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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico diferencial del paciente

febril con adenopatías
M. E. Valencia y V. Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
El término linfadenopatía hace referencia a la presencia de con un asterisco. El estudio de los linfomas sistémicos se
uno o más ganglios linfáticos anormales en tamaño, efectuará en otro capítulo, pero es importante reseñar que
consistencia o número. Los ganglios que miden más de deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de
1 cm deben considerarse siempre patológicos y las todo paciente con fiebre y poliadenopatías. Su diagnóstico
infecciones, las neoplasias y los procesos inmunológicos son requiere siempre la realización de biopsia ganglionar.
los responsables en la mayoría de las ocasiones. Su
evaluación depende de la edad del paciente, de su número y
localización y de la sintomatología acompañante. La edad TABLA 1
es el parámetro más importante: en menores de 30 años se Causas más frecuentes de poliadenopatías generalizadas en un paciente
deben a un proceso benigno en el 80% de los casos, con fiebre
mientras que en mayores de 50 en el 60% se deben a uno Infecciones Tuberculosis
maligno. Los ganglios que son blandos, calientes y Infecciones virales Micobacterias atípicas
eritematosos suelen ser debidos a un proceso infeccioso, Mononucleosis infecciosa* Infecciones por espiroquetas
mientras que los duros y adheridos a planos profundos lo Citomegalovirus* Sífilis secundaria*
son de procesos tumorales. Los grandes, móviles y de Infección aguda por el virus de la Enfermedad de Lyme
consistencia elástica sugieren linfoma1. inmunodeficiencia humana*
Infecciones por protozoos
La evaluación inicial del paciente con fiebre y poliadenopatías Rubéola*
Toxoplasmosis*
Enfermedad de Castleman**
incluye exploración física completa, hemograma, bioquímica, Neoplasias
Otras: hepatitis B, dengue, paperas,
radiografía de tórax, ecografía abdominal, serologías y sarampión Linfomas
habitualmente punción aspiración con aguja fina (PAAF) si el Infecciones bacterianas Enfermedad de Castleman**
ganglio es accesible. Cuando existe sospecha de enfermedad Brucelosis Metástasis de tumor sólido
tumoral o estos resultados no son concluyentes, está indicada Leptospirosis Enfermedades inmunológicas
la realización de una biopsia1,2. Fiebre tifoidea Enfermedades del tejido conectivo
En la tabla 1 aparecen reflejados los procesos que con Infecciones por micobacterias* Sarcoidosis

mayor frecuencia originan fiebre y adenopatías en el Enfermedad del suero

paciente adulto. Se desarrollarán brevemente en el texto los

*Procesos infecciosos que con mayor frecuencia se diagnostican en la práctica clínica.
procesos infecciosos que con mayor frecuencia se **Aparece reflejada en ambos apartados, ya que su comportamiento es de tipo neoplásico
pero está estrechamente relacionada con la infección por el herpes virus humano tipo 8
diagnostican en la práctica clínica y que aparecen señalados (HVH-8).

...........................................................................................................................................................................................

Mononucleosis infecciosa Manifestaciones clínicas

La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad infec-
ciosa aguda y autolimitada que afecta a niños y adultos jóve-
nes, y que se identifica por sus manifestaciones clínicas, he-
matológicas y características serológicas. Está producida por
el virus de Epstein-Barr (VEB)3.
La tríada característica es fiebre, poliadenopatías y odi-
nofagia. Las adenopatías son típicamente simétricas y se lo-
calizan fundamentalmente en la región posterior del cuello.
La fiebre aparece en el 90% de los pacientes y en el 5% exis-
te erupción cutánea que puede exacerbarse tras la adminis-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
tración de amoxicilina. Aunque la ictericia sólo está presente
en el 5% de los casos, el 80-90% tienen alteración de las en-
zimas hepáticas y en más de la mitad existe esplenomegalia
importante.
Manifestaciones hematológicas
El hallazgo característico es la linfocitosis atípica y se obser-
va en las dos primeras semanas de enfermedad, debido a un
incremento en el recuento absoluto de linfocitos T CD8+.
La presencia de más del 20% de linfocitos grandes y activa-
dos (“atípicos”) es patognomónica de esta enfermedad. En el
0,5-3% existe anemia hemolítica y la trombocitopenia no es
excepcional.
Diagnóstico serológico
La MI se confirma por la presencia de anticuerpos heterófi-
los en suero (IgM que aglutinan hematíes de carnero).
Infección por citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) es un herpes virus estrechamente
relacionado con el VEB. La seroprevalencia oscila entre el
40 y el 100% y la infección congénita ocurre en el 0,5% de
los nacimientos, originando graves secuelas en el recién na-
cido. La mayoría de las infecciones en adultos inmunocom-
petentes son subclínicas, pero en ocasiones se manifiestan
como un síndrome mononucleósico similar al producido por
el VEB sin linfocitos atípicos2.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico es difícil de distinguir de la MI. La afecta-
ción faríngea es rara y las adenopatías y la esplenomegalia
son siempre de menor tamaño. En el adulto inmunocompe-
tente el cuadro se resuelve de forma espontánea en la mayo-
ría de las ocasiones.
Diagnóstico serológico
La detección de anticuerpos IgM frente a CMV por enzi-
moinmunoanálisis (ELISA) es el método más utilizado.
Infección por Toxoplasma gondii
Es probablemente la segunda causa de síndrome mononu-
cleósico con anticuerpos heterófilos negativos. El T. gondii
es un protozoo que origina una zoonosis ampliamente dis-
tribuida por todo el mundo, siendo los gatos el vehículo de
transmisión más importante. La infección aparece por la
ingesta de ooquistes a partir de carne cruda o poco coci-
nada4.
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Manifestaciones clínicas
En el adulto inmunocompetente sólo el 10-20% de las in-
fecciones originan síntomas. Los más frecuentes son polia-
denopatías, fiebre, mialgias, odinofagia, erupción maculopa-
pular y hepatoesplenomegalia. Se considera responsable del
3-7% de los casos de fiebre y adenopatías.
Diagnóstico serológico
El método más utilizado es la detección de anticuerpos IgM
totales frente a T. gondii por ELISA o por aglutinación con
látex.
Ne
Infección aguda por el virus
de la inmunodeficiencia humana IgM CMV (ELI
IgM toxoplasma (EL
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retro- Carga viral VIH (+) y an
virus que se transmite por vía sanguínea, sexual y perinatal. IgM rub
La forma crónica de la infección da lugar al sida, con sus
complicaciones infecciosas y neoplásicas. En su forma aguda
origina un síndrome mononucleósico con fiebre y adenopa-
tías similar al producido por el VEB5.
Manifestaciones clínicas
La primoinfección por el VIH origina un cuadro clínico evi-
dente en el 15% de los pacientes, y da lugar a un síndrome
mononucleósico a las 3-4 semanas de la exposición al virus.
La fiebre aparece en el 80-90% de los casos y la linfadeno-
patía en el 40-70%. Ocasionalmente puede aparecer exante-
ma máculo-papular, meningoencefalitis y diarrea.
Diagnóstico serológico
La detección de anticuerpos frente al VIH no es el método
de elección para diagnosticar la infección aguda, ya que apa-
recen a los 22-27 días. La presencia de un alto título de ARN
o de antígeno p24 en ausencia de anticuerpos frente al VIH
establece el diagnóstico de certeza de infección aguda. El
método de elección es la cuantificación de la carga viral.
Rubéola
Está producida por un virus ARN de la familia de los togavi-
rus. Es una enfermedad febril leve, con exantema cutáneo
transitorio y poliadenopatías que afectan fundamentalmente
a las regiones cervical posterior, suboccipital y postauricular.
Los síntomas se resuelven espontáneamente en unos días. El
diagnóstico clínico es difícil y se realiza por serología con de-
tección de anticuerpos IgM entre los 4 días posteriores a la
aparición del rash y 4-8 semanas después. El período de in-
cubación es de 14-21 días y el de contagio va de 1 semana an-
tes a 4 días después del inicio del exantema2.
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Sí
Anticuerpos heterófilos
Negativos
IgM CMV (ELISA): citomegalovirus
IgM toxoplasma (ELISA, látex): toxoplasmosis
Carga viral VIH (+) y anti-VIH (–): primoinfección VIH
IgM rubéola: rubéola
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del paciente febril con poliadenopatías de aparición aguda.
HVH-8: herpes virus humano tipo 8; PAAF: punción aspiración con aguja fina; BAAR: bacilos ácido-alcohol resistentes; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Enfermedad de Castleman
La enfermedad de Castleman (EC) es un proceso linfoproli-
ferativo de etiología incierta asociado con la infección por el
herpes humano tipo 8 (HVH-8) que fue descrito por Castle-
man en 1956. Las manifestaciones clínicas fundamentales
son fiebre y deterioro del estado general con linfadenopatía
generalizada y visceromegalias. Generalmente existe afecta-
ción de médula ósea con pancitopenia, hipergammaglobuli-
nemia policlonal y aumento de la velocidad de sedimenta-
ción globular (VSG). El tratamiento no está bien establecido
y con mayor frecuencia se han utilizado los corticoides y la
quimioterapia. Basándose en la etiología viral se ha utilizado
recientemente el valganciclovir (administrado por vía oral y
activo frente al HVH-8) y en aquellos casos en los que exis-
ten marcadores CD20+ los anticuerpos monoclonales anti-
CD20+ con respuestas bastante prometedoras1,2.
Enfermedades por micobacterias
La mayoría de los casos de tuberculosis (TBC) en la pobla-
ción general son de localización pulmonar (85%), aunque
también puede presentarse como un cuadro sistémico de fie-
bre, afectación del estado general y poliadenopatías. Los gan-
glios suelen crecer a lo largo de semanas, y habitualmente son
de consistencia blanda y no dolorosos. En la población coin-
fectada por el VIH es habitual esta forma de presentación,
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Fiebre + poliadenopatías
Hemograma con linfocitos atípicos
No
Otros estudios
RPR y FTA (+): sífilis secundaria
HVH-8 + histología compatible: enfermedad de Castleman
Positivos PAAF y/o biopsia de adenopatía con BAAR (+): micobacteriosis
Biopsia de adenopatía con células malignas: neoplasia
Mononucleosis
infecciosas
originando en ocasiones importantes problemas diagnósti-
cos por la negatividad de las exploraciones complementarias
(Mantoux, baciloscopia del material obtenido por punción
de la adenopatía). Otras micobacterias como Micobacterium
avium (sobre todo en población con infección por el VIH) y
M. scrofulaceum (en niños) también pueden dar lugar a un
cuadro similar que sólo el cultivo en medio de Lowenstein
podrá diferenciar. El tratamiento de la TBC con afectación
ganglionar no difiere del utilizado en la TBC pulmonar1.
Sífilis
Aunque no es una forma muy habitual, algunos casos de sífi-
lis secundaria presentan poliadenopatías, además de fiebre y
rash. Este cuadro puede, en ocasiones, acompañarse de he-
patitis, meningitis, neuropatía periférica o artritis. El diag-
nóstico se confirma serológicamente con los tests reagínicos
(RPR, test de serología luética [VDRL]) y los anticuerpos
específicos antitreponema (hemaglutinación de Treponema
pallidum [TPHA], FTA). Todos estos tests son invariable-
mente positivos en la sífilis secundaria, incluso en pacientes
con infección por el VIH. En esta población es de especial
importancia la búsqueda activa de sífilis, ya que es habitual la
coexistencia de ambas. El tratamiento de elección continúa
siendo la penicilina benzatina2.
La figura 1 muestra el algoritmo diagnóstico del pacien-
te con fiebre y poliadenopatías de aparición aguda.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

Bibliografía
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✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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3860 Medicine. 2006;9(59):3857-3860