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Captulo 4

SESSO DE AVALIAO

Neste captulo, voc vai aprender sobre os objetivos e a estrutura da sesso de avaliao. Vai aprender a
conduzir a avaliao, relatar seu diagnstico provisrio, desenvolver os objetivos iniciais do tratamento e
moldar as expectativas do paciente

para o tratamento. Voc tambm vai aprender o que fazer aps a sesso de avaliao,

incluindo a construo de uma conceituao provisria do paciente.

Uma terapia cognitivo-comportamental efetiva requer que voc avalie o pa-

ciente inteiramente, de forma a poder formular o caso de forma adequada, con-

ceituar aquele paciente e planejar o tratamento. Embora exista uma sobreposio

entre os tratamentos de vrios transtornos, tambm existem variaes importan-

tes, baseadas nas cognies principais e estratgias comportamentais de um trans-

torno especfico. A ateno aos problemas presentes do paciente, ao seu funcio-

namento atual, aos sintomas e sua histria auxiliar o desenvolvimento de uma

conceituao inicial e a formulao de um plano geral para a terapia. Mesmo que

um paciente j tenha sido avaliado por um profissional diferente, voc vai precisar

complementar a avaliao com mais uma coleta de dados. H muitas tarefas a se-

rem realizadas no seu primeiro contato com um paciente alm do estabelecimento

do diagnstico.

No entanto, a avaliao no est limitada ao primeiro encontro com o pacien-

te. A cada sesso voc vai continuar a coletar dados para a avaliao, com o obje-

tivo de confirmar, alterar ou acrescent-los ao seu diagnstico e conceituao.

possvel haver uma falha no diagnstico inicial se o paciente deliberadamente es-

conder informaes (alguns pacientes com problemas de abuso de substncia ou

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transtornos da alimentao egossintnicos podem fazer isso) ou inadvertidamente

no relatar dados importantes, ou voc poder atribuir erroneamente certos sin-


toma. s (p. ex., isolamento social) a um transtorno particular (depresso), quando

outro transtorno tambm est presente (fobia social). Mesmo que outro profissio-

nal j tenha realizado a avaliao, voc sem dvida precisar coletar inf armaes

adicionais pertinentes ao uso da terapia cognitivo-comportamental como modali-

dade de tratamento.

OBJETIVOS DA SESSO DE AVALIAO

Alm de diagnosticar corretamente o paciente, a avaliao ajuda-o a:

Formu l ar o caso e cr i ar uma conceituao cognitiva inic i al do pac i ente .

Defin i r se voc o terapeuta apropr i ado.

Defin i r se voc pode oferecer a "dose" apropr i ada de terapia (p. ex., se voc

s pode oferecer terapia semanal, mas o pac i ente precisa de um programa

dirio).

Defin i r se h i nd i cao de tratamentos concomitantes (como med i cao) .

Dar incio a uma al i ana teraputica com o paciente (e com fam i l i ares , se for

re l evante).

Comear a fam i 1 iarizar o paciente na estrutura e no processo da terapia.

Ident i ficar problemas importantes e definir objetivos amplos.

recomendvel coletar o maior nmero possvel de informaes antes de ver

o paciente pela primeira vez. Pea para que ele envie, ou providencie que sejam en-

viados, relatrios relevantes de profissionais atuais e anteriores, incluindo profis-

sionais da sade e sade mental. A sesso de avaliao em si vai requerer menos

tempo se o paciente conseguir preencher com antecedncia os questionrios e for-

mulrios de autorrelato. especialmente importante que ele tenha feito um check-

-up mdico recentemente. As vezes, o paciente poder sofrer de problemas org-

nicos, no psicolgicos, hipertireoidismo, por exemplo, pode ser confundido com

depresso.

Informe o paciente, durante o telefonema inicial, que geralmente til que um

familiar, parceiro ou amigo de confiana acompanhe-o sesso para fornecer in-


formaes adicionais e/ou saber como poder ser til ao paciente. Certifique-se

de que ele entenda que a avaliao ajudar a definir se ele um bom candidato

terapia cognitivo-comportamental e se voc poder lhe oferecer o tratamento ne-

cessaria.

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ESTRUTURA DA SESSO DE AVALIAO

Nessa sesso, voc ir:

Cumprimentar o pac i ente.

Decidir colaborat i vamente se um fami l iar deve partic i par de toda a sesso,

parte dela ou no participar.

Defin i r a pauta e transmit i r expectativas adequadas.

Conduz i r a avaliao.

Defin i r os objetivos i nicia i s mais amplos.

Sol i citar o feedback do paciente.

DANDO INCIO SESSO DE AVALIAO

Antes que o paciente entre no consultrio, revise os registros que ele tenha trazi-

do e os formulrios que preencheu. Em geral, desejvel inicialmente encontrar opa-

ciente a ss. Ento, voc poder discutir sobre a necessidade ou no de o familiar que

o est acompanhando (se houver um) participar da sesso. Costuma ser til trazer essa

pessoa pelo menos perto do fim da sesso, quando voc apresenta as suas impresses

iniciais, incluindo um diagnstico provisrio, e examina os objetivos mais amplos da

terapia. Voc poder indagar sobre o ponto de vista do familiar a respeito dos proble-

mas do paciente e, se recomendvel, preparar o terreno para que o familiar volte em al-

gum outro momento a fim de saber o que poder fazer para ser mais til ao paciente.
A seguir, informe o paciente sobre o que esperar dessa consulta inicial.

TERAPEUTA: Sally, conforme lhe expliquei por telefone, esta a nossa sesso de

avaliao. No uma sesso de terapia, portanto hoje no vamos trabalhar na

soluo dos seus problemas. Vamos comear a fazer isso na prxima vez. Hoje

preciso lhe fazer muitas perguntas [dando uma justificativa] para que eu possa

definir o seu diagnstico. Algumas das perguntas sero relevantes. Muitas no

sero, mas eu preciso faz-las para que possa incluir os problemas que voc tem

e excluir os problemas que no tem. Est bem para voc?

PACIENTE: Sim.

TERAPEUTA: Provavelmente hoje eu vou precisar interromp-la algumas vezes para

poder obter as informaes de que preciso. Se isso lhe incomodar, voc me diz?

PACIENTE: Ok.

TERAPEUTA: Antes de comearmos, eu gostaria de lhe dizer o que eu espero abordar

hoje. [definindo a pauta] Eu gostaria de saber mais sobre os sintomas que voc tem

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vivenciado, como voc tem funcionado ultimamente e tambm sobre a sua hist-

ria. Depois vou pedir que me conte qualquer outra coisa que voc ache que eu devo

saber. Ento iremos definir alguns objetivos amplos para o tratamento. Eu vou lhe

dizer as minhas impresses iniciais e no que eu acho que devemos nos focar no tra-

tamento. Tambm vou lhe perguntar o que voce acha, e, no fim, verei se voc tem

outras questes ou preocupaes. [sendo colaborativo] Assim est bem para voc?

PACIENTE: Sim.

TERAPEUTA: Mais alguma coisa que voc queira incluir hoje?

PACIENTE: Eu esperava que voc pudesse me ajudar a descobrir o que fazer em re-

lao faculdade. Eu estou muito atrasada.

TERPEUTA: (tomando nota) Deixe-me anotar. No sei se dar tempo hoje, mas com

certeza poderemos abordar isso da prxima vez, na nossa primeira sesso do

tratamento.
A FASE DE AVALIAO

Voc vai precisar saber a respeito de muitas reas da experincia atual e passada

do paciente para desenvolver um plano slido de tratamento (ao longo das sesses),

planejar as sesses de tratamento, desenvolver uma boa relao teraputica, guiar o

paciente na definio dos objetivos e, de modo geral, realizar um tratamento efetivo.

Essas reas incluem:

Dados pessoais.

Queixas principa i s e prob l emas atuais.

Histria da doena atual e eventos desencadeantes.

Estratgias de enfrentamento (adaptat i vas e desadaptativas), atuais e passadas.

Histria psiquitrica, incluindo tipos de tratamento psicossoc i al (e opinio

sobre a val i dade desses tratamentos), hosp i talizaes, med i cao, tentativas

de suicd i o e s i tuao atua l .

Histria de abuso de substncia e s i tuao atua l .

Histria mdica e situao atual.

Histria psiquitrica fam i liar e s i tuao atual.

Histria do desenvolvi menta.

Histria geral fam i 1 iar e situao atual.

Histria social e situao atua l .

Histria educac i ona l e s i tuao atual.

Histria vocacional e situao atual.

Histria rei igiosa/esp i ritual e situao atual.

Pontos fortes, va l ores e estratgias de enfrentamento adaptat i vas.

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Como o relato detalhado dos procedimentos e instrumentos de avaliao no o

escopo deste livro, muitas fontes podero ajudar, incluindo Antony e Barlow (2010);

Dobson e Dobson (2009); Kuyken e colaboradores (2009); Lazarus e Lazarus (1991);


Ledley, Marx e Heimberg (2005). Tambm essencial determinar o grau de risco de

suicdio do paciente. Wenzel, Brown e Beck (2008) fornecem orientaes para ava-

liao e prtica com pacientes suicidas.

Outra parte importante da avaliao perguntar como o paciente passa o

seu tempo. Pedir a ele que descreva seu dia tpico lhe dar uma viso adicional

da sua experincia diria e facilitar o estabelecimento de objetivos especficos

na primeira sesso do tratamento. Enquanto ele descreve um dia tpico, voc fica

atento a:

Variaes no seu humor.

Se e como e l e interage com a famlia, amigos e pessoas no trabalho .

Como ele funciona em geral em casa, no trabalho e em outros locais.

Como ele passa seu tempo l ivre.

Voc tambm vai investigar o que ele no est fazendo e o que est evitando ativa-

mente.

TERAPEUTA: Sally, eu gostaria de ter uma ideia de como a sua rotina diria. Voc

pode me contar o que faz desde a hora que acorda de manh at a hora em que

vai dormir noite?

PACIENTE: Ok.

TERAPEUTA: A que horas voc acorda?

PACIENTE: (Suspira) Bem, eu geralmente acordo s 5 horas.

TERAPEUTA: E ento o que voc faz?

PACIENTE: Geralmente eu fico me debatendo na cama por pelo menos umas duas

horas.

TERAPEUTA: A que horas voc sai da cama?

PACIENTE: Isso depende. Em geral fico na cama at o ltimo minuto. Eu tenho aula

9 horas, trs dias por semana, ento me levanto s 8h30, 8h40, algo em torno

disso.

TERAPEUTA: E nos outros dias?

PACIENTE: Eu no tenho que me levantar to cedo. Ento geralmente fico na cama


at sentir fome suficiente para ir tomar caf.

TERAPEUTA: Ento voc toma caf s ... ?

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PACIENTE: As vezes, s 10 horas. As vezes, ao meio-dia.

TERAPEUTA: Isso mudou desde o semestre passado?

PACIENTE: Sim, eu costumava me levantar no mximo at as 9 horas.

TERAPEUTA: O que voc faz aps o caf?

PACIENTE: Em geral fico por ali, no meu dormitrio. Assisto televiso. Talvez ten-

te ler alguma coisa para a aula. Mas geralmente no consigo me concentrar. En-

to eu paro. As vezes pego no sono.

TERAPEUTA: O que mais voc faz tarde?

PACIENTE: Na maioria dos dias eu tenho aula das 13h s 16h.

TERAPEUTA: E voc vai? J faltou aula?

PACIENTE: No, eu vou. Mas muito difcil ficar l, sentada. Por vezes eu fico nas

nuvens.

TERAPEUTA: O que voc faz depois da aula?

PACIENTE: Volto para o meu quarto.

TERAPEUTA: E depois o qu?

PACIENTE: Depende.

TERAPEUTA: O que voc faz s vezes?

PACIENTE: Geralmente eu tento estudar um pouco. Mas s vezes acabo navegando

na internet ou caindo no sono ou assistindo televiso.

TERAPEUTA: O que voc faz na hora do jantar?

PACIENTE: Eu vou lanchonete com algum do meu dormitrio.

TERAPEUTA: O que voc faz depois disso?

PACIENTE: Isso depende. Geralmente eu volto para o meu quarto. Tento trabalhar

um pouco. As vezes consigo, s vezes no. Eu tento mais um pouquinho e na

maioria das vezes assisto televiso.

TERAPEUTA: E depois?
PACIENTE: Eu vou para a cama por volta das 23h, 23h30.

TERAPEUTA: Voc pega no sono em seguida?

PACIENTE: Normalmente no. Eu levo quase uma hora.

TERAPEUTA: E depois voc dorme direto at as 5 horas?

PACIENTE: Sim.

Essa descrio me ajuda a destacar as dificuldades que eu provavelmente terei

que tratar: dificuldade para dormir, cochilos, horrio irregular, isolamento social,

oportunidades limitadas para ter domnio (uma sensao de realizao), proble-

mas de concentrao, atraso nos trabalhos acadmicos, assistir televiso em ex-

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cesso. J que Sally, assim como a maioria dos pacientes deprimidos, colocou o foco

nos problemas que ela encontra, eu tambm lhe pergunto sobre experincias po-

sitivas e estratgias positivas de enfrentamento. (''Sally, quais so as melhores par-

tes do dia para voc?,,; ''Parece que voc estava muito cansada. Como conseguiu ir

para a aula?,,)

A coleta de dados feita dessa forma guia meu pensamento no desenvolvi-

mento de um plano inicial para o tratamento. Tambm uso as informaes na

primeira sesso, quando definimos os objetivos do tratamento e fazemos o pla-

nejamento das atividades. Alm disso, peo a Sally uma descrio do que ela faz

em um fim de semana tpico, quando no tem o tempo estruturado de quando

vai s aulas.

Durante a fase de avaliao, voc ficar alerta aos indicadores de que o pacien-

te est indeciso quanto a se comprometer com o tratamento. Por exemplo, quando

Sally descreve seus sintomas atuais, ela expressa um pensamento sem esperanas. Eu

uso seu pensamento automtico para sutilmente mostrar o modelo cognitivo, indi-

car como ele ser alvo do tratamento no futuro e assegurar que a nossa aliana pro-

visria no foi abalada.


PACIENTE: Parece que eu tenho tantos problemas. Eu no acho que alguma coisa

possa ajudar.

TERAPEUTA: Ok, este um pensamento interessante: ''Eu no acho que alguma

coisa possa ajudar,: Como esse pensamento faz voc se sentir? Triste? Sem es-

perana?

PACIENTE: Os dois.

TERAPEUTA: Esse exatamente o tipo de pensamento depressivo sobre o qual

falaremos na semana que vem. Precisaremos descobrir se esse pensamen-

to 100% verdadeiro, 0% verdadeiro ou se est em algum ponto interme-

dirio. Enquanto isso, tem alguma coisa que eu tenha dito ou que faa voc

achar que no posso lhe ajudar, ou que esse tipo de tratamento no pode-

r ajudar?

importante estruturar as respostas do paciente para coletar os dados de que

voc precisa. Direcionar as perguntas pode ajudar:

TERAPEUTA: Para as prximas perguntas, eu apenas preciso que voc [responda

''Sim', ''No,, ou ''No tenho certeza,,] ou [responda em uma ou duas frases].

Quando o paciente comea a fornecer detalhes desnecessrios ou desvia do assunto,

importante interromp-lo gentilmente:

TERAPEUTA: Desculpe interromper, mas eu preciso saber ...

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A PARTE FINAL DA AVALIAO

Perto do fim da sesso, conveniente perguntar ao paciente se existe alguma ou-

tra coisa que seja importante voc saber. Uma pergunta importante : ''Existe alguma
coisa que voc esteja relutante em me contar? Voc no tem que me dizer o que . Eu

s preciso saber se h algo mais para me dizer, talvez em algum momento no futuro''.

ENVOLVENDO UM FAMILIAR

Se algum familiar acompanhou o paciente ao consultrio, voc pode agora per-

guntar se ele gostaria de convid-lo a participar da sesso (a menos, claro, que ele j

esteja l desde o incio). Certifique-se de que no h nada que o paciente queira que

voc evite dizer ao familiar. Solicite permisso para:

Perguntar o que o fam i liar acha ma i s importante voc saber sobre o paciente;

se ele focar apenas no negat i vo, pergunte sobre as qua l idades, pontos fortes

e estratgias de enfrentamento do paciente.

Relatar as suas impresses iniciais.

Apresentar seu plano provisr i o de tratamento.

RELATANDO AS SUAS IMPRESSES

Explique ao paciente que voc precisar de tempo para examinar suas anotaes,

os formulrios que ele preencheu e relatrios anteriores para que possa chegar ao diag-

nstico. Para a maioria dos casos de depresso e ansiedade, adequado dar as suas im-

presses iniciais sobre o diagnstico e mostrar-lhe como voc vai confirmar esse diag-

nstico usando o Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM), um

manual diagnstico que lista os transtornos psiquitricos e seus sintomas. Poder aju-

dar ou no, nesse encontro inicial, dizer ao paciente que ele tem uma doena mental

grave ou um transtorno da personalidade. Em vez disso, pode ser mais prudente resu-

mir os problemas e sintomas que o paciente est apresentando.

DEFININDO OS OBJETIVOS INICIAIS PARA O TRATAMENTO

E RELATANDO O SEU PLANO DE TRATAMENTO

A definio de objetivos e o relato do plano de tratamento ajudam a dar espe-


rana ao paciente.

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TERAPEUTA: Se voc concordar, eu gostaria de usar alguns minutos para falar sobre

os seus objetivos no tratamento e como eu acho que ele vai acontecer.

PACIENTE: Ok.

TERAPEUTA: (Escreve ''Objetivos'' no alto de uma folha de papel.) Os objetivos so, na

realidade, apenas um aspecto dos problemas. Ns vamos definir os objetivos espec-

ficos na prxima sesso, mas de uma forma mais ampla poderamos dizer: Reduzir a

depresso? Reduzir a ansiedade? Sair-se melhor na faculdade? Voltar a sociabilizar?

PACIENTE: Sim.

TERAPEUTA: (Anota esses itens.) Agora eu gostaria de lhe dizer como eu acho que

voc vai melhorar e depois quero ouvir como isso lhe parece.

PACIENTE: Ok.

TERAPEUTA: Comeando na semana que vem, ns vamos trabalhar para atingir os

seus objetivos. A cada sesso, eu vou lhe perguntar quais os problemas em que

voc quer a minha ajuda para resolver. Por exemplo, na prxima semana voc

poderia dizer: ''Eu ainda estou tendo problemas em fazer os meus trabalhos do

curso': que est relacionado ao seu objetivo de se sair melhor na faculdade. En-

to vamos trabalhar para a soluo do problema. Podemos pensar em formas de

melhorar sua concentrao, organizar um horrio de estudo e pedir a ajuda de

outras pessoas, se voc precisar. (pausa) Isso lhe parece bom?

PACIENTE: Sim.

TERAPEUTA: E tambm vamos procurar os pensamentos depressivos que possam

estar atrapalhando. Por exemplo, anteriormente na sesso voc disse: ''Eu sou

um fracasso': e me contou como se sente deprimida quando tem pensamentos

como esse. Voc entende como essa ideia pode minar a sua motivao para estu-

dar? Com ela pode fazer voc se sentir muito mal? E como, ento, voc iria ficar

rolando na cama em vez de ir para a biblioteca?

PACIENTE: Sim, assim que acontece.


TERAPEUTA: Ento uma coisa que faremos juntas ser avaliar pensamentos como

esse. Quais as evidncias de que voc um fracasso? Alguma evidncia de que

voc no um fracasso? Existe outra forma de olhar para essa situao, por

exemplo, que voc est deprimida e precisa de ajuda na soluo dos problemas,

mas que isso no significa que voc um fracasso?

PACIENTE: Hummm.

TERAPEUTA: Ento ns iremos mudar o seu pensamento depressivo e ansioso para

torn-lo mais realista, e descobriremos solues para os seus problemas, as quais

voc vai experimentar durante a semana. E voc aprender habilidades que po-

der usar pelo resto da sua vida, de modo que possa continuar a resolver os seus

problemas, pensar mais realisticamente e agir de forma a conseguir seus objeti-

vos. [solicitando feedback] Como isso soa para voc?

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PACIENTE: Faz sentido.

TERAPEUTA: Sally, assim que pensamos que as pessoas melhoram, fazendo pe-

quenas mudanas no seu pensamento e comportamento todos os dias. [solici-

tando feedback] Por fim, houve alguma coisa dita por mim que no lhe soou

bem?

PACIENTE: [expressando outro pensamento automtico] Eu s no sei se isso vai

funcionar.

TERAPEUTA: Bem, eu no tenho uma bola de cristal, portanto no posso lhe dar

100% de garantia. Mas no h nada do que voc me disse que me faa pensar que

no vai funcionar. (pausa) Voc est disposta a fazer uma tentativa? Voc quer

voltar na prxima semana?

PACIENTE: Sim, eu quero.

P: E se ... o paciente expressar preocupao com o plano de tratamento?

,.

R: Primeiro, reforce-o positivamente por expressar seu ceticismo ou dvida (''E

bom que voc tenha me dito isso:,). A seguir, voc precisar coletar mais da-
dos, perguntando: ''O que faz voc achar que este tratamento no vai funcio-

nar?,, e ''O que voc acha que ajudaria mais?,, Com base nas respostas dopa-

ciente, voc vai conceituar o problema em termos cognitivos e planejar uma

estratgia. Por exemplo, quando o paciente acha que o seu tratamento no vai

ajudar porque tratamentos passados foram ineficientes, voc pode perguntar

se ele achava que tinha uma boa aliana teraputica com seus terapeutas an-

teriores e se, a cada sesso, seus terapeutas:

Definiam uma pauta de trabalho para a sesso.

Pensavam com ele o que poderia fazer para ter uma semana melhor.

Anotavam o que o paciente deveria lembrar-se de dizer a si mesmo quan-

do tivesse um pensamento depressivo.

Ensinavam-lhe especificamente como avaliar seu pensamento e mudar

seu comportamento.

Solicitavamfeedback para se assegurarem de que a terapia estava no cami-

nho certo.

A maioria dos pacientes no vivenciou esse tipo de tratamento, e voc

pode dizer: ''Estou feliz de ouvir isso porque faz parecer que o nosso trata-

mento aqui ser diferente. Se fosse exatamente o mesmo que as suas expe-

rincias passadas, eu estaria menos esperanoso,:

P: E se... o paciente responder que seu terapeuta anterior se engajou em todas

essas atividades em todas as sesses?

R: Nesse caso, voc vai precisar gastar mais tempo descobrindo precisamente o

que aconteceu, em especial se o terapeuta fez um tratamento individualizado

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Judith S. Beck

com o paciente e para o(s) seu(s) transtorno(s) especfico(s), com base nas

ltimas pesquisas e orientaes. De qualquer forma, voc pode encorajar o

paciente a experimentar o seu tratamento por algumas sesses e indicar que

vocs avaliaro em conjunto se ele est funcionando.


EXPECTATIVAS DO TRATAMENTO

Nessa sesso, voc vai dar ao paciente uma ideia geral da durao esperada do

tratamento. Em geral, melhor sugerir uma mdia, 2 a 4 meses para muitos pacien-

tes com depresso maior simples, embora alguns consigam terminar antes (ou po-

dem ter que faz-lo devido a restries financeiras ou limitaes do plano de sade).

Outros pacientes, particularmente aqueles com transtornos psiquitricos crnicos,

ou aqueles que desejam trabalhar problemas relacionados a um transtorno da perso-

nalidade, podem permanecer em tratamento por um ano ou mais, e pacientes com

doena mental mais grave podem precisar de tratamento mais intensivo quando es-

to mais sintomticos e sesses peridicas de reforo por um tempo muito longo (as-

sociado a medicao).

A maioria dos pacientes progride de forma satisfatria com sesses semanais,

a menos que estejam gravemente deprimidos ou ansiosos, suicidas ou com neces-

sidade clara de mais apoio. Com a aproximao do fim do tratamento, voc pode ir

espaando gradualmente as sesses para dar ao paciente mais oportunidade de re-

solver problemas, tomar decises e usar suas ferramentas da terapia com mais inde-

pendncia.

Na transcrio a seguir, dou a Sally uma ideia de como espero que a terapia pro-

grida.

TERAPEUTA: Se estiver bem para voc, Sally, vamos planejar de nos encontrar-

mos uma vez por semana at que voc esteja se sentindo significativamente

melhor, e ento passaremos para sesses quinzenais, depois talvez para uma

vez a cada trs ou quatro semanas. Iremos decidir juntas como espaar a te-

rapia. Mesmo quando decidirmos encerrar, vou recomendar que voc retorne

para uma sesso de ''reforo'' no espao de alguns meses, durante algum tem-

po. O que lhe parece?

PACIENTE: timo.

TERAPEUTA: difcil prever agora quanto tempo voc dever ficar em terapia. A

minha previso que ser em torno de 8 a 14 sesses. Se acharmos que voc

tem alguns problemas de longa durao nos quais deseja trabalhar, a terapia
poder levar mais tempo. Mais uma vez, decidiremos juntas o que parece ser

melhor, ok?

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Entre a Avaliao e a Primeira Sesso

Antes da primeira sesso, voc vai fazer o relatrio da sua avaliao e o plano ini-

cial de tratamento. Se voc obteve consentimento, far contato com os profissionais

da sade e sade mental anteriores do paciente para solicitar relatrios, fazer pergun-

tas e obter informaes adicionais. Tambm far contato com outros profissionais

atuais relevantes para discutir seus achados e coordenar o atendimento. Conversas

por telefone podem revelar informaes importantes que no tenham sido docu-

mentadas por escrito. Voc tambm comear a delinear uma conceituao cogniti-

va prov1sor1a.

DELINEANDO UMA CONCEITUAO COGNITIVA INICIAL

E UM PLANO DE TRATAMENTO

Voc vai sintetizar as informaes coletadas na avaliao para desenvolver uma

conceituao cognitiva inicial, a partir da formulao cognitiva (as crenas bsicas e

os padres comportamentais), associada ao diagnstico do paciente. Voc levantar

hipteses a respeito do desenvolvimento do transtorno do paciente.

"Houve eventos importantes no i ncio da vida que l evaram ao desenvolvimen-

to de crenas nuc l eares negativas?"

"Quais so as crenas nucleares do pac i ente?"


"O que precip i tou o transtorno?"

"O pac i ente fez uma interpretao adversa em relao a determinados even-

tos precipitantes?

"Como o pensamento e o comportamento do paciente contribuem para a ma-

nuteno do transtorno?"

A seguir, usar a conceituao para desenvolver um amplo plano de tratamento.

Juntando com o que vi durante a avaliao, levantei a hiptese de que Sally era vulnervel a se ver como
incompetente (uma crena que desenvolveu como resultado de interaes com seus pais, irmo e alguns
professores). Quando entrou na universidade, ela comeou a ter uma percepo de si como incapaz de
corresponder s novas demandas acadmicas e de uma vida independente. Comeou, ento, a desenvolver um
senso exagerado de incompetncia; isto , foi ativada uma crena nucelar de incompetncia. Ela comeou a ter
muitos pensamentos automticos nas situaes em que havia a possibilidade de falhar. Esses pensamentos
conduziram a sentimentos de tristeza, ansiedade e falta de esperana. Ela tambm foi afetada no
comportamento.

Comeou a desistir, passando muito tempo sozinha em seu quarto. No conseguiu persistir na realizao das
tarefas que considerava difceis e comeou a se atrasar nos trabalhos acadmicos. Ela encarava suas
dificuldades como um defeito inato, no como consequncia da depresso. A ausncia de prazer e domnio das
atividades aumentava sua disforia (veja o Apndice A).

Conhecendo o modelo cognitivo da depresso e estando familiarizada com as principais estratgias do


tratamento da depresso, desenvolvi um plano de tratamento mais especfico do que aquele simplificado que
havia apresentado a Sally. Levantei a hiptese de que inicialmente precisaria focar no seguinte: ajud-la a
resolver os problemas acadmicos e da vida diria, encoraj-la a tornar-se muito mais ativa e ensinar-lhe a
identificar, avaliar e modificar seus pensamentos negativos inadequados em inteis, especialmente os
pensamentos associados a fracasso e incompetncia (uma vez que ela havia expressado essas ideias). Formulei a
hiptese de que iramos trabalhar mais diretamente sobre suas crenas nucleares de incompetncia quando
estivssemos na metade do tratamento, mas eu ainda no sabia se seria importante focar nos antecedentes
histricos da sua crena. Eu tambm no sabia naquele momento se Sally apresentava crenas disfuncionais
associadas incapacidade de ser amada ou de desvalor (veja o Captulo 14) que teramos que modificar;
durante a avaliao ela havia fornecido dados que apoiavam a existncia dessas crenas. Planejei enfatizar a
preveno de recada na parte final do tratamento. Continuei a aprimorar o plano bsico de tratamento durante
a terapia, medida que ia conhecendo melhor Sally e a natureza das suas dificuldades.