RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA NRM :

Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Nama :

Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA

Asesmen Awal/Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat
Nafas Tak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SpO2 < normal T.A.K
1.2. Kehilangan tinus otot :
Mual Penurunan Pergerakan tubuh Sulit Berbicara
Sulit menelan Distensi Abdomen Inkontinensia Urine
Inkontinensia alvi T.A.K
1.3. Nyeri :
Tidak Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan Darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi ......................................

3. Manajemen gejala saat ini pada respon pasien :

Masalah keperawatan *
Mual Pola Nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual pada pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak Ya, oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak Ya
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? Tidak
Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
Tetap dirawat di RS
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya ` Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? Ya, oleh : .................. Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Ya Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
Menyangkal Sedih /menangis
Marah Rasa bersalah
Takut Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
Ansietas Distress spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
Marah Letih/lelah
Gangguan tidur Rasa bersalah
Penurunan konsentrasi Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Keluarga kurang berpartisipasi membuat
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 008a/RMHB/2016
 RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA NRM :
Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Nama :
Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
Pasien perlu didampingin keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
Tidak Autopsi
Donasi Organ : ........................................................................ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
Marah Letih/lelah
Depresi Gangguan tidur
Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunikasi Penurunan konsentrasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress spiritual

Tanggal & Petugas yang mengisi formulir

Tanggal......................................................

(.................................................................)
Nama dan tanda tangan petugas

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 008a/RMHB/2016

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 008a/RMHB/2016