido aminopirrol, liberando 3-hidroxi-5-fenil
pirrol; este ltimo compuesto de pirrol, reacciona con una sal de diazonio. El
color de reaccin negativa es crema y violeta para las positivas.

Leucocitos por observacin microscpica:

Por las interferencias que pueden darse con la tira reactiva, se
recomienda hacer la identificacin microscpica de leucocitos en seco fuerte
contando el nmero de ellos en 10 campos representativos.

Bacterias, levaduras, cristales y cilindros; se cuentan en forma

apreciativa y se reportan desde escasos hasta abundantes.

46
 Clulas epiteliales escamosas; slo se informan si son numerosas.

Eritrocitos; de estar presentes, se informan desde escasos hasta

abundantes.

47
 VALORES NORMALES DEL EXAMEN GENERAL DE ORINA.

Volumen:

3 a 5 aos, 600 a 700 ml.

5 a 8 aos, 650 a 1000 ml.
8 a 14 aos, .. 800 a 1400 ml.
Adultos. .. 800 a 1600 ml.

Densidad: 1.008 a 1.035.

pH. 5 a 8 (promedio 6)
Protenas: Negativa.
Glucosa: Negativa
Acetona: Negativa
Hemoglobina: Negativa
Bilirrubina: Negativa
Urobilingeno: Normal ( 0.2 a 1.0 mg/dl)
Nitritos: Negativa

Sedimento:

Leucocitos: Hombres: hasta 1 por campo microscopico.

Mujeres: de 1 a 5 por campo microscopico.
Eritrocitos: Hasta 2 por campo microscpico.
Cilindros: No se observan o son escasos y de tipo hialino.

48
 CUANTIFICACION DE LOS ELEMENTOS CELULARES DE LA ORINA.

Recuento de Addis o cuenta minutada.

Fundamento: La determinacin cuantitativa del recuerdo celular en la orina es

un mtodo complementario muy til para el seguimiento de la hematuria y
leucocituria, como en la glomerulonefritis, pielonefritis y especialmente para
delimitar un recuento celular normal de otro mnimamente patolgico. El
recuento de Addis no es ms que la cuantificacin del sedimento urinario, por lo
que es necesario conocer el volumen de orina y el tiempo de recoleccin, que
puede ser de 3 horas.

Material y equipo:
Tubos de 13 x 100 mm.
Cmara de Fuchs-Rosenthal.
Pipetas graduadas.
Centrfuga.
Microscopio.

Procedimiento:

En la actualidad suele analizarse la orina emitida por la maana en el

curso de tres horas, despus de un perodo previo de ayuno de lquidos de
aproximadamente 12 horas.
El recuento se debe efectuar, si es posible, con la cmara de Fuchs-
Rosenthal contando, para simplificar el clculo, 1 mm3, es decir, 5 campos
intermedios con 16 cuadrados pequeos, o si se desea mayor precisin, el
volumen total de 3.2 mm3.

Calculo:

Num. de clulas X 1000 X vol. orina en ml. = Num. de clulas descamadas/min.

180min,

El recuento obtenido en toda la cmara debe dividirse finalmente entre

3.2. El recuento tambin se puede efectuar con la orina centrifugada, para ello
se centrifugan 10 ml de orina durante 5 minutos a 2800 rpm; se pipetean
cuidadosamente 9 ml y se agita bien el mililitro residual de orina con el
sedimento. As pues, la orina se concentra 10 veces, por lo que el nmero de
clulas/minuto hallado con la frmula anterior se debe dividir entre 10.

49
Valores normales:
Segn Hamburger, en la orina de 3 horas, paciente en decbito, se
eliminan normalmente:

Eritrocitos < 1000 / min.

Leucocitos < 1000 / min.
Cilindros < 3 / min.

SISTEMA AUTOMATIZADO.

Descripcin general y uso.

El Analizador de Qumica urinaria CLINITEK 500 es un instrumento

semiautomtico de sobremesa diseado para leer las tiras reactivas Bayer
para Uroanlisis. El sistema del instrumento incluye una tarjeta que contiene
toda la programacin necesaria para que el analizador CLINITEK 500 lea esas
tiras reactivas. Las tiras se pueden colocar en el instrumento en cualquier
momento (si no se utiliza nmero de identificacin de muestras); un sensor
detecta la presencia de la tira, y activa el desplazamiento y el ciclo de lectura.
La comunicacin entre el instrumento y el usuario se realiza mediante una
pantalla de contacto sensible y software interactivo.

Dependiendo del producto que se utilice, las tiras reactivas de Bayer

contienen zonas reactivas para realizar pruebas de glucosa, bilirrubina, cetonas
(cido acetoactico), gravedad especfica, sangre oculta, pH, protenas,
urobilingeno, nitritos y leucocitos. El instrumento tambin determina y reporta
el color de la orina, y se puede ingresar el aspecto para cada muestra.

El analizador es un espectrofotmetro de reflectancia que analiza el color

y la intensidad de la luz reflejada en el rea reactiva, y reporta los resultados en
unidades de significado clnico. No se requieren clculos adicionales por parte
del usuario. La calibracin se realiza en forma automtica cada vez que se
analiza una tira reactiva.(8)

CONCLUSIONES RESPECTO A LA UTILIDAD DEL ANALISIS DE ORINA.

Los datos de ms utilidad son:

La densidad, previa dieta seca, que permite valorar la funcin renal

(reabsorcin tubular).
Las protenas que permiten apreciar el dao renal y su evolucin.

50
 La glucosa, de gran valor en el seguimiento del diabtico, pues sin ser
traumtica su obtencin, permite evaluar aproximadamente su estado
(teniendo la precaucin de eliminar previamente la orina retenida en
vejiga); no sirve para detectar las hipoglucemias.
Iguales consideraciones para cuerpos cetnicos.
Urobilingeno y pigmentos biliares, que permiten una primera
aproximacin en la hepatopata.
La presencia de sangre, junto con el aspecto del sedimento, sirve para
determinar las pequeas prdidas que pueden tener un gran significado
diagnstico.
Respecto al sedimento, es significativa la presencia de hemates,
leucocitos y cilindros.

51
52
 OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APREDIZAJE

1. Describir el metabolismo intracelular de la glucosa va glucognesis,

glucogenlisis, gluconeognesis y oxidacin de la glucosa.
2. Describir el origen y regulacin hormonal de la glucosa.
3. Describir la fisiopatologa de la Diabetes mellitus y su clasificacin.
4. Describir las causas secundarias de hiperglicemia.
5. Describir las causas de hipoglucemia.
6. Describir la importancia diagnstica de las pruebas de glucosa basal,
posprandial y la curva de tolerancia a la glucosa.
7. Describir los mtodos analticos ms usuales para el anlisis de la glucosa.
8. Determinar correctamente los niveles de glucosa en suero y orina e
interpretar los rangos de referencia.

METABOLISMO INTRACELULAR DE GLUCOSA.

Las clulas del hgado y rin metabolizan la glucosa de manera similar. La

glucosa entra en la clula bajo la influencia de la insulina y de la enzima glucocinasa
para formar glucosa-6-fosfato intracelularmente, compuesto clave que puede
dirigirse en una de las tres direcciones metablicas. Las dos principales vas son la
glucognesis y la gluclisis a travs del ciclo del cido tricarboxlico (TCA), mientras
que una proporcin variable de glucosa-6-fosfato puede entrar por la va de
oxidacin alternativa denominada shunt de monofosfato de hexosa (shunt de HMP).

Los requerimientos de energa elevada (ATP o trifosfato de adenosina)

probablemente empiecen por la demanda de glucgeno (glucogenlisis), el
glucgeno puede tambin generar glucosa y haber glucognesis cuando las
necesidades energticas lo permiten. (2)

Va de glucognesis.

Glucognesis es la sntesis del glucgeno a partir de glucosa. La sntesis

de glucgeno ocurre prcticamente en todos los tejidos del cuerpo, pero
principalmente en el hgado y msculo. Los monosacridos pasan del intestino a la
sangre portal que llega directamente al hgado, si el hgado no utiliza la glucosa, la
almacena en un 6% de su peso en forma de glucgeno, la dems glucosa es
enviada a los tejidos para que stos la utilicen o almacenen en forma de glucgeno.
(6)

52
Va de Glucogenlisis:

Glucogenlisis es la demolicin de glucgeno. La glucosa es el principal

producto de la glucogenlisis en el hgado, y el piruvato y el lactato son los
principales productos en el msculo. El glucgeno heptico est en gran parte
encargado del mantenimiento de la glucosa sangunea, cuando la concentracin de
sta glucosa disminuye, se liberan las hormonas glucagn y adrenalina que hacen
que se active la fosforilasa heptica inicindose as la sntesis de glucosa. La
funcin del glucgeno muscular es actuar como fuente de unidades hexosas para la
gluclisis dentro del msculo, la hormona que desencadena ste mecanismo es la
adrenalina(6)

Va de oxidacin de Glucosa:

La funcin principal de los carbohidratos en el metabolismo es la de un

combustible, que al ser oxidado, suministra energa para otros procesos
metablicos. La oxidacin de glucosa se divide en 2 etapas: 1) metabolismo
anaerobio, tambin llamado gluclisis o ciclo de Embden-Meyerhof, y 2)
metabolismo aerobio, del cual forma parte el ciclo de Krebs.

La fase anaerobia debe su nombre a que no requiere oxgeno, aunque puede

tener lugar en presencia de l. Forman parte del metabolismo anaerobio la
produccin y desdoblamiento del glucgeno, y las transformaciones mutuas de las
hexosas, galactosa, fructuosa con glucosa. Esta etapa termina con la produccin de
piruvato o lactato, y una pequea cantidad de energa.

Para poder entrar al metabolismo aerobio, el cido pirvico necesita oxidarse

hasta acetil-CoA. El acetil-CoA entra en el ciclo de Krebs en el cual por una serie de
reacciones se obtiene como productos finales CO2, agua y energa. (6)

Gluconeognesis:

La gluconeognesis es la formacin de glucosa a partir de fuentes que no

son carbohidratos. Las comprometidas en la gluconeognesis son principalmente
las del cido ctrico y la gluclisis.

Los substratos principales para la gluconeognesis son; los aminocidos

glucognicos, el lactato y el glicerol. La gluconeognesis se efecta cuando no se
dispone de suficientes carbohidratos de la dieta.

En la hipoglucemia se obtiene primeramente glucosa a partir de glucgeno, al

no existir ste, se tiene que activar la gluconeognesis, para esto, se libera primero
la hormona adrenocorticotrpica, cuya principal funcin es estimular a la corteza
suprarrenal para que libere cortisol, el cual, estimula el catabolismo proteico en los
tejidos y activa a las enzimas que actan en la gluconeognesis. (5)

53
Glucosa:
La glucosa es el combustible primario
para todos los tejidos del cuerpo. El
cerebro usa en torno el 25% de la
glucosa total del cuerpo. Sin
embargo, debido a que el cerebro
almacena muy poca glucosa, siempre
tiene que haber un abastecimiento
constante y controlado de glucosa
disponible en la corriente sangunea.
El objetivo es mantener el cerebro
funcionando adecuadamente. En este
sentido, es de vital importancia que
el nivel de glucosa en sangre se
mantenga en un rango de 60 a 110
mg/dl, con el fin de prevenir una falta
de suministro al sistema nervioso(7).

tejido graso e hgado. Cada uno de

estos tipos de clulas del cuerpo utilizan
glucosa de una manera diferente. Este
uso est determinado por el sistema
enzimtico especfico de cada una. El
tratamiento en la diabetes se basa en
la interaccin de la insulina y otras
hormonas con los procesos celulares de
estos tres tipos de clulas del cuerpo. (7)

La insulina es la principal hormona

que regula los niveles de glucosa en
sangre. Su funcin es controlar la
velocidad a la que la glucosa se
consume en las clulas del msculo,

54
 CONTROL Y REGULACIN HORMONAL DE LA GLICEMIA.

Los mecanismos del metabolismo de los glcidos estn regulados por

diversas hormonas cuyas funciones, a veces antagnicas, mantienen en
estrechos mrgenes la variabilidad de la concentracin de la glicemia, principal
combustible metablico utilizado por todas las clulas del organismo. En la
regulacin de la glicemia intervienen la insulina, como nica hormona
hipoglucemiante, y las hormonas contrarreguladoras hiperglucemiantes;
adrenalina, glucagn, cortisol, somatostatina y somatotropina. (1,2,3.)

Insulina

Es un pptido pequeo sintetizado en los ribosomas del retculo

endoplsmico rugoso en forma de un precursor denominado proinsulina, y es
secretado por las clulas beta de los islotes pancreticos de Langerhans en
respuesta a niveles elevados de glicemia.

Cuando esto sucede, la insulina promueve la captacin de glucosa por

parte del tejido heptico, cuyas membranas, que tienen aumentada su
permeabilidad a este analito, poseen unos receptores proteicos especficos
de insulina con los que se enlazan, favoreciendo as, la entrada de glucosa a la
clula donde es metabolizada. De esta manera, la insulina potencializa la ruta
metablica de la glucosa hacia su oxidacin o gluclisis, o bien, a la sntesis de
glucgeno, grasa y protenas. (1,2.)

En las personas obesas el nmero de receptores celulares de insulina

disminuyen, aumentando su concentracin en el suero. En una situacin
reversible, cuando existe una masa corporal normal, el nmero de receptores
insulnicos aumenta y la concentracin de insulina en plasma disminuye. Sin
embargo, no se sabe si la elevacin de la concentracin de insulina en el
plasma es causa, o efecto, de la disminucin de receptores celulares de
insulina. (1,2.)

Glucagn

Es una hormona polipeptdica que secreta las clulas alfa de los islotes
pancreticos de Langerhans cuando disminuye la concentracin de la glicemia.
Esto lo realiza estimulando la glucogenlisis heptica y muscular e
incrementando a la vez la liplisis en el tejido adiposo, con lo que aumenta la
gluconeognesis, producindose as un aumento de la glicemia regulando sus
niveles. (1,2.)

55
Adrenalina

Es una catecolamina que secreta la mdula suprarrenal, que se libera

como respuesta a la tensin fsica o emocional, provocando un aumento
inmediato de la glicemia al estimular la glucogenlisis heptica, e incrementa la
liplisis en el tejido adiposo. (1,2)

Cortisol

Glucorticoide que estimula la gluconeognesis y colabora tambin en la

inhibicin del metabolismo de la glucosa en los tejidos perifricos. (2)

Somatostatina

Es una hormona polipeptdica que se forma preferentemente en las

clulas delta del pncreas. Acta inhibiendo la secrecin de glucagn e insulina
regulando as la accin entre ambos; esto hace que la somatostatina ejerza un
efecto menor en los niveles de la glicemia. (1,2.)

Somatotropina

Acta inhibiendo la captacin de glucosa por los tejidos perifricos y la

sntesis lpidos a partir de glcidos. (2)

Efecto amortiguador del Hgado.

Despus de una comida, llegan a la sangre monosacridos abundantes

y, la glucosa en la sangre portal que procede de los intestinos, aumenta al doble
de la concentracin normal que oscila de 70 a 110 mg/dl. Sin embargo, esta
sangre fluye inmediatamente al hgado, que extrae aproximadamente dos
tercios del exceso de glucosa antes de que llegue a la circulacin general. De
est manera, el hgado impide que la concentracin sangunea de glucosa
exceda de 100 a 130 mg/dl, a pesar de la absorcin intestinal rpida.

El mecanismo por virtud del cual el hgado extrae la glucosa de la

sangre portal es el siguiente: el monosacrido llega a las clulas hepticas
atravesando su membrana por efecto de la insulina. La glucosa se convierte en
un polmero, el glucgeno, que se almacena para ser utilizado ulteriormente.
Cuando la glucemia cae a valores bajos varias horas despus de la comida, el
glucgeno se desdobla en glucosa y el hgado la pone en circulacin. De sta
forma, el hgado es un rgano amortiguador que regula la concentracin de
glucosa sangunea, pues impide que aumente o disminuya demasiado. (1)

56
CAUSAS DE HIPERGLICEMIA.

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es la patologa ms importante que se asocia con

niveles altos de glicemia la cual, no es considerada como una entidad nica y
bien definida, si no ms bien, como un grupo heterogneo de afecciones (1) que
la podemos definir como: una enfermedad crnico degenerativa cuya
manifestacin fenotpica fundamental es la hiperglicemia, la cual aparece
como resultado de la deficiencia absoluta o relativa de insulina, debido
alteraciones en su sntesis, secrecin o funcin.

La deficiencia de insulina da lugar a alteraciones metablicas de los

glcidos, lpidos, protenas e hidromineral. Adems, a largo plazo, aparecen una
serie de complicaciones vasculares que afectan principalmente los ojos,
los nervios y riones, favoreciendo tambin la cardiopata isqumica.(3)

Esto a convertido a la diabetes, en una de las principales causas de

mortalidad e incapacidad prematura en nuestro pas, siendo la sexta causa de
muerte entre los 35 y 44 aos y la tercera en los mayores de 44 aos y, por
favorecer la cardiopata isqumica, la primera causa en mayores de 44 aos.(5)
En muchos casos, la diabetes se asocia con hipertensin, hiperlipemia y
obesidad, lo que sugiere la existencia de factores genticos. (3)

Clasificacin de la Diabetes.

En 1980 el comit de expertos en Diabetes mellitus de la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS), estableci una clasificacin que se basaba, en gran
medida, en el tipo de tratamiento farmacolgico empleado. Sin embargo en
1997 dicho comit public un nuevo documento con la clasificacin
recomendada(3 y 4)

TIPO CARACTERSTICAS
Tipo 1 Destruccin de clulas Beta, que conduce a una
Autoinmune deficiencia absoluta de insulina.
Idioptica
Tipo 2 Con componente predominante de resistencia a la
insulina y deficiencia relativa de insulina.
Con componente predominante de deficiencia
secretora de insulina.
Otros tipos Defectos genticos de clulas Beta.
especficos
Defectos genticos de la accin de la insulina.

57
 Enfermedades de pncreas excrino.
Enfermedades endocrinas.
Inducidas por drogas o agentes qumicos.
Infecciones.
Formas poco comunes de auto inmunidad.
Otros defectos genticos asociados con diabetes.
Diabetes gestacional.

Diabetes Mellitus tipo 1.

Es una forma grave de diabetes que se caracteriza por la deficiencia

absoluta de insulina, debido a una destruccin inmunitaria de las clulas Beta
del pncreas, productoras de insulina, ocasionada por factores genticos y
ambientales principalmente de tipo viral.1, 2,3

Genticamente, la susceptibilidad de padecer este tipo de diabetes est

en el gen del brazo corto del cromosoma 6, que codifica el antgeno
leucocitario de histocompatibilidad (HLA), que el 95% de los pacientes lo
poseen como DR3, DR4 y DQw2. En la mayora de los casos, el gen es solo
permisivo y no causal, por lo que necesita de un factor ambiental,
generalmente un virus, que desencadene el proceso. (2,3)

Clnicamente, la diabetes tipo 1 se caracteriza por el inicio repentino de

los sntomas y la tendencia a cetsis, por lo que los afectados requieren de la
aplicacin de insulina exgena para preservar la vida. Puede presentarse a
cualquier edad, pero es ms frecuente en la juventud, constituyendo el 10% de
los casos de diabetes. (1, 2,3)

Diabetes Mellitus tipo 2.

Es una forma ms leve de diabetes que se caracteriza por una

deficiencia relativa de insulina, debida a una disfuncin de las clulas Beta
del pncreas o, a una resistencia de la misma.

La predisposicin gentica est dada por un patrn de herencia

autonmica dominante, a la que se suman factores ambientales como estrs,
sedentarismo, pero principalmente, el consumo excesivo de caloras que
produce aumento de peso y obesidad que propicia la aparicin de la
enfermedad. Esto, debido a una resistencia a la insulina al estar disminuido
el nmero de sus receptores celulares lo que, consecuentemente, induce al
pncreas a producir una mayor secrecin de insulina.(3)

58
 De modo, que las personas obesas que acumulan la grasa
preferentemente en la cintura, presentan prevalencia para este tipo de diabetes
e hiperinsulinemia. Esta ltima a su vez, puede inducir a la hipertrigliceridemia e
hipertensin arterial, aumentando el riesgo de contraer enfermedades
cardiovasculares.(2)

Generalmente, una disminucin de la masa corporal suele mejorar la

tolerancia a la glucosa.(2) Este tipo de diabetes es la ms frecuente, constituye
el 80% a 90% de los casos, y se produce generalmente en los adultos de ms
de 40 aos de edad. Por lo regular no requiere de insulinoterapia y rara vez se
presenta con cetoacidosis. (1,2)

ALTERACIONES BIOQUMICAS DE LA INSUFICIENCIA DE INSULINA.

Dado que la insulina es una hormona anablica, su dficit conduce al

predominio de las siguientes alteraciones metablicas:

Carbohidratos.

El dficit de glucosa intracelular por falta de insulina, provoca un estado

de hipoglicemia que desencadena la liberacin de hormonas hiperglucemiantes
como el glucagn, la corticotropica y la somatotropina, entre otras, cuya accin
estimula la gluconeognesis heptica y la glucogenlisis heptica y muscular,
produciendo un considerable incremento de los niveles de glucosa plasmtica.
(1,2)

Por otro lado, al estar acelerada la gluconeognesis se eleva el glicerol y

cidos grasos, estos ltimos, cuando se afecta la oxidacin de la glucosa,
constituyen la principal fuente de energa y ocasionan en exceso de Acetil CoA
que, al no poder entrar al ciclo del cido carboxlico, se convierten en cidos
acetoactico e hidroxibutrico.(2)

El exceso de produccin de estos cuerpos cetnicos, da como resultado

su aparicin en sangre, llamada cetonemia y en orina, cetonuria; donde son
eliminados junto con los iones amortiguadores de sodio y potasio.

En la diabetes mellitus descompensada, la produccin excesiva de

cetocidos provoca un descenso del pH sanguneo producindose una
acidosis metablica, la cual es el resultado final de una complicacin que
puede ser fatal. (1)

Lpidos:

En el tejido adiposo, al estar desinhibida la liplisis, se eleva la

concentracin de cidos grasos plasmticos los que, en el hgado, se

59
convierten en cuerpos cetnicos o bien, se reesterifican para formar triglicridos
endgenos que se incorporan a las lipoprotenas de muy baja densidad(VLDL).
Si la deficiencia de insulina es muy drstica, pueden aparecer quilomicrones
debido a la falta de la estimulacin de la lipoprotena-lipasa. (2)

Protenas.

El catabolismo acelerado de aminocidos provoca un descenso de stos

en el msculo y una falta de estimulacin de la sntesis proteica, que como
consecuencias produce un balance negativo de nitrgeno, utilizando as, los
aminocidos en el hgado como sustratos gluconeognicos. (3)

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS.

Cuando la concentracin de glucosa plasmtica sobrepasa el umbral de

resorcin tubular, que en condiciones normales oscila alrededor de 160
mg/dl, se excretan cantidades importantes por la orina producindose
glucosuria, aumentando con ello la osmolalidad urinaria. Esta
hiperosmolalidad induce a una mayor secrecin de agua dando origen a
la poliuria, o aumento del volumen de la orina que, a su vez, provoca
sed excesiva obligado a ingerir mayores cantidades de agua, situacin
que se llama polidipsia.(2)La prdida de peso que experimenta el
diabtico, se debe a que el exceso de glucosa, en vez de almacenarse
como grasa, se elimina por la orina. (1)

En un lapso de 5 aos de evolucin de la enfermedad se presentan

complicaciones, especialmente trastornos vasculares:
Propensin a la ateroesclerosis
1.MACROANGIOPATAS: por el alto contenido de
(Afectacin de vasos grandes.) Cardiopata isqumica colesterol LDL y bajo de HDL.

Estn aumentados los factores

de coagulacin VII y VIII y, a
su vez, disminuida la actividad
fibrinoltica que conduce a la
trombosis

Enfermedad vascular cerebral

60
 Por afectacin de vasos de
2.-MICROANGIOPATAS: pequeos calibre de la retina,
(Afectacin de vasos pequeos.) Retinopatas que pueden dar origen a
ceguera.

Por engrosamiento de las

membranas bsales capilares
Nefropata que da lugar la formacin de
depsitos modulares o
glomeruloesclerosis.

Se afectan los pequeos vasos

sanguneos que irrigan los
Neuropata nervios.

La reduccin del flujo sanguneo de las extremidades inferiores, debido a la

ateroesclerosis, es la causa principal de amputacin de pies y piernas,
aunada a la susceptibilidad o infecciones que producen gangrena. (1,2,3)

CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERGLICEMIA.

Existen varias enfermedades y sndromes que se asocian con un nivel de

glucosa srica en ayunas, los ms comunes son:

Sndrome de Cushing.

Es una enfermedad que se caracteriza por la hiper produccin de

hormonas corticales, que se presentan cuando se hipertrofian las glndulas
suprarrenales o estn afectadas por un tumor. La enfermedad obedece ms a
menudo a la excesiva produccin de hormonas hipofisarias (hormona
adrenocorticotropica) que estimulan la corteza suprarrenal. (4)

Adenoma de pncreas.

61
 Este sndrome consiste en la relacin frecuente de adenomas endocrinos
mltiples de hipfisis, pncreas y glndulas paratiroides, que segregan diversas
hormonas que incluyen insulina, glucagn y gastrina, al igual que cantidades
inadecuadas de ACTH, TSH y serotonina.

Estrs.

Durante el estrs hay mayor secrecin de hormonas que tienden a

elevar la glucemia como; el glucagn que activa la glucogenlisis heptica y
disminuye la captacin de glucosa por los tejidos; la adrenalina que acta igual
que el glucagn, pero adems activa la glucogenlisis muscular; el cortisol y la
hormona de crecimiento activan la glucognesis.(4)

Diabetes gestacional.

Es la aparicin de diabetes o intolerancia a la glucosa en mujeres

durante el embarazo la que, al parecer, se debe a cambios metablicos y
hormonales observndose una importante resistencia a la insulina.

En esta condicin, se excluyen las mujeres diagnosticadas de antemano

como diabticas; si despus del parto persiste la intolerancia, la paciente se
clasificar segn el caso, como diabtica o con tolerancia a la glucosa
diminuda y, si la glucosa se normaliza, se considerar perteneciente a la clase
de riesgo estadstico de padecer la enfermedad al cabo de 5 a 10 aos despus
del parto.(2)

La detencin precoz de la diabetes gestacional se realiza mediante la

prueba de OSullivan, administrando 50 gr. de glucosa. Los valores a la hora
deben ser > 149mg/dl.(3)
Feocromocitoma.

Se caracteriza por la presencia de tumores en las clulas de la mdula

suprarrenal, producindose una hipersecrecin de adrenalina, activndose la
glucogenlisis.(4)

Infarto al miocardio.

La causa de que durante el infarto agudo al miocardio se eleve la glucosa

sangunea, se debe a la reaccin fisiolgica de alarma con que cuenta el
organismo, que consiste en la liberacin de catecolaminas por las cpsulas
suprarrenales. Estos depsitos tisulares que provocan accin contra reguladora
de la insulina, movilizan glucosa de los depsitos de glucgeno heptico y
muscular, provocando la hiperglicemia.

62
HIPOGLICEMIA.

Se define como un sndrome que se caracteriza por niveles de glicemia

inferiores a 45 mg/dl, en asociacin con un grupo de sntomas que desaparecen
con la ingesta de alimentos. Aunque la etiologa es diversa, en todos los casos
el descenso parece ser un desequilibrio entre la utilizacin de la glucosa por los
tejidos (hgado, cerebro, msculo y otros) y su liberacin al plasma
(glucogenlisis y gluconeognesis)3.

Como el metabolismo celular cerebral depende del suministro de glucosa

por el plasma, cuando ste es insuficiente, se desencadena una disminucin del
consumo de oxgeno, que si no se revierte, se produce dao cerebral
permanente o la muerte. (2) En los adultos se presentan dos tipos de respuestas
que dependen de la velocidad del descenso de la glicemia y su duracin:

Cuando la disminucin es rpida, el mecanismo homeosttico pone en

marcha la liberacin de adrenalina dando lugar a sudoracin, taquicardia,
palidez, temblores y ansiedad.

Si la reduccin es lenta, predominan el dolor de cabeza, irritabilidad,

debilidad, letargia y otros sntomas del sistema nervioso central.(2,3)

El sndrome de hipoglicemia puede presentarse en los siguientes

estados:

Hipoglicemia basal. Su etiologa puede ser diversa; desde un ayuno

prolongado, ejercicio intenso, o por una hiperinsulinemia debida a
hiperplasia o tumor de la clulas pancrticas u otros tumores, a una
enfermedad heptica grave o escasa produccin de glucocorticoides.(2)
Hipoglicemia reactiva o funcional. Puede ser por dos causas: una,
seguida dentro de las cuatro horas de ingesta de alimentos; otra, como
respuesta a la toma de medicamentos principalmente
(2)
hipoglucemiantes.

Causas de hipoglicemia.

Hiperinsulinismo.

La hiperplasia o neoplasia de las clulas beta del pncreas pueden

causar la elaboracin de insulina en cantidad excesiva que produce
hipoglucemia.

Sobredosis de insulina.

63
 La causa que una sobredosis de insulina provoque hipoglucemia, se
debe a los efectos hormonales de la misma como son: la estimulacin de la
glucognesis a nivel heptico, muscular, y al transporte de glucosa al interior de
las clulas.

Ayuno prolongado.
En estado de ayuno, a consecuencia de la menor concentracin
sangunea de glucosa, hay disminucin de la liberacin de insulina y por ende
de insulina circulante, por lo que, es menor la captacin de glucosa por los
tejidos dependientes de insulina como el adiposo y el muscular.

En un mecanismo compensatorio, casi todos los aminocidos libres que

surgen de la degradacin de protenas musculares, se convierten en productos
que entran al ciclo del cido ctrico en el msculo y se convierten en alanina,
que es captada por el hgado y convertida en glucosa por gluconeognesis.

Durante el perodo inicial de ayuno, la glucosa sangunea se forma

principalmente con stos aminocidos musculares y con glucgeno y es
utilizada principalmente por el cerebro. Con el ayuno prolongado, el uso de
glucosa por el cerebro disminuye y los cuerpos cetnicos, derivados de las
reservas de grasa, sirven como fuente principal de combustible para el cerebro.

El mecanismo que pone en marcha este desplazamiento es desconocido,

pero es esencial para la supervivencia prolongada durante la inanicin, ya que
las reservas de grasa pueden durar mucho ms que las de aminocidos y
glucgeno. (5)

Pos-natal.

En los nios pueden aparecer varios tipos de hipoglicemia; una de ellas

es la hipoglicemia congnita de los neonatos hijos de madres diabticas que, al
soportar una notable hiperglicemia intrauterina, desarrollan una hiperplasia de
las clulas pancreticas produciendo hiperinsulinemia, la cual, una vez que
se alcanza la vida extrauterina, produce una disminucin de la glicemia y con
ello hipoglicemia. (2,3)

Alcoholismo.

El alcohol afecta la homeostasis a partir del lactato-piruvato y

aminocidos. Este efecto se produce por los cambios en la oxidoreduccin
citoplsmica que acompaan la degradacin metablica del alcohol; por ello, el

64
efecto hipoglucmico del alcohol no se hace aparente sino hasta haberse
agotado las reservas de glucgeno.

Hepatopatias.

La hiploglicemia se presenta por que la clula heptica no mantiene un

adecuado almacenamiento de glucgeno y, secundariamente, a que el hgado
metaboliza ms lentamente la insulina endgena, que ocasiona aumento de la
vida media de sta con hiperinsulinemia, dando lugar as al descenso de la
glucosa.

PRUEBAS PARA EL DIAGNSTICO DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.

1.-Glucosa basal en ayunas.

La glicemia en ayunas evala la tasa de produccin heptica de glucosa,

fenmeno que requiere concentraciones muy bajas de insulina para ser
inhibido; sin embargo, su concentracin aumenta proporcionalmente al defecto
en la secrecin de insulina. La glicemia en ayunas es suficiente para realizar el
diagnostico en aquellos casos con concentraciones mayores a 125 mg/dl. (5)

2.- Glucosa posprandial:

Los casos de hiperglicemia posprandial se caracterizan por tener

resistencia a la accin de la insulina, que resulta en una menor captacin de la
glucosa en los tejidos perifricos. Para programas de exploracin selectiva de
diabetes mellitus y diagnosticar y vigilar el control de la glucosa, se han
utilizado los niveles de glucosa a las dos horas despus de una comida.
Normalmente, el incremento mximo del nivel srico de glucosa despus de
una comida se produce entre 60 y 90 minutos y, a las dos horas, los niveles
son similares a los valores obtenidos en ayunas.
Como ha que dado demostrado, que para establecer el diagnostico de
diabetes, el ms sensible de los valores de la prueba de tolerancia de la
glucosa es el obtenido a las dos horas, se puede abreviar la prueba, para fines
eliminatorios, a una sola determinacin de glucosa a las dos horas de estado
posprandial.(6)

El significado del valor de glucosa obtenido a las 2 horas despus de una

comida, queda limitado por la ausencia de condiciones rgidamente controladas
tales como; la cantidad de hidratos de carbono, la edad del paciente y la
infeccin intercurrente, por lo que, al igual que sucede con la prueba de
tolerancia a la glucosa, el valor diagnstico de la concentracin de glucosa
posprandial es discutible.(6)

65
 No obstante, en la prctica, sta prueba es solicitada como ayuda
diagnstica en la diabetes mellitus cuando el valor previo de glucosa en ayunas
es mayor de 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl. Si la concentracin de glucosa
posprandial es superior a 260 mg/dl se hace muy probable el diagnstico de
diabetes.(6)

3.- Curva de tolerancia a la glucosa.

Esta prueba evala la disminucin de la captacin tisular de glucosa y la

capacidad del pncreas para compensar este defecto. Es til para estudiar la
tolerancia a la glucosa en personas con las siguientes condicionantes:

Glucosa basal o en ayunas inferior a 140 mg/dl.

Factores de riesgo hereditarios.
Signos de Diabetes mellitus.(3)

Cuando el individuo es normal se produce una liberacin de insulina que

reduce la glicemia. Sin embargo, los individuos con una respuesta insulnica
dbil, no pueden normalizar su glicemia tras la sobrecarga, mostrando
valores elevados durante ms tiempo que en condiciones saludables.

La prueba de tolerancia por sobrecarga oral es la ms frecuente;

adems, la absorcin intestinal pone en marcha la liberacin de factores
hormonales intestinales, como el pptido inhibidor gstrico que estimula la
liberacin de insulina, as como ocurre en condiciones fisiolgicas. (3)

La prueba est influenciada por diversos factores resultantes de la

sobrecarga. La respuesta disminuye con la edad, es dependiente de la
alimentacin ya que disminuye cuando la persona toma una dieta pobre en
hidratos de carbono y puede, tambin, modificarse por numerosos frmacos. (3)

Dado lo anterior, es de suma importancia la preparacin previa del

paciente para que la prueba tenga valor diagnstico.

Las condiciones convenientes son:

Durante los tres das previos al da del estudio, seguir una dieta rica en
carbohidratos que contenga por lo menos 150 g/dl.
Mantener su actividad fsica y mental con normalidad.
No administrarse medicamentos u otro tipo de sustancias que puedan
alterar la tolerancia a la glucosa.
El da de la toma de muestra deber presentarse con un ayuno de 10 a
16 horas sin limite de consumo de agua.

66
Procedimiento.

Efectuar la toma de sangre en ayunas.

Inmediatamente suministrarse la carga de glucosa de 1.75 g/Kg. de peso
(aproximadamente 75 gramos) que deber ingerir en cinco minutos y
empezar a contar el tiempo al inicio de la ingesta.
Al cabo de 60 minutos, se tomar la primera muestra de sangre, y se
continuar a los 90 minutos y 120 minutos.
En el transcurso de la prueba, el paciente no podr ingerir comidas ni
bebidas, se abstendr de fumar o de efectuar ejercicio alguno que
produzca cansancio.
Realizar las cuantificaciones de las muestras tomadas.(2)

Interpretacin.

La respuesta fisiolgica consiste en un aumento de los niveles de

glucosa plasmtica, alcanzando el mximo entre 30 y los 60 minutos y, a
partir de este momento, se produce una disminucin gradual, de manera
que a las dos horas debe tener prcticamente los valores basales.
En condiciones patolgicas estos valores se encuentran alterados, lo que
se interpreta como disminucin de la tolerancia a la glucosa.
Segn los estudios de organismos internacionales como el Comit de
Expertos en Diabetes Mellitus de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), la concentracin de glucosa a las dos horas, es la magnitud que
tiene la mayor capacidad discriminante, lo que permite clasificar como :
diabticos, sujetos con valores superiores a 200 mg/dl.
disminucin de la tolerancia a la glucosa, si los valores son >140
mg/dl pero <200 mg/dl. (2)

En las hipoglicemias debidas a hiperinsulinismo, la curva de glucosa

presenta un descenso muy marcado tras el incremento a los 60 minutos. (3)
CRITERIOS BIOQUMICOS PARA EL DIAGNSTICO DE DIABETES
MELLITUS.

Los valores de referencia de la glicemia basal son de 60 a 110 mg/dl,

pero tienden a incrementarse con la edad, En los adultos no gestantes, los
parmetros de laboratorio para el diagnstico de diabetes mellitus
recomendados por el Comit de Expertos son:

1.- Intolerancia a los carbohidratos:

Indicativo de un estado metablico intermedio entre normalidad y la

diabetes.

67
 Valores alterados de glucosa en ayunas:
>110 mg/dl pero <126 mg/dl.
Valores alterados de glucosa posprandial a las 2 horas durante la curva
de tolerancia: >140 mg/dl. Pero <200 mg/dl.

2.- Diabetes mellitus:

Glucemia tomada en ayunas de 8 horas mnimo >126 mg/dl.

Glucemia tomada al azar, independientemente de la rutina alimentaria y
sintomatologa clsica de diabetes:
>200 mg/dl.
Glucemia a las 2 horas, posteriores a una carga oral de glucosa de 75 gr:
200 mg/dl.(4)

PRUEBAS DE CONTROL DE LA GLUCOSA

Hemoglobina glucosilada:

La hemoglobina de los adultos est formada principalmente de

hemoglobina A, la cual contiene diversos componentes menores que, en forma
colectiva, se denominan hemoglobina glucosilada o glucohemoglobina. (1)

La HbA1c es la principal fraccin que se forma por una reaccin no

enzimtica, llamada glucosilacin, entre la glucosa y el aminocido N-terminal,
valina, de cada cadena beta de HbA para formar una base de Schiff lbil con
estructura aldimina. A medida que el eritrocito circula, parte de la aldimina
experimenta un reordenamiento de Amadori lento e irreversible y produce una
cetoamina estable (HbA1c).

Esta reaccin contina en los 120 das de vida del eritrocito y es

proporcional a la concentracin de glucosa en sangre. Por lo tanto, la
determinacin de hemoglobina glucosilada, corresponde con las elevaciones de
glicemia durante el perodo de dos meses anteriores al anlisis, por lo que, sta
prueba es usada para valorar el funcionamiento del tratamiento y el buen
control metablico de la enfermedad.(1,3)

Fructosamina.

El trmino fructosamina se refiere al enlace cetoamnico entre la glucosa

y una protena, principalmente albmina, en la que tras la unin, tiene lugar una
isomerizacin de la glucosa a fructuosa (reordenamiento de Amadori)
originando as la fructosamina. (1,3)

68
 Dado que la vida media de la albmina es de dos a tres semanas y, que
la determinacin de fructosamina es, en gran parte, una valoracin albmina
glucosa; los valores de fructosamina se corresponden con las elevaciones de
glicemia durante el perodo de tres semanas anteriores al anlisis, por lo que se
considera de utilidad para controlar el tratamiento y control de la enfermedad.
(1,3)

Concentracin de insulina.

La medicin de los niveles de insulina plasmtica, junto con la glucosa en

ayunas o durante el estudio de la tolerancia a la glucosa, ha sido utilizada como
alternativa para mejorar la capacidad discriminante de dicha prueba. Los
resultados se expresan como: la relacin entre las concentraciones de insulina
y glucosa o como ndice insulinognico(2) el cual, en condiciones normales, es
inferior a 0.3 y es importante para definir la secrecin inadecuada de insulina.(1)

En la diabetes tipo 1 la respuesta insulnica es prcticamente nula,

mientras que la de tipo 2 es variable. Los pacientes con disminucin de
tolerancia a la glucosa que presentan respuestas insulnicas disminuidas, tienen
ms probabilidad de presentar sntomas de diabetes que los que la poseen
elevada.(2)

Un nivel de insulina plasmtica en ayunas, es sugestivo de algn tumor

de las clulas pancreticas productoras de insulina, que puede explicar la
hipoglicemia.(1)

BIBLIOGRAFIA

1.-Anderson-Cockayne. Qumica Clnica. Editorial interamericana. 1995(pag

145-152)

2.- X. Fuentes Ardenin, M.J. Castaneiras Lacambna, J.M. Queralt Compan.

Bioqumica Clinica y Patologa molecular. Volumen ii. Editorial Revert, J. A.
1998 (pag.655-663)

3.- J.M. Gonzalez de Buitrago. Bioqumica Clnica. Editorial Mc Graw Hill-

interamericana. 1999 (pag. 339-348,357.)

4.- Encuesta regional de Diabetes mellitus Veracruz y Tabasco. 2002.

69
5.- Carlos Alberto Aguilar Salina, Francisco Javier Gmez Prez, Juan A. Rull.
Limitaciones de los criterios de diagnostico de la diabetes tipo 2 y la intolerancia
a la glucosa. Articulo de revisin. Revista de investigacin Clnica. Vol. 52, nm.
52 marzo-abril 2000. (pag.177)

6.- John Bernard Henry: Diagnostico y tratamiento clnicos por el laboratorio.

Editorial Masson-Salvat(188-189)

7.- Follin o, Journal Biology Chemistry. 41: 367. 1920

8.- En glucosa 2001, En www.uned.Es/.../guia/diabetes.

METODOLOGA DE LA QUMICA CLNICA DE LOS GLCIDOS.

El diagnstico de los trastornos del metabolismo de los hidratos de

carbono se apoya en parte en la medicin de la glucosa plasmtica, ya sea en
ayunas o tras estimulacin o pruebas de supresin. La sangre venosa es la
muestra de eleccin para el anlisis de glucosa, pero en nios y otros pacientes
en los que resulte difcil la puncin venosa, puede utilizarse sangre capilar, ya
que se estima que la concentracin de glucosa en esta ltima, es mayor tan
solo de 2 a 3 mg/dl que la venosa. Sin embargo, tras una sobrecarga de
glucosa los valores capilares pueden ser de 20 a 30 mg/dl ms elevados. Las
concentraciones de glucosa en sangre arterial y capilar son similares.(2)

Los mtodos para la determinacin de glucosa pueden dividirse en dos

tipos: qumicos y enzimticos. La mayora de las determinaciones qumicas de
la glucosa se basan en sus propiedades reductoras, y debido a la ausencia de

70
especificidad no son utilizadas. Los mtodos enzimticos proporciona una
mxima especificidad en cuanto a las estimaciones de glucosa.(2)

DETERMINACIN CUANTITATIVA DE GLUCOSA

MTODO ENZIMTICO COLORIMTRICO GLUCOSA OXIDASA (TRINDER)

Fundamento:

La glucosa es oxidada en presencia de glucosa oxidasa (GOD). El

perxido de hidrgeno formado, reacciona bajo la influencia de peroxidasa
(POD) y 4-aminoantipirina para formar un complejo rojo-violeta de quinona,
cuya intensidad es proporcional a la concentracin de glucosa presente en la
muestra.
GOD
Glucosa + O2 + H2O2 cido de Glucnico + H2O2
POD
H2O2 + 4 Aminoantipirina + p-HBS Complejo quinona.

Reactivos. Equipo de Glucosa enzimtica (Polvo)

4 Aminoantipirina 0.38 mmol/L

Glucosa Oxidasa 15.0 U/L
Peroxidasa 1.2 U/L
p-Hidroxibencen Sulfonato 10.0 mmol/L
pH 7.0 0.2

Estandar de glucosa (100 mg/dl)

100 mg/dl (5.56 mmol/L) de glucosa en solucin de cido benzoico.

Preparacin del reactivo:

Reconstituir el reactivo de glucosa en polvo en 500 ml de agua destilada

como indica la etiqueta, en un matraz aforado; una vez disuelto, dejar reposar
por 10 minutos a temperatura ambiente antes usar. El estar esta listo para su
uso estabilidad y almacenamiento del reactivo. El reactivo y el estndar
conservados a 2C y 8C son estables hasta la fecha de caducidad indicada. El
reactivo reconstituido y guardado en frasco mbar entre 2C y 8C es estable
90 das.

Material y equipo:

71
Espectrofotmetro.
BLANCO REACTIVO ESTANDAR MUESTRA
(BR) (E) (M)
2.0 ml 2.0 ml 2.0 ml
Reactivo
- 20 l -
Estndar
- - 20 l
Muestra
Pipetas automticas de 200 l
Pipetores de 2.0 ml.
Bao de agua a 37C
Cubetas.
Agitador.
Cronmetro

Procedimiento:

Longitud de Onda 500 nm.

Temperatura de reaccin 37C
Tipo de Reaccin Punto final
Cubeta 1cm. paso de luz.
Lectura Frente a blanco
Linearidad 500 mg/dl.

1. Pipetear en sendos tubos de ensaye:

2.-Mezclar bien e incubar a 37C por 10 minutos o 20 minutos a temperatura
ambiente.
3.-Leer las absorbencias del estndar (E) y de la muestra (M) contra blanco
reactivo (BR) a 500 nm antes de 15 minutos.

Control de calidad:

Se deben incluir dos sueros control ya probados por ste procedimiento.

Resultados:

Los valores de derivan de la siguiente ecuacin:

Glucosa (mg/dl) = lec del problema X 100 mg/dl

Lec del estndar.

72
 Las muestras que tengan valores arriba del lmite de linealidad de 500
mg/dl deben ser diluidos 1:2 (1+1) con agua destilada. Repetir la prueba y el
resultado multiplicarlo por el factor de dilucin 2.

Valores de referencia:

Rango normal: suero o plasma: 70 a 105 mg/dl (3.9-5.8 mmol/L)

DETERMINACIN DE GLUCOSA POSPRANDIAL A LAS 2 HORAS.

Material y equipo:

Los mismos que se indican para glucosa en ayuno.

Reactivos:

Los mismos que se indican para glucosa en ayunas.

Prueba:

1.- Antes de la prueba el paciente debe haberse mantenido bajo una

dieta adecuada de carbohidratos (300 gr. al da), y todos los medicamentos que
influyen en la tolerancia a la glucosa deben haberse interrumpido 3 das antes
de la prueba.

2.- Tras un ayuno de 8 a 9 horas se toma una muestra de sangre.

3.- Despus de la toma de muestra en ayunas, el paciente recibe un
desayuno que contenga 75 gr de hidratos de carbono o una carga de
glucosa de 75 gr.
4.- Dos horas despus (2 horas pp o pc, cost cibum), se le extrae una
segunda muestra de sangre.

Procedimiento:

El mismo que se emplea para glucosa en ayunas.

Resultados:

De igual manera que para glucosa en ayunas.

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (USANDO UNA DOSIS NICA
ORAL DE GLUCOSA)

73
Reactivos:
Los mismos que para cuantificar glucosa en ayunas.

Material y equipo:
Los mismos para cuantificar glucosa en ayunas.

Preparacin del paciente:

1.- Debe estar en ayuno previo de 8 a 9 horas.

2.- No debe haber tenido recientemente traumas quirrgicos, quemaduras o

enfermedades porque disminuye la tolerancia a la glucosa. No debe tomar
anticonceptivos, salicilatos, cido nictico, diurticos, hipoglucemiantes, ni
alcohol cuando menos tres das antes de la prueba.

Preparacin del edulcorante (jarabe) o carga de glucosa equivalente a 100

gramo de glucosa.

1.- Pesar 100 gr. de dextrosa comercial y disolver calentando a fuego lento
en 500 ml. de agua destilada.

2.- Se deja enfriar a temperatura ambiente y guardar en refrigeracin.

3.- Tambin se pueden emplear edulcorantes comerciales ya preparados.

Prueba:

1.- Deben efectuarse entre las 7 y las 9 horas AM porque las personas tienen
variaciones circadianas en la tolerancia a la glucosa.

2.- Tomar una muestra de sangre en ayunas.

3.- Suministrar inmediatamente al paciente el edulcorante (jarabe), en una

cantidad que se calcula as:

Peso del paciente x 1.75 gr. = mililitros de edulcorante.

4.- Despus de ello, tomar muestra de sangre a la 1, 2 y 3 horas. El paciente

debe guardar reposo durante ste tiempo.

Procedimiento:

El mismo que el empleado para glucosa en ayunas.

74
Resultados:

Se realizan de igual manera que para la glucosa en ayunas.

BIBLIOGRAFA

1.- Stanbio Laboratory 2000. Stanbio Glucosa Liquicolor. Procedimiento

No.1076 Texas, Usa. Distribuido por LICON.

2. - TRINDER P. 1969 Determinacin of Glucoce in blood using Glucode

oxidase with an alternative Oxygen acceptor. Ann Clinical Biochemestry; ; 24
New York, USA.

75
 OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAJE.

1.- Describir la importancia diagnstica de las protenas plasmticas

especficas.

2.- Describir las caractersticas de las principales protenas plasmticas del

patrn electrofortico.

3.- Identificar los patrones electroforticos de anormalidades protecas y

correlacionarlos con el estado de enfermedad.

4.- Explicar los fundamentos de los principales mtodos para el anlisis de

protenas.

76
5.- Determinar correctamente las protenas totales y sus fracciones e interpretar
adecuadamente los resultados.

6.- Describir el proceso metablico y las alteraciones de los compuestos

nitrogenados no proteicos: urea, creatinina y cido rico.

7.- Definir el concepto de depuracin de creatinina como prueba para valorar la

filtracin glomerular.

8.- Correlacionar los niveles de urea, creatinina y cido rico para valorar la
funcin renal.

9.- Explicar el fundamento de las distintas pruebas para la valoracin de la

funcin renal y tubular.

10.- Determinar correctamente los niveles de urea, creatinina, depuracin de

creatinina y cido rico e interpretar los resultados.

PROTEINAS PLASMTICAS

Las protenas se encuentran presentes en todas los lquidos del

organismo pero, las que ms se estudian con fines diagnsticos son las del
plasma sanguneo.

Clases de Protenas Plasmticas.

Las protenas plasmticas pueden ser de dos tipos:

Especficas, si ejercen su funcin en el plasma.

No especficas, si se encuentran en el plasma para ser transportadas, o

por haber irrumpido en l, como consecuencia de prdidas provenientes
de algn rgano o tejido daado.

FUNCIONES DE LOS PROTEINAS PLASMTICAS.

Las protenas especificas del plasma sanguneo desempean las

siguientes funciones: (2)

PROTEINAS FUNCIONES

77
Todas las protenas, especialmente la Mantener la presin osmtica
albmina. adecuada.

Transferrina Transportar sustancias insolubles en

Apolipoproteina agua: lpidos, metales y hormonas.
Prealbmima

Todas las protenas Participar en le mantenimiento del

equilibrio cido- base sanguneo.

Albmina Servir como sustancia de reserva

nitrogenada.

Protenas de la coagulacin Intervenir en los procesos de la

coagulacin

Inmunoglobulinas Complemento Participar en los mecanismos de

Protena C. defensa.
Reactiva

Aplicaciones clnicas de las protenas Plasmticas.

Las protenas que se analizan con mayor frecuencia son las plasmticas,
aunque es posible valorar tambin las de otros lquidos del organismo como
orina y fluidos extravasculares. (1)

Protenas Totales.

La funcin principal de la protena srica total es mantener la presin

osmtica coloidal del plasma, a fin de evitar las prdidas de lquidos hacia lo
tejidos. El contenido de protenas totales en suero depende de:

Estado nutricional.
Funcionamiento heptico.
Funcionamiento renal
Errores metablicos.

78
 Afecciones como mieloma mltiple.

El rango de referencia es de 6.4 a 8.2 g/dl, pero en la prctica, su

cuantificacin es una medida que solo refleja los cambio de las protenas ms
abundantes como la albmina y las globulinas. (1,2)

SEPARACIN ELETROFORTICA DE LA PROTEINAS SERICAS.

Las protenas del suero se separan por electroforesis en acetato de

celulosa a pH 8.6, en el que casi todas las protenas llevan carga negativa y
migran hacia el nodo (polo positivo), en cinco fracciones o en bandas que en
orden decreciente de movilidad son:

Albminas.
Globulinas: Alfa 1 (1)
Alfa 2 (2)
Beta ()
Gamma ()

Las principales protenas plasmticas cuya cuantificacin son de utilidad

clnica, se agrupan en el siguiente cuadro: (1,2)

PROTEINAS VALORES DE
FRACCION O BANDA
PRINCIPALES REFERENCIA g/dl

Prealbumina Prealbmina 0.2 0.4

Albmina
Albmina 3.5 5.2

1-Glucoprotena cida 0.5 a 1.2

Alfa 1 (1)
1-Antitripsina 0.9 2.0

2-Macroglobulina 1.3 3.0

Alfa (2) Ceruloplasmina 0.2 0.6

Haptoglobina 0.3 2.0

Transferrina 2.0 3.6

Beta ()
Complemento C-3 0.9 1.8

79
 IgG 7.0 16.0
Gamma ( ) IgA 0.7 4.0
IgM 0.4 2.3

CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES PROTEINAS PLASMTICAS

DEL PATRON FLECTROFORETICO.

Albmina.

La albmina es la protena ms abundante del plasma con niveles entre 3.5

y 5.2 g/dl, se sintetiza en el hgado y sus funciones principales son:

Mantener la presin osmtica del plasma.

Servir como almacn de aminocidos y como molculas de transporte para
sustancias no polares como: lpidos, bilirrubina, hormonas, metales y otras,
con la que previamente se une y solubiliza. (1,2)

Las principales alteraciones de la albmina plasmtica son:

Hiperalbuminemia: producida por deshidratacin o por una teraputica excesiva

de albmina.

Hipoalbuminemia: puede deberse a las siguientes causas patolgicas:

Disminucin de su sntesis como en afecciones hepticas y malnutricin.

Prdida incrementada de protenas por las vas:
- Urinaria; como en el sndrome nefrtico, glomerulonefritis
y diabetes mellitus.
-Heces; por afecciones gastrointestinales.
-Piel; por quemaduras.
Absorcin intestinal de aminocidos reducida: como en el sndrome de mala
absorcin.
Aumento del catabolismo: por traumatismo y septicemia.
En los estados hipoalbuminmicos, la disminucin de la presin osmtica
trastorna el equilibrio entre el plasma y el lquido intersticial, ocasionando un
menor movimiento de ste ltimo lquido hacia la sangre, el cual se acumula
produciendo el edema. En la cirrosis heptica cuando hay ascitis, la
hipoalbuminemia puede deberse tambin a un aumento del volumen de

80
distribucin, ya que la secrecin de albmina, que normalmente se produce en
la vena heptica, lo hace en la linfa heptica, y as en el lquido asctico. (2)

Analbuminuria: enfermedad hereditaria muy poco comn en la que no hay

sntesis de albmina, encontrndose niveles menores de 2.5 g/l. Los
afectados cursan con leves perodos de edema y su estado general es
bueno. (2)

Prealbmina.

La prealbmina, llamada as por su migracin andica con respecto a la

albmina o, actualmente conocida como transtirretina, es una protena
enlazante de tiroxina y triyodotirorina cuya funcin principal es el transporte de
estas hormonas.

Se considera a la prealbmina como una protena de fase aguda

negativa, ya que sus niveles sricos descienden en la inflamacin y cncer; en
la cirrosis heptica, por disminucin de su sntesis y; en las afecciones, por
prdida de protenas del intestino y renal. Dado que la prealbmina tiene una
vida media muy corta de 24 horas, es un indicador sensible del estrado
nutricional, ya que sus niveles descienden rpidamente cuando disminuye el
aporte de protenas y caloras. (1,2)

PROTENA ENLAZANTE DE RETINOL (RBP)

Es una protena no glucosilada cuya funcin principal es transportar el

retinol (vitamina A) en el plasma. Esta protena RBP es una globulina 1 que
normalmente circula unida a la prealbmina con la que forma un complejo
equimolar, que es el nico medio transportador del retinol. Su cuantificacin en
el laboratorio, junto con la prealbmina, es til para valorar el estado nutricional
del individuo. (2)

Alfa 1 (1) Glucoprotena cida

Es una glucoprotena con un contenido de carbohidratos superior al 40%

y se produce en el hgado. Su funcin principal es inactivar la progesterona,
pero tambin se enlaza y transporta frmacos bsicos. Se considera como
una protena de fase aguda que aumenta en los procesos inflamatorios,
especialmente durante reacciones auto inmunes como: artritis reumatoide y
lupus eritematoso sistmico, y tambin en las neoplasias malignas. (1,2)

81
Alfa 1 (1) Antitripsina

La 1- antitripsina (AAT) es una glucoprotena cuya funcin es inhibir las

proteasas de origen leucocitario que ejercen un efecto destructor sobre las
protenas plasmticas. Las deficiencias hereditarias de sta protena se asocian
con enfisemas en pacientes de 30 a 40 aos, y con episodios de hepatitis
neonatal que evoluciona generalmente a cirrosis.

El dficit ms importante de AAT circulante, 10% al 15% del valor

normal, se encuentra en la forma homocigota (PiZZ) y se debe a la sustitucin
de un nico aminocido que interfiere en la unin del glcido con la protena,
impidiendo su secrecin por el hgado acumulndose en este rgano, causando
as finalmente el trastorno heptico.

El desarrollo del enfisema es causado por la falta de inhibicin de las

proteasas pulmonares, principalmente la elastasa, que da lugar a la destruccin
del tejido pulmonar.

Los heterocigotos (PiMZ), tienen concentraciones de AAT entre 30% a

60% de los valores normales, por lo que la tendencia a presentar la enfermedad
pulmonar es menor. La determinacin de AAT se realiza por electroforesis y
por biologa molecular.(2)

Macroglobulina Alfa 2

Es una de las principales molculas protecas con una masa molar

elevada (820,000 g/mol) y es un inhibidor de las proteasas como tripsina,
quimotripsina y plasmina, con las que forma enlaces covalentes quedando
alterada su propia estructura. Sus valores se incrementan en el sndrome
nefrtico, enfisema pulmonar, diabetes mellitus y embarazo; y descienden en la
artritis reumatoide y mieloma mltiple. (1,2,3)

Haptoglobina.

Es una 2- Globulina que se une a la hemoglobina libre producida en el

plasma durante la hemlisis intravascular, para ser transportada al sistema
retculo endotelial en donde es degradada. Con la formacin de estos complejos
haptoglobina-hemoglobina se evita que la hemoglobina, por ser de pequeo
tamao, se filtre por el glomrulo con dao renal y de esta manera se retienen
las reservas de hierro corporal, que de lo contrario se perderan.

82
 Por lo tanto, una concentracin disminuida de haptoglobina, revela
hemlisis intravascular que se manifesta en pacientes con anemia hemoltica,
anemia megaloblstica, anemia de clulas falciformes y deficiencia de
deshidrogenasa de glucosa 6- fosfato.

Tambin se observan valores bajos de haptoglobina debido a una

sntesis desminuida, como sucede en la enfermedad heptica grave, metstasis
y sepsis grave. Por otro lado, la haptoglobina puede comportarse como una
protena de fase aguda que aumenta en respuesta a infecciones, neoplasias,
inflamaciones agudas, necrosis tisulares e ictericias poshepticas. (1,2)

GLOBULINA BETA.

Transferrina.

Es una beta-glucoprotena cuya funcin principal es transportar hierro de

la degradacin del heme en el hgado, y del que se absorbe de la dieta a la
mdula sea para producir hemoglobina. En condiciones normales, alrededor
de un tercio de la transferrina plasmtica est saturada con hierro, aumentando
este porcentaje de saturacin hasta un 100%. La transferrina se eleva en las
anemias por deficiencia de hierro, ya que organismo responde a esta falta
produciendo ms transferrina, y disminuye en las enfermedades hepticas,
nefrosis y neoplasias malignas. (1,2)

Gamma Globulinas.
Inmunoglogulinas.

Las inmunoglobulinas forman un grupo de protenas del plasma

producidas por los linfocitos B de la mdula sea, y que actan como
anticuerpos al reconocer y unirse a los antgenos extraos al organismo. Todas
las inmunoglobulinas tienen una estructura similar que consiste en dos cadenas
pesadas idnticas de tipo: gamma; alfa; my; delta, epsiln y lambda,
unida por enlaces disulfuro.

Existen cinco clase generales de ese tipo de protenas: IgG, IgA, IgM,
IgD e IgE.(1,2) Estas inmunoglobulinas participan directamente en la respuesta
inmunitaria en la que interactan los sistemas de inmunidad humoral
(produccin de anticuerpo), inmunidad mediada por clulas (linfocitos T),
fagocitosis y complementos. Los niveles de las inmunoglobulinas pueden
encontrarse disminuidos, situacin clnica llamada inmunodeficiencia, y puede
ser de origen gentico o adquirida.

Cuando se observan valores aumentados, estos pueden ser anticuerpos

que proceden de una lnea celular (monoclonal) o de lneas celulares mltiples

83
(policlonal)(1). Las caractersticas principales se resumen en el siguiente cuadro:
(1,2)

Clase Cadena Concentracin g/L Caractersticas

Pesada
Anticuerpo principal producido durante la
respuesta inmunitaria secundaria. Su
funcin consiste en neutralizar las toxinas,
enlazarse con antgenos y activar
complementos. Los aumentos poli
IgG (gamma) 7- 16 clonales se asocian con afecciones
hepticas y autoinmunitarias de la
colgena (lupus eritematoso y artritis
reumatoide), tuberculosis, endocarditis,
mononucleosis infecciosa, infecciones
bacterianas, leucemias y linfomas.
Principal anticuerpo de las secreciones
nasales, bronquiales, salivales y calostro,
que recubren a los microorganismos
impidiendo que se adhieran a las
IgA (alfa) 0.7 4.0 superficies mucosas. Los niveles
policlonales aumentan en cirrosis,
hepatitis crnica, artritis reumatoide,
fibrosis qustica, leucemia monoctica y
tuberculosis.
Principal anticuerpo aglutinante y cito
ltico de la respuesta inmunitaria primaria
que se encuentra principalmente en el
espacio vascular. Se observan aumentos
IgM (My) 0.4 2.3 policlonales en cirrosis, esclerodermia,
endocarditis bacteriana, malaria,
mononucleosis infecciosa, bartinelosis y
actinomicosis.
Se desconoce su funcin primaria, pero
IgD (delta) 0.01-0.05 son receptores de superficie para el
antgeno en los linfocitos B.
Se enlaza a los mastocitos y aumenta en
IgE (psilon) reacciones de hipersensibilidad y alergias.

Los aumentos monoclonales de las inmunoglobulinas se llaman

gammapatas y pueden ser malignas y benignas. Las monoclonales malignas

84
incluyen: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm y afeccin de
cadenas pesadas o de Franklin y leucemia linftica crnica. (1)

Complemento.

El sistema complemento lo componen un grupo de protenas que actan

junto con las inmunoglobulinas para eliminar los antgenos extraos al
organismo. Se sintetizan en el hgado y se encuentran normalmente presentes
en la sangre en forma de molculas activas. Los componentes del sistema de
complemento, particularmente C3 y C4, se consumen durante las reacciones
inmunitarias y algunas veces se miden en la investigacin de las enfermedades
por complejos inmunitarios como; lupus eritematoso sistmico y
glomerulonefritis mesangio capilar. Los incrementos se han observado en las
reacciones de fase aguda. (1)

FIBRINGENO.

El fibringeno est ausente del suero normal, pero debe aparecer en la

electroforesis plasmtica como una banda distinta entre la beta y
gammaglobulinas. El plasma contiene entre 100 y 400 mg/dl de fibringeno, que
constituye el ms abundante de los factores de coagulacin.

Otras protenas.

Existen otros tipos de protenas individuales que no suelen ser

identificados por electroforesis, debido a los bajos niveles en el suero como: la
ceruloplasmina, hemopexina, alfa 1- glucoproteina cida y proteina C
reactiva(4).

PATRONES ELECTROFORTICOS DE ANORMALIDADES PROTEICAS.

Algunas de las anormalidades que con ms frecuencia se encuentran en

la electroforesis son:
Los patrones de hipoproteinemia debidos a la mala nutricin o a una gran
prdida de protenas, muestran disminuciones en todas las fracciones, pero
principalmente y en forma marcada en la albmina. La prdida especfica sobre
la base del peso molecular, como en el sndrome nefrtico, muestra un patrn
complementario con disminuciones en la albmina, la alfa 1~globulina; alguna
beta~globulina y gamma globulina; aumento de la alfa~2~ macroglobulina y
beta~lipoprotenas elevadas contra las de la orina.

85
 La protinuria tubular, que es debida a un deterioro de la reabsorcin
tubular renal de las pequeas protenas, muestra un patrn de alfa, beta y
gamma ~ globulinas en la orina, con solo una prdida mnima de albmina por
la orina.

Los aumentos en la haptoglobina suelen indicar alguna forma de

respuesta aguda o crnica al estmulo estresante. Si la haptoglobina ha sido
deplecionada en un paciente como resultado de una hemlisis activa, puede
haber un avance independiente de hemoglobina que migra de la regin beta a
alfa~2. Una notable elevacin de la transferrina en la regin beta se produce en
pacientes que sufren anemia ferropnica. En el patrn cirrtico se producen
anchas elevaciones de gamma globulinas con reduccin de albmina.(4)

PADECIMIENTOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DE LAS PROTEINAS.

VARIACIN DE LA VARIACIN DE LAS PROCESOS PATOLGICOS

PROTEINA TOTAL FRACCIONES

86
Hiperproteinemia. Albmina baja Plasmocitoma.
Globulina aumentadas. Cirrosis esplenomeglica.
Endocarditis lenta bacteriana.
Inflamacin.
Albmina baja.
Infecciones agudas y
Aumento de globulinas alfa y sobreagudas
discreto de gamma. Neoplasias.

Albmina baja y aumento de Hepatitis

Variacin ligera o globulinas alfa y ms leve de la beta. Cirrosis heptica.
Nula. Infecciones crnicas.
Albmina baja y aumento discreto
de globulinas alfa, beta y gamma.
Neoplasias.
Albmina muy baja y aumento de
globulinas alfa y beta. gamma
normal o disminuida.

Albmina muy baja aumento nulo o Nefrosis.

discreto de globulinas alfa, beta o
gamma.

Albmina muy baja y aumento de

gamma globulinas Neoplasias digestivas,
Hipoproteinemia. Esteatorrea. Enfermedades
consuntivas y carenciales.

Cirrosis heptica de larga

evolucin e infecciones
crnicas.

COMPUESTO NITROGENADOS NO PROTEICOS.

Se conocen como compuestos nitrogenados no proticos a un grupo de

constituyentes qumicos que tienen como base comn el nitrgeno, los ms
comunes son : urea, creatinina, cido rico y, otros como amonio y
aminocidos, que son resultado del deterioro de la capacidad de filtracin
glomerular, por lo que sus niveles elevados en sangre son un ndice para
valorar la funcin renal.

UREA.

87
 La urea es el principal producto final del catabolismo de las protenas y
aminocidos, se deriva a partir de los grupos amino de los aminocidos los
cuales, a medida que son desaminados, se produce amoniaco que es
convertido en urea, proceso que tiene lugar en el hgado a travs del ciclo de la
ornitina.

Una vez formada en el hgado, la urea pasa a la sangre donde circula

libremente y, filtrndose por el glomrulo, pasa al sistema tubular donde se
reabsorbe en la sangre y una parte se elimina por la orina. Su valor sanguneo
es de 20 a 38 mg/dl.

(5)

La concentracin de urea vara fisiolgicamente dependiendo de diversos

factores como: la ingesta de protenas y el estado de hidratacin (flujo de
orina)(3). Entre el 40 y 80% de la urea excretada por el filtrado glomerular, se
reabsorben normalmente por difusin pasiva con el agua en los tbulos
proximales. Como la reabsorcin tubular es funcin del flujo renal se pueden
observar dos estados:

Cuando la capacidad de concentracin renal disminuye, se elimina un

mayor volumen urinario donde la urea casi no se reabsorbe, aumentando
as el aclaramiento o eliminacin de la urea de la sangre.(2)
En situacin en la que hay disminucin del volumen del flujo de orina
(deshidratacin), aumenta la reabsorcin pasiva de urea, incrementando
sus cifras a niveles patolgicas constituyendo estados de azoemia y uremia,
caractersticos de la insuficiencia renal. (1,2)

88
CORRELACIN CLINICOPATOLGICA.

1.-Azoemia, es el trmino bioqumico que se asocia a cualquier aumento

significativo de la concentracin srica principalmente de urea y creatinina,
segn su etiologa, la azoemia se clasifica en:

Prerrenal, se debe a la reduccin de suministro de sangre a los riones,

donde la urea se filtra en menor proporcin aumentando su nivel plasmtico.
Esto puede ser causado por insuficiencia cardiaca con disminucin del
gasto, o por reduccin del volumen vascular por agotamiento de sodio, o por
hipovolemia debida a hemorragia gastrointestinal masiva. Tambin por
deshidratacin significativa al alterarse el metabolismo proteico debido a un
exceso en su ingesta. (1,3,5).

Renal, consiste principalmente en una disminucin del filtrado glomerular

que provoca la retencin de urea, elevando sus niveles sanguneos como
consecuencia de enfermedad renal crnica o aguda. Otras complicaciones
que se presentan con frecuencia son: la deshidratacin y el edema, que
provocan reduccin de la perfusin y el efecto antianablico de los
glucocorticoides.(3)

Cuando le azoemia es intensa y prolongada, se produce la uremia que

refleja el estado final de todas las insuficiencias renales progresivas y
comprende: acidosis, desequilibrio hidroelectroltico, nuseas, vmitos, anemia,
alteraciones neurosiquitricas y otras manifestaciones clnicas, incluyendo el
coma.

La urea suele estar elevada por encima de 100 mg/dl y, en caso de coma
profundo supera los 300 mg/dl. En contraste con el aumento progresivo, aunque
a veces fluctuante de la urea, la creatinina se eleva de manera ms lenta y rara
vez excede de 30 mg/dl, y el cido rico en ausencia de gota, no se eleva en
general por encima de 12 mg/dl. (3,6)

Posrrenal, puede ser resultado de una obstruccin del flujo urinario en

cualquier regin del tracto urinario como consecuencia de clculos renales,
tumores de la vejiga o de la prstata, de forma que se reabsorbe urea a la
circulacin sangunea. (1,3,5)

CREATININA

La creatinina es un producto de la condensacin de la creatina que

despus de sintetizarse en el hgado y pncreas, se transporta particularmente
al msculo en el cual, mediante la creatinaquinasa, se transforma en

89
fosfocreatina, resorvorio de alta energa que despus de desempear su
cometido, se convierte en creatinina por prdida de una molcula de agua. (1,2)

La creatinina as formada difunde por difusin pasiva en la sangre, de

donde se elimina casi totalmente por filtracin glomerular, cantidad a la que se
le agrega una pequea fraccin por secrecin tubular, de ah, que la
concentracin de cratinina srica refleja estrechamente el ndice de filtracin
glomerular.(1,2,3)

En condiciones normales, la cantidad diaria de creatinina producida es

aparentemente muy constante, y depende del tamao corporal y del ndice
metablico. Su valor normal en sangre es de 0.5 a 1.5 mg/dl y la eliminada por
la orina en 24 horas es de 2.0 gramos dependiendo de la masa muscular. (3,5)

CORRELACIN CLNICOPATOLGICA.

El incremento de creatinina suele ser ms lento que el de urea, debido a

que cuando disminuye el ndice de filtracin glomerular, tarda de 7 a 10 das
para estabilizarse y ser paralelo al aumento de la urea. Esto, particularmente
en la disfuncin renal grave de larga evolucin como la nefropata crnica,
donde alcanza cifras por arriba de 5.0 mg/dl y en caso de uremia los valores
suelen ser entre 20 y 30 mg/dl. Tambin se asocian valores altos en la
obstruccin de vas urinarias por infecciones de prstata, vejiga y urteres, en la
anuria refleja , as como en la distrofia muscular(3,6).

Acido URICO.

Las purinas que se ingieren como protenas complejas, son degradadas

en el intestino y absorbidas en la sangre que las transportan al hgado en el
cual, a partir de la degradacin de la adenina y guanina se convierten primero
en xantina, la que por accin de la xantino-oxidasa, se oxida a cido rico.
Este, una vez formado, se filtra por el glomrulo y luego se reabsorbe en un
98% por el tbulo proximal, siendo finalmente secretado de modo activo en el
tbulo distal, que es el responsable del total del urato urinario. (6)

Normalmente la cantidad eliminada en 24 horas es aproximadamente

entre 250 y 750 mg/dl, sin embargo, esta cantidad puede incrementarse como
resultado de la ingesta excesiva de purinas o de cualquiera de las causas que
inducen a una mayor sntesis o catabolismo purnico endgeno. (2,5)

CORRELACIN CLINICOPATOLGICA.

El aumento de cido rico sanguneo llamado hiper uricemia, se asocia a:

90
 Insuficiencia renal crnica avanzada, que produce un incremento progresivo
del nivel de cido rico debido a la reduccin de la depuracin renal. Otros
factores que afectan la excrecin de uratos incluyen diversos frmacos que
actan sobre las vas de transporte como los diurticos tiacdicos, y otros
como los salicilatos. En ambos casos, la reduccin del volumen extracelular
estimula la resorcin de cido rico reduciendo su excrecin. (1)Tambin, en
una relacin mal definida pero positiva, se identifica con la hipertensin
arterial, obesidad y diabetes mellitus.(3)

Gota, que es una afeccin clnica que se caracteriza por depsitos de uratos
insolubles en los tejidos, ataques recurrentes de artritis, nefropata y
nefrolitiasis.(1) La gota puede ser: primaria, cuando es originada por un
defecto congnito enzimtico con respecto a la sntesis aumentada de cido
rico, o su excrecin. Tambin puede ser secundaria, producida como
consecuencia de una enfermedad crnica degenerativa como la insuficiencia
renal azomica, en cuyo caso se debe a una reduccin de la tasa de
filtracin glomerular y de la secrecin tubular. Tambin se observan
manifestaciones por incremento de la produccin de nucleoprotenas y del
catabolismo celular como ocurre en los casos de leucemia, y durante el uso
de frmacos quimioterapticos.(1)

Los cristales de cido rico precipitan hasta que sus niveles sricos
exceden de 6.5 mg/dl. Estos cristales son depositados en tejidos relativamente
avasculares como tendn y cartlago en los que forman ndulos llamados tofos.

Tambin se acumulan en los tejidos intersticiales de la pirmide renal, y en

el lquido sinovial de las articulaciones causando un proceso agudo con
fagocitosis leucocitaria de los cristales, seguida de liberacin de enzimas
lisosmicas que causan lesin e inflamacin articular dolorosa. (6)

El aumento de cido rico sanguneo puede, o no, acompaarse de un

aumento en su excrecin urinaria llamada hiperuricuria.

91
 (5)

DEPURACIN O ACLARACIN DE CREATININA.

Las pruebas ms tiles para valorar la funcin renal global, se basan en

los mtodos de aclaracin o depuracin que fueran establecidos por Van Slyke,
y se fundamentan en que una sustancia en el plasma con una concentracin
ptima y constante, cuando hay un volumen de filtrado glomerular normal, debe
de acuerdo con su concentracin plasmtica, filtrarse lo ms completamente
posible, y no reabsorberse ni tampoco excretarse por la nefrona; de esta
manera la cantidad filtrada es igual a la cantidad secretada. (1)

En este contexto, siendo la creatinina una sustancia endgena que se

libera en forma constante en la circulacin, y es eliminada casi exclusivamente
por filtracin glomerular, la determinacin del aclararamiento de creatinina es
una prueba muy til para valorar el ndice de filtracin glomerular. (2,5)

La prueba de aclaramiento se realiza determinando la concentracin de

creatinina en orina de 24 horas y en suero, se mide adems la diuresis, es
decir, el volumen por minuto de orina.

BIBLIOGRAFA.

92
1.-Anderson-Cockayne. Qumica Clnica. Edit. Interamericana 1995 (pag.193
201,371,373).

2.- Gonzlez Buitrago Arriego. E. Arilla Ferreiro, S. Rodrguez Segade; A.

Snchez Pozo. Bioqumica Clnica . Edit. McGraw-Hill. Interamericana 1999
(pag. 493-496)

3.- John Bernard Henry. Diagnstico y Tratamientos Clnicos por el laboratorio

9 Edicin Edit. Masson Salvat. (pag.145,146)

4.- Todd Sanford- Davison. Diagnstico y Tratamiento Clnico por el laboratorio.

Edit. Salvat.

5.- Ma. Luisa Solve, Silvia Amich, Santiago Prieto, Antonio Casas, Laboratorio
clnico Bioqumica Edit. Interamericana(pg. 204,205,207,209,201,211)

6.- Kathleen Morrison Treseler. Laboratorio clnico y pruebas de diagnsticos.

Edit Manual Moderno (32,36)

LPIDOS PLASMATICOS

93
 Los lpidos forman un conjunto muy heterogneo de molculas que
desempean funciones biolgicas diferentes, y su trnsito por el plasma est
caracterizado por ser insolubles en los medios acuosos. Por esto, a excepcin
de los cidos grasos no esterificados que se asocian a la albmina, los lpidos
forman con ciertas protenas partculas conocidas como lipoprotenas, que
qumicamente estn formadas por:

Una parte lipdica que comprende molculas de:

Colesterol esterificado (CE)

Colesterol no esterificado. (CL)
Triglicridos. (TG)
Fosfolpidos. (PL)
cidos grasos no esterificados. (NEFA)

Una parte protica llamada apoprotena compuesta de polipptidos

monocatenarios:

Apoprotena A, que comprende las apo A-I y A II,

Apoprotena B,
Apoprotena C, que comprende las apo C-I, C-II y C-III,
Apoprotena D,
Apoprotena E, que comprende las apo E-I, E-II y E-III,
Apoprotena F
Apoprotena G.(3)

Molecularmente, las lipoprotenas tienen una configuracin formada por:

Estructura interna apolar hidrfoba constituida por triglicridos y

colesterol esterificado.
Estructura externa polar hidrfila, que contiene colesterol no
esterificado y fosfolpidos que favorecen la solubilidad de las partculas. (1,4)

Las propiedades fisicoqumicas de las lipoprotenas estn

determinadas por su composicin y proporcin de lpidos y protenas.
Cuanto mayor sea la cantidad de lpidos principalmente los apolares,
mayor ser el tamao de las molculas y menor la densidad de las
lipoprotenas.

Las lipoprotenas se han clasificado siguiendo diversos criterios. Segn

sus propiedades fsicas de densidad y movilidad elctrica, obtenidas por
mtodos de separacin como ultra centrifugacin de flotacin y electrofortica
respectivamente, se clasifica en:

94
 MIGRACIN
LIPOPROTENA DENSIDAD g/ml
ELECTROFORTICA
QUILOMICRONES <0.94 Punto de depsito
0.94 a 1.006 (muy
VLDL Pre-beta (2)
baja densidad)
1.006 a 1.063 (baja
LDL Beta
densidad)
1.063 a 1.210 (alta
HDL Alfa (1)
densidad)

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTENAS PLASMTICAS.

Quilomicrones:

Los quilomicrones se sintetizan en los enterocitos a partir de lpidos

procedentes de los alimentos ingeridos, y contiene fundamentalmente
triglicridos y, en menor cantidad colesterol.(1)

En el proceso metablico, la grasa de los alimentos se emulsiona

con la bilis en el intestino delgado, formndose micelas que favorecen la
accin hidroltica de la lipasa pancretica. As, los lpidos hidrolizados
difunden hacia el interior del enterocito donde se reesterifican y forman,
con las apoprotenas A-I y B-48, los llamados quilomicrones nacientes.(1)

Los quilomicrones nacientes pasan de los enterocitos a la circulacin

linftica y luego, a travs del conducto torcico, alcanzan la circulacin general
donde incorporan las apoprotenas C y E de las HDL. De stas, la C-II que se
encuentra presente en la superficie del endotelio de los capilares sanguneos,
acta como coenzima de la enzima lipoprotenlipasa e hidroliza los
triglicridos contenidos en los quilomicrones.

Al disminuir el contenido lipdico de los quilomicrones, estos ceden el

exceso de componentes de su superficie (colesterol no esterificado, fosfolpidos
y apoprotenas A y C) a las HDL o directamente al plasma. De estos procesos
resultan los quilomicrones residuales o remanentes, muy ricos en colesterol
esterificado y apoproteina E, que son eliminados de la circulacin general por
receptores hepticos especficos de la apoprotena E, para producir
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL).

Lipoprotenas de Muy Baja Densidad (VLDL)

95
 Las VLDL se sintetizan en los hepatocitos a partir de remanentes de
quilomicrones, son muy ricas en triglicridos y su apoprotena caracterstica es
la B-100. Al ser liberadas del hgado a la circulacin sistmica, contienen
apoprotena E y C, y ya en el plasma se enriquecen con apoprotenas
procedentes de las HDL, entre ellas la apo C-II, que acta como cofactor para
que la lipoprotenlipasa hidrolice los triglicridos que pasan a los tejidos.

Esto da lugar a que el catabolismo intravascular de VLDL produzca

lipoprotenas de densidad intermedia (IDL). A medida que pierden su contenido
lipdico, la partcula de VLDL tambin interacta con HDL, al cual se transfiere
parte de apo C y colesterol libre.

Lipoprotena de Densidad Intermedia. (IDL).

Las IDL son lipoprotenas de transicin entre las VLDL y las LDL y,
fisiolgicamente, son escasas por su rpida transformacin y catabolismo. Las
VLDL, al reducir su contenido de lpidos, se transforman en partculas de IDL
que contienen cantidades casi iguales de colesterol y triglicridos y de apo B y
E. Esta ltima es necesaria para la degradacin heptica de las IDL a LDL por
accin de la lipoprotenlipasa. Contrariamente, la deficiencia de sta apo E,
produce acumulacin de quilomicrones y IDL.(4)

Lipoprotenas de Baja Densidad (LDL)

La formacin de las LDL es el resultado de la degradacin intravascular

de las VLDL, y constituyen el sistema de transporte de colesterol a las
clulas perifricas.

Estas clulas tienen receptores para apo B-100 presentes en las LDL,
formndose el complejo LDL- receptor, que por endocitosis llega a la clula,
seguida de una degradacin mediada por lisosomas de la apo-B, liberando su
contenido de colesterol en el interior de la clula. Este aumento de colesterol
condiciona:

La inhibicin de la sntesis de los receptores celulares de LDL y la activacin

de la enzima colesterol-O-acetiltransferasa que esterifica el colesterol
incorporado.
La inhibicin enzimtica de la hidroximetilglutamil CoA-reductasa, que
ocasiona un exceso de la sntesis de colesterol no esterificado. Este
proceso provoca aumento de los niveles de LDL potenciando la
(1)
ateroesclerosis.

Lipoprotenas de Alta Densidad (HDL).

96
 Las HDL se sintetizan tanto en el hgado como en las paredes de las
clulas intestinales, o pueden provenir de fragmentos superficiales de los
quilomicrones. Las nacientes partculas de HDL tienen una estructura discoidal
y contienen fundamentalmente fosfolpidos, colesterol no esterificado y
apoprotenas A-I, A-II y A-IV y, posiblemente pequeas cantidades de apo C-II y
E.

Estas HDL nacientes incorporarn colesterol y apo C-II y A-I de los

quilomicrones y de las VLDL y colesterol de las membranas celulares,
convirtindose en las llamadas HDL3. Estas HDL3 que tienen una densidad
comprendida entre 1.125
Y 1.210, siguen incorporando lpidos, incluso intracelulares. As, este colesterol
incorporado es esterificado por la accin catalizadora de la enzima
fosfatidilcolina-esterol- O-aciltransferasa y de su cofactor la apo A-I.

Este proceso se repite de manera sucesiva, transformando la

configuracin discoidal en una partcula esfrica, permitiendo as la
depuracin de colesterol excedente de los tejidos y trasportndolo al hgado
para su eliminacin, fundamentalmente por va biliar. De sta manera, las HDL
se consideran con cierto grado de proteccin contra enfermedades de la
arteria coronaria. (1,3, 4)

TRASTORNOS ENDGENOS DEL METABOLISMO DE LAS

LIPOPROTENAS PLASMTICAS.

Los trastornos endgenos de las lipoprotenas se denominan

disliprotenemias y comprenden:

Trastornos Primarios o Hereditarios es decir, genticamente transmitidos.

(1-2)

Trastornos Secundarios o Adquiridos, producidos como consecuencia de

una enfermedad anterior que modifica su sntesis o catabolismo. (1,4)

No obstante, la manifestacin de estas alteraciones endgenas hay

que considerarla como multifactorial, ya que cada una de ellas no representa a
una enfermedad en particular, sino a un grupo de trastornos caracterizados por
la misma alteracin de las lipoprotenas (1,4).

CLASIFICACIN DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS.

Estos trastornos se pueden clasificar de modos diferentes, en un primer

momento se hizo segn el modelo fenotpico de Fredrickson, que es una
referencia clsica que actualmente tiene una connotacin descriptiva y
didctica y es asumida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

97
 Esta clasificacin presenta algunas limitaciones: no considera la causa
ni la entidad nosolgica, no incluye a las HDL, y se basa en la interpretacin de
la electroforesis de las lipoprotenas cuya fiabilidad no es muy alta. Por otro
lado, un paciente puede evolucionar cambiando de manifestacin fenotpica, y
tambin una hiperlipoproteinemia endgena puede tener manifestaciones
fenotpicas diferentes. No obstante su carcter descriptivo, este arreglo puede
ser aplicado tratndose o no de un trastorno endgeno.(1)
LIPOPROTENAS LPIDOS
TIPO PREVALENCIA
Quilomicrones VLDL LDL COLESTEROL TRIGLICRIDOS

I VR VR VR Rara

II a Ausentes VR VR Frecuente
II b
Ausentes Frecuente
III Una banda difusa Poco
Ausentes
frecuente
IV
Ausentes VR VR Frecuente
V VR Poco
VR
frecuente

VR = Dentro de los valores de referencia.

= Superior a los valores de referencia.
= Muy por encima de los valores de referencia.(1)

HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS

Hiperquilomicronemia (Tipo I)

Fisiopatologa y Bioqumica.

La hiperquilomicronemia se refiere a un grupo heterogneo de trastornos

caracterizados por la concentracin excesiva de quilomicrones y VLDL y, como
consecuencia, una hipertrigliceridemia plasmtica, debido a:

Dficit de la actividad enzimtica de la lipoprotenlipasa (LPL)

extraheptica.
Dficit de apo C-II, cofactor necesario para la accin de la LPL. (1,3)

98
Sintomatologa Clnica.

Esta afectacin se hereda como rasgo autosmico recesivo y puede

manifestarse tambin en el fenotipo V, con los siguiente sntomas:

Dolor abdominal de localizacin epigstrica y periumbilical, con riesgo de

pancreatitis aguda.
Hepatomegalia y esplenomegalia de volumen variable.
Xantomatosis cutnea eruptiva, caracterizada por ndulos pequeos
amarillentos localizados sobre todo en el tronco y glteos.
Lipemia retinal (3,4).
No es atergena.

Criterio Diagnstico de Laboratorio.

Aspecto del suero Latescente o cremoso

Triglicridos Notable aumento > 1500 mg/dl

Colesterol total Normal

Fraccin proteica. Apo B.

Electroforesis Quilomicrones

Hipercolesterolemia Primaria Familiar (Tipo II a)

Fisiopatologa y Bioqumica.

La hipercolesterolemia primaria familiar es un padecimiento caracterizado

por:

La acumulacin de las LDL en el plasma debido a dficit en los receptores

celulares para stas lipoprotenas. (1)
La ausencia de receptores LDL que suprime la inhibicin de la
hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HGM CoA reductasa),
ocasionando un exceso de la sntesis perifrica de colesterol no
esterificado, aumentando el proceso patolgico.(1)

99
Sintomatologa Clnica.

Esta afectacin se hereda como un rasgo autosmico dominante,

distinguindose clnicamente dos tipos:

Heterocigoto, disminucin de la afinidad receptora (2% a 25%)

Xantomas tendinosos y del arco corneal, que aparecen al
final de la adolescencia.
Ateroesclerosis coronaria, que se manifiesta hacia los 40
aos.
Homocigoto, carecen de receptores celulares:
Xantomas tendinosos y del arco corneal, que aparecen
desde la infancia.
Ateroesclerosis coronaria que se manifiesta antes de los 30
aos.

Criterio Diagnstico de Laboratorio.

Aspecto del suero. Claro

Heterocigoto: 300 a 600 mg/dl
Colesterol total Homocigoto: 600 a 1200 mg/dl

Colesterol LDL
Triglicridos Normales
Fraccin proteica Apo B
Electroforesis Beta lipoprotenas

Hipercolesterolemia Tipo II b.

Es un trastorno cuya significacin se discute, para algunos autores se

trata de una mezcla de los tipos II a y IV. Sin embargo, para otros, es una
frmula dislipdica que deriva de una hipertrigliceridemia glcido dependiente.
(1)

Fisiopatologa y Bioqumica.

Dado lo anterior, es muy difcil describir una fisiopatologa particular para

este tipo II b; a pesar que los estudios de familias muestran una mezcla
fenotpica II a, II b y IV, se puede sin embargo, observar que el gen responsable
de la hipercolesterolemia familiar II a, no parece intervenir, puesto que los
receptores LDL son normales, tanto desde el punto de vista cuantitativo como
funcional. (3)

100
Sintomatologa Clnica:

Se observa una gran frecuencia en los obesos o en diabticos.

No hay xantomas.
Aterosclerosis muy marcada en la edad adulta. (3)

Criterio Diagnstico de Laboratorio:

Aspecto del Suero Claro Turbio

Colesterol total. 400 a 600 mg/dl

Triglicridos 200 a 500 mg/dl

Colesterol LDL Aumentado

Colesterol HDL Disminuido

Fraccin proteica. Apo B

Beta lipoprotenas (LDL)

Electroforesis Pre Beta lipoprotenas(VLDL)

Disbetalipoproteinemia Familiar (Tipo III)

Fisiopatologa y Bioqumica.

Esta enfermedad tambin llamada hiperlipemia residual, se transmite de

forma autosmica dominante que se caracteriza por:

La acumulacin en la circulacin sistmica de quilomicrones residuales

pero principalmente de lipoprotenas IDL, ricas en colesterol,
(provenientemente de un bloqueo enzimtico intravascular que impide el
paso de las VLDL a LDL), por estar disminuida su depuracin como
resultado de una alteracin estructural de la apo E-II, que impide ser
reconocida adecuadamente por su receptor celular heptico. (1,3)
Sintomatologa Clnica.

Xantomas cutneos eruptivos o tuberosos.

Xantomas en los pliegues de las palmas de las manos.

101
 Diabetes e hiperuricemia en uno de cada dos pacientes.
Aterosclerosis marcada, afectando primero las arterias perifricas de los
miembros inferiores y luego las coronarias; antes de los 40 aos en el
hombre y los 50 aos en la mujer.(3)

Criterio Diagnstico de Laboratorio.

Aspecto del suero Turbio

Colesterol total Aumentado: 300 1000 mg/dl
Triglicridos Aumentado: 200 900 mg/dl
Colesterol HDL Disminuido
Electroforesis IDL (bloque pre-B y B lipoprotenas).
Aumentadas

Hipertrigliceridemia Familiar (Tipo IV)

(Incremento de VLDL)

Fisiopatologa y Bioqumica.

Esta afeccin se hereda como rasgo autosmico dominante, su

frecuencia es elevada y se caracteriza por un incremento de las VLDL, cuyo
mecanismo patognico, aunque no se conoce con exactitud, se cree que puede
deberse:

En una forma primaria; a un aumento de la biosntesis heptica de las

VLDL que se traduce en un incremento de triglicridos, y / o a una
disminucin de su catabolismo intracelular o depuracin.
Secundariamente, se relaciona con otros estados de enfermedad como la
diabetes, en la que la hipertrigliceridemia es muy acentuada, ya que se
produce una disminucin del consumo de las VLDL por un descenso de la
actividad enzimtica de la lipoproteinlipasa (LPL), derivada de la falta de
insulina o de respuesta a la misma en los tejidos perifricos.
En el alcoholismo, se observa un proceso ms lento del ciclo de Krebs y,
los acil CoA as acumulados, son desviados hacia la sntesis de
triglicridos, resultando de ello un aumento del anabolismo de los VLDL que
son los que transportan los triglicridos endgenos .(3)

Sintomatologa Clnica.

Ausencia de xantomas tendinosos.

102
 A menudo se describen astenia, somnolencia, alteraciones digestivas
como clico abdominal, que puede derivar en pancreatitis, frecuentemente
asociado a obesidad y diabetes.
No se le atribuye riesgo aterognico, pero puede haber riesgo si est ligado
o factores no lipdicos como, hipertensin y tabaquismo que pueden daar
la pared vascular. (1,3)

Criterio Diagnstico de Laboratorio.

Aspecto del suero Opalescente o Turbio

Triglicridos Endgenos >900 mg/dl
Colesterol total Aumento moderado solo cuando los triglicridos son
>260 mg/dl
Colesterol LDL Normal.
Colesterol HDL Disminuido

Electroforesis Pre-beta lipoprotenas (VLDL)

Hiperlipedemia familiar combinada (Tipo V)

(Incremento de VLDL con aumento de Quilomicrones)

Fisiopatologa y Bioqumica.

Afectacin muy rara de la que no se conoce con precisin su patognesis

pero se caracteriza por:

Un aumento notable de triglicridos como consecuencia de: defectos en el

metabolismo de los quilomicrones y de las VLDL, en su eliminacin o, por
estar acelerada la sntesis heptica de la VLDL. Esto ultimo, tal vez, por
disminucin de la actividad enzimtica de la lipoproteinlipasa (LPL). (1,2,3)
Los estados de enfermedad de esta afectacin son similares con los
fenotipos II a y II b y la forma secundaria de la IV.

Sintomatologa Clnica.

Es una patologa rara que se asocia a obesidad, diabetes mellitus e

hiperuricemia. Los sntomas suelen aparecer entre los 20 y 50 aos y su
nico riesgo son episodios de dolor abdominal con o sin pancreatitis
aguda.

Criterio Diagnstico de Laboratorio.

103
Aspecto suero Lactescente
Triglicridos Notablemente elevados: 1000 a 2000 mg/dl
Colesterol total Normal o ligeramente, elevado.

Electroforesis Quilomicrones y Pre-Beta lipoprotenas (VLDL)

ATEROSCLEROSIS.

El inters fundamental del estudio de las lipoprotenas plasmticas se

centra en su relacin con la ateroesclerosis, afectacin que se caracteriza
por la existencia de lesiones o por formacin de placas ateromatosas en la
ntima vascular, que constan bsicamente, de un ncleo formado por la
acumulacin de lpidos rodeado de tejido fibroso.(1)

Metablicamente, la concentracin de lpidos en una arteria es baja, de

modo que la aparicin de la ateroesclerosis implica el siguiente proceso
degenerativo:

Se inicia con una lesin endotelial como resultado de que las LDL
atraviezan la ntima, fijndose a receptores especficos y vierten su
contenido proteico y lipdico que, por accin de las proteasas y esterasas,
se degradan totalmente dando lugar a aminocidos, glicerol, cido fosfrico,
colina, cidos grasos y colesterol. De esta ltima molcula, el ncleo
colesteno no puede destruirse en la pared arterial por lo que se acumula,
degenerando en clulas espumosas, formando la estra grasa o placa
joven.(1,3)
A menudo, la ntima sufre la incorporacin de plaquetas de la sangre, las
cuales liberan numerosas sustancias enzimticas que modifican el
metabolismo de la pared arterial, dando origen a una calcificacin o placa
adulta o fibrosa. (3)
Cuando progresa la lesin, se engrosa la ntima y puede dar lugar a
estenosis, isquemia, aneurisma de dilatacin; y la eventual rotura de la
envoltura fibrosa favorece la formacin de un trombo que puede ocluir el
vaso. Clnicamente, la expresin de la ateroesclerosis es un conjunto
variado de enfermedades como: cardiopata isqumica, angina de pecho,
infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmias, sncope,
muerte sbita, accidente vascular cerebral y la ateroesclerosis perifrica.
(3)

Con independencia de la evidente participacin de las lipoprotenas en la

aterosclerosis, sta se considera como resultado de un proceso multifactorial,
distinguindose los llamados factores de riesgo, que son aquellos que directa o

104
indirectamente, favorecen el desarrollo de la enfermedad. Los factores ms
importantes son:

Factores no modificables:

Trastornos del metabolismo lipdico:

- Niveles elevados de colesterol LDL.
- Niveles disminudos de colesterol HDL.

Heredabilidad:
- Antecedentes familiares de enfermedades relacionadas con
aterosclerosis.
- Antecedentes familiares de hiperlipoproteinemia endgena.
Hipertensin arterial.
Edad
Sexo
Factores de riesgo modificables:

Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo
Estrs
De estos, los trastornos lipdico e hipertensin son considerados los factores
ms importantes.(3)

105
 El colesterol total del cuerpo viene, principalmente, del colesterol que se
sintetizan en el propio cuerpo, no de la comida. Los niveles de colesterol
aumentan con los radicales libres; por lo que el colesterol puede ser un
indicador de una presencia excesiva de radicales libres y de un incremento del
riesgo de desarrollar arteriosclerosis.

Esto no significa que el colesterol sea el causante de la arteriosclerosis.

En las culturas occidentales, en las que la arteriosclerosis, el cncer y otras
enfermedades en las que intervienen los radicales libres se han convertido en
epidmicas, es comn que los niveles de colesterol aumentan con la edad. El
colesterol en su forma ionizada, LDL, es txico para las paredes de los vasos
sanguneos. Si los otros antioxidantes estn debilitados, el colesterol se oxida y
esto puede hacer que se desarrolle la arteriosclerosis.

106
107
 En trminos de factores que se determinan en el laboratorio, el aumento
de riesgo de afecciones coronarias se asocia con bajos niveles de colesterol
HDL y elevacin de los niveles de colesterol LDL.

El National Cholesterol Educatin Program Expert Panel (Panel de

Expertos para el Programa de Educacin Nacional sobre el Colesterol)
recomienda los siguientes rangos de referencia para valorar las afecciones
coronarias en el laboratorio. (4)

PRUEBA DESEABLE LIMITANTE INDESEABLE

Colesterol Total <200 mg/dl 200 249 mg/ dl >250 mg/dl

Colesterol HDL 55 mg/dl 35 54 mg/dl < 35 mg/dl

Colesterol LDL < 130 mg/dl 130 159 mg/dl 160 mg/dl

Triglicridos <170 mg/dl 250 500 mg/dl >500 mg/dl

HIPERLIPORPORTEINEMIAS SECUNDARIAS

Son trastornos secundarios a algunos padecimientos; condiciones

especficas como el embarazo, hbitos como la ingesta de etanol, o
tratamientos farmacolgicos, que interfieren en el metabolismo de lpidos a nivel
heptico o celular perifrico. Los ms comunes son:

En tratamiento farmacolgico con estrgenos, aumenta la sntesis de las

VLDL y HDL; los progestgenos y andrgenos reducen la de HDL. En los
tratamientos anticonceptivos, sus efectos varan atendiendo a la
proporcin y dosis de estrgenos y progestgenos; los glucocorticoides
incrementan la sntesis de VLDL y LDL.(1)
En la diabetes se advierte una hiperlipemia tipo IV con aumento de
triglicridos, debido al dficit insulnico que ocasiona la disminucin de la
Lipoprotein-lipasa (LPL). El incremento de colesterol no es muy
(1)(4)
elevado.
En la ictericia obstructiva hay hipercolesterolemia que alcanzan niveles al
doble de lo normal. En la cirrosis se observa una
hipobetalipoproteinemia.(3,4)
En el sndrome nefrtico se encuentran cifras elevadas de colesterol y
triglicridos, (4) correspondiente a los tipos Ila, en los casos leves, y tipo II
b en los casos graves.

108
 En la ingesta de bebidas alcohlicas, da lugar a hiperlipemias tipo IV con
hipertrigliceridemia por exceso de su sntesis endgena. (1,3)
En la obesidad, se observa una hiperlipemia tipo IV en el 30% al 50% de
los casos. (3)

Hipercolesterolemias Secundarias.

Con relacin hepatobiliar Con relacin perifrica

Hepatitis biliar aguda Infarto al miocardio

Obstruccin biliar Falla renal

Cirrosis Gota

Anemia perniciosa
Pancreatitis aguda
Diabetes sacarina

HIPOLIPOPROTEINAS.

Los niveles de lpidos sumamente bajos indican anormalidades del

metabolismo de lpidos con implicaciones similares, e incluso ms graves que
las hiperlipidemias. Se clasifican en:

Hipobetalipoproteinemia (reduccin de LDL)

Abetalipoproteinemia (ausencia de LDL)
Ausencia de HDL (enfermedad de Tangier)

Hipobetalipoproteinemia.

Esta se hereda como rasgo autosmico dominante, aparentemente el

defecto es una incapacidad de sintetizar apo B-48. Se caracteriza porque:

Los valores de LDL estn disminuidos a una dcima parte de lo normal, y los
niveles de apo B tambin estn muy bajos. Sin embargo, cuando se
acompaan de niveles normales o bajos de triglicridos, los pacientes
suelen tener mejor expectativa de vida.
Los trastornos gastrointestinales, oftalmolgicos y hematolgicos son
ligeros. (4)

109
Abetalipoproteinemia.

Se trata de un trastorno poco frecuente, que bioqumicamente se

caracteriza por hipocolesterolemia y ausencia total de LDL, debido a una
alteracin en la sntesis y/o en la secrecin de lipoprotenas que contienen apo
B, por lo que los niveles de colesterol y triglicridos son sumamente bajos.

Esto da como resultado:

Manifestaciones clnicas graves con problemas de mala absorcin

intestinal de grasas, incluyendo vitaminas liposolubles A, K, E y D que
provocan falta de desarrollo en la lactancia y retraso mental y fsico.
Puede producirse ceguera como resultado de los cambios degenerativos
en la retina.
Los frotis sanguneos muestran de 50 a 70% de eritrocitos en forma de
espinas (acantocitos). (4)

Ausencia de HDL (Enfermedad de Tangier)

La enfermedad de Tangier se caracteriza por un patrn bioqumico que

consiste en una notable disminucin del colesterol y una moderada elevacin
de los triglicridos, hallndose extremadamente bajos o indetectables los
niveles de HDL, y las apo A-I y A-II bajos o ausente, y ausencia de la banda
alfa. Clnicamente se manifiesta con esplenomegalia, hepatomegalia y
linfoadenopata y a menudo existe infiltracin corneal y neuropata perifrica. (4)

La gran inquietud del pblico con respecto a los lpidos y su relacin con
las enfermedades cardacas hacen que este campo constituya una de las
principales preocupaciones con respecto a la salud. Por esta razn el
laboratorio clnico debe estar al da de la naturaleza, el metabolismo, la
metodologa y el significado clnico de los diversos tipos de lpidos, as como de
las diversas pruebas relacionadas con ellos.

Como las fuentes de lpidos pueden ser endgenas o exgenas, sus vas
metablicas hacia todas las reas del organismo y procedentes de ellas,
constituyen una red compleja de reacciones qumicas en las que participan
molculas individuales, lipoprotenas y apoprotenas asociadas. Cuando se
analizan directa o indirectamente, producen datos diagnsticos tiles para el
analista, con el fin de valorar el riesgo de enfermedad cardaca para el paciente.

Desde el punto de vista del laboratorio clnico, las pruebas para

determinar el perfil de lpidos, consiste bsicamente en la determinacin de
colesterol HDL, triglicridos y electroforesis de lipoprotenas. Los mtodos

110
actuales utilizan colesterol esterasa para el colesterol y lipasa para triglicridos.
Las pruebas de apoyo para apoprotenas, grasa fecal y apariencia del suero,
sirven para completar la batera de pruebas y proporcionan datos que permiten
diagnsticos ms especficos en casos de hiperlipidemias

BIBLIOGRAFA

1.- X. Fuentes Arderiu, MJ, Castieiras Lacambra, J.M, Queralt Compao.

Bioqumica Clinica y Patologa Molecular. Editorial Revert, S.A. 1998 (679-692)

2.- J.M. Gonzlez Buitrago Arriero; E. Arilla Ferreriro, S. Rodrguez- Segade; A.

Snchez Pozo. Bioqumica Clinica. Editorial McGrawHill- Interamericana. 1999
(166-169).

3.- Bio Meriewux. Lipoprotenas y Ateromas. (3-27)

4.- Anderson- Cockaine. Qumica Clnica. Editorial Interamericana. 1995. (178-

180)

5.- Scope Dr.2001 Sntesis de Colesterol. Programa de Actualizacin en

Cardiologa (Pac-cardio-1) Sociedad Mexicana de Cardiologa. Educacin
Medica Continua.

http://www.drscope.com/pac/cardiologa/b4/b4.pag20.htm.

111
 Las pruebas de laboratorio para la determinacin de los lpidos
plasmticos se basan en la utilidad para el diagnstico, tratamiento y control de
las enfermedades causadas por la alteracin de los mismos. Consisten en la
cuantificacin de los siguientes parmetros:

Colesterol Total.
Colesterol de HDL.
Triglicridos
Lipoprotenas.

METODOLOGA DE LPIDOS.

El colesterol y los triglicridos son lpidos plasmticos del mximo inters

para el diagnstico y tratamiento de las alteraciones de las lipoprotenas. El
colesterol representa la mayor parte de los esteroles del plasma. Se encuentra
como una mezcla de formas esterificada 60 a 70% y no esterificada, 30 a 40%,
siendo bastante constante esta proporcin en individuos normales. Las
concentraciones de colesterol total y lipoprotena- colesterol suelen expresarse
en trminos del ncleo de esterol sin distinguir la fraccin esterificada y la no
esterificada. (1)

Colesterol:

Los mtodos qumicos ms fidedignos para la cuantificacin de colesterol

se basan en la hidrlisis de steres del colesterol y se suprimen las sustancias
que interfieren, tales como hemoglobina, bilirrubina y otras. El procedimiento
ms conocido es el de Liebermann-Burchard basado en la mezcla de anhdrido
actico y cido sulfrico.

Los mtodos enzimticos para la determinacin de colesterol, se basan

en una serie de reacciones en las que los steres son hidrolizados, se oxida el
grupo 3-OH del colesterol y se determina enzimticamente el perxido de
hidrgeno, uno de los productos de la reaccin. Son rpidos y muy precisos,
con coeficiente de variacin entre 1 y 2%, y si se suprime la hidrolasa del ster
de colesterol, proporcionan tambin datos acerca del colesterol no esterificado.
(1)

Triglicridos:

Se han desarrollado una amplia gama de mtodos para medir los

triglicridos plasmticos, pero los ms utilizados con fines clnicos y
epidemiolgicos son los basados en la hidrlisis de los triglicridos y la
determinacin del glicerol liberado en la reaccin. Estas reacciones pueden
llevarse a cabo qumica o enzimticamente.

112
 Los mtodos qumicos generalmente se basan en la extraccin de los
triglicridos y otros lpidos precipitando las protenas y el aislamiento posterior
de los triglicridos.

Los mtodos enzimticos, son relativamente especficos y rpidos, se

realizan directamente en plasma o suero, y no son interferidos por fosfolpidos o
glucosa. En la mayora de los casos, los mtodos enzimticos se correlacionan
adecuadamente con los procedimientos qumicos, no obstante, no todos los
mtodos enzimticos proporcionan resultados idnticos, ya que su precisin,
cuando se aplican conforme a las instrucciones del fabricante parece variar del
3 al 10% segn el mtodo. (1)

Lipoprotenas:

Dado que todas las lipoprotenas estn compuestas de lpidos comunes y

apolipoprotenas es necesario para su valoracin separarlas de stas. Entre los
mtodos que se han utilizado para la separacin de lipoprotenas estn la ultra
centrifugacin, la adsorcin, la filtracin en gel, la afinidad cromatogrfica, la
electroforesis en medios diversos, la precipitacin en poli anin y polialcohol,
los procedimientos inmunoqumicos y las combinaciones de varios mtodos.
Algunos de ellos requieren una especial destreza y equipo especifico, por lo que
resulta de difcil adaptacin a fines clnicos y epidemiolgicos. Sin embargo hay
que aclarar que ningn mtodo es capaz por s solo de proporcionar un perfil
completo de las lipoprotenas plasmticas del paciente.

Mtodos de Ultracentrifugacin:

Los lipoprotenas son separadas de otras protenas plasmticas y a la

vez entre s, mediante el empleo de ultra centrifugacin a la densidad
adecuada. Este mtodo se basa en la densidad ms baja que tiene las
lipoprotenas, por su contenido en lpidos, en relacin con otras macromolculas
plasmticas y a las diferentes densidades que tiene entre s casa clase de
lipoprotenas. (1)

Mtodos Electroforticos:

La electroforesis se ha usado ampliamente como mtodo rutinario en el

laboratorio clnico para separar y medir las lipoprotenas, los medios de soporte
empleados con mayor frecuencia suelen ser el papel y algar gel. La
electroforesis se fundamente en la diferente movilidad de las partculas de
acuerdo a su carga elctrica cuando se coloca suero en una tira o base
agarosa, acetato de celulosa o acrilamida y se le hace pasar corriente elctrica.
Las lipoprotenas se separan en diferentes bandas en las siguientes fracciones:
Lipoprotenas Prebeta, Beta, Alfa y Quilomicrones. (1)

113
Mtodos de Precipitacin Polianinica:

Las lipoprotenas se precipitan en presencia de polianiones tipo sulfato

de heparina, sulfato de dextrano, fosfotungsteno y otros, tambin en presencia
de cationes divalentes como CA++ Mg++ y Mn++. La precipitacin est influida
por factores como la concentracin de reactivo, el pH, carga inica, presencia
de otras protenas sricas y anticoagulantes, las cantidades relativas de lpidos
y protenas en las partculas de lipoprotena, y la duracin y condiciones del
almacenamiento de la muestra.

Mtodos de Determinacin de los Valores de Colesterol de las HDL.

En los mtodos ms empleados habitualmente, las lipoprotenas que

contiene apo B (quilomicrones, VLDL, IDL, LDL) son eliminadas mediante
precipitacin polianinica de cationes divalentes, analizndose el colesterol de
las HDL directamente en el sobrenadante. (1)

METODOS COMBINADOS:

La evaluacin de los pacientes hiperlipidmicos pueden incluir la

medicin del colesterol plasmtico, VLDL, LDL, HDL, y triglicridos, as como la
valoracin de quilomicrones y la estimacin de la presencia o ausencia de B
VLDL (Lipoprotena flotante).

Existen dos tcnicas comnmente empleadas, la ms extendida consiste

en una ultracentrifugacin preparatoria, precipitacin poli aninica y
electroforesis. (1)

DETERMINACIN CUANTITATIVA DE COLESTEROL TOTAL

Mtodo: Enzimtico Colorimtrico.

Fundamento:

Los steres del colesterol son hidrolizados por la colesterol ster

hidrolasa a colesterol libre y cidos grasos. El colesterol libre existente
conjuntamente con el producido por esta reaccin, es oxidado por la colesterol
oxidasa a colestenona y perxido de hidrgeno. Este ltimo, en presencia de
peroxidasa, oxida el cromgeno (4-aminofenazona / cido 2hidroxifenilactico)
a un compuesto de color rojo. 2-6

Material Biolgico: Suero.

114
Reactivos: Reactivo SERA-PAK.

1.- Tampn/cido 2-hidroxifenilactico/Tensoactivos.

2.- Tampn/Enzimas/ 4-Aminofenazona / Ferrocianuro Potsico.
Patrn: Colesterol 200 mg/dl (5.17 mmol / L)/Triton X-100*, 16% Listo para ser
utilizado.

Preparacin de la solucin de trabajo.

Solucin 1: Aada 30 ml. de Reactivo 1 a un vial 1A ( o llnese hasta la

marca). Mzclese hasta su completa disolucin.

Componentes y Concentraciones:

Tampn fosfato: 100 mmol/L, pH 7.2

Colesterol oxidasa: > 170 U/L
Colesterol ster hidrolasa: > 400 U/L
Peroxidasa: > 400 U/L
cido 2-hidroxifenilactico: 9 mmol/L
4- aminofenazona: 0.5 mmol/L
Ferrocianuro potsico: 7 umol/L
Tensoactivos: 6 g/L

En la etiqueta est indicada la fecha de caducidad de los reactivos

guardados a 2C8C. La solucin 1 es estable durante 2 semanas a 2C8C.

Procedimiento:

Longitud de onda: 500 nm (480 nm 540 nm)

Cubeta: 1 cm de paso de luz
Temperatura: 37 C
Lectura: Contra blanco

Preparar un patrn y un blanco para cada serie de determinaciones. La solucin

1 se debe atemperar hasta a temperatura ambiente antes de ser utilizada.

1. Medir en sendos tubos de ensaye:

BLANCO PATRN MUESTRA

Reactivo. 2.0 ml 2.0 ml 2.0 ml

Patrn. 0.02 ml -
Muestra. - - 0.02 ml

115
2. Mezclar e incubar a 37C durante 5 minutos. Leer la absorbancia de la
muestra (Amuestra) y la del patrn (Apatrn) contra blanco.

Resultados:

200= colesterol mg/dL

A. muestra
A . patron X
5.17= colesterol mmol/L
Valores de Referencia.

La concentracin de colesterol en sangre depende de la edad, dieta,

grupo tico, etc. Niveles elevados muestran un mayor riesgo a enfermedades
coronarias. Existe un consenso general de riesgo moderado y alto en funcin de
los valores de colesterol.

RIESGO MODERADO ALTO RIESGO

EDAD (AOS)
mg/dl. (mmol/l) mg/dl (mmol /L)
20 29 >200 (5.17) >220 (5.69)
30 39 >220 (5.69) >240 (6.21)
>40 >240 (6.21) >260 (6.72)

Es reconocido como un reductor de riesgo, niveles de colesterol en

sangre de aproximadamente 180 mg/dl para adultos menores de 30 aos, y de
aproximadamente 200 mg/dl para individuos de ms de 30 aos.

Notas:

El mtodo es lineal hasta 900 mg/dl. (23.3 mmol/L) de colesterol.

Un ligero color rosa en la solucin 1 debido al envejecimiento, no afecta
los resultados de la prueba.

El color de la reaccin es estable al menos durante 2 horas si no est

expuesta a la luz directa.

Valores de hemoglobina inferiores a 600 mg/dl y de bilirrubina inferiores a

10 mg/dl no interfieren con la prueba. Bilirrubinas por encima de esa
concentracin interfieren positivamente con el ensayo, sta interferencia
se evita haciendo la lectura a 520 nm o por encima.

116
 El ensayo puede tambin realizarse a temperatura ambiente. En tal caso,
el tiempo de incubacin es de 15 minutos.

Los volmenes de reaccin sugeridos pueden modificarse

proporcionalmente sin que sea necesario ningn cambio en el clculo. (1)

Bibliografa.

1.- SERA PAK. Bayer Diagnstico

DETERMINACION DE COLESTEROL HDL.

MTODO: POR PRECIPITACIN CON FOSFOTUNGSTATO.

Fundamento:

Las lipoprotenas de alta densidad (HDL) se separan de los

quilomicrones, de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y de las
lipoprotenas de baja densidad (LDL), por la adiccin de un reactivo de
precipitacin (cido fosfotngstico-cloruro de magnesio) al suero o plasma.
Despus de centrifugar, se determina el contenido de colesterol en la fraccin
HDL, que permanece en el sobrenadante, por el mtodo colorimtrico
enzimatico utilizando colesterol esterasa, colesterol oxidasa, peroxidasa y el
cromogeno 4-aminofenazona/fenol.

Material Biolgico: suero

Reactivo: Sera pPak, Colesterol-HDL

1 Tampn / enzimas.
2 Fenol.
Reactivo de precipitacin.
Patrn: Colesterol 50 mg/dl (1.29 mmol/L), listo para su uso

Preparacin de las soluciones de trabajo.

Reactivo de precipitacin: El contenido del frasco esta listo para su uso.

Solucin 1. Disolver el contenido de un frasco 1 con
125 ml de agua destilada.

117
Solucin 2. El contenido del frasco 2 esta listo para su uso.
Solucin 3. Mezclar un volumen de la solucin (1) con un volumen del reactivo
(2) (o mezclar el contenido del frasco de la solucin (1) con el frasco (2)
guardar en frasco oscuro .

COMPONENTES Y CONCENTRACIN

Reactivo de precipitacin:

Solucin 3:
cido fosfotngstico 7.0 g/L
Cloruro de Magnesio 39 mmol/L
Tampn de fosfato 100 mmol/L, pH 7.7
Colesterol oxidasa 80 u/L
Colesterol esterhidrolasa 140 u/L
Peroxidasa 500 u/L
Fenol 10 mmol/L
4-aminofenazona 0.5 mmol/L
Ferrocianuro potsico 12 mmol/L
Colato sodico 3.0 mmol/L
Tensioactivos 6.4 g/L

Almacenamiento y Estabilidad.

Los reactivos son estables hasta la fecha de caducidad indicada en la

etiqueta, guardados a 2C8C.
La solucin (1) es estable a 2C-8C durante 1 mes.
La solucin (3) es estable durante 10 das si est guardada en frasco oscuro.

Procedimiento:

Longitud de onda: 510 nm (500 nm 530 nm)

Cubeta: 1 cm de paso de luz
Temperatura:
Ambiente para la etapa de precipitacin; 37C
temperatura ambiente ( no menos de 20C) para el
anlisis de colesterol.
Lectura: Contra blanco.

Las soluciones se deben atemperar hasta temperatura ambiente antes

de ser utilizadas.

118
1. Precipitacin:

Pipetear en un tubo de ensaye de 13x100 mm.

Muestra: 0.50 ml

Reactivo de precipitacin: 0.50 ml

Mezclar bien y centrifugar a 3500-4000 rpm durante 10 minutos. Asegurarse

que el sobrenadante que se obtiene es claro.

2. Anlisis de colesterol.

Pipetear en sendos tubos de ensaye.

BLANCO PATRN MUESTRA

Sobrenadante - - 100 l
Patrn - 100 l -
Solucin (3) 2.5 ml 2.5 ml 2.5 ml

Mezclar e incubar a 37C durante 5 minutos o dejar a temperatura

ambiente 30 minutos. Leer la absorbancia de la muestra (A muestra) y la
del patrn (A patrn) contra el blanco.

Resultado.

A muestra 100 mg/dl = colesterol -HDL

x
A patrn 2.5 mmol/L= colesterol -HDL

Valores de referencias.

Asociado con riesgo alto de

Hombres: < 3.5 mg/dl (0.90 mmol/L)
enfermedades coronarias.
Valores: > 55 mg/dl (1.42 mmol/L) Asociado a riesgo bajo.
Asociado a riesgo alto de
Mujeres: < 45 mg/dl (1.16 mmol/L),
enfermedad coronaria.
Valores: >65 mg/dl (1.68 mmol/L) Asociado a riesgo bajo.

119
Bibliografa

Bayer Diagnstico 1996. Publicacin No. TL9-6913J96

DETERMINACIN CUANTITATIVA DE TRIGLICRIDOS EN SUERO.

Mtodo: Enzimtico Colorimtrico.

Fundamento:

El glicerol y los cidos se forman en una primera etapa por la accin de

la lipasa sobre los triglicridos. El glicerol se fosforila por la adenosin- 5-
trifosfato ( ATP) para producir glicerol-3-fosfato (G-3-P) y adenosin 5-difosfato
(ATP) para producir glicerol-3-fosfato (G-3-P) y adenosin 5-difosfato (ADP) en
una reaccin catalizada por la glicerol-kinasa (GK).
GK
Glicerol + ATP G-3-P + ADP

La G-3-P es oxidada por la gliceril fosfato oxidasa (GPO) produciendo

deshidroxiacetona fosfato (DAP) y perxido de hidrgeno.
GK
G-3- P + O2 DAP + H2O2

Los perxidos reaccionan con 4-aminoantipirina y 4-clorofenol bajo la

influencia cataltica de la peroxidasa (POD) para formar quinoneimina.
POD
2H2O2 + 4-amionopirina Quinoneimina+ HCI + 4 H2O

Muestra Biolgica: Suero.

Reactivos: Equipo Triglicridos Enzimticos (polvo). Stanbio.

Cuando el reactivo se reconstituye se obtiene lo siguiente:

4- aminoantipirina 0.4 mmol /L
4-clorofenol 5.0 mmol/L
ATP 1.0 mmol/L
Lipasas 150 U/mL
Glicerol-kinasa. 0.4 U/mL
Glicerol 3- fosfato oxidasa 1.5 U/mL
Peroxidasa 0.5 U/mL
Solucin buffer (pH 7.5) 40 mmol/L
pH 6.3 8.7

120
Estndar Triglicridos (200 mg/dL). Esta listo para su uso.
Contiene Glicerol (20.8 mg/dL), equivalente a 200 mg/dl de triolena ms
estabilizador y preservativo.

Precauciones:

Para uso de diagnstico in vitro.

Los reactivos y el estndar contienen azida de sodio como conservador.
Pueden reaccionar con cobre o plomo formando azidas metlicas explosivas.
Para desecharlo enjuague con mucha agua para prevenir su formacin.

Preparacin del reactivo:

Reconstituir el contenido de un frasco con el volumen de agua destilada

indicado en la etiqueta, mezclar por inversin hasta la disolucin total, evitando
la formacin de espuma, debe estar a temperatura ambiente. El uso de agua a
baja temperatura puede dificultar el proceso de disolucin. (Deje reposar 15
minutos a temperatura ambiente antes de su uso).

Estabilidad y almacenamiento del reactivo:

El reactivo de triglicridos una vez reconstituido es estable por 15 das a

2 8C 4 das a 15 - 30C y protegido de la luz. Cuando se reconstituye el
reactivo la absorbancia inicial debe ser 0.065 a 500 nm. El estndar es
estable hasta su fecha de caducidad. Cuando se conserva a 2 8C. Ponga los
reactivos y el estndar a temperatura ambiente antes de su uso.

Procedimiento

1.- Pipetee en celdillas los siguientes volmenes.

BLANCO ESTANDAR MUESTRA

Reactivo 1.0 ml 1.0 ml 1.0 ml
Estndar - 0.01 ml -
Muestra - - 0.01 ml

2.- Mezclare e incubar todas las celdas durante 5 minutos a 37C, o a

temperatura ambiente por 10 minutos. Leer el estndar y muestra contra el
blanco a 500 nm antes de 30 minutos. Los volmenes pueden incrementarse si
el instrumento requiere ms de 1 ml.

121
Resultados:

Triglicridos sricos (mg/dl) A muestra

X 200
A. paton

Donde Am y Ae son los valores de absorbancia de la muestra y del

estndar. Cuando se requiere un blanco de suero (ictrico o hemolizado),
medir en un tubo 1.0 ml de solucin salina normal, y agregar 0.01 ml de suero,
mezcle bien por inversin y lea la absorbencia (Abs) contra agua destilada a
500 nm. Use estos valores para corregir los desconocidos como sigue:

Triglicridos sricos (mg/dl) A. muestra X 200

A. patron

Nota: Las muestras con valores de triglicridos mayores a 1000 mg/dl deben
diluirse 5 veces (1+4) con solucin salina normal. El anlisis se repite y el
resultado se multiplica por 5.
Valores de referencia.

30 150 mg/dl

Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios valores de

referencia, ya que existen diferencias en los instrumentos, laboratorio y en la
poblacin local.

Notas:

Reproducibilidad: Se realiz un estudio en un suero control (media =57

mg/dL) y en un pool de pacientes (media 327 mg/dL) realizndoles 10
determinaciones en 5 das consecutivos. El coeficiente de variacin (CV)
intraensayo fue de 1.18% y 0.88% y el del nterensayo de 1.96% y 0.88%
respectivamente.

Correlacin: La determinacin de triglicridos por este mtodo y por el

GPO de Boeringer Manheim (x) en sueros (rango 47 a 950 mg/ dL) mostraron
un coeficiente de correlacin (r) de 0.999 y una pendiente de

Y = 1.029 x 7.46

Linearidad: El mtodo es lineal de 0 a 1000 mg/dl.

Bibliografa:
1.- Stanbio Laboratorio Data 2001.

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