FECHA DE EVALUACIN: / /

FICHA KINSICA
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Nombre:________________________________________________________________________________________
Rut:__________________________________________ Fecha de nacimiento: / /
Edad: ________________________________________ Telfono:__________________________________________
Direccin: _____________________________________Comuna: __________________________________________
Ocupacin: ____________________________________ Centro de salud:____________________________________

ANAMNESIS:

SIGNOS SINTOMAS

CONSCIENCIA: SI__ NO__ DOLOR: SI__ NO__

TIPO: _________________________
RIGIDEZ: SI__ NO__
SEGMENTO(S):___________________
AUTOVALENTE: SI__ NO__
DURACIN: _____________________
SEMIVALENTE: SI__ NO__ PROGRESIVO: SI__ NO__
POSICIN DE MEJORA: _____________
LATERALIDAD: DIESTRO__
ZURDO__
EVA (APARENTE): ______

OBS.:______________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
OBS.:_____________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________

ANTECEDENTES MRBIDOS:

AR___ DM2___ HTA___ EPOC___ ASMA___ OTRA: ______________________________________________________

OBS.:___________________________________________________________________________________________
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USO DE MEDICAMENTOS:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES: SI__ NO__
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

CIRUGAS: SI__ NO__

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

PRTESIS: SI__ NO__

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HBITO(S):

ALCOHOL: SI__ NO__ DAS SEMANA: ____________________

TABACO: SI__ NO__ CANTIDAD: _______________________
OTRO:____________________________________________________________________________________
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ALERGIA(S): ______________________________________________________________________________________

CON QUIN VIVE?

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EXAMEN FSICO GENERAL

OBSERVACIN/INSPECCIN:_____________________________________________________________________
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POSTURA
Vista anterior Vista posterior Vista lateral
 SIGNOS VITALES:

Fecha F.C F.R P.A Peso Talla SpO2

MOTRICIDAD ESPONTNEA:
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TRANSFERENCIAS
Planos bajos:
Planos medios:
Planos altos:

ROM:

Extremidad superior Extremidad inferior

Movimiento Grados D I Movimiento Grados D I
Hombro Flexin 180 Cadera Flexin 140
Extensin 45 Extensin 30
Codo Flexin 145 Rodilla Extensin 0
Extensin 0 Flexin 140
Mueca Flexin 60 Tobillo Fx plantar 50
Extensin 35 Fx dorsal 30

FUERZA MUSCULAR: Escala de fuerza muscular modificada del Medical Research Council

0 Ausencia de actividad muscular

1 Mnima contraccin del msculo, insuficiente
para mover una articulacin
2 Contraccin con escaso movimiento, sin
gravedad
3 Movimiento parcial solo contra gravedad
3+ Movimiento completo solo contra gravedad
4- Movimiento completo contra gravedad y
resistencia mnima
4+ Movimiento completo contra gravedad y fuerte
resistencia
5 Movimiento completo contra resistencia total
 SENSIBILIDAD:

Sensibilidad Superficial Sensibilidad tctil

Sensibilidad dolorosa

Sensibilidad Profunda Barestesia (presin)

Barognosia (peso)

Batiestesia (posicin)

Sensibilidad combinada Estereognosia

(diferencia objetos)

Grafoestesia

ROT:

Reflejos
osteotendinosos (-) Disminudo Normal Aumentado Clonus
D I 0 + ++ +++ ++++
Bicipital
Tricipital
Rotuliano

PRUEBAS ESPECIALES:

METRA
Prueba ndice-
nariz
Prueba taln-
rodilla

PRUEBAS ESPECIALES

Romberg Esttico

Romberg Dinmico

Unterberger

Indices de Barany
 MARCHA:
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Obesrvaciones:___________________________________________________________________________________
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