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Rev Argent Radiol. 2017;81(1):39---49

REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGA


www.elsevier.es/rar

ENSAYO ICONOGRFICO

Un recorrido por la pared abdominal: evaluacin de las


hernias por tomografa computada multidetector
G. Matzke , G. Espil, J.P. Dos Ramos Alferes, N. Larranaga, A. Oyarzn y S. Kozima

Servicio de Diagnstico por Imgenes, Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
Argentina

Recibido el 9 de enero de 2015; aceptado el 6 de abril de 2016


Disponible en Internet el 16 de mayo de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Si bien el diagnstico de hernias de la pared abdominal es clnico y el estudio ms
Hernia; indicado es la ecografa, en una gran cantidad de casos es difcil su evaluacin o no se sos-
Pared abdominal; pecha su presencia debido al biotipo del paciente, la ausencia de sntomas, la aparicin de
Tomografa complicaciones o corresponde a algn tipo de hernia poco frecuente. Adems, la debilidad de
computada la pared abdominal generada por una ciruga predispone a la eventracin de rganos, a veces
multidetector poco habituales, como el hgado, la vejiga o el apndice. La utilizacin de la tomografa com-
putada multidetector (TCMD) brinda grandes ventajas cuando resulta dificultoso establecer el
diagnstico por otros mtodos. Tambin puede ser un hallazgo incidental a tener en cuenta por
sus posibles complicaciones futuras.
En el presente trabajo describimos los principales hallazgos por TCMD de las hernias y even-
traciones de la pared abdominal (como la umbilical, epigstrica, hipogstrica, inguinal, de
Spiegel, lumbar, obturatriz, intercostal e incisional) y su contenido.
2016 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un
artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

KEYWORDS A tour of the abdominal wall: assessment of hernias by multidetector computed


Abdominal wall; tomography
Hernia;
Multidetector Abstract Although the diagnosis of abdominal wall hernias is clinical, and the most appropriate
computed study is ultrasound, in a lot of cases they are difficult to evaluate, or their presence is not
tomography suspected because of the biotype of the patient, the absence of symptoms, the presence of
complications, or the appearance of rare hernias. Surgery weakness generated in the wall

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: gabimatzke@hotmail.com (G. Matzke).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.04.009
0048-7619/ 2016 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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40 G. Matzke et al.

leads to organ hernia, sometimes unusual, as in the liver, bladder, or appendix. The use of
multidetector computed tomography (MDCT) is a great advantage in these situations where the
diagnosis can be difficult to determine with other methods. It also can be an incidental finding
to consider eventual complications.
In this paper, the main MDCT findings in abdominal wall hernias are described, including umbi-
lical, epigastric, hypogastric, inguinal, Spiegel, lumbar, obturator, intercostal, and incisional,
as well as their content.
2016 Sociedad Argentina de Radiologa. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).

Introduccin Tabla 1 Tipos de hernias y sus localizaciones


Tipo de hernia Localizacin
Las hernias del abdomen consisten en la protrusin del
contenido abdominal a travs de una debilidad anatmica, Inguinal Directa: se ubica medial a los vasos
mientras que las eventraciones son la protrusin subcutnea epigstricos
del contenido intraabdominal a travs de una zona debili- Indirecta: se ubica dentro del canal
tada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de inguinal, lateral a los vasos epigstricos
una intervencin quirrgica, una brecha posterior a un trau- Femoral Sobresale a travs del canal femoral por
matismo cerrado o a una malformacin congnita (hernias debajo del ligamento inguinal, y se
incisionales, segn la literatura anglosajona)1 . ubica medialmente a los vasos femorales
La predisposicin para su desarrollo suele estar relacio- Obturatriz Sobresale a travs del foramen
nada con cualquier causa que genere aumento de la presin obturador, entre los msculos pectneos
intraabdominal1 . Entre las ms comunes se encuentran la y obturador
obesidad, la tos crnica y la ascitis. Adems, hay que tener Lumbar Interrupcin de la fascia toracolumbar
en cuenta las condiciones que favorecen el debilitamiento en la insercin de la aponeurosis de los
localizado o generalizado de la pared abdominal, como el msculos oblicuo interno y transverso
envejecimiento, los traumatismos, las cirugas previas y las abdominal
colagenopatas2 . De Spiegel Tiene lugar en el cruce de las lneas
Las hernias de la pared abdominal suelen ser un semilunar y la lnea arcuata
hallazgo frecuente en la tomografa computada multidetec- Ventral Umbilical: es secundaria a la debilidad
tor (TCMD), pudiendo ser desde pequenas con contenido en el canal umbilical
graso hasta voluminosos sacos con contenido de asas u Epigstrica: ocurre en la lnea alba
rganos3 . Este mtodo provee un excelente detalle anat- superior al ombligo
mico de la pared abdominal, facilitando la identificacin Hipogstrica: ocurre en la lnea alba por
precisa de las hernias all ubicadas y su diferenciacin con debajo del ombligo
otras masas abdominales, como tumores, hematomas o abs- Intercostal Se produce a travs de un espacio
cesos. A su vez, determina la presencia de eventraciones en abdominal intercostal bajo por distintos
pacientes difciles de evaluar (p. ej. obesos, recin operados mecanismos
o personas con cicatrices en la pared abdominal)3 . Eventracin Puede ocurrir en cualquier sitio del
Las hernias de la pared abdominal que se pueden abdomen que tenga una incisin o
encontrar desde el sector ceflico hasta el caudal son debilidad
las epigstricas, las ventrales, las de Spiegel, las lumba-
res, las inguinales, las femorales y la obturatriz. Por su
parte, las eventraciones se localizan en cualquier sitio, dado Revisin de tema
que no siguen un orden cefalocaudal. Su clasificacin precisa
se puede establecer mediante reparos anatmicos4 . Hernias inguinales
El objetivo del presente trabajo es describir los hallazgos
por TCMD de los distintos tipos de hernias y eventracio- La hernia inguinal, sea directa o indirecta, es la ms comn
nes de la pared abdominal (inguinal, femoral, obturatriz, de la pared abdominal. Ocurre tanto en ninos (de forma indi-
de Spiegel, lumbar, intercostal y ventral) y su conte- recta con ms frecuencia) como en adultos (tanto directa
nido, evaluando la presencia de atrapamiento y obstruccin como indirectamente), y en hasta el 15% de los atletas que
(tabla 1). refieren pubalgia5 .
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Figura 2 Tomografa computada multidetector en plano axial


Figura 1 Tomografa computada multidetector en plano axial muestra una hernia inguinal directa (flecha curva), medial a
revela una hernia inguinal indirecta (flecha curva) con conte- los vasos femorales (flecha recta), con asas intestinales en su
nido de grasa y asas de intestino delgado. Se observan los vasos interior. Se senalan los vasos epigstricos (flecha negra).
epigstricos (flecha negra) y el cuello herniario (flechas blancas
rectas).
epigstricos inferiores. Puede extenderse por el conducto
espermtico o el ligamento redondo hacia el escroto o los
El canal inguinal es un conducto diagonal bordeado por labios mayores, respectivamente. Es posible ver el cuello
las aponeurosis de los tres msculos de la pared abdominal. del saco herniario en el anillo inguinal profundo1 (fig. 1).
La pared anterior est conformada por las aponeurosis de Un hallazgo que ayuda a su caracterizacin es el signo del
los msculos oblicuos interno y externo, la posterior por la gancho. Este debe su nombre a la forma cncava que adopta
fascia transversalis y el tendn conjunto, la superior por las la arteria epigstrica inferior en el plano axial en su curso
aponeurosis de los msculos transversos y el oblicuo interno, proximal, al ser comprimida por una hernia indirecta6 .
y la inferior por el ligamento inguinal de Poupart1 . En lo que respecta a la directa, esta se ubica por encima
La hernia inguinal indirecta atraviesa el anillo inguinal del ligamento inguinal y medial a los vasos epigstricos infe-
interno, recorre el conducto y emerge a travs del anillo riores, y en general es adquirida. Su incidencia aumenta con
externo, sobresaliendo superior y externamente a los vasos la edad por el debilitamiento de la fascia transversal en el

Figura 3 Tomografa computada multidetector, en planos (a) coronal y (b) axial, donde se observa una hernia femoral (flecha
curva en b) con contenido de grasa y un asa de intestino delgado (flecha recta en a), que genera una obstruccin intestinal en el
asa cerrada. Se observa el cambio de calibre del asa (flecha curva en a).
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Tabla 2 Ubicacin de hernia inguinal y femoral


Hernia inguinal indirecta Hernia inguinal directa Hernia femoral
Cuello anterior al ligamento inguinal, lateral a Cuello anterior al ligamento inguinal, Posterior al ligamento inguinal,
los vasos epigstricos inferiores medial a los vasos epigstricos medial a los vasos femorales
Buscar el signo del gancho inferiores
Genera el signo de la semiluna
creciente

Figura 4 Tomografa computada multidetector, en planos (a) axial y (b) coronal, de hernia obturatriz izquierda (flechas curvas).
Las flechas rectas revelan el agujero obturatriz.

Figura 5 Tomografa computada multidetector en plano axial de hernia de Spiegel (a) derecha con contenido graso (flecha curva),
lateral al msculo recto anterior del abdomen (flecha recta), e (b) izquierda (flecha curva) con contenido de grasa y asas de intestino
delgado (flecha recta).

tringulo Hesselbach1 . Suele ser ms frecuente en hombres Hernia femoral


y est menos asociada a la estrangulacin de las asas, posi-
blemente porque en general no atraviesa todo el curso del Menos frecuente que la inguinal, esta se produce cuando
canal4 (fig. 2). El contenido del canal inguinal es compri- el contenido peritoneal penetra el canal femoral junto con
mido lateralmente, mientras que su grasa se ubica como la arteria y la vena femoral4 . Esta regin tiene una confi-
una luna creciente, produciendo el signo de la semiluna cre- guracin ms sencilla que el canal inguinal, se forma con el
ciente (un hallazgo que ayuda a la caracterizacin de estas ligamento inguinal hacia arriba, el borde medial del msculo
hernias)7 . aductor hacia dentro, el msculo sartorio hacia afuera y los
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Figura 6 Tomografa computada multidetector en plano axial


Figura 8 Tomografa computada multidetector en plano coro-
de hernia de Spiegel de un implante secundario en la pared
nal de una hernia intercostal izquierda con contenido graso y
abdominal (flecha curva). Se muestra como referencia el ms-
asas de intestino delgado (flecha recta), que muestra los espa-
culo recto anterior del abdomen (flecha recta).
cios intercostales intervinientes (flechas curvas).

Figura 7 Tomografa computada multidetector en plano axial Figura 9 Tomografa computada multidetector en plano axial
de una pequena hernia lumbar derecha con contenido de grasa identifica una pequena hernia umbilical (flecha curva) con
retroperitoneal (flecha curva), de ubicacin posterior al rinn contenido graso mesentrico, en direccin medial a ambos ms-
derecho (flecha recta). culos rectos anteriores del abdomen (flechas rectas).

femoral de una inguinal, por lo que la TCMD tiene un rol


msculos psoas ilaco, pectneo y el aductor largo haciendo
importante en su diferenciacin y valoracin del contenido2 .
de piso8 . La principal caracterstica del tringulo es la vaina
Lo ms comn es visualizar asas de intestino delgado dentro
femoral, que es una condensacin de la fascia profunda (fas-
del saco herniario, pero tambin se puede encontrar el apn-
cia lata) del muslo y contiene, en direccin lateral-medial,
dice dentro de este canal. Esto ltimo es poco frecuente (1%
a la arteria, la vena y el canal femoral1 . Es ms frecuente
de los casos) y recibe el nombre de hernia De Garengeot9
en mujeres y del lado derecho4 .
(tabla 2).
En la TCMD el cuello del saco herniario se identifica como
una estrecha protrusin a travs del anillo femoral, en direc-
cin caudal al origen de los vasos epigstricos inferiores y de Hernia obturatriz
forma medial a la vena femoral comn, que frecuentemente
aparece comprimida por el saco herniario (fig. 3). A veces Su diagnstico clnico es difcil porque su incidencia es infre-
en la evaluacin clnica resulta difcil distinguir una hernia cuente, su localizacin profunda y tiene pocos signos o
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Figura 10 Tomografa computada multidetector en plano


axial de una hernia umbilical (flecha curva) con contenido de Figura 12 Tomografa computada multidetector en plano
grasa y asas de intestino delgado (flecha recta). axial evidencia una hernia incisional mediana (flecha curva) que
presenta asas de intestino delgado en su interior (flecha recta).

Figura 11 Tomografa computada multidetector en plano


axial muestra una voluminosa hernia epigstrica (flecha curva) Figura 13 Tomografa computada multidetector en plano
en la que protruye el lbulo izquierdo del hgado (flechas rec- axial identifica una hernia incisional de corte transversal (flecha
tas). curva) en la que se observa una eventracin del techo vesical
(flecha recta).

sntomas especficos, como los relacionados con la compre- pectneo y obturador externo con obstruccin del intestino
sin del nervio obturador (signo de Howship-Rombeng)10 . El delgado sin una causa aparente3 (fig. 4).
foramen obturador se conforma por la continuidad de los
huesos isquiticos y pbicos, y est cubierto por la mem-
brana obturatriz, excepto en el receso anterosuperior donde Hernia de Spiegel
es perforada por la arteria, la vena y el nervio obturador,
que viajan a lo largo del tnel de 2-3 cm formado por los Es una hernia ventral adquirida poco frecuente4 . Ocurre por
msculos obturadores internos y externos. A travs de este un defecto en la aponeurosis de los msculos oblicuo interno
defecto, se produce la hernia peritoneal11 . y transverso abdominal, y tiene una localizacin caracte-
Es ms comn en mujeres multparas de edad avanzada rstica en la unin de las lneas semilunar y semicircular o
debido a la debilidad generada en el piso plvico, aunque arqueada3 . Es lateral al recto anterior del abdomen e infe-
tambin se ve en pacientes con aumento de la presin abdo- rior al ombligo, y casi siempre se encuentra justo por encima
minal y ancianos debilitados1 . del punto en el que los vasos epigstricos inferiores per-
Su diagnstico especfico se puede hacer si en la TCMD de foran la pared posterior de la vaina del msculo recto del
pelvis se visualiza el intestino herniado entre los msculos abdomen1 .
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Figura 16 Tomografa computada multidetector en plano


axial de una hernia umbilical (flecha curva) que presenta un
implante slido (flecha recta), secundario a un tumor de ovario
Figura 14 Tomografa computada multidetector en plano
(ndulo de la hermana Mara Jos).
axial revela una gran hernia epigstrica (flecha curva) en la que
se observa una protrusin del lbulo izquierdo del hgado (fle-
cha recta negra), del antro gstrico y de las asas intestinales
(flecha recta blanca). hacia adentro por el msculo cuadrado lumbar, lateralmente
por el msculo oblicuo interno y hacia atrs por el msculo
espinal; y el tringulo inferior o de Petit, confinado por el
Su diagnstico clnico no es fcil porque esta hernia se
msculo oblicuo externo en sentido anterior, el msculo dor-
extiende entre las capas musculares o fasciales de la pared
sal ancho en sentido posterior y la cresta ilaca en sentido
abdominal anterior. El orificio herniario puede ser pequeno,
inferior2,13 .
difcil de localizar y tener grasa omental (fig. 5a), asas
En su mayora estas hernias son adquiridas (espontneas,
de intestino delgado (fig. 5b) o implantes metastsicos12
postraumticas o posoperatorias). Las espontneas repre-
(fig. 6).
sentan aproximadamente el 50% de todas las de la zona
lumbar y con mayor frecuencia ocurren en el tringulo supe-
Hernia lumbar rior, con un contenido que puede ser de asas intestinales,
grasa retroperitoneal o el rinn14 .
Puede producirse por puntos dbiles en la pared abdominal Los sntomas suelen ser variables y confusos. Algunas
posterolateral4 . Estos son: el tringulo lumbar superior o de veces la consulta se debe a un dolor lumbar o a una neuralgia
Grynfelt, limitado hacia arriba por la duodcima costilla, posincisional1 (fig. 7).

Figura 15 Tomografa computada multidetector en planos (a) axial y (b) coronal, en la que se identifica una herniacin de la
vescula biliar ampliamente distendida (flechas curvas).
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Figura 17 Tomografa computada multidetector en plano


axial del abdomen visualiza una hernia umbilical (flecha curva) Figura 19 Tomografa computada multidetector en plano
con contenido de grasa peritoneal (flecha recta blanca) y ascitis axial de una voluminosa hernia inguinal bilateral (flechas cur-
(flecha recta negra). vas) con contenido de asas de intestino delgado distendidas
(flecha recta).

Hernia intercostal

Denominada como hernia intercostal abdominal por algunos


autores, constituye una entidad rara de la que se sabe muy
poco15 . Produce una protrusin de grasa o vsceras abdomi-
nales a travs de un espacio intercostal bajo, manteniendo
el diafragma intacto. Se cree que sus etiologas ms frecuen-
tes son los traumatismos o las cirugas.
Con mayor frecuencia aparece debajo del noveno arco
costal y los sntomas por los que consultan los pacientes
son hinchazn del trax inferior y dolor. Sus complica-
ciones son similares a las de las dems hernias: esto es,
Figura 18 Tomografa computada multidetector en plano encarcelacin y estrangulacin (fig. 8).
axial en la que se visualiza una hernia lumbar (flecha curva) con El diagnstico se hace mediante TCMD. Esta detecta el
parte del lbulo heptico derecho en su interior (flecha recta). saco herniario protruyendo entre los arcos costales16 .

Figura 20 Tomografa computada multidetector, en planos (a) axial y (b) sagital, detecta una hernia inguinal (flecha curva) en la
que protruye el techo vesical (cistocele herniario) (flecha recta).
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y el ombligo, mientras que las hipogstricas tienen lugar en


la lnea media por debajo del ombligo1 .

Eventracin

Representa una protrusin subcutnea del contenido


intraabdominal a travs de una zona debilitada de la pared
abdominal o lumbar como consecuencia de una intervencin
quirrgica, una brecha posterior a un traumatismo cerrado o
una malformacin congnita. Puede producirse en cualquier
incisin quirrgica sobre la pared abdominal, incluyendo los
orificios de los trocares de laparoscopia. Es ms frecuente
en las incisiones verticales que en las transversales1 .
La mayora se desarrolla durante los primeros 4 meses
despus de la ciruga, un perodo crtico para la curacin
de las capas musculares de la pared abdominal18 . Se puede
manifestar con signos y sntomas en su primer ano, aunque
un 5-10% permanece silente durante un perodo prolongado
hasta su deteccin2 .
Los estudios radiolgicos pueden ser utilizados para
Figura 21 Tomografa computada multidetector en plano visualizar los segmentos herniados y evaluar las compli-
axial identifica una pequena hernia inguinal derecha (flecha caciones asociadas, tal como la obstruccin intestinal.
curva) con apndice cecal en su interior (flecha recta), corro- Muchas veces se usan en evaluaciones dificultosas, como en
borado en la ciruga (hernia de Amyand). pacientes de marcada obesidad o que tienen contenido her-
niario fcilmente reductible o cicatrices de gran tamano19
(figs. 12 y 13).
Hernia ventral

Incluye todas las hernias de la pared abdominal en su regin Contenido


anterior y lateral, como las hernias umbilicales, epigstri-
cas e hipogstricas1 . Las umbilicales se generan a partir de El contenido est relacionado con los diferentes sitios de
la protrusin del contenido abdominal a travs del anillo debilidad de la pared. A nivel epigstrico se encuentra una
umbilical. Son las ms frecuentes y tienen un tamano varia- herniacin del antro gstrico, del lbulo heptico izquierdo
ble, siendo desde muy pequenas (lo ms habitual) hasta (fig. 14) o de la vescula biliar (fig. 15). Por su parte, den-
medianas17 (fig. 9). Se presentan diez veces ms en mujeres tro de las umbilicales puede haber grasa peritoneal, asas
y sus factores de riesgo son los embarazos mltiples, la asci- intestinales, implantes metastsicos (ndulo de la hermana
tis y la obesidad3 (fig. 10). Por su parte, las epigstricas se Mara Jos) (fig. 16) o lquido asctico (fig. 17). En la her-
producen en la lnea alba entre la apfisis xifoides (fig. 11) nia de Spiegel suele visualizarse grasa y asas intestinales,

Figura 22 Tomografa computada multidetector, en planos (a) axial y (b) coronal, visualiza apndice cecal (flecha curva) en el
interior del canal crural, medial a los vasos femorales (flecha recta). Esta hernia se denomina De Garengeot.
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48 G. Matzke et al.

las eventraciones se observan asas de intestino delgado y


grueso, rinones trasplantados (fig. 23) y vejigas (fig. 24).

Conclusin

Resulta de gran importancia conocer la anatoma de la pared


abdominal y la relacin de las hernias o eventraciones con
estructuras vasculares, fascias y planos musculares, ya que
ello determina el tipo de hernia. La TCMD ha demostrado
ser de gran utilidad para tal fin, pudiendo incluso definir el
contenido de las mismas.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que


han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacin suficiente y
han dado su consentimiento informado por escrito.

Figura 23 Tomografa computada multidetector en plano Conflicto de intereses.


axial muestra una hernia incisional transversal (flecha curva),
que presenta en su interior un rinn trasplantado (flecha recta Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses,
negra) y el techo vesical (flecha recta blanca). excepto el Dr. Kozima que declara como posible conflicto de
inters ser parte de la Comisin Directiva de la SAR.
mientras que las obturatrices muchas veces son descubiertas
porque el paciente presenta un cuadro de obstruccin intes-
tinal mecnica que ayuda al diagnstico. En cuanto a la
Bibliografa
lumbar, se puede herniar grasa, el polo renal o el lbulo
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