Você está na página 1de 78

REGISTRO Y FUNCIONAMIENTO DE COMISIONES DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO

COMISIN: CENTRAL ESTATAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N): REGISTRO ACTUALIZACIN CALENDARIO

CLAVE DE LA COMISIN 1 5 1 ###


1 9 1 5 0 8 7 3 6 2
(1) (EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISIN, LA CLAVE SER PROPORCIONADA

(3)
DEPENDENCIA O ENTIDAD:
SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MEXICO

VASCO DE QUIROGA
(4) CENTRO DE TRABAJO:

15DPR0317W

(5)
RAMO ADMINISTRATIVO:
(SLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


(6) 1.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT. AVENIDA COLON

(7)
1.3. CD. Y ENT. FED. CAPULTITLAN, TOLUCA ME

(8) 1.4. COLONIA CAPULTITLAN

(9) 1.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 2 6 0 2

(10) 1.6. No. DE TRABAJADORES


(SLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES) 24

(11) 1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO X NOCTURNO

2. ORGANIZACIN SINDICAL

(12) 2.1. NOMBRE DEL


SINDICATO O SECCIN SNTE
SINDICAL QUE
CORRESPONDE AL
CENTRO DE TRABAJO.
SECCION 17

(13) 2.2. UBICACIN: CALLE AVENIDA JOSE VICENTE VILLADA


Y No. EXT. E INT.

TOLUCA, MEXICO
(14) 2.3. CD. Y ENT. FED.

(15) 2.4. COLONIA CENTRO

(16) 2.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 0 0 0 2
3. PRESIDENTE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
(17) 3.1. NOMBRE VEGA SANTIAGO

(18) 3.2. CARGO


DIRECTOR ESCOLAR
SALUD EN EL TRABAJO

COMISIN: CENTRAL ESTATAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N): REGISTRO ACTUALIZACIN CALENDARIO

CLAVE DE LA COMISIN
1 5 1 ###
1 9 1 5 0 8 9 1 2 2
(1) (EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISIN, LA CLAVE SER PROPORCIONADA

(3)
DEPENDENCIA O ENTIDAD:
SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MEXICO

(4) CENTRO DE TRABAJO: GRAL. MANUEL AVILA CAMACHO "

15DPR1209V
(5)
RAMO ADMINISTRATIVO:
(SLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


(6) 1.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT.
PROLONGACION MATAMOROS

(7)
TOLUCA, MEXICO
1.3. CD. Y ENT. FED.

(8) 1.4. COLONIA MODERNA DE

(9) 1.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 1 8 0 2

(10) 1.6. No. DE TRABAJADORES


(SLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES) 28

(11) 1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO


X

2. ORGANIZACIN SINDICAL

(12) 2.1. NOMBRE DEL SNTE


SINDICATO O SECCIN
SINDICAL QUE
SECCION 17
CORRESPONDE AL
CENTRO DE TRABAJO.
(13) 2.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT.
AVENIDA JOSE VICENTE VILLADA

(14) 2.3. CD. Y ENT. FED. TOLUCA, MEXICO

(15) 2.4. COLONIA


(15)

(16) 2.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 0 0 0 2

3. PRESIDENTE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA


APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE

(17) 3.1. NOMBRE


ESQUIVEL MONDRAGON

(18) 3.2. CARGO


DIRECTOR ESCOLAR

SALUD EN EL TRABAJO

COMISIN: CENTRAL ESTATAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N): REGISTRO ACTUALIZACIN CALENDARIO

CLAVE DE LA COMISIN
1 5 1 ###
1 9 1 5 0 8 9 6 7 2
(1) (EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISIN, LA CLAVE SER PROPORCIONADA

(3)
DEPENDENCIA O ENTIDAD:
SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL EST

(4) CENTRO DE TRABAJO: VASCO DE QUIROGA "

15DPR1678N
(5)
RAMO ADMINISTRATIVO:
(SLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


(6) 1.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT.
AVENIDA COLON

(7)
1.3. CD. Y ENT. FED. CAPULTITLAN, TOLUCA MEXICO

CAPULTITLAN
(8) 1.4. COLONIA

(9) 1.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 2 6 0

(10) 1.6. No. DE TRABAJADORES


(SLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES) 17

(11) 1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO


X

2. ORGANIZACIN SINDICAL

(12) 2.1. NOMBRE DEL SNTE


SINDICATO O SECCIN
SINDICAL QUE
CORRESPONDE AL
SECCION 17
CENTRO DE TRABAJO.
(13) 2.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT. AVENIDA JOSE VICENTE VILLADA

(14) 2.3. CD. Y ENT. FED. TOLUCA, MEXICO

(15) 2.4. COLONIA CENTRO

(16) 2.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 0 0 0 2

3. PRESIDENTE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA


APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE

(17) 3.1. NOMBRE


SALDAA BOLAOS

(18) 3.2. CARGO


DIRECTOR ESCOLAR

SALUD EN EL TRABAJO

COMISIN: CENTRAL ESTATAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N): REGISTRO ACTUALIZACIN CALENDARIO

CLAVE DE LA COMISIN
1 5 1 1###
9 1 5 0 9 0 4 8 2
(1) (EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISIN, LA CLAVE SER PROPORCIONADA
(3)
DEPENDENCIA O ENTIDAD:
SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGR

(4) CENTRO DE TRABAJO: PEDRO DE GANTE "

15DPR2101K
(5)
RAMO ADMINISTRATIVO:
(SLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


(6) 1.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT. ENTRE ROQUE GONZALEZ Y VASCO DE QUIROGA

(7)
1.3. CD. Y ENT. FED. CA
CAPULTIT, TOLUCA MEXICO

(8) 1.4. COLONIA CAPULTITLAN

(9) 1.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 2 6 0 2

(10) 1.6. No. DE TRABAJADORES 32


(SLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES)

(11) 1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO

2. ORGANIZACIN SINDICAL

(12) 2.1. NOMBRE DEL SNTE


SINDICATO O SECCIN
SINDICAL QUE
CORRESPONDE AL SECCION 17
CENTRO DE TRABAJO.

(13) 2.2. UBICACIN: CALLE


Y No. EXT. E INT.
AVENIDA JOSE VICENTE VILLADA

(14) 2.3. CD. Y ENT. FED. TOLUCA, MEXICO

(15) 2.4. COLONIA CENTRO

(16) 2.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 0 0 0 2

3. PRESIDENTE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA


APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
(17) 3.1. NOMBRE
ARZATE REYES

(18) 3.2. CARGO


DIRECTOR ESCOLAR
SALUD EN EL TRABAJO

COMISIN: CENTRAL ESTATAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N): REGISTRO ACTUALIZACIN CALENDARIO

CLAVE DE LA COMISIN
1 5 1 1###
9 1 5 0 9 0 6 9 2
(1) (EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISIN, LA CLAVE SER PROPORCIONADA

(3)
DEPENDENCIA O ENTIDAD:
SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MEXICO

(4) CENTRO DE TRABAJO: GRAL.MANUEL AVILA CAMACHO "

15DPR2194
(5)
RAMO ADMINISTRATIVO:
(SLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


(6) 1.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT.
PROLONGACION MATAMOROS

(7)
1.3. CD. Y ENT. FED. TOLUCA MEXICO

(8) 1.4. COLONIA MODERNA DE LA CRUZ

(9) 1.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 1 8 0 3

(10) 1.6. No. DE TRABAJADORES


(SLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES) 9

(11) 1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO


X

2. ORGANIZACIN SINDICAL

(12) 2.1. NOMBRE DEL SNTE


SINDICATO O SECCIN
SINDICAL QUE
CORRESPONDE AL SECCION 17
CENTRO DE TRABAJO.

(13) 2.2. UBICACIN: CALLE


Y No. EXT. E INT.
AVENIDA JOSE VICENTE VILLADA
(14) 2.3. CD. Y ENT. FED. TOLUCA, MEXICO

(15) 2.4. COLONIA CENTRO

(16) 2.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 0 0 0 2

3. PRESIDENTE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA


APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE

(17) 3.1. NOMBRE


OMAA MARTINEZ

(18) 3.2. CARGO


DIRECTOR ESCOLAR

SALUD EN EL TRABAJO

COMISIN: CENTRAL ESTATAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N): REGISTRO ACTUALIZACIN CALENDARIO

CLAVE DE LA COMISIN
1 5 1 1 9 1 5 0 8 6 4 5 2
(1) (EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISIN, LA CLAVE SER PROPORCIONADA

(3)
DEPENDENCIA O ENTIDAD:
SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE

(4) CENTRO DE TRABAJO: SUPERVISION ESCOLAR 042 TOLUCA PONIENTE "

15FIZ0152A
(5)
RAMO ADMINISTRATIVO:
(SLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


(6) 1.2. UBICACIN: CALLE
Y No. EXT. E INT. VASCO DE QUIROGA
(7)
1.3. CD. Y ENT. FED. CAPULTITLAN, TOLUCA MEXICO

(8) 1.4. COLONIA CAPULTITLAN

(9) 1.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 2 6 0 2

(10) 1.6. No. DE TRABAJADORES


(SLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES) 5

(11) 1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO


X

2. ORGANIZACIN SINDICAL

(12) 2.1. NOMBRE DEL SNTE


SINDICATO O SECCIN
SINDICAL QUE
CORRESPONDE AL SECCION 17
CENTRO DE TRABAJO.

(13) 2.2. UBICACIN: CALLE


Y No. EXT. E INT. AVENIDA JOSE VICENTE VILLAD

(14) 2.3. CD. Y ENT. FED. TOLUCA, MEXICO

(15) 2.4. COLONIA CENTRO

(16) 2.5. CDIGO POSTAL No. TELEFNICO


5 0 0 0 0 2

3. PRESIDENTE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABA


APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
(17) 3.1. NOMBRE
MUOZ BONILLA

(18) 3.2. CARGO


SUPERVISOR ESCOLAR
15DPR0317W
DY
FORMATO NICO CSST

AUXILIAR X
DARIO VERIFICACIN x

0 0 7
ORCIONADA POR EL ISSSTE) (2)

386

UCA MEXICO

1 0 6 8 7 4

MIXTO

109

1 3 0 1 6 4 2130164
TRABAJO
MBRE

AMBROSIO HOJA
EDGAR1 DE 2
15DPR1209V

FORMATO NICO CSST

AUXILIAR X

DARIO VERIFICACIN X

0 0 7
ORCIONADA POR EL ISSSTE) (2)

MEXICO

S/N

ERNA DE LA CRUZ

1 7 3 5 8 6

MIXTO

109
1 3 0 1 6 4 2130869

TRABAJO
MBRE

MARIA ELIA
HOJA 1 DE 2

15DPR1678N

FORMATO NICO CSST

AUXILIAR X

DARIO VERIFICACIN X

0 0 7
ORCIONADA POR EL ISSSTE) (2)

AL ESTADO DE MEXICO

386
MIXTO

109

1 3 0 1 6 4 2130869

TRABAJO
MBRE

MARGARITO HERMILO

HOJA 1 DE 2

15DPR2101K

FORMATO NICO CSST

AUXILIAR X

DARIO VERIFICACIN X

0 0 7
ORCIONADA POR EL ISSSTE) (2)
INTEGRADOS AL ESTADO DE MEXICO

S/N

7 0 1 4 4 4

MIXTO
X

109

1 3 0 1 6 4 2130869

TRABAJO
MBRE

KARINA

HOJA 1 DE 2
15DPR2194Q

FORMATO NICO CSST

AUXILIAR X

DARIO VERIFICACIN X

0 0 7
ORCIONADA POR EL ISSSTE) (2)

XICO

S/N

9 8 5 3 2 9

MIXTO

109
1 3 0 1 6 4 2130869

TRABAJO
MBRE

BERTHA

HOJA 1 DE 2

15FIZ0152A

FORMATO NICO CSST

AUXILIAR X

DARIO VERIFICACIN X

0 0 7
ORCIONADA POR EL ISSSTE) (2)

ADO DE MEXICO

S/N
8 0 5 6 3 4

MIXTO

VILLADA 109

1 3 0 1 6 4 2130869

TRABAJO
MBRE

AGUSTIN

HOJA 1 DE 2
4. SECRETARIO TCNICO DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
4.1. NOMBRE: (19) PACHECO CHAPARRO ESMERALDD

4.2. SECTOR: (20) OFICIAL X SINDICAL

4.3. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)


P A C E 7 9 0 1

4.4. ACEPTACION DEL CARGO:


(FIRMA)

5. INTEGRACIN DE LAS REPRESENTACIONES (VOCALES)

5.1. REPRESENTACIN OFICIAL: (22)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN L


APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DEPENDENCIA O ENTIDAD

MONTOYA ALZAGA MARIA PETRA MAESTRA DE GRUPO


P GUTIERREZ ORTEGA NORMA
R
O
MAESTRA DE GRUPO
P
I
E
T
A
R
I
O
S
MAESTRA DE GRUPO

S
U
P
L MAESTRA DE GRUPO
E
N
T
E
S

5.2. REPRESENTACIN SINDICAL: (23)

CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE


APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DENTRO DEL SINDICATO

REPRESENTANTE DE CENTRO DE TRAB


P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

SUPLENTE DE CENTRO DE TRABAJO


S
U
P
L
E
N
T
E
S

6. DOCUMENTACIN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FOR

6.1. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN OFICIAL (24)


NMERO DE OFICIO:
37 FECHA: 2 0 1 6
A A A A

6.2. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN SINDICAL (25)

1 FECHA: 2 0 1 6
A A A A
4. SECRETARIO TCNICO DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE


4.1. NOMBRE: (19)
OLVERA MORALES

4.2. SECTOR: (20) OFICIAL X SINDICAL

4.3. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)


O E CM C 8 3 0 1

4.4. ACEPTACION DEL CARGO:


(FIRMA)

5. INTEGRACIN DE LAS REPRESENTACIONES (VOCALES)

5.1. REPRESENTACIN OFICIAL: (22)


PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN L
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DEPENDENCIA O ENTIDAD

MAESTRO DE GRUPO

P
R
O MAESTRO DE GRUPO
P
I
E
T
A
R
I
O
S

S
U
P
L
E
N
T
E
S

5.2. REPRESENTACIN SINDICAL: (23)


CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DENTRO DEL SINDICATO

REPRESENTANTE DE C.T.
P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE


S
U
P
L
E
N
T
E
S
6. DOCUMENTACIN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FOR

6.1. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN OFICIAL (24)

NMERO DE OFICIO:
119 FECHA: 2 0 1 6
A A A A

6.2. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN SINDICAL (25)

NMERO DE OFICIO:
5 FECHA: 2 0 1 6
A A A A
4. SECRETARIO TCNICO DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE


4.1. NOMBRE: (19)

4.2. SECTOR: (20) OFICIAL X SINDICAL

4.3. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)

4.4. ACEPTACION DEL CARGO:


(FIRMA)

5. INTEGRACIN DE LAS REPRESENTACIONES (VOCALES)

5.1. REPRESENTACIN OFICIAL: (22)


PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN L
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DEPENDENCIA O ENTIDAD

MAESTRO DE GRUPO

P
R
O MAESTRO DE GRUPO
P
I
E
T
A
R
I
O
S

S
U
P
L
E
N
T
E
S

5.2. REPRESENTACIN SINDICAL: (23)


CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DENTRO DEL SINDICATO

REPRESENTANTE DE C.T

P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE


S
U
P
L
E
N
T
E
S
L
E
N
T
E
S

6. DOCUMENTACIN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FOR

6.1. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN OFICIAL (24)

NMERO DE OFICIO:
34 FECHA:
A A A A

6.2. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN SINDICAL (25)

NMERO DE OFICIO:
25 FECHA:
A A A A
4. SECRETARIO TCNICO DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE


4.1. NOMBRE: (19)

X
4.2. SECTOR: (20) OFICIAL SINDICAL

4.3. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)

4.4. ACEPTACION DEL CARGO:


(FIRMA)

5. INTEGRACIN DE LAS REPRESENTACIONES (VOCALES)

5.1. REPRESENTACIN OFICIAL: (22)


PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN L
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DEPENDENCIA O ENTIDAD

MAESTRO DE GRUPO

P
R
O MAESTRO DE GRUPO
P
I
E
T
A
R
I
O
S

S
U
P
L
E
N
T
E
S

5.2. REPRESENTACIN SINDICAL: (23)


CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DENTRO DEL SINDICATO

REPRESENTANTE DE C.T.

REPRESENTANTE DE C.T.
P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE


S
U
P
L
E
N
T
E
S
N
T
E
S

6. DOCUMENTACIN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FOR

6.1. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN OFICIAL (24)

NMERO DE OFICIO:
FECHA:
A A A A

6.2. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN SINDICAL (25)

NMERO DE OFICIO:
FECHA:
A A A A

4. SECRETARIO TCNICO DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE


4.1. NOMBRE: (19)

X
4.2. SECTOR: (20) OFICIAL SINDICAL

4.3. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)

4.4. ACEPTACION DEL CARGO:


(FIRMA)

5. INTEGRACIN DE LAS REPRESENTACIONES (VOCALES)

5.1. REPRESENTACIN OFICIAL: (22)


PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN L
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DEPENDENCIA O ENTIDAD

MAESTRO DE GRUPO

MAESTRO DE GRUPO
P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

S
U
P
L
E
N
T
E
S
N
T
E
S

5.2. REPRESENTACIN SINDICAL: (23)


CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DENTRO DEL SINDICATO

REPRESENTANTE DE C.T.

P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE


S
U
P
L
E
N
T
E
S

6. DOCUMENTACIN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FOR

6.1. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN OFICIAL (24)

37
NMERO DE OFICIO:
FECHA:
A A A A

6.2. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN SINDICAL (25)

11
NMERO DE OFICIO:
FECHA:
A A A A

4. SECRETARIO TCNICO DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE


4.1. NOMBRE: (19)
GONZALEZ MEJORADA MARIA ANTO

4.2. SECTOR: (20) OFICIAL X SINDICAL

4.3. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)


GO M A 5 7 0 8
4.4. ACEPTACION DEL CARGO:
(FIRMA)

5. INTEGRACIN DE LAS REPRESENTACIONES (VOCALES)

5.1. REPRESENTACIN OFICIAL: (22)


PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN L
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DEPENDENCIA O ENTIDAD

ESPINALCARRANZ ANGELICA YAZBETH ADMINISTRATIVO


P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

S
U
P
L
E
N
T
E
S

5.2. REPRESENTACIN SINDICAL: (23)


CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
DENTRO DEL SINDICATO

SALAZAR CHAPUZ MARCO POLO REPRESENTANTE DE C.T.


P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S

S
U
P
L
E
N
T
E
S

6. DOCUMENTACIN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FOR

6.1. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN OFICIAL (24)

NMERO DE OFICIO:
58 FECHA: 2 0 1 6
A A A A

6.2. OFICIO DE DESIGNACIN DE REPRESENTACIN SINDICAL (25)

NMERO DE OFICIO:
17 FECHA: 2 0 1 6
A A A A
IN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MATERNO NOMBRE
ESMERALDDA

(21)
2 9

EPRESENTACIONES (VOCALES)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN LA


FIRMA
DEPENDENCIA O ENTIDAD

CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE


FIRMA
DENTRO DEL SINDICATO

REPRESENTANTE DE CENTRO DE TRABAJO

SUPLENTE DE CENTRO DE TRABAJO

ENTACIN ANEXA
OS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMATO)
0 9 0 1
M M D D

0 9 0 1
M M D D
IN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATERNO NOMBRE

CARLA MARIA

(21)
3 0

EPRESENTACIONES (VOCALES)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN LA


FIRMA
DEPENDENCIA O ENTIDAD

CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE


FIRMA
DENTRO DEL SINDICATO

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE


ENTACIN ANEXA
OS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMATO)

0 1 0 7
M M D D

0 8 0 9
M M D D
IN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATERNO NOMBRE

(21)

EPRESENTACIONES (VOCALES)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN LA


FIRMA
DEPENDENCIA O ENTIDAD

CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE


FIRMA
DENTRO DEL SINDICATO

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE


ENTACIN ANEXA
OS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMATO)

M M D D

M M D D
IN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATERNO NOMBRE

(21)

EPRESENTACIONES (VOCALES)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN LA


FIRMA
DEPENDENCIA O ENTIDAD

CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE


FIRMA
DENTRO DEL SINDICATO

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE


ENTACIN ANEXA
OS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMATO)

M M D D

M M D D

IN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATERNO NOMBRE

(21)

EPRESENTACIONES (VOCALES)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN LA


FIRMA
DEPENDENCIA O ENTIDAD
CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE
FIRMA
DENTRO DEL SINDICATO

SUPLENTE DEL REPRESENTANTE

ENTACIN ANEXA
OS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMATO)

M M D D

M M D D

IN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATERNO NOMBRE

MARIA ANTONIA BLANCA

(21)
1 4
EPRESENTACIONES (VOCALES)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEA EN LA


FIRMA
DEPENDENCIA O ENTIDAD

CARGO O REPRESENTACIN QUE CUBRE


FIRMA
DENTRO DEL SINDICATO

ENTACIN ANEXA
OS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMATO)

0 8 2 4
M M D D

0 9 0 5
M M D D
7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

PERIODO: (26)
2
A A A A M M D D
UNIDAD
No. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES (28) DE ENE-MAR
(27) (30)
MEDIDA (29)

1 LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIN AL CENTRO DE VERIFICACIN


TRABAJO (SOLO COMISIONES AUXILIARES)

2 CAPACITACIN EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO CURSOS


AMBIENTE EN EL TRABAJO

3 DIFUSIN DE MATERIAL CARTELES,


TRPTICOS O
FOLLETOS

4 PROMOCIN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD CAMPAAS

5 OTRAS (ESPECIFICAR)

8. ACTA DE VERIFICACIN
FECHA DE LA VERIFICACIN TIPO DE VERIFICACIN
ORDINARIA EXTRAORDINARIA
(31)
2 0 1 7 1 1 0 3 X
A A A A M M D D (32) (33)

DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ) (35)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) CLAVE (1,2,3,4)
(LTIMOS DOS DGITOS) (LTIMOS DOS DGITOS)

1 5

2 6

3 7 PRO
COR

4 8

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES) (36)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) CLAVE (1,2,3,4)
(LTIMOS DOS DGITOS) (LTIMOS DOS DGITOS)

1 5

2 6

3 7
4 8

SUBSANADAS (EN EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA HA SIDO CORREGIDA LA INCIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CE

SLO ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA

1 2 3 4 5 6

(38) (39)

No. DE RIESGOS DE TRABAJO: ACCIDENTE DE TRABAJO ENF


(LA DESCRIPCIN COMPLETA DE CADA UNO DE LOS RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORM

CAPUTITLAN TOLUCA, MEXICO , a 30 de NOVI

(40)
INSTRUCCIONES DE LLENADO AL REVERSO

7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

PERIODO: (26) A
A A A A M M D D
UNIDAD
No.
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES (28) DE ENE-MAR
(27)
MEDIDA (29) (30)

1 LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIN AL CENTRO DE VERIFICACIN


TRABAJO (SOLO COMISIONES AUXILIARES)

2 CAPACITACIN EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO CURSOS


AMBIENTE EN EL TRABAJO

3 DIFUSIN DE MATERIAL CARTELES,


TRPTICOS O
FOLLETOS

4 PROMOCIN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD CAMPAAS

5 OTRAS (ESPECIFICAR)

8. ACTA DE VERIFICACIN
FECHA DE LA VERIFICACIN TIPO DE VERIFICACIN
ORDINARIA EXTRAORDINARIA
(31)
2 0 1 7 1 1 0 3 X
A A A A M M D D (32) (33)
DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ) (35)
No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7 PRO
COR

4 8

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES) (36)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7

4 8

SUBSANADAS (EN EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA HA SIDO CORREGIDA LA INCIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CE

SLO ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


1 2 3 4 5 6

(38) (39)
No. DE RIESGOS DE TRABAJO: ACCIDENTE DE TRABAJO ENF
(LA DESCRIPCIN COMPLETA DE CADA UNO DE LOS RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORM

TOLUCA MEXICO , a 30 de NOVIEMB


(40)
INSTRUCCIONES DE LLENADO AL REVERSO

7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

PERIODO: (26) A
PERIODO: (26) A
A A A A M M D D
UNIDAD
No.
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES (28) DE ENE-MAR
(27)
MEDIDA (29) (30)

1 LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIN AL CENTRO DE VERIFICACIN


TRABAJO (SOLO COMISIONES AUXILIARES)

2 CAPACITACIN EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO CURSOS


AMBIENTE EN EL TRABAJO

3 DIFUSIN DE MATERIAL CARTELES,


TRPTICOS O
FOLLETOS

4 PROMOCIN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD CAMPAAS

5 OTRAS (ESPECIFICAR)

8. ACTA DE VERIFICACIN
FECHA DE LA VERIFICACIN TIPO DE VERIFICACIN
ORDINARIA EXTRAORDINARIA
(31)
2 0 1 7 1 1 0 3 X
A A A A M M D D (32) (33)

DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ) (35)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7 PRO
COR

4 8

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES) (36)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7

4 8
SUBSANADAS (EN EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA HA SIDO CORREGIDA LA INCIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CE

SLO ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


1 2 3 4 5 6

(38) (39)
No. DE RIESGOS DE TRABAJO: ACCIDENTE DE TRABAJO ENF
(LA DESCRIPCIN COMPLETA DE CADA UNO DE LOS RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORM

CAPULTITLAN, TOLUCA MEXICO , a 30 de NOVIEMBR

(40)
INSTRUCCIONES DE LLENADO AL REVERSO

7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

PERIODO: (26) A
A A A A M M D D
UNIDAD
No.
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES (28) DE ENE-MAR
(27)
MEDIDA (29) (30)

1 LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIN AL CENTRO DE VERIFICACIN


TRABAJO (SOLO COMISIONES AUXILIARES)

2 CAPACITACIN EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO CURSOS


AMBIENTE EN EL TRABAJO

3 DIFUSIN DE MATERIAL CARTELES,


TRPTICOS O
FOLLETOS

4 PROMOCIN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD CAMPAAS

5 OTRAS (ESPECIFICAR)

8. ACTA DE VERIFICACIN
FECHA DE LA VERIFICACIN TIPO DE VERIFICACIN
ORDINARIA EXTRAORDINARIA
(31)
2 0 1 7 1 1 0 3 X
A A A A M M D D (32) (33)

DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ) (35)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5
2 6

3 7 PRO
COR

4 8

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES) (36)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7

4 8

SUBSANADAS (EN EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA HA SIDO CORREGIDA LA INCIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CE

SLO ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


1 2 3 4 5 6

(38) (39)
No. DE RIESGOS DE TRABAJO: ACCIDENTE DE TRABAJO ENF
(LA DESCRIPCIN COMPLETA DE CADA UNO DE LOS RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORM

CAPULTITLAN TOLUCA MEXICO , a 30 de NOVIEMBR

(40)
INSTRUCCIONES DE LLENADO AL REVERSO

7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

PERIODO: (26) A
A A A A M M D D
UNIDAD
No.
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES (28) DE ENE-MAR
(27)
MEDIDA (29) (30)
1 LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIN AL CENTRO DE VERIFICACIN
TRABAJO (SOLO COMISIONES AUXILIARES)

2 CAPACITACIN EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO CURSOS


AMBIENTE EN EL TRABAJO

3 DIFUSIN DE MATERIAL CARTELES,


TRPTICOS O
FOLLETOS

4 PROMOCIN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD CAMPAAS

5 OTRAS (ESPECIFICAR)

8. ACTA DE VERIFICACIN
FECHA DE LA VERIFICACIN TIPO DE VERIFICACIN
ORDINARIA EXTRAORDINARIA
(31)
2 0 1 7 1 1 0 3 X
A A A A M M D D (32) (33)

DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ) (35)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7 PRO
COR

4 8

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES) (36)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7

4 8

SUBSANADAS (EN EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA HA SIDO CORREGIDA LA INCIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CE

SLO ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


1 2 3 4 5 6

(38) (39)
No. DE RIESGOS DE TRABAJO: ACCIDENTE DE TRABAJO ENF
(LA DESCRIPCIN COMPLETA DE CADA UNO DE LOS RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORM

TOLUCA MEXICO , a 30 de NOVIEMBR

(40)
INSTRUCCIONES DE LLENADO AL REVERSO
7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

PERIODO: (26)

A A A A M M D D
UNIDAD
No.
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES (28) DE ENE-MAR
(27)
MEDIDA (29) (30)

1 LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIN AL CENTRO DE VERIFICACIN


TRABAJO (SOLO COMISIONES AUXILIARES)

2 CAPACITACIN EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO CURSOS


AMBIENTE EN EL TRABAJO

3 DIFUSIN DE MATERIAL CARTELES,


TRPTICOS O
FOLLETOS

4 PROMOCIN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD CAMPAAS

5 OTRAS (ESPECIFICAR)

8. ACTA DE VERIFICACIN
FECHA DE LA VERIFICACIN TIPO DE VERIFICACIN
ORDINARIA EXTRAORDINARIA
(31)
2 0 1 7 1 1 0 3 x
A A A A M M D D (32) (33)

DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ) (35)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6

3 7 PRO
COR

4 8

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES) (36)


No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AO
CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS) CLAVE (1,2,3,4) (LTIMOS DOS DGITOS)
1 5

2 6
3 7

4 8

SUBSANADAS (EN EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA HA SIDO CORREGIDA LA INCIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CE

SLO ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


1 2 3 4 5 6

(38) (39)
No. DE RIESGOS DE TRABAJO: ACCIDENTE DE TRABAJO ENF
(LA DESCRIPCIN COMPLETA DE CADA UNO DE LOS RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORM

Capultitln Toluca Mxico , a 30 de

(40)
INSTRUCCIONES DE LLENADO AL REVERSO
IO DE ACTIVIDADES

A A A A M M D D

ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC


(30) (30) (30)

E VERIFICACIN
TRIMESTRE QUE SE REPORTA

(34) X
1 2 3 4

OBSERVACIONES (SLO INCIDENCIA 99)

PROPUESTAS REALIZADAS POR LA C.S.S.T., PARA LA


CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO, EN EL
CENTRO DE TRABAJO:
CIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO) (37)

E CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA

7 8

(39)

ENFERMEDAD PROFESIONAL
S RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORMATO ENAT-1).

NOVIEMBRE de 20 17

(40)

HOJA 2 DE 2

IO DE ACTIVIDADES

A A A A M M D D

ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC


(30) (30) (30)

E VERIFICACIN
TRIMESTRE QUE SE REPORTA

(34)
X
1 2 3 4
OBSERVACIONES (SLO INCIDENCIA 99)

PROPUESTAS REALIZADAS POR LA C.S.S.T., PARA LA


CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO, EN EL
CENTRO DE TRABAJO:

CIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO) (37)

E CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


7 8

(39)
ENFERMEDAD PROFESIONAL
S RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORMATO ENAT-1).

NOVIEMBRE de 20 17
(40)

HOJA 2 DE 2

IO DE ACTIVIDADES
A A A A M M D D

ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC


(30) (30) (30)

E VERIFICACIN
TRIMESTRE QUE SE REPORTA

(34)
X
1 2 3 4

OBSERVACIONES (SLO INCIDENCIA 99)

PROPUESTAS REALIZADAS POR LA C.S.S.T., PARA LA


CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO, EN EL
CENTRO DE TRABAJO:
CIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO) (37)

E CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


7 8

(39)
ENFERMEDAD PROFESIONAL
S RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORMATO ENAT-1).

NOVIEMBRE de 20 17

(40)

HOJA 2 DE 2

IO DE ACTIVIDADES

A A A A M M D D

ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC


(30) (30) (30)

E VERIFICACIN
TRIMESTRE QUE SE REPORTA

(34)
X
1 2 3 4

OBSERVACIONES (SLO INCIDENCIA 99)


PROPUESTAS REALIZADAS POR LA C.S.S.T., PARA LA
CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO, EN EL
CENTRO DE TRABAJO:

CIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO) (37)

E CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


7 8

(39)
ENFERMEDAD PROFESIONAL
S RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORMATO ENAT-1).

NOVIEMBRE de 20 17

(40)

HOJA 2 DE 2

IO DE ACTIVIDADES

A A A A M M D D

ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC


(30) (30) (30)
X

E VERIFICACIN
TRIMESTRE QUE SE REPORTA

(34)
X
1 2 3 4

OBSERVACIONES (SLO INCIDENCIA 99)

PROPUESTAS REALIZADAS POR LA C.S.S.T., PARA LA


CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO, EN EL
CENTRO DE TRABAJO:

CIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO) (37)

E CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


7 8

(39)
ENFERMEDAD PROFESIONAL
S RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORMATO ENAT-1).

NOVIEMBRE de 20 17

(40)

HOJA 2 DE 2
IO DE ACTIVIDADES

1
A A A A M M D D

ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC


(30) (30) (30)

E VERIFICACIN
TRIMESTRE QUE SE REPORTA

(34)
X
1 2 3 4

OBSERVACIONES (SLO INCIDENCIA 99)

PROPUESTAS REALIZADAS POR LA C.S.S.T., PARA LA


CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO, EN EL
CENTRO DE TRABAJO:
CIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO) (37)

E CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA


7 8

(39)
ENFERMEDAD PROFESIONAL
S RIESGOS, DEBERN REPORTARSE EN EL FORMATO ENAT-1).

Noviembre de 20 17

(40)

HOJA 2 DE 2
CONDICIONES PELIGROSAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)
01 INSTALACIN DE GAS EN MALAS CONDICIONES. 16

02 ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS O MATERIALES PELIGROSOS EN REAS


DE TRABAJO.
17

03 EQUIPO CONTRA INCENDIO INEXISTENTE. 18

04 EQUIPO CONTRA INCENDIO INAPROPIADO O CARENTE DE MANTENIMIENTO. 19

05 PISOS EN MAL ESTADO. 20


06 ESCALERAS SIN PASAMANOS O CON ESCALONES DETERIORADOS. 21
07 ESCALERAS SIN PROTECCIN ANTIDERRAPANTE. 22
08 FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL. 23
09 NO EXISTEN SALIDAS DE EMERGENCIA. 24
10 FALTA DE SEALAMIENTOS. 25
11 SANITARIOS CARENTES DE MANTENIMIENTO. 26
12 CONDICIONES DE VENTILACIN INADECUADAS. 27
13 FALTA DE MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS. 99

14 MALAS CONDICIONES DE IMPERMEABILIZACIN EN MUROS Y AZOTEAS.


98
15 ALMACENAMIENTO DE EQUIPO O MATERIAL EN REAS DE TRABAJO.

APLICACIN DE APARTADOS DE ESTE FORMATO

ASPECTOS A REPORTAR PUNTOS A REQUISITAR EN EL


FORMATO

,(12) ,(11) ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
REGISTRO DE LA COMISIN DE ,(20) ,(19) ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,(28) ,(27) ,(26) ,(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21)
.(30) ,(29)

ACTUALIZACIN DE LA COMISIN DE ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13) ,(12) ,(11)
.(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21) ,(20) ,(19)

.CALENDARIO DE ACTIVIDADES
,(27) ,(26) ,(23) ,(22) ,(21) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.(30) ,(29) ,(28)

ACTA DE VERIFICACIN DE LA ) 32), (31), (23), (22), (21), (4), (3), (2), (1(
COMISIN AUXILIAR DE SEGURIDAD Y . (33), (34), (35) (36) (37), (38), (39)
.SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN LOS CASOS EN QUE SEA NECESARIO REPORTAR DOS O MAS ASPECTOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR
.PUNTOS CORRESPONDIENTES A DICHOS ASPECTOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO

NMERO DE CLAVE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD) 1(


.EN EL TRABAJO ASIGNADA POR EL ISSSTE
EN AQUELLOS CASOS QUE EXISTAN CENTROS AGRUPADOS EN) 2(
, UNA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MENCIONAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL CENTRO DE
TRABAJO (01 A 99). CUANDO SE TRATE DE ALTA DE LA COMISIN
CON CENTROS AGRUPADOS, LA COMISIN AGRUPADORA
NICAMENTE DEBERA DE REQUISITAR LOS APARTADOS DE
. REGISTRO CORRESPONDIENTE
ANOTAR NOMBRE DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE) 3(
.PERTENECE EL CENTRO DE TRABAJO
.ANOTAR LA DENOMINACION DEL CENTRO DE TRABAJO) 4(
ANOTAR EL NMERO DE RAMO ADMINISTRATIVO) 5(
.CORRESPONDIENTE A LA DEPENDENCIA O ENTIDAD
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO) 6(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 7(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 8(
.CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 9(
. TELEFNICO
ANOTAR EL NMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADOS) 10(
.AL ISSSTE QUE LABORAN EN EL CENTRO DE TRABAJO
.SEALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGN CORRESPONDA) 11(
.NOMBRE DEL SINDICATO) 12(
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICATO) 13(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 14(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINDICATO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 15(
.SEALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGN CORRESPONDA) 11(
.NOMBRE DEL SINDICATO) 12(
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICATO) 13(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 14(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINDICATO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 15(
.SINDICATO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 16(
.TELEFNICO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 17(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO PRESIDENTE DE LA
.COMISIN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEA EL PRESIDENTE DE LA) 18(
.COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 19(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO SECRETARIO TCNICO
.DE LA COMISIN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
.SEALAR EL SECTOR AL QUE PERTENECE STE) 20(
ANOTAR EL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL) 21(
.SECRETARIO TCNICO (SIN HOMOCLAVE)
CONDICIONES PELIGROSAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

01 INSTALACIN DE GAS EN MALAS CONDICIONES. 16


02 ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS O MATERIALES PELIGROSOS EN REAS
DE TRABAJO.
17
03 EQUIPO CONTRA INCENDIO INEXISTENTE. 18
04 EQUIPO CONTRA INCENDIO INAPROPIADO O CARENTE DE MANTENIMIENTO. 19
05 PISOS EN MAL ESTADO. 20
06 ESCALERAS SIN PASAMANOS O CON ESCALONES DETERIORADOS. 21
07 ESCALERAS SIN PROTECCIN ANTIDERRAPANTE. 22
08 FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL. 23
09 NO EXISTEN SALIDAS DE EMERGENCIA. 24
10 FALTA DE SEALAMIENTOS. 25
11 SANITARIOS CARENTES DE MANTENIMIENTO. 26
12 CONDICIONES DE VENTILACIN INADECUADAS. 27
13 FALTA DE MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS. 99
14 MALAS CONDICIONES DE IMPERMEABILIZACIN EN MUROS Y AZOTEAS.
98
15 ALMACENAMIENTO DE EQUIPO O MATERIAL EN REAS DE TRABAJO.

APLICACIN DE APARTADOS DE ESTE FORMATO

ASPECTOS A REPORTAR PUNTOS A REQUISITAR EN EL


FORMATO

,(12) ,(11) ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
REGISTRO DE LA COMISIN DE
,(20) ,(19) ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
,(28) ,(27) ,(26) ,(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21)
.(30) ,(29)
ACTUALIZACIN DE LA COMISIN DE ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13) ,(12) ,(11)
.(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21) ,(20) ,(19)

.CALENDARIO DE ACTIVIDADES
,(27) ,(26) ,(23) ,(22) ,(21) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.(30) ,(29) ,(28)

ACTA DE VERIFICACIN DE LA ) 32), (31), (23), (22), (21), (4), (3), (2), (1(
COMISIN AUXILIAR DE SEGURIDAD Y . (33), (34), (35) (36) (37), (38), (39)
.SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN LOS CASOS EN QUE SEA NECESARIO REPORTAR DOS O MAS ASPECTOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR
.PUNTOS CORRESPONDIENTES A DICHOS ASPECTOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO

NMERO DE CLAVE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD) 1(


.EN EL TRABAJO ASIGNADA POR EL ISSSTE
EN AQUELLOS CASOS QUE EXISTAN CENTROS AGRUPADOS EN) 2(
, UNA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MENCIONAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL CENTRO DE
TRABAJO (01 A 99). CUANDO SE TRATE DE ALTA DE LA COMISIN
CON CENTROS AGRUPADOS, LA COMISIN AGRUPADORA
NICAMENTE DEBERA DE REQUISITAR LOS APARTADOS DE
. REGISTRO CORRESPONDIENTE
ANOTAR NOMBRE DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE) 3(
.PERTENECE EL CENTRO DE TRABAJO
.ANOTAR LA DENOMINACION DEL CENTRO DE TRABAJO) 4(
ANOTAR EL NMERO DE RAMO ADMINISTRATIVO) 5(
.CORRESPONDIENTE A LA DEPENDENCIA O ENTIDAD
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO) 6(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 7(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 8(
.CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 9(
. TELEFNICO
ANOTAR EL NMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADOS) 10(
.AL ISSSTE QUE LABORAN EN EL CENTRO DE TRABAJO
.SEALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGN CORRESPONDA) 11(
.NOMBRE DEL SINDICATO) 12(
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICATO) 13(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 14(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINDICATO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 15(
.SINDICATO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 16(
.TELEFNICO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 17(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO PRESIDENTE DE LA
.COMISIN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEA EL PRESIDENTE DE LA) 18(
.COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 19(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO SECRETARIO TCNICO
.DE LA COMISIN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO PRESIDENTE DE LA
.COMISIN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEA EL PRESIDENTE DE LA) 18(
.COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 19(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO SECRETARIO TCNICO
.DE LA COMISIN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
.SEALAR EL SECTOR AL QUE PERTENECE STE) 20(
ANOTAR EL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL) 21(
.SECRETARIO TCNICO (SIN HOMOCLAVE)

CONDICIONES PELIGROSAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

01 INSTALACIN DE GAS EN MALAS CONDICIONES. 16


02 ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS O MATERIALES PELIGROSOS EN REAS
DE TRABAJO.
17
03 EQUIPO CONTRA INCENDIO INEXISTENTE. 18
04 EQUIPO CONTRA INCENDIO INAPROPIADO O CARENTE DE MANTENIMIENTO. 19
05 PISOS EN MAL ESTADO. 20
06 ESCALERAS SIN PASAMANOS O CON ESCALONES DETERIORADOS. 21
07 ESCALERAS SIN PROTECCIN ANTIDERRAPANTE. 22
08 FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL. 23
09 NO EXISTEN SALIDAS DE EMERGENCIA. 24
10 FALTA DE SEALAMIENTOS. 25
11 SANITARIOS CARENTES DE MANTENIMIENTO. 26
12 CONDICIONES DE VENTILACIN INADECUADAS. 27
13 FALTA DE MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS. 99
14 MALAS CONDICIONES DE IMPERMEABILIZACIN EN MUROS Y AZOTEAS.
98
15 ALMACENAMIENTO DE EQUIPO O MATERIAL EN REAS DE TRABAJO.

APLICACIN DE APARTADOS DE ESTE FORMATO

ASPECTOS A REPORTAR PUNTOS A REQUISITAR EN EL


FORMATO

,(12) ,(11) ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
REGISTRO DE LA COMISIN DE
,(20) ,(19) ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
,(28) ,(27) ,(26) ,(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21)
.(30) ,(29)
ACTUALIZACIN DE LA COMISIN DE ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13) ,(12) ,(11)
.(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21) ,(20) ,(19)
.CALENDARIO DE ACTIVIDADES
,(27) ,(26) ,(23) ,(22) ,(21) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.(30) ,(29) ,(28)

ACTA DE VERIFICACIN DE LA ) 32), (31), (23), (22), (21), (4), (3), (2), (1(
COMISIN AUXILIAR DE SEGURIDAD Y . (33), (34), (35) (36) (37), (38), (39)
.SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN LOS CASOS EN QUE SEA NECESARIO REPORTAR DOS O MAS ASPECTOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR E
.PUNTOS CORRESPONDIENTES A DICHOS ASPECTOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO
NMERO DE CLAVE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD) 1(
.EN EL TRABAJO ASIGNADA POR EL ISSSTE
EN AQUELLOS CASOS QUE EXISTAN CENTROS AGRUPADOS EN) 2(
, UNA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MENCIONAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL CENTRO DE
TRABAJO (01 A 99). CUANDO SE TRATE DE ALTA DE LA COMISIN
CON CENTROS AGRUPADOS, LA COMISIN AGRUPADORA
NICAMENTE DEBERA DE REQUISITAR LOS APARTADOS DE
. REGISTRO CORRESPONDIENTE
ANOTAR NOMBRE DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE) 3(
.PERTENECE EL CENTRO DE TRABAJO
.ANOTAR LA DENOMINACION DEL CENTRO DE TRABAJO) 4(
ANOTAR EL NMERO DE RAMO ADMINISTRATIVO) 5(
.CORRESPONDIENTE A LA DEPENDENCIA O ENTIDAD
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO) 6(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 7(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 8(
.CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 9(
. TELEFNICO
ANOTAR EL NMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADOS) 10(
.AL ISSSTE QUE LABORAN EN EL CENTRO DE TRABAJO
.SEALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGN CORRESPONDA) 11(
.NOMBRE DEL SINDICATO) 12(
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICATO) 13(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 14(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINDICATO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 15(
.SINDICATO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 16(
.TELEFNICO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 17(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO PRESIDENTE DE LA
.COMISIN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEA EL PRESIDENTE DE LA) 18(
.COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 19(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO SECRETARIO TCNICO
.DE LA COMISIN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
.SEALAR EL SECTOR AL QUE PERTENECE STE) 20(
ANOTAR EL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL) 21(
.SECRETARIO TCNICO (SIN HOMOCLAVE)

CONDICIONES PELIGROSAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

01 INSTALACIN DE GAS EN MALAS CONDICIONES. 16


02 ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS O MATERIALES PELIGROSOS EN REAS
DE TRABAJO. 17
03 EQUIPO CONTRA INCENDIO INEXISTENTE. 18
04 EQUIPO CONTRA INCENDIO INAPROPIADO O CARENTE DE MANTENIMIENTO. 19
05 PISOS EN MAL ESTADO. 20
06 ESCALERAS SIN PASAMANOS O CON ESCALONES DETERIORADOS. 21
07 ESCALERAS SIN PROTECCIN ANTIDERRAPANTE. 22
08 FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL. 23
09 NO EXISTEN SALIDAS DE EMERGENCIA. 24
10 FALTA DE SEALAMIENTOS. 25
11 SANITARIOS CARENTES DE MANTENIMIENTO. 26
12 CONDICIONES DE VENTILACIN INADECUADAS. 27
13 FALTA DE MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS. 99
14 MALAS CONDICIONES DE IMPERMEABILIZACIN EN MUROS Y AZOTEAS.
98
15 ALMACENAMIENTO DE EQUIPO O MATERIAL EN REAS DE TRABAJO.

APLICACIN DE APARTADOS DE ESTE FORMATO

ASPECTOS A REPORTAR PUNTOS A REQUISITAR EN EL


FORMATO

,(12) ,(11) ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
REGISTRO DE LA COMISIN DE
,(20) ,(19) ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
,(28) ,(27) ,(26) ,(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21)
.(30) ,(29)
ACTUALIZACIN DE LA COMISIN DE ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13) ,(12) ,(11)
.(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21) ,(20) ,(19)
.CALENDARIO DE ACTIVIDADES
,(27) ,(26) ,(23) ,(22) ,(21) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.(30) ,(29) ,(28)

ACTA DE VERIFICACIN DE LA ) 32), (31), (23), (22), (21), (4), (3), (2), (1(
COMISIN AUXILIAR DE SEGURIDAD Y . (33), (34), (35) (36) (37), (38), (39)
.SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN LOS CASOS EN QUE SEA NECESARIO REPORTAR DOS O MAS ASPECTOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR
.PUNTOS CORRESPONDIENTES A DICHOS ASPECTOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO

NMERO DE CLAVE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD) 1(


.EN EL TRABAJO ASIGNADA POR EL ISSSTE
EN AQUELLOS CASOS QUE EXISTAN CENTROS AGRUPADOS EN) 2(
, UNA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MENCIONAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL CENTRO DE
TRABAJO (01 A 99). CUANDO SE TRATE DE ALTA DE LA COMISIN
CON CENTROS AGRUPADOS, LA COMISIN AGRUPADORA
NICAMENTE DEBERA DE REQUISITAR LOS APARTADOS DE
. REGISTRO CORRESPONDIENTE
ANOTAR NOMBRE DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE) 3(
.PERTENECE EL CENTRO DE TRABAJO
.ANOTAR LA DENOMINACION DEL CENTRO DE TRABAJO) 4(
ANOTAR EL NMERO DE RAMO ADMINISTRATIVO) 5(
.CORRESPONDIENTE A LA DEPENDENCIA O ENTIDAD
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO) 6(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 7(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 8(
.CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 9(
. TELEFNICO
ANOTAR EL NMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADOS) 10(
.AL ISSSTE QUE LABORAN EN EL CENTRO DE TRABAJO
.SEALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGN CORRESPONDA) 11(
.NOMBRE DEL SINDICATO) 12(
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICATO) 13(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 14(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINDICATO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 15(
.SINDICATO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 16(
.TELEFNICO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 17(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO PRESIDENTE DE LA
.COMISIN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEA EL PRESIDENTE DE LA) 18(
.COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 19(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO SECRETARIO TCNICO
.DE LA COMISIN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
.SEALAR EL SECTOR AL QUE PERTENECE STE) 20(
ANOTAR EL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL) 21(
.SECRETARIO TCNICO (SIN HOMOCLAVE)
CONDICIONES PELIGROSAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

01 INSTALACIN DE GAS EN MALAS CONDICIONES. 16


02 ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS O MATERIALES PELIGROSOS EN REAS
DE TRABAJO.
17
03 EQUIPO CONTRA INCENDIO INEXISTENTE. 18
04 EQUIPO CONTRA INCENDIO INAPROPIADO O CARENTE DE MANTENIMIENTO. 19
05 PISOS EN MAL ESTADO. 20
06 ESCALERAS SIN PASAMANOS O CON ESCALONES DETERIORADOS. 21
07 ESCALERAS SIN PROTECCIN ANTIDERRAPANTE. 22
08 FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL. 23
09 NO EXISTEN SALIDAS DE EMERGENCIA. 24
10 FALTA DE SEALAMIENTOS. 25
11 SANITARIOS CARENTES DE MANTENIMIENTO. 26
12 CONDICIONES DE VENTILACIN INADECUADAS. 27
13 FALTA DE MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS. 99
14 MALAS CONDICIONES DE IMPERMEABILIZACIN EN MUROS Y AZOTEAS.
98
15 ALMACENAMIENTO DE EQUIPO O MATERIAL EN REAS DE TRABAJO.

APLICACIN DE APARTADOS DE ESTE FORMATO

ASPECTOS A REPORTAR PUNTOS A REQUISITAR EN EL


FORMATO

,(12) ,(11) ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
REGISTRO DE LA COMISIN DE
,(20) ,(19) ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
,(28) ,(27) ,(26) ,(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21)
.(30) ,(29)
ACTUALIZACIN DE LA COMISIN DE ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13) ,(12) ,(11)
.(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21) ,(20) ,(19)
.CALENDARIO DE ACTIVIDADES
,(27) ,(26) ,(23) ,(22) ,(21) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.(30) ,(29) ,(28)

ACTA DE VERIFICACIN DE LA ) 32), (31), (23), (22), (21), (4), (3), (2), (1(
COMISIN AUXILIAR DE SEGURIDAD Y . (33), (34), (35) (36) (37), (38), (39)
.SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN LOS CASOS EN QUE SEA NECESARIO REPORTAR DOS O MAS ASPECTOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR
.PUNTOS CORRESPONDIENTES A DICHOS ASPECTOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO

NMERO DE CLAVE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD) 1(


.EN EL TRABAJO ASIGNADA POR EL ISSSTE
EN AQUELLOS CASOS QUE EXISTAN CENTROS AGRUPADOS EN) 2(
, UNA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MENCIONAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL CENTRO DE
TRABAJO (01 A 99). CUANDO SE TRATE DE ALTA DE LA COMISIN
CON CENTROS AGRUPADOS, LA COMISIN AGRUPADORA
NICAMENTE DEBERA DE REQUISITAR LOS APARTADOS DE
. REGISTRO CORRESPONDIENTE
ANOTAR NOMBRE DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE) 3(
.PERTENECE EL CENTRO DE TRABAJO
.ANOTAR LA DENOMINACION DEL CENTRO DE TRABAJO) 4(
ANOTAR EL NMERO DE RAMO ADMINISTRATIVO) 5(
.CORRESPONDIENTE A LA DEPENDENCIA O ENTIDAD
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO) 6(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 7(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 8(
.CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 9(
. TELEFNICO
ANOTAR EL NMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADOS) 10(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 7(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 8(
.CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 9(
. TELEFNICO
ANOTAR EL NMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADOS) 10(
.AL ISSSTE QUE LABORAN EN EL CENTRO DE TRABAJO
.SEALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGN CORRESPONDA) 11(
.NOMBRE DEL SINDICATO) 12(
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICATO) 13(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 14(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINDICATO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 15(
.SINDICATO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 16(
.TELEFNICO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 17(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO PRESIDENTE DE LA
.COMISIN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEA EL PRESIDENTE DE LA) 18(
.COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 19(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO SECRETARIO TCNICO
.DE LA COMISIN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
.SEALAR EL SECTOR AL QUE PERTENECE STE) 20(
ANOTAR EL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL) 21(
.SECRETARIO TCNICO (SIN HOMOCLAVE)

CONDICIONES PELIGROSAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

01 INSTALACIN DE GAS EN MALAS CONDICIONES. 16


02 ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS O MATERIALES PELIGROSOS EN REAS
DE TRABAJO.
17
03 EQUIPO CONTRA INCENDIO INEXISTENTE. 18
04 EQUIPO CONTRA INCENDIO INAPROPIADO O CARENTE DE MANTENIMIENTO. 19
05 PISOS EN MAL ESTADO. 20
06 ESCALERAS SIN PASAMANOS O CON ESCALONES DETERIORADOS. 21
07 ESCALERAS SIN PROTECCIN ANTIDERRAPANTE. 22
08 FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL. 23
09 NO EXISTEN SALIDAS DE EMERGENCIA. 24
10 FALTA DE SEALAMIENTOS. 25
11 SANITARIOS CARENTES DE MANTENIMIENTO. 26
12 CONDICIONES DE VENTILACIN INADECUADAS. 27
13 FALTA DE MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS. 99
14 MALAS CONDICIONES DE IMPERMEABILIZACIN EN MUROS Y AZOTEAS.
98
15 ALMACENAMIENTO DE EQUIPO O MATERIAL EN REAS DE TRABAJO.

APLICACIN DE APARTADOS DE ESTE FORMATO

ASPECTOS A REPORTAR PUNTOS A REQUISITAR EN EL


FORMATO

,(12) ,(11) ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
REGISTRO DE LA COMISIN DE
,(20) ,(19) ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
,(28) ,(27) ,(26) ,(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21)
.(30) ,(29)
REGISTRO DE LA COMISIN DE
,(20) ,(19) ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
,(28) ,(27) ,(26) ,(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21)
.(30) ,(29)
ACTUALIZACIN DE LA COMISIN DE ,(10) ,(9) ,(8) ,(7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,(18) ,(17) ,(16) ,(15) ,(14) ,(13) ,(12) ,(11)
.(25) ,(24) ,(23) ,(22) ,(21) ,(20) ,(19)
.CALENDARIO DE ACTIVIDADES
,(27) ,(26) ,(23) ,(22) ,(21) ,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
.(30) ,(29) ,(28)

ACTA DE VERIFICACIN DE LA ) 32), (31), (23), (22), (21), (4), (3), (2), (1(
COMISIN AUXILIAR DE SEGURIDAD Y . (33), (34), (35) (36) (37), (38), (39)
.SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN LOS CASOS EN QUE SEA NECESARIO REPORTAR DOS O MAS ASPECTOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR
.PUNTOS CORRESPONDIENTES A DICHOS ASPECTOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO

NMERO DE CLAVE DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD) 1(


.EN EL TRABAJO ASIGNADA POR EL ISSSTE
EN AQUELLOS CASOS QUE EXISTAN CENTROS AGRUPADOS EN) 2(
, UNA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MENCIONAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL CENTRO DE
TRABAJO (01 A 99). CUANDO SE TRATE DE ALTA DE LA COMISIN
CON CENTROS AGRUPADOS, LA COMISIN AGRUPADORA
NICAMENTE DEBERA DE REQUISITAR LOS APARTADOS DE
. REGISTRO CORRESPONDIENTE
ANOTAR NOMBRE DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA QUE) 3(
.PERTENECE EL CENTRO DE TRABAJO
.ANOTAR LA DENOMINACION DEL CENTRO DE TRABAJO) 4(
ANOTAR EL NMERO DE RAMO ADMINISTRATIVO) 5(
.CORRESPONDIENTE A LA DEPENDENCIA O ENTIDAD
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO) 6(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 7(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 8(
.CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 9(
. TELEFNICO
ANOTAR EL NMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADOS) 10(
.AL ISSSTE QUE LABORAN EN EL CENTRO DE TRABAJO
.SEALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGN CORRESPONDA) 11(
.NOMBRE DEL SINDICATO) 12(
.ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICATO) 13(
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTIDAD) 14(
.FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINDICATO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA EL) 15(
.SINDICATO
ANOTAR EL NMERO DE CDIGO POSTAL Y NMERO) 16(
.TELEFNICO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 17(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO PRESIDENTE DE LA
.COMISIN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEA EL PRESIDENTE DE LA) 18(
.COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL) 19(
SERVIDOR PBLICO QUE FUNGIR COMO SECRETARIO TCNICO
.DE LA COMISIN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
.SEALAR EL SECTOR AL QUE PERTENECE STE) 20(
ANOTAR EL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL) 21(
.SECRETARIO TCNICO (SIN HOMOCLAVE)
SAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)
ALMACENAMIENTO DE MATERIAL O EQUIPO CON EXCESO DE PESO EN REAS DE TRABAJO.

CANCELERIA DE PUERTAS Y VENTANAS EN MAL ESTADO.

VIDRIOS ROTOS.

INSTALACIONES ELCTRICAS DEFECTUOSAS O MAL UTILIZADAS.

INSTALACIONES HIDRULICAS O DE DRENAJE CARENTES DE MANTENIMIENTO.

TINACOS Y CISTERNAS SIN MANTENIMIENTO DE LIMPIEZA.

MOBILIARIO DE TRABAJO INADECUADO.

FALTA DE MANTENIMIENTO AL EQUIPO DE TRABAJO.

FALTA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS O CALENTADORES.

CONDICIONES INAPROPIADAS DE RUIDO Y VIBRACIONES.

MALAS CONDICIONES TRMICAS O DE PRESIN.

FALTA DE FUMIGACIN.

DIVERSAS (ESPECIFICAR).

CENTRO DE TRABAJO EN BUENAS CONDICIONES

PARTADOS DE ESTE FORMATO


COMISIONES
ITAR EN EL
O
CENTRALES ESTATALES AUXILIARES
7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
,(15) ,(14) ,(13) X X X
,(23) ,(22) ,(21)

(4) ,(3) ,(2) ,(1)


,(13) ,(12) ,(11) X X X
,(20) ,(19)

,(4) ,(3) ,(2) ,(1)


X X X

), (4), (3), (2), (1(


(37), (38), (39) X

TOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR EL REQUISITADO DE LOS

CIONES DE LLENADO

ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES ) 22(


DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PROPIETARIOS Y
.SUPLENTES POR PARTE OFICIAL, PUESTO O CARGO Y FIRMA DE CADA UNO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DE LA) 23(
COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE SINDICAL, CARGO O REPRESENTACION Y FIRMA DE
.CADA UNO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 24(
REPRESENTANTES OFICIALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 25(
REPRESENTANTES SINDICALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
.PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES) 26(
. NMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR) 27(
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUE DESARROLLAR LA COMISIN DE) 28(
SEGURIDAD Y SALUD EL EN TRABAJO DURANTE EL AO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BSICAS QUE DEBERN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA AO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDER A
ACTIVIDADES QUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIN
.PARA FORTALECER LA PREVENCIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
.UNIDAD DE MEDIDA DE LA ACTIVIDAD) 29(
SE DEBER DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE ) 30(
PROGRAME LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SEALADAS, DANDO
.PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION
. ANOTAR AO, MES Y DA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIN) 31(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES ORDINARIA) 32(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES EXTRAORDINARIA ) 33(
SE DEBER DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE ) 30(
PROGRAME LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SEALADAS, DANDO
.PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION
. ANOTAR AO, MES Y DA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIN) 31(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES ORDINARIA) 32(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES EXTRAORDINARIA ) 33(
.MARCAR CON UNA X EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA) 34(
INCIDENCIAS DETECTADAS: SE DEBERN REPORTAR CUANDO LA COMISIN DE ) 35(
. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LAS OBSERVE POR PRIMERA VEZ
INCIDENCIAS SUBSISTENTES: SE DEBERN REPORTAR) 36(
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
.CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
NICAMENTE ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO ) 37(
.CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE ) 38(
. EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA
.ANOTAR LA CANTIDAD QUE CORRESPONDE AL TIPO DE RIESGO) 39(
.ANOTAR LA FECHA EN LA CUAL SE REQUISITA ESTE FORMATO) 40(
SAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL O EQUIPO CON EXCESO DE PESO EN REAS DE TRABAJO.

CANCELERIA DE PUERTAS Y VENTANAS EN MAL ESTADO.

VIDRIOS ROTOS.
INSTALACIONES ELCTRICAS DEFECTUOSAS O MAL UTILIZADAS.
INSTALACIONES HIDRULICAS O DE DRENAJE CARENTES DE MANTENIMIENTO.
TINACOS Y CISTERNAS SIN MANTENIMIENTO DE LIMPIEZA.
MOBILIARIO DE TRABAJO INADECUADO.
FALTA DE MANTENIMIENTO AL EQUIPO DE TRABAJO.
FALTA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS O CALENTADORES.
CONDICIONES INAPROPIADAS DE RUIDO Y VIBRACIONES.
MALAS CONDICIONES TRMICAS O DE PRESIN.
FALTA DE FUMIGACIN.
DIVERSAS (ESPECIFICAR).

CENTRO DE TRABAJO EN BUENAS CONDICIONES

PARTADOS DE ESTE FORMATO

COMISIONES
ITAR EN EL
O
CENTRALES ESTATALES AUXILIARES
7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
X X X
,(15) ,(14) ,(13)
,(23) ,(22) ,(21)
(4) ,(3) ,(2) ,(1)
,(13) ,(12) ,(11)
,(20) ,(19) X X X

,(4) ,(3) ,(2) ,(1)


X X X

), (4), (3), (2), (1(


(37), (38), (39) X

OS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR EL REQUISITADO DE LOS

CIONES DE LLENADO

ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES ) 22(


DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PROPIETARIOS Y
.SUPLENTES POR PARTE OFICIAL, PUESTO O CARGO Y FIRMA DE CADA UNO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DE LA) 23(
COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE SINDICAL, CARGO O REPRESENTACION Y FIRMA DE
.CADA UNO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 24(
REPRESENTANTES OFICIALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 25(
REPRESENTANTES SINDICALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
.PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES) 26(
. NMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR) 27(
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUE DESARROLLAR LA COMISIN DE) 28(
SEGURIDAD Y SALUD EL EN TRABAJO DURANTE EL AO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BSICAS QUE DEBERN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA AO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDER A
ACTIVIDADES QUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIN
.PARA FORTALECER LA PREVENCIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
.UNIDAD DE MEDIDA DE LA ACTIVIDAD) 29(
SE DEBER DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE ) 30(
PROGRAME LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SEALADAS, DANDO
.PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION
. ANOTAR AO, MES Y DA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIN) 31(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES ORDINARIA) 32(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES EXTRAORDINARIA ) 33(
.MARCAR CON UNA X EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA) 34(
INCIDENCIAS DETECTADAS: SE DEBERN REPORTAR CUANDO LA COMISIN DE ) 35(
. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LAS OBSERVE POR PRIMERA VEZ
INCIDENCIAS SUBSISTENTES: SE DEBERN REPORTAR) 36(
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
.CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
NICAMENTE ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO ) 37(
.CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE ) 38(
. EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
.CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
NICAMENTE ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO ) 37(
.CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE ) 38(
. EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA
.ANOTAR LA CANTIDAD QUE CORRESPONDE AL TIPO DE RIESGO) 39(
.ANOTAR LA FECHA EN LA CUAL SE REQUISITA ESTE FORMATO) 40(

SAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL O EQUIPO CON EXCESO DE PESO EN REAS DE TRABAJO.

CANCELERIA DE PUERTAS Y VENTANAS EN MAL ESTADO.

VIDRIOS ROTOS.
INSTALACIONES ELCTRICAS DEFECTUOSAS O MAL UTILIZADAS.
INSTALACIONES HIDRULICAS O DE DRENAJE CARENTES DE MANTENIMIENTO.
TINACOS Y CISTERNAS SIN MANTENIMIENTO DE LIMPIEZA.
MOBILIARIO DE TRABAJO INADECUADO.
FALTA DE MANTENIMIENTO AL EQUIPO DE TRABAJO.
FALTA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS O CALENTADORES.
CONDICIONES INAPROPIADAS DE RUIDO Y VIBRACIONES.
MALAS CONDICIONES TRMICAS O DE PRESIN.
FALTA DE FUMIGACIN.
DIVERSAS (ESPECIFICAR).

CENTRO DE TRABAJO EN BUENAS CONDICIONES

PARTADOS DE ESTE FORMATO

COMISIONES
ITAR EN EL
O
CENTRALES ESTATALES AUXILIARES
7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
X X X
,(15) ,(14) ,(13)
,(23) ,(22) ,(21)

(4) ,(3) ,(2) ,(1) X X X


,(13) ,(12) ,(11)
,(20) ,(19)
,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
X X X

), (4), (3), (2), (1(


(37), (38), (39) X

OS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR EL REQUISITADO DE LOS

CIONES DE LLENADO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES ) 22(
DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PROPIETARIOS Y
.SUPLENTES POR PARTE OFICIAL, PUESTO O CARGO Y FIRMA DE CADA UNO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DE LA) 23(
COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE SINDICAL, CARGO O REPRESENTACION Y FIRMA DE
.CADA UNO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 24(
REPRESENTANTES OFICIALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 25(
REPRESENTANTES SINDICALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
.PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES) 26(
. NMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR) 27(
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUE DESARROLLAR LA COMISIN DE) 28(
SEGURIDAD Y SALUD EL EN TRABAJO DURANTE EL AO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BSICAS QUE DEBERN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA AO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDER A
ACTIVIDADES QUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIN
.PARA FORTALECER LA PREVENCIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
.UNIDAD DE MEDIDA DE LA ACTIVIDAD) 29(
SE DEBER DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE ) 30(
PROGRAME LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SEALADAS, DANDO
.PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION
. ANOTAR AO, MES Y DA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIN) 31(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES ORDINARIA) 32(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES EXTRAORDINARIA ) 33(
.MARCAR CON UNA X EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA) 34(
INCIDENCIAS DETECTADAS: SE DEBERN REPORTAR CUANDO LA COMISIN DE ) 35(
. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LAS OBSERVE POR PRIMERA VEZ
INCIDENCIAS SUBSISTENTES: SE DEBERN REPORTAR) 36(
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
.CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
NICAMENTE ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO ) 37(
.CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE ) 38(
. EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA
.ANOTAR LA CANTIDAD QUE CORRESPONDE AL TIPO DE RIESGO) 39(
.ANOTAR LA FECHA EN LA CUAL SE REQUISITA ESTE FORMATO) 40(

SAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL O EQUIPO CON EXCESO DE PESO EN REAS DE TRABAJO.

CANCELERIA DE PUERTAS Y VENTANAS EN MAL ESTADO.

VIDRIOS ROTOS.
INSTALACIONES ELCTRICAS DEFECTUOSAS O MAL UTILIZADAS.
INSTALACIONES HIDRULICAS O DE DRENAJE CARENTES DE MANTENIMIENTO.
TINACOS Y CISTERNAS SIN MANTENIMIENTO DE LIMPIEZA.
MOBILIARIO DE TRABAJO INADECUADO.
FALTA DE MANTENIMIENTO AL EQUIPO DE TRABAJO.
FALTA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS O CALENTADORES.
CONDICIONES INAPROPIADAS DE RUIDO Y VIBRACIONES.
MALAS CONDICIONES TRMICAS O DE PRESIN.
FALTA DE FUMIGACIN.
DIVERSAS (ESPECIFICAR).

CENTRO DE TRABAJO EN BUENAS CONDICIONES

PARTADOS DE ESTE FORMATO

COMISIONES
ITAR EN EL
O
CENTRALES ESTATALES AUXILIARES
7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
X X X
,(15) ,(14) ,(13)
,(23) ,(22) ,(21)
(4) ,(3) ,(2) ,(1) X X X
,(13) ,(12) ,(11)
,(20) ,(19)
,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
X X X

), (4), (3), (2), (1(


(37), (38), (39) X

OS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR EL REQUISITADO DE LOS

CIONES DE LLENADO

ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES ) 22(


DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PROPIETARIOS Y
.SUPLENTES POR PARTE OFICIAL, PUESTO O CARGO Y FIRMA DE CADA UNO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DE LA) 23(
COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE SINDICAL, CARGO O REPRESENTACION Y FIRMA DE
.CADA UNO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 24(
REPRESENTANTES OFICIALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 25(
REPRESENTANTES SINDICALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
.PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES) 26(
. NMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR) 27(
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUE DESARROLLAR LA COMISIN DE) 28(
SEGURIDAD Y SALUD EL EN TRABAJO DURANTE EL AO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BSICAS QUE DEBERN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA AO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDER A
ACTIVIDADES QUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIN
.PARA FORTALECER LA PREVENCIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
.UNIDAD DE MEDIDA DE LA ACTIVIDAD) 29(
SE DEBER DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE ) 30(
PROGRAME LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SEALADAS, DANDO
.PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION
. ANOTAR AO, MES Y DA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIN) 31(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES ORDINARIA) 32(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES EXTRAORDINARIA ) 33(
.MARCAR CON UNA X EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA) 34(
INCIDENCIAS DETECTADAS: SE DEBERN REPORTAR CUANDO LA COMISIN DE ) 35(
. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LAS OBSERVE POR PRIMERA VEZ
INCIDENCIAS SUBSISTENTES: SE DEBERN REPORTAR) 36(
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
.CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
NICAMENTE ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO ) 37(
.CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE ) 38(
. EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA
.ANOTAR LA CANTIDAD QUE CORRESPONDE AL TIPO DE RIESGO) 39(
.ANOTAR LA FECHA EN LA CUAL SE REQUISITA ESTE FORMATO) 40(
SAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL O EQUIPO CON EXCESO DE PESO EN REAS DE TRABAJO.

CANCELERIA DE PUERTAS Y VENTANAS EN MAL ESTADO.

VIDRIOS ROTOS.
INSTALACIONES ELCTRICAS DEFECTUOSAS O MAL UTILIZADAS.
INSTALACIONES HIDRULICAS O DE DRENAJE CARENTES DE MANTENIMIENTO.
TINACOS Y CISTERNAS SIN MANTENIMIENTO DE LIMPIEZA.
MOBILIARIO DE TRABAJO INADECUADO.
FALTA DE MANTENIMIENTO AL EQUIPO DE TRABAJO.
FALTA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS O CALENTADORES.
CONDICIONES INAPROPIADAS DE RUIDO Y VIBRACIONES.
MALAS CONDICIONES TRMICAS O DE PRESIN.
FALTA DE FUMIGACIN.
DIVERSAS (ESPECIFICAR).

CENTRO DE TRABAJO EN BUENAS CONDICIONES

PARTADOS DE ESTE FORMATO

COMISIONES
ITAR EN EL
O
CENTRALES ESTATALES AUXILIARES
7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
X X X
,(15) ,(14) ,(13)
,(23) ,(22) ,(21)
(4) ,(3) ,(2) ,(1) X X X
,(13) ,(12) ,(11)
,(20) ,(19)
,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
X X X

), (4), (3), (2), (1(


(37), (38), (39) X

OS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR EL REQUISITADO DE LOS

CIONES DE LLENADO

ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES ) 22(


DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PROPIETARIOS Y
.SUPLENTES POR PARTE OFICIAL, PUESTO O CARGO Y FIRMA DE CADA UNO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DE LA) 23(
COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE SINDICAL, CARGO O REPRESENTACION Y FIRMA DE
.CADA UNO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 24(
REPRESENTANTES OFICIALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 25(
REPRESENTANTES SINDICALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
.PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES) 26(
. NMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR) 27(
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUE DESARROLLAR LA COMISIN DE) 28(
SEGURIDAD Y SALUD EL EN TRABAJO DURANTE EL AO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BSICAS QUE DEBERN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA AO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDER A
ACTIVIDADES QUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIN
.PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES) 26(
. NMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR) 27(
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUE DESARROLLAR LA COMISIN DE) 28(
SEGURIDAD Y SALUD EL EN TRABAJO DURANTE EL AO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BSICAS QUE DEBERN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA AO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDER A
ACTIVIDADES QUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIN
.PARA FORTALECER LA PREVENCIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
.UNIDAD DE MEDIDA DE LA ACTIVIDAD) 29(
SE DEBER DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE ) 30(
PROGRAME LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SEALADAS, DANDO
.PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION
. ANOTAR AO, MES Y DA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIN) 31(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES ORDINARIA) 32(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES EXTRAORDINARIA ) 33(
.MARCAR CON UNA X EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA) 34(
INCIDENCIAS DETECTADAS: SE DEBERN REPORTAR CUANDO LA COMISIN DE ) 35(
. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LAS OBSERVE POR PRIMERA VEZ
INCIDENCIAS SUBSISTENTES: SE DEBERN REPORTAR) 36(
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
.CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
NICAMENTE ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO ) 37(
.CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE ) 38(
. EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA
.ANOTAR LA CANTIDAD QUE CORRESPONDE AL TIPO DE RIESGO) 39(
.ANOTAR LA FECHA EN LA CUAL SE REQUISITA ESTE FORMATO) 40(

SAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL O EQUIPO CON EXCESO DE PESO EN REAS DE TRABAJO.

CANCELERIA DE PUERTAS Y VENTANAS EN MAL ESTADO.

VIDRIOS ROTOS.
INSTALACIONES ELCTRICAS DEFECTUOSAS O MAL UTILIZADAS.
INSTALACIONES HIDRULICAS O DE DRENAJE CARENTES DE MANTENIMIENTO.
TINACOS Y CISTERNAS SIN MANTENIMIENTO DE LIMPIEZA.
MOBILIARIO DE TRABAJO INADECUADO.
FALTA DE MANTENIMIENTO AL EQUIPO DE TRABAJO.
FALTA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS O CALENTADORES.
CONDICIONES INAPROPIADAS DE RUIDO Y VIBRACIONES.
MALAS CONDICIONES TRMICAS O DE PRESIN.
FALTA DE FUMIGACIN.
DIVERSAS (ESPECIFICAR).

CENTRO DE TRABAJO EN BUENAS CONDICIONES

PARTADOS DE ESTE FORMATO

COMISIONES
ITAR EN EL
O
CENTRALES ESTATALES AUXILIARES
7) ,(6) ,(5) ,(4) ,(3)
X X X
,(15) ,(14) ,(13)
,(23) ,(22) ,(21)
X X X
,(15) ,(14) ,(13)
,(23) ,(22) ,(21)

(4) ,(3) ,(2) ,(1) X X X


,(13) ,(12) ,(11)
,(20) ,(19)
,(4) ,(3) ,(2) ,(1)
X X X

), (4), (3), (2), (1(


(37), (38), (39) X

TOS EN ESTE FORMATO, NICAMENTE SE DEBER COMPLEMENTAR EL REQUISITADO DE LOS

CIONES DE LLENADO

ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES ) 22(


DE LA COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PROPIETARIOS Y
.SUPLENTES POR PARTE OFICIAL, PUESTO O CARGO Y FIRMA DE CADA UNO
ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DE LA) 23(
COMISIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE SINDICAL, CARGO O REPRESENTACION Y FIRMA DE
.CADA UNO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 24(
REPRESENTANTES OFICIALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
ANOTAR EL NMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS) 25(
REPRESENTANTES SINDICALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
).AL PRESENTE FORMATO
.PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES) 26(
. NMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR) 27(
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES QUE DESARROLLAR LA COMISIN DE) 28(
SEGURIDAD Y SALUD EL EN TRABAJO DURANTE EL AO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BSICAS QUE DEBERN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA AO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDER A
ACTIVIDADES QUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIN
.PARA FORTALECER LA PREVENCIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
.UNIDAD DE MEDIDA DE LA ACTIVIDAD) 29(
SE DEBER DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE ) 30(
PROGRAME LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES SEALADAS, DANDO
.PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION
. ANOTAR AO, MES Y DA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIN) 31(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES ORDINARIA) 32(
.MARCAR CON UNA X SI LA VERIFICACIN ES EXTRAORDINARIA ) 33(
.MARCAR CON UNA X EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA) 34(
INCIDENCIAS DETECTADAS: SE DEBERN REPORTAR CUANDO LA COMISIN DE ) 35(
. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LAS OBSERVE POR PRIMERA VEZ
INCIDENCIAS SUBSISTENTES: SE DEBERN REPORTAR) 36(
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
.CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
NICAMENTE ANOTAR EL NMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO ) 37(
.CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO
ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE ) 38(
. EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA
.ANOTAR LA CANTIDAD QUE CORRESPONDE AL TIPO DE RIESGO) 39(
.ANOTAR LA FECHA EN LA CUAL SE REQUISITA ESTE FORMATO) 40(