ARTIGOS

Nem pblico, nem privado, muito pelo contrrio: sobre a

clnica psicanaltica no ambulatrio hospitalar

Neither private, nor public: psychoalytic clinic at hospitals

Junia de VilhenaI; Nadja PinheiroII

I
Doutora em Psicologia. Professora do Departamento de Psicologia da Pontifcia
Universidade Catlica-Rio. Coordenadora do Laboratrio Interdisciplinar de Pesquisa
e Interveno Social - LIPIS da Puc-Rio. Pesquisadora da Associao Universitria de
Pesquisa em Psicopatologia Fundamental. Psicanalista do CPRJ

Doutora em Psicologia Clnica. Professora Adjunta da Universidade Federal do

II

Paran. Psicanalista. Pesquisadora do Ncleo de Estudos em Desenvolvimento

Humano (NEDHU-UFPR). Pesquisadora Associada do Laboratrio Interdisciplinar de
Pesquisa e Interveno Social LIPIS da Puc-Rio

Endereo para correspondncia

RESUMO

Objetivando promover uma reflexo acerca de atendimentos psicanalticos

desenvolvidos em ambulatrio hospitalar, o presente artigo parte da hiptese que
nesses ambientes h a (re)produo da interpenetrao das esferas pblica e
privada caracterstica das sociedades atuais. As autoras tomam, ento, como
estratgia, o abandono da clnica privada como modelo a ser implantado no contexto
ambulatorial para destacar a especificidade do campo clnico emergente no hospital
geral entendendo este, a partir da compreenso foucaultiana, como uma instituio
disciplinar a qual, impondo o controle sobre o espao, o tempo e o movimento funda
a especificidade da clnica ambulatorial: a visibilidade, a transitoriedade e o campo
transferencial complexo. A perspectiva winnicottiana apresentada como alternativa
clnica possvel para se trabalhar analiticamente nesse contexto paradoxal,
principalmente atravs de seus conceitos de espao potencial e de holding.

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Palavras-chave: Clnica psicanaltica, Hospital, Pblico/privado.

ABSTRACT

The primary purpose of the article is to promote a reflection concerning

psychoanalytic services developed in general hospitals. According to the authors,
such environment reproduces the interpenetration of public and private spheres that
is a characteristic of contemporary societies. The authors propose as strategy, the
abandonment of the private clinic as a model to be implanted in such contexts in
order to detach the specificity of the emerging clinical field in general hospitals.
Taking Foucaults work concerning total institutions they point out for the aspects of
discipline as means of control of space, time and movement, as well as the specificity
of such clinic: the visibility, transitivity and a complex field regarding transference.
Winnicotts framework is presented as a possible clinical alternative in such
contexts, mainly through his concepts of potential space and holding.

Keywords: Psychoanalytic clinic, General hospital, Public and private spheres.

NEM PBLICO, NEM PRIVADO, MUITO PELO CONTRRIO:

SOBRE A CLNICA PSICANALTICA NO AMBULATRIO
HOSPITALAR

INTRODUO

O que significa para um paciente ter sua intimidade devassada perante a

impessoalidade de um hospital e de seus profissionais? Que formas de agenciamento
subjetivos podemos pensar ao analisarmos um atendimento psicanaltico, realizado
em um ambulatrio hospitalar? Quais as relaes que podemos inferir entre o que h
de mais ntimo e pessoal no sujeito e a visibilidade que ambos adquirem ao serem
esquadrinhados pelos diferentes campos do saber mdico?

Entendendo o hospital como modelo exemplar de uma instituio disciplinar,

observamos nele a marca da disciplina, da hierarquia, do controle, da rigidez, da
manipulao, da falta de cerimnias, da falta de pudores ao despir os pacientes de
suas defesas fsicas e psquicas, atravs de exames minuciosos, que desnudam o
corpo e desvelam a alma. A dinmica hospitalar, destituindo o paciente de qualquer
privacidade em seus recnditos mais ntimos, torna, com seus atos, a fronteira entre
o pblico e o privado tnue e frgil. Um processo que tem se mostrado constante
nas sociedade atuais, nas quais, segundo Freire-Costa (2002) a privacidade como
intimidade, ou seja, como a possibilidade de se manter os desejos ntimos ocultos do
olhar alheio, se diluiu na publicidade, a qual organiza, induz, manipula e constri o

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prprio desejo. Invaso da privacidade, interpenetrao entre os domnios pblico e
privado, configuraes especficas do momento histrico contemporneo.

Em nossa perspectiva acreditamos que tal configurao se mostra presente,

tambm, no desenvolvimento dos atendimentos psicanalticos transcorridos nos
ambulatrios hospitalares. Nos hospitais, a dinmica institucional, constituda por
uma rede complexa na qual mltiplos saberes e, portanto, mltiplos poderes se
enfrentam, confrontam e interagem, invade cada seo ambulatorial em geral
produzindo, em conseqncia, efeitos em cada atendimento clnico, em particular.
Em termos prticos isso significa dizer que, desde o momento no qual o paciente
chega instituio procurando por atendimento na seo de psicologia, ele
identificado, protocolado, ficando registrado em seu pronturio o incio, o progresso
do tratamento, assim como seu trmino ou interrupo. Significa que o psicanalista,
neste ambiente, se torna obrigado a prestar contas de seu ofcio, durante as sesses
clnicas ou de superviso, dividindo com outros profissionais o desenvolvimento de
seu trabalho. Significa, ainda, dizer que o prprio paciente compartilha suas
intimidades com funcionrios, atendentes, mdicos e, ainda, amigos, na sala de
espera.

nesse sentido que verificamos a distncia entre a clnica psicanaltica particular e a

ambulatorial. Nesta ltima, pblico e privado se interpenetram, se comunicam, se
misturam, estabelecendo relaes especficas que demandam o abandono de
paradigmas clnicos pr-estabelecidos, ao mesmo tempo em que impem a
necessidade de criao de novos. Assim, acreditamos ser improcedente tanto uma
comparao com os atendimentos psicanalticos desenvolvidos nos consultrios
particulares quanto uma tentativa de adaptao do dispositivo clnico do consultrio
para o ambulatrio hospitalar. Refletir, ento, sobre os pilares organizadores da
clnica psicanaltica em um contexto constitudo por um cenrio no qual inmeros
atores participam, a partir de uma lgica econmica que incita modelagem,
favorecida pela visibilidade institucional, configura aqui, a nossa proposta. Para
desenvolv-la, inicialmente, apresentaremos a perspectiva foucaultiana sobre a
constituio dos hospitais, para entendermos como estes se tornaram, na atualidade,
o lcus privilegiado da visibilidade e da transparncia que circula entre seus
ambientes, suas clnicas, seus atendimentos psicanalticos, expondo-os,
fragmentando-os, tornando-os pblicos.Em seguida, as marcas que tais tecnologias
disciplinares impem sobre o exerccio da clnica psicanaltica ambulatorial sero
assinaladas tendo como ponto de ancoragem uma pesquisa que pudemos
desenvolver com analistas que trabalham nas dependncias ambulatoriais de cinco
hospitais gerais da cidade do Rio de Janeiro 1. Finalizando, a perspectiva
winnicottiana ser apresentada como uma proposta de trabalho vivel na construo
de um caminho possvel para a conduo do trabalho ambulatorial.

ONDE O PRIVADO SE TORNA PBLICO: HOSPITAL E

VISIBILIDADE

Segundo Foucault (2002), no transcorrer dos sculos XVII/XVIII, uma nova

modalidade de controle poltico/social comeou a ser construda e a ser exercida
sobre os indivduos, objetivando o adestramento dos corpos e das almas. Atravs de
uma gama variada e complexa de tcnicas, os dispositivos disciplinares se inseriram
e se distriburam nos mais diversos ambientes institucionais, entendidos como redes

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de relaes sociais que configuram um modo de olhar, de conceber e de organizar
objetos. Assim, nesses espaos, os dispositivos disciplinares se impuseram atravs
das tcnicas do controle regular, das burocracias, dos regulamentos a serem
seguidos, das tarefas repetitivas a serem cumpridas, das inspees a serem
perpetradas.

Para atingir sua excelncia, o controle disciplinar se pauta, fundamentalmente, em

duas vertentes: a vigilncia contnua e a sano normalizadora. Implantada em um
sistema complexo, a vigilncia, nos hospitais, se setorializou, se especificou, se
decomps em infinitas instncias tornando-se parte da engrenagem produtiva dos
espaos em que se estabeleceu. Sendo exercida de forma piramidal, o ponto de
emanao do controle torna-se annimo, etreo, difuso, dissipa-se no ar para se
fazer infiltrar em todos os espaos possveis. Diludo no ar nada e ningum escapa
de suas redes tornando-se, simultaneamente, observado e observador, fiscalizado e
fiscal, objeto e instrumento da circulao de um poder que se exerce,
principalmente, pelo ato de olhar. Atravs da visibilidade, a vigilncia se estabelece
sobre todos, observando comportamentos, vigiando aes e reaes, prescrutando
movimentos. Ao descrever os meandros do poder/saber e as formas atravs das
quais esses se relacionam no interior dos ambientes institucionais, o autor nos
permite observar como o hospital se caracteriza, na atualidade, por ser um espao
aberto visibilidade. Uma visibilidade que ilumina, expe e controla, no apenas os
pacientes, mas tambm toda a equipe de funcionrios que l trabalha e que possui
suas aes cotidianas milimetricamente observadas. Sendo nesse contexto
multifacetado, complexo e transparente, no qual cada profissional pode se tornar
observado e observador, onde as paredes tm ouvidos e a privacidade quase no
encontra lugar para se afirmar que os atendimentos psicanalticos devem
transcorrer.

PARA UMA CONFIGURAO DA CLNICA AMBULATORIAL:

VISIBILIDADE, TRANSITORIEDADE E COMPLEXIDADE
TRANSFERENCIAL

Em nossa proposta de configurar o cenrio clnico ambulatorial pudemos perceber,

em nossa pesquisa, atravs da fala de nossos entrevistados que eles entenderam a
passagem da clnica privada para o ambulatrio hospitalar como um movimento
linear e espontneo. Tal fato, nos parece,permitiu que o modelo privado fosse
concebido como um ideal a ser alcanado, justificando a tentativa de adaptao da
clnica privada no ambiente ambulatorial. Exatamente por isso, todos, ao discorrerem
sobre seu trabalho cotidiano, no hospital, tomaram como referncia os mesmos
elementos organizadores do espao teraputico propostos por Freud (1986), em
1913: as entrevistas preliminares, o tempo, o dinheiro e o uso do div.

Porm, aos poucos, percebemos que esses elementos assumem, no ambulatrio,

novas e especficas configuraes. As entrevistas preliminares transbordam a
questo diagnstica, o div no existe, o dinheiro, quando aparece, o faz de uma
forma enviesada, e o tempo assume uma brevidade inesperada e inquietante. Com
isso, nossa proposta foi a de abandonarmos a clnica privada como modelo, para
lanarmos nosso olhar ao que h de especfico no ambulatrio. Em nosso ponto de
vista, tal proposta se inicia pela deciso de levarmos em conta a presena da

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instituio na produo de atravessamentos importantes na conduo dos processos
analticos. Presena que se estabelece atravs de diversos matizes, aspectos e
interferncias, principalmente quando se trata de uma instituio hospitalar que se
caracteriza por ser,fundamentalmente, disciplinar. Nesse contexto, a clnica analtica
ganha visibilidade, se torna transitria e constri um campo transferencial complexo.
Vejamos como.

VISIBILIDADE E EXPOSIO: O CONTROLE SOBRE O

ESPAO/MOVIMENTO

De uma forma bastante interessante e peculiar, podemos observar que, nos

hospitais, as tcnicas disciplinares utilizadas no controle do espao e do movimento
se configuram na constituio da primeira situao caracterstica e especfica dos
atendimentos analticos transcorridos no mbito hospitalar: a visibilidade extrema.

Exposio que se apresenta por diversas razes: a disposio das salas ambulatoriais
que permitem que o discurso dos pacientes seja ouvido por outras pessoas. Ou
ainda, pelo fato dos pacientes compartilharem a mesma sala de espera e as outras
clnicas do hospital, muitas vezes tornando-se amigos entre si e entre os atendentes,
secretrias e enfermeiras. Alm disso, extrapolando as paredes ambulatoriais,
atravs do controle burocrtico, o analista se v compelido a dar contas de seu
trabalho atravs das sesses clnicas, do preenchimento das planilhas, formulrios e
pronturios. Assim, inserir os atendimentos psicanalticos na dinmica institucional
de um hospital geral, portanto, indica que a clnica psicanaltica acaba por se
configurar, tal como o hospital, a partir do primado da visibilidade, de forma a abrir
ao olhar pblico, a intimidade do paciente.

TRANSITORIEDADE: O CONTROLE SOBRE O TEMPO

Partindo da visibilidade e exposio como o elemento organizador fundamental da

clnica psicanaltica ambulatorial, podemos perceber que esse aspecto permeia a
emergncia das duas outras situaes constituintes da especificidade dessa
modalidade clnica. Uma delas, dizendo respeito ao controle exercido sobre o tempo,
introduz a transitoriedade como marca dos processos analticos transcorridos no
ambulatrio hospitalar. Um controle rgido que se faz presente de diversas formas:
ao se estipular o nmero de sesses semanais, ao se demarcar o tempo de durao
das mesmas, ou, ainda, no estabelecimento de um prazo para o encerramento dos
atendimentos.

E, mais, o hospital controla o nmero de pacientes que cada analista deve ter para
que se mantenha ocupado a maior parte do tempo possvel e que no lhe sobre
nenhum momento ocioso.Controle que acaba impondo aos atendimentos uma
indicao para brevidade e a rapidez, ainda quando no se estipula um prazo para
seu encerramento. Importao de uma lgica referente ao modelo mdico da
modernidade, predominante nos hospitais o qual privilegia a produtividade, a
dicotomia sade/doena, a alta, a homogeneidade. Locais da pressa, das solues

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rpidas, da devoluo do paciente sociedade o mais breve possvel, o contexto
ambulatorial se caracteriza por ser o local da transitoriedade.

PSICANLISE NO AMBULATRIO: A TRANSFERNCIA COMO UM

CAMPO COMPLEXO EM ATIVIDADE

A visibilidade e a transitoriedade fundamentam a constituio de um campo

transferencial complexo, no interior do qual elementos institucionais se mostram
presentes e atuantes. No sentido de trabalharmos tal especificidade, trazemos como
proposta a concepo winnicottiana sobre espao potencial, posto que, tal concepo
introduz uma dimenso especfica ao campo transferencial. Para Winnicott (1975), a
prpria transferncia cria uma regio intermediria que reproduz a rea de iluso
estabelecida, em tempos primevos, entre a me e o beb, possuindo o mesmo
carter ilusrio agora criado pelo par analista/analisando. O importante nessa
perspectiva que ao tomarmos o campo transferencial como um campo complexo,
podemos incluir, a, a presena da instituio e de seus elementos primordiais. Tal
insero nos permite, ento, desfazer a dicotomia entre transferncia com o analista
/ transferncia com a instituio, bastante comum entre os tericos da psicanlise
institucional. Em nossa opinio, tal concepo dualista impede que alguns elementos
institucionais sejam inseridos no campo transferencial e recebam, a partir da, uma
possibilidade de elaborao, transformando-os, assim, em obstculos intransponveis
ao progresso da anlise.

Acreditamos que deixar que alguns elementos institucionais fiquem sem inscrio no
campo transferencial, mantm pacientes e analistas emudecidos, assujeitados
lgica hospitalar, meros objetos de manipulao dos mecanismos disciplinares de
controle. Ao passo que a incluso desses elementos no campo transferencial permite
a abertura de um inter-jogo atravs do qual o par analista/analisando pode (re)criar
a realidade compartilhada. Possibilidade que se torna presente a partir de um
movimento paradoxal introduzido pela prpria instituio. Pontuamos,
anteriormente, como o controle do tempo se faz presente no mbito hospitalar,
impondo a brevidade e a rapidez. Interessa observar, nesse sentido, que
contraditoriamente, a permanncia da instituio, para alm das referncias
pessoais, insere, na contra mo da transitoriedade, a permanncia e a estabilidade.
De forma que, a instituio, como lugar de referncia que acolhe o paciente em
todos os momentos em que ele necessita, promove o holding necessrio para a
instaurao do campo transferencial e o desenvolvimento do trabalho analtico.
Espao da segurana e do conforto, o hospital se apresenta como lugar que prope a
confiana e a fidedignidade, uma vez que sua presena se projeta prospectivamente.

Observa-se, nesses momentos, que o fato da instituio permanecer como lugar

para o qual o paciente possa retornar caso necessrio, facilita que o encerramento
dos atendimentos seja percebido como um processo de separao e no de
abandono. Segundo Winnicott (1983), a separao, necessria para o
desenvolvimento emocional, permite ao ego a sensao de continuidade no viver
como sujeito singular. Por outro lado, o abandono obstaculariza o crescimento e
impele o sujeito ao retorno a estgios mais precoces do desenvolvimento emocional.
A importncia de um ambiente acolhedor e seguro apresenta-se por permitir que o
paciente aja criativamente sobre o mundo e se sinta vivo a partir disso.

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O hospital, ao se apresentar como um ambiente seguro e confivel, acolhe o
paciente em seu processo de desenvolvimento emocional, posto que, os unindo e os
separando, h um espao no qual h a criao de um vnculo entre passado,
presente e futuro, proporcionando a sensao de continuidade na existncia. Com
isso ele pode experienciar a sensao de viver no mundo e no a de estar submetido
aos desgnios da exterioridade.

No cenrio do ambulatrio, espao da visibilidade total onde o paciente encontra-se

submetido ao maior escrutnio e controle, importa devolver-lhe a capacidade de
criar. Movimento proposto pelo analista ao usar as situaes paradoxais que
fundamentam a clnica ambulatorial, utilizando-as como pano de fundo, como base
para as transformaes e no como possibilidade de injetar interpretaes e
formulaes que so suas. Um perigo constante, no hospital, na medida em que a
viso mdica, preponderante nesse ambiente, habitua as pessoas que nele
trabalham a tomar a sua opinio como verdade a ser imposta aos pacientes,
desconsiderando-os como sujeitos. Contudo, concebendo-se a transferncia como
um campo constitudo pelo par analista/analisando/ambiente em uma constante e
dialtica interao, concede-se oportunidades, ao paciente, para que ele possa se
mover da dependncia total para a autonomia.

PARA NO CONCLUIR... SOBRE A DIFCIL TAREFA DE CRIAR

Existe uma famosa e mal compreendida frase de Geertz (1989) onde este afirma:
os antroplogos no estudam as aldeias [...] eles estudam nas aldeias(p.32). O
que Geertz no diz de forma alguma que seja possvel estudar na aldeia, sem que
ao menos se tente conhecer, minimamente, o que seja uma aldeia, ou ao menos, a
aldeia onde decorre o estudo. Sabemos no ser este um trabalho antropolgico, mas
buscamos da mesma forma, fornecer ao leitor um mnimo de informao sobre esta
aldeia/nstituio onde nosso trabalho se desenvolve.

Por esta razo, todo nosso trabalho na busca da insero de psiclogos e/ou
psicanalistas em instituies enfatiza o conhecimento da dimenso sociopoltica dos
lugares onde o trabalho se desenvolve. Se conforme afirmamos em trabalhos
anteriores (VILHENA, 2002), os lugares produzem uma identidade, preciso tambm
estar atento aos pontos nodais de interao presentes em toda instituio. Junto
com o grupo que vem desenvolvendo este trabalho, continuamos o processo de
reflexo sobre a prtica psicanaltica na Instituio, valorizando a dupla via de
insero, fazendo parte da mesma, para que sob sua legitimidade possamos ajudar
aqueles que nos procuram.

Como aponta Khan (1977), Freud enfrentou os fatos clnicos pelo que eles eram, s
posteriormente tentando construir teorias que pudessem fornecer alguma espcie de
base explanatria. Para o autor, corremos o risco de ficar encapsulados em nossas
teorias que fazem sentido, sem permitir que nossa experincia clnica a questione e
muitas vezes, paralisamo-nos com receio do desconhecido. Para o autor, preciso
lanar-se em novos caminhos tantos clnicos quanto investigativos, de forma a no
permitir que a psicanlise se paralise nos dogmas dos seguidores de Freud.

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Mas felizmente, enquanto se sistematiza o saber na escola ou na universidade, os
saberes se rebelam pelas ruelas, por becos, pelas realidades virtuais, pelas imagens
e, por que no? Pelos hospitais?

Referncias Bibliogrficas

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___________ . O ambiente e os processos de maturao. Porto Alegre: Artes

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Endereo para correspondncia

Junia de Vilhena
E-mail: vilhena@psi.puc-rio.br
Nadja Pinheiro
E-mail: nadjanbp@ufpr.br

Recebido em: 10 de dezembro de 2006

Aceito para publicao em: 13 de novembro de 2007
Acompanhamento do processo editorial: Deise Mancebo e Sonia Alberti

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NOTAS:

1
A pesquisa em sua totalidade pode ser encontrada em : PINHEIRO, Nadja (2003).

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