Estado mental en la evaluacin

neuropsicolgica de los
trastornos cognitivos
DEFINICION DEL ESTADO MENTAL

La evaluacin del estado mental se delimita a una parte de la entrevista clnica donde
pretendemos observar aspectos generales del funcionamiento psicolgico, tales como:
aspectos y comportamiento general, estado de nimo, sentimientos, emociones,
percepcin, leguaje, juicio, comprensin, sinceridad, expresin (Wiens 1990).

La enciclopedia libre wikipedia no hace distincin entre salud mental y estado mental,
considerndolas, en trminos generales, como estado de equilibrio entre una persona
y su entorno socio-cultural garantizando su participacin laboral, intelectual y de
relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida.

En neurologa, una de las pruebas de cribado ms utilizadas para evaluar el estado

mental es Mini Mental de Folstein (1975) que evala de manera somera las funciones
neuropsicolgicas: percepcin, atencion, lenguaje, gnosias, etc. No es objetivo de este
captulo detenerse en las pruebas de cribado.

Recientemente, los cientficos Stephen Jos Hanson, Russell A. Poldrack y Yaroslav

Halchenko, de la universidad de UCLA han recopilado evidencias directas de que el
estado mental de cualquier persona puede predecirse utilizando pruebas de
resonancia magntica funcional o RMf. Esto sera posible gracias a la organizacin en
red de la estructura cerebral. En palabras de Hanson, 2009 el cerebro tiene la
capacidad de reestructurar las conexiones neuronales para funciones diversas.
Examinando los patrones que surgen, se puede predecir con un alto grado de
exactitud qu tarea mental concreta est procesando el cerebro de un individuo.

En neuropsicologa, el estado mental hara referencia a la influencia de determinadas

variables sobre el rendimiento cognitivo en general. Entre estas variables se
encontraran: edad, sexo, lenguaje, educacin, emocin, antecedentes familiares,
dficits sensoriales, consumo de frmacos o drogas, quejas subjetivas del paciente y
sus familiares, etc. Para Pea-Cassanova, 1991, las variables influyentes en la
exploracin neuropsicolgica son las caractersticas del paciente y las caractersticas
de lesin.

El objetivo del presente captulo es detenernos en cada una de estas variables, de

cara a una primera aproximacin a la evaluacin cognitiva. Sin olvidar que la
evaluacin del estado mental forma parte de la entrevista clnica inicial o anamnesis,
de donde obtendremos la mayor informacin de cara a establecer un juicio clnico
inicial.
VARIABLES DEL ESTADO MENTAL QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIN
NEUROPSICOLGICA.

1 Lenguaje e idiomas

Existe mucha variabilidad en cuanto a sujetos que hablan ms de un idioma. Algunos,

desde el nacimiento, han convivido con el uso de varios idiomas, mientras que otros se
han servido de diferentes idiomas en diferentes etapas de su vida. Este hecho puede
afectar a la comprensin de las pruebas que se le administren y por tanto a la
fiabilidad de los resultados de la exploracin. As, algunos pacientes, pueden
responder de manera diferente dependiendo del idioma en el que expresen su
respuesta (Hong et al., 2000). Incluso, estas dificultades pueden aparecer en
hablantes de un mismo idioma procedentes de distintas regiones (por ejemplo las
diferencias entre el castellano en Espaa o Ecuador).

Bilinges y polglotas se diferencian en la forma de adquisicin de las lenguas

(formal/informal), modalidad (oral/escrita), edad de adquisicin, dominio de cada una
de ellas, frecuencia de uso y especificidad organizativa de cada lengua. De esta forma,
todos los aspectos relativos al idioma deben de ser tenidos en cuenta durante la
exploracin, as como en la traduccin de pruebas neuropsicolgicas.

2 Edad del paciente

Los sistemas funcionales cerebrales se van desarrollando a lo largo del tiempo y estn
mediatizados por la maduracin de estructuras de nuestro encfalo. Cada funcin
madura a un ritmo y tiempo determinado (sirva de ejemplo la maduracin tarda de los
lbulos prefrontales y funciones ejecutivas con respecto al desarrollo de las funciones
visuales primarias). Del mismo modo, en el proceso de envejecimiento se producen
cambios en la estructura y funcionamiento cerebral. Tanto la maduracin cerebral
como el envejecimiento son hechos fundamentales a tener en cuenta en la eleccin de
instrumentos de evaluacin. Tambin es imprescindible en la interpretacin de los
resultados, para discriminar entre afectacin o disfuncin, o simplemente, si el
hallazgo de dificultades cognitivas se deben a la inmadurez de las reas cerebrales
que sustentan un determinado proceso y por tanto, a una funcin no instaurada. Las
funciones cerebrales estn representadas de manera diferente en el cerebro de un
nio que en el del adulto (gradiente de maduracin derecha izquierda). Adems, con la
edad, se produce un descenso relativamente mayor en las habilidades del hemisferio
derecho (Horn y Donalson, 1977). Tambin la capacidad plstica se ve mermada. Tras
una lesin cerebral en nios, se produce una reorganizacin funcional que no es
posible observar en el cerebro adulto, por tanto, las lesiones cerebrales suelen tener
menos impacto en la niez que a mayor edad (Principio de Cotard).

El problema que se encuentra en la exploracin de personas ancianas, es diferenciar

si un determinado dficit se debe al envejecimiento cerebral normal o por contra, a un
proceso demencial. El problema se agrava cuando a esto se le resta una baja
escolaridad. Las capacidades que se ven mermadas con la edad estn relacionadas
con la velocidad de procesamiento de la informacin (Birren et al, 1979; Salthhouse,
1976) influyendo en las diferentes funciones neuropsicolgicas, as como en la
capacidad de realizacin de tareas novedosas sobre todo si se incrementa la dificultad
de las mismas.

3 Dominancia lateral

La dominancia lateral tiene importancia en neuropsicologa en cuanto es un posible

indicador de dominancia hemisfrica para el procesamiento de la informacin. En
algunos patrones de funcionamiento cognitivo, la dominancia lateral izquierda puede
jugar un papel importante (McKeever, 1990), aunque esta idea ha sido cuestionada
(Orsini, Satz, et al., 1985). Para algunos autores existe una tendencia a la mejor
realizacin de tareas visoespaciales en diestros que en zurdos (Cerone y McKeever,
1999). Esto puede ser explicado en el caso de mujeres en zurdas, porque la funcin
visoespacial puede estar representada cerebralmente de forma ms bilateral que en
mujeres diestras. Algunos estudios demuestran la influencia de la lateralizacin en las
habilidades que desarrollan este tipo de pacientes, as por ejemplo, Smith y sus
colaboradores (1989) observaron tendencia a desarrollar habilidades musicales en
diestros y en las artes grficas en zurdos.

Ciertas lesiones cerebrales tienen consecuencias diferentes diestros y zurdos

(Kertezs, 1979). Observar la dominancia es especialmente importante en el estudio de
pacientes afsicos y ante intervenciones quirrgicas.

4 Sexo

Esta variable implica la existencia de diferencias en cuanto a la organizacin cerebral y

las consecuentes diferencias en la realizacin de tareas que se asocian a la actividad
de los hemisferios cerebrales. Aunque no hay unanimidad cientfica al respecto, el
cerebro masculino maduro parece tener una organizacin ms asimtrica, lo que
repercute tanto en funciones verbales como no verbales (McGlone, 1980). El cerebro
de la mujer es ms simtrico, las funciones estn localizadas ms bilateralmente y por
tanto una lesin afectara a mujeres de manera diferente que a los hombres, siendo
menos devastadora. Por ejemplo, algunos estudios indican que el hecho de que el
lenguaje est representado ms bilateralmente en la mujer que en el hombre, implica
un mejor pronstico en las afasias (McGlone, 1977, 1980; Pizzamiglio, Mammucari y
Razzano, 1985). Las diferencias en cuanto al sexo influyen en las habilidades que
demuestran tanto hombres como mujeres y en las estrategias que usan en diferentes
tareas cognitivas. Las mujeres parece presentar ms habilidad en tareas verbales
(Pettersen y Witting, 1979) obteniendo peores resultados en tareas que evalan la
capacidad visoespacial (Mc Gee, 1979). As, ciertas alteraciones son ms frecuentes
en hombres que en mujeres, por ejemplo los trastornos del lenguaje y en los
aprendizajes de la lectoescritura.

5 Factores socioculturales y baja escolarizacin

El desarrollo del cerebro y por tanto su funcionalidad est mediado por las
experiencias a las que sea sometido. La estimulacin desde edades tempranas, as
como otros factores del tipo nutricin, acceso a la tecnologa, educacin, etc. son
variables que influyen en el rendimiento cognitivo de cualquier persona y que por tanto
deben de ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar los resultados de una prueba y
comparacin con un grupo de poblacin determinado. La facilidad de acceso a estas
experiencias es desigual tratndose de diferentes culturas.

Una de las experiencias que ms influye en la funcin cognitiva y rendimiento en

tareas neuropsicolgicas es la alfabetizacin. Cualquier exploracin neuropsicolgica
debe de tener en cuenta este punto si no se quiere caer en el error de suponer
patologa cerebral cuando slo existen diferencias educacionales (Ardila A. 2000). Por
ejemplo, Bertolucci et al. observ que el punto de corte de sujetos analfabetos en el
Examen del Estado Mental Mnimo, variaba en relacin a sujetos normales. Ostrosky-
Solis et al. compararon la ejecucin en las diferentes subpruebas de la batera
NEUROPSI de sujetos analfabetos con sujetos de baja y alta escolarizacin,
encontrando que los efectos de la escolarizacin se mostraban principalmente en
tareas de fluidez verbal y conceptuales, no siendo as en las pruebas de orientacin
espacial, dgitos en progresin, funciones motoras y reconocimiento de palabras.

Los sujetos con escasas oportunidades de alfabetizacin muestran peores habilidades

relevantes en la exploracin (sobre todo en procesos de abstraccin y en tareas que
requieran conocimientos o experiencias previas) as como una falta de exposicin a
este tipo de situaciones, lo que influye en su rendimiento. Por ejemplo, personas sin
escolarizacin tendrn ms dificultades en tareas de lpiz y papel como por ejemplo la
copia de figuras geomtricas sin que haya una alteracin a nivel cerebral que la
justifique.

6 Nivel cultural, relacionado con la idea de reserva cognitiva

En este apartado analizaremos variables del tipo nivel de escolarizacin, sociocultural,

reserva cognitiva y cerebral, en el rendimiento de tareas cognitivas. As mismo,
veremos cmo estas variables actan como factor protector frente a los daos que
sobrevienen al cerebro a lo largo de la vida. Comenzaremos diferenciando dos
trminos, por un lado, la reserva cognitiva, considerado como un mecanismo activo
basado en la aplicacin de los recursos aprendidos gracias a una buena educacin,
profesin o experiencias vividas. (Stern et al. 1999). Las personas con mayor nivel
educativo usaran ms redes alternativas para compensar los daos neuronales de la
edad, o tras un trauma (Stern 2002). Por otro, reserva cerebral, se refiere a un
mecanismo pasivo y estara relacionado con las caractersticas propias del individuo
que vienen insertas en su cdigo gentico (tamao cerebral, aptitudes, habilidades
innatas, etc) Carnero Pardo 2000.

El tener un mayor nmero de neuronas sanas o puntos de contacto entre dos clulas
nerviosas sanas significa que queda un mayor nmero de ellas disponibles cuando se
afectan por un proceso patolgico, Katman et al 1988.

La hiptesis de la reserva cerebral asume que los cambios patolgicos sufridos en el

cerebro tendrn menores consecuencias en el rendimiento cognitivo de los pacientes
ya que se ha encontrado que no existe relacin directa entre el grado de patologa
cerebral y los sntomas clnicos (Stern 2000).

Satz 1993 plantea dos hiptesis en este sentido: A) una mayor reserva cognitiva
protege del dao cerebral a nivel funcional. B) dos personas con una misma lesin, por
ejemplo, una demencia, la persona con menor reserva cognitiva mostrar comienzo de
los sntomas ms tempranamente.

Imaginemos ahora una consulta de neuropsicologa, en la entrevista inicial, y por los

datos que nos aporta la familia, tratamos a un paciente que fue directivo de una
empresa multinacional (presuponemos que dispone de un nivel cultural muy alto) y
que ahora tiene un posible diagnstico de deterioro cognitivo leve. DCL).
Seguramente, los datos que obtengamos en puntuaciones neuropsicolgicas no estn
por debajo de 1,5 desviacin estndar (Petersen R, 2003) pero su rendimiento
funcional comparando su nivel premrbido s que se vea seriamente comprometido.
Las entrevistas iniciales nos pueden aportar mucha informacin de cara a la
interpretacin de los resultados que obtendremos en las pruebas de evaluacin y por
supuesto, nos ayudarn a elegir la prueba que ms conviene a unos pacientes y a
otros.

Entre estos factores que podran incrementar la reserva cerebral estn un mayor
tamao cerebral y su correlato en el tamao craneal (Reynolds, Johnson, Dodge,
Dekosky y Ganguli, 1999). Del Ser, Hachinsky, Merskey y Muoz (1999) proponen la
hiptesis Brain Battering como alternativa a la reserva cerebral. Las personas con
niveles educativos ms altos y estatus socioeconmico ms elevado estn menos
expuestas a agresiones repetidas de toda ndole contra la salud, gozaran de un estilo
de vida ms saludable y recibiran cuidados mdicos de mejor calidad. Por otro lado,
se ha propuesto que los individuos con una mayor educacin, un mayor nivel
ocupacional o una mayor inteligencia premrbida compensaran con mayor xito la
patologa de la enfermedad por usar estructuras cerebrales o redes neuronales que no
se usan normalmente en los cerebros sanos (Stern, 2002).

Se desconocen las causas de por qu las personas con niveles educativos ms altos
disponen de mayor reserva cognitiva pero Mortimer y colaboradores (2003) han
propuesto una serie de causas: (1) Una mayor escolarizacin puede llevar a mayor
conectividad neuronal en las primeras etapas de la vida que persiste durante el resto
de la vida. (2) Una mayor educacin puede estar relacionada con estimulacin mental
y crecimiento neuronal durante toda la vida. Por contra, los niveles educativos bajos se
relacionan con menor control de enfermedades, peor nutricin, exposicin a conductas
de riesgo, etc. (Carnero Pardo 2000).

De la misma manera, ambientes sociales estimulantes incrementaran el grado de

reserva, el hecho de compartir tareas estimulantes, que ponen en marcha una serie de
competencias cognitivas, desarrollarlas, junto con una mayor comunicacin sera el
engranaje perfecto que pone en marcha el crecimiento de redes neuronales (Haan et
al.., 2000).

En este sentido, el nivel escolar (aos de educacin) representara de alguna manera

el grado de reserva como fruto de conocimientos acumulados. Sin perder de vista que
la alfabetizacin puede mejorarse durante los aos no escolares, Manly y
colaboradores (2003). De alguna manera, aquellas personas con mayor nivel de
escolaridad tendrn mayores posibilidades de continuar desarrollndose y formndose
desde el punto de vista educativo.

Sin embargo, tambin aquellos que no disponen de dichas oportunidades no tienen

por qu estar al margen de aumentar su reserva cognitiva. Las actividades de ocio
estimulantes, las que suponen un reto intelectual, hobbies de manualidades, tocar un
instrumento, participar activamente en algn grupo, etc. favorecen el nivel de eficacia y
flexibilidad de los sistemas cognitivos (Wilson et al.., 2003 y Stern 2002). La actividad
fsica estimula los factores trficos y el crecimiento neuronal (Gmez-Pinilla et al..,
1998; Van Praga et al.., 1999), ayuda a la velocidad de procesar informacin (Dik y
colaboradores 2003), estimula el flujo sanguneo cerebral (Rogers et al.., 1999) al
aumentar la vascularizacin del cerebro (Dik et al.., 2003). Adems de los cambios
estructurales en el cerebro (reserva cerebral), la actividad fsica en las primeras etapas
de la vida puede aumentar la capacidad funcional del cerebro (reserva cognitiva), al
aumentar la eficacia nerviosa (Stern, 2002).

7 Antecedentes familiares, gentica

No todas las enfermedades se heredan, pero hay individuos con una cierta tendencia
a enfermar y otros no. A la tendencia a enfermar se le denomina predisposicin, y esta
predisposicin s puede ser heredada. As, de acuerdo con nuestro genoma (conjunto
de genes distribuidos en 23 pares de cromosomas) tendremos cierta predisposicin o
no a padecer una determinada enfermedad.

Las enfermedades hereditarias (mejor llamarlas genticas) son aquellas que estn
causadas por alteracin en el cdigo gentico que se transmite de padres a hijos. Una
pregunta que no falta cuando atendemos a un paciente con antecedentes familiares de
demencia es si stas se heredan o no. Cada vez son ms los genes que sealan
como partcipes en la aparicin de determinadas enfermedades neurolgicas. Por
ejemplo, hay ms de 25 genes descritos como responsables de la ataxia
espinocerebelosa, de caractersticas autosmica dominante, como la Enfermedad de
Huntignton. Mientras, la enfermedad de Friedriech tiene un patrn autosmico
recesivo.
Otro grupo de enfermedades neurogenerativas como la Enfermedad de Parkinson o la
enfermedad de Alzheimer corresponden a enfermedades polignicas multifactoriales,
que no es sino la accin de varios genes ms la interaccin con factores ambientales,
de ah que hijos con AF de demencia no desarrollen la enfermedad y viceversa.

En cualquier caso, se trata de enfermedades neurodegenerativas o hablemos de

trastornos del neurodesarrollo, los antecedentes familiares son un punto crucial en la
entrevista clnica de cara a establecer una historia genealgica del trastorno o la
enfermedad.

8 Tipo de dao o lesin

Para discernir el momento de la exploracin y funciones a evaluar, es importante

conocer el tipo de lesin y aspectos topogrficos relacionados. Segn el tipo de dao,
variar la posibilidad de recuperacin de las funciones afectadas y determinar futuras
exploraciones de control. Principalmente hay que considerar si se trata de lesin focal
o difusa.

Lesiones focales suelen presentar dficit caractersticos de los sustratos anatmicos

afectados (afasia, apraxia, agnosia), aunque generalmente se presentan de forma
concomitante otros signos o sntomas debidos al efecto distancia que se produce en
estructuras interconectadas por las vas de asociacin. Este tipo de lesin se asocia
con frecuencia a signos de lateralizacin (por ejemplo afectacin de un hemicampo
visual o hemicuerpo, frente a preservacin del otro). La etiologa y forma en que se
instaura el dao cerebral tiene repercusin en la gravedad de las alteraciones
neuropsicolgicas que se esperan encontrar. As, la afectacin tras un ACV suele
tener peores consecuencias que la misma lesin producida de manera insidiosa, por
ejemplo tras un proceso tumoral. La presencia de edema y su tratamiento son
aspectos a tener en cuenta en la clnica observada y la evolucin esperable. En TCE
se precisa conocer y registrar la evolucin del nivel de conciencia del paciente,
caractersticas de la afectacin mnsica, los cambios en personalidad y conducta.

Lesiones difusas alteran diferentes funciones en diferentes grados, mostrando un

deterioro ms global. Pueden ser de tipo crnico o agudo (por ejemplo demencia tipo
Alzheimer vs. estados confusionales), lo que implica diferente expresin clnica de los
sntomas.

9 Consumo de frmacos

En este apartado nos referimos al impacto que producen determinados frmacos a

nivel cognitivo. En el caso de los nios, se les suman los antecedentes de consumo de
determinados frmacos por parte de la madre durante el embarazo. En este sentido,
hay estudios que apuntan a que determinados frmacos antiepilpticos (con otros
aplicaciones teraputicas; dolor neuroptico, migraa y trastornos psiquitricos, por
ejemplo) podran desarrollar malformaciones en el feto o, de manera colateral, algn
tipo de alteracin neuroconductal en el nio durante el desarrollo (Hill et al. Gentile S,
2010).

Otros frmacos que pueden alterar la funcin cognitiva son: los analgsicos que si
bien son empleados para el tratamiento del dolor pueden causar reacciones adversas
como somnolencia, peor rendimiento en tareas de memoria, cambios de humor,
desorientacin, estado confusional, etc. (Mini vademedum, 2010). Un grupo de
antiepilpticos, el cido gamma-aminobutrico (GABA), de neurotransmisin inhibitoria,
se compone de agentes tales como la vigabatrina, tiagabina, y la gabapentina. Se ha
observado que estos agentes pueden tener efectos sedantes mermando as la funcin
cognitiva (Cavanna 2010). Los tratamientos antipsicticos han ayudado a reducir el
nmero de pacientes que permanecen ingresados en centros de salud mental, pero el
uso prolongado de estos pueden provocar sntomas similares a los que se encuentran
en la Enfermedad de Parkinson, sobre todo movimientos involuntarios. Por contra,
tambin frmacos agonistas de la dopamina puede desarrollar cuadros psicticos con
presencia de alucinaciones. La supresin en la administracin del frmaco hace
desaparecer la sintomatologa. Los estimulantes producen sensacin de alerta,
reduccin de la fatiga, aumento de la confianza, etc. y en nios hiperactivos se
descubri un efecto paradjico, mejoraban su comportamiento y la hiperactividad,
mejorando la atencin y la memoria de trabajo (Sotullo y Dez 2007). Los
antidepresivos, actan principalmente mejorando la transmisin qumica en las
sinapsis serotoninrgica, noradrenrgica, histamnica y colinrgica.

Los frmacos anticolinrgicos (antivertiginosos, antiparkinsonianos, antiespasmdicos,

broncodilatadores, midriticos, preanestsicos, antimigraosos) pueden causar
alteracin en la funcin cognitiva y deben tenerse en cuenta, sobre todo en aquellas
personas con sospecha de inicio de demencia o deterioro cognitivo leve (Acelin M L, et
al, 2006).

En la evaluacin neuropsicolgica se debe advertir si el sujeto es consumidor habitual

de drogas o est bajo los efectos de alguna. Los dficits neuropsicolgicos observados
en individuos drogodependientes incluyen alteraciones de la motivacin por
reforzadores naturales, el procesamiento emocional, la memoria, las funciones
ejecutivas y la toma de decisiones (Verdejo-Garca et.al 2004).

10 Personalidad, estado emocional y psicopatologa.

Un paciente puede acudir a consulta con quejas sobre su estado de salud del tipo,
dolor de cabeza, mareos, prdida de fuerza muscular, alteracin perceptiva, fallos de
memoria, desorientacin, etc. La experiencia del clnico, as como una buena
exploracin, son fundamentales para discernir si se tratan de sntomas de una
enfermedad psiquitrica o el prdromo de una enfermedad neurolgica. Las quejas del
paciente pueden estar relacionadas con mltiples desrdenes, por ejemplo, los
sntomas histricos presentes en el trastorno de conversin, amnesia disociativa,
trastornos psicticos, episodio depresivo o simulacin. En el caso de los trastornos del
estado de nimo, los sntomas cognitivos que se observan secundarios a un trastorno
depresivo pueden ser de distinta intensidad, llegando incluso a manifestarse como un
pseudodemencia. En general, los pacientes deprimidos se caracterizan por pobre
concentracin, disminucin de la velocidad de procesamiento y atencin deficiente, y
deterioro en la memoria, secundarios a la afectacin psiquitrica (Brand y Jolles, 1987;
King y Caine., 1996; Christenses et al., 1997)

Las quejas de memoria suelen ser frecuentes por aquellos pacientes que desean
obtener una ganancia con el diagnstico neuropsicolgico, ya sea material o no. Las
siguientes circunstancias deben suscitar la sospecha de posible simulacin:
presentacin del sujeto en un contexto mdico-legal; desproporcin obvia entre la
causa alegada del trastorno -deducida de datos histricos y exploratorios objetivos- y
la anormalidad observada; escasa cooperacin en la evaluacin diagnstica o
incumplimiento reiterado de las prescripciones teraputicas; y presencia de un
trastorno antisocial de la personalidad (Ferrero, 2001).

Conocer la personalidad previa a la afectacin cerebral, cobra especial relevancia en

los casos de lesiones frontales y demencia. De hecho, en ocasiones, los cambios de
personalidad pueden ser la nica alteracin neuropsicolgica observable.

Otras caractersticas del estado emocional y personalidad del paciente pueden influir
en la evaluacin, por lo que se debe prestar especial atencin durante la exploracin y
abstraccin de conclusiones. As, es posible encontrarse con pacientes poco
colaboradores, anosognsicos, con trastornos del pensamiento o con conductas
inapropiadas que distorsionen los datos obtenidos en la exploracin y su
interpretacin.

DDCV/UPCH -