Ciruga General Clase 16 09 de Mayo 2016
El Pie diabtico es consecuencia de
Katherine Muoz Guerrero Medicina Nivel
700
PIE DIABTICO
Corresponde a un gran problema de salud pblica as
como la obesidad, HTA y DM, las cuales se dan de
manera silenciosa. Problema vascular asociado a uno
metablico.
El sndrome de pie diabtico es la ulceracin,
infeccin y/o gangrena que afectan a los tejidos del
pie, asociados a neuropata diabtica y diferentes
grados de enfermedad arterial perifrica . Entonces en
el pie diabtico hay 2 problemas, el arterial obstructivo
y el metablico pers de la DM.
Organizacin Mundial de la Salud
Alteracin clnica de base etiopatognica
neuroptica e inducida por la hiperglicemia
mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico,
produce lesin y/o ulceracin del pie. Por lo tanto, se
debe mantener el control de la glicemia, la cual no es a
travs de la glicemia capilar que se pide en la maana,
sino que con la hemoglobina Glicosilada, la cual debe
ser menor a 7, valor que se extrae del estudio de
Framingham (riesgo CV).
Existen 3 categoras de pie diabtico:
1. Sin lesiones, pero con alteraciones sensitivas
al test del monofilamento, siendo esta la
primera etapa.
2. En riesgo, con lesiones pre-ulceracin:
hiperqueratosis, deformidades y otros como
lceras perifricas.
3. Activo: aquel con lesin ulcerada activa.
Epidemiologa:
El pie diabtico es la principal causa de
hospitalizacin en diabticos.
Se presenta en la diabetes tipos 1 y 2 con una
prevalencia entre un 5,3% y un 10,5%.
El paciente diabtico presenta un riesgo
acumulado de ulceracin de un 15% durante
su vida. Por lo tanto depende del cuidado.
Se estima que 85% de los diabticos que sufre
amputaciones, previamente ha padecido una
lcera
El pie diabtico es responsable del 70% de las
amputaciones mayores de origen no
traumtico.
El paciente diabtico presenta un riesgo 10
veces mayor respecto a la poblacin general
de requerir una amputacin, con tasas que
alcanzan a 2,8% del total de ellos.
Fisiopatologa:
hiperglicemias mantenidas, que
desencadenan alteraciones:
Neuropticas (70% de las lceras
diabticas), recordar que la va de los
poliglicolicos que es el estado en el
cual los azcares excesivos que tiene
el paciente con DM, se van a degradas
y por reaccin qumica habr dao en
las terminaciones nerviosas de tipo
sensitivo en primera instancia.
Isqumicas (15% de los casos), ya
que el endotelio de los pacientes
diabticos est daado, y si por
ejemplo adems se tiene arteriopata
obstructiva por tabaquismo, dicha
obstruccin es mayor, por lo tanto, los
pacientes con DM y fumadores tienen
mas probabilidad de desarrollar una
lcera.
Neuro-isqumicas (15% de los
casos).
A lo anterior suele asociarse un cuadro
sptico de agresividad variable, pero
potencialmente crtico y con riesgo de
sepsis sistmica.
Factor Neurognico en la Fisiopatologa:
Neuropata diabtica: Nervios sensitivos, motores y
autonmicos en este orden de prioridad.
Neuropata sensitiva:
Prdida de sensacin protectora
Trauma pasa inadvertido
Ulceracin, el cual en conjunto a un
problema metabolico, donde los
neutrfilos no pueden hacer su funcin
se genera un caldo de cultivo enorme.
Neuropata motora:
Atrofia musculatura intrnseca del pie
Deformidad
Alteracin biomecnica, aparece el pie
de Charcot que es un proceso de
deformacin.
Neuropata autonmica:
Prdida sudoracin, si no hay
hiperqueratosis (resequedad cutnea).
Resequedad cutnea callosidades y
fisuras
Alteracin del control neurognico de la irrigacin
sangunea.
> del 60% de los pacientes NO sienten su pie L.
Pie de Charcot repentino debilitamiento de los
huesos del pie, que puede presentarse en personas
con una importante lesin nerviosa (neuropata). Los
huesos se debilitan al punto de fracturarse y con el
andar continuado el pie eventualmente cambia de
forma. A medida que avanza el padecimiento, el arco
se vence y el pie adopta una forma anormal, tomando
la apariencia de la base de una mecedora.
Se ven afectados 3 puntos por efecto de marcha, que
es el taln, cabeza de los metatarsos y el hallux, hay
microfracturas en todos los huesos del pie y este se
aplana y cae como un puente. Luego comienzan las
micro-reparaciones y el pie se pone como muestra en
la imagen, es decir, pie con deformidad y prominencia
sea en el resto de los dedos.
Alteracin del intercambio de nutrientes
Alteracin de la migracin leucocitaria
Presencia de Enf. Arterial oclusiva de
predominio distal que genera isquemia crnica
por aterosclerosis.
Afecta a las arterias de mediano y gran calibre
Es el principal factor pronstico para una
amputacin mayor.
Arterias ms afectadas:
A femoral profunda distal
A popltea
A tibiales
A Digitales del pi.
Por lo tanto hay una disminucin del flujo a nivel
macro, con una repercusin a nivel micro.

Lo importante es saber la secuencia de la afeccin Factor Infeccioso de la Fisiopatologa:

de las terminaciones nerviosas: Cualquier lesin cutnea puede llevar a una
1. Sensitivas infeccin
2. Motoras Polimicrobiana: Microorganismos
3. Autonmica ambulatorios
O bien la mezcla de los 3 elementos que se dan en Estafilococo, estreptococo, enterococo
el pie. Crnica: Gram negativos - anaerobios
Compromiso seo 70%
Inicio insidioso y deteccin tarda
Neuroartropata:
Frente a traumatismos mnimos, no percibidos por el Falta de dolor
paciente, se producen pequeos rasgos de fractura y Alteracin en la cicatrizacin
lesiones ligamentosas que originan la artropata. Favorecido por hiperglicemia mantenida
Si no se logra detectar la lcera en primera
instancia, al hacer el diagnstico la bacteria ya
se encuentra en el hueso y el paciente tiene
osteomielitis.

Esto corresponde a un pie de Charcot, que como se Etiologa infecciosa en pie diabtico:
mencion es un pie plano producto de las
microfracturas que se van dando, y el paciente
aumenta su base de sustento y a su vez pierde la
inervacin L.

Artropata de Charcot:
Artropata asociada a lesiones nerviosas
(sensitivas, motoras y autonmicas),
caracterizadas por destruccin y neo
formacin de hueso.
Frecuencia 1 cada 800 pctes DM.

En conclusin el pie
diabtico tiene
Microangiopata que
depender de los
Factor Isqumico en la fisiopatologa: valores de glicemia,
Microangiopata habr enfermedad
Es la que explica la retinopata diabtica y la arterial oclusiva de
nefropata diabtica. los vasos,
Engrosamiento de la membrana basal alteraciones en la
Incapacidad de aumentar el flujo frente a biomecnico que se
lesiones, por lo tanto disminuye el transito da por la neuropata
leucocitario, y por ejemplo si llegan bacterias a sensorial, motora y
la zona no hay como producir la lucha a nivel autonmica, todo esto asociado a un proceso
de esta zona. infeccioso agudo conlleva a un Pie diabtico.
 Pregunta de prueba cuales son los factores NEUROPTICO
asociados a Pie diabtico (recordar cuadro Indoloro
resumen). Pulsos ++
Ubicacin plantar
Callo +
Factores de Riesgo: Prdida propiocepcin
Pie caliente, porque aun
hay irrigacin
Deformidad sea

ISQUEMICO/ NEUROISQUMICO
Doloroso
Pulsos - o <
Ubicacin en ortejos o
mrgenes
Alteraciones sensitivas
variables
Disminucin flujo total
Pie fro
Clnica: Cuando hay afeccin de tipo isqumico la progresin
La Anamnesis es fundamental. es mucho mayor.
La neuropata se puede evaluar Es importante diferenciarlos, porque una cosa es que
clnicamente consultando por la presencia de se presente un paciente con pie diabtico y otra es que
sntomas como dolor, ardor y hormigueos. se presente por una gangrena; y porque se preguntar
Siempre considerar que una infeccin simple probablemente en la prueba J.
puede llevar a infeccin severa
La presencia de sntomas sistmicos como Clasificacin de Wagner:
fiebre, escalofros y taquicardia siempre se Grado 0: pie de alto riesgo, sin herida de
asocian a un cuadro grave. lcera. DM > 10 aos, mal control, etc.
Al examen fsico hay que fijarse en presencia Generalmente hay eritema en Hallux,
de pie tibio o caliente, deformaciones e metatarsos y taln (pie de Charcot). No hay
hiperqueratosis. dolor porque la propiocepcion esta perdida.
Siempre se debe evaluar la presencia de Grado I: ulcera superficial, posee
enfermedad arterial oclusiva. generalmente un dao neuroptico (dao
Claudicacin intermitente o dolor de reposo progresivo).
lceras. Grado II: lcera profunda con compromiso de
Pie fro, ausencia de fanerios y cambio de tendones. Compromiso neuroptico e
coloracin de piel. isqumico teniendo una disposicin de la
Pulsos perifricos desde el pulso femoral a lesin mas a distal.
distal. Grado III: compromiso seo (osteomielitis en
hallux, metatarso y taln).
La claudicacin Grado IV: gangrena localizada.
intermitente es dolor Grado V : gangrena del pie.
que se produce
cuando se tiene un Valoracin/Diagnstico: Monofilamento
evento isqumico
(falta de O2) en una
masa muscular, el
cual se da
regularmente en los
gastrocnemios.

Es posible tener claudicacin intermitente, mas una

arteriopata perfifric a y un pie diabtico y las 3 cosas
llevan a un tto individualizado para obtener un
resultado que es evitar la amputacin de los
pacientes.
Esta valoracin siempre se debe realizar al examen
fsico de un paciente con DM. A travs de un filamento
se puede apreciar la sensacin de pinchazo/dolor al
tocar, pero generalmente no sienten en la planta del
pie, porque ya hay un proceso neuroptico por el
proceso de DM prolongada.
Se debe examinar donde se forman los sitios de mayor
dao, es decir, hallux, en las cabezas de los
metatarsos; luego se hace una comparacin de un pie
al otro.
ITB El ndice tobillo-brazo es una herramienta
diagnstica empleada para la evaluacin del aporte
arterial hacia los miembros inferiores. Compara la
presin sistlica de las arterias de los tobillos (tibiales
posteriores y pedias) con las arterias braquiales
(humerales).

La neuropata
sensitiva representa
un dato temprano de
neuropata No se sabe porque las EEII sufren mas dao que las
generalizada, otro EESS, algunos postulados es que las EESS estn
ejemplo es la GI mas cerca del corazn, a diferencia de las EEII que
(intolerancia a los deben vencer las resistencia del flujo de sangre mas la
alimentos), vascular, gravedad.
sncope, taquicardia,
etc. Valoracin/Tratamiento:
El punto crtico en el Nivel Primario PREVENCIN Y EDUCACIN!!
cual el sistema Deteccin de casos en riesgo.
sensitivo no puede Manejo de lesiones Wagner I-II
proteger al tejido Manejo ambulatorio post-op de pesiones
blando se denomina Wagner III o superiores.
Umbral Protector Nivel Secundario
Sensitivo. Cirugas de aseo y revascularizacin.
Aplicar el Rehabilitacin integral diseo y entrega de
monofilamento primero plantillas y rtesis.
en el antebrazo del Supervisin y manejo de casos rebeldes en
paciente para que tome conciencia de lo que significa conjunto con nivel primario.
sentir
No aplicar en zonas de heridas o hiperqueratsis Tratamiento segn Wagner:
(callosidades). Wagner 0: Aqu hay que poner enfasis para evitar la
Ausencia de sensibilidad en + de 1 zona implica amputacin
neuropata Pacientes con ITB> 0,65
Se hace presin por 2 segundos y el paciente debe
Educacin del paciente
decir si siente o no, en la imagen se representan los
Zapatos adecuados
sitios donde se debe aplicar el monofilamento.
Recordar que se puede ver cual es el control Suprimir el tabaco
metablico de un paciente a travs de la hemoglobina Evaluar perfil lipdico (uso de estatinas)
Glicosilada, pero el segundo factor importante es el Antiagregantes plaquetarios
vascular. Lubricar piel
SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIN
Valoracin/Diagnstico: Estudio Vascular PRIMARIA.
ndice tobillo/brazo o ndice isqumico.
Medicin de presiones segmentarias Wagner I-II:
Pletismografia de volumen (PVR) Manejo en nivel primario en forma
Curvas al doppler pulsado ambulatoria.
Angiografa: es el gold estndar en el estudio Curaciones avanzadas, uso de apsitos como
de la EAO, permite determinar los niveles de Hidrogel o Hidrocoloides
obstruccin y planificar ciruga de Preocuparse de la educacin del paciente
revascularizacin. reseccin de callos, debridacin de la
hiperqueratosis, uso de antibiticos.
Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del
pie, Cultivos
SI EN DOS SEMANAS NO MEJORA
DERIVAR PARA EVALUACIN A NIVEL
TERCIARIO.

Wagner III-IV: Es lo que mas se ve en el hospital 2, 3 y 4 dedos:
Tratados en nivel terciario- hospitalizados y se reseca hasta la cabeza de los huesos
en forma agresiva. metatarsianos.
Aseo quirrgico, desbridamiento y 1 y 5 dedos:
amputaciones menores (ortejos) cuando El hueso se secciona en bisel con el bisel
corresponda. hacia la zona amputada, lo que deja menos
uso de antibiticos sistmicos. zonas protruyentes. El que mas se quita es el
Se intenta retroceder a nivel II y hallux porque es el punto de apoyo en el ante-
posteriormente seguir su manejo en nivel pie, por lo tanto se daa mas.
primario.
Wagner V: Amputacin Mayor:
Se trata de una emergencia medico-quirrgica Indicado en DM con extensa gangrena
tratados en forma agresiva por equipo prxima de pi.
multidisciplinario en nivel terciario. El 70% de las Amp mayores en DM se deben
corrigiendo los parmetros bioqumicos y a pies diabticos que se infectan.
practicando una amputacin de aseo lo antes El factor pronstico principal es la enfermedad
posible. arterial oclusiva (EAO).
asociando a esto tratamiento antibitico
Operacin de Syme:
sistmico.
A nivel de tobillo.
Se puede utilizar prtesis
Tratamiento ATB: NO A TODAS, solo IV-V!!
Se realiza cuando no funciona la
En infecciones leves adquiridas en la comunidad se
transmetatarsiana.
recomienda monoterapia en base a frmacos orales.
La duracin del tratamiento debe mantenerse por 10-
14 das (en orden de prioridad):
Cefalosporinas de primera generacin como
cefalexina, cefradina o cefadroxilo
Clindamicina o Lincomicina
Amoxicilina cido clavulnico
Sulfatrimetropin
En infecciones severas, debe ampliarse el espectro Operacin de Pirogoff:
polimicrobiano. El antibitico en esta situacin es un Se conserva el Calcneo, el
complemento a la debridacin quirrgica y debe cual es la piedra angular de
mantenerse entre 14 21 das o ms, segn la articulacin, as el
caractersticas clnicas: paciente tiene una prtesis
Clindamicina + cefalosporinas de tercera de mejor calidad.
generacin
Clindamicina + quinolonas Infracondilea:
Ampicilina + sulbactam Se realiza cuando gangrena compromete zona
Vancomicina cuando exista evidencia de metatarsiana.
grmenes meticilino resistentes, asocindola a Permite uso de prtesis.
otros antibiticos segn cultivos.
Desarticulacin de
la Rodilla: Trans-
rotuliana
Similar a
infracondilea pero
sin seccin sea.
Tipos de Tratamiento Quirrgico:
Amputacin Menor: Ideales
Transfalngica. Supracondilea:
Seccin a nivel de difisis. Uso en fracaso de
En necrosis de porcin media o distal. amputacin
No necesita rehabilitacin, sino calzado infracondilea.
especial. Es la mas traumtica
Digital transmetatarsiana. Todo el ante-pie pero a la vez mas
Exresis del dedo, la articulacin prctico para el
metatarsofalngica y la parte distal del paciente puesto que se
metatarsiano. usa la prtesis.
NO necesita rehabilitacin.
Manejo Multidisciplinario:
Manejo poditrico
Manejo mecnico: Vendaje acolchado
semicompresivo, botas de descarga de
presin, calzado especial
Manejo patologa vascular: Angioplasta
percutnea, cx de revascularizacin
Manejo local: Debridacin

Curaciones avanzadas en pie diabtico:

Cicatrizacin dirigida
Curacin no tradicional que se efecta
limpiando la lcera con suero fisiolgico,
dejando como cobertura un apsito interactivo,
bioactivo o mixto.
Frecuencia de la curacin depender de las
condiciones de la lcera y del apsito a utilizar
Se cura, luego se dejan pasar 3-4 dias
(depende) en los cuales habr un proceso de
reepitelizacin J.

PREVENCIN:
Educacin y Medidas generales
EVITAR FACTORES DE RIESGO
Nunca andar descalzo
Inspeccionar diariamente con un espejo (reas
de presin e interdigital)buscar enrojecimiento,
fisuras, etc.
Revisin de los pies en cada control mdico
Lavar diariamente los pies en agua tibia,
NUNCA CALIENTE!
No remojar los pies
Secado prolijo de pies, especialmente entre los
dedos. Usar en lo posible papel higinico
Lubricar pies con vaselina, aceite emulsionado
o crema con lanolina
No usar removedores de callos ni lijas
metlicas
No usar guateros y evite poner los pies cerca
de estufas o braseros

Control Metablico
Control glicmico estricto: hipoglicemiantes
orales, insulina
Hipolipemiantes (estatinas, fibratos)
Manejo hipertensin arterial
Abandonar hbito tabquico
En lceras neuroisqumicas: estatinas +
antiagregantes plaquetarios
Enfermedad vascular perifrica: IECAs
(prevencin eventos vasculares)