1. Nn.

ZS, usia 33 tahun, seorang model, datang ke poliklinik dengan keluhan mual, nyeri kepala,
pegal-pegal, nyeri sendi, nyeri perut dan gangguan mestruasi, yang dirasakan pertama kali
sekitar 2 tahun yang lalu. Nn. ZS sudah ke dokter penyakit dalam dan kandungan namun tidak
ditemui kelainan apapun.
a. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin, dan pekerjaan terhadap kasus ini?
Wanita 20-30 tahun sering terkena penyakit ini
b. Bagaimana mekanisme mual?
Pada kasus psikogenik, input dari emosi dapat menyebabkan aktivasi dari system saraf
pusat. Hal ini menyebabkan Nucleus Tractus Solitarius aktif dan menyababkan peningkatan
level vasopressin, disritmia gaster, dan aktivasi respon saraf otonom yang menyebabkan
mual.

Gambar 1. Patogenesis Mual. Sumber:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4699282/bin/10.1177_1756283X15618131-
fig1.jpg
 c. Bagaimana mekanisme nyeri kepala?
Stres (kemungkinan akibat batal menikah) mengaktivasi sistem noradrenergik di otak
(terutama lokus ceruleus) yang menyebabkan pelepasan katekolamin dari sistem saraf
otonom. Respons endokrin terhadap stres mengaktivasi hipotalamus untuk mengeluarkan
CRF (Corticotropic Releasing Factor) ke dalam sistem hypophysial-pituitary-portal yang
kemudian merangsang pelepasan ACTH yang berpengaruh dalam pelepasan hormon
kortisol di korteks adrenal. Kortisol menekan dan menurunkan sistem imun hormonal yang
biasanya meningkat pada respon terhadap stres. Selain itu medula adrenal juga akan
melepaskan hormon epinefrin dan norepinefrin. Kortisol, epinefrin dan norepinefrin akan
mengaktifkan sistem saraf simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah.
Selain itu saraf simpatis juga dapat menyebabkan spasme otot yang kemudian menekan
pembuluh darah menyebabkan nyeri kepala.

d. Bagaimana mekanisme nyeri sendi?

Stressor pada kasus menyebabkan hipotalamus melepaskan CRH. Hal ini merangsang
hipofisis anterior yang mana akan merangsang medula adrenal melepas epinefrin atau
norepinefrin. Hal ini akan menyebabkan aktifasi saraf otonom/saraf simpatis yang memicu
vasokontriksi pembuluh darah (hipoksia) sehingga menyebabkan nyeri sendi.
e. Bagaimana mekanisme nyeri perut?
Pada kasus psikogenik, input dari emosi dapat menyebabkan aktivasi dari system saraf
pusat. Hal ini menyebabkan Nucleus Tractus Solitarius aktif dan menyababkan peningkatan
level vasopressin, disritmia gaster, dan aktivasi respon saraf otonom yang
menyebabkannyeri pada perut.
f. Bagaimana mekanisme gangguan menstruasi?
Stres dapat memicu hormon prolaktin meningkat. Prolaktin dapat menggangu HPA
(prolaktin cenderung menekan GnRH) yang mana akan menyebabkan penurunan dari ormon
FSH dan LH, menggangu siklus menstruasi.
2. Beberapa bulan sebelumnya Nn. ZS berencana menikah namun dibatalkan tanpa sebab oleh
calon suaminya.
 a. Bagaimana hubungan kejadian beberapa bulan batal nikahnya Nn. ZS dengan keluhannya
sekarang?
Kejadian tersebut dapat menjadi stressor utama dalam kasus
3. Nn. ZS menyangkal perasaan sedih, tidak berguna dan putus asa namun sesekali mengalami
sulit tidur, sulit konsentrasi, tegang dan mudah marah.
a. Bagaimana hubungan keluhan diatas?
Keluhan-keluhan di atas menggambarkan keadaan Nn. ZS yang sedang tertekan dan sedikit
mengalami depresi ringan.
b. Bagaimana mekanisme sulit tidur?
Pada kasus stress, HPA axis diaktifkan, menyebabkan sekresi dari CRH, ACTH, kortisol,
dan adrenalin. Hormon-hormn ini berfungsi meningkatkan kewaspadaan, menyebabkan
tubuh (dalam kasus ini otak) sulit beristirahat, menyebabkan insomnia. Selain itu,
penurunan aktifitas HPA Axis diperlukan untuk menginduksi tidur. Aktivasi HPA axis
cenderung menyebabkan kewaspadaan.
c. Bagaimana mekanisme sulit konsentrasi?

Gambar 2. Gambar dari area penting dalam gangguan somatoform. Sumber :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4857221/
Pada gangguan somatoform, akan terjadi peningkatan fungsi dari Anterior Cingulate Cortex
akibat adanya peningkatan masukan berupa emosi yang dapat menyebabkan penurunan
tingkat konsentrasi.
 d. Bagaimana mekanisme tegang?

Pada kasus stress, HPA axis diaktifkan, menyebabkan sekresi dari CRH, ACTH, kortisol,
dan adrenalin. Hormon-hormn ini berfungsi meningkatkan kewaspadaan, menyebabkan
tegang pada pasien.

e. Bagaimana mekanisme mudah marah?

Keadaan pasien yang tertekan menyebabkan emosinya yang tidak stabil, sehingga Nn. ZS
mudah marah.
f. Adakah hubungan keluhan tersebut dengan riwayat batal menikah Nn. ZS? Jelaskan!

Riwayat batal menikah menjadi stressor munculnya keluhan-keluhan tersebut.

g. Apa makna klinis dari gejala gejala yang ditanyakan?
Untuk mendiagnosis adanya gangguan somatisasi.
4. Nn. ZS mengakui bahwa dirinya merupakan tipe orang yang cenderung menghindari konflik
dengan orang lain namun sangat terpengaruhi dengan perkataan orang lain.
a. Apakah tipe kepribadian Nn. ZS termasuk gangguan kepribadian?

Berdasarkan DSM-V, pasien pada kasus mungkin memiliki gangguan kepribadian

Dependent (mudah terpengaruh) dan Avoidant (menghindari masalah)
Gangguan kepribadian berdasarkan DSM-V antara lain
o Cluster A : Paranoid, Schizoid, Schizotypal
o Cluster B : Antisocial, Borderline, Histrionic, Narcissistic
o Cluster C : Avoidant, Dependent, Obsessive-Compulsive

b. Apa hubungan jenis kepribadian gangguan pada kasus?

Gangguan kepribadian memiliki hubungan erat dengan somatisasi. Kepribadian seperti

avoidance, paranoia, self-defeating, dan obsessive-compulsive memiliki kemungkinan
lebih tinggi terkena somatisasi

5. Status Psikiatrikus
a. Bagaimana interpretasi hasil status psikiatrikus?
b. Tabel 1. Interpretasi status psikiatrikus
Keadaan pada skenario Interpretasi
Berpostur tinggi, berpakaian rapi,
Penampilan Normal
perawatan diri baik, kooperatif
Bicara Verbalisasi jelas dan lancar Normal
Emosi
a. Mood Disforik Abnormal
b. Afek Sesuai, luas Normal
Realistik, relevan, koheren, preokupasi
terkait keluhan fisik, waham tidak ada, Preokupasi terkait keluhan
Pikiran
perasaan bersalah, tidak berguna dan fisik: abnormal
putus asa tidak ada
Persepsi Halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada Normal

c. Bagaimana mekanisme abnormal status psikiatrikus?

Mood: Riwayat gangguan somatisasi 2 tahun lalu + stressor (batal menikah) gangguan
mood lebih mudah dipengaruhi stressor mood dismorfik
Pikiran: Riwayat gangguan somatisasi 2 tahun lalu + stressor (batal menikah) stimulasi
hipotalamus menghasilkan CTH stimulasi hipofisis anterior menghasilkan ACTH
menstimulasi korteks adrenal menghasilkan kortisol (yang berperan dalam adaptasi
stress) keluhan fisik ( mual, nyeri kepala, pegal-pegal, nyeri sendi, nyeri perut, dan
gangguan menstruasi)
d. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan status psikiatrikus?
A. Deskripsi Umum
a) Penampilan: mengamati bentuk tubuh, postur, ketenangan, pakaian, dandanan,
rambut, kuku dan tanda kecemasan.
b) Perilaku dan aktivitas psikomotor: mengamati dan/atau memeriksa cara berjalan,
gerakan, dan aktivitas pasien saat wawancara.
c) Sikap terhadap pemeriksa: mengamati dan merasakan sikap dan jawaban pasien saat
wawancara psikiatrik.
B. Bicara
Mengamati cara bicara selama wawancara dengan pasien.
C. Mood dan Afek
 a) Mood: Menanyakan tentang suasana perasaan pasien. bagaimana perasaan anda
akhir-akhir ini? (pertanyaan terbuka) atau apakah anda merasa sedih? (pertanyaan
tertutup)
b) Afek: mengamati variasi ekspresi wajah, irama, nada suara, gerakan tangan, dan
pergerkan tubuh.
D. Pikiran: menanyakan sesuatu permasalahan untuk menilai bentuk dan isi pikiran pasien.
E. Persepsi: menanyakan tentang gangguan persepsi yang pernah atau sedang dirasakan
oleh pasien. Tanyakan apakah anda pernah mendengar suara atau bunyi lain yang tidak
dapat didengar oleh orang lain?
Apakah anda dapat atau pernah melihat sesuatu yang tampaknya tidak dilihat orang
lain?

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan penunjang?
Nilai pada skenario Interpretasi
HDRS 12 Depresi ringan
HARS 17 Ansietas ringan
Tabel 2. Interpretasi pemeriksaan penunjang
b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan penunjang?
HARS dan HDRS merupakan suatu skema (tabel) yang diisi. Isi tabel tersebut antara lain:
HARS
No. Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan ansietas
Cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Ketegangan
Merasa Tegang
Lesu
Tak Bisa Istirahat Tenang
Mudah Terkejut
Mudah Menangis
Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan
Pada Gelap
Pada Orang Asing
Ditinggal Sendiri
Pada Binatang Besar
Pada Keramaian Lalu Lintas
Pada Kerumunan Banyak Orang
4. Gangguan tidur
Sukar tidur
Terbangun malam hari
Tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5. Gangguan kesadaran
Sukar konsentrasi
Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatik (otot)
Sakit dan nyeri di otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8. Gejala somatik (sensorik)
Tinnitus
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Merasa lemah
Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskular
Takikardi
 Berdebar
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Perasaan lesu/lemas seperti mau pingsan
Detik jantung menghilang
10. Gejala respiratori
Rasa tertekan atau sempit di dada
Perasaan tercekik
Sering menarik napas
Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal
Sulit menelan
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Rasa penuh atau kembung
Mual
Muntah
Buang air besar lembek
Kehilangan berat badan
Konstipasi
12. Gejala urogenital
Sering buang air kecil
Tidak dapat menahan air seni
Amenorrhoea
Menorrhagia
Frigid
Ejakulasi praecocks
Ereksi hilang
Impotensi
13. Gejala otonom
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Pusing, sakit kepala
Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah Laku pada Wawancara
Gelisah
 Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Tonus otot meningkat
Napas pendek dan epat
Muka merah
Tabel 3. Penilaian HARS
Sumber: A Rating Scale of Depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry 16, 56 62.

Interpretasi:
Kurang dari 14: Tanpa kecemasan
14-20: Kecemasan ringan
21-27: Kecemasan sedang
28 41: Kecemasan Berat
42 56: Kecemasan Berat Sekali
HDRS
Interpretasi:
0 7: Normal
8 13: Ringan
14-18 : Sedang
19-22 : Berat
>22 : Sangat Berat
Tabel 4. Penilaian HDRS.Sumber : www.assessmentpsychology.com/HAM-D.pdf