KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KEMANG

NOMOR : 056/SK/DIR/5/2017

TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN RSIA KEMANG

Menimbang : a. Bahwa semua pasien yang dilayani di RSIA Kemang harus

diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku;
b. Bahwa semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval
tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan
respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau pemulangan pasien;
c. Bahwa staf yang kompeten dalam melaksanakan asessmen dan
asesmen ulang;
d. Bahwa RSIA Kemang menetapkan asesmen laktasi sebagai
asesmen khusus yang merupakan layanan unggulan;
e. Bahwa staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis
dan mengintegrasikan asesmen pasien;
f. Bahwa ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar
nasional, undang-undang dan peraturan;
g. Bahwa staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil;
h. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a, b, c, d, e, f, dan g perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RSIA Kemang.

Mengingat : 1. PMK 269/Menkes/Per/III/2008;tentang rekam medis

2. KMK tentang standar profesi ;
3. UU 29 2004 tentang praktik kedokteran
4. UU No 36 2009 pasal 128 tentang pemberian ASI
5. PP No 33 tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif
 6. Keputusan direktur utama PT Sarana Mediktama Kemang nomor
002/SK/DIRUT/VI/2014 tentang struktur organisasi RSIA Kemang
(Kemang Medical Care Women and Children)
7. Keputusan Direktur Utama RSIA Kemang Nomor 002/SK/DIR?02-
2015 tentang kebijkan pelayanan kesehatan RSIA Kemang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KEMANG TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN ASSESMEN PASIEN

Kesatu : Memberlakukan Keputusan Direktur Utama RSIA Kemang

tentang panduan asesmen pasien, termasuk informasi pasien
rawat jalan dan rawat inap.

Kedua : Keputusan kebijakan asesmen pasien RSIA Kemang

sebagaimana dimaksud dalam lampiran surat keputusan ini
harus digunakan sebagai acuan dalam asesmen pasien.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : 15 Oktober 2017
Direktur Utama

Dr. Yustitia, MARS, MHKes

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KEMANG
NOMOR : 056 /SK/DIR/05-2017
TANGGAL : 15 Oktober 2017

I. Kebijakan Umum :

Kebijakan Umum mengacu kepada asesmen pasien RSIA Kemang

II. Kebijakan Khusus :

1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di rumah sakit RSIA Kemang
harus dilakukan asessmen yang meliputi :
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik,
psikologi dan sosial serta riwayat pasien.
b. Menganalisis data di atas untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien
tersebut di atas.
d. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis
yang jelas.
e. Data yang diperoleh pada saat asesmen pasien harus dicatat secara
lengkap dalam rekam medis.
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Rumah sakit menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-
undang peraturan dan standar profesi.
b. Isi minimal ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik.
c. Asesmen dilakukan oleh pemberi asuhan pasien dengan kompetensi
dan kewenangan menurut standar profesi yang berlaku.
d. Isi minimal dari asesesmen rawat jalan terdiri dari :
1. Asesmen keperawatan terdiri dari :
 1) Anamnesa
2) TTV
3) Antropometri
4) Riwayat psikososial dan ekonomi
5) Fungsional
6) Skrining nutrisi
7) Resiko jatuh
8) Asesmen nyeri
9) Kebutuhan informasi/edukasi
10) Masalah
11) Rencana dan tindakan
12) Tanggal, pkl, tanda tangan perawat/bidan dan nama jelas
2. Asesmen medis
1) Anamnesa
2) Pemeriksaan umum/fisik
3) Pemeriksaan status general dan status lokasi ( inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi)
4) Pemeriksaan penunjang
5) Diagnosa
6) Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
7) Tanggal, pkl, tanda tangan dokter dan nama jelas

e. Isi minimal dari asesmen rawat inap maternitas terdiri dari : riwayat
penyakit, riwayat menstruasi dan riwayat obstetric, KB, Imunisasi TT,
riwayat prenatal, antenatal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus
obstetric, riwayat psikososial budaya, kebutuhan belajar/edukasi,
skrining nutrisi, risiko jatuh, penilaian tingkat nyeri.
f. Isi minimal dari asesmen neonatus terdiri dari : riwayat perinatal,
intranatal, postnatal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
g. Isi minimal dari asesmen NICU terdiri dari ; asesmen medis :
anamnesa, pemeriksaan umum; asesmen keperawatan; anamnesa,
pemeriksaan fisik, pengkajian persistem, kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan pengajaran orang tua, daftar masalah
 keperawatan, perencanaan perawatan, interdisiplin/ referral,
perencanaan pulang.
h. Isi minimal dari asesmen rawat inap dewasa terdiri dari : data
kesehatan, riwayat kehamilan, riwayat imunisasi, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penyakit sekarang, keadaan umum pasien,
pemeriksaan fisik, riwayat psikososial, riwayat budaya pasien,
identifikasi kebutuhan belajar/ edukasi, hambatan pasien, skrining
nutrisi, skrining risiko jatuh, penilaian tingkat nyeri.
i. Isi minimal dari asesmen rawat inap anak terdiri dari : keluhan
utama, riwayat penyakit saat ini dan masa lalu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat kelahiran,imunisasi, tumbuh kembang, psikososial,
kebutuhan dasar saat ini, pola makan, tidur, kebersihan diri dan
aktifitas, pemeriksaan keadaan umum, pemeriksaan fisik, penilaian
risiko jatuh, penilaian tingkat nyeri dan skrining nutrisi.
j. Isi minimal dari asesmen geriatrik terdiri dari : status social, ekonomi,
agama, suku atau budaya, nilain kepercayaan, dan kebutuhan
privasi,riwayat medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
status gizi, pengkajian fungsi kognitif dan motorik, proteksi,
psikologis, kebutuhan pendidikan/komunikasi dan pengajaran,
penilaian risiko jatuh, perencanaan pulang, dan transportasi.
k. Isi minimal dari asesmen pasien terminal terdiri dari : gejala sepoerti
mau muntah, dan kesulitan bernafas, factor yang meningkatkan dan
membangkitkan gejala fisik, management gejala saat ini dan respon
pasien, orientasi spiritual pasien dan keluarga, urusan dan kebutuhan
spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga,
kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain, factor risiko
bagi keluarga yang ditinggalkan.
3. Ruang lingkup asesmen
a. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan
staf disiplin klinis lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah
memiliki surat tanda registrasi, SIP sesuai profesi masing-masing.
b. Asesmen medis yang dilakukan rumah sakit dicatat dalam status
pasien yang meliputi : status rawat jalan atau status rawat inap.
 Khusus status rawat inap terdiri dari status pasien medical, status
pasien surgical, status pasien kebidanan dan status pasien anak.
c. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti
panduan pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit
berdasarkan consensus staf medis yang dikoordinir oleh komite
medik.
4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan.
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien.
b. Staf medik, staf keperawatan dan staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien menyusun kebutuhan pasien
menurut skala prioritas berdasarkan hasil asesmen
c. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan
dilakukan secara cepat dan tepat sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien sesegera mungkin diberikan pelayanan. Khusus
pasien operasi darurat asessment pasien harus ada catatan
ringkas termasuk diagnosa pre operasi.
5. Kerangka waktu penyelesaian asesmen.
a. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan harus dilengkapi
dalam waktu kurang 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit.
Khusus pasien gawat darurat harus dilengkapi lebih cepat dari 24
jam.
b. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar
rumah sakit masih diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi
bila lebih dari 30 hari maka harus dilakukan asesmen ulang.
Khusus pasien yang kondisinya berubah secara signifikan
walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan
dicatat dalam rekam medis.
c. Asesmen igd harus dilengkapi dalam kurun waktu 2 jam daeri
saat pasien masuk.
d. Staf medis menetapkan asemen ulang di minggu akhir untuk
pasien pada kondisi tertentu untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan
6. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti
asesmen pra operasi dan pra anastesi harus dicatat dalam rekam medis
sebelum operasi dilakukan dan mudah diakses.
7. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi,
fungsional dan resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang
berkompeten dan berkualifikasi dan hasil interversi oleh ahli gizi atau ahli
rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam medis.
8. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri
secara mendalam oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh
dokter yang kompeten serta dicatat dalam rekam medis. Dan bila
diperlukan harus dilakukan asesmen ulang.
9. Setiap pasien yang akan meninggal harus diassesmen ulang sesuai
kondisi pasien dan ditandatangani sesegera mungkin sesuai temuan yang
diperoleh dan dicatat dalam rekam medis.
10. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi,
tht, mata, kulit kelamin, jiwa dan lainnya maka harus dikonsultasikan
dengan dokter bidang terkait untuk dilakukan asesmen khusus tersebut
dicatat dalam rekam medis.
11. Setiap pasien yang pulang dengan kondisi kritis harus dilakukan
identifikasi mulai saat dia masuk rawat inap sampai pulang dengan
kriteria khusus dan direncanakan dengan sebaik baiknya.
12. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asessmen ulang minimal
sekali dalam 24 jam dan dicatat di rekam medis.
13. Asesmen dan assesmen ulang dilaksanakan oleh dokter dan perawat baik
emergency, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang
professional dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi serta surat
izin praktek.
14. Penanganan yang efisien untuk pasien kompleks harus dilakukan klinical
meeting semua yang terlibat pelayanan pasien tersebut dan
menginformasikan kepada keluarga serta tercatat dalam rekam medis.
15. Prosedur pemulangan pasien sesuai intruksi DPJP dengan kondisi pasien
sembuh.
16. Untuk penulisannya menggunakan tinta warna hitam.