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Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto

Instituto Politcnico do Porto

Maggy Isabelle Marto

Efetividade dos Exerccios Excntricos na


Tendinopatia Lateral do Cotovelo
Estudo de Caso

Orientadora: Isabel Bessa

Unidade Curricular de Projeto em Fisioterapia


Mestrado em Fisioterapia
Opo Terapia Manual Ortopdica

Setembro de 2015
Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto
Instituto Politcnico do Porto

Maggy Isabelle Marto

Efetividade dos Exerccios Excntricos na


Tendinopatia Lateral do Cotovelo Estudo de
Caso

Dissertao submetida Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto para


cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Fisioterapia
Opo Terapia Manual Ortopdica, realizada sob a orientao cientfica do Grau
Acadmico Isabel Moura Bessa, Categoria, da rea Tcnico-Cientfica da Fisioterapia

Setembro de 2015
Agradecimentos

Este relatrio o resultado de um extenso trabalho e no qual coloquei todo o meu


empenho e afeio. Apesar de ter um carcter individual, h pessoas sem as quais no teria
sido possvel e por isso estas palavras so apenas um breve reconhecimento.

minha famlia por todo o apoio e incentivo em todas as etapas deste longo
percurso; ao meu namorado que esteve sempre ao meu lado; aos meus pacientes e, em
especial, aqueles que aceitaram voluntariamente participar neste trabalho e sempre se
mostraram disponveis para me ajudar; aos profissionais que trabalharam comigo
diariamente e que facilitaram o meu trabalho bem como a todos os meus professores e
colegas que, direta ou indiretamente, me ajudaram a realizar este trabalho.

Um agradecimento especial minha orientadora pelo auxlio na elaborao deste


trabalho. Quero prestar o meu reconhecimento a todos aqueles que no mencionei mas que
de alguma forma contriburam para enriquecer este estudo.

A todos o meu muito obrigado!


ndice de Abreviaturas

AE (Alongamento Esttico)

Abd (Abduo)

Add (Aduo)

ADM (Amplitude de movimento)

AP (ntero-posterior)

CCA (Cadeia cintica aberta)

CCF (Cadeia cintica fechada)

Cm (centmetros)

DAP (Deslizamento ntero-posterior)

DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)

DPA (Deslizamento pstero-interior)

DV (Decbito ventral)

EE (Exerccios Excntricos)

ECRC (Extensor curto radial do carpo)

EN (Escala Numrica da dor)

EVA (Escala Visual Analgica)

FD (flexo dorsal)

FP (flexo plantar)

Ft (fisioterapeuta)

LCA (Ligamento Cruzado anterior)

Lcaud (Longitudinal Caudado)

Lcef (Longitudinal Ceflico)


LCL (Ligamento colateral lateral)

LCM (Ligamento colateral medial)

LD (Ligamento Deltoide)

LPAA (Ligamento perneo-astragalino anterior)

LPAP (Ligamento perneo-astragalino posterior)

LPC (Ligamento calcneo-peroneal)

MC (membro contralateral)

MTP (massagem transversal profunda)

PA (Pstero-interior)

RCT (Randomized Clinical Trial)

Rx (Radiografia)

RL (Rotao Lateral)

RM (Rotao medial)

SIN (Severidade Irritabilidade e Natureza)

TAT (tuberosidade anterior da tbia)

TLC (Tendinopatia Lateral do Cotovelo)

TPI (Tbio-peronial inferior)

TT (tibiotrsica)

VL (Vasto Lateral)

US (Ultrasom)

VMO (Vasto Medial Oblquo)


ndice
Resumo .................................................................................................................................. 2
I Introduo ...................................................................................................................... 3
II Mtodos ......................................................................................................................... 7
III Resultados.................................................................................................................... 13
IV Discusso ..................................................................................................................... 15
V Concluso .................................................................................................................... 24
VI Referncias bibliogrfica ............................................................................................. 25
ANEXOS I ........................................................................................................................... 30
Fichas Clnicas..................................................................................................................... 38
Caso Clnico I ...................................................................................................................... 39
Caso Clnico II ..................................................................................................................... 56
Caso Clnico III ................................................................................................................... 69
Caso Clnico IV ................................................................................................................... 82
ANEXOS II ......................................................................................................................... 95
Bibliografia ........................................................................................................................ 111
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Introduo

Este relatrio o resultado final do estgio que foi desenvolvido no mbito do


Curso de Mestrado em Fisioterapia, rea de especializao em Terapia Manual Ortopdica
da Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto do Instituto Politcnico do Porto, com
o propsito de obteno do grau de Mestre.

Este estudo foi realizado durante o estgio profissional na Policlnica de Sto


(Viseu), com pacientes que procuraram cuidados de fisioterapia, devido a queixas do foro
neuro-msculo-esqueltico.

Durante este perodo foi feito um estudo de caso, com o objetivo de compreender,
com base na evidncia cientfica existente, qual o papel e a efetividade de um programa de
exerccios excntricos (EE) no tratamento da Tendinopatia Lateral do Cotovelo (TLC).
Para alm do estudo de caso, foram ainda elaboradas fichas clnicas de alguns pacientes
que foram acompanhados ao longo do estgio. Estas fichas incluem no s a avaliao
subjetiva e objetiva, mas tambm todo o processo de raciocnio clnico, planeamento da
interveno e interveno, com base na evidncia existente. O plano de interveno
aplicado descrito, tendo em conta a utilizao das tcnicas de tratamento mais adequadas,
selecionadas com base na avaliao e reavaliao dos utentes.

O relatrio encontra-se dividido em duas partes, inicialmente ser descrito o estudo


de caso e seguidamente as fichas clnicas realizadas.
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Efetividade dos Exerccios Excntricos na


Tendinopatia Lateral do Cotovelo Estudo de
Caso

Maggy Isabelle Marto


ESTSP Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto

Resumo
A TLC uma das leses mais comuns do membro superior e geralmente descrita como
uma sndrome de dor na regio lateral do cotovelo. As principais queixas dos pacientes
com TLC so a dor e a limitao funcional. Os EE tm mostrado imensos benefcios nas
tendinopatias. Objetivo: Avaliar a efetividade de um protocolo de EE no tratamento de
uma paciente com TLC. Mtodos: Estudo de caso clnico de uma paciente de 57 anos de
idade, com diagnstico de epicondilite lateral, confirmado por ecografia s partes moles.
O tratamento centrou-se num protocolo de EE realizado ao longo de 8 semanas. Foram
analisados os dados relativos dor (EN), fora de preenso sem dor (dinammetro), e
funcionalidade (DASH). Resultados: No final de duas semanas de tratamento no se
verificaram alteraes ao nvel da dor, e verificaram-se alteraes ligeiras na fora de
preenso sem dor e funcionalidade. A partir da terceira semana houve um declnio gradual
da dor, aumento da fora de preenso e funcionalidade. Concluso: Os resultados obtidos
neste estudo sugerem que o protocolo de EE foi efetivo no tratamento de uma paciente
com TLC.

Palavras chave: Tendinopatia lateral do cotovelo, exerccios excntricos, tendinopatia do


cotovelo, dor lateral do cotovelo, epicondilite, tendinite do cotovelo, tendinopatia do
tenista.

Abstract
Lateral elbow tendinopathy is one of the most common injuries of the upper limb and is
generally described as a pain syndrome in the side region of the elbow. The main
complaints of patients with lateral elbow tendinopathy are pain and functional limitation
eccentric exercises have shown immense benefits in tendinopathy. Objective: Evaluate the
effectiveness of eccentric exercises program in the treatment of a patient with lateral elbow
tendinopathy. Methods: Clinical case study of a patient of 57 years old, diagnosed with
"lateral epicondylitis", confirmed by ultrasound of the soft tissues. The treatment is
focused on an eccentric exercises program performed over 8 weeks. Data were analyzed
for pain (numeric scale), the pain-free grip strength (dynamometer), and function. Results:
At the end of two weeks of treatment there were no changes to the level of pain and minor
changes were noted in pain-free grip strength and function. From the third week there was
a gradual decline of pain, increased grip strength and function. Conclusion: The results of
this study suggest that the eccentric exercises program was effective in the treatment of a
patient with lateral elbow tendinopathy.

Key words: Lateral elbow tendinopathy, Eccentric exercises, elbow tendinopathy, lateral
elbow pain, epicondylitis, elbow tendinitis, tennis elbow.
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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

I Introduo

O termo Tendinopatia Lateral do Cotovelo (TLC) normalmente substitudo pelos


termos epicondilite lateral, epicondilalgia lateral, epicondilose e/ou cotovelo de tenista, no
entanto, o termo mais apropriado para se utilizar na prtica clnica a TLC, pois, os outros
termos fazem referncia a etiologias anatmicas e fisiopatolgicas inadequadas (Haker,
1993). A TLC uma das leses mais comuns do membro superior e geralmente descrita
como uma sndrome de dor na regio lateral do cotovelo (Vicenzino & Wright, 1996;
Assendelf, 2003; Stasinopoulos & Johnson, 2006), que pode estar relacionada com uma
ao degenerativa ou com alteraes no processo de cicatrizao e no com um processo
inflamatrio (Kraushaar & Nirschl, 1999). Inicialmente, alguns autores associaram a
presena de dor na TLC a um processo inflamatrio (Goldie, 1964; Nirschl, 1973; Powell
& Burke, 1991), no entanto, estudos mais recentes, no encontraram nenhuma evidncia de
um processo inflamatrio associado a TLC (Slveborn, 1997). Segundo, Kraushaar &
Nirschl, 1999, a presena de fibroblastos, hiperplasia vascular, proteoglicanos e
glicosaminoglicanos, juntamente com colagnio imaturo e desorganizado podem existir
sem estar necessariamente presente um processo inflamatrio. Posto isto, tratamentos que
recorrem a abordagens anti-inflamatrias no parecem adequados para pacientes que
sofrem de TLC (Martinez-Silvestrini et al., 2005).

O extensor curto radial do carpo (ECRC) normalmente a estrutura mais afetada


(Kraushaar & Nirschl, 1999) e pensa-se que a principal causa da TLC o processo
degenerativo proximal do mesmo (Nirschl & Pettrone, 1979; Ernst, 1992; Niesen-
Vertommen et al., 1992; Putnam & Thurston, 1998; Ciccotti, 1999; Cohen, 1999; Khan et
al., 1999; Kraushaar & Nirschl, 1999). A TLC geralmente associada a movimentos
repetitivos efetuados nas atividades profissionais e/ou desportivas e mais comum entre os
30 e os 60 anos (Verhaar, 1994; Vicenzino & Wright, 1996). Sabe-se ainda que a durao
e a gravidade da TLC mais acentuada no sexo feminino (Verhaar, 1994; Vicenzino &
Wright, 1996; Ciccotti & Charlton, 2001; Smidt et al., 2003; Hong et al., 2004; Trudel et
al., 2004; Waugh et al., 2004).

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

As principais queixas dos pacientes com TLC so a dor e a limitao funcional.


(Noteboom et al., 1994; Plancher et al., 1996; Vicenzino & Wright, 1996; Peters & Baker,
2001; Hong et al., 2004; Trudel et al., 2004).

O diagnstico clnico bastante simples, o clnico deve ser capaz de reproduzir a dor
do paciente em pelo menos um teste de trs: (1) palpao do epicndilo lateral, (2)
extenso resistida do punho ou dedo mdio com o cotovelo em extenso e (3) preenso de
um objeto (Haker, 1993; Noteboom et al., 1994; Plancher et al., 1996; Peters & Baker,
2001). Alguns autores descrevem ainda a flexo passiva como teste para o diagnstico da
TLC (Cyriax, 1982; Jrvinen, 1992; Magee, 2009).

Apesar da TLC apresentar caractersticas clinicas bem definidas, no existe


documentado at a data qual o tratamento ideal (Labelle et al., 1992). Alguns autores
fizeram referncia a uma recuperao espontnea na TLC entre os 8-12 meses (Goldie,
1964; Nirschl, 1973; Powell & Burke, 1991), no entanto, vrios estudos tm demonstrado
que esta afirmao nem sempre verdadeira (Svernlv & Adolfsson, 2001).

Mais de 40 mtodos diferentes tm sido documentados para o tratamento da TLC


(Kamien, 1990). O tratamento convencional (Mathew, 1999) para a TLC tem-se focado
essencialmente na diminuio da dor com medicao anti-inflamatria, ultrassom,
fonoforese, (Carol & Garrett, 1997; Baskurt et al., 2003) ou iontoforese (Baskurt et al.,
2003). Vrios tratamentos tm sido testados para a TLC incluindo infiltraes de
corticoides (Boyer & Hasting, 1999), medicao, laser (Vasseljen, 1992; Lundeberg et al.,
1987; Basford et al., 2000; Maher, 2006), estimulao eltrica (Caldwell & Safran, 1995;
Wright e Vicenzino, 1997), ergonomia (Roetert et al., 1995; Norris, 2005), ortteses
(Chen, 1977), acupuntura (Brattberg, 1983; Molsberger & Hille 1994) etc. O tratamento
cirrgico indicado em 5-10% (Goguin & Rush, 2003) dos pacientes que no obtiveram
melhorias dos sintomas com a abordagem conservadora.
Atualmente verifica-se que no existe evidncia suficiente para se provar que um
tratamento mais benfico, ou melhor do que outro (Bisset et al., 2005; Faro & Wolf,
2007; Kohia et al., 2008). No entanto, muitos clnicos defendem uma abordagem

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

conservadora como primeira escolha de tratamento para TLC (Noteboom et al.,1994;


Vicenzino & Wright, 1996; Trudel et al., 2004).

A fisioterapia considerada um tratamento conservador e geralmente


recomendada para a TLC (Selvier & Wilson, 2000; Stasinopoulos & Johnson, 2004;
Trudel et al., 2004). Um dos tratamentos mais utilizados na fisioterapia para TCL so os
protocolos de exerccios (Noteboom et al., 1994; Wright & Vicenzino, 1997; Selvier &
Wilson, 2000).

Protocolos com exerccios excntricos tm mostrado resultados positivos em


pacientes com TLC (Svernlv & Adolfsson, 2001; Stasinopoulos et al., 2005; Croisier et
al., 2007; Manias & Stasinopoulos, 2006; Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2006), assim
como para a tendinopatia patelar (Purdam et al, 2004; Stasinopoulos & Stasinopoulos,
2004; Jonsson & Alfredson, 2005; Young et al, 2005; Bahr et al., 2006), Aquiliana
(Niesen-Vertommen et al., 1992; Alfredson et al, 1998; Mafi et al., 2001; Silbernager et
al., 2001; Ohberg et al., 2004; Roos et al.,2004) e tendinopatias do ombro (Jonsson et al.,
2006). Partindo-se do pressuposto que as alteraes na TLC so semelhantes aquelas
encontradas em tendinopatias aquilianas e patelares onde foi demonstrado que o EE
intensivo, diminui a neovascularizao (Alfredson, 2003; Ohberg & Alfredson, 2004) que,
se acredita ser um fator causal da dor nas tendinopatias e restaura a estrutura normal do
tendo (Alfredsson et al.,1998; Ohberg et al., 2004; Ohberg & Alfredsson, 2004; Shalabi et
al., 2004; Peers & Lysens, 2005) estes protocolos so utilizados por alguns autores como
primeira opo de tratamento na TLC (Stasinopoulos & Johnson, 2004). Alguns autores,
afirmam ainda que os protocolos de EE tm como objetivo contrariar a fraca resistncia
trao, defendendo que o tendo quando exposto a cargas externas danifica-se
progressivamente (Curwin, 1994; Ollivierre & Nirschl, 1996). Outros defendem, que o fato
de se aumentar a resistncia trao reduz a presso no tendo durante o movimento
(Stanish et al., 1986; Alfredson et al., 1998). Embora a literatura permanea escassa em
relao s concretas adaptaes histolgicas do tendo com a realizao de EE, os
resultados clnicos obtidos com os mesmos parecem promissores (Stanish et al., 1986;
Alfredson et al., 1998; Paavola et al., 2000; Croisier et al., 2001).

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Tm sido documentados dois tipos de protocolos: protocolos de exerccios para o


paciente realizar em casa (Pienimaki et al., 1996; Soderberg et al., 2012), neste o paciente
visita o fisioterapeuta uma ou duas vezes por semana para obter mais instrues e
progresso do tratamento, ou protocolos supervisionados pelo terapeuta em ambiente
clinico (Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2004; Manias & Stasinopoulos, 2006;
Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2006; Stasinopoulos et al., 2010) realizados diariamente.
Apesar dos vrios estudos publicados, os mtodos de avaliao e interveno descritos
pelos mesmos variam consideravelmente (Soderberg et al., 2012).

Recentemente Stasinopoulos et al., 2010 mostraram que um protocolo de EE


supervisionado em clnica mais eficazes que o mesmo prescrito para casa, por esse
motivo, neste estudo foi utilizado um protocolo supervisionado.

O objetivo deste estudo foi verificar a eficcia de um protocolo de exerccios


excntricos que inclui o alongamento esttico na dor, fora de preenso e funcionalidade
numa paciente com TLC.

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

II Mtodos

Para cumprir o objetivo proposto anteriormente recorreu-se a um estudo de caso, o


qual decorreu durante 8 semanas na Policlnica de Sto, pertencente ao distrito de Viseu.

2.1 Seleo do (a) participante

Inicialmente foram estabelecidos critrios de incluso e de excluso para a seleco


do (a) paciente para o estudo.
Os critrios de incluso para poder participar no estudo incluram: idade superior a 18
anos; dor no epicndilo lateral; menos dor supinao com 90 graus de flexo do cotovelo
do que com o cotovelo em completa extenso; dor em pelo menos dois dos quatro testes
apresentados seguidamente:
Teste de Tomsen (extenso resistida do punho);
Extenso resistida do dedo mdio;
Flexo passiva do punho com o cotovelo em extenso;
Preenso Manual.
Os critrios de excluso incluram: disfunes da cervical, ombro e/ou regio torcica,
artrite, disfunes neurolgicas, limitaes significativas do membro superior, ps-
cirrgico, ter efetuado tratamento conservador h menos de 4 semanas.
Os critrios de Incluso e Excluso estabelecidos foram baseados nos estudos realizados
anteriormente (Manias e Stasinopoulos, 2006; Stasinopoulos e Stasinopoulos, 2006 &
Stasinopoulos et al., 2010).

2.2 Descrio da participante selecionada/Apresentao do Caso

A Sra. I.P. de 57 anos, recorreu ao servio de fisioterapia por dor (EVA=8) na regio
lateral do cotovelo direito h cerca de 4 meses. A paciente refere que no se apercebeu de
quando comeou a dor (incio insidioso), mas j tinha realizado uma ecografia s partes
moles do cotovelo direito (anexo II), a qual traduzia os achados clnicos numa
epicondilite lateral, no entanto, a paciente s teve acesso aos resultados dois dias aps a
primeira avaliao. A paciente referiu que a dor agrava com atividade e alivia com o
repouso. Na primeira avaliao, foram lhe realizados os testes anteriormente descritos nos

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critrios de incluso, a paciente apresentava dor em todos os testes. Na avaliao inicial


mediu-se ainda a fora de preenso sem dor, e a funcionalidade.

2.3 Instrumentos

Foram realizadas medies da dor (EN), fora de preenso sem dor (dinammetro) e
funcionalidade (DASH) antes do incio do estudo (M0), 2 (M1), 4 (M2), 6 (M3), 8 (M4)
semanas aps o incio dos tratamentos.

2.3.1 Escala numrica da dor

Segundo a DGS, 2011 a escala numrica (EN) consiste numa rgua dividida em
onze partes iguais numeradas, sucessivamente, de 0 a 10.
Esta rgua pode apresentar-se ao paciente na horizontal ou na vertical e o doente faz a
equivalncia entre a intensidade da sua dor e a classificao numrica. A intensidade da
dor foi referida pela paciente e registada no momento da avaliao.

Figura I: Escala Numrica


Fonte: (DGS, 2011)

2.3.2 Dinammetro

Para a medio da fora de preenso sem dor, foi utilizado um


dinammetro pneumtico de pra da marca 3B Scientific (Figura 2),
este, pode ser lido em libras (0-200 kpa) ou em kg (0-30 kg). A medio
da fora de preenso foi a nica realizada por outra fisioterapeuta alheia
ao estudo. Para a medio, a paciente encontrava-se sentada
confortavelmente numa cadeira sem apoio para os membros superiores,
com os ps apoiados no solo e a coxofemoral e joelho posicionados a
aproximadamente 90 graus de flexo. O ombro do membro em teste
Figura II : Dinammetro
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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

encontrava-se aduzido e em rotao neutra, com o cotovelo a 90 graus de flexo, antebrao


na posio neutra e punho entre 0 e 30 graus de extenso e entre 0 a 15 graus de aduo
(posio recomendada pela Sociedade Americana de Terapeutas de Mo citado por Fess,
1992). O membro superior contralateral no envolvido na medio encontrava-se relaxado
sobre a coxa do mesmo lado. A paciente foi instruda a manter a posio durante as
medies e foi corrigida quando necessrio. Foi ainda explicado paciente que deveria
apertar o dinammetro com a maior fora que conseguisse, e parar esta fora, logo que a
dor aparecesse. Foi realizada a mdia de 3 repeties, sendo que, entre as mesmas foi feito
um intervalo de 30 segundos.

2.3.3 Escala DASH

Para a medio da funcionalidade foi utilizada a escala de Incapacidades do brao,


ombro e mo DASH (anexo IV). Esta escala de ttulo original Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand , tem como objetivos medir o impacto de uma condio de sade na
funcionalidade do membro superior e/ou medir o impacto dos cuidados de sade realizados
por problemas no membro superior. Pode ser utilizada em qualquer doena, perturbao ou
leso com impacto na funcionalidade do membro superior do adolescente, adulto ou idoso.
de autopreenchimento, sendo composta por 30 itens (com opes de 1-5) referentes h
ltima semana e o tempo de preenchimento normal de 6-8 minutos. A pontuao
apresentada numa escala de orientao negativa de 0 (mxima funcionalidade) a 100
(mxima incapacidade). A DASH inclui ainda dois mdulos opcionais (Mdulo trabalho e
Mdulo desporto/msica) com 4 itens cada (1 a 5), pontuados tambm numa escala de 0 a
100, no entanto, estes no foram utilizados visto a paciente no possuir atualmente um
emprego, no praticar nenhum desporto, nem tocar qualquer tipo de instrumento musical,
encontrando-se validada e adaptada para a populao Portuguesa (Santos e Gonalves
2005).

2.4 Procedimentos

O tratamento foi realizado diariamente em clnica durante 8 semanas, ou seja,


seguiu-se um protocolo de exerccios excntricos (EE) supervisionado descrito por:

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Stasinopoulos et al., 2005 & Manias e Stasinopoulos, 2006. A paciente recebeu


exclusivamente o protocolo descrito.

2.4.1 Protocolo de Exerccios Excntricos

Para a realizao do EE a paciente encontrava-se sentada com o membro superior


apoiado em cima de uma almofadas para a sustentao do membro e conforto ao nvel do
ombro. O cotovelo em extenso completa, antebrao em pronao e o punho em extenso
completa realizada passivamente com auxlio do membro contralateral (MC). Para a
realizao do exerccio o punho encontra-se fora da almofada e livre para o movimento. O
EE consistiu na descida lenta (30 segundos) do punho para flexo mxima e foi realizado
inicialmente sem peso para verificar se existiria desconforto por parte da paciente. Visto
que, a paciente no apresentou nenhum desconforto ao realizar o EE sem carga iniciou-se o
programa com um peso de 0.5 kg. Quando a paciente atingia a flexo mxima retirava o
peso com o MC e voltava a posio de extenso mxima passivamente recorrendo
novamente ao MC.
Os EE foram realizados por 3 sries de 10 repeties com 1 minuto de descanso
entre cada srie.

Figura III: A - Posio inicial, extenso completa passiva. B - Descida lenta (30
segundos) para flexo com o haltere. C Posio Final - flexo mxima.
Fonte: a autora

2.4.2 Alongamento esttico

O alongamento esttico foi realizado especificamente para o ECRC com extenso


completa do cotovelo flexo total do punho com desvio cubital durante 30-45 segundos. O

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

alongamento foi repetido 3 vezes antes e 3 vezes depois das 3 sries dos EE com 30
segundos de descanso entre cada alongamento.

2.4.3 Progresso do Exerccio

Vrios estudos tm descrito que a progresso deve ser realizada de acordo com a
tolerncia da paciente, neste caso, aumentou-se a carga do exerccio aumentando o peso do
haltere. A carga foi aumentada quando se verificou que a paciente no apresentava
qualquer dificuldade para realizar o EE.

2.4.4 Educao/ Aconselhamento paciente

A paciente foi instruda a sentir um ligeiro desconforto na realizao do EE mas


no uma dor que se tornasse incapacitante.
Enquanto participava no estudo foi aconselhada a no realizar atividades que exacerbassem
a dor, como rodar chaves nas fechaduras, tric, escrita, conduo, no entanto, poderia
realizar atividades que causassem um ligeiro desconforto. A paciente foi ainda aconselhada
a no realizar qualquer outro tipo de tratamento durante o estudo, assim como foi
desaconselhada a toma de anti-inflamatrios. A paciente foi ainda aconselhada a parar de
imediato o EE ou AE se a dor se tornasse muito forte.

2.5 tica

A participao da paciente no estudo, foi completamente voluntria. Foi entregue


paciente uma Declarao de Consentimento Informado (anexo I) onde de acordo com a
Declarao de Helsnquia esta foi informada do objetivo do estudo, dos procedimentos e
do direito de recusar ou abandonar a qualquer altura a sua participao no estudo, sem que
da resulte qualquer prejuzo.
Toda a informao contida na declarao foi ainda explicada verbalmente,
permitindo deste modo responder a qualquer dvida da paciente.
Os dados recolhidos foram utilizados nica e exclusivamente para este estudo,
garantindo a sua confidencialidade.

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

O estudo decorreu na Policlnica do Sto, instituio que deu o seu consentimento


para a realizao do mesmo cedendo as instalaes e material necessrio. Foi tambm
pedido aos devidos autores a autorizao para a utilizao da escala DASH neste estudo
(anexo V).

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Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

III Resultados

Seguidamente sero descritas todas as medies realizadas: Dor (EN), fora de


preenso sem dor (dinammetro) e funcionalidade (DASH) antes do incio do estudo (M0),
2 (M1), 4 (M2), 6 (M3), 8 (M4) semanas aps o incio dos tratamentos.

3.1. Dor (EN)

Tabela I: Pontuao da dor na EN

M0 M1 M2 M3 M4
(Avaliao (2 semanas) (4 semanas) (6 semanas) (8 semanas)
Inicial)
8/10 8/10 5/10 4/10 1/10

Atravs da anlise dos resultados apresentados na tabela I, possvel observar que houve
uma descida gradual da dor aps a segunda semana de tratamento. Verificou-se ainda uma
diminuio de 6 unidades entre o incio e o final dos tratamentos. At s duas semanas de
tratamento no se obtiveram alteraes mantendo-se o valor 8/10 (EN). possvel ainda
constatar que a descida mais acentuada em termos de unidades verificou- se entre o incio
da terceira e o final da quarta semana. No final da oitava semana a paciente classificou a
sua dor com um grau 1 referindo que sentia apenas um ligeiro desconforto.

3.1.1 Fora de preenso sem dor

Tabela II: Fora de preenso sem dor em kPa (libras)

M0 M1 M2 M3 M4
(Avaliao (2 semanas) (4 semanas) (6 semanas) (8 semanas)
Inicial)
54.8 56.9 67.4 68.2 68.7

Aps a anlise dos resultados apresentados na tabela II, constata-se que houve um aumento
gradual da fora de preenso sem dor, sendo que, entre o incio e o final dos tratamentos
houve um aumento de 13.9 kPa. Verificou-se ainda que, assim como a pontuao da dor

13
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

que no sofreu alteraes durante as duas primeiras semanas, tambm na fora de preenso
obtiveram-se apenas ligeiras alteraes.

3.1.2 Pontuao na DASH

Tabela III: Pontuao na DASH

M0 M1 M2 M3 M4
(Avaliao (2 semanas) (4 semanas) (6 semanas) (8 semanas)
Inicial)
58.3/100 57.5/100 34.2/100 22.5/100 3.34/100

Os resultados apresentados na tabela III, permitem verificar que entre a primeira avaliao
e a ltima houve um decrscimo de aproximadamente 55 valores, o que se traduz num
aumento acentuado da funo. A paciente no final do tratamento apresentava apenas
dificuldades mnimas para a realizao das suas atividades, essas dificuldades verificaram-
se em atividades como abrir um frasco com uma tampa bem fechada; fazer jardinagem;
carregar um saco ou pasta; carregar um objeto pesado com mais de 5 kg e em atividades
que exigem alguma fora (martelar). Mais uma vez, e em concordncia com os valores
descritos nas tabelas anteriores, nas primeiras duas semanas o tratamento proporcionou
apenas ligeiras alteraes.

3.2 Progresso do Exerccio Excntrico

A progresso do EE, como foi descrito nos mtodos foi realizada aumentando a
carga de acordo, com a tolerncia da paciente. Assim, na primeira avaliao verificou-se
que a paciente no apresentava qualquer dificuldade para a realizao do mesmo sem
carga, pelo que se utilizou logo de incio um haltere de 0.5 kg. Este foi usado at ao final
da segunda semana de tratamento. Desde o incio da terceira semana at ao final da sexta
semana a paciente realizou o EE com um haltere de 1 Kg. Por ltimo, foi utilizado um
haltere de 1.5 Kg durante a stima e oitava semana, pois a paciente j no sentia qualquer
desconforto com 1 Kg.

14
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

IV Discusso

Vrios estudos, tm demonstrado efeitos positivos na TLC com a utilizao de EE e


alongamento esttico, o que est de acordo com os resultados obtidos neste estudo. No
entanto, verificou-se que at s duas semanas as alteraes nas variveis utilizadas na
avaliao foram insignificantes, e a dor no alterou. Apesar da maioria dos estudos que
utilizam o mesmo protocolo apresentado neste estudo, iniciarem a primeira reavaliao
aps 4 semanas de tratamento, Negrale et al., 2009 mostraram que, com o mesmo
protocolo realizado 3 vezes por semana, s duas semanas j existiam melhorias na dor,
fora de preenso e funo, ao contrrio do que foi encontrado neste estudo. No entanto,
torna-se difcil a comparao, pois em quase todos os estudos encontrados os pacientes
foram reavaliados aps 4 semanas, e por vezes no utilizam os mesmos instrumentos de
medio. Para alm disso, so estudos experimentais e no estudos de caso pelo que
utilizam mdias das medidas. Assim, no foi realizada uma comparao direta em termos
de unidades de medida, com os estudos anteriores, mas sim em termos globais.

O protocolo de EE que tem sido mais utilizado e tem demonstrado imensos


benefcios nas TLC o protocolo utilizado neste mesmo estudo e proposto por
Stasinopoulos et al., 2005 e Manias & Stasinopoulos, 2006.
Os autores supracitados sugerem um programa de EE em que o paciente possui o membro
superior suportado, por exemplo, em cima de uma cama, com o cotovelo em total
extenso, pronao do antebrao e extenso mxima do punho. A partir desta posio, o
paciente deve atingir a flexo mxima, a uma velocidade lenta, sendo o recomendado a
contagem at 30. Defendem ainda, que a dosagem ideal so 3 sries de 10 repeties com
um intervalo de 1 minuto entre cada srie. Os pacientes so instrudos a continuar o EE
mesmo que sintam uma dor ligeira. Quando o paciente capaz de realizar o EE sem
nenhuma dor ou desconforto a carga deve ser aumentada com halteres ou therabands.
Ainda em relao progresso do exerccio, defendem que, a velocidade deve ser
aumentada de acordo com a tolerncia do paciente. Para regressar posio inicial,
recomendam que seja passivamente com auxlio do MC.

15
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Segundo os autores citados anteriormente o alongamento deve ser de 30-45


segundos e realizado em extenso do cotovelo, pronao do antebrao, flexo mxima do
punho e desvio cubital. Deve ser repetido 3 vezes antes e 3 vezes depois dos EE com 30
segundos de intervalo entre cada alongamento e deve ser efetuado de acordo a com
tolerncia do paciente e normalmente aconselham a reduo das atividades que exacerbem
a dor durante o perodo de acompanhamento.

Manias & Stasinopoulos, 2006 compararam o protocolo de EE descrito


anteriormente e utilizado neste estudo, com um grupo que recebeu exatamente o mesmo
protocolo e mais 10 minutos de gelo diariamente durante 4 semanas. Aps anlise dos
resultados obtidos no estudo, verificaram que nos dois grupos houve melhorias
significativas a nvel da dor, no entanto, no houve diferenas significativas entre os
grupos, no se podendo afirmar que o gelo possa ser um verdadeiro coadjuvante do
tratamento. Manias & Stasinopoulos, 2006 reforaram mais uma vez a efetividade dos EE
na diminuio da dor, num perodo apenas de 4 semanas, o que se encontra de acordo com
os resultados obtidos neste estudo.

Stasinopoulos et al., 2010 utilizaram tambm o mesmo protocolo apresentado neste


estudo, no entanto, com uma pequena alterao ao nvel das repeties, utilizando 12 em
vez de 10. No seu estudo, compararam dois grupos que realizaram exatamente o mesmo
programa, no entanto, um dos grupos realizava o exerccio diariamente em clnica
enquanto, o outro realizava o exerccio em casa. O grupo que realizava o EE em casa,
visitava o terapeuta uma vez por semana para obter mais instrues. No final dos
tratamentos, houve uma reduo da dor e um aumento na funo em ambos os grupos
comparado com o incio. No entanto, houve diferenas significativamente maiores no
grupo supervisionado em clnica. Stasinopoulos et al., 2010 demonstraram que um
protocolo de EE supervisionado em clnica mais eficaz do que um prescrito para casa. Os
resultados obtidos por Stasinopoulos et al., 2010 esto de acordo com os resultados obtidos
neste estudo. Pensa-se que os exerccios prescritos para casa no so to eficazes como os
supervisionados, pelo fato dos pacientes no cumprirem o protocolo (Lewis et al., 2002).

16
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2006 compararam 3 grupos; um dos grupos


recebeu o protocolo descrito neste estudo, no entanto, o tratamento era realizado apenas
trs vezes por semana e no diariamente. Os outros dois grupos, um deles recebeu MTP e
manobra de Mills e o outro um tratamento base de luz polarizada (Bioptron light). Aps
anlise dos resultados obtidos no seu estudo, verificaram que, o protocolo de EE produziu
um maior efeito na diminuio da dor e na melhoria da funo no fim do tratamento e em
qualquer um dos tempos de avaliao utilizados e concluram que os EE devem ser a
primeira opo de tratamento para pacientes que sofrem de TLC. Os resultados obtidos
por Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2006 encontram-se em concordncia com os
resultados obtidos neste estudo.

No entanto, para alm do protocolo que foi utilizado neste estudo , diversos tm
sido utilizados, sendo difcil a comparao dos vrios estudos. Tm sido descritos vrios
protocolos, prescritos para casa, outros realizados em clnica, com diferentes nmeros de
sries, repeties, durao, frequncia do tratamento, posio inicial e final do exerccio,
velocidade, tempos de repouso, cargas e mtodos de progresso. Existem ainda
divergncias se o exerccio deve ou no ser doloroso e se realmente os pacientes devem
reduzir a atividade ou manter durante o estudo. Todas estas divergncias tornam difcil a
comparao entre os estudos, pois vrios estudos tm utilizado metodologias diferentes e
tm obtido bons resultados, como o caso dos estudos descritos seguidamente.

Tyler et al., 2010 demonstraram efeitos positivos em pacientes com TLC ao


acrescentar a um protocolo dirio de 6 semanas que inclua US, MTP, calor, gelo e
alongamento os EE (3 sries de 15 repeties com 30 segundos de descanso entre as
sries). Os EE foram realizados com uma FlexBar (Theraband) com o cotovelo em
completa extenso. O tratamento era realizado em clnica exceo dos exerccios que
eram prescritos para casa. Os autores no fazem descrio do alongamento realizado, no
entanto, referem que o tempo de contrao foi de 4 segundos, um tempo bastante mais
baixo que os 30 segundos utilizados nestes estudo. A posio inicial para o exerccio foi
tambm ligeiramente diferente daquela utilizada neste estudo, sendo que neste caso, os
pacientes realizaram o EE em p, sem sustentao do membro (o membro no se
encontrava relaxado), apesar da posio do antebrao ser semelhante. No entanto, e apesar

17
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

de todas as diferenas em relao ao protocolo utilizado neste estudo, conseguiram obter


resultados significativamente maiores em relao ao grupo que recebeu todo o tratamento
exeo dos EE (em vez dos EE recebeu EC). Os resultados obtidos por Tyler et al., 2010
encontram-se em concordncia com este estudo e vm mais uma vez suportar a efetividade
dos EE na TLC.

Soderberg et al., 2012 mostraram efeitos positivos na fora de preenso sem dor e
na proporo de casos com TLC, utilizando um protocolo de EE durante 6 semanas, com
8-12 repeties realizadas em casa duas vezes por dia, com um tempo de contrao apenas
de 3 segundos. A posio de partida difere do que descrito neste estudo, pois, os
pacientes partiam da posio de flexo a 70 graus do cotovelo em vez do cotovelo se
encontrar em completa extenso. Para a realizao dos EE foi utilizado um balde com
gua. Os resultados que estes autores obtiveram econtram-se em concordncia com o
estudo apresentado.

Nagrale et al., 2009, basearam-se no mesmo protocolo que foi utilizado neste
estudo, no entanto, realizaram o exerccio apenas trs vezes por semana. Acrescentaram
ao protocolo a fonoforese com diclofenac e comparado com o grupo que recebeu MTP e a
manobra de Mills, o grupo que recebeu o EE teve melhorias significativamente maiores
para a dor, fora de preenso e funcionalidade. Resultados estes, que se encontram de
acordo com os resultados obtidos neste estudo.

Svernlov & Adolfsson, 2001 mostraram efeitos positivos em pacientes com TLC ao
utilizaram um protocolo de EE que tinha a seguinte ordem: (1) aquecimento dos flexores e
extensores do punho durante 2-3 minutos, (2) alongamento esttico de 15-30 segundos 3 a
5 vezes; (3) EE partindo da posio de 90 graus de flexo do cotovelo 3 sries de 5
repeties com um haltere e uma velocidade de 10 segundos at atingir a flexo mxima e
finalmente (4) um alongamento esttico como descrito anteriormente uma vez por dia.
Compararam 2 grupos, um apresentava sintomas h menos de um ano e outro grupo h
mais de um ano, concluindo que os EE podem reduzir consideravelmente os sintomas
independentemente da durao dos mesmos. Apesar das diferenas significativas em

18
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

relao ao protocolo usado neste estudo, os resultados encontram-se em concordncia com


o mesmo.

Ainda Svernlov & Adolfsson, 2001 comparam durante 12 semanas dois grupos: o
grupo 1 realizava exerccios de contrair-relaxar e alongamento, e o grupo 2 realizava o
mesmo programa de EE descrito anteriormente. Os protocolos eram realizados diariamente
em casa. Aos trs meses, ambos os grupos apresentavam menos dor e aumento da fora de
preenso. No entanto, aps seis meses, 71% dos pacientes do grupo 2 tinham recuperado
completamente em comparao com 39% no grupo 1. O grupo 2 apresentou ainda
resultados significativamente maiores para a fora de preenso em comparao com o
grupo 1. A proporo de casos no foi verificada neste estudo, pois este, no foi realizado
para esse fim, sendo um estudo de caso, no entanto, os resultados obtidos por Svernlov e
Adolfsson, 2001 vm suportar a ideia de que a longo prazo, os efeitos mantm-se e podem
proporcionar uma recuperao completa.

Viswas et al., 2012 utilizaram um protocolo de EE durante 4 semanas, trs vezes


por semana com 3 sries de 10 repeties. A posio de partida, velocidade do exerccio,
alongamento esttico e a restrio ocupacional esto de acordo com o protocolo utilizado
neste estudo. Quando comparado com um grupo que recebeu MTP e a manobra de Mill, o
grupo que recebeu EE foi superior para a diminuio da dor e aumento da funcionalidade,
resultados estes, que vo de encontro aos resultados obtidos neste estudo.

No entanto, nem todos os estudos tm conseguido demonstrar diferenas


significativas entre os grupos quando comparam um protocolo de EE com qualquer outra
modalidade.

Wen et al., 2011 utilizaram um protocolo de EE de 14 semanas, que consistia em 3


sries de 15 repeties dirias, e tempos de contrao entre 6 a 8 segundos. Os pacientes
realizavam a maior parte do tratamento sem superviso em casa, pois durante as duas
primeiras semanas encontravam-se com o terapeuta duas vezes por semana, e depois

19
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

durante 12 semanas apenas encontravam o terapeuta uma vez por semana. No foi feita
nenhuma restrio atividade durante o estudo e a carga utilizada era a carga mxima
tolerada pelo o paciente para realizar as 3 sries de 15 repeties. Os pacientes foram ainda
instrudos a aplicar mais carga durante o tratamento conforme a tolerncia dor. Quando
comparou este protocolo com um grupo que recebeu ou iontoforese ou ultrassom ou as
duas modalidades associado ao alongamento dos extensores do punho, verificou que
apenas s 4 semanas houve uma diminuio significativa da dor em ambos os grupos, no
entanto, no obteve diferenas significativas entre os grupos em nenhum dos momentos de
avaliao.
Aps a anlise do protocolo utilizado por Wen et al., 2011 verifica-se de imediato que
vrios pontos so diferentes em relao ao protocolo utilizado neste estudo. O protocolo
utilizado por Wen et al., 2011 efetuado maioritariamente em casa, o que pode ser um
vis, pois os pacientes podem no realizar o tratamento ou efetu-lo de forma errada. O
fato de no ter havido nenhuma restrio nas atividades tambm pode ter prejudicado a
evoluo do paciente, pois estes podem ter continuado atividades que sobrecarregaram o
membro lesado. Outros dos aspetos importantes o tempo de contrao, neste estudo foi
utilizado um tempo de contrao de 30 segundos at atingir a flexo mxima, Wen et al.,
2011 utilizaram apenas contraes entre 6 a 8 segundos. Neste estudo, foi ainda
acrescentado ao protocolo o alongamento esttico, Wen et al., 2011 no incluiu nenhum
alongamento no grupo dos EE. O protocolo utilizado por Wen et al., 2011 dificilmente
pode ser comparado com o protocolo utilizado neste estudo, no entanto, e apesar de os
autores no terem conseguido demonstrar diferenas significativas entre os grupos, s 4
semanas obtiveram uma diminuio significativa da dor, o que se encontra de acordo com
os resultados do estudo apresentado. Wen et al., 2011 no poderam conclur que os EE so
superiores a qualquer outra das modalidades que utilizaram.

Martinez-Silvestrini et al., 2005 compararam 3 grupos: o grupo 1 grupo recebeu EE


+ Alongamento; o grupo 2 recebeu EC + Alongamento e o grupo 3 recebeu apenas
alongamento. Os 3 grupos receberam gelo, alongamento e um folheto com a explicao do
exerccio. O alongamento era realizado em p com o ombro a 90 graus de flexo, cotovelo
estendido, e o MC levava o punho para o mximo de flexo, eram realizadas 3 repeties
de 30 segundos, duas vezes por dia para os 3 grupos. Os grupos foram ainda instrudos a
restringirem as atividades dolorosas (de acordo com o estudo apresentado). Os EE foram

20
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

realizados com resistncia elstica partindo com o cotovelo em flexo, foram realizadas 3
sries de 10 repeties, com 2 minutos de descanso entre as sries. Os EE foram realizados
diariamente em casa, durante 6 semanas. Apesar das melhorias obtidas no grupo dos EE
estas melhorias no foram estaticamente superiores s dos outros dois grupos. Em relao
ao protocolo utilizado neste estudo, as instrues para cessar as atividades que
exacerbassem a dor; as sries e repeties encontram se de acordo, no entanto, estes,
realizam o EE com flexo do cotovelo; no descrevem a velocidade do EE; no realizaram
o alongamento da mesma forma; os pacientes recebiam ainda o gelo como complemento e
os EE eram realizados em casa. Martinez-Silvestrini et al., 2005 no poderam conclur que
o EE so superiores a qualquer outra das modalidades que utilizaram.

Alguns autores, tm utilizado ainda metodologias mais dspares, por exemplo,


Croisier et al., 2007 compararam 2 grupos: 1 recebia o tratamento chamado convencional
(TENS, gelo, Ultrassom e MTP) e o outro grupo recebia o mesmo tratamento convencional
mais os EE. Os EE consistiam em 2 sries de 10 repeties, trs vezes por semana durante
9 semanas, usando o dinammetro Cybex Norm com intensidade progressiva. Aps as 9
semanas de tratamento a dor foi significativamente menor para os dois grupos, no entanto,
o pico de torque foi significativamente maior para o grupo que realizou os EE. Os
resultados obtidos esto em concordncia com este estudo, no entanto, o uso do
dinammetro isocintico para a realizao do protocolo, tem sido criticado por ser um
instrumento de elevado custo e inacessvel grande maioria da populao.

Vrios autores, defendem que a frequncia do tratamento, deve ser bidiria (Komi
& Buskirk, 1972; Vailas et al., 1978; Pensini et al., 2002; Miller et al., 2005; Magnusson et
al., 2008), no entanto, verificou-se que a sntese de colagnio aps o EE tem demonstrado
o seu pico s 24 horas e diminui at ao valor basal s 72 horas (Murtaugh & Joseph, 2013),
posto isto, de extrema importncia fundamentar que a frequncia ideal pode ser inferior a
duas vezes por dia como descrito por Manias & Stasinopoulos, 2006.

No que diz respeito progresso dos EE, a carga foi aumentada de acordo com os
sintomas da paciente, pois vrios autores acreditam que o contrrio pode acarretar a

21
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

possibilidade de uma nova leso (Stanish et al., 1986; Noteboom et al., 1994; Hawary et
al., 1997; Kraushaar & Nirschl, 1999; Selvier & Wilson, 1999; Khan et al., 2000; Selvier et
al., 2000; Stanish et al., 2000; Khan et al., 2002).
Em relao s medies efetuadas nos diferentes estudos a maioria tem
monitorizado a dor, a fora de preenso sem dor e a funcionalidade. Para a medio da dor
verificou-se que, em todos os artigos lidos os autores utilizaram a escala EVA. Medida esta
considerada vlida e fivel (Price et al., 1983; Price & Bush, 1994). Neste estudo foi
utilizada a EN, pois era a escala disponvel no servio em carto e de fcil visualizao
para a paciente, segundo a Dgs, 2011 traduz-se exatamente no mesmo.

Para a medio da fora de preenso tm sido utilizados vrios tipos de


dinammetros, mas a maioria dos autores tem utilizado o dinammetro de Jamar (Svernlov
& Adolfsson, 2001; Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2006; Nagrale et al., 2009;
Stasinopoulos et al., 2010; Tyler et al., 2010; Soderberg et al., 2012). Vrios estudos j
demonstraram a validade deste tipo de dinammetro (Mathiowetz, 1987; Hamilton et al.,
1992; Hamilton et al., 1994; Bellace et al., 2000; Flood-Joy & Mathiowetz, 2002;
Mathiowetz et al., 2003), por isso, este modelo considerado o padro ouro
(Mathiowetz, 2002; Mathiowetz et al., 2003).
Em relao posio para realizar a medio com o dinammetro foi utilizada a
recomendada pela SATM, pois vrios estudos demonstram que os resultados dos testes de
fora de preenso manual podem ser influenciados pelas variaes na posio do corpo
(Richards et al., 1996; Richards,1997; Oxford, 2000).

Em relao funo alguns autores tm utilizado igualmente a escala DASH


(Martinez-Silvestrini et al., 2005; Tyler et al., 2010). Esta encontra-se adaptada e validada
para a populao portuguesa.

Apesar de existir uma grande variedade de estudos, verifica-se a necessidade de


RCTs com amostras maiores, que incluam avaliadores cegos e protocolos bem definidos
durante perodos prolongados de tratamento. A maior parte dos estudos, no tm um grupo
de controlo verdadeiro, e so realizados a curto prazo. Apesar de ser uma modalidade de

22
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

tratamento cada vez mais utilizada, e j existirem alguns estudos que suportem a sua
efetividade clnica, a base terica ainda no se encontra suficientemente estudada.

As limitaes deste estudo esto essencialmente relacionadas com o fato de se tratar


de um estudo de caso, que apenas retrata os resultados da interveno num individuo. O
estudo foi ainda realizado por um curto espao de tempo e no possu follow-up para
verificar se os efeitos se mantm. Os resultados poderiam ser mais precisos se se pudesse
ter tido acesso a um dinammetro de Jamar considerada medida de ouro para a medio da
fora de preenso.

23
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

V Concluso

O protocolo de EE utilizado mostrou-se mais uma vez eficaz para a diminuio da dor,
aumento de fora de preenso sem dor e funo numa paciente com TLC, sendo que, as
alteraes mais importantes verificaram-se a partir da terceira semana de tratamento. No
entanto, h pouco consenso no que diz respeito s variveis que podem influenciar o
resultado. Os mecanismos referentes a como os EE e o alongamento esttico produzem
estes resultados nas tendinopatias, ainda no est bem estudado, h falta de evidncia de
qualidade que faa a ligao entre os efeitos fisiolgicos e os efeitos clnicos.

24
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

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29
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

ANEXOS I
(Estudo de Caso)

30
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Anexo I (Consentimento Informado- Estudo de Caso )

31
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Anexo II (Ecografia - Estudo de Caso)

32
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Anexo III (Autorizao para utilizao DASH)

33
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Anexo IV (DASH - Estudo de Caso)

34
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

35
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

36
Efetividade dos Exerccios Excntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo

Anexo V (DASH - Pontuao)

37
Relatrio de Estgio

Fichas
Clnicas

38
Relatrio de Estgio

Caso Clnico I
20 Sesses de Fisioterapia

Exame subjetivo

Histria Clnica:
P.F., 39 anos, sexo masculino, raa caucasiana, casado e com uma filha de 3 anos.
Tcnico de turismo pratica nos seus tempos livres futsal, no qual sofreu uma entorse do p
esquerdo no dia 2/11/2014. Recorreu ao servio de fisioterapia 1 dia aps o incidente, por
apresentar um edema bastante extenso e sentir dor no p. O paciente refere que aps o salto
para rematar, quando apoiou o p no cho, torceu o mesmo sobre a parte externa e anterior
e sentindo um estalo. Aps o embate no solo comeou a sentir dor generalizada no p
esquerdo e verificou que o edema estava aparecer rapidamente, assim como alguns
hematomas. O paciente no recorreu a nenhum servio de urgncia, refere que apenas
colocou gelo no p lesado, tomou anti-inflamatrios (2 vezes Brufen 600 mg no dia do
incidente), os quais nesse dia diminuram a sua sintomatologia, recorreu a duas canadianas
aps o trauma verificando-se de imediato, que realizava marcha com carga parcial no
membro.
Na avaliao inicial do paciente, verificava-se a persistncia dos sintomas e do
edema, referiu ainda intensidade geral da dor no p esquerdo EVA (Escala Visual
Analgica) = 6/10. A avaliao global da fora muscular foi verificada na segunda sesso,
apenas com testes resistidos, pois uma vez que lidamos com leso e dor, no se achou
pertinente o uso do teste muscular puro.
Negava outra sintomatologia neurolgica parestesias, dormncia ou alterao da
sensibilidade.
Questionado sobre antecedentes pessoais relevantes referiu ter feito uma rutura do
LCA (ligamento cruzado anterior) e menisco interno do joelho direito h vrios anos, os
quais no soube quantificar. Referiu tambm que j sofreu vrias entorses tanto no p
direito como no esquerdo, e que no p esquerdo j fez pelo menos duas, sendo a ltima h
aproximadamente 3 anos, no entanto, acredita que a entorse atual bastante mais grave que
as anteriores.
Como atividade fsica o paciente refere que vai ao ginsio, pelo menos uma vez por
semana, mas aps o acidente menciona ter abandonado esta atividade.

39
Relatrio de Estgio

Refere que no possui dificuldades em deslocar-se na sua habitao, nem no seu


local de trabalho, pois no existem degraus em nenhum dos locais.
O paciente foi ainda aconselhado na primeira avaliao a dirigir-se a um servio de
urgncia para descartar a hiptese de fratura, no entanto, este recusou alegando no parecer
necessrio. Posto isto, no possui qualquer exame complementar.

Comportamento da dor:

Figura V P lesado ( 1 avaliao do paciente)

Figura IV Body chart dos sintomas do paciente P.F. (Adaptado de Petty, 2009)
- sem sintomas

P1: dor profunda difusa envolvendo a regio do malolo interno e externo, o paciente
refere no geral dor intensidade EVA=6, sendo uma dor intermitente, pois no est
presente durante as 24 horas dirias. A sintomatologia agravada essencialmente quando o
paciente passa mais de 15 minutos parado na mesma posio (rigidez), quando inicia a
carga no membro lesado, no descer escadas se o p lesado fica para trs (marcha efetuada
de forma errada com as canadinas), marcha em pisos irregulares ou com inclinaes.
Intensidade varivel com o passar do dia de manh manifesta dor (intensidade
6/10) e dificuldade em iniciar o movimento (rigidez matinal que alivia em poucos
minutos), mas com a aplicao inicial de carga que atinge a sua intensidade mxima
(8/10); no alivia totalmente com o repouso (3/10). A dor aliviou ligeiramente com os anti-
inflamatrios.

40
Relatrio de Estgio

Relao entre os Sintomas: O paciente no consegue diferenciar exatamente a dor do


malolo interno e externo, no entanto, refere que quando realiza movimentos especficos
demonstrando a inverso associada flexo plantar tem mais dor no malolo externo
(EVA=8) e que sente apenas um desconforto (EVA=2) na regio do malolo interno. O
paciente afirma que nem sempre tem dor nos dois malolos simultaneamente pois, os
sintomas nem sempre surgem nos mesmos movimentos e surgem com intensidades
diferentes, mas que bastante dificil distinguir as intensidades quando toda aquela regio
est dolorosa. Refere, no entanto, a dificuldade em reproduzir o movimento mais doloroso,
por receio de exacerbar os sintomas.

Tabela IV: Severidade e Irritabilidade dos Sintomas

Severidade moderada (grau em que os Irritabilidade moderada (corresponde ao


sintomas restringem o movimento/ funo e grau de aumento e tempo de reduo ou
est relacionada com a intensidade dos desaparecimento dos sintomas quando so
sintomas) - Maitland, 2007 provocados) - Maitland, 2007
Intensidade geral dos sintomas 6/10; Rigidez matinal;

Sintomas pioram com o decorrer do dia, Sintomas pioram ao longo do dia;


no aliviam na totalidade com o repouso,
Carga piora a intensidade;
No deixou de trabalhar, no entanto,
deixou de praticar exerccio fsico Alivia quase totalmente com o repouso;
(ginsio e futsal);
Incapaz de manter atividade fsica;
Sem sinais neurolgicos;
Dor localizvel (tibiotrsica) e sem
Consegue realizar todas as atividades do irradiao;
dia-a-dia com dificuldades moderadas.
Sintomas aliviaram ligeiramente com
anti-inflamatrios.

Natureza da dor (Refere-se s situaes nas quais a sua natureza pode limitar ou
condicionar a forma como se realiza o exame objetivo e o tratamento, relaciona-se com: a
personalidade do utente, limiar de tolerncia dor, existncia de um componente gentico
na disfuno, condies especficas (processo inflamatrio, osteoporose, instabilidade
articular, leses recentes, patologias especficas e teraputicas) Smart & Doody, 2007;
Rodrigues, 2010.

41
Relatrio de Estgio

Tabela V: Gnese da Condio

Gnese da Condio: Mista

Mecnica Inflamatria
Descanso alivia os sintomas quase na Os sintomas aliviaram com anti-
totalidade; inflamatrios;

Dor piora com certos movimentos e com Dor no alivia completamente com o
carga; repouso;

Agrava com posturas como estar na mesma Rigidez matinal;


posio durante pelo menos 15 minutos;
Inicialmente a dor piorava com o aumento
Incapacidade para atividade fsica; de presso nos tecidos durante a noite.

Perspetivas do paciente

Na primeira abordagem ao Sr. P.F., deparei-me com um paciente bem-disposto, no


entanto, um pouco ansioso e revoltado com a sua condio. Referiu que no tinha parado
de trabalhar pois, seria muito complicado a nvel financeiro para a sua famlia. Encontrava-
se um pouco receoso, pois apesar de referir no ter sido a primeira entorse naquele p,
afirmou que daquela gravidade havia sido a primeira. O fato de no ter ido urgncia no
o preocupava, pois referia que das outras vezes que teve o mesmo problema tambm no
foi a nenhum tipo de urgncia e a condio melhorou na sua totalidade no deixando
sequelas aparentes.
Apesar de alguma ansiedade, no demonstrou sentimentos negativos, como no era
a primeira vez que fazia fisioterapia (j havia passado pela experincia aquando da rutura
do LCA e leso do menisco interno) depositava grande esperana nos tratamentos para
recuperar, tal como havia ocorrido da primeira vez. Quis manter-se sempre informado
sobre testes e tcnicas que iriam ser executados e pedia que explicasse o porqu da sua
concretizao. Pela experincia anterior, referiu no recear nenhuma tcnica, pedindo
apenas que fosse eficaz. Desde o incio foi colaborante o que permitiu a interao
necessria para delinear objetivos e plano de tratamento. Na primeira sesso, pediu que
fossem feitos os possveis para que a recuperao fosse a mais rpida possvel, de modo a
que pudesse regressar atividade fsica.

42
Relatrio de Estgio

Planeamento do Exame Objetivo

Depois de analisar a histria do paciente, e dado que as suas queixas so de origem


traumtica, sabe-se que a origem da leso est relativamente restrita quela regio
anatmica. Para alm disso, o fato do mecanismo de leso ter sido traumatismo, vem ainda
suportar com historial precedente de entorses naquele tornozelo, que possvel eliminar-
se, partida, a existncia de um problema de origem (Magee, 2009). O fato de tratar-se de
mais uma recidiva vem ainda suportar o fato de o paciente poder apresentar instabilidade
da articulao do tornozelo, esta hiptese tem sido fundamentada em vrios estudos
(Zampieri, et al., 2003). Posto isto, sero efetuados testes de integridade articular, cujo
objetivo verificar a estabilidade articular do tornozelo (Petty, 2009).
Visto que, o paciente se lembra do mecanismo de leso em inverso e flexo
plantar (o qual demonstrou aproximadamente aquando da primeira avaliao devido dor
sentida), de extrema importncia, segundo Cyriax, 1982 testar estruturas ligamentares,
tendinosas e musculares da regio lateral. No entanto, no exame subjetivo verificou-se que
o paciente tambm apresenta dor na regio do malolo interno, a qual, pode dever-se ao
embate causado na zona interna pelo mecanismo de inverso forado (Magee, 2009 e
Cyriax, 1982). Posto isto, sero efetuados testes especiais para descartar ou apoiar estas
hipteses.
A dor do paciente uma dor localizada na TT (tibiotrsica), que apresenta um
carcter misto, uma vez que piora com a solicitao daquela regio (carga e movimentos),
no desaparece totalmente com o repouso e aliviou com anti-inflamatrios. Isto,
juntamente com o facto de o paciente apresentar um edema localizado em toda a regio
envolvente da TT, levanta apoia a hiptese de que na origem dos seus sintomas possa estar
uma leso com envolvimento articular, ligamentar e/ou muscular, pelo que fundamental
testar estas estruturas como descrito anteriormente. O edema visvel parece extenso e ser
mensurado com a perimetria no exame objetivo. Os movimentos acessrios devem ser
aplicados em todas as articulaes suspeitas de constiturem os sintomas, por esse motivo e
cingindo-me sintomatologia bem definida na TT e tibio-peroneal, numa primeira
instncia apenas sero realizados os movimentos acessrios da articulao tibio-peroneal
inferior e superior e TT (Petty, 2009). Reforando o fato da entorse ter sido em inverso e
flexo plantar importante verificar a posio do astrgalo e tibio-peroneal superior e
inferior, pois a flexo plantar pode facilmente fazer deslizar o astrgalo anterior e a tenso
no ligamento PAA (perneo-astragalino anterior) desloca o perneo distal e anteriormente

43
Relatrio de Estgio

(Neto, 2012), o que tambm pode gerar problemas na tibio-peroneal superior. A TPI e a
posio do astrgalo sero apenas testadas quando o edema reduzir, pois na primeira
observao possvel de imediato verificar a diminuio das proeminncias sseas e a
dificuldade para a palpao.
Verificou-se que os sintomas apresentados pelo paciente, no esto relacionados
com tecido neural, j que no h irradiao da dor ou outros sintomas tpicos de alteraes
neurodinmicas (ex. parestesias, dormncia e alteraes de sensibilidade). Assim, nesta
fase, no parece importante fazer o exame neurolgico, embora no se descarte a hiptese
de ser necessrio testar estas estruturas com a evoluo do exame objetivo e plano de
tratamento, se surgirem achados que levem necessidade de efetuar esses mesmos testes.
Em relao possibilidade do paciente poder ter realizado uma fratura foi feito o possvel
para convencer o paciente a descartar esta hiptese realizando um Rx (Radiografia), no
entanto, sem sucesso.

Tabela VI: Precaues para exame objetivo e tratamento

Precaues Razes
Fora do embate e edema exuberante e Potencial para a leso de vrias estruturas
hematomas neuro-msculo-esquelticas.

Recidiva (entorse) Instabilidade articular, a qual se deve ter em


ateno pela fragilidade do tornozelo e
possveis leses mais severas.
Dor imediata e incapacitante para a marcha,
Sinal de alerta para leses mais severas.
utilizou de imediato duas canadianas
Sem exames complementares Perante a falta de diagnstico inicial com a
radiografia e avaliao do paciente, ter em
ateno possveis fraturas ou leses graves
de tecidos moles.
SIN (Severidade Irritabilidade e Natureza) Dor e incapacidade funcional
moderado principalmente na postura de p e durante a
marcha limitam tcnicas de exame objetivo
e alternativas de tratamento no exacerbar
sintomatologia.

44
Relatrio de Estgio

Tabela VII - Exame objetivo do Caso I (Adaptado de Petty, 2009 & Magee, 2009)

Observao Formal (Petty, 2009)


Objetivo: Avaliar a postura, alinhamento do p e perna, observao da forma muscular,
tecidos moles, equilbrio, marcha e atitudes, sentimentos do paciente (sero apenas
descritas as alteraes consideradas relevantes para o caso).

Resultados:
Postura: Verifica-se na posio ortosttica uma ligeira rotao externa do fmur esquerdo
com apoio do p essencialmente no bordo externo; uma distribuio assimtrica da carga
nos dois membros inferiores (mais carga a direita), verificada pela posio de proteo
ligeira flexo do joelho esquerdo. Em relao marcha o paciente apresentou-se com duas
canadinas, realizando carga parcial no membro. Verificou-se ainda uma posteriorizao e
descida da cabea do perneo (tbio peroneal superior possvel observao logo na
primeira abordagem).
Verificou-se 4 dias aps a primeira avaliao uma anteriorizao do astrgalo e deslize
inferior e anterior da extremidade distal do perneo esquerdo em relao ao MC,
que no foi conseguido perceber no primeiro dia devido ao edema exuberante da
articulao.
Forma muscular e tecidos moles: No se verificam alteraes significativas no volume
muscular em relao ao MC, no entanto, ao nvel dos tecidos moles possvel de imediato
verificar um edema generalizado da articulao TT e hematomas presentes em torno da
mesma.
Observao do equilbrio (medido 1 semana aps a 1 avaliao): Verificou-se maior
dificuldade em manter o equilbrio do lado afetado, o que segundo Petty, 2009 pode
indicar uma disfuno propriocetiva.
Atitudes e Sentimentos Para se defender da dor o paciente efetua marcha com menos
carga no membro inferior esquerdo, e como foi referido anteriormente com duas
canadianas. O paciente foi sempre colaborante, em todo o exame subjetivo e objetivo, no
colocou nunca nenhum entrave s avaliaes, testes, medies e preenchimento de escalas
de funcionalidade. Mostrou-se sempre disposto em participar nas avaliaes, no
planeamento dos objetivos e tratamento.
Nota: optou-se por no utilizar demasiados testes na posio bpede para evitar a
sobrecarga no membro

Testes de Integridade Articular (Petty, 2009)


Objetivo: determinar a estabilidade articular, aplicam-se numa fase inicial da avaliao,
dado que a deteo de instabilidade ir afetar ou poder contraindicar a continuao da
avaliao (Petty, 2009).
Resultados:
Teste da Gaveta anterior: DV (decbito ventral), joelho fletido, fora aplicada em
pstero- anterior no astrgalo teste realizado em flexo plantar e flexo dorsal Negativo
- No se verificou movimento excessivo do astrgalo em nenhuma das posies
comparado com o lado contralateral, logo no se verifica insuficincia do ligamento

45
Relatrio de Estgio

medial ou lateral (Petty, 2009).


Inclinao do astrgalo: mesma posio do teste anterior, mas neste caso o Ft
(fisioterapeuta) realiza uma aduo e depois abduo do astrgalo com TT em posio
neutra Negativo No se verificou movimento excessivo do astrgalo, logo no se
verifica leso do LPC (ligamento calcneo-peroneal) - (Magee 1997 citado por: Petty,
2009).
Movimentos ativos do p (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Observar a qualidade e ADM (comparando com o lado oposto), e surgimento
de resistncia e de espasmo muscular durante o movimento. Procura-se tambm a
reproduo da sintomatologia do paciente.
Resultados:
-Flexo dorsal: 15 (-9 graus que no MC; refere dor EVA=5 no final de ADM);
-Flexo Plantar: 45 (sem alteraes; no reproduz a sintomatologia do paciente);
-Inverso: 30 (-5 que no MC; refere dor EVA=3);
-Everso: 26 (sem alteraes; no reproduz a sintomatologia do paciente).
Observaes: Todas as amplitudes articulares ativas e passivas foram medidas pela Ft
que fez o tratamento com ajuda de uma auxiliar, o paciente esteve sentado e foi utilizado
um gonimetro universal. Visto que os movimentos ativos puros no representavam a
sintomatologia do paciente, foram pedidas modificaes aos movimentos ativos,
aumentando as repeties, velocidade, movimentos combinados e mantidos, no entanto, o
nico movimento que melhor representou a sintomatologia do paciente a flexo plantar
associada a inverso mantidas aps pelo menos 5 segundos, no entanto, verificou-se que a
flexo dorsal reproduz dor EVA=5.
Movimentos passivos do p (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Procura-se ADM total passiva sem dor; amplitude de incio dos sintomas.
Comparando com os testes ativos, verifica-se se a origem dos sintomas contrctil (extra-
articular) ou no contrctil (articular) Cyriax, 1982, citado por Petty, 2009. Despiste de
padro capsular da tibiotrsica, que neste caso segundo Cyriax, 1982 refere -se flexo
plantar mais limitada que a flexo dorsal.
Resultados:
-Flexo dorsal: 18 (-8 que no MC; refere dor EVA=4);
-Flexo Plantar: 50 (sem alterao de ADM; o paciente refere dor EVA=5 no final da
ADM);
-Inverso: 35 (-5 que no MC; o paciente refere dor EVA=6);
-Everso: 28 (sem alterao; no reproduz a sintomatologia do paciente mas um ligeiro
desconforto a nvel do malolo interno EVA=2);
-Movimento combinado de flexo plantar e inverso (LPAA): Reproduz a sintomatologia
do paciente EVA=7 a nvel do malolo externo);
- Movimento combinado de flexo plantar e everso (LCM): No reproduz a
sintomatologia do paciente.
Observaes: No se verificou a presena de padro capsular, no entanto o movimento
passivo que melhor reproduz a sintomatologia do paciente a flexo plantar associada
inverso (LCL).
Testes Musculares (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Obter informao sobre os tecidos contrcteis e possveis leses dos mesmos.
Incluem o exame da fora muscular, controlo, comprimento e contrao isomtrica (Petty,
2009).
Teste Muscular: testado manualmente por grupos, solicitando-se a contrao isotnica ao

46
Relatrio de Estgio

longo da ADM disponvel e classificado segundo a Medical Research Council 1976


Citado por Petty, 2009 no foi realizado o teste muscular visto que estamos perante
leso e dor.

Contrao isomtrica: testada com articulao em posio neutra, classificada como


normal sem dor e com fora (Cyriax, 1982).
Testes Especiais (Hattam & Smeatham, 2010)
Resultados:
Teste stress LPAA - Positivo
Teste stress LPAP - Negativo
Teste stress LPC - Negativo
Teste de stress do ligamento deltoide - Negativo
Teste de Thompson (Corrigan & Maitland, 1994 citado por: Petty, 2009) - Negativo
Palpao (Petty, 2009)
Objetivo: Verificar a temperatura da rea, sudao cutnea localizada, presena de
derrame ou edema, mobilidade e sensao ao palpar os tecidos moles, presena ou
provocao de espasmo muscular.
Resultados: Observam-se hematomas ligeiros em torno de toda a tibiotrsica, edema
envolvendo os dois malolos, o que provoca uma diminuio das proeminncias sseas
(essencialmente da cabea inferior do perneo), rubor com aumento local de temperatura
(comparativamente ao MC). Desconforto EVA=2 palpao do LD em todas as suas
pores, e dor intensa EVA=7 palpao do LPAA. Verificou-se aps 4 dias da 1
avaliao tambm uma ligeira anteriorizao do astrgalo e descida e anteriorizao do
perneo do p esquerdo, confirmada pela palpao comparativamente mesma regio do
MC.
Perimetria
Objetivo: Verificar objetivamente a presena e extenso de edema no p esquerdo.
Observaes: medio realizada pela fisioterapeuta que conduziu o tratamento, foi
utilizado uma fita mtrica e fez-se a comparao com o MC.
Resultados:
10 cm acima do nvel maleolar: 27.5 cm (+ 0.5 cm que no MC);
5 cm acima do nvel maleolar: 25 cm (+ 1.2 cm que no MC);
Nvel maleolar: 30 cm (+ 5 cm que no MC);
3 cm abaixo : 38.5 cm (+ 3 cm que no MC);
6 cm abaixo: 38.3 cm (+2.8 cm que no MC);
9 cm abaixo: 30 cm (semelhante ao MC).
Movimentos Acessrios
(adaptado de Jull 1994, citado por Petty, 2009)
Objetivo: identificar a articulao sintomtica, definir a natureza de uma alterao do
movimento articular, modificar o tecido muscular e nervoso local e identificar a origem
dos sintomas, fatores contributivos e seleo das tcnicas de tratamento.
Deve- se observar todas as componentes que se observam na realizao dos movimentos
ativos (Qualidade e ADM, provocao de espasmo, resistncia ao longo da ADM e
comportamento da sintomatologia ao longo da ADM) Petty, 2009.

47
Relatrio de Estgio

Movimentos testados:
Articulao tibio-peroneal inferior (AP, PA, DAP, DPA) avaliado 4 dias aps a 1
avaliao
Articulao tibiotrsica (AP, PA, RM, RL, Lcaud, Lcef) avaliados 4 dias aps a primeira
avaliao
Articulao tibio peroneal superior (AP, PA, Lcaud, Lcef)
Resultados:
Apresenta restrio e dor ao movimento AP do astrgalo e AP aplicado a nvel do perneo
(TPI);
Dor ligeira e restrio na mobilizao em PA da cabea do perneo;
Em nenhum acessrio foi detetada mobilidade excessiva.
Avaliao da Funcionalidade com a escala FAOS (Domingues et al., 2007) - Anexo II
Para avaliao da funcionalidade foi utilizada a escala Foot And Ankle Outcome Score
(FAOS).
A FAOS de autopreenchimento pelo paciente e consiste em 42 questes distribudas em
5 subescalas: Dor1, Outros Sintomas2, Funcionalidade na vida diria, Funcionalidade no
desporto e lazer4, e qualidade de vida5. So apresentadas opes estandardizadas de
resposta e cada questo tem uma pontuao de 0 a 4. calculada uma pontuao
normalizada (100 indicando ausncia de sintomas e 0 indicando sintomas extremos)
para cada subescala. uma escala de aplicao rpida (cerca de 10 minutos).
Fiabilidade intra-observador (por teste-reteste): ICC: 0.8281; 0.8762; 0.9093;0.8944 e
0.9365 (ICC das subescalas respetivamente).
Consistncia Interna (coeficiente Alfa de Cronbach): ():
1 2 3 4 5
0.821 ;0.909 ;0.956 ;0.896 ;0.893 .
Score da primeira avaliao: 331;292;413;154;255.

Concluso do exame:

As informaes obtidas no exame subjetivo e objetivo, esto em concordncia com


a hiptese de que os sintomas do paciente tm origem num entorse do tornozelo. Assim,
existe uma srie de fatores que vm suportar esta hiptese, como: o mecanismo de leso
traumtico com inverso e flexo plantar do p, referido pelo paciente; a localizao dos
sintomas (essencialmente bordo lateral do tornozelo) e a dor palpao do LPAA. Outros
dos achados que veem suportar esta hiptese a existncia de uma anteriorizao do
astrgalo, verificada pelas limitaes de deslizamento posterior do astrgalo (Denegar et
al., 2002); limitaes de flexo dorsal (Green et al., 2001; Denegar et al., 2002; Herthel
2002; Hubbard & Herthel, 2006); alteraes do ciclo marcha e limitaes funcionais
(Crosbie et al., 1999). Verificou-se ainda um deslize distal e anterior do perneo (TPI),
confirmado pela dor e limitao do movimento de inverso (Mulligan, 2003);
anteriorizao do eixo articular da tibiotrsica (Hubbard & Herthel, 2006), dificuldade do
perneo deslizar superior e lateralmente aquando da FD, verificou-se ainda uma
posteriorizao a nvel da cabea do perneo.

48
Relatrio de Estgio

Sabe-se ainda que a subluxao do perneo (TPI) faz com que o LPAA fique
frouxo e leva limitao do movimento de FD, assim como do deslizamento posterior do
astrgalo durante este mesmo movimento (Vitale & Fallat, 1990; Dananberg, et al., 2000;
Meadowns, 2002). No entanto, estes achados s foram possveis de observar 4 dias aps a
1 avaliao, pois o edema inicial no permitia a palpao e movimentos acessrios
corretos.
Todos estes sinais e sintomas esto descritos como consequentes a uma entorse do
tornozelo. Para alm disso, a existncia do derrame extenso, dor e com incapacidade de
efetuar marcha sem canadianas, juntamente com o facto de nenhum dos testes aplicados ter
revelado instabilidade da articulao TT, revelam a existncia de uma entorse de grau II, j
que nada parece indicar uma rotura ligamentar completa. Verificou-se ainda uma
diminuio geral da fora muscular (da TT) em determinadas posturas, apesar de no se ter
realizado o teste muscular puro e os testes de contrao isomtrica nas posies neutras
apresentarem resposta normal. Aps todo o exame, confirmou-se o fato de atualmente no
se verificar nenhum envolvimento neural, no entanto, e apesar de tudo indicar que o
paciente no possui nenhuma fratura, esta hiptese no foi totalmente colocada de parte,
pois no existem exames complementares que esclaream esta situao.

Diagnstico em Fisioterapia:

Dor nocicetiva de carcter misto pois no alivia totalmente com o repouso,


(processo inflamatrio) com perda de amplitude articular, leso ligamentar e falha
posicional a nvel do astrgalo e tibio-peroneal.

Prognstico: (afetado pela idade, gnero, condio, e por fatores como o estadio e
extenso da leso, expectativas do paciente, personalidade e estilo de vida) Petty, 2009.

O prognstico bom, dado o grau da entorse (grau II) e visto que no existiu
envolvimento neural. O paciente mostra-se ainda motivado e confiante com o tratamento.
No entanto, o fato de ter sofrido entorses de repetio que no foram devidamente
reabilitados, pode ser um fator desfavorvel sua recuperao.

49
Relatrio de Estgio

Pode estimar-se que a durao do tratamento no ter de ser muito longa (talvez
cerca de 3 a 4 semanas), no entanto, pensa-se ser adequado a frequncia das sesses ser
diria, visto o SIN dos sintomas ser moderado.

Planeamento da Interveno:

A interveno ser efetuada de acordo com as fases tericas de cicatrizao e


evoluo da condio real. Inicialmente ser dada prioridade educao do paciente e ao
processo inflamatrio, utilizando-se meios de drenagem e diminuio de temperatura.
Seguidamente ser dada especial importncia s falhas posicionais presentes
(anteriorizao do astrgalo e deslize distal e superior do perneo (TPI), com o intuito de
diminuir a dor, restaurar as ADM limitadas, posio da cabea do perneo e restaurar a
simetria da marcha. Ser tambm essencial o treino propriocetivo precoce e treino de fora
muscular no s para restaurar as falhas na situao atual, mas tambm para prevenir
recidivas. Finalmente ser dado nfase ao treino funcional e reintegrao na atividade
desportiva.

50
Relatrio de Estgio

Tabela VIII: Plano de Tratamento

Fase do Tratamento Interveno/Tcnica Aplicada Intensidade/Dura Evidncia/Observaes


o
Conselhos dados ao paciente:
- Descansar o p com elevao do
mesmo e gelo; Gelo e elevao
- Colocar carga sobre o membro durante 15 a 20
Nesta fase os objetivos principais so diminuir a
progressivamente medida que a dor minutos, 1 a 3 vezes
dor, edema, melhorar circulao e promover
lhe permita; por dia;
precocemente a carga parcial (Van der Wess et
- Evitar carga no membro demasiado
Fase 1 Inflamatria al., 2006).
tempo no trabalho; Movimentos do p
(0-3 dias)
- Mexer o p e os dedos regularmente; vrias vezes ao dia.
(Van der Wess, et al., 2006).
- Uso de conteno elstica;
- No praticar exerccio fsico.
Massagem manual de drenagem 15 minutos Reduo do edema (Leduc, 2000).
3 dias (colocada na
1 sexta-feira Adjuvante reduo do edema (Kumbrink,
Kinesiotaping
retirado na segunda 2012).
seguinte)
Mobilizao Ativa, passiva e ativa Aumentar a mobilidade articular, diminuir a
assistida de todo o complexo 15 minutos rigidez e encurtamento dos tecidos moles
articular da TT (Maitland et al., 2007)
Nota: No final de cada sesso, durante todo o tratamento foi aplicado gelo dinmico durante 5 minutos (Knight, 1995; Nadler, et al., 2004,
MacAuley, 2001 & Bleakley, et al., 2004).
MWM para astrgalo anterior e -Aumento de amplitude de FD em CCA e CCF
ganho de FD (4 sesso) (Vicenzino et al., 2001; Collins et al., 2004;
Fase 2
3 Sries de 10 Vicenzino et al., 2006)
Proliferao (4-10 dias)
+ repeties
(Van der Wess, et al., 2006).
-Aumento do deslizamento posterior do
Ligadura para posteriorizar o astrgalo (Vicenzino et al., 2006)

51
Relatrio de Estgio

astrgalo (Mulligan)
+ -Melhoria da sensao de posio articular
Ensino de automobilizao (Vicenzino et al., 2004)

-MWM FD mais eficaz que AP grau III de


Maitland (Pinheiro & Neto, 2009) Citados por
Neto, 2012
-Reposicionamento superior do perneo em
pacientes com entorse do tornozelo (Merlin et
al., 2005)
MWM tibio-peroneal inferior para
-Efeito preventivo da ligadura (Moiler et al.,
ganho de FD e Inverso (realizadas
2006)
as duas tcnicas com os dois
movimentos, em sesses diferentes)
-Aumento da amplitude de FD e inverso
(Heterington, 1996; OBrien, 1998; Shoening,
+ 3 sries de 10
2004)
repeties
Ligadura da TPI
-Melhoria a nvel funcional e dor (Heterington,
Continuao da Fase 2 1996; OBrien, 1998)
+
-Aumento da fora muscular dos eversores
Ensino de automobilizao
(Heterington, 1996; Shoening, 2004)

-Aumento do equilbrio (Heterington, 1996;


Shoening, 2004)
Restauro das funes, atividades e capacidade
Exerccios para melhorar a ADM, de suporte de carga. Nesta fase a marcha
15 minutos
estabilidade coordenao e marcha simtrica deve ser possvel (Van der Wess et al.,
2006).
Exerccios isomtricos com 2 sries de 10 Indicados durante essa fase para minimizar ou

52
Relatrio de Estgio

resistncia manual repeties para todos retardar a atrofia (James et al., 2000).
os grupos
musculares
envolvidos
Segundo Cyriax, 1982 promove a regenerao e
cicatrizao dos tecidos, relaxamento dos grupos
Massagem transversal profunda 10 minutos aps
musculares da zona, realinhamento das fibras,
LPAA analgesia
aumento da circulao e diminuio da
substncia P de Lewis (diminuio da dor).
Fase 3 Remodelao Treino propriocetivo (CCA e CCF) : Previne recidivas, promove a estabilidade da
15 minutos (com
precoce (11 dia 21 dias) Exerccios com olhos abertos em articulao (Van der Wen, 2007), promove a
repouso de 2-3
(Van der Wess, et al., 2006). planos estveis, progredindo para ativao precoce da resposta muscular (Moreira,
minutos entre cada
exerccios com olhos fechados e 2008).
exerccio proposto)
exerccios com perturbaes externas;
Treino de Fora Muscular Bilateral Aumento da fora muscular e resistncia dos
3 sries de 15
(theraband, pesos, e exerccios em msculos estabilizadores da TT (Kannus et al.,
repeties
CCF) 1992; Uh et al., 2000).
Progresso do Treino propriocetivo: 20 minutos (com Aumento da capacidade de suporte de cargas;
exerccios com olhos fechados em repouso de 2-3 AVDs sem dificuldades.
Fase de Re- planos instveis (Trampolim, tbua de minutos entre cada
modelao tardia (3-6 freeman) exerccio proposto)
semanas)
(Van der Wess, et al., 2006). Treino Funcional (Subida e descida de escadas, marcha com mudanas de direo e corrida)

Progresses dos exerccios realizados: Equilbrios estticos passaram a dinmicos; a carga parcial passou a carga total; exerccios simples para
exerccios funcionais com dupla tarefa; superfcies regulares para superfcies irregulares e instveis, foram ainda aumentadas as cargas a nvel de
repeties e therabands utilizadas.

53
Relatrio de Estgio

Tabela IX: Reavaliaes (efetuadas e registadas no fim de cada semana de tratamento, no


entanto, no incio e no final de cada sesso foi reavaliada a dor do paciente para verificar a
evoluo do mesmo e consequente progresso do tratamento)

Dor
Avaliao Inicial: verificou-se dor na EVA=6/10 no geral; 8/10 em carga; 3/10 em
repouso; palpao do LPAA EVA=7/10 e 2/10 na regio do malolo interno.
Semana 2 : verificou-se dor na EVA=5/10 no geral; 6/10 em carga; 1/10 em repouso;
palpao do LPAA EVA=7/10 e 1/10 na regio do malolo interno.
Semana 3 : verificou-se dor na EVA=4/10 no geral; 4/10 em carga; 0/10 em repouso;
palpao do LPAA EVA=5/10 e 0/10 na regio do malolo interno.
Semana 4 : No final da ltima semana de tratamento o paciente referia apenas
desconforto EVA=1 carga apenas sobre o p esquerdo e palpao do LPAA.
ADM/Goniometria
Avaliao Inicial: Verificou-se apenas limitao na ADM de flexo dorsal e inverso
tanto nos movimentos ativos como passivos;
Movimentos passivos
Flexo dorsal: 18 (-8 que no MC; refere dor EVA=4)
Inverso: 35 (-5 que no MC; o paciente refere dor EVA=6)
Movimentos ativos
Flexo dorsal: 15 (-9 graus que no MC; refere dor EVA=5 no final de ADM)
-Inverso: 30 (-5 que no MC; refere dor EVA=3)

Semana 2: At ao final da segunda semana foram restauradas todas as ADM limitadas.


Edema/Perimetria
Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3 Semana 4
1) 10 cm acima do nvel 1) +0.3 1) 1) s/alterao
maleolar (+ 0.5 cm) 2) +0.8 s/alterao 2) s/ alterao
2) 5 cm acima do nvel maleolar 3) +2.5 2) +0.5 3) +1
(+1.2 cm) 4) +2 3) +2 4) +0.5
3) Nvel maleolar: (+ 5 cm) 5) +2 4) +1 5) +0.5
4) 3 cm abaixo : (+ 3) 5) +1
5) 6 cm abaixo: (+2.8 cm)
Posio do Astrgalo
Avaliao Inicial (aps 4 dias): Anteriorizao do astrgalo, com limitao da ADM
de FD e dor; restrio no AP do mesmo.
Semana 2 : At ao final da segunda semana resolveu-se a falha posicional, no entanto o
paciente ainda tinha algumas dores.
Posio do Perneo
Avaliao Inicial: Anteriorizao e deslize distal da extremidade distal do perneo
(verificado aps 4 dias) e ligeira posteriorizao da cabea do perneo.
Semana 2 : No final da segunda semana ainda se verificava um ligeiro desvio distal da
extremidade distal do perneo.

54
Relatrio de Estgio

Semana 3: Na 12 sesso ficou totalmente resolvida a falha posicional tanto a nvel da


tbio-peroneal superior como da TPI. No foi necessrio realizar nenhuma tcnica
especificamente na tibio-peroneal superior para a sua correo.

Funcionalidade

Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3 Semana 4

Dor : 33/100 56/100 78/100 97/100

Sintomas : 29/100 36/100 61/100 86/100


Funcionalidade,
41/100 60/100 79/100 100/100
vida diria:
Funcionalidade
Desporto e 15/100 30/100 55/100 80/100
Lazer :
Qualidade de
25/100 44/100 69/100 94/100
Vida :

Nota: o paciente retirou as canadinas aps uma semana de tratamento.

Concluso

No final dos tratamentos, o resultado obtido com os tratamentos positivo e


esperado, tendo em conta os objetivos e o prognstico inicialmente formulados, no
entanto, ainda se verifica um edema residual. Verifica-se aps 20 sesses dirias o
desaparecimento total da sintomatologia e recuperao de quase todas das atividades
funcionais perdidas; domnio dos exerccios prescritos, aprendizagem de tcnicas de
preveno de dor e leso; satisfao e confiana do paciente em retomar as atividades
desportivas.
No entanto, a hiptese de surgir uma recidiva grande, visto o paciente j ter um
historial de vrias entorses. Tendo em conta este, foi dada indicao ao paciente dos
cuidados a ter em casa e no trabalho, para alm dos exerccios de preveno, que j
tinham sido ensinados.

55
Relatrio de Estgio

Caso Clnico II
15 Sesses de Fisioterapia

Exame subjetivo

Histria Clnica:
C.T., 22 anos, sexo feminino, raa caucasiana, e solteira.
Bancria h 3 meses, pratica essencialmente nos seus tempos livres ski, no qual sofreu
uma queda a aproximadamente a 90 km/h no dia 19/12/2014. A queda resultou numa
fratura supra e intercondiliana em V do mero esquerdo, a qual foi reduzida
cirurgicamente com placa e dez parafusos. A paciente realizou fisioterapia a partir do
dia 08/1/2015, no entanto, foi apenas minha paciente a partir do dia 20/1/2015, sendo
que nesse dia foi realizada uma primeira avaliao. Aps essa data foi realizada uma
reavaliao global todas as semanas e reavaliao da dor em todas as sesses.
Na primeira avaliao a paciente apresentava como principais queixas a
dificuldade para a flexo e extenso do cotovelo esquerdo e receio para a realizao
destes movimentos. Refere ainda que de manh tem mais dificuldade em realizar os
movimentos descrevendo este fenmeno como se o cotovelo estivesse rgido.
Descreve que inicialmente o cotovelo apresentava um edema extenso, no entanto, na
minha primeira abordagem no se verificou um edema significativo.
Refere uma dor ligeira difusa por todo o cotovelo esquerdo (EVA=3/10), mas
somente aps esforo ligeiro, em repouso nem sempre tem dor.
Inicialmente encontrava-se sob medicao: Paracetamol 1g 1-1-1; Tramadol LP 100mg
2vezes/dia; Levenox 0.4 1 injeo/dia e Lyrica 50mg 1-0-1, pois refere que sentia dores
fortes (avaliao realizada pela fisioterapeuta anterior EVA=8/10), a qual foi aliviada
quando comeou passou a estar sob medicao. data da minha primeira avaliao a
paciente s tomava Paracetamol em SOS.
A paciente nega sintomatologia neurolgica parestesias, dormncia ou
alterao da sensibilidade.
Questionada sobre antecedentes pessoais relevantes referiu ter feito uma fratura
em 2008 numa das vrtebras lombares, aps queda de um cavalo e h alguns anos uma
amigdalectomia.

56
Relatrio de Estgio

Como atividade fsica a paciente pratica equitao e ski, no entanto, aps o


acidente menciona ter abandonado todas as atividades. A paciente vive com os pais num
apartamento, refere ter todo o apoio dos mesmos para qualquer dificuldade que possa
surgir.
Sem acesso a exames complementares.

Comportamento da dor:

Figura VII Cotovelo ( 1 avaliao da paciente)

Figura VI Body chart dos sintomas da paciente C.T (Adaptado de Petty, 2009)
- sem sintomas

P1: dor profunda difusa e intermitente, envolvendo todo o cotovelo esquerdo. A


paciente refere aps esforo ligeiro dor intensidade EVA=3/10, no apresenta sempre
dor em repouso durante o dia, a menos que esteja mais de 30 minutos parada na mesma
posio (rigidez). Depois de grande solicitao do membro, como exemplo, aps secar e
esticar o cabelo, a dor pode atingir uma intensidade de 6/10 (EVA) e no final da
atividade tem dor durante algum tempo aps o esforo EVA =4/10. Indica ainda que de
manh apresenta uma dor EVA=4/10 com alguma dificuldade em iniciar os
movimentos, a qual aliviada em poucos minutos aps movimentar lentamente o
antebrao. Como referido anteriormente numa fase inicial a dor geral era bastante mais
forte EVA=8/10 e aliviou com anti-inflamatrios.

57
Relatrio de Estgio

Tabela X: Severidade e irritabilidade dos sintomas

Severidade Baixa (grau em que os Irritabilidade Moderada (corresponde ao


sintomas restringem o movimento/ funo grau de aumento e tempo de reduo ou
e est relacionada com a intensidade dos desaparecimento dos sintomas quando so
sintomas) - Maitland, 2007 provocados) - Maitland, 2007
Intensidade dos sintomas aps Rigidez matinal;
esforos ligeiros 3/10 e esforos de Aps cessar atividade exigente a
maior intensidade 6/10; dor diminui, no entanto, mantm-se
Sintomas pioram com o esforo, durante alguns minutos;
mas aliviam quase na totalidade Sintomas pioram com o esforo;
com o repouso; Alivia quase totalmente com o
Impossibilidade de trabalhar, e de repouso;
praticar as suas atividades Incapaz de manter atividade fsica;
desportivas habituais (ski e Dor localizvel (cotovelo) e sem
equitao); irradiao;
Sem sinais neurolgicos; Sintomas aliviavam na totalidade
Consegue realizar as atividades do com anti-inflamatrios numa fase
dia-a-dia com dificuldades mnimas. inicial.

Natureza da dor (Refere-se s situaes nas quais a sua natureza pode limitar ou
condicionar a forma como se realiza o exame objetivo e o tratamento, relaciona-se com:
a personalidade do utente, limiar de tolerncia dor, existncia de um componente
gentico na disfuno, condies especficas (processo inflamatrio, osteoporose,
instabilidade articular, leses recentes, patologias especficas e teraputicas) Smart &
Doody, 2007; Rodrigues, 2010.

Tabela XI: Gnese da Condio

Gnese da Condio: Mista

Mecnica Inflamatria
Descanso alivia os sintomas quase na Numa fase inicial os sintomas aliviaram
totalidade; com anti-inflamatrios;

Dor piora com certos movimentos e com Descanso no alivia os sintomas na


carga; totalidade;

Agrava com posturas mantidas durante Rigidez matinal;


pelo menos 30 minutos;
Inicialmente a dor piorava com o aumento
Incapacidade para atividade fsica. de presso nos tecidos durante a noite.

58
Relatrio de Estgio

Perspetivas da paciente

Na primeira abordagem Sra. C.T., deparei-me com uma paciente bem-disposta,


no entanto, um pouco ansiosa para recuperar as suas atividades de lazer e atividade
profissional. Apesar de alguma ansiedade no demonstrou sentimentos negativos, como
no era a primeira vez que fazia fisioterapia (j havia passado pela experincia aquando
da fratura lombar e j tinha comeado a fisioterapia com outra fisioterapeuta) depositava
grande esperana nos tratamentos para recuperar, tal como havia ocorrido da primeira
vez. A paciente referiu ainda que mudou de clnica para realizar os tratamentos para
ficar mais perto da sua habitao e no porque desgostava da mesma. Quis manter-se
sempre informada sobre as tcnicas que iriam ser executadas e pedia que explicasse o
porqu da sua concretizao. Desde o incio foi colaborante o que permitiu a interao
necessria para delinear objetivos e plano de tratamento.

Planeamento do Exame Objetivo

Depois de analisar a histria da paciente e o processo enviado pelo mdico


responsvel (ps-operatrio) sabe-se que a leso est relativamente restrita quela
regio anatmica.
A dor da paciente localizada no cotovelo esquerdo, apresenta um carcter misto, uma
vez que piora com a solicitao daquela regio (carga e movimentos), no desaparece
totalmente com o repouso e aliviou inicialmente com anti-inflamatrios.
Segundo Petty, 2009 uma fratura do mero, pode ser uma possvel causa de dor
e/ou limitao de movimento. Visto que, partida o diagnstico mdico est bem
definido, e sendo um ps-operatrio no se entende como prioridade, a aplicao de
demasiados testes especiais ortopdicos numa fase inicial. Inicialmente sero apenas
utilizados testes de integridade articular (posio relativa dos epicndilos e olecrnio e
instabilidade dos LCL e LCM).
Inicialmente ser dado importncia postura, sinais inflamatrios, dor,
amplitudes de movimento ativas e passivas, fora muscular, condies trficas da pele
(e cicatrizes presentes), atitudes e sentimentos e funcionalidade.
Pensa-se que os sintomas apresentados pela paciente, no esto relacionados
com tecido neural, j que no h irradiao da dor ou outros sintomas tpicos de
alteraes neurodinmicas (ex. parestesias, dormncia e alteraes de sensibilidade).

59
Relatrio de Estgio

Assim, nesta fase, no parece importante fazer o exame neurolgico, embora no se


descarte a hiptese de ser necessrio testar estas estruturas com a evoluo do exame
objetivo e plano de tratamento, se surgirem achados que levem necessidade de efetuar
esses mesmos testes.

Precaues para exame objetivo e tratamento

No caso desta paciente, as precaues esto relacionadas essencialmente com o


fato de ter sido uma fratura complicada com relevante interveno cirrgica e
consequente reduo com osteossntese, importante respeitar as indicaes do
cirurgio responsvel em termos de biomecnica possvel e recomendada. Neste caso,
foi indicado a no realizao de demasiados movimentos acessrios em todo o cotovelo,
nem para avaliao nem para tratamento. O fato de no termos acesso aos exames
complementares tambm deve ser tido em conta. importante ainda ter especial
cuidado para no exacerbar os sintomas ou processo inflamatrio. No entanto, visto o
SIN da condio ser baixo os testes sero aplicados de forma a reproduzir os sintomas
da paciente (sem ser demasiado doloroso). Em relao ao tratamento deve-se ter sempre
em ateno as tcnicas que so contraindicadas devido ao material de osteossntese
presente.

Tabela XII: Exame objetivo do Caso II (Adaptado de Petty, 2009 & Magee, 2009)

Observao Formal (Petty, 2009)


Resultados:
Postura: No se verificam alteraes dos contornos musculares, no entanto, a nvel dos
contornos sseos verifica-se uma salincia no epicndilo lateral provocada pelo material
de osteossntese presente. Em relao postura propriamente dita verifica-se uma
ligeira anteriorizao da cabea associada a uma cifose torcica e anteriorizao da
cabea do mero essencialmente direita. O ngulo de carregamento segundo Magee,
2009 normal para o sexo feminino de 10-15, na primeira avaliao no foi possvel
medir este ngulo pelo dfice de extenso do cotovelo.
Forma muscular: No se verificam alteraes significativas no volume muscular em
relao ao membro contralateral.
Tecidos moles: A nvel dos tecidos moles possvel de imediato observar duas
cicatrizes de cor rosada.

60
Relatrio de Estgio

Fig. VIII: Cicatriz parte externa do Fig. IX: Cicatriz parte interna do
cotovelo com 13 cm de comprimento cotovelo com 10 cm de comprimento

Atitudes e Sentimentos A paciente foi sempre colaborante, em todo o exame subjetivo


e objetivo, no colocou nunca nenhum entrave s avaliaes, testes, medies e
preenchimento de escalas de funcionalidade. Mostrou-se sempre disposta em participar
nas avaliaes, no planeamento dos objetivos e tratamento.

Testes de Integridade Articular (Petty, 2009)


Objetivo: determinar a estabilidade articular, aplicam-se numa fase inicial da avaliao,
dado que a deteo de instabilidade ir afetar ou poder contraindicar a continuao da
avaliao (Petty, 2009).
Resultados:
Posio relativa do olecrnio e dos epicndilos: O olecrnio e os epicndilos medial e
lateral devero estar alinhados segundo uma linha horizontal quando o cotovelo estiver
em extenso e formar um tringulo issceles quando o cotovelo estiver a 90 de flexo
(Magee 1992- citado por Petty, 2009) - a 90 foi possvel verificar o tringulo issceles,
no entanto, no foi possvel verificar a linha horizontal, pois a paciente no possui a
extenso completa.
Teste de Instabilidade do LCM: Negativo
Teste de Instabilidade do LCL: Negativo

Movimentos ativos (Petty, 2009 & Magee, 2009)


Objetivo: Observar a qualidade e ADM (comparando com o MC), e surgimento de
resistncia e de espasmo muscular durante o movimento. Procura-se tambm a
reproduo da sintomatologia da paciente.
Resultados:
-Flexo do cotovelo: 100 (dfice de 40 comparativamente com o MC);
-Extenso do cotovelo: -20 (dfice de 20 de extenso comparativamente com o MC);
-Pronao do antebrao: 87 (sem alteraes comparativamente com o MC);
-Supinao do antebrao: 90 (sem alteraes comparativamente com o MC).
Observaes: Todas as amplitudes articulares ativas e passivas foram medidas pela Ft
que fez o tratamento com ajuda de uma auxiliar, a paciente esteve sentada e foi utilizado
um gonimetro universal.

Movimentos passivos (Petty, 2009 & Magee, 2009)


Objetivo: Procura-se ADM total passiva sem dor; amplitude de incio dos sintomas.
Comparando com os testes ativos, verifica-se se a origem dos sintomas contrctil
(extra-articular) ou no contrctil (articular) Cyriax, 1982, citado por Petty, 2009.
Despiste de padro capsular do cotovelo que neste caso, segundo Cyriax, 1982 refere
se a uma maior limitao da flexo do que da extenso.

61
Relatrio de Estgio

Resultados:
-Flexo do cotovelo: 110 (dfice de 40 comparativamente com o MC);
-Extenso do cotovelo: -15 (dfice de 15 de extenso comparativamente com o MC);
-Pronao do antebrao: 90 (sem alteraes comparativamente com o MC);
-Supinao do antebrao: 90 (sem alteraes comparativamente com o MC).
Observaes: Verificou-se a presena de padro capsular (maior limitao de flexo do
que de extenso), o que significa que a leso poder estar relacionada com estruturas
inertes. Nenhum dos movimentos reproduziu a sintomatologia da paciente.
Testes Musculares (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Obter informao sobre os tecidos contrcteis e possveis leses dos mesmos.
Incluem o exame da fora muscular, controlo, comprimento e contrao isomtrica
(Petty, 2009).
Teste Muscular: testado manualmente por grupos, solicitando-se a contrao isotnica
ao longo da ADM disponvel e classificado segundo a Medical Research Council 1976
Citado por Petty, 2009 no foi realizado o teste muscular visto que estamos
perante leso e dor.

Comprimento Muscular: Diminuio do comprimento dos msculos flexores do


cotovelo.

Contrao isomtrica: testada com articulao em posio neutra, classificada como


resposta normal sem dor e com fora (Cyriax, 1982).
Palpao (Petty, 2009)
Objetivo: Verificar a temperatura da rea, sudao cutnea localizada, presena de
derrame ou edema, mobilidade e sensao ao palpar os tecidos moles gnglios, ndulos
e tecido cicatricial, presena ou provocao de espasmo muscular.
Resultados: Foi realizada a palpao em toda a regio envolvendo o cotovelo e
cicatrizes presentes, no se verificou uma alterao significativa da temperatura, no se
verificou nenhum edema, nem hematomas. Verificou-se apenas a presena de duas
cicatrizes rosadas e com aderncias.
Funcionalidade (Avaliada com o questionrio DASH) Anexo IV
Ttulo original: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

Nome da verso portuguesa: Incapacidades do brao, ombro e mo (DASH)

Autores da verso portuguesa : Joseph dos Santos, Rui Soles Gonalves

Objetivo: Medir o impacto de uma condio de sade na funcionalidade do membro


superior; medir o impacto dos cuidados de sade realizados por problemas no membro
superior.

Modo de Preenchimento: Preenchido pelo paciente.

Tempo de preenchimento 6 a 8 minutos

Propriedades Psicomtricas:

-alfa de Cronbach: = 0,95.

62
Relatrio de Estgio

-Reprodutibilidade (2 a 4 dias): r = 0,89.

-Traduo: Equivalncia semntica obtida pela traduo, retroverso e obteno da


verso de consenso.

-Validade de contedo: Anlise de compreenso e aceitao por painel de 15


indivduos com problemas no membro superior.

-Validade de construo: Correlao do DASH com escalas visuais analgicas de grau


de incapacidade (r = 0,55) e de intensidade da dor (r = 0,49). Correlao do DASH com
as dimenses do MOS SF-36 (r = -0,33 a -0,61)
100= mximo de incapacidade

Score obtido na primeira avaliao: 55/100 (pontuao incapacidade/Sintomas


DASH)

Diagnstico em Fisioterapia

Dor nocicetiva ligeira de carter misto associada a um padro capsular e


encurtamentos musculares que provocam restries articulares do cotovelo e
consequente limitao da funcionalidade. Cicatrizes aderentes.

Prognstico (afetado pela idade, gnero, condio, e por fatores como o estadio e
extenso da leso, expectativas do paciente, personalidade e estilo de vida) Petty,
2009.

No caso desta paciente, o prognstico muito bom, dada a sua idade, avaliao
inicial, cirurgia que segundo o cirurgio correu muito bem e visto que, no existiu
envolvimento neural. A paciente mostra-se ainda muito confiante, entusiasmada com o
tratamento e certa que voltar a praticar as suas atividades desportivas em total
segurana. Pode estimar-se que a durao do tratamento no ter de ser muito
prolongada (talvez cerca de 3 semanas), no entanto, pensa-se ser adequado a frequncia
das sesses ser diria, visto o SIN dos sintomas ser baixo.

63
Relatrio de Estgio

Planeamento da Interveno

Visto que, os principais problemas prendem-se com o fato de existirem


limitaes nos movimentos de flexo e extenso do cotovelo e a rigidez mais
significativa do que a dor, a paciente encontra-se no grupo 3b (Classificao do conceito
de Maitland). Segundo Rodrigues, 2010 quando a resistncia maior do que a dor trata-
se primeiro a resistncia com movimentos de grau IV suaves aplicados no limite da
ADM, portanto estira-se a articulao. O movimento de grau IV um movimento de
pequena amplitude no final da amplitude de movimento e at ao limite desta (dentro da
resistncia). Este tambm pode ser classificado em IV+, se o movimento vigoroso e at
ao limite da ADM ou em grau IV- se o movimento suave at ao limite da ADM.
Selecionando-se o movimento fisiolgico que permitir restaurar a amplitude de
movimento funcional mais importante para a paciente, este deve ser realizado como
descrito anteriormente num grau IV e importante estar-se atento s alteraes dos
sintomas durante a realizao da tcnica.
Ser tambm dada importncia s cicatrizes que se encontram aderentes,
utilizando-se a vacuoterapia e ser realizado um treino de fora muscular para facilitar
no s o regresso atividade profissional mas tambm s atividades de lazer.

64
Relatrio de Estgio

Tabela XIII: Plano de Tratamento

Interveno/Tcnica Aplicada Intensidade/Durao Evidncia/Observaes


Movimentos fisiolgicos de flexo e de extenso
do cotovelo (no acessrios porque esto
contraindicados pelo cirurgio) grau IV no
limite da ADM, ritmo suave, velocidade 2 a 3
Mobilizao segundo Maitland, 2007 oscilaes; 3 ou 4 vezes na sesso ou mais vezes Restaurar a amplitude funcional (Maitland,
enquanto o efeito desejado estiver a ser 2007).
produzido; aproximadamente 2 minutos cada;
em dias alternados. Quando a dor era aumentada
era aliviada com movimentos de grande
amplitude.
Observaes: Os resultados desta tcnica foram possveis de verificar imediatamente aps aplicao da mesma.
Efeito analgsico para a dor msculo-esqueltica
(Martinez, 2008).
Reduo do reflexo de estiramento, reduo do
20 minutos no final das primeiras 5 sesses de
Gelo espasmo muscular, diminuio da inflamao e
fisioterapia, apenas no cotovelo, sem envolver a
da sensibilidade dolorosa durante os
parte muscular.
alongamentos, resultando assim em maior
flexibilidade (Brodowicz, et al., 1996; Cornelius
et al.,1984).
Contraes isotnicas resistidas dos msculos,
seguidas de relaxamento e movimento na
Contrair e relaxar 3 sries de 10 repeties (contraindo e relaxando
amplitude adquirida, para ganho da amplitude
durante 6 segundos).
passiva do movimento de flexo e extenso do
cotovelo (Adler et al., 2007).
Massagem/Frico transversa na cicatriz Realizada em diferentes ngulos para aceder a a Tcnica utilizada para mobilizar o tecido
todas as fibras; durante o tempo necessrio para cicatricial , quebrar aderncias , e aumentar o

65
Relatrio de Estgio

que a cicatriz comece a ceder. fluxo sanguneo nas reas avasculares (Maxey &
Magnusson, 2003).
Vacuoterapia 10 minutos em dias alternados para as Diminui as aderncias da cicatriz, verificado
aderncias das cicatrizes. logo aps aplicao.
A implementao clnica do calor sugerida
No incio de todas as sesses a partir da 6
Calor Hmido para aumentar a extensibilidade das fibras de
sesso envolvendo essencialmente o bicpite
colagnio e as propriedades mecnicas do
durante 20 minutos.
msculo (Usuba et al., 2006).
Exerccio com basto em pronao do antebrao,
movimento de flexo e extenso de cotovelo O uso de pesos livres permite uma maior
Treino de Fora muscular com 2 sries de 20 repeties; Pronao e especificidade do treino de fora importante
supinao de antebrao, com haltere de kg na ainda para controlar tanto o equilbrio, quanto os
mo do membro superior esquerdo com 2 sries fatores de estabilizao (Lima et al., 2006).
de 15 repeties.
Alongamentos proporcionam um aumento na
flexibilidade dos msculos encurtados (Ulisses
et al., 2008). O aumento desta deve-se ao
remodelamento do tecido conjuntivo, muscular e
tendinoso (Williams et al., 1984). Essas
modificaes so acompanhadas por adaptaes
O Alongamento aplicado foi o esttico mantido nas protenas de miocontrteis do citoesqueleto
Alongamentos Membros Superiores durante 30 segundos; 1 srie de 15 alongamentos dos sarcmeros (Prado, et al., 2005). O resultado
para cada segmento. Repouso de 30 segundos dessas alteraes leva a remodelamento das
entre cada alongamanento. unidades msculotendinosas, as quais so
acompanhadas do aumento da extensibilidade,
no comprimento e na resistncia ao movimento
passivo dinmico (Prado et al., 2005). Os
alongamentos tambm so sugeridos para
preveno das leses msculotendinosas (Cross
et al., 1999).

66
Relatrio de Estgio

Tabela XIV: Reavaliaes (efetuadas e registadas no fim de cada semana de tratamento, no


entanto, no incio e no final de cada sesso foi reavaliada a dor da paciente para verificar a
evoluo da mesma e consequente progresso do tratamento)

Dor
Avaliao Inicial: verificou-se dor na EVA=3/10 aps esforo ligeiro; EVA= 4/10 aps
esforo intenso; e EVA=4/10 de manh ao acordar.
Semana 2: verificou-se dor na EVA=2/10 aps esforo ligeiro; EVA= 3/10 aps
esforo intenso; e EVA=2/10 de manh ao acordar.
Semana 3: verificou-se dor na EVA=0/10 aps esforo ligeiro; EVA= 1/10 aps
esforo intenso; e EVA=0/10 de manh ao acordar.
Observaes: Verificou-se aps 3 semanas de tratamento que a paciente ainda refere
um desconforto EVA=1 aps esforo intenso, no entanto, a paciente acrescenta que
um desconforto semelhante ao cansao, no sabendo distinguir se ainda se pode dizer
que a dor est presente ou no.
ADM/Goniometria Ativa
Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3
1) -Flexo do cotovelo: 100 1) 115 1) 140
2)-Extenso do cotovelo: -20 2) -10 2) 0

ADM/Goniometria Passiva
Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3
1) -Flexo do cotovelo: 110 1) 118 1) 145
2)-Extenso do cotovelo: -15 2) -6 2) 0

Alinhamento Olecrnio e Epicndilos


Avaliao Inicial: O olecrnio e os epicndilos medial e lateral devero estar alinhados
segundo uma linha horizontal quando o cotovelo estiver em extenso, no entanto na
primeira avaliao no foi possvel verificar este alinhamento, pois a paciente no
possua a extenso completa.
Semana 2 : No foi possvel verificar pelo mesmo motivo da primeira semana (ainda -
10 de extenso).
Semana 3: Apenas na terceira semana foi possvel verificar o correto alinhamento entre
o olecrnio e os epicndilos.
Funcionalidade (DASH)

Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3

55/100 37/100 16/100

67
Relatrio de Estgio

Concluso:

No final dos tratamentos, o resultado obtido com os tratamentos positivo e


esperado, tendo em conta os objetivos e o prognstico inicialmente formulados.
Verifica-se aps 15 sesses dirias o desaparecimento quase total da sintomatologia e
recuperao de quase todas as atividades funcionais perdidas (as atividades que ainda
esto limitadas relacionam-se com o transporte de pesos e atividades intensas que nesta
fase a paciente no est autorizada pelo cirurgio a realizar); domnio dos exerccios
prescritos; satisfao e confiana da paciente em retomar as atividades da vida diria.
No entanto, as atividades desportivas por indicao do cirurgio responsvel s
podero ser ser retomadas com total confiana aps um ano. Foi ainda dada indicao
paciente dos cuidados a ter em casa e no trabalho, para alm dos exerccios e
alongamentos que preferencialmente devem ser mantidos.

68
Relatrio de Estgio

Caso Clnico III


15 Sesses de Fisioterapia

Exame subjetivo

Histria Clnica:
B.B., 18 anos, sexo masculino, africano, e solteiro. Estudante, joga
essencialmente nos seus tempos livres futebol, no qual sofreu uma queda (11/10/2014),
que resultou numa fratura da TAT (Tuberosidade anterior da tbia), esta, foi reduzida
com osteossntese (parafusos e fios de Kisner). No dia 16/01/2015 (passado
aproximadamente 3 meses) foi novamente intervencionado para retirar o material de
osteossntese presente at data.
Na primeira avaliao 10 dias aps a interveno cirrgica (26/1/2015) o
paciente apresentava-se com duas canadianas, no entanto, j realizava carga parcial no
membro inferior esquerdo, no apresentava dor em repouso, nem durante a noite.
Apresentava como principais queixas dificuldade para a flexo do joelho esquerdo com
dor (EVA=3), e receio para a realizao deste movimento. Verifica-se logo na primeira
abordagem um edema na articulao do joelho esquerdo comparativamente com o MC.
Fez medicao apenas durante o fim de semana depois da cirurgia: Paracetamol 1g 1-1-
1, pois refere que inicialmente sentia dores fortes.
O paciente negava sintomatologia neurolgica parestesias, dormncia ou
alterao da sensibilidade.
Questionado sobre antecedentes pessoais relevantes referiu nunca ter estado
doente o suficiente para ir a um hospital e que nunca tinha feito nenhuma fratura.
O paciente vive com os pais e com dois irmos num apartamento no 9 andar,
com elevador.
Sem acesso a exames complementares.

69
Relatrio de Estgio

Comportamento da dor:

Figura X Joelho esquerdo ( 1 avaliao do


paciente)

Figura XI Body chart dos sintomas do paciente B.B (Adaptado de Petty, 2009)
- Sem sintomas

P1: dor profunda difusa (envolvendo todo o joelho esquerdo) e momentnea, o


paciente refere apenas dor de intensidade EVA=3 aquando da flexo do joelho.
Verificou-se que essa dor s aparece quando a flexo realizada ativa ou passivamente
a partir dos 75 e surge aquando da resistncia. Refere que a dor no evolui
propriamente com com o passar do dia, mas piora com os esforos ou carga no membro
inferior (EVA=4). A dor alivia totalmente com o repouso e desparece de imediato aps
cessar o movimento ou postura que provocou a mesma.
No refere alteraes de sensibilidade, parestesias ou dormncia.

Tabela XV: Severidade e irritabilidade dos sintomas

Severidade Baixa (grau em que os Irritabilidade Baixa (corresponde ao


sintomas restringem o movimento/ funo grau de aumento e tempo de reduo ou
e est relacionada com a intensidade dos desaparecimento dos sintomas quando so
sintomas) - Maitland, 2007 provocados) - Maitland, 2007

Intensidade dos sintomas EVA=3; Alivia totalmente com o repouso;


Sintomas pioram com o esforo Cessa logo aps a retirada do
(EVA=4), mas aliviam na totalidade estmulo doloroso;
com o repouso; Incapaz de manter atividade fsica;
Impossibilidade de praticar as suas Dor localizvel (joelho esquerdo) e
atividades desportivas habituais; sem irradiao.
Sem sinais neurolgicos;
Marcha com duas canadianas.

70
Relatrio de Estgio

Natureza da dor (Refere-se s situaes nas quais a sua natureza pode limitar ou
condicionar a forma como se realiza o exame objetivo e o tratamento, relaciona-se com:
a personalidade do utente, limiar de tolerncia dor, existncia de um componente
gentico na disfuno, condies especficas (processo inflamatrio, osteoporose,
instabilidade articular, leses recentes, patologias especficas e teraputicas) Smart &
Doody, 2007; Rodrigues, 2010.

Tabela XVI: Gnese da Condio

Gnese da Condio: Mecnica

Descanso alivia os sintomas na totalidade;

Dor piora com certos movimentos e com carga;

Incapacidade para atividade fsica.

Perspetivas do paciente

Na primeira abordagem ao Sr. B.B., deparei-me com um paciente bem-disposto.


Apesar de alguma ansiedade no demonstrou sentimentos negativos, depositava grande
esperana nos tratamentos para recuperar a flexo do joelho e a fora muscular para
voltar a jogar futebol. Desde o incio foi colaborante o que permitiu a interao
necessria para delinear objetivos e plano de tratamento.

Planeamento do Exame Objetivo

Depois de analisar a histria do paciente e o processo mdico sabe-se que a leso


est relativamente restrita quela regio anatmica (ps-operatrio). A dor do paciente
localizada no joelho esquerdo, apresenta um carcter mecnico, uma vez que piora
com a solicitao daquela regio (carga e movimentos), e desaparece totalmente com o
repouso.

71
Relatrio de Estgio

Visto que, se trata de um ps-operatrio e que, partida o diagnstico mdico


est bem definido, no se entende como prioridade, a aplicao de demasiados testes
especiais ortopdicos numa fase inicial. Inicialmente ser dada importncia aos
alinhamentos dos membros inferiores, marcha, posio e dinmica patelo-femoral, dor,
edema, amplitudes de movimento ativas e passivas, movimentos da rtula, fora
muscular, condies trficas da pele (e cicatrizes presentes), atitudes, sentimentos e
funcionalidade.
Pensa-se que os sintomas apresentados pelo paciente, no esto relacionados
com tecido neural, j que no h irradiao da dor ou outros sintomas tpicos de
alteraes neurodinmicas (ex. parestesias, dormncia e alteraes de sensibilidade).
Assim, nesta fase, no parece importante fazer o exame neurolgico, embora no se
descarte a hiptese de ser necessrio testar estas estruturas com a evoluo do exame
objetivo e plano de tratamento, se surgirem achados que levem necessidade de efetuar
esses mesmos testes.

Precaues para exame objetivo e tratamento

No caso deste paciente, as precaues esto relacionadas essencialmente com o


fato de ser um ps-operatrio e o paciente apresentar-se com canadianas o que pode
dificultar o exame em p. Visto, o SIN da condio ser baixo os testes sero aplicados
de forma a reproduzir os sintomas do paciente (sem ser demasiado doloroso). O fato de
no termos acesso aos exames complementares tambm deve ser tido em conta.

Tabela XVII: Exame objetivo do Caso III (Adaptado de Petty, 2009 & Magee,
2009)

Observao (Petty, 2009)


O exame objetivo foi iniciado pela observao do paciente. Como j foi referido, o
paciente efetua marcha com duas canadianas, j com carga parcial no membro lesado.
Em posio ortosttica, o paciente continua a no distribuir simetricamente a carga
pelos dois membros e apresenta um calcneo direito varo. O joelho esquerdo apresenta
edema na regio envolvente da rtula, estendendo-se at ao 1/3 inferior da coxa.
Depois de efetuada a observao, aplicaram-se os testes apresentados seguidamente.

Forma muscular: No se verificam alteraes significativas no volume muscular em


relao ao MC.
Tecidos moles: A nvel dos tecidos moles possvel de imediato observar uma cicatriz
extensa e de cor rosada.

72
Relatrio de Estgio

Fig. XII Cicatriz vista anterior do


joelho esquerdo com 17 cm de
comprimento
Atitudes e Sentimentos: O paciente foi sempre colaborante, no demonstrando nenhum
sentimento negativo em todo o exame subjetivo e objetivo, no colocou nunca nenhum
entrave s avaliaes, testes, medies e preenchimento de escalas de funcionalidade.
Mostrou-se sempre disposto em participar nas avaliaes, no planeamento dos objetivos
e tratamento.
Medida do ngulo Q
Paciente em DD, com os ps posicionados perpendicularmente marquesa, e o msculo
quadricpite femoral relaxado, foi determinado o centro da patela com o uso de fita
mtrica, pela insero das medidas de distncia entre o pice e a base da patela e entre o
bordo medial e lateral. Foi traada uma linha unindo a espinha ilaca ntero-superior ao
centro da patela e outra linha unindo a TAT tambm ao centro da patela. O ngulo
formado entre essas linhas foi medido com o gonimetro.
Resultados: ngulo Q de 14 (segundo Magee, 2009 o ngulo Q dos homens de 13),
poder dizer-se que o ngulo Q se encontra ligeiramente superior, no entanto, no
parece ser uma diferena significativa (limitaes da medio).
Observao do posicionamento das rtulas (Magee, 2009)
Objetivo: Verificar a existncia de desvios na posio das rtulas
Resultados:
Ambas as rtulas esto ligeiramente desviadas lateralmente.
Movimentos acessrios da rtula: compresso/distrao, desvio lateral/medial e
longitudinal caudado e ceflico (Petty, 2009)
Objetivo: Testar o envolvimento de estruturas patelo-femorais.
Resultados:
Ausncia de dor na compresso e distrao;
O desvio medial um pouco doloroso bilateralmente EVA=1;
O longitudinal caudado reproduziu os sintomas do paciente.
Teste de flutuao (Cleland, 2007)
Objetivo: Verificar a presena ou no de lquido sub-patelar.
Resultados: Positivo
Movimentos ativos (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Observar a qualidade e ADM (comparando com o lado oposto), e surgimento
de resistncia e de espasmo muscular durante o movimento. Procura-se tambm a
reproduo da sintomatologia do paciente.
Resultados:
-Flexo do joelho: 75 (-45 que no MC), a dor surge aquando da resistncia;
-Extenso do joelho: 0.
Observaes: Todas as amplitudes articulares ativas e passivas foram medidas pela Ft
que fez o tratamento com ajuda de uma auxiliar, o paciente esteve deitado e foi utilizado
um gonimetro universal.

73
Relatrio de Estgio

Movimentos passivos (Petty, 2009 & Magee, 2009)


Objetivo: Procura-se ADM total passiva sem dor; amplitude de incio dos sintomas.
Comparando com os testes ativos, verifica-se se a origem dos sintomas contrctil
(extra-articular) ou no contrctil (articular) Cyriax, 1982, citado por Petty, 2009.
Despiste de padro capsular do joelho que neste caso segundo Cyriax, 1982 refere se a
uma grande limitao de flexo e ligeira limitao na extenso.
Resultados:
-Flexo do joelho: 80 (- 45 que no MC), limitada por dor sentida aps estiramento);
-Extenso do joelho: 0 (igual ao MC);
- A extenso passiva est completa, e no dolorosa, enquanto a flexo est limitada aos
80, por dor na face anterior do joelho, superiormente rtula e dor na face anterior da
coxa, o paciente refere que sente a esticar demasiado o msculo.
Observaes: No se verificou a presena de padro capsular; pois a extenso no se
encontra limitada.
Testes Musculares (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Obter informao sobre os tecidos contrcteis e possveis leses dos mesmos.
Incluem o exame da fora muscular, controlo, comprimento e contrao isomtrica
(Petty, 2009).
Teste Muscular: testado manualmente por grupos, solicitando-se a contrao isotnica
ao longo da ADM disponvel e classificado segundo a Medical Research Council 1976
Citado por Petty, 2009 no foi realizado o teste muscular visto que estamos
perante leso e dor.

Comprimento Muscular: Para testar o comprimento dos msculos suspeitos de


estarem na origem da sintomatologia do paciente, o membro inferior direito foi
estabilizado contra a parte lateral do tronco do terapeuta. Verificou-se um encurtamento
do psoas-ilaco pela flexo do MC; encurtamento do reto femoral pela extenso do
joelho e encurtamento do tensor da fscia lata e da banda iliotibial pela aduo da anca,
desvio lateral da rtula e sulco bem definido na face lateral da coxa (Petty, 2009).

Contrao isomtrica: testada com articulao em posio neutra, classificada como


resposta com dor e com fora (Cyriax, 1982), o que pode sugerir ligeira leso do
msculo ou tendo.
Palpao (Petty, 2009)
Objetivo: Verificar a temperatura da rea, sudao cutnea localizada, presena de
derrame ou edema, mobilidade e sensao ao palpar os tecidos moles gnglios, ndulos
e tecido cicatricial, presena ou provocao de espasmo muscular.
Resultados: Foi realizada a palpao em toda a regio envolvendo o joelho e cicatriz
presente, no se verificou uma alterao significativa da temperatura, nem hematomas,
no entanto, verificou-se um edema da articulao , essencialmente na palpao da
rtula. Foi ainda possvel verificar a presena de uma cicatriz extensa, rosadas e com
aderncias. O paciente apresenta apenas ligeiro desconforto aquando do desvio medial
da rtula, palpao da asa medial e lateral, corpo adiposo suprapatelar e tendes
(quadricipital e rotuliano) no se verificou qualquer tipo de dor.
Perimetria
Objetivo: Verificar objetivamente a presena e extenso de edema no joelho esquerdo.
Observaes: medio realizada pela fisioterapeuta que conduziu o tratamento,
utilizou-se uma fita mtrica e fez-se a comparao com o MC.
Resultados:

74
Relatrio de Estgio

- 10 cm acima do polo superior da rtula: 49 cm (+1 cm que no MC);


- 5 cm acima do polo superior da rtula: 46 cm (+ 1.5 cm que no MC);
- Polo superior da rtula: 45 cm (+1 cm que no MC);
- Ponto medial da rtula: 43 cm (+1 cm que no MC);
- Polo inferior da rtula: 42 cm (+0.5 que no MC);
- 5 cm abaixo do polo inferior da rtula: 39 cm (+0.3 cm que no MC);
- 10 cm abaixo do polo inferior da rtula: 43 cm (sem alteraes em comparao com o
MC).
Funcionalidade (Magee, 2009)
Para avaliao da funo articular do joelho utilizaram-se os testes funcionais
sequenciais para o joelho descritos por Magee, 2009. Todos estes itens foram
classificados com capaz (realiza a atividade corretamente e sem dificuldades com ou
sem auxiliar de marcha) ou incapaz (em todas as situaes que no se considere o
paciente capaz).
Andar: Capaz;
Subir e descer escadas (andar e depois a correr): Incapaz;
Agachamento (flexo dos joelhos simtrica bilateralmente): Incapaz;
Agachamento seguido por salto: Incapaz;
Correr em linha reta para a frente: Incapaz;
Correr em linha reta para a frente e parar sobre comando: Incapaz;
Salto vertical: Incapaz;
Correr em 8: Incapaz;
Saltar e agachar-se totalmente: Incapaz;
Mudanas abruptas de direo: Incapaz.

Diagnstico em Fisioterapia

Dor nocicetiva mecnica sem componente inflamatrio associada a instabilidade


patelar e encurtamentos musculares que provocam no s restries articulares do
joelho mas tambm dfice de fora e consequente limitao da funcionalidade.
Verificam-se ainda aderncias na cicatriz (ps-operatrio).

Prognstico (afetado pela idade, gnero, condio, e por fatores como o estadio e
extenso da leso, expectativas do paciente, personalidade e estilo de vida) Petty,
2009.

No caso deste paciente, o prognstico muito bom, dada a sua idade, avaliao
inicial e cirurgia que segundo o cirurgio correu muito bem e visto que no existiu
envolvimento neural. O paciente esta muito confiante com a recuperao e bastante
colaborante. Pode estimar-se que a durao do tratamento no ter de ser muito

75
Relatrio de Estgio

prolongada (talvez cerca de 3 semanas), no entanto, pensa-se ser adequado a frequncia


das sesses ser diria, visto o SIN dos sintomas ser baixo.

Planeamento da Interveno

Visto que, os principais problemas so: a limitao do movimento de flexo do


joelho e a dor momentnea, o paciente encontra-se no grupo 4 (Classificao segundo o
conceito de Maitland). Segundo Rodrigues, 2010 este o grupo de pacientes que por
vezes so tratados com insucesso. O exame deve evidenciar ento sinais articulares que
reproduzam os sintomas do paciente. No incio do tratamento deve-se escolher o
movimento que reproduz a dor do paciente, que neste caso a flexo do joelho a partir
dos 75. Este movimento deve ser efetuado com uma mistura de grau IV e III por
diversos minutos. Se o tratamento for efetivo o paciente responde rapidamente e as
melhoras ocorrem pelo menos no 3 tratamento. O movimento de grau IV um
movimento de pequena amplitude no final da ADM e at ao limite desta (dentro da
resistncia). O movimento de grau III um movimento de grande amplitude que vai at
ao limite da ADM (dentro da resistncia).
Inicialmente ser dada principal importncia reduo do edema, e
encurtamentos musculares, ser ainda realizado um trabalho gradual para
reposicionamento da rtula que se encontra ligeiramente em desvio lateral. Ser tambm
dada importncia cicatriz que se encontra aderente, utilizando-se a vacuoterapia e ser
realizado um treino de fora muscular para facilitar no s o regresso s atividades do
quotidiano mas tambm s atividades de lazer.

76
Relatrio de Estgio

Tabela XVIII: Plano de Tratamento

Interveno/Tcnica Aplicada Intensidade/Durao Evidncia/Observaes


Movimento fisiolgico de flexo em grau IV e
Mobilizao segundo Maitland, 2007 III no limite da ADM, ritmo staccato, durante Restaurar a amplitude funcional (Maitland,
diversos minutos; enquanto o efeito desejado 2007).
estiver a ser produzido.
Massagem manual dos tecidos peri-rotulianos At se sentir diminuio da consistncia do
A mobilizao dos tecidos moles promove o
para drenagem do edema edema (aproximadamente 15 minutos).
alvio da dor (Law et al., 2008).
Mobilizao acessria da rtula (longitudinal 3 Sries de 10 repeties (sem provocar O ritmo da mobilizao acessria aplicada foi
caudado) demasiado a dor do utente). suave, no entanto, verificou-se alguma rigidez.

Efeito analgsico para a dor msculo-esqueltica


(Martinez, 2008).
Reduo do reflexo de estiramento, reduo do
Gelo 20 minutos no final das primeiras 4 sesses de espasmo muscular, diminuio da inflamao e
fisioterapia, apenas no joelho. da sensibilidade dolorosa durante os
alongamentos, resultando assim em maior
flexibilidade (Cornelius et al.,1984; Brodowicz,
et al., 1996).
Contraes isotnicas resistidas dos msculos,
seguidas de relaxamento e movimento na
Contrair e relaxar 3 Sries de 10 repeties (contraindo e
amplitude adquirida, para ganho da amplitude
relaxando durante 6 segundos).
passiva do movimento de flexo do joelho
(Adler et al., 2007).
Realizada em diferentes ngulos para aceder a Tcnica utilizada para mobilizar o tecido
Massagem/Frico transversa na cicatriz todas as fibras; durante o tempo necessrio para cicatricial , quebrar aderncias , e aumentar o
que a cicatriz comece a ceder. fluxo sanguneo nas reas avasculares (Maxey &

77
Relatrio de Estgio

Magnusson, 2003).

Vacuoterapia 10 minutos em dias alternados para as Diminui as aderncias da cicatriz, verificado


aderncias das cicatrizes. logo aps aplicao.
A implementao clnica do calor sugerida
No incio de todas as sesses a partir da 5
Calor Hmido para aumentar a extensibilidade das fibras de
sesso envolvendo essencialmente o quadricpite
colagnio e as propriedades mecnicas do
durante 20 minutos.
msculo (Usuba et al., 2006).
Alongamentos proporcionam um aumento na
flexibilidade dos msculos encurtados (Ulisses
et al., 2008). O aumento desta deve-se ao
remodelamento do tecido conjuntivo, muscular e
tendinoso (Williams et al., 1984). Essas
modificaes so acompanhadas por adaptaes
Alongamento aplicado foi o esttico mantido
nas protenas de miocontrteis do citoesqueleto
Alongamentos durante 30 segundos; 1 srie de 5 alongamentos
dos sarcmeros (Prado et al., 2005). O resultado
para cada segmento (essencialmente psoas-
dessas alteraes leva a remodelamento das
ilaco, reto femoral e tensor da fscia lata). Com
unidades msculotendinosas, as quais so
30 segundos de repouso entre cada alongamento.
acompanhadas do aumento da extensibilidade,
no comprimento e na resistncia ao movimento
passivo dinmico (Prado et al., 2005). Os
alongamentos tambm so sugeridos para
preveno das leses msculotendinosas (Cross
et al., 1999).

78
Relatrio de Estgio

O Agachamento com combinao de aduo


isomtrica produz uma maio ativao do VMO
do que do VL (Sian et al.,2010).

Fortalecimento do VMO com o exerccio:


Double leg squat with isometric hip adduction
Treino de Fora muscular exercise (closed kinetic chain)
3 Sries de 15 repeties com intervalo de 2
minutos entre cada srie.
(Sian et al., 2010)

Fig X: Double leg squat with isometric hip


adduction exercise
A CCF favorece o sentido de reposio articular
podendo ser escolhida como meio de avaliao e
Exerccios em CCF com olhos abertos e
Treino Propriocetivo tratamento sempre que se pretenda realizar
fechados e exerccios com perturbaes
exerccios de reprogramao sensoriomotora,
externas.
logo que no haja contraindicaes (Carvalho &
Ribeiro, 2009).
Subir e descer escadas, treino de percursos com Exerccios em CCF so superiores aos exerccios
Treino Funcional obstculos e mudanas de direo, treino de em CCA para promoveram melhoria da
marcha, bicicleta, elptica e treino de corrida em funcionalidade e reduo da intensidade da dor
tapete rolante. (Fehr et al., 2006).
Progresses dos exerccios realizados: Equilbrios estticos passaram a dinmicos; a carga parcial passou a carga total; exerccios simples para
exerccios funcionais com dupla tarefa; superfcies regulares para superfcies irregulares e instveis, foram ainda aumentadas as cargas a nvel de
repeties e therabands utilizadas.

79
Relatrio de Estgio

Tabela XIX: Reavaliaes (efetuadas e registadas no fim de cada semana de tratamento, no


entanto, no incio e no final de cada sesso foi reavaliada a dor da paciente para verificar a
evoluo do mesmo e consequente progresso do tratamento)

Na final primeira semana de tratamento o paciente j se deslocava sem canadianas.

Dor
Avaliao Inicial: verificou-se dor na EVA=3/10 flexo do joelho a partir dos 75;
EVA= 4/10 aps esforo ou carga no membro inferior esquerdo; sem dor em repouso.
Semana 2: verificou-se dor na EVA=2/10 flexo do joelho a partir dos 90; EVA=
3/10 aps esforo ou carga no membro inferior esquerdo; sem dor em repouso.
Semana 3: No se verificou dor flexo mxima disponvel, nem ao esforo ou carga
nem em repouso.
Observaes: Passadas 15 sesses de tratamento verificou-se o desaparecimento total
da sintomatologia.
ADM/Goniometria Ativa
Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3
1) -Flexo do joelho: 75 1) 90 1) 117
2)-Extenso do joelho: 0 2) 0 2) 0

ADM/Goniometria Passiva
Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3
1) -Flexo do joelho: 80 1) 100 1) 122
2)-Extenso do joelho: 0 2) 0 2) 0

Perimetria
Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3

1) 10 cm acima do polo superior da 1) +0.5 cm que no 1) s/ alteraes;


rtula: 49 cm (+1 cm que no MC); MC;
2) 5 cm acima do polo superior da 2) +0.4 (edema
rtula: 46 cm (+ 1.5 cm que no MC); 2) +1 cm que no MC; residual);
3) Polo superior da rtula: 45 cm (+1
cm que no MC); 3) +0.5 cm que no 3) +0.3 (Edema
4) Ponto medial da rtula: 43 cm (+1 MC; residual);
cm que no MC);
5) Polo inferior da rtula: 42 cm (+0.5 4) +0.5 cm que no 4) s/ alteraes;
que no MC); MC;
6) 5 cm abaixo do polo inferior da 5) s/ alteraes;
rtula: 39 cm (+ 0.3 cm que no MC). 5) +0.3 cm que no
MC; 6) s/ alteraes.

6) sem alteraes.

80
Relatrio de Estgio

Funcionalidade (Magee, 2009)

Avaliao Inicial Semana 2 Semana 3


1) Andar: Capaz 1) Capaz 1) Capaz
2) Subir e descer escadas
(andar e depois a correr): 2) Incapaz 2) Capaz
Incapaz
3) Agachamento (flexo dos 3) Incapaz 3) Capaz
joelhos simtrica
bilateralmente): Incapaz 4) Incapaz 4) Capaz
4) Agachamento seguido
por salto: Incapaz 5) Capaz 5) Capaz
5) Correr em linha reta para
a frente: Incapaz 6) Capaz 6) Capaz
6) Correr em linha reta para
a frente e parar sobre 7) Capaz 7) Capaz
comando: Incapaz
7) Salto vertical: Incapaz 8) Capaz 8) Capaz
8) Correr em 8: Incapaz
9) Saltar e agachar-se 9) Incapaz 9) Capaz
totalmente: Incapaz
10) Mudanas abruptas de 10) Capaz 10) Capaz
direo: Incapaz
Alinhamento das Rtulas
Verificou-se aps 3 semanas de tratamento que ambas as rtulas se encontravam mais
centralizadas em relao ao incio do tratamento em que se encontravam ligeiramente
lateralizadas.

Concluso:

No final dos tratamentos, o resultado obtido com os tratamentos positivo e


esperado, tendo em conta os objetivos e o prognstico inicialmente formulados.
Verifica-se aps 15 sesses dirias o desaparecimento total da sintomatologia e
recuperao de todas as atividades funcionais perdidas; domnio dos exerccios
prescritos; satisfao e confiana do paciente em retomar as atividades da vida diria.
No entanto, no final de 15 sesses ainda se verifica um edema residual na articulao do
joelho esquerdo.

81
Relatrio de Estgio

Caso Clnico IV
4 Sesses de Fisioterapia

Exame subjetivo

Histria Clnica:
J.M., 16 anos, sexo masculino, raa caucasiana e solteiro. Estudante, guarda-
redes numa equipa de futebol nos seus tempos livres, no qual sofreu uma fratura do 1/3
mdio do rdio, esta, foi reduzida com imobilizao gessada durante 4 semanas.
Na primeira avaliao 6 semanas aps a fratura o paciente apresentava como
queixa principal dor (EVA=4) na regio da apfise estiloide do cbito, que surgiu pela
primeira vez quando retirou a imobilizao gessada. O paciente refere que a atividade
que lhe desperta mais dor (EVA=6) essencialmente o fato de pegar em objetos, o que
lhe obriga a pousar os objetos antes que os deixe cair.
Verificou-se numa primeira abordagem que no existiam sinais inflamatrios
presentes, que a dor aparecia aquando da extenso do punho com desvio cubital assim
como, na supinao. No apresentava dor em repouso, nem durante a noite, e quando a
dor surge cessa assim que atividade seja interrompida. O paciente refere que o nico
traumatismo que sofreu naquele punho foi o embate da bola que provocou a fratura do
1/3 mdio do rdio. No apresentava queixas relativamente a outras regies como
cotovelo ou ombro.
Fez medicao apenas durante uma semana depois da cirurgia: Paracetamol 1g
1-1-1, pois refere que inicialmente sentia mais dores.
O paciente nega sintomatologia neurolgica parestesias, dormncia ou
alterao da sensibilidade.
Questionado sobre antecedentes pessoais relevantes referiu j ter fraturado o
rdio do antebrao direito h cerca de 1 ano aps queda sobre a mo.
O paciente vive com a me.
Sem acesso a exames complementares.

82
Relatrio de Estgio

Comportamento da dor:

Figura XIII Body chart dos sintomas do paciente J.M (Adaptado de Petty, 2009)
- sem sintomas

P1: dor profunda localizada na apfise estiloide do cbito esquerdo, o paciente refere
apenas dor de intensidade EVA=4 aquando da extenso com desvio cubital como na
supinao. Refere que a dor no evolui propriamente com com o passar do dia, mas
piora com os esforos ou carga no membro superior esquerdo (EVA=6).
A dor alivia totalmente com o repouso e de imediato aps cessar o movimento ou
postura que provocou a mesma.

Tabela XX: Severidade e irritabilidade dos sintomas

Severidade Baixa (grau em que os Irritabilidade Baixa (corresponde ao


sintomas restringem o movimento/ funo grau de aumento e tempo de reduo ou
e est relacionada com a intensidade dos desaparecimento dos sintomas quando so
sintomas) - Maitland, 2007 provocados) - Maitland, 2007

Intensidade dos sintomas EVA=4; Alivia totalmente com o repouso;


Sintomas pioram com o esforo Cessa logo aps a retirada do
(EVA=6), mas aliviam na totalidade estmulo doloroso;
com o repouso; Incapaz de manter atividade fsica;
Impossibilidade de praticar as suas Dor localizvel (punho esquerdo) e
atividades desportivas habituais: sem irradiao.
Sem sinais neurolgicos.

Natureza da dor (Refere-se s situaes nas quais a sua natureza pode limitar ou
condicionar a forma como se realiza o exame objetivo e o tratamento, relaciona-se com:

83
Relatrio de Estgio

a personalidade do utente, limiar de tolerncia dor, existncia de um componente


gentico na disfuno, condies especficas (processo inflamatrio, osteoporose,
instabilidade articular, leses recentes, patologias especficas e teraputicas) Smart &
Doody, 2007; Rodrigues, 2010.

Tabela XXI: Gnese da Condio

Gnese da Condio: Mecnica

Descanso alivia os sintomas na totalidade;

Dor piora com certos movimentos e com carga;

Incapacidade para atividade fsica.

Perspetivas do paciente

Na primeira abordagem ao J.M., deparei-me com um paciente bem-disposto.


No demonstrou sentimentos negativos, depositava grande esperana nos tratamentos
para recuperar e voltar a jogar futebol. Desde o incio foi colaborante o que permitiu a
interao necessria para delinear objetivos e plano de tratamento.

Planeamento do Exame Objetivo

Depois de analisar a histria do paciente sabe-se que a leso est relativamente


restrita quela regio anatmica, apesar da fratura ter sido no 1/3 mdio do rdio o
paciente no apresenta qualquer sintomatologia nessa regio, nem no cotovelo. Existe
uma srie de hipteses que podem ser levantadas para a possvel causa ou causas dos
seus sintomas. No entanto, existem outras que partida j podem ser colocadas de parte.
A hiptese de fratura no punho pode ser colocada de parte, pois apesar do traumatismo
ter originado a fratura do 1/3 mdio do rdio, o paciente foi submetido a uma Rx ao
punho a qual demonstrou nenhuma fratura no punho propriemente dito.

84
Relatrio de Estgio

O fato do paciente ser jovem, da dor ser de carcter mecnico e localizada na


apfise estiloide do cbito, no existirem dores noturnas, sinais inflamatrios ou
sintomas associados noutras articulaes do corpo, permite colocar de parte a hiptese
de um problema de artrite, mais comum acima dos 40 anos, ou de outro problema
sistmico. Pensa-se que os sintomas apresentados pelo paciente, no esto relacionados
com tecido neural, j que no h irradiao da dor ou outros sintomas tpicos de
alteraes neurodinmicas (ex. parestesias, dormncia e alteraes de sensibilidade).
Assim, nesta fase, no parece importante fazer o exame neurolgico, embora no se
descarte a hiptese de ser necessrio testar estas estruturas com a evoluo do exame
objetivo e plano de tratamento, se surgirem achados que levem necessidade de efetuar
esses mesmos testes.
Visto que os sintomas so de carcter mecnico, pensa-se que as queixas do
paciente podero ser consequentes do sobre uso das estruturas presentes naquela regio
aps a retirada da imobilizao visto a dor s ter comeado aps retirar a imobilizao
ou devido a uma falha posicional podendo estar relacionada com a imobilizao gessada
de 4 semanas ou com o traumatismo que deu origem fratura. Consequentemente, o
exame objetivo dever ser mais direcionado para testar a existncia de leses
articulares, ligamentares e tendinosas. tambm importante avaliar a articulao
radiocubital superior, j que, apesar de o paciente no apresentar sintomatologia no
cotovelo, esta articulao funciona em associao com a radiocubital inferior, podendo
assim estar tambm relacionada com os sintomas (dor na supinao).

Precaues para exame objetivo e tratamento

No caso deste paciente, as precaues esto relacionadas essencialmente com o


fato do paciente ter sofrido uma fratura do 1/3 mdio do rdio, o que pode dificultar o
exame, apesar do paciente partida no referir sintomas nessa zona. Visto, o SIN da
condio ser baixo os testes sero aplicados de forma a reproduzir os sintomas do
paciente.

85
Relatrio de Estgio

Tabela XXII: Exame objetivo do Caso IV (Adaptado de Petty, 2009 & Magee,
2009)

Observao (Petty, 2009)


O exame objetivo foi iniciado pela observao do paciente. O paciente movia a mo
direita naturalmente, enquanto falava e gesticulava, no se notou nenhuma atitude mais
protetiva.
Na observao inicial no se verificaram sinais inflamatrios, como rubor ou edema,
assim como alteraes de colorao da pele. No entanto, comparativamente com o MC,
a cabea do cbito encontrava-se mais proeminente, mostrando um cbito posterior.
Tambm no foi detetada atrofia ao nvel dos msculos do antebrao e da mo em
comparao com o MC.

Atitudes e Sentimentos: O paciente foi sempre colaborante, no demonstrou nenhum


sentimento negativo em todo o exame subjetivo e objetivo, no colocou nunca nenhum
entrave s avaliaes, testes, medies e preenchimento de escalas de funcionalidade.
Mostrou-se sempre disposto em participar nas avaliaes, no planeamento dos objetivos
e tratamento.
Movimentos ativos do Punho (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Observar a qualidade e ADM (comparando com o lado oposto), e surgimento
de resistncia e de espasmo muscular durante o movimento. Procura-se tambm a
reproduo da sintomatologia do paciente.
Resultados:
- No apresenta limitaes das amplitudes nos movimentos ativos do punho, exceo
da amplitude do movimento de supinao que est limitada por dor a 60 (-25 que no
MC);
- O paciente apresenta dor no final da amplitude disponvel de extenso e no desvio
cubital;
- O movimento que reproduz maior dor e a extenso do punho com desvio cubital.
Observaes: Todas as amplitudes articulares ativas e passivas foram medidas pela Ft
que fez o tratamento com ajuda de uma auxiliar, o paciente esteve sentado e foi
utilizado um gonimetro universal.
Movimentos passivos do Punho (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Procura-se ADM total passiva sem dor; amplitude de incio dos sintomas.
Comparando com os testes ativos, verifica-se se a origem dos sintomas contrctil
(extra-articular) ou no contrctil (articular) Cyriax, 1982, citado por Petty, 2009.
Despiste de padro capsular.
Resultados:
- os movimentos passivos de extenso e de desvio cubital reproduziram a dor do
paciente no final da amplitude, sendo possvel completar a amplitude de movimento
total, com um final de movimento normal;
- a supinao passiva encontra-se limitada por dor aos 70 (-30 que no MC).
Testes Musculares (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: Obter informao sobre os tecidos contrcteis e possveis leses dos mesmos.
Incluem o exame da fora muscular, controlo, comprimento e contrao isomtrica
(Petty, 2009).
Teste Muscular: testado manualmente por grupos, solicitando-se a contrao isotnica
ao longo da ADM disponvel e classificado segundo a Medical Research Council 1976
Citado por Petty, 2009 no foi realizado o teste muscular visto que, estamos
perante leso e dor.

86
Relatrio de Estgio

Comprimento Muscular: no se verificaram encurtamentos musculares significativos.

Contrao isomtrica: testada com articulao em posio neutra, classificada como


resposta normal sem dor e com fora (Cyriax, 1982), exceo da supinao, desvio
cubital e extenso assim como a combinao dos dois movimentos descritos
anteriormente que foi classificado com dor e com fora.
Palpao (Petty, 2009)
Objetivo: Verificar a temperatura da rea, sudao cutnea localizada, presena de
derrame ou edema, mobilidade e sensao ao palpar os tecidos moles gnglios, ndulos
e tecido cicatricial, presena ou provocao de espasmo muscular.
Resultados: Foi realizada a palpao em toda a regio envolvendo o punho no se
verificaram alteraes da temperatura, nem hematomas, ou edema da articulao. A
palpao do tendo do extensor cubital do carpo no provocou qualquer sintomatologia
ao paciente. Verificou-se a palpao da apfise estiloide do cbito e da cabea do rdio
que eram pontos dolorosos, o paciente refere que esses dois pontos se encontram
sensveis ao toque.
Movimentos acessrios do punho e cotovelo (Petty, 2009 & Magee, 2009)
Objetivo: identificar a articulao sintomtica, definir a natureza de uma alterao do
movimento articular, modificar o tecido muscular e nervoso local e identificar a origem
dos sintomas, fatores contributivos e seleo das tcnicas de tratamento.
Deve- se observar todas as componentes que se observam na realizao dos movimentos
ativos (Qualidade e ADM, provocao de espasmo, resistncia ao longo da ADM e
comportamento da sintomatologia ao longo da ADM) Petty, 2009.
Resultados:
- Dor e hipermobilidade no AP do piramidal;
- Alvio dos sintomas no punho aquando do PA na cabea do cbito e dor ao AP;
- Nenhuma dor ou hipomobilidade na mobilizao acessria dos ossos do carpo ou
metacarpos;
- Dor no PA da cabea do rdio, com impossibilidade de levar a cabea do rdio para
anterior.
Funcionalidade (Avaliada com o questionrio DASH) - Anexo VII
Ttulo original: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

Nome da verso portuguesa: Incapacidades do brao, ombro e mo (DASH)

Autores da verso portuguesa: Joseph dos Santos, Rui Soles Gonalves

Objetivo: Medir o impacto de uma condio de sade na funcionalidade do membro


superior; medir o impacto dos cuidados de sade realizados por problemas no membro
superior.

Modo de Preenchimento: Preenchido pelo paciente.

Tempo de preenchimento 6 a 8 minutos

Propriedades Psicomtricas:

-alfa de Cronbach: = 0,95.

87
Relatrio de Estgio

-Reprodutibilidade (2 a 4 dias): r = 0,89.

-Traduo: Equivalncia semntica obtida pela traduo, retroverso e obteno da


verso de consenso.

-Validade de contedo: Anlise de compreenso e aceitao por painel de 15


indivduos com problemas no membro superior.

-Validade de construo: Correlao do DASH com escalas visuais analgicas de grau


de incapacidade (r = 0,55) e de intensidade da dor (r = 0,49). Correlao do DASH com
as dimenses do MOS SF-36 (r = -0,33 a -0,61)
100= Mximo de incapacidade

Score obtido na primeira avaliao: 14/100 (pontuao incapacidade/Sintomas


DASH).

Concluso do Exame:

O fato de existir uma hipomobilidade do radiocubital superior, associada a uma


posteriorizao da cabea do rdio, pode estar na origem da dor e limitao da
amplitude de supinao devido ao traumatismo sofrido. O bloqueio proximal parece ter
dado origem a uma hipermobilidade da articulao do punho como compensao
(piramidal) restrio de movimento proximal. Estas compensaes podem estar a
provocar leses por stress nas estruturas dessa zona. O comportamento da dor, que piora
com movimentos repetidos, pode dever-se ao aumento de solicitao de uma articulao
que j est hipermvel e em stress. No entanto, o alvio dos sintomas no punho aquando
do PA e a dificuldade na realizao deste movimento acessrio na cabea do cbito vem
sustentar a hiptese de existir uma falha posicional que poder estar tambm na origem
da dor extenso do punho e desvio cubital e que poder ainda estar apoiar a
hipermobilidade no carpo, por ser mais um ponto de hipomobilidade. A existncia de
outra leso articular ao nvel do punho foi posta de parte, j que pelo teste de
mobilidade dos ossos do carpo, bem como dos metacarpos, no se detetou
hipomobilidades nem dor.

88
Relatrio de Estgio

Diagnstico em Fisioterapia

Dor nocicetiva mecnica sem componente inflamatrio associada a


hipermobilidade do carpo por hipomobilidade proximal (cabea do rdio posteriorizada)
e distal ao nvel do cbito (falha posicional), que provoca restries articulares do
punho e consequente limitao da funcionalidade.

Prognstico (afetado pela idade, gnero, condio, e por fatores como o estadio e
extenso da leso, expectativas do paciente, personalidade e estilo de vida) Petty,
2009.

No caso deste paciente, o prognstico bom, dado a sua idade e tempo de


instalao da patologia (dor surgiu h 2 semanas) so fatores favorveis a ter em conta
no prognstico. O fato de no existir envolvimento neural tambm um fator favorvel
recuperao do paciente. O paciente encontra-se muito confiante com a recuperao e
bastante colaborante.
No entanto, no que diz respeito eliminao do problema de hipermobilidade, o
prognstico no to favorvel, j que esta, apesar de ter origem na hipomobilidade,
no se resolve totalmente com a sua correo, sendo um fator favorvel ao aparecimento
de recidivas. Pode estimar-se que a durao do tratamento ser curta (talvez cerca de 6
sesses). Pensa-se ser adequado a frequncia das sesses ser diria, visto o SIN dos
sintomas ser baixo, no entanto o paciente no tem essa possibilidade devido a
incompatibilidades de transporte para a clnica.

Planeamento da Interveno

Visto se tratar essencialmente de correes de falhas posicionais e


hipomobilidades a causarem hipermobilidades proximais, sero inicialmente corrigidas
as falhas proximais comeando-se pela cabea do rdio, com uma tcnica de osteopatia
para reposiciomento. Seguidamente ser trabalhada a falha posicional ao nvel da
cabea do cbito com MWM.

89
Relatrio de Estgio

importante corrigir a leso articular a nvel do punho e trabalhar ao nvel das


estruturas dolorosas, aliviando o stress sobre as mesmas para uma melhor
vascularizao. Sero utilizados tapes para auxlio no plano de tratamento e
aconselhamento ao paciente.

90
Relatrio de Estgio

Tabela XXIII: Plano de Tratamento

Interveno/Tcnica Aplicada Intensidade/Durao Evidncia/Observaes


Tcnica de thrust para a cabea do rdio
repetida 3 vezes
posterior
Ao verificar qual o movimento acessrio que
combinado com os movimentos fisiolgicos
dolorosos aliviava os sintomas, detetou-se que o
PA na cabea do cbito, no radiocubital inferior,
MWM radiocubital inferior 3 sries de 10 repeties
durante a extenso do punho e desvio cubital,
permitiu completar a amplitude de movimento,
sem dor. Assim, optou-se por aplicar esta
tcnica.
A tcnica foi aplicada com o objetivo de
Tcnica articulatria do carpo mobilizar as articulaes carpianas e
5 minutos radiocubital inferior, de modo a diminuir o stress
sobre as estruturas ligamentares daquela regio,
permitindo uma melhor vascularizao e
consequente diminuio da dor.

91
Relatrio de Estgio

Reavaliaes (efetuadas e registadas integralmente em todas as sesses de tratamento visto


os progressos serem significativos de sesso para sesso e serem realizadas espaadamente.
No incio e no final de todo o tratamento foi aplicado o DASH para reavaliao da
funcionalidade.

Nas outras fichas clnicas apresentadas anteriormente, os pacientes foram


reavaliados na ntegra todas as semanas, apenas a dor era reavaliada em todas as sesses, e
ADM no final de uma tcnica especfica, pois os outros pacientes que participaram neste
estudo realizaram tratamento dirio e um nmero elevado de sesses, pelo que no foi
possvel utilizar este mtodo por incompatibilidade de tempo para este efeito).

Sesso n 1

Na final da primeira sesso descrita na tabela anterior o paciente referia no ter dor
aos movimentos ativos de supinao, extenso e desvio cubital do punho. No entanto, os
testes de mobilidade passiva com compresso ainda eram dolorosos, assim como os testes
resistidos embora a dor fosse menor do que no incio da sesso.
No final da aplicao das tcnicas foi colocada no punho um tape, no sentido de
anteriorizao (estabilizao) na extremidade distal do cbito. A sesso terminou com
conselhos relacionados com a utilizao do material adesivo.

Sesso 2 (2 dias depois)

No incio da segunda sesso de tratamento, o paciente referiu que se sentiu muito


melhor com menos dor, mais fora e que sente uma certa segurana com a ligadura. A
supinao estava indolor e sem limitaes de amplitude. Os movimentos ativos de
extenso e desvio cubital do punho permaneceram indolores, apesar de a aplicao de
presso adicional e os movimentos resistidos continuarem um pouco dolorosos. A palpao
da cabea do rdio j no provocava dor e verificou-se que j no se encontrava
posteriorizada. O plano de tratamento aplicado nesta sesso foi semelhante ao da sesso
anterior, com a exceo da tcnica de thrust para a cabea do rdio que j no foi realizada.

92
Relatrio de Estgio

No final da sesso, o paciente j no tinha dor em nenhum dos movimentos, nem


nenhuma restrio de amplitude, queixando-se de dor apenas na palpao da cabea do
cbito.

Sesso 3 (2 dias depois)

No incio da terceira sesso o paciente referia que estava muito melhor mas que
ainda sentia dores do punho, quando se reavaliou o paciente verificou-se que se tratava do
piramidal, que provocava dor na extenso do punho, ento aplicou-se a mobilizao com
movimento de Mulligan, desta vez para o piramidal, na qual se aplicou um PA durante a
extenso do punho com carga (mo apoiada na mesa). Foram aplicadas 3 sries de 10
repeties. No final da tcnica o paciente conseguia fazer carga sobre a mo sem dor. Foi
feito o aconselhamento ao paciente para a automobilizao e aplicao de ligadura durante
o fim de semana.

Sesso 4 (3 dias depois)

No incio da quarta sesso o paciente referiu que pensou em no vir sesso, pois
j se encontrava bem. Reavaliou-se a funcionalidade que passou de 14/100 para 1/100) e
aplicaram-se novamente os testes efetuados na avaliao inicial sendo que, nenhum
reproduziu a sintomatologia do paciente.
O tratamento baseou-se na aplicao da MWM para o piramidal, j aplicada na
sesso anterior e no ensino da utente quanto aos cuidados a ter para que o problema no
voltasse a surgir: alongamento da musculatura do antebrao e mo (essencialmente dos
flexores e pronadores); automobilizao de Mulligan (PA piramidal em carga) e utilizao
da ligadura em perodos de maior sobrecarga. Foi dada indicao ao paciente dos cuidados
a ter no quotidiano, para alm dos exerccios de preveno, que j tinham sido ensinados,
para fazer em casa. Na ltima sesso o paciente teve alta, com indicao de voltar caso a
dor reaparecesse.

93
Relatrio de Estgio

Concluso:

No final dos tratamentos, o resultado obtido com os tratamentos muito positivo e


resolveu-se antes do esperado, tendo em conta os objetivos e o prognstico inicialmente
formulados. Verifica-se aps 4 sesses o desaparecimento total da sintomatologia e
recuperao de todas as atividades funcionais perdidas; domnio dos exerccios prescritos;
satisfao e confiana da paciente em retomar as atividades da vida diria.
As queixas foram resolvidas com um nmero pequeno de sesses, atravs da
aplicao de tcnicas de correo articular e de proprioceo (tape e MWM de Mulligan).
No entanto, a hiptese de surgir uma recidiva grande, no pelo tempo de
instalao mas pela existncia de uma hipermobilidade articular (laxidez ligamentar e
capsular).

94
Relatrio de Estgio

ANEXOS II
(Fichas Clnicas)

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Relatrio de Estgio

Anexo I (Consentimento Informado Caso clnico I )

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Relatrio de Estgio

Anexo II (Escala FAOS)

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Relatrio de Estgio

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Relatrio de Estgio

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Relatrio de Estgio

Anexo III (Consentimento Informado Caso clnico II):

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Relatrio de Estgio

Anexo IV (DASH Caso clnico II):

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Relatrio de Estgio

103
Relatrio de Estgio

104
Relatrio de Estgio

105
Relatrio de Estgio

Anexo V (consentimento Informado Caso clnico III):

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Relatrio de Estgio

Anexo VI (Consentimento Informado Caso clnico IV):

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Relatrio de Estgio

Anexo VII (DASH Caso clnico IV):

108
Relatrio de Estgio

109
Relatrio de Estgio

110
Relatrio de Estgio

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