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edio 2 - ano 1 - setembro de 2011

prtica clnica

Enzimas hepticas alteradas:

por onde comear a investigar?
A anlise dos resultados direciona o raciocnio para
as etiologias hepatocelular e colesttica.

O achado de enzimas hepticas alteradas

em pacientes sintomticos e assintomticos
uma situao muito frequente na prtica
mdica, mas potencialmente geradora de
incertezas. Por isso, diante de resultados
anormais, a primeira providncia consiste
em repetir as dosagens para verificar
a persistncia dos valores encontrados
inicialmente, j que eles podem estar sujeitos
a interferentes. Em seguida, devem ser
analisadas as caractersticas das alteraes, ou
seja, se h aumento isolado de alguma enzima
ou se existem valores que sobressaem entre os
demais, assim como o grau de anormalidade.
Histria clnica
Todo esse raciocnio, evidentemente, tem de
partir de uma boa anamnese, com nfase no
uso de medicaes, no consumo de lcool,
na histria sexual e no histrico de viagens.
Por sua vez, o exame fsico deve buscar sinais
de comprometimento heptico, a exemplo
de hepatomegalia e ictercia, incluindo os
estigmas clssicos de hepatopatia crnica
e hipertenso portal, como presena de
aranhas vasculares e circulao colateral. Com
base nesses achados, possvel iniciar uma
segunda etapa de investigao com exames
complementares especficos para a pesquisa
etiolgica, entre os quais marcadores de
hepatites virais, autoanticorpos e mtodos de
imagem.
ROTEIRO DE INVESTIGAO
A coleta foi feita em condies adequadas, considerando os
interferentes?
Alguma alterao persistiu em nova dosagem?
Houve aumento isolado de enzimas?
ALT (TGP): causas hepticas, tais como esteatose, deficincia de
AAT, drogas, hepatites virais crnicas, hemocromatose, doena de
Wilson e hepatites autoimunes
AST (TGO): causas no hepticas, a exemplo de doena celaca,
exerccios intensos, miopatias e hipo/hipertiroidismo
FA: causa ssea
GGT: induo por drogas ou lcool e leso no fgado
Diante de aumento no isolado, que alteraes predominaram?
Enzimas intracelulares (ALT e AST): padro hepatocelular, o qual
envolve as causas j mencionadas, incluindo hepatites agudas
Enzimas canaliculares (FA e GGT): padro colesttico, que sugere
obstruo biliar intra ou extra-heptica, colestase por drogas,
cirrose biliar primria, colangite esclerosante primria e doenas
infiltrativas
Qual foi o nvel das alteraes?
ALT/AST muito elevadas (>10 vezes o limite superior normal):
hepatites virais agudas e quadros isqumicos
ALT/AST em nvel moderado (<5 vezes o limite superior normal):
hepatites crnicas virais, hepatites autoimunes, esteato-hepatite e
medicamentos
FA/GGT muito aumentadas (>5 vezes o limite superior normal):
colestases intra-hepticas

transaminases hepatites virais hepatite autoimune

 Hepatite B
roteiro diagnstico Nos quadros agudos de hepatite B, o diagnstico feito pela
presena do antgeno HBsAg e do anticorpo anti-HBc da
classe IgM, que ficam positivos no comeo das manifestaes
Como esclarecer uma suspeita de clnicas e podem ser detectados por at seis meses. Aps
a infeco, o anti-HBc da classe IgG aparece na circulao
de infeco e pelo no aparecimento do anti-HBs. A presena
do antgeno HBeAg marca a fase replicativa viral, cujo fim
sinalizado pelos anticorpos anti-HBe. O vrus da hepatite B
(VHB) pode sofrer mutaes que permitem sua replicao, a
despeito da presena de anti-HBe, e induzem nova elevao
de transaminases. Nesse sentido, as infeces crnicas

hepatite viral e, a seguir, o desaparecimento do HBsAg e o surgimento

do anticorpo anti-HBs atestam a resoluo do quadro e a
imunidade do paciente. A evoluo para a cronicidade se
Qualquer que seja o agente etiolgico, a infeco aguda tem caracteriza pela persistncia do HBsAg depois de seis meses
manifestaes semelhantes, enquanto a crnica pode permanecer
Curva de marcadores virais em hepatite B aguda com cura
silenciosa at que as complicaes apaream.
Curso sorolgico tpico da hepatite B aguda
pelo VHB exigem o uso de testes moleculares (VHB-DNA
qualitativo e quantitativo) para a caracterizao da doena,
a indicao do tratamento e a avaliao prognstica e de
resposta medicao.
Curva de marcadores virais em hepatite B crnica
Curso sorolgico tpico da infeco crnica pelo HBV

Sintomas Sintomas
As hepatites causadas por vrus atingem milhes de Uso prtico dos marcadores de hepatite HBeAg anti-Hbe HBeAg anti-Hbe
pessoas anualmente e continuam a representar um anti-HBc total HBsAg
importante problema de sade pblica em todo o mundo. Hepatite A

As manifestaes clnicas de uma hepatite aguda viral
praticamente no variam conforme o agente etiolgico
envolvido, impedindo um diagnstico diferencial sem o
emprego dos marcadores virais especficos.
Quadros agudos
Ttulo
Ttulo
O diagnstico de hepatite aguda pelo vrus da hepatite anti-HBc total
A (VHA) se baseia na deteco de anticorpos anti-VHA anti-HBc IgM anti-HBs
HBsAg
anti-HBc IgM
da classe IgM, que se tornam positivos no incio do
quadro clnico e permanecem detectveis por cerca de
quatro a seis meses. Passado esse perodo, s possvel
encontrar anticorpos anti-VHA da classe IgG, que conferem 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos

Esses casos cursam usualmente com um perodo prodrmico
marcado por sintomas inespecficos, tais como febre,
astenia, dores musculares, cefaleia, nuseas, vmitos e
artralgias. A esse quadro se segue um perodo de estado,
caracterizado por ictercia, colria e hipocolia ou acolia
fecal, acompanhadas ou no de prurido cutneo, alm de
hepatomegalia discreta e, eventualmente, esplenomegalia.
Infeco crnica
A clnica costuma ser oligossintomtica nesses pacientes,
razo pela qual muitas vezes s se reconhece a doena
diante de complicaes decorrentes de sua progresso
para cirrose heptica ou hepatocarcinoma outras vezes,
o diagnstico casual, a partir da descoberta da elevao
de aminotransferases. Apesar disso, pode haver sintomas
genricos, a exemplo de fadiga, mal-estar, artralgias,
perda de peso e anorexia, ou, nos pacientes com doena
mais avanada, manifestaes como colria e ictercia
intermitentes, edemas e aranhas vasculares.
Conhea melhor cada um dos vrus por trs das hepatites
imunidade doena e indicam infeco pregressa pelo Semanas aps a exposio
vrus. importante ressaltar que o VHA no capaz de
causar hepatite crnica.
Hepatite C
O marcador sorolgico utilizado para a
Curva de marcadores virais de hepatite A deteco do vrus da hepatite C (VHC) o
anti-VHC, que, nas infeces agudas, leva
de 4 a 24 semanas para se positivar. Como
esse vrus raramente produz manifestaes
clnicas de hepatite aguda, em muitos casos
o diagnstico no feito nessa fase. O anti-
VHC permanece positivo indefinidamente,
tanto nas infeces crnicas quanto nos
casos que evoluem para a cura. Desse
modo, a confirmao da persistncia da
infeco, a caracterizao da atividade
da doena, a indicao de tratamento
e a avaliao prognstica e de resposta
teraputica tambm no prescindem do
emprego de testes moleculares, como o
VHC-RNA qualitativo e quantitativo, alm
da genotipagem viral.
Semanas aps a exposio
Hepatite delta
O vrus delta (VHD) considerado defectivo, uma vez que sua replicao
depende da presena do VHB no mesmo indivduo. Portanto, a hepatite
por essa etiologia pode ocorrer por infeco simultnea por VHB e VHD
(coinfeco) ou pela aquisio posterior do VHD por um portador crnico de
VHB (superinfeco). Nas coinfeces, esto presentes o anti-VHD, o anti-
HBc da classe IgM e o HBsAg. J nas superinfeces, alm de os marcadores
do VHB se encontrarem positivos, h uma fase aguda de infeco pelo
VHD, marcada pela presena do antgeno delta (HDVAg) e, a seguir, dos
anticorpos antidelta (IgM e IgG). Esses casos tm pior prognstico, com
evoluo mais frequente para formas fulminantes ou crnicas graves da
doena. A superinfeco ainda inibe a replicao do VHB, o que pode levar
soroconverso do anti-HBe.
Hepatite E
O diagnstico da hepatite aguda pelo vrus E (VHE) pode ser definido pela
presena do anticorpo anti-VHE da classe IgM. Por sua vez, o encontro do
anti-VHE da classe IgG atesta imunidade doena, que no exibe forma
crnica.

Agente VHA VHB VHC VHD VHE

Tipo de vrus RNA DNA RNA RNA RNA

Transmisso fecal/oral parenteral, sexual e perinatal parenteral e sexual parenteral e sexual fecal/oral

Incubao 28-45 dias 30-90 dias 15-120 dias 60-180 dias 15-60 dias

Cronicidade No ocorre Ocorre em 3-10% (adultos) / 90% (crianas) Ocorre em >70% dos casos frequente na superinfeco e rara na coinfeco No ocorre
medicina laboratorial
Quando o fgado alvo de um processo
autoimune
Em conjunto com outros fatores, a presena de determinados
autoanticorpos sugere fortemente esse tipo de hepatite.
A hepatite autoimune (HAI) uma doena inflamatria de etiologia
desconhecida, que apresenta carter progressivo. Acomete
preferencialmente as mulheres e se caracteriza pelo encontro
de hipergamaglobulinemia, de autoanticorpos circulantes e de
infiltrado inflamatrio portal na bipsia heptica. O diagnstico
requer a presena de alguns aspectos caractersticos, listados
abaixo, e a excluso de doenas hepticas genticas, hepatites
virais, consumo de lcool maior que 25 g por dia e uso atual ou
recente de medicamentos hepatotxicos.
Aspectos laboratoriais e histolgicos caractersticos de HAI:
Aumento predominante de ALT
Dosagem de gamaglobulina ou imunoglobulina G por volta de
1,5 vez maior que o limite superior da normalidade
Ttulos de autoanticorpos superiores a 1/80
Hepatite de interface (necrose em saca-bocado ou atividade
necroinflamatria periportal) na bipsia heptica
Ausncia de leses biliares, granulomas ou alteraes sugestivas
de outras doenas
Autoanticorpos clssicos na HAI
FAN
Presente em 67% dos pacientes com HAI, pode
estar isolado (13%) ou combinado ao AML (54%).
Reage contra diferentes antgenos nucleares,
sem padro especfico. Aparece em altos ttulos,
mas sem correlao com a fase ou com o grau da
atividade inflamatria no fgado, tampouco com
o prognstico da doena.
pANCA atpico
Presente em 90% dos pacientes com HAI, pode
ocorrer tambm na colangite esclerosante
primria e na retocolite ulcerativa.
saiba+ uma publicao da a+ medicina diagnstica
Responsvel tcnico: Dr. Rui M. B. Maciel (CRM 16.266) Editoras cientficas: Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira e Dra. Carolina S. Lzari
Editora executiva: Solange Arruda Produo grfica: Solange Mattenhauer Candido Impresso: Leograf
Assessoria tcnica
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O esclarecimento nos autoanticorpos
A HAI est associada presena do
fator antincleo (FAN) e dos anticorpos
anticitoplasma de neutrfilos com
padro pANCA atpico, antimsculo
liso (AML), contra a frao microssomal
de fgado e rim (anti-LKM) e contra
o citosol heptico (anti-LC-1). Esses
marcadores devem ser pesquisados
em todos os pacientes com alteraes
clnicas, laboratoriais e/ou histolgicas
sugestivas. H tambm outros
autoanticorpos circulantes que podem
ser importantes para entender a
patognese da inflamao e auxiliar o
mdico no diagnstico dos pacientes
que no apresentam os marcadores
tradicionais.
AML
Encontrado em 87% dos pacientes com HAI,
de modo isolado (33%) ou em conjunto com
o FAN (54%). Reage diretamente contra
estruturas do citoesqueleto, sobretudo a
forma polimerizada da actina, mas, em
alguns casos, parece se voltar contra outros
antgenos, como a troponina, a vimetina e a
tropomiosina.
Anti-LKM1
Voltado contra o citocromo P4502D6 (CYP2D6), uma via metablica
de importante atividade enzimtica, detectado em pacientes sem
FAN e AML. Dez por cento dos portadores de hepatite C crnica tm
esse marcador.
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