2017-2018

SFILIS
CONGNIT
A
GUTIRREZ
DR. RUANO
LUIS SALAS VICTORIA
JARAMILLO
LPEZ HIDALGO DBORA
MERA BAUTISTA BYRON
MORA PREZ CAROLINA
ORTEGA RAMOS JONATHAN

Guardia 2
HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS
 SIFILIS CONGENITA
Las infecciones congnitas son aquellas transmitidas por la madre a su hijo
antes del nacimiento. Estas engloban las infecciones que clsicamente se han
agrupa-do en el acrnimo TORCH T: toxoplasmosis, R: rubeola, C:
citomegalovirus y H: herpes. Segn algunos autores O corresponderia a otras
infecciones entre las que inicial- mente se incluyeron varicela y sifilis, pero que
en la actualidad pueden englobar parvo- virus B19, papilomavirus, malaria y
tubercu- losis. Todas ellas tienen rasgos comunes:

La transmisin puede ocurrir por via transplacentaria o por contacto

directo con el patgeno durante el parto.
La fuente de infeccin fetal es la viremia, bacteriemia o parasitemia que
se produce en la mujer embarazada durante una primoinfeccin, que
suele ser ms infectiva para el feto, o duran- te una infeccin crnica.
La enfermedad suele pasar inadvertida o ser paucisintomtica en la
madre, salvo en madres inmunocomprometi- das en las que estas
infecciones son ms frecuentes y graves.
El diagnstico es serolgico o por tc- nicas de biologia molecular
(reaccin en cadena de la polimerasa o PCR) o cultivo celular.
La expresin clinica es similar en todas ellas, pero con amplio margen
de va- riabilidad. En general cuando la infec- cin ocurre antes de las 20
semanas, es ms grave y ocasiona malformaciones mltiples. Si tiene
lugar en pocas pos- teriores, durante el periodo fetal, pue- de ser causa
de prematuridad, bajo peso, alteraciones del sistema nervioso central,
etc. Y si ocurre poco antes del parto puede presentarse en forma de
sepsis con mal estado general, icteri- cia, hepatoesplenomegalia,
neumoni- tis... y en la analitica sanguinea sue- len aparecer anemia y
trombopenia. Finalmente algunas de ellas pueden ser asintomticas en
el periodo neonatal y producir secuelas sobretodo neurosen- soriales en
pocas posteriores de la vida.

La sifilis congnita contina siendo un problema de salud pblica en el siglo

XXI, secundario a la emergencia de la infeccin por el virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH), abuso de drogas en el embarazo y limitados
accesos a cuidados de salud en algunas comunidades, lo que impide el
diagnstico y tratamiento oportunos. Las lesiones dermatolgicas en sifilis
congnita aparecen en 60% de los casos; a menudo son clave para la
sospecha diagnstica de esta afeccin. Los pediatras y dermatlogos deben
estar familiarizados con estas caracteristicas clinicas y alertas ante la
posibilidad de sifilis congnita; sobre todo en mujeres embarazadas con alto
riesgo, espe- cialmente quienes no recibieron atencin prenatal o si sta fue
tardia. La sifilis congnita no slo es una enfermedad prevenible, su deteccin
oportuna dismi- nuiria los costos de salud en paises industrializados y en
desarrollo.

La sifilis congnita es la infeccin cutnea y sistmica provocada por

Treponema pallidum, adquirida por el neonato via trasplacentaria de una madre
que padece sifilis durante el emba- razo. A pesar de que la deteccin materna y
su correcto tratamiento pueden evitar la sifilis congnita, en muchas partes del
mundo an hay casos de sifilis congnita. La probabilidad de infeccin sifilitica
en el feto depende del estadio de la enfermedad en la madre y del momento de
la aparicin de la infeccin materna en el embarazo. La infeccin fetal no puede
suceder antes de la semana 16 de gestacin, debido a que la capa de
Langhans del corin ejerce cierto efecto de barrera frente a Treponema
pallidum. Si la infeccin materna es de larga evolucin, como en la sifilis latente
o tardia, es menos probable que el feto resulte afectado. De este modo, una
madre con sifilis no tratada puede tener como resultado cualquiera de las
siguientes situaciones: nino sano, aborto espontneo, muerte intratero, muerte
neonatal, prematuridad, bajo peso al nacimiento, evidencia de infeccin sifilitica
al nacimiento, signos de afectacin sistmica en las primeras semanas o
meses de vida o manifesta- ciones de sifilis congnita en la infancia tardia,
adolescencia o edad adulta, asi como secuelas severas e irreversibles. A esta
amplia gama de manifestaciones clinicas se le conoce como sifilis congnita o
la gran simuladora.

La sifilis es una infeccin de trasmisin sexual causada por Treponema

pallidum que, en el caso de mujeres embarazadas, puede generar una
infeccin congnita en el neonato.

La sifilis congnita fue descrita en 1497, por lo que es la infeccin congnita

ms antigua, y coincide con el regreso de Coln al nuevo mun- do. Se especul
que la tripulacin pudo haber contraido la enfermedad serpiente de Hispana
en La Hispanola (Haiti y Repblica Dominicana en la actualidad). El nombre de
sifilis proviene de un poema latin, acerca de un nino pastor italiano, quien
contrajo la enfermedad francesa al barrer las calles de Europa, a inicios del
siglo XVI.4 En 1906 se demostr, mediante la prueba de Wassermann, que la
trasmisin de la sifilis al feto requeria una infeccin en la mujer embara- zada.
A finales de 1990 hubo un brote de sifilis en el este de Europa, paralelo al
aumento en la frecuencia de sifilis en adolescentes y adultos.5,6

EPIDEMIOLOGIA
En paises en desarrollo existen 2 millones de nuevos casos de sifilis materna
cada ano, de los que entre 15 y 38% son sintomticos. En Estados Unidos,
actualmente se diagnostican 10 casos de sifilis congnita por cada 100,000
recin nacidos. En Latinoamrica, 330,000 mujeres embarazadas son
diagnosticadas con sifilis cada ano. En Mxico, esta enfermedad es de
notificacin obligatoria semanal a la Secretaria de Salud. La sifilis congnita es
responsable de 1.3% de muertes en ninos menores de cinco anos de edad. En
Mxico, durante el periodo 1990-2009, se increment el nmero de casos a 2.9
nuevos casos por cada 100,000 recin nacidos y es ms alto el nmero anual
de casos por sifilis que de infeccin por VIH de trasmisin perinatal; durante el
periodo 2006-2010, la tasa fue de 0.04-0.09 por cada 1,000 recin nacidos
vivos.

Diagnstico
Las definiciones del CDC Atlanta para diagnstico de sfilis congnita son:
Caso confirmado: recin nacido o lactante en que se identifica Treponema
Pallidum en la placenta, cordn umbilical o autopsia
 Caso presuntivo: hijo de madre con sfilis no tratada o inadecuadamente tratada
al momento del parto, independientemente de los sntomas.
Adems, recin nacido con serologa positiva asociada con:
Signos de sfilis congnita en el examen
Radiografa de huesos largos alterada
VDRL (+) en LCR
Aumento de clulas y protenas en el LCR no atribuible a otra causa
IgM FTA-ABS 19S positiva
Aborto sifiltico: muerte fetal con ms de veinte semanas de gestacin o peso
mayor de 2500 g si al momento del parto la madre tiene sfilis no tratada o fue
inadecuadamente tratada
Mtodos diagnsticos
Se analizarn los estudios en campo oscuro y las pruebas serolgicas.
Estudios de campo oscuro
El mtodo especfico para el diagnstico de la sfilis es la identificacin mediante
microscopia de campo oscuro del Treponema Pallidum en muestras procedentes de un
individuo infectado. Los estudios diagnsticos en campo oscuro son especialmente
tiles durante la sfilis primaria y secundaria; en las recadas infecciosas y en la sfilis
congnita temprana, pues el enfermo suele tener lesiones hmedas, como chancros,
condilomas o placas mucosas, que tienen un gran nmero de treponemas.

Pruebas serolgicas
Para el diagnstico serolgico de la sfilis se utilizan pruebas treponmicas y no
treponmicas. Estas pruebas se diferencian en los antgenos utilizados y en el tipo de
anticuerpo que se determina.
Pruebas no treponmicas: Determinan anticuerpos reagnicos que se detectan con el
antgeno cardiolipina-lecitina altamente purificado. A pesar de que las pruebas no
treponmicas son relativamente especficas, no son exclusivas para la sfilis y, por tanto,
pueden producirse reacciones positivas falsas.
Las pruebas no treponmicas que se usan en la actualidad se dividen en dos grupos,
segn la forma en que se detecten los complejos antgeno-anticuerpo: pruebas no
treponmicas de fijacin del complemento, como la de Kolmer y pruebas no
treponmicas de floculacin.
Estas ltimas resultan ms fciles de hacer y su uso est ampliamente difundido. Entre
ellas se pueden citar: VDRL (por su nombre en ingls: Venereal Disease Research
Laboratory) y RPR (por su nombre en ingls: Rapid Plasma Reagin). VDRL es una prueba
bien controlada, fcil de hacer y que se puede cuantificar con exactitud. Los resultados
de VDRL se describen como positivos o reactivos, dbil reactivo y negativos o no
reactivos. En la actualidad es la prueba serolgica no treponmica ms utilizada. El
grupo de pruebas RPR se desarroll para seleccionar la enfermedad en estudios de
campo.
En general, las pruebas denominadas PCT (plasmacrit), USR (por su nombre en ingls:
Unheated Serum Reagin), Tear-Drop-Card (pruebas en tarjetas) son ms sensibles, pero
menos especficas. Siempre que una RPR resulte positiva, debe ser confirmada
mediante una prueba ms especfica, como VRDL. Las pruebas RPR denominadas Circle
Card y ART (por su nombre en ingls: Automated Reagin Test) son cada vez ms
aceptadas. En realidad no son mtodos selectivos, sino diagnsticos, que pueden
llevarse a cabo de forma cualitativa y cuantitativa.
Sin embargo, no existe correspondencia directa entre los ttulos obtenidos con las
pruebas RPR, Circle Card, ART y VDRL. Adems, los cambios en los ttulos obtenidos con
RPR, Circle Card y ART no han podido ser relacionados con el tratamiento, las recadas
o las reinfecciones.

Pruebas treponmicas. - En las pruebas treponmicas el antgeno es el Treponema

Pallidum. Su finalidad es la de detectar anticuerpos antitreponmicos especficos que
generalmente aparecen en infecciones provocadas por treponemas.
Debido a su mayor especificidad, estas pruebas solo se utilizan para confirmar los datos
obtenidos en las pruebas no treponmicas. Por desgracia, son tcnicamente complejas
y costosas comparadas con las no treponmicas.
Entre las pruebas treponmicas utilizadas en la actualidad est la prueba TPI (de inmo-
vilizacin del treponema). Es una prueba muy especfica, que requiere
microorganismos vivos y es costosa y difcil de estandarizar. No es tan sensible como el
mtodo de anticuerpos fluorescentes y, en la actualidad, su empleo se limita a casos
especiales.
La FTA-ABS (por su nombre en ingls: Fluorescent-Treponemal antibody absorbed) es la
modificacin actualmente empleada en la cual los sueros de prueba son previamente
absorbidos para eliminar anticuerpos de grupo, y as la prueba se hace relativamente
especfica.
FTA-ABS es compleja y consume mucho tiempo, por lo que no se recomienda para
estudios amplios, sino para la confirmacin de pruebas no treponmicas positivas y
para el diagnstico de estadios tardos de la sfilis en los cuales las pruebas no
treponmicas dan resultados negativos falsos.
Esta prueba es especfica y sensible, pero usualmente permanece positiva despus del
tratamiento. FTA-ABS IgM se utiliza para el monitoreo de enfermedades activas, pues la
IgM no puede atravesar la placenta intacta, por lo que la presencia de IgM fetales
antitreponmicas, detectada por la prueba FTA-ABS IgM, indicara la existencia de una
infeccin sifiltica activa en el recin nacido.
Esta prueba puede resultar poco confiable si se encuentran presentes anticuerpos IgG
bloqueadores o factor reumatoideo, como puede llegar a ocurrir en nios
congnitamente infectados. Este problema se puede reducir con la introduccin de la
columna 19s del suero para eliminar la IgG y el factor reumatoideo. As, FTA-ABS19 IgM
e IgM capturada por Elisa (por su nombre en ingls: Enzyme-linked inmunosorbent
assay) se han convertido en pruebas altamente sensibles y especficas.
Entre las pruebas de hemoaglutinacin para la deteccin de anticuerpos contra
Treponema Pallidum se tienen: TPHA (por su nombre en ingls: Treponema Pallidum
Haemagglutination Assay), en la que la presencia de anticuerpos se pone de manifiesto
mediante la macrohemaglutinacin de Treponema Pallidum. Entre las modificaciones
posteriores hay que citar la prueba automatizada y cualitativa de hemoaglutinacin
AMHA-TP (por su nombre en ingls: Automated Microagglutination Treponema
Pallidum).
Este ltimo mtodo puede usarse tambin de forma manual cualitativa y cuantitativa y
recibe entonces el nombre de MHA-TP. Las pruebas de hemoaglutinacin treponmica
son menos caras y ms sencillas que otras pruebas treponmicas y pueden efectuarse
en un elevado nmero de muestras gracias a su automatizacin. Estas pruebas son
menos sensibles que FTA-ABS en el diagnstico de la sfilis primaria; en los dems
estadios de la enfermedad son ms sensibles.
Elisa es una prueba rpida, cuya sensibilidad se compara con la de FTA-ABS. En ella se
usan anticuerpos monoclonales de murino contra treponema.
La especificidad molecular de los anticuerpos a los antgenos del Treponema Pallidum
estn siendo examinados por inmunoblot y radioinmunoprecipitacin. El uso de la
reaccin en cadena de la polimerasa para detectar el genoma del Treponema Pallidum
y por tanto la presencia del microorganismo actualmente es til, especialmente con
fines de investigacin.
 Tratamiento
Previamente a la toma de la decisin de iniciar terapia antimicrobiana se deben tener
en cuenta las caractersticas clnicas y evaluar al neonato con mayor detenimiento si es
hijo de una madre con resultados positivos en las pruebas no treponmicas y
treponmicas o si la gestante tiene uno o ms de las siguientes caractersticas:

Sfilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentacin del

tratamiento
Sfilis durante el embarazo tratada con un rgimen adecuado con penicilina,
pero sin la disminucin prevista del ttulo de anticuerpos no treponmicos
despus de la terapia
Sfilis tratada en un lapso menor de 30 das antes del parto, ya que esto sugiere
ineficacia del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento ha dado
resultado
Sfilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serolgica insuficiente
para evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infeccin

El tratamiento farmacolgico depende inicialmente de si la gestacin contina o no en

curso, ya que, solo si la gestacin ya termin pueden ofrecerse terapias diferentes a
penicilina. Si la gestacin contina en curso, el tratamiento farmacolgico debe hacerse
siempre con penicilina, desensibilizando por va oral en caso de que sea probable la
presentacin de reacciones de hipersensibilidad.
El modelo escogido depende de la edad gestacional en el momento del tratamiento:

Si es mayor de 34 semanas, debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a

dosis de cuatro millones de UI cada cuatro horas durante 10-14 das. Si existe
amenaza de parto pretrmino se remitir al servicio de alto riesgo. Debe
intentar documentarse la afectacin fetal
Si es menor de 34 semanas, el modelo se seleccionar segn el estadio, as:

1. Sfilis de evolucin indeterminada, o latente tarda, o terciaria (excepto

neuro sfilis): penicilina benzatnica intramuscular en dosis de 2,4 millones
de UI cada semana por tres dosis.
 2. Sfilis primaria, o secundaria, o latente temprana: penicilina benzatnica
intramuscular en dosis de 2,4 millones de UI en una sola dosis.

Los neonatos deben ser tratados para sfilis congnita si cumplen la definicin
operativa de caso de sfilis congnita:
Signos fsicos de enfermedad activa
Pruebas de laboratorio positivas
Estudios radiolgicos compatibles con enfermedad activa
Resultados positivos en placenta o cordn umbilical (presencia de la treponema
comprobado por DFATP o estudio en campo oscuro)
VDRL positivo en LCR
Titulo srico cuantitativo de prueba no treponmica cuatro veces mayor que el
ttulo de la madre, con empleo de la misma prueba y preferentemente en el
mismo laboratorio
Los dos modelos antibiticos recomendados para el tratamiento estn basados en el
uso del medicamento de eleccin que es la penicilina, y en que no existen otras
alternativas que garanticen la curacin de la enfermedad. Por lo tanto, solo la penicilina
se debe usar para tratar un paciente con sfilis congnita.
Los modelos antibiticos especficos son:
Penicilina G cristalina 100.000-150.000 U/kg/da IV, administrados en dosis
fraccionadas de 50.000 U/kg cada doce horas durante los siete primeros das de edad,
y cada ocho horas despus, por 10-14 das. Si hay afectacin de sistema nervioso
central, el tratamiento se hace durante catorce das
Penicilina G procanica 50.000 unidades/kg/dosis IM, una vez al da durante 10-
14 das. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este ltimo modelo
de tratamiento con penicilina procanica no requiere atencin intrahospitalaria.
Si el recin nacido tiene VDRL positivo en lquido cefalorraqudeo, el
tratamiento se har con penicilina cristalina durante catorce das.