ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS
ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

I. PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 1 September 2014
Jam masuk : 20.40 WIB
No. Registrasi : 267334
Ruang / Kamar : Ayyub 2 / 341
Tanggal pengkajian : 8 September 2014
Jam pengkajian : 09.00 WIB
Diagnosa Medis :CKD

1. BIODATA :
a. Biodata Klien
Nama : Ny . Y
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Jawa
Alamat : Singosari
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn . A
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Indonesia
Alamat : Singosari
Hubungan dengan klien : Anak pasien
c. Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja sehingga dia tidak
mempunyai penghasilan sendiri.
Ny Y memiliki anggapan tidak boleh pulang dari rumah sakit dipagi atau siang hari
Pasien mengatakan sering meminum jamu jika kesehatannya kurang baik karena
anggapan ny. Y tentang jamu adalah minuman tradisional yang baik karena tanpa
bahan pengawet .
d. Faktor Lingkungan
Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri di
rumahnya dan rumahnya memiliki ventilasi yang baik untuk pertukaran udara . dan
setiap pagi Ny . Y mengatakan selalu membuka ventilasinya agar terkena sinar
matahari .
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS kira kira 5 hari sebelumnya pasien mengatakan BAK sedikit
dan sakit untuk BAK , dan 2 hari kemudian pasien mengatakan demam dan pusing
serta mual muntah dan pada malam hari sampai menggigil pada saat masuk RS pada
tanggal 1 9 2014 di RSI Roemani saat pengkajian tanggal 8 9 2014 pasien
mengalami mual muntah saat makan , pasien mengatakan nafsu makan berkurang ,
makan sedikit terasa penuh . pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya
sedikit sedikit volume BAK sehari mencapai 200 ml. pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas, perawatan personal hygine selama sakit dibantu oleh
keluarganya, 2x sehari dan dibantu perawat. Pasien mengatakan lemas. Pasien
mengatakan gatal gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat
Saat pengkajian ditemukan :
Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites dibagian perut
dengan lingkar perut 88 cm.
TD : 130 / 90 mmHg Suhu : 36,6 C
RR : 22 x / mnt Nadi : 84x/mnt
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah kencing.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu adalah amandel dan pasien sudah terkena
penyakit thypoid 2x
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit sama dengan pasien .

GENOGRAM

``
 Ny. Y
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Klien : Garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: tinggal satu rumah

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas seperti
biasanya, seperti mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien sakit, dia
memeriksakannya ke pukesmas.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan
Sebelum sakit Selama Sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : porsi habis
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : tahu , Diit khusus : rendah garam
tempe rendah protein
Nafsu makan di RS : Klien mengatakan jika makan mengalami mual dan kadang
muntah
Kesulitan menelan : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
NG tube : tidak ada
Penggunaan obat obatan sebelum makan : tidak ada
A : lingkar perut : 88 cm
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
 IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/dl
Kreatinin : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,35%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual muntah
D : diit rendah garam rendah protein
Pola minum
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 6 8 gelas/ hari Frekuensi : 2 gelas/ hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : 1600 cc Jumlah : 300
Pantangan : tidak ada
Minuman yang disukai :

c. Pola eliminasi
Buang air besar
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi : sehari sekali Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : coklat
Waktu : pagi hari Waktu : pagi hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : sulit BAB

Buang air kecil

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : -
Warna : kuning Warna : kuning pekat
Produksi : segelas /hari Produksi : 200 cc/hari
Pancaran : lemah Pancaran : -
Perasaan setelah BAK : tidak Perasaan setelah BAK : -
lega
Keluhan : - Keluhan : Sebelum terpasang
DC BAK susah keluar
Penggunaan kateter : tidak ada Penggunaan kateter : iya

Balance cairan :
Hari / sift Pagi Siang
Senin +366 +291
Selasa +239 +266
Rabu +314 +296

d. Pola aktivitas dan latihan

AKTIVITAS Sebelum Sakit Selama Sakit
 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernafas
Berpakaian
Toilet
Berjalan
Makan / minum

Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
- Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .
e. Pola tidur dan istirahat
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang 1 - 2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6 - 7 jam 3 - 4 jam
Sering terbangun
karena sering
kencing sedikit
Gangguan tidur Tidak ada
sedikit dan badan
terasa gatal jika
berkeringat

f. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas dan klien
tidak mengalami gangguan pengecapan, pendengaran, perubahan penciuman dan
penglihatan.
Setelah sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan pancaindra semua masih
berfungsi dengan baik, orientasi waktu dan tempat baik.
g. Pola Persepsi - konsep diri
Sebelum sakit
- Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.
- Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri
Saat sakit
- Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga
- Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa
harus terus menerus bergantung pada orang lain.
h. Pola peran dan Tanggung Jawab
Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurusi pekerjaan rumah dan
keuangannya, tetapi selama dirumah sakit peran dan tanggung jawabnya di berikan
kepada anaknya.
i. Pola reproduksi dan seksual :
klien mengatakan masih haid, klien menikah dan mempunyai 5 orang anak.
j. Pola koping dan toleransi stress
- Masalah utama selama di RS :
Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum sakit, untuk
memenuhi kebutuhannya klien masih membutuhkan bantuan orang lain atau
keluarganya.
- Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
Klien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam mengatasi penyakitnya.
k. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
Sebelum sakit : klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa,
dsb.
Saat sakit : klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan
klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 84 x / menit
RR : 22 x/menit

c. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan Leher
Kepala :
Inspeksi : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
2. Mata dan Telinga
Mata :
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
Telinga :
Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 penciuman : baik
4. Mulut dan Tenggorokan
Mulut
Inspeks i : mukosa kering , ada stomachtitis
Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada tonsilitis
5. Kulit
Inspeksi : kulit kering , terasa gatal gatal di seluruh tubuh apalagi bila
berkeringat dan muncul bintik bintik pada daerah ekstremitas atas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Dada ( Jantung , paru paru )

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak
tampak di ics 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3
Paru-paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan
dada sama antara kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar ronchi
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites
Auskultasi : terdengar bising usus 18 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan pada uluhati
P : asites
Q : seperti tertekan
R : abdomen atas
S:3
T : saat di tekan
8. Genetalia
Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .
9. Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral hangat
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )

10. Persyarafan
Kesadaran umum : composmetis
Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6
Ke-12 saraf normal
5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
Prosedur
Indikasi Nilai
Diagnosti Tgl Hasil Analisa
dan Tujuan Normal
k
USG 04/09/201 Untuk Hepar : tak Tidak ada Abnorma
Abdomen 4 mengetahui membesar,permukaa pembesara l
kelainan di n rata chonstructur n maupun
abdomen. normal, kerusakan
Kesan :
Tampak bayangan
anhecoid
Pankreas : normal.
Lien : tak membesar
homogen.
Ren sin
:membesar,ureter
melebar.
Vu : tak tampak
masa \,batu 1,52 cm
di ureterovesical
juntion sin, mucosa
,menebal
-choleysistitis
-G.N.C duplex
hydronefrosis,
hidroureter sin.
-chystitis
uretrolitiasis 10-5
Untuk 243 mg/dl
mengukur
Ureum 07/09/201 kadar
4 ureum Abnorma
dalam l
darah. 0,45-0,75
Untuk 12,2 mg/dl
mengukur
Kreatinin 08/09/201 kadar 11,7-15,5
4 kreatinin
Untuk 10,2 mg/dl abnormal
mengukur
Hb 08/09/201 hemoglobin
4 .
Untuk 4,44% abnormal
mengetahui
Clearean 08/09/201 fungsi
creatinin 4 ginjal.
abnormal
B. Analisa Data
No
Data Etiologi Masalah
Data
1 DS : pasien mengatakan selama Kelebihan Penurunan
sakit BAK berkurang hanya volume cairan haluaran urin ,
sedikit sedikit retensi cairan dan
DO : ureum : 243 mg/dl natrium sekunder
Kreatinin 12,2 mg/dl terhadap
Clearean creatinin : 4,44% penurunan fungsi
Balane cairan : +336 ginjal
USG : Renin : membesar
Ureter : melebar
Mukosa Vu menebal
2 DS : pasien mengatakan nafsu Resiko tinggi Katabolisme
makan berkurang , makan sedikit perubahan protein ,
terasa penuh mual , kadang nutrisi kurang pembatasan diet ,
muntah dari kebutuhan peningkatan
DO : pasien hanya makan tubuh . metabolisme
porsi dari menu yang disajikan anoreksia, mual
A : lingkar perut : 88 cm dan muntah
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/d
Kreatinine : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,44%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual
muntah
D : diit rendah garam rendah
protein

3 DS : selama sakit dimandikan Intoleransi Penurunan

oleh keluarga 2x perhari dibantu aktivitas produksi energi
oleh keluarga dan perawat , metabolik , anemia
pasien mengatakan lemas , retensi produk
DO : pasien terlihat lemas sampah
HB : 10,3
Skala aktif

Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4
 Bernafas
Berpakaian
Toilet
Berjalan
Makan /
minum
4 DS : pasien mengatakan gatal Resiko tinggi Gangguan sistem
gatal pada tubuh apalagi bila kerusakan metabolik dan
berkeringat integritas kulit pruritus.

DO : kulit pasien terlihat kering

Pasien terlihat ada pruritus di
tubuhnya bagian tangan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium
sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
2. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
4. Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

D. Perencanaan
No Penjelasan Intervensi
Dx. Kep Tujuan Rasional
Data Keilmuan Keperawatan
1 Kelebihan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya - Oedema
volume retensi cairan keperawatan 3 x 14 jam pasien oedema menunjukan
cairan isotonik mampu electrolit and acid base adanya
balance kelebihan
Dengan KH : - Ukur denyut volume cairan
Bunyi nafas bersih , terbebas jantung dan - Perawatan
dari edema awasi TD invasif
diperlukan
untuk mengkaji
volume
intravaskuler
khususnya pada
- Monitor pasien dengan
pemasukan fungsi jantung
cairan. buruk
- Ukur balance - Untuk
cairan menentukan
- Beri fungsi ginjal
informasi
untuk sedikit - Untuk
 minum menentukan
output dan
- Kolaborasi input
pemberian - Sedikit minum
obat diuritika untuk
dengan dokter menyeimbangk
an cairan
- Untuk
mempercepat
pengeluaran
urine
2 Intoleransi Ketidakcukupan Setelah dilakukan tindakan - Monitor - Nutrisi yang
aktivitas energi keperawatan 3 X 14 jam pasien intake nutrisi cukup
psikologis atau mampu activity toleran untuk memberikan
fisiologi untuk Dengan KH : memastikan sumber energi.
melanjutkan Mampu melakukan aktivitas kecukupan
atau sehari - hari ( ADLs) secara sember energi.
menyelesaikan mandiri - Beri bantuan -Memberikan
aktivitas dalam aktifitas keamanan pada
kehidupan dan ambulasi. pasien
sehari hari - Ajarkan
yang harus atau teknik - Menghemat
yang ingin mengontrol energi dalam
dilakukan pernafasan tubuh.
saat aktifitas
- Kolaborasi
dengan ahli - Memulihkan
fisioterapi kembali otot
yang
mengalami
kekakuan
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan - kaji/catat - Membantu
tinggi selama 3 x 14 jam pasien pemasukan dalam
perubahan diharapkan diet. mengidentifikas
nutrisi mempertahankan/meningkatkan i defisiensi dan
kurang berat badan dan selera untuk - Tawarkan kebutuhan diet.
dari makan. perawatan - memberi
kebutuhan mulut / sering kesegaran pada
cuci mulut. mulut dan
miningkatkan
- Ajurkan / selera makan
berikan makan- Meminimalkan
sedikit tapi anoreksia dan
sering. mual.

- Kolborasi - diit untuk

dengan ahli pasien gagal
 gizi untuk diit ginjal
rendah protein
dan rendah .
garam
4 Resiko Resiko Setelah dilakukan tindakan - Kaji keluhan - Mengetahui
tinggi terpajannya keperawatan selama 3 x 14 pasien. tingkat
kerusaka agen infeksi jampasien tidak mengalami perkembangan
integritas infeksi dengan kriteria kesehatan
kulit hasil: - pasien
-Klien bebas dari tanda -
dan gejala infeksi
-Jumlah leukosit dalam
batas normal Inspeksi kulit Menandakan
terhadap area sirkulasi
warna buruk.
turgor,vaskuler
perhatikan
kemerahan.

- Ubah posisi Menurunkan

pasien dengan tekanan pada
sering dan edema jaringan
gerakan pasien dengan perfusi
dengan buruk.untuk
perlahan. menurunkan
iskemia.

- Ajurkan - Meningkatkan
pasien untuk evaporasi
menggunakan lembab pada
pakain yang kulit.
longgar.

- Pertahankan Menurunkan
linen kering resiko iritasi
dan bebas dan kerusakan
keriput. kulit.
-
- Kolaborasi
pemberian
obat topikal.
 Untuk
mengurangi
obat topikal.

E. Implementasi
5. Implementasi Keperawatan
No .
Tgl / Hari Tindakan
Dx Respon Klien Paraf
/ Jam Keperawatan
Kep
Senin , 8 1 Mengobservasi KU S : pasien mengatakan masih
september pasien lemas
2014 O : hanya bedress
09.00 wib Mengatur infus RL S:-
dan tetesan 20tpm O : infus (+) , 20tpm
10.30 wib 2 Memobilisasi pasien S : pasien mengatakan
( tirah baring ) senang spreinya diganti
O : miring kekanan
11.00 Mengkaji keluhan S : pasien mengeluh nyeri
pasien perut
O : nampak gelisah.
P : nyeri perut
Q : seperti tertekan
R : abdomen
S:3
T : saat ditekan.
11.30 3 - menawarkan S: Pasien mengatakan
perawatan mulut merasa lebih nyaman setelah
sebelum makan. melakukan perawatan mulut.
O: Pasien terlihat melakukan
perawatn mulut dibantu
- mengukur tanda- dengan perawat.
12.00 1 tanda vital. S: Pasien mengatakan masih
lemas.
O:TD : 130/90
RR :22x/mnt
- Memberikan PO Suhu :36,6C
metaneuron, caco3, Nadi :84x/mnt
12.15 1,2,3,4 S: pasien mau meminumnya
- mengkaji/catat O: tidak ada tanda alergi
pemasukan diet.

12.00 3 S: Pasein mengatakan masih

merasa mual jika makan.
- Memberikan injeksi O: Pasien terlihat
ceftriaxon 1 gam dan menghabiskan 1/3 porsi
ranitidin 1 amp mkanan yang diberikan.
13.00 1,2,3,4
- Mengukur urine S: -
 O: tidak ada tanda alergi

- Membantu personal
14.30 1 hygine pasien S: Pasien mengatakan BAK
Sedikit.
- Melakukan O: Urine : 75 ml
perawatan kuku Warna: keruh
15.00 4 S: Pasien mengatakan gatal-
- Mengukur tanda gatal berkurang.
tanda vital. O: Tubuh terlihat kering dan
kuku panjang.
15.45 4 S: Pesien mengatakan lebih
nyaman.
O: Kuku telah dipotong.
16.15 3 S: Pasien mengatakan masih
mual.
- Memotivasi pasien O: TD:130/80
untuk mulai makan RR:20x/mnt
sedikit demi Nadi:84x/mnt
sedikit.Menanyakan Suhu : 36,8C
17.30 1,2,3,4 keluhan pasien S: Pesien mengatakan masih
- Membagikan PO sedikit mencoba untuk
malam, metaneuron , makan.
caco3, omeprazole 1 O: Pasien telihat lemas dan
gram bibir kering.
- Menanyakan
tentang makannya
18.30 1,2,3,4 S: -
1 - Membuang dan O: tidak ada tanda alergi
mengkaji urine.

19.00 3 S: pasien mengatakan sudah

-
merasa tidak mual lagi.
Menanyakan kel
O: Menghabiskan lebih
uhan pasien
porsi.
20.30 1 S:-
- Memobilisasi tirah
O: Volume :100 ml
baring
Warna :keruh.
- Mengajarkan
relaksasi napas
Selasa, 1,2,3,4 S: pasien mengatakan masih
dalam
9/9/2014 pusing
- Menanyakan
07.00 O: pasien terlihat lemas
keluhan pasien
08.00 4 S: pasien mengatakan masih
 lemas
- Menayakan tentang O: pasien terlihat lemas
09.00 2 makan pasen. S: pasien mengatakan lebih
- Menganjurkan rileks dan nyaman
pasien untuk O: pasien nampak rileks
09.30 1,2,3,4 istirahat posisi semi S: pasien mengatakan
fowler mualnya kambuh lagi
- Membantu oral O: pasien masih makan
hygiene sedikit sedikit
10.00 3 S: pasien mengatakan perut
masih sedikit mual
- Menanyaan tentang O: makan habis porsi
10.30 2 tidur pasien S: pasien mengatakan pusing
- Mengukur TTV O: pasien terlihat lemas

11.00 4 S; pasien mengatakan

nyaman ketika di bantu oral
- Memberikan PO hygine
metaneuron dan O : mulut dan gusi bersih
2 caco3 1 mg S: pasien mengatakan waktu
- Memberikan obat bangun tidur keluar keringat
injeksi ranitidin dan O: -
12.00 1,2,3,4 ceftriaxon 1 gram S:-
- Menganjurkan TD: 120/90 mmHg
perawatan mulut RR: 21x permenit
sebelum makan Nadi : 82x permenit
- Memonitor Suhu : 36,4 C
12.15 1,2,3,4 pemasukan nutrisi S: -
- Menganjurkan O: tidak ada tanda alergi
13.00 pasien untuk
1,2,3,4 menggunakan S: -
pakaian yang O: tidak ada tanda alergi
longgar.
- Memonitor
pemasukan nutrisi
13.30 3 - Mengkaji kondisi S : pasien mengatakan mau
kulit pasien melakaukan oral hygiene
- Mengukur tanda- O: pasien terlihat melakukan
tanda vital oral hygiene
13.45 3 S: Pasien mengatakan sudah
tidak mual lagi
- Memberikan PO O: menghabiskan 1 porsi
15.30 4 metaneuron, caco3, S: pasien mengatakan akan
omeprazole mengganti pakaiannya
- Mengukur O: pasien nampak nyaman
pemasukan cairan
 - Memotivasi untuk
16.15 1,2,3,4 makan dikit-dikit S: pasien mengatakan
- Memotivasi untuk menghabiskan 1 porsi penuh
tidur O: 1 porsi habis
17.00 4 S : pasien mengatakan masih
- Memberikan obat gatal
injeksi ranitidin O: pruritus
17.30 1,2,3,4 S; -
- Membantu O; TD: 120/90 mmHg
memobilisasi pasien RR: 21x permenit
(tirah baring ) Nadi : 82x permenit
- Mengkaji keluhan Suhu : 36,4 c
18.00 1,2,3,4 pasien dan S:-
mengukur TTV O: tidak ada tanda alergi
S: -
O : RL masuk 20 tpm
18.30 1 - Memotivasi untuk S:-
makanan rendah O: 20 tpm
garam dan dikit
19.00 2 minum S: tidak nafsu makan
- Mengobservasi O: makanan habis porsi
pemasukan nutrisi.
20.00 2 - Mengevaluasi S: pasien mengatakan
keluhan umum ngantuk
pasien O: nampak ngantuk
21.00 1,2,3,4
- Melakukan aff infus S: -
O: tidak ada tanda alergi

Rabu/10 1,2,3,4 S : pasien mengatakan masih

sep 2014 lemas
07.00 O: Pasien terlihat lemas
08.00
1,2,3,4 S: pasien mengatakan masih
lemes
O : TD 120/80mmHg
RR :20 x permenit
Suhu 36,2 c
Nadi 81 x permenit
09.00 3 S : pasien mengatakan belum
nafsu makan
O:-

10.00 3 S: pasien mengatakan makan

habis porsi
O : 1 porsi makanan habis
 11.00 1,2,3,4 S : pasien mengatakan masih
lemes
O:-
11.30 1,2,3,4 S : pasien mengatakan sudah
tidak ada keluhan mual
O : infus sudah tidak
terpasang

6. Medical Management
a. IVF , O2 Therapy
Penjelasan Indikasi
Medical Tanggal
secara dan Respon Klien
Management Terapi
Umum Tujuan
Ringer laktat O8-09- Cairan Memenuhi S: -
2014 elektrolit kebutuhan O: 20 tpm
sampai cairan
tanggal pasien
10 - 09
2014

b. Obat obatan
Cara kerja obat ,
Tgl Cara , Dosis
Nama Obat fungsi dan Respon klien
Terapi , Frekuensi
klasifikasi
Paracetamol 08-09- Oral jam Menurunkan S : pasien
2014 06.00, panas , golongan mengatakan
diberikan antipiretik sering panas
ketika O : suhu : 36,6
panas.
10-09- jam 12.00
2014
Metaneuron 08-09- Oral 3x1 Memblokir S: pasien
( antalgin + 2014 (pagi, siang peradangan , mengatakan nyeri
diazepam ) dan sore), mengobati nyeri berkurang setelah
09-09- pagi, siang , golongan minum obat.
2014 dan sore. OAINS Skala 2
10-09- pagi, siang O: pasien nampak
 2014 tenang
CaCO3 08-09- oral, 3X1 Sebagai buffer S; -
2014 (pagi, siang dalam darah O: tidak ada
dan sore) reaksi alergi
09-09- pagi, siang
2014 dan sore
10-09- pagi, siang
2014
Omeprazol 08-09- oral, 2x1. Mengatasi ulkus S: pasien
2014 pagi, sore duodenum , mengatakan nyeri
09-09- pagi, sore gaster, golongan perut berkurang
2014 antasid O: pasien nampak
10-09- siang rileks
2014
Ceftriaxon 08-09- injeksi, Antibiotika, S: pasien
2014 siang, membunuh mangatakan nyeri
malam bakteri atau ketika di suntikan
09-09- siang, virus. O: tidak ada
2014 malam reaksi alergi
10-09- siang
2014
Ranitidin 08-09- injeksi, Mengatasi tukak S: pasien
2014 siang dan usus, golongan mengatakan nyeri
sore antasid berkurang ketika
09-09- siang dan di suntikan
2014 sore O: pasien nampak
10-09- sore rileks
2014

c. Diet
Jenis Penjelasan Indikasi dan Makanan Respon
Tanggal
diet Umum Tujuan spesifik klien
 Rendah 08-09- Makanan Menghindari tim S: pasien
protein 2014 dengan terjadinya mengatakan
rendah rendah oedema tidak nafsu
garam garam, dan makan
mengandung O;
rendah makanan
protein habis
porsi

d. Aktivitas dan Latihan

Jenis
Tgl Penjelasan Indikasi dan
aktivitas / Respon Klien
terapi Umum Tujuan
latihan
Tirah 08-09- Latihan Menghindarai S : pasien
baring 2014 yang di adanya mengatakan
sampai tunjukan dicubitus nyaman ketika di
tanggal untuk pasien mobilisasi
10- 09 - yang bedres O: tidak ada
2014 total dicubitus

F. Catatan perkembangan pasien

Evaluasi keperawatan
Tgl/hari/jam No Catatan perkembangan pasien Paraf
diagnosa
8/9/2014 1 S: pasien mengatakan masih sulit
Senin keluar kencingnya
14.00 WIB O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
2 S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi :
- anjurkan untuk istirahat
- bantu tirah baring pasien
 3 S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
4 O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- kolaborasi pemberian analgetik
- penuhi personal hygine
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
21.00 WIB 1 O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
- lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
2 A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
- bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
3 O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makan sesuai program
- berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4 - gunakan teknik aseptik ketika
melakukan tindakan
S: pasien mengatakan masih sulit
 keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
09-09-2014 1 teratasi
Selasa P: lanjutkan intervensi
14.00 WIB - pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
2 - bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
3 kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makan sesuai program
- berikan makan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
4 - kolaborasi pemberian obat
analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
21.00 WIB 1 P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
- lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
2 - bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
 muntah
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
3 teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makanan sesuai program
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
4 keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
10-09-2014 1 - hitung balance cairan
Rabu - catat keluaran urine
14.00 WIB - lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
- bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
2 S: pasien mengatakan mual muntah
berkurang
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 - berikan makanan sesuai program
- ajarkan mengenai diit gagal ginjal
S: pasien mengatakan gatel
berkurang
O: terdapat kemerahan di tangan
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: DC sudah di lepas
 4 A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
20.00 WIB 1 teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan mual sudah
tidak ada
O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
2 kurang dari kebutuhan tubuh sudah
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan gatel tidak
ada
3 O: kemerahan tidak ada
A: resiko infeksi teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah