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OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR

ACHADO CLNICO I N I C I A L E NICO EM ENDOCARDITE BACTERIANA

ANTONIO L. DOS SANTOS WERNECK * ADRELRIO J. RIOS GONALVES


JOS MARCELO BEZERRA *

RESUMO Oftalmoplegia internuclear unilateral traduz-se por paralisia homolateral da


aduo ocular e nistagmo contralateral. As principais causas so a esclerose mltipla e a
insuficincia vrtebro-basilar. Apresentamos um caso secundrio a endocardite bacteriana,
em que este sinal iniciou o quadro e foi o nico achado neurolgico.

Internuclear ophthalmoplegia: Initial clinical and isolated neurological finding in bacteria]


endocarditis.

SUMMARY Unilateral internuclear ophthalmoplegia become manifest by homolateral paralysis


of ocular adduction and contralateral nystagmus. Principal causes are multiple sclerosis and
vertebro-basilar insufficiency. W e report a case in which this signal appeared as the first
clinical manifestation of bacterial endocarditis and turned up to be the only neurological
finding.

O fasciculo longitudinal medial ( F L M ) faz a unio dos motoneurnios do mus-


culo reto medial de um lado com os motoneurnios do msculo reto lateral contra-
lateral l i . A s fibras excitatrias do F L M inervam o ncleo do msculo reto mediai
do mesmo lado 3,6. Assim sendo, a leso do F L M determina perda do movimento de
aduo do olho homolateral. O olho contralateral executa o movimento horizontal,
com nistagmo do olhar lateral. Este movimento oculgiro, com preservao de con-
vergncia, recebe o nome de oftalmoplegia internuclear ( O I ) . A s afeces que mais
comumente modificam a fisiologia do F L M so a esclerose mltipla, a insuficincia
vrtebro-basilar e o glioma infiltrante de tronco.

Encontramos um nico relato de O I acompanhando isoladamente uma j iden-


tificada endocardite bacteriana 9. T i v e m o s a oportunidade de assistir a um paciente
em gue a O I era tambm sinal solitrio de complicao do sistema nervoso central
( S N C ) e, surpreendentemente, inicial como manifestao clnica de endocardite bac-
teriana.

OBSERVAO

ATF, paciente do sexo masculino, com 26 anos, de cor branca, foi internado no HSE-RJ,
com inicio da doena h aproximadamente 7 dias com viso dupla, acompanhada alguns dias
aps de febre elevada e cefalia frontal. Havia feito uso de penicilina durante 5 dias. Ao
exame fsico apresentava-se em bom estado geral, anictrico, sem leses cutneas e com
aparelhos cardiovascular e respiratrio normais. Fgado e bao no palpveis, com espao
de Traube ocupado. Ao exame neurolgico, a nica alterao observada foi paralisia do reto

Trabalho do Servio de Neurologia (SN) e do Servio de Doenas Infecto-Parasitrias


(SDIP) do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE-RJ): * Mdico do SN;
** Mdico Chefe do SDIP.

Br. Antonio L. dos Santos Werneck Rua Mxico 70 sala 902 20031 Rio de Janeiro RJ
Brasil
medial no olho direito e paresia do reto lateral esquerdo manifestada por nistagmo, caracte-
rizando uma oftalmoplegia internuclear unilateral direita. Convergncia ocular normal. Pu-
pilas normais. R X do trax, bioqumica sangnea e urina normais. O liqido cefalorraqueano
mostrava 14 clulas por mm3, (100% linfcitos), glicose 90 mg%, protenas 16 mg%, com
bacterioscopia, pesquisa de BAAR. e cultura negativas. Electrocardiograms e ecocardiograma
bidimensional normais. Tomografia computadorizada cerebral normal. No quinto dia de
internao, surgiram petquias coniuntivais. Nesta ocasio fez outro ecocardiograma, desta
vez evidenciando vegetao em folheto posterior da vlvula mitral. Iniciou-se oxacilina (12 g
por dia), rifampicina (900 mg por dia) e ampicilina (12 g por dia). No oitavo dia de
internao, surgiu sopro cardaco de insuficincia mitral aguda. No 18' dia, houve normali-
zao da curva trmica e remisso considervel das petquias conjuntivais, assim como da
oftalmoplegia internuclear. No dia seguinte, o paciente fez angiografia cerebral com resul-
1
tado normal. No 28? dia de internao, o exame neurolgico estava inalterado.

COMENTRIOS

O diagnstico de endocardite bacteriana foi feito levando-se em considerao:


1. quadro febril agudo, com alterao neurolgica; 2. aparecimento de vegetao em
vlvula mitral no segundo ecocardiograma; 3. presena de insuficincia mitral aguda;
4. esplenomegalia e petquias conjuntivais; 5. resposta teraputica. A s hemoculturas
negativas foram atribudas ao uso prvio de penicilina.

Na endocardite bacteriana o comprometimento do S N C pode ocorrer em at


50% dos casos 5.8, iniciando o quadro clnico em 3 a 15% dos pacientes. A s mani-
festaes neurolgicas podem ser desde simples cefalia at encefalopatia txica difusa
ou abscessos cerebrais, com ou sem meningoencefalite. Em todas estas compli-
caes fica evidente a incidncia de estafilicocos como agente causai mais impor-
tante 4. Para Pruitt e col.7 a complicao mais freqente a embolia cerebral, que
ocorre principalmente em pacientes com leso mitral e infeco por estafilococos
aureus. Em nosso meio, Rio Gonalves i o tambm encontra maior incidncia de
alteraes cerebrovasculares. N o nico caso que encontramos descrito, relatado por
Ross e De Myer, o estudo antomo-patolgico revelou apenas leso inflamatria no
tegmentum do tronco cerebral, no havendo qualquer referncia ao vaso inevita-
velmente envolvido no processo 9.

Nosso paciente pode ter apresentado embolo para o sistema vrtebro-basilar,


o qual interrompeu-se na vascularizao do F L M direito ( F i g . 1 ) . Outra possibilidade
a de vasculite mediada por imunocomplexo, descrita inicialmente por Alajouanine e
1
col. , j que muitas das manifestaes perifricas da endocardite infecciosa, tais como
manchas de Roth, leses de Janeway, ndulos de Osler, petquias, purpura e sndrome
de glomerulonefrite proliferativa, tm sido relacionadas a essas alteraes imunol-
2
g i c a s . A angiografia feita no 28* dia de internao mostrou-se inalterada, tornando
difcil a definio se o vaso sede da leso estava obstrudo por trombo sptico ou
se encontrava envolvido em processo endartertico. Como mais de 90% dos mbolos
cerebrais na endocardite situam-se na artria cerebral mdia e pelo menos 95% no
sistema carotdeo, enquanto a vasculite geralmente difusa, podemos conjecturar sobre
a maior possibilidade das artrias circunferenciais longas terem sido envolvidas por
trombo secundrio a processo inflamatrio.

REFERNCIAS

1. Alaiouanine T, Castaigne P, Lhermitte F L'arterite crebrale de la maladie d'Osler:


des complications tardives. Sem Hop Paris 35:1160, 1959.
2. Biller J, Challa VR, Toole JF Nonbacterial thrombotic endocarditis: a neurologic
perspective of clinicopathologic considerations of 99 patients. Arch Neurol 39:95, 1982.

3. Carpenter MB, Strominger M L The medial longitudinal fasciculus and disturbances of


conjugate eye movements in the monkey. J Comp Neurol 125:41, 1965.

4. Chambers HF, Korzeniowski DM, Sande MA Staphylococcus aureus endocarditis: clinical


manifestations in addicts and nonaddicts. Medicine 62:170, 1983.

5. Harrison MJ, Hamton JR Neurological presentation of bacterial endocarditis. Br Med


J 2:148, 1967.

6. Pola J, Robinson D An explanation of eye moviments seen in internuclear ophtalmo


plegia. Arch Neurol 33:447, 1976.

7. Pruitt AA, Rubin RH, Karchmer A W , Duncan G-W Neurologic complications of


bacterial endocarditis. Medicine 57:329, 1978.

8. Rio GA, Torres MA Endocardite infecciosa. Rev Bras Neurol 20:21, 1984.

9. Ross AT, DeMyer W Isolated syndrome of the medial longitudinal fasciculus in man.
Arch Neurol 15:203. 1966.

10. Silva LS, Rios GA Alteraes neurolgicas na endocardite infecciosa: estudo de, 105
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11. Truex RC, Carpenter MB Neuroanatomia Humana. Williams & Wilkins, Baltimore, 1943.