Requerimento para Auxlio Transporte

DADOS DO REQUERENTE
Nome:
Matrcula:
Cargo: CPF:
Lotao:
LOCAL DA RESIDNCIA
Endereo R/Av.: Telefone Res.:
Lote: Quadra: N:
Bairro: Cidade: CEP:
Email:
MEIOS DE TRANSPORTE
TIPOS DE TRANSPORTE UTILIZADO NO DESLOCAMENTO PARA O TRABALHO SIM NO
Veculo Prprio Carro/Moto
Veculo Fretado Vans/nibus Escolar
nibus Transporte Urbano Convencional
nibus Transporte Semi-Urbano (anexar recibos dos bilhetes de passagens)
DOS DIAS TRABALHADOS
DIAS EFETIVAMENTE TRABALHADOS NO MS-
SE TRABALHA EM REGIME DE ESCALA/PLANTONISTA QUANTOS DIAS MS

(ATENO) Dispe o art. 299 do Cdigo Penal: Omitir em documento pblico ou particular, declarao de que dele deve
constar, ou nele inserir declarao falsa ou diversa, que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou
alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. PENA: -Recluso de 01 a 05 anos.

Local e data:

Assinatura do requerente:

Assinatura da chefia imediata:

Comprovantes de endereo vlidos: Contas de gua, luz ou telefone em nome do servidor e Contrato de Locao (imvel
alugado).

OBS.: Se usurios do transporte semi-urbano, anexar bilhetes das passagens.

Universidade Federal de Gois - Departamento do Pessoal- Av. Esperana, s/n, Campus Samambaia - 74 690-900, Goinia GO, Brasil - Fone: (62) 3521-1057