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Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Mdicas Carrera de Medicina


Asignatura de Medicina Interna II

Nombre: Lizeth Alemn Pullas


Curso: P1

Flutter y Aleteo Auricular

El Flutter o Aleteo Auricular, es una arritmia causada por un circuito de


macrorreentrada en las aurculas (ms frecuente en aurcula derecha), que se
auto-perpeta de forma circular en el interior de la misma.
Durante el Flutter se produce una estimulacin auricular con frecuencias muy
elevadas, entre 240 y 350 lpm, pero, como en otras Taquicardias
Supraventriculares, la Frecuencia Cardiaca (frecuencia ventricular)
normalmente es menor porque el Nodo Auriculoventricular no suele tener la
capacidad de conducir impulsos al ventrculo con frecuencias tan elevadas.
Los pacientes con Aleteo Auricular, presentan riesgo de sufrir eventos
tromboemblicos similar a los pacientes con Fibrilacin Auricular,
especialmente eventos cerebrales. Se debe calcular este riesgo en todo
paciente con Flutter Auricular y decidir la necesidad de anticoagulacin oral.

Electrocardiograma del Flutter o Aleteo Auricular

Podemos distinguir al Flutter Auricular en el Electrocardiograma por ser una


taquicardia rtmica, con Frecuencias Cardiacas cercanas a valores divisores
de 300 lpm, la ms frecuente en pacientes sin tratamiento en es a 150 lpm
(conduccin AV 2:1).
No existen ondas P, observndose ondas auriculares en diente de sierra
(ondas F de Flutter) con frecuencias en torno a 300 lpm.
El QRS es estrecho salvo Bloqueos de Rama previo o conduccin aberrante.
En determinados casos puede tener conduccin variable y es arrtmico,
pudiendo confundirse con la Fibrilacin Auricular, diferencindose por las
ondas en dientes de sierra.
Ondas "en Diente de Sierra" (Ondas F)

Es la onda clsica del Flutter Auricular, sobre todo es muy reconocible en el


Flutter Tpico (ver abajo).
Se le llama en "diente de sierra" por la morfologa que presenta en las
derivaciones donde es predominantemente negativa.
En estas derivaciones se caracteriza por un inicio descendente lento, seguido
de una fase descendente rpida que pasa a un ascenso rpido, terminando
por encima de la lnea isoelctrica enlazada con el inicio de la siguiente onda
F (generando el pico del diente de sierra) 3.
Suele visualizarse entre la onda T y el QRS siguiente. Tambin suele provocar
ondulaciones de los segmentos isoelctricos, facilitando el diagnstico a
frecuencias cardiacas elevadas.

Variedades del Flutter Auricular:

Flutter Auricular Tpico

Es el Flutter Auricular ms frecuente. Se produce por un mecanismo de


macroreentrada a nivel de la Aurcula Derecha, donde el estmulo la recorre de
forma circular.
El Flutter Auricular Tpico es fcilmente reconocible en el Electrocardiograma
por sus ondas F bien definidas, observando las derivaciones inferiores
podemos determinar la direccin del estmulo y clasificarlo en Antihorario u
Horario.

Flutter Tpico Antihorario

El estmulo asciende por el septo interauricular hasta el techo de la Aurcula


Derecha, desciende por la cara anterolateral y completa el circuito pasando
entre la Vlvula Tricspide y la Vena Cava Inferior (Istmo Cavo-Tricuspdeo)
llegando al septo nuevamente 3.
Podemos diagnosticarlo en el Electrocardiograma por presentar ondas F bien
definidas, que son negativas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).

Flutter Tpico Horario

En el 90% de los pacientes con Flutter Tpico el estmulo circula en la direccin


descrita previamente, pero hasta en un 10% el estmulo recorre dichas
estructuras en direccin contraria, o sea en direccin horaria.
En el Electrocardiograma observamos ondas F bien definidas, que son
positivas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).

Flutter Auricular Atpico

Es menos frecuente que el tpico y aunque tambin se genera por un


mecanismo de macroreentrada, se produce en estructuras diferentes a las
descritas en el Flutter Tpico.
El Flutter Auricular atpico tiene orgenes menos, a veces secundarias a
cirugas cardiacas previas o a procesos de ablacin auricular previos.
Electrocardiogrficamente es ms difcil de clasificar pues la frecuencia es
ms variable y no se observan ntidamente las ondas F.
ndice de Zokolow-Lyon

Para calcular el ndice de Sokolow-Lyon se deber sumar la longitud de la onda S


en V1 ms la longitud de la Onda R ms alta de V5 o V6.

ndice de Sokolow-Lyon= SV1 + R(V5 V6)


S el ndice es mayor de 3.5mV (35 mm o 7 cuadros grandes) es sugestivo de
Hipertrofia Ventricular Izquierda.

Por qu aumenta el ndice de Sokolow-Lyon en la Hipertrofia Ventricular


Izquierda?
El aumento del grosor del Ventrculo Izquierdo en la HVI, provoca un aumento de
de las fuerzas elctricas durante su despolarizacin.

Este incremento genera la profundizacin de las Ondas S en derivaciones


precordiales derechas (V1-V2) y una mayor amplitud de las Onda R en
precordiales izquierdas (V5-V6).

El ndice de Sokolow-Lyon es la suma de ambas ondas, por lo que, en caso de


Hipertrofia Ventricular Izquierda, suele ser mayor de 35mm.

Variabilidad del ndice de Sokolow-Lyon


El ndice Sokolow-Lyon tiene una baja sensibilidad para detectar la Hipertrofia
Ventricular Izquierda, pero una alta especificidad.

Segn estudios realizados, el ndice de masa corporal es el factor que ms


frecuentemente altera su valoracin.

En pacientes obesos los voltajes en precordiales suelen disminuir, por una la


interposicin de grasa entre los potenciales elctricos y los electrodos,
conllevando a un infradiagnstico de la patologa.

Por el contrario, es frecuente encontrar ndices de Sokolow-Lyon mayores de


35mm en pacientes jvenes y delgados, sin hipertrofia ventricular asociada,
probablemente en relacin a la cercana del miocardio a los electrodos.
Hipertrofia Ventricular Izquierda

Patrones de sobrecarga

Aunque de forma clsica se ha asociado al patrn de sobrecarga sistlica


(tambin llamada sobrecarga de presin) con patologas cardacas en las que hay
una dificultad para realizar la eyeccin ventricular izquierda (como en la estenosis
artica), y el patrn de sobrecarga diastlica (tambin llamada sobrecarga de
volumen) con patologas cardacas en las que existe un exceso de llenado
diastlico ventricular izquierdo (como en la insuficiencia artica), la imagen
electrocardiogrfica de sobrecarga diastlica suele corresponder a fases ligeras o
moderadas de hipertrofia, y la imagen electrocardiogrfica de sobrecarga sistlica
suele corresponder a fases avanzadas de hipertrofia.

Sobrecarga diastlica

La morfologa de la sobrecarga diastlica se caracteriza, adems del


aumento del voltaje del QRS, por la presencia de una onda Q prominente en las
derivaciones que encaran la cara izquierda del septum

y recprocamente ondas R prominentes en las derivaciones que encaran


la cara derecha del septum.

Tambin se pueden evidenciar ondas Q muy evidentes en la


miocardiopata septal asimtrica.
Sobrecarga sistlica

La morfologa de la sobrecarga sistlica o de "presin" se caracteriza por


la presencia de ondas R altas y cambios en la onda T y en el segmento ST en las
derivaciones precordiales izquierdas.

Hipertrofia ventricular derecha

Criterios bsicos

La duracin del QRS es normal (<0,12 seg).

El QRS puede estar desplazado hacia a la derecha entre los +100 y los +120,
aunque a veces puede llegar a los 180.

Complejos QRS en precordiales derechas con


ondas R altas y especialmente si se registra una onda Q previa. Esta morfologa
suele estar asociada a una hipertrofia importante.

Onda R > 7 mm en V1.

Complejo RS en V1 con una relacin R/S > 1 y con una onda R > 0.5 mV.
Esta morfologa junto con la desviacin del eje a la derecha, son los cambios ms
comunes en el adulto con HVD.

Complejo RSR' en V1 con la onda R o R' > 8 mm. Esta morfologa


suele estar relacionada con cardiopatas en las cuales existe un predominio de la
dilatacin sobre la HVD.
Complejos RS en V5 o V6 con una relacin R/S < 1.

Complejos rS en todas las derivaciones precordiales.

Complejo QRS de bajo voltaje en V1 con una diferencia significativa


con el mayor voltaje de los complejos QRS en V2-3.

Cuantas ms anomalas registremos en un trazado, mayor ser la probabilidad


que exista un agrandamiento/hipertrofia ventricular D, sobre todo si son complejos
QRS con ondas R grandes y con alteraciones de la repolarizacin (ver el apartado
siguiente).

Hay que recordar que ...

En el adulto la relacin R/S normal en V1 suele ser inferior a 1, aunque en


ocasiones puede ser 1.

En el nio podemos encontrar


trazados que simulan una HVD. Ante cualquier duda, lo mejor es pedir un
EcoDoppler (si se dispone de esta prueba) para confirmar la normalidad.
Calculo de la frecuencia cardiaca

MTODO #1

1500 entre el nmero de cuadros chicos entre dos ondas R. Por ejemplo si a dos
ondas R la separan 20 cuadros chicos (que equivale a 4 cuadrados grandes)
hacemos 1500/20 = 75, y esa es la frecuencia cardaca.

otra opcin es:

300 entre el nmero de cuadrados grandes que hay entre dos ondas R. Por
ejemplo si a dos ondas R la separan 4 cuadrados grandes (de los que tienen 5
cuadros chicos) hacemos 300/4 = 75, y esa es la frecuencia cardaca.

Paso 1. Localice un QRS que se encuentra sobre una lnea de divisin mayor del
papel, localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los
separa.

Paso 2. Ahora divida 300 por el nmero de cuadros, obteniendo as los latidos por
minuto. Aproxime el nmero de cuadros si no es exacto.

De donde sale el "300" ?

A. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/seg


B. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrera 1500 mm en un minuto
(en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres)
C Pero como no estamos contando los cuadros pequeos que miden 1 mm, sino
los grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300

Y si la onda no cae sobre la linea?

Cuando el segundo QRS no coincide exactamente con una lnea de divisin


mayor, halle la diferencia entre las frecuencias que corresponderan a las lneas
divisorias mayores que enmarcan el segundo complejo y divida ste resultado por
5 (un cuadro de 200 mseg contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo as el
nmero de latidos a los que equivale cada cuadro de 40 mseg.

Examine el registro y calcule cuantos cuadros de 40 mseg separan al complejo de


la lnea divisoria mayor que le sigue inmediatamente. Reste el nmero de latidos al
valor de sta frecuencia.

Otro ejemplo que encontre es que si cae a 12 cuadraditos chicos es lo mismo que
decir que cay a 2,4 cuadrados entonces la frecuencia ser de 125 lpmn (300/2.4)
. Recordemos que el entero es 1 por eso se agregan de 0,2 decimales por cada
cuadradito chico para dividir ya que tiene 5 cuadraditos.

MTODO #2

Paso 1.. Lo primero que vamos a hacer es buscar una onda R que coincida con
una lnea negra gruesa en el ECG.

Paso 2. Cuente "300, 150, 100" para las tres lneas gruesas que le siguen a la
lnea inicial y 75-60-50 consecutivamente para las que le siguen a las primeras
tres iniciales.

Donde la siguiente onda R cae, eso determina la frecuencia. As es de sencillo.


Ejemplo: Si hubiese otra onda R en la lnea gruesa que le sigue a la onda R que
ubicamos, la frecuencia sera de 300 lpm (es decir a 5 cuadraditos chicos o uno
grande), si estuviese a dos lneas gruesas sera de 150, a tres de 100, a cuatro de
75, a cinco de 60, a seis de 50.

Libro de Dubin

Plantea un ejercicio interesante y es repetir dos series de nmeros de la siguiente


forma: 300-150-100 primero y despus 75-60-50, y hacerlo hasta que sea
IMPOSIBLE olvidarlo.

Entonces una vez ubicada nuestra onda R el lugar donde se encuentra la onda R
siguiente es la frecuencia cardaca. Si la siguiente onda R no cae en una lnea
gruesa la frecuencia ser aproximada a las lineas gruesas entre las que cay. Por
ejemplo si vemos una onda R a tres lineas negras (o cuadrados grandes) la
frecuencia ser de 100 lpm.

Entonces lo que hacemos primero es identificar un complejo QRS que caiga en


una lnea gruesa. Recordemos que el QRS tiene tres componentes. El que nos
interesa para calcular la frecuencia cardaca es la onda R, es decir, lo que tiene
que coincidir con la lnea gruesa es la onda R como se explic ms arriba.
Despus lo que hacemos es buscar la siguiente onda R y donde caiga teniendo en
cuenta la imagen de arriba nos va a dar la frecuencia cardaca aproximada.

Memorizando esa serie de seis nmeros se puede calcular la frecuencia cardaca


de forma rpida. Recuerden y memoricen: '300, 150,100' y '75, 60, 50'.

MTODO #3

Otro mtodo es medir el intervalo RR cuando el ritmo es regular, y dividir 60


segundos, por el intervalo RR en segundos.

Ejemplo:
Intervalo RR : 0.60 segundos.
60 segundos / 0.60 segundos. = 100 Lat/min. Cuando el ritmo es irregular
Otro mtodo que se puede utilizar y es muy til cuando tenemos un ritmo irregular
es tomar un trazado largo de una derivacin, contar 15 cuadritos de 0.20 seg. (3
seg), luego contar cuntos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg., y
posteriormente multiplicarlos por 20 obteniendo as los latidos por minuto.
Bibliografa

http://idd00c5r.eresmas.net/ehvdv1.html
http://es.slideshare.net/CesarVazquez6/electrocardiograma-crecimientos-
ventriculares
http://www.scielo.org.ar/pdf/ic/v5n4/v5n4a02.pdf

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