Salud Colectiva Vol 2 #3-2006.compressed

EDITORIAL / EDITORIAL 233
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 233-235, Septiembre - Diciembre, 2006

Qu Tipo de Investigaciones
debe Promover la Universidad?
What Type of Research

should the University Promote?
La cuestin que las universidades tienen planteada respecto de la ciencia es bien precisa:
qu clase de investigacin debern promover y por qu razn?
La palabra ciencia siempre implica una cierta connotacin laudatoria, independientemente
de a qu clase de saber se aplique: sean ciencias sagradas, filosficas, positivas, de desarrollo tecnol-
gico, etc. Entre las muchas acepciones que se pueden encontrar, hay al menos cuatro muy diferentes y
que resultan relevantes en la actualidad:
a) ciencia como los saberes tradicionales que integra los cuerpos de conocimientos consagrados en
las diversas corporaciones profesionales;
b) ciencia como saber reflexivo que se obtiene mediante el esfuerzo sistemtico de examen crtico y
de fundamentacin lgica a partir de primeros principios o ideales de la Razn;
c) ciencia como conocimiento obtenido mediante observacin activa, experimentalmente comprobado;
d) ciencia como investigacin destinada a la innovacin tecnolgica motivada por las exigencias de
la competitividad en el mercado, en el que se juega el destino de las economas capitalistas.
Segn todas las apariencias, la agenda de las universidades en el campo de las polticas cien-
tficas, pareciera estar, entonces, ya resuelta. Desde la simple enunciacin pareciera ya quedar estable-
cido que es la ltima clase, de las cuatro mencionadas, la que debera merecer la atencin prioritaria
de nuestras universidades. En efecto, las tendencias imperantes actuales dominadas por el mercado glo-
balizado pugnan por descuajar a la ciencia de su historia y de su insercin en las instituciones pblicas
(en donde la ciencia an preserva su relacin con sus races sapienciales, tericas y hermenuticas) para
ponerlas al servicio de las grandes empresas transnacionales, reducindola as a la exclusiva funcin de
la innovacin tecnolgica.
Pero, es preciso no dejarse arrastrar por las corrientes de superficie. Es cierto que la agenda
cientfica de las instituciones responsables de la educacin superior de una sociedad no puede ser fija-
da haciendo caso omiso del macro contexto social en la que sta se halle inserta. Pero, tambin es cier-
to que todo contexto social actual es una trama viviente que ha resultado de una historia formativa que
ha suprimido sus formas anteriores, pero que las conserva como parte viva de su propio ser actual al
mismo tiempo que los eleva y potencia a nuevos niveles de desarrollo.
A partir de esta nocin concreta de contexto, se sigue que la Universidad contempornea no
debe abandonar ninguna de las funciones que le dieron origen y que la promovieron al puesto destaca-
do que tuvo en la dinmica de las culturas modernas. No debe ceder a las presiones desmesuradas de
la sociedad civil globalizada que la incita a adoptar como nico criterio la innovacin tecnolgica como
valor supremo de cientificidad.
234 JUAN SAMAJA
No se discute que la Universidad actual debe mantener relaciones congruentes con los signos
de los tiempos: eso hay que admitirlo y satisfacerlo de manera efectiva! Pero, es igualmente cierto que
la misma ciencia, cuando ella es concebida de manera plenaria, nos impone la certidumbre de que los
desarrollos de nuestras sociedades no resultarn del desarrollo de los pases centrales. Los economistas
independientes lo expresan de manera franca, como en este prrafo ejemplar:
El Norte es hoy locomotora del mismo Norte. Los vagones del Sur estn desenganchados del
crecimiento de los pases industriales. Su rezago industrial y tecnolgico les impide participar
en las corrientes dinmicas de la economa mundial (1).
Esto implica que los desarrollos cientficos slo se trasformarn en aportes duraderos si hun-
den sus races hasta lo ms profundo en la historia de nuestros propios pases; slo sern los deseables,
si tienen que ver con los individuos, las comunidades y el proyecto de nacin en el que se forjaron los
ideales de nuestra racionalidad y nuestra ciencia, que con ser Universal, no obstante llevar siempre (si
es genuina) nuestro sello particular.
La ciencia experimental que trajo como sello propio la sociedad moderno-burguesa, enraiz en
el conocimiento sapiencial, en la reflexin terica y en la produccin de sistemas conceptuales, como
base misma de la interpretacin (hermenutica) de la realidad humana. El giro tecnolgico contempo-
rneo de la Ciencia, promovido por la desmesura de las sociedades de consumo, est deslizndose hacia
el pecado de desmesura unilateral, toda vez que intenta cortar sus vnculos con la reflexin, las tradicio-
nes y la percepcin viva de los individuos reales. El gran epistemlogo belga, Jean Ladrire, describa en
la dcada del 70 este riesgo del giro tecnolgico de la ciencia con las siguientes palabras:
No se puede negar que el discurso cientfico conserva algo de estas tres inspiraciones (lo
sapiencial, lo terico y lo hermenutico). Hasta es posible que extraiga de ah su fuerza ms
secreta; acaso slo por una especie de desviacin se integre en la accin y se autointerprete
como accin. Y muy bien podra suceder que la ciencia, el da en que no sea ms que un hacer,
cuando haya perdido todo contacto con sus races especulativas, est completamente agotada.
(2). [La frase entre parntesis la he agregado yo, JS.]
El texto es claro, pero es crucial advertir que esta admonicin no contiene un puro manda-
to tico o especulativo. Expresa de manera crudamente descriptiva una condicin misma de la via-
bilidad y sustentabilidad de nuestras sociedades y de sus desarrollos. La desmesura de la sociedad
civil globalizada, amenaza con una catstrofe final a la humanidad entera, comenzando con las
naciones perifricas.
Contra ese pecado de desmesura cientfico-tcnica, la agenda de nuestra Educacin
Superior debe promover, en lo referente a la produccin cientfica, los cuatro grandes objetivos que
recorren el origen, desarrollo y culminacin de la Universidad, como institucin perenne de las
sociedades civilizadas:
1) Formar a los Individuos (en un radio cada vez ms amplio, hasta incluir a la totalidad
de los habitantes del pas), en una percepcin de la realidad inspirada en una actitud pro-
tagnica, que se nutra de todas las riquezas creadas por la evolucin y la historia humanas,
promoviendo una formacin esttica que incluya la tica, la reflexin, la comprobacin pro-
ductiva y la vocacin innovadora.
EDITORIAL / EDITORIAL 235

2) Formar Profesionales orgullosos de las tradiciones ms actualizadas y consensuadas por
la comunidad de pares, y con capacidad para aplicarlas con creatividad en el estricto marco
de la tica de su corporacin profesional.
3) Formar Docentes Universitarios calificados con los ms altos estndares acadmicos,
capaces de expandir las fronteras de los conocimientos en su disciplina, de realizar sntesis
de profundo valor reflexivo que mantengan vivos los Ideales Regulativos de la Razn en su
campo disciplinario particular, y abierta la reflexin interdisciplinaria y transdisciplinaria.
4) Formar Investigadores Experimentales rigurosos, capaces de someter al control de los
hechos mediante diseos imaginativos y de slida estructura lgica a las ideas cientfico-
reflexivas, conforme a su relevancia terica, social, econmico y cultural.
5) Formar Innovadores y Tecnlogos en todos los rubros: no slo en las tecnologas materiales,
sino tambin, y de manera muy especial, en las tecnologas sociales. (3 p.24,25).
Juan Samaja
Profesor Titular Regular Plenario de
Metodologa de la Investigacin
Facultad de Psicologa
Universidad de Buenos Aires
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 2. Ladrire J. El reto de la racionalidad.

Salamanca: Sgueme/UNESCO; 1978. p. 29.
1. Ferrer A. Nuevos paradigmas tecnolgicos y 3. Samaja J. Sobre la ciencia, la tcnica y la socie-

desarrollo sostenible: perspectivas latinoamerica- dad. Para pensar la agenda de la educacin supe-
nas. En: Minsburg N, Valle H, editores. El impac- rior. Boletn de la Biblioteca Nacional del
to de la globalizacin. Buenos Aires: Ediciones Congreso de la Nacin. 2006;(122):9-26.
Letra Buena; 1995. p. 84.
FORMA DE CITAR
Samaja J. Qu Tipo de Investigaciones debe Promover la Universidad? [Editorial]. Salud Colectiva. 2006;2(3):233-235.
ARTCULO / ARTICLE 237

Anlisis de la Evolucin de la
Tasa de Mortalidad Infantil en los
Departamentos de Argentina.1994-2003
Analysis of the Evolution of

Infant Mortality Rate Values in
Argentinean Departments.1994-2003
Andrea L. Vega1
Sebastin Torcida2
Guillermo A. Velzquez3
1Licenciada en Geografa. RESUMEN El modelado de la evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil a lo largo de

Centro de Investigaciones
Geogrficas (CIG) - Facultad
un cierto perodo es un problema de inters compartido por distintas disciplinas. En este
de Ciencias Humanas - trabajo se utiliza un mtodo estadstico robusto para modelar los valores de la Tasa de
UNCPBA. Becaria de la
Agencia Nacional de Mortalidad Infantil en los departamentos de Argentina entre 1994 y 2003, y representar
Promocin Cientfica y cartogrficamente dicha evolucin. La discusin se centra en la utilidad del mtodo
Tcnica. Argentina.
andreaentraigas@gmail.com empleado y en algunos de los resultados obtenidos.
PALABRAS CLAVE Mortalidad Infantil; Estudios de Series Temporales; Mapa de Riesgo;
2Magister en Matemticas.
Grupo de Estadstica
Anlisis Estadstico; Ajuste de Riesgo.
(Ecosistemas) - Facultad de
Ciencias Exactas - UNCPBA.
Argentina.
storcida@exa.unicen.edu.ar ABSTRACT Description of the behavior of Infant Mortality Rate values in a specific
3Doctor en Filosofa y Letras, period is a complex task, often requiring both geographical and mathematical knowledge.
orientacin en Geografa. In this work, a statistical method based on a robust linear fit of Infant Mortality Rate
Director del Centro de
Investigaciones Geogrficas
values in Argentinean departments between 1994 and 2003 is used to depict both the
(CIG) - Facultad de Ciencias trend and the speed of changes. The utility of this tool and some of the revealed situations
Humanas - UNCPBA.
Argentina. are discussed.
gvelaz@fch.unicen.edu.ar KEY WORDS Infant Mortality; Time Series Studies; Risk Map; Statistical Analysis;
Risk Adjustment.
238 ANDREA L. VEGA, SEBASTIN TORCIDA, GUILLERMO A. VELZQUEZ
INTRODUCCIN como una herramienta de anlisis que, sin resig-

nar contenido, permite la representacin grfica
de los resultados.
El reconocimiento de la pertinencia de
la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) como indica-
dor de bienestar social ha ido incrementado su ANTECEDENTES Y PROBLEMAS PREVIOS
difusin desde hace algunas dcadas. Su utiliza-
cin cada vez ms frecuente en la gestin en
salud es acompaada por la implementacin de Diversos obstculos encontrados en
bases de datos progresivamente ms completas y trabajos anteriores (1,2) ubicados en esta misma
confiables, haciendo posible el ensayo de herra- lnea de valoracin de los cambios de la TMI
mientas que contribuyan a una mejor interpreta- contribuyeron, de alguna manera, a definir esta
cin del indicador. propuesta. El ms importante de ellos se relacio-
Es comn que la valoracin de la TMI na con los registros de nacidos vivos y de defun-
se realice en un momento especfico o que se la ciones infantiles. En muchos de los departamen-
compare con una situacin anterior o posterior, tos argentinos, los valores de nacidos vivos ape-
pero son pocos los intentos por sintetizar su evo- nas alcanzan los 500 nacimientos anuales y en
lucin temporal mediante algn mtodo que estos casos como es de esperar se da la mayor
incorpore todos los valores del perodo conside- variabilidad de la tasa. Para salvar esta dificultad,
rado, con el objeto de poder evaluar la tendencia se opt siempre por presentar las tasas en rela-
y/o la velocidad de los cambios. cin con alguna medida de referencia regional:
El inters en este tipo de herramientas por ejemplo, la mediana de los recorridos inter-
se da en el marco de la actual preocupacin de cuartlicos de los valores de TMI (2). La presen-
los gobiernos por disminuir la mortalidad infantil, cia de valores de TMI igual a cero es otro de los
compromiso internacional que posiblemente problemas que deben enfrentarse en el modela-
generar una revisin de polticas y programas do de la TMI. La falta de datos o la presencia de
relacionados con la salud de los pueblos. errores en los registros se da en muy pocos
Creemos que en nuestro pas el que, como tan- departamentos y solamente en algunos aos
tos otros, ofrece un mosaico de situaciones la (principalmente entre 1994 y 1996), por lo que
elaboracin de las polticas debera mantener no constituye una dificultad adicional.
alguna correspondencia con las diferencias
observadas tanto en su actual configuracin de
atributos como en la dinmica que la origin. PROPUESTA METODOLGICA
Este trabajo se propone caracterizar la (MATERIAL Y MTODO)
evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil
durante el perodo 1994-2003 y forma parte de
un conjunto de pruebas destinadas a describir La TMI fue calculada para los partidos
dicha evolucin en trminos relativamente sim- en provincia de Buenos Aires y departamentos en
ples desde el punto de vista interpretativo. Su el resto de las provincias argentinas, ambos equi-
objetivo es completar la idea de diferenciacin valentes en la estructura poltico-administrativa.
espacial, agregando una apreciacin temporal Los datos fueron proporcionados por la
que al ser localizada y por consiguiente contex- Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud
tualizada se convierte en un elemento de anli- del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin.
sis bsico. El resultado deseado es una descrip- Para salvar algunas de las dificultades
cin sinttica que facilite un anlisis sincrnico y relacionadas con la baja frecuencia de nacimien-
diacrnico simultneo, y que no slo brinde tos, pero sobre todo para facilitar la comparacin
informacin sobre la situacin relativa de cada y reinterpretacin de los resultados en funcin de
departamento en el momento del anlisis sino la configuracin territorial de otras variables, se
tambin acerca del propio proceso de cambio. decidi trabajar con algunos departamentos agru-
Por estas razones se eligi el mapa temtico pados, siguiendo la propuesta planteada en el
ANLISIS DE LA EVOLUCIN DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL 239

Atlas de Mortalidad de Argentina (3). En este tra- conveniencia de utilizar una herramienta que
bajo, los autores agruparon los departamentos pudiera hacer frente a tales oscilaciones. Desde
con los siguientes criterios: La Provincia es la el punto de vista estadstico, la nocin de ajuste
unidad geogrfica de mayor jerarqua; se agregan resistente o robusto suele ir de la mano del reem-
departamentos con una poblacin menor de plazo de medidas como el promedio o media
3.500 habitantes; los departamentos a agregar aritmtica por otras como la mediana o los cuar-
deben tener una adyacencia de frontera, no sola- tiles; stas ltimas poseen la ventaja de verse
mente un lmite puntual; se agregan departamen- menos afectadas por la presencia de valores
tos a otros que tengan menos de 10.000 habitan- extremos o atpicos dentro de un conjunto de
tes; segn semejanza de Necesidades Bsicas datos. Es as que para los datos de TMI conside-
Insatisfechas por departamento y con algn cri- rados, la utilizacin de un mtodo robusto de
terio de unidad o semejanza geogrfica. ajuste lineal permiti estimar de manera razona-
Cabe aclarar que la agrupacin de ble la variacin interanual de la TMI en cada uno
departamentos se realiz slo para efectuar los de los departamentos analizados.
clculos necesarios. La representacin cartogrfi- Los mtodos robustos pertenecen a la
ca de los resultados conserva la individualidad de categora de mtodos estadsticos no paramtricos
las unidades poltico-administrativas bajo el o de distribucin libre, y estn caracterizados por el
supuesto de una distribucin homognea de los hecho de que no se hace ningn supuesto acerca
valores calculados en el rea de estudio. Podr de la distribucin de probabilidades que siguen los
notarse que aunque los lmites interdepartamen- datos que se van a modelar (4,5). La versin que
tales se mantengan en su totalidad, los valores hemos utilizado se conoce como mtodo de Theil
asignados a cada departamento sern exactamen- completo (6,7). Para el clculo de las rectas ajusta-
te los mismos cuando stos hayan sido calcula- das se han utilizado rutinas computacionales en
dos para un agregado. MATLAB, elaboradas por los autores (las mismas se
Como durante el perodo tomado para encuentran a disposicin). Los pasos bsicos del
el anlisis se produjo la divisin de algunos mtodo se describen a continuacin:
departamentos en unidades menores, los resulta-
dos se representaron segn los lmites actualiza- 1) Se asume inicialmente que los n pares de datos
dos al ao 2001. Los datos fueron asignados a (x1,y1) (xn,yn) pueden ser descritos
cada unidad suponiendo que la tasa de mortali- mediante la ecuacin de una recta de pen-
dad infantil tena una distribucin homognea en diente m y ordenada al origen b:
el departamento original, es decir antes de la sub-
divisin. y=mx+b;
2) Para todas las combinaciones posibles de dos

MODELADO pares de datos (xi,yi), (xk,yk) se calcula la
pendiente mik de la recta que los une:
Si bien tpicamente las series de valores mik=(yi-yk)/(xi-xk);

de TMI no suelen mostrar comportamientos line-
ales, el hecho de considerar un perodo relativa- 3) La pendiente m del ajuste robusto se calcula
mente corto de tiempo (10 aos) permiti consi- como la mediana de todas las pendientes
derar el modelado de la evolucin del indicador anteriores:
en el tiempo mediante un ajuste lineal. Ello hara
posible aproximar, a travs de la pendiente de la m=med(m12, m13, );
recta ajustada, la magnitud o el ritmo del cambio
en el indicador por unidad de tiempo. La presen- 4) Para cada dato (xj,yj) (con j=1,,n) se calcula
cia de fluctuaciones en los valores registrados de un valor de ordenada al origen bj
TMI para la mayora de los departamentos argen-
tinos condujo a pensar, al mismo tiempo, en la bj=yj-mxj;
5) La ordenada al origen b de la recta del ajuste decir, valor de DAP menor o igual al primer cuar-
robusto se calcula como la mediana de las n til). El anlisis de este conjunto deriv en las
ordenadas al origen definidas en el paso 4): siguientes clases:
b=med(b1, , bn) Con pendientes -1 o menores se detecta una

clara tendencia descendente de la TMI para
todo el perodo (Ejemplos: Gral. Pinto, Gral.
VALORACIN DEL AJUSTE Jos de San Martn, Gral. Belgrano y Coln).
Para los casos con pendientes entre -1 y -0,5
todava puede observarse una tendencia des-
Como paso previo a la interpretacin de cendente de la TMI, aunque lgicamente estos
los resultados resulta necesario asignar a cada ajus- valores se corresponden con una evolucin
te obtenido una medida estadstica de su calidad o ms lenta y por lo tanto menos marcada
de su bondad. Si (x1,y1) (xn,yn) son los n pares (Ejemplos: Santa Fe Capital y Gral.
de datos observados para el departamento X y Pedernera).
mx1+b, , mxn+b son los n valores de TMI pro- Para rectas con valores de pendiente entre -0,5
porcionados por el ajuste robusto, una medida de y 0,3 la tendencia en la evolucin se interpre-
la calidad del ajuste resultante es la desviacin ta como indefinida, describiendo casos en los
absoluta promedio (DAP): que la TMI mostr fluctuaciones intermitentes
durante todo el perodo. Tambin poseen
DAP(X) = [ |y1-(mx1+b) |+ |y2-(mx2+b) |+ + |yn-(mxn+b) | ]/n
valores de pendiente en este rango departa-
mentos cuya TMI ha permanecido casi cons-
que es simplemente el promedio de las diferen- tante en los 10 aos estudiados (Ejemplos:
cias absolutas entre los valores de TMI observados Montero y Villaguay).
y los valores de TMI ajustados. Naturalmente, en De manera similar se agruparon departamen-
aquellos departamentos con menor DAP el ajuste tos donde la tendencia fue levemente ascen-
lineal obtenido resulta una herramienta aceptable dente, con pendientes entre 0,3 y 1 (Ejemplos:
para la descripcin de la evolucin de la TMI. As, La Pampa Capital y Carlos Casares).
la aplicacin del mtodo propuesto en cada Por ltimo, el conjunto de departamentos con
departamento del pas proporcion: una estima- una tendencia ascendente mucho ms marca-
cin del ritmo de variacin interanual de la TMI, da y que corresponden a los valores de pen-
un rango de variacin estimado para la TMI diente superiores a 1 (Ejemplos: Ayacucho y
durante todo el perodo (TMI estimada inicial-TMI Trancas).
estimada final) y una valoracin numrica de la
calidad del ajuste en el departamento en cuestin, En la Figura 2 pueden observarse los
medida que en definitiva establece la credibilidad grficos de los ejemplos seleccionados.
de las dos cantidades anteriores. En el Cuadro 1, que completa la Figura
1, se resume para todo el pas la tendencia de la
TMI por provincias y regiones segn la Pendiente
RESULTADOS modelada, detallando el nmero de departamen-
tos en cada grupo, junto al porcentaje que ste
representa en el conjunto provincial y regional.
Como anticipramos, la confeccin de Vale la pena centrar la atencin en la
la cartografa temtica era una prioridad en esta diferencia que existe entre las provincias del
propuesta, y para ello se utilizaron las pendientes Noroeste y las del Nordeste Argentino: el NOA
de las rectas ajustadas. es la regin con mayor proporcin de departa-
Los valores de las pendientes ajustadas mentos con tendencia marcadamente decre-
(Figura 1) se agruparon en 5 (cinco) intervalos ciente mientras que el NEA presenta la mayor
cuyos lmites surgieron de la evaluacin del 25% proporcin de departamentos con tendencia
de los departamentos con el mejor ajuste (es marcadamente creciente.

Figura 1. TENDENCIAS DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR DEPARTAMENTOS.
ARGENTINA, 1994-2003.
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud y Ambiente de
la Nacin.
El 41% de los departamentos del NOA por cuartiles. En este mapa destacamos una cier-
posee pendientes < -1, y en el NEA las pendien- ta continuidad espacial en algunas de las provin-
tes > 1 representan el 10% de los departamentos cias que presentaron mayor porcentaje de depar-
de la regin. tamentos incluidos dentro del 25% con mejores
Para completar la interpretacin, y a fin ajustes: Entre Ros, Santa Fe y Crdoba.
de tener en cuenta la calidad de los valores obteni- Tierra del Fuego, Mendoza, Salta,
dos, en la Figura 3 se pueden identificar los Tucumn y los departamentos del Gran Buenos
departamentos en funcin de su DAP, agrupados Aires se suman al conjunto de los mejores ajustes
Cuadro 1. EVOLUCIN DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL: DISTRIBUCIN ABSOLUTA Y PORCENTUAL

DE LOS DEPARTAMENTOS POR CLASES DE PENDIENTES. ARGENTINA, 1994-2003.
PENDIENTES
<=-1 >-1 y <=-0.5 >-0.5 y <=0.3 >0.3 y <=1 >1 Total

Deptos.
REGIN PROVINCIA Deptos. % Deptos. Deptos. % Deptos. Deptos. % Deptos. Deptos. % Deptos. Deptos. % Deptos.
CUYO Mendoza 10 56 5 28 3 17 0 0 0 0 18
San Juan 3 16 3 16 10 53 2 11 1 5 19
San Luis 2 22 4 44 1 11 0 0 2 22 9
Todas 15 33 12 26 14 30 2 4 3 7 46
NEA Corrientes 9 36 2 8 7 28 2 8 5 20 25
Chaco 8 32 6 24 4 16 6 24 1 4 25
Formosa 6 67 1 11 2 22 0 0 0 0 9
Misiones 4 24 3 18 7 41 1 6 2 12 17
Todas 27 36 12 16 20 26 9 12 8 11 76
NOA Catamarca 5 31 3 19 3 19 5 31 0 0 16
Jujuy 8 50 3 19 3 19 2 13 0 0 16
La Rioja 5 28 4 22 3 17 3 17 3 17 18
Salta 12 52 8 35 1 4 1 4 1 4 23
Sgo. del Estero 17 63 4 15 2 7 1 4 3 11 27
Tucumn 1 6 6 35 7 41 2 12 1 6 17
Todas 48 41 28 24 19 16 14 12 8 7 117
Pampeana Buenos Aires 42 38 23 21 23 21 13 12 9 8 110
Crdoba 7 27 7 27 10 38 1 4 1 4 26
Entre Ros 2 12 7 41 6 35 1 6 1 6 17
La Pampa 6 27 1 5 4 18 9 41 2 9 22
Santa Fe 0 0 5 26 11 58 3 16 0 0 19
Todas 57 29 43 22 54 28 27 14 13 7 194
Patagnica Chubut 7 47 2 13 4 27 0 0 2 13 15
Neuqun 4 25 3 19 6 38 2 13 1 6 16
Ro Negro 0 0 1 8 7 54 3 23 2 15 13
Santa Cruz 2 29 3 43 1 14 1 14 0 0 7
Tierra del Fuego 0 0 1 50 1 50 0 0 0 0 2
Todas 13 25 10 19 19 36 6 11 5 9 53
AMBA 6 24 10 40 9 36 0 0 0 0 25
Argentina 166 32 115 23 135 26 58 11 37 7 511
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin.
Nota: El porcentaje (%) de departamentos corresponde al porcentaje de departamentos en la Provincia/Regin (fila).
logrados con el mtodo propuesto. Para el resto departamentos que disminuyeron marcadamen-
del pas no puede descartarse una interpretacin te su TMI y adems forman parte de los depar-
incorrecta de los resultados. tamentos con el mejor ajuste. Una situacin
Un dato importante que intentamos similar se da en la provincia de Salta.
rescatar es la velocidad en la evolucin de la Comnmente se espera para la TMI una
TMI. El mejor ejemplo de cambios muy marca- tendencia moderadamente descendente, aunque
dos se puede observar en la provincia de con cierta variabilidad en los valores. Los depar-
Mendoza, con un porcentaje importante de tamentos en los cuales esta tendencia se invierte,

Figura 2. EVOLUCIN DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL EN DEPARTAMENTOS SELECCIO-
NADOS SEGN LA CALIDAD DEL AJUSTE. ARGENTINA, 1994-2003.
la Nacin.
Nota: El eje x corresponde en forma consecutiva a los aos de 1994 a 2003, mientras que el eje y corresponde a los valores de la TMI
observada/modelada (por mil nacidos vivos).
los que registran cambios bruscos y los que pre- departamentos con pendientes mayores a 0,
sentan una tendencia indefinida constituyen aquellos con menos de 500 nacimientos anuales
motivos de anlisis adicionales. Una alternativa representan el 62% de los casos (Figura 4).
es incorporar otras variables que puedan enmar- Para intentar comprender el marcado
car la explicacin de tales fenmenos. En este descenso de la TMI en algunos departamentos
sentido se incorpor el nmero mximo de naci- se tuvo en cuenta su situacin inicial. La hip-
mientos por departamento para todo el perodo. tesis de trabajo es que un descenso pronuncia-
Los resultados mostraron que dentro del grupo de do podra corresponderse con un estado inicial
Figura 3. CALIDAD DEL AJUSTE DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL. ARGENTINA, 1994-2003.
la Nacin.
relativamente ms desfavorable. Para ello se inicio del perodo disminuyeron ms rpida-

seleccion el 25% de los departamentos con mente la mortalidad infantil. Si estos conjuntos
valores de TMI ms altos en el trienio 1994- se observan en las provincias, los mayores por-
1996, y se los represent juntamente con los centajes corresponden a las provincias de
departamentos cuya tendencia es marcadamen- Chubut (100%), Santiago del Estero (100%),
te descendente (pendiente <-1). De la intersec- Jujuy (89%), Formosa (80%), Buenos Aires
cin de estos conjuntos se puede decir que en (78%) y Misiones (75%); el caso contrario se
el 60% de los departamentos con alta TMI al presenta en las provincias de Tucumn (11%),

Figura 4. TENDENCIA DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y VOLUMEN ANUAL DE NACIMIENTOS
POR DEPARTAMENTOS. ARGENTINA, 1994-2003.
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud y
Ambiente de la Nacin.
San Juan (16%) y Chaco (33%). Estos resultados Proyectos y de Estadsticas y Censos de Santiago
se pueden seguir en la Figura 5. del Estero (responsable del Subsistema provincial
Un elemento adicional a tener en cuen- de Estadsticas Vitales), y por profesionales de la
ta en la interpretacin de los datos es el subregis- DEIS pusieron en evidencia que la magnitud de
tro de las defunciones infantiles. En la provincia la omisin sigue siendo muy importante y condi-
de Santiago del Estero, estudios realizados en los ciona la validez de los indicadores de mortalidad
aos 2000, 2002, 2003 y 2004 por la Direccin infantil (8).
General de Planificacin, Evaluacin de
Figura 5. TENDENCIA DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y MAGNITUD DE LA TASA AL

INICIO DEL PERODO. ARGENTINA, 1994-2003.
la Nacin.
DISCUSIN Y CONCLUSIN relativamente sencillos. La utilizacin de un

mtodo robusto contribuy adems a controlar el
efecto de las fluctuaciones atpicas del indicador
Los resultados obtenidos evidencian en numerosos momentos.
que en un gran nmero de departamentos argen- Algunas situaciones particulares revela-
tinos el modelado lineal de la TMI en la Argentina das por el anlisis merecen destacarse. Por un
entre 1994 y 2003 constituye una herramienta lado, el 62% de los de los departamentos que
razonable para describir su evolucin en trminos evidenciaron una evolucin de la TMI contraria a

la esperable (pendiente ajustada no negativa) podran estar asociadas a las diferencias en los
poseen escasa poblacin de base (menos de 500 contextos socio-econmicos provinciales, tanto
nacimientos). en trminos genricos como en lo que respecta
Por otra parte, el 60% de los 127 depar- especficamente a las polticas socio-sanitarias.
tamentos con peor situacin inicial (valor de TMI Por ltimo, la velocidad de la evolucin
para el trienio 1994-96 superior al tercer cuartil de la TMI muestra pautas de contigidad interpro-
nacional) mostr un descenso en la TMI mayor vinciales en algunos sectores del NOA, en la
que el esperado (valor ajustado de pendiente regin chaquea y en la meseta patagnica. En las
menor a -1). restantes regiones tiende, por lo general, a presen-
Las evoluciones no esperables y que no tarse en forma ms fragmentada, visualizndose el
pueden relacionarse con los factores anteriores tpico mosaico de situaciones diversas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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de Salud y Ambiente de la Nacin; 2005.
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Wiley & Sons; 2004.
FORMA DE CITAR
Vega AL, Torcida S, Velzquez GA. Anlisis de la Evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil en los Departamentos
de Argentina. 1994-2003. Salud Colectiva. 2006;2(3):237-247.
Recibido el 29 de mayo de 2006

Versin final presentada el 18 de agosto de 2006
Aprobado el 20 de septiembre de 2006

Cifras del Retroceso: El Deterioro Relativo de la
Tasa de Mortalidad Infantil de Argentina en la
Segunda Mitad del Siglo XX
Data of a Regression: The Relative Deterioration of

the Infant Mortality Rate of Argentina in the Second
Half of the XX Century
Jos Carlos Escudero1

Cristina M. Massa2
1Mdico. Magster en Sociologa, RESUMEN Se compara la evolucin histrica de la tasa de mortalidad infantil de
Universidad de Michigan, EE.UU.
Profesor Titular de la Universidad
Argentina con la de otros pases americanos en la segunda mitad del siglo XX. Tambin
Nacional de Lujn y Universidad se compara la evolucin histrica de la tasa de mortalidad infantil de la Ciudad
Nacional de La Plata, Argentina.
escuderosalud@gmail.com Autnoma de Buenos Aires y la del Gran Buenos Aires con la de otras ciudades de
Amrica y del mundo. Esto muestra el deterioro relativo de la posicin de Argentina con
2Profesora Superior de Geografa.
respecto a su nivel de mortalidad infantil.
Universidad de Buenos Aires.
Magster en Demografa Social, PALABRAS CLAVE Mortalidad Infantil; Tendencias; Datos Demogrficos.
Universidad NacionaI de Lujn.
Coordinadora del Programa de
Anlisis Demogrfico, INDEC,
Argentina.
cristinamassa@arnet.com.ar ABSTRACT A comparison is made of the historical development of the infant mortality
rate of Argentina with other american countries in the second half of the XX Century. A
comparison is also made of the historical evolution of the infant mortality rate of the city
of Buenos Aires and its agglomeration with other cities of South America and of the
world. The relative deterioration of the placing of Argentina in relation to its infant
mortality rate is made clear.
KEY WORDS Infant Mortality; Trends; Demographic Data.
250 JOS C. ESCUDERO, CRISTINA M. MASSA
INTRODUCCIN especialmente en los ltimos aos (1,2). Polak

(3) nos recuerda los comentarios de dos Premios
Nobel de Economa: en 1942, Colin Clark pro-
La tasa de mortalidad infantil (TMI) nostic que en 1960 el Producto Bruto por habi-
mide especficamente el riesgo de muerte en los tante de Argentina iba a ser inferior solamente al
nios desde el nacimiento hasta que han cumpli- de Estados Unidos, pero superior a todos los
do un ao, pero se ha convertido adems en un dems pases; y en 1945 Paul Samuelson vatici-
indicador reduccionista del nivel sanitario gene- n para Argentina el mayor desarrollo econmi-
ral de las poblaciones, y en un sentido ms co mundial en las siguientes tres dcadas.
amplio en indicador del buen funcionamiento y El deterioro sanitario, en cambio, ha
la equidad que existen en las mismas. La TMI es sido poco tratado (4,5,6). El propsito de este
muy usada en el discurso poltico y popular, sien- artculo es medir este deterioro siguiendo la ten-
do ms difundida que, por ejemplo, la esperanza dencia de la TMI en la Argentina en la segunda
de vida al nacer (EVN), cuya capacidad de resu- mitad del siglo XX, en comparacin con la de
men y exactitud en medir la fuerza de la mortali- otros pases del continente americano. Queda
dad es mayor que la TMI, al ser un indicador pre- claro que el deterioro del que hablamos es rela-
ciso de la mortalidad general y no slo de un sec- tivo: en trminos absolutos la TMI argentina ha
tor muy vulnerable de la poblacin. Sin embargo, continuado descendiendo y, como no se cansan
hay que tener presente que la reduccin de la de repetir los funcionarios, es cada ao sucesivo,
TMI tiene fuerte incidencia en la EVN. con muy pocas excepciones (cuando coyuntural-
Esta popularidad de la TMI lleva a que mente aumenta un poco), la ms baja de la his-
el poder poltico y sus divulgadores mediticos toria nacional. Esta visin panglossiana se desva-
presten mucha atencin a su evolucin en el nece cuando se compara la Argentina con otros
tiempo, y a desear para ella el nivel ms bajo pases, en los que el descenso de la TMI ha sido
posible; aunque los polticos no instrumenten mucho ms importante y rpido.
las medidas para hacerlo y los divulgadores no Centraremos nuestro anlisis en la
denuncien su escasez o ausencia. De forma segunda mitad del siglo XX, por la escasez de
ms general, debemos hacer notar que los ade- datos y por su baja calidad en tiempos anterio-
lantos sanitarios llevan legitimidad al poder res, debido al subregistro a veces estructural y
poltico que los invoca, sean estos adelantos a veces deliberado de la TMI en muchos pa-
ciertos o falsos. El carcter de la salud como ses. Como marco general podemos contextua-
elemento central en el deseo de las poblacio- lizar la Argentina, a partir de su modernizacin
nes, y su capacidad de movilizar grandes capi- y exitosa integracin con el mercado mundial
tales (se estima que el gasto mundial en salud a fines del siglo XIX, como un pas anmalo en
oscila entre el 8% y el 10% del PBI mundial, en trminos demogrficos y sanitarios: un recep-
constante aumento), hace que polticos y divul- tor muy importante de inmigrantes, en su gran
gadores aplaudan disminuciones en la TMI sin mayora europeos, que fueron exitosamente
tener en cuenta la calidad de los datos de sta, integrados en gran parte mediante un sistema
ni efectuar comparaciones con otras reas y educativo estatal de excepcional calidad, y
pases donde la situacin es mejor; y sin hacer donde el bajo desempleo, el bajo costo de los
pblica la gran dificultad poltica para mejorar- alimentos y el desarrollo de un saneamiento
la en un campo como la salud, donde existen eficaz en las ciudades produca un buen nivel
intereses econmicos tan poderosos. sanitario, y consecuentemente una baja TMI
La idea de que Argentina ha configura- para la poca. Minujn y Kessler (7) han sea-
do un fracaso histrico extremo, un pas del lado que en la dcada del 30 del siglo XX, la
cual se esperaba un desarrollo promisorio hace Argentina tena una TMI ms baja que Italia o
un siglo, y que evolucion hasta su actual ter- Espaa, pases de los que recibamos el mayor
cermundizacin, se halla muy extendida en el nmero de inmigrantes (8).
pensamiento de las Ciencias Sociales y ha sido
objeto de un intenso tratamiento acadmico,
EL DETERIORO RELATIVO DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL DE ARGENTINA 251

LOS DATOS Tambin es necesario sealar que mien-
tras en algunos pases de Amrica Latina el registro
de defunciones infantiles es bastante completo,
El anlisis de la tendencia de la morta- como en el caso de Argentina, Costa Rica, Chile,
lidad infantil en los diferentes pases se basa en Cuba, Mxico, Uruguay y Venezuela (9,10), en
una combinacin de informacin proveniente otros pases existen elevados porcentajes de
de los registros de estadsticas vitales y de censos subregistro o bien el registro de estadsticas vita-
de poblacin. Sin embargo, dicha informacin, les es sumamente deficiente, recurrindose en
contenida en las proyecciones de poblacin de ellos a estimaciones indirectas de la mortalidad
los distintos pases, ha sido corregida atendiendo infantil, teniendo en cuenta para ello la informa-
a las deficiencias que suelen presentar las mis- cin que proveen preguntas especficas incluidas
mas en cuanto a cobertura, especialmente en en los relevamientos censales o bien en encues-
dcadas pasadas (9). tas demogrficas (9).
Cuadro 1. TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL POR PAS Y QUINQUENIO. ARGENTINA Y AMRICA LATINA,
1950-2005.
TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL
(por mil nacidos vivos)
PASES 1950-1955 1955-1960 1960-1965 1965-1970 1970-1975 1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-1995 1995-2000 2000-2005
Amrica Latina 127,7 114,2 102,1 92,3 81,7 69,8 57,5 47,6 39,2 33,0 28,0
Argentina 65,9 60,4 59,7 57,4 48,1 39,1 32,2 27,1 24,4 21,8 15,0
Bolivia 175,7 169,7 163,6 157,5 151,3 131,2 109,2 90,1 75,1 66,7 55,6
Brasil 134,7 121,9 109,4 100,1 90,5 78,8 63,3 52,4 42,5 34,1 27,3
Chile 120,3 118,3 109,0 89,2 68,6 45,2 23,7 18,4 14,1 11,5 8,0
Colombia 123,2 105,3 92,1 82,2 73,0 56,7 48,4 41,4 35,2 30,0 25,6
Costa Rica 93,8 87,7 81,3 67,7 52,5 30,4 19,2 17,4 14,5 11,8 10,5
Cuba 80,6 69,9 59,4 49,7 38,5 22,5 17,0 12,9 10,0 7,5 7,3
Ecuador 139,5 129,4 119,2 107,1 95,0 82,4 68,5 55,5 44,2 33,3 24,9
El Salvador 151,1 137,0 122,7 110,3 105,0 95,0 77,0 54,0 40,2 32,0 26,4
Guatemala 140,8 133,8 126,7 115,5 102,5 90,9 79,3 67,1 54,8 45,5 38,6
Hait 219,6 193,5 176,2 165,2 152,2 139,2 122,1 100,1 74,1 66,1 59,1
Honduras 169,3 153,9 135,5 119,0 103,7 81,0 65,0 53,0 43,0 35,0 31,2
Mxico 121,2 101,5 88,0 79,4 69,0 56,8 47,0 39,5 34,0 31,0 28,2
Nicaragua 172,3 150,7 131,3 113,8 97,9 90,1 79,8 65,0 48,0 35,0 30,1
Panam 93,0 74,9 62,7 51,6 43,7 36,3 31,6 29,6 27,0 23,7 20,6
Paraguay 73,4 69,7 62,3 58,6 53,1 51,0 48,9 46,7 43,3 39,2 37,0
Per 158,6 148,2 136,1 126,3 110,3 99,1 81,6 68,0 55,5 42,1 33,4
Rep. Dominicana 149,4 132,2 117,5 105,0 93,5 84,3 62,5 54,1 46,6 440,0 34,4
Uruguay 57,4 53,0 47,9 47,1 46,3 42,4 33,5 22,6 20,1 17,5 13,1
Venezuela 106,4 89,0 72,8 59,5 48,7 39,3 33,6 26,9 23,2 20,7 17,5
Nmero de pases con

menor TMI que
Argentina 1 1 2 3 3 3 4 5 5 5 4
Fuente: Elaboracin propia en base a CEPAL-CELADE (11) e INDEC-CEPAL-CELADE (12)

Cuadro 2. TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL POR PAS O REA DE REGISTRO Y QUINQUENIO. ARGENTINA Y
EL CARIBE, 1950-2005.
PASES 1950-1955 1955-1960 1960-1965 1965-1970 1970-1975 1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-1995 1995-2000 2000-2005
Antillas Holandesas 69,0 51,0 42,0 35,0 28,0 22,0 18,0 17,0 16,3 14,2 12,6
Argentina 65,9 60,4 59,7 57,4 48,1 39,1 32,2 27,1 24,4 21,8 15,0
Bahamas 78,8 56,3 48,3 41,2 38,2 35,4 29,6 23,1 20,4 19,1 17,7
Barbados 132,0 87,0 61,0 46,0 33,0 27,0 16,9 15,2 14,0 12,4 10,9
Belice 88,0 78,0 69,0 60,0 52,0 45,0 39,3 35,9 34,6 33,3 31,1
Guadalupe (*) 79,5 60,0 48,9 44,9 38,5 31,9 24,7 22,0 9,2 8,3 7,4
Guyana 119,0 105,0 95,0 82,0 79,0 67,0 69,3 65,6 56,7 55,6 51,2
Guyana Francesa 103,4 89,1 73,1 51,4 45,9 42,9 32,0 25,0 19,9 16,4 14,3
Jamaica 91,9 78,3 61,4 51,6 45,0 37,0 30,5 27,0 24,3 21,9 19,9
Martinica (*) 64,7 55,7 47,7 42,3 34,7 21,9 14,0 10,1 7,6 7,0 6,8
Puerto Rico (**) 63,4 51,4 44,8 33,3 25,3 19,7 17,2 13,8 11,6 11,0 10,3
Santa Luca 114,6 105,3 81,1 47,7 39,1 29,3 22,7 20,1 16,9 16,9 14,8
Surinam 89,2 76,2 63,5 54,6 48,8 44,0 40,3 36,1 33,4 29,1 25,7
Trinidad y Tobago 76,0 63,0 48,0 45,6 41,1 32,0 25,3 19,7 16,3 15,1 14,1
Nmero de pases y
reas de registro con
menor TMI que 2 5 6 11 10 9 10 10 10 9 8
Argentina
Notas: (*) Departamentos de ultramar (DOM) de Francia.

(**)Estado libre asociado de Estados Unidos.
El anlisis de la evolucin de la TMI, exclusivamente por Uruguay. Esta posicin en el

por quinquenios, para el perodo 1950-2005, ranking de pases de Amrica Latina se sostiene
que se presenta en los Cuadros 1 y 2, se realiza a hasta que en 1960-65 la Argentina pasa al tercer
partir de los resultados de las Proyecciones de lugar como consecuencia del nivel de TMI alcan-
Poblacin vigentes en cada pas, difundidas por zado por Cuba (a).
el Centro Latinoamericano de Demografa (11) En el quinquenio 1965-70, la Argentina
y, en el caso particular de los datos de vuelve a perder un lugar en el ranking al pasar al
Argentina, por el INDEC (12). Como estos datos cuarto puesto, superada ahora por Uruguay,
corresponden al valor estimado de TMI en cada Cuba y Panam. Con posterioridad, Argentina
quinquenio del perodo histrico de la proyec- mantiene su cuarto puesto hasta fines de la dca-
cin (con excepcin del lapso 2000-05), son da del 70. Sin embargo, se producen cambios
comparativamente adecuados y contemplan entre los pases con menores niveles de TMI,
por su naturaleza ajustes por correccin de la dado que Argentina se ubica por ese entonces
omisin en el registro de los hechos vitales, por debajo de Cuba, Costa Rica y Panam, dado
que como se sabe afecta ms a las defunciones que Uruguay no experimenta reducciones impor-
infantiles que a los nacimientos. tantes durante este perodo y Costa Rica logra
Entre los pases de Amrica Latina avances considerables a lo largo de la dcada (b).
(Cuadro 1), la Argentina se ubica en el quinque- En 1980-85, la Argentina pierde un
nio 1950-55 en segundo lugar, siendo superada lugar ms (pasa al quinto puesto) al ser superada

por Chile (c). En el perodo siguiente (1985-90), la implcitos en las mismas (TMI) han sido corregi-
Argentina se ubica en sexto lugar perdiendo otro dos adecuadamente atendiendo a posibles pro-
puesto en el ranking, al alcanzar Venezuela blemas de cobertura.
niveles inferiores al de nuestro pas. En este A comienzos del perodo en estudio
quinquenio, Uruguay logra ganancias en la mor- (1950-55), Argentina se ubica en un tercer pues-
talidad infantil que lo colocan en mejor posi- to, presentando niveles superiores de TMI a
cin respecto de Argentina, mientras Panam Puerto Rico y Martinica (Cuadro 2). En el quin-
experimenta un leve retroceso. quenio siguiente (1955-60), el nivel de la morta-
Entre 1990 y 2000, Argentina mantie- lidad infantil de Argentina es superado adems
ne la sexta posicin, perodo durante el cual se por las Antillas Holandesas, Bahamas y
destaca el posicionamiento de Chile en el con- Guadalupe, quedando nuestro pas en sexto
texto de Amrica Latina como consecuencia de la lugar. Pero en el quinquenio 1960-65 pasa al
notable reduccin de la TMI. sptimo lugar, como consecuencia del nivel de
En el ltimo perodo (2000-05), TMI alcanzado por Trinidad y Tobago.
Argentina recupera una posicin al ubicarse nue- En 1965-70, Argentina experimenta un
vamente en quinto lugar por el retroceso de deterioro notable en el contexto de los pases del
Venezuela (puesto que haba sido perdido 15 aos Caribe, pues desciende al duodcimo lugar, dado
antes), y se localiza por debajo de Cuba, Chile, que Barbados, Santa Luca, Guyana Francesa,
Costa Rica y Uruguay. Cabe mencionar de todos Jamaica y Surinam presentan valores de TMI infe-
modos que an con esa posicin en el ranking de riores al de nuestro pas.
Amrica Latina, la TMI de Argentina duplica hol- A partir de comienzos de la dcada del
gadamente el valor alcanzado por Cuba. 70, Argentina comienza a recuperar posiciones,
El deterioro de la TMI argentina ha teni- pasando al undcimo lugar en 1970-75 y al dci-
do otras facetas. Habitualmente solemos compa- mo en 1975-80. Con posterioridad a un leve des-
rar nuestra TMI con otros pases latinoamericanos; censo experimentado entre 1980 y 1990, pero-
eventualmente con EEUU y Canad, y casi nunca do durante el cual Argentina retrocede al undci-
con una serie de pequeos pases americanos y mo lugar, entre 1995 y 2005 nuestro pas recupe-
reas de registro que en general no hablan espa- ra un lugar en cada uno de los quinquenios.
ol, cuya invisibilidad para nosotros puede deber- Lo sealado precedentemente permite
se a su pequeez y a la raza negra de muchos de apreciar que en el perodo (2000-05), Argentina
sus habitantes, cosa que incomoda al siempre se ubica en el noveno lugar si se la compara con
existente racismo argentino. Pues bien, el retroce- estos pases y reas de registro del Caribe, luego
so argentino se evidencia tambin ante ellos. Es de experimentar un marcado retroceso durante el
por eso que en el Cuadro 2 comparamos la TMI perodo en estudio, presentando valores de mor-
de Argentina con pequeos pases y reas de talidad infantil que duplican los alcanzados por
registro del Caribe, que tienen una poblacin total Martinica y Guadalupe.
de aproximadamente 11 millones de habitantes. Si consideramos otros pases de
Replicando el anlisis precedente para Amrica, como Estados Unidos y Canad, obvia-
el contexto caribeo (d), la situacin de mente la situacin es desfavorable para
Argentina es todava ms preocupante. De todos Argentina. En el quinquenio 1950-55 las TMI de
modos recordemos que dentro del contexto lati- Argentina, Canad y Estados Unidos era respecti-
noamericano, la Argentina se ha caracterizado vamente de 65,9 por mil (12), 38,5 por mil (13)
por presentar una buena cobertura de registro de (e) y 29,2 por mil (14). En el quinquenio 2000-05
hechos vitales, que no suele ser la norma en el estas tasas haban descendido respectivamente a
resto de los pases de Amrica Latina, tal como 15,0 por mil (12), 5,3 por mil (15) y 7,0 por mil
se mencion precedentemente. En consecuen- (15); con un porcentaje de disminucin respecti-
cia, si bien algunos datos deben ser tomados con vo de 77%, 86% y 76%. Esto cuestionara la sabi-
el debido recaudo, dado que en el presente an- dura convencional que postula mayores reduc-
lisis se utiliza informacin proveniente de pro- ciones de la TMI para aquellos pases cuyas tasas
yecciones de poblacin, se estima que los datos iniciales son mayores.
La discusin habitual sobre el nivel de configurado siempre, en trminos estadsticos, un

la TMI de Argentina no tiene en cuenta las gran- rea de registro comparable a una provincia) con
des reducciones de dicha tasa que han ocurrido la de otras ciudades de Amrica y del mundo.
en las ltimas dcadas en otros pases del El Cuadro 3 compara la Ciudad de
mundo, cuya situacin al inicio del perodo de Buenos Aires con otras ciudades del mundo que
comparacin era a veces peor que la nuestra. En a comienzos del siglo XX tenan una TMI ms
1960, la TMI de Singapur y Repblica de Corea alta. Como los datos de estas ciudades hacen
eran de 35 por mil y 90 por mil respectivamen- referencia al aglomerado urbano en su conjunto,
te, comparado con una TMI para Argentina de es decir al continuo urbano que se extiende ms
59,7 por mil (12). Para el ao 2000 los dos pri- all de los lmites administrativos de la ciudad
meros pases haban disminuido respectivamente capital del pas, para los fines comparativos se
a 3 por mil y 5 por mil (15,16), mientras que la considerar al aglomerado Gran Buenos Aires,
tasa de Argentina era de 15 por mil (12). que incluye un rea de registro aparte, conforma-
da por los denominados Partidos del Gran
Buenos Aires (f), que se suman a la Ciudad de
MORTALIDAD EN CIUDAD DE BUENOS AIRES Y EN Buenos Aires para efectuar comparaciones.
OTRAS CIUDADES DEL MUNDO El Gran Buenos Aires tuvo a partir de
los aos cincuenta, un crecimiento explosivo de
Resulta instructivo comparar la tenden- poblacin que hoy triplica a Ciudad de Buenos
cia de la TMI en la Ciudad de Buenos Aires Aires, y su nivel de vida, y en trminos socioeco-
(dato de fcil hallazgo, ya que Buenos Aires ha nmicos su acceso a los servicios de salud es
Cuadro 3. TENDENCIA DE LAS TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES, EN EL GRAN
BUENOS AIRES Y EN AGLOMERADOS URBANOS DE OTROS PASES, 1900-2000.
CIUDADES 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000
Ciudad de Buenos 96,7 96,2 84,2 63,1 43,9 34,7 41,8 31,1 18,5 15,3 16,8 13,1 9,4
Aires
Partidos del Gran - - - - - - - - - - 24,2 21,4 16,0

Buenos Aires (*)
Ciudad de Bs. As. + - - - - - - - - - - 22,5 19,8 14,7

Partidos GBA
Chicago 119,0 122,3 99,5 53,4 29,1 - 28,9 26,7 20,7 - 21,6 - 11,5
Londres (****) 150,0 108,0 77,0 64,0 52,0 24,0 21,0 17,0 - - - - -
La Habana - - - - - - - 24,1 17,2 14,0 10,0 9,7 7,5

(**) (***)
Fuente: Elaboracin propia en base a Mazzeo (17), Ministerio de Salud (18,19), OBrien y Benedict (20), Lee (21) y Repblica de Cuba (22).
Notas:
(*) Ao 1991
(**) Ao 1975
(***) Ao 1998
(****) Los datos presentados corresponden a aos terminados en 1.

Cuadro 4. ESTIMACIN DE LAS DEFUNCIONES INFANTILES ANUALES QUE SE HUBIERAN EVITADO SI
SE HUBIESEN ALCANZADO LAS TMI DE PASES Y REAS DE REGISTRO DE AMRICA LATINA Y EL
CARIBE CON TASAS INFERIORES, 2000-2005.
PASES (*) TMI Total de defunciones Total de defunciones Porcentaje estimado de
(2000-2005) infantiles anuales infantiles que se defunciones que se
estimadas para Argentina hubieran evitado hubieran evitado
con la TMI de cada pas anualmente en Argentina
Martinica 6,8 4.618 5.595 54,8
Cuba 7,3 4.957 5.256 51,5

Guadalupe 7,4 5.025 5.188 50,8
Chile 8,0 5.433 4.780 46,8
Puerto Rico 10,3 6.995 3.218 31,5
Costa Rica 10,5 7.130 3.083 30,2
Barbados 10,9 7.402 2.811 27,5
Antillas Holandesas 12,6 8.557 1.656 16,2

Uruguay 13,1 8.896 1.317 12,9
Trinidad y Tobago 14,1 9.575 638 6,2
Guyana Francesa 14,3 9.711 502 4,9
Santa Luca 14,8 10.051 162 1,6
Argentina 15,0 10.213 0 0,0
Nota: (*) Pases ordenados en forma ascendente de acuerdo con la TMI del quinquenio 2000-2005
apreciablemente inferior al de la Ciudad. Es por el quinquenio 2000-05, y de las TMI de los pases
esto que hemos calculado por separado la TMI que en ese perodo presentan niveles inferiores de
de Ciudad de Buenos Aires, de los partidos del TMI que Argentina, cuntas defunciones de
Gran Buenos Aires y del denominado Gran menores de un ao se hubiesen evitado si
Buenos Aires, conformado por la sumatoria de Argentina presentara esos valores de TMI.
los dos anteriores (Cuadro 3). En el mencionado Cuadro se presenta
el total de defunciones infantiles que hubieran
ocurrido en Argentina si el volumen anual de
UNA REFLEXIN nacimientos de nuestro pas hubiera estado
expuesto a los niveles de mortalidad infantil de
los pases de Amrica Latina y Caribe que cuentan
Un inconveniente de trabajar con con una TMI ms baja. Adems se incluye el volu-
tasas es que se enmascara el hecho terrible de la men de defunciones de menores de un ao que se
muerte de personas concretas. Es por ello que en hubieran evitado en nuestro pas si Argentina pre-
el Cuadro 4 se contabilizan, a partir del promedio sentara los valores de TMI de esos pases.
anual de nacimientos ocurridos en Argentina en
NOTAS FINALES
d. Se aclara que se sigue el criterio utilizado
a. Cuba logra reducir la TMI entre 1950-55 y por CEPAL-CELADE para la identificacin del
1960-65 de 80,6 a 59,4 por mil, es decir un 26%. contexto caribeo.
b. Costa Rica logra una reduccin del 42% de la e. Datos del ao 1951.
TMI de 1975-80 respecto de la de 1970-75.
f. Se trata de 31 partidos de la provincia de
c. Chile reduce el nivel de la mortalidad infantil Buenos Aires que integran total o parcialmente el
en un 48% entre 1975-80 y 1980-85. aglomerado urbano.
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FORMA DE CITAR
Escudero JC, Massa CM. Cifras del Retroceso: El Deterioro Relativo de la Tasa de Mortalidad Infantil de Argentina
en la Segunda Mitad del Siglo XX. Salud Colectiva. 2006;3(3):249-257.
Recibido el 27 de marzo de 2006

Versin final presentada el 26 de junio de 2006
Aprobado el 2 de agosto de 2006

Muertes por Armas de Fuego:
Un Eclipse en los Sistemas de
Informacin en Salud
Fire Arms Related Deaths:

An Eclipse in the Health
Information Systems
Mara Gabriela Zunino1

Hugo Spinelli2
Marcio Alazraqui3
1Biloga. Magister en RESUMEN En este trabajo se analizan las muertes por violencias ocurridas en el muni-
Epidemiologa, Gestin y
Polticas de Salud,
cipio de Lans, Provincia de Buenos Aires, Argentina, en el perodo 1998-2002. A partir
Universidad Nacional de de fuentes secundarias basadas en la Clasificacin Internacional de Enfermedades 10
Lans. Argentina.
mgzunino@mail.retina.ar Revisin, se obtienen los diferentes tipos de muertes por violencias segn intencionali-
dad (accidentes, homicidios, suicidios e ignoradas) y segn la circunstancia por armas
2Mdico. Doctor en Salud
de fuego. En el anlisis se observa un ocultamiento, que denominamos eclipse, de
Colectiva, Universidad de
Campinas, Brasil. los homicidios perpetrados con armas de fuego en las muertes por violencias ignoradas.
Director de la Maestra en
Epidemiologa, Gestin y
Resulta necesario revisar las circunstancias en el grupo de muertes de intencionalidad
Polticas de Salud de la ignorada. Este proceso demuestra la lgica de procesamiento predominante en los
Universidad Nacional de
Lans, Argentina. Sistemas de Informacin de Mortalidad, que priorizan la intencionalidad de la muerte
hugospinelli@ciudad.com.ar sobre la circunstancia, lo que posibilita situaciones de eclipse como la analizada en
3Mdico. Doctor en Salud este artculo. Se propone que el anlisis de las muertes por violencias tanto por la inten-
Colectiva, Universidad
Federal de Baha, Brasil.
cionalidad como por las circunstancias, redundara en una mejor calidad de la informacin.
Coordinador de la Maestra PALABRAS CLAVE Violencia; Homicidio; Sistemas de Informacin; Armas de Fuego.
en Epidemiologa, Gestin y
Polticas de Salud de la
Universidad Nacional de
Lans, Argentina.
malazraqui@yahoo.com.ar ABSTRACT This article analyzes deaths from violence in the municipality of Lans,
province of Buenos Aires, Argentina, in the period 1998-2002. Based on the framework
provided by the International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems (Tenth Revision), a typology of deaths from violence was devised according to
intent (accidents, homicides, suicides and undetermined) and to whether they involved
the use of firearms or not. A concealment was identified in the analysis, which we
termed eclipse, of firearm-related deaths in the undetermined type. It is necessary to
revise the circumstances in which undetermined deaths occur. This process shows the
logics behind mortality information systems, which prioritize intent over circumstance,
giving rise to eclipses, as analyzed in this article. It is suggested that the analysis of
deaths from violence, both in terms of intent and circumstances, would result in a better
quality.
KEY WORDS Violence; Homicide; Information Systems; Firearms.
260 MARA GABRIELA ZUNINO, HUGO SPINELLI, MARCIO ALAZRAQUI
INTRODUCCIN causa ignorada (Figura 1-F1A). Estas causas de

muerte pueden deberse a muy diferentes circuns-
tancias, en este artculo se trabaja la circunstancia
A pesar de constituir un problema mun- por armas de fuego para cada una de las causas
dial, las violencias empezaron a ser asumidas por (Figura 1-F1B). La pregunta del trabajo es cul es
los organismos oficiales como un problema de la relacin entre muerte por violencias de causa
salud recin a fines de la dcada de 1980 y prin- ignorada y la circunstancia por armas de fuego?
cipios de la dcada de 1990 (1-3). Segn Minayo Nuestra hiptesis es que las muertes por violen-
(4), pudo detectarse cierta resistencia a la inclu- cias de causas ignoradas por armas de fuego
sin de las violencias en la agenda sanitaria, atri- ocultan los homicidios por armas de fuego, mini-
buible a diversas razones. Por una parte, a que mizando la verdadera magnitud del problema.
stas fueron inicialmente objeto exclusivo de
otros sectores, como el policial, militar y judicial.
Pero tambin a razones propias del sector salud, MATERIAL Y MTODOS
cuya racionalidad fuertemente biologicista tiende
a reducir toda cuestin humana a lo biolgico.
Fue necesario que los indicadores se incrementa- Los datos analizados en este trabajo
ran en forma significativa, pasando a ser por corresponden a las muertes por violencias ocurri-
ejemplo la primera causa de aos de vida das en el municipio de Lans de la Provincia de
potencialmente perdidos en ciertos grupos de Buenos Aires en el perodo 1998-2002, obteni-
edad, para que las violencias fueran reconocidas dos en un estudio previo (9). La fuente de infor-
como un problema de salud pblica (2,3,5-7). macin correspondi a los Informes Estadsticos
En este artculo se trabaja sobre las de Defuncin (IED), proporcionados por la
muertes por violencias de causa ignorada (a) Direccin de Estadstica e Informacin en Salud
como forma de ocultar la real distribucin de las del Ministerio de Salud de la Nacin, en formato
causas y circunstancias de muertes por homicidio de base de datos.
por armas de fuego; llamaremos a esto el eclip- El municipio de Lans limita con la
se. Se parte de la lgica conceptual que brinda Ciudad Autnoma de Buenos Aires, y es el de
la Clasificacin Internacional de Enfermedades y mayor densidad de poblacin de la Provincia de
Eventos Relacionados con la Salud 10 Revisin Buenos Aires. Lans present histricamente una
(CIE X) (8) para muertes por violencias, que abre intensa actividad socioeconmica que comenz
cuatro grandes grupos de causas: accidentes, sui- a deteriorarse a partir de los aos setenta e hizo
cidios, homicidios y muertes por violencias de eclosin con la crisis socioeconmica del ao
Figura 1. FASE CONCEPTUAL: DISTRIBUCIN DE LAS MUERTES POR VIOLENCIAS SEGN LA

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Y EVENTOS RELACIONADOS CON LA
SALUD, 10 REVISIN.
F1A F1B
A S
A S
AF AF
AF AF
H MVI
H MVI
A-Accidentes
S-Suicidios
H-Homicidios
MVI-Muertes por Violencias de Causa Ignorada
AF-Armas de Fuego
Fuente: Elaboracin propia.

MUERTES POR ARMAS DE FUEGO 261

2001. En este proceso, las situaciones de exclu- Causas Violentas (13), que establece para dicha
sin y pobreza llegaron a su mxima expresin, circunstancia los siguientes cdigos: accidentes
ubicndose en valores cercanos a un 50% de la W32-W34; suicidios X72-X74; homicidios X93-
poblacin pobre, con la mitad de ellos bajo la X95; y muertes por violencias ignoradas Y22-Y24,
lnea de indigencia (10). Y350. La circunstancia de la muerte no se encon-
El anlisis se centr en las defunciones tr en un 26,6% (n=294).
que ocurrieron en el municipio de Lans, inde- Los datos de poblacin del municipio
pendientemente del lugar de residencia de la para los aos 1998 a 2002 corresponden a la pro-
vctima. As, la poblacin en estudio se consti- yeccin de la poblacin estimada al 30 de junio
tuy con las personas residentes y no residentes de cada ao a partir del censo 1991 (14). La
en Lans que en el perodo 1998-2002 sufrie- poblacin del municipio de Lans para el pero-
ron una muerte violenta en el municipio. do considerado fue: 469.806 habitantes en 1998;
Utilizamos el trmino muertes ocurridas para 469.993 habitantes en 1999; 470.184 habitantes
referirnos a las defunciones que ocurrieron en en 2000; 470.373 habitantes en 2001; y 470.567
el municipio independientemente de si la ocu- habitantes en 2002.
rrencia de la defuncin corresponda a un resi- Los anlisis se expresaron en proporcio-
dente o no, en dicho municipio. nes y razones de muertes por violencias. El pro-
Como venimos argumentando en dife- cesamiento de datos se realiz utilizando el pro-
rentes trabajos (9,11,12), consideramos que en grama EpiInfo 2002.
el caso de las muertes por violencias, el lugar En todos los procedimientos realizados
de ocurrencia tiene mayor relevancia que la se respet la Ley de Secreto Estadstico 17.622/68
residencia. Es por este motivo que no calcula- que resguarda la confidencialidad de los datos y
mos tasas pero s razones de muertes por vio- preserva la identidad de las personas registradas
lencias. Definimos razn de muertes por vio- en las estadsticas nacionales.
lencias como el cociente entre el nmero de
muertes por violencias ocurridas en el munici-
pio y la poblacin residente en el mismo. Para RESULTADOS
construir el indicador muertes por violencias
por lugar de ocurrencia, el denominador ade-
cuado correspondera a la poblacin que transi- Las razones de muertes por violencias
ta por Lans, habite o no en el municipio. de causa ignorada fueron superiores al resto de
Como esta informacin es de muy difcil cons- los tipos de muerte en los cinco aos estudiados
truccin, la razn de muertes por violencias se (Figura 2-F2A), a pesar de casi no haber variado
calcul utilizando como denominador a la en el perodo (Cuadro 1).
poblacin residente en Lans. No planteamos Los otros tres tipos de muerte se incre-
una incompatibilidad entre analizar lugar de mentaron durante el perodo. Los homicidios
residencia u ocurrencia de la muerte por vio- aumentaron aproximadamente tres veces, los sui-
lencias, los entendemos como complementa- cidios dos veces y los accidentes aumentaron en
rios, y no como excluyentes. menor medida (Cuadro 1). Destacamos en parti-
Los tipos de muerte por violencias fue- cular la razn de muertes por homicidio, que se
ron definidos a partir de la CIE X como: a) acci- increment de 5,7 por 100.000 habitantes en
dentes, b) suicidios, c) homicidios y d) muertes 1998 a 18,1 por 100.000 habitantes en 2002.
por violencias ignoradas (Figura 1-F1A). Este La diferencia porcentual entre los
conjunto fue recortado en un subconjunto cons- nmeros de muertes por violencias de causa
tituido por las muertes por violencias produci- ignorada entre 1998 y 2001 corresponde a un
das por armas de fuego, que corresponde a la incremento del 25,7% (de 97 a 122 muertes)
circunstancia de la muerte segn la CIE X (Cuadro 1); mientras que la diferencia porcentual
(Figura 1-F1B). La reconstruccin de la circuns- en el mismo perodo para el subconjunto armas
tancia por arma de fuego se realiz utilizando de fuego tuvo un incremento del 58,9% (de 39
la Lista de Tabulacin para la Mortalidad por a 62 muertes), el eclipse (Cuadro 2).
Figura 2. FASE RESULTADOS: RECONSTRUCCIN DE LA MORTALIDAD POR ARMAS DE FUEGO A PARTIR DE

LA REASIGNACIN PROPORCIONAL DE LAS MVI SEGN CIRCUNSTANCIA POR ARMAS DE FUEGO.
F2A. MUERTES POR VIOLENCIAS F2B. MUERTES POR VIOLENCIAS

DE CAUSA IGNORADA PRODUCIDAS POR ARMAS DE FUEGO
0%
12%
23%
45%
52%
Accidentes 12% Accidentes 36%
Suicidios Suicidios
Homicidios 20% Homicidios
Muertes por Violencias de Muertes por Violencias de

Causa Ignorada Causa Ignorada
F2C. RECONSTRUIDO
0%
26%
Accidentes
Suicidios
Homicidios
74%
Nuestra hiptesis es que las muertes por Al comparar los Cuadros 2 y 3, obser-
violencias de causa ignorada producida por vamos un incremento en la razn de muertes
armas de fuego ocultan principalmente homici- por homicidios de aproximadamente el doble
dios. A fin de explorar nuestra hiptesis, se reali- en todos los aos, a excepcin del 2001 en que
za una distribucin proporcional de las muertes el incremento fue casi el triple.
por violencias de causa ignorada producida por
armas de fuego en los otros tres tipos de muertes
por violencias (homicidios, suicidios y accidentes) DISCUSIN
(Figura 2-F2C). De esta forma, reasignamos las
muertes por violencias de causa ignorada entre los
accidentes, suicidios y homicidios. Con estos valo- Los altos valores de las tasas y razones
res absolutos calculamos nuevamente las razones de muertes por violencias de causa ignorada
para analizar as su distribucin hipottica. De halladas en este trabajo fueron coincidentes con
acuerdo con este procedimiento, los valores de las los encontrados en un trabajo previo realizado
razones segn tipo de violencia en el municipio se en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
incrementaran (Cuadro 3). (CABA) (11).

Cuadro 1. NMERO Y RAZN DE MUERTES POR VIOLENCIAS (POR 100.000 HABITANTES) SEGN
LUGAR DE OCURRENCIA Y AO. MUNICIPIO DE LANS 1998-2002.
TIPO DE MUERTE POR 1998 1999 2000 2001 2002
VIOLENCIA
n Razn n Razn n Razn n Razn n Razn
Accidentes 49 10,4 38 8,1 53 11,3 49 10,4 66 14,0
Suicidios 20 4,3 15 3,2 28 6,0 30 6,4 40 8,5
Homicidios 27 5,7 31 6,6 37 7,9 42 8,9 85 18,1
Ignoradas 97 20,6 103 21,9 73 15,5 122 25,9 100 21,3
Total 193 41,1 187 39,8 191 40,6 243 51,7 291 61,8
Fuente: Elaboracin propia a partir de Informes Estadsticos de Defuncin, Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud
y Ambiente de la Nacin.
Las dificultades en el proceso de gene- para abordarla tanto desde lo conceptual como
racin de informacin sobre violencias se han desde lo metodolgico. Estas dificultades reper-
asociado con diversos aspectos, entre ellos: una cuten a su vez en el proceso de recuperacin de
precaria formacin de los profesionales a cargo datos y en la informacin producida sobre los
de los registros de mortalidad, la dinmica de los hechos violentos. Esto afecta la calidad de infor-
sistemas de informacin, y la desvalorizacin de macin, que no pocas veces distorsiona el verda-
los documentos de registro en las instituciones dero impacto de las causas y circunstancias en
pblicas (15-18). En el trabajo realizado en la las que se producen los hechos violentos. En la
CABA, sealamos que existe la posibilidad de que calidad de la informacin de las violencias no
algunos de los mdicos que confeccionan los slo concurre la complejidad de las mismas,
Informes Estadsticos de Defuncin, en el caso de sino tambin la lgica de procesamiento predo-
las muertes por violencias prefieran no tomar posi- minante en los Sistemas de Informacin de
cin ante el tipo de violencia, en virtud de supues- Mortalidad que priorizan la intencionalidad de
tas cuestiones legales implicadas (11), a pesar de la la muerte sobre la circunstancia, esto posibilita
Ley de Secreto Estadstico (Ley 17.622). situaciones de ocultamientos eclipse como
No obstante lo anterior, pensamos que la analizada en este artculo. En dicho proceso
la reciente incorporacin de las violencias en la no podemos limitarnos a la posible intencionali-
agenda oficial, sumada a la complejidad inheren- dad del mdico que completa el informe estads-
te de este fenmeno, se refleja en la dificultad tico, ni del codificador, sino extender el anlisis
Cuadro 2. NMERO Y RAZN DE MUERTES POR VIOLENCIAS (POR 100.000 HABITANTES) PRODUCIDAS
POR ARMAS DE FUEGO SEGN LUGAR DE OCURRENCIA Y AO. MUNICIPIO DE LANS 1998-2002.

VIOLENCIA
Accidentes 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,2
Suicidios 10 2,1 8 1,7 9 1,9 14 3,0 13 2,8
Homicidios 17 3,6 22 4,7 28 6,0 27 5,7 70 14,9
Ignoradas 39 8,3 40 8,5 34 7,2 62 13,2 64 13,6
Total 66 14,0 70 14,9 71 15,1 103 21,9 148 31,5
Cuadro 3. NMERO Y RAZN DE MUERTES POR VIOLENCIAS (POR 100.000 HABITANTES) PRODUCIDAS
POR ARMAS DE FUEGO SEGN LUGAR DE OCURRENCIA Y AO A PARTIR DE LA REASIGNACIN
PROPORCIONAL DE LAS VIOLENCIAS IGNORADAS ENTRE LOS OTROS TRES TIPOS DE MUERTE.
MUNICIPIO DE LANS 1998-2002.

VIOLENCIA
Accidentes 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,4
Suicidios 24 5,2 19 4,0 17 3,7 35 7,5 23 4,9
Homicidios 42 8,8 51 10,9 54 11,4 68 14,4 123 26,2
sobre una caracterstica propia de la lgica del ao 2000 por algunas ciudades latinoamericanas,
proceso de clasificacin de esas muertes el cual, por ejemplo en Brasil: Recife (56,5 por 100.000
pensado para enfermedades, al enfrentar hab.), Ro de Janeiro (48,4 por 100.000 hab.), San
hechos como las violencias, expresa problemas Pablo (25,8 por 100.000 hab.), Salvador (20,2
que pueden revertirse en la medida que se por 100.000 hab.), Curitiba (15,7 por 100.000
incorporen salidas donde se jerarquicen las cir- hab.) y Fortaleza (13,9 por 100.000 hab.); en El
cunstancias de los hechos. Salvador: Cuscatln (49,3 por 100.000 hab.), La
Son numerosas las interpretaciones que Paz (33,3 por 100.000 hab.), San Salvador (28,4
confluyen en adjetivar una muerte como ignora- por 100.000 hab.), San Miguel (24,0 por 100.000
da. As, se refieren dimensiones culturales que hab.), Chalatenango (20,5 por 100.000 hab.) y
pueden llevar a no revelar la causa de muerte por Morazn (14,5 por 100.000 hab.) (20,21).
parte de los familiares, por ejemplo, en casos de El perodo 2000-2002 se corresponde
suicidio (19). En otro trabajo se plantea que las con una importante crisis social, econmica e
muertes provocadas por la accin policial y gru- institucional en Argentina, que a partir de
pos de exterminio pueden ser ingresadas al siste- diciembre de 2001 lleva al pas a una grave cri-
ma estadstico como violencias de causa ignora- sis institucional con cuatro presidentes en el
da (20). Este aspecto cobra relevancia en este tra- lapso de una semana. En esta crisis hubo episo-
bajo dada la crisis sociopoltica ocurrida en dios de violencia significativos a partir de los
Argentina durante el perodo 2000-2002. llamados saqueos, y una fuerte represin por
En funcin de la hiptesis de este traba- parte de las fuerzas policiales en un perodo
jo, al realizar los clculos en base a datos de la caracterizado institucionalmente por el enton-
Direccin de Estadstica e Informacin en Salud ces gobierno provincial como de tolerancia
del Ministerio de Salud de la Nacin, las razones cero, concepto que caracteriza de manera
de homicidio por arma de fuego en el municipio explcita la poltica de seguridad del Gobierno
de Lans en 2002 aumentaran a 26,2 por 100.000 de la Provincia de Buenos Aires que se inicia
habitantes, en contraposicin con el 14,9 por en el ao 2000, con fuerte impacto en el conur-
100.000 habitantes que resulta del anlisis de los bano bonaerense, jurisdiccin a la cual perte-
datos oficiales. Con esta reinterpretacin de los nece el municipio de Lans.
datos de muertes por homicidio por arma de La recuperacin y produccin de infor-
fuego, Lans supera con amplitud el valor de la macin sobre violencias se presenta, por lo
tasa de homicidio por arma de fuego de Argentina tanto, como un tema que requiere atencin. La
y Provincia de Buenos Aires para ese mismo ao dificultad para determinar el tipo de muerte por
(4,4 por 100.000 habitantes y 6,2 por 100.000 violencia expone la necesidad de continuar la
habitantes respectivamente) (b), y se encontrara discusin acerca de las definiciones de las vio-
en valores intermedios a los reportados para el lencias y sus tipos. Consideramos importante que

Figura 3. ARTICULACIN DE LA FASE CONCEPTUAL Y LA FASE RESULTADOS.
MUERTES POR VIOLENCIAS MUERTES POR VIOLENCIAS

PRODUCIDAS POR ARMAS DE FUEGO
Fase
Conceptual F1A F1B
Fase
F2A F2B F2C
Resultados Develacin
del Eclipse
Hallazgo Reconstruido
esta discusin se realice en forma conjunta con los datos, pero no los de confeccin e interpretacin
sectores implicados en el tema, como ser salud, de la informacin que, estando sujetos a dimen-
justicia y polica; ya que, como hemos sealado en siones humanas, son comprendidos segn distin-
otros artculos (12,15), el registro de los datos se tos intereses y circunstancias, produciendo diver-
realiza en funcin de las distintas miradas que sos eclipses (11,12,22-25).
cada sector tiene sobre la problemtica. Los sistemas de informacin enfrentan
Resulta necesario tambin recuperar el una contradiccin dada por un diseo conceptual
dato de la muerte por ocurrencia. Las estadsticas que sustenta una lgica lineal simple (Figura 3 F1A
sanitarias utilizan de forma rutinaria el lugar de y F1B); lgica que entra en contradiccin cuando
residencia de la vctima de violencias. Sin embar- se reinterpretan los datos de manera no tradicional
go, el lugar de ocurrencia de la violencia es rele- (Figura 3 F2A, F2B y F2C). La diferencia entre el
vante para comprender y elaborar polticas pbli- hallazgo (Figura 3-F2B) y el reconstruido (Figura 3
cas intersectoriales de intervencin. La distribu- F2C) es lo que llamamos revelacin del eclipse.
cin de muertes por violencias producidas por La informacin que reconstruimos en
armas de fuego en el espacio urbano no es homo- este trabajo configura un perfil de muertes por vio-
gnea y est relacionada con la conformacin de lencias debidas a armas de fuego que es diferente
ese espacio. al obtenido a partir de los datos oficiales. Se hace
Desde hace tiempo, los Sistemas de evidente as la necesidad de revisar, para el caso de
Informacin en Salud siguen sin poder resolver las muertes por violencias, al grupo de muertes por
viejos problemas. En tanto la ilusin tecnocrtica violencias de causa ignorada, y el procesamiento
ve en los desarrollos informticos, la solucin total segn circunstancia y no slo por intencionalidad,
de los problemas de los Sistemas de Informacin, de manera de permitir una visualizacin de la ver-
slo consigue solucionar problemas, no menores, dadera magnitud del impacto de las muertes produ-
como los de transmisin y procesamiento de cidas por armas de fuego. Tambin es necesario
destacar que la problematizacin del tema no debe fuego sea una herramienta gil para el diseo y la
quedar circunscripta a las formas de codificacin, gestin de las polticas. sta, como otras investiga-
sino que adems se debe procurar la concurrencia ciones realizadas sealan que la informacin de los
de miradas y actores de distintos sectores que sectores salud, justicia y polica en el tema morbi-
imprimen lgicas, no necesariamente complemen- mortalidad por armas de fuego presenta diferen-
tarias, que dificultan que la informacin sobre cias, lagunas e incomunicaciones que no favorecen
muertes por violencias producidas por armas de el abordaje del tema (12-23).
NOTAS FINALES causal, a travs de la preposicin por; en lugar

de la adjetivacin de la muerte que se expresa en
el trmino muertes violentas.
a. En la bibliografa sobre el tema se encuentran
los trminos muertes violentas y muertes por b. Elaboracin propia en base a datos de la
violencias. Optamos por este ltimo muertes Direccin de Estadstica e Informacin en Salud
por violencias porque es ms clara la denotacin del Ministerio de Salud de la Nacin.
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Recibido el 15 de Junio de 2006

Versin final presentada el 18 de Agosto de 2006
Aprobado el 22 de Septiembre de 2006
RESEA HISTRICA / HISTORIC REVIEWS 269

Johann Peter Frank:
Un Pionero de la Medicina Social (a)
Johann Peter Frank:

A Pioneer in Social Medicine
Henry Sigerist1
1Mdico e historiador de la RESUMEN H. E. Sigerist (1891-1957), fillogo e historiador de la medicina, nacido en

medicina.
(Francia 1891 - Suiza 1957).
Francia, fue pionero en exponer las relaciones entre la prctica de la medicina y las condi-
Profesor de Historia de la ciones sociales, y en abordar este campo como un aspecto de la historia de la civilizacin.
Medicina en la Universidad de
Zurich, Suiza (1921-1923) y Se presenta aqu una de sus conferencias pronunciadas en la Universidad de Londres que
Leipzig, Alemania (1925-1932). constituyen un panorama inmejorable de la historia de la salud pblica occidental: la
Profesor y Director del Instituto
de Historia de la Medicina de la labor precursora de J. P. Frank en el terreno de la medicina social, hace casi dos siglos,
Universidad Johns Hopkins, contribucin que permaneci casi olvidada hasta que Sigerist la revalor.
Baltimore, EE.UU. (1932-1947).
PALABRAS CLAVE Historia de la Medicina; Medicina Social; Pobreza.
ABSTRACT H. E. Sigerist (1891-1957), a French philologist and historian of medicine,

was the first to show the relationship between medical practice and social conditions and
to approach it as an aspect of the history of civilization.
The following is one of the lectures he gave at the University of London which presents
an excellent background of the history of Western public health: J. P. Frank's pioneering
work in the field of social medicine, almost two centuries ago, a contribution that remained
virtually unnoticed until Sigerist reappraised it.
KEY WORDS History of Medicine; Social Medicine; Poverty.
270 HENRY SIGERIST
La dcada que comienza en 1930 fue sueldo de los profesores. Tambin fund un
testigo de una gran depresin econmica. museo de patologa, estableci una farmacia
Millones de personas en Norteamrica quedaron modelo para que sirviese de patrn al resto de las
sin empleo, y el presidente Roosevelt afirm que farmacias de la provincia, e hizo compilar una
un tercio de la nacin estaba mal alojada, mal ali- nueva farmacopea. La carrera mdica fue exten-
mentada, mal vestida, y bajo ningn o insuficien- dida a cinco aos, y como Pava era una ciudad
te cuidado mdico. El Servicio de Salud Pblica pequea, con un hospital no muy grande, dispu-
de ese pas hizo una serie de investigaciones muy so que durante las vacaciones de verano los
interesantes, que demostraron grficamente la alumnos practicaran en el Ospedale Maggiore de
causalidad econmica de la enfermedad. Cada Miln, ms importante, en donde cumplan guar-
ao, cerca de la Navidad, el peridico New York dias, observaban operaciones, y realizaban
Times hizo un llamamiento en favor del centenar autopsias.
de personas ms necesitadas de esa ciudad, pre- Estamos muy bien informados acerca de
sentando una descripcin de las condiciones la vida de Frank, porque l escribi una autobio-
bajo las cuales vivan. Yo acostumbro analizar grafa cuya primera parte fue publicada en 1802
estos casos con los alumnos de mi seminario, (4) (c). All nos cuenta su vida en Pava. Todas las
pues he descubierto que ilustran de modo inequ- maanas, entre las ocho y las nueve, daba una
voco el crculo vicioso de la enfermedad que pro- conferencia clnica; desde las nueve hasta las
duce pobreza, la cual a su vez genera ms enfer- diez, a veces hasta las once, llevaba a los alum-
medad. Precisamente por esa poca tuve la fortu- nos a las salas hospitalarias y daba instrucciones
na de encontrar una coleccin de conferencias junto al lecho de cada paciente. Por la tarde,
acadmicas, en nuestra biblioteca, que haban desde las cuatro hasta las seis, a veces hasta las
tenido lugar en diversas universidades alemanas, siete, haca otra visita a las salas con los alumnos.
pronunciadas por Johann Peter Frank; entre ellas La escuela floreci, y muy pronto atrajo estudian-
haba una que atrajo muy especialmente mi aten- tes de muchos pases.
cin, pues su ttulo era De populorum miseria: Ms importante fue el hecho de que
morborum genitrice, es decir, la miseria del pue- Frank fuera designado protophysicus, es decir,
blo, madre de las enfermedades; haba sido des- director general de salud pblica de la Lombarda
tinada al ltimo curso de la Escuela de Medicina austraca y del ducado de Mantua, en 1786.
de la Universidad de Pava, en 1790. Inmediatamente de nombrado, hizo una investi-
Me sent tan fascinado por su lectura, y gacin completa de toda la regin, visitando
encontr tantos paralelos con nuestra propia todos los hospitales y farmacias, entrevistando
poca, que decid traducirla al ingls (b). En esa mdicos, cirujanos, parteras, al personal mdico
poca, Frank era director general de salud pbli- ntegro, y tambin estudi las condiciones de
ca de la Lombarda austraca, y asimismo profe- vida y de trabajo de la poblacin, con gran proli-
sor de medicina clnica en la Universidad de jidad. Durante su estada en Italia consagraba sus
Pava. Haba venido de Gotinga, donde tambin vacaciones peridicas a viajar, con la finalidad de
haba estado a cargo de la ctedra de Medicina obtener un conocimiento ntimo de las condicio-
Clnica, aunque por breve lapso. Como no sopor- nes sociales y mdicas de la regin. Reorganiz
taba el clima, acept el cargo en Pava en 1785. el consejo de salud, los hospitales, el programa
Bajo el rgimen espaol, la universidad haba de preparacin de parteras. Su accin, sin embar-
entrado en decadencia, pero volvi a florecer por go, se topaba con una barrera insalvable, la extre-
esa poca a causa del inters mostrado por los ma pobreza de la poblacin. Descubri que la
monarcas Mara Teresa y Jos II, muy deseosos gente estaba sumida en la pobreza, la ignorancia
de devolver a la universidad el alto prestigio del y las enfermedades, en medio de una regin
que haba gozado en el pasado. Frank era el altamente frtil. Lombarda contaba con exce-
hombre ms indicado para lograr este objetivo en lentes cosechas de maz, arroz, vegetales, uva, y
la escuela de medicina, y de inmediato introdujo muy buenos pastizales, pero la tierra no perte-
profundas reformas, duplicando el nmero de neca al pueblo; era propiedad de un pequeo
cursos, creando nuevas ctedras, elevando el grupo de familias patricias a quienes se haban
JOHANN PETER FRANK: UN PIONERO DE LA MEDICINA SOCIAL 271

concedido en feudo grandes extensiones. Los medicina tena que pronunciar un discurso for-
campesinos estaban oprimidos, y padecan mal, hablaba acerca de enfermedades del hgado
hambre en medio de la abundancia. Cul era la o del estmago, o acerca de temas similares. Pero
razn de reorganizar a las autoridades de salud, Frank no procedi as y trat de atacar el mal en
los hospitales y las escuelas de medicina en sus races. No obstante, l no era, de ningn
tanto que la poblacin no dispona de alimenta- modo, un revolucionario; aceptaba la disparidad
cin suficiente? La pobreza era la causa princi- social como inevitable; era un reformador social
pal de enfermedad entonces, como lo sigue y rechazaba toda forma de cambio violento, pero
siendo en la actualidad. l saba de la abyecta pobreza del pueblo y la
Frank decidi llamar la atencin pbli- denunciaba. Crea que el pueblo tena derecho
ca sobre estas espantosas condiciones y en 1790, por naturaleza a una vida digna; haca falta valor,
al tener que pronunciar un discurso formal en su en ese tiempo, para declarar que la tierra deba
carcter de decano de la escuela de medicina, pertenecer a quienes la trabajasen; que cada
aprovech la ocasin para describir con realismo familia debera contar con tierra suficiente para
la situacin, y para formular una apasionada producir el alimento que ella misma requera y
exhortacin en favor, no de reformas sanitarias, un excedente que pudiese vender en las ciuda-
sino de reformas sociales y econmicas. El des; y para sostener que los precios de los pro-
momento fue bien elegido, pues Jos II acababa ductos agrcolas deberan ser tales que los agri-
de morir y el futuro se presentaba incierto. Jos II cultores pudiesen comprar en las ciudades los
fue uno de los grandes monarcas ilustrados del artculos que ellos necesitaban, y que los habitan-
siglo XVIII, no crea en la democracia ni en el tes de las ciudades, por otra parte, pudiesen com-
autogobierno del pueblo, y ni siquiera en la par- prar sus alimentos a un precio que estuviese a su
ticipacin de los estamentos sociales en el alcance. Frank pensaba que todo esto poda ser
gobierno. Era un gobernante absoluto, cuyo crite- logrado de un modo pacfico, a travs de refor-
rio era el de que el monarca tena con su pueblo mas, pero subestim el poder de la nobleza y del
la misma relacin que un padre con su familia. clero. Saba que las masas iban .a sublevarse a
Pero fue un rey ilustrado, y siguiendo el ejemplo menos que se produjesen las reformas. Era un
de su madre, Mara Teresa, emprendi profundas mdico y un funcionario a cargo de la salud
reformas; ya en 1781 aboli la servidumbre en pblica, pero tambin un estadista segn cuyo
Austria y en las provincias eslavas, cre numero- criterio los problemas de salud de un pas consti-
sas instituciones benficas, sostuvo que la justicia tuyen slo un aspecto de problemas sociales y
deba ser imparcial y los impuestos equitativos, econmicos mucho ms amplios. En su discurso
crey en la libertad de pensamiento y en la tole- no moder sus palabras sino que dijo:
rancia religiosa. La nobleza se opuso violenta-
mente a sus reformas, lo mismo que el clero, y la El hambre y la enfermedad estn pinta-
presin que consiguieron ejercer sobre l fue tan das sobre la frente de toda la clase trabajadora. Se
enrgica que en su mismo lecho de muerte anul las reconoce a primera vista. Y quienquiera las
la mayora de sus reformas. Lo sucedi su herma- haya observado, no llamar a ninguna de esas
personas un hombre libre. Esta expresin ha per-
no Leopoldo, quien comparta su filosofa. Por
dido todo significado. Antes del amanecer, y
ser gran duque de Toscana, Leopoldo haba resi-
luego de haber comido una escasa porcin de
dido durante veinticinco aos en Florencia; cuan-
pan no fermentado, lo cual constituye su dieta de
do ascendi al trono, ya venan actuando vigoro- siempre, que apacigua su hambre solamente
sas fuerzas reaccionarias, a las que no iba a poder durante medio da, el agricultor ya se entrega a su
sobreponerse. duro trabajo. Con el cuerpo enflaquecido, bajo
Frank pronunci su discurso tres meses los ardientes rayos del sol, l ara la tierra que no
despus de la muerte de Jos, en un momento cier- es suya y cultiva una vid de cuyos beneficios slo
tamente ominoso: las reformas se haban hecho l quedar excluido. Sus brazos caen, su lengua
aicos; la revolucin francesa estaba en marcha; reseca se le pega al paladar, el hambre lo consu-
levantamientos campesinos haban estallado en me. El pobre hombre no puede esperar ms que
diversas partes del pas. Cuando un maestro de unos pocos granos de arroz y algunos frijoles
272 HENRY SIGERIST
remojados en agua. Y a ello, l slo puede agre- la salud de los seres humanos que viven en socie-
gar esos condimentos que la naturaleza generosa- dad y de aquellos animales necesarios para cola-
mente provee sin costo a los hombres (3 p.97). borar en las tareas humanas y en las recreativas.
En consecuencia, debemos fomentar el bienestar
Despus de haber traducido su discur- de la poblacin a travs de medios que hagan
so, les le a mis estudiantes de seminario algunas posible a las personas gozar, jubilosamente y
durante largos perodos, de las ventajas que la
partes y les ped que adivinaran quin las haba
vida social puede ofrecerles; y sin sufrir injustifica-
escrito. Algunos pensaron que el presidente
damente las vicisitudes y los altibajos a que la vida
Roosevelt, otros supusieron que Harry Hopkins o
social, por fuerza, los expone tan pronto deciden
John A. Kingsbury, y se sorprendieron bastante
domesticar el salvajismo de la naturaleza, y renun-
cuando escucharon que ese discurso haba sido ciar para siempre a ciertas supremacas que nunca
pronunciado en 1790. fueron tan irresistibles como bajo las rudas y extre-
Seis aos antes, en 1784, Frank haba mosas condiciones de vida de los seres humanos,
escrito una Dissertatio de magistratu: medico feli- antes del advenimiento de la civilizacin.
cissimo, es decir, el administrador civil: el mdico La poltica mdica, en consecuencia,
mejor dotado (d). Se public como una diserta- como ciencia de la poltica en general, es un arte
cin de un estudiante llamado Danilevsky, pero de la prevencin, una doctrina mediante la cual
sabemos que fue un trabajo del propio Frank. En los seres humanos y sus animales auxiliares pue-
den ser protegidos de las daosas consecuencias
esa poca, era bastante frecuente que un profesor
del hacinamiento; es, en especial, un arte que
escribiera las disertaciones de sus estudiantes por
alienta el bienestar corporal para que, sin sufrir
un precio de 4 a 6 soberanos. Este discurso fue
un exceso de males fsicos, los seres humanos
traducido por uno de mis alumnos, ya que se trata
puedan demorar lo ms posible el momento
tambin de un documento muy notable. La idea fatal en que, por fin, deben morir. Es inaudito
fundamental es que el gobierno puede realizar que esta ciencia, la cual se hace cada da ms
mucho ms de lo que est dentro de las posibili- esencialmente necesaria para nuestra especie,
dades del mdico particular. Asimismo, es un deba ser todava cultivada un tanto ms, pues
aporte audaz que atac males profundos tales slo en mnimo grado, en algunos sitios, se le ha
como la vida disoluta en el ejrcito o el celibato prestado atencin y nunca, que yo sepa, ha
en el clero catlico, a pesar de que l mismo era comenzado a ser cultivada en forma sistemtica.
catlico. Esto puede deberse al hecho de que las gentes
Johann Peter Frank ya no fue un extrao han comenzado hace muy poco a comprender
el valor del ser humano, y a perseguir el benefi-
para m luego de dedicarme muchos aos a fami-
cio de la poblacin; como tambin al hecho de
liarizarme con sus trabajos; siempre sent gran
que estas preocupaciones han tenido el efecto
admiracin por sus principios y sus acciones.
inicial de originar la contemplacin filantrpica
Pareciera que en muchas ocasiones no fue com- de las causas que, para muchos, provocan la
prendido, especialmente a causa del ttulo de su supuesta decadencia de nuestro gnero.
obra principal, que fue publicada en seis volme-
nes y tres suplementarios; dos, aparecidos des- Estas frases introductorias ilustran admi-
pus de su muerte. System einer vollstndigen rablemente su filosofa poltica y las orientacio-
medizinischen Polizey (e), cuya mejor traduccin nes que l sigui. Volveremos sobre ellas ms
posiblemente sea Sistema de poltica mdica adelante, pero primero permtaseme ofrecer algu-
integral, pero la palabra Polizey, que tambin nos datos biogrficos.
significa polica, suena como si cualquiera que no Quin fue Frank? Naci en 1745, en
cumpliese con las reglas de higiene debiera ser Rodalben, cerca de Pirmasens, en Baden; creci
reprimido. Sin embargo, la introduccin del libro en la regin fronteriza entre la cultura francesa y
es sumamente explcita al respecto: la alemana. Su abuelo era francs, proveedor del
ejrcito y muerto por salteadores. Su padre huy,
La seguridad interna del Estado es el obje- siendo todava un nio; lleg a ser comerciante,
tivo de la ciencia general de la poltica. Lo ms
se cas y tuvo trece hijos. Johann Peter fue edu-
importante de esta ciencia es que, actuando de
cado en escuelas religiosas en Rastatt y por los
acuerdo con determinados principios, promueve

jesuitas en Bockenheim. Estudi filosofa y cien- Baden, y fue adscripto a la corte de Rastatt. Esto le
cias en Baden, Metz, Pont--Mousson, donde permiti, por primera vez, ensear normas acerca
obtuvo el doctorado. Su madre quera que siguie- de la conservacin de la buena salud. Haca falta
se la carrera eclesistica; su padre que se dedica- con urgencia ms personal mdico, en particular
se a los negocios, pero l se decidi por la medi- parteras y cirujanos, y entonces l traz planes
cina, y estudi en Heidelberg y Estrasburgo. Se para la formacin de este personal. Se requera
gradu con una buena disertacin sobre diettica que las parteras hicieran observaciones precisas
infantil. En su autobiografa recuerda una charla de cada caso que trataran. Frank opinaba que, de
con el decano de su escuela, quien quera saber esta manera, las parteras no slo estaban entera-
qu planes tena el muchacho para el futuro. A das de sus responsabilidades sino que tambin
los veintin aos, crey que le gustara ensear proporcionaban, con urgencia, los datos estads-
normas acerca de la conservacin de la buena ticos necesarios.
salud; escribe un amplio libro sobre el tema y for- Pocos meses despus, se le ofreci un
mula indicaciones para la proteccin de la salud cargo mejor al servicio del prncipe obispo de
del pueblo. Siendo an muy joven, vio con clari- Spires, de quien lleg a ser mdico personal en
dad la tarea a la que se dedicara a lo largo de 1775. Aqu, nuevamente, su inters principal fue
toda su vida. sta consistira, dicho brevemente, dedicarse al bienestar de los nios; se ocup de
en estudiar la vida del hombre en su entorno fsi- que las parteras estuvieran mejor preparadas,
co y social, desde el momento de la concepcin consiguiendo que la mortalidad infantil decayese
hasta el momento de la muerte, e idear la mejor de 1 en 85 a 1 en 125. Tambin fund una escue-
forma para hacer de la vida algo saludable y feliz. la para la formacin de cirujanos, donde l per-
A los veintin aos supo lo que quera. sonalmente imparta cursos. En 1779 se public
Tena setenta y cuatro, en 1819, cuando se publi- el primer volumen de su libro, cuyo tema era uno
c la segunda parte del ltimo volumen de su de sus preferidos y respecto del cual contaba con
libro. Durante los cincuenta y tres aos interme- mucha experiencia: casamiento, reproduccin,
dios tuvo una aventurera carrera. Vivi y practic embarazo y parto. Muchos de sus postulados nos
la medicina en media docena de lugares. Sin parecen muy modernos, por ejemplo cuando
embargo, en ese tiempo, los mdicos tenan difi- exige que a las personas con enfermedades
cultades en la obtencin de licencias locales para excepcionalmente graves y de tipo hereditario
ejercer la medicina. En la Edad Media, el diplo- no debiera permitrseles que contraigan matrimo-
ma de una universidad daba derecho al ejercicio nio, sin un previo examen mdico. Le apasiona-
mdico en cualquier pas europeo. Lo nico que ba el estudio del incremento de la poblacin y el
haba que hacer era presentar los ttulos en la uni- lema del libro fue servandis et augendis civibus.
versidad local; pero en el siglo XVIII, adems de El libro fue muy discutido y atacado. Ya
contar con el grado acadmico, haba que obte- haba tomado una posicin firme contra el celi-
ner la licencia del Estado, lo que frecuentemente bato de los curas, y eso era bastante delicado,
era denegado para reducir la competencia; y en viniendo de un hombre que estaba al servicio de
una ciudad de frontera, como las que habit un obispo. Un ao ms tarde fue necesario reedi-
Frank, esto significaba un cmulo de dificultades. tar el volumen y al mismo tiempo apareci el
En ese tiempo, Frank comenz a escribir el libro segundo. ste trataba acerca de la relacin sexual
que siempre tuvo en mente, pero cuando el en general, la prostitucin, las enfermedades
manuscrito fue modificado por un editor, l lo venreas, el aborto y los orfanatorios. En el siglo
quem. Quizs esto haya sido una suerte, pues XVIII, las enfermedades venreas estaban muy
Frank no contaba an con experiencia suficiente difundidas. La corrupcin moral de las clases
en la disciplina. Su primer cargo en el rea de la altas y la promiscuidad de las clases bajas fueron,
salud pblica fue como jefe en un distrito mdi- en gran medida, las responsables de esta situa-
co, en Badn. Una epidemia de tifus le dio la cin. Mientras que, en el siglo XVI, las enferme-
oportunidad de realizar estudios epidemiolgi- dades venreas eran consideradas como una
cos. Luego de un corto tiempo, fue nombrado catstrofe natural, era frecuente en ese momento
mdico de cabecera del margrave de Baden- que se las tomase a la ligera, ms o menos como
274 HENRY SIGERIST
enfermedades inevitables de caballeros, causadas la salud pblica, encontr una gran oposicin en
por flechas envenenadas de Venus pero curadas Italia. Su lenguaje era tan inusual, y l haba abo-
por Mercurio. La prostitucin era aceptada como gado tan vigorosamente en favor de reformas no
una situacin inevitable pero Frank insista en que slo sanitarias sino tambin sociales y econmi-
esas mujeres deban estar segregadas en casas de cas, que fue atacado con violencia, y hubo perso-
prostitucin. Criticaba la prostitucin clandestina, nas que inclusive recurrieron a la corte, en Viena,
y otra vez nos impresiona lo moderno de sus pun- para reclamar contra l. Estaba en condiciones de
tos de vista cuando insiste en que toda persona, defenderse con entera eficacia; fue absuelto de
hombre o mujer, afectada por una enfermedad las acusaciones en la corte, pero a causa de la
venrea, debera abstenerse de relaciones sexua- constante oposicin, en Italia, lleg a cansarse de
les hasta que se la sepa curada a causa de que su su cargo y cuando se le ofreci el puesto de supe-
salud ha quedado completamente restablecida. rintendente del hospital general de Viena, lo
Slo un siglo y medio ms tarde estos postulados acept con presteza. El Wiener Allgemeines
llegaron a ser ley en varios pases europeos. Krankenhaus era una de las grandes instituciones
Tres aos ms tarde, en 1783, se publi- de salud de Europa. Reorganizada por Van
c el tercer volumen del libro. Su tema fue la Swieten, un discpulo de Boerhaave, dirigida
nutricin, el control alimentario, la vestimenta y durante muchos aos por De Haen, otro discpu-
la vivienda. En este libro, l precis las normas de lo de Boerhaave, lleg a ser uno de los centros
la nutricin y cmo se protege el hombre contra ms importantes de clnica mdica moderna.
el fro. Hubo una interrupcin de cinco aos Despus de la muerte de Jos II, sin embargo, el
antes de la publicacin del cuarto volumen, en hospital sufri serios retrocesos y Frank era el
1788, porque Frank viaj mucho durante estos hombre indicado para reorganizarlo. Mejor la
aos. Se senta insatisfecho con su cargo. Su libro administracin, estableci una disciplina estricta,
le haba dado gran reputacin, y le ofrecieron construy una nueva sala de autopsias, cre un
tres ctedras al mismo tiempo, en Maguncia, museo de anatoma patolgica como el que
Gotinga y Pava. Cuando se public el cuarto haba fundado anteriormente en Pava.
volumen ya poda decir: Una ventaja adicional Personalmente se hizo cargo de la ctedra de
de esta obra consiste en que estoy en condicio- Clnica Mdica en la Universidad, ampli la can-
nes de aplicar gran parte de mis propuestas mdi- tidad de camas dedicadas a prcticas de aprendi-
cas y por lo tanto puedo juzgar sus consecuen- zaje e imparti importantes cursos. Pero aqu, de
cias y dificultades mejor que muchos autores. El nuevo, encontr una violenta oposicin como
volumen fue dedicado a tratar las instituciones invariablemente ocurre a todo reformador. El
de seguridad en la medida en que afectan la mdico en ejercicio de la corte, Andreas Joseph
salud pblica. En otras palabras, se ocupaba de von Stiff, conspir contra l, y la Iglesia record
accidentes y delitos, su reconocimiento y preven- que Frank haba condenado el celibato de los
cin, mucho de lo cual pertenece, hoy da, al curas. Cansado de tantas intrigas, abandon
campo de la medicina forense. La medicina Viena y acept una ctedra de Clnica Mdica en
forense, la higiene y la salud pblica llegaron a la Universidad de Vilna. Un ao ms tarde lo
ser campos separados de conocimiento slo a encontramos en San Petersburgo como mdico
fines del siglo XIX. del zar y director de la academia mdico-quirr-
En el quinto volumen continu con el gica, cargo que conserv durante tres aos hasta
mismo tema, y adems trat cuestiones relativas a que sufri un violento ataque de disentera.
la muerte. El ciclo tiene que llegar al final. La vida En ese tiempo tena ms de sesenta
del hombre desde el momento de la concepcin aos, estaba cansado de ese eterno peregrinar, de
hasta el momento de la muerte ha sido comenta- reorganizar servicios en un pas despus de otro,
da desde muchos puntos de vista. Cuando se de encontrar oposicin y sufrir ataques donde-
public el quinto volumen, en 1814, Frank estaba quiera que actuase. Decidi retirarse a Friburgo
en Viena y muchas cosas haban sucedido en su de Brisgovia y emplear todo su tiempo libre en
vida, entre la publicacin del cuarto y el quinto completar su gran obra, pues sta no estaba ter-
volumen. Como todo funcionario progresista de minada en absoluto, y ms que nunca l senta

que le quedaba mucho por decir. En esa poca, otras ciudades alemanas donde yo sola pasar el
poca gente tena tanta experiencia en salud pbli- invierno, tuve oportunidad de encontrarme con
ca como l. Fue a Mosc, permaneci all un los ms famosos mdicos, pero no puedo recor-
tiempo para recobrar su salud, y luego se dirigi dar a ninguno que haya combinado, en tal alto
grado, todo lo que generalmente queremos
al sur, pero en Viena, adonde lleg en 1809,
expresar cuando llamamos a un hombre un gran
debi quedarse, pues la guerra le haca imposible
mdico. Posea una inagotable erudicin, mdi-
continuar su viaje. Napolen y su ejrcito esta-
ca y literaria, sin ninguna pedantera; tena una
ban marchando sobre Viena luego de la batalla prodigiosa memoria y escriba en alemn, italia-
de Wagram. Frank tena una reputacin mundial no y francs con un estilo muy elegante; cual-
y Napolen trat de llevarlo a Pars. Pero Frank se quier tema que tocara o discutiera lo haca con
molest con el estilo brusco de Napolen, y ade- enorme claridad. Su figura era imponente, sus
ms Corvisart, quien en ese momento era uno de gestos afables. Dedicaba tanta atencin al pobre
los principales maestros de clnica de Francia y como al rico, cuando los reciba y trataba. En
mdico personal de Napolen, le insinu que la una palabra, combinaba todas aquellas cualida-
competencia no le dara una buena bienvenida en des que queremos encontrar en el mdico, en el
Pars. Frank era lo suficientemente prudente como hombre de Estado; lo que el ingls llama a per-
fect gentleman. En Viena, tuve muchas oportuni-
para no aceptar un ofrecimiento que lo volvera a
dades de apreciar sus mritos en situaciones
colocar en medio de un nido de intrigas, de modo
delicadas; siempre me ha sorprendido encontrar
que se retir a Friburgo segn lo tena pensado.
tanto conocimiento combinado con la simplici-
All complet el quinto volumen del libro, que dad hipocrtica (f).
continuaba los temas del volumen anterior.
Friburgo es una encantadora y pequea En Viena, Frank puso punto final a su
ciudad, situada al pie de las montaas, o lo era, gran libro. El sexto volumen es un vasto fresco
pues actualmente est muy destruida, aunque la que brinda una soberbia pintura del arte de
catedral permanece en pie y es uno de los gran- curar en general y su influencia en el bienestar
des monumentos de la Edad Media. Para un hom- de la sociedad. Tambin trata de las institucio-
bre que haba estado activo toda su vida, que nes de educacin mdica.
haba desempeado tantos cargos gubernamenta- La obra de Frank es un grandioso monu-
les, que haba sido profesor en grandes universi- mento de la salud pblica y la medicina social del
dades, acostumbrado a una larga prctica profe- siglo XVIII. Su enfoque es el de un mdico social
sional, Friburgo era un lugar demasiado apacible. que estudia al hombre desde el nacimiento hasta
En 1811, Frank regres a Viena, en donde perma- la sepultura, lo acompaa y lo protege contra los
neci hasta el final de su vida en 1821. Fue uno daos con que lo amenaza su entorno fsico o
de los mdicos ms solicitados, y Jean de Carro, social. Pero si queremos entenderlo realmente,
un mdico muy estudioso y de gran prestigio, debemos tener en cuenta los antecedentes de la
genovs de nacimiento, graduado en Edimburgo, poca y de los pases en donde actu. Fue un tpi-
quien frecuentemente consultaba con Frank en la co representante del despotismo ilustrado. Pases
cabecera de los pacientes, y ms tarde poseedor como Inglaterra, Suiza, Escandinavia, tenan una
del manuscrito de la segunda parte indita de la larga tradicin de gobierno local, de gobierno del
autobiografa de Frank y de su hijo Joseph Frank, pueblo y por el pueblo. En estos pases los pione-
hizo el panegrico de la personalidad de Frank en ros de la medicina social fueron reformadores
muy clidas palabras: sociales como en Inglaterra, por ejemplo,
William Petty, Nehemiah Grew, o cuqueros
En la segunda mitad del siglo XVIII y a comien-
como John Coakley Lettsom. Las reformas que
zos del siglo XIX, sin duda la medicina no pudo
promovieron fueron aplicadas por los gobiernos
jactarse de contar con un nombre ms impor-
locales en aquellos casos en que fueron conside-
tante que el de Johann Peter Frank. Mucho se
radas. En muchos pases continentales las condi-
ha dicho en su honor y gloria llamndolo el
Padre de la Poltica Mdica. Yo slo quiero ciones fueron totalmente diferentes. Francia,
decir que en el transcurso de sesenta aos de Espaa, Prusia, Austria, Rusia, eran monarquas
prctica mdica en Viena, Praga y Carlsbad, y absolutas. La filosofa de la Ilustracin tambin
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ejerci, en estos pases, una muy fuerte influen- sana y satisfecha. De aqu que la promocin de la
cia. Esto llev, en Amrica del Norte y Francia, a salud y bienestar del pueblo fuese una tarea impe-
revoluciones concretas; pero en algunos otros riosa. La accin de Frank, prctica y literaria, fue
pases encontramos soberanos ilustrados, en el dedicada a ello, servandis et augendis civibus. El
siglo XVIII, como Federico II de Prusia, Jos II de cameralismo inclua Polizeiwissenschaft, y polti-
Austria, Catalina II de Rusia. Su actitud hacia el ca era la ciencia de la administracin eficiente de
pueblo era puramente paternalista. El monarca un Estado. Esto explica el ttulo de la obra de
era a sus sbditos lo que el padre a sus hijos. Era Frank. Su ciencia era una rama de la poltica y es,
responsable por su bienestar; dictaba medidas en este sentido, que se trataba de una poltica
para conservar su buena salud y prohiba lo que mdica. Rosen discute la literatura sobre el came-
pudiera daarla. Frank fue un fiel defensor de ralismo producida en Alemania, en este perodo,
esta filosofa y su meta era promover la salud a por hombres del nivel de Leibniz, Christian
travs de la legislacin y hacer cumplir las leyes Wolff, Justus Christoph Ditmar y muchos otros.
sanitarias a travs de los rganos de Estado. Saba Todos eran plenamente conscientes de la impor-
muy bien de las naturales limitaciones de este tancia de la salud. En 1727, fueron fundadas en
tipo de medidas y en un pasaje significativo de su las universidades de Frankfurt del Oder y Halle
libro, escribe: Un poltico inteligente no debe ctedras de Kameralwissenschaft. Frank elabor
interferir en la privacidad de los hogares. Si el el programa mdico del cameralismo, es decir de
poltico se permite abusar del espionaje, ello la poltica mdica. De este modo se ubica dentro
degenera y se convierte en una tirana sobre la de una gran corriente de desarrollo comenzada
sociedad humana, y perturba el mismo orden ya en el siglo XVI. Pero cumpli su misin con un
pblico que est obligado a proteger. (12) espritu tan progresista y con una visin tan
George Rosen, en un estudio muy inte- amplia de los problemas, que se nos presenta no
resante, demostr que Frank no slo fue un expo- slo como la culminacin del aspecto mdico
nente de la filosofa de la poca sino tambin de del cameralismo sino tambin como un verdade-
sus teoras polticas y econmicas (13). La teora ro pionero de la medicina social moderna.
que prevaleca en Alemania, en ese momento, La filosofa de la Ilustracin se tradujo
era el cameralismo, versin germana del mercan- en una tendencia totalmente diferente en materia
tilismo. El gobernante necesitaba dinero y gente; de salud pblica. Algunos filsofos y mdicos no
gente para que el ejrcito pudiese apoyar el postularon la proteccin del estado sino que se
poder poltico, y para desarrollar las industrias y dirigieron al individuo mismo. El Estado era
la agricultura, y as producir riqueza. Todos los corrupto, decan, un instrumento de tirana y de
esfuerzos tendan a aumentar la poblacin. Se opresin. Nada bueno puede provenir del
foment la inmigracin, se import mano de Estado. El hombre, por otra parte, es un ser razo-
obra extranjera, se incrementaron las exportacio- nable por naturaleza, es infeliz porque no est
nes mientras que se redujeron las importaciones. esclarecido, se enferma porque es ignorante; la
La idea de que cuanto ms numerosa sea la civilizacin lo ha corrompido apartndolo de la
poblacin de un pas, ms prspero ser ste, naturaleza. La condicin natural del hombre es
prevalece en nuestros das y con respecto a gozar de salud y felicidad, y la educacin es el
Estados Unidos todava se puede creer que el medio de iluminarlo. Jean Jacques Rousseau
incremento en la poblacin significa progreso, quiz fue el exponente ms firme de esta tenden-
mientras que en Europa hemos llegado a enten- cia, que influy muy profundamente en la higie-
der que pases pequeos como Suiza, Holanda, ne. Pero antes de l, John Locke en Algunas ideas
Blgica, Dinamarca o Suecia tienen mejores acerca de la educacin, haba expresado puntos
posibilidades para alcanzar un alto nivel material de vista similares: puesto que la educacin era
y cultural si logran mantenerse al margen de la considerada tan importante, se prest creciente
guerra. En los siglos XVII y XVIII, sin embargo, el atencin al nio a partir del momento en que
crecimiento de la poblacin pareca altamente dej de ser considerado como un adulto en
deseable; pero, para producir riqueza y servir efi- miniatura. Rousseau public el Emilio, novela
cazmente en el ejrcito, la gente tena que estar didctica, en 1762. Una de sus fuentes fue la

obra de Charles de Essartz sobre la educacin Cuando muri en 1821, a los 76 aos,
fsica de los nios. En 1741, Nicols Andry acu haban pasado cinco desde el Congreso de
la palabra ortopedia, en un libro clsico sobre Viena. La restauracin estaba en plena marcha,
el arte de prevenir y corregir deformidades en el siguieron aos en que hubo una alarma roja pro-
cuerpo de los nios. Las recomendaciones para vocada por la revolucin francesa, tan fuerte
mantener o corregir la postura corporal de los como la que se experimenta hoy, debido espe-
nios eran lo suficientemente simples como para cialmente al hecho de que tales revoluciones
que los padres, madres y todas las personas cuya nunca pueden ser desvirtuadas por ms vigorosa
tarea es la educacin de los nios pudiesen aplique sea la reaccin. La burguesa se enriqueci y
carlas. Pero eran altamente efectivas y todava no sinti inters de inmediato, pero bajo la super-
hoy se ponen en prctica. Un mdico alemn, ficie las semillas de la nueva revolucin estaban
Bernhard Christoph Faust, escribi un delicioso germinando, una revolucin que no sera slo
catecismo de salud que fue publicado en 1794 y poltica sino fundamentalmente econmica: la
traducido al ingls el mismo ao; tuvo dos edi- revolucin industrial que iba a cambiar la estruc-
ciones en Estados Unidos. En Suiza, se editaron tura social y econmica de Europa.
revistas de promocin de la salud, en particular Cuando muri Frank, su obra era casi
para la poblacin rural. anticuada, presupona condiciones que slo exis-
Fue posible promover la higiene perso- tan en pocos pases europeos, en el siglo XIX; sin
nal y mejorar la cooperacin entre la poblacin y embargo, su influencia fue considerable durante
el gobierno, apelando al individuo. Pero se nece- mucho tiempo. Se consultaba para problemas de
sitaba mucho ms: ms y mejor personal mdico, detalle y dej sentada una norma, el modelo de
provisin de agua, sistemas de alcantarillado; la una amplia aproximacin a los problemas de la
solucin de estos problemas no dependa slo del salud y la enfermedad. En Alemania, donde la
esclarecimiento sino tambin del poder estatal. revolucin industrial lleg relativamente tarde, el
Yo he denominado a Frank no solamen- libro ejerci una influencia ms inmediata.
te el pionero de la salud pblica sino tambin de Existieron publicaciones dedicadas a la higiene y
la medicina social, porque estudi la influencia se escribieron monografas. En las ltimas dos
de todo el entorno social sobre el individuo. Al dcadas del siglo se dieron cursos al respecto en
hacer esto, penetr en los detalles ms pequeos las universidades. En Leipzig, el profesor
estudiando, por ejemplo, el efecto del teatro Hebenstreit public, en 1791, sus conferencias
sobre la salud y bienestar del pueblo, recomen- sobre el tema y lo defini como la ciencia que
dando a alguna gente ver tragedias ms que ensea cmo aplicar los principios mdicos y
comedias y viceversa. Se preocup por el efecto dietticos a la promocin, conservacin y restau-
de la danza en la salud de las personas. racin de la salud pblica (g).
Usualmente las danzas se celebran en el invier- En Suiza, indudablemente bajo la
no cuando hace fro, y si se sale a la intemperie influencia de Frank, el mdico suizo J. H. Rahn
inmediatamente despus de bailar puede con- public, en 1799, Disposiciones y lineamientos
traerse neumona: conviene entonces esperar legislativos sobre poltica mdica, en la Repblica
media hora antes de abandonar la habitacin. Helvtica. Recomendaba la creacin de un orga-
Frank, con su actitud paternalista, habra querido nismo de gobierno con siete profesores de medi-
que existiese una disposicin que exigiera que cina para supervisar el rea ntegra de la salud
los concurrentes a los lugares pblicos de danza pblica, incluyendo instituciones mdicas, nutri-
permanecieran una media hora ms luego de cin, vivienda, vestimenta, procreacin, protec-
que el baile terminara. Adems, dedic mucha cin materno-infantil, prevencin de epidemias,
atencin a la escuela, a la higiene de los salones medidas para evitar enfermedades animales, edu-
de clase, y conden los castigos corporales en cacin para la salud, y supervisin de orfanatos y
esa poca, en que eran habitualmente aplicados. hospicios. Cada distrito deba contar con un fun-
Estudi las condiciones sociales bajo las cuales cionario sanitario debidamente especializado,
los hombres vivan y recomend mtodos para deba observar que se aplicaran las leyes y que se
mejorarlas. reunieran los datos para las estadsticas vitales.
278 HENRY SIGERIST
Fue un programa sumamente moderno si se con- fue aprobado en 1800 por las autoridades y la
sidera la poca en que fue escrito: no se aplic facultad de medicina; inclua todos los postula-
por razones polticas. La Repblica Helvtica, dos de Frank pero nunca se puso en prctica por
una creacin de Napolen, perdi vigencia y las mismas razones polticas que haban dejado
Suiza retorn hacia el sistema de gobierno local, sin efecto el programa suizo.
en donde la administracin de la salud y la edu- La presin ejercida por la revolucin
cacin son responsabilidades de los cantones industrial reclamando cambios fundamentales en
que la forman. salud pblica y en una nueva direccin sanitaria,
Un plan muy similar fue elaborado para provino de Inglaterra, el primer pas que experi-
el Palatinado. Un proyecto de cdigo de salud ment la revolucin industrial.
NOTAS FINALES
e. Los volmenes 1-4 fueron publicados por pri-
a. Este texto corresponde al cuarto captulo del mera vez en Mannheim en 1779-1788; el 5 en
libro Hitos en la Historia de la Salud Pblica de Tubinga en 1813; el 6 en Viena, en dos partes,
Henry Sigerist (1). Su primera edicin es de 1956 en 1817-1819. En cuanto a los volmenes
bajo el ttulo Landmarks in the History of suplementarios, el primero fue publicado en
Hygiene. Agradecemos a Siglo Veintiuno Editores Tubinga en 1812, y los otros dos en Leipzig en
de Mxico, por autorizar su reproduccin. 1825-1827. El libro fue reeditado varias veces y
traducido a varias lenguas. Para la bibliografa,
b. Delectas Opusculorum Medicorum antehac in vase Leona Baumgartner y Elizabeth Mapelsden
Germania diversis academiis editorum, quae in Ramsey (8,9).
auditorum commodum collegit, et cum notis
hie inde aucta recud curavit Joannes Petrus f. Acerca de Carro, vase Sigerist H, "Letters of
Frank (2,3). Jean de Carro to Alexandre Marcet, 1794-1817"
(10). La cita est tomada de Mmoires du
c. Una traduccin inglesa, hecha por George Chevalier,de Jean de Carro (11).
Rosen, fue publicada en Journal of the History of
Medicine and Allied Science (5). g. Lehrstze der medicinischen Polizeiwissenschaft
(14). Vase tambin, acerca de l y del grupo,
d. El texto latino fue publicado por primera vez Fischer A, Geschichte des deutschen
en Gotinga en 1784 y reeditado en la coleccin Gesundheitswesens (15).
Delectus Opusculorum Medicorum (6). La tra-
duccin inglesa est en Bulletin of the History
and Medicine (7).

1. Sigerist H. Johann Peter Frank: Un Pionero de la 8. Baumgartner L, Ramsey EM. Johann Peter Frank
Medicina Social. En: Lpez Acua D, Almada Bay and His "System einer vollstndigen medicinischen
I, directores. Hitos en la Historia de la Salud Polizey," Annals of Medical History. 1933;5:525-
Pblica. 3ra. ed. Mxico: Siglo Veintiuno Editores; 532 (New Series).
1987. p. 66-84. (Coleccin Salud y Sociedad)
9. Baumgartner L, Ramsey EM. Johann Peter
2. Frank JP. De populorum miseria: morborum Frank and His " System einer vollstndigen medi-
genitrice. Ticini: Delectus Opusculorum cinischen Polizey," Annals of Medical History.
Medicorum; 1790. vol. IX, p. 302-324. 1934;6:69-90.
3. Frank JP. The People's Misery: Mother of 10. Sigerist H. "Letters of Jean de Carro to
Diseases. [Traduccin del Latn e introduccin de Alexandre Marcet, 1794-1817". Bulletin of the
Henry Sigerist]. Bulletin of the History and History and Medicine. 1950; supl 12.
Medicine. 1941;9:81-100.
11. Carro J. Mmoires du Chevalier. Carlsbad;
4. Frank JP. Biographie des D. Johann Peter 1855. p. 75-78.
Frank, Von ihm selbst geschrieben. Viena; 1802.
12. Frank JP. System einer vollstndigen medici-
5. Frank JP. Biography of Dr. Johann Peter Frank. nischen Polizey. Mannheim: 1783. vol 3, p. 957.
[Traduccin al ingls de George Rosen]. Journal
of the History of Medicine and Allied 13. Rosen G. Cameralism and the Concept of
Science.1948;III:11-46. Medical Plice. Bulletin of the History and
Medicine. 1953;27:21-42.
6. Frank JP. Dissertatio de Magistratu, Medico
felicissimo. Ticini: Delectus Opusculorum 14. Hebenstreit J. Lehrstze der medicinischen
Medicorum; 1788. vol. V, p. 70-120. Polizeiwissenschaft. Leipzig; 1791.
7. Franf JP. On civil administration of medicine. 15. Fischer A. Geschichte des deutschen
Bulletin of the History and Medicine. Gesundheitswesens. Berln; 1933.
1944;16:289-318.
FORMA DE CITAR
Sigerist H. Johann Peter Frank: Un Pionero de la Medicina Social. Salud Colectiva. 2006;2(3):269-279.
CONFERENCIA / CONFERENCE 281

Globalizacin, Pobreza y Salud
Premio Conferencia Hugh Rodman Leavell(a)
Globalization, Poverty and Health

Hugh Rodman Leavell Lecture Award
Paulo Marchiori Buss1
1Profesor Titular de la RESUMEN La salud pblica, como campo de conocimiento y de prctica social, ha
Escuela Nacional de Salud
Pblica Sergio Arouca;
enfrentado enormes desafos a lo largo de su historia. El final del siglo XX y este inicio de
Presidente de la Fundacin milenio nos vuelven a colocar ante procesos desafiantes: la globalizacin y la pobreza.
Oswaldo Cruz; Miembro
Titular de la Academia Estos dos fenmenos influencian poderosamente la cotidianidad de la salud de los pue-
Nacional de Medicina. Ro blos, el primer y ms importante compromiso de la salud pblica y de los sanitaristas,
de Janeiro, Brasil.
buss@fiocruz.br correspondiendo por ello la bsqueda de su mejor comprensin para enfrentarlos ade-
cuadamente.
PALABRAS CLAVE Salud Mundial; Pobreza; Inequidad Social; Desigualdades en Salud.
ABSTRACT Public health, as a field of knowledge and of social practice, has encountered
countless challenges throughout its history. Now the turn of the twentieth century and the
dawn of the new millennium face us again with challenging processes: globalization and
poverty. These two phenomena have a powerful impact on peoples everyday health,
which is the first and foremost commitment for public health and sanitarians. Therefore,
a better understanding must be sought in order to face them properly.
KEY WORDS World Health; Poverty; Social Inequity; Health Inequalities.
282 PAULO MARCHIORI BUSS
Mis primeras palabras son de profundo del siglo XVI, poca de los grandes descubrimien-
agradecimiento a la Federacin Mundial de tos y de los viajes de exploracin de los europeos
Asociaciones de Salud Pblica por el privilegio hacia frica, Asia y las Amricas. La expansin
que me conceden de ser el Leavell Lecturer de colonialista de Europa tuvo repercusiones econ-
este 11 Congreso Mundial y 8 Congreso micas y sociales importantes, tanto positivas como
Brasileo de Salud Pblica. negativas, sobre los nuevos territorios alcanzados,
Este premio tiene para m un enorme as como sobre la misma sociedad europea.
significado. En primer lugar, por haberme sido Para la mayora de los autores, la globali-
concedido por la mayor y ms importante asocia- zacin es un proceso econmico, social y cultural
cin de salud pblica del mundo. De hecho, la que se estableci en las dos o tres ltimas dcadas
Federacin rene ms de 70 asociaciones nacio- del siglo XX, cuyas principales caractersticas inclu-
nales de todas las partes del mundo, que congre- yen, en una escala nunca antes alcanzada:
gan profesionales de salud que trabajan en servi-
cios de salud, universidades y academias, escue- crecimiento del comercio internacional de bienes,
las e institutos de salud pblica y un nmero muy productos y servicios;
grande de instituciones de extrema importancia transnacionalizacin de mega-empresas;
para la salud de las poblaciones de sus pases. libre circulacin de capitales;
Conoc a la Federacin por la visin entusiasta de privatizacin de la economa y minimizacin del
una querida amiga y una de las ms extraordina- papel de los gobiernos y de los Estados-nacin;
rias promotoras de la salud pblica global, cada de las barreras comerciales proteccionistas y
Margaret Hilson, a quien deseo rendir un cario- regulacin del comercio internacional, segn las
so homenaje en este momento. reglas de la Organizacin Mundial de Comercio
En segundo lugar, me honra recibir este (OMC);
premio porque lleva el nombre de Hugh Rodman facilidad de circulacin de personas y bienes entre
Leavell, uno de los profesores de salud pblica y los diferentes pases del mundo; y
medicina preventiva que ms influencia tuvo en expansin de las posibilidades de comunicacin,
mi pensamiento, en los comienzos de mi carrera por el surgimiento de la denominada sociedad de la
y an hoy. Profesor emrito de la Escuela de informacin y de la gran facilidad de contacto entre
Salud Pblica de Harvard, Leavell escribi, con las personas debido a la aparicin de diversos ins-
E. Gurney Clark, un libro seminal para los mdi- trumentos y herramientas, entre ellas Internet.
cos de mi generacin: Preventive Medicine for
the Doctor in His Community. En ese texto esta- Innumerables autores y organizaciones
blecieron las bases de la historia natural de la de las Naciones Unidas han sido crticos de este
enfermedad y uno de los ms conocidos y creati- proceso. El breve siglo XX denominacin acu-
vos modelos explicativos del proceso de salud- ada por el historiador Eric Hobsbawm (1) para
enfermedad. Nos ayudaron a organizar nuestro describir el siglo recin concluido trajo, segn
pensamiento, y a entender y diferenciar los nive- este admirable autor, una extraordinaria revolu-
les de aplicacin de las medidas de promocin cin en los transportes y las comunicaciones, que
de la salud y prevencin de las enfermedades, prcticamente anul el tiempo y la distancia.
principal compromiso de la salud pblica y de Esta inmensa aproximacin entre culturas y eco-
sus profesionales. Leavell ha sido homenajeado e nomas tan desiguales hizo que el planeta sea
inmortalizado por la Federacin, con mucha jus- ahora una unidad operativa bsica, y unidades
ticia, con este premio que lleva su nombre. ms antiguas como las 'economas nacionales'
definidas por las polticas de Estados territoriales
queden reducidas [tan slo] a 'dificultades' para
GLOBALIZACIN Y POBREZA las actividades transnacionales.
La Comisin Mundial sobre las
Dimensiones Sociales de la Globalizacin, institui-
En rigor, la economa global, en su da por la Organizacin Internacional del Trabajo
concepcin de planetaria, existe desde fines (2), insiste: El actual proceso de globalizacin est
GLOBALIZACIN, POBREZA Y SALUD 283

produciendo resultados desiguales entre pases y regla de oro de apertura comercial [preconizada
dentro de ellos. Se est creando riqueza, pero por ellos mismos, pero slo para los dems], los
son demasiados los pases que no participan de convirtieron en destinatarios privilegiados de la
los beneficios (). Muchos de ellos viven en el riqueza producida en el mundo.
limbo de la economa informal, sin derechos Ms recientemente incluso el Banco
reconocidos y en pases pobres, que subsisten de Mundial, a travs de su Informe Mundial sobre
forma precaria y al margen de la economa glo- Desarrollo 2006 (3), se rindi ante la evidencia
bal. Incluso en los pases con buenos resultados de que las fuerzas del mercado y el libre
econmicos hay trabajadores y comunidades que comercio decididamente no resolvern la
se han visto perjudicados por la globalizacin". pobreza en el mundo, ni siquiera la reducirn a
La Comisin alerta que tales desigual- niveles tolerables. El informe afirma que slo
dades globales son inaceptables desde el punto la equidad es capaz de aumentar la capacidad
de vista moral e insostenibles desde el punto de de reducir la pobreza.
vista poltico. E insiste en la falta de equidad de Las deudas externa e interna, el protec-
las reglas globales clave en materia de comercio cionismo aplicado a la industria y la agricultura
y finanzas, y sus repercusiones desiguales para por parte de los pases ms ricos, y las barreras
los pases ricos y los pases pobres as como en comerciales a los productos primarios y manu-
la incapacidad de las polticas internacionales facturados de la canasta de exportacin de los
actuales para dar respuesta a los desafos que pases en desarrollo estn en la raz de una
plantea la globalizacin. inmensa crisis fiscal que los pases pobres
Lo que se ha observado es que las enfrentan, y de la deuda social en aumento que
medidas de apertura de los mercados y las consi- tienen con sus poblaciones. Casi toda la recau-
deraciones financieras y econmicas prevalecen dacin fiscal de estos pases y los sucesivos
sobre las consideraciones sociales. La Asistencia emprstitos internacionales, alcanzables slo
Oficial para el Desarrollo (AOD) no alcanza ni por acuerdos establecidos con el FMI bajo con-
siquiera la cuanta mnima necesaria para lograr diciones severas, sirven casi exclusivamente
los Objetivos de Desarrollo del Milenio y hacer para la renovacin de inmensas deudas externas
frente a los crecientes problemas globales. contradas en el pasado, en condiciones adver-
Tampoco resulta eficaz el sistema multilateral sas, muchas veces bajo gobiernos no democrti-
encargado de concebir y aplicar polticas interna- cos o corruptos; deudas que hoy se encuentran
cionales. Adolece en general de falta de coheren- sometidas a intereses abrumadores, impuestos
cia poltica y no es lo suficientemente democrti- unilateralmente por el capital financiero interna-
co, transparente y responsable. cional. En consecuencia, los programas de
Esas reglas y polticas son consecuen- lucha contra la pobreza y otros programas socia-
cia de un sistema de gobernanza global configu- les de muchos de los pases en desarrollo termi-
rado en gran medida por pases y actores podero- nan por ser desfinanciados e ineficaces (4).
sos. Hay un grave dficit democrtico en los pro- Uno de los elementos ms nocivos del
pios fundamentos del sistema. La mayora de los proceso de globalizacin son los brutales ataques
pases en desarrollo sigue teniendo poca influen- del capital especulativo internacional a las eco-
cia en las negociaciones globales sobre las reglas nomas nacionales ms frgiles de pases pobres
y en la determinacin de las polticas de las insti- y de ingreso medio. La accin del llamado hot
tuciones financieras y econmicas clave" (2), money ha comprometido de manera nefasta los
como por ejemplo lo demostr recientemente el presupuestos sociales de los pases pobres, inclu-
fracaso de la Ronda de Doha de la Organizacin so el de salud. La circulacin diaria del capital
Mundial de Comercio. especulativo no productivo en el mundo es de
Segn Joseph Stiglitz, Premio Nobel de cerca de 1.8 billones de dlares (5). Estos capita-
Economa en 2001, los victoriosos de la globaliza- les, sin patria y sin responsabilidades con perso-
cin fueron los pases desarrollados, cuyo ahorro nas y pases, deben ser controlados por mecanis-
interno y capacidad tecnolgica, asociados a un mos nacionales e internacionales como forma de
proteccionismo feroz, que incluso contrara la reparar su carcter nocivo a nivel global y local.
En su ltimo libro, recientemente aparecido, que no mueren en estos desastres presentan

incluso el economista John Williamson (6), que ms tarde una salud ms frgil, y condiciones
acu la expresin Consenso de Washington sociales y ambientales que favorecen la apari-
para denominar el conjunto de recomendacio- cin de enfermedades. Entiendo que los nue-
nes de reformas econmicas para Amrica vos refugiados constituyen uno de los nuevos
Latina que establecieron las bases conceptuales problemas de salud pblica, cuya responsabi-
del proceso de globalizacin como hoy lo lidad es de los gobiernos nacionales y locales
entendemos, reconoce ahora el imperativo de y, en escala global, del sistema de Naciones
controlar el flujo de capitales en los llamados Unidas. Y somos nosotros, los sanitaristas, ges-
mercados emergentes. tores y profesionales de salud, quienes debe-
La divisin internacional de la produc- mos organizar y prestar la atencin sanitaria
cin y del trabajo que se deline con la globali- que se les debe.
zacin trajo, adems de los malos resultados Sin embargo, las responsabilidades por
econmicos ya sealados, tambin importantes los psimos resultados sociales y econmicos
impactos sociales, ambientales y sanitarios. En de la globalizacin deben ser imputadas no slo
el campo del trabajo, se verifica la exportacin a los pases desarrollados y a las empresas y
del desempleo de los pases desarrollados hacia organizaciones financieras internacionales, sino
aquellos en desarrollo, debido a las polticas tambin a las lites polticas y econmicas
proteccionistas y los subsidios agrcolas de los nacionales y a los gobiernos de muchos pases
pases ms ricos. Las actividades econmicas subdesarrollados con limitado compromiso
que traen mayores riesgos ambientales y para social y, frecuentemente, corruptos.
los trabajadores o que resultan en residuos peli- La baja calidad de la poltica y de la
grosos, las llamadas "industrias sucias", son tam- governance de muchos gobiernos de pases en
bin exportadas para los pases ms pobres, desarrollo es la causa del desperdicio de recur-
cuya legislacin de proteccin al ambiente y al sos y de la ineficacia e ineficiencia de las inicia-
trabajador es ms tolerante. tivas de proteccin al ambiente y de promocin,
Por otro lado, el patrn insustentable de prevencin y asistencia de la salud, cuando
urbanizacin, industrializacin, consumo de stas existen. En general, las acciones de los
energa y generacin de residuos de los pases programas socio-ambientales y sanitarios de
ms desarrollados, ricos e industrializados tiene estos pases son verticales y desarticuladas, los
influencia nefasta sobre el ambiente en general, mismos programas estn frecuentemente desan-
incluyendo el clima, con el calentamiento global grados por la corrupcin.
progresivo. Los resultados son perjuicios en la Por otro lado, la ayuda externa y las faci-
produccin de alimentos, desertificacin, polu- lidades otorgadas a las exportaciones de los pases
cin del aire, suelo, ros, aguas interiores y oca- pobres (procurando aumentar los saldos comercia-
nos, la prdida de bosques y selvas y el perjuicio les), aunque necesarias, son insuficientes para pro-
irrecuperable en la biodiversidad. mover su desarrollo. Esto es as porque los benefi-
Recientemente, especialistas de la cios del comercio exterior no se distribuyen equi-
Universidad de las Naciones Unidas alertaron tativamente entre la poblacin ms pobre y conti-
que dentro de cinco aos el mundo tendr por nan fuertemente concentrados en manos de muy
lo menos 50 millones de lo que denominaron pocos, en general grandes empresas exportadoras
refugiados ambientales (7); es decir, perso- nacionales o transnacionales.
nas que abandonan sus casas y/o sus tierras Estas consideraciones convergen hacia
por causas como huracanes, maremotos, terre- un impacto variable en individuos y grupos
motos, sequas prolongadas, deforestacin, poblacionales que son excluidos de los benefi-
desertificacin y otras formas de desastres cios de la globalizacin y vulnerables a sus cos-
naturales. Muchos de ellos sern refugiados tos, al tiempo que enfrentan serias limitaciones
en sus propios pases. La mayora de estos en cuanto a los beneficios de las polticas pbli-
fenmenos se atribuye a actividades econmicas en el campo de la salud.
cas sin control sobre el ambiente. Las personas

POBREZA la persona para aprovechar oportunidades, as
como en factores como salud, nutricin y edu-
cacin, que reflejan la capacidad bsica para
La pobreza es un concepto multidimen- funcionar en una sociedad. Es en constatacio-
sional y una situacin real de vida. Anteriormente, nes como stas donde reside el potencial de
el concepto se restringa exclusivamente a la renta accin de la promocin de salud entre los
percibida por el individuo: pobres son todos aque- pobres y las estrategias de empowerment indi-
llos que viven con menos de un dlar/da, ajusta- vidual y colectivo.
do por el poder adquisitivo del pas o regin. A Por otro lado, es necesario sealar que
pesar del continuo aumento de la riqueza mundial son precisamente los pobres quienes viven en peo-
estimada actualmente en 24 billones de dlares res condiciones sociales, ambientales y sanitarias,
anuales cerca de 1.200 millones de personas en y a la vez tienen mayores dificultades en el acceso
todo el mundo viven con menos de un dlar dia- a los servicios pblicos en general y a los de salud
rio, en una situacin caracterizada como pobreza en particular. De hecho, innumerables estudios,
extrema, mientras que la mitad de los habitantes en diferentes partes del mundo, muestran que
del mundo viven con menos de dos dlares/da. quienes tienen menores ingresos son precisamen-
(8). En frica subsahariana casi la mitad de los te aquellos que, aunque tienen ciertamente mayor
habitantes viven con menos de un dlar/da, mien- necesidad, tienen tambin menor acceso a polti-
tras que en Asia meridional cerca del 37% de la cas pblicas, vivienda adecuada, agua potable,
poblacin (448 millones) sufre las mismas condi- saneamiento, alimentos, educacin, transporte,
ciones de pobreza. En Amrica Latina y el Caribe, actividades recreativas, empleo estable y sin ries-
222 millones de personas son pobres, de los cua- go, as como a servicios de salud. Se trata de las
les 96 millones, el 18,6% de la poblacin, viven denominadas inequidades sociales y de salud.
en la indigencia (9).
Sin embargo a partir de los trabajos cr-
ticos de Amartya Sen, Premio Nobel de POBREZA Y SALUD
Economa en 1998, qued claro que no se
puede establecer una lnea de pobreza y aplicar-
la de manera generalizada sin tener en cuenta Las inequidades en salud existen entre
las caractersticas y circunstancias personales. pases y regiones del mundo, y entre ricos y
Sen (10) seal que el anlisis de la pobreza pobres en el interior de los pases. El Cuadro 1,
debe concentrarse tambin en la capacidad de por ejemplo, muestra las grandes diferencias en
Cuadro 1. ESPERANZA DE VIDA Y TASAS DE MORTALIDAD POR CATEGORA DESARROLLO-PAS, 1995-2000.
Categoras de Desarrollo Poblacin Promedio Anual Esperanza Mortalidad Infantil Mortalidad de Nios
(1999 en millones) de Ingresos de Vida al Nacer (muertos antes del (muertos antes de los
(U$ EEUU) (aos) ao de vida por 5 aos de vida por
1000 nacidos vivos) 1000 nacidos vivos)
Pases de Menor Desarrollo 643 296 51 100 159
Otros Pases de Bajo Ingreso 1.777 538 59 80 120
Pases de Ingreso Medio-Bajo 2.094 1.200 70 35 39
Pases de Ingreso Medio-Alto 573 4.900 71 26 35
Pases de Alto ingreso 891 25.730 78 6 6
Pases del frica Subsahariana 642 500 51 92 151
Fuente: Informe de Desarrollo Humano 2001 en base a clculos de la Comisin sobre Macroeconoma y Salud (CMH) utilizando los Indicadores de Desarrollo
Mundial del Banco Mundial, 2001.
FIGURA 1. DESIGUALDADES DE SALUD EN PASES MENOS DESARROLLADOS, 1990-2002.
Nota: No se han ajustado las proporciones para reflejar las diferencias en el tamao de las poblaciones de los pases. Los pases con indi-
cadores de menos del 1% se han excluido de los clculos para no distorsionar los resultados.
*En algunos pases las encuestas miden la desnutricin de las mujeres en edades de 15 a 49 aos, o de 15 a 44 aos, en otros se mide la
desnutricin entre las mujeres con nios menores de 5 aos.
**Los nios con dicho retraso tienen poca altura para su edad, comparados con la poblacin internacional de referencia de nios bien
alimentados.
Fuente: Gwatkin D. et al. Initial Country-Level Information about Socioeconomics Differences in Health, Nutrition and Population. 2003.
salud que se verifican entre grupos de pases en los pases menos desarrollados y 6 por mil en
agrupados por nivel de desarrollo, con evidente los de ingreso alto.
perjuicio en los indicadores seleccionados para Las desigualdades en salud entre perso-
los pases ms pobres y menos desarrollados. nas pobres y ricas en el interior de los pases pobres
La diferencia en la esperanza de vida al son tambin acentuadas. Tales desigualdades se
nacer entre los pases ms ricos y los ms pobres verifican tanto en los niveles de salud y nutricin
llega a 28 aos; la mortalidad infantil es de 100 (morbilidad, discapacidades y mortalidad) como en
por mil nacidos vivos en los menos desarrollados el acceso a servicios sociales y de salud.
y de slo 6 por mil en los pases de ingreso alto; Gwatkin et al. (11) en su estudio de
y la diferencia en la mortalidad de menores de 5 indicadores de salud seleccionados en los pa-
aos es todava mayor: 159 por mil nacidos vivos ses ms pobres del mundo mostraron (Figura 1)
FIGURA 2. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL. BRASIL, 2000.
70 Alagoas
63
60
Madres con
50 menos de 3 aos
de estudios
40 Negro Pobre Rural
40
Brasil = 29,7 34 35 35
30
27
20 23 Urbano
Blanco 17 16 16
10 Madres con Rico
8 aos o ms de Rio Grande
estudios do Sul
0
POR AOS DE POR SITUACIN

POBREZA ESTUDIO DE LA POR INGRESO POR ESTADOS
FAMILIAR DE DOMICILIO
MADRE
Fuente: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).


que la mortalidad de nios menores de 5 aos Las diferencias entre ricos y pobres se
era 2,2 veces ms alta en el quintil de pobla- verifican tambin en la utilizacin de servicios de
cin ms pobre que en el ms rico; la desnutri- salud. Entre 1992 y 2002, en cerca de 50 pases
cin en mujeres era 1,9 veces ms elevada; y la pobres estudiados, el uso de la terapia de rehidra-
proporcin de nios con atraso en el crecimien- tacin oral fue 1,3 veces mayor entre ricos que
to era 3,2 veces ms alta. En Brasil, mi pas, entre pobres; la vacunacin infantil, 1,3 veces; la
como en muchas partes del mundo, los estu- frecuencia de tres o ms consultas prenatales fue
dios revelan que la mortalidad infantil est rela- 3,1 veces mayor en el quintil ms rico; el uso de
cionada con el ingreso de las familias, el nivel mtodos anticonceptivos modernos fue 4,4 veces
de educacin de la madre, las condiciones de mayor y la atencin capacitada durante el parto fue
vivienda, el lugar en donde vive y la situacin 4,8 veces mayor entre los ms ricos (ver Figura 3).
social de la familia del nio. Resultan tambin muy expresivas las
As, entre los negros (el color es un diferencias en los gastos per capita en salud entre
proxi de situacin social en Brasil), la mortali- pases ricos y pobres, como se presenta en el
dad infantil media es de 34 bitos por 1000 Cuadro 2. Los pases menos desarrollados gastan
nacidos vivos, en oposicin a 23 en la pobla- una media de 22 dlares per capita/ao, frente a
cin blanca; entre los pobres es 35, entre los 241 dlares en los pases de ingreso medio alto y
ricos, 16; entre las madres con menos de 3 aos 2.000 dlares en los de ingreso alto.
de estudios es 40, frente a 17 en las madres con En conclusin, estos datos nos muestran
8 aos o ms; en la poblacin rural es 35, mien- que la globalizacin ha empobrecido pases y
tras en la poblacin urbana llega a 27; en un ampliado la pobreza, la exclusin y la inequidad
estado pobre del Nordeste es 63 por mil, en econmica y social. stas, a su vez, repercuten
oposicin a 16 por mil en un estado ms rico pesadamente sobre la salud de los individuos y
del Sur (Figura 2). de la poblacin como un todo.
FIGURA 3. DESIGUALDADES EN EL USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, 1992-2002.
Nota: Representa el promedio de la proporcin entre el quintil ms rico y el ms pobre, sin ponderaciones que tomen en cuenta el tama-
o de la poblacin, y excluyendo a los pases que usan menos de un 1%.
*Porcentaje de nios con diarrea en las dos semanas anteriores a la encuesta que haban recibido sales de rehidratacin oral, otros lqui-
dos caseros recomendados, o mayor cantidad de lquidos.
Fuente: Gwatkin D. et al. Initial Country-Level Information about Socioeconomics Differences in Health, Nutrition and Population. 2003.
Cuadro 2. GASTO PER CAPITA EN SALUD, POR NIVEL DE INGRESO DE PAS, 1997.
GRUPO DE INGRESO GASTO TOTAL PER CAPITA
EN SALUD, US$
PASES MENOS DESARROLLADOS 11
OTROS PASES DE BAJO INGRESO 23

(PNB per capita menos de US$760 en 1998)
PASES DE INGRESO MEDIO BAJO 93

(PNB per capita, ms de US$761 y menos de US$3.030 en 1998)
PASES DE INGRESO MEDIO ALTO 241

(PNB per capita, ms de US$3.031 y menos de US$9.360 en 1998)
PASES DE ALTO INGRESO 1.907

(PNB per capita, ms de US$9.361 en 1998)
Nota: Los mrgenes de ingreso son los especificados por la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmicos (OCDE), Development Co-Operation Report, 2000.
Fuente: OMS, Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, 2001.
GLOBALIZACIN Y ENFERMEDAD migratorias pueden ser responsabilizadas por la

difusin global de enfermedades infecciosas,
como es el caso de la gripe aviar o del virus de la
Una faceta destacada de las consecuen- fiebre del Oeste del Nilo. La salmonelosis y la E.
cias de la globalizacin sobre la salud es la posi- coli han sido frecuentemente relacionadas con la
bilidad de transnacionalizacin de las enferme- contaminacin de alimentos frescos o industriali-
dades transmisibles, en particular las nuevas y las zados que circulan entre pases.
reemergentes. En paralelo a la facilidad de los Entre las llamadas enfermedades anti-
viajes internacionales y la difusin del comercio guas, que aparecen en una regin y de diseminan
a escala planetaria, una serie de microorganismos por el mundo, tenemos los casos del reciente brote
pueden ser rpidamente transportados a travs de de poliomielitis en cerca de 15 pases de frica y
personas, animales, insectos y alimentos, de un el Oriente Medio, por falta de cobertura de vacu-
pas al otro y de un punto a otro del globo. na; la epidemia de clera que, en los ltimos 40
Ejemplos recientes son la difusin del SARS, del aos, afect a ms de 75 pases y provoc en los
virus del dengue y de la gripe aviar. La transmi- ltimos dos aos, solamente en Angola, cerca de
sin entre personas de las fiebres hemorrgicas 50 mil casos y 2 mil muertes; la fiebre amarilla en
virales, as como los casos recientes de las fiebres pases africanos; y las nuevas formas de viejas
Marburg y bola, en frica, presentan un enorme enfermedades, como es el caso de la tuberculosis
potencial epidmico, facilitado por los rpidos resistente a mltiples drogas. A todo esto se agre-
desplazamientos en viajes areos internacionales, ga la creciente resistencia antimicrobiana de
lo que seala la necesidad y la importancia del muchas otras especies, lo que facilita su disemi-
refuerzo de las redes globales de diagnstico y nacin global.
vigilancia en salud, operadas por la OMS y sus Observo tambin el turismo sexual y sus
asociadas alrededor del mundo. consecuencias. Muchos pases del mundo subdesa-
Un caso ya clsico es la difusin del rrollado dependen econmicamente del turismo
virus de SIDA, que surgi posiblemente en una internacional; sin embargo, la industria del turismo
regin remota de frica y en los ltimos 20 aos globalizado es inseparable del comercio sexual de
se difundi por todo el mundo. Incluso las aves nios, adolescentes y adultos de ambos sexos.

Muchos destinos en el mundo son buscados hoy muestran que los grupos humanos desplazados
por las oportunidades de turismo sexual, entre ellos por la fuerza de sus reductos originales presentan
Brasil, pases del Caribe y de Asia y muchos pases peores condiciones de salud fsica y mental cuan-
africanos. La globalizacin del comercio sexual do se los compara con su situacin original o con
implica la diseminacin de enfermedades transmi- su nuevo vecindario (13).
sibles sexualmente, y de los daos mentales y afec- La globalizacin del trfico de drogas
tivos resultantes del abuso sexual contra nios, ilcitas, como cocana, herona, marihuana y
adolescentes y, tambin, personas adultas. drogas qumicas sintticas, expandi exponen-
Otra cuestin relacionada con el proceso cialmente su uso en casi todas las sociedades,
de globalizacin es la ampliacin de las guerras y con consecuencias nefastas bien conocidas
conflictos resultantes de disputas econmicas y sobre la salud de sus usuarios. El trfico interna-
territoriales entre pases, as como entre grupos y cional de drogas se asocia al trfico de armas.
etnias en el interior de los Estados nacionales. Este Esta combinacin es explosiva, con consecuen-
fenmeno ha producido miles de muertes, heridas cias impresionantes, como muestra el Informe
y discapacidades fsicas, emocionales y mentales Mundial sobre Violencia y Salud (12).
post-conflicto, principalmente entre los jve- Una paradoja de la globalizacin con-
nes, que son sus principales vctimas. tempornea es que, en una etapa de la historia de
Mutilaciones derivadas de heridas, minas la humanidad en que la tecnologas agrcolas dis-
terrestres, o por violencia deliberada sobre pri- ponibles podran facilitar harta produccin de ali-
sioneros, explotacin y violacin de mujeres mentos, el fenmeno del hambre est tan disemi-
por venganza y genocidio de nios y ancianos nado en el mundo y azote partes del planeta en
estn entre los muchos crmenes de guerra en la forma de un verdadero genocidio. La FAO (14)
aos recientes. El terrorismo de Estado y de gru- alerta que el hambre y la desnutricin crnicas
pos ya se ubica entre las primeras causas de castigan hoy en el mundo a nada menos que 852
esta ttrica estadstica. millones de personas, matan a ms de 5 millones
Consecuencia sustantiva de guerras y de nios cada ao y cuestan miles de millones de
conflictos ha sido el desmantelamiento de la dlares en prdida de productividad e ingreso
infraestructura, con destruccin de servicios de nacionales. Esta trgica estadstica se completa
salud y saneamiento, as como del ambiente, con la informacin de que nacen anualmente
afectando de manera indirecta pero contunden- cerca de 20 millones de bebs con bajo peso,
te la salud de poblaciones enteras. Se verifica situacin sta resultante en la gran mayora de
tambin que los presupuestos pblicos son des- madres tambin desnutridas.
viados desde programas sociales, como educa- En frica subsahariana, hoy la regin del
cin y salud, hacia el financiamiento del apara- mundo ms afectada por la pobreza y sus conse-
to blico, privando a la poblacin de estos cuencias, la FAO (14) estima que nada menos que
recursos esenciales y empeorando todava ms el 33% de la poblacin es considerada sub nutrida,
las condiciones de salud. proporcin que en frica central alcanza nada
El siglo XX fue uno de los perodos ms menos que al 55%, mientras en el sur y en el este
violentos de la historia de la humanidad: cerca del continente llega al 40%. Adems de la ayuda
de 191 millones de personas perdieron la vida externa urgente para la brutales situaciones de
como consecuencia directa o indirecta de emergencia (como las de Nger y Malawi en el
enfrentamientos, de los cuales ms de la mitad momento en que escribo este texto), los especialis-
eran civiles (12). Los ltimos aos del siglo XX y tas acuerdan en que el enfrentamiento del proble-
los primeros del siglo XXI indican, lamentable- ma slo puede hacerse en forma de cooperacin
mente, una tendencia al crecimiento de estos tcnica y financiera, as como inversiones en agua,
eventos nefastos. sustentabilidad de ecosistemas y mejora de la capa-
La violencia globalizada ha generado la cidad de las personas.
migracin forzosa de millares de personas que Otra dimensin importante de la globa-
huyen de las regiones de conflicto o se transforman lizacin sobre la salud son las reformas sectoria-
en refugiados polticos. Innumerables estudios les orientadas al mercado, preconizadas por
organizaciones internacionales (15). Tales refor- intereses de la salud de los ms pobres y la

mas resultaron en ms inequidad en salud. No "gobernanza global", y los Estados nacionales no
hay espacio para la salud pblica o para la pro- encuentran soluciones para la cuestin de acceso
mocin de la salud en estas reformas. Su tema a tales insumos, puedo afirmar que vivimos en
exclusivo es la atencin mdica a los individuos tiempos de barbarie global.
y los esquemas de financiamiento. Algo similar
se puede decir de los modelos importados de for-
macin de recursos humanos, poco ajustados a OPORTUNIDADES DE LA
los estndares culturales o a los sistemas naciona- GLOBALIZACIN
les de salud. Por ello es imperativo que defenda-
mos el reemplazo de estas propuestas de reforma
por otras que busquen implementar sistemas Pese a todo, es posible tambin identi-
pblicos equitativos y solidarios de salud, en los ficar seales positivas en cuanto a la globaliza-
cuales se tome en cuenta la salud de la poblacin cin. Si consideramos la ltima mitad del siglo
y no los negocios con la enfermedad. XX, por ejemplo, inmediatamente despus de la
Los sistemas de salud de los pases en traumtica experiencia de la Segunda Guerra
desarrollo estn sometidos a la fuerte presin del Mundial, la creacin del sistema de Naciones
comercio internacional de insumos para salud Unidas, incluyendo la Organizacin Mundial de la
(medicamentos, kits y reactivos para diagnsti- Salud, represent un paso al frente muy importan-
co, equipamiento y otros insumos) El alto precio te para el dilogo internacional y la convivencia
de los medicamentos, en gran parte resultante de pacfica de las naciones, as como para la coopera-
un sistema de proteccin a travs de patentes cin a favor del progreso de todos los pases y per-
que slo toma en cuenta los intereses de las sonas en el mundo. Sin embargo, hoy existe una
grandes empresas privadas, es un impedimento gran decepcin e incluso desconfianza en relacin
importante para el acceso de los pases pobres y a Naciones Unidas, razn por la cual diversos
de las poblaciones ms pobres de los pases de Estados Miembros as como organizaciones e indi-
ingreso medio a medicamentos e insumos esen- viduos han exigido una amplia reforma del sistema.
ciales para la salud. En la medida en que los inte- En la dcada del 90 se estableci una
reses del comercio y de la ganancia superan los orientacin en el interior del sistema de
Cuadro 3. CONFERENCIAS DE LAS NACIONES UNIDAS ENTRE 1990 Y 2005.

AO CONFERENCIAS
1990 Cumbre Mundial de las Naciones Unidas sobre la Infancia (New York)
1992 Conferencia de las Naciones Unidas sobre Ambiente y Desarrollo (Ro 92)
1993 Conferencia de las Naciones Unidas sobre los Derechos Humanos (Viena)
1994 Conferencia de las Naciones Unidas sobre Poblaciones y Desarrollo (El Cairo)
1995 Conferencia de las Naciones Unidas sobre la Mujer (Pekn)

1995 Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Social (Copenhague)
1996 Conferencia de las Naciones Unidas sobre Asentamientos Humanos (Hbitat II)(Estambul)
1996 Cumbre Mundial de las Naciones Unidas sobre Alimentacin (Roma)
2000 Cumbre del Milenio: Declaracin y Objetivos del Milenio (New York)
2002 Conferencia Internacional sobre Financiamiento del Desarrollo (Monterrey)

2003 Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible (Johannesburgo)
2005 Cumbre Mundial sobre Objetivos del Milenio (New York)


Naciones Unidas para la realizacin de un con- Sin embargo, las conclusiones de la
junto de grandes conferencias temticas, lidera- reciente evaluacin realizada sobre los ODMs,
das por las respectivas organizaciones sectoria- realizada por la OMS en 2005, deben servirnos
les, en procura de preparar al mundo para el para una profunda reflexin y accin:
siglo XXI. Las grandes conferencias realizadas
se enumeran en el Cuadro 3. de mantenerse la situacin observada en los
Tales conferencias generaron informes ltimos cinco aos, la mayora de los pases
importantes, con recomendaciones significativas ms pobres del mundo no alcanzar siquiera
que, si hubieran sido tomadas en cuenta y efectiva- las modestas metas establecidas de reduccin
mente implementadas por los pases y por la misma de la mortalidad infantil y de menores de 5
Naciones Unidas, podran haber trado ya un pro- aos; tampoco se alcanzarn las metas de
greso poltico, social, econmico, cultural y cobertura de nios menores de un ao con
ambiental de consideracin para el mundo en su vacuna contra el sarampin.
totalidad. El gran problema es que en ellas se expre- la mortalidad materna slo se est reduciendo
san intereses polticos contradictorios de pases y en los pases que ya tenan tasas menores; en
otros actores relevantes en la escena internacional, los de tasas ms elevadas se observa un estan-
y frecuentemente han quedado en el papel, no lle- camiento de los indicadores e incluso su
gando ms all de la retrica internacionalista. aumento.
En el ao 2000, como culminacin de la algunos indicadores de oferta de servicios han
serie de conferencias reunidas en la dcada ante- tenido evolucin ms favorable: el porcentaje
rior, las Naciones Unidas organizaron la Cumbre de mujeres que reciben atencin en el parto
del Milenio, en la cual todos los Estados Miembros por personal adecuado; uso de mosquiteros
firmaron un nuevo compromiso mundial para el impregnados con insecticida en las regiones
desarrollo, con una pretendida visin integral, a de alta prevalencia de malaria; y cobertura del
partir de los acuerdos derivados de las conferencias tratamiento asistido para tuberculosis.
globales. La expresin poltica de la Cumbre qued
establecida en la Declaracin del Milenio (16). Los primeros siete objetivos incluyen
Les recuerdo los ocho Objetivos de compromisos que debern ser cumplidos por
Desarrollo del Milenio (ODM): todos los pases en desarrollo, para alcanzar gra-
dualmente una cobertura universal de los niveles
Erradicar la pobreza extrema y el hambre. mnimos de bienestar. El octavo objetivo es
Lograr la enseanza primaria universal. fomentar una asociacin mundial para el desarro-
Promover la igualdad entre los gneros y llo y comprende, por un lado, una serie de com-
la autonoma de la mujer. promisos contrados por los pases desarrollados
Reducir la mortalidad de los nios para apoyar los esfuerzos de los pases en des-
menores de 5 aos. arrollo y, por otro, algunos elementos para iniciar
Mejorar la salud materna. una ruta de correccin de las asimetras interna-
Combatir el HIV/Sida, el paludismo y cionales a favor de los pases ms pobres, inclu-
otras enfermedades. yendo asistencia oficial para el desarrollo, y un
Garantizar la sostenibilidad del medio sistema comercial y financiero que permita resol-
ambiente. ver los problemas de su endeudamiento.
Fomentar una asociacin mundial para Los pases ms ricos del mundo estable-
el desarrollo. cieron que para alcanzar los Objetivos del
Milenio necesitaran invertir en ayuda externa
Como sabemos, los ocho objetivos slo el 0,7% de sus ingresos internos. Mientras
fueron desglosados en 18 metas y 48 indicado- tanto, el porcentaje del ingreso interno que los
res. La salud est directamente involucrada en pases ms opulentos destinan a los ms pobres
al menos 18 de estos indicadores, que deben cay a la mitad en los ltimos 40 aos. Era del
ser mejorados en relacin a los valores que pre- 0,48% entre 1960 y 1965. Hoy es de slo el
sentaban en 1990 (17). 0,24% (18) (ver Figura 4).
Figura 4. ASISTENCIA OFICIAL PARA EL DESARROLLO (AOD) NETA COMO PORCENTAJE DEL
INGRESO NACIONAL BRUTO (INB), EN LOS PASES INTEGRANTES DE LA ORGANIZACIN PARA
LA COOPERACIN ECONMICA Y EL DESARROLLO (OCDE). 1960-2003.
Fuente: Oxfam en base a datos del Comit de Asistencia para el Desarrollo (CAD).
Resulta claro, por consiguiente, que los pases ms ricos invirtieran el equivalente
una bandera de lucha en los escenarios naciona- de slo 80 dlares por habitante por ao en
les y global es por el aumento de la ayuda exter- programas de auxilio. Es necesario subrayar
na de los pases desarrollados, por lo menos en que tal ayuda equivaldra a no ms que un
el nivel que se comprometieron alcanzar en los quinto de los gastos de los pases ricos en
Objetivos de Desarrollo del Milenio. Esos obje- defensa, o slo la mitad de lo que gastan en
tivos modestos seran alcanzados en el caso que subsidios agrcolas.
Figura 5. GASTOS MILITARES VS. GASTOS SOCIALES.
Fuente: Economistas por la Paz y la Seguridad (EPS) en base a datos del Stockholm International Peace Research Institute y Banco
Mundial.

En verdad, la comparacin entre gastos un nmero relativamente reducido de interven-
militares y ayuda oficial para el desarrollo es cho- ciones especficas, son imprescindibles para
cante, conforme nos muestran los Economistas fomentar el desarrollo econmico, reducir la
por la Paz y la Seguridad (19). El gasto militar en pobreza y promover la seguridad mundial (21).
el mundo, en 2003, fue de 956 mil millones de Un ejemplo exitoso de oportunidades
dlares, de los cuales solamente Estados Unidos de la globalizacin bien aprovechadas es el
gast 417 mil millones. Para alcanzar plenamen- esfuerzo en pro de la inmunizacin de nios en
te los objetivos de desarrollo del milenio sera los pases ms pobres del mundo, proporciona-
necesario gastar no ms de 760 mil millones de do por The Global Alliance for Vaccines and
dlares en los prximos 10 aos, menos por lo Immunization (GAVI), una alianza establecida
tanto de lo que el mundo gasta en armas en solo entre Banco Mundial, OMS, UNICEF, pases
1 ao (ver Figura 5). desarrollados donantes, fundaciones privadas
El gasto militar per capita en los (como la Fundacin Bill y Melinda Gates) y otros
Estados Unidos fue de 1.217 dlares, en tanto no asociados. GAVI estableci un Fondo para
pas de 46 dlares para ayuda externa, de los Vacunas que apoya la inmunizacin bsica (DTP
cuales solamente el 23% se destina a los ms + polio) as como la destinada a hepatitis B y HiB
necesitados. Es decir, por cada 25 dlares de en 70 pases con PBI per capita por debajo de
gasto militar americano slo 1 dlar es destinado 1.000 dlares. Ya fueron inmunizados con vacu-
a ayuda externa, del cual slo 23 centavos se nacin bsica ms de 6 millones de nios (22).
dedican a los ms necesitados. En la Unin Sin embargo, no se puede dejar de mencionar
Europea, los gastos fueron de 358 dlares per aqu la protesta de Ilona Kickbusch, en su Leavell
capita para la defensa y 61 dlares para ayuda Lecture, en 2004, con la cual acuerdo ntegra-
externa. Stiglitz y Belmes, economistas y profeso- mente, en tanto sostiene que considera un escn-
res en Columbia y Harvard, respectivamente, dalo en la governance global de salud que los
estiman que el gasto americano slo con la gue- gobiernos del mundo permitan que una entidad
rra de Irak alcanz no menos de 1 billn de dla- filantrpica, como la Gates Foundation, destine
res (20) (ver Figura 6). ms recursos para gastar en salud global, lo que
La Comisin sobre Macroeconoma y es loable, que el presupuesto de su propia orga-
Salud, creada por la OMS en el ao 2000, insiste nizacin, la OMS, lo que es lamentable!
en la tesis de que las inversiones en salud, Otro ejemplo reciente y exitoso de
ampliando la cobertura con servicios esenciales acuerdo internacional con impacto global en el
destinados a los pobres del mundo, a travs de rea de la promocin de salud en enfermedades
Figura 6. AYUDA VS. GASTO MILITAR.
Fuente: Economistas por la Paz y la Seguridad (EPS) en base a datos del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas.
no transmisibles y factores de riesgo es el o por las Naciones Unidas. La tasa recibe el

Convenio-Marco sobre Control del Tabaco, nombre de Tobin Tax, en homenaje al Premio
adoptado en mayo de 2005 en la 56 Asamblea Nobel James Tobin, de Yale, que la propuso
de las Naciones Unidas y confirmado, en sep- por primera vez (5).
tiembre de ese mismo ao, en la Cumbre La 59 Asamblea Mundial de la Salud
Presidencial en Nueva York, que analiz y examin el Informe de la Comisin sobre
adopt otras 32 propuestas como tratados inter- Derechos de Propiedad Intelectual, Innovacin y
nacionales (23). Salud Pblica y, tras exhaustivas discusiones,
Una de las propuestas ms osadas en la aprob la propuesta presentada por Brasil y
bsqueda de equidad y erradicacin de la pobre- Kenya, consistente en preparar un plan de
za es la de asegurar un ingreso mnimo a todos mediano y largo plazo para ampliar los recursos
los habitantes de un pas, conocida hoy como para investigacin sobre problemas de salud que
ingreso de ciudadana o existencia (24). afectan desproporcionadamente a los ms
Economistas y polticos de renombre defienden pobres, y para tratar en forma especial los dere-
esta propuesta, como Keynes, Tobin, Friedman, chos de propiedad intelectual aplicados a medi-
Galbraith y Moynihan, e instituciones como la camentos y otros insumos utilizados para enfren-
Red Europea de Ingreso Bsico bajo el liderazgo tar tales problemas. Es necesaria la vigilancia de
de Vaqan Parijs (24). Para que no parezca slo la comunidad intelectual y la exigencia de acti-
una formulacin terica o utpica, debemos tudes polticamente coherentes y solidarias por
hacer referencia a que en diversos momentos del parte de las representaciones de nuestros pases
siglo XX, a partir de 1930, pases como en la Asamblea Mundial de la Salud y otros foros
Dinamarca, Reino Unido, Alemania Federal, internacionales.
Holanda, Blgica, Irlanda, Luxemburgo, En 2005, la OMS cre la Comisin
Francia, Portugal y diversas provincias de Mundial sobre los Determinantes Sociales de
Espaa establecieron programas ms o menos Salud, procurando generar recomendaciones basa-
abarcativos de ingreso de ciudadana, con das en evidencias para la formulacin de polticas
resultados muy positivos (24). e instrumentos globales y nacionales para actuar
Una propuesta del mismo tipo est en sobre los determinantes fundamentales de la salud,
curso en Brasil, y puede ser una bandera nacio- que son eminentemente sociales (23). En Brasil, el
nal y global en muchos otros pases para la lucha presidente de la Repblica cre una Comisin
concreta contra la pobreza y como mecanismo equivalente que, con mucha honra, tengo la satis-
para la superacin de la privacin de libertad faccin de coordinar (25). Tengo grandes expecta-
econmica, que lleva a la prdida de la libertad tivas en relacin a los resultados de esta comisin,
social, al decir de Amartya Sen (10). cuyo informe ser examinado en una de las prxi-
Tras el objetivo de controlar la circu- mas Asambleas Mundiales de Salud y que espera-
lacin nociva de capitales especulativos, un mos llegue a generar un pacto entre los pases para
mecanismo ha sido ya desarrollado: la imposi- enfrentar, globalmente y a nivel de cada pas, los
cin de transacciones financieras internaciona- determinantes sociales de la salud.
les no productivas y de corto plazo (hot Al igual que las excelentes iniciativas ya
money) destinadas a crear un fondo internacio- mencionadas, se observa una profusin de otras
nal orientado a financiar prioridades globales iniciativas en el mundo, de diferentes naturalezas
(necesidades humanas y ambientales bsicas): y enfoques, sea para aliviar la pobreza global o
calentamiento global, pobreza, hambre y de determinadas regiones o pases, u orientadas
salud. Este fondo podra alcanzar entre 100 y hacia segmentos particulares de la poblacin,
300 mil millones de dlares. Una iniciativa como mujeres y nios, ancianos, etc., sea para
global est organizada, y busca el apoyo de enfrentar situaciones o problemas particulares de
todos los ciudadanos del mundo para su imple- salud, como hambre, malaria, sida, otras enfer-
mentacin, en tanto necesita ser aprobada por medades descuidadas, etc. Como profesionales
los parlamentos nacionales y, posteriormente, de la salud pblica nos corresponde identificarlas
implementada por la cooperacin multilateral y apoyarlas global y localmente.

En realidad, para transformar la ecua- Como presidente electo de la
cin globalizacin/pobreza y exclusin/empeo- Federacin Mundial de Asociaciones de Salud
ramiento de las condiciones de salud en la ecua- Pblica, me comprometo a luchar e invito a
cin globalizacin/equidad e inclusin/salud, no todos los sanitaristas del mundo a que se unan en
existe una receta nica. S existe certeza, acerca esta lucha contra la globalizacin injusta, la
de que las soluciones globales deben ser articula- pobreza y la exclusin, contra la corrida arma-
das con iniciativas nacionales y locales especfi- mentista y la violencia, por un medio ambiente
cas para enfrentar la expresin concreta que sustentable, por la equidad en salud, por la paz y
toman, en estos planos, la globalizacin, la la solidaridad entre todos los pueblos del mundo,
pobreza y la situacin de salud-enfermedad. Y para que alcancemos mejores condiciones de
con este compromiso y esta lucha, tengo la certe- salud y calidad de vida, no en un futuro distante
za de que el mundo puede contar con la comu- sino hoy, aqu y ahora!
nidad mundial de trabajadores de la salud pbli- Muchas gracias!
ca de todo el planeta y con la accin decidida de
la Federacin Mundial y de Abrasco.
NOTAS FINALES por la Asociacin de Pos-Graduacin en Salud

Colectiva (ABRASCO) y la Federacin Mundial
de Asociaciones de Salud Pblica (WFPHA); rea-
a. Conferencia dictada en el marco del VIII lizado en Ro de Janeiro del 21 al 25 de Agosto
Congreso Brasileo de Salud Colectiva y XI de 2006. Traducido al espaol por la Dra. Susana
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FORMA DE CITAR
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Recibido el 20 de septiembre de 2006

Versin final presentada el 19 de octubre de 2006
Aprobado el 31 de octubre de 2006
OPININ / OPINION 299

Salud Reproductiva e Interculturalidad
Reproductive Health and Interculturality
Adriana A. Feltri1, Jorge Arakaki2, Luis F. Justo3, Francisco Maglio4,

Florentino J. Pichn5, Martha I. Rosenberg6, Hugo Spinelli7,
Mario Testa8, Alicia M. Torres Secchi9, Roxana C. Ynoub10
1Mdica generalista. Coordinadora de RESUMEN Este artculo de opinin ha sido realizado por varios autores en base a un
Epidemiologa de la Zona Sanitaria II,
provincia del Neuqun, Argentina. texto que relata el conflicto suscitado entre la comunidad mapuche y una mdica del sis-
fliazapicofeltri@yahoo.com.ar tema de salud de la provincia del Neuqun, al incorporarse a las mujeres de la comuni-
2Mdico. Investigador y docente aso- dad al programa de salud sexual y reproductiva.
ciado en Gestin en Organizaciones de
Salud. Universidad Nacional de Lans,
Los participantes expresan sus opiniones en dos rondas: en la primera se refieren espec-
Argentina. arakaki_jorge@yahoo.com.ar ficamente al texto y en la segunda comentan las exposiciones de la primera.
3Mdico. Investigador y Profesor adjun- Entre los tpicos analizados con mayor profundidad se destacan los vinculados con la
to interino en la Ctedra de Biotica de
la Universidad Nacional del Comahue,
normatividad en las intervenciones de los sistemas de salud y con las relaciones de poder
Argentina. ljusto@gmail.com que se producen entre ambos gneros y entre las diferentes culturas.
4Doctor en Medicina, Universidad de PALABRAS CLAVE Gnero y Salud; Cultura; Planificacin Sanitaria; Etnia y Salud;
Bs. As. Acadmico de Nmero de la Salud Sexual y Reproductiva.
Academia Argentina de tica en
Medicina. Presidente de la Sociedad
Argentina de Medicina Antropolgica.
adelaruibal@yahoo.com.ar
5Docente, miembro de la comunidad

ABSTRACT This opinion piece by several authors is based on a text that describes the
mapuche argentina. conflict between the Mapuche community and a physician from the health-care system of
pichunjorge@yahoo.com.ar
the province of Neuqun when the Mapuche women entered the sexual and reproductive
6Mdica. Presidenta del Foro por los health program.
Derechos Reproductivos. Argentina.
foroddrr@abaconet.com.ar Opinions are expressed in two different ways: first, with specific reference to the text and
7Mdico. Doctor en Salud Colectiva,
then, as a subjective elaboration.
Universidad de Campinas, Brasil. Among the issues analyzed in more depth are the regulations governing health-care system
Director de la Maestra en
Epidemiologa, Gestin y Polticas de
interventions and the power relations between genders and among different cultures.
Salud de la Universidad Nacional de KEY WORDS Gender and Health; Culture; Sanitary Planning; Ethnic Group and Health;
Lans, Argentina.
hugospinelli@ciudad.com.ar Sexual and Reproductive Health.
8Doctor Honoris Causa, Universidad
Federal de Baha, Brasil. Profesor titular
de la Maestra de Epidemiologa, Gestin
y Polticas de Salud de la Universidad
Nacional de Lans. Argentina.
mtesta@mail.retina.ar
9Licenciada en Psicologa, Especialista

en Planificacin y Administracin
Sanitaria. Gerente de Atencin a las
Personas. Hospital "Dr. Ramn
Carrillo". Iruya, Salta, Argentina.
aliciatorres_t@hotmail.com
10Doctora en Psicologa. UBA.

Profesora Titular Regular de
Introduccin a la Investigacin
Psicolgica. Universidad Nacional de
Mar del Plata, Argentina.
rynoub@fibertel.com.ar
300 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 299-316, Septiembre - Diciembre, 2006 MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB.
INTRODUCCIN El objetivo de este artculo es abrir un

espacio de opinin y participacin para la concep-
tualizacin de los temas de la cotidianidad que per-
Es probable que muchos trabajadores miten, o ms exactamente exigen, ser abordados
de la salud se vean reflejados en el relato de la desde diferentes perspectivas. No hay la pretensin
Dra. Feltri, y que en su propia experiencia se de agotar los temas ni de concluirlos. Este objetivo,
hayan encontrado tambin con que el conoci- que anima tambin a la seccin, se inscribe en los
miento y la capacitacin acumulados en las dis- lineamientos generales de la revista.
tintas carreras o en los cursos de postgrado no
aseguran la comprensin del semejante, y que la
planificacin no garantiza ni la pertinencia ni la METODOLOGA
viabilidad de las acciones. El desconcierto susci-
tado por las actitudes de alejamiento o indiferen-
cia por parte de las comunidades, supuestas Este artculo est dividido en tres partes:
beneficiarias, puede alimentar el escepticismo y relato, primera ronda de opinin y segunda
llevar a la inaccin y la inercia o, por el contra- ronda de opinin.
rio, puede inducir al esfuerzo del anlisis y la El relato narra una experiencia vivida con
reflexin. En esta postura enmarcamos la pro- intensidad por la autora, por la variedad temtica
puesta de este artculo. que rene y porque las preocupaciones y reflexio-
Las acciones sanitarias, las intervenciones nes que despierta estn totalmente vigentes.
mdicas especialmente, no son neutras. En ellas se Las opiniones corresponden a varios
producen y reproducen relaciones y enfrentamien- autores invitados en forma directa por los editores
tos de poder, polticos, econmicos, de saberes, de (a), en virtud de su experiencia en temas relaciona-
culturas, en la extensa variedad que la sociedad dos con el texto: Salud Reproductiva, Gnero,
genera. En el relato, estas relaciones reflejan la asi- Planificacin, Psicologa, Cultura, tica y Salud.
metra claramente; por un lado, los representantes Estos participantes emitieron sus opiniones por
formales e institucionalizados de la cultura domi- escrito, en dos rondas. La primera estuvo referida
nante y por el otro, las personas que se acercan directamente al texto, sin preguntas orientadoras ni
buscando alivio para sus dolencias. Las tensiones consignas para su desarrollo. Estas exposiciones
que se producen en estas situaciones pueden que- fueron circuladas entre todos quienes, en base a
dar encubiertas bajo los pliegues de la timidez, la ellas, realizaron su segunda intervencin.
cortesa y la tolerancia, hasta que el choque con El orden de las participaciones en el
reglas y valores fundamentales descubre, inevita- artculo intenta dar cierta continuidad argumental
blemente, las contradicciones ocultas. apuntando a una lectura ms fluida.
Ni las buenas intenciones, ni la calidad
de la atencin brindada legitiman las acciones
que ejerce el Estado a travs de sus sistemas de RELATO: MALLN (b)
salud, si no se comparten con las comunidades POR ADRIANA A. FELTRI
los significados culturales y el sentido de las

acciones en cada contexto.
La doctora Feltri define al sistema sanita- Complet mi formacin mdica en la resi-
rio de la provincia como un modelo de planifica- dencia de un hospital de complejidad VI de la pro-
cin normativa, denominacin que produce cierta vincia de Buenos Aires, con el objetivo puesto en
remembranza de tiempo superado. Sin embargo, trabajar en el Sistema de Salud neuquino.
no debera sonar extraa a nuestros odos, ya que, All por 1991, logr ingresar en l y
disimulada bajo otras denominaciones, en muchos comenc mis tareas en Neuqun como mdica
lugares y servicios de nuestro pas, la normatividad general, en un hospital de nivel III del interior,
contina siendo la regla y no la excepcin, lo cual en la zona sanitaria ubicada en el centro de la
no es extrao, ya que la lgica que sustenta lo nor- provincia, a unos 30 kilmetros del Hospital
mativo permanece vigente en el medio. Zonal de referencia.
SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD 301

El hospital se encontraba frente a la Es importante aclarar que en los
plaza principal de un pueblo pequeo con cerca encuentros que se realizaban en la escuela alber-
de 1.500 habitantes en su casco urbano, a cargo gue del lugar participbamos, por un lado, el
de una inmensa rea rural con parajes ms o equipo de salud integrado por el chofer, un agen-
menos alejados, con heterognea distribucin te sanitario, el odontlogo y el mdico general.
demogrfica y variada composicin tnica, con Por otro lado, el de educacin, formado por la
algunas comunidades de huincas (lase gente maestra y el portero del establecimiento, y por
como uno, descendientes de extranjeros de muy parte de la Comunidad se acercaban las mujeres
diversos orgenes), y otras de descendientes de y sus nios, en su mayora pequeos, y las ancia-
pueblos originarios de la regin (para ser hones- nas en busca de tratamiento, para sus males cr-
ta, en 1991 hubiese escrito reserva aborigen, lo nicos y para sus familiares.
cual dara tela para mi propia autocrtica, que no La promocin por m realizada comen-
s si viene al caso hacerla en este momento). z a dar sus frutos. A los pocos meses, las muje-
Mi paso por la residencia me haba incli- res ya estaban incluidas en el plan. Como es de
nado a una normatizacin de todos los eventos y/o suponer, nos empebamos ms con aquellas
acontecimientos que pudieran presentarse. Normas cuyas familias eran ms numerosas, que eran,
que, tal como se dice en la Maestra (c), simplifican para dar un ejemplo, la del portero de la escuela
los problemas y tranquilizan al colega. y la del cacique de la comunidad, cosa que no
La provincia desarroll un sistema de haba tomado en cuenta en aquel momento.
salud basado en un modelo de planificacin nor- Tiempo despus, al llegar al paraje en una de las
mativa (aclaro que sin haberle puesto esta deno- visitas peridicas, me encontr con que la maes-
minacin, en ese entonces constitua mi gran tra me solicitaba que me hiciera presente en la
motivacin: un sistema organizado con normas Direccin, pues haban concurrido los hom-
claras a cumplir). Normas que, no quepa ningu- bres de la comunidad para hablar conmigo.
na duda, estaba dispuesta a respetar a rajatabla Confieso que tragu saliva con mucha
(como dira mi abuelita). dificultad y hubiese deseado estar a miles de kil-
Una de las normativas vigentes en metros de distancia del lugar; no obstante, asum
aquel momento, y an hasta la fecha, es la entre- mi posicin como doctora del sistema y encar
ga gratuita de anticonceptivos a todas las mujeres la situacin.
que pisen suelo neuquino y que los requieran (a El encuentro fue molesto para ambas
esto lo llamamos ahora salud sexual y reproduc- partes, pero poda percibirse que los hombres
tiva, antes era planificacin familiar). Yo pen- tenan muy claro para qu estaban en ese inc-
saba, y sigo pensando, que cualquiera sea el ttu- modo lugar, cosa que no ocurra conmigo.
lo impreso, sigue siendo planificacin normativa Quien conoce al pueblo mapuche (yo
y sistemtica por parte del poder. iniciaba mis escasos conocimientos en aquellos
Mi relato, entonces, est ambientado en tiempos) sabe que son gente de pocas palabras,
uno de los parajes del rea rural que peridica- pero puedo asegurar que estas, aunque pocas,
mente visitbamos. Su poblacin estaba esparci- fueron muy precisas, y si bien pueden no ser tex-
da en una zona al noroeste del hospital, a unos tuales, ya que no fueron escritas por m en aquel
120 kilmetros, distancia que haba que recorrer momento, el sentido de las expresiones me que-
por caminos vecinales de muy difcil acceso. daron bien grabadas: Doctora, necesitamos que
Los pobladores integran una de las nos explique por qu nuestras mujeres no se
muchas comunidades mapuches an estableci- enferman desde que usted est viniendo a verlas
das sobre el Neuqun. Su cacique era, en ese (enfermar debe leerse como quedar embarazada,
momento, el hijo mayor de una de las familias al igual que aliviar se refiere a parir).
ms numerosas del lugar. El que hablaba era el portero de la
Me posicion con esmero ante este escuela, quien me reciba en todas las visitas, sis-
tema de planificar las familias, y aprovechando temticamente, con mate y tortas fritas, y era
las visitas mdicas que nos acercaban al lugar, padre, en aquel entonces, de once hijos. Su mujer
promocionaba las bondades de los mtodos. estaba en mi lista de procreacin responsable.
Es necesario agregar, tambin, que en la reunin, cambiado, debido a la comunicacin estableci-

entre los ocho hombres, no estaba presente el da con la cultura occidental, las comunicaciones
cacique (luego aprend que por ms mdica que va tecnolgica, radio, televisin, etc., como
fuera, yo era una mujer, y l no me dirigira la tambin visitas sanitarias a los parajes rurales de
palabra), su prole era tambin de once hijos, aun- la provincia, etc.
que aventajaba al portero por varios varones, Volviendo al tema que nos ocupa, segu-
evento valioso si los hay en esta historia, y cuya ramente en ese momento el choque cultural tuvo
esposa tambin me visitaba mensualmente. un impacto fuerte porque este tema de la planifi-
Volviendo a la pregunta que me formu- cacin familiar contradice la naturaleza de la cul-
laran, intent explicar que yo no haba forzado a tura mapuche. La procreacin es una manera
nadie, que las mujeres haban participado en la natural de trascendencia y supervivencia tnica,
eleccin del mtodo, que yo slo entregaba anti- en especial los hijos varones, adems de ser un
conceptivos a quienes lo solicitaban. Que era bien en s mismo que conforma el capital social
para que no siguieran naciendo tantos nios, los de sus comunidades.
cuales (segn mis valores), no iban a tener todas Con relacin a quin toma la decisin,
las posibilidades de alimento y educacin nece- siempre va a ser el varn de mayor edad, de
sarias, etc., etc., etc. tras lo cual me contestaron: mayor sabidura de la familia: es una tradicin
usted, doctora, debi consultarnos sobre el mapuche y en ningn caso participa la mujer o
tema, pues usted no comprende el valor que los hijos chicos, porque esas son cosas de grande.
representan los hijos para nosotros y concluye- En cuanto a considerar un embarazo
ron: doctora, esto se termin aqu. como enfermedad, es porque durante la gesta-
Regres al hospital y llam a reunin al cin la mujer est imposibilitada para realizar
consejo asesor, en aquel momento mis dos algunas tareas cotidianas, a las que volver nue-
compaeros mdicos generales, una mujer y un vamente despus de parir, mejorarse.
varn, a quienes relat el episodio. Lamiendo la Acerca de la planificacin indicativa o
herida inferida a nuestro orgullo profesional, lejos normativa, personalmente no la comparto en nin-
de replantearnos a fondo nuestra actitud, pero gn caso, menos an en estos casos de diversi-
comprendiendo que la norma iba ms all de los dad cultural y tnica donde el criterio de otredad
lmites tolerables por esta comunidad, decidimos debera ser el primero en considerarse. Aqu es
realizar una reunin con las mujeres del Malln, aconsejable planificar participativamente tenien-
reproduciendo ante ellas la reunin que yo haba do en cuenta la diversidad tnica-cultural con un
mantenido en la escuela. Escucharon en silencio, grado de flexibilidad y evaluacin permanente
y no se expresaron con palabras, pero no solicita- que permita un trabajo sanitario considerando el
ron ms mtodos anticonceptivos. aspecto cultural del hombre mapuche.
El portero va por 14 hijos. El cacique
sigue ostentando su cargo, gracias al voto de los
hombres de su familia. FRANCISCO MAGLIO: Ante todo quiero sealar
Nosotros no avanzamos en el anlisis, lo que es un texto sincero y, por lo tanto, valiente;
cual expresa nuestra coherente actitud frente al y aclarar que el trmino huinca en mapuche
poder, en este caso al instituido en esa comunidad. significa: extranjero ladrn.
Estoy de acuerdo en que las normas
simplifican los problemas y tranquilizan al cole-
PRIMERA RONDA DE OPINIONES ga, sobre todo cuando dichas normas se estable-
cen desde un sanitarismo pedaggico-disciplinar,
y en consecuencia intervencionista en otras cul-
FLORENTINO J. PICHN: Le el trabajo de Adriana turas desde una posicin socio-centrista, con
y entiendo su preocupacin, sobre todo si nos objetivos de control social y normatividad desde
ubicamos en la dcada del '90 que, aunque no el poder de un modelo mdico hegemnico.
sea mucho tiempo hasta hoy, la cosmovisin del En mi opinin, por supuesto opinable,
poblador rural fiscalero y de los mapuches ha valga la redundancia, cuando se quiere desarrollar

un programa de salud en una comunidad cultu- amplios, toda accin regulativa. La determinacin
ralmente distinta a la nuestra, el primer paso es (intelectiva/valorativa) de un estado de situacin
justamente una investigacin antropolgica (qu es?) se realiza sobre la base de un hori-
sobre cules son los determinantes socio-cultura- zonte de deseabilidad (qu debe ser?).
les del proceso salud-enfermedad-atencin en A los efectos de examinar estos postula-
esa comunidad. dos, llevmoslos al terreno especfico al que nos
En consecuencia, tendra que haberse convoca la Dra. Feltri: en qu situacin se
estudiado previamente cul es el sentido cultural encuentran la salud reproductiva de la comuni-
de la multiparidad en esa comunidad. dad Malln? Y consecuentemente con ello, qu
Desde nuestro sociocentrismo asocia- es deseable cambiar de ella y qu no?
mos frecuente y equivocadamente la multipari- Para responder a esta cuestin, es nece-
dad como sinnimo de ignorancia y causa del sario averiguar desde dnde se interroga: desde
subdesarrollo, cuando en realidad es al revs: no la propia comunidad (a travs de sus representan-
es la causa sino el producto del mismo, ya que es tes y portavoces), desde el Estado (a travs, entre
una estrategia de supervivencia. En situaciones otros, de su sistema de salud); desde el mercado
de extrema pobreza, un chico produce ms de lo (a travs de sus mltiples protagonistas locales)?
que consume. Cada uno de estos sujetos (la comuni-
Por otra parte, como surge del texto que dad, el estado, el mercado) tiene posiblemente
nos ocupa, la multiparidad en esa comunidad es percepciones distintas acerca de cules son los
una estrategia cultural de defensa y subsistencia problemas y necesidades de la comunidad, acer-
frente al avasallamiento del huinca, que no ca de cules son las estrategias para resolverlos,
solamente los limita a una reserva en trminos acerca de qu es lo deseable para la salud de la
de territorio, sino tambin en la limitacin de un comunidad en general, y de su salud reproducti-
desarrollo demogrfico. va en particular.
Vale decir que, en este caso, la multipa- Desde los albores de la modernidad, y
ridad tiene un valor simblico de reserva cultu- en el marco de una concepcin fuertemente fun-
ral y antropolgica. cional a los intereses del mercado naciente, se
Ahora bien, como dice Eduardo concibi como un valor jurdico supremo la
Menndez en Medicina y cultura (1), los estu- libre individualidad, segn la cual los intereses
dios antropolgicos no deben quedarse solamen- y derechos del individuo constituyen el bien
te en la belleza de lo simblico sino que deben supremo a proteger (e). De acuerdo con ello, se
avanzar en las posibles causas de morbimortali- trata de estimar lo deseable para el individuo
dad de lo simblico. definido ste abstractamente, es decir, con inde-
Por lo cual, se tendra que haber estudia- pendencia de sus contextos y situaciones espec-
do previamente la morbimortalidad materno-infan- ficas y consecuentemente fijar acciones tendien-
til ligada a la multiparidad, y en caso de encontrar- tes a consumar esa transformacin buscada.
se esto, informarlo a la comunidad, especialmente En el caso particular de los derechos
en este caso, en primer lugar a los hombres por ser vinculados a la potestad para planificar y decidir
(aunque no guste desde una mirada femenina) los sobre el nmero de hijos, la legislacin fue
interlocutores vlidos ante las mujeres. variando en torno a la cuestin de la titularidad
Una aclaracin final: en lengua mapuche de esos derechos: en los aos sesenta se recono-
embarazarse es ir a ser uque (madre). Cuando ca a la familia, luego en los setenta y ochenta ya
dicen embarazada como enferma, no lo hacen se haba convertido en la pareja, y la tendencia
desde su cultura sino desde la nuestra, que a las actual apunta a proponer a la mujer como titular
embarazadas las llamamos pacientes (enfermas). directa y primera (3)
Desde la perspectiva de la larga lucha
por los reconocimientos a los derechos de las
ROXANA YNOUB (d): Qu es y qu debe ser? mujeres, esta tendencia habra que valorarla
En torno a estas dos cuestiones se orga- como positiva. Sin embargo, si se piensa en la
niza toda la accin mdica, o, para ser ms mujer, con independencia de los contextos en
que ella vive y se realiza, el derecho en s mismo sobre el nmero de hijos, la maternidad, etc. no
terminar por no impactar en las condiciones de es un asunto domiciliado en una suerte de indivi-
vida reales de las mujeres a las que busca proteger. dualidad que se determina per se, en este caso en
La libre individualidad que la moder- las mujeres de la comunidad.
nidad erigi en valor supremo, y que el sentido Qu es y qu deja de ser la maternidad,
comn (burgus) traduce como elegir y actuar la fecundidad, (es decir cules son los valores y
conforme a los propios fines oblitera un hecho los desvalores asociados a ella) est determinado
decisivo. El individuo no constituye nunca una por mltiples contextos en que las mujeres y sus
unidad homognea y clausurada al interior de s. familias se inscriben (vale aclarar que esto no le
Por el contrario, es siempre parte de un contexto ocurre slo a las mujeres de los pueblos origina-
mayor, y contexto de una pluralidad de partes. La rios, sino a cualquier mujer de cualquier posicin
constitucin de la subjetividad humana resulta de social en cualquier parte del planeta).
la inscripcin en variados contextos socialmente En este caso particular interesa muy
instituidos (entendiendo por ellos contextos tan especialmente recordar, que se trata de mujeres
variados como los vnculos de parentesco, la pertenecientes a una comunidad diezmada colo-
familia, la comunidad, el estado, el mercado, por nialmente. Una alta tasa de fecundidad podra
citar los estratos ms relevantes). Esas experien- constituirse en un bastin relevante en el marco
cias de inscripcin subjetiva forjan la confor- de su resistencia anticolonialista. Cualquier
macin misma de la identidad humana. Los suje- eleccin posible y en todo caso libre sobre el
tos se determinan y se realizan segn se determi- nmero de hijos que estas mujeres desearan
nen y se realicen dichos contextos; y concomi- tener, las convoca desde los mltiples planos en
tantemente, dichos contextos se realizan en tanto que ellas se realizan: desde sus cuerpos; desde su
se realizan sus partes constitutivas. En lenguaje pertenencia y linaje familiar, desde su funcin y
ms llano eso implica, por ejemplo, que una compromiso poltico e incluso desde la comple-
comunidad no puede realizarse sino a condicin ja y desventajosa participacin en el mercado
de que se realicen sus miembros y sus familias, y capitalista (que de manera ms o menos directa
viceversa: en tanto estos se realizan, realizan a la penetra an en las comunidades ms aisladas).
comunidad de la que participan. La accin en salud puede plantearse
Esta dialctica abre una dramtica tan entonces desde dos perspectivas distintas, cada
difcil como esperanzadora: difcil porque en una de las cuales se corresponde con distintos
toda realizacin del todo hay algn sacrificio de tipos de polticas (o de Estado): una perspectiva
la parte (todo miembro familiar conoce, por basada en una concepcin unilateral de planifi-
experiencia, que para que la familia se realice cacin, conforme a la cual la gestin y la plani-
est obligado a ciertas renuncias, a cierta entrega ficacin queda del lado de los efectores (es
de su parte). Esperanzadora porque el todo debe decir, del propio Estado); otra, basada en la
servir y potenciar a la parte de la que se nutre (la incorporacin de la propia comunidad (o ms
familia, a su turno, consagra y confiere al miem- ampliamente de los destinatarios de las polti-
bro familiar una identidad, una funcin, una per- cas) como parte estratgica en la planificacin y
tenencia vital y cultural). gestin de la atencin en salud.
Conforme a esta concepcin, lo patol- La primera opcin implica cierto avasa-
gico quedara definido por un vasallaje del todo llamiento del todo sobre la parte. Podra ser el
sobre la parte o de la parte sobre el todo: cual- caso, por ejemplo, que una poltica estimada
quier accin arbitraria, violenta, etc. de una parte como saludable desde la perspectiva del Estado
sobre otra lesiona ipso facto no slo a la parte no resulte saludable para la comunidad que la
sino al todo mismo. De igual modo, el todo recibe en esta ocasin, podra ser que la polti-
puede impedir, negar la realizacin de la parte (la ca de salud, destinada a las mujeres de la comu-
familia sacrificar a sus miembros; el estado a sus nidad, atente contra la salud misma de toda la
comunidades, etc.). comunidad en tanto beneficia, por ejemplo, a
De acuerdo con ello y para ir directa- terratenientes que aspiran a resolver de la mane-
mente al tema que nos ocupa la eleccin ra ms econmica poltica y socialmente

hablando la invasin a las tierras de los pueblos mundo de la poblacin destinataria no es el
originarios (haciendo que nazcan pocos y dejando mundo definido por los organismos estatales,
sino el mundo creado por sus propias represen-
en manos de la pobreza la muerte del resto).
taciones u operaciones cognoscitivas instituyen-
La segunda opcin, en cambio, implica tes como estas familias y estas comunidades
incorporar protagnicamente a los destinatarios particulares, con sus propias narrativas (4).
de las polticas.
La aplicacin de esta opcin, en el Entiendo que en esa direccin se inscri-
contexto de la experiencia que relata la Dra. be la mirada autocrtica, reflexiva y con vocacin
Feltri, hubiese significado no slo convocar a transformadora que nos transmite la Dra. Feltri.
las mujeres para que libremente decidan,
sino hacer partcipe a toda la comunidad para
que, a la luz del examen de su historia, de su LUIS JUSTO: El plan de salud neuquino puede
situacin poltico y social y de sus propias con- ser considerado para su tiempo como un plan
tradicciones internas, resuelvan y asuman las de avanzada, trmino que reconoce dos acep-
estrategias ms deseables para definir su salud ciones posibles segn la Real Academia. La pri-
sexual y reproductiva. mera de ellas se refiere a una partida de solda-
No hay que olvidar que la comunidad dos destacada en el cuerpo principal, para
constituye tambin una totalidad conformada por observar de cerca al enemigo; y la segunda,
partes, que ostenta distintos niveles de determi- ms comn, a lo que se adelanta, anticipa, o
nacin y, por lo tanto, distinto tipo de contradic- aparece en primer trmino y se distingue por
ciones entre ellos (en las que se incluyen segura- su audacia o novedad. Y de ambas formas
mente cuestiones de roles y estatus vinculados al puede ser visto el sistema de salud en la provin-
gnero). Los procesos de salud/enfermedad resul- cia de Neuqun. En efecto, si bien este sistema
tan seguramente del interjuego de estas relacio- fue y es considerado en los medios vinculados
nes al interior de la comunidad, conjuntamente a la salud como uno de los primeros programas
con las que remiten al exterior de ella (entre las articulados de atencin primaria de la salud
que se incluye el sistema de salud de la provin- (junto al de Jujuy), puede considerrselo tam-
cia, los vnculos que se han ido estableciendo bin como una propuesta biopoltica, destinada
con los efectores locales, las luchas de resisten- a controlar exitosamente a los cuerpos de la
cias anticolonialistas, etc.). geografa provincial, colaborando con un disci-
Conforme a este segundo tipo de polti- plinamiento an presente en las prcticas pol-
cas, no se trata de actuar sobre poblaciones o ticas provinciales. Un rasgo de adecuacin a tal
individuos, sino tambin y especialmente sobre finalidad puede hallarse en la presencia de los
procesos representacionales que tengan en cuen- agentes sanitarios, a mitad de camino entre su
ta los contextos histrico-formativos, no slo de pertenencia a la comunidad y sus creencias, y
las realidades en las que se va a trabajar, sino la ciencia representada por el Plan de Salud,
tambin de los propios agentes de salud. cuyas normas deban ser implementadas sin
Llevar adelante polticas de este tipo, excepciones, a riesgo de recibir evaluaciones
exige en primer lugar que la formacin profesio- crticas del sistema. Un minucioso protocolo de
nal de los trabajadores de la salud no est limita- registro de las viviendas de los pobladores y sus
da a la administracin de tareas prefijadas de hbitos corrobora la vigilancia panptica. Los
manera universal, rgidas y centralizadas. Se desvos son sancionados y las conductas pres-
requiere en cambio: criptas son implementadas a veces coactiva-
mente. El parto debe ser institucional, y las
un agente autnomo que dispone de habili- tasas de morbilidad materna y neonatal deben
dades y conocimientos aptos para descubrir,
bajar. Son imperativos ilustrados puestos en
idear o crear la tarea que se deber cumplir en un
prctica desde una mirada colonial, sobre los
objeto/sujeto que no admite pasivamente cual-
quier propuesta, sino slo aquellas que comien- cuerpos de otros excluidos de la toma de deci-
zan por reconocer su dignidad o agentividad sub- siones al respecto, cuya alteridad no se recono-
jetiva. Es decir, que comienza por admitir que el ce o no se toma en cuenta.
La narracin de Adriana Feltri describe el ejercicio del poder de nombrar. Sin embargo,
con precisin una situacin de normatividad en el cambio de reserva indgena a pueblos origi-
el contexto de un conflicto intercultural no plan- narios no ocurre espontneamente, sino gracias
teado, de violencia epistmica hacia el otro. Dice a la accin poltica de dichos pueblos en los lti-
Castro Gmez (5): mos aos. Este cambio nos indica que hay en esa
reserva un sujeto que no est inmvil ni pasivo.
De lo que se trataba era de ligar a todos los ciu- En este caso, las mujeres, prolficas o no, que
dadanos al proceso de produccin mediante el
quieren y deciden utilizar anticoncepcin.
sometimiento de su tiempo y de su cuerpo a una
Parece que avalada por su funcin pblica, la
serie de normas que venan definidas y legitima-
das por el conocimiento. Las ciencias sociales autora se hiciera cargo de ejercer este poder,
ensean cules son las leyes que gobiernan la pero encuentra que no puede hacerlo si no es
economa, la sociedad, la poltica y la historia. El acompaada y mediatizada por los poderes esta-
Estado, por su parte, define sus polticas guber- blecidos y los equilibrios culturales en los que se
namentales a partir de esta normatividad cient-
sustenta la resistencia a estos cambios. Al propo-
ficamente legitimada.
ner una accin contracultural como es la anticon-
Esto presupone una invencin del cepcin en las sociedades patriarcales, se ve con-
otro, que a menudo implica su invisibilizacin, frontada a la necesidad de una toma de partido.
fenmeno existente en el sistema de salud neu- Nos advierte que se ampara y se inclina
quino hasta la actualidad. No existen programas por la normatizacin, es decir por la vigencia
destinados al trabajo sobre la interculturalidad ni de una razn supuestamente universal que abar-
sobre la ruralidad indgena, sino que las acciones ca todos los acontecimientos e impone un orden
son igualitaristas, en el sentido del no recono- de simplificacin (reduccin de la complejidad y
cimiento programtico de las diferencias cultura- policausalidad de los eventos a una causa simple)
les, y la ausencia de espacios de dilogo. y tranquilizan al colega al eliminar los puntos de
Cabe entonces adherir a la propuesta de conflicto con las propias creencias y razones
Iriart y Spinelli en tanto que: (definicin de una subjetividad por la pertenen-
cia a un colectivo profesional mdico). Ac el
El esfuerzo fundamental, a nuestro entender, supuesto es que la anticoncepcin puede ser
debe estar puesto en salir de los falsos dilemas, encuadrada en la norma mdica simplificada
sealar la existencia de un vaco, cuestionar las creando la ilusin de que el malestar en la sexua-
respuestas tcnicas a los problemas sociales, lidad y la procreacin humanos, y particularmen-
polticos y cientficos, reconocer la imposibili-
te en las humanas, se soluciona con una inter-
dad de generar respuestas desde un sector profe-
sional y, a partir de ah, crear con la poblacin vencin tcnica.
asistida y con los dems trabajadores de salud Una de las normativas vigentes en
tipos de intervencin alternativos (6). aquel momento, y an hasta la fecha, es la
entrega gratuita de anticonceptivos a todas las
La similitud de algunos movimientos mujeres que pisen suelo neuquino y que los
sociales juveniles mapuches con el actual fen- requieran (a esto lo llamamos ahora salud
meno de los jvenes en las ciudades de los sexual y reproductiva, antes era planificacin
suburbios franceses, quizs sirva como llamado familiar), dice.
de atencin hacia la necesidad del reconocimien- Tambin en este cambio de nombre hay
to del otro (7). un avance poltico: la biopoltica demogrfica
centrada en la familia y en la pertenencia territo-
rial al suelo neuquino, se dice ahora salud
MARTHA ROSENBERG: La autora se sita autocrti- sexual y reproductiva, cuyo sujeto y agencia son
camente desde el comienzo, es decir, que toma ciudadanas/os habilitadas/os por derechos garan-
en cuenta cul es su posicin relativa ante las tizados en la Constitucin. Yo pensaba, y sigo
personas a las que va a atender: puede cambiar el pensando, que cualquiera sea el ttulo impreso,
nombre que da a la comunidad segn los valores sigue siendo planificacin normativa y sistemti-
de uso corriente en cada poca. Se identifica con ca por parte del poder. La autora no ha podido

ejercer y pensar su prctica en la promocin de El portero va por 14 hijos. El cacique
salud como desarrollo y ejercicio de potenciali- sigue ostentando su cargo, gracias al voto de los
dades personales y derechos individuales, sino hombres de su familia.
como mero cumplimiento de normas estableci- Todo sigue igual. Y se supone que la
das por el poder del que es agente, poder amasa- intervencin fracas. Lo que fracasa es tanto el
do con la explotacin, la dominacin de las etnocentrismo como el supuesto biomdico de
mujeres y el racismo. En su inexperiencia, recu- que la anticoncepcin es una prctica que acta
rre a un traslado acrtico de las normas etnocn- por sus efectos objetivos.
tricas dominantes (no slo la Iglesia pretende que Para practicar una anticoncepcin efi-
sus creencias sean la verdad revelada), que invi- caz es necesario un posicionamiento subjetivo de
sibilizan la diversidad de las culturas. las mujeres en la bsqueda de una sexualidad
Cuando su propuesta logra captar para placentera y enriquecedora en s misma, y no
el programa a las mujeres, que se sienten inter- slo en sus efectos reproductivos. La falta de este
pretadas en su deseo, se produce la reaccin de posicionamiento subjetivo est en la base de los
los varones dominantes damnificados por su innumerables accidentes (embarazos involun-
atentado a la base de su potestad: el dominio de tarios o inoportunos) que en la literatura corrien-
la fecundidad de las mujeres. La convocan a un te de la salud reproductiva se atribuyen slo a la
dilogo de poder a poder. Los hombres con la falta de informacin e inadecuada utilizacin.
doctora. Las mujeres, ausentes, son mediadoras Nosotros no avanzamos en el anlisis,
mudas entre ambos. Pero la ventaja de los hom- lo cual expresa nuestra coherente actitud frente
bres es que tienen claro qu quieren. No as la al poder, en este caso al instituido en esa comu-
doctora, que no parece contar con la realidad nidad. Muy acertada la lectura de la dificultad
del dominio patriarcal y el efecto de la anticon- de anlisis de la propia prctica como una forma
cepcin autodeterminada de las mujeres sobre de cooptacin por el poder instituido. En este
su economa de poder. No van a permitir que la caso, el poder patriarcal al desnudo.
fecundidad de sus mujeres est expuesta a la
intervencin de un(a) tercer(a) en competencia
(huinca que adems representa a sus opresores) ALICIA M. TORRES SECCHI: Desde la regin de
y no slo a su autoridad normativa y su potencia valles cordilleranos de Iruya provincia de Salta
generativa. donde trabajo hace 27 aos con comunidades
Resultado de pensar la salud como nor- collas, en servicios de salud con igual tiempo de
mativa abstracta a cumplir, y no escuchar las sig- experiencia de las estrategias de Atencin
nificaciones concretas que soportan las enferme- Primaria de la Salud, se me ocurren las siguientes
dades y los eventos corporales en cada caso. reflexiones:
Las mujeres, en cambio, escucharon Lo primero a decir es que puedo acom-
en silencio, no se expresaron con palabras, paar con cientos de ejemplos similares la bre-
pero no solicitaron ms mtodos anticoncepti- cha que existe entre el sistema pblico de salud,
vos. Aqu aparece como mediadora entre los sus propuestas y prescripciones, y los caminos de
varones dominantes y las mujeres que, bajo el bienestar y metas culturales de las poblaciones
paraguas de la intervencin mdica, expresaron que asistimos. Esta distancia o conflicto, funda-
su deseo de separar la actividad sexual de la mentado en la lenta por no decir nula evolu-
procreacin. A pesar de la iniciativa de reunir a cin de algunos indicadores sociosanitarios,
las mujeres para hablar de la cuestin, no pudo aporta hacia algunos ejes de discusin:
poner palabras donde no las haba (mujeres
que no pueden dirigirse al cacique) y permitir a) Los objetivos del sistema de salud (no desde
un dilogo entre las mujeres y los varones, que los discursos, sino desde las prcticas) siguen
pudiera desplazar los usos tradicionales del proponindose la proteccin de personas y
cuerpo femenino como propiedad del colectivo no la proteccin de derechos. Desde un
de varones, tomados como representantes enfoque etnocntrico, las polticas sociales
naturales de la cultura. asistencialistas, de las que la salud pblica no
est exenta, se ejecuta una biopoltica de las verdadera iatrogenia. Es comn que los profesio-
poblaciones ms pobres a partir de supuestos nales suscribamos sin cuestionamientos las rece-
no cuestionados cientficamente. tas de intervencin de los organismos internacio-
b) Seguimos buscando un trabajo interdisciplina- nales, que creen que la pobreza se resuelve dis-
rio (al menos, en buenas intenciones), contra- minuyendo el nmero de hijos de las familias
poniendo el conocimiento cientfico con la pobres. La realidad demuestra el proceso inver-
cultura y creencias de la gente. Nunca pro- so: mejora la calidad de vida de la gente, sus
tegeremos derechos si no colocamos en una expectativas de estudios, mejores trabajos y
relacin simtrica las diferentes formas de automticamente disminuye el nmero de hijos.
conocimiento y saberes, planteando como e) Preguntmonos por qu la cultura de los servi-
objetivo un trabajo intercultural claramente cios de salud es tan resistente a los saberes de la
opuesto a las prcticas prescriptivas de consul- poblacin, y a pesar de tantos aos en que
torios, y de la educacin sanitaria o promo- declamamos el respeto al derecho a decidir y a
cin de la salud que realizamos. la cultura de la gente, seguimos recurriendo a la
c) La referencia del caso a que las mujeres acep- contradiccin cientfica de desvalorizarlos pri-
taron la prescripcin que fue cuestionada por mero para exigirles que cambien despus?
los hombres de la comunidad de la que
puedo dar tambin mltiples ejemplos simila-
res oculta dos procesos implcitos en las MARIO TESTA: En una oportunidad asist a una
prcticas de los servicios de salud (consulto- reunin donde haba personas de frica y
rios o talleres educativos) que hay que cuestio- Amrica Latina, con organizadores de Estados
nar: 1) son espacios en los que quedan ocultas Unidos de Amrica y Europa. Se trataba de un
las personas no presentes, pero significativas dilogo entre pases del tercer mundo, orienta-
para quien asiste. La poca tcnica y prctica do por dichos organizadores, que pensaban iba
de escucha de los agentes de salud anula en a resultar muy provechoso para identificar pro-
tiempo y forma la posibilidad de expresin de blemas y oportunidades de los pases subdesa...
las resistencias de quien recibe la indicacin y (perdn!, quise decir en fase de desarrollo).
2) son relaciones institucionales asimtricas, Pero la cosa no anduvo bien: por algu-
donde las resistencias no se tramitarn de fren- na razn que no recuerdo, el supuesto dilogo se
te. Siglos de relaciones de tutela por parte de transform en un reclamo de las mujeres europe-
colonizadores, hacendados, docentes, mdi- as y norteamericanas presentes ante los machistas
cos, curas, polticos, etc., configuraron como latinoamericanos y africanos por la situacin de
estrategia de sobrevivencia el no dar a cono- las mujeres en nuestros respectivos pases (la
cer de frente y de primera intencin sus opi- cosa lleg hasta criticar a una mujer europea resi-
niones y creencias. Prctica comn de los ado- dente en Mxico por usar aros en sus orejas con
lescentes que los padres no reconocen, cuan- perforaciones).
do van hacer algo que saben que los padres Creo recordar (esto fue hace muchos
cuestionarn; lo hacen sin decir, ocultndolo aos) que los hombreslatinoamericanos guarda-
como sobrevivencia bsica al poder que no mos un silencio entre respetuoso y temeroso,
pueden cuestionar. como tambin las mujeres africanas, pero no as
d) Las metas de la cultura de los pueblos abor- los hombres africanos, que defendieron las pre-
genes funcionan muchas veces como factores rrogativas masculinas en tono airado, y poco falt
protectores en la adversidad en que viven, y para transformarse en agresin abierta.
el caso es ejemplo de ello: el tener muchos Parecido a Malln? As me parece. No
hijos, en culturas campesinas, es la nica es un tema menor. Los derechos masculinos en
manera de poder enfrentar las mltiples tare- algunos pases de frica llegan a la amputacin
as de produccin y reproduccin de la vida. del cltoris, la sutura de los labios mayores hasta
Dar prescripciones parcializadas desde la cul- lo que se considere edad de merecer (dira mi
tura occidental, ignorando el contexto en que abuelita) u otras delicadezas por el estilo, llegan-
viven las poblaciones, se convierte en una do a la lapidacin para las adlteras.

Mirado del otro lado, antes de actuar bienes culturales y materiales de los que gozan
habra que saber la razn por la que se tiene los sectores sociales dominantes.
tantos hijos, que puede ir desde el mandato reli- Todo sigue igual, dice A. Feltri.
gioso, la tradicin cultural, el prestigio sexual Continuidad inclume por no haber sostenido la
hasta la motivacin econmica. Sabemos que la discontinuidad que introdujo su intervencin en
mortalidad infantil rural es mayor que la urbana, la tradicin cultural mapuche. Hay tendencia a
pero a la familia rural se les mueren ms porque hacer una defensa acrtica y totalizante de esta y
tienen ms hijos, o tienen ms hijos porque se les otras culturas originarias, como si bastara con
mueren ms? este calificativo para otorgarles superioridad
Y claro, las respuestas de nosotros, sobre las que, teniendo otros orgenes, han some-
bienpensantes y polticamente correctos, es tido durante siglos a las poblaciones originarias.
hacer lo que corresponde al buen pensamiento El punto en el que es posible instalar
y la correccin poltica, que se expresa de ml- una poltica de salud reproductiva sustentable no
tiples maneras segn las circunstancias. O, para suele ser el que ofrece el supuesto biomdico de
decirlo con palabras del Dr. Rubn Ferro: cuan- que la anticoncepcin es una prctica que acta
do el mdico se asusta, diagnostica y medica; por sus efectos objetivos (g). Es decisiva la capa-
cuando el psicoanalista se asusta, interpreta; cidad de un grupo para construir activamente
cuando el planificador se asusta, normatiza rituales que signifiquen el cuerpo femenino
(agregara yo). como sede de poder y no de sometimiento, ya
Conclusin (por ahora): la planificacin sea a la voluntad masculina o a la legalidad bio-
normativa dies hard (f). lgica. Para eso y por eso hablamos de empode-
rar a las mujeres con conocimientos, instrumen-
tos tcnicos, jurdicos y polticos para construir
SEGUNDA RONDA DE OPINIONES su subjetividad en una igualdad contracara de la
jerarquizacin de gneros garantizada por los
derechos humanos. No se trata de igualdad entre
MARTHA ROSENBERG: Me llam la atencin en los sexos: sera un contrasentido en los trminos,
algunas de las respuestas de mis colegas, que la ya que sexo es diferencia. Se trata, s, de la igual-
cultura de la que se trata parece ser tomada como dad de derechos, que no ocurre espontneamen-
una malla inextensible, fijada en y por el dominio te sino a travs de las acciones polticas que la
masculino patriarcal, que contiene a las mujeres, instauren en la forma concreta de la equidad de
excluyndolas como menores e incapaces de gnero. Tal vez habra que preguntarse si se
modificar los significados culturales impuestos a puede hablar de eficacia de un dispositivo de
su sexualidad y su capacidad reproductiva. Por mi salud y, en especial, de salud reproductiva, que
parte, creo que una cosa es respetar la diversidad no construya activamente a sus beneficiarias y
y otra es congelarla, privndola de la dinmica beneficiarios como sujetos de derechos. La diver-
histrica que en toda sociedad desplaza valores y sidad tnico-cultural debe ser considerada en el
sentidos aparentemente inamovibles. Las tecnolo- marco de la universalidad de los derechos adqui-
gas del cuerpo (anticoncepcin incluida) quedan ridos por el hecho de integrar o pertenecer a
esterilizadas en su potencialidad de subjetivar los determinada comunidad.
grados posibles de autonoma que estas prcticas Como seala Torres en su comentario
habilitan, aunque se inicien sin clara conciencia (h), existe una brecha entre el sistema pblico de
de sus consecuencias sobre los vnculos estableci- salud, sus propuestas y prescripciones y los cami-
dos como saludables. nos de bienestar y metas culturales de las pobla-
La sexualidad, reducida a su condicin ciones que asistimos. Pero esta brecha siempre
reproductiva, es la figura en la que retorna lo repri- existe cuando las polticas inciden en las pautas
mido en la campaa civilizatoria preventiva: con- tradicionales bsicas. Incluso cuando la cultura
tener la reproduccin de los pueblos originarios es desde la que se planifica es similar a la de l@s
mejor que matarlos, o reservarlos, enquistados destinatari@s de las polticas. Lo que no es acep-
en una burbuja intemporal de exclusin de los table ni posible es imponer autoritariamente
nuestros fines ilustrados, as como tampoco lo es tanto como aceptacin acrtica de la autoridad
conceder a las tradiciones cuando sostienen rela- mdica, como una oportunidad para reformular
ciones y prcticas evidentemente patgenas no deseos propios de una heterosexualidad no
slo en trminos biomdicos como por ejemplo reproductiva. En ese sentido, no slo hay, como
la violencia contra las mujeres, el abuso sexual, la seala Luis Justo en su aporte, un conflicto inter-
maternidad precoz y/o involuntaria, la multipari- cultural no planteado, sino adems un conflicto
dad que no respeta los intervalos intergensicos intracultural no planteado. Parecera que la cues-
adecuados, como seala Maglio en su comentario. tin de la dominacin de las mujeres y la posi-
Concuerdo en que lo simblico debe ineludible- cin subjetiva que este dominio les depara en su
mente ser considerado en cuanto factor etiolgico. comunidad no es relevante para el destino de
A las preguntas propuestas por Ynoub una intervencin de prevencin primaria sobre
sobre la situacin: Qu es? Qu debe ser? Qu su salud, como la descripta por Feltri.
es deseable cambiar de ella y qu no?, habra La violencia epistmica (i) tambin
que agregar: Para quin es deseable cambiar puede consistir en saber que lo valioso es con-
qu? Para quin no? Cada uno de los sujetos que servar los rasgos originarios de una cultura y ser
menciona (la comunidad, el Estado, el mercado) sord@s a los sntomas que nos interpelan desde
est lejos de ser homogneo, dice. Especialmente las milenarias relaciones de gnero, cuando
en el caso de la comunidad y respecto de la salud emerge un sujeto poltico que ejerce y demanda
reproductiva, considerar un punto de vista nico titularidad de derechos sobre su cuerpo. La legis-
sera pasar por alto las diferencias que la circula- lacin sobre salud reproductiva le debe mucho a
cin de poder genera al atravesar las relaciones las luchas emancipatorias de las mujeres.
sociales y sexuales. Diferencias sexuales, de Responder al bio-poder con bio-polticas protago-
gnero, de edad, cruzadas por las econmicas y nizadas por aquell@s a quienes toma por objeto
sociales (cacique, portero de la escuela, mujeres es dislocar el dispositivo reproductor.
solteras, multparas, nias, varones) determinan El disciplinamiento de la sexualidad y
intereses diversos. Los cambios deseados y bus- de las relaciones de gnero no es patrimonio
cados por algun@s sujet@s, son resistidos por exclusivo de las polticas estatales. Los dispositi-
otr@s. Especialmente aquellos que comprometen vos de la sexualidad en una cultura patriarcal ori-
el dominio de la reproduccin de la sociedad, ginaria son tanto (o ms) disciplinadores de las
instituido por el colectivo intergeneracional e mujeres y varones que los del estado moderno.
interclasista de los varones como lugar del origen Por eso, no hay salud reproductiva ni sexualidad
y sostn de la cultura, y contrapuesto a la natu- responsable sin construccin de relaciones de
ralizacin del papel de las mujeres en su calidad gnero que respeten la autonoma de las mujeres
de hembras-madres. en sus definiciones y decisiones sexuales y repro-
En este caso, la mdica, provista del ductivas. Habr que poner en juego a todos los
programa de procreacin responsable, es vctima actores, incluidos los mdicos, en un marco de
de su propia ingenuidad respecto de las determi- respeto y promocin de los derechos, transmi-
naciones que normatizan las conductas sexuales. sin de conocimientos, debate de los problemas
La sexualidad est sujeta a las relaciones de y construccin de fines sociales compartidos.
poder, y las prcticas que permiten a las mujeres
desarrollar agencia sobre su sexualidad y su capa-
cidad de procrear, como la anticoncepcin aut- FLORENTINO J. PICHN: Es difcil analizar una
noma, conmueven el poder patriarcal. No slo situacin planteada desde afuera y concebida
en sus depositarios explcitos, sino tambin en el desde una cultura burguesa, etnocntrica, donde
mundo intrapsquico de las que identifican ser se mide la necesidad del otro desde un yo que
mujer con el sometimiento al destino maternal y est convencido de ser poseedor de una cultura
la pasividad ante los deseos sexuales masculinos, superior y cuyo sistema de valores le permite
apuntalando esa lgica de dominacin. determinar las carencias ajenas. Ms an cuando
La aceptacin por parte de las mujeres se trata de individuos o grupos que estn lejos de
de la propuesta anticonceptiva puede ser leda la civilizacin, rozando la barbarie, que viven en

condiciones que para ellos es complejo siquiera guardabosques, sanidad animal, mercachifles,
imaginar, que migran en verano hacia la cordillera etc.) y que no ayuda a generar confianza entre
y no les importa dejar todo lo que han construido las partes.
en lo que llaman la invernada y luego hacer lo En el caso de Adriana, posiblemente
mismo para volver al lugar de invernada para que tampoco estuvo pensando el modo de interven-
los chicos puedan o no ir a la escuela, puedan o no cin en la familia, con participacin de algn
estar vacunados o incorporados a un sistema de miembro de la comunidad que hiciera de nexo
salud pblica, que por otro lado las abuelas o los entre el sistema de salud y la comunidad origina-
propios padres saben que en los aos cincuenta y ria, lo que no sera novedoso porque es el mode-
sesenta, o antes, nada se saba de todo esto, y sin lo hegemnico que an hoy perdura y responde
embargo se viva igual, sanos y con esperanza de al paradigma dominante y eurocntrico que se
trascender, y aqu hay algo importante: esa trascen- aplica en todos los programas, eso por un lado.
dencia se logra a travs de la procreacin. El hijo Por el otro lado est el trabajo que el modelo
varn tambin tiene una importancia distintiva, ya cristiano en sus diferentes versiones tambin
sea por esa trascendencia o para el trabajo, al que influye y confunde, poniendo en crisis cualquier
se incorpora a una edad temprana. proyecto comn en comunidades de pueblos
La salud reproductiva es un invento, es originarios, poblacin rural o cualquier pobla-
algo que no est en el pensamiento de cualquier cin urbana marginal en situacin de pobreza o
campesino y menos an en una cultura cuyo exclusin social.
capital es la cantidad de hijos que puede tener, Yo personalmente abogo por lo que se
que de alguna manera aumenta su potencial denomina unidad en diversidad, donde todos
laboral con ms mano de obra disponible. participan de un modelo comn respetando la
Por otro lado, los programas sociales diversidad tnica, cultural, social, econmica e
que se ponen en prctica nunca tienen la mirada ideolgica. Lo que sin lugar a dudas requiere de
de las poblaciones originarias, en este caso, pero un cambio en los modelos ideolgicos de los
de ninguna poblacin destinataria. Siempre se ha aparatos del Estado, fundamentalmente en el sis-
hecho una planificacin muy dirigida, orientada tema formador de la universidad, adems de
y centralizada, y al momento de ponerla en prc- aquellos que intervienen en la administracin de
tica, la poblacin se siente absolutamente ajena a justicia. En definitiva: un modelo social distinto,
sus valores, es algo externo a la comunidad y su inclusivo, integrador e integrado.
efectividad se reduce, ms an cuando la salud
reproductiva no es una necesidad que la comuni-
dad visualice como problema. Todo lo contrario: ROXANA YNOUB: Encuentro grandes coinciden-
se ve como una invasin, una intromisin en su cias entre los comentarios que promovi la rica
destino como familia. reflexin de la Dra. Feltri.
Adems de todas estas dificultades, atri- No es sencillo hacer una sntesis de
buibles a factores tcnicos de concebir progra- ellos que se mantenga fiel, en tan breve espacio,
mas sociales destinados a distintas poblaciones, a los aportes de cada uno. Optar entonces por
es importante considerar la ideologa que subya- retomarlos en el marco de las impresiones gene-
cen en stos y en todos los modelos hegemni- rales que me suscitaron.
cos que siempre subalternizan a cualquier cultu- Una evocacin que se (me) impuso al
ra, a veces en forma consciente, otras veces en volver a leer todo el material fue la desafiante
forma inconsciente. afirmacin de Sigmund Freud segn la cual existen
Ese prejuicio con que se establecen tres tareas imposibles: gobernar, curar y ensear.
estas relaciones de uno y otro lado hace difcil De qu manera entiendo que se apli-
la comunicacin y, en consecuencia, el aprendi- can en este caso?
zaje de ambos lados, sumado a otras experien- En principio, todos (me refiero a los auto-
cias nada felices que los pueblos originarios han res de los comentarios) aceptamos que el Servicio
vivido con distintos actores del Estado o indivi- de Salud y las polticas de Salud en este caso en
duos particulares (Direccin de tierras fiscales, particular, de Salud Sexual y reproductiva deben
existir. Dicho de otra manera, ninguno de nos- en cierto punto, siempre fallida: el otro no est
otros sostuvo que sera deseable eliminar la ofer- donde se cree o se lo concibe; los conocimientos
ta asistencial, es decir, dejar librada la comuni- se tejen segn contextos significantes e intertex-
dad a su suerte, y a su propia dialctica de des- tualidades que cada uno construye y reconstruye
arrollo. Por el contrario, los comentarios se conforme a historias y recorridos singulares. El
situaron en un continuo entre posiciones de aprendizaje implicar siempre una experiencia
mxima y de mnima con relacin a qu es lo protagnica (resaltara lo de agnico) no transfe-
que se debera hacer o qu es lo que debiera ser rible, por la que el propio sujeto debe andar el
una poltica de salud. De modo que todos parti- camino de la puesta en crisis de sus propias posi-
mos del supuesto de que es deseable alguna ciones (tomar contacto con su ignorancia, peda
intervencin. Scrates) para la conquista de nuevas perspecti-
Admitimos adems una supuesta situa- vas y sentidos.
cin problema (o una problemtica): alta fecundi- De todo ello se concluye que la nica
dad y alta mortalidad. Con mayor o menor niti- posibilidad de viabilizar los encuentros comuni-
dez y convencimiento, reconocimos tambin el cativos que requiere el proceso de enseanza-
sometimiento de la mujer a un rgimen patriar- aprendizaje es siendo parte de una historia
cal (el de la cultura de esa comunidad, Malln) comn, en la que se ha construido algn campo
como un problema asociado a esta problemtica. de sentido compartido.
De modo que la cuestin asistencial stric- Dado que no es posible extenderme en
tu sensu no estuvo cuestionada; lo que se cuestio- estas consideraciones, me limitar a rescatar los
n, en todo caso, es qu y cmo debera asistirse. conceptos que a mi juicio resultan tiles para el
Esa vocacin asistencial nos ubica de asunto que nos ocupan.
lleno en el contexto de las tareas imposibles Uno de ellos se sintetiza en el concep-
descriptas por Freud. to tambin psicoanaltico de demanda.
Pero por qu tareas imposibles? No interesa profundizar aqu en el
Pensemos por ejemplo en la tarea de alcance que este trmino tiene en el mbito psico-
ensear. Una perspectiva simplificadora se repre- analtico; alcanza con sealar que para que el pro-
senta esta tarea como un transvasamiento: lo que ceso de la cura tenga alguna viabilidad, los psico-
uno tiene (por ejemplo, un cierto saber) lo transfie- analistas piensan que ste debe iniciarse apoyado
re o lo vuelca en el otro, que lo recibe como el en la demanda del sujeto. Si esta demanda no est
vaso recibe el agua que se vierte desde una botella. instalada, el sujeto no est en condiciones de bus-
Resulta claro, sin embargo, que esta imagen no se car (o de encontrarse con) un camino de trans-
condice con la experiencia de encuentro entre el formacin. A su turno, esta demanda surgira o se
mundo de sentidos y significaciones de cada parte, desencadenara como resultado de una situacin
que requiere el ensear-aprender. vital conflictiva o traumtica que provoca males-
Pero adems, para aprender debe exis- tar, sufrimientos, sntomas.
tir el deseo de aprender; y ste slo es posible si La pregunta sera entonces: quin
alguna circunstancia pone en cuestin (los piage- demanda?; y si demanda, qu y a quin deman-
tianos diran desequilibra) los saberes (o los da? en la comunidad Malln.
sentidos) ya disponibles. De all que gran parte Aparentemente nos encontramos con
del arte docente estribe en el ejercicio de la revi- situaciones de sufrimiento objetivas: alta mortali-
sin crtica de lo que se acepta como ya sabido o dad, sometimiento patriarcal de la mujer, avasa-
conocido al estilo de la mayetica socrtica (en llamiento colonial, pobreza, etc., etc., etc. Pero,
esa direccin habra que reconocer tambin que y a mi juicio es all donde se instalan todos los
debe existir concomitantemente un deseo de problemas este sufrimiento se transforma en
ensear y que la experiencia de enseanza tam- demanda de atencin? Y si se contesta positiva-
bin es una experiencia transformadora para mente, es al sistema de salud del Estado a quien
quien la protagoniza). demanda la comunidad?
Ahora bien, esa experiencia de encuen- El sistema de salud, a su turno, toma
tro que concebimos como necesaria parece ser, (atenindonos al relato de la Dra. Feltri) slo

algunos aspectos de las condiciones vitales de la diversa significacin de la multiparidad para
comunidad y los interpreta como sntomas que las/los actoras/es, el conflicto entre individuo y
deben ser asistidos y deseablemente revertidos. comunidad, el cambio en la cosmovisin local a
Por ejemplo, la alta natalidad. Identifica el sn- consecuencia de la colonizacin, la mirada uni-
toma y lo atiende. versalista desde los derechos humanos, etc. Sin
Surgen entonces los problemas: desen- embargo, interesa notar que de las diversas pers-
cuentros, incomunicacin, impenetrabilidad inter- pectivas surge tambin una cierta idea de hetero-
cultural, y todas las definiciones que resta imaginar. geneidad, de ausencia de crticas lineales y rece-
Qu hacer frente a ello? Esperar que tas evidentes. La interseccin de problemas com-
la comunidad (o las mujeres) demande(n)? Saber plejos tales como la triple condicin vulnerable
escuchar la demanda? Ponerse en condiciones de la mujer en el mbito cordillerano (mapuche,
de ser demandado? Crear la demanda (como se mujer y pobre) hace necesario este tipo de ejerci-
dice en marketing)? Son opciones posibles. cio de mltiples miradas, que quizs prefigura la
Hay que advertir, sin embargo, que cual- dificultad de llegar a soluciones deliberativas y
quier accin asistencial (aunque sea tan loable consensuadas, en las que todos los afectados
como contribuir a mitigar el poder patriarcal de esa puedan participar como hablantes simtricos.
comunidad y horizontalizar las relaciones de gne- En este sentido, la propuesta de Boaventura de
ro) conlleva una accin de transculturizacin. Por Sousa Santos (8), de trabajar desde la percepcin
lo que la intervencin implicar siempre una toma de la incompletitud de la propia cultura a travs
de partido tica (es decir, del ethos implcito), de lo que llama la construccin de una herme-
moral y poltica. Es posible una intervencin nutica diatpica, en tanto que permite el dilo-
como esa sin involucrarse en una historia comn go desde sitios/lugares diversos, sea una va para
que trasciende con mucho la cuestin de la anti- intentar la resolucin de situaciones de conflicto
concepcin con la comunidad asistida? Y si la cultural. En la medida en que cada cultura se per-
construccin de esa historia comn fuera posible, ciba como pudiendo brindar respuestas comple-
est preparado el profesional de la salud para tas a los interrogantes que surgen del contacto
dejarse transformar tambin por ella? intercultural, la posibilidad de este dilogo se
Se me ocurre que las respuestas a estos clausura, perdindose as su potencialidad eman-
dilemas slo pueden surgir de los actores impli- cipatoria. As como la mirada colonial es de clau-
cados en esas experiencias. Entre los actores sura, la percepcin de nuestro mestizaje abre la
incluyo, por supuesto, a los propios profesionales posibilidad de trabajar en los intersticios de las
de la salud que batallan en medio de tan difciles culturas hbridas en las que la creacin y el di-
derroteros. logo sean posibles a travs del pensamiento
Deseo hacer una ltima consideracin: fronterizo (border thinking segn Mignolo) (9).
las tensiones implicadas en estas relaciones asis- Cabe agregar, a modo de comentario
tenciales no son privativas de la comunidad ana- lateral, el riesgo de las posiciones que expresan
lizada, ni de las comunidades de pueblos origi- visiones neo?coloniales de problemas que, en
narios, ni de las mujeres de estas comunidades. Latinoamrica, tienen rasgos propios. Citando a
En sus aspectos estructurales son comunes a Patricia Richards (10):
todo esquema asistencial, cualquiera sea la natu-
raleza de los sujetos protagonistas de ellas. Existe adems una discriminacin en contra de
las mujeres indgenas, sus creencias y sus formas
Ataen a esa dimensin por momentos irresolu-
de vivir, perpetuada por los movimientos de
ble que advirti Freud. mujeres de la sociedad dominante y las polticas
estatales de gnero. Al intentar organizarse en
torno a sus prioridades, las mujeres indgenas
LUIS JUSTO: La lectura de los comentarios permi- han encontrado difcil evitar que sus prioridades
y discursos sean apropiados o distorsionados por
te observar la presencia de algunos tpicos comu-
los movimientos de mujeres no indgenas, que
nes, tales como la percepcin de formas tcitas de tienden a encajar a las mujeres indgenas dentro
resistencia anticolonial a travs del rechazo de de una causa monoltica de la mujer. O sea,
prcticas impuestas por los agentes de salud, la intentan 'asimilarlas' a una identidad nica de la
mujer. Tal como me explic una mujer mapuche: enviar esa conclusin a los organismos oficiales
'Ha sido bastante duro... con mujeres que no de planificacin, en todos los niveles de la
son indgenas que generalmente quieren que
administracin, porque no se trata slo del caso
uno como indgena se someta a los cnones que
ellas tienen, a la forma de organizacin de ellas,
Malln, sino que abarca, como dira monseor
a la estructura de ellas, a la visin de ellas y no (no mi seor) Baseotto, urbi et orbi (j).
se dan cuenta de que nosotros somos pueblo dis- Y sigo de acuerdo con quienes piensan
tinto Te miran de repente como estas pobreci- en la necesidad de saber ms acerca del proble-
tas indgenas que hay que ayudar, que hay que ma concreto, del que est sometido a las mlti-
hacer esto, que hay que hacer lo otro. ... No te
ples determinaciones del aqu y ahora, el de la
ven como distinto y como que uno puede apor-
tar. Yo te digo, eso es muy duro (entrevista)'. comunidad de Malln en el siglo XXI.
...los movimientos de mujeres de la sociedad Pero no con el significado del diag-
dominante y los organismos estatales de la nstico de salud, como lo hacamos (ay!) en el
mujer, como el Servicio Nacional de la Mujer mtodo CENDES/OPS, sino para identificar la
(SERNAM [Mxico]), no admiten la posibilidad
situacin (Carlos Matus dixit) con todos sus ms
de que las relaciones de gnero funcionen de
manera distinta dentro de los pueblos indgenas.
y sus menos.
O sea, no dejan espacio para las diferencias Y pienso que encontraramos, no en la
entre las mujeres. superficie, sino ocultas tras un manto de piado-
Tanto las mujeres mapuches como las so silencio, las contradicciones por otra parte
mujeres indgenas de muchos pueblos de los ya reveladas que atraviesan el relato y sus
EE.UU. hablan de relaciones complementarias
interpretaciones en la primera vuelta de estos
entre hombres y mujeres. Muchas feministas
resisten creer que tales relaciones sean posibles comentarios.
y aseguran que los hombres indgenas son Y si de contradicciones se trata, pien-
machistas como cualquier otro. A esto, muchas so (ya lo dije alguna vez) que stas no se resuel-
mujeres indgenas contestan que si existe ven sino que se utilizan las utilizamos mal o
machismo dentro de sus pueblos hoy, es como
bien, para crecer o para destruirnos (cada uno
resultado de la infiltracin de la cultura y la reli-
gin occidental en sus pueblos.
de nosotros individualmente, o como grupo).
Contradiccin flagrante: las mujeres
Esta situacin recursiva muestra cmo mapuches querran tener menos hijos, los hom-
una lucha por la emancipacin como la de la mujer bres no. Resolucin (para contradecirme, una
puede sin embargo funcionar como contraemanci- vez ms, con el prrafo anterior): el poder mas-
patoria respecto a la de otros colectivos (en este culino triunfa sobre la (falta de) estrategia de las
caso, las mujeres indgenas) al sostener dentro suyo mujeres y de la mdica interviniente. Fin del
visiones coloniales cuya estructura deriva de un tar- problema (o no?).
do aunque persistente eurocentrismo. Conclusin (ahora final): ms dilogo;
entre nosotros, como ste que estamos llevando
a cabo gracias a Salud Colectiva, entre nosotros
MARIO TESTA: Muy bien, ahora est todo claro, lo (quienes corresponda) y ellos (si fuera posible, o
ms seguro es que quin sabe. mejor dicho, buscando la manera de hacerlo
Hay coincidencias frecuentes en las posible), y entre ellos (eleven sus rezos los parti-
respuestas iniciales, como las persistentes crti- darios de este instrumento).
cas a la planificacin normativa. Propuesta:

NOTAS FINALES hijos a tener fue declarado derecho humano por
primera vez recin en 1968 (art. 16 de la
Proclamacin de Tehern, ratificado en 1969 por
a. La coordinacin del trabajo y la organizacin la Declaracin de Progreso Social y Desarrollo y
del artculo fueron realizadas por Jorge Arakaki, luego por diversos documentos de las Naciones
editor asociado y Hugo Spinelli, editor responsa- Unidas). (cfr. Cervantes Carson A. De mujeres,
ble de Salud Colectiva. mdicos y burcratas: polticas de poblacin y
derechos humanos en Mxico) (3).
b. El trmino Malln significa suelo hmedo propi-
cio para la pastura; no se hace referencia al nombre f. Duro de matar.
de la comunidad con el fin de preservar la identi-
dad de las personas involucradas en el relato. g. Citado de mi primer comentario, (p.307).
c. La autora es integrante de la VIII cohorte de la h. Ver el comentario de Alicia M. Torres Secchi,

Maestra de Epidemiologa, Gestin y Polticas de en la primera ronda de opiniones (p.307).
Salud, de la Universidad Nacional de Lans, con
sede en la ciudad de Neuqun. i. Ver el comentario de Luis F. Justo, en la prime-
ra ronda de opiniones (p.306).
d. Estos comentarios se inspiran en un conjunto
de conceptos tomados del texto de Juan Samaja: j. Aclaracin de los editores: Antonio Baseotto es
Epistemologa de la Salud. Reproduccin social, el actual obispo castrense. Opina, segn se ha
subjetividad y transdisciplina. (2). Dado que se difundido en medios periodsticos, sin que haya
trata de una reflexin aplicada al anlisis de una sido desmentido, que distribuir preservativos "es
situacin particular, se omiten las referencias o propiciar el libertinaje sexual y difundir impune-
citas textuales. mente el SIDA".
e. Las cuestiones sobre fecundidad y derechos

humanos se fueron incorporando muy progresi-
vamente: el concepto de decisin libre y respon-
sable acerca del nmero y espaciamiento de los
4. Samaja J. Temas y ejes conceptuales de la con-

1. Menndez E. Medicina y cultura. Barcelona: vocatoria al Seminario Internacional sobre
Bellaterra; 2000. p. 163-188 Perspectivas en la Salud Familiar y Comunitaria
en las Sociedades del Conocimiento.
2. Samaja, J. Epistemologa de la Salud. Concepcin del Uruguay, 2005. (Mimeo).
Reproduccin social, subjetividad y transdiscipli-
na. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2004. 5. Castro Gmez S. Ciencias sociales, violencia
epistmica y el problema de la invencin del
3. Cervantes Carson A. De mujeres, mdicos y otro. En: Lander E, compilador. La colonialidad
burcratas: polticas de poblacin y derechos del saber: eurocentrismo y ciencias sociales.
humanos en Mxico. En: Prez G, et al. Etica y Perspectivas Latinoamericanas. Buenos Aires:
Salud Reproductiva. Mxico: UNAM; 1996. CLACSO; 1993.
6. Iriart C, Spinelli H. The sanitary question in the de 2005]. URL disponible en: http:
modernity-postmodernity debate. Cadernos de //lic.law.ufl.edu/~hernandez/Women/ch02.pdf
Sade Pblica. 1994;10(4):491-496.
9. Mignolo WD. Local histories/Global Designs.
7. Kropff L. Activismo mapuche en Argentina: tra- Coloniality, Subaltern Knowledges and Border
yectoria histrica y nuevas propuestas. En: Thinking. Princeton: Princeton University Press;
Davalos P, compilador. Pueblos indgenas, esta- 2000.
do y democracia. Buenos Aires: CLACSO; 2005.
10. Richards P. Las demandas de las mujeres ind-
8. Sousa Santos B. Toward a Multicultural genas: impresiones comparativas en EEUU y Chile.
Conception of Human Rights. En: Berta Esperanza En: Aylwin JO, editor. Derechos humanos y pue-
Hernndez-Truyol, editora. Moral Imperialism. A blos indgenas: tendencias internacionales y con-
Critical Anthology. New York: University Press; texto chileno. Temuco: Instituto de Estudios
2002 [en lnea] 2005 [fecha de acceso 31 de julio Indgenas/Universidad de La Frontera; 2004. p 211.
FORMA DE CITAR
Feltri AA, Arakaki J, Justo LF, Maglio F, Pichn FJ, Rosenberg MI, Spinelli H, Testa M, Torres Secchi AM, Ynoub RC.
Salud Reproductiva e Interculturalidad. Salud Colectiva. 2006;2(3):299-316.
Recibido el 21 de junio de 2006

Versin final presentada el 8 de septiembre de 2006
Aprobado el 6 de octubre de 2006
DOCUMENTO / DOCUMENT 317

Un SUS en Serio:
Universal, Humanizado y de Calidad (a)
A SUS Seriously:
Universal, Humanized and of Quality
ABRASCO1, CEBES2, ABRES3, Rede Unida4, AMPASA5
1Asociacin Brasilera de En este ao, una vez ms la de estar inserto en la economa globaliza-
Posgraduacin en Salud
Colectiva. Ro de Janeiro,
poblacin brasilera va a ser convocada a da y en el comercio internacional, produ-
Brasil. elegir a sus dirigentes, reafirmando nue- ce y reproduce la concentracin de capi-
abrasco@ensp.fiocruz.br
vamente la democracia electoral. Sin tal. Esto se da, principalmente, por el
2Centro Brasilero de
embargo, este es el momento de transi- mantenimiento de tasas elevadsimas de
Estudios de Salud. Ro de
Janeiro, Brasil tar desde una democracia electoral a un inters, drenando las riquezas producidas
cebes@ensp.fiocruz.br
verdadero sistema democrtico, que por la poblacin hacia el Estado, por
3Asociacin Brasilera de
slo existir cuando sean presentadas medio del aumento incesante de la carga
Economa de la Salud.
San Pablo, Brasil. opciones concretas de radicalizacin tributaria, y desde el Estado hacia el sec-
abres@edu.usp.br
del proceso de desarrollo nacional. Esto tor financiero nacional e internacional, a
4Red de personas, proyectos significa un patrn de desarrollo que travs del pago de intereses.
e instituciones comprometi-
das con el cambio de la for- plantee como objetivos centrales inver- Este patrn es el resultado de la
macin de los profesionales tir en un crecimiento autnomo y sobe- poltica neoliberal implantada desde la
de la salud. Paran, Brasil.
rede.unida@uol.com.br rano, volcado hacia la generacin de dcada del '90, con consecuencias irre-
5Asociacin Nacional del empleo, la distribucin de ingresos y la versibles y/o altamente perjudiciales para
Ministerio Pblico de garanta de los derechos de ciudadana. la sociedad, frente a la efectiva transfe-
Defensa de la Salud. Santa
Catarina, Brasil. La estabilidad de la economa rencia de responsabilidades guberna-
www.ampasa.org.br
nacional ha sido la principal preocupa- mentales y del patrimonio pblico a
cin de los ltimos gobiernos, con resul- manos privadas, al desmantelamiento de
tados positivos con relacin al control la inteligencia y de las carreras del
inflacionario y al manejo de la deuda. Estado, a las restricciones presupuestarias
Estos fueron fruto tanto de polticas pbli- para las polticas sociales universales y a
cas que abrieron nuevos mercados para la amenaza permanente de desvincula-
exportaciones, redujeron la deuda exter- cin de las partidas presupuestarias cons-
na atada a la variacin cambiaria y pro- titucionales destinadas a ellas.
longaron los plazos de pago, como del La poblacin brasilera est cada
dinamismo del sector productivo nacio- vez ms consciente de la distancia entre
nal, que consigui reciclarse y hacerse las propuestas electorales y las realizacio-
competitivo en el mercado internacional. nes de los gobernantes, y exige que la
Sin embargo, los gobiernos se democracia sea ms que un juego polti-
tornaron prisioneros de los instrumentos co: es necesario que la democracia se tra-
de su poltica monetaria, lo que acarre la duzca en medidas concretas, volcadas al
consolidacin de un patrn de capitalismo pleno empleo, la reduccin de las des-
financiero que, a pesar de ser dinmico y igualdades salariales y regionales, adems
318 ABRASCO, CEBES, ABRES, REDE UNIDA, AMPASA.
garantizar los derechos sociales a travs de la palabras, expresa la correlacin de fuerzas exis-
cobertura universal, humanizada y de calidad. tente en una coyuntura particular.
Ms que nunca, la sociedad sabe que eso slo Originalmente como idea e ideario de
ocurrir si profundizamos los mecanismos de par- un grupo de intelectuales, la propuesta se des-
ticipacin, control y transparencia en la gestin arroll en la transicin democrtica, congregan-
pblica, fortaleciendo los instrumentos de demo- do entidades representativas de los gestores, pro-
cracia directa, como la iniciativa popular legislati- fesionales de la salud y movimientos sociales
va, los presupuestos participativos, los consejos que, articulados en el Plenario Nacional de
de gestin y los foros deliberativos. Sin embargo, Entidades de Salud, consigui influenciar el pro-
es necesario que estos mecanismos dejen de estar ceso constituyente y plasmar en la Constitucin
restringidos a las reas sociales y avancen para Federal Brasilera de 1988 (CF/88) el texto aproba-
aumentar la transparencia y la participacin social do en la 8a Conferencia Nacional de Salud que
en la definicin e implementacin de las polticas garantiza que Salud es un Derecho de Todos y
macroeconmicas, dado que sabemos que estos un Deber del Estado. En otras palabras, la salud
son factores condicionantes del xito en la demo- pas a formar parte de los derechos sociales de la
cratizacin de la poltica de salud. Tambin tene- ciudadana.
mos que radicalizar el sector salud, para hacer A partir de entonces, se inici una
valer el texto constitucional. Ms an, con las con- nueva fase del proceso de la Reforma Sanitaria
diciones tcnicas, polticas y econmicas que tene- donde, al mismo tiempo, era necesario continuar
mos hoy en el pas, es posible dar el salto que falta elaborando el referencial terico y estratgico y
para que tengamos un SUS en serio: Universal, comenzar a construir los mtodos e instrumentos
Humanizado, de Calidad. de gestin del Sistema nico de Salud (SUS). El
Centro Brasilero de Estudios de Salud (CEBES), la
Asociacin Brasilera de Posgraduacin en Salud
LA REFORMA SANITARIA Y EL SUS Colectiva (ABRASCO), el Consejo Nacional de
Secretarios de Salud (CONASS), el Consejo
Nacional de Secretarios Municipales de Salud
El Sistema nico de Salud (SUS) es fruto (CONASEMS), la Red UNIDA, la Asociacin
de un largo proceso de construccin poltica e Brasilera de Economa de la Salud (ABRES), la
institucional llamado Reforma Sanitaria, volcado Asociacin Nacional del Ministerio Pblico de
hacia la transformacin de las condiciones de Defensa de la Salud (AMPASA), parlamentarios,
salud y de atencin a la salud de la poblacin entidades representadas de los Consejos de
brasilera, gestado a partir de la dcada del '70, Salud, el Frente Parlamentario de la Salud y otros
cuando vivamos bajo la dictadura militar. han abierto el debate y concentrado esfuerzos
Ms que una construccin institucio- para la concretizacin del proyecto de la
nal, el proceso de la Reforma Sanitaria brasilera Reforma Sanitaria.
es un proyecto civilizatorio, o sea, pretende pro- Al incluir la salud como un derecho cons-
ducir cambios en los valores que prevalecen en titucional de la ciudadana en el captulo de la
la sociedad brasilera, teniendo la salud como eje Seguridad Social, avanzamos en la concretizacin
de transformacin y la solidaridad como valor de la democracia, fortaleciendo la responsabilidad
estructurante. De la misma forma, el proyecto del Parlamento y de la Justicia, cada da ms pre-
del SUS es una poltica de construccin de la sentes en la garanta de los derechos sociales. An
democracia que apunta a la ampliacin de la coincidiendo temporalmente con el gobierno de
esfera pblica, a la inclusin social y a la reduc- Collor y el inicio de la implantacin de las propues-
cin de las desigualdades. Si la Reforma tas neoliberales de ajuste del Estado, la construc-
Sanitaria es la expresin de nuestro deseo de cin del SUS fue realizada a contramano de las
transformacin social, su materializacin institu- polticas econmicas, configurando, junto con la
cional en el SUS es el resultado del enfrenta- actuacin del Ministerio Pblico, algunos de los
miento de esta propuesta con las contingencias ms significativos resultados de los preceptos
que se presentaron en esa trayectoria. En otras democrticos inscriptos en la CF/88.
FORO DE LA REFORMA SANITARIA BRASILERA 319

En el mbito de la reforma del Estado, el ms graves seran: la no implementacin de la
SUS desarroll un proyecto de reforma democr- norma constitucional del Sistema de Seguridad
tica que se caracteriz por la introduccin de un Social con sus respectivos mecanismos de
modelo de pacto federativo basado en la descen- financiamiento y gestin; el drstico desfinan-
tralizacin del poder en los niveles subnaciona- ciamiento desde su creacin; la profunda pre-
les y en la participacin y control social. Como carizacin de las relaciones, remuneraciones y
consecuencia, se produjo una osada municipali- condiciones de trabajo de los trabajadores de la
zacin del sector Salud. Fueron creados Consejos salud; los escasos cambios estructurales en los
de Salud, de carcter deliberativo, en todos los modelos de atencin a la salud y de gestin del
municipios y estados en los cuales, los represen- sistema; el desarrollo intensivo del marketing
tantes de los usuarios ocupan el 50%. Fueron ins- de valores de mercado en detrimento de solu-
tituidos los Fondos de Salud, substituyendo los ciones que ataquen los determinantes estructu-
convenios que regan las relaciones entre las tres rales de las necesidades de salud.
esferas gubernamentales. La creacin de las Por todo ello, a pesar de los referidos y
Comisiones Bipartitas (CIB), en los estados, y reconocidos avances en la produccin, producti-
Tripartitas (CIT), a nivel nacional, estableci el vidad e inclusin, se avanz muy poco en la
espacio para el desarrollo de relaciones coopera- efectivizacin de la integralidad, de la igualdad,
tivas entre los entes gubernamentales. y slo recientemente retomamos el tema de la
El modelo de pacto federativo del SUS regionalizacin. Sabemos que no ser posible
se mostr altamente adecuado a la realidad de seguir expandiendo la cobertura sin alterar los
una sociedad marcada por las desigualdades modelos de atencin y de gestin en salud.
sociales y regionales. En un pas con tales caracte- Tampoco la sociedad civil y los Consejos de
rsticas, slo ser democrtico, el poder ejercido Salud han conseguido participar con efectividad
de forma pautada y socialmente controlada que y de este modo influir en la formulacin de pol-
considere las desigualdades entre grupos pobla- ticas y estrategias del SUS.
cionales y regionales como el principal problema Estn con valores estticos, o en aumen-
a ser superado. Por ello, ese modelo del SUS est to, las enfermedades de perfil epidemiolgico
siendo expandido y reinterpretado para el rea de contemporneo, previsibles pero que no fueron
Asistencia Social (SUAS) y tambin para el rea de prevenidas, las enfermedades agravadas por la
Seguridad (SUSP). ausencia de intervenciones oportunas y preco-
El xito de la descentralizacin puede ces, las muertes evitables y los altsimos porcen-
ser medido por su impacto en el aumento de la tajes de exmenes diagnsticos, tratamientos
base tcnica de la gestin pblica en salud en los medicamentosos y derivaciones innecesarias y
niveles local, regional y central. A partir de 1998, de baja calidad, a pesar de los conocimientos y
la red de atencin bsica tuvo una gran expan- tcnicas disponibles actualmente.
sin, ampliando enormemente el acceso de la Por otro lado, entre los problemas
poblacin antes excluida. El sistema universal y enfrentados se encuentran aspectos relaciona-
descentralizado permite que el pas realice uno dos con el funcionamiento del mercado en
de los mayores programas pblicos de inmuniza- salud en el cual el Estado debe ejercer su papel
ciones del planeta y un programa de control del considerando que la salud es un bien pblico.
SIDA mundialmente reconocido. Estos resultados Es importante resaltar las grandes dificultades
constituyen los esfuerzos de miles de trabajado- vigentes en relacin con el sector privado,
res de la salud, de todos los niveles y especialida- tanto en la regulacin de las condiciones de tra-
des, para concretizar el derecho a la salud en el bajo profesional, como en la produccin de ser-
cotidiano de la poblacin brasilera. vicios y en la garanta de las coberturas contra-
Sin embargo, habiendo sido imple- tadas. Es notoria la lucha por democratizar el
mentado en condiciones adversas, desde la acceso a los medicamentos producidos por
dcada del '90 hasta hoy el SUS enfrent obs- empresas multinacionales. Ambos problemas
tculos que marcaron su configuracin como debern ser enfrentados de forma ms vigorosa,
Sistema Nacional de Salud, entre los cuales los transparente y continua.
An est por ser reconocido el impacto intereses econmicos de las industrias de infraes-
del sector Salud que moviliza una parte consi- tructura e insumos, de prestadores de servicios, de
derable del PIB con la generacin de empleos, burocracias gubernamentales o corporativas, a
produccin cientfica y tecnolgica, aumento de veces opuestos al inters por garantizar una aten-
la productividad del trabajo, reduccin del cin adecuada y respetuosa, se refleja en el coti-
ausentismo en la economa brasilera. Los diano de la asistencia a la salud. Los brasileros en
gobiernos tendrn que dejar de hablar de la salud busca de asistencia y cuidados a la salud en la red
como gasto y pasar a enfrentar la inversin que del SUS, son sometidos a filas que se forman desde
estn realizando, adems de la mejora de la cali- la madrugada para conseguir turnos, pasan por
dad de vida de la poblacin. selecciones, aguardan horas en salas de espera,
Sin embargo, no se puede esperar que frecuentemente incmodas, y necesitan, casi siem-
el sector Salud sea capaz de responder a la pre, recorrer ms de un establecimiento en los
demanda creciente de atencin provocada por casos que precisen la realizacin de exmenes y
una sociedad desigual, injusta y cada da ms obtencin de medicamentos. La lgica que debe
violenta, cuya sociabilidad se encuentra quebra- orientar la organizacin de los servicios de aten-
da y en la cual el otro es visto como una amena- cin y accin de los profesionales de la salud es la
za. Las consecuencias son la prdida de la cohe- de hacer ms fcil la vida del ciudadano-usuario,
sin social, expresada no slo en miles de muer- reivindicando sus derechos. Se trata de organizar
tes e internaciones, sino tambin en el sufrimien- el SUS en torno a los preceptos de la promocin
to mental, en la inseguridad y en el desaliento, de la salud, del amparo, del derecho a decidir
que seran evitables si predominara una cultura de sobre las alternativas teraputicas, del compromi-
paz y de justicia social. so por mitigar el maltrato y el sufrimiento de los
El SUS universal, cuyo mejor ejemplo es que necesitan asistencia y cuidados.
el programa de SIDA carta de presentacin de
diversos gobiernos, convive con evaluaciones
negativas sobre el acceso y las condiciones indig- ESTRATEGIAS PROGRAMTICAS
nas de la atencin efectuada por la red de servi- ROMPER EL AISLAMIENTO DEL SECTOR SALUD
cios de salud. La desfiguracin de la Seguridad
Social, la postergacin sine die de derechos bsi- Es sabido que mejores niveles de salud
cos de la ciudadana y el desvo de las polticas no sern alcanzados si las transformaciones no
sociales hacia programas de transferencia de fon- traspasan el sector Salud, envolviendo otras reas
dos, cuyos efectos redistributivos no inciden espe- igualmente comprometidas con las necesidades
cficamente sobre las condiciones que producen sociales y con los derechos de la ciudadana
los principales problemas de salud de los brasile- (Previsin Social, Asistencia Social, Educacin,
ros, retrazan la mejora de los patrones de salud y Seguridad Alimentaria, Vivienda, Urbanizacin,
calidad de vida. La organizacin del SUS debe Saneamiento y Medio Ambiente, Seguridad
pautarse con relacin a los indicadores de salud, Pblica, Empleo e Ingresos).
por lo menos, aquellos verificados en la econo- Para ello, es necesario que los tres nive-
ma. Es imprescindible al desarrollo, alcanzar les de gobierno dejen de actuar en trminos
patrones de salud compatibles con el progreso exclusivamente sectoriales y pasen a priorizar el
cientfico-tecnolgico, cultural y poltico. desarrollo social de forma integrada e integral. El
Los obstculos impuestos al SUS uni- gobierno nacional, el Congreso y la Justicia tie-
versal, humanizado y de calidad exigen el repo- nen que responsabilizarse por la implementacin
sicionamiento del usuario-ciudadano como el de los mecanismos que garanticen la existencia
centro de la formulacin y operacionalizacin de real de la Seguridad Social, a travs de la imple-
las polticas y acciones de salud. Esa es la premi- mentacin del presupuesto de este sector, la con-
sa que orienta la reinvencin de modelos y alter- vocatoria de la Conferencia Nacional de
nativas de gestin para superar la crisis de los sis- Seguridad y la creacin de foros de discusin
temas pblicos. La subordinacin de los proble- conjunta de la Previsin Social, Salud y
mas y necesidades de salud de la poblacin a los Asistencia Social.

Los gobiernos locales y regionales nece- tenemos condiciones muy limitadas en trminos
sitan romper modelos obsoletos de gestin y financieros y operacionales, los gestores y profesio-
pasar a actuar de forma transversal, creando ins- nales debern ser responsables por prestar el mejor
tancias intersectoriales de polticas, implantando cuidado posible dentro de esas condiciones. Esto
la gestin en redes y garantizando mayor eficacia slo se har realidad cuando las metas sean estable-
y efectividad en la redistribucin de los ingresos cidas, los parmetros definidos y la poblacin
y en el acceso a los beneficios sociales. conozca y comparta estas metas, y pueda disponer
Es necesario construir canales de inter- de mecanismos efectivos de control.
accin con los medios de comunicacin que nos La responsabilidad sanitaria debe ser
permitan divulgar nuestra concepcin ampliada ejercida plenamente en los lugares de trabajo,
de salud. Debe realizarse un esfuerzo en este garantizando condiciones de produccin que
sentido entre gestores, parlamentarios, acadmi- preserven la salud del trabajador y eviten los
cos y militantes de la Reforma Sanitaria para reto- accidentes de trabajo.
mar espacios de debate, divulgacin y difusin
de conceptos sobre salud y crear nuevas posibili-
dades de comunicacin. INTENSIFICAR LA PARTICIPACIN
En el mbito internacional deben ser Y EL CONTROL SOCIAL
intensificados los esfuerzos para ampliar el inter-
cambio de experiencias y el debate en torno a la Los Consejos y las Conferencias de
defensa de los sistemas universales. La divulgacin Salud municipales, de los estados y a nivel nacio-
y el debate sobre el SUS en los foros internaciona- nal, son las modalidades de participacin fuerte-
les, considerado un modelo avanzado de sistema mente diseminadas en el pas, generando parte
de salud en Amrica Latina, contribuye a su conso- de la dinmica poltica del rea de la salud. Sin
lidacin y al protagonismo de la lucha por reformas embargo, es necesario revitalizar tales foros en el
del Estado democrticas e inclusivas. sentido de viabilizar relaciones sociales ms
igualitarias entre los actores sociales que partici-
pan en ellos. Es sabido que principalmente gesto-
ESTABLECER RESPONSABILIDADES SANITARIAS res, pero, en menor medida, tambin prestadores
Y DERECHOS DE LOS CIUDADANOS-USUARIOS de servicios y profesionales de la salud disponen
de mayores recursos de poder que los usuarios y
Las necesidades que tiene la poblacin controlan la agenda de debates de esos foros. Es
de acciones y servicios de salud, preventivos y necesario ampliar la capacitacin de consejeros y
curativos, de acuerdo con la realidad de cada democratizar la formulacin de la agenda de
regin y micro-regin, en base a las caractersti- salud. Deben realizarse esfuerzos en el sentido
cas demogrficas, socioeconmicas y epidemio- de aumentar la representatividad de los integran-
lgicas de la poblacin, deben presidir la planifi- tes de los Consejos, incentivando una relacin
cacin estratgica de cada municipio y la progra- ms constante y transparente con sus representa-
macin local de las actividades. Su divulgacin dos. Tambin, deber ser evaluada la efectividad
deber estar dirigida hacia la poblacin usuaria y del papel deliberativo de los Consejos en la for-
sus entidades representativas de modo de contri- mulacin y seguimiento de las polticas de salud
buir a la formacin de la consciencia de las nece- para poder superar los obstculos existentes de
sidades y de los derechos, y a permitir el control diversa naturaleza.
popular y representativo. Por otro lado, no se generaliz en el sis-
La responsabilidad sanitaria de cada enti- tema el conjunto de mecanismos innovadores de
dad gubernamental, de cada servicio y de los traba- participacin y de control social. Es el caso de los
jadores de la salud debe ser normatizada y regla- Consejos locales de unidades ambulatorias y de
mentada, as como los derechos y deberes del ciu- unidades hospitalarias. Tan slo las unidades pro-
dadano usuario del SUS. La calidad de los servicios pias del SUS, en las tres esferas de gobierno, han
prestados debe ser exigida a cada uno de los profe- presentado experiencias en este sentido, siendo
sionales y dirigentes del sector. An sabiendo que que en la rea hospitalaria estas experiencias son
dramticamente escasas. Otros mecanismos de cuidado, que implica tanto el respeto en la recep-
participacin individual, tales como auditorias, cin y en la atencin como la limpieza y el con-
disque salud, encuestas sistemticas de satisfac- fort de los ambientes de los servicios de salud,
cin de usuarios, carecen tambin de generaliza- debe orientar todas las intervenciones.
cin en el contexto del sistema. La Carta de los Derechos de los
Unidades de servicios privadas que son Usuarios de Salud debe ser ampliamente difundi-
financiadas con recursos pblicos no disponen da y su implementacin acompaada por los
de mecanismos de participacin o de control organismos gestores y de control social, apuntan-
social, ms all de los ejercidos por el Ministerio do a su evaluacin y a eventuales mejoras. Y los
de Salud o el Ministerio Pblico. Es necesario servidores pblicos deben estar comprometidos
definir cules seran los mecanismos bsicos con el resultado de sus acciones en el cuidado de
indispensables para la democratizacin de la ges- las personas.
tin del sistema y constituir instrumentos legales Para ampliar el acceso y garantizar la
y administrativos que generalicen el funciona- cobertura de acciones y cuidados a la salud, es
miento de estos mecanismos en unidades de necesario expandir y organizar redes de servicios
salud propias y financiadas por el SUS, tomando de salud articuladas. Las unidades bsicas, recep-
en cuenta que la prestacin de servicios de salud, toras, de calidad y resolutivas en sus acciones
especialmente cuando es financiada con recursos integrales, preventivas y curativas, basadas en las
pblicos, es una concesin que hace el Poder necesidades y demandas de la poblacin, deben
Ejecutivo para el ejercicio de un deber de Estado. articularse a los dems niveles del sistema local
Gestores del SUS, Ministerio Pblico y de salud con garantas de referencia y contra-refe-
Poder Legislativo necesitan crear espacios para via- rencia. En este sentido, es imprescindible articu-
bilizar acciones cooperativas y coordinadas. Le lar actividades de salud colectiva con acciones
compete al Ministerio de Salud la coordinacin de de asistencia clnica en los servicios de atencin
la horizontalizacin de esas instancias estatales. bsica, establecer estos servicios como puerta de
entrada de los sistemas locales de salud, equipar
y expandir los servicios de urgencia y emergen-
AUMENTAR LA COBERTURA cias y de referencia, implantar centrales de entre-
Y LA RESOLUTIVIDAD Y CAMBIAR RADICALMENTE ga de turnos, exmenes e internacin y la
EL MODELO DE ATENCIN A LA SALUD Credencial SUS como instrumentos que garanti-
cen el acceso y atencin.
La sustentabilidad poltico-econmica La formacin de micro regiones o con-
del SUS y su legitimidad dependen de la promo- sorcios bajo la responsabilidad de los municipios
cin de un cambio radical del modelo de aten- y de los estados debe pautarse a travs de la coor-
cin, dado que la calidad y la resolutividad de las dinacin, programacin y oferta de recursos para
acciones y servicios de salud le brindarn al SUS promover, prevenir y tratar problemas de salud.
la posibilidad de transformarse en patrimonio La ampliacin y la garanta de inversiones en la
nacional y ser el espacio preferencial de atencin estructuracin de redes articuladas y territoriali-
para todos los segmentos sociales. zadas son esenciales para conferir ms calidad y
Un cambio radical del modelo de aten- resolutividad a los servicios prestados.
cin a la salud, implica no solo priorizar la aten- La ejecucin de acciones de asistencia
cin primaria y retirar del centro del modelo el teraputica integral, inclusive farmacutica, debe
papel del hospital y de las especialidades, sino traducirse en garantizar el acceso universal de la
principalmente concentrarse en el usuario-ciuda- poblacin a aquellos medicamentos considerados
dano como un ser humano integral, abandonan- esenciales, como tambin en el control de la
do la fragmentacin del cuidado que transforma seguridad, eficacia y calidad de los productos y en
a las personas en rganos, sistemas o pedazos de la promocin de su uso racional. La poltica
gente enferma. Las prcticas interactivas, ms nacional de medicamentos no se restringe a la
holsticas, deben estar disponibles como alterna- adquisicin y a la distribucin; sino que envuelve
tivas de cuidado a la salud. La humanizacin del a todas las actividades relacionadas a la garanta

del acceso de la poblacin a aquellos medica- para garantizar la gobernabilidad. El otorgamien-
mentos esenciales, incluyendo inversiones e to de cargos de direccin debe obedecer a crite-
incentivos en desarrollo cientfico y tecnolgico, rios objetivos y compatibles con los requerimien-
y produccin. tos de capacitacin y habilitacin especficos.
Este conjunto de propuestas se concen-
tra en torno a la adopcin de polticas pblicas
FORMAR Y VALORIZAR A LOS TRABAJADORES de gestin del trabajo (municipales, de los esta-
DE LA SALUD dos y federales) que consideren las diversidades
regionales, aseguren el carcter pblico del
Se debe enfrentar el desafo de superar ingreso y establezcan carreras en el SUS, que
las barreras legales que dificultan la combina- posibiliten el ascenso asociado no solamente al
cin de la agilidad y eficiencia imprescindibles tiempo de trabajo y calificacin, sino tambin a
de la gestin, con la vinculacin regular de los los resultados del trabajo y al compromiso de los
trabajadores al SUS, de modo de evitar no slo profesionales y de los equipos con la mejora de
la burocratizacin sino tambin la precarizacin, la salud de la poblacin.
privatizacin y tercerizacin de las relaciones de
trabajo del SUS. Se trata de enfrentar estos proble-
mas impostergables, a travs de la formulacin e PROFUNDIZAR EL MODELO DE GESTIN
implementacin de polticas articuladas entre los
sectores de la salud y educacin, para asegurar Al inicio de este ao, los gestores de
que la oferta (distribucin y apertura de cursos y los tres niveles de gobierno cerraron un acuer-
programas, y el respectivo nmero de vacantes) do en defensa de la vida, del SUS y de la ges-
de formacin tcnica, de graduacin y de especia- tin. A travs de ese instrumento, se compro-
lizacin en el rea de la salud corresponda a las meten a avanzar en la Reforma Sanitaria des-
necesidades del SUS y de la poblacin, superan- arrollando acciones articuladas, repolitizando
do los desequilibrios regionales y sub-regionales y la salud y promoviendo la ciudadana. Se reto-
las determinaciones del mercado. Paralelamente m el nfasis en la directriz constitucional de la
a las polticas de corte nacional, es necesario res- regionalizacin. Se trata de reconocer la auto-
ponsabilizar a las tres esferas, de acuerdo con sus noma de las Comisiones Bipartitas para pautar
competencias y posibilidades, por la concrecin las estrategias de la regionalizacin en los esta-
de polticas que favorezcan la interiorizacin del dos, en base a las directrices nacionales acorda-
trabajo en salud con calidad, como tambin ase- das en la Comisin Tripartita; promover la cre-
gurar la autonoma de los municipios, Distrito acin de Comisiones Intergestores regionales y
Federal y estados para crear mecanismos de atrac- micro-regionales; rescatar el importante papel
cin y estabilidad de equipos de salud en todos coordinador de las entidades estatales y esta-
los niveles del sistema. blecer formas de cogestin entre las entidades
Las medidas volcadas hacia la formacin, federadas para promover la descentralizacin
la educacin permanente y la estabilidad de los solidaria y cooperativa del sistema de salud. Es
equipos de profesionales de la salud en base a las necesario cumplir cabalmente ese acuerdo en
necesidades y derechos de la poblacin tienen un pro de la poblacin brasilera.
rol crucial en la implementacin del conjunto de La definicin de prioridades y metas
los principios y directrices del SUS y del nuevo es un componente imprescindible para la plani-
modelo de atencin a la salud y de gestin. ficacin efectiva y la responsabilidad por su
La reduccin de los cargos de confianza cumplimiento. Para profundizar el modelo de
en la gestin en salud, en las tres esferas de gestin del SUS, tanto para los servicios de
gobierno, y su sustitucin por cuadros tcnicos y administracin directa como para los contrata-
administrativos de carrera son necesarias para la dos, es necesario establecer la corresponsabiliza-
estabilizacin y calificacin de la gestin del SUS. cin por medio de contratos de gestin y de finan-
Por otro lado, se trata de un modo de evitar que ciamiento mixto que establezcan las metas sanita-
la gestin de la salud sea usada como moneda rias a ser cumplidas. Esto implica, necesariamente,
realizar una reforma administrativa que de cuen- AMPLIAR LA CAPACIDAD DE

ta de las especificidades de los principios y de REGULACIN DEL ESTADO
las organizaciones del SUS y les permita agilidad
y eficiencia en sus decisiones, bajo la gida de la Las diversas reas del sector Salud y
tica y de la responsabilidad pblica. sus derivaciones hacia otros sectores desde la
Todas las unidades pblicas de salud, Educacin hasta los medios de comunicacin
desde las ms simples a las ms complejas, integran el complejo productivo de la salud.
debern gozar de autonoma gerencial, desarro- Bajo tal acepcin se rescata el significado eco-
llar modalidades de gestin participativa, cole- nmico y productivo de las acciones y produc-
giada o de cogestin, con trabajadores de la tos vinculados a la atencin en salud, conside-
salud y otras representaciones de la comuni- rando la estrecha relacin entre dos polos:
dad, y definir metas cualitativas y cuantitativas
en interaccin con los objetivos municipales y 1) un sector productivo industrial de bienes como
regionales, a travs de contratos de metas o de vacunas y sueros, medicamentos y frmacos,
gestin. sangre y hemoderivados, reactivos y kits diag-
nsticos, equipamientos mdicos y quirrgicos;
2) el de la produccin de acciones de salud por
AUMENTAR LA TRANSPARENCIA los agentes pblicos y privados (filantrpicos y
Y EL CONTROL DE LOS GASTOS lucrativos).
Las decisiones de la poltica de asigna- Es indispensable admitir que, el no

cin de recursos y los criterios de los gastos reconocimiento de la influencia de los factores
deben ser transparentes y factibles de ser contro- de mercado en la salud elimina un importante
ladas por la poblacin, y apuntar al acceso igua- elemento de anlisis y de formulacin de las
litario a los servicios de calidad en todos los polticas, especialmente en la definicin de
niveles del sistema. prioridades de incorporacin de innovaciones
Las compras realizadas por el sector (productos y procesos) y en la importancia de la
pblico debern ser operativizadas de modo tal influencia de los agentes econmicos sobre la
de impedir la corrupcin en todas las esferas y oferta de servicios de salud. Dado que la salud
niveles gubernamentales, utilizando los instru- es un bien de relevancia pblica, las relaciones
mentos tecnolgicos disponibles para realizar pblico-privado deben ser objeto permanente
informes que puedan ser acompaados por el de regulacin estatal, en el sentido de la preser-
pblico. La definicin de parmetros tcnicos y vacin de los derechos de los usuarios del SUS
financieros debe permitir que la sociedad y auto- y de los consumidores de planes y seguros de
ridades pblicas puedan acompaar y monitore- salud. Ms all de eso, el poder pblico debe
ar los gastos gubernamentales. actuar en la regulacin de la reorientacin de
Ser necesario realizar un trabajo ms las demandas de los planes y seguros hacia los
profundo con la Procuradura General de la servicios especializados del SUS y en la elimina-
Unin y con los Tribunales de Cuentas, para cin de las interferencias de las empresas priva-
crear mecanismos que impidan los tipos de das en el sistema pblico.
corrupcin ya detectados en el rea de salud. La fragmentacin y la segmentacin
Es necesario crear una instancia que congregue a vigentes en el sistema nacional de salud exigen la
gestores pblicos, Procuradura, Tribunales, explicitacin del monto total de recursos pblicos
Ministerio Pblico, Legislativo y organizaciones involucrados en el financiamiento de planes y
de la sociedad civil para desarrollar polticas e seguros de salud, como tambin de los intereses en
instrumentos efectivos de combate a toda forma conflicto derivados de la acumulacin de puestos
de corrupcin, prevaricacin o malversacin de gerenciales y administrativos por profesionales de
los recursos pblicos en salud. la salud con doble militancia.
Profundizar la construccin de una con-
vivencia entre las instituciones pblicas y privadas,

en funcin de las necesidades y derechos de los SUPERAR LA INSEGURIDAD
usuarios y bajo la gida del principio constitucio- Y EL DESFINANCIAMIENTO
nal que establece el carcter complementario de
los servicios privados de salud, es una tarea Las polticas sociales se encuentran per-
impostergable. Los servicios privados que inte- manentemente bajo la amenaza de que sus recur-
gran el SUS deben pautar sus actividades como si sos sean an ms reducidos, generando una
fuesen pblicos. Adems, es necesario inducir a situacin de inseguridad que impide la efectivi-
las empresas privadas prestadoras de servicios, dad y eficacia de su planificacin y ejecucin.
las que comercializan planes de salud, como La forma ms habitual, aunque muy
tambin las empresas empleadoras que ofertan perjudicial para la gestin social, es la permanen-
planes de salud para sus empleados, a participar te reduccin de los presupuestos pblicos en fun-
decisivamente de los esfuerzos para la construccin de aumentar el fondo de contingencia que
cin de sistemas regionalizados, volcados hacia atienda a los dictmenes del supervit primario
la atencin de las necesidades y derechos de la establecido por el rea econmica, an hasta
poblacin. superarlo. Adems de perjudicial, esa prctica
La institucin de reglas claras sobre el corroe la propia democracia, al transformar el
trnsito privado-pblico de pacientes debe for- presupuesto pblico en una obra de ficcin.
talecer la red de servicios del SUS como la nica Otra manera de subvertir los dictmenes
puerta de entrada para la admisin en los servi- constitucionales sobre los recursos a ser asignados
cios pblicos, tanto para la atencin de pacientes al rea social, es la introduccin constante de
de empresas de planes y seguros de salud, como otros gastos de programas gubernamentales con-
para el acceso a medicamentos. siderados prioritarios, dentro de los presupuestos
Para enfrentar la tendencia a la seg- para los cuales existen recursos constitucionales
mentacin es necesario convocar a entidades definidos como el de Salud. Esto ocurre en fun-
sindicales, empresariales y de profesionales de la cin de la no reglamentacin de la Enmienda
salud para emprender nuevos compromisos en Constitucional N 29.
torno a la salud. Es fundamental el estableci- Otra manera de retirar recursos del rea
miento de tablas de remuneracin de procedi- social que ha sido reiteradamente usada y prorro-
mientos que sean compatibles con los gastos de gada es la DRU (Desvinculacin de las
los profesionales y de los servicios y aseguren la Recaudacin Impositiva de la Unin), que, con el
calidad de la asistencia prestada. La instituciona- pretexto de dar mayor flexibilidad al gobierno
lizacin del plan de salud universal para los ser- central, retira 20% de los recursos constitucional-
vidores civiles de la esfera federal representara mente destinados al rea social. La DRU est en
la cristalizacin de la incredulidad del propio vigencia hasta 2007 y tenemos que exigir que el
gobierno en la universalizacin de la salud. Los gobierno, desde ahora, cree mecanismos substi-
recursos involucrados y programados para finan- tutivos de esa fuente espuria. El momento de las
ciar los planes de salud de funcionarios pblicos elecciones es importante para pautar con los can-
deben ser canalizados para mejorar la calidad de didatos la eliminacin y substitucin de la DRU.
atencin a la salud en los servicios del SUS. En diferentes momentos, sectores guber-
La adopcin de criterios de ingreso en namentales o elites econmicas de la sociedad
los servicios de salud vinculados al SUS basados civil han planteado la necesidad de dar an mayor
en las condiciones clnicas y necesidades de flexibilidad presupuestaria al gobierno, desvincu-
salud, y no en la capacidad de pago, y la exigen- lando totalmente los fondos constitucionales para
cia de la correcta utilizacin de los mismos patro- el rea de salud de la recaudacin impositiva.
nes asistenciales de casos con diagnstico similar Apoyados por organismos internacionales, a cada
para todos los brasileros, son esenciales para el momento son lanzados rumores para testear la
reordenamiento de las relaciones entre lo pbli- opinin pblica en ese sentido. Alegan que esos
co y lo privado y para garantizar el acceso y la recursos son necesarios para llegar al dficit cero
calidad de la asistencia. nominal, y llegada esa instancia sobrarn recursos
para el rea social. La sociedad brasilera conoce
esa lgica y sabe que no existe flexibilidad para el media de financiamiento pblico es de 1.400
pago de intereses de la deuda y que esos recursos dlares per capita, en la Argentina es 362
desviados de sus vinculaciones constitucionales dlares y en el Uruguay, 304 dlares.
jams retornaran. Por eso no permitiremos la des- El Proyecto de Ley Complementaria N
vinculacin, y este compromiso deber ser asumi- 01/2003, que reglamenta la Enmienda
do pblicamente por los candidatos comprometi- Constitucional N29/2000, fue exhaustivamen-
dos con la democracia social. te debatido y perfeccionado por las entidades
Otra amenaza constante es la reduccin de la sociedad civil, representativas de los
o eliminacin de beneficios sociales, vistos como usuarios, de los miembros de los Tribunales de
causantes del alegado desequilibrio financiero de Cuentas y del Ministerio Pblico, de los gesto-
la Previsin Social. Es necesario que este debate res en las tres esferas de gobierno, de los pro-
sea realizado de forma seria y no como siempre, fesionales de la salud, de los prestadores de
bajo la amenaza de la espada del dficit y de la servicios. Este debate tuvo lugar en las
crisis. Es necesario hacer un debate abierto y trans- Conferencias y Consejos de Salud, por ms de
parente: existen datos que cuestionan el dficit, dos aos, y finalmente en las Comisiones de la
apuntando a la apropiacin de las fondos sociales Seguridad Social y Familia, de Finanzas e
para otros fines y la evasin de contribuciones. El Impositivas y de la Constitucin, Justicia y
debate sobre los beneficios previsionales no Ciudadana de la Cmara de Diputados. Es
puede estar restricto a la dimensin contable, necesario, que el gobierno y la oposicin se
prescindiendo del principio mayor que subordi- comprometan a aprobarlo.
na la Previsin Social a los objetivos del orden Fruto de ese consenso es la propuesta de
social de garantizar el bienestar y la justicia establecer una partida federal para Salud del
social. En vez de desvincular los beneficios pre- 10% del ingreso bruto de la Unin, lo que
visionales del salario mnimo, es necesario des- corresponde a un aumento de aproximada-
vincular los beneficios sociales de la capacidad mente 10 billones de reales, o 30 dlares per
contributiva de cada individuo. Slo as, con la capita, al ao. Aunque aberrantemente insu-
socializacin de los costos de la proteccin ficiente y muy por debajo de las referencias
social, estaremos permitiendo que se realice una internacionales citadas, significa un impor-
redistribucin del ingreso va polticas sociales tante paso, porque vincula esa partida a una
que garanticen los derechos universales. Para base presupuestaria, de la misma manera que
ello, es necesario rever el enfoque de esta discu- fue definida para los estados y municipios, dis-
sin, buscando fuentes que financien la inclusin pone sobre lo que son servicios de salud
previsional de millones de trabajadoras y trabaja- financiados por el SUS y lo que no son servi-
dores cuyo trabajo an no tiene amparo legal. cios de salud, y orienta los gastos y las presta-
En relacin al financiamiento de la ciones de cuentas en base al referencial de la
salud, observamos: Equidad, Integralidad y Eficiencia.
Una acentuada retraccin de la contrapartida

federal, al ser cotejada con el crecimiento de las LA SALUD UNIVERSAL,
contrapartidas de los estados y municipios, tanto HUMANIZADA Y DE CALIDAD
en trminos de porcentajes del total del finan- COMO POLTICA DE ESTADO
ciamiento pblico como en dlares per capita.
Aunque los recursos destinados a la salud repre-
senten un porcentaje considerado alto en el pre- Estas estrategias programticas repre-
supuesto, es totalmente insuficiente frente a las sentan los puentes a ser construidos para lograr la
necesidades de la poblacin. transicin entre el SUS existente, reconociendo
Brasil gasta muy poco en salud. El total del sus avances y limitaciones, hacia el SUS en
financiamiento pblico oscila entre 125 y 150 serio: Universal, Humanizado y de Calidad.
dlares per capita al ao, mientras en Canad, Hoy, es plenamente factible y necesario ampliar
pases europeos, Japn, Australia y otros, la la garanta del derecho a la salud.

Las elecciones que se aproximan reubi- todos sus frentes de trabajo: en las organizacio-
can a la salud en la agenda de las prioridades de nes y entidades de profesionales y usuarios, en
los candidatos y de los partidos. Nuestra inten- las universidades, en el poder Ejecutivo,
cin es abrir este debate de forma amplia, con Legislativo, Judicial, etc.
todos los partidos polticos, de modo de alcanzar Sabemos que es posible, hoy, atender
un lugar importancia de nuestras propuestas en a la poblacin en un SUS en serio: universal,
sus programas. La lucha por la democratizacin humanizado y de calidad. Para llegar a eso es
de la salud siempre fue extrapartidaria y permiti necesaria la firme voluntad poltica de nuestros
la construccin de una amplia y slida coalicin lderes de asumir el compromiso social de nues-
reformadora que ha dado sustento al proceso de tras propuestas. Tenemos certeza que, de esa
la Reforma Sanitaria. forma, estaremos todos construyendo una socie-
Una vez ms, estas fuerzas comprometi- dad ms justa y democrtica, que transcienda la
das con el avance de la democracia por medio de mera perspectiva sectorial, posibilitando el
la implementacin de la Reforma Sanitaria reafir- avance en direccin a una sociedad inclusiva en
man la necesidad de que los postulantes a los car- la cual predomine la cultura de la paz. Este es
gos electivos se comprometan con el programa un momento crucial para que transitemos del
expresado en las lneas programticas anterior- SUS actual al SUS en serio: no sern toleradas
mente enunciadas. Estas fueron fruto de una omisiones.
amplia discusin entre diferentes entidades, y su
delineamento naci de la experiencia acumulada
por lo movimiento de la Reforma Sanitaria en Ro de Janeiro, Julio de 2006 (b)
NOTAS FINALES entidades del sector salud y educacin y con la

sociedad. Su objetivo fue contribuir a las platafor-
a. Nota de los Editores: El ttulo original en portu- mas electorales generales de octubre de 2006.
gus es O SUS pr valer: Universal, Humanizado e Pueden remitirse mensajes a las siguientes direc-
de Qualidade. Dada la dificultad para hallar una ciones electrnicas:
expresin en espaol que represente el significado
de la expresin pr valer de uso corriente en Brasil,
se opt por su traduccin literal en serio, siendo ABRASCO - www.abrasco.org.br
conscientes de la prdida del sentido original. CEBES - cebes@ensp.fiocruz.br
ABRES - www.abres.fea.usp.br
b. Este documento fue elaborado por el Foro de REDE UNIDA - www.redeunida.org.br
la Reforma Sanitaria Brasilera y est en discusin AMPASA - www.ampasa.org.br
con el Frente Parlamentario de Salud, con otras

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EDITORIAL / EDITORIAL 233

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 233-235, Septiembre - Diciembre, 2006

What Type of Research

c) ciencia como conocimiento obtenido mediante observacin activa, experimentalmente comprobado;

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 233-235, Septiembre - Diciembre, 2006

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 2. Ladrire J. El reto de la racionalidad.

1. Ferrer A. Nuevos paradigmas tecnolgicos y 3. Samaja J. Sobre la ciencia, la tcnica y la socie-

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 237-247, Septiembre - Diciembre, 2006

Analysis of the Evolution of

1Licenciada en Geografa. RESUMEN El modelado de la evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil a lo largo de

INTRODUCCIN como una herramienta de anlisis que, sin resig-

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 237-247, Septiembre - Diciembre, 2006

2) Para todas las combinaciones posibles de dos

Si bien tpicamente las series de valores mik=(yi-yk)/(xi-xk);

b=med(b1, , bn) Con pendientes -1 o menores se detecta una

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 237-247, Septiembre - Diciembre, 2006

Cuadro 1. EVOLUCIN DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL: DISTRIBUCIN ABSOLUTA Y PORCENTUAL

<=-1 >-1 y <=-0.5 >-0.5 y <=0.3 >0.3 y <=1 >1 Total

Nota: El porcentaje (%) de departamentos corresponde al porcentaje de departamentos en la Provincia/Regin (fila).

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 237-247, Septiembre - Diciembre, 2006

Figura 3. CALIDAD DEL AJUSTE DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL. ARGENTINA, 1994-2003.

relativamente ms desfavorable. Para ello se inicio del perodo disminuyeron ms rpida-

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 237-247, Septiembre - Diciembre, 2006

Figura 5. TENDENCIA DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y MAGNITUD DE LA TASA AL

DISCUSIN Y CONCLUSIN relativamente sencillos. La utilizacin de un

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 237-247, Septiembre - Diciembre, 2006

Recibido el 29 de mayo de 2006

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 249-257, Septiembre - Diciembre, 2006

Data of a Regression: The Relative Deterioration of

Jos Carlos Escudero1

INTRODUCCIN especialmente en los ltimos aos (1,2). Polak

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 249-257, Septiembre - Diciembre, 2006

Nmero de pases con

Fuente: Elaboracin propia en base a CEPAL-CELADE (11) e INDEC-CEPAL-CELADE (12)

Fuente: Elaboracin propia en base a CEPAL-CELADE (11) e INDEC-CEPAL-CELADE (12)

Notas: (*) Departamentos de ultramar (DOM) de Francia.

El anlisis de la evolucin de la TMI, exclusivamente por Uruguay. Esta posicin en el

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 249-257, Septiembre - Diciembre, 2006

La discusin habitual sobre el nivel de configurado siempre, en trminos estadsticos, un

Partidos del Gran - - - - - - - - - - 24,2 21,4 16,0

Ciudad de Bs. As. + - - - - - - - - - - 22,5 19,8 14,7

La Habana - - - - - - - 24,1 17,2 14,0 10,0 9,7 7,5

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 249-257, Septiembre - Diciembre, 2006

Martinica 6,8 4.618 5.595 54,8

Cuba 7,3 4.957 5.256 51,5

Barbados 10,9 7.402 2.811 27,5

Antillas Holandesas 12,6 8.557 1.656 16,2

Fuente: Elaboracin propia en base a CEPAL-CELADE (11) e INDEC-CEPAL-CELADE (12)

1. Cortes Conde R. La economa poltica de 8. Lattes A. El crecimiento de la poblacin y sus

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 249-257, Septiembre - Diciembre, 2006

Recibido el 27 de marzo de 2006

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 259-267, Septiembre - Diciembre, 2006

Fire Arms Related Deaths:

Mara Gabriela Zunino1

INTRODUCCIN causa ignorada (Figura 1-F1A). Estas causas de

Figura 1. FASE CONCEPTUAL: DISTRIBUCIN DE LAS MUERTES POR VIOLENCIAS SEGN LA

Fuente: Elaboracin propia.

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3): 259-267, Septiembre - Diciembre, 2006

Figura 2. FASE RESULTADOS: RECONSTRUCCIN DE LA MORTALIDAD POR ARMAS DE FUEGO A PARTIR DE

F2A. MUERTES POR VIOLENCIAS F2B. MUERTES POR VIOLENCIAS

Accidentes 12% Accidentes 36%

Homicidios 20% Homicidios

Muertes por Violencias de Muertes por Violencias de