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EPISTAXIS

CONCEPTO

Es la hemorragia de las fosas nasales y cavidades anexas que se exterioriza por los orificios
nasales o por la boca.

Representan entre un 10-15% del total de urgencias de otorrinolaringologa.

Su mayor frecuencia se presenta durante la infancia, es rara en recin nacidos y lactantes.

El sangrado nasal es un accidente muy frecuente. Su aparicin frecuentemente es de escasa


cuanta y su resolucin es espontnea, pero a veces estos episodios pueden ser de mayor
gravedad, incluso hasta poner en riesgo la vida.

Principalmente su ubicacin:

Tabique anterior: se presenta en la mayora de casos, cede espontneamente o con


medidas mnimas.
Tabique posterior es menos frecuente y habitualmente necesita de medidas ms
agresivas, en adultos mayores aumenta la frecuencia de sangrados en esta zona
posterior.

El anlisis clnico de la epistaxis debe ser como un sntoma, por ende se debe buscar su causa o
factor desencadenante; junto a esto la evaluacin del paciente debe ser completa tanto para
tratar adecuadamente el sangrado local como tratar la etiologa o dar un soporte
hemodinmico adecuado al paciente.

IRRIGACIN:

Esto favorece el sangrado, por lo que el mdico debe conocer la irrigacin nasal, lo que
permitir un tratamiento adecuado. En general la nariz recibe irrigacin tanto del sistema
carotideo interno como externo.

ANATOMIA DE LA IRRIGACION NASAL

La regin nasal interna es irrigada por ramas de la arteria cartida externa y de la arteria
cartida interna, con sitios de anastomosis entre ambos sistemas; en la mucosa del septum
nasal anterior se localiza un plexo vascular denominado de Kiesselbach o de Little, de donde
proviene frecuentemente la epistaxis.

Las ramas de la arteria cartida externa que participan en la irrigacin nasal son la arteria facial
y la arteria maxilar interna, cuyas ramas pueden mostrar amplia variabilidad.
La arteria facial participa a travs de la arteria labial superior que penetra en la nariz a nivel de
la espina nasal e irriga la porcin anterior del septum, y su rama alar que irriga una porcin
anterior de la pared lateral nasal.

La arteria maxilar interna cursa entre la rama mandibular y el ligamento esfenomandibular,


atraviesa la fisura pterigomaxilar para pasar la fosa pterigopalatina o pterigomaxilar por atrs
del seno maxilar, dividindose en sus ramas:

La esfenopalatina, que entra en la cavidad nasal a travs de su foramen en la porcin


posterior del meato medio y se divide en sus ramas nasopalatina, que cursa
medialmente sobre la porcin inferior del esfenoide para irrigar el septum nasal
la rama nasal posterosuperior, que irriga los cornetes medio e inferior en la pared
lateral nasal; la arteria palatina descendente cursa por el canal palatina mayor y entrar
al foramen incisivo para irrigar la porcin anterior del septum.

Las ramas que no participan en la irrigacin nasal son la farngea, del canal pterigoideo, la
infraorbitaria y la alveolar posterosuperior. Algunos consideran a la nasopalatina como una
rama terminal de la arteria maxilar interna, con salida en el foramen esfenopalatino o a travs
de un foramen accesorio.

La arteria cartida interna, a travs de su primera rama, la arteria oftlmica, provee a la regin
nasosinusal las arterias etmoidal posterior y etmoidal anterior, que cruza la rbita a nivel de la
sutura frontoetmoidal (67-87%), atraviesan la fosa craneal anterior y en la cavidad nasal se
dividen en ramas mediales y laterales. La arteria etmoidal anterior se localiza 18-24 mm
posterior a la cresta lagrimal, la arteria etmoidal posterior 10-15% mm posterior a la arteria
etmoidal anterior y el nervio ptico 5 mm atrs de la arteria etmoidal posterior. La arteria
etmoidal posterior puede estar ausente en el 10-30% de los casos y la etmoidal anterior en el
4-10%.
SISTEMA CAROTIDEO
- Constituyen un sistema encargado de irrigar:

Cabeza y la cara en casi un 90% de su territorio y tambin es responsable de la irrigacin de


parte del cuello.

- Posteriormente Irrigan cabeza Arterias Vertebrales.


Este sistema es responsable de la irrigacin: Cabeza en su regin superficial y profunda y de la
porcin media y posterior del encfalo.

La arteria carotida derecha nace


del tronco braquiocefalico
(Mide de 2 a 3cm)
Trayecto

- Las cartidas comunes ascienden en el


interior del paquete vasculo-nervioso del
cuello.

junto con la vena yugular interna (VYI) y el nervio


vago.

- La cartida primitiva a nivel del borde


superior del cartlago tiroides, origina las
arterias cartidas comunes por una
bifurcacin ( Glomus carotideo).
- originan las arterias cartida interna y cartida externa.

El Sistema carotideo de arterias esta


situado en el TRIANGULO ANTERIOR. Lo
forman la arteria cartida comn y sus
ramas terminales:

Arteria cartida interna y externa

Ramas

Las dos cartidas comunes no emiten en su


trayecto ninguna rama colateral.
Al nivel del borde superior del cartlago
tiroides se bifurca cada una en dos ramas
terminales:
La cartida externa, que se distribuye por la cara y la capa craneal.

La cartida interna, destinada a los centros enceflicos y al rgano de la visin.

ARTERIA CARTIDA PRIMITIVA DERECHA

La cartida comn derecha se origina de la bifurcacin del tronco braquioceflico


(primera rama que sale del borde superior del arco artico), se la denomina como el
vaso inicial de la vascularizacin del cuello.

RELACIONES:

Dentro: Laringotraqueal (Delante)

Faringoesofagico (Atrs)

Afuera: Yugular interna (detrs de esta estar el neumogstrico)

Atrs: Msculos escalenos. (A M P)

Adelante: Esternocleidomastoideo (Tapada o cubierta)

Es recta y termina al mismo nivel que la arteria cartida primitiva izquierda


ARTERIA CARTIDA PRIMITIVA IZQUIERDA

La arteria cartida comn izquierda nace directamente del arco artico entre el tronco
braquioceflico y la arteria subclavia izquierda, por lo que esta tiene un trayecto de 2 cm en el
interior del mediastino antes de ascender en el cuello.

Se bifurca originando la cartida externa y la cartida interna.


Disposiciones
particulares.
La izquierda
Las arterias La cartida La cartida en cambio sigue
cartidas, tienen comn izquierda comn primero un
un distinto es ms larga que la derecha se trayecto
origen. del lado opuesto dirige levemente
verticalment oblicuo hacia
en toda la altura e hacia arriba arriba y afuera, y
Esto ocasiona del tronco desde su solo al llegar a la
diferencias de braquioceflico, es origen. regin cervical
longitud decir 2 o 2,5 cm. asciende
verticalmente,
paralela a la
arteria derecha.

SISTEMA CAROTIDEO EXTERNO

La arteria facial de la rama CARTIDA


EXTERNA avanza oblicuamente desde la
regin cervical a travs del espacio
submandibular.

Bordear la rama mandibular llegando a los


bordes narinarianos(Bordes de la nariz), entre
otras la rama labial superior e inferior, una de sus
ramas, irriga el piso y tabique anterior.
El principal aporte sanguneo esta dado por el sistema de la arteria maxilar, (Cuello del
Cndilo) (de Infratemporal fosa pterigopalatina)
Es rama de la CARTIDA EXTERNA, a travs de la arteria esfenopalatina, la que nace en
el ultimo tramo de la arteria maxilar en la fosa pterigomaxilar
Irriga la porcin posterior de la nariz a travs de arterias nasales.
Las arterias palatina descendente y farngeas participan secundariamente en la
irrigacin nasal
ARTERIA ESFENOPALATINA

2 Ramas A. Nasal lateral posterior

A. Septal posterior.

Arteria SEPTAL POSTERIOR (Nasopalatina)

Irriga Coana, septum nasal anterior.

Arteria ETMOIDAL ANTERIOR Y POSTERIOR:

Se dividir Rama A. Oftlmica irriga regin superior del septum nasal


SISTEMA CAROTIDEO INTERNO

No da ramas colaterales en el cuello!!

Va de la cartida comn hasta la base del


crneo, donde se une al nervio ptico.

Inicia en el cuello (Maxilofaringeo), pasando por el


agujero carotideo y entra al seno cavernoso.

Al salir del seno va hacia arriba y atrs por


dentro de la apfisis clinoides anterior, perfora la
duramadre y aracnoides y emite su nica rama
colateral la OFTALMICA.

La arteria oftlmica penetra a travs de la hendidura esfenoidal, su divisin da


origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores penetrando el etmoides
irrigando principalmente la zona alta de tabique y la pared lateral de la fosa nasal.

ARTERIA ETMOIDAL POSTERIOR

La ARTERIA ETMOIDAL POSTERIOR penetra a 3 a 7 cm por delante del nervio ptico,


desciende desde la lamina cribosa.

IRRIGA: Cornete superior y zona del tabique correspondiente.

ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR

La ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR (AEA) es de mayor calibre, deja la orbita a travs del
agujero etmoidal anterior, traspasa las celdillas etmoidales, llega a la fosa anterior
dando incluso ramos menngeos, los que pueden anastomosarse con ramos
esfenopalatina.
La ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR
Desciende a travs de la lamina
cribosa e ingresa en la nariz irriga el
tercio anterior del tabique y de la
pared lateral de la nariz,
anastomosndose con ramas
anteriores de la esfenopalatina,
esta zona anterior del tabique
ricamente irrigada se conoce como
plexo de KIESSELBACH o rea de
Little, zona donde se producen la
mayora de las EPISTAXIS.

CAUSAS

EPISTAXIS POR CAUSAS LOCALES

la mayor parte de las veces la hemorragia nasal se produce en la zona denominada mancha
vascular de kiesselbach o zona de epistaxis.

La pubertad es causa frecuente de epistaxis, generalmente rebelde y a menudo de gran


intensidad, el fibroma nasofarngeo, tumor benigno desde el punto de vista
anatomopatolgico y maligno por las complicaciones a que puede dar lugar, tambin puede
ser provocado por el llamado plipo sangrante del tabique , pequeo tumor de aspecto
polipoideo y de carcter francamente inflamatorio.
Al igual que la llamada ulcera simple (descrita por Hajek), que como su nombre indica es una
prdida de sustancia de la mucosa nasal, probablemente de origen trfico.

En cuanto a los tumores de las fosas nasales pueden tener su origen en el tabique, en el
cornete inferior y ms raramente en el piso de las fosas nasales. La sintomatologa de
obstruccin nasal es unilateral y progresiva. Las epistaxis son relativamente precoces.

Los traumatismos en una regin tan expuesta como la nariz son provocados por accidentes
(cadas, golpes, accidentes automovilsticos) o durante la prctica de deportes como el boxeo y
el rugby. La mayor incidencia de sangrado nasal por trauma se explica porque la nariz es una
regin anatmica especialmente predispuesta a traumatismos y fracturas debido a su posicin
prominente y su delicado esqueleto.

EPISTAXIS DE CAUSA LOCAL

TRAUMTICAS

Quirrgicas.

Complicaciones de intervenciones sobre la regin.

No quirrgicas

Traumatismos internos. (Cuerpos extraos, autolesin)


Traumatismos externos. (Agresin directa o accidental)

NO TRAUMTICAS

Inflamatorias

Catarro comn
Rinitis inespecfica

Tumorales

Plipo sangrante del tabique


Angiofibroma juvenil
Cncer

Alteraciones del trofismo

lcera trfica de Hajek.

Cuerpos extraos

EPISTAXIS POR CAUSAS GENERALES O SISTMICAS

Dentro de estas ocupan un lugar importante la que ocurren por hipertensin arterial y muchos
autores las consideran verdaderas vlvulas de escape.
La ausencia de sntomas es frecuente en la hipertensin arterial de ah que algunos autores la
denominan el enemigo silencioso. La epistaxis es el principal sntoma relacionado en la
enfermedad vascular hipertensiva , por lo que en todo paciente adulto mayor, con sangrado
nasal sin causa conocida hay que pensar en una hipertensin arterial, por tanto dentro del
examen fsico del paciente tiene gran importancia el chequeo de la tensin arterial. La
epistaxis por hipertensin arterial se caracteriza por ser posterior, abundante y por lo tanto de
muy difcil manejo.

Durante las epidemias de gripe y dengue es comn observar rinorragia dado el carcter
hemorrgico de sus complicaciones, ocurriendo lo mismo durante la evolucin del sarampin,
escarlatina o fiebre tifoidea.
Las denominadas enfermedades hematolgicas al provocar trastornos de la coagulacin y
alteraciones en las paredes arteriales son causa frecuente de epistaxis, especialmente la
hemofilia y las leucemias agudas y crnicas.
El sangramiento puede ser el resultado de una sobredosis o descontrol en su uso, aunque
tambin puede ocurrir en pacientes con dosis administradas dentro del rango teraputico.
Tambin debe ser considerada la epistaxis debida a telangiectasia hemorrgica hereditaria o
enfermedad de Rend-Osler-Weber, recomendndose el despistaje de la misma ante epistaxis
a repeticin y/o anemia ferropnica,

EPISTAXIS DE CAUSA GENERAL

Inflamatorias especificas

Fiebre tifoidea
Difteria
Escarlatina
Sarampin Secuela lutica perforativa
Secuela hanseniana

Cardiovascular

Arteriosclerosis
Enfermedad de Rend-Osler
Vasculitis hipertensiva
Vasculitis inmunoalergica

Hemopatas

Leucosis
Hemofilia
Sicklemia

Coagulopatas carenciales

Escorbuto
Dficit de vitamina K
Intoxicaciones

Endgenas. (uremias)
Exgenos. (medicamentos,arsenico)

Fsicas

Exposicin al sol y al calor intenso


Descompresin brusca
Exposicin al fri intenso

Otras

Embarazo
Insuficiencia heptica

CAUSAS LOCALES DE EPISTAXIS.

1. La mayor parte de las epistaxis ocurre en nios de 2 a 10 aos de edad y es secundaria


a traumas digitales del plexo de Kiesselbach.
2. La humectacin, especialmente durante los meses de invierno, y el uso de "premios"
controlan casi todos los casos.
3. La epistaxis refractaria recurrente sugiere las siguientes posibilidades:
a. Cuerpo extrao en la nariz en un nio pequeo.
b. Angiofibroma juvenil en adolescentes del sexo masculino.
c. Adenoiditis, sinusitis o coagulopata a cualquier edad.

TRAUMATISMOS LOCALES

El hbito de escarbarse la nariz puede ser causa de epistaxis, en el examen nasal se encuentran
excoriaciones o costras en el tabique anterior, se presenta preferentemente en nios
pequeos.

El trauma nasal con o sin fractura se acompaa frecuentemente de epistaxis, pueden ceder
con la presin digital, cuando se acompaan de fracturas faciales con compromiso de
cavidades perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior, de la misma forma
en fracturas de base de crneo el sangrado puede ser posterior con el consiguiente
taponamiento.

La ciruga nasal por si sola es una causa frecuente, su manejo es inmediato de parte del
cirujano.

INFLAMACIN.

Las causas ms frecuentes de inflamacin son la ulceracin de mucosa del septum o pared
lateral y formacin de costras, cocana, infeccin y rinitis alrgica provoca una congestin de la
mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis. Su cuanta por lo general es menor y de
fcil manejo. Dentro del tratamiento de epistaxis se debe considerar el tratamiento de
enfermedad de base.

As tenemos que algunas causas de infecciones son:

a) Rinosporidiosis: causada por Rhinosporidum seeberi hongo endmico en el sur de la


India y Sri Lanka. Se localiza principalmente en la nariz, por lo general a un lado del
tabique nasal, en el piso en el cornete inferior. La mucosa suele observarse corrugada
o de aspecto polipoide con un plipo predominante o mltiples de ellos. Los sntomas
incluyen obstruccin nasal, epistaxis y rinorrea acuosa. En 15% de los casos tambin
hay lesin conjuntival.
Los microorganismos de aspecto caracterstico pueden observarse al microscopio; es
difcil cultivarlos. El tratamiento es la extirpacin quirrgica porque es resistente a los
antimicticos.
b) Manifestaciones de los senos nasales por infeccin del Sarcoma de Kaposi en VIH
(SK): El SK senonasal es menos frecuente que en otros sitios y se manifiesta por
obstruccin, rinorrea o epistaxis. El tratamiento para los tumores sintomticos es
paliativo con radioterapia y quimioterapia (sistmico o dentro de la lesin); se
describen casos tratados con criociruga y lser.
c) Linfoma no Hodgkin (LNH): Se presenta en la nariz, los senos o la nasofaringe y se
manifiesta por rinorrea, epistaxis, obstruccin o efecto de masa. Por lo general se
detecta ya muy avanzado, lo que requiere una estrategia de estudio integral. Puesto
que se disemina con facilidad, es necesaria la quimioterapia intensiva, pero el
pronstico en general es malo.

DEFORMACIONES DEL TABIQUE.

Las desviaciones septales y espolones alteran el flujo laminar de la nariz determinando zonas
de mayor rose provocando sangrado, de ser recurrente su tratamiento podra ser la correccin
quirrgica de la deformidad. La perforacin septal determina frecuentemente epistaxis a
repeticin sus causas son mltiples generalmente secundario a un trauma, descartar
tuberculosis, sfilis, Granulomatosis de Wegener, uso de cocana.

La cocana es un poderoso vasoconstrictor con el tiempo el tejido cuyos vasos sanguneos no


llevan suficiente sangre se inflama causando condritis. Al final la falta de sangre y la
inflamacin acaba por producir la necrosis del tejido.

La cocana despeja las mucosidades del tabique y ataca directamente todo el tejido interior de
la nariz. Como el tabique nasal est en medio, y es muy fino en el interior, queda muy
expuesto. Es cuestin de meses que se perfore por los efectos de la cocana en la nariz.

Tarde o temprano el adicto a la cocana que la esnifa pasar de tener la nariz enrojecida. A
tener molestias, picores, escozores y dolores en la nariz. Para finalmente descubrir
perforaciones internas que se acaban por agrandar hasta la prdida total del tabique, en
algunos casos se debe realizar su correccin quirrgica, pero a pesar de ello, dicha ciruga llega
a contar con rechazo del implante.
CUERPOS EXTRAOS.

Se trata de una patologa frecuente, benigna y de fcil diagnstico y mnima complejidad en su


resolucin. Un cuerpo extrao causante de escasa sintomatologa puede dar lugar en unos
aos a un rinolito que es un acumulo de sales calcreas en capas concntricas, sobre un ncleo
constituido por el cuerpo extrao; a veces pueden ser extremadamente grandes y su
sintomatologa est relacionada con la obstruccin que provoca.

Se da sobre todo en nios y pacientes psiquitricos, es ms frecuente en la fosa nasal derecha.


En adultos los accidentes laborales de trfico y las agresiones son los antecedentes ms
comunes, tambin pueden ser iatrognicos y en zonas de escasa higiene pueden verse cuerpos
extraos animados.

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS.

En estos casos la epistaxis es un sntoma ms en el contexto de la patologa de base, las


patologas que se manifiestan con granulomas nasales son: tuberculosis, Wegener, Sarcoidosis,
sfilis, etc.

a) Granulomatosis de Wegener.
Enfermedad idioptica de predominio en personas de origen caucsico que inicia a
cualquier edad, pero el promedio es 45 aos. Se caracteriza por una triada clsica de
granulomas necrosante de las vas respiratorias superiores/inferiores, vasculitis
sistmica y glomerulonefritis focal, se cree que es autoinmunitaria.
A menudo sus manifestaciones se confunden, un 90% tiene sntomas en cabeza y
cuello como: obstruccin nasal, rinorrea, sinusitis, epistaxis, deformidad y dolor.

En el 80% de los casos de infeccin por Mycobacterium tuberculosis existe afectacin


pulmonar, sin embargo, hasta en un 20% de casos puede haber compromiso extrapulmonar.
En el rea otorrinolaringolgica la localizacin ms frecuente es la linfadenitis cervical, que
afecta aproximadamente al 95% de los casos.

TUMORES.

Las neoplasias benignas y malignas de nariz o senos paranasales pueden presentar epistaxis en
el curso de su evolucin, se insiste en el anlisis de la historia clnica, en el buen examen clnico
para que no sea pasada por alto este grupo de patologas. Un tumor caracterstico que se
manifiesta por epistaxis a repeticin, muchas veces severas, es el fibroangioma de rinofaringe.

A) Angiofibroma nasofarngeo juvenil (ANJ)


Neoplasia vascular ms frecuente de la cavidad nasal, suele afectar a adolescentes del
sexo masculino, el rango de edad de los pacientes va de los 7 a los 21 aos el pico de
incidencia ocurre entre los 14 y 18 aos. No hay sntomas especficos, pero cuenta con
los siguientes:
a. Obstruccin nasal
b. Epistaxis recurrente grave
c. Rinorrea purulenta en los periodos de infeccin secundaria a obstruccin
d. Voz hiponasal.
e. Anosmia.
El tumor es benigno, pero puede invadir las estructuras adyacentes como paladar,
macizo facial y faringe. Para su diagnstico la angiografa carotidea es fundamental, la
TC define la magnitud de la lesin.
El hallazgo de una curvatura de la pared posterior del maxilar sirve como criterio
diagnstico.
Para su tratamiento la radioterapia o la escisin quirrgica son las ms usadas.

B) Carcinoma de la nasofaringe.
Es una neoplasia comn en China, hay una predisposicin gentica al carcinoma
nasofarngeo (se identifican vnculos con HLA). El carcinoma nasofarngeo tiene su
incidencia ms alta entre los 45 y los 55 aos de edad. Sin embargo, un nmero
significativo (18%) de estos tumores ocurre en pacientes menores de 30.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define tres clases histolgicas de
carcinoma epidermoide nasofarngeo:
1. Carcinoma epidermoide (OMS tipo I): Con extensin intracelular distinta y
produccin de queratina. El tipo I representa 25% de todos los carcinomas
nasofarngeos. El OMS I no se vincula con aumento en la incidencia de anticuerpos
contra EBV.
2. Carcinoma no queratinizante (OMS tipo II): Tambin se conoce como carcinoma de
clulas transicionales. Ocurre poca o ninguna queratinizacin. La apariencia
morfolgica papilar es frecuente. Este tipo constituye alrededor de 12% de los
carcinomas nasofarngeos.
3. Carcinoma indiferenciado (OMS tipo III): incluye el linfoepitelioma, el carcinoma de
clulas en huso y el anaplsico. Los ncleos son alargados y a menudo claros.
La sintomatologa de estos carcinomas es parecida constando de los siguientes signos
y sntomas:
1. Masa en cuello (60%).
2. Plenitud aural (41%).
3. Prdida de la audicin (37%).
4. Epistaxis (30%).
5. Obstruccin nasal (29%).
6. Cefalea (16%).
7. Otalgia (14%).
8. Dolor en cuello (13%).
9. Prdida de peso (10%).
10. Diplopa (8%).

C) Carcinoma de los senos frontal, etmoidal y esfenoidal


Los tumores que se originan en los senos etmoidales producen sntomas de
obstruccin nasal, rinorrea y epistaxis. El CE es el tipo histolgico ms comn, seguido
por el adenocarcinoma y el carcinoma adenoideo qustico. El adenocarcinoma es el
tipo histolgico ms frecuente en la cavidad nasal y el seno etmoidal, con mayor
tendencia a la agresin y la progresin locales. En general tiene una incidencia hasta
cierto punto menor de metstasis y mal pronstico por su tendencia a recurrir de
manera local, con una tasa de 20% de supervivencia a cinco aos.

D) Melanomas de mucosas
Los melanomas de mucosas constituyen aproximadamente 10% de los melanomas de
cabeza y cuello. La cavidad bucal es el lugar donde surgen aproximadamente 50% de
los casos, en las cavidades nasal y sinusales, el 35%, en tanto en la faringe y laringe,
15%. Los melanomas nasales o de senos paranasales se presentan en forma
caractersticamente con epistaxis u obstruccin nasal unilateral en cerca de 88% de
pacientes. Los sitios de origen ms comunes son el tabique nasal y los senos maxilares.
La incidencia ms alta se observa entre los 50 y 70 aos de edad.

CAUSAS SISTMICAS DE EPISTAXIS

HIPERTENSIN ARTERIAL

Es la causa ms frecuente dentro de las de origen sistmico.

La ausencia de sntomas es frecuente en la hipertensin arterial de ah que algunos autores la


denominan el enemigo silencioso. La epistaxis es el principal sntoma relacionado en la
enfermedad vascular hipertensiva, por lo que en todo paciente adulto mayor, con sangrado
nasal sin causa conocida hay que pensar en una hipertensin arterial, por tanto dentro del
examen fsico del paciente tiene gran importancia el chequeo de la tensin arterial. La
epistaxis por hipertensin arterial se caracteriza por ser posterior, abundante y por lo tanto de
muy difcil manejo.

DISCRASIAS SANGUNEAS

Este tipo de epistaxis se caracteriza porque puede ser de mayor cuanta y prolongada.

Enfermedades caractersticas son enfermedad de Von Willebrand, hemofilia y tratamiento


anticoagulante. La alteracin puede ser variada a nivel de toda la cascada de la coagulacin, el
mdico debe detectar el nivel de alteracin a fin de indicar el tratamiento adecuado, muchas
veces estar indicado el manejo de la coagulopata por un hematlogo. El tratamiento estar
revestido de dificultades, no se recomienda la cauterizacin por su recidiva, el taponamiento
nasal permite contener el sangrado, pero debe ser corregida la causa de base.

Las denominadas enfermedades hematolgicas al provocar trastornos de la coagulacin y


alteraciones en las paredes arteriales son causa frecuente de epistaxis, especialmente la
hemofilia y las leucemias agudas y crnicas.

La leucemia linfoide crnica es la ms frecuente en la poblacin. Se suele presentar, sin


sntomas y con ganglios aumentados. Normalmente se detecta elevado el nmero de linfocitos
en un anlisis de control. A medida que evoluciona la enfermedad se observa la presencia de
adenopatas y organomegalias acompaado de otros sntomas ocasionados por la disminucin
del nmero de otras clulas de la sangre como son los glbulos rojos y las plaquetas.

Las hemorragias son producidas por la degeneracin de las plaquetas, siendo graves cundo el
nmero de plaquetas es inferior a 10 000 por mL. Puede que no se llegue a producir una gran
hemorragia y que la falta de plaquetas nicamente produzca hematomas, sangrado de encas
o hemorragias nasales.

Por su parte las leucemias agudas son tambin proliferaciones neoplsicas a partir de una
clula hematopoytica inmadura que ha perdido la capacidad de diferenciarse, con
disminucin del tejido hematopoytico normal en la mdula sea y posterior invasin de
sangre perifrica y otros rganos. Es de aparicin sbita y evolucin rpida. Es la enfermedad
oncolgica ms frecuente diagnosticada en menores de 15 aos.
En los datos de laboratorio es llamativa la presencia de un 90% de trombocitopenia.

ALTERACIONES VASCULARES

Es importante nombrar la telangiectasia hemorrgica hereditaria (Enfermedad de Osler-


Weber-Rendu), patologa hereditaria transmitida por un gen dominante, afecta tanto a
mujeres como a hombres, se caracteriza por alteraciones vasculares en todo el organismo,
principalmente en las mucosas. El sntoma comn es la epistaxis a repeticin, la epistaxis
puede ser masiva por la falta de elementos contrctiles en el vaso. Su tratamiento es
complejo.

MEDICAMENTOS

El tratamiento anticoagulante, tratamientos con antiinflamatorios en forma prolongada o


incluso por periodos cortos, tratamientos con Ginko biloba, pueden alterar la cascada de
coagulacin, asocindose con un factor local desencadenan una epistaxis que puede ser de un
manejo difcil.

OTRAS CAUSAS

Durante las epidemias de gripe y dengue es comn observar rinorragia dado el carcter
hemorrgico de sus complicaciones, ocurriendo lo mismo durante la evolucin del sarampin,
escarlatina o fiebre tifoidea.

La insuficiencia heptica, tanto en su forma leve como grave, al producirse alteraciones en la


coagulacin sangunea (dficit de protrombina) es causa de hemorragias nasales cuya
intensidad es directamente proporcional a la alteracin de la funcin heptica.

Son causas tambin de epistaxis otros factores como la exposicin prolongada a la luz solar, los
fenmenos ocasionados por una descompresin brusca atmosfrica, como sucede en las
cmaras de hiperpresin de los buzos y en los vuelos a gran altura.

FORMAS CLINICAS
1.- EPISTAXIS ENFERMEDAD: Es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y que se
cohbe con facilidad, se debe la mayor parte de las veces a lesiones capilares situadas en la
zona vascular de Kisselbach. Es la epistaxis de los nios y de los adolescentes, se presenta
repentinamente, sin ningn antecedente o siguiendo un pequeo traumatismo o alguna
exposicin prolongada a la luz solar, cede fcilmente ante los mtodos habituales; en el
examen es fcil identificar la zona de la hemorragia.
2.- EPISTAXIS SINTOMTICA: Aparece en personas mayores de 40 aos, como consecuencia
de algn esfuerzo, golpe de tos, es abundante y resiste a los medios de contencin habituales,
generalmente en hipertensos, dan sntomas prodrmicos tales como cefalea.

TRATAMIENTO
Realizar un buen manejo del estado hemodinmico, indicar tratamiento para la causa de base,
disminucin del sangrado, uso de factores de coagulacin, plasma, crio precipitado.

CAUTERIZACIN
Realizar una inspeccin de la fosa nasal bajo anestesia tpica, es de eleccin este mtodo
cuando existe un vaso sangrante en la zona anterior del tabique. El uso de vaso constrictor
tpico es de ayuda en la disminucin del sangrado, puede ser utilizado en aerosol o en mota
de algodn, al igual que el anestsico tpico utilizando lidocana del 4 al 10%.

La cauterizacin se realiza principalmente con nitrato de plata, alrededor del punto sangrante,
para finalmente llegar a l, puesto que un sangrado activo reducir el porcentaje de xito, no
se recomienda una cauterizacin en ambos lados del tabique por riesgo de perforacin. Se
recomienda estornudar con boca abierta, evitar sonarse la nariz, colocar un ungento
antibitico en las fosas nasales por una semana.

TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

Las epistaxis anteriores pueden ser manejadas en forma muy simple, ya que el paciente
consulta por sangrado abundante o repetitivo, por lo que se considera que los taponamientos
anteriores se utiliza en sangrados ms importantes, cuando la cauterizacin no es efectiva o no
se identifica el sitio de sangrado.

TECNICA PARA CONTROL DE EPISTAXIS ANTERIOR

1. Presionar localmente e insertar en la fosa nasal una torunda de algodn impregnado con
lidocana al 10 %. Aplicar presin comprimiendo la aleta nasal durante diez minutos (por
regla general, la vasoconstriccin producida por la presin y por el anestsico detiene la
epistaxis).

2. Cauterizar el punto sangrante, aunque la hemorragia se haya cortado. Utilizar barra de


nitrato de plata o bistur elctrico. Si persiste la hemorragia o el rea sangrante es
extensa, y se procede a colocar taponamiento anterior.

COLOCACIN DE TAPONAMIENTO ANTERIOR.

Lubricar la gasa con pomada poliantibitica e introducirla con el extremo doblado para impedir
que entre en la faringe. Ir doblando la gasa dentro de la nariz, de arriba a abajo. No retirar el
taponamiento hasta transcurridos 2- 3 das.
La colocacin de la gasa vaselinada o con antibitico, preferentemente sin neomicina por
posibilidad de hipersensibilidad, puesta en serpentina desde el piso al techo nasal,
normalmente controla la mayora de los sangrados. Tambin se utilizan esponjas de Merocel.
Posiblemente requiera colocacin bilateral de taponamiento anterior. Se coloca frula de
Micropore para evitar la movilizacin del taponamiento.

COMPLICACIONES DE TAPONAMIENTO ANTERIOR.

Rinitis.

Es habitual en el taponamiento anterior, por dificultad de drenaje, trauma de mucosas e


infeccin bacteriana. Por ello, debemos impregnar el tapn con pomada poliantibitica tpica
y retirar el taponamiento anterior a los 2-3 das y el posterior a los 4 das; la permanencia de
los tapones durante ms tiempo favorece la infeccin.

Sinusitis maxilar y frontal.

Se debe a la oclusin de Baln hemostsico para cavidad nasal los orificios de drenaje de los
senos por el taponamiento anterior, con crecimiento bacteriano. En gran medida, podremos
evitarlo impregnando el tapn con pomada poliantibitica.

Bacteriemia.

Traumatismo sobre mucosas recu biertas de bacterias al colocar el taponamiento La


evitaremos colocando el taponamiento con cuidado e impregnando el tapn con pomada
antibitica.

TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR

Esta indicado cuando el punto sangrante se localiza en la regin posterior de la fosa nasal o en
la rinofaringe o en aquellos caso en los que no llegue a localizar e punto de origen de la
hemorragia y no haya sido suficiente el taponamiento anterior

La caracterstica clnica de sangrado posterior es que este se va hacia la rinofaringe, esta


situacin se la puede observar examinando la boca del paciente, su cuanta es mayor y para
solucionar el problema se recomienda un taponamiento posterior. Existen dos tipos de
taponamiento anteroposterior:

Taponamiento anteroposterior con sonda de baln o sondas insuflables para epstaxis


Taponamiento anteroposterior con gasas (convencional)

TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR CON SONDA DE BALN O SONDAS INSUFLABLES PARA


EPSTAXIS

Es un proceder sencillo, rpido y efectivo, requiere de poco material y tiene la ventaja de que
puede realizarse en situaciones extremas y se necesita de:

Sonda de Foley con baln de 10 a 15 ml de capacidad.


Jeringuilla tipo Luer para insuflar el baln
Tiras de gasa vaselinadas o con pomada antibitica y torundas del mismo material

Tcnica

1. Se realizara una limpieza de los cogulos de la fosa nasal


2. Se colocara anestesie superficial
3. Se introducir la sonda por la fosa nasal sangrante hasta que su extremo se observe
por detrs del velo del paladar
4. Se insuflara el baln de la sonda con unos 10 ml y tiraremos de la misma de esta
manera el baln queda atrapado en la coana
5. Procedemos a aplicar las mechas de gasa en forma radial alrededor de sta sonda
hasta que se rellene toda la cavidad nasal
6. Anudaremos la sonda sobre una torunda de gasa
7. Al igual que en todo taponamiento se prescribirn antibiticos para prevenir la
infeccin que sern retirados o cambiados a las 48 horas de aplicados
TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR CON GASAS (CONVENCIONAL)

Este proceder teraputico es considerado clsico dentro de la especialidad y para su


realizacin tendremos que disponer de los siguientes materiales:

Una sonda de Nlaton nmero 10 12


Espculo nasal
Pinza de bayoneta
Hebras de hilo de seda trenzada o hilo de poliester calibre 1
Tiras de gasas vaselinadas y torundas
Depresor de lengua

Tcnica

1. Los pasos son similares al anterior taponamiento a diferencia que en este se utilizara
una sonda Nelaton que ser extraer fuera de la cavidad oral
2. Esta sonda ser pinzada por detrs del velo, para lo cual nos valdremos del depresor
de lengua, de esta manera un extremo saldr por la fosa nasal y el otro por la boca
3. procederemos elaborado ad hoc que es el tapn posterior que estar formado por 2
3 torundas de gasa envueltas
4. su tamao ser aproximadamente de unos 3 cm, dicho tapn dispondr de tres hilos,
dos firmemente atados a su cara anterior y uno en la cara posterior
5. En el extremo bucal de la sonda se anudarn firmemente los hilos anteriores del
dispositivo y acto seguido de comenzar a retirar la sonda, la cual levar los extremos
de stos hacia la apertura anterior de la fosa nasal
6. Se introducir el dedo ndice en la boca del paciente para llevar el tapn de gasa a la
nasofaringe
7. Luego aplicaremos una torunda en la ventana nasal, sobre la cual anudaremos los
extremos de los hilos
8. El hilo posterior ser pegado a la mejilla para evitar nauseas o crisis de tos
9. Al igual que en los taponamientos anteriores se indicar antibiticos, pero segn la
envergadura del sangramiento el enfermo debe ser ingresado para una vigilancia
mdica estricta
Las complicaciones descritas en este tipo de taponamientos son la necrosis del ala, la columela
y el paladar blando. Tambin puede provocar hipoxia, apneas, y arritmias (reflejo
nasopulmonar, SAHOS), en cuyo caso se deber monitorear la saturacin y aportar el oxgeno
que sea necesario. El paciente deber ingresar con analgesia potente y antibioterapia hasta la
retirada del taponamiento (3-4 das). El porcentaje de xito descrito ronda entre el 45-70%

OTROS PROCEDIMIENTOS

Las alternativas teraputicas en los casos en los que fracasa el taponamiento anteroposterior
son la embolizacin o la ligadura arterial de la arteria esfenopalatina, la maxilar interna, la
etmoidal anterior o posterior o la cartida externa

Ligadura arterial

Tcnica

1. Eleccin para epistaxis posteriores no controladas


2. Se utiliza anestesia local y general
3. Inyeccin pterigopalatina de 2ml de lidocana al 2%
4. Unin de a fontanela posterior y hueso palatino, una incisin en forma de U vertical se
realiza debajo de la porcin horizontal del cornete medio de la insercin del cornete
inferior en la pared lateral nasal
5. Elevar mucosa de hueso subyacente
6. Diseccin
7. Exito 90-100%
8. Bajo ndice de complicaciones
Embolizacion

La embolizacin consiste en depositar en el lumen arterial, un material destinado a


provocar su obstruccin

1. Arteria maxilar y sus ramas terminales


2. Epistaxis intratable
3. Tasa de control 67-86%
4. Complicaciones 14-28%
5. Complicaciones:
EVC
Parlisis facial
Ceguera
Muerte
BIBLIOGRAFIA
OTORRINOLARINGOLOGIA, manual clnico, LLORENTE, ALVAREZ, NUEZ; capitulo 45,
Pgs.: 383-391, EDICION 2011
PRACTICA DE LA OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, PRADO
CALLEROS, ARRIETA GOMEZ, PRADO ABARCA; capitulo 98; Pgs.: 647- 655; EDICION
2012
Otorrinolaringologa ciruga de cabeza y cuello pg. 849-957 7 edicin.
Manual de otorrinolaringologa infantil Dr. Pilar Navarros Paule pg. 262-335 edicin
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Manual de otorrinolaringologa clnica Dr. Arturo Alans Ibarra pg. 65-92 1 edicin.
Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial J. Poch Broto pg. 83-85.
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza,
Beatriz Agreda , ngel Urpegui, Jos Ignacio Alfonso y Hctor Valles

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