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CONCEPTO
Es la hemorragia de las fosas nasales y cavidades anexas que se exterioriza por los orificios
nasales o por la boca.
Principalmente su ubicacin:
El anlisis clnico de la epistaxis debe ser como un sntoma, por ende se debe buscar su causa o
factor desencadenante; junto a esto la evaluacin del paciente debe ser completa tanto para
tratar adecuadamente el sangrado local como tratar la etiologa o dar un soporte
hemodinmico adecuado al paciente.
IRRIGACIN:
Esto favorece el sangrado, por lo que el mdico debe conocer la irrigacin nasal, lo que
permitir un tratamiento adecuado. En general la nariz recibe irrigacin tanto del sistema
carotideo interno como externo.
La regin nasal interna es irrigada por ramas de la arteria cartida externa y de la arteria
cartida interna, con sitios de anastomosis entre ambos sistemas; en la mucosa del septum
nasal anterior se localiza un plexo vascular denominado de Kiesselbach o de Little, de donde
proviene frecuentemente la epistaxis.
Las ramas de la arteria cartida externa que participan en la irrigacin nasal son la arteria facial
y la arteria maxilar interna, cuyas ramas pueden mostrar amplia variabilidad.
La arteria facial participa a travs de la arteria labial superior que penetra en la nariz a nivel de
la espina nasal e irriga la porcin anterior del septum, y su rama alar que irriga una porcin
anterior de la pared lateral nasal.
Las ramas que no participan en la irrigacin nasal son la farngea, del canal pterigoideo, la
infraorbitaria y la alveolar posterosuperior. Algunos consideran a la nasopalatina como una
rama terminal de la arteria maxilar interna, con salida en el foramen esfenopalatino o a travs
de un foramen accesorio.
La arteria cartida interna, a travs de su primera rama, la arteria oftlmica, provee a la regin
nasosinusal las arterias etmoidal posterior y etmoidal anterior, que cruza la rbita a nivel de la
sutura frontoetmoidal (67-87%), atraviesan la fosa craneal anterior y en la cavidad nasal se
dividen en ramas mediales y laterales. La arteria etmoidal anterior se localiza 18-24 mm
posterior a la cresta lagrimal, la arteria etmoidal posterior 10-15% mm posterior a la arteria
etmoidal anterior y el nervio ptico 5 mm atrs de la arteria etmoidal posterior. La arteria
etmoidal posterior puede estar ausente en el 10-30% de los casos y la etmoidal anterior en el
4-10%.
SISTEMA CAROTIDEO
- Constituyen un sistema encargado de irrigar:
Ramas
RELACIONES:
Faringoesofagico (Atrs)
La arteria cartida comn izquierda nace directamente del arco artico entre el tronco
braquioceflico y la arteria subclavia izquierda, por lo que esta tiene un trayecto de 2 cm en el
interior del mediastino antes de ascender en el cuello.
A. Septal posterior.
La ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR (AEA) es de mayor calibre, deja la orbita a travs del
agujero etmoidal anterior, traspasa las celdillas etmoidales, llega a la fosa anterior
dando incluso ramos menngeos, los que pueden anastomosarse con ramos
esfenopalatina.
La ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR
Desciende a travs de la lamina
cribosa e ingresa en la nariz irriga el
tercio anterior del tabique y de la
pared lateral de la nariz,
anastomosndose con ramas
anteriores de la esfenopalatina,
esta zona anterior del tabique
ricamente irrigada se conoce como
plexo de KIESSELBACH o rea de
Little, zona donde se producen la
mayora de las EPISTAXIS.
CAUSAS
la mayor parte de las veces la hemorragia nasal se produce en la zona denominada mancha
vascular de kiesselbach o zona de epistaxis.
En cuanto a los tumores de las fosas nasales pueden tener su origen en el tabique, en el
cornete inferior y ms raramente en el piso de las fosas nasales. La sintomatologa de
obstruccin nasal es unilateral y progresiva. Las epistaxis son relativamente precoces.
Los traumatismos en una regin tan expuesta como la nariz son provocados por accidentes
(cadas, golpes, accidentes automovilsticos) o durante la prctica de deportes como el boxeo y
el rugby. La mayor incidencia de sangrado nasal por trauma se explica porque la nariz es una
regin anatmica especialmente predispuesta a traumatismos y fracturas debido a su posicin
prominente y su delicado esqueleto.
TRAUMTICAS
Quirrgicas.
No quirrgicas
NO TRAUMTICAS
Inflamatorias
Catarro comn
Rinitis inespecfica
Tumorales
Cuerpos extraos
Dentro de estas ocupan un lugar importante la que ocurren por hipertensin arterial y muchos
autores las consideran verdaderas vlvulas de escape.
La ausencia de sntomas es frecuente en la hipertensin arterial de ah que algunos autores la
denominan el enemigo silencioso. La epistaxis es el principal sntoma relacionado en la
enfermedad vascular hipertensiva , por lo que en todo paciente adulto mayor, con sangrado
nasal sin causa conocida hay que pensar en una hipertensin arterial, por tanto dentro del
examen fsico del paciente tiene gran importancia el chequeo de la tensin arterial. La
epistaxis por hipertensin arterial se caracteriza por ser posterior, abundante y por lo tanto de
muy difcil manejo.
Durante las epidemias de gripe y dengue es comn observar rinorragia dado el carcter
hemorrgico de sus complicaciones, ocurriendo lo mismo durante la evolucin del sarampin,
escarlatina o fiebre tifoidea.
Las denominadas enfermedades hematolgicas al provocar trastornos de la coagulacin y
alteraciones en las paredes arteriales son causa frecuente de epistaxis, especialmente la
hemofilia y las leucemias agudas y crnicas.
El sangramiento puede ser el resultado de una sobredosis o descontrol en su uso, aunque
tambin puede ocurrir en pacientes con dosis administradas dentro del rango teraputico.
Tambin debe ser considerada la epistaxis debida a telangiectasia hemorrgica hereditaria o
enfermedad de Rend-Osler-Weber, recomendndose el despistaje de la misma ante epistaxis
a repeticin y/o anemia ferropnica,
Inflamatorias especificas
Fiebre tifoidea
Difteria
Escarlatina
Sarampin Secuela lutica perforativa
Secuela hanseniana
Cardiovascular
Arteriosclerosis
Enfermedad de Rend-Osler
Vasculitis hipertensiva
Vasculitis inmunoalergica
Hemopatas
Leucosis
Hemofilia
Sicklemia
Coagulopatas carenciales
Escorbuto
Dficit de vitamina K
Intoxicaciones
Endgenas. (uremias)
Exgenos. (medicamentos,arsenico)
Fsicas
Otras
Embarazo
Insuficiencia heptica
TRAUMATISMOS LOCALES
El hbito de escarbarse la nariz puede ser causa de epistaxis, en el examen nasal se encuentran
excoriaciones o costras en el tabique anterior, se presenta preferentemente en nios
pequeos.
El trauma nasal con o sin fractura se acompaa frecuentemente de epistaxis, pueden ceder
con la presin digital, cuando se acompaan de fracturas faciales con compromiso de
cavidades perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior, de la misma forma
en fracturas de base de crneo el sangrado puede ser posterior con el consiguiente
taponamiento.
La ciruga nasal por si sola es una causa frecuente, su manejo es inmediato de parte del
cirujano.
INFLAMACIN.
Las causas ms frecuentes de inflamacin son la ulceracin de mucosa del septum o pared
lateral y formacin de costras, cocana, infeccin y rinitis alrgica provoca una congestin de la
mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis. Su cuanta por lo general es menor y de
fcil manejo. Dentro del tratamiento de epistaxis se debe considerar el tratamiento de
enfermedad de base.
Las desviaciones septales y espolones alteran el flujo laminar de la nariz determinando zonas
de mayor rose provocando sangrado, de ser recurrente su tratamiento podra ser la correccin
quirrgica de la deformidad. La perforacin septal determina frecuentemente epistaxis a
repeticin sus causas son mltiples generalmente secundario a un trauma, descartar
tuberculosis, sfilis, Granulomatosis de Wegener, uso de cocana.
La cocana despeja las mucosidades del tabique y ataca directamente todo el tejido interior de
la nariz. Como el tabique nasal est en medio, y es muy fino en el interior, queda muy
expuesto. Es cuestin de meses que se perfore por los efectos de la cocana en la nariz.
Tarde o temprano el adicto a la cocana que la esnifa pasar de tener la nariz enrojecida. A
tener molestias, picores, escozores y dolores en la nariz. Para finalmente descubrir
perforaciones internas que se acaban por agrandar hasta la prdida total del tabique, en
algunos casos se debe realizar su correccin quirrgica, pero a pesar de ello, dicha ciruga llega
a contar con rechazo del implante.
CUERPOS EXTRAOS.
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS.
a) Granulomatosis de Wegener.
Enfermedad idioptica de predominio en personas de origen caucsico que inicia a
cualquier edad, pero el promedio es 45 aos. Se caracteriza por una triada clsica de
granulomas necrosante de las vas respiratorias superiores/inferiores, vasculitis
sistmica y glomerulonefritis focal, se cree que es autoinmunitaria.
A menudo sus manifestaciones se confunden, un 90% tiene sntomas en cabeza y
cuello como: obstruccin nasal, rinorrea, sinusitis, epistaxis, deformidad y dolor.
TUMORES.
Las neoplasias benignas y malignas de nariz o senos paranasales pueden presentar epistaxis en
el curso de su evolucin, se insiste en el anlisis de la historia clnica, en el buen examen clnico
para que no sea pasada por alto este grupo de patologas. Un tumor caracterstico que se
manifiesta por epistaxis a repeticin, muchas veces severas, es el fibroangioma de rinofaringe.
B) Carcinoma de la nasofaringe.
Es una neoplasia comn en China, hay una predisposicin gentica al carcinoma
nasofarngeo (se identifican vnculos con HLA). El carcinoma nasofarngeo tiene su
incidencia ms alta entre los 45 y los 55 aos de edad. Sin embargo, un nmero
significativo (18%) de estos tumores ocurre en pacientes menores de 30.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define tres clases histolgicas de
carcinoma epidermoide nasofarngeo:
1. Carcinoma epidermoide (OMS tipo I): Con extensin intracelular distinta y
produccin de queratina. El tipo I representa 25% de todos los carcinomas
nasofarngeos. El OMS I no se vincula con aumento en la incidencia de anticuerpos
contra EBV.
2. Carcinoma no queratinizante (OMS tipo II): Tambin se conoce como carcinoma de
clulas transicionales. Ocurre poca o ninguna queratinizacin. La apariencia
morfolgica papilar es frecuente. Este tipo constituye alrededor de 12% de los
carcinomas nasofarngeos.
3. Carcinoma indiferenciado (OMS tipo III): incluye el linfoepitelioma, el carcinoma de
clulas en huso y el anaplsico. Los ncleos son alargados y a menudo claros.
La sintomatologa de estos carcinomas es parecida constando de los siguientes signos
y sntomas:
1. Masa en cuello (60%).
2. Plenitud aural (41%).
3. Prdida de la audicin (37%).
4. Epistaxis (30%).
5. Obstruccin nasal (29%).
6. Cefalea (16%).
7. Otalgia (14%).
8. Dolor en cuello (13%).
9. Prdida de peso (10%).
10. Diplopa (8%).
D) Melanomas de mucosas
Los melanomas de mucosas constituyen aproximadamente 10% de los melanomas de
cabeza y cuello. La cavidad bucal es el lugar donde surgen aproximadamente 50% de
los casos, en las cavidades nasal y sinusales, el 35%, en tanto en la faringe y laringe,
15%. Los melanomas nasales o de senos paranasales se presentan en forma
caractersticamente con epistaxis u obstruccin nasal unilateral en cerca de 88% de
pacientes. Los sitios de origen ms comunes son el tabique nasal y los senos maxilares.
La incidencia ms alta se observa entre los 50 y 70 aos de edad.
HIPERTENSIN ARTERIAL
DISCRASIAS SANGUNEAS
Este tipo de epistaxis se caracteriza porque puede ser de mayor cuanta y prolongada.
Las hemorragias son producidas por la degeneracin de las plaquetas, siendo graves cundo el
nmero de plaquetas es inferior a 10 000 por mL. Puede que no se llegue a producir una gran
hemorragia y que la falta de plaquetas nicamente produzca hematomas, sangrado de encas
o hemorragias nasales.
Por su parte las leucemias agudas son tambin proliferaciones neoplsicas a partir de una
clula hematopoytica inmadura que ha perdido la capacidad de diferenciarse, con
disminucin del tejido hematopoytico normal en la mdula sea y posterior invasin de
sangre perifrica y otros rganos. Es de aparicin sbita y evolucin rpida. Es la enfermedad
oncolgica ms frecuente diagnosticada en menores de 15 aos.
En los datos de laboratorio es llamativa la presencia de un 90% de trombocitopenia.
ALTERACIONES VASCULARES
MEDICAMENTOS
OTRAS CAUSAS
Durante las epidemias de gripe y dengue es comn observar rinorragia dado el carcter
hemorrgico de sus complicaciones, ocurriendo lo mismo durante la evolucin del sarampin,
escarlatina o fiebre tifoidea.
Son causas tambin de epistaxis otros factores como la exposicin prolongada a la luz solar, los
fenmenos ocasionados por una descompresin brusca atmosfrica, como sucede en las
cmaras de hiperpresin de los buzos y en los vuelos a gran altura.
FORMAS CLINICAS
1.- EPISTAXIS ENFERMEDAD: Es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y que se
cohbe con facilidad, se debe la mayor parte de las veces a lesiones capilares situadas en la
zona vascular de Kisselbach. Es la epistaxis de los nios y de los adolescentes, se presenta
repentinamente, sin ningn antecedente o siguiendo un pequeo traumatismo o alguna
exposicin prolongada a la luz solar, cede fcilmente ante los mtodos habituales; en el
examen es fcil identificar la zona de la hemorragia.
2.- EPISTAXIS SINTOMTICA: Aparece en personas mayores de 40 aos, como consecuencia
de algn esfuerzo, golpe de tos, es abundante y resiste a los medios de contencin habituales,
generalmente en hipertensos, dan sntomas prodrmicos tales como cefalea.
TRATAMIENTO
Realizar un buen manejo del estado hemodinmico, indicar tratamiento para la causa de base,
disminucin del sangrado, uso de factores de coagulacin, plasma, crio precipitado.
CAUTERIZACIN
Realizar una inspeccin de la fosa nasal bajo anestesia tpica, es de eleccin este mtodo
cuando existe un vaso sangrante en la zona anterior del tabique. El uso de vaso constrictor
tpico es de ayuda en la disminucin del sangrado, puede ser utilizado en aerosol o en mota
de algodn, al igual que el anestsico tpico utilizando lidocana del 4 al 10%.
La cauterizacin se realiza principalmente con nitrato de plata, alrededor del punto sangrante,
para finalmente llegar a l, puesto que un sangrado activo reducir el porcentaje de xito, no
se recomienda una cauterizacin en ambos lados del tabique por riesgo de perforacin. Se
recomienda estornudar con boca abierta, evitar sonarse la nariz, colocar un ungento
antibitico en las fosas nasales por una semana.
Las epistaxis anteriores pueden ser manejadas en forma muy simple, ya que el paciente
consulta por sangrado abundante o repetitivo, por lo que se considera que los taponamientos
anteriores se utiliza en sangrados ms importantes, cuando la cauterizacin no es efectiva o no
se identifica el sitio de sangrado.
1. Presionar localmente e insertar en la fosa nasal una torunda de algodn impregnado con
lidocana al 10 %. Aplicar presin comprimiendo la aleta nasal durante diez minutos (por
regla general, la vasoconstriccin producida por la presin y por el anestsico detiene la
epistaxis).
Lubricar la gasa con pomada poliantibitica e introducirla con el extremo doblado para impedir
que entre en la faringe. Ir doblando la gasa dentro de la nariz, de arriba a abajo. No retirar el
taponamiento hasta transcurridos 2- 3 das.
La colocacin de la gasa vaselinada o con antibitico, preferentemente sin neomicina por
posibilidad de hipersensibilidad, puesta en serpentina desde el piso al techo nasal,
normalmente controla la mayora de los sangrados. Tambin se utilizan esponjas de Merocel.
Posiblemente requiera colocacin bilateral de taponamiento anterior. Se coloca frula de
Micropore para evitar la movilizacin del taponamiento.
Rinitis.
Se debe a la oclusin de Baln hemostsico para cavidad nasal los orificios de drenaje de los
senos por el taponamiento anterior, con crecimiento bacteriano. En gran medida, podremos
evitarlo impregnando el tapn con pomada poliantibitica.
Bacteriemia.
TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR
Esta indicado cuando el punto sangrante se localiza en la regin posterior de la fosa nasal o en
la rinofaringe o en aquellos caso en los que no llegue a localizar e punto de origen de la
hemorragia y no haya sido suficiente el taponamiento anterior
Es un proceder sencillo, rpido y efectivo, requiere de poco material y tiene la ventaja de que
puede realizarse en situaciones extremas y se necesita de:
Tcnica
Tcnica
1. Los pasos son similares al anterior taponamiento a diferencia que en este se utilizara
una sonda Nelaton que ser extraer fuera de la cavidad oral
2. Esta sonda ser pinzada por detrs del velo, para lo cual nos valdremos del depresor
de lengua, de esta manera un extremo saldr por la fosa nasal y el otro por la boca
3. procederemos elaborado ad hoc que es el tapn posterior que estar formado por 2
3 torundas de gasa envueltas
4. su tamao ser aproximadamente de unos 3 cm, dicho tapn dispondr de tres hilos,
dos firmemente atados a su cara anterior y uno en la cara posterior
5. En el extremo bucal de la sonda se anudarn firmemente los hilos anteriores del
dispositivo y acto seguido de comenzar a retirar la sonda, la cual levar los extremos
de stos hacia la apertura anterior de la fosa nasal
6. Se introducir el dedo ndice en la boca del paciente para llevar el tapn de gasa a la
nasofaringe
7. Luego aplicaremos una torunda en la ventana nasal, sobre la cual anudaremos los
extremos de los hilos
8. El hilo posterior ser pegado a la mejilla para evitar nauseas o crisis de tos
9. Al igual que en los taponamientos anteriores se indicar antibiticos, pero segn la
envergadura del sangramiento el enfermo debe ser ingresado para una vigilancia
mdica estricta
Las complicaciones descritas en este tipo de taponamientos son la necrosis del ala, la columela
y el paladar blando. Tambin puede provocar hipoxia, apneas, y arritmias (reflejo
nasopulmonar, SAHOS), en cuyo caso se deber monitorear la saturacin y aportar el oxgeno
que sea necesario. El paciente deber ingresar con analgesia potente y antibioterapia hasta la
retirada del taponamiento (3-4 das). El porcentaje de xito descrito ronda entre el 45-70%
OTROS PROCEDIMIENTOS
Las alternativas teraputicas en los casos en los que fracasa el taponamiento anteroposterior
son la embolizacin o la ligadura arterial de la arteria esfenopalatina, la maxilar interna, la
etmoidal anterior o posterior o la cartida externa
Ligadura arterial
Tcnica