Alexandre Zapparoli

FATOS

A tripulao do Legacy recebeu uma autorizao incompleta que lhe deu o

entendimento de que o nvel de vo era o nvel autorizado a ser voado por toda a rota
at Manaus.
O controlador do setor 5 no alertou nem ao controlador do setor 7 nem aos pilotos do
Legacy quanto mudana de nvel prevista pelo plano apresentado;
Quando o Legacy passou por Braslia, o controlador do setor 7 recebeu de seu
equipamento uma informao visual alertando de que havia uma mudana de nvel de
vo prevista para ser realizada sobre Braslia para o Legacy, o controlador do setor 7
no tomou qualquer atitude visando realizar a mudana de nvel do Legacy;
O Transponder do Legacy parou de transmitir sua altimetria, como conseqncia,
desativou o Transponder da aeronave, sem que os pilotos percebessem;
O controlador do setor 7 no percebeu as informaes alertando sobre a perda de
comunicao e no tomou as aes corretivas previstas;
O Controlador 2 do setor 7 comeou a tentar estabelecer contato com o Legacy 34
(trinta e quatro) minutos aps o ltimo contato bilateral; entretanto a aeronave
permanecia em outra frequncia, o que inviabilizou o contato.
A tripulao do Legacy comeou a tentar estabelecer contato com o Centro Braslia 57
(cinqenta e sete) minutos aps o ltimo contato bilateral;
Trs das cinco freqncias utilizadas pelos pilotos do Legacy, estavam indisponveis,
das cinco freqncias previstas para o setor 7 em uso pelos pilotos do Legacy, apenas
uma estava em condies de operar corretamente;
O Controlador 2 do setor 7 transferiu a aeronave Legacy para o controle de rea
amaznico e informou que ela se encontrava no nvel 36000 Ps, porm no informou
que a mesma estava sem contato radar, sem informaes de altimetria e sem contato
rdio;
A inoperncia do Transponder do Legacy no permitiu que o sistema do BOEING 737
detectasse e alertasse a tripulao para que pudessem evitar a coliso entre as
aeronaves e no permitiu que os radares do Centro Amaznico a identificasse.
A rea considerada com diversas falhas nas comunicaes.

FATORES CONTRIBUINTES.

Fator Humano

No realizao de um adequado planejamento do vo e insuficiente conhecimento do

plano de vo elaborado pelo funcionrio da EMBRAER, antes da decolagem;
Desligamento involuntrio do transponder;
Falha em priorizar a ateno, falha de percepo em relao ao no funcionamento do
transponder; demora em reconhecer o problema de comunicao e no realizao dos
procedimentos previstos para falhas de comunicao.
A falta de ateno contribuiu para que a tripulao no percebesse que enfrentavam
um problema de comunicao com o controle de trfego areo, passaram quase uma
hora voando em um nvel no padro e no solicitaram qualquer confirmao.
Autorizao de vo transmitida de maneira incompleta pelo Controlador.
Desvio de procedimento, acompanhado da adoo de um padro de procedimento
informal.
O Controlador dos setores 5 e 6 do CINDACTA I no forneceu ao Controlador 1 dos
setores 7, 8 e 9 as informaes necessrias ao coordenar e realizar a transferncia do
Legacy, sups que o Legacy estava no nvel 360; no realizou os procedimentos
previstos para perda de Transponder, deixou de passar informaes e transmitiu
informaes incorretas.
Ao no contatar a aeronave para mudar o nvel de vo sobre Braslia, o Controlador 1
dos setores 7, 8 e 9 possibilitou que ela adentrasse em nvel de vo incorreto em
relao ao plano apresentado.
Embora o sistema tenha apresentado indicaes previstas para a perda do transponder
 Alexandre Zapparoli

do Legacy, elas no chamaram a ateno do controlador para a necessidade da

mudana de nvel. A falta de possibilitou que a aeronave mantivesse o nvel incorreto.
Ao passar a informao de que a aeronave estava no nvel 36000 ps ao Controlador 2
dos setores 7, 8 e 9, inseriu uma premissa falsa, a qual se tornou difcil de ser
detectada.
A atitude de ter avaliado incorretamente os riscos decorrentes, pode ter influenciado na
falta de informaes/transmisso de informao incorreta;
O Controlador 2 dos setores 7, 8 e 9 do CINDACTA I no realizou os procedimentos
previstos para perda de Transponder para falhas de comunicao.
Ao no realizar os procedimentos previstos para perda de transponder e de contato
radar, bem como para falha de comunicaes, o Controlador 2 dos setores 7, 8 e 9
possibilitou que a aeronave Legacy continuasse a manter o nvel de vo incorreto isso
possibilitou que a passagem do Legacy fosse feita para o controle de rea amaznico
de forma incompleta.
Os supervisores no foram informados pelos Controlador dos problemas que
enfrentavam no controle do Legacy, processaram de maneira isolada e individual,
refletindo uma deficiente coordenao de recursos da equipe.
O Controlador no percebeu as condies de controle do Legacy como crticas e no
demonstrou desconforto com a situao
Os pilotos julgaram que poderiam realizar o vo com o pouco entrosamento e o pouco
conhecimento sobre os sistemas da aeronave que detinham.
Os rgos de controle de trfego areo envolvidos, julgaram que o trfego estava em
outro nvel de vo, sem estar em contato com a aeronave para confirmao.

Fator Operacional.

A instruo ministrada aos pilotos do Legacy insuficiente para realizar do Brasil para os
EUA.
A falta de entrosamento dos pilotos da aeronave durante o vo.
A falta de conhecimento terico ficou evidente com a dificuldade para operar os
sistemas da aeronave, notadamente o de combustvel.
Desvio da ateno dos pilotos, durante o vo, para outros aspectos, em detrimento da
operao da aeronave que possibilitou que a interrupo do funcionamento do
Transponder passasse despercebida;
O planejamento do vo foi inadequado. Antes da decolagem no houve o
acompanhamento do preenchimento do plano de vo.

Concluso

Uma sucesso de erros pelas partes do avio Legacy e controladores de voo;

Uma srie de imprudncias, impercias e negligncias durante o procedimento de voo;
Falta de profissionais suficiente para realizao das tarefas;
As deficincias de desempenho possuem relao direta com decises e processos
organizacionais adotados pelo operador;
A escala inadequada dos pilotos para a operao;
O treinamento insuficiente para a realizao dos procedimentos;
A escassez de pessoal no CINDACTA IV dificultava a manuteno do treinamento
continuado dos controladores;
No conformidades encontradas bem como a participao das variveis individuais e
dos aspectos organizacionais;
A tripulao com dois pilotos que nunca haviam voado juntos, para buscar uma
aeronave na qual possuam pouca experincia em um pas estrangeiro, com regras de
trfego areo diferentes das que estavam acostumados a operar proporcionou a falta
de entrosamento entre os pilotos:
O desempenho da tripulao do Legacy teve relao direta com as decises e
processos organizacionais adotados pelo operador, devido cultura, atitudes de
informalidade.