Vulvovaginitis

Dra. Mara Rosa Olgu Dinator

Ginecologa Infantil y de la adolescencia
2016
.
 VULVOVAGINITIS
Definicin

Inflamacin de los tejidos de la vulva y de la vagina,

que se manifiesta habitualmente por

Enrojecimiento del introito.

Secrecin vaginal de cuanta y aspecto variable

 VULVOVAGINITIS
Etiologa

Inespecficas (VVGI)
Ausencia de grmenes de conocida patogenicidad.
Frecuente en paciente prepuber ( ms 70-80%)
Factores predisponentes
Patogenia an no definida

Especficas (VVGE)
Secundarias

J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 67-73

J Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 203e204
 VVG Especficas
Infecciosas: provocadas por grmenes patgenos
conocidos: Va respiratoria, digestiva, ITS.

Atpica.

Enteroparasitosis.

Enfermedades Sistmicas.

Disfuncin miccional

P. Romero et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 24 (2011) 189e191J

J Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 203e204
 Factores predisponentes VV

Anatmicos e
hipoestrogenismo
Mayor cercana entre vulva y ano
Ausencia de tejido graso labial.
Ausencia de vello pbico.
Piel de la vulva delgada.
Ausencia de lactobacilo.
Mucosa de la vagina es fina y
atrfica, pH neutro.
Hbitos
Mala tcnica de aseo
Auto exploracin
Constipacin
Ambiente/Irritantes
Jabones, baos de burbujas
Ropa apretada
Telas no absorbentes
Otros
Obesidad
Causas dermatolgicas
Cuerpo extrao intravaginal
Abuso sexual

J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 67-73

J. S. Sanfilippo, MD, Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 203e204
 Vulvovaginitis por Cndida en Prepberes

Infrecuente dado factores adversos al desarrollo de la Cndida

en este grupo etario: pH vaginal alcalino y el hipoestrogenismo.

Sintomatologa y signologa florida: Prurito intenso.

Edema de labios.
Erosiones lineales.
Eritema (+++)

Factores predisponentes que es necesario explorar

DM1.
Antibioterapia reciente
Inmunodeficiencia

No indicar tratamiento emprico

 25 nias con VV
persistente.
Promedio de sntomas
2.5 aos (hasta 6 aos).
19 urodinamia alterada.

60% respondi a manejo

del trastorno miccional
con frmacos o
entrenamiento con
biofeedback.

J Pediatr Adolesc Gynecol 24 (2011) 189-191

 Vulvovaginitis
persistente

La Vulvovaginitis persistente se asocia a Disfuncion miccional

funcional y puede ser su nica manifestacin
Disfuncin miccional representa trastornos en el llene o
vaciado de la vejiga, cuyo origen puede ser neurognico,
miogenico o funcional, con o sin traduccin anatmica, no siempre
sintomtico
Estudio y manejo multidisciplinario
Urodinamia alterada 95% de las pacientes
Mejora: 60% con Oxibutinina y/o Biofeedback

Romero P.J PediatrAdolesc Gynecol 2011.24;189-191

 Miccin vaginal

Escapes de orina al
ponerse de pie.
2ario a reflujo de orina
hacia vagina.
Frecuente en Sinequia
de labios menores o en
pacientes obesas.

An Pediatr (Barc) 2015; in press

 Anamnesis
Interrogatorio dirigido

Siempre intentar obtener historia de la nia y de los padres.

Preguntar sntomas:
Prurito vulvar y/o anal, diurno y/o nocturno
Secrecin (color, cantidad, consistencia, olor, duracin,
presencia de sangre)
Disuria
Irritacin de piel
Medidas de higiene
Tcnica de aseo
Exposicin a irritantes: uso de jabones, cremas, detergentes,
baos de espuma.
Antecedentes mrbidos; uso de medicamentos (antibiticos
tpicos o sistmicos).
Historia sexual/abuso.
C. DeLago et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 67e73S
 Laboratorio

Examen de secrecin vaginal

Indicacin
Secrecin vaginal purulenta o sanguinolenta
sugerente de Vulvovaginitis especfica.
Eritema vulvar, asociado a prurito intenso,
erosiones lineales
c/s secrecin blanca grumosa
Secrecin vaginal amarilla ocasional
sugerente de Vulvovaginitis inespecfica
rebelde al tratamiento.
Vulvovaginitis Recidivante
 Tratamiento
VV Inespecfica
Mejorar tcnicas de higiene
Lavado de manos
Limpiar de arriba hacia abajo post miccin
Aseo con agua con tcnica de arrastre, secado con papel nova o
secador de pelo
Tratar Constipacin
Ropa
Ropa interior suelta y de algodn
Evitar uso de calzn de noche
Evitar lycras, nylon, patas.
Bao despus de piscina y cambio frecuente de traje de bao
Eliminar irritantes
Evitar baos de tina con jabn/shampoo/burbujas
Evitar uso de toallitas hmedas

J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 67-73
J Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 203e204
 TRATAMIENTO - VVGE

Medidas generales descritas VVGI

Medidas especfica.

Tratamiento enteroparsitos.

Antibioterapia: Aislamiento germen nico o

predominante, de conocida patogenicidad.

Otros

J Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 203e204.

 Disfuncin miccional
Medidas no farmacolgicas
Educar, cartilla miccional.
No aguantar orina.
Orinar con horario c/2-3 horas.
Orinar sin prisa, vaciar vejiga. Cuenta hasta 10
Postura al orinar:
Nias obesas separar piernas al orinar
Orinar mirando el estanque.
Tratamiento de la constipacin.
Higiene genital.
Hacer ejercicios Kegel
Biofeedback
Romero P.J PediatrAdolesc Gynecol 2011.24;189-191
 Diagnstico Diferencial
Leucorrea Fisiolgica

Producida por estmulo estrognico sobre la mucosa vaginal y

epitelio cervical, en los extremos de la edad peditrica.

Secrecin vaginal blanca o transparente.

Consistencia mucosa-filante.

Inodora.

Sin molestias subjetivas locales

Sin cambios inflamatorios

 Diagnstico Diferencial

Genitorragia

Erosin vulvar: por gratage , masturbacin, abuso sexual.

Tumor: Adenocarcinoma, Sarcoma Botryodes.

Pubertad precoz.

Otros: Cuerpo extrao, Condilomas acuminados, Liquen

Escleroatrfico, Discrasia sangunea, Prolapso uretral, etc

Nella AA, Kaplowitz PB,. J Pediatr Endocrinol Metab 2014;27:821-.
 Resumen

La secrecin vaginal es una causa frecuente de consulta tanto en

la nia como en la adolescente

La secrecin vaginal es siempre patolgica en la paciente

prepuber, sin embargo puede ser fisiolgica en los dos extremos
de la edad peditrica

La Vulvovaginitis inespecfica es la causa ms frecuente de

secrecin vaginal en la paciente prepuber
 Resumen

La Vulvovaginitis inespecfica habitualmente cede al modificar los

factores ambientales asociados en 3-4 semanas

En las Vulvovaginitis purulentas o sanguinolentas, o aquellas que

se manifiestan con sintomatologa y signologa muy florida,
sugerentes de etiologa especifica, se debe realizar examen de
secrecin vaginal

En Vulvovaginitis persistente o recidivante se sugiere estudio de

Disfuncin miccional

La Leucorrea fisiolgica es la causa ms frecuente de secrecin

vaginal en las adolescentes
 Bibliografia

Nella AA, Kaplowitz PB,/ J Pediatr Endocrinol Metab 2014;27:821

C. DeLago et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 67e73S

P Romero F./J PediatrAdolesc Gynecol 24 (2011) 189-191

J. S. Sanfilippo, /, J Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 203e204

Guas Clnicas 2014. Hospital Clnico San Borja Arriarn

 Trastornos menstruales

Dra. Mara Rosa Olgu Dinator

Ginecologa Infantil y de la adolescencia
2016

 Menstruacin

Bajo circunstancias fisiolgicas la menstruacin est altamente

regulada, es un proceso complejo bajo estricto control hormonal.
Se inicia con la vaso constriccin de las arteriolas espirales
hormonalmente inducida por la deprivacin de Progesterona,
seguida de inflamacin y descamacin del endometrio. Este proceso
acta precipitando la hemostasia
Hemostasia controla el sangramiento a travs de un complejo, pero
altamente regulado balance de factores pro coagulantes,
anticoagulantes fibrinoltico y antifibrinoltico

La hemostasia endometrial intacta es esencial para el cese y

control de la prdida de sangre menstrual

J.Davies R.A.Kadir Rev Endocr Metab Disord (2012) 13;289-299

 Menstruacin

La cesacin del fluido menstrual se alcanza por hemostasia

endometrial va:
agregacin plaquetaria
deposito de fibrina
formacin de trombo, que resulta de la activacin
secuencial en cascada de los factores de coagulacin

La progesterona induce regulacin del Factor tisular (TF)

dentro de las clulas decidualizadas del estroma endometrial, y
adems aumenta un segundo factor hemosttico que es el
Inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-I) , importante en
la decidualizacin del endometrio

J.Davies R.A.Kadir Rev Endocr Metab Disord (2012) 13;289-299

 SANGRAMIENTO UTERINO ANORMAL

DEFINICIN: Denominacin relativamente reciente que

reemplaza multiple trminos tradicionalmente utilizados dado
la falta de definicin estandarizada de estos

Ms de 100 trminos utilizados indistintamente como sntoma o

diagnstico: por ejem. Metrorragia, menorragia, hipermenorrea
etc

Fraser IS. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal
and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011
 T Terminologa menstrual adolescentes
Dimensin clnica Descripcin Limite N Pc5-95

Frecuencia (das) Frecuente

Normal 21-45 das
infrecuente

Regularidad Ausente 90 das

Regular
Irregular


Duracin (das) Prolongado
Normal 3-7das
Acortado

Volumen (ml) Abundante 80ml
Normal 30 ml
Escaso

P.J.A. Hillard / J Pediatr Adolesc Gynecol 27 (2014) 309e319

Calendario menstrual

Laura J. Benjamins, J Pediatr Health Care. (2009). 23, 189-193.

 Trastornos menstruales

Ciclo Menstrual reconocido como signo vital

Importante incorporar a la Historia clnica edad de la
menarquia y caractersticas del ciclo menstrual
Legro et al describe que el 90% de las adolescentes
tiene 10 ms ciclos menstruales por ao, 3 aos
despus de la Menarquia (promedio intervalo 36.5
das)
La persistencia de irregularidad menstrual es un buen
indicador de Patologa subyacente

Legro RS J.Clin.Endocrinol Metab 2013;98:4565-92

S. F Witchel Horm Res Paediatr 4- 2015
 Sangramiento uterino anormal en
adolescentes

Anovulacin es la causa ms frecuente (50-75%) de SUA en

pacientes hospitalizadas por sangramiento severo, en la
perimenarquia

Claessens y Cowell detectaron 19% Trastornos de coagulacin en

pacientes hospitalizados por sangramiento severo.

Metrorragia severa en la Menarquia: 45% Trastornos de

coagulacin

Andra H. James. Obstet gynecol Clin N Am 2009(36):153-162

 Anovulacin

Inmadurez eje H.H.G.

Alteracin patrn LH/FSH Defecto

retroalimentacin (+)

Aumento estrgenos no desencadena disminucin FSH

Defecto retroalimentacin (-)

Descamacin incompleta endometrio proliferado.

 Etiologa SUA

A.H.James / European Journal 126 of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158
(2011) 124134
 Etiologa SUA

Wilkinson and Kadir, J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23:S22-S30-

 Cuantificacin sangrado

Gold standard Test hematina alcalina (slo en estudios de

investigacin por complejidad mtodo)
Pictograma 3 iconos Higham Sensibilidad 89%
Especificidad 86%
Peso Toallas Gudmunsdottir et al. Normal 110 g por
menstruacin con toallas Always ultra
Pictograma 5 iconos
Evaluar otros puntos e sangrado

Julia L. Magnay,Fertil Steril 2013;100:171521

Wilkinson and Kadir: J Pediatr Adolesc Gynecol (2010) 23:S22eS30
 Pictograma 3 iconos

1 Prdida 80 ml se
asocia a score > 100
5
20

1
5
10

Halimeh, Hamostaseologie 2012; 32(1): 45-50

 Cuantificacin sangrado

Historia menstrual predictor importante de Trastorno

coagulacin (TC)

SUA desde Menarquia 65% TC & 9% sin TC

Historia personal de sangrado en otros sitios TC 48% & 31%

Sangramiento posterior a ciruga o procedimiento dental

TC 25% & 8% y en pacientes VWD 15% & 8%

Historia familiar de sangrado TC 79% & 60% sin TC

R. Daz et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 27 (2014) 324e329

 Trastornos de Coagulacin

Retraso de diagnstico desde inicio de sntomas hasta

16 aos
Muerte por hemorragia post parto 70-80% prevenible
Sub diagnstico.
Se debe sospechar para realizar estudio dirigido.
Uso de Pictograma y cuestionario dirigido.

Philipp, Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 209

HalimehThrombosis Research 135, Suppl. 1 (2015) S34S37

 Laboratorio
Laboratorio Prmera Lnea
hCG- B
Hemograma completo/recuento plaquetas
Protrombina, TTPK
T4 L-TSH
Ecografa pelviana: se sugiere en pacientes con
Dismenorrea asociada o
Sangramiento persistente a pesar de manejo mdico
inicial

Emans, Laufer Pediatric and adolesc Gynecol Sexta edicin 2011

Halimeh, Hamostaseologie 2012; 32(1): 45-50
Lami Oyewumi . J Pediatr Adolesc Gynecol 27 (2014) e31ee65
 Etiologa y manejo SUA en adolescentes

Etiologa y manejo SUA en adolescentes Hospitalizadas

2005-2013 Children Hospital at Montefiori/ Albert Einstein
College of Medicine, Bronx,NY

241 pacientes 8-20 aos Media 16.8+/- 2.8 aos

140 Complicaciones embarazo (excluidas)
47 sangramiento activo 62% > 15 das
Hb 7.2+/- 1.8 g/dL
66% EG > 3 aos
47% actividad sex (+)

S.Maslyanskaya MD.J Pediatr Adolesc Gynecol 28 (2015) e41ee78

 Etiologa y manejo SUA en adolescentes
(EG 3 aos)
Etiologa

Inmadurez Eje HHG 28%

Sndrome ovario poliqutico 23%
Trastorno coagulacin 11%
Endometritis 8%
Trastorno tiroideo 4%
Desconocida 26% (falta de seguimiento)

S.Maslyanskaya MD.J Pediatr Adolesc Gynecol 28 (2015) e41ee78

 Etiologa y manejo SUA en adolescentes

Manejo
Transfusin 49%
ACO 89%
Estrgenos conjugados IV 77%
Progestinas orales 15%
Procedimiento Quirrgico 0%
Antibiticos 9%

S.Maslyanskaya MD.J Pediatr Adolesc Gynecol 28 (2015) e41ee78

 Terapia hormonal

Etapa Aguda: Controlar el sangrado

Estrgenos conjugados E.V 86% 2da dosis cesa sangrado

ACO (anticonceptivo oral) 98% disminuye sangrado 1er da

88% cesa sangrado da 2-3

Contraindicacin uso de ACO: Progestinas

Acetato Noretisterona
Norethindrona 78.9% cesa sangrado 2.7 +/- 2.3 das
AMP 78-100% cesa sangrado da 3-4

M. Santos ,J Pediatr Adolesc Gynecol 27 (2014) 41e44

Ammerman SR, Am J Obstet Gynecol 2013;208:499.e1-5.
Seravalli et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 285e289
 Terapia hormonal

Etapa de Mantencin: Restaurar ciclicidad

Progestgenos cclicos: fase ltea
ACO en adolescentes con actividad sexual
Fierro
Reevaluacin peridica

Wilkinson and Kadir, J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23:S22-S30

T.Dowlut-McElroy J Pediatr Adoles Gynecol In Press, online 10 March 2015
 Sndrome Ovario Poliqustico
Consensus Workshop Group 2012

Guia Diagnstico SOP adolescentes

Oligomenorrea mnimo 2 aos post menrquia

Hiperandrogenemia o progresivo hirsutismo
documentado
USG transabdominal: incremento tamao ovrico
> 10 cc
Los 3 elementos presentes

American Society Reproductive Medicine - 2012

 Resumen
Recomendaciones Consenso
Consensus Workshop Group 2015

Comit de expertos en el aos 2015 analiz la

pertinencia de los indicadores diagnsticos de SOP

Recomendaciones del Consenso: Preguntas y

respuestas planteadas

Horm Res Paediatr 2015;83:376-89

 Resumen
Recomendaciones Consenso
Consensus Workshop Group 2015
Pregunta 1: Cules son los criterios para la evidencia de
hiperandrogenismo clnico en adolescentes?

Pregunta 2: Cules son los criterios para la evidencia de

hiperandrogenismo bioqumico en las adolescentes?

Pregunta 3: Cules son los criterios para la evidencia de oligo-

anovulacin en los adolescentes?

Pregunta 4. Cules son los criterios para MOP-USG en una

adolescente?

Horm Res Paediatr 2015;83:376-89

 Consensus Workshop Group 2015
Pregunta 1: Cules son los criterios para la evidencia clnica de
hiperandrogenismo en adolescentes
Hirsutismo leve aislado no debe considerarse como evidencia
clnica de hiperandrogenismo en los primeros aos post
menrquicas cuando se puede estar en una fase de desarrollo
(Nivel C).
Hirsutismo moderada a grave constituye evidencia clnica de
hiperandrogenismo (nivel B).
Las nias con acn persistente y poco sensible a la terapia
dermatolgica tpica se les debe objetivar la presencia de
hiperandrogenemia antes del inicio de las terapias mdicas (nivel
C).
 Consensus Workshop Group 2015
Pregunta 2: Cules son los criterios para la evidencia de
bioqumica de hiperandrogenismo en las adolescentes?

En este momento, debido a la variabilidad en los resultados de

ensayos de testosterona y los datos limitados sobre las
fluctuaciones normales en los niveles durante la pubertad, no hay
puntos de corte claros en las concentraciones de testosterona
Por esta razn las concentraciones de testosterona se debe
considerar elevados cuando estn persistentemente mayor que
los valores normales en mujeres adultas de acuerdo con ensayos
realizados por laboratorios de especialidad con los intervalos de
referencia bien definidos
Hiperandrogenemia debe definirse en base a las caractersticas
detalladas del ensayo de testosterona utilizado
 Consensus Workshop Group 2015

Pregunta 3: Cules son los criterios para la evidencia de oligo-

anovulacin en las adolescentes?

La definicin de oligomenorrea persistente difiere entre los
expertos.En consecuencia, la persistencia de ciclos menstruales
de ms de 45 das, o ausencia de ciclos durante ms de 3 meses,
o amenorrea primaria en nias con desarrollo puberal completo y
estatura adulta sugiere la coexistencia de exceso de andrgenos
 Consensus Workshop Group 2015
Pregunta 4. Cules son los criterios para morfologa de ovario
poliqustico (MOP) USG en una adolescente?

Controversia para definir morfologa de ovario poliqustico en

adolescentes, descrito hasta 30-40% en nias sanas, y que no
predice invariablemente el desarrollo de SOP, por lo tanto hasta
establecer criterios definitivos en base a nuevas investigaciones,
se puede considerar un volumen de 12cc. Recuento de folculos
no debe ser utilizado en este grupo etario.
 Diagnstico del sndrome de ovario poliqustico durante la
adolescencia
Consensus Workshop Group 2015

Las caractersticas del SOP se superponen con el desarrollo

puberal normal
El acn, menstruaciones irregulares y MOP (morfologa ovario
poliquistico), utilizadas en el diagnstico de las mujeres adultas,
pueden ser eventos fisiolgicos puberales normales,por lo tanto,
se debe tener cautela antes de hacer el diagnstico sin una
evaluacin longitudinal.Sin embargo, el tratamiento puede ser
indicado incluso en ausencia de un diagnstico definitivo.

Legro RS J.Clin.Endocrinol Metab 2013;98:4565-92

Consensus Workshop Group 2015 Horm Res Paediatr 2015;83:376-89
 Consensus Workshop Group 2015
La Sociedad de Endocrinologa public que los criterios de
diagnstico an no estn claros durante la adolescencia.Por lo
tanto, todava existen dudas con respecto a las caractersticas
del SOP en este grupo etario

Mientras que la obesidad, resistencia a la insulina y la

hiperinsulinemia son hallazgos comunes en los adolescentes con
hiperandrogenismo, estas caractersticas no deben ser utilizados
para diagnosticar el SOP en este grupo etario

Legro RS J.Clin.Endocrinol Metab 2013;98:4565-92

Consensus Workshop Group 2015 Horm Res Paediatr 2015;83:376-89
 Resumen
Recomendaciones Consenso
Consensus Workshop Group 2015

Otros desordenes asociados a irregularidad menstrual o

hiperandrogenismo deben ser excluidos

Precaucin antes de hacer el diagnstico en adolescentes con

clnica de exceso de andrgenos como hirsutismo o
hiperandrogenemia si oligomenorrea no est presente o no
persiste ms de 2 aos post menarquia. Estas pacientes deben
ser consideradas que tiene el riesgo de SOP y requieren de re-
evaluaciones longitudinales durante la adolescencia

Horm Res Paediatr 2015;83:376-89

 Resumen
La Anovulacin 2 a inmadurez del eje HHG es la causa ms
frecuente de sangramiento uterino anormal en la peri menarquia, sin
embargo es un diagnstico de exclusin .

Se sugiere descartar siempre un embarazo, en forma precoz en los

Trastornos menstruales de las adolescentes.

En pacientes con sangramiento abundante o persistente sospechar

Trastono de coagulacin, realizar estudio y evaluacin Mdica
multidisciplinaria

Considerar otras causas de Anovulacin crnica en pacientes que

presentan episodios de sangrado alternados con ciclos menstruales
infrecuentes
 Resumen

Considerar que ciclos > 45 das en forma persistente, Amenorrea

secundaria (ausencia de ciclos > 90 d) o Amenorrea primaria en
nias con desarrollo puberal completo y estatura final, sugiere la
coexistencia de exceso de andrgenos

Incorporar a la Historia clnica la edad de la menarquia y

caractersticas del ciclo menstrual

Recordar que el ciclo menstrual est reconocido como signo vital

 Bibliografa

Legro RS J.Clin.Endocrinol Metab 2013;98:4565-92

J.Davies R.A.Kadir Rev Endocr Metab Disord (2012) 13;289-299

Consensus Workshop Group 2015 Horm Res Paediatr 2015;83:376-89

Seravalli et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 26 (2013) 285e289

R. Daz et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 27 (2014) 324e329