Valoracin de enfermera por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon

Unidad Mdica Nombre del paciente Nmero de Seguridad Social Fecha de la valoracin

J.V.M 01245632 16/01/2015

Hospital UABJO
Hora: 13:00
Fecha de ingreso: Das de estancia
30 aos Sexo: femenino Grupo Sanguneo orh- Cama: 13
16/01/2015 6
Diagnstico Mdico: Amenaza de aborto
Servicio: urgencias
Patrn
Funcional de Datos subjetivos y objetivos e informacin Dominios
salud de M. (Describir signos y sntomas, Utilizar Gua de Valoracin) NANDA:
Gordon
Motivo de ingreso:
Ingresa paciente femenino gestando de 15 semanas aproximadamente,
presenta sangrado transvaginal de menor a mayor cantidad durante 12
horas, de coloracin marrn, clicos abdominales, dolor lumbar.
Problemas mdico-quirrgicos (Patologas de base)
(Alergias, Historia mdica, Antecedentes APP AHF, Procedimientos, Tratamientos farmacolgicos y medidas teraputicas, estilo
de vida, riesgos, hbitos saludables, Cmo se siente?, Estado de salud)
Maneja un historial de salud regular, pero a la llegada al hospital se
denotaba su mal estado de salud, maneja malos hbitos de higiene
Patrn 1 manejo
bucodental, fumadora habitual, niega el consumo de alcohol y drogas, la
percepcin de la
paciente est consciente de su estado de salud y el motivo de su
salud
hospitalizacin. Niega alergias, esquema de vacunacin completa.
Menciona que tiene antecedentes heredofamiliares con un alto grado de
obesidad y diabetes. Su padre fue asmtico desde los 6 aos y su madre es
hipertensa.
Hematocrito: 41 %, hemoglobina: 13.4 g/dl, leucocitos: 8.700/mm3,
plaquetas: 272000/mm3.
G 6, A 2, C 3, P 0.
(Temperatura, dieta, metabolismo, Estado de hidratacin, piel, heridas)
Presenta una temperatura de 36.8 C, peso de 77 kg, estatura 1.67 Cm,
Patrn 2 IMC de 27.6 kg/mts2 y presenta preobesidad. tiene una mala alimentacin
nutricional alta en carbohidratos, presenta halitosis a causa de los malos hbitos
metablico bucodentales, cianosis, no presenta lesiones, tiene cicatrices a causa de las
cesreas que se le han hecho, mucosas y piel hidratadas.
(Diarrea, estreimiento, incontinencia, retencin, disuria, etc)
Patrn 3 Su frecuencia de defecacin es de una vez al da, en la escala de bristol ella
eliminacin presenta tipo 2,poliaquiuria y diaforesis.

(Signos Vitales TA FC, FR, Estado hemodinmico, Patrn respiratorio, Perfusin tisular, / Autocuidado: se baa-viste-alimenta,
usa WC por s slo dependiente independiente / Movilidad-inmovilidad, reposo, musculo-esqueltico)
Patrn 4 La paciente presenta FC de 90 latidos por minuto, T.A 140/90 mmHg
actividad y
ejercicio hipertencion , FR 24 Rpm, tiene cambios en la funcin cardiaca al realizar
actividades cotidianas, taquipnea, ha sentido cambios en su patrn
 respiratorio como fatiga, no realiza ningn tipo de ejercicio y realiza de
manera independiente sus actividades cotidianas.

(insomnio, exceso de sueo o cansancio, Sueo fisiolgico o sedacin, Horas de sueo, etc)

Patrn 5 sueo y Paciente presenta dificultad para dormir debido a presencia de constantes
descanso pesadillas.
(Dolor, Disconfort, Estado conciencia, Valoracin Neurolgica, Sentidos, etc )
Paciente que se encuentra orientada en tiempo y espacio, que descansa de cubito
dorsal posicin pasiva, facies dolorosas,
Patrn 6
cognitivo La paciente describe dolor en la zona lumbar con una intensidad de 5/10 en la
perceptual escala de EVA y clicos abdominales de intensidad 3/10 en la escala de EVA.

Se siente intranquila a causa de los abortos anteriores

(Tristeza, depresin, imagen corporal, etc)
Sus preocupaciones fundamentales son en relacin al autocuidado y teme
Patrn 7 perder a su bebe, presenta angustia y su estado de nimo es decado.
autopercepcin Expresa inutilidad debido a su condicin de salud. Miedo al rechazo debido
autoconcepto
a su aspecto fsico.

(Roles del cuidador, relaciones personales familiares)

La paciente se encuentra incapacitada debido a su situacin actual. Su
Patrn 8 rol apoyo en este momento es su cnyuge y vive con su familia la cual est
relaciones
conformada por 5 miembros, 3 nios de edades de 4,10, 16 y su esposo de
40. con una dinmica familiar unida
(Gineco obstetricia, embarazo, parto, puerperio, rganos sexuales=aparato reproductor, patrn sexual)
paciente refiere G: 6, A: 2, C: 3, P: 0.

Menarquia 12 aos, ritmo de menstruacin 28x4 regular. Inicio de vida sexual

Patrn 9 activa a los 15 aos, no se ha practicado ningn DOCACU. Sus genitales
sexualidad
externos estn ntegros y tiene sangrado transvaginal abundante con
reproduccin
cuagulos de coloracion marron., sus mamas estn dentro de los lmites
normales. Do cama

(Nerviosismo, miedo, duelo, afrontamiento, distrs, resiliencia, Estrs neurocomportamental / Neonatos:

adaptacin a la vida extrauterina)
La paciente expresa tener miedo no soportara la perdida de otro
bebe, se encuentra muy nerviosa ya que no sabe cmo
Patrn 10 evolucionara su embarazo.
Adaptacin La paciente refiere estar angustiada, ya que en casa la esperan sus
tolerancia al hijos y no sabe cmo se encuentran o quien cuida de ellos.
estrs
Piensa que si vuelve a perder a su bebe su esposo la culpara y su
matrimonio fracasara por su culpa.
 (Sufrimiento en general, sufrimiento moral, sufrimiento espiritual, religin, conflicto de decisiones)
Profesa la religin cristiana, piensa que su estado es un castigo de
Patrn 11 dios por sus malos actos y cree que ha fallado como esposa y
valores y madre ya que ha tenido abortos en el pasado.
creencias
Expresa arrepentimiento por no cambiar hbitos de su vida para
mejorar su salud, por ejemplo no dejar de fumar.
Observaciones