Sexo ambiguo:

diagnstico y abordaje mdico

Dr. J.M. Falen Boggio

Servicio de Endocrinologa
Instituto de Salud del Nio
Qu hacer frente a un nio con genitales ambiguos ...?
 Genitales ambiguos en el recin nacido

Un recin nacido con genitales ambiguos constituye

un reto para el mdico desde el punto de vista
diagnstico y de tratamiento

El diagnstico debera realizarse lo ms pronto

posible a fin de poder establecer un plan de
tratamiento integral

El tratamiento tiene como finalidad minimizar las

complicaciones mdicas, psicolgicas y sociales
 Abordaje del pacientes con genitales ambiguos

Cada paciente requiere consideraciones individuales

en base al examen fsico, de diagnstico por
imgenes y de laboratorio

Debe tenerse en cuenta la opinin de los padres

En todo caso las decisiones para determinacin del

sexo del paciente deben tomarse entre pediatra,
endocrinlogo, genetista, radilogo, urlogo
 Diferenciacin sexual

Constituyen la base para explicar a los padres la

naturaleza de la ambigedad sexual

Antes de la 6 semanas de vida intrauterina el

tejido gonadal es indiferenciado en ambos sexos

Las estructuras genitales potencialmente pueden ir

hacia el sexo masculino o femenino

Existe determinismo gentico y hormonal en el

desarrollo masculino
 En ausencia de los factores determinantes
masculinos el feto se orienta hacia el sexo
femenino

El estado intersexual se presenta cuando ocurre

una interferencia en el proceso de masculinizacin
o en el caso de una mujer gentica cuando existe
un factor virilizante que acta en el embrin en
desarrollo
 Diferenciacin sexual: etapas

Constitucin cromosmica XX (I) XY

Diferenciacin gonadal Ovario Testculo

(II)
Comductos internos tero y Vasa deferens
trompas epiddimo
(III)

Genitales externos Vagina y Pene y

labios escroto

Resultado maduracin
Gonadal: pubertad Feminizacin Masculinizacin
 Diferenciacin sexual masculina

La unin de un gameto portador del cromosoma X y

otro portador del cromosoma Y da origen al sexo
masculino gentico

Diferenciacin masculina: SRY (cromosoma Y)

El SRY induce la formacin de una gnada

masculina: testosterona para diferenciacin de
conductos de Wolf y HAM para inhibicin
conductos de Mller
 Masculinizacin genitales externos: DHT

Hacia 12a semana crecimiento peniano y descenso

testicular

En ausencia de SRY se produce desarrollo femenino

de genitales

En cualquiera de estos pasos puede producirse

alteracin del desarrollo morfolgico
 Qu casos ameritan investigacin?

Todo recin nacido con genitales ambiguos para

determinar el sexo de crianza

Un nio con pene y criptorquidia podra tratarse de

una mujer con HSC severamente virilizada y un una
nia con discreta clitoromegalia podra
corresponder a un varn con SIA severo (Quigley
II)

Por ello se requiere criterios clnicos bien definidos

para evaluar un paciente con ambigedad sexual
 En algunos casos la hipospadias puede verse como
una masculinizacin incompleta

Otras veces la hipospadias se agrava cuando una

gnada no ha descendido

Otros casos de ambigedad sexual son

diagnosticados en la edad escolar o durante la
adolescencia, cuando ocurre virilizacin, telarquia o
pubarquia prematuras o presencia de amenorrea
primaria
Clasificacin de los trastornos de la diferenciacin sexual

I. Errores del sexo gondico

A. Hermafroditismo verdadero
B. Disgenesia gonadal mixta
C. Sndrome de Turner puro (45,X0), tipo (XX) o (XY)
II. Errores del sexo fenotpico
A. Hermafroditismo masculino familiar
1. Trastornos de la biosntesis de andrgenos
2. Sndrome de Insensibilidad a andrgenos (SIA)
B. Hermafroditismo femenino familiar
1. Deficiencia de 21-hidroxilasa
2. Deficiencfia de 11-hidroxilasa
C. Hermafroditismo femenino no familiar
1. Andrgenos maternos
2. Idioptica: asociada a anomalas gnito-urinarias
 Clasificacin de los trastornos de la
diferenciacin sexual*

Trastornos del sexo gondico 8 8,89

A. Hermafroditismo verdadero 4 4,45
B. Disgenesia gonadal mixta 4 4,45
Trastornos del sexo fenotpico
A. Pseudohermafroditismo masculino 36 40,00
Sndrome de insensibilidad a andrgenos
a. SIA completo 1 1,20
b. SIA incompleto 17 18,80
c. hipospadias 18 20,00
B. Pseudohermafroditismo femenino 46 51,11
1. Deficiencia de 21 hidroxilasa 43 47,80
2. Miscelnea 3 3,30

TOTAL 90 100,00

* Servicio de Endocrinologa ISN (1999)

 Examen clnico

Es necesario historia clnica obsttrica completa

con bsqueda de trastorno endocrino

Historia familiar de sexo ambiguo o muertes

neonatales inexplicables

El examen clnico debe ser exhaustivo, en especial

el de los genitales

Determinar el grado de masculinizacin de

genitales
 Ambigedad sexual

Cariotipo

Gnada palpable

Ausente Presente

HSC

Positivo Negativo

Perfil bioqumico
Ecografa
Ecografa
Ginecografa
Ginecografa
Biopsia gonadal
 Evaluacin hormonal en pacientes con
disgenesia gonadal mixta

En la disgenesia testicular pura o sndrome de Swyer:

a) La gnada es indiferenciada

b) No existen evidencias de secrecin hormonal fetal

c) No hay respuesta a la HCG

d) El fenotipo es femenino

e) Se trata de un hipogonadismo hipergonadotrfico

 Evaluacin hormonal en pacientes con
disgenesia gonadal mixta

En la disgenesia testicular parcial:

a) Existen clulas de Leydig y Sertoli con

capacidad secretora variable

b) Existe virilizacin parcial o incompleta

c) Puede haber respuesta variable a la HCG

 Evaluacin hormonal en pacientes con
disgenesia gonadal mixta
En la disgenesia gonadal mixta o asimtrica:
a) Una gnada es disgensica en diversos grados y la
otra fibrosa
b) El testculo disgensico produjo testosterona en la
vida fetal
c) La produccin de hormona antimlleriana parcial y
unilateral
d) Masculinizacin incompleta con restos mllerianos
e) Respuesta variable en testosterona a la HCG
 Evaluacin hormonal en pacientes con
pseudohermafroditismo masculino

La forma ms frecuente se debe a sndrome de

insensibilidad a andrgenos

Existen tres formas de principales

a) SIA completo o sndrome de Morris
b) SIA incompleto: Reifenstein, Gilbert-
Dreyfus, Lub, Rosewater
c) Deficiencia de 5-reductasa
 Sndrome de persistencia de estructuras
mllerianas

Sndrome raro, existe masculinizacin con

presencia de tero y trompas

La hormona antimlleriana puede estar baja o ser

casi indetectable

Existe mutacin del gen de la hormona

antimlleriana presente en el brazo corto del
cromosoma 19

Es una afeccin autosmica recesiva

Cuadro hormonal el sndrome de insensibilidad a
andrgenos

LH por insensibilidad hipotalmica a la

testosterona
FSH frecuentemente normal

Tasa de testosterona normal o

Respuesta a la HCG:

Tasa de DHT: normal o

En los muy pequeos existe disminucin de la 5-
reductasa
 Clasificacin clnica del SIA (Quigley*)

Grado 1: fenotipo masculino, infertilidad por azoospermia

(resistencia a andrgenos mnimo o sndrome de Kennedy)

Grado 2: SIA parcial con fenotipo masculino: hipospadias

 Grado 3: SIA parcial con fenotipo masculino, pene pequeo,
hipospadia perineoescrotal, escroto bfido

Grado 4: SIA parcial con fenotipo ambiguo, pene similar a falo,

pliegues labioescrotales y orificio perineal nico

Grado 5: SIA parcial con fenotipo masculino: orificio uretral y

vaginal separados, accin andrognica fetal mnima, clitoromegalia

Grado 6: SIA parcial con fenotipo femenino; genitales tipo

femenino, no androgenizacin fetal. Desarrollo andrognico en la
pubertad

Grado 7: SIA completo con fenotipo femenino y ausencia de vello

pbico y axilar despus de la pubertad. Los grados 6 y 7 no se
distinguen en la etapa puberal
Paciente con sndrome de
insensibilidad a andregenos o
sndrome de Reifenstein

(Quigley IV)
 Deficiencia de 5-reductasa

Responsable de un tipo particular de PHM

Descrita por primera vez en 1974 por Imperato-

McGinley

Existe incapacidad de transformacin de la T en

DHT en las clulas diana sensibles a los andrgenos

Subraya los roles fisiolgicos definidos de la T y

DHT en la diferenciacin sexual masculina
 Es una entidad que se transmite en forma
autosmica recesiva

Existe en las comunidades donde existe fuerte

consanguinidad

Posee un gran espectro clnico y hormonal

El estado clnico de los pacientes presentan mejor

pronstico de acuerdo al espectro clnico y
hormonal resultante de la deficiencia de 5-
reductasa
 El cuadro clnico muestra genitales con tendencia a
conformacin femenina con falo rudimentario

Tambin se encuentra poca masculinizacin:

hipospadias perineal, hipospadias penoescrotal y
micropene

Los testculos pueden localizarse en el escroto,

canales inguinales,formaciones labioescrotales o
intrabdominales

Durante el desarrollo puberal el paciente se viriliza

 Los genitales pueden tomar aspecto de adulto
normal

Pocos casos presentan pene pequeo

Existe buen desarrollo muscular, contrastando con

escasa pilosidad facial y corporal, y vello pubiano
de tipo femenino
 Evaluacin de pacientes con
seudohermafroditismo femenino

La forma ms frecuente se debe a hiperplasia

suprarrenal congnita, aproximadamente 50% de
casos

La HSC se debe a defectos enzimticos. El ms

frecuente es la deficiencia de 21-hidroxilasa (95%
de casos) en menor proporcin la deficiencia de
11-hidroxilasa (3%), otra forma lo constituye la
deficiencia de 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
Clasificacin de Prader: pseudohermafrodistismo femenino
 Cuadro hormonal de los diversos defectos
enzimticos en mujeres genticas (XX) virilizadas

Defecto Pierde Dficit 17-OH P A-diona DHEA Comp. S

Enzimtico sal cortisol

21-hidroxilasa s s

11-hidroxilasa no s

3-EDH s s
Paciente con cariotipo 46,XX
portadora de HSC por deficit
De 21-hidroxilasa, variedad
perdedora de sal
Paciente caso anterior. Masculinacin de genitales
externos (Prader IV).
 Cuadro hormonal y electroltico en mujeres genticas
(XX) virilizadas por HSC *

Tipo 17-OH P DHAE-S Cortisol Na+ K+

21-OH vir. 48.50 414.14 15.6 136.66 5.23

(n = 9) 26.73 551.10 7.0 5.46 1.25

21-OH p.s. 128.55 188.00 47.0 116.00 7.63

(n = 7) 113.99 86.27 5.77 1.33

* Servicio de Endocrinologa - ISN