Você está na página 1de 11

See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/274070611

Nutrio funcional no paciente com dor crnica*


Functional nutrition in chronic pain patient

Article January 2009

READS

2,648

5 authors, including:

Marcos Brioschi Lin Yeng


Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina University of So Paulo
120 PUBLICATIONS 758 CITATIONS 51 PUBLICATIONS 210 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Manoel Jacobsen Teixeira


University of So Paulo
422 PUBLICATIONS 2,172 CITATIONS

SEE PROFILE

All in-text references underlined in blue are linked to publications on ResearchGate, Available from: Marcos Brioschi
letting you access and read them immediately. Retrieved on: 19 July 2016
Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285 ARTIGO DE REVISO

Nutrio funcional no paciente com dor crnica*


Functional nutrition in chronic pain patient
Elisangela Felix Carneiro Brioschi1, Marcos Leal Brioschi2, Lin Tchia Yeng3, Manoel Jacobsen Teixeira4
*Recebido do Centro Multidisciplinar de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de So Paulo (HC-FMUSP), So Paulo, SP.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A maioria dos CONCLUSO: Este estudo permitiu compreender


compndios mdicos no d prioridade s intervenes que o tratamento do paciente com dor crnica muscu-
nutricionais, no farmacolgicas e outras no cirrgicas, loesqueltica no deve ser apenas centrado na supresso
apesar da efetividade ser bem documentada em revistas da dor por meios farmacolgicos, mas tambm dentro
conceituadas. O objetivo deste estudo foi rever e apre- de uma viso interdisciplinar, devem-se aplicar conheci-
sentar as medidas nutricionais atuais que podem ser apli- mentos nutricionais dirigidos no controle das instabili-
cadas complementarmente para minorar e tratar disfun- dades neuroendcrinas e nutricionais, acmulos de xe-
es musculoesquelticas dolorosas. nobiticos, estilo de vida sedentrio, isolamento social e
CONTEDO: A nutrio funcional aborda o paciente colonizao da mucosa intestinal por micro-organismos
com dor musculoesqueltica avaliando sistematica- patognicos. Estes desequilbrios devem ser reconhe-
mente o estresse oxidativo e metabolismo; a regulao cidos pelo profissional comprometido eticamente na
hormonal e de neurotransmissores; a digesto, absoro preveno e controle dos distrbios crnicos da sade,
e integridade da barreira intestinal; o suporte imunolgi- particularmente naqueles caracterizados por inflamao
co; a integridade estrutural do indivduo; a destoxifica- e dor.
o e biotransformao heptica; o processo inflamatrio Descritores: Dor crnica, desequilbrio bioqumico,
e o equilbrio psicolgico e emocional do paciente. Na nutrio.
abordagem nutricional funcional, opta-se ento, por con-
dutas que inibam os desencadeadores e por nutrientes SUMMARY
que modulam os mediadores, procurando restabelecer o
equilbrio funcional de cada sistema. BACKGROUND AND OBJECTIVES: Most medical
books do not give priority to non-pharmacological and
non-surgical nutritional interventions, although the ef-
fectiveness is well documented by well-known journals.
This study aimed at reviewing and presenting current
1. Nutricionista. Especialista em Nutrio Clnica pela UFPR.
Ps-Graduanda do Curso de Especializao Lato Sensu em
nutritional measures which may be applied as a comple-
Nutrio Clnica Funcional Dra. Valria Pascoal. ment to minimize and treat painful musculoskeletal dys-
2. Especialista em Cirurgia Geral e Medicina Legal. Ps- functions.
Doutor pelo HC-FMUSP. Atuao em Diagnstico por Ter- CONTENTS: Functional nutrition addresses patients
mografia Infravermelha no Hospital 9 de Julho, SP. with musculoskeletal pain by systematically as-
3. Mdica Fisiatra, Professora Doutora. Mdica Assistente sessing oxidative stress and metabolism; hormonal
do Centro de Dor do HC-FMUSP. and neurotransmitters regulation; digestion, absorp-
4. Neurocirurgio, Professor Titular da Disciplina de Neuro- tion and integrity of the intestinal barrier; immune sup-
cirurgia do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. port; patients structural integrity; liver detoxication
Chefe do Centro Multidisciplinar de Dor do HC-FMUSP.
and biotransformation; inflammatory process and pa-
Endereo para correspondncia:
tients psychological and emotional balance. Thus, the
Rua Cludio Chatagnier, 235 - Cj. 1 Bacacheri functional nutritional approach adopts methods which
82510-590 Curitiba, PR. inhibit triggering factors and prefer nutrients which
Fone: (41) 3362-0623 modulate mediators, trying to re-establish all above-
E-mail: infrared@infraredmed.org mentioned systems.

276 c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor


Brioschi, Brioschi, Yeng e col. Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285

CONCLUSION: This study allowed the understanding 6. Integridade estrutural do indivduo;


that the treatment of musculoskeletal chronic pain pa- 7. Processo inflamatrio;
tients should not only be focused on pain suppression 8. Equilbrio psicolgico e espiritual interao corpo
by pharmacological means, but also within an inter- e mente.
disciplinary view, should apply directed nutritional O tratamento nutricional inicia identificando-se os ante-
knowledge to control neuroendocrine and nutritional cedentes, os desencadeadores e os mediadores de cada
instabilities, xenobiotic build up, sedentary life style, so- sintoma correspondente a cada sistema, iniciando-se en-
cial isolation and colonization of the intestinal mucosa to pelos trs que apresentam maior desequilbrio, por
by pathogenic micro-organisms. Such unbalances should exemplo, maior nmero de sintomas e os outros suces-
be recognized by the professional ethically committed to sivamente.
prevent and control chronic health disorders, especially Alm da avaliao clnica para identificao dos siste-
those characterized by inflammation and pain. mas acometidos, se necessrio so realizados exames
Keywords: Biochemical disturbances, chronic pain, complementares srico, coprolgico, urinrio, imuno-
nutrition. histoqumico, gentico, de imagem, endoscpico e ter-
mogrfico1,2,4,7.
INTRODUO Na abordagem nutricional funcional, opta-se ento, por
condutas que inibam os desencadeadores e por nutrientes
As doenas musculoesquelticas so extremamente que modulem os mediadores, procurando restabelecer o
prevalentes e representam uma das maiores causas de equilbrio funcional de cada sistema.
sofrimento humano, gastos em sade pblica e perda Desta forma, a nutrio funcional, oferece aes teis
de produtividade. Muitos pacientes com estas disfun- para auxiliar no tratamento coadjuvante da dor muscu-
es passam por uma srie de dificuldades e obstculos loesqueltica e inflamatria, possibilitando abordagem
para obter alvio de suas dores1,2. Alm do ensino das multidimensional e maior eficcia teraputica do que a
doenas musculoesquelticas ainda ser insuficiente em medida medicamentosa isoladamente.
muitas escolas mdicas3, alguns estudos tm apontado O objetivo deste estudo foi rever e apresentar as medi-
para ndices elevados de ineficcia e iatrogenia, alm de das nutricionais atuais que podem ser aplicadas comple-
demasiado custo no tratamento exclusivamente medica- mentarmente para minorar e tratar disfunes muscu-
mentoso4. loesquelticas dolorosas.
A maioria dos compndios mdicos no d prioridade s
intervenes nutricionais, no farmacolgicas e outras ESTRESSE OXIDATIVO E METABOLISMO
no cirrgicas, apesar da efetividade ser bem documen- ENERGTICO
tada em revistas conceituadas. Muitas disfunes mus-
culoesquelticas podem ser minoradas e seguramente O estresse oxidativo devido produo excessiva de radicais
tratadas tambm com medidas nutricionais1. livres do oxignio (ROS) pode danificar lipdeos, pro-
Mais recentemente, a Nutrio Funcional, tem alcan- tenas, membranas e cidos nuclicos e tambm servir
ado ao importante nesta abordagem multidisciplinar. de importante sinalizador intracelular amplificador de
Entendendo a relao entre nutrio e expresso gen- respostas inflamatrias. Os ROS so potentes ativadores
tica, possvel prescrever dietas com compostos bioa- do fator de transcrio gnica NF-kappa B (NFkB), fator
tivos de acordo com a individualidade bioqumica de responsvel pelo aumento da expresso de genes pr-
cada pessoa e no simplesmente na quantidade de calo- inflamatrios que estimulam a produo e liberao de
rias, respeitando-se as hipersensibilidades alimentares a citocinas pr-inflamatrias (IL-6 e TNF-alfa).
diferentes protenas. O NFkB ativa as enzimas da cascata do cido araquidni-
A nutrio funcional aborda o paciente com dor mus- co cicloxigenase (COX-2) e 5-lipoxigenase (5-LOX)
culoesqueltica avaliando sistematicamente, da seguinte e a produo dos eicosanides pr-inflamatrios pros-
forma: taglandinas da srie E2 (PGE2), tromboxanos da srie
1. Estresse oxidativo e metabolismo energtico; A2 (TXA2) e leucotrienos da srie B4 (LTB4) alm
2. Regulao hormonal e de neurotransmissores; de poder desencadear inmeras doenas como cncer,
3. Digesto, absoro e integridade da barreira intestinal; diabetes tipo 2, dislipidemias, potencializa o estado in-
4. Destoxificao e biotransformao heptica (alimen- flamatrio crnico de doenas neurodegenerativas e o
tos, drogas e xenobiticos); aparecimento de sintomas algognicos.
5. Suporte imunolgico; O estresse oxidativo pode resultar da inflamao sistmi-

277
Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285 Nutrio funcional no paciente com dor crnica

ca crnica, possvel de notar em distrbios dolorosos e diminuio de testosterona, de hidroepiandrosterona


como a artrite reumatoide. Este desequilbrio contribui (DHEA) e cortisol, que promovem um ciclo vicioso de
para a perpetuao e exacerbao destas doenas infla- mais inflamao e autoimunidade. A correo destes
matrias levando a mais destruio tissular, alteraes na desequilbrios hormonais pode resultar em melhora
transcrio gentica e aumento na produo de media- clnica, especialmente da dor.
dores inflamatrios5. A ativao do sistema imunolgico Encontrado em crucferas e em forma de suplemen-
aumenta ainda mais a produo de ROS. Este estresse tos nutricionais, o indol-3-carbinol (I3C) promove a
oxidativo acelera ativao de fatores de transcrio pr- produo de 2-hidroxiestrona anti-inflamatria que re-
inflamatrios e oxidao de protenas endgenas, como duz a produo do 16-alfa-hidroxiestrona, substncia
da matriz cartilaginosa, que em seguida destruda pelo pr-inflamatria e imunodesreguladora.
prprio sistema imunolgico. Desta maneira, um ciclo
vicioso de oxidao e inflamao exacerba e perpetua Via triptofano-serotonina-melatonina: o triptofano
vrias doenas inflamatrias associadas, resultando em e o 5-hidroxitriptofano (5-HTP) so aminocidos pre-
resistncia teraputica e progresso da doena6,7. cursores da formao do neurotransmissor serotonina e
Uma abordagem, do ponto de vista nutricional, para subsequentemente do hormnio pineal melatonina. Es-
quebrar este ciclo a incluso simultnea de antioxi- ses podem ser prescritos como suplementos nutricionais.
dantes com imunomoduladores, o primeiro com uma A depleo de triptofano e baixos nveis de serotonina
dieta otimizada e suplementao nutricional especfica e esto consistentemente associados com depresso, an-
o ltimo evitando alergnicos, correo hormonal, des- siedade, distrbios do apetite e hipersensibilidade a dor
toxificao xenobitica e modulao fitonutricional indi- aguda e crnica. As vias serotoninrgicas so bloqueadas
vidualizada para as vias pr-inflamatrias. A inflamao devido ao estresse crnico para aumentar a utilizao da
aguda e grave deve ser suprimida farmacologicamente, serotonina (p.ex: liberao de cortisol serotonina-depen-
mas somente esta abordagem pode deixar o paciente dente) e aumento da degradao heptica de triptofano
vulnervel imunossupresso iatrognica bem como, pela pirolase triptofano estimulada pelo cortisol11. Parte
aumentar o risco de doena cardiovascular, infeco e dos benefcios da suplementao com 5-HTP devido
at mesmo cncer. Um enfoque exclusivamente farma- ao aumento da formao de melatonina. A melatonina
colgico pode ser insuficiente para manter o equilbrio alm de promover o sono um potente antioxidante e
bioqumico imunolgico que deve haver em todas as imunoestimulador anti-infectivo12, preserva a funo
doenas crnicas inflamatrias e autoimunes. mitocondrial podendo ser utilizado com adjuvante no
Outro aspecto, cada vez mais estudado e compreendido, tratamento da sndrome fibromilgica13.
o estresse oxidativo relacionado s migrneas devido A suplementao com 5-HTP aumenta a sntese de se-
disfuno mitocondrial diretamente correlacionada com rotonina e melatonina minimizando os sintomas da de-
a gravidade do fentipo clnico8. Tambm na sndrome presso especialmente nas sndromes dolorosas, como a
fibromilgica so notadas anormalidades na bioener- fibromialgia e cefaleias14,15.
gtica celular que correlacionam clinicamente com di- Os cidos graxos essenciais encontrados no leo de peixe
minuio de lactato, dor muscular persistente, reduo tambm modulam a atividade serotoninrgica e adrenr-
da capacidade funcional e fadiga que caracteriza a doen- gica cerebral16. Devida ao da serotonina e norepinefri-
a9. A preservao e melhora da funo mitocondrial foi na no processamento central da percepo da dor17, estu-
denominada por Bland de ressuscitao mitocondrial dos tm demonstrado que a hipoalgesia proporcionada
na dcada de 1990; ela consiste na modificao do estilo pela suplementao de leo de peixe18 em parte por
de vida, suplementao com coenzima Q10, niacina, ri- este mecanismo central e em parte devida modulao da
boflavina, tiamina, cido lipico, magnsio e outros nu- produo de eicosanoides e transcripo de mediadores
trientes que aumentam a produo de ATP10. inflamatrios.
A suplementao com vitamina D3, do mesmo modo,
REGULAO HORMONAL E DE NEUROTRANS- pode aumentar a atividade serotoninrgica19, observado
MISSORES pelos benefcios na mudana de humor e alvio da dor.

comum em pacientes com inflamao neuromuscu- Via fenilalanina-epinefrina-encefalina: a suplemen-


loesqueltica autoimune, como no caso da artrite reuma- tao com DL-fenilalanina (DLPA) h muito tem sido
toide, apresentar distrbio hormonal parcial ou comple- estudada para tratamento da dor e depresso20. O L-
to, caracterizado por elevao de estrognio e prolactina ismero nutricional convertido em tirosina, depois

278
Brioschi, Brioschi, Yeng e col. Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285

L-dopa, dopamina, norepinefrina e finalmente epine- dos biliares primrios em secundrios, irritantes da mu-
frina. O aumento nesta via promove resistncia fadiga, cosa intestinal; destruio da mucosa intestinal gerando
depresso e dor. J o D-ismero sinttico aumenta hiperpermeabilidade; produo de substncias algogni-
a funo analgsica da encefalina pela inibio de sua cas e pr-inflamatrias capazes de atingir a circulao
degradao pela enzima carboxipeptidase A (encefali- sistmica e ativar o sistema imunolgico, seguido de
nase). Animais que respondem mal analgesia por acu- reaes alrgicas e autoimunes de diferentes graus de
puntura podem se tornar bons respondedores mediante intensidade segundo gentipo do paciente.
tratamento com D-fenilalanina21. Na presena destas alteraes da microbiota deve-se
No deve ser esquecido que faz parte na investigao equilibrar o ambiente intestinal pela remoo de patge-
hormonal nos pacientes com dor musculoesqueltica, nos, alrgenos alimentares e xenobiticos; reinoculao
a pesquisa de diagnsticos diferenciais e enfermidades de enzimas digestivas; recolocao de pr e pr-biticos
associadas como, diabetes melito, hiperparatireoidismo, (simbiticos) e reparo da mucosa intestinal com nu-
insuficincia adrenal, disfuno tireoidiana, alm dos trientes essenciais e dieta hipoalergnica.
hormnios sexuais. O consumo de alimentos os quais o indivduo hiper-
sensvel (alergia ou intolerncia alimentar) pode desen-
DIGESTO, ABSORO E INTEGRIDADE DA cadear enxaquecas e outras dores crnicas de cabea,
BARREIRA INTESTINAL como bem documentado na literatura23,24; mas tambm,
dores musculoesquelticas e artrites25-27. Evitar o consu-
O desequilbrio microbiolgico (disbiose gastrointesti- mo desses alimentos pode resultar na melhora e comple-
nal) frequente na clnica diria do paciente em trata- ta remisso da sndrome dolorosa a um baixo custo e alta
mento de dor musculoesqueltica, porm no apenas eficincia. Muitos pacientes podem apresentar enteropa-
devido ao uso constante de analgsicos. O problema da tia ao glten (doena celaca) e manifestar dor artrtica e
digesto no comea no estmago, nem na boca, mas sinovite crnica; a dor e inflamao podem regredir com
sim, num meio socioeconmico que priva as pessoas de uma dieta sem glten28.
preparar refeies saudveis e consumir esses alimen- Um desequilbrio de toda microbiota intestinal ou uma
tos relaxadamente, com predomnio da atividade paras- resposta individual h um nico tipo de bactria end-
simptica. A m dentio, xerostomia, hipocloridria, gena pode levar a uma inflamao sistmica, artrite,
colestase, colecistectomia, insuficincia pancretica, vasculite e dor musculoesqueltica. A erradicao desta
atrofia da mucosa e alterao da motilidade intestinal, infeco oculta ou da colonizao da mucosa intestinal,
hipercrescimento bacteriano intestinal so contribuintes geralmente resulta em marcante reduo da inflamao
importantes e comuns para m digesto e absoro. Frente sistmica e suas complicaes clnicas, como exemplo
a estes fatores sempre se deve considerar uma aborda- no caso das artrites psoriticas29.
gem nutricional e odontolgica, pois contribuem para Deve-se ressaltar que a disbiose tambm pode ocorrer
dor e disfunes musculoesquelticas em consequncia em diferentes locais alm do trato gastrointestinal, como
a m nutrio de macro e micronutrientes. Indivduos nasofaringe, seios da face, pulmo, pele e trato geni-
privados de luz solar por longos perodos do dia devem turinrio.
contar com dieta rica em vitamina D, geralmente nestes
casos difcil atingir um nvel de preveno de sua defi- DESTOXIFICAO E BIOTRANSFORMAO
cincia; qualquer dificuldade na digesto, emulsificao HEPTICA
desta gordura solvel pode levar a hipovitaminose D e
resultar em consequncias musculoesquelticas como, medida que nosso ambiente tem se tornado mais po-
osteomalcia e dores constantes muitas vezes esquecidas ludo e os pesquisadores tm compreendido melhor os
na prtica clinica22. efeitos adversos dos xenobiticos (metais e qumicos
A associao entre doenas inflamatrias e disbiose in- txicos) os profissionais de sade tero que cuidar da
testinal uma situao comum e desfavorvel sade do capacidade de destoxificao e sobrecarga destas substn-
ser humano. Havendo disbiose, gera-se um desequilbrio cias nocivas ao organismo, como parte na preveno e
no organismo pelos seguintes mecanismos viciosos: tratamento das doenas. Atualmente muitos estudos tm
destruio de nutrientes; inativao de enzimas diges- se preocupado na participao de xenobiticos em doen-
tivas; desconjugao de sais biliares comprometendo a as como Parkinson30,31, diabete mellitus32-35, distrbios
digesto e absoro de gorduras; desidroxilao de ci- de hiperatividade e dficit de ateno36-38.

279
Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285 Nutrio funcional no paciente com dor crnica

O efeito da exposio xenobiticos e diminuio da INTEGRIDADE ESTRUTURAL DO INDIVDUO


destoxificao nas doenas dolorosas neuromuscu-
loesquelticas inflamatrias sutil e mediado por imu- A integridade das membranas celulares e suas funes
notoxicidade que se manifesta como autotoxicidade. so determinadas pela sua composio, determinada pela
Ocasionalmente podem-se encontrar pacientes com sin- ingesta de cidos graxos, que influenciam a produo de
tomatologia musculoesqueltica que respondem acen- prostaglandinas e leucotrienos. Este um aspecto cient-
tuadamente e permanentemente com tratamento clnico fico importante para prevenir e tratar doenas dolorosas
por destoxificao destas substncias. musculoesquelticas inflamatrias crnicas por meio da
suplementao com cidos graxos especficos. A estru-
SUPORTE IMUNOLGICO tura da membrana celular pode ser alterada pelo estresse
oxidativo sistmico. Um ciclo vicioso de inflamao,
Deficincias nutricionais, como de zinco, magnsio e distrbio metablico e gerao de RLO ocorrem con-
cobre, prejudicam os mediadores celulares da imuni- comitantemente com alteraes de ons intracelular (p.
dade inata, por diminurem a fagocitose por macrfagos ex.: clcio), de receptores de membrana e ativao de
e neutrfilos, a citotoxicidade das clulas natural killers fatores de transcripo gnica como NF-kB40,41.
(NK), a atividade das protenas do complemento, pro- O aumento de mediadores inflamatrios e a degenerao
movendo liberao de substncia P, ativao do NF- de tecidos, como colgeno e matriz cartilaginosa, devido
kappa B, diminuio na produo de IL-2 (citocina anti- disfunes somticas, distrbios musculoesquelticos e
inflamatria), e a atividade da enzima SOD, aumentando alteraes biomecnicas, contribuem para a dor.
a suscetibilidade do organismo ao estresse oxidativo e Tambm funes enzimticas podem estar alteradas nos
consequente inflamao crnica e dor. pacientes com dor musculoesqueltica por modificaes
Diversas doenas so ativadas por este mecanismo au- estruturais. Geralmente estas funes podem ser corri-
toimune inflamatrio como asma, rinites, sinusites, der- gidas ou otimizadas pela administrao de supra-doses
matites, artrite reumatoide, lpus, psorase, espondilite de nutrientes, p. ex: acima das recomendaes dietticas
anquilosante, gastrenterites e esofagites eosinoflicas internacionais (RDI) de forma teraputica e no apenas
alrgicas, sndrome do intestino irritvel, enterocolites, suplementar.
infeces urinrias crnicas, cefaleias, tireoidite de
Hashimoto e outras. PROCESSO INFLAMATRIO
Os desequilbrios imunolgicos tm um efeito irrefu-
tvel nas inflamaes quando discutido no contexto Os distrbios inflamatrios devem ser separados dos dis-
das doenas autoimunes como, na artrite reumatide, trbios imunolgicos, pois o processo inflamatrio est
espondilite anquilosante e lpus eritematoso sistmi- relacionado produo de mediadores inflamatrios na
co. A medida que o tratamento mdico convencional ausncia de disfuno imunolgica, hipersensibilidade
procura suprimir a inflamao e destruio tecidual, a a anticorpos, ativao de linfcitos, tpica da alergia e
nutrio funcional aditivamente investe na determina- doenas autoimunes. A infamao tem repercusses lo-
o e tratamento das causas subjacentes relacionadas cais e sistmicas. No processo local h liberao e exces-
ao desequilbrio imunolgico. Esses desequilbrios so de produo de diversas substncias vasoativas, como
podem ser secundrios ao: (1) consumo frequente prostaglandinas, leucotrienos, bradicinina, histamina e
de dieta pr-inflamatria (2) intolerncias e alergias especialmente xido ntrico, pelos tecidos lesados.
alimentares (3) disbiose microbiana de diferentes lo- No processo inflamatrio sistmico h aumento da ativa-
cais, (4) desequilbrios hormonais e (5) exposio e o do NF-kappa B e da produo de citocinas pr-infla-
acmulo de xenobiticos que podem resultar em imu- matrias como IL-1 alfa, IL-6, IL-12 e IFN-gama, cau-
notoxicidade por ativao na produo de autoantge- sando um desequilbrio nos linfcitos T help (Th1/Th2)
nos39. Esses fatores podem agir isoladamente ou com- que leva a inflamao crnica e resistncia insulnica.
binados entre si. A baixa concentrao srica de magnsio est associada
A hipersensibilidade e alergia alimentar geram uma res- inflamao sistmica devida elevao de TNF-alfa e
posta imunolgica que altera a funo intestinal, libe- protena C-reativa (PCR) consequente ao aumento do
rando substncias que atuaro como gatilhos perpetu- clcio intracelular.
adores de diversas desordens orgnicas autoimunes e Novamente um consumo de dieta pr-inflamatria em
dolorosas. longo prazo a primeira a ser considerada42 porque propor-

280
Brioschi, Brioschi, Yeng e col. Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285

ciona excesso de precursores inflamatrios como os aracni- presso, isolamento social e estado nutricional. Fatores
donatos e deficincia de fitonutrientes anti-inflamatrios estressantes e depressivos na vida promovem o desen-
como vitamina D, zinco, selnio e inmeros fitoqumicos volvimento, persistncia e exacerbao dos distrbios
que reduzem nutricionalmente vias inflamatrias43-46. dolorosos e inflamatrios por mecanismos nutricionais,
Os trs melhores exemplos de correo nutricional deste hormonais, imunolgicos, oxidativos e microbiolgicos.
problema so aqueles relacionados com a deficincia de Eventos estressantes e a consequente cascata neurohor-
vitamina D, desequilbrios de cidos graxos e hipercon- monal resultam em acelerada utilizao metablica de
sumo de acares simples e gorduras saturadas. nutrientes e aumento de sua excreo urinria (p.ex.
A deficincia de vitamina D um srio problema de sade triptofano e zinco, magnsio, retinol, respectivamente),
pblica que afeta todas as regies do planeta. Os efeitos que se somam aumentando os desequilbrios e deplees
adversos incluem inflamao sistmica47 e dor muscu- nutricionais, particularmente na resposta ao estresse
loesqueltica crnica48, ambos podem ser resolvidos agudo ou prolongado54-56.
rapidamente pela correo da deficincia nutricional. A depleo de triptofano (consequentemente serotonina
O excesso no consumo de cido aracdnico e deficin- e melatonina) diminui o limiar da dor pela falta de se-
cia dos cidos alfa-linolnico (ALA), gama-linolnico rotonina antinociceptiva e aumenta a inflamao devido
(GLA), eicosapentaenico (EPA), docosahexaenico deficincia na produo endgena de cortisol antiin-
(DHA) e olico sutilmente aumentam a tendncia nutri- flamatrio e liberao adrenal tambm serotonina-de-
genmica em favor da inflamao sistmica. A correo pendente11. Estresse grave, inflamao e frmacos imu-
desse desequilbrio tem sido consistentemente provada nossupressores utilizados para inibir leses teciduais
como de valor significativo no controle das doenas in- (p.ex: ciclosporina) aumentam a excreo urinria de
flamatrias crnicas49,50. magnsio57. Esta eventual depleo de magnsio mani-
O aumento da inflamao sistmica e do estresse oxi- festa-se com hiperalgesia, depresso e outros distrbios
dativo correlacionado diretamente carga glicmica51. psiquitricos e do sistema nervoso central58,59. Alm
O consumo de cidos graxos saturados, como em sor- disso, dados clnicos experimentais tem mostrado que
vetes52 e fast-foods desencadeiam ativao do NF-kB a deficincia de magnsio acarreta um estado de infla-
pelo aumento na produo de mediadores inflamatrios 53. mao sistmica associado ao estresse oxidativo e au-
A trade deficincia de vitamina D, desequilbrio de ci- mento dos nveis de neurotransmissores nociceptivos e
dos graxos e hiperconsumo de acares e gorduras satu- pr-inflamatrios de substncia P60.
radas so tpicos do padro da dieta americana e as con- O estresse aumenta a secreo de prolactina, um
sequncias clnicas dessas escolhas alimentares uma hormnio que tem importante ao patognica na inflama-
evidente epidemia de doenas inflamatrias e metabli- o crnica e autoimunidade61,62.
cas, porm pouco lembrada no paciente com dor crnica Estudos verificaram que a ansiedade e o estresse psi-
musculoesqueltica. colgico esto relacionados reduo parcial de mag-
nsio. O reequilbrio corporal aps o estresse realizado
EQUILBRIO PSICOLGICO E EMOCIONAL atravs da ativao do eixo hipotalmico-hipofisrio-
INTERAO CORPO E MENTE adrenal (HHA), que libera a secreo de catecolaminas
e cortisol.
Estudos tm demonstrado que a depresso pode estimu- A sndrome fibromilgica uma mirade de reaes fi-
lar a produo de citocinas pr-inflamatrias, que con- siopatolgicas que se estendem do hipotlamo s mi-
tribuem para o desenvolvimento de doenas crnicas no tocndrias, provocando alteraes termorregulatrias
transmissveis, e, consequentemente, para o envelheci- como intolerncia ao frio, desordens do apetite, distr-
mento. Bem como, a disfuno dos sistemas neuroend- bio do sono74. Adicionalmente, a reduo no aporte de
crino e imune pode estar associada ao desenvolvimento glicose para o interior da clula, com reduo na forma-
de alergias e doenas autoimunes, obesidade, depresso o de ATP, favorece o surgimento de sintomas de fadiga
e aterosclerose. O estresse psicoemocional crnico re- e baixa concentrao.
duz a imunidade da mucosa intestinal favorecendo sua Diversos estudos clnicos e experimentais tm apontado
permeabilidade, disbiose e reaes autoimunes infla- que o estresse psicoemocional crnico reduz a imunidade
matrias e alrgicas anteriormente comentadas54-56. da mucosa intestinal, aumentando sua permeabilidade e
Diversos estudos tm apontado para uma interconexo consequentemente levando a uma hipercolonizao bac-
entre dor, inflamao, estresse psicoemocional, de- teriana. Estes microorganismos estimulam resposta imu-

281
Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285 Nutrio funcional no paciente com dor crnica

nolgica nos tecidos musculoesquelticos resultando em


manifestaes clnicas de autoimunidade e sndromes
reumticas dolorosas, que se apresentam clinicamente
como variantes de artrites reativas agudas e crnicas
(sndrome de Reiter)63 em pacientes susceptveis39,64,65.
Intrigantemente, estas bactrias intestinais so ativadas
quando seu hospedeiro est muito estressado, caso con- sinovite

trrio, a mesma incapaz de causar doena66,67.


O estresse psicoemocional tambm reduz a imunidade
das mucosas em geral, aumentando assim, a colonizao
em outros locais alm do trato gastrintestinal. A coloni-
zao microbiana do trato genitourinrio (disbiose geni-
tourinria)39 tambm tem se mostrada relevante na g-
nese e perpetuao da artrite reumatoide68-70.
Eventos estressantes contnuos podem diminuir a tes-
tosterona em homens. Em consequncia, h uma imu-
nomodulao hormonal deficiente que pode aumentar
a frequncia e a gravidade dos sintomas da artrite
reumatide71 gerando inflamao que diminui ainda
mais a produo de testosterona e sua biodisponibili-
dade72 levando a um ciclo contnuo de hipogonadismo
e inflamao. Assim, por numerosas vias e mecanismos,
o estresse psicoemocional aumenta a prevalncia, per-
sistncia e gravidade da inflamao musculoesqueltica
e, portanto a dor.
Dor, inflamao e depresso tm vias finais comuns em
deficincias e desequilbrios nutricionais e hormonais, bem
como a inatividade fsica. Ressalta-se aqui a necessidade de
considerar estas correes do que somente o uso de frma-
cos antidepressivos e anti-inflamatrios isoladamente.
Como exemplo do que foi comentado neste estudo, a Figura 1 Fuso de imagens trmica/visual demonstrando mamas
figura 1 ilustra o caso de uma mulher de 52 anos meno- hipervascularizadas e sinovite de punhos em paciente menopausada
com artrite reumatoide soronegativa. Congesto palpebral venosa,
pausada com dor crnica generalizada, soronegativa
devido insnia em pacientes com sndrome fibromilgica (depleo
para artrite reumatoide, no entanto, com sinovite em de serotonina).
punhos, hiperatividade mamria e congesto peripalpe-
bral ao exame de termografia. As imagens registram esta
possvel interface da doena inflamatria com distrbio CONCLUSO
do sono, depresso, dor miofascial e hiperestrogenismo
comentado neste estudo61,62,73. Pacientes com distr- O tratamento do paciente com dor crnica muscu-
bio do sono apresentam hiper-radiao peripalpebral loesqueltica no deve ser apenas centrado na supresso
termografia devido congesto venosa pela reduo de da dor por meios farmacolgicos, mas tambm dentro
sono REM, microdespertares, que impedem a adequa- de uma viso interdisciplinar, aplicar conhecimentos nu-
da drenagem local74. Aps reavaliao clnica, alm da tricionais dirigidos no controle das instabilidades neu-
medicao anti-inflamatria que fazia uso, foi intro- roendcrinas e alimentares, acmulos de xenobiticos,
duzido aporte de antioxidantes e minerais, cidos graxos estilo de vida sedentrio, isolamento social e coloni-
essenciais, indol-3-carbinol, suporte de probiticos e zao de microorganismos da mucosa intestinal. Estes
5-hidroxitritofano. Devido hiperatividade glandular73 desequilbrios devem ser reconhecidos pelo profissional
foi orientada investigao especializada quanto ao uso comprometido eticamente na preveno e controle dos
de anticoncepcionais, cremes de estrognio, terapia de distrbios crnicos de sade, particularmente naqueles
reposio hormonal e intoxicao com xenoestrognios. caracterizados por inflamao e dor.

282
Brioschi, Brioschi, Yeng e col. Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285

REFERNCIAS 16. Hibbeln JR, Ferguson TA, Blasbalg TL. Omega-3


fatty acid deficiencies in neurodevelopment, aggression
1. Brioschi EFC, Brioschi ML, Yeng LT, et al. Nutrio and autonomic dysregulation: opportunities for interven-
e dor miofascial. Rev Dor, 2006;7:750-798. tion. Int Rev Psychiatry, 2006;18:107-118.
2. Brioschi ML, Yeng LT, Colman D, et al. Imaginologia 17. Wise TN, Fishbain DA, Holder-Perkins V. Painful
infravermelha no estudo avanado da dor de origem vis- physical symptoms in depression: a clinical challenge.
ceral. Rev Dor, 2006;7:862-874. Pain Med, 2007;8:(Suppl2):S75-S82.
3. Freedman KB, Bernstein J. Educational deficiencies 18. Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the anal-
in musculoskeletal medicine. J Bone Joint Surg Am, gesic effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid
2002;84-A:604-608. supplementation for inflammatory joint pain. Pain,
4. Rosner AL. Evidence-based clinical guidelines for 2007;129:210-223.
the management of acute low-back pain: response to the 19. Lansdowne AT, Provost SC. Vitamin D3 enhances
guidelines prepared for the Australian Medical Health mood in healthy subjects during winter. Psychopharma-
and Research Council. J Manipulative Physiol Ther, cology, 1998;135:319-323.
2001;24:214-220. 20. Russell AL, McCarty MF. DL-phenylalanine mark-
5. Hitchon CA, El-Gabalawy HS. Oxidation in rheuma- edly potentiates opiate analgesia - an example of nutri-
toid arthritis. Arthritis Res Ther, 2004;6:265-278. ent/pharmaceutical up-regulation of the endogenous an-
6. Tak PP, Zvaifler NJ, Green DR, et al. Rheumatoid algesia system. Med Hypotheses. 2000;55:283-288.
arthritis and p53: how oxidative stress might alter the 21. Takeshige C, Tanaka M, Sato T, Hishida F. Mecha-
course of inflammatory diseases. Immunol Today, nism of individual variation in effectiveness of acupunc-
2000;21:78-82. ture analgesia based on animal experiment. Eur J Pain,
7. Kurien BT, Hensley K, Bachmann M, et al. Oxida- 1990;11:109-113.
tively modified autoantigens in autoimmune diseases. 22. Basha B, Rao DS, Han ZH, et al. Osteomalacia due
Free Radic Biol Med, 2006;41:549-556. to vitamin D depletion: a neglected consequence of in-
8. Lodi R, Kemp GJ, Montagna P, et al. Quantitative testinal malabsorption. Am J Med, 2000;108:296-300.
analysis of skeletal muscle bioenergetics and proton 23. Grant EC. Food allergies and migraine. Lancet,
efflux in migraine and cluster headache. J Neurol Sci, 1979;1(8123):966-969.
1997;146:73-80. 24. Millichap JG, Yee MM. The diet factor in pediatric
9. Park JH, Phothimat P, Oates CT, et al. Use of P-31 and adolescent migraine. Pediatr Neurol, 2003;28:9-15.
magnetic resonance spectroscopy to detect metabolic 25. van de Laar MA, Aalbers M, Bruins FG, et al. Food
abnormalities in muscles of patients with fibromyalgia. intolerance in rheumatoid arthritis. II. Clinical and histo-
Arthritis Rheurn, 1998;41:406-413. logical aspects. Ann Rheum Dis, 1992;51:303-306.
10. Pieczenik SR, Neustadt J. Mitochondrial dysfunc- 26. Golding DN. Is there an allergic synovitis? J R Soc
tion and molecular pathways of disease. Exp Mol Pathol, Med, 1990;83:312-314.
2007;83:84-92. 27. Hvatum M, Kanerud L, Hllgren R, et al. The gut-
11. Sandyk R. Tryptophan availability and the suscepti- joint axis: cross reactive food antibodies in rheumatoid
bility to stress in multiple sclerosis: a hypothesis. Int J arthritis. Gut, 2006;55:1240-1247.
Neurosci. 1996;86:47-53. 28. Bourne JT, Kumar P, Huskisson EC, et al. Arthritis
12. Gitto E, Karbownik M, Reiter RJ, et al. Effects of and coeliac disease. Ann Rheum Dis, 1985;44:592-598.
melatonin treatment in septic newborns. Pediatr Res, 29. Noah PW. The role of microorganisms in psoriasis.
2001;50:756-760. Semin Dermatol, 1990;9:269-276.
13. Acuna-Castroviejo D, Escames G, Reiter RJ. Melatonin 30. Corrigan FM, Wienburg CL, Shore RF, et al. Organo-
therapy in fibromyalgia. J Pineal Res, 2006;40:98-99. chlorine insecticides in substantia nigra in Parkinsons
14. Turner EH, Loftis JM, Blackwell AD. Serotonin a disease. J Toxicol Environ Health A. 2000;59:229-234.
la carte: supplementation with the serotonin precursor 31. Fleming L, Mann JB, Bean J, et al. Parkinsons dis-
5-hydroxytryptophan. Pharmacol Ther, 2006;109:325- ease and brain levels of organochlorine pesticides. Ann
338. Neurol, 1994;36:100-103.
15. Birdsall TC. 5-Hydroxytryptophan: a clinically-ef- 32. Fujiyoshi PT, Michalek JE, Matsumura F. Molecular
fective serotonin precursor. Altern Med Rev, 1998;3:271- epidemiologic evidence for diabetogenic effects of di-
280. oxin exposure in U.S. Air force veterans of the Vietnam

283
Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285 Nutrio funcional no paciente com dor crnica

war. Environ Health Perspect, 2006;114:1677-1683. Perspectives. 2005;28:34-42.


33. Lee DH, Lee IK, Song K, et al. A strong dose-re- 46. Vasquez A. Reducing pain and inflammation natu-
sponse relation between serum concentrations of per- rally, part 4: Nutritional and botanical inhibition of
sistent organic pollutants and diabetes: results from the NF-kappaB, the major intracellular amplifier of the in-
National Health and Examination Survey 1999-2002. flammatory cascade. A practical clinical strategy exem-
Diabetes Care, 2006;29:1638-1644. plifying anti-inflammatory nutrigenomics. Nutritional
34. Lee DH, Lee IK, Jin SH, et al. Association between Perspectives. 2005:5-12.
serum concentrations of persistent organic pollutants 47. Timms PM, Mannan N, Hitman GA, et al. Circulating
and insulin resistance among nondiabetic adults: results MMP9, vitamin D and variation in the TIMP-1 response
from the National Health and Nutrition Examination with VDR genotype: mechanisms for inflammatory
Survey 1999-2002. Diabetes Care, 2007;30:622-628. damage in chronic disorders? QJM, 2002;95:787-796.
35. Remillard RB, Bunce NJ. Linking dioxins to dia- 48. Al Faraj S, Al Mutairi K. Vitamin D deficiency
betes: epidemiology and biologic plausibility. Environ and chronic low back pain in Saudi Arabia. Spine,
Health Perspect, 2002;110:853-858. 2003;28:177-179.
36. Rauh VA, Garfinkel R, Perera FP, et al. Impact of 49. James MJ, Gibson RA, Cleland LG. Dietary polyun-
prenatal chlorpyrifos exposure on neurodevelopment in saturated fatty acids and inflammatory mediator produc-
the first 3 years of life among inner-city children. Pediat- tion. Am J Clin Nutr, 2000;71:(Suppl1):343S-348S.
rics. 2006;118:e1845-1859. 50. James MJ, Proudman SM, Cleland LG. Dietary n-3
37. Cheuk DK, Wong V. Attention-deficit hyperactivity fats as adjunctive therapy in a prototypic inflammato-
disorder and blood mercury level: a case-control study ry disease: issues and obstacles for use in rheumatoid
in chinese children. Neuropediatrics. 2006;37:234-240. arthritis. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids,
38. Nigg JT, Knottnerus GM, Martel MM, et al. Low 2003;68:399-405.
blood lead levels associated with clinically diagnosed 51. Mohanty P, Hamouda W, Garg R, et al. Glucose
attention-deficit/hyperactivity disorder and mediated by challenge stimulates reactive oxygen species (ROS)
weak cognitive control. Biol Psychiatry. 2008;63:325- generation by leucocytes. J Clin Endocrinol Metab,
331. 2000;85:2970-2973.
39. Vasquez A. Integrative Rheumatology. 2nd Ed, Fort 52. Mohanty P, Ghanim H, Hamouda W, et al. Both lipid
Worth, Tex; lntegrative and Biological Medicine Re- and protein intakes stimulate increased generation of re-
search and Consulting; 2007. active oxygen species by polymorphonuclear leukocytes
40. Evans JL, Maddux BA, Goldfine ID. The molecular and mononuclear cells. Am J Clin Nutr. 2002;75:767-
basis for oxidative stress-induced insulin resistance. An- 772.
tioxid Redox Signal, 2005;7:1040-1052. 53. Aljada A, Mohanty P, Ghanim H, et al. Increase in
41. Joseph JA, Denisova N, Fisher D, et al. Membrane intranuclear nuclear factor kappaB and decrease in in-
and receptor modifications of oxidative stress vulner- hibitor kappaB in mononuclear cells after a mixed meal:
ability in aging. Nutritional considerations. Ann N Y evidence for a proinflammatory effect. Am J Clin Nutr.
Acad Sci, 1998;854:268-276. 2004;79:682-690.
42. Seaman DR. The diet-induced proinflammatory state: 54. Stephensen CB, Alvarez JO, Kohatsu J, et al. Vita-
a cause of chronic pain and other degenerative diseases? min A is excreted in the urine during acute infection. Am
J Manipulative Physiol Ther. 2002;25:168-179. J Clin Nutr, 1994;60:388-392.
43. Vasquez A. Reducing pain and inflammation natural- 55. Ingenbleek Y, Bernstein L. The stressful condition as
ly, part 1: New insights into fatty acid biochemistry and a nutritionally dependent adaptive dichotomy. Nutrition,
the influence of diet. Nutritional Perspectives. 2004:5:7- 1999;15:305-320.
14. 56. Henrotte JG, Piouin PF, Lvy-Leboyer C, et al. Blood
44. Vasquez A. Reducing pain and inflammation natu- and urinary magnesium, zinc, calcium, free fatty acids,
rally, part 2: New insights into fatty acid supplementa- and catecholamines in type A and type B subjects. J Am
tion and its effect on eicosanoid production and genetic Coll Nutr, 1985;4:165-172.
expression. Nutritional Perspectives, 2005:5-16. 57. DiPalma JR. Magnesium replacement therapy. Am
45. Vasquez A. Reducing pain and inflammation natu- Fam Physician, 1990;42:173-176.
rally, part 3: Improving overall health while safely and 58. Murck H. Magnesium and affective disorders. Nutr
effectively treating musculoskeletal pain. Nutritional Neurosci, 2002;5:375-389.

284
Brioschi, Brioschi, Yeng e col. Rev Dor, 2009; 10: 3: 276-285

59. Hashizume N, Mori M. An analysis of hypermagnesemia aeruginosa expresses a lethal virulence determinant, the
and hypomagnesemia. Jpn J Med, 1990;29:368-372. PA-I lectin/adhesin, in the intestinal tract of a stressed
60. Weglicki W, Quamme G, Tucker K, et al. Potas- host: the role of epithelia cell contact and molecules
sium, magnesium, and electrolyte imbalance and com- of the Quorum Sensing Signaling System. Ann Surg,
plications in disease management. Clin Exp Hypertens, 2003;238:754-764.
2005;27:95-112. 68. Rashid T, Ebringer A. Ankylosing spondylitis is
61. Imrich R. The role of neuroendocrine system in linked to Klebsiella--the evidence. Clin Rheumatol,
the pathogenesis of rheumatic diseases. Endocr Regul, 2007;26:858-864.
2002;36:95-106. 69. Ebringer A, Rashid T. Rheumatoid arthritis is an au-
62. Orbach H, Shoenfeld Y. Hyperprolactinemia and au- toimmune disease triggered by Proteus urinary tract in-
toimmune diseases. Autoimmun Rev, 2007;6:537-542. fection. Clin Dev Immunol, 2006;13:41-48.
63. Panush RS, Wallace DJ, Dorff RE, et al. Retraction 70. Ebringer A, Rashid T, Wilson C. Rheumatoid arthri-
of the suggestion to use the term Reiters syndrome tis: proposal for the use of anti-microbial therapy in early
sixty-five years later: the legacy of Reiter, a war crimi- cases. Scand J Rheumatol, 2003;32:2-11.
nal, should not be eponymic honor but rather condemna- 71. James WH. Further evidence that low androgen val-
tion. Arthritis Rheum, 2007;56:693-694. ues are a cause of rheumatoid arthritis: the response of
64. Tlaskalov-Hogenov H, Stepnkov R, Hudcovic rheumatoid arthritis to seriously stressful life events.
T, et al. Commensal bacteria (normal microflora), mu- Ann Rheum Dis, 1997;56:566.
cosal immunity and chronic inflammatory and autoim- 72. Karagiannis A, Harsoulis F. Gonadal dysfunction in
mune diseases. Immunol Lett, 2004;93:97-108. systemic diseases. Eur J Endocrinol, 2005;152:501-513.
65. Samarkos M, Vaiopoulos G. The role of infections 73. Verzini L, Romani F, Talia B. Thermographic varia-
in the pathogenesis of autoimmune diseases. Curr Drug tions in the breast during the menstrual cycle. Acta Ther-
Targets Inflamm Allergy, 2005;4:99-103. mographica, 1977;2:143-149.
66. Alverdy J, Holbrook C, Rocha F, et al. Gut-derived 74. Brioschi ML. ndice termogrfico para sindrome fibro-
sepsis occurs when the right pathogen with the right vir- mialgica [tese ps-doutorado]. Sao Paulo:Universidade
ulence genes meets the right host: evidence for in vivo de Sao Paulo; 2008.
virulence expression in Pseudomonas aeruginosa. Ann
Surg, 2000;232:480-489. Apresentado em 13 de julho de 2009.
67. Wu L, Holbrook C, Zaborina O, at al. Pseudomonas Aceito para publicao em 01 de setembro de 2009.

285