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Gerold de LACEY, Simon MORLEY, aurence BERMAN


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AVISO LEGAL
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Gerald de LACEY, Simon MORLEY, Laurence BERMAN

Radiografia oo
,

,
UM GUIA PRATICO
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Do original:
The Chest X-Ray: A Survival Guide
11) 2008, EJsevier Limited. Todos os direitos reservados.
ISBN original: 978-0-7020-3046-8

Traduo autorizada do idioma Ingls da edio publicada por Saunders- um selo editorial Elsevier
11) 201 O Elsevier Editora Ltda_
ISBN: 978-85-352-6622-1

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.


Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou
transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou
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Capa
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NOTA
O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados nonnais de segurana devem
ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experi ncia clnica amplia m nosso conhecimento,
alteraes no tratamento e terapia base de frmacos podem ser necessrias ou apropriadas. Os
leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes
de cada f rmaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o mtodo e a durao da
administrao e as contraindicaes. ~ responsabilidade do mdico, com base na experincia e
contando com o conhecimento do paciente, detenninar as dosagens e o melhor tratamento para cada
um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual
dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao.
O Editor

CIP-BRASIL CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
L133r
Lacey, Gerald de
Radiografia do trax: um guia prtico/ Gerald de L.acey, Simon Morley, Laurence Bennan ; [traduo
Silvia Maringela Spada]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
li.
Tradui'!o de: The chest x-ray : a survival guide
Inclui bibliog.rafia e ndice
Formato: Flash
Req uisitos do sistema: Adobe Flash Player
Modo de acesso: World Wide Web
ISBN 978-85-352-6622- 1 (recurso eletrnico)
1.Trax Radiografia. 2. Trax - Doenas Diagnstico. 3. Diagnstico por imagem. I. Morl ey, Simon. li.
Berman, La\lrence.111.TtulQ.
10-0427. COO: 617.54075n
CDU:61754Hl73.7
01.02.1o 04.02.1 o017382
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REVISO CIENTfFICA

Luiz Flavio Skinner


Membro do Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR}
Professor Auxi liar da D isciplina de Radiologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da U niversidade do Estado do Rio de Janeiro (U ERJ)
Chefe do Servio de Radiologia e Diagnstico por Imagem do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto (H U PE}, RJ


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TRADUO

Andreia Oliveira Bento Alves (caps. 3 e 4)


Ps-Graduada em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva
Ps-Graduada em Acupuntura
Especialista em Auriculoterapia
Especialista em Reeducao Postural G lobal
Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Fabiana Siqueira Ribeiro (caps. 1 O, 20 e 21)


Professora Docente 1 do Estado do Rio de Janeiro
Doutora em Biologia - Biocincias Nucleares pela UERJ
M estre em Biologia - Biocincias Nucl eares pela UERJ

Fernando Diniz Mundim (caps. 11 a 19)


Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do
Rio de j aneiro (U FRJ)

Silvia Maringela Spada (caps. 1, 2, 5 a 9, 22 a 32 e ndice)


Especializao em Traduo (cursos extracurriculares) pela Universidade
de So Paulo (USP)
Bacharel em Letras pela Faculdade de Filosofia, Letras e Cinc ias
Humanas da USP
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SUMRIO

Apresentao ix
Agradecimentos viii
Referncia: Radiografia do Trax Normal X

Parte A: Conhecimento Essencial


1. Radiografia do Trax: Os Conceitos Bsicos 2
2. A Radiografia do Trax em Perfil 14
3. Doena Alveolar versus Doena Intersticial 32
4. A Pneumonia e o Sinal da Silhueta 42
5. Atelectasia Lobar 52
6. Os H ilos e as Anorm alidades H ilares 70
7. Leses Pleurais 80
8. Mediastino: Anatomia, Massas e Ar 108
9. Padres Radiolgicos das Infeces Pulmonares do Sculo XXI 130
10. Carcinoma Brnquico 140
11. D oena Cardaca 148
12. Avaliao de Marca-Passos 164
13. Os Pacientes na U nidade de Terapia Intensiva 174
14. Aspectos Peditricos Particulares 194
15. A Radiografia do Trax no Perodo Neonatal 206
16. A Maleta de Ferramentas do Radiologista 226

Parte B: Problemas Clnicos


17. A RT: Seu Impacto Sobre a Tomada de D ecises Clnicas 246
18. Anlise: Um Pulmo Parece mais Escuro 254
19. A Avaliao do Hemitrax Opaco 264
20. A Avaliao do Ndulo Solitrio do Pulmo (NSP) 268
21. A Avaliao dos Ndulos Pulmonares Mltiplos 276
22. DPOC 282
23. Suspeita de Embolia Pulmonar Aguda 290
24. Suspeita de Disseco Artica 298
25. Suspeita de Doena Metasttica 306
26. Tosse Crnica: O Que Procurar 316
27. Dor Torcica: O Que Procurar 324
28. D ispneia: O Que Procurar 330
29. Crise Asmti ca: O Que Procurar 338
30. H emoptise: O Que Procurar 342
31. H ipertenso Sistmica: O Que Procurar 352
32. Trauma Fechado: O Que Procurar 358
ndice Remissivo 372
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AGRADECIMENTOS

Somos gratos a muitas pessoas. Nossa prioridade foi utilizar um grande nmero de
desenhos adequados para uma viso geral dentro de um projeto que ajude a ex-
plicar os conceitos bsicos na anlise acurada da radiografia simples do trax. Para
alcanar isso, foi necessrio compor uma equipe que inclusse um experiente ilus-
trador mdico e um designer/editor de primeira classe. Foram estes os nossos obje-
tivos, estabelecidos como princpios, antes de nos dedicarmos aos primeiros toques
de digitao. Trabalhamos com Claire Gilman anteriormente e suas habi lidades no
desenho, imaginao e um esplndido profissionalismo comprovaram-se mais do
que inestimveis - realmente no tm preo! Procuramos e encontramos um artista
maravilhoso, Philip Wilson, que criou 250 ilustraes figurativas e realistas da mais
alta qualidade. Michael Houston e Cheryl Brant, da Elsevier, completaram a equipe
e com uma proficincia previsvel orientaram o projeto at o seu trmino.
No teramos concludo este Guia Prtico sem a ajuda de Pam Golden, que
digitou inmeros rascunhos e revises. Entre outros que nos ajudaram, est Floss
(Tracey Wilson), que realizou a digitao suplementar. O dr. Denis Remedias, a
dra. Emily Tam e jeremy Weldon, do Northwick Park Hospital, Julian Evans e o dr.
Nick Screaton, da Universidade de Cambridge, e a dra. Tracey Kilborn, do Hos-
pital de Crianas da Cruz Vermelha, Cape Town, frica do Sul, ajudaram-nos no
material de ilustrao. O professor Colin Morley (professor de Medicina Neonatal
dos Royal Women's e Royal Chi ldren's Hospitais, Melbourne, Victoria, Austrlia)
fez-nos recomendaes prticas e construtivas ao revisar partes importantes do
manuscrito.
Seria errneo escrever um livro sob:re radiografia simples do trax sem admitir
a influncia de numerosos mestres de renome reconhecidos internacionalmente,
bem como os mestres do passado. Lanamos mo e utilizamos, muitas e muitas
vezes, suas observaes originais. So muitos os especialistas que teramos de lis-
tar. No entanto, dois mestres devem ser mencionados. Primeiramente, o professor
Peter Armstrong, em atividade no St. Bartholomew's Hospital, Londres, e anterior-
mente radiologista da Universidade da Virginia Medical School. Peter o principal
membro acadmico de nosso curso avanado de radiologia do trax realizado em
Londres. A cada ano, aprendemos algo novo com suas anlises lgicas e claras.
Ele certamente nos perdoar por adaptar vrias de suas descries a fim de expli-
car e ilustrar vrios conceitos - particullarmente em torno do hi lo pulmonar. Outro
renomado especialista, o dr. Benjamin Felson, com seus escritos e permanentes
ensinamentos, h muito estimulou o nosso interesse em sutilezas diagnsticas que
fundamentam a anlise da radiografia do trax. O dr. Felson, que j foi radiologista
da Universidade da Cincinnati College of Medicine, foi um reconhecido pioneiro
no desenvolvimento da abordagem cientfica de avaliao da radiografia do trax.
Seu legado eterno permanece como uma arca do tesouro acadmica e clnica. As
numerosas e geniais observaes do dr. Felson mantm a relevncia e o vigor que
continuam a ser totalmente apropriados na medicina do sculo XXI e na rea da
imagem mdica da atualidade. Com todos esses mestres, temos uma dvida de gra-
tido. Muito obrigado.
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APRESENTAO

Apesar do contnuo desenvolvimento e da maior complexidade da tomografia


computadorizada (TC) e da ressonncia magntica (RM), a radiografia de trax (RT)
ainda a investigao radiolgica solicitada com mais frequncia em um hospital.
Rpida, barata e com alto grau de preciso, a RT permite ao mdico detectar e des-
cartar inmeras leses, doenas e anormalidades, alm de ajudar a excluir vrias
complicaes teraputicas. Muitas vezes, a RT normal responsvel por propor-
cionar tranquilidade clnica. Este continua a ser o exame mais apropriado em mui-
tas circunstncias - um exame de diagnstico por imagem fundamental.
Apesar disso, h uma importante advertncia: a interpretao acurada da RT re-
quer um bom conhecimento de princpios bsicos. A maior confiana na TC e na
RNM fez com que esses conhecimentos essenciais fossem negligenciados e esto
em risco de se perderem completamente. O objetivo deste livro ajudar a reverter
essa tendncia, apresentando um guia de bolso informativo para a rea mdica, a
fim de complementar a numerosa e excelente literatura de referncia com infor-
maes compactas.
A estrutura deste livro provm tanto do curso de proficincia em Radiologia
pelo sistema Red Dot (lhe CXR: A Survival Course - www.radiology-courses.com)
quanto de perguntas e preocupaes normais de seus participantes. A Parte A con-
centra-se no conhecimento essencial - descrevendo as anatomias torcicas normal
e anormal, os aspectos radiolgicos observados em vrias condies comuns, e
tambm os achados radiolgicos nas unidades de terapia intensiva e de cuidados
neonatais. A Parte B concentra-se nos problemas clnicos especficos - incluin-
do os aspectos radiolgicos sobre os quais nossos estudantes buscam mais orien-
tao.
O autor ingls C.C. Colton identificou trs dificuldades na composio de um
texto: escrever algo que valha a pena publicar, encontrar pessoas honestas para sua
publicao e conseguir que pessoas sensveis o leiam. Ao nos ocuparmos disso,
acrescentamos o nosso prprio quarto requisito: encontrar um excelente ilustrador
mdico. Os desenhos explicativos sempre foram cruciais para alcanar o nosso
principal objetivo de descrever e explicar como a avaliao da RT depende de uma
abordagem analtica bem formatada e organizada. Felizmente, encontramos esse
excelente ilustrador: Philip Wilson .
Por fim, algumas notas rpidas sob:re o nosso uso de linguagem. Usamos a pala-
vra "mdico" para incluir os mdicos com doutorado de todas as especialidades (e
no apenas aqueles assim chamados por fora da expresso). Nossa escolha do pro-
nome (e/e ou e/a) ocorre de forma aleatria e arbitrria ao longo de todo o livro.
Seja voc um mdico experiente, um mdico em treinamento ou um estudan-
te de medicina que esteja aprendendo os aspectos importantes e fundamentais da
nossa arte, esperamos que apreciem ao mximo a leitura e que usem este livro den-
tro do esprito para o qual ele foi criado.
Gerald de lacey,
Simon Morley,
laurence Berman,
Julho de 2007


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A RADIOGRAFIA DO TRAX NORMAL

Apresentamos esquemas
que ilustram as posies
dos trs lobos do pulmo
direito e dos dois lobos
do pulmo esquerdo. As
1inhas ponti 1hadas repre-
sentam as fissuras do pul-
mo que separam os lo-
bos.
LSD = lobo superior direito

LM = lobo mdio

LID = lobo inferior direito

LSE = lobo superior esquerdo


LIE = lobo inferior esquerdo

LSD .. LSE
. ...
. ...
....
LID LIE ...
LM ...
....
..
...

X
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Parte A
Conhecimento
Essencial
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1 RADIOGRAFIA DO TRAX:
OS CONCEITOS BSICOS
preciso ter urna viso bsica de alguns dos fatores tcn icos que afetam a radio-
grafia do trax (RD, ou ao menos saber reconhecer quando surge um determinado
aspecto no decorrente de uma patologia, mas sim de uma tcnica que deixa mui-
to a desejar. Este captulo concentra-se na RT frontal. Discutiremos o RX em perfi l
no Captulo 2.

A IMAGEM RADIOGRFICA

Tabela 1.1 Atenuao do feixe de raios X.


Absoro tecidual Efeito sobre a radiografia (Fig. 1.1)
Mnima Ar ou gs Imagem escura
Gordura Imagem cinza-escura
Partes moles Imagem acinzentada
Mxima Osso ou clcio Imagem branca

A RADIOGRAFIA FRONTAL DO TRAX


Esta a RT padro para uma distncia fixa entre o tubo de raios X e o film e de 180 cm.
O paciente encosta no chassis e o feixe de raios X atravessa o trax da regio poste-
rior para a anterior, isto , em PA (Fig. 1 .2).

Figura 1.1 Radiografia do


trax (RT) normal em PA. A
tcnica radiogrfica padro
permite a comparao do
tamanho do corao em
relao a qualquer PA prvio
ou subsequente.
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RADIOGRAFIA DO TRAX: OS CONCEITOS BSICO S

A RT em PA preferida por ser a tcnica radiogrfica padro e que permite uma


comparao acurada e vlida entre as radiografias em PA repetidas.
Se for incapaz de ficar de p, o paciente pode ficar de frente; assim, obtm-se uma
radiografia de trax em posio anteroposterior (AP). As RT em AP so obtidas:
No leito ou, no caso de um paciente gravemente enfermo ou muito debilita-
do, no setor de emergncia. O paciente pode ficar deitado na posio supina
(Fig. 1.3) ou sentado.
No servio de radiologia, quando o paciente est debilitado demais ou muito
instvel para ficar de p. O tcnico senta o paciente em uma cadeira, de costas
para o chassis (Fig. 1.4).

Figura 1.2 Paciente posicionado para uma


radiografia do trax (RT) padro. A distncia
de 180 cm (6 ps) entre o tubo de raios X e
o chassis resulta em um feixe minimamente
divergente. Para efeitos prticos, os raios X
so paralelos quando atravessam o trax.

Figura 1.4 Paciente debilita.do. Radiografia


Figura 1.3 Radiografia no leito (com feita no servio de radiologia com o paciente
a utilizao de aparelho port.ti/) com o sentado. Radiografia do trax (RT) em
paciente em posio supina. Radiografia do anteroposterior (AP).
trax (RT) anteroposterior (AP). A distncia
entre a fonte de raios X e o chassis muito
inferior a 180 cm (6 ps).
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

A RADIOGRAFIA DO TRAX (RT) ANTEROPOSTERIOR (AP) NO LEITO


(APARELHO PORTTIL) TEM DESVANTAGENS
As RT em AP devem sempre ser interpretadas com cautela (Fig. 1.5). Os fatores a
segu ir podem causar impresses errneas:
O mediastino fica magnificado (Figs. 1.6 e 1.7).
Ao deitar-se na posio supina, o paciente com frequ ncia fica incapaz de fa-
zer uma inspirao total. Alm disso, ele pode estar rodado em razo de sua di-
fi culdade em cooperar. Portanto, a~gumas RT em AP so de qualidade inferior
em comparao com radiografias em PA obtidas no servio de RX.
Seja cuidadoso ao fazer um diagnstico importan te (p. ex., massa hilar) apressada-
mente, mas no seja muito exigente. Em geral, muitas RT anteroposteriores (AP),
mesmo que no atendam qualidade esperada para uma radiografia do trax (RT)
posteroanterior (PA), confirmaro se os pulmes esto transparentes ou no.

Figura 1.5 Idade: 24 anos (a) Radiografia do trax (RT) em anteroposterior (AP) . O
corao aumentou de tamanho? Ele parece grande, mas difcil ter certeza visto que a
tcnica radiogrfica produz magnificao da sombra cardaca. (bJ RT em PA um dia depois.
O aspecto radiolgico est inteiramente dentro dos padres normais.
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RADIOGRAFIA DO TRAX: OS CONCEITOS BSICOS

Figura 1.7 Em uma radiografia do trax


(RT) em anteroposterior (AP) no leito,
Figura 1 .6 Em uma radiografia do trax o corao est situado bem distante do
(RT) posteroanterior (PA), o corao fica chassis. O feixe de raios X diverge nas
situado junto ao chassis. A dist.ncia de bordas cardacas causando magnificao.
180 cm significa que h mnima divergncia Uma segunda causa de magnificao a
do feixe de raios X. A magnificao cardaca distncia menor entre o tubo de raios X e o
mnima. chassis. Esta distncia fica invariavelmente
inferior a 180 cm e produz um feixe de raios
X divergente.

MAGNIFICAO DE UMA RT EM AP: ISSO IMPORTA?


A magnificao ocorre em razo de dois fatores:
1. Uma distncia reduzida entre o tubo de raios X e o chassis comparada com a
radiografia do trax (Rn padro posteroanterior (PA) de 180 cm. Isso resulta em
um feixe de raios X divergente tangenciando as bordas cardacas (Fig. 1 .7).
2. O corao e o mediastino ficam mais distantes do filme do que na RT em PA
(Figs. 1 .6 e 1 .7).
As desvantagens da magnificao so:
Uma falsa impresso do aumento do volume cardaco, mediastinal e/ou ar-
tico.
A comparao precisa do aspecto mediastinal com uma RT em PA prvia ou
subsequente torna-se um negcio arriscado.

Demonstrao: Uma moeda presa na frente do trax (ou de um phantom) e ou-


tra moeda presa nas costas. obtida uma RT em AP.
Resultado da RT: A moeda nas costas do phantom (prx ima ao filme) parece quase
no tamanho normal. A moeda da frente (mais distante do fi lme)
parece muito maior.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

GRAU DE INSPIRAO: ISSO IMPORTA?


Regra prtica: Se os segmentos anteriores de, pelo menos, seis costelas no se s itua-
rem acima da cpula esquerda do diafragma, suspeite de uma inspira-
o inadequada (Cap. 16,pg.237).

A inspirao inadequada comum em idosos, em pacientes com dor, inconscien-


tes e na radiografia obtida no leito. Dois problemas ocorrem nesta situao:
1. O dimetro cardaco transverso (pg. 148) pode parecer falsamente aumen-
tado. O diafragma est fixado superfcie inferior do corao e este msculo
puxa o corao para baixo na inspi rao total. Esta trao para baixo menor
quando o grau de inspirao inadequado. Consequentemente, o d imetro
cardaco parecer maior.
2. A no-d istenso completa dos pulmes pode causar aproximao dos vasos
nas bases pulmonares. O aspecto rresultante pode simular infeco nas bases
ou atelectasia subsegmentar.

Figura 1.8 Radiografias do trax (RT) posteroanteriores (PAJ do mesmo paciente obtidas
com minutos de diferena: (a) obtida durante uma boa inspirao e (b) obtida durante uma
inspirao p recria. Em (b) o corao parece aumentado ... mas falso. Uma inspirao
inadequada pode simular cardiomegalia. Os vasos pulmonares tambm ficam agrupados
nas bases pulmonares. Este aspecto pode simular infeco.
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RADIOGRAFIA DO TRAX: OS CONCEITOS BSICO S

ROTAO DO PACIENTE: ISSO IMPORTA?


Regra prtica: O paciente no estar rodado se uma linha vertical desen hada atravs
do centro dos corpos vertebrais (Tl -TS) estiver equidistante da extremi-
dade medial de cada clavcula. O paciente estar rodado quando uma
das clavcu las ficar mais distante da linha vertical (Fig. 1.9).
Uma RT rodada far com que vrias estru turas se projetem para o lado di reito ou
esquerdo. Problemas em potencial:
Rotao para a direita em uma RT em PA ... o manbrio e/ou veia cava superior
assim como vasos dos troncos supra-articas podem se tornar anormalmente
proeminentes direita, simulando massa mediastinal.
Rotao para a esquerda na RT em AP ... o arco artico pode parecer aumen-
tado de tamanho. A rotao causa comum quando um pu lmo parece mais
escuro do que o do lado oposto (pg. 257).
Com frequncia, a rotao se torna um problema em adultos doentes ou sonolen-
tos e em crianas pequenas agitadas e que no gostam de ser imobilizadas.

Figura 1.9 Rotao do paciente. (a)


1 (a)
Rotao para a esquerda. (b) Homem.
Idade: 43 anos. Radiografia do trax (RT)
anteroposterior (AP) . A rotao para a
direita projeta o manbrio e os vasos do
arco artico (setas) sobre o tero superior
do pulmo direito, simulando uma massa.
(c) Mulher. Idade: 87 anos. A rotao para a
esquerda faz com que o arco artico parea
mais proeminente do que o normal.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

SUPEREXPOSIO/SUBEXPOSIO - SEJA CUIDADOSO


Em uma radiografia convencional do trax, uma exposio inadequada (filme mui-
to escuro ou muito branco) pode levar a erros no diagnstico porque algumas reas
ou estruturas no podem ser vistas. Na radiografia digital, a capacidade de alterar a
imagem eletronicamente (. e., janelar) muitas vezes supera esses problemas.

POSIO DA ESCPULA - SEJA CUIDADOSO


A RT frontal dever mostrar a escpu la projetada para fora do trax e bem distante
dos pulmes (Fig. 1.1 O). Isso nem sempre fcil de se alcanar em pessoas idosas,
debi litadas ou doentes. Imagens enganosas (p. ex., um falso pneumotrax) podem
ser produzidas quando parte da escpula est projetada sobre um pulmo.

Figura 1.1 O Posio da escpula na projeo frontal: (a) boa; (b) m.


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RADIOGRAFIA DO TRAX: OS CONCEITOS BSICOS

UMA ARMADILHA OCASIONAL - RADIOGRAFIAS NO LEITO E


ARTEFATOS RESULTANTES DAANGULAO DO FEIXE
Regra prtica: Nas RT em PA e em AP ambas as cpulas do diafragma devem estar
bem definidas. Se uma cpula estiver obliterada - em parte ou no
todo - a ltamente provvel que haja leso no lobo inferior adjacente
(pgs. 46-47). Esta regra uma aplicao do sinal da silhueta (Cap. 4,
pgs. 42-51 ).
Nas radiografias obtidas no leito, esta regra prtica ainda se aplica, mas com cuida-
do. s vezes, o feixe de raios X pode no estar perpendicular ao trax do paciente;
pode estar angulado para cima. A angulao pode fazer com que a cpula do dia-
fragma fique mal definida1, 2 Assim, se a cpu la esquerda estiver mal definida em
uma RT obtida no leito e isso for um fato inesperado, ou no estiver em conformi-
dade com os achados do exame clnico, a RT dever ser repetida, assegurando-se
que o feixe esteja perpendicular ao trax. Outra opo ser obter uma RT em perfil
para melhor avaliao do lobo inferior esquerdo.

QUAIS SO AS REGIES PULMONARES?


comum a prtica de definir reas do pulmo na RT frontal em termos "regionais" .
O objetivo seria descrever aproximadamente onde esto situadas as leses. Alguns
especialistas tentam definir essas regies com muita preciso mediante referncia
a costelas especficas. Outros so muito mais pragmticos, usando informalmente
termos como "tero superior", "mdio" e ''inferior", sem fingir uma preciso pseu-
docientfica. Ns adotamos esta tendncia.

INTERPRETAO DA RT FRONTAL
Muitas rotinas diferentes foram propostas para a leitura das RT. No h um sistema
nico, correto ou melhor. Em geral, no importa qual sua rotina contanto que
voc:
sempre tenha em mente - primeiro e acima de tudo - o quadro clnico
analise a RT adotando uma viso crtica
esteja sempre atento s reas onde mais erros so cometidos
procure por leses escondidas
sinta-se vontade com sua rotina de anlise.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

A RT FRONTAL: UMA LISTA DEVIERIFICAO DE DEZ ITENS


1. uma radiografia em PA ou em AP?
Armadilha: Radiografias em AP magnificam o corao e o mediastino
(Fig. 1.11 ).
2. Est bem inspirada?
Se a extremidade anterior da sexta costela esquerda alcanar ou se projetar
acima do nvel da cpula do diafragma - a RT dever estar bem inspirada.
Armadilha: Uma pequena inspirao pode causar: (a) um pseudoaumen-
to do corao e (b) vasos agrupados nas bases simulando uma infeco
(Fig. 1 .12).
3. O paciente est rodado?
A extremidade medial de cada clavcula deve estar equidistante de uma li-
nha desenhada verticalmente atravs dos processos espinhosos dos corpos
vertebrais T1 -T5.
Armadi lhas: A rotao pode distorcer o aspecto do mediastino e dos hilos
levando ao diagnstico errneo de massa hilar ou mediastinal. Um pulmo
pode parecer mais escuro do que o outro (pg. 257). Sempre interprete
com cautela os filmes rodados.
4. O corao aumentou de tamanho?
No adulto, a razo cardiotorcica deve ser inferior a 50% em uma radio-
grafia em PA (pg. 148).
5. Ambas as cpulas do diafragma esto bem visualizadas e bem definidas?
Se parte de uma cpula estiver borrada - suspeite de patologia no lobo in-
ferior adjacente (Fig. 1.13 ).
6. Os contornos cardacos esto bem v isualizados e bem definidos?
Se no, h ento grande probabilidade de haver leso (Fig. 1.14) no pul-
mo adjacente (pgs. 45-4 8).
7. Os hilos esto em posio, tamanho e densidade... normais?
Regra prtica: O hilo esquerdo deve estar no mesmo nvel ou acima do di-
reito ... nunca inferior ao direito (Fig. 1.15).
Regra prtica: A densidade de cada hilo deve ser semelhante.
8. Os ossos esto normais? (p. ex., Fig. 1.16).
9. Verifique as reas que enganam (Fig. 1.17): pice do pu lmo, as reas sobre-
postas ao corao, ao redor de cada hilo e abaixo do diafragma.
1 O. Finalmente, pergunte a voc mesmo mais uma vez - aval iei os dados clnicos
deste paciente?
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RADIOGRAFIA DO TRAX: OS CONCEITOS BSICOS 11

Figura 1 .11 O corao parece Figura 1.12 Paciente na unidade de


aument.ado de t.amanho nest.a mulher de terapia intensiva (UTI) . Idade: 70 anos.
25 anos ... mas esta uma radiografia O velamento das bases sugere infeco...
do trax anteroposterior (AP). Os fatores mas o grau de inspirao no est
de magnfficao podem enganar os adequado. Os vasos agrupados nas bases
descuidados. pulmonares devem-se a uma inspirao
inadequada.

Figura 1.13 Unidade de terapia intensiva


(UTI). O paciente tem sndrome da angstia
Figura 1.14 Paciente com tosse e febre.
respiratria do adulto (SARA) com piora
A silhueta cardaca direita normal e bem
clnica. A sombra normal, bem definida,
definida no est presente ... devido a uma
da cpula esquerda do diafragma est
pneumonia no lobo mdio.
ausente... em razo de uma pneumonia no
lobo inferior esquerdo adjacente.
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~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 1.1 5 Avaliao dos


hilos. Nesse paciente o hilo
esquerdo desapareceu pelo
fato de haver atelectasia do
lobo inferior esquerdo.
(0 aspecto normal e anormal
dos hilos descrito no Cap. 6,
pgs. 70-79.)

Figura 1.16 Dor no peito


do lado direito aps uma
festa que durou a noite toda .
Nenhuma leso bvia.
Se voc no analisar os ossos
no ver as vrias fraturas das
pores posteriores
das costelas.
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RADIOGRAFIA DO TRAX: OS CONCEITOS BSICOS

Figura 1.17 Avaliao das quatro reas ocultas e que enganam: pices (marrom),
sobrepostas ao corao (verde), ao redor de cada hifo (amarelo) e abaixo das cpulas do
diafragma (azul) . Demonstrou-se que estes so os quatro focais onde as pequenas
(e tambm as gra ndes) leses so negligenciadas com mais frequncia.

REFER~NCIAS
1. Zylak CJ, Littleton JT, Durizch M L. ll lusory consolidation of the left lower lobe:
a pitfall of portable radiography. Radiology 1988; 167: 653-655.
2. Hollman AS, Adams FG. The influence of the lordotic Projection on the
interpretation of the Chest Radiograph. Clin Radiol 1989; 40: 360- 364.
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2 A RADIOGRAFIA DO TRAX
EM PERFIL

Paciente com tosse persistente e exame clnico normal.


Uma imagem duvidosa na radiografia frontal do trax (Rn.
Mdico no familiarizado com os aspectos normais na RT e m perfil.
O mdico vai pela o po mais fcil - "vamos fazer uma tomografia computadorizada
(TC)".
Entretanto:
TC = alta dose de radiao. RT em perfil = baixa dose.
A RT em perfil excluir rapidamente o u confirmar as a normalidades que causaram
dvidas na projeo frontal.
A RT em perfil pode ser muito, muito til, contanto que voc esteja familiarizado com
as imagens normais.
NO homem que se diz muito velho para aprender provavelmente sempre foi
muito velho para aprender."1

Neste estgio, o principiante pode imaginar que desvendar os mistrios da RT em


perfil seria demais para ele. No se preocupe. Continue a ver os outros captu los e
volte mais tarde RT em perfil. No final, voc perceber sua importncia. Alm dis-
so, analisar a RT em perfil divertido - divertido como diria o Sherlock Hol mes.
Os desenhos esquemticos do trax em perfil podem ser vistos no captulo 8.

QUANDO UMA RT EM PERFIL~ TIL?


1. Para verificar se uma imagem duvidosa observada na RT frontal est realmente
presente.
2. Para localizar uma anormalidade olbservada na RT frontal.
anterior ou posterior?
Est em que lobo?
Est realmente em um lobo?
3. Para estudar as reas ocultas e que enganam quando um paciente apresenta
um sintoma particularmente preocupante (p. ex., hemoptise). Essa projeo
particularmente boa para avaliar:
atrs do corao
atrs e na frente dos hilos
atrs das cpulas do diafragma
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 15

T~CNICA RADIOGRFICA

No indivduo saudvel, os braos so mantidos para cima e bem distantes do trax


(Fig. 2.1 ). No paciente idoso ou debilitado, pode ser necessrio posicionar os bra-
os na frente do trax. As sombras resultantes da parte superior do brao podem
enganar os descuidados (Fig. 2.2 ). No possvel evitar que as escpulas fiquem
no campo, porm so faci lmente identificados (Figs. 2.3 e 2.4) .

Figura 2.1 Pessoa saudvel que mantm Figu ra 2.2 Pessoa debilitada. A poro
os braos para cima e fora do caminho do superior dos braos geralmente se projeta
feixe de RX. sobre o trax.

Figura 2.4 Radiografia do trax (RT)


tecnicamente boa. As escpulas est.o
visveis, mas no causam problema.
Figura 2.3 As sombras da escpula
geralmente esto projetadas sobre o trax.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ENTENDENDO A RT EM PERFIL
As Figuras 2.5-2.9 mostram a disposio das principais estruturas anatmicas no per-
fil. A Figura 2.1 O o equivalente radiogrfico que englo ba todos os e nsinamentos.

Figura 2.5 Anatomia do perfil sem os Figura 2.6 Acrescente o corao, a aorta e
ossos. Note que os pulmes parecem mais a veia cava inferior...
escuros inferiormente, quando comparados
com a poro superior.

Figura 2.7 ...acrescente a artria pulmonar Figura 2.8 ... acrescente - na sua
direita (em vermelho) e a esquerda (em imaginao - as trs fissuras. importante
azul) (Fig. 2. 11) ... saber aproximadamente qual a sua
topografia. Elas separam os trs lobos do
pulmo direito e os dois lobos do pulmo
esquerdo. Na prtica, raro ver grandes
extenses de cada fissura oblqua na
radiografia do trax (RT) em perfil.
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 17

Figura 2.9 Finalmente, acrescente a


traqueia e os brnquios dos lobos superiotes
(i. e., os dois crculos coloridos). Todas as
principais estruturas esto agora nos seus
Figura 2.1O Uma radiografia do trax
devidos lugares. normal em perfil.

Figura 2.11 Estruturas


normais vistas na radiografia
do trax (RT) frontal, para
comparao com as Figuras
2.5-2. 70. Vermelho = artria
pulmonar direita; azul =
artria pulmonar esquerda;
violeta = origem do brnquio
do lobo superior direito;
amarelo = origem do
brnquio do lobo superior
esquerdo.
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~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

O PERFIL NORMAL - ASPECTOS USUAIS

DIAFRAGMA
Em geral, as duas cpulas so facilmente identificados.
A cpula direita visualizada em todo seu trajeto anteroposterior.
A imagem da cpula esquerda s observada do recesso costofrnico posterior
at a imagem cardaca. Isso porque o corao ob litera a interface pu lmo/dia-
fragma na sua poro mais anterior.
s vezes difcil dissociar as duas cpulas porque:
As cpulas podem projetar-se uma sobre a outra ... uma coincidncia.
Se a base do corao for muito estreita, a obliterao da poro anterior da c-
pula esquerda ser mnima, e sua sombra se estender por quase todo o trajeto
at o esterno, isto , pode simular a cpula direita normal, que vista em todo
o seu trajeto anteroposterior.

Figura 2 .12 Radiografia normal do trax em perfil. A cpula direita (pont.a de seta) vist.a
em todo o trajeto anteroposterior. Note que a cpula esquerda (seta) no identificada na
sua poro anterior. Os contornos das cpulas atrs do corao so ntidos. A cpula direita
tambm ntida na sua poro anterior.
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 19

HILOS
Os principiantes acharo difci l a avaliao desta rea. Atentem para esses pontos:
Em relao a densidade das partes moles de cada hilo, 95% se devem unica-
mente artria e s veias pulmonares.
A artria pulmonar principal no lado direito passa anteriormente ao brnquio
principal direito, ao passo que a artria pulmonar no lado esquerdo projeta-se
para trs, cavalgando o brnquio principal esquerdo.
H um somatrio de parte das densidades hi lares esquerdas e direitas (i. e., os
vasos) na RT em perfil.
Voc se alegrar ao saber que at os especialistas acham esta regio difcil. Entre-
tanto, o especialista sempre avalia o perfil de um hilo j untamente com a projeo
frontal. Observando-se as duas projees, torna-se muito, muito mais fcil respon-
der a uma pergunta frequente: "este hilo est aumentado de tamanho ou est ape-
nas proeminente, mas normal?".

Figura 2.13 Radiografia normal do trax


em perfil. A Figura 2.14 explica os vrios
componentes que formam as sombras Figura 2.14 Radiografia normal do trax
hifares. em perfil mostrando a localizao das
artrias pulmonares principais (em amarelo).
Estas artrias so responsveis pela maior
parte das sombras hilares. Lembre-se - a
artria pulmonar direita cruza o b rnquio
principal direito pela frente e a artria
pulmonar esquerda cavalga o brnquio
principal esquerdo.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

FISSURAS PULMONARES
A fissura horizontal pode ser identificada na maioria dos perfis do trax (Fig. 2 .15).
As fissuras oblquas no se projetam apenas no plano horizontal. Ambas tm con-
figuraes semelhantes s de uma hlice de avio (Fig. 2.16).
Geralmente se diz que a fissura oblqua direita situa-se - na sua posio mais in-
ferior - cerca de 4-5 cm atrs do esterno, e que a fissura oblqua esquerda est po-
sicionada ligeiramente mais para trs. Na prtica, uma leve rotao do paciente
pode projetar essas fissuras mais prximas, ou mais distantes umas das outras na
RT. A boa notcia que a absoluta certeza de qual fissura se trata raramente im-
portante na prtica cln ica.

Figura 2.15 As trs fissuras. Vermelho= Figura 2.16 A configurao normal de uma
horizontE.I; verde = oblqua direita; azul = fissura oblqua. Parece uma hlice de avio.
oblqua esquerda. A visualizao das fissuras
varia de paciente para paciente - algumas,
todas ou nenhuma fissura pode ser vista.
As fissuras dividem cada pulmo em lobos.
O p ulmo direito tem trs lobos - superior,
mdio e inferior. O pulmo esquerdo tem
dois lobos - superior e inferior. (pg. x)
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 21

NGULOS COSTOFR~NICOS (RECESSOS, SEIOS)


A parte posterior e inferior de cada pulmo ocupa um recesso bem definido,
criado pela p leura que alcana o li mite posterior de cada cpu la do di afragma.
Esses dois recessos - um de cada lado - so os ngulos costofrnicos ou seios
(Figs. 2.1S e 2. 16).
Na radiografia em perfil, cada recesso costofrn ico representa o aspecto mais infe-
rior do pulmo e da pleura na RT com o paciente em p. A maior parte dos derra-
mes pleurais se acumular nestes seios costofrnicos posteriores.

PICES PULMONARES
A RT em perfil no ajuda muito na avaliao dos pices pulmonares, devido so-
breposio das partes mo les dos ombros e da parede torcica.

LINHA RETROESTERNAL
Uma interface com o pulmo, com densidade de partes moles, visvel imediata-
mente atrs do esterno (Fig. 2. 17). t ai linha retroesternal.
Esta linha causada pela interface entre as partes mo les retroesternais (principal-
mente gordura) e a poro anterior do pul mo direito.

Figura 2.17 Esta linha retroesternal (setas) Figura 2.18 Acidente de trnsito. Fratura
normal. do esterno. A finha retroesternal (setas) est
abaulada para trs devido a um hematoma
adjacente.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

CORAO
O corao ocupa a maior parte do mediastino (Figs. 2.19 e 2.20). Os contornos
cardacos na RT em perfil so formados assim:
Anteriormente - ventrculo direito
Posteriormente, imediatamente atrs dos hilos - trio esquerdo
Posteriormente, abaixo dos hilos - ventrculo esquerdo

Regra prtica importante: Na RT em perfil no deve haver qualquer alterao brusca na


densidade da imagem cardaca. Se houver uma alterao
na densidade, voc deve suspeitar de patologia pulmonar
sobreposta.

Figura 2 .19 Cmaras cardacas. A


radiografia do trax (RT) front.al permite a
correlao com a RT em perfil (Fig. 2.20).
Rosa = trio direito; azul = ventrculo
direito; marrom = ventrculo esquerdo;
verde = trio esquerdo.

Figura 2 .20 As cmaras cardacas. Veja o


cdigo de cores na Figura 2.19.
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 23

VEIA CAVA INFERIOR


Em muitos perfis do trax, uma sombra vertical curta (1,5-2,0 cm), bem definida,
se junta imagem posterior e inferiorr do corao. Esta sombra a veia cava infe-
rior. Sua parede posterior visvel porque est delineada pelo ar no pulmo direito
adjacente (Figs. 2.2 1-2.23).

Figura 2.21 Viso frontal mostrando a


sombra da veia cava inferior (amarelo)
fundindo-se com o trio direito.

Figura 2.23 Radiografia do trax em perfil.


A sombra da veia cava inferior (seta)
Figura 2.22 Sombra da veia cava inferior facilmente identificada.
na radiografia do trax em perfil.
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~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

AS DUAS IMAGENS BRNQUICAS EM FORMA DE ANEL


Mui tas vezes, duas imagens c irculares se projetam sobre os hilos ou regies peri-
hilares (Figs. 2.24-2.26). Algumas vezes somente uma imagem arredondada v i-
svel. Geralmente, a imagem em anel mais alta corresponde ao brnquio do lobo
superior direito e a mais inferior ao brnquio do lobo superior esquerdo.

Figura 2.25 As posies de cada anel


mostradas na radiografia frontal do trax.

Figura 2.24 Radiografia do trax em perfil


normal. Traqueia = verde; brnquio do lobo
superior direito (visto de tpo) = violeta;
brnquio do lobo superior esquerdo (visto
de tpo) = marrom.

Figura 2.26 Os dois anis (setas) so visveis


neste paciente. Os anis representam - em
quase t.odos os pacientes - os orifcios dos
brnquios do lobo superior. s vezes podem
corresponder aos brnquios principais.1
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 25

OSSOS E PARTES MOLES


Todas as RT em perfi l incluem parte do esqueleto axial e apendicu lar. Os ossos
causaro ocasionalmente imagens sobrepostas. A familiaridade com os aspectos
do esqueleto normal preveniro equvocos. Observe que:
As vrtebras e o esterno so fceis de ver, e no causam problemas (Fig. 2.27).
As costelas tambm so fceis de ver e raramente so um problema.
As escpulas e a poro superior dos braos so quase sempre visveis, e algu-
mas vezes causam confuso.

Figura 2.27 Radiografia do trax


(RT) normal. Os corpos vertebrais
inferiores esto mais escuros
por haver menos partes mofes
(msculo) e no h escpulas
projetadas. Consequentemente,
h menos absoro do feixe
de raios X nas pores mais
inferiores, e portanto mais
enegrecimento da radiografia.
Uma radiografia mais branca nas
pores inferiores invariavelmente
indica patologia (p. ex.,
atelectasia, consolidao, massa
pulmonar, massa paravertebraf) .
Alm disso, note que a avaliao
dos pices pulmonares muito
difcil - geralmente impossvel.
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['if PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PERFIL DO TRAX NORMAL - TRS ARMADILHAS COMUNS


1 . Falsa massa na regio anterior. Al-
gumas vezes, a sombra de uma c-
pula diafragmtica direita mais alta
e a sombra da margem posterior
do corao se sobrepem, criando
uma densidade bem definida que
simu la uma massa na regio ante-
rior (Fig. 2.28).
2. Alongamento artico relacionado
idade (Figs. 2.29-2.31). Nos jo-
vens, a aorta descendente est si-
tuada no mediastino posterior e
no visualizada na radiografia
do trax em perfil. Na meia-ida-
de, a aorta se alonga, estendendo-
se lateralmente para a esquerda.
Consequentemente, suas paredes
anterior e posterior ficam delinea-
Figura 2.28 Normal. No h uma massa
das pelo pulmo esquerdo circun-
anterior.
dante. Isso produz uma opacidade
tubular na radiografia do trax em
perfil (Fig. 2.33).
3. Outra falsa massa na regio anterior. O pice do corao e gordura epicrdica
adjacente intromete-se no hemitrax esquerdo e desloca a poro mais infero-
medial e anterior do pulmo. Isso muitas vezes produz uma imagem (Fig. 2.34)
que pode simular massa. o coxim gorduroso epicrdico.6-8

Figura 2.29 Radiografia Figura 2.30 Radiografia Figura 2.31 Radiografia


front.al do trax. Aorta frontal do trax. Aorta frontal do trax. Aorta
ascendente e descendente, ascendente e descendente, ascendente e descendente,
idade: 20 anos. idade: 60 anos. idade: 80 anos.
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 27

Figura 2.32 Radiografia do trax Figura 2.33 Idade: 80 anos. Ocorre


normal. Idade: 20-40 anos. As pores um alongamento artico relacionado
mdia e distal da aorta descendente idade (na meia-idade e na idade
no so visveis. avanada). A aorta descendente
fica melhor delimitada pelo pulmo
tornando-se visvel (setas). (Este o
mesmo paciente da Fig. 2.31 ).

Figura 2.34 O coxim


gorduroso. A rea de
mafor densidade anterior
(setas) causada pelo
pice cardaco normal e
pela gordura epicrdica
deslocando o aspecto mais
inferomedial e anterior
do pulmo esquerdo.
A forma do coxim varia
consideravelmente de
paciente para paciente.
(Casualmente, a imagem
de um coxim, com um
contorno um pouco
diferente tambm
mostrada na Fig. 2.33,
acima.)
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

1NTERPRETAO DA RT EM PERFIL
Uma radiografia do trax em perfil pode ser muito valiosa para ajudar a confirmar,
refutar, posicionar ou caracterizar uma imagem duvidosa vista na projeo frontal.
Estes lembretes iro ajud-lo e so regras importantes.

A RT EM PERFIL: MEIA DZIA DE LEMBRETES


1. Os corpos vertebrais esto se tornando mais escuros ao serem avaliados de
cima para baixo? (Fig. 2.35)
Se no (i. e., esto se tornando mais brancos), suspeite de doena em um
lobo inferior (Figs. 2.36-2.38).
2. Ambas as cpulas do diafragma esto bem definidas e bem delineadas?
Se a cpula estiver borrada, suspeite de doena no lobo inferior correspon-
dente (Figs. 2.36-2 .38).
Lembre-se - a cpu la direita deve estar visvel em toda sua extenso; nor-
malmente a poro anterior da cpula esquerda desaparece (Fig. 2.35).
3. Os hilos esto normais? (Fig. 2.35)
H duas perguntas a fazer:
A sombra dos dois hi los somados parece aumentada? (Fig. 2.39)
As sombras hilares tem seus contornos bem definidos (. e., vasos normais)
ou esto irregulares, onduladas ou abauladas?
4. H qualquer mudana abrupta na densidade da sombra cardaca?
Deve haver leso pulmonar (Fig. 2.40).
5. Existem densidades pulmonares anormais?
Verifique:
se esto projetadas sobre o corao (Fig. 2.42)
atrs do corao
nos seios costofrnicos posteriores
6. Sempre! sempre correlacione os achados com a RT frontal.
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 29

Figura 2.35 Perfil normal do trax. Figura 2.36 Tosse e febre. As vrtebras
Note que os corpos vertebrais se mais inferiores esto mais brancas.
tornam mais escuros de cima para O contorno da cpula esquerda do
baixo; as cpulas do diafragma est.o diafragma est ausente posteriormente.
bem definidas. Pneumonia no lobo inferior esquerdo.

Figura 2.37 Doente com febre e dor Figura 2.38 Tosse persistente e
torcica. Vrtebras inferiores mais hemopUse. As vrtebras inferiores
brancas; o contorno da cpula direita esto mais brancas que as de cima.
do diafragma est ausente na sua A sombra da cpula esquerda do
poro posterior. Pneumonia no lobo diafragma est ausente. A linha reta
inferior direito. correspondente fissura oblqua est
deslocada posteriormente. Atelectasia
do lobo inferior esquerdo (carcinoma
brnquico).
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~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 2.39 As sombras hlares Figura 2.40 Alterao brusca na


esto aumentadas. LinfadenopatJa. densidade da sombra cardaca.
Compare esta radiografia do trax com Pneumonia de lobo mdio com leve
a Figura 2.35. perda de volume.

Figura 2.41 Um achado comum na


meia-idade e na idade avanada. Hrnia
de hiato caracterizada pela presena de
um nvel hidroareo.
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A RADIOGRAFIA DO TRAX EM PERFIL 31

Figura 2.42 Hemoptise


em fumante de meia-
idade. A radiografia
frontal do trax nada
mostrou. Note o ndulo
pulmonar solit.rio (seta)
projetado sobre o corao.
Carcinoma brnquico.

REFER~NCIAS
1. Henry S Haskins. American author (b.1875).
2. Proto AV, Speckman JM. The left lateral radiograph of the chest. Part one. Med
Radiogr Photogr 1979; 55: 30- 7 4.
3. Proto AV, Speckman JM. The left lateral radiograph of the chest. Part two. Med
Radiogr Photogr 1980; 56: 38- 64.
4. Austjn JHM. The lateral chest radiograph in the assessment of non-pulmonary
health and disease. Radiol Clin North Am 1984; 22: 687-698.
5. Vix VA, Klatte EC. The lateral chest radiograph in the diagnosis of hilar and
mediastinal masses. Radiology 1970; 96: 307- 316.
6. Fraser RG, Muller NL, Colman NC, Pare PD. Fraser and Pare's Diagnosis of
Diseases of the Chest. 4th ed. Phi l adelphia, PA: WB Saunders, 1999.
7. Heitzman ER. The Mediastinum. St Louis, MO: Mosby, 1977.
8. Hyson EA, Ravin CE. Radiographic features of mediastinal anatomy. Chest
1979; 75: 609-613.
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3 DOENA ALVEOLAR VERSUS


DOEN A INTERSTICIAL
Um veiamente difuso observado em um RX de trax (Rn requer uma anlise cui-
dadosa. Em grande parte a anlise depende da correlao da imagem com os deta-
lhes clnicos obtidos a partir da histria e do exame fsico. Entretanto, s isto pode
no ser suficiente. a avaliao do padro do velamento que ir permitir estabele-
cer um ou vrios diagnsticos.
Este captulo tem corno objetivo ajudar voc a reconhecer dois padres comuns de
doena: alveolar e intersticial. H aspectos da doena alveolar, da doena inters-
ticial, da consolidao e da pneumonia que esto diretamente relacionados. Por
favor, leia este captulo e o Captulo 4 j1untos.

O ALV~OLO E O INTERSTfCIO
A figura 3 .1 ilustra a relao normal entre o alvolo e o interstcio.

Figura 3.1 Pulmo normal. Os bronquolos terminais do origem aos duetos alveolares, os
quais terminam em pequenos sacos areos (alvolos). Milhes de alvolos com suas finas
paredes so responsveis pelas trocas gasosas ... dixido de carbono para fora dos capilares,
oxignio para dentro dos capilares. O interstcio do p ulmo permeia tanto o alvolo quanto
os bronquolos terminais. O interstcio tem a mais importante funo mecnica: ele age
como um esqueleto que suporta as paredes alveolares. Ele tambm tem uma funo
dinmica: lquidos, clulas e nutrientes passam para dentro e para fora do interstcio.
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D OENA ALVEOLAR VERSUS DOENA INTERSTICIAL

DOENA PUMONAR ALVEOLAR E INTERSTICIAL'12

Doena alveolar"" doena do espao areo (Obs.: estes termos so podem ser usados in-
distintamente).
Doena alveolar: o preenchimento cios espaos areos alveolares com material anor-
mal. Este material pode ser sangue, pus, gua, protena, restos celula-
res - ou uma combinao de dois ou mais destes.
Doena inte rsticial: Afeta os tecidos de suporte do parnquima pulmonar (i. e., o interst-
cio), incluindo as paredes alveolares.

Alguns processos patolgicos afetam predominantemente o alvolo, ou predomi-


nantemente o interstcio. Algumas doenas comprometem o alvolo e o interstcio
igualmente.
Os mecan ismos patolgicos que ocorrem na maioria das leses pulmonares po-
dem ser sumarizados da seguinte forma: a leso torna permevel o revestimento
celular das paredes alveolares e/ou os capilares do interstcio. O edema que ex-
travasa se acumula no alvolo ou no interstcio. Algumas vezes, a leso continua
a progredir e causa necrose extensa com a produo de fibrina e restos celulares.
Estes produtos necrticos preenchem os espaos areos alveolares ou espessam os
tecidos no interstcio.

Figura 3.2 Doena alveolar. O ar no Figura 3.3 Doena intersticial. O


alvolo foi subsUt.udo por sangue, pus, sistema de sustentao ao redor do
gua, restos proteicos ou celulares. alvolo est. anormal. Esta alterao
pode ser devida a edema, inflamao ou
espessamento fibrtico.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

A RADIOGRAFIA DO TRAX: DOENA ALVEOLAR


VERSUS INTERSTICIAL l -4
Quando uma radiografia do trax mostra uma rea de velamento difuso - localiza-
do ou generalizado - torna-se necessrio uma anl ise cuidadosa do padro. Isto
digno de nfase: o padro do velamento da radiografia do trax indica um determi-
nado processo patolgico subjacente. As caractersticas que devem ser procuradas
no RX do trax (RT) esto listadas na Tabela 3 .1 .

Tabela 3.1 Caractersticas a serem procuradas na RT.


Alteraes alveolares Alte raes intersticiais
Opacidades usuais Algodonosas Pequenos ndulos
Contornos mal definidos Linear/reticular
Coalescncia Linear/reticular com linhas
septais
Segmentar/lobar Reticulonodular
Algumas vezes Aerobroncogra ma Volume pulmonar reduzido
... h tamb m (pg. 227) (leso difusa)
Padro em favo de mel (do-
enas e m estgio terminal)

Tabela 3.2 Termos descritivos.


Pequenos ndulos ou microndulos = opacidades minsculas.
Reticu lar = como uma rede. Um padro com linhas finas ou grosseiras.
Retcu lonodular::::: uma combinao de ndulos pequenos e opacidades lineares.
Linhas septais "" linhas filiformes produzidas por lquido ou espessamento dos septos
e ntre os lbulos do pulmo. Alguns d iferentes tipos de linhas septais foram descri-
tos,'i,' as mais comuns so denominadas linhas B de Kerley.
Linhas B de Kerley = linhas finas, horizontais, de aproximadamente 1 cm de compri-
mento, situadas perpendicularmente a superfcie pleural lateral. Elas so comumente
observadas logo acima dos ngulos costofrnicos na RT frontal (pgs. 158-159).
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DOENA ALVEOLAR VERSUS DOENA INTERSTICIAL 35

Figura 3.4 Doena alveolar. Neste caso


os alvolos esto preenchidos com pus,
apresentando um padro homogneo
algodonoso coalescente. (Pneumonia.)

Figura 3.5 Doena intersticial. O


interstcio est fibrtico e espessado.
(Sarcoidose.)
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['if PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ESPESSAMENTO INTERSTICIAL -VOC~ TEM CERTEZA?


Um problema comum na avaliao da RT determinar se os pulmes esto, de
fato, limpos e normais. Algumas vezes, a trama pulmonar (i. e., os vasos normais)
est proeminente e surge a dvida - h a lgo mais l? Algumas destas imagens po-
dem corresponder a discretas opacidades lineares intersticiais? Esta dvida normal-
mente ocorre em re lao s bases pulmonares.
As RT de pulmes normais no devem mostrar nada alm de vasos e, ocasio-
na lmente, uma fi ssura pu lmonar. Paredes brnquicas normais s so visualizadas
quando vistas de tpo. Alvolos normais, interstcio normal, vasos linfticos nor-
mais - nenhum destes visvel.
Ento, h alguma coisa l? Quando estiver em dvida, aplique estas duas regras:
Regra 1 Olhe para o pulmo imedliatamente acima do ngu lo costofrnico -
e le deve estar limpo. Se esta regio do pulmo mostrar marcas proemi-
nentes, deve haver doena intersticial na base pulmonar. Esta regra
particularmente til em mulheres onde parte do pulmo se projeta fora
das sombras mamrias j q ue a densidade das mamas algumas vezes
imita uma patologia pulmonar.
Regra 2 Ignore toda a trama pulmonar. Lembre-se que so apenas os vasos que
voc deve ignorar. Na maioria dos casos isto pode ser feito, metafori-
camente falando, de maneira bastante fcil.
Vasos ignorados: no sobrou nada = pu lmes limpos
Vasos ignorados: sobram finas opacidades = provvel doena
intersticia 1

Figura 3.6 A RT levanta a possibilidade de trama intersticial aument.ada. Este aspecto


levanta uma dvida comum. Uma anlise cuidadosa e a aplicao da regra de
"desconsiderar os vasos"' (veja a imagem ac;mentada) mostram que o pulmo est limpo.
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DOENA ALVEOLAR VERSUS DOENA INTERSTICIAL 37

NEM SEMPRE~ FCIL AVALIAR A RT


Na anlise da radiografia do trax algumas vezes ser fci l diferenciar uma doena
intersticial de uma doena alveolar. IEm alguns casos, voc vai ver que ser mui-
to difcil decidir se as caractersticas clssicas (Tab. 3.1) esto realmente presentes
(Figs. 3.9 e 3 .10). quase sempre possvel, aps uma anlise cuidadosa, reconhe-
cer o tipo de padro. Se um determinado padro for identificado, ser ento poss-
vel fazer um diagnstico diferencial correto (Tab. 3.3).

Figura 3.7 Pneumonia. Padro Figura 3.8 Fibrose intersticial. Padro


alveolar clssico. Velamento clssico intersticial reticulonodular.
"algodonoso".

Figura 3.9 Este padro difcil de ser Figura 3.1 O Este padro no
classificado. No classicamente alveolar classicamente int.ersticial, nem classicamente
nem classicamente intersticial. Ns no alveolar.
somos capazes de classificar o padro de
velamento neste caso.
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~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1 -'


Frequentemente, predomina o padro clssico alveolar ou intersticial (Tab. 3.3).
Um padro dominante permite que um determinado diagnstico diferencial seja
considerado. Quando associado histria clnica, ao exame fsico e aos testes la-
boratoriais, o diagnstico provvel normalmente aparece (Figs. 3.1 1-3.14).

Tabela 3.3 Diagnstico diferencia l.

Padro predominantemente alveolar Padro predominantemente intersticial

Adultos: Edema pulmonar

Edema pulmonar: Pneumonia:

cardiognico Virai

no-cardiognico Por pneumocystis carinii - no incio

Pneumonia lobar Tuberculose

Hemorragia Sarcoidose

Linfoma Fibrose pu lmonar idioptica

Carcinoma bronquioalveolar Pulmo reumatoide

Sndrome da angstia respiratria Esclerodermia


no adu lto (no ncio) Linfangite carcinomatosa
Pneumonia por aspirao Usurio de crack

Crianas:

Sndrome da membrana hialina


Taquipneia transitria do recm-nascido

Figura 3.11 Edema pulmonar alveolar. Figura 3.12 Edema pulmonar intersticial.
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DOENA ALVEOLAR VERSUS DOENA INTERSTICIAL 39

Figura 3.1 3 Padro alveolar.


Edema pulmonar em usurio
de herona intravenosa.

Figura 3.14 Padro


intersUcial na sarcoidose.
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PARTEA: CONHECIMENTO ESSENCIAL

CONFUSO: FIBROSE INTERSTICIAL & TODAS AS SIGLAS

"O que isso?"


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,,,,.) ti\\\\1
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Muito frequentemente, a causa de um padro intersticial crnico (ou de um favo de


mel) ser bvia devido histria clnica e antjga mxima: coisas comuns ocorrem
comumente.
Quando o diagnstico permanece obscuro, a TC ir frequentemente sugerir a causa
provvel.'"" Em alguns pacientes, uma bipsia pulmonar poder ser necessria.

A RADIOGRAFIA DO TRAX
Vrias classificaes e descries de fibrose intersticial esto em uso. As numerosas siglas
podem causar muita confuso. A confuso comeou depois que os histopatologistas sepa-
raram alguns dos diferentes processos patolgicos. Pneumologistas e radiologistas proc u-
raram ento correlacionar os achados microscpicos com os padres observados na TC.
Algumas siglas so usadas por histopatologistas, outras so usadas por radiologistas, e ou-
tras ainda so usadas incorretamente.
Lembre-se de que a RT um exame simples e muito modesto que reconhece suas lim ita-
es e deixa a sofisticada diferenciao dos Blfs dos BAN Gs para a TC ou para a bipsia
pulmonar.
No paciente com dispneia, com um padro intersticial crnico na RT, ns usamos a seguin-
te abordagem. As opacidades observadas na RT iro representar tanto (A) quanto (B):
(A) Fibrose intersticial verdadeira.
Causas: Uma complicao ou remanescentes de uma doena j conhecida ou con -
sequente a um estmulo intrnseco. Exemplos: doenas granu lomatosas (tu-
berculose, sarcoidose); doenas do colgeno-vasculares (artrite reumatoide,
esclerose sistmica progressiva); doena gastrointestinal (pneumonia por as-
pirao); iatrogenia - re lacionada a drogas ou a radioterapia (Amiodarona,
Nitrofurantona, Metotrexato, Bleomicina); doena ocupacional (asbestose,
silicose); alveolite alrgica e,xtrnseca (pulmo do criador de pssaros, pul-
mo do fazendeiro).
Ou: Etiologia desconhecida, isto , alveolite fibrosante criptognica (fibrose pul-
monar idioptica). Os histopatologistas chamam isso de pneumonia intersti-
cial usual (PIU).
(B) Doenas pulmonares que podem imitar fibrose intersticial:
linfangite carcinomatosa; pneumonia eosinoflica; histiocitose de clulas
de Langerhan; bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao
(BOOP); linfangioleiomiomatose.
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DOENA ALVEOLAR VERSUS DOENA INTERSTICIAL

REFER~NCIAS
1. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1973.
2. Reed JC. Chest Radiology: Plain Fi lm Patterns and Differential Diagnosis. 5th
ed. Philadelphia, PA: M osby, 2003.
3. Schapiro RL, Musallam JJ. A radiologic approach to disorders invo lving the
interstitium of the lung. Heart Lung 1977; 6: 635-643.
4. Collins J, Stern EJ. Chest Radiology: The Essentials. Philadelphia, PA:
Lippincott Wil liams and Wilkins, 1999.
5. Padley SPG, Hansell DM, Flower COR et ai. Comparative accuracy of high
resolution computed tomography and chest radiography in the diagnosis of
chronic diffuse infiltrative lung disease. Clin Radio ! 1991; 44: 222-226.
6. Green SJ, Khan SS, Desai SR. "Auint Minnies" of thoracic high-resolutio n CT.
Radiology Now 2004; 21: 20-24.
7. Travis WD, King TE and the mu ltidisciplinary core panei. American Thoracic
Society/ European Respiratory Society international multidisciplinary
consensus classificat ion of idiopatthic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 165: 277-304.
8. American Thoracic Society. ldiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and
treatment. lnternational consensus statement. American Thorac ic Society (ATS)
and the Eu ropean Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000;
161: 646--664.
9. Screaton NJ, Hio rns MP, Lee KS et: ai. Serial high resolution CT in non-specific
interstitial pneumonia: prognostic value of the initial pattern. Clin Radiol
2005; 60: 96- 104.
1O. Flaherty K, Toews G, Travis W et ai. Clinica! significance of histological
classification of interstitial idiopath ic pneumonia. Eur Respir J 2002; 19:
275- 283.
11. Muel ler-Mang C, Grosse C, Schmid K et ai. What every radiologist should
know about idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics 2007;
27:595- 615.
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4 A PNEUMONIA E O SINAL DA
SILHUETA
A RT excelente para detectar a presena e a extenso da maioria das pneumonias.
Na RT, algumas pneumonias so furtivas e fazem seu mximo para se esconder. Fe-
lizmente podemos lanar mo de uma ajuda -o sinal da silhueta. Se voc procurar
pelo sinal da silhueta ser capaz de detectar estas pneumonias escondidas.

PNEUMONIA

"Palavras, como culos, embaam qualquer coisa que no tornam claro"1


Bronquite: Inflamao aguda ou crnica do revestimento de um brn-
quio.
Pneumonia: Uma inflamao, normalmente devido infeco, com-
prometendo o alvolo.
Pneumonia lobar: Pneumonia comprometendo uma grande parte de um lobo.
Algumas vezes, o lobo inteiro est comprometido.
Broncopneumonia: Pneumonia associada a bronquite. O envolvimento do
brnquio e dos bronquolos predomina sobre a inflama-
o alveolar. 2
Consolidao pulmonar: O termo "consolidao" frequentemente usado para des-
crever as alteraes pneumnicas na RT. Isto pode levar a
mal entendidos porque a consolidao se refere no so-
mente infeco, mas a qualquer processo patolgico que
preencha o alvolo, tal como pus, sangue, lquido, clu-
las ... at comida e gua potvel.
A pneumonia , de longe, a causa mais comum de uma
rea de consolidao na RT. Consequentemente, alguns
mdicos usam as duas palavras - pneumonia e consoli-
dao - como sinnimos, apesar de no ser correto. Voc
precisa estar atento a esta tendncia. Ns preferimos usar a
palavra "consolidao" apenas de uma forma genrica.
Opacidade alveolar: o termo geralmente aceito ao descrever o aspecto de uma
consolidao pulmonar na RT (Cap. 3, pgs. 32-35). si-
nnimo de opacidade acinar.
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A PNEUMONIA E O SINAL DA SILHUETA

Figura 4 .1 (a) Pneumonia lobar; lobo superior direito. O alvolo est totalmente
preenchido por pus. (b) e (c) Pulmo normal; os alvolos esto saudveis e preenchidos
com ar. (d) Broncopneumonia; lobo inferior esquerdo. As paredes brnquicas, bronquolos
e as paredes alveolares esto inflamadas e houve acmulo de pus no alvolo. Not.a:
na broncopneumonia, a inflamao que envolve o brnquio e os bronquolos que
predomina.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

A RADIOGRAFIA DO TRAX (RT) E A PNEUMONIA


Trs regras de ouro:
O aspecto de uma RT em uma pneumonia lobar, essencialmente um processo
de preenchimento alveolar, normalmente bvio.
Uma broncopneumonia bem no incio, quando a inflamao afeta principal-
mente os brnquios e os bronquolos, pode ser difci l de detectar.
Fazer uma distino precisa entre uma pneumonia lobar e uma broncopneu-
monia na RT ser algumas vezes difcil. Opacidades mal definidas em um qua-
dro de uma infeco aguda podem ento ser descritas somente como ... pneu-
monia.

Tabela 4.1 Caractersticas observadas na radiografia do trax: pneumonia lobar versus


broncopneumonia. i ,4

Pneumonia Opacidades na RT Outras caractersticas Micro-organismos


o casionalmente provveis
e ncontradas
Lobar Homognea ocupando Pode mostrar aerobron- Streptococcus
todo ou a maior parte cogramas pneumoniae
de um lobo (pneumococo)
Derrame pleural
Ou

No-segmentar* - isto Pode produzir aumen- Kfebsiel/a


, com distribuio ir- to de volume do lobo pneumoniae
regu lar mas confinada afetado
a um lobo.
Pode cavitar

Bronco- Diversos aspectos, va- Tampes de muco e es- N umerosos,


pneumonia5,6 riando do prximo ao tenoses inflamatrias incluindo:
normal at o grosseira- dos brnquios podem Klebsiella
mente anormal. resultar em alguma
pneumoniae
perda de volume do(s)
Discreta - espessamen- lobo(s) afetado(s). Escherischia co/i
to peribrnquico cau-
Derrame pleural Pseudomonas
sando ndulos peque-
nos e mal definidos. Staphylococcus
aureus
Em geral, as opaci-
dades nodulares e li- Streptococcus
neares so difusas e pneumoniae
espalham-se pelos pul- (pneumococo)
mes. Anaerbios
Quando grave - os n-
dulos crescem e coa-
lescem .

*Um segmento pulmonar uma subdiviso anatmica de um lobo do pulmo. Para cada
segmento h uma importante ramificao do brnquio lobar. H 1O segmentos no pulmo
direito e 9 segmentos no pulmo esquerdo.
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A PNEUMONIA E O SINAL DA SILHUETA '5

A PNEUMONIA PODE SE ESCONDER: O SINAL DA SILHUETA

O SINAL DA SILHUETA DE BEN FELSON7'


SUhuetc ' contomo de um objeto .l;do. Pode tambm ''" p<eencldo com
tinta preta ou colorida, e usada como uma foto. Dizem que a palavra deve sua
~
&
origem a Etienne de Silhouette, um ministro de finanas do rei Lus XV da Fran- '
a, que era notoriamente mesquinho.
Sinal da silhueta: na RT, uma leso intratorcica em contato com a borda do corao, da
aorta ou do diafragma ir borrar esta borda. Uma leso intratorcica no anatomicamente
contgua com uma borda no ir obliterar aquela borda.
Denominao Inadequada: O termo "sinal da silhueta" inadequado - muito simplista.
O princpio do sinal da silhueta na verdade se refere perda de parte da silhueta.
Ben Felson: um radiologista americano do sculo 20, um pioneiro, e um professor mara-
vilhoso. Ele no foi a primeira pessoa a descrever o sinal da silhueta, mas a desc rio est
invariavelmente associada ao nome dele.

Em uma RT normal, as bordas bem definidas do corao e as cpu las do diafragma


so visualizadas porque o pulmo normal adjacente promove uma interface perfei-
ta. Se uma pneumonia (i. e., alvolo preenchido com pus/ bronqu olos inflamados)
faz con tato com uma destas interfaces, o contorno ntido (do corao ou do dia-
fragma) deixa de existir. Na RT um borramento de um contorno o u ausncia deste
contorno indicativo do sinal da si lhueta.''

Figura 4.2 Aspectos normais. Note Figura 4.3 RT normal. No h barramento


as bordas cardacas e as cpulas do nem apagamento de nenhuma parte da
diafragma limpas e bem definidas. silhueta do corao ou das cpulas do
A margem lateral esquerda da aorta diafragma.
descendente tambm est bem definida.
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F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

APLICAES CLfNICAS DO SINAL DA SILHUETA

APLICAO 1
Havendo suspeita de infeco, essencial que a avaliao da RT inclua sempre a
pesquisa do sinal da si lhueta. A perda de parte da silhueta da borda cardaca ou do
diafragma pode ser o nico achado anormal observado na RT. Isto permite deduzir
com preciso a topografia da leso (Fig. 4.4).

(a)

(e) (d)

Figura 4 .4 Quatro pacientes que apresentam tosse e febre. O sinal da silhueta nos diz
que h uma consolidao (pneumonia) em: (a) no lobo inferior esquerdo - pois a cpula
esquerda do diafragma est borrada; (b) nos segmentos lingulares do lobo superior - pois
a borda cardaca esquerda est borrada; (c) no lobo mdio - pois a borda cardaca direita
est. borrada; (d) no lobo inferior direit.o - pois a cpula direita do diafragma est borrada.
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A PNEUMONIA E O SINAL DA SILHUETA 47

Figura 4 .5 Tosse e febre. Velamento no tero mdio direito e apagamento da borda


cardaca. A RT frontal indica pneumonia no lobo mdio. O perfil confirma o diagnstico.

Figura 4 .6 Tosse e febre. (a) A cpula esquerda do diafragma est. mal definida ... e
da mesma forma a margem lateral da aorta descendente. Estas caractersticas indicam
pneumonia do lobo inferior esquerdo. (b) Na sequncia do tratamento, uma repetio
da RT obtida seis semanas depois, mostra que todos os contornos esto ntidos e que
retornaram ao normal.
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(F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

APLICAO 2
O sinal da silhueta no somente aplicvel pneumonia. Ele pode ser ap licado a
qualquer leso com densidade de gua que estiver em contato com o mediast ino
ou com o diafragma. Exemplos: atelectasia lobar, tumor pulmonar, massa medias-
ti nal.

Figura 4.7 Paciente de


meia-idade com tosse crnica.
A RT mostra uma cp ula
diafragmtica esquerda mal
definida, mas uma borda
cardaca esquerda normal
(setas). Alm disso, note
o aumento da densidade
projetado sobre o lado
esquerdo do corao. Estas
caractersticas indicam
patologia no lobo inferior
esquerdo. O perfil mostra uma
grande massa no lobo inferior.
Carcinoma brnquico.

Figura 4.8 Outro exemplo


de sinal da silhueta. Uma
leso tipo massa projeta-se
sobre o hilo direito. A borda
direita do corao est.
obliterada - isto , no est
bem definida. Note que a
cpula direita do diafragma
permanece bem definida.
Estes achados indicam que
a leso est intimam ente
relacionada borda cardaca.
Era uma massa benigna - um
cisto pericrdico.
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A PNEUMONIA E O SINAL DA SILHUETA 49

Cuidado: algumas armadilhas comuns


1. Uma borda cardaca direita e bem definida s ser bem vista se ela se projetar
alm das vrtebras torcicas. Em uma percentagem pequena de indivduos nor-
mais isso no ocorre.
2. Uma depresso esternal pode produzir perda da borda cardaca direita, uma
aparncia que imita a pneumonia do lobo mdio (Fig. 4.9). Tal fato ocorre por-
que: (a) o esterno deprimido empurra o corao para trs e para a esquerda;
(b) o abau lamento das partes mo les da parede torcica deformada causa um
aumento na densidade.
3. Algumas pessoas normais tm vasos pulmonares ou gordura projetados bem
prximos borda cardaca, o que tambm pode resultar em sinal da silhueta
falso positivo. A gordura, como causa de borramento da borda cardaca direita,
pode estar presente em 4% dos pacientes com idade de 50 anos ou mais (Cap.
16, pg. 238).
4. Uma grande quantidade de gordura (prspera meia-idade) pode se situar entre
o pericrdio, o pulmo e a cpu la diafragmtica. Ocasionalmente, esta gordura
poder borrar parte de uma cpu la.
5. Esteja atento a algumas radiografias obtidas no le ito.9, 10 Um feixe de raios X
com angulao ceflica pode projetar a gordura extrapleural sobre a base do
pulmo esquerdo. Este efeito tcnico pode causar a perda da definio da c-
pula diafragmtica esquerda. 1

Figura 4 .10 Armadilha. O barramento


da borda cardaca direita causado pela
Figura 4 .9 Armadilha. A borda gordura epicrdica. No uma pneumonia.
cardaca direita. indistinta. e o velamento
do tero mdio direito so causados
por uma depresso do esterno.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

APLICAO 3
A ausncia do sinal da silhueta pode dizer a voc onde uma opacidade (consolida-
o ou massa) no est situada (Fig. 4.11 ).

Figura 4 .11 O paciente esquerda tem consolidao no pulmo esquerdo ... mas a borda
cardaca esquerda permanece ntida. Esta consolidao deve estar no lobo inferior; no
est em um segmento lingular do lobo superior. O paciente direita tem consolidao no
p ulmo direito ... mas a borda cardaca direita permanece ntida. Esta consolidao deve
est.ar no lobo inferior; no est no lobo mdio.

(a) (b)

Figura 4.12 O sinal da silhueta ...no infalvel. Algumas vezes uma consolidao pode
ser vista na RT frontal e a cpula diafragmtica permanece nitda (a). O perfil (b) tambm
mostra que a consolidao est situada no lobo inferior. Isto pode ocorrer quando uma
consolidao est situada bem posteriormente - bem abaixo do ponto mais alto da cpula
diafragmtica.
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A PNEUMONIA E O SINAL DA SILHUETA

PNEUMONIA - A REGRA DAS SEIS SEMANAS


Algumas vezes, uma importante questo poder ser aventada - pode haver um car-
cinoma brnquico oculto neste paciente que tem evidncia de pneumonia na RT?
Se no h uma histria social (p. ex., tabagismo), uma cl n ica ou caractersticas ra-
diolgicas especficas, recomendamo,s ento a segu inte abordagem:
No h necessidade em se apressar para repetir a RT se o paciente estiver clini-
camente bem ou melhorando. Em aproximadamente 73% dos pacientes com
pneumonia comunitria adqu irida, a RT estar normal em seis semanas.5 Algu-
mas pneumonias simples levam ai nda mais tempo para desaparecer.6
Adote a regra das seis semanas parra a RT: aps a RT inicial em um paciente que
agora est bem, no repita a rad iografia antes de seis semanas. Se a RT no es-
tiver normal em seis semanas, ento: (a) se o paciente permanecer bem e no
houver caractersticas preocupanli:es, pea uma RT em intervalos de quatro se-
manas com o objetivo de se certificar da continuidade da melhora do aspecto
do pulmo; (b) para todos os fumantes com mais de 40 anos, e para qualquer
paciente com o utro fator de risco ou suspeita clnica de cncer de pulmo, pro-
videncie ento uma broncoscopia6 ou uma TC.

REFER~NCIAS
1. Joseph Jonbert. french essayist and moralist (1754-182 4).
2. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the
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ATELECTASIA LOBAR

muito importante identi ficar os aspectos da atelectasia lobar na radiografia do


trax (RT). O observador inexperiente no far este diagnstico facilmente, uma
vez que alguns dos cinco lobos produzem sutis alteraes na RT. Por exemplo,
na Figura 5.1, voc pode dizer que lobo atelectasiou? Qual o seu diagnstico na
Figura 5.2?

Figura 5.1 Homem. Idade: 55 anos. Incio Figura 5.2 Mulher. Idade: 48 anos. Perda
recente de dispneia e tosse. Diagnstico na de peso inexplicvel. Episdios recentes de
pg. 68. tosse. Diagnstico na pg. 68.

TERMINOLOGIA BSICA11
Ocasionalmente, as palavras "consolidao" e "atelectasia'' so usadas de maneira
indistinta para indicar a mesma coisa. um descuido que causa confuso.
Consolidao: Uma opacidade essencialmente homognea no pulmo, caracteri-
zada por pouco ou nenhuma perda de volume... aplicvel somente perante um qua-
dro clnico apropriado, quando a opacidade pode, com razovel certeza, ser atribu-
da substituio do ar alveolar por exsudato, transudato ou debris celulares.
Atelectasia: Um sinnimo de colapso (i. e., perda de volume). Atelectasia o ter-
mo favorito nos EUA. Discretas reas de colapso/atelectasia podem produzir uma
opacidade linear que, muitas vezes, mas nem sempre, horizontal. Este aspecto
geralmente denominado de atelectasia " laminar", "em faixa" ou "subsegmentar".
"Atelectasia" deriva do grego: Ateies = incompleto, Extasis =expanso.
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ATELECTASIA LOBAR -

A atelectasia lobar e a atelectasia de todo o pulmo (colapso) tambm ocorre. Essas


variedades maiores de atelectasia geralmente esto associadas a maior aumento de
densidade na parte comprometida do pulmo colabado. Para diagnosticar atelec-
tasia lobar deve haver evidncia especfica de perda de volume, tais como deslo-
camento de uma fissura, do mediastino ou do hilo. A elevao de um diafragma
ou a diminuio no espao entre as costelas tambm podem ser sinais associados
atelectasia.
Colapso: O uso preciso da linguagem varia entre os mdicos de diferentes pa-
ses. Nos EUA, a palavra "colapso" geralmente tem conotao de atelect.asia total
(i. e., perda total de volume de um pulmo ou de um lobo). Na prtica diria, os
mdicos norte-americanos referem-se a todos os graus de colapso - seja grandes
ou pequenos - como "atelectasia". No Reino Unido, a palavra "colapso" tem um
significado mais geral e utilizado independentemente de ser grande ou pequena
a perda de volume.

OPACIDADE (REA MAIS BRANCA) NA RT - ESCLARECIMENTOS


A consolidao pulmonar observada sob forma de uma rea mais branca
(densa) na RT. A causa mais comum a pneumonia. Uma pneumonia simples
no dever estar associada a qualquer perda de volume importante do lobo
afetado.
Atelectasia lobar: o lobo afetado tambm fica geralmente branco... mas a per-
da de volume ser evidente. Fica mais branco porque: (a) o tecido pulmonar
afetado ocupa um volume menor, (b) no h ar em seu interior, e {c) secrees
refluem e se acumulam nos alvolos.
Excees: algumas vezes a atelectasia lobar se faz muito rapidamente e o lobo
perde volume at ficar bem achatado. Quando isso acontece, o lobo que so-
fre a atelectasia no ficar necessariamente muito opaco (branco). Da mesma
forma, uma atelectasia lobar mais antiga (i. e., crnica) pode levar a formao
de cicatriz e contrao do lobo. O lobo contrado pode se tornar um peque-
no remanescente de tecido pulmonar, podendo no ser absolutamente opaco
(branco).
Quando uma consolidao pulmonar (i. e., uma rea opaca) indica atelectasia
lobar, geralmente significa ms notcias. A atelectasia obstrutiva comum e
sempre preocupante (Tab. 5. 1).

Tabela 5.1 Causa provvel de uma atelectasia lobar.

Paciente Causa provvel


Fumante de meia-idade Carcinoma brnquico
Dois dias aps uma cirurgia/na uni- Tampo de muco ou posio incorreta do tubo en-
dade de terapia intensiva dotraqueal
Asmtico Tampo de muco
Beb/criana pequena Aspirao de corpo estranho
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

TIPOS DE ATELECTASIA
Trs diferentes processos patolgicos es.to por trs das causas mais comuns de per-
da de vol ume (Tab. 5.2). Um quarto tipo de atelectasia tambm est nesta lista. Este
denominado atelectasia adesiva e oco rre na deficincia neonatal de surfactante,
na sndrome da angstia respiratria do adu lto e como complicao da inalao
de fumaa.

Tabela 5.2 Os mecanismos que usualmente causam atelectasia.

Tipo (tambm conhecido como) Exemplos

Obstrutiva Ocluso intrnseca:


tumor
tampo de muco
corpo estranho

Compressiva (passiva) Compresso por:


derrame pleural
pneumotrax
leso intrapulmonar adja-
cente que ocupa espao

Cicatrizao (fibrtica) Contrao fibrtica devido a:


tuberculose
radioterapia
fibrose pulmonar
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ATELECTASIA LOBAR

A ANLISE DA ATELECTASIA: ANATOMIA BSICA

AS FISSURAS NORMAIS
Precisamos saber onde se posicionam as fissuras normais:

Figura 5.3 Fissuras normais. (a) Fissura


f"(a) horizontal em posio normal. A fissura
total ou parcialmente visvel apenas em 67%
das radiografias do trax (RT) normais
(pg. 24 7J. (b) Fissura horizontal oblqua
direita. (e) Fissura oblqua esquerda.
(d) Algumas vezes, a fissura horizontal
aparece sob a forma de duas linhas na
RT frontal (pg. 24 7). A explicao est.
esquematizada em (e); a fissura nica, mas
no perfeitamente horizontal - e/a apresenta
um pequeno degrau ou ondulao em
relao ao plano horizontal.

(e)

(e)
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['5f PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

OS HILOS NORMAIS
Quando um lobo perde volume geralmente h uma alterao na posio do hilo.
Uma exceo seria a atelect.asia do lobo mdio. Assim, precisamos compreender
como avaliar a posio de cada hi lo. A anatomia e a posio hilar so descritas no
Captulo 6 (pgs. 70-73). As Figu ras 5.4-5.6 ilustram os aspectos hi lares normais.
Essas figuras podem ser usadas como referncia do normal na avaliao dos vrios
exemplos de atelectasia lobar que veremos a seguir:

Figura 5.4 As sombras hifares normais.


O hilo esquerdo mais alto do que
o direito em 95 % das radiografias do
trax (RT) normais. Em 5 %, os hilos
est.o no mesmo nvel. O hilo direito
nunca est. mais alto que o esquerdo
em uma RT normal (pg. 240). Os "'v H
no plano horizontal hilares (pontas
de setas vermelhas) so explicados no Figura 5.5 Hilos normais. O hifo esquerdo
c~ptulo 6, pgina 73.
est mais alto que o direito. Ambas as
artrias dos lobos inferiores so identificadas
(Cap. 6, pg. 71).

Figura 5.6 Hi/os e artrias dos lobos


inferiores normais. A analogia com o "'dedo
mnimo": a artria pulmonar do lobo inferior
direito est claramente visvel como um
"'dedo mnimo". A artria pulmonar do lobo
inferior esquerdo mostra "a parte proximal de
um dedo mnimo". Esta analogia descrita no
Captulo 6, pgs. 71 -73.
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ATELECTASIA LOBAR

ATELECTASIA LOBAR - CARACTERfSTICAS GERAIS


Vamos nos concentrar no tipo de atelectasia lobar mais comum - a obstrutiva.
Na atelectasia de um lobo:
Haver evidncia de perda de volume (p. ex., deslocamento de uma fissura, do
hilo, da traqueia, do mediastino). Algumas vezes, h tambm a elevao de
uma cpula do diafragma e/ou dim inuio do espao entre as costelas.
Podehaversinaisdehiperinflaodo(s) lobo(s)adjacente(s) nocomprometido(s).
Esta hiperinflao compensatria pode causar hipertransparncia do hemitrax
(hemitrax mais escuro). Alm di.sso, os vasos do(s) lobo(s) hiperexpandido(s)
podem estar mais separados se comparados com os vasos do pulmo oposto
normal (Fig. 5.7).

Figura 5.7 A atelectasia lobar


afetar o(s) outro(s) lobo(s).
O lobo superior direit.o mostra
reduo parcial de volume.
Os lobos mdio e inferior
ficam hiperinsuflados e, em
consequncia, em geral se
tornam ligeiramente mais
escuros que o pulmo oposto
normal. Alm disso, os vasos
normais nos lobos mdio
e inferior hiperinsuflados
frequentemente parecem mais
sepa rados do que na mesma
rea do pulmo oposto
normal... conforme vemos nos
dois quadros ao lado .


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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ATELECTASIA LOBAR- CARACTERfSTICAS ESPECFICAS

ATELECTASIA DO LOBO INFERIOR DIREITO


Na RT frontal:
A fissura oblqua desloca-se posterior e mediaimente. O deslocamento media l
dessa fissu ra faz com que ela seja vista em perfil, formando a borda lateral de
uma opacidade triangular projetada sobre o corao.
O hilo direito desce mais.
A art ria do lobo inferio r dire ito no visualizada.
A poro ma is medial da cpula direita do diafragma fica apagada.
A borda lateral das vrtebras adjacentes fi ca apagada.

Figura 5.8 Atelectasia do lobo inferior


direito. A densidade triangular do
lobo inferior atelectasiado fcil de
detectar. Quando a atelectasia mais
intensa, pode ser muito mais difcil
ser detectada, uma vez que o lobo
empurrado por trs do corao contra
Figura 5.9 Atelectasia do lobo inferior
a coluna. Contudo, as alteraes
direito. A fissura oblqua moveu-se
da artria do lobo inferior e do hilo
posteriormente e forma o limite anterior do
(Fig. 5. 12b) ficaro evidentes.
lobo atelectasiado.
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ATELECTASIA LOBAR 59

Figura 5.10 Atelectasia do lobo


inferior direito: imagem triangular
clssica. Note o apagamento da borda Figura 5.11 Intensa atelectasia do lobo
vertebral adjacente e de parte da cpula
inferior direito. Compare esta radiografia
diafragmtica.
do trax (RTJ com a da Figura 5.10. Os
achados anormais so mais sutis. Note que
a artria do lobo inferior direito desapareceu
(ela est. dentro do lobo atelectasiado).
O restante do pulmo direito est
hipertransparente (i. e., mais escuro que o
pulmo normal).

(a) (b)

Figura 5.12 As artrias de ambos os lobos inferiores podem ser comparadas a um


dedo. Isso explicado na pgina 71 . Quando um lobo inferior sofre atelectasia, o Ndedo"
desaparece. (a) Radiografia do trax (RT) com artrias dos lobos inferiores visveis ("dedos
visveis"). (b) Atelectasia do lobo inferior direito. A artria do lobo inferior direito (o " dedo")
no est visvel - est escondida atrs do corao, na intimidade do lobo atelectasiado.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ATELECTASIA DO LOBO INFERIOR ESQUERDO


Na RT frontal:
A fissura oblqua desloca-se posterior e mediaimente. O deslocamento medial
e a rotao da fissura fazem com que ela seja vista em perfi l, formando a borda
lateral de uma opacidade triangu lar projetada sobre o corao.
O hilo esquerdo posiciona-se em um nvel mais inferior que o normal.
A artria do lobo inferior esquerdo no visualizada.
A poro medial da cpula esquerda do diafragma fica apagada.
A linha para-espinhal e a linha para-artica ficam apagadas ..

Figura 5.13 Intensa ate/ectasia do


lobo inferior esquerdo. Uma densidade
triangular se projeta sobre o corao. Note a
hipertransparncia do resto do pulmo que
est superexpandido (i. e., o lobo superior
esquerdo), em comparao com o pulmo
direito normal.

Figura 5.14 Atelectasia do lobo inferior


esquerdo. A fissura oblqua se desloca para
trs, formando o limite anterior da rea de
maior densidade que se sobrepe coluna
vertebral. Note que a poro posterior da
cpula esquerda do diafragma desapareceu
(veja silhueta, pg. 45).
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ATELECTASIA LOBAR 61

Figura 5.16 Atelect.asia do lobo


inferior esquerdo. O hilo esquerdo est.
Figura 5.15 Atelectasia do lobo anormalmente baixo. Uma rea de maior
inferior esquerdo. Imagem triangular densidade projet.a-se no lado esquerdo do
sobreposta ao corao. Hilo esquerdo corao. A artria do lobo inferior no
anormalmente baixo se comparado com identificada. Parte do contorno da cpula
o hilo direito. A artria do lobo inferior esquerda do diafragma foi apagada.
no identificada. A linha para-artica e
para-espinhal ficam apagadas.

Figura 5.17 Intensa atelectasia do lobo inferior esquerdo. Sua identificao fica mais difcil
do que o caso da Figura 5. 15, uma vez que a atelectasia quase total. Sinais importantes a
serem notados: o hilo esquerdo est baixo e a artria do lobo inferior esquerdo no visvel;
h uma maior densidade projet.ada sobre o corao, porm discreta.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ATELECTASIA DO LOBO MDIO


N a RT fron tal:
A fissura horizontal move-se inferiormente:
Nota: Essa fi ssura nem sempre visvel. Em p acientes com mais de 50 anos,
a fi ssura foi visvel em apenas 67% das RT normai s (vej a dados no Cap. 16,
pg. 241).
Barramento da margem cardaca direita (Figs. 5.1 8, 5.20 e 5.2 1). Em geral, a
posio do hilo no se altera.
A op acidade referente ao lobo atelectasiado pode ser bvia ou muito sutil.

Figura 5.18 Atelectasia do lobo


mdio. Algumas vezes, o aumento
da densidade m uito evidente. Em
outras ocasies, a fissura horizontal
pode estar claramente desfocada
para baixo. Algumas vezes (como
neste caso), a nica evidncia
que levanta a possibilidade de
atelectasia o barramento da
borda cardaca direita .

Figura 5.19 Intensa ate/ectasia


do lobo mdio. A fissura horizontal
deslocou-se para baixo e o lobo
atelectasiado ficou mais denso
- parecendo uma fatia de bolo.
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ATELECTASIA LOBAR 63

Figura 5.20 A atelectasia do lobo mdio fica mais evidente quando as duas incidncias
so analisadas simultaneamente. A discreta rea de aumento de densidade (entre as setas)
o lobo atelectasiado.

Figura 5.21 Atelectasia do lobo


mdio. Discreta alterao na
radiografia do trax (RT) frontal
- margem cardaca borrada. O perfil
mostra a faixa mais branca (ou fatia de
bolo) correspondente ao lobo mdio
atelectasiado. O corte tomogrfico
(TC) tambm mostra o lobo
atelectasiado (seta).
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f"F PARTEA: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ATELECTASIA DO LOBO SUPERIOR DIREITO


Na RT fronta l:
A fiss ura horizontal desloca-se parai cima (Figs. 5.22 e 5.23).
O hilo direito se eleva.
O pulmo atelectasiado fica denso (i. e., mais branco).
No adulto, procure pelo sinal de Golden (Fig. 5.22). Algumas vezes este sinal
estar presente quando um tumor no hilo dire ito fo r a causa da atelectasia lo-
bar. Veja Captu lo 1 O, pgina 147.

Figura 5.22 Intensa


atelectasia do lobo superior
direito. O lobo atelectasiado
facilmente identificado. Neste
exemplo h um abaulamento
logo acima do hilo direito
elevado. Este abaulamento
o tumor que causou a
atelectasia. Este aspecto
conhecido como "sinal de
Golden" ou sinal do "S"
invertido. Na prtica clnica,
a massa tumoral nem sempre
fica evidente. O aspecto da
ate/ectasia do lobo superior
direito na Figura 5.23 mais
tpico.

Figura 5.23 Paciente jovem.


Asmtico. Um tampo de muco
causou a atelectasia do lobo superior
direito.
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ATELECTASIA DO LOBO SUPERIOR ESQUERDO


O padro desta atelectasia muito diferente daquele observado no lobo superior
direito. Isto porque no h fissura horizontal no lado esquerdo. Resulta em um as-
pecto mais peculiar, porm caracterstico.
Na RT frontal:
Uma opacidade semelhante a um vu cobre grande parte do hemit rax esquer-
do. Isto se deve falta de aerao do lobo superior colapsado.
A silhueta cardaca esquerda fica total ou parcialmente apagada.
O hilo esquerdo fica mais elevado.
O sinal de Luftsichel pode estar presente, isto , uma faixa hipertransparente ao
redor do contorno esquerdo do boto artico (Fig. 5.26). causado pelo seg-
mento apical do lobo inferior esquerdo hiperexpandido que se posiciona entre
o lobo superior atelectasiado e o arco artico.

Figura 5.24 Atelectasia do


lobo superior esquerdo. Note as
caractersticas clssicas: opacidade tipo
vu projetada no pulmo esquerdo e
borda cardaca esquerda mal definida.

Figura 5.25 Atelectasia do lobo superior


esquerdo. A fissura oblqua deslocou-se bem
para a frente.
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Figura 5.26 Atelectasia do lobo superior esquerdo. A radiografia do trax (RT) em perfil
confirma o diagnstico. A fissura oblqua (set.as) esr. deslocada para a frente. Note: esta
a mesma RT frontal da Figura 5.1. Carcinoma brnquico. No PA possvel ver o sinal de
Luft.sichel. No perfil, uma rea mais transparente (escura) est presente. Embora parea
contornar a margem anterior do lobo atelectasiado trata-se de uma interpretao errada que
acontece comumente. O contorno bem definido corresponde na realidade parede anterior
da aorta ascendente contornada por parte do lobo superior direito que herniou-se atravs
da linha mdia. 4

(e)

Figura 5 .27 A ate/ectasia do lobo superior esquerdo pode mostrar imagens ligeiramente
diferentes na radiografia do trax em perfil. De fato, h um paralelo entre o grau de
atelect.asia e o acmulo de secrees no lobo ate/ectasiado. Se a ate/ectasia ocorrer
vagarosamente, o lobo se enche de secreo ou pus e a atelectasia no rota/ (caso Na"
e caso Nb"). Se a obstruo brnquica for quase completa e ocorrer rapidamente (p. ex.,
um tampo de muco e alguns carcinomas brnquicos), o lobo sofre atelectasia com muita
rapidez e a reduo de volume total (caso "c,,).
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ATELECTASIA LOBAR 67

ARMADILHAS: CUIDADO COM OS IMPOSTORES


primeira v ista, h vrios aspectos benignos que podem simular uma atelect.asia
lobar na RT frontal (Tab. 5.3). Sempre que tiver alguma dvida, faa uma RT em
perfil, que confirmar se alguma patologia est ou no presente.

Tabela 5.3 Situaes benignas que podem ocasionalmente ser confundidas com
atelectasia lobar.

Atelectasia Explicao
Lobo superior direito Fissura da zigos (Fig. 5.28)
Vasos cervicais alongados em idosos - normalmente
observados nas radiografias do trax no leito
Lobo mdio D epresso estern al
Vaso normal (ou gordura) que encosta na margem car-
daca
Lobo inferior direito Coxinn adiposo epicrdico
Fissura acessria (variante normal)
Lobo inferior esquerdo Aorta alongada
H rnia de hiato
Lobo superior esquerdo ... atelectasia ... no h nada que imite

Figura 5.28 Uma fissura da zigos uma variao comum do normal. No deve ser
confundida com uma fissura horizontal elevada. Esta fissura se forma quando a veia
zigos atravessa o pice do pulmo no seu trajeto em direo veia cava superior para
nela desaguar. Em consequncia desta anomalia congnita de menor importncia, quatro
camadas da pleura so invaginadas para dentro do pulmo pela veia, criando a fissura da
zigos.
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f"F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 5.29 A silhueta cardaca direita est borrada, e possvel observar uma maior
densidade que sugere consolidao do lobo mdio. A radiografia do trax (RTJ em perfil
mostra uma depresso esternal que est causando aquele aspecto no PA do trax.

Figura 5.30 Aorta descendente Figura 5.31 Uma grande coleo


alongada ... o descuidado pode de gordura epicrdica pode ser mal
confundir esta imagem com atelectasia interpretada como consolidao - ou
do lobo inferior esquerdo. atelectasia - do lobo inferior direito.

Respostas s Figuras 5.1 e 5.2 da pgina 52:


Fig. 5.1: Atelectasia do lobo superior esquerdo.
Fig. 5.2: Opacidade no lobo mdio ... a RT em perfil mostrou atelectasia (i. e., desloca-
mento da fissura} deste lobo.
Ambos os pacientes tinham carcinoma brnquico como causa.
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ATELECTASIA LOBAR

UMA INTERESSANTE CONDIO -A ATELECTASIA REDONDA s,,


Etiologia/patologia
Ocorre em pacientes com espessamento pleural de longa data. Representa a insinuao da
pleura visceral ao redor de uma rea de ttecido pulmonar atelectasiado.

Caractersticas clnicas
Normalmente um achado radiolgico. Em alguns pacientes, mas no em todos, h his-
tria de exposio ao asbesto.5 O aspecto da leso pode ser confundido com um tumor
pulmonar.

A Radiografia do Trax (Rn


Observa-se uma massa em contato com uma superfcie pleural, com 2,0-5,0
cm de dimetro. Pode ser quase redonda, oval, lobulada, irregular ou at
mesmo cuneiforme.
H espessamento pleural adjacente.
Pode se tornar visvel quando um derrame pleural comea a absorver. Pode
ser facilmente confundida com um carcinoma brnquico perifrico.
uma leso benigna. Pode permanecer inalterada durante anos. Algumas ve-
zes, desaparece completamente. Seu aspecto na tomografia computadoriza-
da (TC) pode ajudar no diagnstico diferencial com o carcinoma. 5' 6
Nota: No deve ser confundida com pneumonia redonda (pg. 199).

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6 OS HILOS EAS
ANORMALIDADES HILARES
Pode ser difcil avaliar as sombras hilares. Uma anlise precisa requer a comp reen-
so bsica da anatomia normal.

ANATOMIA BSICA'-2
Componentes
99% de cada sombra hilar
decorrente de vasos - artrias
e, em menor grau, de veias
pulmonares.
Gordura, linfonodos e paredes X
brnquicas contribuem de ma-
neira bem menor.
Tamanho:
H uma ampla variao entre
os ind ivduos normais.
Um hi lo proeminente frequen-
temente se deve a um fator tc-
nico (por exemplo, rotao) ou Figura 6.1 As sombras hilares
de uma anormalidade esquel- correspondem s artrias e veias
tica (p. ex., escoliose). pulmonares. O "X" marca o tronco principal
da artria pulmonar.
Formato: Azul = tronco da pulmonar e artrias
No h lobulaes ou abaula- pulmonares; marrom = veias pulmonares;
mentos em um hilo normal. rosa = parte do trio esquerdo ... apndice
atrial (no mostrado).
Os contornos dos vasos so 1i-
sos e os vasos env iam ramifi-
caes.
Posio
A borda superior do hilo esquerdo normalmente maior do que a direita.
Isto porque a artria pulmonar esquerda passa sobre o brnquio principal
esquerdo ao passo que a artria pulmonar direita passa na frente do brn-
quio principal d ireito. u Os hi los esto no mesmo nvel em 5/., das RT nor-
mais (pg. 240).
Regra importante: o hilo esquerdo nunca deve ser mais baixo do que o
direito.
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OS HILOS EAS ANORMALIDADES HILARES [TI]
ANATOMIA DAS ADJAC~NCIAS
As artrias do lobo inferior prolongam-se para baixo a partir do hi lo. Cada uma
delas tem o tamanho de um dedo mnimo:J
Do lado direito: tem o tamanho de todo um dedo mnimo (Fig. 6.2) (ou, pelo
menos, de uma fal ange proximal, metaforicamente falando) visvel em 94%
das RT normais.
Do lado esquerdo: a artria do lobo inferior se proj eta bem para trs e nem
sempre claramente identificada. Ainda assim, ela tem o aspecto de um dedo
mnimo (ou de uma falange proximal) em 62% das pessoas normais. Veja Ca-
ptulo 16, pgina 23 9.
Regra til: A imagem do dedo mnimo deve sempre ser procurada em
ambos os lados. Se no for identificada, voc ento dever
veri ficar se h alguma evidncia de atelectasia de um lobo
inferior (pgs. 58-61).

Figura 6.2 As artrias pulmonares do Figura 6.3 Radiogra fia do trax (RT) .
lobo inferior p odem ser comparadas a Am bos os dedos mnimos - isto , as artrias
um dedo mnimo apontado para baixo. do lobo inferior - so vistos claramente.
Algum as vezes - particularmente do
lado esquerdo - esta sombra arterial
compreende apenas a falange proximal
do dedo. Devemos ver esses dedos
mnimos (ou pelo menos suas falanges
proximais) em praticamente todas as
radiografias do trax (RT) normais.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

O HILO- EST MUITO ALTO OU MUITO BAIXO?


Ao fazer essa aval iao, duas abordagens so possveis. Na verdade, ambas pro-
curam identificar posies ou locais semelhantes, porm as descries diferem
ligeiramente. Chamamos estas abordagens de " abordagem dos puristas" e de
"abordagem pragmtica", que a que usamos.

OS PURISTAS IDENTIFICAM O PONTO HILAR DE CADA LAD04


Em uma RT, impossvel diferenciar as veias das artrias pulmonares nos dois ter-
os externos do pulmo. No tero interno, elas podem ser diferenciadas em razo
de seus diferentes trajetos. Especificamente:
As artrias irradiam-se do hilo e essa direo especfica de trajeto permite que
sejam diferenciadas das veias pulmonares. As veias correm na direo do trio
esquerdo.
A veia principal do lobo superior converge para o trio esquerdo e pode ser
identificada medida que cruza a artria pulmonar, j que esta descendente.
Esta ltima se projeta para baixo e mediai mente. Este ponto de cruzamento
chamado de ponto hilar. O ponto hilar esquerdo est aproximadamente 1 cm
acima do direito.
Eis o problema: na prtica diria, descobrimos que distinguir essa veia de uma
artria pode ser difcil. Em razo dessa dificuldade, desenvolvemos uma abor-
dagem prtica para determinarmos o nvel de cada hilo.

Figura 6 .4 Angiografia pulmonar Figura 6.5 O "ponto hilarn (ponta de seta


normal. Pulmo direito, mostrando a vermelha) em cada lado.
grande artria pulmonar que desce para
o lobo inferior, semelhante a um dedo.
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OS HILOS EAS ANORMALIDADES HILARES 73

OS PRAGMTICOS CHECAM OS "VS" HILARES HORIZONTAIS


Sempre consideramos um pouco confusa a descrio que os puristas fazem do
ponto hilar. Portanto, adotamos uma abordagem prtica. Procuramos por um "V",
em cada lado, como se segue: Primeiramente, identificamos a artria do lobo infe-
rior. Cada artria do lobo inferior se curva delicadamente em sentido descendente
e mediaimente e tem o dimetro aproximado do seu dedo mnimo. Agora procure
pelo local onde o vaso, mais superior do lobo superior - seja ele uma artria ou
uma veia - cruza a borda lateral do dedo mnimo. O ponto de cruzamento forma
um "V" no plano horizontal. O pice do "V" do hilo esquerdo deve estar mais alto
do que o pice do ''V" do hilo direito (Fig. 6.6). Algumas vezes, os dois "Vs" fica-
ro no mesmo nvel.

Figura 6.6 NVs" horizontais normais (em verde) e artrias pulmonares descendentes
(em vermelho).
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~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ANATOMIA APLICADA- PRINCIPALMENTE NA ATELECTASIA


LO BAR ''2,s,,
Primeiramente, procure sempre pelo "V" horizontal em cada lado.
Sempre que um hilo esquerdo parecer menor que o hilo direito - verifique se
h outra evidncia sugestiva de:
atelectasia do lobo inferior esq1Uerdo ou do lobo superior direito; ou
aumento de volume do hilo direito (p . ex., tumores ou ndu los).
Se a sombra em dedo mnimo da .artria do lobo inferior direito no vista,
voc deve verificar se h sinais de atelectasia do lobo inferior direito.
O sinal da silhueta. Na RT frontal, o princpio do sinal da silhueta (pg. 45)
pode ser aplicado em relao a qualquer massa projetada sobre o hilo. Se a
massa estiver no hilo, ela apagar as partes moles vizinhas (i. e., as bordas das
artrias no hilo). Por outro lado, se a massa estiver mais anterior ou posterior
ao hilo, as bordas das artrias hilares no sero apagadas.
Para as descries do sinal de sobreposio hilar ou sinal do hilo encoberto
bem como do sinal de convergnci1a hilar consulte o Captulo 16 (pg. 233).
Para consultar "atelectasia lobar'' veja pginas 52-69.

Figura 6.7 O lobo inferior


direito est atelectasiado. O
local do ..V"' hilar do lado
direito no identificado
porque a artria pulmonar do
lobo inferior faz parte agora
do lobo atelectasiado e que
no est aerado.
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OS HILOS EAS ANORMALIDADES HILARES 75

Figura 6.8 O hilo direito est.


mais alto que o hilo esquerdo.
um achado anormal. Alm
disso, h velamento do pice
pulmonar direito. Diagnstico:
importante atelectasia do lobo
superior direito. Carcinoma
brnquico comprovado.

Figura 6.9 Hilo direito


aumentado de volume
devido a lin fonodos. O hilo
est abaulado e bocefado.
Tuberculose primria
comprovada.
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f"F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

O HILO DUVIDOSO - ESTAR ELE AUMENTADO?


Primeiro - certifique-se de que uma rotao no est fazendo com que um hilo
parea mais proeminente do que o outro. uma causa muito comum de hi lo apa-
rentemente aumentado. Ai nda assim, decidir se um hi lo anormal um problema
a ser enfrentado no dia a dia. s vezes,. at os especialistas tm dificuldade.
Segundo - sempre indague se uma radi ografia prvia est disponvel para compa-
rao. No havendo RT prvia, faa ento trs perguntas a si mesmo. A resposta s
trs perguntas ser " sim" se o hilo estiver normal.

Pergunta 1 O hilo esquerdo est em posio normal? O hilo esquerdo nunca


deve estar mais baixo do que o hi lo direito.
Pergunta 2 Os ramos da artria pu lmonar surgem ntidos do local onde h
dvida? Artrias normais podem parecer proeminentes e dar uma
impresso inicial de haver linfonodomegalia.
Pergunta 3 As densidades dos dois hi los so aproximadamente iguais? At
mesmo uma pequena diferena na densidade sempre levanta a
suspeita de que h tecido anormal no hi lo - p. ex., uma massa
hilar.

Se pelo menos uma resposta s trs perguntas for negativa, solicite a opinio de um
radiologista experiente.

Figura 6.1 O Ambos os


hilos parecem proeminentes.
Entretanto, os locais dos NVs"
hilares tm relao normal
entre si; os ramos das artrias
so normais tanto na direita
quanto na esquerda. A
densidade de cada hilo igual
e dentro dos limites normais.
A radiografia do trax (RT)
normal.
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OS HILOS E AS ANORMALIDADES HILARES 77

POR QUE O HILO EST AUMENTADO?


Um hilo aumentado pode corresponder a linfonodomegalia, infiltrao tu moral o u
artrias di latadas (Tab. 6.1 ). Estas so as caractersticas a avaliar:
Os linfonodos so arredondados e bocelados.
Aumento das artrias:
As artrias devem ser vistas emergindo da "massa" hi lar, i. e., as artrias po-
dem ser vistas como parte da "massa" e emergem da "massa".
Os vasos sempre tm margens regulares.
Na hipertenso arterial pu lmonar, as artrias nos dois teros externos de
cada pulmo so desproporcionalmente menores (em dimetro) do que as
dos hilos.
Compare com RT anteriores. A ausncia de alterao, ou uma a lterao bvia
em um determinado espao de tempo favorecer muitas vezes um determina-
do diagnstico.

Figura 6.11 Ambos os hi/os so


proeminentes. Eles mostram contornos
bocelados e protrusos. linfoma.

Figura 6.12 Ambos os hilos so


proeminentes. Os contornos dos vasos
hilares so regulares. Artrias menores
emergem e se continuam com as artrias
pulmonares direita e esquerda. Hipertenso
arterial pulmonar.
Nota da Reviso Cientfica: outra pista importante para este diagnstico o abaulamento
do tronco da pulmonar.
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~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Tabela 6.1 Sinopse: causas de aumento do tamanho hilar.zs, 7,a

Unilateral Bilateral
1 nfeco Sarcoidose
tuberculose Tumor
infeco v ira i em crianas metstases
Vascular linfoma
estenose da artria pulmonar Vascular
aneurisma da artria pulmonar hipertenso arterial pulmonar (do-
ena pulmonar obstrut iva crnica;
Tumor
doena da valva mitral; shunt da es-
linfonodos (metstases; linfoma; querdo - direito; embolia pulmonar
carcinoma brnquico) recorrente)
Infeco
tuberculose (ocasionalmente)

Figura 6.13 Ambos os


hilos est.o aument;ados
e boce/ados. Tambm h
alargamento paratraqueal.
Unfadenopatia. Este padro
de linfonodomegalia (em
ambos os hilos e paratraqueal
direita) altamente sugestivo
de sarcoidose.

Nota da Reviso Cientfica: Falsos aumentos da densidade hilar podem resultar de


opacidades no parenqu ima pulmonar projetado frente ou atrs dos hilos (frequentemente
no segmento anterior de um lobo superior ou no segmento apical de um lobo inferior).
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OS HILOS E AS ANORMALIDADES HILARES 79

Figura 6.14 Hilo esquerdo aumentado de volume. Est proeminente e bocelado. H


derrame pleural esquerdo associado. Tuberculose primria.

REFER~NCIAS
1. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1973 .
2. Fraser RG, Muller NL, Colman NC, Pare PD. Fraser and Pare's Diagnosis of
Diseases of the Chest. 4th ed. Phi ladelphia, PA: WB Saunders, 1999.
3. Armstrong P. Personal communication and discussion, 2007.
4. Ryan S, McNicholas M, Eustace S. Anatomy for Diagnostic lmaging. 2nd ed.
Phi ladelphia, PA: WB Saunders, 2004.
5. Hansell DM, Armstrong P, Lynch DA, McAdams HP. lmaging of Diseases of
the Chest. 4th ed. St Louis, MO: Mosby, 2005.
6. Collins J, Stern EJ. Chest Radiology: The Essentials. Philadelphia, PA: Lipincott,
\IVilliams & Wilkins, 1999.
7. Nunes H, Brillet PY, Valevre D et ai. lmaging in sarcoidosis. Semin Respir Crit
Care Med 2007; 28: 102- 120.
8. Haramati LB, Choi Y, Widrow CA et ai. lsolated lymphadenopathy on chest
radiographs of HIV infected patients. Clin Radial 1996; 51: 345-349.
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LESES PLEURAIS

Neste captulo, abordaremos as diferentes leses que afetam a pleura. A nfase


principal fica no derrame pleural e no pneumotrax.

O te rmo pleura deriva do grego (pleura = lado ou costela).

ANATOMIA BSICA
A pleura pode ser comparada a um saco que envelopa o pulmo. Este saco possui
duas paredes membranosas - a visceral interna e a parietal externa.
A pleura no v isvel na radiografia do trax (Rn normal, exceto quando ela com-
pe uma fissura pulmonar ou quando os dois pulmes se j untam na linha mdia
(pg. 114).
O espao pleural uma cavidade fechada entre as camadas visceral e parietal da
pleura (Fig. 7.1 ). H uma pequena quantidade de fluido lubrificante dentro da cavi-
dade. As fissuras pulmonares penetram entre os lobos de cada pulmo e so com-
postas por duas camadas de pleura visceral (Figs. 7.3- 7.5).

Figura 7 .1 A cavidade pleural, Figura 7.2 A extenso inferior do espao


mostrando as membranas pfeurais pleural posterior bem mostrada no perfil.
visceral e parietal. A pleura visceral Esta profundidade posterior considervel e
invaginase e reveste ambos os fados no bem evidenciada na radiografia frontal
da fissura horizont.al. do trax.
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LESES PLEURAIS

Figura 7.3 Fissura horizontal.


Como ocorre em todas as fissuras
pulmonares, ela formada por duas
camadas de pleura visceral. H um
espao virtual entre as duas camadas.

LSD

LID

Figura 7.4 A fissura oblqua e a Figura 7.5 A fissura oblqua separa


fissura horizontal separando os trs lobos os dois lobos do pulmo esquerdo.
do pulmo direito. LSD = lobo superior LSE = lobo superior esquerdo; LIE = lobo
direito; LM = lobo mdio; inferior esquerdo. Trs detalhes anatmicos
LID = lobo inferior direito. Trs detalhes que devem ser notados: (1 ) A fissura nica
anatmicos para serem notados: divide este pulmo em apenas dois lobos.
( 7) Este pulmo difere do pulmo (2) A posio mais alta do segmento apical
esquerdo principalmente porque as do lobo inferior com frequncia no bem
fissuras dividem-no em trs lobos. avaliada, particularmente quando s se tem
(2) A poro mais alta do segmento uma radiografia do trax (RT) fronta./ e uma
apical do lobo inferior com frequncia leso pode estar presente neste segmento do
no bem avaliada. (3) Uma parte do lobo inferior. (3) Uma parte do lobo superior
lobo mdio toca a poro anterior da toca a poro anterior da cpula esquerda
cpula do diafragma direito. do diafragma.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

DERRAME PLEURAL
A pleura composta de uma membrana dinmica de clulas mesoteliais e uma ca-
mada mais profunda de tecido conjuntivo contendo vasos, nervos e linfticos. Est.a
membrana responde ativamente a uma inflamao na vizinhana e aos acmulos
de lquido (p. ex., no caso da insuficincia cardaca) que ocupam seu espao.

RECONHECENDO A PRESENA DE UM DERRAME PLEURAL


O lquido no espao pleural pode adotar vrios aspectos diferentes na RT, tanto na
posio eret.a como quanto no decbito. 13

Na RT frontal em posio ereta


O aspecto mais comum o de um menisco radiopaco em um ngulo costofrni-
co. So necessrios aproximadamente 200-300 ml de lquido pleural para obli-
terar o agudo recesso observado entre o diafragma e as costelas (Fig. 7.6a).
Se o derrame for muito grande, ento todo o hemitrax pode fi car opaco
(Cap. 19) e o corao pode ser empurrado na direo do lado normal (Fig. 7.6c).
H outros padres:
Lamelar. Uma faixa (Fig. 7.7) paralela ao limite lateral do pulmo.
Encist.ado. Loculao dentro de uma fissura ou em outra regio (Fig. 7.8).
lnfrapulmonar. Acmulo de loiuido dentro do espao pleural localizado
abaixo do pulmo. uma ocorrncia relativamente comum. Um derrame
infrapulmonar normalmente mais fc il de se detectar no lado esquerdo,
onde o acmu lo de lquido pode fazer com que bolhas de ar gstricas pare-
am mais afastadas da margem superior do aparente diafragma (Fig. 7.11 ).
A distncia normal entre a cpu la do diafragma e o ar do estmago nor-
malmente no excede 7 mm em 98% das pessoas com 50 anos ou acima
dessa idade (Cap. 16, pg. 242).
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LESES PLEURAIS

(a) (b) (e)

Figura 7 .6 A partir de uma radiografia do trax (RT) pode ser efetuada a avaliao
do volume do derrame pleural. (a) Aproximadamente 200-300 mL. (b) Aproximadamente
2 litros. (c) Aproximadamente 5 litros.

Figura 7.7 Um derrame pfeural Jamefar Figura 7.8 Um derrame pleural encist.ado.
no lado direito. O lquido acumufou-se entre as duas
camadas da pfeura que revestem a fissura
horizonraf. A imagem oval ou arredondada
pode s vezes ser confundida com um
tumor pulmonar.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 7.9 Dois derrames encistados


distintos. Um est na fissura
horizont.al; o outro est na fissura
oblqua direit.a. Derrames encirudos
podem ocorrer em qualquer lugar
no espao pleural. Eles ocorrem com
mais frequncia em pacientes com
insuficincia cardaca.

Figura 7.10 Derrame infrapulmonar no lado direito. Este acmulo de lquido muitas vezes
difcil de diferenciar de uma cpula diafragmtica elevada. Uma caracterstica relevante:
enquanto o ponto mais alto de uma cpula normal invariavelmente central, no derrame
infrapulmonar o ponto mais elevado da aparente cpula fica situado mais lateralmente.
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LESES PLEURAIS 85

..
Figura 7 .1 1 Derrame infrapulmonar no fado esquerdo. O lquido acumulou-se entre
a pleura visceral e a parietal na base do pulmo. Ela simula uma cpula diafragmtica
elevada. Note a posio mais rebaixada da bolha de ar gstrico; alm disso, o ponto mais
alto da ucpula" est situado mais lateralmente.

Figura 7 .12 Lquido encistado na fissura Figura 7.1 3 Derrame infrapulmonar


horizontal. Paciente em insuficincia esquerdo. O acmulo de lquido deslocou
cardaca. Tambm evidente um edema para baixo a bolha de ar do estmago.
alveolar pulmonar.
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F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL
RT na posio supina
Quando o paciente est em decbito dorsa l, o lquido pleural acumula-se na parte
posterior do espao pleural. Isso faz com que o hemitrax parea mais opaco (mais
branco ou velado) do que o lado normal. Na maioria dos casos, os vasos pulmona-
res normais podem ser vistos atravs desse velamento. Aproximadamente 200 ml
de lquido precisam estar presentes para produzir este velamento. 2rJ

Figura 7.14 Aspecto de um derrame Figura 7.15 Paciente na unidade de terapia


pleural (direito) em uma radiografia do intensiva (UTI). Um derrame pleural no lado
trax (RT) em decbito dorsal. O espao direito acumulou-se na poro posterior.
pleural precisa conter aproximadamente O hemitrax direito est mais velado que
200 mL de lquido para que o hemitrax o esquerdo. Os vasos pulmonares esto
parea mais velado que o do lado oposto visveis no lado direito e isso confrma o
normal. diagnstico de lquido pleural em vez de
consolidao pulmonar, mas essa distino
algumas vezes pode ser difcil.

Um quebra-cabea Um paciente muito doente, por exemplo, na unidade


frequente: de terapia intensiva (UTI). A RT mostra velamento na
base. derrame ou consolidao?
Na prtica, a maior parte desses pacientes tem al-
gum gratU de derrame pleural e de consolidao pul-
monar.
Em uma RT de leito, na posio supina pode ser
difcil (geralmente impossvel) determinar se o vela-
mento predominantemente composto por lquido.
Se for aventada a possibilidade de uma toracocen-
tese como opo teraputica, uma avaliao com
ultrassom confirmar ou excluir a presena de um
volume signi ficativo de lqu ido pleural. De forma
alternativa, uma RT em decbito lateral (pg. 231)
geralmernte esclarecer a questo.
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LESES PLEURAIS 87

Figura 7 .16 Radiografia do trax (RTJ Figura 7.17 Radiografia do trax (RT) em
em posio supina. Um grande derrame posio supina. Este o mesmo paciente da
pleural direito acumulou-se atrs do Figura 7. 16 - no mesmo dia, depois que
pulmo. o grande derrame direito foi drenado. Por
acaso, h tambm um derrame pleural no
lado esquerdo.

UM VELAMENTO CAUSADO POR DERRAME PLEURAL MACIO


Um hemitrax completamente opaco (branco) pode ser causado por um grande
volume (5-7 litros) de lquido p leural (Fig. 7.18). H outras causas para um hemi-
trax opaco na RT que esto descritas no Captu lo 19, pginas 264-267.

Figura 7 .18 Um grande


derrame pleural no lado
esquerdo produziu um
hemitrax opaco e deslocou a
traq ueia e o mediastino para
a direita.
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PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

EM PI EMA
a presena de pus no espao pleural. Com frequncia secundrio a uma
pneumonia. Outras causas incluem trauma, infeco extratorcica e ci rurgia
torcica.
O aspecto da RT essencialmente o mesmo observado no derrame pleural
no infectado. Geralmente chega-se ao diagnstico mediante a combinao
de evidncia de sepse, de lquido pleural na RT e de microrganismos obtidos
na aspirao com agul ha.
Algumas vezes, um emp iema organizado formar uma coleo, de forma arre-
dondada ou oval comprimindo o pll lmo (Figs. 7.19 e 7.20).

Figura 7.19 A opacidade do lado direito


representa uma coleo pleural encistada;
a coleo pode ser estril ou pode
corresponder a um empiema.

FIBROSE E ESPESSAMENTO PLEURAL

ESPESSAMENTO PLEURAL COMUM


Este tipo de espessamento geralmente ocorre em um destes dois locais:
Em um ngulo costofrnico, como consequncia de uma infeco pleural an-
terior. Ocasionalmente, pode ser consequncia de um derrame hemorrgico
ps-trauma. O aspecto de um veiamente fibrtico de um ngulo costofrnico
pode ser muito semelhante a um pequeno derrame pleural (300 ml ). O quadro
clnico geral, a histria clnica pregressa ou a RT prvia em geral ajudaro a
fazer a distino. Se houver dvida sobre a natureza do velamento, uma RT em
decbito lateral (pg. 231) ou uma ultrassonografia esclarecero a dvida.
Sobre o pice de um ou ambos os pulmes. Causas: infeco pulmonar antiga
(p. ex., tuberculose) ou decorrente da compresso de uma pequena bolha api-
cal sobre a pleura e o pulmo. Se o espessamento for unilateral, pode parecer
idntico a um carcinoma apical (Pancoast). Veja Cap. 1O, pgina 142. A com-
parao com uma RT anterior muitas vezes nos tranquiliza.
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LESES PLEURAIS 89

Figura 7.21 Infeco torcica. H um


pequeno derrame pleural (aproximadamente
Figura 7.20 Derrame pleural encistado. 500 ml) do lado esquerdo. Note que um
A coleo continha microrganismos... derrame lamelar tambm est presente.
era um empiema.

Figura 7.22 A avaliao


dos pices pulmonares
pode ser difcil. Paciente
(a): pice esquerdo normal;
espessamento pleural apical
benigno do lado direito.
Paciente (bJ: o aspecto
do pice direito muito
semelhante ao do paciente
A. Porm, este aspecto
correspondia a um carcinoma
apical (tumor de Pancoast).
(F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PLACAS PLEURAIS4
Placas so reas de espessamento focal da pleura parietal devido a exposio pr-
via ao asbesto. Aparecem caracteristicamente sob forma de ilhotas dispersas de
opacidades pleurais bem circunscritas (Figs. 7.23-7.25). As placas:
So vistas com mais frequncia na regio posterior e lateral, afetando predomi-
nantemente o tero inferior do trax.
No envolvem os ngulos costofrnicos.
Podem ser calcificadas; algumas vezes de forma extensa.
So unilaterais em 25% dos casos.

Figura 7.23 Para mostrar os vrios aspectos


de placas pleurais relacionadas ao asbesto.
Placas vistas de frente (duas no lado direito,
e uma no lado esquerdo) parecem ilhotas de
maior densidade projetadas sobre o pulmo.
De perfil, quando calcificadas, aparece m
sob a forma de reas de alta densidade
projetadas nas margens laterais do trax,
corao, vrtebras e sobre as cpulas do
diafragma. O detalhe mostra que as placas
representam reas de espessamento da
pleura parietal.

Figura 7.24 Placas pleurais


bilaterais nos teros mdios
e inferiores. Algumas so
calcificadas. A densidade
muito alta, caracterstica das
placas calcificadas, bem
vista no perfil. Quando vistas
de frente (teros mdios
e inferiores de ambos os
pulmes), as placas tem o
aspecto de opacidades mal
definidas.
LESES PLEURAIS 91

CALCIFICAO PLEURAL

Quando for decorrente de asbestose:


A pleura parietal que cobre as cpulas do diafragma afetada com mais fre-
quncia.
A calcificao da placa pode ser muito extensa; em geral bilateral.
Placas no calcificadas tambm podem estar presentes.
Outras causas de calcificao pleural incluem derrame hemorrgico, infeco
pleural com ou sem empiema (incluindo tuberculose) e inalao de talco. Geral-
mente, essas causas resu ltam em calc ificao unilateral.

Figura 7.25 Placas


relacionadas ao asbesto.
Algumas dessas placas
esto calcificadas. Neste
paciente, elas comprometem
principalmente a pleura
parietal que recobre as
cpulas do diafragma.

Figura 7.26 Calcificao


pleural unilateral extensa.
Tuberculose prvia.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

TUMORES PLEURAIS
Um tumor pleural, seja ele uma neoplasia pleural primria ou um implante secun-
drio proveniente, por exemplo, de um carcinoma de mama, geralmente apresen-
tar um derrame associado (Fig. 7.27).

Figura 7.27 Metstases pleurais.


Implantes metastticos nodulares (no
hemitrax direito). Note o pequeno
derrame pfeuraf do fado esquerdo.
No vista nenhuma leso foca(, a
no ser o derrame pleural. O aspecto
da pleura esquerda mais tpico de
feso metasttica da pleura, isto ,
a radiografia do trax (RT) em gera(
mostra apenas um derrame pleural.

Figura 7.28 Para ilustrar algumas das


vrias caractersticas que podem ser
vistas na radiografia do trax (RT) em
um paciente com mesotelioma. Uma
extensa massa pleural s vezes cria
um envoltrio ou "casca" ao redor
do pulmo;5 um hemitrax ipsilateraf
menor ou contrado; um derrame
pfeuraf.

Um dilema ocasional
Uma RT frontal mostra uma massa isolada projetada sobre a pleura. Ela est no
pulmo? um carcinoma brnquico? Est na pleura? Seria uma metstase pleural
de uma leso de mama? Seria uma leso de costela fazendo compresso sobre a
pleura e o pulmo? Seria uma metstase na costela? A Tabela 7. 1 indica as carac-
tersticas radiolgicas que devem ser prrocuradas.
LESES PLEURAIS 93

Tabela 7.1 Massa pulmonar versus massa pleural versus massa extrapleural.
Origem Caractersticas tpicas da RT
Leso intrapulmonar Margens ntidas, bem definidas.
tocando a superfcie
A interface entre a pleura e a leso forma um ngu lo agudo.
pleural

Massa intrapleural Leso vista de tpo: suas margens parecem mal definidas.
fazendo protruso
Leso vista de perfil - somente uma margem est bem de-
sobre o pu lmo finida.
A inte rface entre a pleura e a leso forma um ngulo obtuso.

Massa extrapleural Comporta-se como uma massa intrapleural. E...


fazendo protruso Quase sempre h uma costela anormal. Na maioria das vezes,
sobre o pu lmo
as leses extrapleurais surgem em uma costela (p. ex., implan-
te metasttico; fratura simples com hematoma).
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PNEUMOTRAX'- 13
O pneumotrax comum e a RT na posio ereta em geral esclarecedora. Algu-
mas vezes, seu aspecto na RT sutil. H mltiplos aspectos com os quais precisa-
mos nos familiarizar ao avaliar as RT na posio ereta ou na supina.

Figura 7.29 Pneumotrax espont.neo


primrio. Uma bolha pleural apical adelgaa
a membrana pleural visceral. A parede
alveolar e a pleura visceral se rompem e o
ar passa da bolha alveolar para dentro do
espao pleural.

PNEUMOTRAX - REGRAS
necessrio lembrar-se do seguinte:
O pequeno pode ser difcil. .. "voc s v o que procura" .
Na posio ereta ou em decbito... "voc deve procurar no lugar correto".
Em uma RT em decbito ... "voc s procura aquilo que conhece".
Pneumotrax hipertensivo pode matar... rapidamente.
Tenha cuidado com os artefatos que enganam ... dobra de pele, artefato referen-
te ao vesturio, drenos e fios.

PNEUMOTRAX - CAUSAS
Os grupos de indivduos que esto em maior risco de desenvolver pneumotrax
esto indicados na Tabela 7.2.
LESES PLEURAIS 00
Tabe la 7.2 Causas de pneumotrax.

Traumtico / iatrognico/
Espontneo -primrio Espontneo - secundrio
outras
Adultos jovens saudveis Doena pulmonar preexis- Trauma fechado
tente
Idade 20-40 anos Trauma penetrante
D oena pulmonar obs-
Homem:Mulher 6:1 Colocao de cateter
trutiva crnica
central
Sem doena pulmonar
Pneumonia com cavi-
conhecida Bipsia pulmonar
tao
Ruptura de uma bolha Aspirao de lquido
Metstases pleurais
subpleural. Uma bolha pleural
(Fig. 7.29) uma sa li-
Cirurgia torcica
ncia da parede alveo-
lar; ela faz abaulamento Ventilao mecnica
e adelgaa a membrana Asma aguda
pleural visceral. Em ge-
ra l, as bolhas est.o pre- Cocana ou maconha
sentes apenas no pice
pulmonar.

Figura 7 .30 Grande


p neumotrax. O
diagnstico fcil.
F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL
PNEUMOTRAX - FAZENDO O DIAGNSTICO
A RT em posio ereta
Trs princpios:
1. Voc deve excluir um pneumotrax em qualquer paciente com dor torcica
pleurtica ou dispneia inexpl icvel.
2. Voc deve procurar pelos sinais. Com uma rpida olhada na RT voc talvez
no veja um pequeno pneumotrax.
3. Voc deve saber onde procurar- sempre, sempre reexamine os pices pulmo-
nares.
Trs caractersticas fundamentais:
1. U ma linha bem definida (i. e., a pleura visceral) visvel e pode ser observada
paralelamente parede torcica.
2. A parte superior da linha curvilnea no pice pulmonar, isto , fica paralela
ao contorno interno do trax. Costelas sobrepostas podem ser um problema
- continue examinando atravs e entre as costelas.
3. Ausncia de trama pulmonar, ou sej a, vasos, entre o limite do pulmo e a pare-
de torcica.

Figura 7.31 Radiografia do trax (RTJ Figura 7.32 Radiografia do trax (RT) em
na posio ereta. Um pneumotrax posio ereta. Pneumotrax superficial. A
superficial. possvel ver a pleura visceral linha pleural visceral visvel.
no pice pulmonar. Ausncia de vasos
fora da linha pleural visceral.
LESES PLEURAIS

Trs truques (se ainda houver dvida):


1. Faa uma RT em p, em expirao total. Esta pode ajudar a facilitar a visualiza-
o do pneumotrax porque a densidade pulmonar aumenta na expirao.
Ou
2. Uma RT em decbito lateral (pg. 231) com o lado suspeito para cima. Mesmo
um pequeno volume de ar intrapleural subir para poro mais alta e contor-
nar a pleura visceral ao longo dai margem lateral do pulmo.
Ou
3. Tomografia computadorizada (TC). um exame supersensvel.

A RT em posio supina - um pneumotrax pode ser muito sutil89


Um paciente com leso grave ou aquele que est na UTI no ser capaz de se
sentar. O paciente pode ter extensa patologia pulmonar, por exemplo, hemorra-
gia, pneumonia, sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA). Esses fatores
podem afetar a posio e o aspecto do ar no espao pleural. Lembre-se de que um
pneumotrax no visto pode se transformar em pneumotrax hipertensivo com ris-
co potencial de vida para o paciente tratado com ventilao mecnica.
O ar intrapleural pode se acumular em vrias posies diferentes quando um pa-
ciente est em decbito dorsal. Duas reas precisam ser inspecionadas cuidado-
samente.
1. Pesquisar a base pulmonar (Figs. 7.33- 7.37).
Na posio supina, a poro mais alta do espao p leural fica no nvel da base
do pulmo (abaixo) da superfcie interior do pulmo (Fig. 7.33).
Procure por:
Uma rea mais transparente no quadrante superior do abdome ... uma rea
mais escura em razo de um acmulo de ar na base do pu lmo, acima do
fgado (Fig. 7.34).
Ar situado no seio costofrnico lateral (aspecto mais lateral e inferior does-
pao pleural) ... o chamado "sinal do seio profundo" (Fig. 7.34).
U ma cpula do diafragma mais ntida que o usual (Fig. 7.37). Este aspecto
pode ser particularmente proeminente se houver uma doena pulmonar no
lobo inferior correspondente Cp. ex., pneumonia ou SARA).
(F PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

- - - - Pneumotrax
anterior

Viso em perfil

Figura 7.33 Pneumotrax. Em uma radiografia do trax (RT) em posio supina, o ar sobe
at o ponto mais alto do espao pleural - isto , anteriormente.

Figura 7 .34 Radiografia do trax


(RTJ em posio supina. Pneumotrax
do lado direito mostrando (a) um
quadrante superior direito do abdome Figura 7.35 Radiografia do trax (RT)
hipertransparente; e (b) ar coletado no seio em posio supina. Pneumotrax do lado
costofrnico lateral. direito caracterizado por um contorno bem
definido da cpula do diafragma. A cpula
est. bem definida apesar da consolidao
do lobo pulmonar inferior direito.
LESES PLEURAIS 99

2. Pesquisar o mediastino
Na posio supina, o ar pleu ral pode se acumular anteromedialmente, j unto
ao corao.
Procure por:
U m seio cardiofrnico anterior bem definido (Figs. 7.36 e 7.37). O seio car-
diofrnico anterior a poro mais medial do espao pleural em contato
com a borda cardaca inferior. Se parecer profundo e bem definido, este
poder ser o sinal mais precoce de um pequeno pneumotrax.
U ma silhueta cardaca muito bem definida... clara e ntida.
U m coxim adiposo pericrdico muito bem definido.
Uma linha de juno anterior com contorno muito bem definido. Esta linha
tambm pode estar deslocada para fora da linha mdia. (Cap. 8, pg. 114).

UM PROBLEMA SOLUCIONADO
Pacientes com SARA na UTI. RT - suspeita de pneumotrax.
Confirme ou afaste:
Com uma RT no leito, em decbito lateral, com o lado suspeito para cima. Uti lizar
rai os horizontais (pg. 231 ).
Ou deixando o paciente em decbito dorsal, fazer a radiografia com ra ios horizontais.
Ou fazendo uma TC.

Figura 7.36 Radiografia em posio Figura 7.37 Sndrome da angstia


supina. Pneumotrax esquerdo. A cpula respiratria do adulto (SARA). Radiografia
esquerda do diafragma est bem definida, do trax (RT) em posio supina. O
e a borda cardaca esquerda mostra um diagnstico de pneumotrax esquerdo
contorno mais escuro, se comparada com feito pela presena de uma cpula frnica
o lado direito. bem definida, assim como pela ndda borda
cardaca esquerda.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PNEUMOTRAX HIPERTENSIV0''"''3
uma emergncia mdica. medida que o ar entra no espao pleural, a presso in-
trapleural negativa normal (aproximadamente -5 mmHg) se torna atmosfrica. Algu-
mas vezes ocorre um mecanismo valvular e o ar continua a entrar, mas no pode sair
da cavidade pleural. A presso ento se eleva acima da atmosfrica. Esta hipertenso
pode causar compresso da veia cava inferior e obstruo do retorno venoso para o
corao direito. Esta intercorrncia potencialmente letal e evolui com rapidez.
Na maioria dos casos, diagnosticar um pneumotrax hipertensivo tarefa do clni-
co. mandatrio tratar imediatamente, mesmo sem a radiografia.
Uma doena pleural ou pulmonar preexistente (p. ex., um paciente com fibrose
pulmonar) pode causar confuso clnica em razo da ausncia de alguns achados,
tais como dispneia, dor torcica, desvio traqueal, diminuio dos rudos respira-
trios e cianose. Portanto, essencial estar familiarizado com os achados da RT
que indiquem um pneumotrax hipertensivo. Duas caractersticas importantes a
procurar:
1. A cpula ipsilateral do diafragma est quase sempre rebaixada e retificada.
2. O mediastino e o corao geralmernte - mas nem sempre - so empurrados
para o lado oposto.

Fazendo o diagnstico em uma RT em posio ereta


A pleura visceral fica visvel, e nenhum vaso visto alm da linha da pleura vis-
ceral; a cpula do diafragma, na maioria dos casos, est rebaixada, retificada ou
invertida, e o mediastino geralmente est deslocado para o lado oposto.
AO: Colocao urgente de um dreno anterior. Idealmente, no tringulo de se-
gurana (Fig. 7.40).'"' ' 5

Fazendo o diagnstico em uma RT em posio supina


So os mesmos achados verificados na RT em posio ereta, mas um pulmo fi-
brosado, rgido ou infiltrado (p. ex., com pneumonia extensa ou SARA) algumas
vezes produz imagens enganosas, isto porque o pulmo pode estar muito rgido
para sofrer uma atelectasia ou o mediastino pode no estar deslocado. Entretanto,
a cpula do diafragma geralmente estar retificada ou invertida em razo do au-
mento da presso intrapleural.
AO: Colocao urgente de um dreno.

Uma regra clnica importante


Se a RT mostrar evidncia de um pneumotrax, mas os achados radiogrficos de
pneumotrax hipertensivo forem duvidosos, trate como tal. Em outras palavras, se
houver suspeita no exame clnico - trate como se fosse um pneumotrax hiper-
tensivo.
LESES PLEURAIS (1iiJ
Figura 7.38 Pneumotrax
hipertensivo com atelectasia total do
pulmo direito. Note o deslocamento
do mediastino para o lado esquerdo
e o diafragma achatado (neste caso,
invertido).

Figura 7.39 Pneumotrax


hipertensivo. Note que a
cpula do diafragma est
achatada e o mediast.ino,
deslocado para o lado
esquerdo.

Figura 7.40 Pneumotrax. Insero segura


de um dreno intercost.al - dentro do
tringulo de segurana. ''' 5 As margens do
tringulo so: a margem anterior do grande
dorsal, a margem lateral do peitoral maior,
~- ......... uma linha horizontal ao nvel do mamilo,
-.......__/ ' ',_ definindo a base e o pice do tringulo
exatamente abaixo da axila. Este tringulo
a posio ideal para insero de um
dreno em uma situao no emergencial.
tambm o local preferido para a insero de
um dreno em uma emergncia quando um
pneumotrax hipertensivo diagnosticado.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Uma armadilha ocasional - deslocamento mediastinal


Um pneumotrax simples - no hipertensivo - pode causar deslocamento do
mediastino na direo do lado oposto, normal (Fig. 7.41). Isto pode ocorrer quan-
do o pulmo estiver completamente atelectasiado. O movimento elstico do pul-
mo no mais contrabalanado pela presso negativa normal no espao p leural.
Em consequncia, o mediastino se move em direo do lado normal.5
Uma orientao til: se a cpu la ipsilateral do diafragma no estiver rebaixada ou
retificada, no se apresse no julgamento. Uma cpula retificada quase sempre
evidente no pneumotrax hipertensivo - embora isso no ocorra em 100% dos
casos. 5

Figura 7.41 Deslocamento mediastinal


- mas no um pneumotrax hipertensivo.
Note que a cpula ipsilateral do diafragma
no est achatada ou rebaixada.

Figura 7.42 Grande


pneumotrax esquerdo.
Note o deslocamento do
mediastino para o fado direito
- mas a cpula esquerda do
diafragma no est rebaixada
ou achat.ada. Este no era um
pneumotrax hipertensivo.
LESES PLEURAIS 103

HEMO OU HIDROPNEUMOTRAX
Muitos pacientes com pneumotrax espontneo, seja primrio ou secundrio, mos-
traro um pouco de lquido no espao pleural. Geralmente isso corresponde a uma
pequena quantidade de sangue resultante de lacerao de uma aderncia pleural.
Se houver um hemo ou um hidropneumotrax de tamanho moderado, haver um
nvel hidroareo, isto , uma linha reta ser vista na interface do ar com o lquido
(Figs. 7.43 e 7.44).

Figura 7.43 O nvel hidroareo dentro


do espao pleural indica a presena de um
hemo ou de um hidropneumotrax.

Figura 7.44 Hemopneu-


motrax. A linha reta
representa uma interface entre
o ar e o lquido.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

UM QU EBRA-CABEA OCASIONAL
O paciente tem um pneumotrax, mas. o ar tambm se espalhou pelo mediastino
ou pela parede torcica. Como ele chegou ali? H duas possibilidades:5
1. Um alvolo rompido
Em alguns pacientes (p. ex., um asmtico ou algum em tratamento com venti-
lao mecnica), um pneumotrax no resu lta de ruptura da membrana pleu-
ral visceral. Em vez disso, o aumeinto na presso intra-alveolar causa ruptura
de um alvolo ou bronquolo, e o ar disseca o parnquima pulmonar ao lon-
go das bainhas dos vasos pulmonares at o hilo, ganhando ento o interior do
mediastino. Este ar mediastinal pode ento irromper atravs da pleura parietal
mediastinal, produzindo assim um pneumotrax. Como os p lanos do tecido
mediastinal so contguos aos do pescoo e do retroperitnio, o ar proveniente
do alvolo roto tambm pode causar um extenso enfisema (Fig. 7.45).

Figura 7 .45 Para ilustrar o mecanismo de


base que explica o desenvolvimento de um
pneumotrax e de um enfisema mediastinal
em um paciente com asma. O alvolo
rompido causou enfisema intersticial
pulmonar (EIP) e o ar dissecou atravs do
pulmo alcanando o hilo e ganhando
ento o mediastino;da, avana pela pleura Figura 7.46 (a) Vmito com lacerao do
esfago. O ar engolido escapa e disseca
parietal adjacente ao media.stino, entrando
as partes moles circundantes causando
no espao pleural.
enfisema mediastinal, que pode se estender
e romper a pleura lateral causando um
pneumotrax. (b) Trauma. Uma lacerao
da traqueia.
LESES PLEURAIS

2. Ruptura da traqueia ou do esfago


Se essas estruturas se romperem (p. ex., por trauma externo ou por lacerao
esofgica devido a vmito), o ar pode dissecar os planos teciduais mediastinais.
O ar pode ento irro mper atravs da pleura parietal mediastinal, ganhando o
espao pleural (Fig. 7.46). Ocasio'n almente, o pneumotrax o achado predo-
minante na RT e no o enfisema mediastinal.

TAMANHO DO PNEUMOTRAX - IMPACTO SOBRE O


TRATAMENT0 1012, 15
Alguns mdicos consideram a RT um instrumento muito precrio para medir o
t.amanho de um pneumotrax e enfatizam que o est.ado clnico do paciente e
no o aspecto radiogrfico de um pneumotrax que influencia a deciso quan-
to ao tratamento apropriado. 11
Outros mdicos utilizam a RT para estimar o tamanho do pneumotrax a fim de
ajudar a escolher as opes de tratamento. Medies aproximadas podem ser
efetuadas (Fig. 7.47). Estes termos descritivos so de uso comum:
Um pequeno pneumotrax aquele em que a distncia (isto , a margem)
entre a pleura visceral e a parede torcica interna inferior a 2 cm.
Um grande pneumotrax aquele em que essa distncia (ou margem)
mede mais de 2 cm.
Por que as medies da margem so consideradas teis? A margem com um di-
metro de 2 cm equivale a um pneumotrax que ocupa aproximadamente 50% do
volume do hemitrax. Nesse tamanho, e se clinicamente indicado, o pneumotrax
pode ser tratado com segurana com uma drenagem. 12, is

>2 c m
=grande

Figura 7.47 Radiografia do


trax (RT) em posio eret.a.
Pneumotrax. A medio
da margem permite que um
pneumotrax seja classificado
como pequeno ou grande.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PNEUMOTRAX: ALGUNS FALSOS SINAIS


Comuns: na RT, uma linha branca pode ser interpretada erroneamente como
uma linha pleural visceral. Essas sombras artificiais incluem artefatos deves-
turio, cabelos longos, dobras da pele (Fig. 7.48), cateteres ou sondas, borda
da escpula etc.
Incomuns: o Grande Simulador... uma grande bolha (Fig. 7.49).

Figura 7 .48 No um pneumotrax. A Figura 7.49 No um pneumotrax.


linha fina que cruza o hemitrax esquerdo uma grande bolha. Note que no h
uma dobra de pele. evidncia de uma linha pleural visceral. Em
uma radiografia do trax (RT) em posio
ereta, um contorno pleural quase sempre
visualizado quando h pneumotrax.

UMA CONDIO INTERESSANTE - PNEUMOTRAX ASSOCIADO


AO PERfODO MENSTRUAL (CATAMENIAL)''
Etiologia/patologia
um pneumotrax recidivante que ocorre somente no perodo menstrual. A patognese
continua obscura. Uma hiptese sugere que o ar entra na cavidade peritoneal pelo canal
cervical desprotegido durante a menstruao. O ar entraria ento na cavidade pleural atra-
vs de um diafragma complacente. interessante saber que algumas pacientes apresentem
endometriose plvica ou diafragmtica.

Caracterst.icas clnicas
Pneumotrax recidivante que ocorre em 48-74 horas aps o incio de um perodo mens-
trual. Mulheres com idades de 30-40 anos so as afetadas com maior frequncia.

A RT
O pneumotrax geralmente surge no lado direito e pequeno.
LESES PLEURAIS

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716.
8 MEDIASTINO: ANATOMIA,
MASSAS EAR
O mediastino est situado entre as pleuras que cobrem as faces mediais dos pul-
mes direito e esquerdo. Seus limites compreendem a abertura torcica (superior-
mente), o diafragma (inferiormente), as pleuras parietais (lateralmente), a coluna
vertebral (posteriormente) e o esterno (anteriormente).
Na raiz de cada pulmo, a pleura est ausente.

COMPARTIMENTOS ANATMICOS
Os anatomistas e cirurgies usam vri1as classificaes para definir os comparti-
mentos mediastinais. Felson 1 e Zylak2 salientaram que, em termos de diagnstico
radiolgico, uma si mples diviso longitudinal a mais importante.
Apreciamos a definio de Felson. 1 Ele dividiu o mediastino em trs comparti-
mentos - anterior, mdio e posterior - no havendo necessidade de se referir a um
compartimento superior.
Os comparti mentos anatmicos so melhor compreendidos se tomamos como re-
ferncia a RT em perfil (Figs. 8.1 e 8.2).

Figura 8.1 Os
compartimentos anterior,
mdio e posterior do
mediastino so fceis de
identificar na radiografia do
trax (R T) em perfil.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS E AR

Figura 8.2 Os trs


compartimentos anatmicos:
anterior, mdio e posterior
- conforme descritos por Felson. 1

Tabela 8.1 Limites mediastinais.

Compartimento Anteriormente Posteriormente


Anterior Esterno Face anterior da traqueia e borda
cardaca posterior
Mdio Face anterior da traqueia e borda Uma linha vertical traada ao lon-
cardaca posterior go das vrtebras torcicas 1 cm
atrs de seus limites anteriores
Posterior Uma linha vertical traada ao lon- Articulaes costovertebrais
go das vrtebras torcicas 1 cm
atrs de seus limites anteriores

Tabela 8.2 Contedos mediastinais.

Compartimento Estruturas e tecidos principais


Anterior Gordura, linfonodos, timo/restos tmicos, corao, aorta ascendente
Mdio Traqueia, brnquios, linfonodos, esfago, aorta descendente
Posterior Partes moles paravertebrais
['iHf PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ASPECTOS RADIOLGICOS NORMAIS

RT FRONTAL
Nos adu ltos, a silhueta mediastinal normal corresponde, de fato, ao contorno car-
daco, ao contorno da aorta torcica, da veia cava superior e dos vasos que emer-
gem do arco artico.
Nos adu ltos jovens, nem o arco artico, nem seus vasos so alongados e pouco
contribuem para a si lhueta do mediastino. Na meia-idade ocorre o alongamento
do arco artico. medida que envelhecemos, outros vasos se tornam tortuosos e a
silhueta mediastinal continua a se alargar, alterando-se (Fig. 8.3).
Alguns aspectos mediastinais normais observados na RT frontal podem ser confu-
sos ou intrigantes; particularmente os acmulos de gordura (Figs. 8.4 e 8.5) e as
vrias linhas correspondentes s interfaces (Figs. 8.6-8.13).

Figura 8.3 O cont.orno mediastinal normal


pode se alterar com a idade. Em especial, a
aorta ascendente e descendente se alonga,
tornando-se mais proeminente a partir da
meia-idade. (a) Idade: 30 anos. (b) Outro
paciente, 50 anos. (e) Um paciente idoso,
BOanos.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS EAR 111

Acmulos de gordura3
Coxins de gordura so visveis nos ngulos cardiofrnicos direito e/ou esquerdo em
aproximadamente 50% dos pacientes com 50 anos ou mais (Cap. 16, pg. 239). Se
um grande coxim de gordura estiver presente, ele pode:
Fazer com que parte da ntida silhueta cardaca fique borrada.
Simu lar uma massa.

Figura 8.4 O mediastino


com frequncia contm
pequenos ou grandes
acmulos de gordura. Neste
paciente, um grande acmulo
de gordura (ou coxim)
pode ser visto no ngulo
cardiofrnico esquerdo.

Figura 8.5 Um coxim


adiposo proeminente borra
partE da borda cardaca
direita . Algumas vezes esse
borramento confundido
com leso no lobo mdio
(pgs. 49 e 238).
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

linhas e fa.ixas correspondentes a iinterfaces


O ar contido no pulmo contorna vrias estruturas mediastinais. Na RT, quando a
interface lo nga e vertical, o resultado uma linha longitudina l ou ligeiramente
angulada. Essas imagens normais podem confundir o principiante. Sua ocorrnc ia
em uma RT varia de pessoa para pessoa.
Existem seis linhas mediastinais regula1rmente vistas nas RT normais. Duas dessas
linhas podem ser teis na deteco de uma anormalidade. Especificamente:
As linha paratraqueal direita:
formada pelo pu lmo direito e m contato com o lado direito da traqueia.
visvel em aproximadamente 60% das RT normais. 7 (dados no Cap. 16,
pg. 242).
Nota: O lado esquerdo da traqueia no faz interface com o pulmo, assim sen-
do, no h linha correspondente no lado esquerdo.

Figura 8.6 Uma linha paratraqueal direita


normal (setas )_ Esta linha representa a parede
direita da traqueia contornada pelo ar na
traqueia e pelo ar do pulmo adjacente.
A espessura dessa linha no deve exceder
2, 5 mm (mais dados na pg. 242).

As linhas paravertebrais:,5
A linha paravertebral esquerda visualizada em quase todas as RT bem pe-
netradas. Isso porque a aorta descendente desloca lateralmente o pulmo
adjacente. Este deslocamento faz com que a superfcie pleural e a margem
pulmonar sej am tangenciadas no plano sagital medida que passam late-
ralmente s partes mo les paravertebrais.
A linha paravertebral direita no visualizada at a meia-idade, quando
ento os ostefitos relacionados idade muitas vezes esto presentes e po-
dem deslocar lateralmente a pleura adjacente (Fig. 8.8).
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS EAR [iij]

Figura 8.7 Unha paravertebral esquerda Figura 8.8 A lnha paravertebral direita
normal (azul). Compare este aspecto (azul) raramente vista em uma radiografia
com o observado na radiografia do trax do trax (RT) frontal normal - a menos que
(RTJ na Figura 8.9. ostefitos relacionados idade estejam
presentes.

Figura 8.9 Unha


paravertebral esquerda normal
(setas) . Esta a interface entre
o pulmo e as partes moles
paravertebrais. Note que a
linha paravertebral direita no
vista.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Quatro outras linhas ou faixas tambm ocorrem.


Linha z igo-esofgica:
Formada pelo pu lmo direito qiue encosta no lado direito do esfago e da
veia zigos.
Estende-se abaixo do arco artico, at o diafragma (Fig. 8.1 O).
Linha de juno anterior:
Formada quando os dois pulmes se tocam anteriormente, abaixo do nvel
do manbrio (Fig. 8.11 ).
A linha constituda pelas quattro camadas da pleura (i. e., as camadas pa-
rietal e visceral que cobrem ambos os pulmes).
Linha de juno posterior:
Formada quando os dois pulmes se tocam posteriormente. Ela se estende
de cima das clavculas at o nvel do arco da aorta (Fig. 8.12).
Esta linha tambm constituda por quatro camadas da pleura.
Linha aorticopulmonar:
Em algumas pessoas um segmento da pleura mediastinal no se mistura
com o contorno do mediastino, mas se reflete sob forma de uma linha reta
entre a artria pulmonar e o arco artico (Fig. 8.13).

Figura 8.1 O Linha zigo-esofgica normal


(setas). Esta interface entre o pulmo e as
partes moles visvel em muitas radiografias
do trax (RTJ.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS EAR [tti)

Figura 8 .11 A linha de juno anterior Figura 8.12 A linha de juno posterior
(setas): Um achado normal, ocasional. (set.as) : Outro aspecto normal.

Figura 8.13 A linha


artico-pulmonar (setas) .
um aspect.o normal,
mas incomum. Ela altera
a configurao normal
observada entfe a artria
pulmonar principal e o arco
da aorta. Essa variante normal
(um reflexo pleura/) pode
causar confuso.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

RT EM PERFIL
As imagens med iasti nais mostram diferenas relacionadas idade devido ao alon-
gamento progressivo da aorta torcica ascendente e descendente (Cap. 2, Figs.
2.32 e 2.33).

Acmulos de gordura e o coxim epicrdico


A gordura dos ngulos cardiofrnicos (com frequncia uma caracterstica de pros-
peridade da meia-idade) sobrepe-se na RT em perfil. Alm disso, o pice do cora-
o se introduz e desloca parte do pu lmo esquerdo. Essa combinao de gordura
epicrdica e pice cardaco (o coxim) produz algumas vezes uma imagem bastante
densa situada anteriormente (Cap. 2, Fi1gs. 2.33 e 2.34).

Linhas e faixas
Duas faixas so visveis na maioria das RT em perfi l.
A faixa traqueal posterior: t produzida pela interface entre a parede posterior
da traqueia e o pulmo adjacente (Fig. 8.14).
A linha das partes moles retroesternais: H uma pequena quantidade de gordu-
ra e tecido conjuntivo entre a pleura parietal e o esterno. Na RT em perfil essa
estreita interface com as partes moles (ocasionalmente denominada faixa ou
linha) facilmente visualizada (Fig. 8.14).

Figura 8.14 A faixa traqueal


posterior (setas brancas).
Essa faixa representa a
parede posterior da traqueia
contornada pelo ar no seu
interior e ar no pulmo
adjacente. Um segmento
das partes moles retroesternais
tam bm est.. visvel
(set.as pret.as). a linha
retro-esternal.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS EAR 117

MASSAS MEDIASTINAIS

MASSAS - COM FREQU~NCIA BVIAS... ALGUMAS VEZES SUTIS

bvias
Muitas massas mediastinais so grandes. Na maioria das vezes, estas sero faci l-
mente visualizadas na RT frontal (Fig. 8.15). Voc deve tentar colocar a massa
dentro de um determinado compartimento mediastinal, com o objetivo de esta-
belecer um diagnstico diferencial adequado. A chave para isso decidir qual(is)
estrutura(s) especfica(s) relaciona(m)-se com a massa (veja a seguir).

Sutis
Massas mediastinais pequenas podem ser difceis de detectar. Isso ocorre quando
a massa no se projeta ou se projeta pouco alm dos limites mediastinais, isto , a
silhueta mediastinal normal permanece pouco ou totalmente inalterada.
As seguintes caractersticas podem ajudar na avaliao de tais massas:
1. Aumento de densidade. O tecido extra, criado por uma massa, far com que
aquela parte do mediastino parea mais densa (branca) na RT. Uma dica til
examinar a densidade dos lados esquerdo e direito da imagem cardaca, com-
parando-as. Elas devem ser aproximadamente iguais. Uma massa pode causar
um aumento assimtrico na densidade (Fig. 8.1 6).
2. Uma discreta alterao do contorno do mediastino. Se uma massa se projetar
um pouco alm do contorno mediastinal normal, far com que o mediastino se
torne ligeiramente alargado (Fig. 8.17). Ser necessrio que voc se familiarize
com as variaes normais dos contornos do mediastino.
3. Deslocamento de uma linha normal. uma maneira particularmente impor-
tante de se detectar uma massa mediastinal posterior em uma RT frontal - por-
que uma massa paraespinhal (Fig. 8.18) com frequncia deslocar lateralmente
uma ou ambas as linhas.

Figura 8.15 A grande massa mediastinal anterior bvia.


~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 8 .16 Alterao da densidade. Figura 8 .17 Alterao de contorno.


rea de aumento da densidade evidente o alargamento do mediastino
(setas) projetada sobre o lado direito esquerda. Linfoma. Este um bom
do corao sugerindo uma massa exemplo do sinal do hilo oculto,' descrito
mediastinal. Cisto broncognico. no Capftulo 16, pg. 233).

Figura 8.18 Alterao de


uma linha. Note a presena
de uma linha paravertebral.
Na realidade, a linha est.
abaulada (setas). Este aspecto
indica uma massa mediastinal
posterior. Ficou comprovada
uma tuberculose da coluna
vertebral com abscesso
para vertebral.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS E AR

ESTABELECENDO UM DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tabela 8.3 Massas mediastinais.

Compartimento Causas comuns Observaes

Anterior Os quatro Ts: Uma linfadenopatia de qual-


Tireoide quer causa pode ocorrer no
mediastino anterior. Muitas
Timoma vezes tem aspecto bocelado.
Teratoma
(Terrvel) linfoma

Mdio Linfadenopatia
Tumores pulmonares centrais
Leses esofgicas, incluindo
cistos de duplicao

Posterior Abscesso vertebra l/paraverte- Avalie os discos interverte-


bral brais e as vrtebras
Tumores neurognicos Procure por afastamentos
das costelas e/ou eroses nos
corpos vertebrais

Para estabelecer um diagnstico diferencial adequado, voc deve tentar colocar


a massa em um determinado compartimento. Isso com frequncia pode ser feito
com razovel acurcia, usando-se apenas uma RT frontal. A RT em perfil quase
sempre reforar sua avaliao da viso frontal.

Na RT frontal
O sinal da si lhueta (pg. 45) a chave.
Uma massa mediastinal anterior situa-se na visinhana do corao. Ela pode
apagar a silhueta do corao ou da aorta ascendente. Ela no borrar os hilos
nem alargar a linha paraespinhal (Fig. 8.19).
Uma massa mediastinal mdia pode alargar a carina ou borrar uma sombra
hilar normal. Ela no borrar uma borda cardaca nem alargar a linha para-
espinhal (Fig. 8.20).
Uma massa mediastinal posterior deslocar lateralmente uma ou ambas as li-
nhas paravertebrais. Pode tambm expandir o espao entre costelas adjacen-
tes, destruir ou causar eroso de uma vrtebra ou costela. No borrar a silhue-
ta cardaca ou um contorno hi lar (Fig. 8.21).
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 8.19 A borda cardaca


direita no est normal. Est
proeminente e tem um formato
bastante incomum para um trio
direito aument.ado de volume.
Massa media.st.inal anterior.

Figura 8.20 A carina est


alargada (isto , seu ngulo
excede 100). Massa media.st.inal
mdia. Um trio esquerdo
aument.ado de volume ou
linfonodos subcarinais muito
grandes podem causar este
aspecto.

Figura 8.21 A linha


paravert.ebral esquerda est
abaulada. Normalmente ela
reta . Massa mediastinal
posterior. Usualmente abscesso
paravertebral, hematoma ou
tumor vertebral.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS E AR

Na RT em perfil
O perfil ajudar a confirmar ou modificar a avaliao que voc fez da RT frontal.
Trace os limites mediastinais de Felson (Fig. 8.2) e coloque o d imetro principal da
massa no compartimento apropriado.

Figura 8.22 Uma alterao


abrupta de densidade pode ser vist.a
atravs da sombra cardaca. Massa
mediastinal anterior.

Figura 8.23 Aumento de volume


dos hilos e das regies perihi/ares.
Massa mediastinal mdia.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 8.24 rea de


aumento de densidade
projetada sobre a coluna
vertebral. Massa mediastinal
posterior.

Algumas dicas teis - na RT frontal e em perfil


A massa mediastinal anterior mais comum a tireoide retroesternal aumentada
de volume. Essa massa quase sempre deslocar ou comprimir a traqueia. Suas
bordas, bem definidas, desaparecero acima das clavculas ( o sinal cervico-
torcico - Cap. 16, pgs. 234-235).
Uma calcificao linear muitas vezes pode ser vista nas massas vasculares (p.
ex., em um aneurisma). Tambm possvel ver calcificaes em timomas e t.e-
ratomas.
A linfadenopatia pode ser vista em qualquer compartimento, mas particular-
mente comum nos hi los ou ao redor deles. Linfonodos aumentados de volume
tendem a produzir um contorno bacelado.
U m aneurisma artico seguir o curso da aorta. Com frequncia no ser pos-
svel identificar o boto artico normal.
U ma hrnia de hiato fixa (posicionada no mediastino mdio) muitas vezes pode
ser diagnosticada na RT frontal. Seu aspecto de um aumento de densidade
projetado no corao. Geral mente se estende para a esquerda da linha mdia.
Usualmente haver gs no seu interior. Muitas vezes ser possvel identificar
um nvel hidroareo (pg. 320).
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS EAR

GS NO MEDIASTINO - PNEUMOMEDIASTINO
Alguns aspectos do pneumomediasti no esto includos nas pginas 104-105 do
Captulo 7, onde so explicadas as causas do pneumotrax associado a um pneu-
momediastino.
O mediastino comunica-se com as regies ext rato rcicas po r meio de numerosos
planos fasciais. O ar presente no mediastino pode percorrer esses planos, podendo
ser visto em vrios locais fora do trax. Esses locais extratorcicos incluem:
bainhas vasculares no pescoo
espao retrofarngeo
espao submandibular
espao retroperitoneal

PNEUMOMEDIASTINO: CAUSAS
A causa mais comum a ruptura de um alvolo. H outras causas (Tab. 8.4). Q uan-
do um alvolo se rompe, o ar disseca os p lanos ao longo dos feixes vasculares in-
trapulmonares at alcanar a raiz do pulmo. A partir deste ponto, o ar entra nas
partes mo les mediastinais (fig. 8.25).

Tabela 8.4 Causas de pneumomediastino.

Etiologia

Ruptura alveolar Trauma torcico Outros

Asma Fechado Ruptura traqueal ou brnquica

Ventilao mecnica Penetrante Trauma larngeo

Mergulho submarino Ruptura esofgica

Fumar maconha Infeco mediastinal

Uso de cocana Anormalidade retroperitoneal


(p. ex., vscera perfurada,
Espontneo
cirurgia retroperitoneal)

Fratura/trauma facial
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

\ )

Figura 8.25 Ar ou gs pode entrar no meiastino em consequncia de diferentes


processos patolgicos. Estes incluem ruptura de um alvolo, ruptura traqueal ou brnquica
ou lacerao na parede do esfago. O ar geralmente se estende para o pescoo. Muito
ocasionalmente, o ar mediastinal desce em direo ao retIOperitnio.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS E AR 125

PNEUMOMEDIASTINO: ASPECTOS NA RT269


Um, alguns ou todos esses achados podem estar presentes:
O "si nal do diafragma contnuo" . Normalmente, a parte central do diafragma
no visualizada em uma RT frontal porque no est em contato com o pul-
mo. O gs mediastinal pode dissecar ao longo deste p lano. Consequentemen-
te, toda a superfcie do diafragma pode ficar visvel (Fig. 8.26).
Um halo mais transparente (escuro) ao redor do corao. uma coleo de ar
que pode deslocar a p leura mediasti nal afastando-a do corao (Fig. 8.26).
Faixas de gs no pescoo ou nas partes mo les da parede torcica (Fig. 8.26).
O ar ao redor da artria pulmonar (e/ou de seus principais ramos) produzindo
um aspecto de anel escuro.
O ar ao redor das artrias que emergem do arco artico. Aparece sob forma de
anis escuros. Seria o "sinal do ha lo arterial".
O "sinal da asa de anjo" no timo (Fig. 8.27) em crianas pequenas e em recm-
nascidos (pg. 21O).

Figura 8.26 Asma aguda (a) t possvel ver um pequeno pneumotrax bilateral. O ar
tambm dissecou o mediastino e resultou .e m enfisema que dissecou o pescoo e a parede
torcica anterior. O detalhe ampliado (b) mostra: (1) o sinal do diafragma contnuo; e
(2) um halo de ar ao redor do corao.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 8.27 Pneumomediastino em Figura 8.28 Achados muito sutis


um recm-nascido. O sinal da asa de indicativos de pneumomediastino. O ar no
anjo, que representa o timo normal mediastino observado sob forma de estrias
cercado pelo ar mediastinal. escuras nos tecidos moles.

PNEUMOMEDIASTINO VERSUS OUTROS ACMULOS DE GS

(a) (b)

Figura 8.29 Uma linha escura e ntida ao redor da silhueta cardaca pode indicar:
(a ) ar no espao pleural adjacente ao corao (pneumotrax); ou (b) ar nas partes moles
mediastinais (pneumomediastino); ou (c) ar no saco pericrdico (pneumopericrdio).
Ocasionalmente, este aspecto pode ser simulado pelo efeito Mach (pg. 128).
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS EAR

Pneumomediastino versus pneumopericrdio

Um pneumopericrdio pode simular um pneumomed iastino sendo geralmente


resu ltado de trauma penetrante ou imediatamente aps uma cirurgia torcica.
O pneumotrax comum; o pneumomediastino muito menos comum e o
pneumopericrdio muito, muito raro.
Uma regra prtica til: o ar no saco pericrdico permanece neste espao e no
se estender acima da reflexo pericrdica, ou seja, no se estender acima da
aorta ascendente. O ar em outras partes do mediastino {i. e., um pneumome-
diastino) no ficaria limitado, se estenderia acima da aorta ascendente.

Pneumomediastino versus pneumotrax


Algumas vezes, o ar no espao pleural medial (pneumotrax) poder contornar a
borda cardaca lateral podendo ser confundido com um pneumomediastino.
Se voc ficar em dvida sobre o local onde o ar est situado - faa uma RT em de-
cbito lateral (pg. 231} com raios horizontais.
Pneumopericrdio ... o ar se mover dentro do saco pericrdico e ir deli near
a borda cardaca que estiver em posio mais alta.
Pneumomediastino ... o ar no se mover, permanecendo na mesma posio.
Pneumotrax ... o ar se mover para a regio mais lateral do saco p leural, isto
, adjacente parede torcica.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ARMADILHA EM POTENCIAL: O EFEITO MACH'


Algumas vezes, uma RT normal mostrar uma linha escura, fina, bem definida, ao
redor de uma ou ambas as margens cardacas laterais. Esta uma iluso de ptica
resultante da sobreposio de estruturas normais. Esta iluso conhecida como
efeito Mach .
Sempre que uma linha escura e ntida for observada adjacente margem cardaca,
a possibilidade de um pneumomediastino ou de um pneumotrax deve ser consi-
derada. Contudo, o efeito Mach, sem importncia, deve ser lembrado. Os dados
clnicos iro ajudar. Se a dvida persistir, uma RT em decbito lateral com raios
horizontais ir esclarecer a questo (Cap. 16, pg. 231).

Figura 8.30 O efeito


Mach' responsvel
pela linha escura e bem
visvel adjacente margem
cardaca esquerda. um
aspecto normal que pode ser
interpretado erroneamente
como pneumomediastino.
Na prtica, as caractersticas
clnicas geralmente faro o
diagnstico diferencial entre
efeito Mach e ar nas part.es
moles.

PNEUMOMEDIASTINO NO LACTENTE
Veja Captulo 15, pginas 208-21 O.
MEDIASTINO: ANATOMIA, MASSAS EAR

UMA ENTIDADE INTERESSANTE -


0 PNEUMOMEDIASTINO ESPONTNEO
Etiologia/patologia
Ruptura alveolar. Acredita-se que esteja relacionado manobra de Valsalva (p. ex., ativida-
de atltica, defecao, parto, fumar maconha, uso de cocana).

Caractersticas clnicas
Dor torcica e/ou dispneia so comuns. Dor cervical, disfagia, dor nas cos-
tas, dor no ombro e edema cervical tambm ocorrem. s vezes assintom-
tico.
Os sinais fsicos podem estar ausentes. O sinal de Hamman (estalido sistlico
ouvido na regio precordial) ocorre em menos de 50% dos casos.

A RT
Ar no mediastino. O ar dissecando as partes moles do pescoo algumas vezes o achado
predominante.
1

REFER~NCIAS
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2. Zylak CM, Standen JR, Barnes GR et ai. Pneumomediastinum revisited.
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in adults. Radiology 1976; 121: 25- 31.
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9. Han SY, McElvein RB, Aldrete JS et ai. Perforation of the oesophagus:
correlation of site and cause with plain film findings. AJR 1985; 145: 537-
540.
1O. Chasen MH. Practical applications of Mach band theory in thoracic analysis.
Radiology 2001; 219: 596-61 O.
PADRES RADIOLGICOS NAS
INFECES PULMONARES DO
SCULO XXI
Neste captu lo, descreveremos as caractersticas radiolgicas que ocorrem:
nos diferentes tipos de pneumonia
na tuberculose pulmonar
na infeco pulmonar oportunista relacionada ao vrus da imunodeficincia
humana (H IV)

PNEUMONIA'' 2

Pneumonia: Uma infeco aguda do trato respiratrio, com alteraes radiolgi-


cas.'

Veja as descries anteriores nos Captulos 3 e 4.


Um paciente que tem o diagnstico de pneumonia receber antibioticotera-
pia. Na maioria dos casos, o tratamento de uma pneumonia comunitria no
complicada relativamente fcil. 1, 2 Amoxici lina atualmente o antibitico de
escolha, visto que o microrganismo causador provavelmente Gram-positivo.
Um esquema antimicrobiano mais complexo pode ser necessrio nas pneu-
monias mais graves.
Uma pneumonia adquirida em hospital geralmente devida a um microrga-
nismo Gram-negativo e as cefalosporinas de amplo espectro geralmente so
recomendadas.
Algumas vezes, os aspectos observados na RT levantaro a suspeita de que
aquela pneumonia pode ser causada por um microrganismo incomum. Este
fato pode alertar o mdico e influenciar na escolha de um determinado anti-
bitico.
Este captulo destaca alguns itens em relao ao valor de uma RT - alm desta
confirmar a presena de uma consolidao pneumnica.
PADRES RADIOLCICOS NAS INFECES PULMONARES DO SCULO XXI

ALGUMAS REGRAS GERAIS


Broncopneumonia.
Os aspectos presentes na RT no conseguem distinguir entre os microrga-
nismos causadores.
Pneumonia lobar.
Esta se deve com mais frequ ncia a Streptococcus pneumoniae (pneumo-
nia pneumoccica).
Pneumonia lobar com evidncia de expanso do lobo.
O microrganismo mais provvel a Klebsiella ou o Streptococcus pneu-
moniae.
Os padres tpicos da RT na broncopneumonia e na pneumonia lobar so descritos
nas pginas 32-35 e 42-44.

A PNEUMONIA PODE SER ATfPICA?


Este tipo de pneumonia deve-se a um m icrorganismo atpico - geralmente Myco-
plasma ou Legionella. Se estes forem considerados como agentes provveis, ser
ento introduzido um antibitico macrol deo.

Tabela 9.1 Pneumonia atpica.


Clnica/laboratrio RT

Doena inicial Geralmente as caractersticas da RT so


O leucograma gera lmente normal inespecficas
A lgumas vezes h apenas um indicativo
- o envolvimento multilobar com der-
rame pleural

PNEUMONIA ESTAFILOCCICA
Esta geralmente adqu irida no hospital. Se o microrgan ismo causador for o Sta-
phylococcus aureus, a flucloxaci lina ser ento introduzida. Vrias caractersticas
observadas na RT no so especficas, mas apesar disso so sugestivas desse m i-
crorganismo:
O pacidades segmentares esparsas que se espalham rapidamente, tornando-se
confluentes.
Cavitao dentro de uma rea de consolidao pneumnica.
Desenvolvimento de pneumatocele, fato que ocorre com mais frequncia em
crianas.
Uma pneumatocele um espao pulmonar preenchido por ar, adjacente
rea de consolidao. Na RT ela aparece sob forma de uma rea arredon-
dada mais transparente (Fig. 9.3). Uma pneumatocele um aspecto transi-
trio observado na RT.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PNEUMONIA POR ASPIRAO


Est.a pode resu ltar da inalao de lqu idos gstricos ou orofarngeos, pus provenien-
te de seios paranasais infectados ou inalao de lquidos externos. Se a aspirao
for a causa provvel da pneumonia, a cefalosporina/metronidazol ser adicionada
ao tratamento antimicrobiano. Os segu intes dados so sugestivos de aspirao:
Clnico: um episdio de nvel de conscincia reduzido.
RT: opacidades esparsas nas reas pulmonares mais inferiores. No estaro ne-
cessariamente nas bases pu lmonares. Se ocorrer aspirao enquanto o pacien-
te estiver em posio supina, os segmentos apical do lobo inferior direito ou os
posteriores dos lobos superiores muitas vezes estaro envolvidos.

BACTERIANA OU VIRAL?
Em geral, as opacidades observadas, na RT no permitem fazer a distino entre
etiologia bacteriana ou v irai.
Uma observao til ocasional: a combinao de consolidaes d isseminadas
na RT, com poucos achados no exame clnico dos pulmes, sugere pneumo-
nia v irai.

PNEUMONIA COM CAVITAO


Pode ocorrer em uma pneumonia bacteriana aguda. Os microrganismos causado-
res mais comuns so: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomo-
nas aeruginosa, Klebsiella e Escherichia co/i. (ver tuberculose nas pgs. 134-13 7 .)

Figura 9.1 Criana com uma


infeco torcica. Velamento
homogneo e confluente
no lobo superior esquerdo.
Pneumonia lobar. Veja
pgs. 42-44.
PADRES RADIOLCICOS NAS INFECES PULMONARES DO SCULO XXI 133

Figura 9.2 Infeco


torcica. As imagens lineares
e nodulares nas m etades
inferiores representam
o padro tpico de uma
broncopneumonia
(pgs. 42-44). Era uma
pneumonia virai.

Figura 9.3 Crave infeco


torcica. A rea arredondada
mais transparente adjacente
consolidao do lobo
inferior esquerdo
uma pneumatocele. As
pneumatoceles so colees
de ar caracteristicamente
transitrias, isto ,
desaparecem com muita
rapidez. As pneumatoceles
no so reas de cavitao.
Pneumonia estafi/occica.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

TUBERCULOSE PULMONAR3

PADRES CLSSICOS
A tuberculose pulmonar (TP) com frequncia suspeitada pelo mdico, quando
um paciente de um determinado grupo de risco (p. ex., socioeconmico, demogr-
fico) apresenta sintomas discretos e uma RT anormal. Se um paciente estiver fora
de um grupo de risco geralmente aceito, at mesmo um padro radiolgico clssi-
co de TP pode ser mal interpretado e a hiptese de tuberculose no aventada.
importante reconhecer os padres da RT que levantam a suspeita de TP (Tab. 9.2).
Como regra geral, a distribuio e a posio das leses da TP diferem quando con-
sideramos tuberculose primria ou tuberculose de re-infeco {ps-primria).

Tabela 9.2 Aspectos mais comuns na RT.

TP

TBP Primria TBP ps-primria

1 Consolidao+/- cavitao
(Nota: A linfonodomegalia
intratorcica no frequente)
1
Pequena rea Aumento Derrame
de consolidao do volume pleural
em qualquer unilateral de (em 10%)
rea do pulmo - linfonodo
mas com (em 95%) Segmentos apical/ Segmento apical
freq uncia no posterior de um de um lobo inferior
tero mdio lobo superior
ou superior
Em algumas
ocasies,
a consolidao
extensa

Armadilha. As alteraes na RT na TP f>S-primria tm forte predileo pelos seg-


mentos apical ou posterior dos lobos superiores e tambm pelos segmentos api-
cais dos lobos inferiores. A lgumas vezes, o infiltrado da tuberculose ps-primria
ocorrer no segmento anterior de um lobo superior ou em um segmento basal de
um lobo inferior. Essa distribuio pode levar suspeita de que os infiltrados no
correspondam a uma TP. Contudo, um infiltrado aparentemente atpico na doena
ps-primria geralmente est acomparnhado por outros infiltrados nos segmentos
clssicos. Ateno: se uma TP ps-primria for clinicamente possvel, voc deve
sempre checar os segmentos clssicos, tanto na RT frontal como no perfil. 3
PADRES RADIOLCICOS NAS INFECES PULMONARES DO SCULO XXI

TP MILIAR
Esta variedade representa a dissem inao hematognica dos baci los. Est associa-
da, com mais frequncia, tuberculose primria, mas pode ocorrer na tuberculose
ps-primria. O termo "miliar" refere-se ao aspecto dos ndulos minscu los espa-
lhados pelos pulmes. Na verdade, todas as pequenas densidades miliares tero o
mesmo tamanho (0,5-2,0 mm de dimetro), so bem defin idas, e gera lmente tam-
bm ocuparo os pices pulmonares.
A visualizao desses minscu los ndu los na RT o resultado da sobreposio de
centenas de diminutos focos. Se o nmero de focos ainda no for o de centenas o u
milhares, eles podem no ser detectados. Consequentemente, um pacie nte pode
terTP miliar e a RT ainda parecer normal.

Figura 9.4 Um padro comum observado


na tuberculose pulmonar ( TP) primria.
Linfonodomegalia hilar unilateral.

(a) (b) (e)

Figura 9.5 Padres cfssicos na tuberculose pulmonar (TP). Infiltrado pulmonar nos
segmentos apicais ou posteriores de um lobo superior (a); ou infiltrado no segmento apicaf
de um lobo inferior (b, e).
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 9.6 Linfonodomegalia hilar Figura 9.7 Extenso infiltrado e alguma


unilateral (e, incidentalmente, o linfonodo perda de volume no lobo superior direito.
da zigos t.ambm est. aumentado). Tuberculose pulmonar (TP) ps-primria.
Tuberculose pulmonar (TBP) primria.

Figura 9.8 Infiltrado difuso em ambos os


pulmes com cavitao. Uma radiografia
do trax (RT) em perfil mostrou que
os segmentos apicais de ambos os
lobos inferiores esto comprometidos.
Figura 9.9 Numerosos microndulos
Tuberculose pulmonar (TP) ps-primria.
(0,5-2,0 mm de dimetro) ocupando
Talvez voc queira recordar o limite
inteiramente os pulmes. Os pices
superior de ambos os lobos inferiores
pulmonares no esto poupados.
no incio do livro (pg. viii).
Tuberculose pulmonar (TP) miliar.
PADRES RADIOLCICOS NAS INFECES PULMONARES DO SCULO XXI 137

AS LESES RADIOLGICAS SE DEVEM A TP ATIVA OU INATIVA?


Um d ilema que se repete. A RT mostra uma TP cicatri zada - mas no haveria ca-
ractersticas sugestivas de leso ativa? A Tabela 9.3 apresenta algumas orientaes
que ajudaro a fazer esta avaliao.

Tabela 9.3 TP ativa ou inativa?

Ativa Provavelmente inativa Seja precavido:


Cavitao Presena de consider- Fazer sempre... cuida-
Opacidades mal defini - vel calcificao. Leses dosa avaliao clnica e
bem defin idas. exame de escarro
das
Mudana de padro em No h alterao em re-
relao a uma RT ante- lao s RT anteriores
em um intervalo de pelo
rior (i. e., aumento das
opacidades) menos 6 meses

Figura 9 .1 O Note o
importante velamento bem
definido do pice do pulmo
esquerdo com elevao
do hilo esquerdo. Essas
caractersticas sugerem uma
antiga tuberculose pulmonar
(TP) inativa afetando o lobo
superior.

Figura 9.11 Opacidades mal


definidas no pice do pulmo
direito. Tuberculose pulmonar
(TP) ps-primria ativa. Not.a. :
Os pices pulmonares so
os locais onde geralmente as
leses tuberculosas ocorrem ...
e podem se ocult.ar pela
sobreposio das costelas e
da clavcula. Nesta radiografia
do trax (RTJ compare o
aspecto do pice pulmonar
direito em relao ao pice
esquerdo inteiramente normal.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

INFECES PULMONARES OPORTUNISTAS RELACIONADAS


AO HIV'
A sndrome da imunodefici ncia adqu irida {AIDS) apareceu pela primeira vez sob
forma de uma epidem ia devastadora durante os anos 1980. A causa da sndrome
a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV}. Os pacientes afetados
tem deficincia imu no lgica. Consequentemente, so vulnerveis infeco se-
cundria por outros microrgan ismos. So comuns infeces pul monares debilitan-
tes e potencialmente fatais (Tab. 9 .4).

Tabela 9.4 Infeces pulmonares relacionadas ao HIV.

Doena torcica por HIV

Infeces oportunistas Tumores Outros


1
1
Linfoma Sarcoma de Pneumonia
Kaposi intersticial
linfoctica

Ocorre com mais


frequncia em
AIDS inicial AIDS estabelecida crianas com AIDS
1
Pneumonia bacteriana
1

1 1
Bronco- Pneumonia
p neumonia lombar

Mycobacterium TP Pneumonia por


aviumintracellulare Pneumocystis carinii

MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE
Os aspectos radiolgicos no so especficos. Eles incluem: aumento de volume
de linfonodos hilares e mediastinais e/o u imagens pulmo nares nodulares e/ou opa-
cidades alveolares.

TP
Os padres ma is comuns na RT so:
na tuberculose primria... aumento de volume de linfonodo; ou
TBP ps-primria ... consolidao apical com o u sem cavitao.
PADRES RADIOLCICOS NAS INFECES PULMONARES DO SCULO XXI 139

PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINll


Na infeco confirmada pelo pnevmocyss, a RT anormal na maioria dos ca-
sos. Na literatura, a incidncia de uma RT normal varia em diferentes trabalhos
(5-30% dos casos). Padres comumente observados na RT:
Inicialmente... densidades reticulares finas, peri-hilares e basais, causando
um aspecto em vidro fosco.
Este aspecto muda rapidamente para extensas reas de consolidao al-
veolar.
Alguns padres podem ocorrer mais raramente:
Cistos com paredes finas e cavitaes.
reas esparsas de consolidao.
Achados muito incomuns:
Derrame pleural.
Linfonodomegalia.

Figura 9.12 Homem jovem, dispneico.


O infiltrado reticular nos teros inferiores
confere um aspectD em vidro fosco (i.
e., bastante nebuloso). Pneumocystis
carinii. Trata-se de um achado inicial
observado na radiografia do t.rax (RT) e
com frequncia muito discreto. Em geral
progride rapidamente para extensas reas de
consolidao alveolar (o artefato no mamilo
direito um piercing).

REFER~NCIAS
1. Hoare Z, Lim \NS. Pneumonia: update on diagnosis and management. BMJ
2006;332: 1077-1079.
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et ai. Guidelines for the management of adult
respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138- 1180.
3. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et ai. Update: The radiographic
features of pulmonary tuberculosis. AJR 1986; 146: 497- 506.
4. O ' Neil KM. The changing landscape of H IV-related lung disease in the era of
highly active antiretroviral therapy. Chest 2002; 122: 768-771.
10 CARCINOMA BRNQUICO

Todo paciente com sintomas preocupantes (p. ex., fumante com hemoptise recor-
rente) ou com um sintoma menos alanmante (p. ex., tosse persistente em um ho-
mem com 65 anos de idade) - fica pensando:
"Eu tenho cncer?"

Tabela 10.1 Informao bsica sobre carcinom a brnquico (USNUK).

Tipo % de todos Relao com Localizao Notas


histolgico os carcinomas o hbito de comum na RT
brnquicos fumar cigarro

Aden oca rc i n orna 45% Grande Perifrica Pode se desen-


(incluindo o car- volver em volta
exceo: o car-
cinoma bronqu- cinoma bron- de uma cicatriz
olo-alveolar) do pulmo -
quolo-alveolar
um carcinoma
tem fraca asso-
em cicatriz.
ciao
Clulas escamo- 35% Forte Central* ou pe- Sofre cavitao
sas rifrica

Pequenas clulas 20% Forte Central ou peri- A linfadenopa-


(incluindo o oat fr ica tia central em
ceff) geral muito vo-
lumosa
Grandes clulas 1% Forte Central ou peri- Geralmente
frica possui mais que
3 cm de dime-
tro quando
uma leso peri-
frica.
"Nota da Reviso Cientfica: Central = dentro dos brnquios principais e lobares.

CNCERES DE PULMO NO DIAGNOSTICADOS NA


RADIOGRAFIA DO TRAX-MENSAGENS IMPORTANTES
A maioria dos cnceres (mais de 70%) ocorre nos lobos superiores. '
Um carcinoma pode ser ignorado na RT porque uma estrutura sobreposta (cos-
tela ou vaso) o torna menos evidente. Isso ocorreu em 71 % das leses no
diagnosticadas em um trabalho publicado. 2
Checar duas vezes as reas pulmonares cobertas pelas costelas.
Sempre pergunte a voc mesmo: esta opacidade corresponde realmente
apenas a sobreposio de uma costela e de um vaso?
CARCINOMA BRNQUICO 141

ANORMALIDADE BVIA NA RT
Muitos carcinomas brnquicos so facilmente detectados -geralmente sob forma
de uma massa evidente, perifrica ou hilar (Figs. 10.1-10.4).

Figura 10.1 Opacidade pulmonar (seta) Figura 10.2 Ndulo solitrio (setas) no
com contorno irregular. Aumento do hilo tero mdio direito. Carcinoma brnquico.
direito. Carcinoma brnquico perifrico
com disseminao metast.tica para os
linfonodos hilares.

Figura 10.3 O hilo esquerdo estA Figura 10.4 O hilo esquerdo est
aumentado e mais denso do que aumentado e - mais importante - mais
o lado oposto. Carcinoma brnquico denso do que o hilo direito. Carcinoma
central. brnquico central.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

DISCRETA ANORMALIDADE NA RT

TUMORES PODEM ESTAR ESCONDIDOS


Alguns carcinomas so de difcil deteco devido a sua posio ou por estarem en-
cobertos por estruturas normais (Figs. 10.5, 10.7 e 10.8). Para localizar uma massa
escondida, voc precisa examinar quatro reas com muita ateno:
1. rea Cardaca.
Tenha certeza que a densidade do corao, em ambos os lados da coluna,
igual. Qualquer pequena diferena na densidade deve levantar a possibi lidade
de uma leso/massa no lobo inferior.
2. Os pices pulmonares.
Alguns tumores comeam como leses planas e devido a sua aparncia radio-
lgica podem ser ignorados, passando como um simples espessamento pleural
(Fig. 10.7). A sobreposio pela primeira e segunda costelas pode se tornar um
problema. Um carcinoma apical plano pode mimetizar um espessamento pleu-
ral apical (quadro a seguir e pg. 230).
3. Abaixo da linha das cpu las diafragmticas.
Uma grande parte de cada lobo inferior est situada abaixo da linha referente
s cpulas do diafragma. Mesmo assim, se uma massa pulmonar estiver cerca-
da por ar, geralmente detectada na RT frontal (Fig. 10.8).
4. Ao redor do hilo.
No estamos nos referindo ao aumento hilar e sim ao parnqu ima pulmonar,
ao redor, atrs e na frente de um hilo. A sobreposio dos vasos entrando ou
saindo do hilo pode levar a no perrcepo de uma leso pulmonar prxima.

Um carcinoma apical plano pode mi-


metizar um espessamento pleural api-
cal. No d pouca importncia ao as-
pecto radiolgico se:
O espessamento tiver uma espessu-
ra maior que 5 mm.
Se os espessamentos estiverem pre-
sentes bi lateralmente e se um for
5 mm mais espesso que o outro.
Sempre avaliar as costelas adjacentes a
um suposto espessamento pleural api-
cal, buscando qualquer evidncia de
leso ssea.
CARCINOMA BRNQUICO 143

(b)

Figura 10.5 Um pequeno ndulo est situado no lobo inferior esquerdo. Na projeo
frontal ser ignorado, a menos que: (a) a tcnica da RT esteja correta; (b) esta rea Natrs
do corao" seja avaliada muito cuidadosamente.

Figura 10.6 As reas traioeiras e


escondidas esto mostradas em cores:
atrs do corao, no pice de ambos
os pulmes, abaixo dos horizontes
das cpulas do diafragma e ao redor
dos hilos.

Figura 10.7 A leso apical direita


(setas) no pode ser descartada como
um espessamento pleural apical benigno
ou fibrose. um carcinoma brnquico. A
superposio das costelas est escondendo
parcialmente o tumor. Figura 10.8 Um ndulo perifrico (seta)
situado abaixo da linha da cpula esquerda
do diafragma. Carcinoma brnquico.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

TUMOR CENTRAL - SEM ATELECTASIA LOBAR


Um tumor que cresceu dentro de um brnquio principal e que no causou atelec-
tasia lobar pode ser de difci l deteco. As caractersticas anormais podem ser dis-
cretas. Mantenha seus olhos atentos para um hilo denso e/ou um aumento hi lar.
Trs perguntas para se fazer em relao ao hilo:
Os hilos esto do tamanho normal? Sim = normal. At a tudo bem. Mas ...
Algum dos hilos est lobulado (i. e., bocelado)? Sim= anormal.
Um hilo est mais denso que o do lado oposto? Sim = anormal.

TUMOR CENTRAL - COM ATELECTASIA LOBAR


Paradoxalmente, a atelectasia completa de um lobo normalmente detectada com
mais dificuldade do que a atelectasia parcial (Fig. 1O.1 O). As caractersticas que in-
dicam atelectasia lobar esto descritas em detalhes no Captulo 5, pginas 52-69.

TUMOR PERIF~RICO - COM CONSOLIDAO DISTAL


Algumas vezes um carcinoma bem distante do hilo causa obstruo das vias areas
distais. Isso pode resultar em uma rea de consolidao, somada massa tumoral,
tornando o aspecto desta rea semel hante ao aspecto de uma simples pneumonia
(Fig. 10.11 ).
Os dados clnicos geralmente ajudaro a diferenciar os pacientes com uma simples
infeco dos pacientes que podem ter um carcinoma oculto. o quadro clnico
que ditar os prximos passos (Tab . 10.2).

Tabela 10.2 Consolidao perifrica na RT - os prximos passos.

Apresentao clnica/impresso Ao recomendada


Infeco simples adquirida naco- Tratar como uma infeco. No h necessidade de
munidade repetir a RT, a menos que alguma outra caracterstica
estranha esteja presente.
Infeco simples improvvel Citologia do escarro, broncoscopia e/ou CT

Caractersticas clnicas indetermi- Tratar como uma infeco. Repetir a RT aps seis se-
nadas manas para verificar se est normal.
Nota: No h necessidade de repetir as RT preco-
cemente. Os sinais radiolgicos de algumas pneu-
monias simples podem levar seis ou mais semanas
para desaparecerem. Ver: a regra das seis semanas
(Cap. 4 , pg. 51 ).
CARCINOMA BRNQUICO [Mi]
TUMOR PERIF~RICO - COM DERRAME PLEURAL
Um tumor primrio pode infi ltrar a pleura adjacente e causar um derrame pleural.
O derrame pode facilmente esconder o carcinoma (Fig. 10.12).

LESO LINFONODAL EXTENSA


O carcinoma brnquico de pequenas clu las geralmente causa grandes linfonodo-
megalias mediastinais. Apesar da doena ser extensa, possvel que o aspecto da
leso mediastinal seja discreta na RT. importante no s veri ficar se o contorno
mediastinal parece anatmico, mas tambm verificar a presena de variaes na
densidade.

Figura 10.9 Um tumor central obstruiu Figura 10.10 Um tumor central (crculo
o brnquio esquerdo principal e causou rosa) causou uma ate/ectasia acentuada
atelect.asia do lobo superior. Este aspecto do lobo inferior esquerdo. Se a sombra
clssico, est. descrito em detalhes nas cardaca e as reas retrocardacas no forem
pgs. 65-66. avaliadas, esta leso ser ignorada na RT.

Figura 10.11 Consolidao em Figura 10.12 O derrame pleural esquerdo


segmento lingular do lobo superior esconde um carcinoma brnquico
esquerdo causada por um tumor perifrico. O derrame foi causado pela
central. infiltrao tumoral da pleura.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

CUIDADO - O CNCER~ UM GRANDE ATOR 5


O carcinoma bronquolo-alveolar (aproximadamente 1- 7% de todos os carcino-
mas brnquicos primrios) pode adotarr vrios disfarces (Figs. 10.13 -10.15).
Muito comumente ele visto sob forma de uma massa perifrica ou ndulo
que no se diferencia de qualquer um dos outros carcinomas primrios. Essa
massa ou ndulo pode cavitar.
Ocasionalmente seu aspecto radiolgico mimetiza uma doena alveolar...
pode simular uma pneumonia. O infiltrado alveolar pode comprometer vrios
lobos. Tambm possvel haver aerobroncograma (pg. 227). Uma pneumonia
no resolvida, clinicamente complicada, deve levantar uma suspeita: o aspecto
de pneumonia por ser na realidade tecido tumoral - um carcinoma bronqu-
o lo-alveolar.
Muito ocasionalmente ele multicntrico, apresentando-se sob forma de ml-
tiplos ndu los pulmonares d istintos, imitando leso metasttica.

Figura 10.13 Carcinoma Figura 10.14! Carcinoma Figura 10.1 5 Carcinoma


bronquolo-alveolar. O bronquolo-alveolar. bronquolo-alveolar. Mais
aspecto radiolgico mais Um aspecto ocasional um aspecto observado
encontrado o de leso na RT - consolidao na RT: mltiplos ndulos
pulmonar perifrica lobar imitando a pulmonares isolados.
solitria. pneumonia.
CARCINOMA BRNQUICO

Cavitao
15% dos carcinomas perifricos primrios cavitam. A maior parte desses so carcinomas
de clulas escamosas.

Sinal do S de Golden
O lobo superior direito atelectasiado somado a uma massa hi lar resulta na imagem de um
"S" invertido. Este "S'' invertido corresponde a uma fissura horizontal elevada e a um tumor
volumoso no hilo. Ver pgina 64.

Carcinoma brnquico relacionado ao asbesto6


O cncer de pulmo em indivduos que trabalham com asbesto geralmente ocorre 20
ou mais anos aps a exposio inicial.
O risco relativo de surgimento de cardnomas brnquicos em indivduos no fumantes
que trabalham com asbesto varia em diferentes trabalhos (1,4 a 4 vezes o risco quando
comparados com no fumantes no expostos ao asbesto).
A exposio ao asbesto e o hbito de fumar tm um efeito sinrgico - aumentando o
risco de aparecimento de carcinoma brnquico. O risco mais de 100 vezes maior do
que para os no fumantes sem exposio ao asbesto.
No se sabe ao certo se o risco para cncer de pulmo maior em indivduos com
placas pleurais relacionadas ao asbesto, evidenciadas atravs da RT.
O risco para mesotelioma maior em indivduos expostos ao asbesto, sendo eles fu-
mantes ou no.

REFER~NCIAS
1. Kaneko M, Eguchi K, Ohmatsu H et ai. Peripheral lung cancer: screening and
detection with low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996; 201:
798- 802.
2. Lorentz GBA, Quekel MO, Kessels AGH et ai. Miss rate of lung cancer on the
chest radiograph in clinicai practice. Chest 1999; 115: 720-724.
3. O'Connell RS, Mcloud TC, Wilkins EW. Superior su lcus tumor: radiographic
diagnosis and workup. AJR 1983: 140: 25-30.
4. Renner RR, Pernice NJ. The apical cap. Semin Roentgenol 1977; 12 : 299-302.
5. Epstein DM. Bronchioloalveolar carcinoma. Semin Roentgenol 1990; 25:
105- 111.
6. Aronchick JM. Lung cancer: Epidemiology and Risk Factors. Semin
Roentgenol 1990; 25: 5- 11 .
11 DOENAS CARDACAS

A RT tem vrios papis importantes: alertar ao mdico que o corao est aumen-
tado de tamanho, revelar por vezes uma complicao decorrente de uma doena
cardaca e sugerir ocasionalmente um diagnstico cardaco especfico. Muitas ve-
zes garante que tudo est bem.

DOENAS CARDfACAS ADQUIRIDAS - O QUE PROCURAR

TAMANHO DO CORAO
Regras prticas: a maior parte dos adu ltos normais tem uma razo cardiotor-
cica (RCT, Fig. 11 .1) que no ultrapassa os 50% na RT em PA
obtida inspirao plena. 1 Algumas pessoas (talvez apenas
5% delas) tm um corao inteiramente normal e, no entan-
to, a RCT est acima de 50%.
Em crianas pequenas, a RCT normal pode estar um pouco
acima dos 50%. 2
O dimetro cardaco transverso de um corao normal pode variar de um PA
para o outro. Em 200 adultos normais submetidos a trs RT em intervalos men-
sais/anuais3 observou-se que:
A variao mdia de cada ind ivduo no grupo foi de 0,5 cm
Alguns apresentaram uma variao de 1,0 cm
L Uma pessoa das 200 apresentou uma variao de 2,0 cm

Figura 11 .1. Medidas radiolgicas.


Numa radiografia de trax em PA
obtida em inspirao plena,
se a/b > 50%, o corao pode estar
aument,a.do de tamanho.'
(a = dimetro transverso mximo
do corao; b = dimetro interno
mximo do trax.)
DOENAS CARDACAS

Numa radiografia em PA, a variao do dimetro cardaco transverso ou da


RCT pode ser causada por:
Exposio radiogrfica durante a sstole e no durante a d istole (essa va-
riao pode ser de at 1,7 cm ).4
Pequenas diferenas na rotao do paciente.
Diferenas no grau da inspirao. Tenha cuidado - uma inspiraao in-
completa pode dar uma falsa impresso de aumento cardaco.
Um corao pode ter uma RCT abaixo de 50% e ainda assi m estar aumentado
de tamanho - se seu d imetro t ransverso j de incio fosse muito pequeno.
Algum tempo pode se passar antes que um corao aumentado de tamanho
atin ja e ultrapasse uma RCT de 50/,, (Fig. 11.2).
Regra prtica: nas radiografias em PA obtidas periodicamente, um aumento
de mais de 2,0 cm no dimetro cardaco transverso signi-
fi cativo.

Figura 11.2. Um corao pode estar aumentado e, no entanto, a razo cardiotorcica


(RCTJ pode estar abaixo de 50%. Veja este exemplo: (a) A RCT est. bem dentro dos limites
normais. O corao muito estreito. (b) Seis meses depois, o corao aumentou, mas a RCT
permanece abaixo de 50 %. (c) Aps outros seis m eses, o corao aumentou de tamanho
ainda mais, mas ainda est abaixo dos 50% . (d) Finalmente h um aumento adicional e a
RCT ultrapassa os 50%.
[iS4f PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

CMARAS E CONTORNOS
Os contornos da si lhueta cardaca so formadas pelas cmaras do corao. Preci-
samos saber que cmara responsvel por determinado contorno, tanto nas radio-
grafias frontais como nos perfis (Figs. 11.3-11.6).

Figura 11 .3. Silhueta cardaca normal. Figura 11 .4. As cmaras formadoras


dos contornos: rosa = trio direito;
azul = ventrculo direito;
marrom = ventrculo esquerdo.

Figura 11 .5. Silhueta cardaca normal. Figura 11 .6. As cmaras formadoras


dos contornos: verde = trio esquerdo;
azul = ventrculo direito;
marrom = ventrculo esquerdo.
DOENAS CARDACAS 151

Dificuldades potenciais:
Dois aspectos eventuais numa radiografia frontal que no so patolgicos:
1. U ma confluncia de veias normais desembocando no trio esquerdo, deli-
neadas pelo ar do pulmo direito (Fig. 11 .7). Este aspecto sugere uma densi-
dade atrs do lado direito do corao/ 2 e que pode ser tomada erroneamente
por um trio esquerdo aumentado, uma massa mediastinal ou um aumento das
partes mo les paravertebrais. Esse achado normal no visto do lado esquer-
do. Alguns radiologistas consideram essa opacidade como parte de um trio
esquerdo normal e no de uma confluncia de veias. Essa discusso pura-
mente acadmica. O importante que esta imagem pode ser detectada em
10% das RT de adultos (Cap. 16, pg. 239). uma variante normal sem impor-
tncia clnica.
2. Um coxi m adiposo muito grande em qualquer um dos ngulos cardiofrnicos
ou em ambos (Fig. 11 .8).
Esses acmulos de gordura so comuns quando as pessoas se tornam mais
idosas e prsperas. O tecido adiposo confere ao pice do corao ou por-
o inferior da borda direita do corao uma aparncia ligeiramente mal
definida, borrada.
Regra prtica: se uma aparente massa no pice cardaco ou adjacente ao
lado direito do corao: (a) tiver densidade baixa; e (b) borrar a borda car-
daca - corresponder muito provavelmente a um coxim adi poso.

Figura 11.7. Confluncia venosa Figura 11 .8. Acmulos de gordura podem


pulmonar normal (setas).12 s vezes esta ocorrer em um dos ngulos cardiofrnicos
imagem muito evidente; em outras ou em ambos. Isso muito comum em
ocasies pode ser pequena e discreta. pessoas bem nutridas com idade de 50 anos
No P/\, est.a imagem pode ser identificada ou mais (p. 16, pg. 239). Nesse homem
em 10% dos pacientes com idade de de 53 anos (que apresentou um quadro de
50 anos ou mais (Cap. 16, pg. 239). dor abdominal no baixo ventre), um grande
coxim adiposo (seta) causa uma acentuada
opacidade no ngulo cardiofrnico esquerdo.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

AUMENTO DE CMARAS NA RT IFRONTAL1,s,6


A RT pode ser muito ti l para avaliar se o corao est ou no aumentado. A eco-
cardiografia vai determinar se o aumento se deve a um derrame pericrdico ou ao
aumento de uma cmara.
O aspecto radiolgico no preciso na avaliao do aumento das cmaras. A eco-
cardiografia defini tiva. Ainda assim, vale a pena se fami liarizar com algumas das
caractersticas do aumento de cada cmara, tomando como base a RT (Tab. 11.1
e Figs. 11 .9-11.1 2).

Figura 11.9. Ventrculo


esquerdo e trio esquerdo
aument.ados. Observe
o abaulamento do
apndice arriai esquerdo,
imediatamente abaixo e
esquerda do tronco da
pulmonar. Estenose mitral e
insuficincia mitral.

Figura 11 .1 O. Ventrculo
esquerdo e trio esquerdo
aumentados. Nes te paciente,
o aumento do trio esquerdo
est evidente pela presena
de um ntido duplo contorno,
visto atravs do corao,
e pelo afastamento dos
brnquios principais.
Estenose mitral e insuficincia
mitral.
DOENAS CARDACAS

Tabela 11 .1 Aumento de cmaras na RT frontal - algumas orientaes bsicas

Aumento Caractersticas

Ventrculo esq ue rdo Po ro infe rio r da borda cardaca esquerda ma is proemine nte
Ventrculo dire ito Pode mostrar um aspecto seme lhante ao do aume nto ventri-
cular esquerdo . . . mas c om frequ ncia a parte superior da
borda c ardaca esquerda mais proe mine nte e o pice car-
daco fica elevado
trio esquerdo Uma proemin ncia na bo rda cardaca esquerda imediata-
me nte aba ixo do tro nco da pulmo nar. o apndice atrial es-
que rdo proeminente.
Um duplo c ontorno obse rvado atravs do corao. Este as-
pecto dado pelo trio a umentado eme rgindo do conto rno
cardaco. Em consequ ncia disso, suas margens esquerda e
direita ficam de li neadas pelo a r nos pulmes.
Um aume nto importa nte pode deslocar e separa r os br n-
quios principais, de modo que o ngulo carina l se a larga e
supera os 100''. O ngulo normal no ultrapassa 1 00.
trio d ire ito A borda cardaca direita se torna proeminente. Na prtica ...
particula rmente difc il ide ntificar o aume nto dessa cmara.

Figura 11 .11. trio esquerdo de tamanho


normal. Imagem em corte transversal. O trio
no est se estendendo para fora da silhueta
cardaca norm al, isto , suas bordas esquerda
e direita no se mostram proeminentes.
Verde = trio esquerdo; marrom =
ventrculo esquerdo; rosa = trio direito;
azul = ventrculo direito.

Figura 11 .12. Um trio esquerdo (verde)


aumentado de tamanho. Imagem em corte
transversal. O aumento desta cmara p ara
trs e para os lados faz com que ela se
projete para fora da silhueta mediastinal,
ficando suas bordas delineadas pelo ar dos
p ulmes. Esse ar em torno do trio explica o
porqu de um duplo contorno na RT fro ntal.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ANEURISMA VENTRICULAR ESQUERDO


A dilatao aneurismtica decorre de u1m infarto do miocrdio. O aspecto radiol-
gico com frequncia muito caracterstico (Figs. 11.1 3 e 11.14).
Uma protuberncia localizada aparece na poro mdia da borda cardaca
esquerda.
A protuberncia se faz para cima e para o lado.
U ma fina calcificao laminar pode ser vista na parede do aneurisma.

Figura 11 .13. Aneurisma


ventricular esquerdo. A
posio e o aspecto dessa
salincia na borda esquerda
do corao bastante tpico.

Figura 11 .14. Aneurisma


ventricular esquerdo.
A calcificao sobre o
revestimento endotelial do
aneurisma um achado
radiolgico comum. Vermelho
= trombo no aneurism a;
branco = calcificao
endotelial fina.
DOENAS CARDACAS

DERRAME PERICRDICO
muito difci l fazer um diagnstico diferencial entre lquido no saco pericrdico e
aumento de cmaras cardacas basead o apenas na RT (Fig. 11.1 5). Este diagnstico
feito rapidamente no ecocardiograma. Vale a pena notar o seguinte: 2
O saco pericrdico contm normalmente 15-30 m l de lquido.
Alteraes no tamanho o u na forma do corao ocorrem somente depois de
um acmulo de 250-500 ml de lquido.
A afirmao de que um derrame pericrdico vai produzir uma silhueta cardaca
globular ou um contorno cardaco bem definido devido ao efeito de tampona-
mento do derrame sobre o movimento cardaco no v lida.2
Regra prtica: na RT, o sinal mais importante de um derrame pericrdico uma
alterao rpida no tamanho o u na forma do corao, sem nenhuma repercus-
so pulmonar.2

Figura 11 .15. Uma silhueta cardaca aumentada pode significar um aumento de cmaras,
um derrame p ericrdico, uma inflamao/hipertrofia da musculatura cardaca . .. ou uma
combinao dessas possibilidades. O aspecto radiolgico da silh ueta cardaca por si s no
serve para se fazer a distin o entre essas ,trs causas de aumento do corao: (a) derram e
pericrdico; (b) dilatao ventricular (isso , aumento da cmara, porm com paredes
finas); (c) hipertrofia do miocrdio.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

CALCIFICAO VALVAR''

Clinicamente importante
Artica. Geralmente uma compl icao de uma valva bicspide.
Fol hetos mitrais. Geralmente consequente a uma cardiopatia reumtica.
A valva normal consiste em um anel fibroso, folhetos (ou cspides) valva-
res, cordas tendneas e msculos papi lares (Fig. 11.18).
Em casos de cardiopatia reumtica afetando a valva mitral, os folhetos so
mais comumente envolvidos e se espessam, calcificam e retraem. As cal-
cificaes so variveis - mais comumente focais ou em placas. um as-
pecto muito diferente das calcificaes relacionadas idade (ver abaixo).

Sem importncia clnica


Anel mitral. Um fenmeno relacionado idade: a calcificao afeta o anel em
torno dos folhetos mitrais (Fig. 11 .19}. Uma estenose mitral clinicamente sig-
nificativa decorrente desse processo de envel hecimento mui to, muito rara.
Essas calcificaes relacionadas idade so geralmente achados rad io lgicos
acidentais e tm uma configurao mu ito caracterstica - em forma de anel
(Fig. 11.20), o u de C invertido. Essas calcificaes so vistas mais comumente
em mulheres idosas.

,
,,
;

, ,,
,,
, ,,
p
,,
A A
, ,,
, ,,
,
,,
T ,, M
,,

Figura 11 .16. A posio das valvas na Figura 11 .17. A posio das valvas artica
RT frontal. P = pulmonar; A = artica; M (A) e mitral (M) no perfil do trax. A linha
= mitral; T = tricspide. tracejada se estende da carina ao ngulo
costofrnico anterior. Uma regra prtica til:
calcificaes situadas acima dessa linha vo
estar na valva artica; calcificaes situadas
abaixo dessa linha vo estar na valva mitraf.2
DOENAS CARDACAS 157

Figura 11 .18. Viso do interior do Figura 11.19. Alterao relacionada


ventrculo esquerdo e do trio esquerdo, idade. Calcificao do anel da valva
mostrando a valva mitral normal com seu mitral.
anel fibroso (nulo), as cspides valvares,
as cordas tendneas e os msculos
papilares.

Figura 11 .20. Paciente idosa. Sexo feminino. Acentuada calcificao senil do anel da valva
mitral. A forma dessa calcificao em "anel" ou em C inverddo muito caractersdca. Este
um achado acidental comum nas radiografias de pessoas idosas. Muito raramente tem
significado clnico.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

INSUFICl~NCIA VENTRICULAR ESQUERDA (IVE)6, 9'"


As caractersticas que se seguem podem est.ar presentes no PA do trax.
1. Corao aumentado de tamanho.
Quase todos os pacientes com opacidades pulmonares devido a IVE tm cardio-
megalia. Uma exceo ocasional: um paciente com um infarto agudo do mio-
crdio pode apresentar edema pulmonar e uma razo cardio-torcica normal.
2. Alteraes no calibre dos vasos pulmonares.
Quando a presso venosa pu lmonar est normal, os vasos do lobo superior tm
dimetro menor que os vasos do lobo inferior na RT em posio eret.a. Quando
a presso venosa comea a se elevar, esses dimetros se invertem: os vasos do
lobo superior se di lat.am e os vasos do lobo inferior se contraem (Fig. 11.21).
Nota: Este aspecto radio lgico de desvio do sangue para o lobo superior em
geral mu ito sutil e descrito com uma frequncia maior que a real.
3. Alteraes do parnquima pulmonar e da pleura.
Diversas alteraes podem ocorrer quando a presso venosa pulmonar se eleva
ainda mais (Tab. 11 .2}. As alteraes diferem de pessoa para pessoa. Em geral
o derrame pleural decorrente da IVE bilateral. Ocasionalmente unilateral;
quando isso ocorre, geralmente acontece do lado direito. O mecanismo que
explica esta preferncia pelo lado direito controvertido, mas pode estar rela-
cionado ao arranjo anatmico dos vasos linfticos que drenam os pu lmes.

Tabela 11 .2 IVE- sinais radiolgicos na posio ereta

Inicialmente Corao aumentado de tamanho


Vasos do lobo superior com dimetro maior que os vasos do
lobo inferior
Edema: vasos hilares com contornos mal definidos
Edema: li nhas septais (linhas B de Kerley)
Pequenos derrames pleura is- geralmente bilaterais

Mais tardiamente Edema intersticial e/ou


Opacidades alveolares (edema franco) e/ou
Derrames pleurais que crescem de tamanho - geralmente
bilaterais
DOENAS CARDACAS [Ui)
Figura 11 .21 . IVE inicial.
Alterao no calibre dos
vasos do lobo superior. A
presso venosa pulmonar
est.ava normal em (a).
Evoluiu para (b), antes
do surgimento de um
franco edema pulmonar.
Os vasos do lobo superior
esto dilatados em (b) em
comparao a (a). Esse
exemplo serve para ilustrar
que as alteraes no calibre
dos vasos efetivamente
ocorrem. Ainda assim,
deve-se ressaltar que a
avaliao do calibre dos
vasos na hipertenso venosa
pulmonar inicial pode ser
muito difcil.

Figura 11 .22. IVE inicial.


Barramento dos vasos Figura 11 . 23. IVE inicial. Unhas septais (linhas B de
hilares devido ao edema Kerley) causadas pelo lquido no interstcio. Essas linhas
perivascular. retas e curtas tocam a superfcie pleural e tem este aspecto
caracterstico.
[li[ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 11.24. IVE inicial. Pequeno derrame pleural.


Ugeira obliterao dos ngulos costofrnicos.
Os derrames na IVE so geralmente bilaterais.
Figura 11.25. IVE
franca . Extenso edema
intersticial. O lquido se situa
principalmente no interstcio
do pulmo.

Figura 11 .26. IVE franca .


Extenso edema alveolar. Os
espaos areos alveolares
esto cheios de lquido.

Figura 11 .27. IVE franca . O


achado principal consiste em
um grande derrame pleural.
Quando ocorrem, os derrames
pleurais so geralmente
bilaterais. Derrames unilaterais
tambm ocorrem e se situam
mais comumente do lado
direitn. Essa predileo
pelo lado direito pode estar
relacionada s diferenas na
drenagem linftica entre os
pulm es direito e esquerdo.
DOENAS CARDACAS [Ui]
CARDIOPATIAS CONG~N ITAS2 ' '
Uma descrio detalhada das numerosas condies cardiovasculares congn itas
est alm do alcance deste livro. Na prtica clnica, a maior parte das anormalidades
cardiovasculares congnitas se manifesta inicialmente na infncia (por insuficincia
cardaca ou cianose) e no em adultos. Ainda assim, h uma condio em que a RT
de um adulto pode mostrar caractersticas anormais que sugerem o diagnstico.

Defeito do septo atrial (DSA) 2


Os defeitos septais atriais, por envolverem cmaras de baixa presso, podem per-
manecer cl inicamente silenciosos at a idade adulta. Numa fase adiantada, o pa-
ciente pode apresentar uma dispneia i nespecfica, uma arritmia cardaca e/ou uma
embolia arterial paradoxal. Normalmente o trio esquerdo tem uma presso ligei-
ramente mais elevada que o trio direito e por isso o sangue desviado do lado
esquerdo para o direito atravs de um DSA. Isso acarreta um maior fluxo sanguneo
pu lmonar. Se o shunt for muito peqUJeno - a RT pode parecer inteiramente nor-
mal. As caractersticas radiolgicas clssicas de um DSA maior so:
Pletora pulmonar (aumento da trama vascular pulmonar).
Dilatao do tronco da artria pulmonar e das artrias pu lmonares direita e
esquerda.
U m boto artico pequeno. Esta uma caracterstica constante. 2 O contorno
da aorta ascendente no lado direito do mediastino est ausente devido ao des-
locamento da raiz artica pelo trio direito e o ventrculo direito dilatados -
ou seja, h uma rotao do corao e dos grandes vasos para a esquerda.
Finalmente, a presso no lado direito do corao pode v ir a se tornar mais alta
do que no lado esquerdo, e o paciente apresenta uma sndrome de Eisenmen-
ger, isto , hipertenso arterial pulmonar, inverso do shunt e cianose.

Figura 11 .29. CJA. Observe o tronco da


artria pulmonar dilatado e o aumento da
Figura 11 .28. C/A.Shunts venosos circulao. H pletora arterial e venosa nos
pulmonares do trio esquerdo ao trio teros mdio e distal dos pulmes. Note
direito. tambm o pequeno boto artico.
(ia PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

HIPERTENSO ARTERIAL PULMONAR


A presso aumentada nas artrias pulmonares faz com que as artrias fiquem
dilatadas (i. e., com calibre aumentado) ou hipertrofiadas... o u com ambas
as coisas.
Com frequncia difcil distinguir as diversas causas de hipertenso arterial
pulmonar (Tab. 11.3) unicamente com base na RT. A hipertenso pulmonar pri-
mria um diagnstico de excluso. Ela s aceita como diagnstico provvel
depois de se eliminar todas as outras causas de hipertenso arterial pu lmonar.
Um di lema comum de quem analisa uma RT: as artrias pulmonares esto di-
latadas? Regra prtica: o dimetro no ponto mdio do ramo descendente de
uma artria pu lmonar normal no deve medir mais de 14 mm em mulheres e
16 mm em homens.

Figura 11.30. O dimetro do ramo


descendente da artria pulmonar esquerda
supera o mximo normal de 16 mm
(homens) ou de 14 mm (m ulheres).
Hipertenso arterial pulmonar.

Figura 11 .31. O tronco


da pulmonar e as artrias
pulm onares proximais
esto dilatadas - mas as
artrias pulmonares nos
teros mdio e distal dos
pulmes esto paradoxal
e desproporcionalmente
reduzidas. Hipertenso
arterial p ulmonar.
DOENAS CARDACAS

Tabela 11 .3 Causas de hipertenso arter ial pulmonar.1- 11

H ipertenso venosa pulmonar (de evoluo longa)


Shunt esquerdo-direito
Embolia pulmonar
Doenas respiratrias
Grandes altitudes
Drogas e substncias txicas
H ipertenso arterial pu lmonar primria

REFER~NCIAS
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12 AVALIAO DE
MARCA-PASSOS
O estmulo eltrico responsvel pela contrao do corao origina-se no nodo si-
noatrial (SA), no trio direito. Isso incita os dois trios a se contrarem, por uma via
de conduo. O impu lso tambm passa do n SA para o n atrioventricular (AV) e
da para os ventrculos direito e esquerdo pelo feixe de His (Fig. 12.1 ).
Diversas condies patolgicas podem afetar essas vias de conduo e causar ar-
ritmia ou bloqueio quando esse sistema eltrico no conduz de maneira adequada.
O bloqueio cardaco pode ser tratado pela colocao de um marca-passo perma-
nente no corao. Alguns marca-passos tm cabos posicionados no ventrculo di-
reito. Outros tm cabos no trio direito e tambm no ventrculo direito. Alm dis-
so, h dispositivos que se assemelham a marca-passos e que podem tratar algumas
arritmias que implicam em risco de viola para o paciente por meio do controle do
ritmo ou por desfibrilao. Esses dispositivos so designados como desfibriladores
conversores implantveis (DCI).
Seria ideal se pudessmos controlar o ritmo cardaco atravs do corao esquer-
do, mas sendo a presso arterial alta este procedimento poderia causar problemas
de hemostasia. Em consequncia disso, utilizado o lado direito do corao, cujo
sistema de baixa presso.

Figura 12.1. Sistema de


conduo do corao:
1 = n SA; 2 = A~
3 = ramo direito;
4 = ramo esquerdo.
A posio do forame oval
mostrada como um anel
abaixo do n SA. Veja o feixe
eltrico adicional tambm
com origem no n SA.
Essa via leva impulsos
eltricos aos trios direito
e esquerdo.
AVALIAO DE MARCA-PASSOS

UNIDADES MARCA-PASS0 '-4


Um marca-passo permanen te tem do is componentes. O primeiro uma fonte de
energia. um gerador de impulsos que contm chips semicondutores e uma bate-
ria de ltio fechada. Ela tem uma vida operacional de aproximadamente 1O anos.
O segundo compo nente constitudo de um o u vrios cabos flexveis. So fios
isolados que conduzem os impu lsos at os eletrodos metlicos posicionados j unto
ao msculo cardaco.
O cabo do marca-passo introduzido por um corte numa veia subclvia. O gera-
dor colocado num bolso preparado sob a pele da parede torcica.

MARCA-PASSOS DE CMARA NICA E CMARA DUPLA'-4


Um marca-passo de cmara nica (i. e., com apenas um cabo) pode ser usado para
se controlar uma arritmia atrial ou ventricular. No caso de arritmias atriais - o ele-
trodo posicionado no apndice atrial direito. Nas arritmias ventriculares - o ele-
trodo colocado junto ao miocrdio, no pice do ventrculo direito. O mais bsico
o marca-passo ventricular de cmara nica. Ele ativado quando a frequncia
ventricular cai a um nvel muito baixo e s controla o ritmo dos ventrculos. A ati-
vidade dos trios ignorada. Hoje em dia esses sistemas com uma derivao nica
esto sendo inseridos em frequncia bem menor.
Um marca-passo de cmara dupla (i. e., dois cabos) tenta sincronizar o sistema
atrial ao sistema ventricular, pois isso muito mais fisiolgico. Um eletrodo po-
sicionado no trio direito e o outro e letrodo colocado no pice do ventrculo
direito.
Alguns marca-passos tm trs eletrodos: um no trio direito, um segundo no ven-
trculo direito e uma terceira derivao colocada no seio coronrio (Fig. 12.2). A
derivao do seio coronrio controla o ritmo do ventrculo esquerdo. Esse sistema
designado como marca-passo biventricular.
Os DCI so usados para o controle de disritmias ventriculares especficas. Esses
dispositivos tm uma derivao nica e a maioria deles tem uma aparncia radio-
grfica que se assemelha quela de um marca-passo de cmara nica.

Figura 12.2. A posio do seio coronrio se


abrindo (vermelho) no trio direito. O seio
tem aproximadamente 3 cm de comprimento
e segue pelo sulco AV, na borda posterior
do corao. O seio coronrio o vaso que
responde pela maior parte da drenagem
venosa do miocrdio. O local do forame oval
mostrado em azul.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

A RADIOGRAFIA DO TRAX PS-IMPLANTA0 11


Por que radiografar? Para se ter a certeza de que est tudo bem. raro encontrar
uma complicao no suspeitada clinicamente aps o implante de um marca-pas-
so. Ainda assim, as complicaes de fato ocorrem.
A rotina radiolgica varia. A maior pa1rte dos mdicos pede uma RT frontal logo
aps o implante do marca-passo. Outms pedem radiografias em PA ou AP e em
perfil. Se for uti lizado um eletrodo atrial, a RT em perfil geral mente necessria
para se assegurar que a extremidade do eletrodo (situada no apndice atrial direito)
esteja apontando para a parede anterior do trax.

Figura 12.3. Posio ideal do eletrodo. Figura 12.4. Posio ideal do eletrodo.
Marca-passo atrial. A extremidade est Marca-passo de cmara nica. A
no apndice atrial direito. extremidade do cabo ventricular est situada
no pice do ventrculo direito.

Figura 12.5. Posio ideal do eletrodo. Figura 12.6. Posio ideal do eletrodo
Marca-passo de cmara dupla. biventricular. O terceiro cabo penetrou no
Os marca-passos tendem a ser introduzidos seio coronrio e se estende ao longo dele.
pelo lado esquerdo nos pacientes destros.
AVALIAO DE MARCA-PASSOS 167

Figura 12.7. Posio ideal do


eletrodo. Marca-passo de cmara
nica. A derivao ventricular tem
sua extremidade situada no pice do
ventrculo direito. (Imagem retocada.)

Figura 12.8 . Posies ideais dos


eletrodos. Marca-passo de cmara
dupla. O cabo arria/ tem sua
extremidade no tfio direito; o cabo
ventricular tem sua extremidade no
pice do ventrculo direito. (Retocada.)

Figura 12.9. Cabo subclvio


esquerdo abandonado. Os eletrodos
do marca-passo geralmente aderem ao
miocrdio aps algumas semanas da
implant.ao.7 Alguns cabos aderem a
uma veia ou parede do trio direito.
Quando um marca-passo est sendo
trocado e difcil extra.ir a derivao
antiga, uma prtica comum cort-
/a, revesti-la. e deix-la sob a pele.
(Retocada.)
[l6f PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

DUAS CHECAGENS
Depois da implantao de um marca-passo, a RT deve ser avaliada utilizando-se
uma lista com diversos itens. Ns util i zamos uma checagem para a RT frontal e
outra para o perfil.

ITENS A SEREM CHECADOS NA RT FRONTAL


1. Posio dos eletrodos
Eletrodo atrial no trio direito (fig. 12 .3).
Eletrodo ventricular no pice do ventrculo direito (Fig. 12.4).
Marca-passo biventricular: o cabo adicional deve estar posicionado no
seio coronrio (Fig. 12.6).
2. Cabos
Trajeto direto pelas veias at o corao.
Nem retesados nem redundantes - h um risco do cabo sair de posio se
estiver demasiado esticado ou excessivamente longo (Figs. 12 .1 O e 12 .11 ).
Nenhuma evidncia de uma fratura ao longo do cabo - procurar sem-
pre a rea de risco de pinamento entre a primeira costela e a clavcula
(Fig. 12.12).
3. Complicaes imediatas aps a colocao. Verificar quanto a:
Penetrao/perfurao do miocrdio.
- Penetrao... provvel se a extremidade do eletrodo estiver a menos de
3 mm do tecido adiposo epicrdico
- Perfurao ... se a extremidade do eletrodo estiver no tecido adiposo
epicrdico
Pneumotrax.
Derrame pleural.

Figura 12.1 O. O cabo de um marca


passo pode estar esticado demais.
Em consequncia disso h risco
de deslocamento da extremidade.
(Radiografia retocada.)
AVALIAO DE MARCA-PASSOS 169

Figura 12.11 . Cabo atrial


direito. Os cabos devem fazer
curvas suaves nas cmaras
cardacas. Quaisquer dobras,
enovelamento ou volt.a.s
secundrias podem ocasionar
o deslocamento do eletrodo.
Essa derivao est enrolada.
(Retocada.)

Figura 12.12. Fratura


do cabo do marca-passo
na rea de compresso
entre a primeira costela e a
clavcula.6 Tome cuidado:
alguns marca-passos tm
um conector no radiopaco
e essa juno transparente
pode ser diagnosticada
incorretamente como fratura
do cabo.2 Os marca-passos
so geralmente introduzidos
pelo lado esquerdo, porque a
maioria das pessoas destra.
Nest.a. ilustrao, possvel
presumir que o paciente era
canhoto ou que o acesso
veia subc/via esquerda
estava comprometido.
(i7f PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

ITENS A SEREM CHECADOS NO PERFIL


1 . Cabo ventricular:
A extremidade deve estar dirigida anterior e inferiormente (Figs. 12.13 e
12.14).
2. Cabo atrial:
O cabo deve fazer uma curva anterior uniforme ao se projetar sobre o co-
rao (Fig. 12 .15).
A extremidade do eletrodo deve estar angulada para cima, isto , posicio-
nada no apndice atrial direito (Figs. 12.1 5 e 12.16).

Figura 12.13. Posio normal de um Figura 12.14. Posio normal de um cabo


cabo ventricular. ventricular. (Retocada.)
AVALIAO DE MARCA-PASSOS [iiiJ
Figura 12.1 5 . Marca-passo de cmara
dupla. Posio normal dos cabos atrial e
ventricular.

Figura 12.16. Marca-passo


de cmara dupla. Posio
normal dos cabos atrial e
ventricular. (Retocada.)
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

UMA COMPLICAO RARA - SfNDROME DA TOR0 28

Etiologia
Marca-passo in situ. Geralmente o paciente mexeu no gerador subcutneo ou no cabo.
Mexidas e/ou tores podem causar problemas no gerador, fratura do cabo ou fazer o ele-
trodo se desprender do local de implantao. s vezes o paciente no faz nada e o gera-
do r se torce espontaneamente, por estar contido num bolso subcutneo excessivamente
grande.

Caracterstkas clnicas
O marca-pa..~so no controla o ritmo cardaco.

A Radiografia
A comparao das radiografias feitas aps o implante pode alertar o mdico antes que
acontea uma fa lha. O gerador, ou um cabo, pode ter mudado de posio ou direo. O
aspecto do gerador na RT (ou seja, sua posio) pode sugerir a razo pela qual a extremida-
de do eletrodo se moveu ou pode mostrar uma fratura no cabo, por toro excessiva.

(a) (b)

Figura 12.17. Uma toro: (a) Ps-implantao; o cabo ventricular esra bem
posicionado. (b) Seis meses depois, a posio do cabo ventricular se alterou, surgiram
alas num ponto imediatamente proximal veia subclvia e a extremidade do eletrodo
no est mais no pice do ventrculo direito. Um ou mais desses achados devem sugerir a
sndrome da toro.
AVALIAO DE MARCA-PASSOS

UMA COMPLICAO RARA - SfNDROME DO ESMAGAMENTO


SUBCLVIO'
Etiologia
A frico mecnica aplicada ao cabo de um marca-passo pode causar danos fiao. Pode
ocorrer uma frico contra a clavcula ou a primeira costela, chamada de esmagamento
subclvio.

Caractersticas clnicas
O marca-passo no controla o ritmo cardaco. Podem ocorrer sncope ou morte sbita.

A Radiografia
A fiao pode estar adelgaada ou fraturada. Em todas as radiografias - quando um marca-
passo est no local adequado e tiver sido introduzido via puno na veia subclvia - o cabo
do marca-passo deve ser avaliado quanto a presena de quaisquer danos, incluindo eroso.
O local mais vul nervel o ponto no qual o cabo passa sob a clavcula (Fig. 12.12).

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13 OS PACIENTES NA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA
Neste captulo vamos nos concentrar em alguns dos problemas e nas dificuldades
que podem ocorrer ao se avaliar as RT obtidas no leito em uma unidade de terapia
intensiva (UTI).

Figura 13.1 A RT essencial


para a avaliao de todos
os fios, drenas e cateteres.
A anlise cuidadosa dos
aspectos pulmonares e
pleurais vai ajudar no
tratamento clnico.

A RT NO LEITO

Algumas imagens estranhas podem decorrer da posio do paciente ou podem ser


devidas tcnica radiogrfica ao se obter uma RT em decbito dorsal.

PROBLEMAS POTENCIAIS
A radiografia AP obtida no leito amplia o corao e o mediastino (pg. 5).
Uma pequena rotao do paciente, a angulao do feixe de raios X ou distn-
cias variveis foco-filme podem produzir caractersticas enganosas na RT:
Rotao - vasos supra-articas normais podem simular massa no tero
superior.
Angu lao do feixe- pode criar imagens que sugerem consolidao no
lobo inferior esquerdo. 1
Diferentes distncias do tubo de ra ios X em relao ao paciente- RT se-
riadas podem mostrar variaes no aspecto do mediastino.
As exposies podem variar. Uma RT com exposio insuficiente (muito bran-
ca) ou uma RT com exposio excessiva (muito escura) pode esconder anorma-
lidades importantes. Felizmente os problemas decorrentes da exposio insu-
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 'li
fici ente o u excessiva podem ser p arcialmente corrigidos janelando as imagens
digitais.

AVALIANDO A RT NO LEITO

Uma sequncia de trs etapas


1 . Verificar a posio de todos os fios, tubos, cabos e eletrodos de marca-passo.
2. Verificar os pulmes e a pleura. Verificar o medi astino.
3. Aplicar a regra das trs chapas: Compare sem pre a RT atual com a imediata-
mente anterior, e em seguida com uma RT ainda mais anterior.

FIOS ETUBOS
Estes devem estar em suas posies corretas (Tab. 13 .1 ). Avaliaes erradas, drena-
gens inadequadas e leses i atrogn icas de fato ocorrem.

Tabela 13.1 Posicionamento ideal

Cateter, tubo, fio Finalidade/funo Melhor posio para a


extremidade
Cateter de presso Mon itorar a presso atrial direita Veia cava superior ou
venosa central veia braquioceflica
Infuso de lquido/nutrio
Administrao de frmacos
Cateter Swan-Ganz Monitoramento da presso arterial Artria pulmonar princi -
(Cateter arterial pul- pulmonar pai ou lobar
monar)
Diferenciar um edema pulmonar
cardaco de um no cardaco
Sonda nasogstrica Descompresso/aspirao gstrica Pelo menos 1O cm alm
da juno gastroesofgica
Nutrio
Sonda nasoentrica Nutrio A lm do piloro
Drenointercostal (tu- Drenagem de um pneumotrax/ No espao pleural
bo de toracostomia) derrame pleural
Tubo endotraqueal Ventilao ass istida 5- 7 cm acima da carina
Cnula de traqueos- Ventilao ass istida Ver pg. 188
tomia
Cateter venoso tune- Acesso venoso prolongado Juno da veia cava supe-
lizado/cateter de H i- rior com o trio direito
N utrio
ckm an
Administrao de quimioterapia
Sonda para Doppler Monitoramento do dbito cardaco pela Tero mdio do esfago
esofgico medida da velocidade do sangue na
aorta descendente
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

LEITURA DA PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)


Existem vlvulas nas veias jugulares e subclvias (Fig. 13.2). A extremidade do
cateter central deve estar situada distal mente s vlvu las, caso contrrio as leitu-
ras da presso venosa central (i. e., presso atrial direita) vo ser imprecisas. 2rJ
Regra prtica: na RT, a veia cava superior (VCS) comea no nvel do primeiro
espao intercostal direito.
A extremidade de um cateter situada no trio direito ou no ventrculo direito
pode causar uma arritm ia.
Uma ala ou curva na extremidade de um cateter de leitura de presso venosa
central sugere que o cateter est posicionado incorretamente ou entrou num
vaso secundrio (Fig. 13.7), ou est imprensado contra a parede do vaso ou se
encontra fora da veia.

A ltima vlvula na veia subclvia situa-se 2 cm acima da sua juno com a veia ju-
gular interna.
A ltima vlvula na veia jugular intema encontra-se aproximadamente 2,5 cm acima
de sua juno com a veia subclvia.
As veias braquiocefl icas e a cava superior no possuem vlvulas.

Figura 13.2 Vasos:


1 = veia jugular interna;
2 = artria subclvia;
3 = veia braquioceflica
esquerda; 4 = veia
braquioceflica direna;
5 = VCS; 6 - orifcio da veia
zigos; 7 = trio direito;
8 = veia cava inferior.
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 177

Figura 13.3 A extremidade do cateter Figura 13.4 A extremidade do cateter


jugular interno est posicionada subclvio esquerdo est corretamente
corretamente na VCS. posicionada (i. e., bem alm da ltima
vlvula da veia).

Figura 13.6 Cateter subclvio direito em


boa posio, com sua extremidade na VCS.
A VCS comea no nvel do primeiro espao
intercosta/ anterior direito. (Retocado.)
Figura 13.5 Cateter jugular interno
direita bem posicionado. (Retocado.)
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Posicionamentos incorretos/complicaes
Cateter alto demais - medidas imp recisas da presso venosa central.
Cateter baixo demais - risco de arritmia cardaca quando no trio direito.
Perfurao da parede de um vaso oc asionando:
pneumotrax
infuso de lquido no mediastino ou no espao pleural.

Figura 13.7 A extremidade do cateter


jugular interno est curvada (HKink").
Uma dobra na extremidade sugere
sempre que o cat.eter entrou num vaso
lateral ou est imprensado contra a
parede do vaso ou que perfurou a
parede e penetrou nas partes moles.
Nesse exem plo a extremidade entrou
na veia zigos.

Figura 13.8 O cateter de Figura 13.9 O cateter de subclvia est


subclvia entrou na veia jugular mal posicionado. Sua extremidade est
interna e a extremidade est proximal a uma vlvula.
voltada em direo ao crnio.
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 179

Figura 13.10 O cateter de subc/via entrou na veia jugular interna. (Retocado. )

Figura 13.11 A extremidade


do cateter de jugular interna
estJ situada no trio direito.
Uma posio no ideal que
pode causar uma arritmia.
(Retocado.)
[iji PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

CATETER DE SWAN-GANZ (SG)


O cateter SG mede a presso capi lar pulmonar encunhada. Esta medida permite
uma avaliao da presso atrial esquerda e do db ito cardaco. Essas medidas de
presso tm sido consideradas cruciais em casos complicados e ajudam a diferen-
ciar um edema pulmonar cardaco de um no cardaco. No entanto, a uti lidade
desses cateteres vem sendo questio nada e alguns estudos sugerem que cateteres
arteriais pulmonares no melhoram o prognstico dos pacientes.4--'

Figura 13.12 A extremidade


do cateter SG est.
posicionada corretamente; ou
seja, sua extremidade no se
projeta mais de 2 cm alm da
silhueta mediastinal.

Figura 13.1 3 Cateter SG.


Posio correta.
A extremidade (seta)
do cateter se projeta junto
borda do corao.
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 181

Posio ideal. A extremidade do cateter SG deve estar situada entre a artria


pulmonar principal e as artrias interlobares. Aplique essa regra: na RT a extre-
midade do cateter SG no deve ir alm de 2,0 cm da silhueta med iasti nal.
Posies incorretas:
A migrao distal da extremidade do cateter pode causar um infarto pul-
monar.
A migrao proximal comum. Se a extremidade estiver posicionada no
ventrculo direito, haver risco de arritmia.

Figura 13.14 Cateter SG.


A extremidade est. situada
bem adiante da silhueta
mediastinal; neste exemplo
ocorreu um infarto pulmonar
em decorrncia disso.

Figura 13.15 Cateter


SG. Posio incorreta. A
extremidade do cateter
est bem alm da silhueta
mediastinal.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

SONDA NASOGSTRICA (NG)


Existem um ou mais orifcios laterais nos 5-1O cm distais da sonda (Fig. 13 .16).
A extremidade da sonda NG deve estar pelo menos 1O cm alm da j uno eso-
fagogstrica ... isso vai assegurar que um orifcio lateral (Fig. 13.16) no esteja
situado na luz da poro intra-abdominal do esfago (Figs. 13.17 e 13 .18).

Figura 13.16 Uma coleo de sondas


NG de grande e de pequeno calibre.
Observe a posio dos orifcios laterais,
que se estendem ao longo dos 5- 10 cm
distais das sondas.

Figura 13.17 Parte do esfago est


normalmente situada logo abaixo
do diafragma. import.ante que a
extremidade de uma sonda NG esteja
posicionada 70 cm ou mais abaixo Figura 13.18 A extremidade da sonda NC
da juno gastroesofgica - caso est bem posicionada.
contrrio alguns dos orifcios laterais
podem ficar dentro da luz esofgica.
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA [1ii)

Figura 13.20 A sonda NG est. enrolada


Figura 13 .1 9Posio no satisfat.ria. sobre si mesma e sua extremidade se
A extremidade da sonda NG est encontra no esfago, no nvel das clavculas
posicionada abaixo do diafragma - (seta). As opacidades pulmonares indicam
mas ainda dentro do esfago. alteraes ext.ensas devido sndrome de
angstia respirati>ria do adulto (SARA ).

Figura 13.21 A sonda NG


identificada por apresentar
sua extremidade radiopaca.
A extremidade entrou na
traqueia e se situa dentro de
um brnquio do lobo inferior
esquerdo.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

SONDA NASOENT~RICA
Essas sondas para alimentao so cateteres plsticos finos com extrem idade pre-
enchida por mercrio ou tungstnio. Na sua posio ideal, a extremidade deve
estar distal ao piloro.
Cuidado: por ser fina e flexvel, a sonda pode se enrolar na faringe, no esfago ou
no estmago. Tambm pode entrar na traqueia ou no brnquio principal.

Figura 13.22 A extremidade da sonda


de alimentao nasoenteral est em boa
posio: sua extremidade est distal
ao pi/oro.

TUBOS PARA DRENAGEM PLEURAL3,a,9


Os diversos aspectos e os problemas diagnsticos relacionados com o pneumot-
rax e o derrame pleural so abordados nas pgs 82-106. Aspectos importantes re-
lacionados drenagem pleural so descritos nas pginas 100-101.

Figura 13.23 Uma coleo de tubos


destinados a drenagem intercostal e
pleural. Observe o nmero e a posio
dos orifcios laterais. A maioria tem pelo
menos dois orifcios laterais.
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA [1ii)
Figura 13 .24 Pneumotrax. RT na
posio eret.a. Tubo de drenagem pleural
em boa posio.

Figura 13.25 Pneumotrax. Alguns dos


orifcios laterais do tubo de drenagem
esto fora do espao pleural e se situam
nas partes moles da parede torcica.

Figura 13.26 O
tubo de drenagem
pleural no est. no
espao pleural. Seu
orifcio lateral e sua
extremidade (seta)
esto nas partes moles
da parede torcica.
[ijf PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

TUBO ENDOTRAQUEAL (TET).l,B-i 4


O TET pode se deslocar para cima ou para baixo, 1, 11
Com a flexo do pescoo a extremidade pode se mover 1,9 cm para baixo.
Com a extenso do pescoo a extremidade pode se mover 1,9 cm para
cima.
Com a rotao do pescoo a extremidade pode se mover 0,7 cm para
cima.
A extremidade deve estar situada a meio caminho entre a carina e as cordas
vocais, em condies ideais.
Regra prtica: a extremidade de um TET vai estar numa posio satisfatria
caso se aproxime do nvel das extrem idades med iais das clavculas, isto ,
aproximadamente 5-7 cm acima da carina de um adu lto com a cabea manti-
da em posio neutra.

Identifique a carina
Sua imagem visvel em muitas RT.
Se a carina no estiver visvel - aplique essa regra prtica: em 95% das pes-
soas a carina se situa no nvel das vrtebras torcicas TS-T7.

Figura 13.27 Tubo traqueal


bem posicionado. Sua
extremidade est 5-7 cm
acima da carina.
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 187

Tabela 13.2 Problemas re lacionados ao tubo endotraqueal (TET)

Posio incorreta do TET 1 Posio incorreta do TET 2


Extrem idade no brnquio principal direito. Tubo no esfago. Evidncias na RT:
Pode causar:
Atelectasia do pulmo esquerdo TET lateral colun a de ar da traqueia
E/ou atelectasia do pulmo direito Esfago distendido por ar
O u: distenso excessiva do pulmo di- Estmago distendido por ar
reito e pneumotrax

Figura 13.28 Tubo traquea l. Posies incorretas. (a) Extremidade no nvel da carina
- baixo demais. Flexionar o pescoo a partir da posio neutra pode fazer com que a
extremidade do tubo desa 1,9 cm. (b) A extremidade do tubo entrou no brnquio principal
direito. Devido ao ngulo de origem do brnquio principal direito, um tubo baixo demais
vai entrar no brnquio principal direito e no no brnquio principal esquerdo.

Figura 13.29 Tubo endotraqueal em


posio incorreta. O tubo entrou no
brnquio principal direito. O pulmo
esquerdo no est mais aerado. Em
consequncia disso, h total atelectasia
do pulmo esquerdo.
[ijf PARTE A: CONHEC IMENTO ESSENCIAL

CNULA DE TRAQUEOSTOMIA
Na RT, as paredes laterais da cnula de traqueostomia devem estar paralelas s bor-
das externas da traqueia (Fig. 13 .30).

Tabela 13.3 A RT aps a introduo de uma cnula de traqueostomia

N ormal Anormal

Paredes da cnula de traqueostomia es- A largamento do mediastino ... um he-


to paralelas ao maior eixo da traqueia. matoma est se formando.
A extremidade se situa a alguns cent Pneumomediastino ou enfisema subcu-
metros acima da carina. tneo que aumenta... est havendo um
vazamento
O manguito inflado de um tubo endo-
traquea 1 no deve fazer salincia alm
das paredes laterais da traqueia.
Inicialmente, aps a traqueostomia,
uma pequena quantidade de ar no me-
diastino ou nos tecidos subcutneos
esperada e no importante.

SONDA PARA DOPPLER


uma sonda esofgica minimamente invasiva que tem por objetivo monitorar o
dbito cardaco (pela medida da velocidade do fluxo sanguneo na aorta descen-
dente). A posio ideal da sonda seria 1110 tero mdio do esfago. Naturalmente
a imagem ultrassonogrfica ideal que confirmar se a posio da sonda est boa.
Mesmo assim, a imagem da sonda de Doppler (Fig. 13 .31) deve ser fami 1iar que-
les que avaliam uma RT na UTI.

Figura 13.30 Cnula de traqueostomia.


Posio adequada. Veja que as paredes
do tubo esto paralelas s paredes da
traqueia. Figura 13.31 Aspecto tpico de uma
sonda ultrassonogrfica para Doppler
endoesofgico (set.a).
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

OS PULMES NA UTI

CONSOLIDAO, ATELECTASIA E INFARTO


Pacientes de UTI esto em risco de apresentar pneumonia, atelectasia lobar (de-
vido a obstruo por secrees), derrame pleural e infarto pulmonar. Os aspectos
radiolgicos relevantes so descritos em outros captu los:
pneumonia - pgs. 42-50
atelectasia lobar - pgs. 52-69
derrame pleural -pgs. 82-88
infarto pulmonar-pgs. 293-296

COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA


O pneumotrax comum em pacientes de UTI, geralmente consequente venti-
lao mecnica. Algumas vezes uma complicao de uma puno de subclvia
ou colocao de cateter. Detectar um pneumotrax na RT em decbito dorsal pode
ser um desafio muito grande. As caractersticas a serem procuradas foram descritas
anteriormente (pgs. 97-106).

PATOLOGIAS PULMONARES DIFUSAS"'2'5 17


ART:
Com frequncia clinicamente - e radiologicamente - difcil dizer se
opacidades difusas se devem pneumonia, sndrome de angstia res-
piratria do adulto (SARA), a edema pulmonar... ou a uma combinao
dessas cond ies. A Tabela 13.4 apresenta algumas caractersticas radio-
lgicas que podem ser teis. Devemos ressaltar que atribuir um processo
patolgico especfico s opacidades pode ser problemtico. De fato, essas
opacidades frequentemente constituem uma combinao de pneumonia,
reas de atelectasia lobar, lquido pleural e SARA.
SARA:
A SARA uma causa comum de leso difusa dos pu lmes. Ela decorre
de uma leso alveolar aguda, causando inflamao pulmonar e leso dos
pequenos vasos. O endotlio lesado deixa vazar lquido e protenas para
os alvolos. H numerosas causas de SARA, incluindo traumatismos, cho-
que, infeces sistmicas, traumatismos cranioenceflicos, mltiplas trans-
fuses de sangue, pneumonia grave, e inalao de fumaa.
A SARA se manifesta clinicamente por uma dificuldade respiratria agu-
da, grave e progressiva. O incio dos sintomas surge ao longo das 24 horas
aps a leso que a originou - invariavelmente em 3 dias.
A RT mostra uma consolidao difusa em ambos os pulmes.
Por vezes o aparecimento das alteraes rad iolgicas demora, s se evi-
denciando 12 horas ou mais aps o incio dos sintomas.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Tabela 13.4 A radiografia do trax e as opacidades pulmonares difusas

Opacidades difusas nos pulmes observadas na UTI

Pneumonia SARA Edema pulmonar


cardaco

1
Caractersticas na RT Caractersticas na RT Caractersticas na RT

reas esparsas de con- Inicialmente. .. opacidades Aumento de tama-


solidao, com algumas predominantemente inters- nho do corao
reas poupadas ticiais, com evoluo rpi-
da para um padro alveolar
difuso
comum um derrame As opacidades so generali- As opacidades pul-
pleural associado zadas, simtricas e que se es- monares e o incio
palham pelos pulmes tanto dos sintomas ocor-
perifericamente como em rem ao mesmo tem-
torno dos hilos po
Todas as regies pulmonares Alteraes. . . pre-
so lesadas - tanto central d o minante mente
como perifericamente nas bases pulmo-
nares
Os vasos pulmonares proxi- Contornos dos va-
mais permanecem bem de- sos hilares mal de-
finidos finidos
As alteraes da RT podem A RT apresenta re-
apa recer 12 horas ou mais soluo rpida em
aps o incio dos sintomas resposta ao trata-
mento
O aspecto radiolgico per- comum have r der-
siste (com mnimas altera- rame pleural
es) nas radiografias se-
riadas, mesmo quando h
melhora clnica
Derrames pleurais so raros
OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 191

Figura 13.32 SARA. Padro tpico.


Opacidades acinares (alveolares) em
ambos os lados. Figura 13.33 SARA. Padro tpico.
Opacidades acinares (alveolares) em ambos
os lados.

Figura 13.34 Edema p ulmonar


secundrio a uma hemorragia. Figura 13.35 Pneumonia extensa
em ambos os pulmes. Est,e aspecto
indistinguvel das opacidades alveolares
difusas que ocorrem na SARA . A histria
clnica e o exame clnico, juntamente com
os achados bacteriolgicos, indicaram que
as alteraes pulmonares eram secundrias
a uma infeco - no SARA.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Analise cuidadosamente a RT. Numa srie de mais de mil radiografias con-


secutivas em UTI, 35% apresentaram anormalidades no suspeitadas clini-
camente.20
Um cateter intravenoso ou um caibo de marca-passo pode seguir um trajeto
aparentemente bizarro - porm claramente intravenoso - quando avalia-
dos na RT. H vrias possibilidades: pode ter entrado fortuitamente numa
veia pequena, porm normal, como, por exemplo, a veia torcica interna (i.
e, veia mamria}. Outra situao: o paciente pode apresentar uma anomalia
venosa (p. ex., uma VCS esquerda persistente}. A anatomia venosa torcica
- normal e anmala-foi ampla.mente descrita por Godwin e Chen. 2
Tubos de drenagem pleural - posio:21
Ensinamento bsico: para a drenagem de um pneumotrax melhor po-
sicionar a extremidade do tubo numa posio anterossuperior; para a
drenagem de lquido melhor posicion-la na regio posteroinferior. En-
tretanto, alguns estudos 21, 23 sugerem que a posio exata do tubo no es-
pao pleural no muito importante.
Tenha cuidado, porm: lquido pleural infectado coisa bem diferente.
Para a drenagem de um empiema, o posicionamento preciso do tubo tem
grande importncia.2 1
Se o tubo de drenagem pleural entra numa fissura:
Ocasionalmente pode haver mal funcionamento. 24
Todavia, demonstrou-se que muito comum que um tubo se situe numa
fissura. 21 Em geral, essa posio no atrapalha a drenagem.

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OS PACIENTES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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14 ASPECTOS PEDITRICOS
ESPECFICOS
Crianas no so - do ponto de vista mdico - simplesmente adultos peque-
nos.
Alguns processos patolgicos so compartilhados por crianas e adultos- os pa-
dres radiolgicos so com frequncia idnticos ou semelhantes. Neste captulo,
vamos nos concentrar nos aspectos da radiografia do trax que so diferentes na
criana.

ANATOMIA NORMAL

OTIMO
A imagem do timo visvel no neonato.
Seu tamanho e sua forma variam amplamente nos lactentes (Figs. 14.1-
14.4).
Numa criana doente, a sombra do timo pode diminuir de tamanho.
A glndu la involui normalmente entre as idades de dois e oito anos.
excepcional haver uma imagem tmica na RT aps a idade de oito anos.

Figura 14.2 Idade de quatro semanas.


Figura 14.1 33 semanas de gestao. AP em lordose. A sombra arredondada
Idade de um dia. Mediastino alargado projetada sobre o tero superior direito
para a direita e para a esquerda por um um timo normal.
timo normal.
ASPECTOS PEDITRICOS ESPECFICOS 195

Figura 14.3 Idade de trs meses. Tosse. Figura 14.4 Idade de dois anos. A opacidade
Uma opacidade triangular na metade no tero mdio direita se funde borda do
superior da silhuet.a mediastinal, direta. corao. Outra sombra tmica normal.
Tem borda bem definida e ntida. Isto A sombra tfmica desaparece geralmente entre
um timo normal. as idades de dois e oito anos.

O CORA0'2
Duas regras prticas: evidncias radiolgicas de aumento do corao.
Numa radiografia AP de um lactente, a razo cardiotorcica (RCT) normal
no deve ultrapassar 60%. 1
Numa radiografia em PA de uma criana, a RCT normal pode ficar um pou-
co acima dos 50%, porm, por volta do segu ndo ano, ela raramente ultra-
passa os 50%1 {Fig. 14.5).

..__ _!-a~
_b t

(J

Figura 14.5 A razo cardiotorcica em Figura 14.6 Idade de seis meses. A


um lactente (a + b) no deve ultrapassar impresso inicial de que o corao est
60% (RTem AP). Acima da idade de aumentado. Mas . . . esta uma RT em AP. A
12 meses, a RCT segue a orientao para RCT no ultrapassa os 60%. No h nada
adultos - ela no deve ultrapassar que sugira um aumento do corao.
50% (trax em PA).
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

RADIOGRAFIAS ANORMAIS DO TRAX - CRIANAS E


ADULTOS

PADRES RADIOLGICOS SEMELHANTES


A lgumas condies que afetam tanto crianas como adultos apresentam caracters-
ticas radiolgicas semelhantes. Por exemplo: atelectasia lobar (pgs. 52-66), derra-
me pleural (pgs. 82-88), pneumotrax (pgs. 96-104). (Figs. 14.7-14.9.)

Figura 14.7 (a) Pneumonia do lobo


superior direito. (b) Pneumotrax.
(e) Derrame pleural.
ASPECTOS PEDITRICOS ESPECFICOS 197

Tuberculose primria (TBP)


Os aspectos radiolgicos so semelhantes queles que ocorrem num adu lto com
TBP. Os possveis achados na RT so descritos nas pginas 134-136, mas vale a
pena repeti-los aqui:
Uma opacidade envolvendo qualquer segmento de um ou outro pulmo.
Linfonodos hilares ou mediastinais aumentados.
Derrame pleural.
Disseminao hematognica produzindo um infiltrado miliar (Cap. 9, pgs.
135-136).

Figura 14.8 Hilo direito


aumentado com margens
boce/adas, sugerindo
linfonodos Tuberculose
primria.

Figura 14.9 Derrame pleural


em tuberculose primria.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PADRES RADIOLGICOS ESPECFICOS EM CRIANAS


Bronquiolite3 "
Infeco que ocorre em crianas com idade at dois anos e causada pelo vrus res-
piratrio sincicial. A inflamao afeta principalmente os bronquolos que ficam es-
treitados pelo exsudato inflamatrio; este estreitamento causa um aprisionamento
areo (i. e., distenso persistente) expirao.
As caractersticas radiolgicas da infeco virtica nem sempre so reconhecidas
por aqueles que tm contato apenas eventual com a radiologia peditrica. Obser-
vem:
No h um padro pneumnico.
A bronquiolite tipicamente mostra:
Hiperaerao (sequestro de ar) pulmonar (Figs. 14. 1O e 14.11 ).
Espessamento peribrnquico (i. e., espessamento da parede brnquica) que
ocorra alm do tero medial do pulmo (Fig. 14.10).
Pequenas reas de atelectasia subsegmentar perifricas/faixas atelectsicas.
Essas pequenas imagens podem mudar de posio nas radiografias subse-
quentes.4
U ma inspirao incompleta num lactente (i. e., sem bronquiolite) produz fre-
quentemente opacidades peri-h ilares mal definidas, que podem ser erronea-
mente interpretadas como alteraes inflamatrias. Na realidade, esse achado
fortemente sugestivo de normalidade.
Regra prtica: Se a RT mostrar pu lmes pouco expandidos, isto , se eles
no estiverem excessivamente hiperinsuflados.. . o lacten-
te no tem bronquiolite.

Figura 14.1 O Bronquiolite. Figura 14.11 Idade de trs meses.


Caractersticas na RT: (a) a inflamao Bronquiolite. Veja que as cpulas do
causa estreit.amento dos bronquolos e diafragma esto baixas devido ao
aprisionamento areo; (b) os bronquolos aprisionamento areo. Algumas densidades
mais espessos vistos do topo aparecem peri-hilares estriadas esto igualmente
ocasionalmente sob forma de pequenos presentes, indicando inflamao das paredes
anis (i. e., espessamento peribrnquico); brnquicas e do interstcio adjacente. 5
(c) pequenas reas de atelect.asia laminar.
ASPECTOS PEDITRICOS ESPECFICOS

Pneumonia bacteriana'36,,
Geralmente o padro da RT vai ser idntico ao da pneumonia lobar ou da bron-
copneumonia (pg. 44) do adulto. Duas outras caractersticas especficas devem
ser mencionadas:
Linfadenopatia. bastante comum um aumento evidente dos linfonodos hila-
res. Isso contrasta com os adultos, nos quais uma pneumonia simples raramen-
te causa uma linfadenopatia detectvel na RT.
Pneumonia redonda (pseudotumor). Por vezes a consolidao pneumnica
aparece sob forma de opacidade arredondada simulando uma massa pulmo-
nar. Esse aspecto arredondado pode ocorrer em adultos - mas muito mais
raro. Sugeriu-se que a configurao arredondada se deve a um efeito gravi-
tacional na criana que dorme em decbito dorsal. Outros autores do uma
explicao diferente: o sistema de respirao colateral de um lactente est re-
lativamente pouco desenvolvido (i. e., poucos poros de Kahn e canais de Lam-
bert). Os exsudatos inflamatrios que se acumulam nos alvolos no podem
usar essas vias para se difundir em direo aos alvolos adjacentes, como ocor-
reria num adu lto. Por conseguinte, o exsudato adota a forma de uma esfera-a
pneumonia dita redonda. A importncia deste aspecto reside no fato de poder
ser interpretado incorretamente como um tumor primrio ou secundrio.36

Figura 14.12 Sexo masculino. Idade de dois anos. Tosse e febre. A RT (a) mostra
consolidao (pneumonia) no lobo superior direito. Uma grande opacidade arredondada
no tero inferior esquerdo imita um tumor. Aps o tratamento com antibitico, a RT (b) foi
repetida uma semana depois. As opacidades praticamente desapareceram. A opacidade
esfrica correspondia a uma pneumonia redonda.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

PROBLEMAS CLfNICOS ESPECfFICOS


H trs condies clnicas comuns onde a RT pode-ou no-desempenhar um
papel importante: na asma; em um possvel corpo estranho aspirado; e em um cor-
po estranho deglutido.

SIBILOS - ISSO ~ ASMA? 7 9


O aspecto radiogrfico mais comum numa criana com asma o de uma ra-
diografia inteiramente normal.
A criana com um diagnstico estabelecido de asma no necessita de uma RT
de rotina quando ocorrer uma exacerbao aguda. Se houver uma piora clni-
ca, uma RT ser ento indicada para se afastar uma complicao (pneumot-
rax, pneumonia ou atelectasia loba r).
Caractersticas radiolgicas atpicas devem levantar sempre a suspeita para
uma outra causa que explique os sibilos, especialmente a inalao de um cor-
po estranho. Um lembrete importante: cuidado com a criana com sibi los mui-
to prontamente rotu lada de asmtica e que na realidade aspirou um corpo es-
tranho. s,a-to
Os pulmes esto excessivamente distendidos quando mais de nove costelas
posteriores esto visveis acima das cpulas do diafragma. Regra prtica: Pul-
mes excessivamente inflados: idade de dois anos ou menos- provvel i nfec-
o virtica; idade acima de dois anos - provvel asma (Tab. 14.1 ).

Tabela 14.1 Pul mes hipe raerados. Bronquiolite ou asma?

Patologia Caractersticas radiolgicas Nota


Bronquiolite Hiperinsuflao pulmonar Os aspectos
radiolgicos podem
+/-reas focais de atelectasia li near
ser muito semelhantes
+/- Espessamento peribrnquico alm na bronquio lite e na
do tero medial dos pulmes (Fig. 14-1O) asma. Numa criana
com menos de dois
Asma Hiperinsuflao pulmonar
anos, a bronquiolite
Espessamento peribrnquico o diagnstico mais
provvel.
ASPECTOS PEDITRICOS ESPECFICOS (iii]
HOUVE ASPIRAO DE CORPO ESTRANH0?7- 14
O corpo estranho mais comumente aspirado um alimento, frequentemente um
amendoim,8 12 onde geralmente h uma histria de engasgo. Os sinais cln icos usu-
ais incluem tosse, estridor, sibilos e retraso do esterno. O reconhecimento rpido
e o trat.amento imediato so essenciais. E uma emergncia mdica.
Radiografia: se a criana for capaz de cooperar, deve-se fazer uma RT frontal
aps uma expi rao forada rpida. O aprisionamento areo do lado afetado
se mostra ento mais evidente (Fig. 14.13). Como alternativa, a fluoroscopia
com observao do movimento comparativo das cpulas do diafragma um
mtodo excelente para detectar se h enfisema unilateral.*
Um corpo estranho inalado pode produzir qualquer um dos aspectos abai-
xo:J,8,9,r4

Uma RT normal no necessariamente tranqui lizadora. Caso persist.a uma


forte suspeita clnica (i. e., de que foi inalado um corpo estranho), es-
sencial o encaminhamento uirgente ressonncia magntica ou bron-
coscopia.
Uma rea de atelectasia ou consolidao.
Aprisionamento areo, uma vez que o b loqueio brnquico causa um efei-
to valvular. O pulmo lesado parece maior que o do lado oposto normal
(Fig. 14.13 ).

1 . .
~

Figura 14.13 Um amendoim aspirado se alojou no brnquio principal direito. RT em


inspirao (a): o pulmo direito est hipertransradiante (i. e., mais escuro) em comparao
com o pulmo esquerdo. Aps uma expirao rpida, a RT (b) mostra um grave
aprisionamento de ar no pulmo direito, com o deslocamento do mediastino para o lado
esquerdo. Esses achados radiolgicos indicam uma emergncia mdica '"

*Nota da Reviso Cientfica: Enfisema obstrutivo.


M PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

H UM OBJETO ESTRANHO NO ESFAG0? '5 16


Ocasionalmente, uma moeda se ai oja no esfago (Figs. 14.1 4-14.16). Alguns
desses pacientes podem se mostrar assintomticos. A eroso da mucosa por
uma moeda pode causar um abscesso ou uma mediastinite.
No h nenhum risco para a criana se a moeda seguir adiante at o estmago
ou o intestino. Uma radiografia do abdome seria uma exposio injustificada
radiao. Est indicado apenas uma radiografia do trax (RT).
Radiografia: uma nica RT frontal, i ncluindo o pescoo.
Se a RT estiver normal, pode-se ento tranquilizar os pais informando que a
moeda j passou para o intestino, no vai causar nenhum dano e vai ser elimi-
nada nos dias subsequentes.
Uma dificuldade: Atualmente, as moedas cun hadas no Reino Unido so radio-
transparentes. Isso nem sempre oco rre em outros pases. No caso de uma mo-
eda de zinco banhada de cobre, o c ido gstrico pode d issolver a cobertura e
o zinco pode ento causar lceras e anem ia. Em pases em que as moedas so
potencialmente txicas, uma radiografia abdominal seria uma prtica acertada
(se for inconcl usiva, fazer ento uma radiografia do trax).

Figura 14.14 Corpos estranhos deglutidos.


Uma moeda pode impactar no esfago.
A impactao ocorre geralmente em trs
locais: no esfago cervical. No nvel do
arco da aorta ou na juno gastroesofgica.
Depois de passar ao estmago, a moeda
invariavelmente segue adiante pelo trato
gastrointestinal at sair dele, sem problemas.
ASPECTOS PEDITRICOS ESPECFICOS 203

Figura 14.1 S Idade de 5 anos. H uma Figu ra 14.16 Idade de quatro anos. Uma
moeda impactada no esfago cervical. moeda est. impactada no nvel do arco
Sempre se deve incluir o pescoo na artico.
RT de uma criana na qual se pesquisa
a possibilidade de corpo estranho
deglutido.

UMA CONDIO INTERESSANTE - O ENFISEMA LOBAR


CONG~NITOV 1 7

Etiologia/ patologia
A maioria dos casos decorre supostamente de uma obstruo brnquica afetando um lobo
pulmonar. Ocasionalmente se demonstra uma leso estrutural (p. ex., atresia brnquica).
Em geral, compromete apenas um lobo - invariavelmente um lobo superior. Ocasional-
mente dois lobos so afetados (menos de 10% dos casos). O ar entra no lobo pelos canais
de Lambert e os poros de Kohn (respirao colateral), mas no pode sair. Em consequncia
disso, o lobo se toma gradualmente muito distendido e se enche como um balo muitas
vezes alm do seu tamanho normal.

Caractersticas clnicas
A lgumas crianas apresentam manifestaes iniciais no perodo neonatal. Os sintomas
ocorrem mais comumente ent1e as idades de um e seis meses. As caractersticas principais
so dispneia e cianose.

A radiografia do trax (Rn


Invariavelmente um lobo superior (geralmente o esquerdo) se mostra d istendido e hi-
pertransparente. Os lobos adjacentes so comprimidos. Uma distenso extrema vai
deslocar o mediastino para o lado oposto.
No perodo neonatal imediato, o lobo afetado pode parecer opaco (i. e., mais denso),
por no ter sido eliminado o lquido amnitico.
No enfisema lobar congnito, um lobo hipertransparente pode ser ocasionalmente en-
contrado como achado radiolgico acidental num lactente assintomtico.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

UMA CONDIO INTERESSANTE - A FIBROSE CfSTICA'7 18 19


Etiologia/patologia
Autossmica recessiva. Ocorre em 1 :1 .500 crianas nascidas vivas. uma anormalidade
no transporte do on cloreto que acarreta a produo de um muco viscoso. A eliminao
deficiente de muco pela via area predispe a infeces pulmonares, bronquiectasias e
outras sequelas de infeces pulmonares crnicas. A idade de incio das manifestaes
clnicas na infncia varivel.

Caractersticas clnicas
Infeces pulmonares recorrentes. O envolvimento de outros rgos pode sugerir o diag-
nstico (p . ex., envolvimento do pncreas, do fgado - cirrose bi 1iar, e dos seios para na-
sais).

A radiografia do trax <Rn


Normal. .. se a doena for leve.
Aprisionamento areo, hiperinflao.
Espessamento peribrnquico (Fig. 14.1 0).
Atelectasia, reas de infeco, formao de cicatrizes.
Bronquiectasias (pg. 322). Predominantemente nos lobos superiores e mdio:
Cilndricas (aspecto em dedo de luva) e/ou
csticas
Hilos proeminentes devido a linfonodos aumentados ou a hipertenso arterial pulmo-
nar.

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15 A RADIOGRAFIA DO TRAX
NO PERODO NEONATAL
O lactente recm-nascido em dificuldade respiratria constitui uma emergncia.
A radiografia do trax (Rl) essencial (1). Um princpio bsico -via de regra
o neonatologista no tem como ter certeza absoluta quanto causa da dificul-
dade respiratria sem uma RT, que vai geralmente confirmar o d iagnstico, por
excluso, ou revelar a causa verdadeira.
A radiografia do trax (RT) essencial (2). Muitos desses lactentes acabam
sendo sondados e cateterizados. A confirmao do posicionamento correto
desses dispositivos requer uma RT.

Figura 15.1 Neonato.


Voc pode citar os achados
anormais na radiografia do
trax e do abdome? Resposta
na pgina 224.

A dificuldade respiratria em recm-nascidos pode corresponder a anomalias anat-


micas graves, que geralmente tornam necessria uma interveno cirrgica. 1, 2 Essas
anomalias incluem: atresia de esfago ou fstula traqueoesofgica; hrnia diafrag-
mtica; malformao adenomatoide cstica do pu lmo; enfisema lobar congnito.
Todas estas so condies muito raras, mas no devem ser esquecidas. Se no fo-
rem diagnosticadas, a morbidade e a mortalidade vo ser elevadas. Essas anorma&
!idades pouco frequentes no sero descritas aqui. Alguns aspectos rad iolgicos
esto ilustrados na pg. 213. Neste captulo vamos nos concentrar nos problemas
comuns encontrados nas radiografias do trax na prtica diria das unidades de
tratamento intensivo neonatais.
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL

OS PULMES

LACTENTES A TERMO
Taquipneia Transitria do Neonato (TTN) 1-s
A TIN ocorre mais comumente em lactentes prematuros nascidos em parto ce-
sreo. A TIN tambm pode ocorrer em lactentes a termo.
Designada por vezes como pulmo encharcado (wet lung), por no ter sido
el iminado tota lmente o lquido que ench ia os p ulmes antes do nascimento.
Aps o parto, o lactente resp ira com alguma dificu ldade e necessita de oxig-
nio.
A RT mostra vasos pulmonares mal definidos bi lateralmente. A borda cardaca
no ntida, assim como a do mediastino e a do diafragma (Fig. 15.2). Os pul-
mes permanecem bem insuflados. Por vezes h lquido na fissura horizontal;
ocasionalmente h algum lquido pleural em outros locais.
O lactente melhora gradativamente e a RT se normaliza em 48 horas
(Fig. 15 .2).

Sndrome da Aspirao de Mecnio',z


O estresse hipxico intrauterino coloca o lactente em risco de eliminar mec-
nio no lquido amnitico . Ao ser i nalado, o mecnio irrita o trato respiratrio e
causa uma grave dificuldade respiratria.
A RT vai mostrar opacidades reticulares e nodulares grosseiras, com reas es-
parsas de atelectasia ou conso lidao. Pode haver reas associadas de hipera-

Figura 15.2 Neonato. Ligeira dificuldade respiratria_ RT (a) com 1 dia de idade. Vasos
pulmonares mal de finidos. Silhueta do corao e do diafragma ligeiramente indistintas.
RT (b) com 2 dias de idade. Os pulmes est.o limpos. Margens cardaca e diafragmtica
ntidas. O aspecto radiolgico anterior devia-se TTN (pulmo encharcado). Veja que o
cateter da veia umbilical (CVU) est incoffetamente posicionado (pg. 216) .
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

erao focal (i. e., enfisema).

LACTENTES PREMATUROS
Sndrome da angstia respiratria/ doena da membrana hialina (DMH) 1-.s
A DMH no se deve simplesmente deficincia do surfactante. Ela constitui
uma leso aguda de pulmes imaturos. U m dos aspectos dessa imaturidade
a deficincia do surfactante.
A DMH afeta principalmente lactentes muito prematuros. Ela pode ocorrer em
lactentes termo ps cesariana e tambm quando a me diabtica.
Os sintomas se evidenciam logo aps o parto, pois o lactente simplesmente
no consegue expandir adequadamente os pulmes.
Nota: a membrana hialina e a taquipneia transitria nem sempre so condies
distintas e isoladas e podem se superpor. Todos os lactentes prematuros vo
apresentar algum grau de TTN .
Aspectos radiolgicos:
Estes vo variar segundo o grau de distenso pulmonar produzido pela ventila-
o assistida. Algumas regras gerais teis:
1. Inicialme nte
Os pulmes apresentam um aspecto de vidro fosco homogneo e bilateral
(Fig. 15.3); por vezes acontecem tambm consolidaes pulmonares (i. e.,
opacidades alveolares).
2. Em alguns dias
Surgem consolidaes pulmonares em consequncia da intensa exsudao
de lquido para dentro dos alvolos que ficam opacos. possvel identi-
ficar, com frequncia aerobroncogramas (pg. 227). Pode ocorrer o veia-
mente completo de ambos os pulmes (pulmes brancos).
3. Complicaes imediatas
Uma DMH grave torna necessria a respirao assistida, seja por ventila-
o seja por presso positiva contnua. Podem ocorrer ento complicaes
decorrentes da patologia pulmonar ou decorrentes do tratamento que est
mantendo a criana v iva ou por ambas as razes.
As compl icaes imediatas incluem: pneumotrax, pneumotrax hiperten-
sivo, enfisema intersticial pulmonar (EIP) e enfisema med iastinal. 26 Essas
compl icaes se do geralmente num perodo curto, e algumas delas sero
fatais se no forem diagnosticadas e tratadas (Figs. 15.4 e 15.7).
4. Complicaes tardias
Em alguns lactentes, as leses pulmonares surgem e persistem (Fig. 15.8). O
aspecto radiolgico seria o de doena pu lmonar crnica da prematuridade,
um sinnimo para displasia bro ncopulmonar - o termo mais tradicional.
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL 209

Figura 15.3 Lactente prematuro com 1 dia de vida, com dificuldade respiratria. Vidro
fosco em ambos os pulmes. RT (b) idade de trs dias. Opacidades alveolares confluentes
em ambos os pulmes. DMH. A RT (a) apresenta os tpicos achados iniciais na DMH e a RT
(b) mostra os aspectos tpicos que ocorrem em um ou dois dias.

Figura 15.4 Lactente


prematuro. Idade de
cinco dias. Dificuldade
respiratria. DMH com
pneumotrax esquerdo (como
complicao) que foi tratado
com um dreno intercostal.
A aparncia bolhosa em
ambos os pulmes deve-
se ao ar que passou pelas
paredes alveolares rompidas
e dissecou os planos
intersticiais. Essa complicao
conhecida por enfisema
intersticial pulmonar (EIP).
['iitf PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 15 .5 Tome cuidado. Neonato. RT


normaf. Dois aspectos poderiam fevar a um
diagnstico errneo. ( 1) O fact.ente est
rodado para a esquerda e a rotao distorce
o aspecto do mediastino. (2) Uma dobra
de pefe responsvef pefo artefato finear
sobreposto base do pulmo direito.
possvel ver vasos fora desta finha, isto ,
no um pneumotrax.

Figura 15 .6 Lactente prematuro. DMH. Figura 15.7 lactente prematuro. DMH.


H um broncograma areo (pg. 227) Pneumomediastino. O ar teve origem em
no pufmo esquerdo consofdado. uma leso alveofar, dissecou o interstcio
Broncogramas areos so vistos pufmonar e entrou no mediastino. O timo
frequentemente em pufmes afetados normaf est defineado pelo ar mediastinal -
pefa DMH. Na DMH, a presena de um aspecto radiofgico caracterstico.
aerobroncograma no sugere nenhuma Esta imagem frequentemente designada
conotao cfnica especffica. como sinal da asa de anjo.

Figura 15 .8 Idade de cinco meses. Com


histria de DMH prvio. As imagens anulares
e as sombras intersticiais grosseiras so
indicativas de doena pulmonar crnica
da prematuridade. Afm disso, o wbo
endotraqueal (TET) est baixo demais;
est fogo acima da carina.
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL

FIQUE ATENTO A UM PNEUMOTRAX


preciso afastar um pneumotrax em todas as radiografias obtidas. Este um pro-
blema comum e pode ser radiologicamente discreto.
De fcil diagnstico
O aspecto radiolgico tpico descrito na pgina 96. As caractersticas a serem
procuradas so:
Uma superfcie pleural visceral visvel.
Uma rea escura lateralmente ao longo da superfcie pleural visceral la-
teral.
Ausncia de vasos lateral mente superfcie pleura l visceral.
De difcil diagnstico
Caractersticas sutis na RT em decbito dorsal (Fig. 15.9) podem passar des-
percebidas. Elas so descritas nas pginas 97-99. O ar no espao pleural pode
mostrar:
Um quadra nte superior do abdome hipertransparente.
O sinal do seio profundo (pg. 97).
Uma faixa escura ntida na superfcie superior da cpula do diafragma
(Fig. 15.10).
Uma borda cardaca bem definida (Fig. 15.1 O).
Realmente perigoso
Pneumotrax hipertensivo. Os achados radiolgicos so descritos nas pgi-
nas 100-102. Duas caractersticas princ ipa is:
A cpula do diafragma do lad!o afetado se encontra quase sempre rebaixa-
da ou retificada (Fig. 15 .11 ).
O mediasti no e o corao esto comumente-porm nem sempre - em-
purrados para o lado oposto (Fig. 15.11 ).
Dificuldade potencial: Com o lactente em decbito dorsal, o ar intrapleu-
ral pode se acumu lar na poro baixa do trax. Neste caso o pneumotrax
hipertensivo pode comprimir o mediastino e empurr-lo para trs e no
para um lado. Por vezes, um pneumotrax hipertensivo anterior s vai ser
diagnosticado numa radiografia com raios horizontais (raios paralelos
mesa de exame). A Fig. 15.9 mostra como um pneumotrax hipertensivo
anterior pode e passar despercebido.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Pneumotrax
anterior

Figura 15 .9 Na UTI neonatal, a RT foi Figura 15.1 O RT em decbito dorsal.. DMH.


feita com o lactente em decbito dorsal. Extensas opacidades pulmonares. Surgiu
O ar no espao pleural vai se acumular um pneumotrax como complicao ...
no ponto mais alto, isto , anteriormente, Caractersticas a serem notadas: a linha
como mostrado neste perfil do trax. escura e ntida delineando a borda esquerda
do corao; a extrema transparncia da
cpula esquerda do diafragma. Not.ar
tambm que a extremidade do CVU est no
trio direito e o TET est baixo demais.

Figura 15 .11 Pneumotrax hipertensivo Figura 15 .12 Cuidado! Pregas de pele,


do fado direito. O mediastino est artefatos das roupas ou aparelhos de
deslocado para a esquerda e a cpula monitoramento podem simular uma linha
direita do diafragma est baixa e pleural visceral. Nesse lactente, uma dobra
retificada. O hemitrax direito est de pele direita simula um pneumotrax.
bastante hipertransparente (i. e., muito
escuro).
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL 213

ALGUMAS CONDIES RARAS CAUSANDO SOFRIMENTO


NEONATAL'2
Este captulo se concentrou nas causas de sofrimento neonatal observadas na prti-
ca d iria. Existem condies raras que no devem ser negligenciadas. Quatro delas
so exemplificadas a seguir. A RT de valor inestimvel para o diagnstico.

Figura 15.13 D;ficuldade respiratria Figura 15.14 Tome cuidado. A


grave. As sombras anulares na base hipertransparncia no tero inferior
direita constituem mltiplas alas esquerdo no um pneumotrax; deve-se
intestinais. Hrnia diafragmtica.' a uma malformao adenomatoide cstica
congnita (MACC) do pulmo. '

Figura 15.15 Sofrimento neonatal. Figura 15.16 Sofrimento neonat.al.


Tero superior esquerdo anormal- Cor acinzentada da pele aps o parto e
hipertransparente e com poucos vasos. grunhidos intermitentes. A sonda NG no
Enfisema lobar congnito. Ver na pgina 203 passou alm do nvel da vrtebra TJ. Atresia
um breve resumo dessa condio. de esfago com fstula traqueoesofgica.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

SONDAS E CATETERES',zJ-n
Diversas sondas e diversos cateteres so usados para monitorar, ventilar, hidratar e
alimentar lactentes na UTI neonatal (Tab. 15-1 ).

Tabela 15.1 Os diversos tubos e cateteres.

Tubo/ cateter Finalidade


Cateter venoso umbilical Administrao de lqu ido/medicamentos
Transfuses
Em raras ocasies - monitoramento da pres
so venosa central
Cateter arterial umbilical Gasometria arterial/testes sanguneos
Monitoramento da presso arterial
Infuso de lquido
Cateter venoso central Administrao de lqu ido/ medicamentos
Tubo endotraqueal Ventilao mecnica
Cnulas nasais para presso positiva Ventilao assistida
contnua nas vias areas
Sonda nasogstrica/orogstrica Aspirao gstrica
Alimentao enteral
Sonda alimentar jejunal Alimentao enteral

CATETERES UMBILICAIS1,7-9, 11 14

Anatomia bsica do recm-nato


Uma veia umbi lical nica segue em direo ceflica pela borda livre do li-
gamento falciforme, logo direita da linha mdia. A veia se divide ento em
dois ramos (Fig. 15.17). Um deles se une veia porta; o outro continua como
o dueto venoso (DV), terminando na veia heptica esquerda (ou mdia), que
desemboca ento na veia cava inferior. O comprimento do DV de aproxima-
damente 2 cm em lactentes a termo; ele muito mais curto em bebs prema-
turos de baixo peso.
Cada artria umbi liGll dirige-se para baixo, em direo pelve e desemboca
na artria ilaca interna (Fig. 15.18).
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL

Figura 15.1 7 Anatomia psnal:l


normal:
1 = veia cava superior;
2 = trio direff.o;
3 = veia cava inferior;
4 = dueto venoso;
5 = ramo venoso desembocando
na veia porta;
6 = veia umbilical;
7 = arco da aorta;
8 =aorta;
9 = tronco celaco;
10 = artria mesentrica superior;
11 = artria mesentrica inferior;
12 = artrias ilacas comuns;
13 = artrias umbilicais.

jOcateter da veia
umbilical (CVU)
1. Seu trajeto sempre
em direo ceflica.
Nenhum grampo.
Pode haver uma
pequena dobra no
ponto em que o CVU O cateter da artria
passa do dueto venoso umbilical (CAU)
para a veia cava inferior. 1 . Ele mergulha na
2. Ele se projeta sobre pelve antes de se
o lado direito da virar em direo
coluna lombar na cabea.
radiografia em A P. 2. Na aorta ele se
projeta ligeiramente
para a esquerda da
linha mdia na
radiografia em AP.

Figura 15.18 Que cateter esse? Para se fazer uma avaliao precisa essencial que
a pelve seja includa na RT ou no abdome. A pergunta a ser feita: o cateter mergulha na
pelve? Sim = CAU. No = CVU.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Cateter Venoso Umbilical (CVU) i,i, 9, 9 ,n , 14

Esto patentes no perodo ps-natal. A veia umbilical est prvia logo aps o
nascimento e pode ser cateterizada em at quatro dias. A veia acaba por se
fechar, se contrai e forma o ligamento redondo, que se estende do umbigo ao
fgado. O mesentrio que envolve a veia umbilical se transforma no ligamento
falciforme.
Extremidade do cateter: posio ideal (Figs. 15 .19a e 15.20).
O requisito: a extremidade deve ser colocada numa regio de bom fluxo
sanguneo e bem distante de ramos que drenam rgos vitais.
No h uma posio correta nica . . . qualquer posio da extremidade do
cateter aceitvel desde que n1o esteja no fgado ou no corao. Por ve-
zes, difci l saber se a extremidade est dentro ou fora do fgado, por no
haver referncias anatmicas que proporcionem certeza absoluta.
Uma conduta a ser empregada: em geral seria considerada adequada uma
extremidade posicionada na veia cava inferior (aproximadamente no nvel
de T8-T9) ou no hilo heptico.

Figyra 15,19 Extremidade do cateter umbilical (CVU). (a) Em boa posio. Na veia cava
inferior, logo abaixo do trio direito. Uma extremidade posicionada no nvel das vrtebras
T8-T9 geralmente satisfatria. (b) A extremidade entrou na veia porta. Complicao
possvel: trombose.
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL (ii7]
Posicionamento incorreto... complicaes potenciais.
Extremidade... no corao:
- arritmias cardacas
- leso valvar
- perfurao do pericrdio ocasionando derrame/tamponamento
Extremidade... numa artria pulmonar:
- infarto pulmonar
Extremidade... no sistema venoso portal (Figs. 15. l 9b e 15 .21 ):
- trombose da veia porta
- necrose heptica

Figura 15.21 CVU. Posio incorreta..


A extremidade (seta) do cateter entrou na
veia porta e se situa no lobo direito
Figura 15.20 Extremidade do CVU (seta) do fgado.
em boa posio na VCI.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Cateter na Artria Umbilical i,iJ,9, 11-u


Esto patentes no perodo ps-natal. As artrias umbilicais, urna de cada lado,
se contraem e se obliteram de dois a cinco dias aps o nascimento. As art-
rias obliteradas so cobertas por peritnio e vo persistir sob forma de cordes
fibrosos na parede abdominal anterior fora do peritnio - so os ligamentos
umbilicais mediais.
Extremidade do cateter: posio ideal. D uas opes (Fig. 15.22 e Tabela 15.2}.
O importante que a extremidade fique situada numa regio defluxo sangu-
neo rpido e bem distante da origem dos vasos que suprem os rgos vitais.
Uma posio alta assegura que a extremidade do cateter fique bem acima
da origem do tronco celaco (T1 2), da artria mesentrica superior (T12-L1)
e das artrias renais (L1-L2).
Urna posio baixa assegura que a extremidade do cateter fique bem abai-
xo da origem dos mesmos vasos anteriormente citados e acima da bifur-
cao artica (L4-L5). Ainda assim, a posio baixa significa que a extre-
midade pode fi car prxima da origem da artria mesentrica inferior (que
ocorre aos nveis L3-L4).
A posio alta do cateter (Figs. 15.22a e 15.23) a preferida na maio ri a
das UTls neonatais.

Figura 15.22 Cateteres AU em posio boa. (a) Posio alt.a. Extremidade na aorta,
logo acima do nvel da cpula diafragmtica. (b) Posio baixa. Extremidade na aort.a,
aproximadamente no nvel das vrtebras l3/L4.
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL [iii)
Posio incorreta ... comp licaes potenciais.
- Extremidade ... no arco da aorta - vasos da cabea correm o risco de
sofrer trombose.
- Extremidade ... entre Tl 2 e L2 - os ramos arteriais principais da aorta
correm o risco de trombose.
- Extremidade ... na ndega (via artria gltea) - isquemia e necrose
muscular.

Tabela 15.2 Posio preferencial da extremidade do CAU - duas opes.


Posio alta (preferida por muitas unidades) Posio baixa
Torcica Lombar
Acima do diafragma Abaixo do diafragma e acima da bifur-
cao artica
Extremidade posicionada entre os corpos Extremidade posicionada entre os cor-
vertebrais T7 e T1 O... nivelada com a c- pos vertebrais de L3 e L4
pula do diafragma (ou logo acima dela)

Figura 15.23 CAU em posio boa Figura 15.24 A extrem idade (seta) do CAU
(alta). A extremidade (seta) se encontra est demasiado baixa - situase no nvel de
acima da cpula diafragmtica (no nvel L21 prximo das origens das artrias renais.
da vrtebra T7J. (Retocada.)
['iif PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

CATETER VENOSO CENTRAL- UM LONGO CAMINHO


Quando introduzido pela subc lvia, pela jugular interna ou antecubital - a
extremidade deve se situar na veia cava superior, logo acima do trio direito
(Fig. 15.25).
Se for utilizada uma abordagem femoral - a extrem idade deve se situar logo
abaixo do trio direito, fora do corao (orientao: ao nvel das vrtebras
T8-T9.
Caso no se tenha certeza quanto posio da extremidade, pode-se ento in-
jetar um meio de contraste no cateter ou lanar mo de um exame ultrassono-
grfico. Muitas unidades fazem essa veri ficao como prtica rotineira.

Figura 15.25 Cateter venoso central. Bom


posicionamento, com a extremidade na veia
cava superior, bem adiante da ltima vlvula
da veia subclvia. tambm mostrada a
posio da ltima vlvula em cada veia
jugular interna. O vaso pontilhado a veia
zigos, que desemboca na veia cava superior.

..
Figura 15.26 Longo cateter antecubital Figura 15.27 Neonato. Idade de um dia.
esquerdo; posicionamento incorreto. A Os pulmes esto limpos, mas o longo
extremidade (set.a) se encontra no trio cateter antecubita/ direito entrou na veia
direito podendo desencadear arritmia. jugular interna e sua extremidade est
dirigida para o crnio. (Retocada.)
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL 221

TU BO ENDOTRAQUEAL (fEn 12
A posio ideal da extremidade o tero mdio da traqueia, ou seja, acima da
carina e abaixo das cordas vocais (Fig. 15.28).
Posio incorreta:
Baixa demais: O tubo pode entrar no brnquio principal direito (Figs. 15.29
e 15.30).
Alta demais: A rotao da cabea pode fazer o tubo se mover 1,0 cm para
cima, e o tubo pode sair.
Regras prticas para a avaliao do tubo traqueal:
Se as clavculas forem visveis, a extremidade do tubo deve ficar logo abai-
xo das extremidades mediais das clavculas.
Em a lguns lactentes prematuros muito pequenos pode ser difci l identificar
as extremidades das clavculas, mas sempre possvel ver a carina. Certifi-
que-se de que a extremidade ,d o tubo esteja bem acima da carina.

Figura 15.29 DMH. O tubo traqueal


( TETJ entrou no brnquio principal direito.
Figura 15.28 Tubo traqueal. Posio
Ainda no ocorreu atelectasia do pulmo. O
satisfatria. Incidentalmente, veja que a
TET foi puxado de volta para uma posio
extremidade do CVU est. no trio direito.
satisfatria.
~ PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

Figura 11.31 Tubo traqueal (TET) no


esfago. Notar que: (a) a extremidade (seta)
Figura 15.30 Tubo traqueal (TET) no do TET est na linha mdia, porm bem
brnquio principal direito. Isso causou a abaixo da carina; (b) o estmago distendido,
consolidao t.otal do pulmo esquerdo cheio de oxignio. (Retocada.)
no ventilado. (radiografia retocada .)

SONDAS PARA ALIMENTAO


Sonda Nasogstrica (NG) 10,12
A posio ideal da sonda dentro do estmago.
Posio incorreta da sonda (Fig. 15.32):
No esfago. Ocorre com frequncia e geralmente devido a um erro sim-
ples no posicionamento. Se o reposicionamento no conseguir colocar a
extremidade da sonda NG no estmago, a possibilidade de atresia de es-
fago deve ser considerada.
Num brnquio.
Em outro local, fora do trato gastrointestina l (ocorrncia muito rara). Se isso
ocorrer, deve-se considerar ento a possibi lidade de perfurao da faringe,
da hipofaringe ou do esfago cervical. Qualquer trajeto anormal (i. e., no
anatmico) da sonda NG no trax deve levantar essa possibi lidade.

Sonda alimentar jejunal


A posio ideal da extremidade na quarta poro do duodeno (i. e., a sonda atra-
vessou a linha mdia na radiografia abdominal. .. da direita para a esquerda).
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL

Tabela 15.4 Verificando a sonda NG - trs perguntas e trs regras.


Pergunta 1: A extremidade est no estmago?
Se no estiver...
Pergunta 2: Ela est enrolada no esfago?
Se no estiver...
Pergunta 3: Ela passou para a laringe e e ntrou na traqueia o u num brnquio?
Regra 1: Se a extremidade no puder ser posicionada no estmago- preciso
afastar uma atresia esofgica.
Regra 2: Se a sonda passa abaixo do diafragma, mas a extremidade for vista
projetando-se sobre o trax (ou seja, fora do abdome} e distante do
esfago - preciso afasta r uma hrnia diafragmtica.
Regra 3: Pe nsar na possibilidade de perfurao, embora esta complicao seja
muito mais rara q ue, o posicionamento incorreto no brnquio; consi-
dere a possibilidade de perfurao sempre que houver qualquer des-
vio da sonda NG enn relao ao trajeto anatmico do esfago.

Figura 15.32 Sondas NG. (a) Posio normal. (b) Extremidade no esfago. (c) Extremidade
no esfago. Incidentalmente, veja tambm (em e) que o longo cateter introduzido pela veia
femoral passou por um defeito do septo atrial e a ponta est. no trio esquerdo.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

OUTROS EQUIPAMENTOS OU DISPOSITIVOS DE MONITORAMENTO


Dispositivos de monitoramento diversos podem produzir imagens radiolgicas na
RT (Fig. 15.33). Eles incluem:
monitores de apneia
monitor de pH
cabos de ECG
sensores percutneos para gasometria
termmetros

Figura 15.33 Vrios


dispositivos de monitoramento
externos vo produzir
imagens na RT. Sem aspectos
radiolgicos vo diferir de
pas para pas e entre UT!s
diferentes. Alguns desses
dispositivos foram colocados
sobre um pedao de carne -
para simular a partes moles
da parede torcica - e foi
obtida uma radiografia.
1 = monitor cardaco;
2 = monitor cardaco;
3 = monitor transcut..neo
(MTC) para gasometria
arterial;
4 =sonda de temperatura;
5 = monitor cardaco;
6 = monitor para apneia.

Resposta da Fig. 15.1, na pgina 206:


Os achados anormais so:
1. Extremidade do tubo traqueal no satisfatria: est posicionada na origem do brnquio
principal di reito.
2. Extre midade da sonda nasogstrica no satisfatria: Na poro inferior do esfago.
3. Ext re midade do cateter venoso umbilical no satisfatria.: No trio direito.
4. Extre midade do cateter de artria umbilical no satisfatria: Alta demais (no nvel da
vrtebra T4).

Nota: A imagem de algu ns tubos e cateteroes foram retocadas para tornar mais visvel sua
posio.
A RADIOGRAFIA DO TRAX NO PERODO NEONATAL

REFER~NCIAS
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more specific? AJR 1996; 166: 917- 918.
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Commentary. Pediatrics 1992; 89: 969- 973.
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to portal venous thrombosis? Prospective US evaluation in 100 neonates.
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umbilical artery and venous catheter on the roentgenogram and review of
complications. AJR 1974; 120: 361-367.
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perforation of the oesophagus in the preterm infant. Clin Rad 1980; 31:
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North Am 1999; 37: 1109-1125.
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malpositioned umbilical venous catheters. Am J Perinatol 1995; 12: 201-204.
15. Das Narla L, Horn M, Lofland GK, et ai. Evaluation of umbilical catheter and
tube placement in premature infarnts. Radiographics 1991; 11: 849-863.
16 A MALETA DE FERRAMENTAS
DO RADIOLOGISTA

Alguns aspectos radiolgicos constituem verdadeiras charadas. O hilo est aumen-


tado ou est dentro dos limites normais? Onde est aquela opacidade torcica?
Aquela sombra normal ou anormal?
Os radiologistas tm uma srie de macetes- uma maleta de ferramentas - que os
ajuda a resolver a maior parte dos quebra-cabeas. A maleta contm um sortimen-
to misto de regras, fatos e dados numricos. Aqui esto algumas das ferramentas
bsicas, algumas dicas e nossa avaliao de 200 radiografias normais do trax em
pacientes com idade de 50 anos ou mais.

AS FERRAMENTAS BSICAS

FERRAMENTA 1 - UMA RADIOGRAFIA ANTERIOR


Radiografias prvias so as melhores amigas dos radiologistas - e tambm suas.
Voc v uma anormalidade real ou aparentemente real na RT. Ela j estava l an-
tes? Aumentou ou diminuiu de tamanho? Est inalterada? Uma RT anterior muitas
vezes esclarece uma mudana importante, porm sutil. Por outro lado, frequente-
mente ela proporciona a certeza de que est tudo bem.

FERRAMENTA 2 - O SINAL DA SILHUETA 1,.i,.i


Uma leso intratorcica que encoste numa borda do corao, da aorta ou do dia-
fragma vai obliterar parte dessa borda na radiografia. Uma leso intratorcica que
no seja anatomicamente contgua a estas estruturas no vai obliterar seus contor-
nos. (pgs. 45-50)
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

FERRAMENTA 3 - O SINAL DO AEROBRONCOGRAMA1, 4


a visualizao do contorno tubular interno de um brnquio dentro de uma opa-
cidade torcica ... um aerobroncograma.
Ele se associa mais comumente a uma pneumonia simples. Por vezes ele visto
no edema pu lmonar.
Constitui habitualmente uma boa notcia para o paciente. Um aerobroncogra-
ma afasta uma obstruo brnquica, isto , o processo patolgico de base tem
grande probabilidade de ser benigno.
Como muitas coisas na vida, isso no ocorre 100% das vezes. Apenas
ocasionalmente - muito ocasionalmente - um aerobroncograma ocorre
numa rea afetada por um tumor. Essa ocorrncia muito rara geralmente
vista no carcinoma bronquioloalveolar e no linfoma.

Figura 16.1 A rea de consolidao


no pulmo esquerdo no apresenta um
aerobroncograma porque os brnquios
esto cheios de pus e debris. No
pulmo direito, alguns dos brnquios
circundados por consolidao
pulmonar contm mais ar que debris;
em consequncia disso surge um
aerobroncograma.

FERRAMENTA 4-AVALIAO DOS HILOS: REGRA 1


O hilo esquerdo deve estar mais alto do que o direito. Ocasionalmente, os hilos
esto no mesmo nvel. .. mas o hilo direito nunca deve estar mais alto que o es-
querdo (pg. 240).
Essa regra da maleta de ferramentas com frequncia deixada de lado por observa-
dores inexperientes. Se a regra tiver sido quebrada, procure ento cuidadosamente
por evidncias de atelectasia lobar.

FERRAMENTA 5 - AVALIAO DOS HILOS: REGRA 2


A maior parte dos hilos unilateralmente aumentados se mostra mais densa e ba-
celada que o lado oposto normal. Alguns hilos normais parecem proeminentes-
mas esto de fato dentro dos limites normais. As trs perguntas que voc deve fa-
zer a si prprio quando um hi lo tem uma aparncia duvidosa esto relacionadas
na pgina 76.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

FERRAMENTA 6 - A REGRA DA DENSIDADE CARDfACA,


RT FRONTAL
A densidade da sombra cardaca deve ser igual em ambos os lados da coluna . Se
houver alguma diferena na densidade, procure ento evidncias de pneumonia,
atelectasia de lobo inferior ou massa no lobo inferior do lado mais denso.

(a) (b)

Figura 16.2 (a) RT normal. Densidade uniforme da sombra cardaca em ambos os lados
da coluna. (b) RT anormal. Maior densidade esquerda projet.ando-se sobre a sombra
cardaca.

FERRAMENTA 7 - A REGRA DA DENSIDADE CARDfACA NA


RT EM PERFIL
No deve haver uma mudana abrupta na densidade da sombra cardaca. Qual-
quer alterao abrupta na densidade indica invariavelmente uma anormalidade no
pulmo sobrejacente, do lado esquerdo o u d ireito.

(a) (b)

Figura 16.3 (a) Perfil normal. Ausncia de alterao abrupta na densidade da sombra
cardaca. (b) Perfil anormal. rea foca/ de alterao da densidade.
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

FERRAMENTA 8 - OPACIDADES PERIF~RICAS


Uma opacidade perifrica pode ser bvia, mas seria ela efetivamente intrapulmo-
nar? Poderia ser pleural ou, ao contrrio, extrapleural?
Duas regras se aplicam:
1. Uma opacidade intrapulmonar fazendo contato com a pleura forma um ngulo
agudo na interface. Uma leso pleural ou extrapleural forma um ngulo obtuso.
2. Muitas leses extrapleurais se originam de uma costela - p. ex., tumor, infec-
o, fratura. Avalie sempre as costelas relacionadas com toda e qualquer opa-
cidade.

Figura 16.4 (a) Leso intrapulmonar.


ngulo agudo entre a opacidade e a
superfcie pleural adjacente. (b) A leso no
intrapulmonar. Pode se originar da pleura
ou fora dest.a. ngufo obtuso entre a leso e a
superfcie pleural adjacente. (c) A destruio
da costela indica que a leso extrapleuraf se
origina do osso.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

FERRAMENTA 9 - REGRAS PARA OS PICES PULMONARES


O espessamento da pleura apical ocorne em 10% das pessoas de meia-idade e de
idade avanada (pg. 230). Infeli zmente, um carcinoma de aspecto laminar do sul-
co superior (p. ex., um tumor de Pancoast) pode imitar um espessamento pleural
apical. As regras que se aplicam a so descritas na Figura 16.5.

Figura 16.5 Espessamento pleural apical


presente direita. Aplicar as seguintes regras:
( 1) O espessamento apical pleural benigno
tem geralmente espessura inferior a 5 mm.J
(2) Caso estejam presentes espessamentos
apicais pleurais bilaterais e um deles tenha
espessura de 5 mm ou mais, preciso ento
que voc afaste a possibilidade de que o mais
espesso seja um tumor do sulco superior.
(3) Verifique sempre se as costelas adjacentes
a um espessamento pleural esto intad.as.
(Sulco superior: o sulco criado no pulmo
pelos vasos subclvios. O tumor de Pancoast:
descrito originalmente pelo radiologista
norte-americano Henry Pancoast, 1875- 1939,
inclua achados fsicos especficos. O termo
usado atualmente de maneira mais genrica.)

FERRAMENTA 1O-AS ART~RIAS PULMONARES DESCENDENTES


Sempre procure e identifique as artrias pulmonares .. . cada urna delas vai ter um
dimetro semelhante ao do seu dedo mnimo. Se qualquer uma delas estiver au-
sente, voc deve procurar quaisquer outras caractersticas radiolgicas sugestivas
de atelectasia de um lobo inferior (pg~. 58-61). A artria pulmonar lobar inferior
direita identificada imediatamente ao lado da borda cardaca em aproximada-
mente 94% das RT normais (pg. 239). A artria pulmonar descendente esquerda
por vezes mais difcil de ser identificada - ela visvel em 62% das pessoas
normais (pg. 239).

Figura 16.6 Cada artria pulmonar lobar


inferior pode ser comparada a um dedo
mnimo apontando para baixo. Por vezes
- especialmente do lado esquerdo - essa
sombra arterial compreende unicamente a
falange proximal do dedo.
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

FERRAMENTA 11 - UM MACETE TIL: A RT EM DECBITO


Problema 1: Uma RT pode mostrar opacidades no tero inferior. Surge a
questo: seria principalmente lquido pleural ou consol idao
pulmonar?
Problema 2: Por vezes, uma das cpulas do diafragma parece elevada e essa
configurao levanta a possibilidade de um derrame pleural in-
frapu lmonar (pg. 82).
O radiologista pode resolver esses problemas obtendo uma radiografia em decbi-
to lateral. O paciente se deita sobre o lado anormal e se obtm uma RT com raios
paralelos mesa de exame. O lquido livre no espao pleural vai se acumular ao
longo da parede torcica lateral.

Figura 16.7 Posio do paciente na RT em


decbito lateral direito.

>--

FERRAMENTA 12 - DOIS MACETES PARA AS COSTELAS


1. Caso se suspeite, com base na clnica (p. ex., traumatismo), de uma anormal i-
dade das costelas, antes de decidir se as costelas esto normais:
Rode a radiografia 90 e olhe as costelas nesta posio.
Rode a radiografia 180 (de cabea para baixo) e olhe as costelas nesta
outra posio.
Essas medidas podem ser surpreendentemente teis. Outros detalhes anatmi-
cos que distraem sua ateno so eliminados e o contorno das costelas sedes-
taca nitidamente (pg. 312).
2. No tendo certeza se uma densidade torcica est no pulmo ou numa costela
(p. ex., uma ilhota ssea sem maior importncia), ento:
Faa uma RT em AP. Se a leso permanecer na mesma posio em relao
s costelas - isso confirma que a imagem uma leso da costela.
Como alternativa, a rea suspeita pode ser examinada sob fluoroscopia.
Se a leso estiver numa costela, sua posio permanece inalterada quan-
do o paciente ligeiramente obliquado e quando solicitado a inspirar e
expirar.

*Nota da Reviso Cientfica: No Brasil, esta incidncia conhecida como Hjelm-Laurell ou


simplesmente Laurell, assim batizada pelo Prof. Nicola Caminha. o decbito lateral (D ou
E) com raios horizontais.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

MACETES

1.Q MACETE - ASPECTO DA LINHIA PARATRAQUEAL DIREITA3


A parede do lado direito da traqueia pode ser visualizada em aproximadamente
60% dos pacientes adultos 3 (pg. 242). O ar na traqueia delineia sua margem in-
terna e o ar no pulmo delineia sua margem externa. Em 40% dos adultos normais,
o pu lmo no faz contato com a parede externa e por isso essa faixa (ou linha) no
vai ser vista. Quando visvel, a li nha no deve medir mais de 2,5 mm de largura
(pg. 242). Caso tenha mais de 2,5 mm de largura, deve-se suspeitar de linfade-
nomegalia.

Figura 16.8 (a) Unha paratraqueal direita normal. (b) Linha paravertebral direita espessada
- ultrapassa a largura normal de 2,5 mm. Deve-se suspeitar de uma linfadenopaila.
Ocasionalmente o alargamento da linha se deve a uma hemorragia. (c) Cuidado:
alongamentos vasculares superpostos de troncos supraarticos (relacionados idade) no
devem ser confundidos com a linha paratraqueal.

2- MACETE - DESLOCAMENTO DA LINHA PARAVERTEBRAL 6


Uma linha vertical visualizada do lado esquerdo em muitas RT frontais. Essa li-
nha se projeta entre a margem lateral da aorta descendente e a margem lateral das
vrtebras torcicas e se estende do nvel do arco da aorta at o diafragma. a linha
paravertebral esquerda, uma reflexo da pleura atrs da aorta descendente (Figs.
8.7-8.9 na pg. 113). A linha paravertebral direita no v isualizada seno na meia-
idade, quando ostefitos marginais relacionados idade podem causar o desloca-
mento da p leura. Duas regras:
Qualquer abaulamento focal da linha paravertebral esquerda ... preciso afas-
tar uma patologia vertebral.
U ma linha paravertebral direita sempre anormal... a no ser que haja oste-
fitos relacionados idade.
Nota: Os processos patolgicos que mais omymente causam abaulamento da li-
nha paravertebral so: um hematoma ps-traumtico, um tumor ou uma infeco
com origem na coluna vertebral.
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

3- MACETE - O SINAL DA CONVERG~NCIA HILAR1, 6


Este sinal possibi lita diferenciar um hilo aumentado devido a artrias pulmonares
di latadas de um aumento tumoral. Este sinal aplicado da seguinte forma:
Se os vasos se originarem da sombra hilar ou convergi rem diretamente para ela
- o aumento vascular.
Se os vasos ultrapassarem o limite lateral da imagem hilar-o aumento corres-
ponder a uma massa tumoral.

Figura 16.9 Hilos


aumentados. Aplicar essas
regras: (a) Se os vasos
ultrapassarem o limite lateral
da imagem hilar, o aumento
deve corresponder a uma
massa. (b) Se os vasos
convergirem ou se fundirem
diretamente sobre a sombra
hi/ar, o aumento se deve
ento a vasos aumentados
(ou proeminentes). As
paredes dos vasos est.o
delineadas em vermelho.

4- MACETE- O SINAL DO HILO ENCOBERTOV


Esse sinal frequentemente compreendido e interpretado de forma incorreta. A
descrio original diferenciava um aumento cardaco de uma massa mediastinal
anterior, tal como se segue:
H ilo lateral borda lateral da " massa" - aumento cardaco.
H ilo medial borda lateral da " massa" - massa mediastinal presente.

Figura 16 .1O Alargamento mediastinal. Aplicar essas regras: (a) Se os vasos hilares se
situarem lateralmente ao alargamento - o alargamento se deve unicamente a um aumento
cardaco. (b) Se os vasos do hilo se situarem mediaimente margem lateral do mediastino
alargado, sinal de que realmente h massa m ediastinal.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

5- MACETE - O SINAL TORACOABDOMINAP


Esse sinal permi te que uma massa mediastinal inferior tenha sua posio determi-
nada corretamente pela anlise da RT frontal, tal como se segue:
Numa radiografia do trax ou do abdome uma massa mediastinal com margens
ntidas projetada sobre o diafragma vai estar total ou parcialmente no trax, por
estar delineada pelo ar do pu lmo.
A convergncia da margem lateral inferior da massa em d ireo coluna in-
dica que o limite inferior da leso est prximo. Por conseguinte, a leso tem
grande probabi lidade de ser inteiramente intratorcica (Fig. 16.11 ).
Se a margem lateral inferior da lesio no convergir, e especialmente se ela di-
vergir (Fig. 16.12), sinal de que uma parte significativa da leso se situa no
abdome (p. ex., um abscesso paraespinhal).

Figura 16.11 Os limites inferiores Figura 16.12 Os limites inferiores da


da massa mediastinal esto convergindo massa mediastina/ divergem e se afastam
para a coluna vertebral. Isso significa da linha mdia. Isso significa que um
que a massa quase que totalmente grande componente da massa se encontra
intratorcica. (Abscesso paraespinhal.) no abdome. (Abscesso paraespinhal.)

6 MACETE - O SINAL CERVICOTORCIC01, 7


Esse sinal ajuda a avaliar se uma massa da poro superior do mediastino estaria
situada anterior ou posteriormente. Esse sinal baseia-se no conhecimento da anato-
mia normal e na aplicao do sinal da si lhueta. Lembre-se de que a superfcie an-
terior do pulmo no se estende acima do nvel das clavculas. O sinal aplicado
RT frontal, da forma que se segue:
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

Se o contorno lateral da massa for visualizado acima da clavcula, a massa est


situada posteriormente (Fig. 16. 13a).
Se o contorno lateral da massa se apagar gradual mente ao se aproximar da borda
inferior da clavcula, a massa est. ento situada anteriormente (Fig. 16.13b).

Figura 16.13 O sinal


(a) (b) cervicotorcico indica que
a massa em (a) posterior e
que a massa em (b) situa-se
anteriormente . .. mas pode
se estender s part.es moles
do pescoo ou se originar
deles.

7-- MACETE - O ASPECTO DO NGULO SUBCARINAL


A carina o local onde a traqueia se divide em brnquio principal direito e esquer-
do. O ngulo normal na carina6 varia de 50 a 100. Se o ngulo for maior que de
100, sinal que os do is brnqu ios principais esto sendo forados a se separarem
(Fig. 16.14b). Essa separao pode ser causada por um tumor ou uma 1infonodo-
megal ia na regio subcarinal ou ainda por um trio esquerdo aumentado (p . ex.,
estenose mitral).

6..
50-100

Figura 16.14 (a) Carina normal. (b) A ca.rina est mais larga (seu ngulo ultrapassa 100').
Neste exemplo est. presente uma massa subcarinal (/infadenopatia) . Lembrete: um trio
esquerdo aument.o.do devido a uma valvufopatia mitral por vezes alarga a carina.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

200 RT NORMAIS: PACIENTES COM 50 ANOS OU MAIS


Uma pergunta intrigante: as pessoas normais variam ... o que ent:o considera-
do normal?
H algumas variaes do normal que ocorrem to raramente (ou absolutamen-
te nunca) que uma diferena em relao ao normal pode ser interpretada como
anormal.
Infelizmente, os dados referentes a frequncia com as quais as caractersticas nor-
mais so observadas so escassos nesse campo - fora algu ns dados fornecidos
pelo Dr. Felson.3 Ele registrou meticulosamente dados estatsticos de um grande
nmero de RT normais obtidas de jovens do sexo mascu lino e do sexo feminino
durante a li Guerra Mundial. Seus achados so usados pelos radiologistas como pa-
dro para resposta pergunta - o que normal? lnfel izmente, em contraste com
os jovens recrutas fisicamente aptos de Felson, muitos pacientes encaminhados
para fazer uma RT so de meia idade ou de idade avanada.
Ns analisamos um grupo de pacientes de idade mais avanada, revendo 200 RT
em PA digitais ou digitalizadas de homens e mulheres com idade de 50 anos ou
mais. Foi da forma que se segue que tentamos nos certificar de que as RT eram efe-
t ivamente normais:
Todos os pacientes haviam sido encaminhados por clnicos que solicitaram ra-
diografias de trax durante o ano de 2005. Em cada caso, o laudo do radiolo-
gista foi normal. No foram obtidas radiografias adicionais nos 12 meses sub-
sequentes; eventuais repeties feitas posteriormente (seja uma RT ou uma TC)
tambm foram normais.
Dois de ns (Gdel , LB) revimos juntos cada uma das RT (45% dos casos); ns
trs (Gdel , LB, SM) revimos juntos 55% dos casos. Nesta reviso exclumos
toda e qualquer RT com uma razo cardiotorcica de 50% ou maior e tambm
qualquer radiografia que no parecesse ter sido obtida durante uma inspirao
adequada. Este ltimo critrio de excluso baseou-se numa impresso subje-
tiva.

OS PACIENTES
Os 200 pacientes estavam morando e trabalhando na movimentada e prspera ci-
dade universitria de Cambridge, no sudeste da Inglaterra. Sexo: 47% eram do sexo
masculino, 53% eram do sexo feminino. Faixa etria: 50-91 anos. Mdia de idade =
64 anos. Mediana da idade (i. e., o meio do grupo) = 62 anos. A moda (a idade que
ocorreu mais frequentemente) = 61 anos.

OS RESULTADOS
Os resultados a seguir so expressos principalmente sob forma de percentagens.
Em algumas ocasies ns fornecemos apenas nmeros.
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

1. POSIO DO DIAFRAGMA - AVALIANDO O ESFORO


INSPIRATRIO
Dados Bsicos: uma inspirao tecnicamente adequada importante (pg. 6). Essa
avaliao foi realizada relacionando-se a posio do diafragma s costelas anterio-
res sobrejacentes. Queramos determinar se a avaliao quanto a uma inspirao
adequada poderia ser mais precisa examinando-se a posio da cpu la esquerda
ou direita do diafragma.
Mtodo/ Resultados: toda e qualquer RT considerada por ns como obtida durante
uma inspirao inadequada j fora excluda do estudo, baseados- como na pr-
tica clnica cotidiana - numa impresso subjetiva geral. Os nveis das cpu las do
diafragma foram avaliados em relao mais prxima juno costocondral (JCC)
sobrejacente. No caso de uma JCC bem abaixo do diafragma, era registrada en-
to a JCC imediatamente superior. Em dois pacientes no foi possvel avaliar com
preciso as junes costocondrais- um deles devido a anomalias do desenvolvi-
mento das costelas e o outro devido extensa desmineralizao. Foram avaliados,
portanto, ao todo 198 pacientes, todos os quais - para ns - apresentaram um
grau de inspirao adequado.

Tabela 16.1 198 pacientes. Uma boa inspirao e as cpulas frnicas.


Altura 4" JCC (juno s JCC 6" JCC 7 JCC s JCC
costocondral)
Cpula direita 0,5% 10% 67% 21% 1,5%
Cpula esquerda 0% 3% 50,5% 43% 3,5%

Comentrio: nosso conselho . .. avalie quanto a uma boa inspirao na RT em PA


com base na altura da cpula esquelida e no da cpula direita. Na esmagadora
maioria dos pacientes, uma boa inspirao se deu em presena de uma cpula es-
querda no nvel da 6 ou 7 JCC.

2. UMA CPULA FR~NICA ESQUERDA BEM DEFINIDA


Dados Bsicos: a perda de uma silhueta ntida da cpu la frnica esquerda
importante em relao deteco de patologias do lobo inferior esquerdo (pgs.
46-47).
Mtodo/ Resultados: ns avaliamos a frequncia com que a cpula esquerda era
identificada do ngulo costofrnico at a margem lateral da coluna vertebral. A
abbada pareceu ntida em 93% dos casos. Estava mal definida em 7% dos casos.
Nos casos em que estava mal definida, a perda de definio afetava apenas os 3-4
cm mediais da cpula.
Comentrio: a consolidao ou a atelectasia do lobo inferior esquerdo oblitera fre-
quentemente todo o contorno da abbada esquerda ou parte dele. Regras a serem
aplicadas: se no conseguir ver toda a cpula esquerda, voc deve ento verificar
se h uma densidade adicional acima do diafragma. Uma densidade aumentada
acompanha frequentemente uma consolidao ou um tumor num lobo inferior.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

3. ESPESSAMENTO PLEURAL APICAL


Dados Bsicos: o espessamento da pleura sobre o pice do pu lmo designado
frequentemente como "espessamento pleural apical" (pgs. 89 e 230). Este espes-
samento pode ser imitado por doenas malignas (p. ex., um tumor de Pancoast).
Resultados:

Tabela 16.2 200 pacientes. Espessamento pleural apical.


%
No presente 90
Presente em ambos os lados 2,5
Presente apenas do lado direito 6,5
Presente apenas do lado esquerdo 1

Comentrio: o espessamento pleural af.)ical estava presente em 10% dos pacientes.


Ao se identificar um espessamento, importante investigar quaisquer caractersti-
cas que possam sugerir a presena de um tumor. Essas caractersticas so descritas
na pgi na 142.

4. BORDA CARDACA DIREITA MAL DEFINIDA


Dados Bsicos: uma borda cardaca direita borrada pode constituir um achado ra-
diolgico importante, uma vez que pod!e indicar doena do lobo mdio (pg. 46).
Resultados: uma borda mal definida estava presente em 35 (17,5%) dos 200 pa-
cientes.

Tabela 16.3 Causas de borda cardaca direita mal defin ida (35 casos).

%
Corao que no se estende lateralmente alm da sombra vertebral 5
Depresso esternal 1

Tecido adiposo cardiofrnico estendendo-se para cima 8


Sem explicao 21

Comentrio 1: uma borda cardaca direita borrada, ou indisti nta, foi um achado
relativamente comum nas RT normais desses pacientes. Algumas causas possveis:
um corao normal que no se projetai direita da coluna vertebral; uma depres-
so esternal; tecido adiposo no ngulo cardiofrnico. Uma si lhueta mal definida
no deve ser considerada como patognomnica de doena do lobo mdio. Qual-
quer investigao adicional deve se basear na indicao clnica e nos achados
clnicos.
Comentrio 2: Nosso percentual de 17,5% muito mais alto que o da srie de
Felson. 3 A maioria dos casos de Felson - se no todos eles - tinham menos de
25 anos. A mdia de idade dos nossos casos foi de 64 anos. Poderiam alguns dos
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

nossos casos ter efetivamente uma doena do lobo mdio? Isso possvel, mas no
percebemos nenhuma evidncia sugestiva disto.

5. SOMBRAS DOS COXINS ADIPOSOS CARDACOS


Dados Bsicos: colees de tecido adiposo se acumulam em torno do corao,
especialmente nos ngulos cardiofrnicos podendo causar sombras de densidade
baixa potencialmente enganosas, imitando por vezes uma massa tumoral. Se esse
coxim adiposo no for considerado poder ocasionar medida incorreta do dime-
tro cardaco transverso.
Resultados: foi possvel observar este coxim adiposo em 103 (51 ,5%) casos. Des-
tes 103 pacientes, o tecido ad iposo obliterava unicamente a ngulo cardiofrnico
esquerdo em 55% dos casos, o ngu lo cardiofrn ico direito em 6% e ambos os
ngulos em 39%.
Comentrio: a identificao de um coxim adiposo epicrdico foi muito comum
nesse grupo de pacientes. O padro mais comum foi de tecido adiposo apenas do
lado esquerdo, produzindo uma imagem relativamente pequena. O padro mais
comum depois deste foi de tecido adiposo em ambos os ngulos cardiofrnicos,
produzindo imagens relativamente pequenas. O coxim adiposo se mostrou excep-
cionalmente grande apenas ocasionalmente.

6. CONFLU~NCIA VENOSA PULMONAR VISVEL


Dados Bsicos: uma opacidade de borda convexa que se projeta sobre o lado
direito do corao. Felson3 atribuiu esse achado a uma convergncia de veias
pulmonares normais drenando para o trio esquerdo. Outros autores consideram
que a sombra faz parte do trio esquerdo normal. Essa opacidade pode ser confun-
d ida com uma massa pulmonar ou com aumento das partes moles paravertebrais
(pg. 151 ).
Resultados: essa imagem foi vista em 10% dos nossos 200 casos, sendo sempre
observada direita da linha mdia- nunca do lado esquerdo.
Comentrio: ter conhecimento dessa sombra normal vai possibilitar que sua signi-
ficncia seja corretamente avaliada. Ver o exemplo na pgina 151.

7. ART~RIAS DOS LOBOS INFERIORES


Dados Bsicos: na RT em PA, a artria pu lmonar do lobo inferior pode ser compa-
rada a um dedo mnimo ou falange proximal de um dedo (pg. 71). Este aspecto
de "dedo mnimo" no visto quando o lobo inferior est colabado. Ns avaliamos
a frequncia com que este aspecto em "dedo mnimo" foi v isto.
Resultados: foi identificado de ambos os lados em 58,5% dos pacientes, apenas
do lado direito em 35% deles e apenas do lado esquerdo em 3%, no tendo sido
identificado em nenhum dos lados em 3,5% dos pacientes. Os exemplos so mos-
trados nas pginas 71-73.
Comentrio: se a artria pulmonar lobar inferior direita no for visvel, ser preciso
afastar uma patologia (p. ex., atelectasia do lobo inferior). A artria pulmonar lobar
inferior esquerda, porm, mais raramente visvel. Se ela no for identificada, inves-
tigue ento a posio do V hilar (a seg,uir) antes de pressupor uma anormalidade.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

8. V HILAR HORIZONTAL
Dados Bsicos: o V horizontal definido (pg. 73) da segu inte forma: identifique a
artria pulmonar lobar inferior e procure o ponto no qual um vaso vertical ou obl-
quo mais superior (no importa se for uma veia o u uma artria) cruza a margem
lateral da artria pulmonar lobar inferio r. O ponto de cruzamento tem uma forma
de V horizontal.
O V nos ajuda a identificar os hilos com preciso e com segurana. Isso impor-
tante ao se avaliar os sinais de atelectasia do lobo inferior (pgs. 56-61 ).
Resultados:

Tabela 16.4 Os V horizontais em 200 pacientes.


O V identificado No %
De ambos os lados 176 88
Somente do lado direito 18 9
Somente do lado esquerdo 2 1
Nenhum identificado 4 2

Comentrio: a ausncia do V de qualquer dos lados deve levantar uma suspeita


muito forte- porm no a certeza - de atelectasia do lobo inferior.

9. NVEIS DOS V HILARES QUANDO AMBOS SO VISTOS


Dados Bsicos: a posio do hilo importante para a deteco da atelectasia lobar,
porque o hilo pode se deslocar de sua posio normal quando um lobo colaba.
Ns avaliamos comparativamente a posio dos V hi lares.
Resultados: o V esquerdo estava mais a lto do que o direito em 95% dos casos. Os
dois V estavam ao mesmo nvel nos outros 5% dos casos. O V direito nunca estava
mais alto do que o esquerdo
Comentrio: uma regra bsica ... se o V direito estiver mais alto do que o esquer-
do, h perda de volume no lobo inferior esquerdo ou perda de volume no lobo
superior direito.

1 O. VASOS ALONGADOS, PROEMINENTES OU TORTUOSOS


Dados Bsicos: por vezes o alongamento da aorta ou dos vasos cervicais para
cima, para a di reita ou para a esquerda pode fazer com que um observador inex-
periente fique preocupado quanto presena de uma massa.
Resultados: um alongamento acentuado ocorreu em 5% dos pacientes.
Comentrio: o alongamento vascular que pode lanar dvida uma ocorrncia
relativamente pouco frequente na RT em PA, mesmo nessa foixa etria. Ele tende a
ocorrer mais na RT em AP, onde podem acontecer ampliaes e distores secun-
drias a angulao do tubo.
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA 2il1

11 . FISSURA HORIZONTAL
Dados Bsicos: a ausncia de uma fissura horizontal visvel pode ocasionar uma
dvida quanto normalidade. Ns avaliamos a frequncia com que a fissura ho-
rizontal foi visvel.
M todo/ Resultados: a fissura foi visualizada em 134 dos 200 casos. Nessas 134
RT, ela apareceu como uma linha nica em 84% dos casos e como duas linhas em
16% deles. A segunda linha frequentemente se mostrou curta - raramente mais
longa do que 2 cm. A razo pela qual observamos eventualmente duas linhas
explicada na pgina 55.
Comentrio: a fissura horizontal no foi visvel em 33% das RT normais. Sua au-
sncia no tem, por si s, qualquer significado clnico.

12. IMAGEM DA VEIA ZIGOS


Dados Bsicos: a veia zigos desemboca na veia cava superior direita da bifur-
cao traqueal (pg. 176). Linfonodos muito pequenos (no visveis RT) tambm
esto presentes nesse local. A no ser que o paciente esteja em insuficincia car-
daca direita, raro que a veia zigos parea estar aumentada de tamanho. Uma
aparente veia zigos aumentada, portanto, se deve mais comumente a uma linfa-
denopatia.
Resultados: a veia zigos foi visvel sob forma de uma estrutura oval ou arredon-
dada bem definida em 31 % dos paci entes. Nenhuma dessas veias zigos visveis
apresentou um dimetro transverso superior a 1,0 cm.
Comentrio: ao observarmos uma imagem sugestiva de veia zigos proeminente
- meam seu dimetro transverso. Se esse dimetro ultrapassar 1,0 cm na RT em
PA: (a) considere a possibi lidade de anormalidade; (b) procure saber se o paciente
est em insuficincia cardaca; (c) verifique se o quadro clnico compatvel com
a possibilidade de aumento de linfonodos.

Figura 16.15 Veia zigos normal (seta) vista de frente na sua juno com a veia cava
superior. Quatro exemplos. Numa RT em PA, o dimetro transverso da veia no deve
ultrapassar 1,0 cm.
PARTE A: CONHECIMENTO ESSENCIAL

13. A PAREDE DIREITA DA TRAQUEIA


Dados Bsicos: o diagnstico de linfadenopatia na regio paratraqueal pode ser
difcil. A linha paratraqueal direita normal pode ser frequentemente identificada
abaixo da clavcula (pg. 112). A linha constituda, de ambos os lados, pela pa-
rede traqueal delineada por ar. Ela no vista em todos os pacientes e raramente
vista do lado esquerdo. O alargamento da linha paratraqueal normal pode ser
til no diagnstico de um aumento inicial dos linfonodos paratraqueais. Ns ava-
liamos: (a) a frequncia com que a linha paratraqueal normal foi vista e (b) sua
largura.
Resultados: ambos os lados da parede direi ta da traqueia foram visveis em 63 % dos
pacientes. Em 98% dos casos em que ambos os lados foram v isveis (126 pacientes),
a espessura da parede no foi superior a 2 mm. Em 2% dos casos a espessura da
parede foi de 2,5 mm. Em nenhum caso ela ultrapassou 2,5 mm.
Comentrio: regra a ser aplicada - ao identificarmos ambos os lados da parede
direita da traqueia na RT em PA, a espessura da parede no deve ultrapassar 2,5
mm. Se a espessura da parede tiver mais de 2,5 mm, suspeite da presena de lin-
fadenopatia paratraqueal.

14. POSIO DO GS NO ESTMAGO


Dados Bsicos: um derrame pleural infrapulmonar (pg. 82) ou uma coleo
subfrn ica do lado esquerdo pode ser revelada pelo deslocamento da bolha de gs
do fundo gstrico para baixo. Ns avaliamos a distncia normal entre a bolha de
ar gstrico e o diafragma.
M todo/ Resultados: uma bolha gasosa gstrica inequvoca foi visualizada em
22% dos casos. Nesses 44 pacientes, a distncia do topo da bolha gasosa gstrica
margem superior imediatamente adjacente da cpu la do diafragma foi de menos
de 7 mm em 98% dos casos. Em um caso a distncia foi de 14 mm.
Comentrio: a distncia entre a cpula esquerda do diafragma e a superfcie su-
perior do fundo gstrico tem geralmente menos de 7 mm. Muito ocasionalmente
pode medir mais de 7 mm. Portanto, se um paciente tiver um quadro clnico com-
patvel com derrame pleural do lado esquerdo e a bolha de ar gstrica estiver mais
de 7 mm abaixo da cpula, suspeite ento de uma coleo lquida. A aplicao
dessa regra pode levar ocasionalmente a um diagnstico falso-positivo. No impor-
ta - um exame ultrassonogrfico poder ento confirmar ou afastar o diagnstico
rapidamente.
A MALETA DE FERRAMENTAS DO RADIOLOGISTA

15. HIPERTRANSPAR~NCIA UNILATERAL


Dados Bsicos: a hipertransparncia uni lateral (pulmo mais preto) pode ser um si-
nal sutil, porm importante, de uma patologia pulmonar. As causas dessa alterao
esto descritas na pgina 257.
Resultados: a hipertransparncia foi evidente em 35/c, dos pacientes. Dessas radio-
grafias do trax (70 pacientes), 58% apresentaram evidncias de rotao. Em 42%
dos casos a causa no foi evidenciada.
Comentrio: a deteco de uma hipertransparncia unilateral subjetiva e depen-
de de quo meticulosamente voc procura por ela. Isso vai variar entre observa-
dores. Alguns observadores so muito sensveis a uma diferena entre o grau de
enegrecimento dos dois pulmes. Tenha cautela quanto a atribuir uma grande im-
portncia hipertransparncia como um achado isolado. Ela bastante comum. A
causa frequentemente tcnica (pg. 257). Reveja sua rotina de anlise (pg. 258)
para determinar se h alguma outra evidncia radiolgica sugestiva de patologia
importante.

REFER~NCIAS
1. Felson B, Felson H . Localization of intrathoracic lesions by means of the
postero-anterior roentgenogram: tthe si lhouette sign. Radiology 1950; 55:
363-374.
2. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the
Nomenclature Committee of the Fleischner Society. AJR 1984; 143:509-5 17.
3. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1973.
4. Reed JC. Chest Roentgenology: Plain Film Patterns and Differential Diagnosis.
5th ed. Philadelphia. PA: M osby, 2003.
5. O 'Connell RS, Mcloud TC, Wilkins EW. Superior su lcus tumour: Radiographic
diagnosis and work up. AJR 1983; 140: 25-30.
6. Fraser RG, Muller NL, Colman NC, Pare PD. Fraser and Pare's Diagnosis of
Diseases of the Chest. 4th ed. Phi ladelphia, PA: WB Saunders, 1999.
7. Briggs G. Pocket Cuide to Chest X-rays. 2004. Sydney, NSW: McGraw-Hi ll,
2004.
8. Joseph AE, de Lacey GJ, BryantTH et ai. The hypertransradiant hemithorax:
the importance of lateral decentering and the explanation for its appearance
dueto rotation. Clin Radiol 1978; 29: 125-131.
Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco
Parte B
Problemas Clnicos
17' A RT: SEU IMPACTO SOBRE
A TOMADA DE DECISES
CLNICAS
'' Toda a investigao diagnstica causa um custo adicional, e, muitas vezes, um
risco adicional. O custo e o risco se justificam se o resultado da investigao
puder mudar a conduta em relao ao paciente. Isso inclui uma investigao
diagnstica que no altere a terapia., mas fornea informaes prognsticas
importantes para o paciente, para os familiares ou para o mdico.n1
A nfase na Parte A foi dada ao conhecimento bsico - isto , os princpios bsi-
cos que ajudam o mdico a avaliar com preciso e segurana uma radiografia de
trax. Na Parte B ns passamos ento ao uso prtico da RT como ferramenta para
ajudar na conduta clnica.
Que impacto tem a RT sobre o tratamento clnico? Depende do que o mdico con-
segue tirar do exame radiolgico. No interessa olhar sombras apenas. A avaliao
criteriosa requer a aplicao de cinco regras importantes.

REGRA 1 - OS DETALHES CL(NICOS SO FUNDAMENTAIS


A interpretao correta dos dados radiolgicos envolve sempre a correlao com
os achados obtidos pela histria clnica e o exame fsico. A RT nunca deve ser con-
siderada isoladamente.
Exemplos:
Idade de 20 anos. No fumante em excelentes condies de sade. RT- n-
dulo pulmonar solitrio perifrico com 2 cm de dimetro. Diagnstico prov-
vel = hamartoma ou carcinoide.
Idade de 75 anos. Fumante com perda de peso. RT- ndulo pulmonar so-
litrio perifrico com 2 cm de dimetro. Diagnstico provvel = carcinoma
brnquico.

REGRA 2 - FAA SEMPRE UMA PERGUNTA A RT


"Que dvida especfica eu quero que essa RT esclarea?" Esta pergunta vai dirigir
a anlise da RT para um problema clnico especfico.
Exemplo: esse jovem do sexo masculino apresenta dores torcicas agudas. Acho
que pode ser um pneumotrax. A pergunta seria: h um pneumotrax presente,
evidente ou sutil? Esta dvida vai ocasionar um exame cuidadoso do pice pul-
monar (pg. 96).
A RT: SEU IMPACTO SOBRE A TOMADA DE DECISES CLNICAS 27

REGRA 3 - SAIBA RECONHECER ALGUMAS ALTERAES


A RT muito til, mas ainda assim imperfeita. adequada para dar informaes
sobre algumas patologias (p. ex., h pneumonia?) e deficiente em outras (p. ex.,
h uma embolia pu lmonar?). Alm disso, uma opacidade no pulmo constitui sim-
plesmente uma imagem radiogrfica. Ela no proporciona os detalhes anatmicos
da TC nem o diagnstico celular da h istopatologia.

Figura 17 .1 Detalhes clnicos precisos so cruciais para uma anlise correta. Compare as
RT dos pacientes (a) e (b). (a) Apresentou um quadro de tosse, febre e escarro esverdeado.
Uma doena aguda. A opacidade pulmonar representa uma pneumonia lobar. (b) Este
paciente apresentou um quadro de perda de peso e hemoptise. A RT mostra opacidades
pulmonares semelhantes s de (a). Entreta'11to, dada a histria clnica, uma pneumonia lobar
simples pouco provvel. A doena no aguda. O diagnstico final foi de carcinoma
bronquolo-alveolar.

REGRA 4 - UMA RT NORMAL PODE SER MUITO TIL2


tentador pensar na RT como basicamente um teste para se fazer diagnsticos. Na
prtica clnica, uma RT normal (i. e., n:egativa) mais comum que uma RT anormal.
Isso no quer dizer que fazer uma RT seja perda de tempo. Na verdade, uma RT
normal pode ser extremamente til.
muito boa para afastar algumas condies com um alto grau de acurcia, p.
ex. um pneumotrax.
Pode comprovar que uma condio particularmente grave no est presente ou
altamente improvvel. Em outras palavras, uma RT normal pode modificar a
conduta em relao a uma determinada doena, fazendo com que a possibili-
dade de haver doena seja to baixa que uma investigao adicional torne-se
desnecessria.
Exemplo: uma hemoptise - ela se deve a um cncer de pulmo? Uma radiografia
normal do trax (nesse caso, de frente e em perfil) muito tranqui lizadora tanto
para o paciente como para o mdico.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

REGRA 5-AVALIAR AS PROBABILIDADES 3 21


''l\s pesquisas diagnsUcas devem ser selecionadas. .. de maneira a possibilitar
que elas influenciem a esUmativa da probabilidade de doena por parte do
clnico. Essa estimativa o fator principal para determinar a suspenso do
tratamento, a solicitao de mais exames ou um tratamento que no submeta o
paciente aos riscos de exames adicionais."4
Uma avaliao de probabi lidade til por possibilit.ar ao mdico pensar quo ti l
uma RT vai ser para confirmar ou afastar um determinado diagnstico.

PROBABILIDADE DO PR~-TESTE E DO PS-TESTE


O mdico vai ter em mente quo provvel seria um determinado diagnstico na-
quele paciente (i. e., a probabilidade pr-teste). A avaliao da probabi lidade do
pr-teste vai determinar que exame diagnstico o mdico vai pedir. A probabili-
dade de que a doena esteja presente modificada subsequentemente pelo resul-
tado do teste (i. e., surge uma probabilidade ps-teste). Essas avaliaes ajudam o
mdico a planejar a conduta. Isso inclui a opo de no solicit.ar nenhum exame
adicional. Portanto:
um bom exerccio para o mdico que estiver solicitando uma RT anot.ar suas
esti mativas da probabi lidade do pr e ps-teste em relao presena da do-
ena t.anto antes como depois de uma RT. uma boa conduta porque as ava-
liaes de probabilidade vo:
a) mostrar que o mdico tem uma estratgia definida para investigar o paciente;
b) audar a excluir exames desnecessrios.
A aplicao de uma avaliao da probabilidade do pr-teste requer um co-
nhecimento da confiabilidade da RT no diagnstico ou na excluso daquela
determinada patologia (i. e., pelo conhecimento dos valores preditivos positivo
e negativo).
Para aqueles que no queiram se envolver com estatsticas e nmeros ao fazer
essas avaliaes de probabilidade, tanto prtico quanto ti l uti lizar uma es-
timativa simples da probabilidade pr e ps-teste, classificando-a como alta,
mdia ou baixa (ver Quadro A e Quadro B). Por exemplo, dor torcica - afas-
tar disseco artica (Tab. 17.1 ).

Presena da doena X Ausncia de doena


Estimativa da Alta ou Estimativa da Alta
probabilidade 1-M
- d_ i_a - --1 probabilidade 1-M
- d
_ i_a- --1
do pr-teste do pr-teste
Baixa Baixa
rb 17.1 [)(JloliCica-afaslardiM:ioalX!ica.

~o 1 Omdiro pesou as E't'dncias dnicas


Probabil~a~oo ~r-!e~e Sua~iniodequeaixobabil~a~deumadissec~oarticaU.e.,aprobabffHl'arledopr-reste)~Al!a,Moo~ooBaixa
>
;a
::1

~02 RT sOOcitado eanalisaoo

EstaOOlecer uma fXOOabi-


lidade do fXSleste

Probabiidade do ~este alia Probcl>ili~ do ~este mcb

n
RT normal RT anormal
n
RT normal RT aoormal RToormal RT aoormal
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-1
o
~
Prooa~fldade ~a~stico Proba~lidade Diagnstico ProbaM~de Oiagnstko ~
do~~este confirmado oo ixJsteste confirmaoo do~teste= confirmado ,
=baixa =baixa dissec~o o
m
arastada om
-o
n
~

~o 3 Expectante ou TC TC Nemhumootro teste. TC Nenhuma TC m


~

investiga~o n
Prximas pr0\idncias
1
Procurar outra
call5a adicional ..
I"'
z
-~
~
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Por vezes, os termos usados em discusses sobre a acurcia e a seleo de um de-


terminado exame diagnstico (p. ex., a RD podem se prestar a confuso ou ser mal
compreendidos. Este apndice apresenta algumas definies e explicaes teis.

DEFINIES E EXPLICAES3- 26
Teorema de Bayes O valor preditivo de um determinado exame depende no
apenas da sensibilidade e especificidade do exame, mas tam-
bm da prevalncia da doena na popu lao que est sendo
testada.
Regras relativas s proba- Imaginem um conjunto de sinais e sintomas em um grande
bilidades clnicas nmero de pacientes com uma determinada doena. So atri-
budos pontos aos diversos sinais e sintomas e a probabilida-
de pr-exame da doena determinada sornando-se os pon-
tos.4 Essas regras (elas so relativamente poucas) permitem
uma estimativa grosseira da probabi lidade de existir doena
antes de o exame complementar ser feito.
Nota: aconselhvel tomar-se cuidado e no aceitar muito fa-
cilmente uma suposta unanimidade nas estimativas de proba-
bilidade de algumas doenas, porque pode haver urna grande
variao nas estimativas entre os clnicos. 18
Acurcia diagnstica A acurcia mede quo prxima de um valor verdadeiro ou
aceito se encontra uma medida. Pode-se expressar a acurcia
(i. e., a preciso) de um teste diagnstico de diversas maneiras
diferentes. Essas maneiras incluem a sensibilidade e especifi-
cidade; percentual de probabilidade; valores preditivos.
Padro-ouro Um mtodo, um procedimento ou uma medida amplamente
aceita como sendo o melhor disponvel. 5
Valorpreditivodeumteste a probabilidade de que uma pessoa com um teste positivo
tenha efetivamente a doena ou de que uma pessoa com um
teste negativo realmente no tenha a doena. O valor predi-
tivo de um teste determinado pela sensibilidade e especifi-
cidade do tes1e e pela prevalncia da doena para a qual o
teste est sendo usado.5
O valor preditivo negativo a proporo de pessoas com
um teste negativo e que efetivamente no tenham a do-
ena. Em outras palavras, se um paciente tem teste nega-
tivo, qual a probabilidade de que ele efetivamente no
tenha a doena? Essa medida depende exclusivamente da
prevalncia da doena numa populao especfica e num
determinado mornento-4-'59
O valor preditivo positivo a proporo de pessoas com
um teste positivo e que no tem a doena. Em outras pa-
lavras, se um paciente tem teste positivo, qual a proba-
bilidade de que ele tenha de fato a doena? Essa medida
depende exclusivamente da prevalncia da doena na-
quela populao especfica.49
A RT: SEU IMPACTO SOBRE A TOMADA DE DECISES CLNICAS

Probabilidade do pr-teste a probabilidade de haver doena (isto , a doena-alvo)


antes da realizao de um determinado exame diagnstico.5
Os estatsticos expressam comumente esta probabilidade4'
usando nmeros, isto , uma pontuao que varia de ausente
(0) a presente (1). Na prtica, a probabilidade do pr-teste no
tem de ser expressa numericamente, podendo ser quantifica-
da em termos de li miares de probabilidade. 11 Assim, esta pro-
babilidade pode ser expressa de maneira prtica usando-se os
termos Alta, Mdia e Baixa.
Probabilidade do ps-teste a probabilidade da doena (i. e., a doena-alvo) atualizada
pelos resultados de um teste diagnstico. 5
Prevalncia a proporo de pessoas apresentando uma determinada do-
ena, numa dada populao e num momento determinado.s
Sensibilidade de um teste a probabilidade de um teste positivo naqueles que apresen-
tam a doena: isto , a frequncia de verdadeiros positivos.
Um teste sernsvel tem poucos falso-negativos.V
Especificidade de um teste a probabilidade de um teste negativo naqueles que no tem
doena: isto , a frequncia de verdadeiros negativos. Um tes-
te especfico tem poucos falso-positivos.V
Teste ou exame Qualquer mtodo (laboratorial, de imagem ou outro) para se
obter informaes adicionais sobre o estado de sade de um
paciente.
E
Razo de Probabilidade Um ndice desenvolvido para indicar a confiabilidade com
que um teste diagnstico detecta uma doena especfica. Al-
guns estatstticos preferem usar razes de probabilidade6 em
lugar de valo res preditivos positivos e negativos, porque as ra-
zes de probabilidade so independentes da prevalncia da
doena. 6 As. razes de probabilidade foram incorporadas
medicina baseada em evidncias. O objetivo encorajar os
mdicos a tomar decises clnicas mais precisas e mais efica-
zes em relao ao custo-benefcio.1 13"'' 5
Modelo de Limiares Uma medida de avaliao para a tomada de decises clni-
cas que utiliza dois limiares. 14 11 O Limiar 1 um limiar sem
o teste, porque a probabilidade de haver doena to baixa
que o valor de no tratar o paciente o mesmo daquele de se
realizar o teste. O Li miar 2 tambm um limiar sem o teste,
porque a probabilidade haver doena to alta que o valor da
realizao do teste o mesmo da instituio do tratamento.
Se a probabilidade da doena ficar em qualquer desses limia-
res (i. e., abaixo do Limiar 1 ou acima do Limiar 2), no h
ento nenhum motivo para se fazer o teste. Assim, a deciso
de no tratar, de realizar o teste ou de tratar determinada
pela probabilidade pr-teste e pelos dois limiares. 14 Quando
a probabilidlade pr-teste da doena se situa entre esses dois
limiares, entto o resultado do teste pode levar a uma proba-
bilidade (ps-teste) diferente, que poderia alterar a deciso de
tratar, no tratar ou de se pedir um outro exame... portanto,
o teste deve ser realizado.
PARTE 8: PROBLEMAS CLNICOS

REFER~NCIAS
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18 ANALISANDO UM PULMO
UE PARECE MAIS ESCURO

Um pulmo parece mais escuro: Hipertransparncia unilateral do trax.

Figura 18.1 Por que o


pulmo esquerdo parece
mais escuro do que o
pulmo direito?
Resposta na pgina 259.

QUAL ~ O LADO ANORMAL?

Regra prtica: Na maioria das vezes, o lado que est mais escuro o lado
qnormal.
Exceo importante: As vezes um lado parece mais escuro porque o lado
oposto est anormal (i. e., mais denso/mais opaco) (Figs.
18.2-18.5). U m hemitrax mais denso (p. ex., do lado di-
reito) pode decorrer de:
Qualquer causa de hipertrofi a ou de edema das par-
tes moles da parede torcica direita, tais como:
abscesso da mama
hematoma da parede torcica
esporti sta destro com msculos peitorais alta-
mente desenvolvidos (Fig. 18.2)
Lqu ido pleural do lado d ireito:
especial mente numa RT em decbito dorsal
Espessamento pleural direito generalizado.
Consolidao do pulmo direito.
ANALISANDO UM PULMO QUE PARECE MAIS ESCURO 255

Figura 18.2 Na RT o lado


esquerdo desse paciente vai
parecer mais escuro que o
direito. Isso ocorre por ser ele
um jogador de tnis destro,
cujos msculos peitorais
direitos esto altamente
desenvolvidos. .. eles
absorvem mais o feixe de raios
X que o lado esquerdo, no
to desenvolvido.

Figura 18.3 Um derrame


pleural maligno do lado
direito foi tratado por
pleurodese. Esse lquido
e espessamento pleurais
adicionais absorvem mais o
feixe de raios X, e por isso o
lado esquerdo normal parece
mais escuro.
['i5ff PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Figura 18.4 Um derrame


pleural esquerdo (posterior)
encistado causa uma maior
absoro do feixe de raios
X. Em consequncia disso, o
pulmo direito parece mais
escuro.

Figura 18.5 Pneumonia do


lado direito. Em consequncia
disso, o pufmo esquerdo
parece mais escuro.

HIPERTRANSPAR~NCIA: QUO COMUM ELA~?


A hipertransparncia unilateral um achado comum. Em nossa anlise de 200 RT
em PA normais, ela ocorreu em 35% dos pacientes (Cap. 16, pg. 243). Em meta-
de desses casos, o motivo foi a rotao dos pacientes. Em 42% dos casos, a causa
no foi determinada, embora provavelmente se devesse a outros fatores tcnicos
(Tab. 18.1 ).
ANALISANDO UM PULMO QUE PARECE MAIS ESCURO

HIPERTRANSPAR~NCIA: UMA CLASSIFICAO TIL


Fatores tcnicos so responsveis pela maioria dos casos de hipertransparncia
unilateral. Apesar disso, h ocasies em que o achado indica uma doena subja-
cente (Tab. 18.1) do lado hipertransparente, ou seja, mais escuro. Por esta razo,
vale a pena efetuar uma anlise simples etapa por etapa sempre que um pu lmo
parea mais escuro do que o outro (pg. 258).

Tabela 18.1 Hemitrax Hipertransparente Unilateral.

Causa
Tcnica 1. Compresso ou posicionamento desigual das partes moles da
parede torcica normal contra o c hassis'
2. Rotao do paciente1 ,2
3. Centralizao incorreta do feixe de raios X em relao ao
Bucky = descentralizao lateral1
Anormalidades da pa- Partes moles assimtricas 14
rede torcica
Mastectomia
Msculos peitorais ausentes ou pouco desenvolvidos (sndro-
me de Poland)
Anormalidades sseas Escoliose
Doena das vias a- 1. Grande pneumotrax
reas
2. Enfisema assimtrico
3. Obstruo brnquica
Adultos: atelectasia de um lobo ocasionando enfisema com-
pensatrio
Crianas: corpo estranho aspirado;5 enfisema lobar congni-
ta6
4. Bonquiolite obliterante prvia, isto , sndrome de Swyer-Ja-
mes (= Mac Leod)78
Doena vascular 1. Embolia pulmonar'9
2. Obstruo arterial pulmonar extrnseca secundria a:
tumor
aumento de linfonodos
3. Hipoplasia arterial pulmonar ou estenose de um ramo da
artria
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

HIPERTRANSPAR~NCIA: UMA ANLISE ETAPA POR ETAPA


Caso tenha decidido que o lado mais opaco (mais denso) o lado normal, adote
essa abordagem etapa por etapa, concentrando-se no lado que est mais escuro.

ETAPA 1
Pergunta: A extremidade medial de cada clavcula est equidistante da linha mdia?
No- a rotao a explicao provvel (Fig. 18.6).
A regra da rotao: o lado com a extremidade medial da clavcu la mais distante
da linha mdia vai estar mais escuro. Se essa regra for quebrada, suspeite de outra
causa. 2

ETAPA 2
Pergunta: As partes moles em torno da escpula e da axila do lado mais escuro es-
to mais penetrados (i. e., no to brancos) do que as do lado normal?
Sim - a centralizao incorreta do feixe de raios X a explicao provvel
(Fig. 18.7).

ETAPA 3
Pergunta: As partes moles da parede torcica esto assimtricas?
A histria clnica e/ou o exame fsico so cruciais: p. ex., mastectomia; ausncia ou
hipoplasia dos msculos peitorais (Figs. 18.8 e 18.9).

Figura 18.7 O lado esquerdo parece mais


escuro. Ausncia de rotao. Veja que a
escpula e as partes moles do lado esquerdo
Figura 18.6 O paciente apresenta uma esto menos brancas (i. e., tem maior
ligeira rotao para a direit,a. O lado penetrao) do que aquelas direita. Isso
direito parece mais escuro. Este caso indica que o feixe de raios X est descentrado,
obedece regra da rotao.1 mais deslocado para a esquerda - em
consequncia disso, os tecidos do lado
esquerdo (incluindo o pulmo) parecem mais
escuros.
ANALISANDO UM PULMO QUE PARECE MAIS ESCURO

ETAPA 4
Pergunta: H escoliose?
Isso pode ocasionar alteraes das partes moles no trajeto do feixe de raios X
(Fig. 18.1 O). Da mesma forma, uma escoliose pode causar uma compresso
no uniforme da parede torcica anterior contra o chassis radiogrfico.
Nota: A compresso no uniforme das partes moles da parede torcica contra
o chassis, mesmo na ausncia de escoliose, uma causa muito comum' de hi-
pertransparncia unilateral (Tab. 118.1 ).

ETAPA 5
NENHUMA DAS ANTERIORES? Considere ento uma patologia pulmonar ou
pleural.
Pergunta: H evidncias de doena das vias areas?
Grande pneumotrax (Fig. 18.11 ).
Enfisema ou uma bolha enfisematosa (Fig. 18.12).
Atelectasia lobar com hiperinsuflao compensatria, pgina 57.
Corpo estranho aspirado causando aprisionamento areo (crianas), pgina
201.
Enfisema lobar congnito (principalmente crianas), pgina 203.
Sndrome de Swyer-James ( = Macleod) (Fig. 18.13).

ETAPA 6
NENHUMA DAS ANTERIORES? Considere ento uma doena vascular.
Pergunta A: H caractersticas clnicas sugestivas de doena arterial?
Embolia pu lmonar.
Hipoplasia da artria pulmonar.
Pergunta B: H alguma imagem sugestiva de tumor no hilo ou adjacente ao mes-
mo?
Um tumor pode causar efeitos constritivos secundrios, incluindo obstruo, sobre
a artria pulmonar adjacente.

Resposta da Fig. 18.1, pgina 254:


Anlise: Nenhuma evidncia de rotao. Densidade da escpula semelhante dos dois la-
dos. Ausncia de escoliose. O hilo esquerdo est elevado. Traves fibrticas no tero supe-
rior esquerdo. Menos vasos no pulmo esquerdo em comparao a uma rea semelhante
no pulmo direito.
(i6f PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Figura 18.8 O lado esquerdo parece


mais escuro. Mastectomia esquerda.

Figura 18.9 Hipoplasia congnita


dos msculos peitorais direit.os
(sndrome de Poland). O pulmo
direito vai parecer mais escuro na RT.

Figura 18.11 O lado direito parece mais


escuro. Grande pneumotrax direito, com
Figura 18.1 O O lado direito parece colabamento importante do lobo inferior
mais escuro do que o esquerdo. direito.
consequncia de uma escoliose, que
faz com que as partes moles tenham
espessuras diferentes.
ANALISANDO UM PULMO QUE PARECE MAIS ESCURO 261

Figura 18.12 O fado direito parece mais escuro. Doena das vias areas. .. bolha
enfisematosa muito grande comprimindo o lobo inferior direito. Corte tomogrfico para
ilustrar.

Figura 18.1 3 O lado


esquerdo parece mais escuro.
Doena da vias areas.
Veja que h menos vasos
no pulmo esquerdo em
comparao com uma rea
semelhante no pulmo direito.
H um diagnstico diferencial
para esse aspecto. Nesse
paciente, havia uma sndrome
de Swyer-James (tambm
designada como sndrome de
Macleod) . .. decorrente de
uma bronquiofite obliterante
na infncia. 3479
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Concluso: O pulmo esquerdo est mais escuro por haver uma contrao importante (ate-
lectasia e perda de volume) do lobo superior esquerdo, com a consequente hiperinsuflao
compensatria do lobo inferior.

CAUSAS ESPECfFICAS DE HIPERTRANSPAR~NCIA UNILATERAL

PNEUMOTRAX
Ver Captulo 7, pginas 94-102.

ENFISEMA
Ver Captulo 22, pginas 285-286. As alteraes enfisematosas so frequentemente
assimtricas, com um pulmo ou um lobo predominantemente afetado.

OBSTRUO BRNQUICA CAUSANDO ATELECTASIA LOBAR


Ver Captulo 5, pginas 57-66. O colabamento importante de um lobo vai ocasio-
nar um enfisema compensatrio (i. e., expanso lobar excessiva) no lobo ou lobos
no afetados. A expanso excessiva do lobo, juntamente com o desvio do sangue
arterial para o pulmo oposto produz urna hipertransparncia unilateral. Esse efeito
visto mais comumente em adultos com obstruo brnquica.

OBSTRUO BRNQUICA DEVIDO A UM CORPO ESTRANHO


ASPIRAD0 5
Ver Captulo 14, pgina 201 . Ocorre mais comumente em crianas pequenas. Em-
bora possa ocorrer atelectasia lobar com enfisema compensatrio, mais comum
que o corpo estranho cause uma obstruo valvular com consequente aprisiona-
mento areo. O pu lmo afetado parece mais escuro e maior que o do lado opos-
to.

ENFISEMA LOBAR CONG~NIT0 6


Captulo 14, pgina 203. H estreitamento brnquico congnito, com sequestro
progressivo de ar e expanso excessiva do lobo ou do segmento pulmonar distal
ao estreitamento. A maioria dos pacientes afetados apresenta manifestaes um
ms aps o nascimento. Manifestaes iniciais depois dos seis meses so raras. A
RT mostra uma rea de hipertransparncia. O desvio do mediastino para o lado
oposto e atelectasia compressiva dos segmentos pulmonares adjacentes so acha-
dos comumente associados.

SfNDROME DE SWYER-JAMES 78
ANALISANDO UM PULMO QUE PARECE MAIS ESCURO

Tambm designada como sndrome de M acleod. Ela decorre de uma bronquiolit.e


obliterante virtica ocorrida na infncia e que afetou o desenvolvimento normal
da rvore brnquica. Os pacientes se mostram da em diante geralmente assinto-
mticos. O aspecto radiolgico de hipertransparncia unilateral com frequncia
descoberto acidentalmente na vida adulta. Achados tomogrficos caractersticos
vo confirmar o diagnstico. 8

EMBOLIA PULMONAR
Uma embo lia pulmonar mac ia que produza uma diminuio do fluxo sanguneo
pulmonar pode causar hipertransparncia unilateral. A hipertransparncia focal
designada frequentemente como sinal de Westermark. 9 um achado muito raro.
Qualquer hipertransparncia observada num paciente gravemente doente - at
mesmo em um caso de embolia pulmonar -deve corresponder a um fator tcni-
co, p. ex., rotao do paciente.

HIPOPLASIA ARTERIAL PULMONAR


A hipertransparncia pulmonar, quer devido a uma doena das vias areas ou a
uma doena vascu lar, consequente em grande parte a uma diminuio do fluxo
sanguneo pulmonar. Por esta razo, uma artria pulmonar congenitamente ausen-
te, hipoplsica ou estenosada tambm pode fazer com que o pulmo parea mais
escuro.

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A AVALIAO DO
HEMITRAX OPACO

Hemitrax opaco: Uma RT frontal mostra opaci fcao homognea de todo o hemitrax
ou da maior parte dele.

Figura 19.1 Voc pode


explicar esse hemitrax
opaco? Resposta na
pgina 266.

Ao avaliar um hemitrax opaco, essencial estar ciente das possveis causas


(Tab. 19. 1 ).

Tabela 19.1 Causas do hemitrax opaco.

Comuns Grande derrame pleural. .. com atelectasia secundria


compressiva mnima ou moderada, do pulmo subjacen-
te.
Grande derrame pleural. .. com grave atelectasia secun-
dria compressiva do pulmo subjacente.
Atelectasiai de todo o pulmo. Lquido pleural mnimo ou
inexistente.
Pneumonectomia prvia.

Incomum Pneumonia extensa envolvendo todo o pu lmo.


Extremamente incomum Extensa infiltrao tumoral do pulmo.

Extraordinariamente rara Ausncia congnita de um pulmo.


A AVALIAO DO HEMITRAX OPACO

HEMITRAX OPACO -ANALISANDO A RT 1-4


A chave para a anlise de um hemitrax opaco determinar se o mediastino
est desviado. Isso torna necess.ria a avaliao da posio do corao e da
posio da traqueia.
Mediastino deslocado para o lado oposto = grande derrame.
Deslocamento ipsilateral do mediastino = atelectasia pulmonar.
Um dilema ocasional: h um hemitrax opaco mas: (a) no h nenhum deslo-
camento do mediastino e (b) a traqueia est centrada.
A causa mais provvel: um grande derrame pleural associado a uma atelec-
tasia importante do pulmo ou causando esse colabamento. O efeito final
a ausncia de deslocamento.
Muito mais raro: uma extensa pneumonia lobar afetando todos os lobos do
pulmo.* Pode ser visvel um aerobroncograma (pg. 227).
M uito raramente: uma extensa infi ltrao tumoral de todo o pulmo.

Tabela 19.2 He mit rax opaco.

Achados radiolgicos na RT Causa mais provvel


A Mediastino deslocado para o lado Grande derrame pleural, com discreta
oposto. atelectasia compressiva secundria do
pu lmo subjacente.
Traqueia centrada ou desviada para
o lado oposto.
B* Mediastino centrado. Grande derrame, com atelectasia im-
Ausncia de desvio traqueal. portante do pulmo subjacente.

C Mediastino deslocado para o lado Atelectasia de todo o pulmo. Lquido


ipsilateral. pleural mnimo o u inexistente.
Traqueia desviada para o mesmo
lado.
D Caractersticas como no item "C", e Pneumonectomia. A histria clnica
conclusiva.
Costelas ausentes ou distorcidas.
*Excepcionalmente .. . esses achados podem ser secundrios a uma pneumonia extensa
que afeta todos os lobos de um pulmo ou a uma extensa infiltrao tumoral de todo o
pulmo.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Figura 19.2 Hemnrax opaco. O


mediastino est deslocado para a esquerda
e o mesmo ocorre com a traqueia. Grande
derrame pleural direito.
Figura 19.3 Hemitrax opaco. O mediastino
est centrado e o mesmo ocorre com a
traqueia. Grande derrame, com atelectasia
do pulmo subjacente. O corte tomogrfico
mostra uma grave atelectasia por compresso
do pulmo direito, causada pelo grande
volume de lquido no espao pleural.

Figura 19.4 Hemitrax opaco. O Figura 19.5 Hemitrax opaco. O mediasdno


mediastino e a traqueia esto deslocados e a traqueia esto deslocados para o fado
para o fado direito. Atelectasia importante direito. Algum as das costelas subjacentes
de todo o pulmo direito. esto anormais. Uma pneumonectomia
direita prvia explica o hemitrax opaco.

Resposta da Figura 19.1, pgina 264:


Anlise: A traqueia e o mediastino esto desviados pa ra a direita, indicando uma perda im-
porta nte do volume pulmonar. Por m. .. a valie sempre os ossos. Nesse pacie nte, observe
as alte raes nas costelas, assi m como os clipes cirrgicos.
Concluso: Uma pne umonectomia dire ita pr via explica o he mitrax opaco.
A AVALIAO DO HEMITRAX OPACO 267

Figura 19.6 Hemitrax opaco. Um Figura 19.7 Hemitrax opaco. O


grande derrame pleural esquerdo est mediastino e a traqueia esto deslocados
deslocando o mediastlno para a direit.a. para a direita. Atelectasia importante do
pulmo direito.

Figura 19.8 Hemitrax opaco. O mediastino no est deslocado e a traqueia est na linha
mdia. Grande derrame pleural esquerdo, com grave atelectasia por compresso do pulmo
esquerdo. A TC confirma o derrame e o pulmo esquerdo atelectasiado.

REFER~NCIAS
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supine chest radiographs. AJR 1987; 148: 681-683 .
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4. Kawashima A. Libsh itz HI. Malignant pleural mesothelioma: CT manifestations
in 50 cases. AJR 1990; 155: 965-969 .
20 A AVALIAO DO
NDULO SOLITRIO
DO PULMO (NSP)
Ndulo Solitrio do Pulmo (NSP):
Hpara ser qualificada como ndulo ou cisto, a leso pulmonar deve apresentar um
contorno razoavelmente ntido. Portanto, um infiltrado focal com bordas mal definidas
est excludo... eu no estabeleci um limite superior de tamanho para um ndulo
pulmonar, embora geralmente chame os maiores de massa". 1
H uma rea pulmonar arredondada ou oval, de maior densidade, com tamanho
inferior a 3 cm de dimetro''. 1

UM QUADRO CLINICO COMUM


Um paciente saudvel faz uma RT (p. ex., para hipertenso arterial). Surge um NSP.
um achado inesperado.
A histria clnica frequentemente fornece um diagnstico especfico altamente
apropriado. Exemplos: um homem de 65 anos que fumou dois maos por d ia du-
rante 40 anos - o diagnstico seria ento de carcinoma brnquico primrio. Uma
histria de carcinoma de mama/rim/clon alguns anos antes, iria sugerir um pro-
vvel implante secundrio.
Outra situao: no h suspeita clnica, pois a histria nada acrescenta. Nesse
caso, existem trs passos:
1. Lembrar a voc mesmo as causas de um NSP (Tab. 20.1 ).
2. Avaliao clnica.
3. Anlise da RT. Isso inclui a busca por imagens na RT que indiquem uma leso
benigna, tornando a TC desnecessria (Tab. 20.3).

Figura 20.1 Um NSP um


achado comum nas RT de adultos.
Aproximadamente 60-70 % so benignos.
Cerca de 3D-40% so malignos.N
A AVALIAO DO NDULO SOLITRIO DO PULMO (NSP)

CAUSAS DE UM NSP
Um ndulo pulmonar solitrio um achado muito comum na RT de adultos. A
grande maioria desses ndulos so leses benignas (Tab. 20.1 ), normalmente gra-
nulomas antigos. 2-4

Tabela 20.1 Causas de um NSP.

Mais comuns Granuloma !benigno (infeco prvia)


Menos comuns Carcinoma brnquico Pneumonia organizada
Metstase Hamartoma
Menos comuns ainda lmpactao mucoide Ndulo reumatoide
Abscesso Granuloma de Wegener
Bolha infectada Carcinoide
Infarto Granuloma sarcoide
Hematoma
Muito raras Malformao arteriovenosa Amiloidose
Lipoma intrapulmonar Cisto hidtico

Tabela 20.2 Armadilhas: fa lsos ndulos pulmonares.

Sobreposio de vasos pulmonares normais Derrame pleural encistado


Cicatrizao de costela fraturada Eletrodo de eletrocardiograma
Leso costal - benigna Sombra do mami lo
Leso costal - maligna Leses vegetantes na pele
Calcificao da cartilagem - primeira costela Artefatos nas roupas
Placa pleural

AVALIAO CLfNICA

OS DETALHES CLNICOS SO CRUCIAIS


A histria clnica til? Algumas vezes uma infeco torcica, recente e de bai-
xa gravidade, pode resultar em uma rea residual de pneumonia. A histria de
asma levantar a possibilidade de impactao mucoide. Talvez tenha havido
uma leso recente no trax, p. ex., um hematoma.
O exame clnico est anormal? Existe uma verruga na pele da parede do trax?
Um ndulo na mama, uma massa abdominal ou um fgado aumentado pode
aumentar a probabilidade de malignidade.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

PASSO A PASSO DA ANLISE DA RT


Passo 1: Excluir qualquer uma das armadilhas comuns (Tab. 20.2). O ndulo pode
no estar no pulmo. Uma radiografia em perfil ir confirmar (ou excluir)
se a leso intrapulmonar.
Passo 2: Aplique esta regra: "o melhor prximo passo a comparao com uma
RT anterior". Isso muitas vezes eliminar a necessidade de qualquer outra
investigao.
Se a RT de 2 ou mais anos anteriores mostrar que a leso no mudou
de tamanho... pode-se assumir que o NSP benigno, geralmente um
granuloma. No h garanttia de 100%,56 no entanto, uma regra pr-
tica muito confivel. A ausncia de crescimento implica um longo
tempo de duplicao, fato que geralmente indica histologia benigna.
Este critrio ter uma importncia ainda maior se existirem exames
ainda mais antigos (anterior a 2 anos) para comparao.
Se a RT anterior for normal ... o NSP deve ser considerado ativo.
muito provvel que seja maligna ou inflamatria.
Passo 3: Exames de trax anteriores no disponveis: procurar por caractersticas
benignas (Tab. 20.3).
Passo 4: Exames de trax anteriores no disponveis: procurar por caractersticas
malignas (Tab. 20.4).
Passo 5: necessrio realizar uma TC do trax? A Tab. 20.6 fornece as orientaes.

Tabela 20.3 Ndulo Solitrio do Pulmo (NSP): caractersticas benignas.

Caractersticas na RT Comentrios
Tamanho 1. Quase todos os ndu los benignos possuem menos de 3 cm
de dimetro_
2. muito difcil visualizar um ndulo com menos de 1 cm de
dimetro.' Aplique esta mxima: "esse ndulo tem menos
de 1 cm de dimetJo, mas na verdade, eu posso v-lo mui-
to bem. Isso significa que quase certamente calcificado e,
portanto, benigno."
Reduo de tamanho Rpida reduo do tamanho no intervalo de dias ou semanas,
em RT seriadas - a leso benigna (frequentemente uma in-
feco resolvida).
Calcificao Se for central, desordenada, laminada, com formato de pipoca
ou em pontos esparsos, benigna.
Presena de ram ificao Ramificaes tubulares saindo do ndulo sugerem:
uma malformao art.eriovenosa, ou
varizes venosas pulmonares
impactao mucoide dentro dos brnquios.
Estvel Nenhuma alterao durante dois anos uma caracterstica for-
te, sugerindo uma leso benigna.8 No uma garantia absolu-
ta,56 mas indica uma alta probabil idade.
A AVALIAO DO NDULO SOLITRIO DO PULMO (NSP)

Tabela 20.4 NSP: caractersticas malignas.

Caractersticas na RT Comentrios
Tamanho Dimetro maior que 3 cm altamente sugestivo de malig-
nidade.
Contornos Bordas maldefinidas ou espicu ladas so fortes indicadores
de malignidade.
Prolongamentos Irradiando prolongamentos nas margens - forte probabili-
dade de um carcinoma primrio ... mas no uma certeza ab-
soluta..

Posio da calcificao9 1 A calcificao excntrica levanta a suspeita de um carcino-
ma em cicatriz.

Tabela 20.5 NSP: caractersticas duvidosas... o ndulo indeterminado.

Caractersticas na RT Comentrios

Contornos lisos Isso comum na doena benigna. Todavia, alguns carci-


nomas primrios tambm tm contornos lisos.
A metstase frequentemente tem contorno liso.

Contorno lobulado Pode estar presente tanto em leses benignas como malignas.

Sinal da cauda Pode ocorrer em leses benignas ou malignas" (Fig. 20.4).

Cavitao Os abscessos cavitam. Os carcinomas de clulas escamosas


tambm cavitam.

Tempo de crescimento Alguns granulomas crescem vagarosamente.


Alguns carcinomas primrios crescem muito vagarosa-
mente... outros crescem muito rapidamente.

Tempo de duplicao - um resumo s;i-ri


A taxa de crescimento de uma leso frequentemente expressa em termos do tempo de
duplicao (i. e., o tempo no qual o ndulo dobra em volume11 ). Estima-se que um ndulo
passe por aproximadamente 30 duplicaes antes de atingir 1 cm de dimetro e se tornar
faci lmente detectvel na RT.'3 Carcinomas brnquicos normalmente levam de 1-18 meses
para dobrarem de tamanho.
Regra de ouro: Um tempo de duplicao menor que um ms ou ao contrrio, maior
que 18 meses, sugere uma doena benigna. Esta mxima uma diretriz
til, mas existem excees ocasionais.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Tabela 20.6 A TC necessria?


Anlise da RT Caracterstica A TC est indicada?

Passo 1 Um artefato confirmado (Tab. No


20.2)
Passo 2 A leso no sofreu modificao No (muito ocasionalmente, o
nos dois ltimos anos contexto clnico - idade, his-
tria de tabagismo - ir justifi-
car uma TC)
A leso aumentou de tamanho Sim
nos ltimos do is anos
Passo 3 Caractersticas benignas clssicas No
(Tab. 20.3)
Passo4 Caractersticas malignas ds- Sim
sicas (Tab. 20.4)
Caractersticas indetermina- Sim
das (Tab. 20.5)

(a) (b)

Figura 20.2 (a) A


calcificao central em um
NSP normalmente uma
caracterstica de benignidade.
(b) A calcificao excntrica
levanta a suspeita. de um
carcinoma que cresceu em
uma cicatriz antiga.
A AVALIAO DO NDULO SOLITRIO DO PULMO (NSP) 273

Figura 20.3 Um NSP no


pice do pulmo esquerdo.
As bordas so ligeiramente
irregulares e ma/definidas.
Essas duas caractersdcas so
sugesdvas de um carcinoma
brnquico primrio.

Figura 20.4 NSP. Em {a) a margem irregular. Em (b) o sinal da cauda est presente. Uma
ucauda" uma projeo linear de tecido que se prolonga para fora do contorno do ndulo.
Ambos (a) ou (b) devem levantar uma forte suspeita de malignidade.
Figura 20.5 O ndulo
no tero superior direito
apresent.a uma cavidade
em seu interior. Algumas
leses benignas cavitam; p.
ex. abscessos ou ndulos
1

reumatoides. Da mesma
forma, em um quadro clnico
apropriado, a cavitao
deve sempre sugerir a
probabilidade de carcinoma
escamoso. Posteriormente
confirmado como carcinoma
broncognico escamoso.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

UMA LESO INTERESSANTE - O HAMARTOMA PULMONAR2, 10


Patologia
Hamartomas so tumores benignos encontrados em vrios rgos. Todos os hamartomas
contm clulas de alguns dos tecidos daqu'ele rgo de origem. Um hamartoma pu lmonar
invariavelmente contm cartilagem, epitl io brnquico e geralmente contm gordura.

Caractersticas clnicas
Geralmente um achado incidental e assintomtico. Pode haver uma associao rara
com a esclerose tuberosa.

Caractersticas radiolgicas
90% esto situados perifericamente no pulmo. Muito ocasionalmente endobrn-
quico.
Solitrio.
A maioria possui menos de 3 cm de dimetro. Excepcionalmente - pode ser maior
do que 10 cm.
As margens so ntidas e bem definidas.
10-20% contm calci ficao, que pode ser puntiforme ou ter a forma de pipoca (Fig.
20.6).
Em radiografias seriadas, possvel observar um crescimento lento.
Nota: Gordura dentro de um NSP na TC patognomnica de hamartoma.

Figura 20.6 Alguns hamartomas


contm calcficaes visveis.
So usualmente pontilhadas ou
tm a forma de pipoca. Esta figura
mostra a aparncia da calcificao
em forma de pipoca. Note a
similaridade com um caroo
de milho estourado. 1
A AVALIAO DO NDULO SOLITRIO DO PULMO (NSP)

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21 A AVALIAO
DOS NDULOS
PULMONARES MLTIPLOS
Ndulos pulmonares mltiplos:
"o termo geralmente aceito como indicador de mltiplas opacidades pulmonares,
separadas e arredondadas, variando de t.amanho at 30 mm de dimetro".
*padro miliar (ndulos) ... uma coleo de minsculas e discretas opacidades
pulmonares que geralmente tm tamanhos uniformes, distribuio generalizada, medindo
cada uma delas 2 mm ou menos de dimetro.n 1

DUAS SITUAES
Situao 1: A RT mostra mltiplos ndulos. muito provvel que a histria clni-
ca do paciente sugira o diagnstico provvel. Exemplos:
Um jovemviciadoem drogas intravenosas.... abscessos pulmonares.
Uma histria de carci noma renal ... metst.ases.
Sit uao 2: O quadro clnico no fornece uma pista bvia em relao ao diag-
nstico provvel. Precisamos recordar:
1. As possveis causas dos ndu los pulmonares mltiplos (Tab. 21.1).
2. Caractersticas radiogrficas especficas que iro sugerir um dos
dois: (a) o d iagnstico provvel; ou (b) um conciso - porm li-
mitado - diagnstico diferencial.
Figura 21.1 (a) Ndulos
pulmonares mltiplos.
O tamanho dos ndulos
normalmente varia.
Estritamente falando, um
ndulo tem um dimetro
mximo de 30 mm. Acima
de 30 mm, uma opacidade
convenciona/mente
denominada massa. Alguma
flexibilidade descritiva
aceita, particularmente se
a maioria das leses tem
menos do que 30 mm de
dimetro. {b) Opacidades fora
do pulmo podem simular
ndulos pulmonares. Isso
inclui a cicatrizao de uma
costela fraturada (1 ), antigas
fraturas na costela (2) e placas
pleurais (3) .
A AVALIAO DOS NDULOS PULMONARES MLTIPLOS

CAUSAS DE NDULOS MLTIPLOS


Uma RT mostrando ndulos clinicamente inesperados incomum. O diagnstico
padro a doena metasttica. Em vrias instncias, a histria clnica e os exames
iro indicar a possibilidade de um diagnstico alternativo.

Tabela 21 .1 Causas dos ndulos pulmonares mltiplos.M


Inflamatria/infeco Granulomas
Embolia sptica/abscessos pulmonares'
Pneumonia fngica
Tuberculose
miliar
broncopneumonia
Pneumonia causada pela catapora
Neoplsica Metstases.J.6,B
Carcinoma bronquioloalveolar
linfoma
Sarcoma de Kaposi
Micose fungoide
Doena autoimune Ndulos reumatoides
Granulomatose de Wegener9
Vascular Malformaes arteriovenosas
Infartos pulmonares
Outras Sarcoidose
Silicose
Histiocitose das clulas de l angerhans

Tabela 21 .2 Armadilhas': falsos ndulos pulmonares.


Mamilos Placas pleurais (relacionadas ao asbesto)
leses cutneas mltiplas Ilhotas sseas nas costelas
Leses subcutneas Calo de fratura de costela
p. ex., cisticercose Eletrodo de eletrocardiograma
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

NDULOS-CARACTERfSTICAS NA RT
Algumas caracterstkas particulares podero limitar bastante o diagnstico dife-
rencial (Tab. 21.3 ).

Tabela 21 .3 Caractersticas e diagnsticos potenciais.

Morfologia As possibilidades
Ndulos calcificados Granulomas tuberculosos
Histoplasmose
Pneumonia prvia causada pela catapora
Coccidioidomicose
Metstases
sarcoma osteognico, condrossarcoma
Estenose mitral com elevao da presso venosa pulmonar
de longa data
Doenas por inalao de poeira. Silicose
Ndulos miliares Infeco
tuberculose, histoplasmose
Metstases
carcinoma de mama ou tireoide, melanoma, coriocar-
cinoma
Sarcoide
Sil icose
Ndulos cavitados Abscessos
Staphyfococcus, Klebsielfa, Streptococcus, tuberculo-
se, infeco fngica
hidatidose
Metstases
carcinomas de clulas escamosas, sarcomas
reas de infarto
Ndulos reumatoides
Granulomatose de Wegener
Contuses focais no pulmo
Cuidado Falsos ndulos - sem cavitao
bolhas pequenas e mltiplas
bronquiectasias cstcas
A AVALIAO DOS NDULOS PULMONARES MLTIPLOS 279

NDULOS - UMA REGRA OU DUAS


Diversas regras prticas podem se aplicadas (Tab. 21.4).

Tabela 21.4 Patologias especficas - caractersticas na RT.


Patologia Ca.ractersticas
Metstases Os contornos geralmente so bem definidos
Ocasionalmente mal definidos: coriocarcino-
ma
Abscessos Contornos mal definidos
As bordas podem se tornar bem definidas, nti-
das, quando tratados com antibitico
Ndulos reumatoides Podem desaparecer espontaneamente e depois
reaparecer
O reaparecimento pode acontecer em posies
diferentes

Figura 21.2 Ndulos mltiplos. Figura 21.3 Ndulos mltiplos. Homem.


Met.stases de um carcinoma renal. 38 anos de idade. Usurio de drogas
Os aspectos so tpicos de met.stases intravenosas. Endocardite. Com abscessos
- leses arredondadas com margens pulmonares. Dois dos ndulos esto
relativamente bem definidas. cavit,ados (setas).

Figura 21.4 Ndulos pequenos e mltiplos. Alguns so menores do que 7Omm, mas
so facilmente visveis. Isso sugere que eles sejam calficados. De fato, eles contm
calcificaes como mostrado no corte tomogrfico (setas). So implantes secundrios de
um sarcoma osteognico.
(i8if PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Figura 21.5 Ndulos miliares mltiplos. Figura 21.6 Homem. Ndulos cavitados.
Tuberculose. Essas densidades muito Leses metastticas originadas de um
pequenas (2 mm de dimetro) so tumor primrio na faringe. As metst.ases
visveis porque o interstcio do pulmo que cavitam normalmente so leses
possui centenas/milhares de leses provenientes de clulas escamosas: no
excepcionalmente minsculas sobrepostas. homem, frequentemente um tumor primrio
da cabea e pescoo; na mulher, geralmente
um carcinoma da crvix.

NDULOS INTERESSANTES - INFECO PELA CATAPORA"


----
Etiologia/ patologia
uma infeco virai altamente infecciosa (varicela} sendo propagada atravs de gotculas
infectadas/leses na pele/contato com o herpes zster.

Caractersticas clnicas
As crianas so mais comumente afetadas, ocorrendo ento uma doena relativamente
branda. Os adu ltos infectados podem ficar muito doentes. A erupo caracterstica apa-
rece no eixo central, comeando no tronco, espalhando-se centrifugamente. Nos adultos
pode ocorrer a pneumonia causada pela catapora; essa uma complicao muito rara nas
crianas. A pneumonia pode ser debilitante e ocasionalmente fatal, particularmente em
indivduos imunodeprimidos.

A RT
Pneumonia causada pela catapora:
Extensa, difusa, mal definida, com opacidades alveolares.
Posteriormente: desenvolvimento de ndulos calcificados mltiplos no pulmo. O
interessante que um adulto com catapora pode desenvolver posteriormente n-
dulos calcificados, tendo ou no pneumonia como complicao da doena.
Os ndulos calcificados so caracteristicamente:
Disseminados - principalmente nos teros mdio e inferior.
Pequenos - menores do que 3 mm de dimetro.
A AVALIAO DOS NDULOS PULMONARES MLTIPLOS 281

Figura 21.7 Mltiplos ndulos muito


pequenos - calcificados, presentes
nos teros mdio e inferior de ambos
os pulmes. Um dos ndulos est
indicado pela seta. Pneumonia prvia
causada pela catapora.

REFER~NCIAS
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22 DPOC

Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC): doena caracterizada pela presena de


obstruo ao fluxo areo devido a bronquite crnica ou enfisema.
A bronquite crnica definida clinicamente como: uma tosse produtiva crnica na
maioria dos dias da semana, durante trs meses ao ano, em um de cada dois anos su-
cessivos (excludas outras causas de tosse crnica).
Enfisema definido anatomicamente como: aumento anormal e permanente de espa-
os areos distais aos bronquolos, acompanhado de destruio das paredes alveola-
res, mas sem fibrose bvia.

Tabela 22.1 Evite as confuses termi nolgicas.1-J


Termo Inclui/ representa Observaes
Distrbios pulmonares obs- Asma Doenas caracterizadas por
trutivas reduo no fluxo areo ex-
Bronqu ite crnica
piratrio
Enfisema
Bronqu i1ectasias
Fibrose cstica
DPOC Bronqu ite crn ica O termo DPOC limita-
Enfisema do a essas duas doenas
Em alguns pacientes,
ambas as doenas coe-
xistem
Enfisema compensatrio Dilatao do espao areo Muito diferente do enfi-
(i.e., hiperinsuflao) em sema (DPOC)
resposta perda de volume Sem destruio das pa-
em alguma parte do pulmo redes alveolares
Exemplo: enfisema com-
pensatrio de um lobo
superior quando h ate-
lectasia total do lobo in-
ferior
DPOC 283

ACHADOS RADIOLGICOS NA DPOC

GERAIS
A suspeita de DPOC geralmente clnica. O diagnstico confirmado pores-
pirometria que demonstra obstruo do fluxo areo e que no totalmente re-
versvel. A RT tem um papel limitado no diagnstico, mas pode ser til:
Para excluir outras causas que expliquem os sintomas do paciente.
Para ajudar no tratamento de um paciente com DPOC conhecida, cujo es-
tado cl nico mostra um agravamento agudo.
Mesmo com extensas alteraes patolgicas ou graves sintomas clnicos, a RT
pode parecer normal - particularmente se o processo patolgico dominante
for o de bronquite crnica.
Cuidado (1): pulmes volumosos no so necessariamente indicativos de hipe-
rinsuflao. 2 Podem ocorrer em:
pessoas jovens, saudveis, em boa forma;
pessoas de alta estatura;
cantores de pera;
algu ns atletas.
Cuidado (2): seja cuidadoso ao fazer o diagnstico de DPOC com base somen-
te na RT, sem o apoio dos dados clnicos.

Figura 22.1 Mulher idosa. DPOC clnica Figura 22.2 H om em idoso. DPOC.
grave e confirmada por espirometria. A Radiografia do trax (RT) anormal. As
radiografia do trax (RTJ inteiramente cpulas do diafragma esto rebaixadas e
normal. Este o aspecto radiolgico mais achatadas; grandes bolhas em ambos os
comum. teros superiores; corao vertical, estreito.
(0 hilo direito - apenas um achado e
no relacionado DPOC - est puxado
para cima e lateralmente pela cicatrizao
decorrente de uma infeco anterior que
comprometeu o lobo superior.)
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

BRONQUITE CRNICA
O diagnstico de bronquite crnica feito clinicamente com base em caracte-
rsticas bem definidas e aceitas internacionalmente. A RT pode estar normal ou
haver anormalidades muito sutis ou no especficas (Tab. 22.2).
O papel principal da RT est em ajudar a excluir doenas que podem imitar cli-
nicamente a bronquite crnica. 2 Entre estas esto a tuberculose, o carcinoma,
as bronquiectasias e o abscesso pulmonar.

Tabela 22.2 Caractersticas da RT na bronquite crnica.


Sintomas RT
leves a moderados Normal
Graves Na maioria dos pacientes, a RT permanece normal
Alguns pacientes mostram achados no especficos:
Hiperinsuflao generalizada
Paredes brnquicas espessadas:
- espessamento peribrnquico (Fig. 22.3)
- imagens tubulares paralelas
reas de oligoemia (i. e., diminuio do calibre dos
vasos pulmonares visveis indicando reduo do flu-
xo sanguneo)
Traqueia em bainha de sabre'

Figura 22.3 As alteraes anatmicas


que explicam o espessamento
peribrnquico, muito ocasionalmente Figura 22.4 Bronquite crnica. Radiografia
vistas em alguns pacientes com bronquite do t.rax (RT) normal. Este o aspecto mais
crnica. O aspecto de espessamento comum.
se deve ao engrossamento das paredes
brnquicas quando vistas de tpo na
radiografia.
DPOC .

ENFISEMA
A RT frequentemente normal. Em alguns pacientes, o aspecto radiolgico
pode ser bastante anormal.
U m diafragma rebaixado no indica, por si s, um enfisema. A hiperinsuflao
dos pul mes devido a enfisema s deve ser valorizada quando uma cpu la do
diafragma estiver rebaixada e achatada (Fig. 22.5).

Tabela 22.3 Caractersticas da RT no enfisema.

Gravidade da doena
Leve a moderada Pode parecer normal
reas combinando hipertransparncia (pulmes mais es-
curos) e poucas marcas de vasos
Grave Uma cpula do diafragma baixa e achatada muito su-
gestiva
Estar achatada quando o nvel mais alto da cpula
estiver menos de 1,5 cm aci ma de uma linha traada
entre os seios costofrnico e cardiofrnico (Fig. 22.5)
Alteraes vasculares (pg. 286)
Bolhas
Traqueia em bainha de sabre
Outros si na is... so subjetivos e no confiveis

Figura 22.5 Pulmes hiperinsuflados. Cpulas do diafragma rebaixadas no so


necessariamente anormais. S devem ser consideradas para indicar doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOCJ se as cpulas estiverem rebaixadas e achatadas. Em uma
radiografia do trax em PA, uma cpula achatada aquela cujo ponto mais alto seja inferior
a 1,5 cm acima de uma linha ligando os ngulos costofrnico e cardiofrnico. 2 No perfil,
uma cpula achatada seria aquela cujo pice diafragmtico ficasse com menos de 1,5 cm
acima de uma linha unindo os ngulos estenofrnico e costofrnico posterior. 2 No perfil, o
espao retroesterna/ aumentado um achado comum na DPOC quando a hiperinsuflao
estiver presente.
[iff PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Alteraes vasculares
O enfisema disseminado pode mostrar os seguintes aspectos anormais:
Um corao pequeno, vertical, situado centra lmente (corao em "gota"). A
expl icao: a superinflao dos pulmes re baixa o diafragma. Como o peri-
crdio e a superfcie superior do diafragma esto aderidas, o corao puxado
para baixo. Consequentemente, seu dimetro transverso parece mais estreito.
Os vasos hilares ficam proeminentes. 10 Isso porque h menos sombra cardaca
sobreposta, ou porque as bordas dos vasos hilares ficam bem definidas pelos
espaos areos adjacentes superdistendidos e hipertransparentes, ou porque as
artrias estejam realmente aumentadas de volume devido hipertenso arterial
pulmonar secundria.
Os vasos que se prolongam para o interior do pulmo parecem mais finos ou
tm um dimetro menor que o usual. Este estreitamento perifrico contrasta
bastante com os vasos hilares muito proeminentes. Pode haver tambm alguns
vasos nas reas afetadas (Fig. 22.6).

Bolhas
Uma bolha uma estrutura de paredes finas, preenchida com ar, que mede
mais de 1 cm de dimetro. Representa um lbulo pulmonar distendido ou um
grupo de lbulos. Algumas vezes as bolhas so muito grandes (5-20 cm de di-
metro) e so o resultado de grupos de alvolos rotos coalescentes.
No se surpreenda se uma bolha desaparecer. Isso realmente acontece - es-
pontaneamente ou aps infeco.


Figura 22.6 rea enfisematosa no tero
mdio do pulmo direito. Compare os
poucos e estreitos vasos da rea afetada
Figura 22.7 Doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC). Enfisema grave. Diafragma
rebaixado e achatado. Notar as grandes
com o aspecto dos vasos no mesmo local artrias pulmonares principais resultantes de
do pulmo esquerdo normal. uma hipertenso arterial pulmonar.
DPOC 287

Traqueia em bainha de sabre


Quando presente, o aspecto "em bainha de sabre" um sinal confivel e sensvel
de DPOC. Uma configurao em bainha de sabre evidente quando um dimetro
coronal intratorcico da traqueia tem dois teros do dimetro sagital ou menos. A
medida deve ser feita 1 cm acima da margem superior do arco artico.4 O meca-
nismo causador preciso dessa aparncia traqueal continua a ser especulativo. Este
sinal pode aparecer na bronquite crnica ou no enfisema (Figs. 22.9 e 22.1 O).

Figura 22.8 Bolhas enfisematosas. Mltiplas sombras anelares em todas as zonas de ambos
os pulmes. A TC confirma a presena de bolhas.

Figura 22.9 A traqueia em bainha de sabre


na doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC). O estreitamento limitado parte
intratorcica da traqueia. Um aspecto em
bainha de sabre existe quando o dimetro
coronal da traqueia tem dois teros do Figura 22.10 Traqueia em bainha de sabre
dimetro sagit.al ou menos... medido 1 cm na doena pulmonar obstrutiva crnica
acima do arco artico." A avaliao precisa (DPOC).
requer uma radiografia do trax (RT) em
perfil e em PA. Contudo, o estreitamento
traqueal geralmente evidente na RT frontal.
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

DPOC CONHECIDA: INDICAES PARA UMA RT


Uma RT s necessria ocasionalmente, durante uma exacerbao aguda (Tab.
22 .4) .

Tabela 22.4 Indicaes para uma radiografia do trax (RT).

Paciente com DPOC conhecida

Piora aguda Piora aguda

1 1
Sem ntercorrncias clnicas Piora clnica inesperada
adicionais preocupantes ou achados clnicos confusos

1 1
RT no indicada RT indicada

para excluir pneumotrax

para excluir pneumonia

Figura 22.11 Doena p ulmonar Figura 22.12 Doena pulmonar obstrutiva


obstrutiva crnica (DPOC). Piora clnica crnica (D POC). Exacerbao aguda
inesperada. Um pneumotrax est com caractersticas clnicas confusas.
presente. A pleura visceral (set.a) est A radiografia do trax (RT) revela uma
visvel. pneumonia extensa no tero mdio
esquerdo. (Nota: Este o mesmo paciente
mostrado na Figura 22.2.)
DPOC .

O diagnstico diferencial no paciente com sintomas clnicos sugestivos de DPOC in-


cluir asma, bronquiectasias, fibrose cstica, insuficincia cardaca esquerda, doena
pulmonar intersticial e obstruo da via area superior.
Bronquite crnica. As alteraes patolgicas incluem: aumento de volume das glndu-
las mucosas, inflamao e espessamento das paredes brnquicas. A limitao do fluxo
areo resulta da deformidade das paredes brnquicas e do estreitamento dos lumens.
As causas reconhecidas de enfisema so: tabagismo, deficincia de alfa 1-antitripsina,
uso de droga intravenosa (cocana, herona, metadona), sndromes de imunodeficin-
cia (incluindo infeco por HIV).
Enfisema. Estudos em necrpsias demonstraram que o enfisema pode comprometer at
30% do tecido pulmonar e, apesar disso, um indivduo pode no apresentar qualquer
sintoma respiratrio durante a vida.5

REFER~NCIAS
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with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care M ed 1995;
152: 77- 121.
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Radiol Clin North Am 1998; 36: 29-55.
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epidemiology, and risk factors. BMJ 2006; 332: 1142-1144.
4. Greene R. "Saber-sheath" trachea: relation to chronic obstructive pulmonary
disease. AJR 1978; 130: 441-445.
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emphysema. Am J Med 1987; 82: 998-1006.
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quantification. AJR 1994; 163: 1017- 1025.
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Lippincott Williams & Wilkins, 19199; 200-201.
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pathologic correlations. Radiographics 1993; 13: 311 - 328.
9. Klein JS, Gamsu G, Webb WR et ai. High-resolution CT diagnosis of
emphysema in symptomatic patients with normal chest radiographs and
isolated low diffusing capacity. Radiology 1992; 182: 817- 821.
1O. Simon G. Principies of Chest X-ray Diagnosis. 2nd ed. London: Butterworths,
1962 .
23 SUSPEITA DE EMBOLIA
PULMONAR AGUDA

Trombo-embolia pulmo- Obstruo de uma artria pu lmonar por um trombo.


nar (TEP):
Infarto pulmonar: Uma rea de leso tecidual resultante de ocluso de um vaso,
- frequentemente por um mbolo. A leso pode causar ede-
ma e/ou hemorragia. Nem sempre resulta em necrose de teci-
do pulmonar.

INFORMAES BSICAS
O diagnstico clnico de TEP pode ser muito difcil. Os sintomas e sinais so
variados e diversos, e nenhum deles diagnstico. 1 3 A radiografia do trax
(RT) no contribui para o diagnstico definitivo de TEP. Entretanto, ela pode
ser til:
Na excluso de algumas outras causas que justifiquem os sintomas dopa-
ciente.
Para apoiar e corroborar a suspeita cln ica de TEP.
Para ajudar a decidir qual investigao dever ser realizada em seguida.
Avanos contnuos na tecnologia de imagem, com a tomografia computadorizada
com m ltiplos detectores, estabeleceram a tomoangiografia pulmonar (angio-TC)
como o exame por imagem ideal para confirmar ou excluir TEP.4,s A presente ge-
rao de aparelhos de TC capaz de obter seces muito finais atravs de todo o
trax em segundos. difcil estabelecer a real acurcia da angio-TC como um teste
diagnstico na suspeita de TEP, uma vez que a pesquisa 1imitada pela ausncia de
um padro-ouro. Atualmente, a viso aceita que a imagem da angio-TC de alta
qualidade muito precisa.
Que tal o 0-dmero?
"Os exames de 0 -dmero so usados com mais frequncia como parte de
avaliao de triagem de pacientes com suspeira de doena tromboemblica
venosa. Os resultados do exame so interpretados melhor em conjunto com uma
pontuao de probabilidade clnica. Como os nveis de 0-dmero podem ser
levantados em muitas condies mdicas agudas, o consenso clnico de que o
nico exame til de 0 -dmero aquele com resulrado negativo,
j que possui um alto valor preditivo negativo para TEP.
A no confiabilidade da avaliao clnica em prover um diagnstico definitivo
para TEP, juntamente com a abundncia de testes diagnsticos/10 pode levar a
confuso e erros. 11 Avaliaes pr-teste, util izando regras de predio clnica
(Cap. 17), ajudaram a direcionar para uma seleo racional e uso dos testes
diagnsticos disponveis. 2, 7
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR AGUDA

INVESTIGAO NA SUSPEITA DE TEP AGUDA


Esta abordagem, em duas etapas, baseia-se nas Diretrizes da British Thoracic So-
ciety de 2003. 2

ETAPA 1
A avaliao clnica - faa duas perguntas:
1. U m outro diagnstico seria verdadeiramente improvvel?
Os achados da RT e o eletrocardiograma podem ser teis por sugerirem outras
possveis causas dos sinais/sintomas.
2. Existe um fator de risco para TEP?
Exemplos: imobilidade recente, cirurgia de grande porte, trauma ou cirurgia de
membro inferior, gravidez, ps-parto, doena clnica importante, tromboembo-
lismo venoso anterior comprovado.

Se as respostas de 1) e 2) forem NO = baixa probabilidade clnica de TEP


Se apenas uma resposta, 1) ou 2), for SIM = probabilidade clnica intermediria
Se as respostas de 1) e 2) forem SIM =alta probabi lidade clnica

ETAPA 2
A probabi lidade clnica determina agora o prximo passo na investigao.

Alta probabilidade clnica~ encaminhe para a angio-TC


Probab ilidade cl nica intermediria ou baixa~ realize um exa me de D-dmero
D-dmero positivo ~ encaminhe para a angio-TC
D-dmero negativo: considere um diagnstico alte rnativo e a alta
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

QUAL~ O VERDADEIRO PAPEL DA CINTILOGRAFIA V/ Q COM


ISTOP01'' 12
"A TEP com frequncia diagnosticada erroneamente - em parte devido ao
excesso de confiana na cintilografia ventilao/perfuso (V!Q). importante que
os clnicos continuem atentos s limitaes da cintilografia V/Q'~ 10
Lembre-se - a angio-TC continua a ser uma tima opo no diagnstico por
imagem.
Entretanto, a cintilografia V/Q pode ser utilizada, se:
1. O paciente no tiver doena cardiorrespiratria de base conhecida.
2. A RT for normal.
3. Os achados de V/Q forem interpretados em conjunto com o nvel de proba-
bilidade clnica (pg. 291 ).
Os prximos passos a serem adotados so:
V/Q normal - encerre a investigao.
Qualquer outro resultado - encaminhe angio-TC.

O PAPEL DA RADIOGRAFIA DO TRAX (Rn


A RT tem um importante papel a desempenhar nas etapas diagnsticas detalhadas
na pgina 291 - especificamente na etapa 1.

O PAPEL PRINCIPAL
Para exclu ir condies que possam imitar as caractersticas clnicas da TEP. Entre
estas condies esto:
pneumotrax
fratura de costela
insuficincia cardaca esquerda
pneumonia ... mas seja sempre cuidadoso ao fazer um diagnstico de pneumo-
nia, se a consolidao pulmonar nio estiver associada a febre e expectorao.

UM PAPEL MENOS IMPORTANTE - MAS ALGUMAS VEZES TIL


Uma RT anormal (Tab. 23.1) pode fortalecer a suspeita clnica de TEP. Isso decorre
do estudo PISA-PED que descobriu que a maioria dos pacientes com TEP compro-
vada tinha uma RT anormal. 3111 verdade que, na maioria das vezes, essas anorma-
lidades so menores e no especficas (Tab. 23. 1).
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

QUAL~ O VERDADEIRO PAPEL DA CINTILOGRAFIA V/ Q COM


ISTOP01'' 12
"A TEP com frequncia diagnosticada erroneamente - em parte devido ao
excesso de confiana na cintilografia ventilao/perfuso (V!Q). importante que
os clnicos continuem atentos s limitaes da cintilografia V/Q'~ 10
Lembre-se - a angio-TC continua a ser uma tima opo no diagnstico por
imagem.
Entretanto, a cintilografia V/Q pode ser utilizada, se:
1. O paciente no tiver doena cardiorrespiratria de base conhecida.
2. A RT for normal.
3. Os achados de V/Q forem interpretados em conjunto com o nvel de proba-
bilidade clnica (pg. 291 ).
Os prximos passos a serem adotados so:
V/Q normal - encerre a investigao.
Qualquer outro resultado - encaminhe angio-TC.

O PAPEL DA RADIOGRAFIA DO TRAX (Rn


A RT tem um importante papel a desempenhar nas etapas diagnsticas detalhadas
na pgina 291 - especificamente na etapa 1.

O PAPEL PRINCIPAL
Para exclu ir condies que possam imitar as caractersticas clnicas da TEP. Entre
estas condies esto:
pneumotrax
fratura de costela
insuficincia cardaca esquerda
pneumonia ... mas seja sempre cuidadoso ao fazer um diagnstico de pneumo-
nia, se a consolidao pulmonar nio estiver associada a febre e expectorao.

UM PAPEL MENOS IMPORTANTE - MAS ALGUMAS VEZES TIL


Uma RT anormal (Tab. 23.1) pode fortalecer a suspeita clnica de TEP. Isso decorre
do estudo PISA-PED que descobriu que a maioria dos pacientes com TEP compro-
vada tinha uma RT anormal. 3111 verdade que, na maioria das vezes, essas anorma-
lidades so menores e no especficas (Tab. 23. 1).
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

QUAL~ O VERDADEIRO PAPEL DA CINTILOGRAFIA V/ Q COM


ISTOP01'' 12
"A TEP com frequncia diagnosticada erroneamente - em parte devido ao
excesso de confiana na cintilografia ventilao/perfuso (V!Q). importante que
os clnicos continuem atentos s limitaes da cintilografia V/Q'~ 10
Lembre-se - a angio-TC continua a ser uma tima opo no diagnstico por
imagem.
Entretanto, a cintilografia V/Q pode ser utilizada, se:
1. O paciente no tiver doena cardiorrespiratria de base conhecida.
2. A RT for normal.
3. Os achados de V/Q forem interpretados em conjunto com o nvel de proba-
bilidade clnica (pg. 291 ).
Os prximos passos a serem adotados so:
V/Q normal - encerre a investigao.
Qualquer outro resultado - encaminhe angio-TC.

O PAPEL DA RADIOGRAFIA DO TRAX (Rn


A RT tem um importante papel a desempenhar nas etapas diagnsticas detalhadas
na pgina 291 - especificamente na etapa 1.

O PAPEL PRINCIPAL
Para exclu ir condies que possam imitar as caractersticas clnicas da TEP. Entre
estas condies esto:
pneumotrax
fratura de costela
insuficincia cardaca esquerda
pneumonia ... mas seja sempre cuidadoso ao fazer um diagnstico de pneumo-
nia, se a consolidao pulmonar nio estiver associada a febre e expectorao.

UM PAPEL MENOS IMPORTANTE - MAS ALGUMAS VEZES TIL


Uma RT anormal (Tab. 23.1) pode fortalecer a suspeita clnica de TEP. Isso decorre
do estudo PISA-PED que descobriu que a maioria dos pacientes com TEP compro-
vada tinha uma RT anormal. 3111 verdade que, na maioria das vezes, essas anorma-
lidades so menores e no especficas (Tab. 23. 1).
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR ACUDA 295

Figura 23.3 Sinal de Westermark?


Tenha muito cuidado. Mulher de
meia-idade. Probabilidade clnica
intermediria de haver embolia
pulmonar. O pulmo direito est
hipertransparente (mais escuro),
se comparado com o pulmo
esquerdo. Dois fatores tcnicos
esto contribuindo para tal: ( 1)
descentralizao do feixe de raios
X; (2) compresso assimtrica das
partes mofes da parede torcica no
lado direito. A cintifografia V!Q foi
inteiramente normal.

SINAL DA CORCOVA DE HAMPTON


Este termo se deve ao fato de que, muitas vezes, se afirmou que certas opacidades
eram tpicas do infarto pulmonar. A corcova de Hampton uma opacidade em
forma de cunha, com a base voltada para a superfcie pleural e uma borda medial
arredondada voltada para o hilo. Temos duas ressalvas a fazer - particularmente
se estiver disponvel apenas a RT frontal:
Uma pneumonia lobar pode produzir uma aparncia idntica.
Em uma RT frontal, uma opacidade centralmente situada, aparentemente bem
distante da pleura, no mostrar as caractersticas da corcova de Hampton
(Fig. 23.4). Contudo, a opacidade poder ainda estar com a base voltada para
a pleura, seja na periferia do pulmo ou contra uma fissura. Uma RT em perfil
pode ento revelar as caractersticas tpicas da corcova de Hampton.

Figura 23.4 Por que no sinal de Hampton? A opacidade, produzida por um infarto, est
situada centralmente no pulmo direito. No PA, no h caractersticas especficas, isto , no
h caractersticas que indiquem uma corcova de Hampton. S quando um perfil obtido
que se nota que a opacidade, na realidade, tem uma base voftada para a pleura (a pfeura
da fissura oblqua). Este dado preenche o critrio que sugere uma corcova de Hampton.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Os dados a seguir so aproximados. 13 Denlie os pacientes com TEP:


90% so taquipneicos
70% so dispneicos
70% queixam-se de dor torcica
13% tm hemoptise
< 20% dos pacientes idosos tm a clssica combinao de dispneia, dor torcica e
hemoptise
14% tm febre sem qualquer outra causa identificvel para tal
70% no tm sinais clnicos de trombose venosa profunda
50% demonstraram ter trombo em membro inferior ao exame ultrassonogrfico das
veias deste membro
a taxa de mortalidade de 30 a 40%, se no tratados
a taxa de mortalidade de 8%, mesmo se tratados
A morte resultante de hipertenso pulmonar aguda que causa insuficincia cardaca di-
reita seguida de falncia circulatria.

UMA CONDIO INTERESSANTE -A EMBOLIA GORDUROSA' 3


Etiologia/patologia
uma complicao observada aps fratura de um osso longo, leso extensa de tecidos
moles ou queimad uras graves. Os glbulos, de gordura podem entrar no sistema venoso (e,
portanto, nos pulmes) ou no sistema arterial. Isso provavelmente ocorre - na forma leve
- com maior frequncia do que diagnosticado.

Caractersticas clnicas
A gordura alcana as art rias pulmonares e causa dispneia, hipoxia, hemoptise e dor
torcica. Podem ocorrer febre elou falncia circulatria.
A gordura nas artrias sistmicas causa: confuso, coma, coagulopatia com petquias
na pele, glbulos gordurosos na urina.

A RT
As alteraes radiolgicas so, principalmente, aquelas observadas no edema pul monar
hemorrgico, seja de padro alveolar ou intersticial, em consequncia de pneumonite qu-
mica. As opacidades alveolares so com rmais frequncia perifricas e basais. As imagens
normalmente aparecem 24-72 horas aps o trauma e desaparecem em 7 a 28 dias.
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR AGUDA

REFER~NCIAS
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13. Feldman F, Ell is K, Green WM. The fat embol ism syndro me. Radiology 1975;
114: 535-542. Figure 23.1 The C XR is frequently abno rmal in PE-but
the changes are usually minor 11. Some of these non-speci fic changes are
illustrated: 1 5 linear areas of collapse; 2 5 small area of consolidation; 3 5
small pleural effusion; 4 5 elevated dome of the diaphragm.
24 SUSPEITA DE DISSECO
ARTICA

Disseco artica
O termo "aneurisma dissecante" ocasionalmente utilizado. uma tenminologia im-
precisa. Seria mais correto referir-se leso como "hematoma dissecante."
O sangue entra na parede artica atravs de uma lacerao e disseca entre as cama-
das interna e mdia (ntima e mdia). O hematoma segue, ento, por uma distncia
varivel, ao longo da aorta. Os ramos laterais que suprem os principais rgos podem
ser ocludos.
Na maioria das vezes, as disseces ocorrem na sexta ou stima dcada de vida.
70-90% dos pacientes so hipertensos ou tm histria de hipertenso.
A mortalidade alta. Se no tratados, aproximadamente 75% dos pacientes com dis-
seco envolvendo a aorta ascendente morrero em duas semanas. 1
A disseco artica duas a trs vezes mais comum que a ruptura de um aneurisma
torcico ou abdominal.

DUAS PRIORIDADES DIAGNSTICAS


1. A primeira prioridade determinar se um paciente com dor torcica tem dis-
seco artica. O diagnstico estabelecido principalmente pelas caractersti-
cas clnicas. Em seguida, os achados observados na RT muitas vezes iro alterar
a estimativa de probabilidade pr-teste do mdico (Cap. 17, pg. 249) quanto
a presena de disseco.
2. Se a probabilidade ps-teste de uma disseco continuar alta ou mdia, ser
ento essencial que o tipo preciso de disseco (se confirmada) seja esclareci-
do, visto que isso determinar a conduta terapeutica. O tipo de disseco ser
diagnosticado pela tomografia computadorizada (TC), pela ressonncia nucle-
ar magntica (RNM) ou pela ecocalidiografia transesofgica.

CLASSIFICAES
As disseces articas so classificadas anatomicamente. H duas classificaes
principais: a classificao de DeBakey e a classificao de Stanford. Descrevere-
mos a classificao de Stanford, por ser usada com maior frequncia atualmente.
SUSPEITA DE DISSECO ARTICA

DISSECO: TIPOS ETRATAMENTO CLfNIC0''0


A Classifi cao de Stanford faz a distino entre:
Disseco Tipo A: qualquer disseco que envolva a aorta ascendente e que
requer tratamento cirrgico.
Disseco Tipo B: disseco limitada aorta distal artria subclvia esquerda.
A aorta ascendente poupada. Este tipo requer tratamento
clnico com medicao anti-hipertensiva.

Stanford Tipo A

Figura 24.1 Classificao


de Stanford. Disseco
artica. A Stanford Tipo A
envolve a aorta ascendente.
A Stanford Tipo B poupa a
aorta ascendente. Nota: foi
introduzida recentemente na
radiologia intervencionista
a colocao de stent
como estratgia alternativa
Stanford Tipo B no tratamento mdico
conservador.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

COMO A RT PODE AJUDAR?


O aspecto da radiografia simples pode ajudar o mdico no sentido de fazer a esti-
mativa inicial da probabi lidade de haver disseco, isto , ela tem impacto sobre a
probabilidade de disseco artica (Cap. 17, pg. 249).
Aproximadamente 12% dos pacientes com disseco aguda tero uma RT nor-
mal. 1
Em 88/., dos pacientes com disseco aguda,' um ou mais dos seguintes acha-
dos estaro presentes: mediastino alargado, boto artico anormal; derrame
pleural esquerdo; derrame pericrdlico.

Mediastino alargado'11- 14
O mais importante: sempre que possvel, compare as RT atuais com as anterio-
res. Esta a forma mais confivel de confirmar se o alargamento do mediastino
se deve a uma disseco. A comparao pode mostrar que o a largamento do
mediastino antigo, provavelmente decorrente de um alongamento simples da
aorta relacionado idade, ou que o alargamento do mediastino recente.
O alargamento do mediastino em um paciente com suspeita de disseco da
aorta tem alta sensibilidade (81- 90%), mas baixa especificidade.
O mediastino aumenta para a direita no caso de uma disseco da aorta as-
cendente e. No caso de disseco da aorta descendente o aumento se faz para
a esquerda.
A regra dos 8 cm. Esta uma regra prtica aproximada 2: em uma RT anteropos-
terior (AP), um mediastino alargado aquele que excede o dimetro de 8 cm
no nvel do arco artico.
O grau de suspeita clnica decisivo. No caso de baixa probabi lidade clnica,
a comparao com as RT anteriores muitas vezes prover tranquilizao sufi-
ciente de que no ocorreu disseco. Por outro lado, em uma alta probabili-
dade pr-teste de disseco, a identificao de um mediastino alargado na RT,
levar a uma investigao tomogrfica definitiva (conforme ilustrado na Tab.
17.1 ).

Boto artico anormal ... e com calcificao 11


O boto artico pode estar aumentado ou mostrar um aspecto irregu lar e ba-
celado.
Uma regra prtica til: se a calcificao dentro da parede artica estiver des-
locada da margem artica externa em 1,0 cm ou mais, a probabi lidade de dis-
seco alta. Esta regra se torna mais til se a RT em perfi l mostrar ausncia de
calcificao na parede artica anterior ou posterior (Fig. 24.2).
Este sinal em relao calcificao requer cautela. O aparente deslocamento
da calcificao da ntima, em relao borda externa da parede artica ascen-
dente na RT frontal, pode ser falso. A calcificao pode estar na aorta descen-
dente. Em outras palavras, a calcificao que parece mediaimente deslocada
SUSPEITA DE DISSECO ARTICA

em relao parede lateral da aorta descendente, pode, na realidade, no estar


deslocada. Pode estar posicionadla na parede posterior de uma aorta descen-
dente normal (conforme ilustrado na Fig. 24.3).

Derrame pleural esquerdo

O derrame est presente em aproximadamente 16% dos pacientes com uma dis-
seco.

Derrame pericrdico

Uma grande silhueta cardaca em forma globular pode estar presente. uma ps-
sima notcia. Sugere que a disseco se estende at a raiz da aorta. Esses pacien-
tes, muitas vezes morrem em decorrincia de tamponamento cardaco ou isquemia
coronarrana.

Perfil Figura 24.2 Calcificao da


ntima. Na projeo frontal, a
calcificao parece situar-se
a mais de 1,0 cm da borda
externa da aorta. O perfil no
mostra qualquer calcificao
da ntima, seja anterior ou
posterior. Esse aspecto refora
bastante o diagnstico de
disseco.

Viso frontal
Figura 24.3 Calcificao da
ntima. Na projeo front.al, a
calcificao parece situar-se
a mais de 1,0 cm da borda
externa da aorta. Entretanto,
a projeo em perfil mostra
que a calcificao est situada
posteriormente. Esta no
uma evidncia de disseco ...
a calcificao posterior
est apenas projetada mais
mediaimente na viso frontal.

Viso frontal
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

SEM DOR TORCICA - MAS O ASPECTO RADIOLGICO ~


PREOCUPANTE
comum que as RT de pessoas de meia-idade ou idosas mostrem um mediastino
alargado, isto porque o arco artico desdobra-se, gradualmente, medida que en-
velhecemos. Mas, em um determinado paciente, seria um alargamento decorrente
de um simples alongamento artico, ou seria uma disseco Stanford Tipo A. .. ou
alargamento um aneurisma da aorta ascendente?
Geralmente o alargamento ser decorrente de um alongamento artico rela-
cionado idade.
A anlise do aspecto radiolgico (na RT) quase sempre proporcionar a tran-
quilizao necessria de que se trata apenas de um alo ngamento (Figs. 24.4
e 24.5). Se persistir qualquer dvidla, a RT em perfil prover um apoio adicio-
nal.
A comparao com uma RT anterior obrigatria, se estiver disponvel.
U ma combinao dos dados de histria clnica, exame clnico e anlise da RT
m e afastam uais~preocuP-
(a)
N (/; (b) V /J:

Figura 24.4 Um mediasuno


alargado no nvel do arco
artico pode ter origem vascular
decorrente de um alongamento
da aorta relacionado idade (b),
disseco artica (c) ou a um
aneurisma (d ). Uma aorta normal
- no alongada - mostrada
em (a). O alongamento da
aorta descendente e ascendente
relacionado ao envelhecimento,
a partir do incio da meia-idade
um achado radiogrfico comum.
Qualquer alongamento parecer
exagerado, e muitas vezes
preocupante, em uma radiografia
do trax anteroposterior (RT em
APJ em razo de seu efeito de
magnificao.
SUSPEITA DE DISSECO ARTICA 303

Figura 24.5 Quatro pacientes, todos de meia-idade ou idosos. Paciente (a): alongamento
artico relacionado idade. Paciente (b): a imagem artica no nvel da aorta ascendente
e do arco artico proeminente nesse paciente que apresentava dor torcica lancinante.
Disseco Stanford Tipo A. Paciente (c): o arco artico e a aorta descendente proximal
est.o muito proeminentes devido dilatao causada por um aneurisma. Paciente (d): um
contorno artico normal - sem alongamento. O grau de alongamento da aorta relacionado
ao processo de envelhecimento mostra uma ampla variao em indivduos de meia-idade
ou idosos - compare as radiografias do trax (RT) do paciente (a) e do paciente (d). Alm
disso, em um paciente idoso ou debilitado, a rotao (veja paciente a) muitas vezes est
presente e ir exagerar qualquer alongamento.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

QUADRO CLfNICO: DOR TORCICA AGUDA '' 15


Na prtica clnica, o paciente de meia-idade ou idoso, que apresenta dor tor-
cica aguda, no apenas uma emergncia, mas com frequncia um dilema
d iagnstico: trata-se de um infarto m iocrdico ou de uma disseco?
Esta recomendao sensata foi feita por Schubert10:
" ...infarto agudo do miocrdio (IAM) e disseco artica podem se apresentar
de maneira idntica. No caso de pacientes com dor torcica, o primeiro e mais
importante passo na distino entre IAM e disseco artica considerar ambas
como possibilidades diagnsticas. Depois disso, os indicadores mais fortes e
confiveis para a disseco artica so obtidos na histria. Os resultados da
ECG e da anlise da RT no diferenciam com segurana uma disseco artica
de um IAM. Uma histria cuidadosa concentrada no tipo de dor a ttica mais
importante no diagnstico diferencial."
Tipo de dor:
IAM: incio gradual; dor forte e constrictiva.
Disseco artica: incio sbito; dor lancinante.

A RT excluir algumas outras causas de dor torcica (p. ex., pneumotrax, pneumo-
mediastino).
Uma RT completamente normal torna o diagnstico de disseco improvvel em um
paciente no qual a suspeita clnica baixa.
Qualquer achado radiolgico (na RT), em um paciente com hipertenso e incio abrup-
to de dor torcica ou nas costas, justifica a complementao com outra tcnica de ima-
gem (TC, RNM ou ecocardiografia transesofgica).
Frente a uma razovel suspeita clnica de disseco, mesmo que a RT esteja normal,
no se deve retardar a obteno de outros exames de imagem mais definitivos.
SUSPEITA DE DISSECO ARTICA

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25 SUSPEITA DE DOENA
M ETASTTICA

Metstase ... sinnimos: implante secundrio; impla nte.

13
6

12

Figura 25.1 M etswes torcicas: ( 1) e (2) solit.ria ou mltiplas; (3) cavitria; (4) e m bala
de canho; (5) linfadenopatia hilar; (6) linfadenopatia subacarinal/ mediastinal; (7) pleural;
(8) subpleural; (9) derrame pleural secundrio ao(s) implante(s) mediastina/(ais) ; ( 10)
miliar; (11 ) linfangite carcinomatosa; (12) ltica; ( 13) esclertica.

Este captu lo concentra-se no estudo das metstases que surgem de neoplasias ex-
tratorcicas primrias (i. e., excluindo o carcinoma brnquico). Muitos pacientes
portadores de tumor primrio extratorcico sero submetidos a uma radiografia do
trax (RD a fim de pesquisar a presena de metstases. Quando uma RT for soli-
citada, importante saber: (a) quais tumores tm maior probabilidade de produzir
implantes pulmonares, hilares, mediastinais, linfangticos, pleurais ou sseos; e (b)
as vrias caractersticas radiogrficas da doena metasttica (Fig. 25.1 ).

DISSEMINAO E IMPLANTAO
Os mecanismos precisos que determinam a entrada ou no de clulas malignas na
circulao linftica ou venosa, bem como a subsequente disseminao e implante
no trax, so mal conhecidos. 7-6 A afinidade tumoral por um determinado tecido
torcico (pulmonar, pleural, sseo, endotelial brnquico) varia entre as malignida-
des. Como tais malignidades alcanam e se implantam no trax mostrado na Ta-
bela 25. 1. Os vrios trajetos do uma noo de porqu alguns tumores primrios
metastatizam-se para o trax com maior frequncia do que outros.
SUSPEITA DE DOENA METASTTICA

Tabela 25.1 Rotas tumorais para o trax.1J..9

Via Malignidade Trajeto


Linftica Mama/estmago/ pncreas/larin- Linfticos drenantes ~ linfono-
ge/crvix dos ~ dueto torcico ~ veia
cava ~ trio dire ito ~ artrias
pulmonares ~ pulmes
Venosa (1) Renal/tireoideana/ testicular/ sar- Veias drenantes ~ veia cava ~
comas/melanoma/ cabea e pes- trio direito ~ artrias pulmona-
coo res ~ pulmes
Venosa (2) Clon/estmago/pncreas Veias drenantes ~ veia porta ~
fgado -t veias hepticas ~ pul-
mes
Venosa (3) Clon/estmago/pn creas Plexo venoso de Batson (veja
adiante} ~ ossos78
Venosa dupla (4) Renal (i)Veia renal ~veia cava inferior
~trio direito~ artrias pulmo-
nares ~ pulmes
(ii)Veia renal ~plexo venoso de
Batson -t ossos7-B

Mltipla Mama1-6.9 Veias drenantes ~ veia cava


~ trio direito ~ artrias
pulmonares -t pu lmes
Vasos linfticos ~ dueto to-
rcico ~ veia cava ~ trio
direito ~ artrias pulmona-
res -t pulmes
Veias intercostais e plexo ve-
noso paravertebral -t vrte-
bras ~ outros ossos
Invaso direta ~ parede to-
rcica
Invaso direta~ pleura

Plexo venoso de Batson


Em 1940, Oscar V. Batson descreveu o sistema venoso vertebral.78 O termo plexo venoso
de Batson, refere-se s veias vertebrais p lexiformes sem vlvulas, que se comunicam li-
vremente com a veia cava superior e inferior. Esse sistema venoso, ou plexo, constitui um
importante trajeto para a disseminao tumoral para o osso, assim como para o crebro e
pulmes.
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

A PESQUISA DE METSTASES PULMONARES'1219'

GERAL
Regra bsica: sempre que possvel, compare a RT atual com qualquer RT an-
terior disponvel.
Os implantes so geralmente perifricos ou subpleurais. As bases pu lmonares
so afetadas com maior frequncia do que os lobos superiores. Na maioria das
vezes, os implantes so arredondados e com bordas bem definidas.
Os implantes pulmonares imediatamente adjacentes pleura (i. e., subpleurais)
podem no ser arredondados. Podem ter um aspecto estrelado ou em placas.

O TUMOR PRIMRIO E A RT
Malignidades que geralmente enviam metstases para os pulmes: sarcomas,
carcinoma de clulas renais, coriocarcinoma, cncer testicular, alguns carci-
nomas funcionais da tireoide.
As metstases pulmonares ocorrem com relativamente pouca frequncia no
cncer de mama ou de clon.
As metstases pu lmonares muitas vezes esto presentes por ocasio do diag-
nstico inic ial do carci noma de clulas renais, coriocarcinoma, sarcoma de
Ewing, sarcoma osteognico ou tumor de Wi lms.
O utras caractersticas observadas na RT so listadas na Tabela 25 .2 .

Figura 25.2 Aspecto tpico e


caractersticas individuais das
met.stases pulmonares: leses
mltiplas, tamanho varivel,
limites bem definidos. Tumor
testicular.
SUSPEITA DE DOENA METASTTICA 309

Tabela 25.2 Metstases pulmonares.'3, 9-12


Achado na radiografia do Tumores mais comuns Outros tumores
trax ( RT)
Mais de uma leso com: Rim, cabea e pescoo, te- Coriocarcinoma, testculo,
diferentes tamanhos ro, prstata, de mama, c- melanoma, tireoide, sarco-
lon ma osteognico, sarcoma de
aspecto slido Ewing, tumor de Wi lms, rab-
domiossarcoma
Leso nica Clon Melanoma, sarcoma, mama,
rim, bexiga, testculo
Em "bala de canho" Clon, reto, rim, melanoma,
(i. e.,
muito grande) sarcomas
Cavitao9 Crvix em mu lheres, turno- Clon
res de cabea e pescoo em
homens, sarcomas
Padro miliar Tireoide, rim Sarcoma osteognico, mela-
noma, coriocarcinoma
Leso calcificada9' 11 Sarcoma osteognico Condrossarcoma, tireoide,
clon, pncreas
Bordas muito mal defi- Coriocarcinoma... ocasio-
nidas nalmente2

Figura 25.3 Metst.ases miliares... Figura 25.4 Metstase cavit.ria (seta).


mltiplos implantes secundrios Difcil de detectar por situar-se abaixo do
diminutos. Carcinoma da tireoide. plano da cpula do diafragma. Lembre-se...
voc s ver o que procurar.
[!i'tf PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

PESQUISAS DE METSTASES HILARES E MEDIASTINAIS


Os aspectos que indicam aumento de linfonodo hilar so descritos nas
pginas 76-77.
Tumores extratorcicos metastatizam-se com pouca frequncia para os linfo-
nodos mediastinais. Se uma linfadenopatia med iastinal for evidente, considere
os seguintes tumores:
carcinoma brnquico
linfoma
renal, testicular, de cabea e pescoo

Figura 25.5 Paciente com perda de peso. l!.infadenopatia paratraquea/ (seta branca) .
Quando a linfonodomegalia mediastinal for devida a malignidade, raro que o tumor
primrio seja extratorcico. O tumor primrio mais comum ser o carcinoma brnquico
(seta preta).

LINFANGITE CARCINOMATOSA''2
o envolvimento tumoral dos vasos linfticos do pulmo. O aspecto radio lgico na
RT o de doena intersticial, isto , infiltrado reticular ou ret.iculonodular. Inicial-
mente, o aspecto radiolgico pode ser indistinguvel de outros processos intersticiais,
tais como o edema pulmonar. O carcinoma primrio mais comum o de mama.
A disseminao linfangtica geralmente bi lateral e, com pouca frequncia,
unilateral. Algumas vezes, est associado a derrame pleural e/ou linfonodo-
megalia hilar.
Muito ocasionalmente um paciente com um carcinoma primrio conhecido
pode desenvolver dispneia devido aos implantes linfangticos e a RT pode pa-
recer normal. 1
Regra prtica: se um padro intersticial for secundrio a uma linfangite carci-
nomatosa, o paciente ter dispneia.
SUSPEITA DE DOENA METASTTICA 311

Figura 25.6 Unfangite


carcinomatosa. O
espessamento reticular na
base direita bastante tpico
do padro de tumor que
envolve os vasos linfticos.
O tumor primrio era um
carcinoma de mama.

PES UISA DE METSTASES PLEURAIS"


Alguns cnceres tm predileo pela pleura.
A RT pode mostrar:
um derrame pleural, pequeno ou grande
uma massa pleural isolada
Tumores primrios mais comuns:
qualquer adenocarcinoma, incluindo o broncognico
carcinoma de mama

Figura 25.7 Derrame pleural


esquerdo. O derrame
pleural o achado mais
comum na RT de um paciente
com doena metasttica
envolvendo a pleura. Esta
paciente teve um carcinoma
na mama e fez mastectomia
direit.a.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

PESQUISA DE METSTASES SSEAS3,s, 9, 15


Alguns tumores primrios tm propenso a dar metstases sseas (Tab. 25.3).
Outros tumores raramente fazem isso.
As metstases sseas ocorrem em consequncia de: (a) clulas tumorais que
entram no sistema venoso e so depositadas no osso via artrias e capi lares;
(b) fluxo venoso retrgrado (p. ex., carcinoma prosttico); (c) disseminao via
plexo venoso de Batson; ou (d) invaso direta de osso adjacente.
Os implantes sseos normalmente so unicamente lticos (i. e., transparentes)
ou unicamente esclerticos (i. e. , densos) (Tab. 25.3). Muito ocasionalmente,
um carcinoma primrio pode produzir tanto leses lticas como esclerticas
em um mesmo paciente.
Um truque til em qualquer paciente com dor ssea ou da parede torcica. Ao
verificar as costelas:
Gire a imagem de modo que o eixo maior da radiografia fique paralelo ao
cho - avalie novamente as costelas (Fig. 25.8).
Em seguida, gire a radiografia do trax em outros 90" de modo que ela fi-
que invertida - avalie as pores posteriores das costelas novamente.

Figura 25.8 Pesquisando


metastases nas costelas.
Examinar com a radiografia do
trax (RT) horizontalmente.
Este truque faz com que as
costelas se sobressaiam. Note
a leso destrutiva na poro
posterior da quinta costela
esquerda. Caso ache que essa
leso no est particularmente
evidente - vire esta pgina
em 90, de modo a examinar
os ossos com a RT invertida.
Agora, o que acha?
SUSPEITA DE DOENA METASTTICA 313

Tabela 25.3 Metstases sseas.' 5

Aspecto Primrio mais comum Primrio menos comum


Esclerticas Homens - prstata Pncreas, bexiga, carcinoide, ade-
Mulheres - mama nocarcinomas mucinosos do trato
gastrointestinal
Ocasionalmente linfoma
Lticas Homens - brnquio, Prstata, melanoma, neuroblasto-
rim, tireoide ma
Mulheres-mama, rim,
tireoide
Lticas... algumas ve- Rim, tireoide
zes causando insufla-
o do osso afetado

Figura 25.9 Uma met.stase destrutiva


(/tka) na poro posterior da quinta costela
esquerda.

Figura 25.1 O Leso


esc/ertica na poro
posterior da sexta costela
direita esclertica. Metstase
proveniente de carcinoma
prosttico. Vrias outras
costelas m ostraram aspecto
semelhante.
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS
UMA EVENTUAL FRATURA NA COSTELA - ~ PATOLGICA 1 1 1~
Na maioria das vezes, as fraturas patolgicas decorrem de metstase ou mieloma.
A todo o momento uma fratura de costela no suspeitada clinicamente detecta-
da em uma RT:
1. Sempre correlacione a fratura histria clnica presente ou passada do paciente.
2. Procure por leses em outras costelas.
3. Analise cuidadosamente seu aspecto:
Esclerose ssea. Duas possibilidades: uma metstase ou calo ao redor de
uma fratura simples cicatrizada.
Leso osteoltica. Considere metstase ou m ieloma. Muito raramente -
linfoma.
Leso insuflante. M ais frequente no m ieloma do que metstase.
Massa nas partes moles extrapleurais. M ais comum no mieloma.
4. Se um carcinoma for considerado como possibilidade, pea ento uma cinti-
lografia ssea. Se a leso da costela for um implante secundrio, haver ento
diversos implantes em todo o esqueleto.
5. Se um mieloma for provvel, pea ento uma avaliao hematolgica. Se po-
sitiva, esta dever ser acompanhada de um estudo radiogrfico do esqueleto. A
cintilografia geralmente normal no mieloma porque h mnima ou nenhuma
renovao ssea no local da leso e, consequentemente, nenhum aumento na
captao do traador.

Figura25.1 1 Leso
destrutiva na poro posterior
da stima costela esquerda.
O diagnstico diferencial fica
entre metstase ou mieloma.
A opacidade correspondente
s partes moles aumentadas
favorece o diagnstico de
mieloma, que foi confirmado.
SUSPEITA DE DOENA METASTTICA

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26 TOSSE CRNICA:
O UE PROCURAR

Tosse crnica: Arbitrariamente definida como uma tosse persistente, com durao de
mais de oito semanas. 1-.1

Existem inmeras causas para uma tosse crnica (Tab. 26.1). Em adultos, as causas
comuns podem ser identificadas: 4 tabagismo; medicao com inibidor da enzima
de converso da angiotensina (ECA); sndrome da tosse das vias areas superio-
res (STVAS) ... algumas vezes referida como sndrome do gotejamento ps-nasal
(SGPN); asma, refluxo gastroesofgico (RGE) e bronquite eosinoflica no asmtka
(BENA).4

Tabela 26.1 Causas de tosse crnica.

Pulmonar Asma
BENA*
Infeco - incluindo tuberculose
Bronquite crnica
Tosse ps-vira I'
Edema pulmonar secundrio a insuficincia ventriculares-
querda
Carcinoma brnquico
Bronquiectasia
Doena pulmonar intersticial
Sarcoidose
Doena supurativa bacteriana das vias areas5
Extrapulmonar Sndrome da tosse das vias areas superiores (STVAS, isto ,
sndrome do gotejamento ps-nasal (SGPN)
Refluxo gastroesofgico (RGE)
Compresso traqueal, normalmente, um bcio
Abscesso subfrnico

Drogas Tabagismo

Inibidores da enzima de converso da angiotensina


(ECA)6

ldiopticaV Inexplicvel... um diagnstico por excluso

"'BENA: pacientes com tosse crnica, eosinofilia no escarro, espirometria normal e variabili-
dade do pico do fluxo expiratrio normal. A BENA responde a corticosteroides inalados. 2
TOSSE CRNICA: O QUE PROCURAR

Figura 26.1 Algumas causas


de tosse crnica.
1 = Carcinoma brnquico;
2 = Tuberculose;
3 = Bronquiecta.sias
6 - alteraes cstica~;
4 = Bronquiecta.sias
- alteraes tubulares;
5 = Linhas sept,ais no edema
pulmonar;
6 = Compresso traqueal por
um bcio.

Figura 26.2 Duas causas


comuns de tosse crnica.
(a) Sndrome da tosse das vias
areas superiores (STVAS)
(sinnimo: sndrome do ps-
gotejamento nasal - SGPN) .
(b ) Refluxo gastroesofgico
(RGE) .
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

INVESTIGAO DE TOSSE CRNICA


Uma abordagem c lnica ...
Um paciente apresenta tosse crnica quando:
no fumante
no est sendo tratado com inibidor da enzima de converso da angiotensina
(ECA)
no tem evidncia de qualquer outro distrbio
tem uma radiografia do trax (Rn normal
Ento .. .
" ... uma abordagem focalizada na deteco da presena de STVAS, asma,
BENA ou RGE, isoladamente, ou em combinao, provavelmente ter um
resultado bem maior do que a pesquisa de rotina para d iagnsticos
relativamente pouco comuns ou obscuros." 4

TOSSE CRNICA-ACHADOS DA RT
A RT pode ser muito til - seja anormal ou inteiramente normal.

RT ANORMAL- O DIAGNSTICO PROVVEL REVELADO


A RT obviamente anormal. Em consequncia, a confiana do mdico quanto ao
provvel diagnstico ser alta (Tab. 26.2).

Tabela 26.2 RT anormal - diagnsticos provveis.

Aspecto Diagnstico provvel


Consolidao Pneumonia comunitria
Tuberculose ou outra infeco crnica
(Fig. 26.3)
Atelectasia lobar Tumor (adultos)
Asma (Fig. 26.4)
Corpo estranho inalado ou aspirado
(crianas)
Imagens anelares ou tubulares Bronquiectasias (Fig. 26.5)
Leso tipo massa Tumor (Fig. 26.6)
TOSSE CRNICA: O QUE PROCURAR 319

Figura 26.3 Tosse crnica. A opacidade Figura 26.4 Tosse crnica. Paciente
ma/ de finida no pice esquerdo levanta asmtico. Um tampo de muco causou
a probabilidade de tuberculose ps- uma atelectasia do lobo inferior esquerdo. A
primria. Subsequentemente, tuberculose atelectasia ocorreu algumas semanas antes.
confirmada. Note que o lobo colapsado atrs do corao
confere o clssico sinal do esquadro.

Figura 26.5 Tosse crnica. Opacidades Figura 26.6 Tosse crnica. Massa lobulada
tubulares no lobo inferior direito; imagens no tero inferior esquerdo. Carcinoma
csticas no lobo inferior esquerdo. brnquico.
Bronquiectasias.
['iif PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

RT ANORMAL - UM POSSVEL DIAGNSTICO ~SUGERIDO


A RT anormal, mas a anormalidade no especfica por si s. Apesar disso, os
achados da RT sugeriro que uma causa especfica para a tosse crnica requer ago-
ra uma considerao adicional (Tab. 26.3).

Tabela 26.3 RT anormal - diagnsticos possveis.

Aspecto Diagnstico provvel


Corao grande e opacidades intersticiai1s Edema pulmonar (Fig. 26.7)
ou alveolares
Desvio traqueal no pescoo Bcio (Fig. 26.8)
Hrnia de hiato RGE (Fig. 26.9)

Figura 26.7 Tosse crnica. Pequeno Figura 26.8 Tosse crnica. A traqueia
derram e pleural esquerdo e opacidades comprimida e desviada por um bcio do
intersticiais e alveolares bilaterais. Edema fado esquerdo.
pulmonar devido a insuficincia cardaca.

Figura 26.9 Tosse crnica. Uma


hrnia de hiato observada sob
forma de uma imagem gasosa
projet.ada sobre o corao. Este
achado levanta. a possibilidade de
refluxo gastroesofgico como causa
da tosse crnica. Nota: em muitos
casos, quando uma hrnia de hiato
for evidente em uma radiografia do
trax (RTJ ser possvel identificar
um nvel hidroareo em seu interior.
TOSSE CRNICA: O QUE PROCURAR 321

RT NORMAL-TRANQUILIZAO E ORIENTAO
Tranquilizao: Pacientes de meia-idade e idosos - tanto fumantes como
no fumantes - tm a preocupao de que a tosse persisten-
te signifique um cncer. A anlise cuidadosa da RT com es-
pecial ateno s reas ocultas (Cap. 1, pg. 13) permite ao
mdico - com alto grau de confiana - dizer ao paciente
que no h evidncia de cncer.
Orientao: Uma RT norma l um achado negativo importante. Em um
adulto no fumante e que no est sendo tratado com inibi-
dores da ECA, 6, 7 uma RT normal permite que o mdico con-
centre as investigaes nas quatro possibil idades restantes
mais comuns (l istadas mais uma vez na Tab. 26.4).

Tabela 26.4 Novamente: quatro causas comuns da tosse c rnica:"

STVAS (anteriormente conhecida como SGPN)


Asma
RGE<l- 11
BENA'1

Figura 26.10 Tosse


crnica. Radiografia
do trax (RTJ normal.
Est.e o achado mais
dl. Em um adulto, ele
permite ao mdico
concentrar-se em um
nmero limit.ado de
causas de tosse crnica
(Tab. 26.4)
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

UMA CONDIO INTERESSANTE - BRONQUIECTASIAS 1.1-1s

Etiologia/patologia
A obstruo brnquica causa grave inflamao que resulta em permanente dano aos brn-
quios e bronquolos.

Caractersticas clnicas
Tosse crnica. Normalmente com escarro de mau odor. Episdios recorrentes de infeco
aguda. Algumas vezes, hemoptise.

Compl icaes reconhecidas


Pneumonia, empiema, hemoptise macia. Raramente: abscesso cerebral, amiloidose.

A RT
Anormal:
imagens "em trilho de trem" - paredes brnquicas espessadas
imagens anelares - brnquios dilatadoss
imagens tubulares - brnquios cheios de secreo ou pus
cicatrizes focais
perda de volume - segmentar ou lobar
Norma 1... ocasionalmente' 1 14

Figura 26.11 Na maioria dos casos


de bronquiectasia, a RT ser anormal.
A anormalidade pode ser sutil ou
bvia, podendo mostrar:
1 & 4 = trilhos (paredes brnquicas
espessadas);
2 = imagens tubulares (brnquios
dilatados & cheios de secreo);
3 "" imagens anelares ou csticas
(dilatao brnquica extrema) .
Perda de volume leve ou grave
pode tambm estar presente
indicando fibrose e contrao
do pulmo afet.ado.
TOSSE CRNICA: O QUE PROCURAR

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27 DOR TORCICA:
O UE PROCURAR
DOR TORCICA - CAUSAS POSSfVEIS
H numerosas causas para uma dor torcica. 110 Elas podem ser subdivididas em
causas no cardacas {comuns e incomuns) e causas cardacas ou articas. Essas
subdivises so mostradas nas Tabs 27.1 - 27.3 .

Tabela 27.1 Dor torcica no cardaca: as causas mais comuns.

Ocorrncia Origem Inclui Notas


Muito comum Musculoes- Costocondrite (sndrome Costocondrite provavel-
queltica de Tietze} mente a causa mais co-
mum de dor torcica
Leso degenerativa - om-
bro ou coluna torcica
Fratura de costela
Lacerao muscular ... ge-
ralmente de um msculo
intercostal. Lacerao em
consequncia de leso/
excesso de esforo/tosse.
Espondiloartrose cervical
Traumatismo torcico
Gastrointes- Refluxo gastroesofgico Qualquer uma destas
tinal Espasmo esofgico... ou condies pode imitar a
dor do infarto miocrdico
qualquer contrao in-
coordenada excessiva do
esfago
Lacerao da mucosa eso-
fgica
Comum Pulmonar BronqU1ite aguda
Pneumonia
Derrame pleural
Pneumotrax
Asma
Comum em Dor benigna Causa desconhecida
pessoas jovens na parede to-
saudveis rcica
DOR TORCICA: O QUE PROCURAR

Tabela 27.2 Dor torcica no cardaca: causas incomuns.

O corrncia Origem Inclui Observaes


Incomum Infeco virai dos ms Doena de Cefaleia, febre, infla-
culos intercostais Bornholm mao da garganta e
outros achados sist
micos estaro presen-
tes.
Embolia pulmonar
Pneumomediastino
Muito incomum Gastrointestinal Doena da vescu-
la bi liar
Doena ulcerosa
pptica
Pancreatite
Miscelnea Herpes zster
Psicolgica ... este
diagnstico fei-
to geralmente por
excluso. Ele in
clui ansiedade e
crise de pnico

Tabela 27.3 Dor torcica cardaca ou artica.

Ocorrncia Inclui Observaes


Bastante comuns Angina pectoris
Infarto miocrdico
Incomuns Oisseco artica
Pericardite
Miocardite
Arritmia
Prolapso da valva m itral

Quase sempre ne- Uso de cocana Causa a constrio dos vasos


gligenciada sanguneos cardacos.
['iiff PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

DOR TORCICA - O PAPEL DA RADIOGRAFIA DO TRAX (RT)


A RT apenas um dos vrios instrumentos diagnsticos. Quando uma RT soli-
citada:
Algumas vezes... ela prover o diagnstico preciso (Figs. 27. 1-27.3}.
O casionalmente ... ela sugerir um possve l diagnstico (Fig. 27.4).
Com frequ ncia... ela excluir vrias causas da dor.

RT ANORMAL - DIAGNSTICO FEITO


Pneumotrax.
Pneumonia.
Fratura de costela.
lcera pptica perfurada.

Figura 27.1 Mulher, 35 anos. Embriagada e confusa. Queixando-se de dor torcica.


Mltiplas fraturas nas pores posteriores das costelas. Note tam bm o pequeno
pneumotrax esquerdo.

Figura 27 .2 Mulher, 38 anos. Dor Figura 27.3 Homem, 54 anos. Dor


torcica. Sinal da silhueta ... pneumonia torcica, mas difcil de localizar. Ar livre sob
nos segmentos lingulares do lobo as cpulas do diafragma. lcera duodenal
superior esquerdo. perfurada.
DOR TORCICA: O QUE PROCURAR 327

RT ANORMAL - UM POSSVEL DIAGNSTICO ~SUGERIDO


Leso cardaca isqumica. Insuficincia cardaca esquerda ... edema pulmonar
discreto.
Refluxo gastroesofgico (RGE)... uma hrnia de hiato fixa.
Leso musculoesqueltica... clara evidncia de alterao degenerativa na co-
luna torcica.
Asma aguda ou ruptura do esfago ... pneumo-mediastino.
Uso de maconha ou cocana ... pneumo-mediastino.
Disseco artica ... um mediastino alargado (Cap. 24).

Figura 27.4 Homem jovem. Episdio de Figura 27.5 Homem. Dor torcica
vmito recente. Agora queixa-se de dor lancinante. O mediastino est alargado no
torcica. O ar est presente no mediastino nvel do arco artico. Disseco artica
(setas). Ruptura de esfago. Sndrome de (Stanford Tipo A).
Boerhaave.

RT NORMAL - SIGNIFICADO DIAGNSTICO


"Um exame normal, quando avaliado quantitativamente, pode algumas vezes ser
extremamente valioso no diagnstico diferencial ... somente quando um resultado
normal ocorrer com frequncia igual ou quase igual entre todas as doenas
consideradas que um resultado negativo contribuir pouco ou nada para o
raciocnio diagnstico." 11
Uma RT excluir algumas causas muirto comuns de dor torcica:
Pneumotrax.
Pneumonia.
Derrame pleural.
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

ALGUNS DADOS
Costocondrite (sndrome de Tietze):
Provavelmente a causa mais comum de dor torcica.
Invariavelmente acompanhada de sensibilidade no local da dor.
Pneumotrax e/ou pneumomediastino so complicaes reconhecidas no usu rio de
cocanau ou maconha. O mecanismo parece ser o uso da manobra de Valsalva para
se obter grande entrada da droga nos alvolos. A tosse reflexa pode elevar ainda mais
a presso intra-alveolar causando ruptura alveolar.
Verifica-se que 10-30% dos pacientes com dor torcica, submetidos cateterizao
cardaca, tm artrias coronrias normais. 9
40% dos pacientes com dor torcica no cardaca tm um grau anormal de refluxo
cido. 9
Fraturas de costelas induzidas pela tosse. Em pacientes com tosse crnica, 78% das fra-
turas ocorrem em mulheres. As pores laterais das costelas mdias so afetadas com
maior frequncia, sendo a sexta costela particularmente vulnervel.'

UMA CONDIO INTERESSANTE - ESPASMO ESOFAGIANO


DIFUS019'.1-15
Etiologia/patologia
Contraes excessivas, incoordenadas da
musculatura lisa do esfago.

Caractersticas clnicas
comum haver dor torcica.

A radiografia do trax (Rl)


No h achados anormais.
Um exame baritado muitas vezes mostrar
caractersticas tpicas (Fig. 27.6).

Figura 27.6 Mulher. idade:


65 anos. Episdios recorrentes
de dor torcica. Espasmo
esofgico difuso demonstrado
no exame baritado. (so as
chamadas contraes tercirias
do esfago) .
DOR TORCICA: O QUE PROCURAR

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28 DISPNEIA:
O UE PROCURAR

Dispneia! Respirao difcil, trabalhosa ou desconfortvel... a sensao de


no conseguir a r suficie nte. Um sintoma, no um sinal.
Dispneia aguda: Dispneia que surge nas ltimas 24-48 h precede ntes.'
Dispneia crnica! Dispneia que dura mais de um ms. 2

Regra de Ouro 1: A utilidade dos achados da radiografia do trax (RT) - po-


sitivos ou negativos - depende das informaes derivadas
da histria clnica e exame fsico.
Regra de Ouro 2: Sempre faa sua anlise da RT de acordo com aquele deter-
minado paciente.. . fazen do uma pergunta especfica RT.
Regra de Ouro 3: Voc s pode ver o que procura - s pode procurar o q ue
conhece.

Figura 28.2 Dispneia aguda. Pulmes


Figura 28.1 Dispneia crnica. Extensas limpos. Ambas as cpulas do diafragma
opacidades alveolares. Diagnstico est.o altas. Aplique a Regra de Ouro 1 - os
diferencial amplo. Aplique a Regra detalhes clnicos so cruciais. O abdome
de Ouro 1 - os detalhes clnicos so est distendido com som de lquido ao ser
cruciais. Insuficincia renal conhecida sacudido. Concluso da radiografia do trax
com reteno de lquido. Concluso (RT) - ascite deslocando o diafragma para
da radiografia do trax (RT) - edema
cima.
p ulmonar alveolar.
OISPNEIA: O QUE PROCURAR 331

Figura 28.4 Dispneia aguda. A cpula


esquerda do diafragma parece estar alt.a.
Aplique a Regra de Ouro 3 - voc s
Figura 28.3 Dispneia crnica. Opacidade pode procurar o que conhece. Note o
na base direit.a. Aplque a Regra de Ouro 3 deslocamento inferior da bolha de ar do
- voc s pode procurar o que conhece. estmago. Concluso da radiografia do trax
Concluso da radiografia do trax (RTJ (RT) - um grande derrame infrapulmonar, e
- atelecrasia do lobo inferior direito. no uma cpula diafragmtica elevada
(pg. 82) .

Figura 28.5 Dispneia aguda. Sem


anormaldade bvia na radiografia do trax
(RTJ. Aplique a Regra de Ouro 1 - os
detalhes clnicos so cruciais. Histria de
dor pleurt.ica do lado esquerdo. Aplique
a Regra de Ouro 2 - faa radiografia Figura 28.6 Dispneia crnica . Aplique a
do trax (RT) uma pergunt,a especfica ... Regra de Ouro 3 - voc s pode procurar
e a Regra de Ouro 3 - voc s pode o que conhece. Linhas intersticiais finais e
procurar o que conhece. Concluso da RT ndulos na base direita. O mesmo aspecto
- inspeo cuidadosa do pice esquerdo era visto na base esquerda. Concluso
revela um discreto pneumotrax. A sera da radiografia do trax (RT) - fibrose
indica a pleura visceral. intersticial. Subsequentemente confirmada.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

DISPNEIA - CAUSAS POSSfVEIS


A histria c lnica e o exame faro o diagnstico em 70-80% dos pacientes que
apresentam dispneia. r, 3-6 Em muitos casos, os achados da RT - normais ou anor-
mais - confirmaro ou apoiaro o diagnstico clnico pr-teste (Cap. 17). Por
outro lado, o diagnstico clnico pr-teste pode ser incerto. O mdico saber se a
dispneia aguda ou crnica e, baseado nestes dados e nos achados clnicos, pre-
cisar compor a pergunta que deseja que a RT responda.
Exemplos:
Dispneia aguda: h um discreto pneumotrax? Uma pneumonia oculta? Uma
atelectasia do lobo inferior esquerdo?
Dispneia crnica: h quaisquer imagens que sugiram bronquiectasias? Alguma
evidncia de presso venosa pulmonar elevada? H alguma opacidade suti l
que possa sugerir fibrose i ntersticia I?

Tabela 28.1 Dispneia aguda: causas pulmonares e cardacas.

Doena pulmonar Exacerbao aguda de uma Atelectasia pulmonar ou


doena pulmonar obstruti- lobar
va crnica (DPOC)
Edema pulmonar no car-
daco
Exacerbao da asma Derrame pleural
Bronquite Pneumonia
Epiglotite Pneumotrax
Aspirao de corpo estra- Embolia pulmonar
nho... especialmente em
crianas
Doena Cardaca Infarto agudo do miocrdio Edema pulmonar
Cardiomiopati a Defeitos septais
Pericardite Angina instvel

Tabela 28.2 Dispneia aguda: outras causas.

Perda sangunea aguda Psicognica


Acidose metablica ansiedade
D rogas: estresse ps-traumtico
cocana ou crack de cocana ... crise de dor
pode causar sndrome coronariana
aguda, pneumotrax espontneo
ou pneumomediastino
DISPNEIA: O QUE PROCURAR

Tabela 28.3 Dispneia crnica: causas pulmonares e cardacas

Doena pu lmonar DPOC


Bronquiectasias
Doena pulmonar parenquimatosa
doena pulmonar intersticial (pg. 40)
infiltrao por clu las malignas
Derrame pleural
Hipertenso arterial pulmonar

Doena cardaca Doena arterial coronariana


Insuficincia cardaca congestiva
Doena valvar
Arritmia
Cardiomiopatia

Tabela 28.4 Dispneia crnica: outras causas.

Anemia

Neuromuscular... Fraqueza dos msculos respiratrios

Doena tireoideana... Hipertireoidismo

Descondicionamento.. .. M condio fsica

AVALIAO DA RT
importante que a RT seja analisada de maneira sistemtica, a fim de no se ne-
gligenciar discretas evidncias de doena (pg. 10). Caso ache a RT normal, passe
ento mais alguns segundos reexaminando-a e exclua:
1. reas ocultas que podem enganar (pg. 13).
2. Atelectasia lobar (pgs. 52-69)
3. Pneumotrax (pgs. 94-99).
4. Bordas cardacas e cpulas do diafragma (pgs. 45-48)
[iif PARTE B: PROBLEMAS CLN ICOS

DISPNEIA - IMPACTO DA RT NO DIAGNSTICO


A lgumas vezes, a RT dar o diagnstico preciso, j em outras sugerir um diagns-
tico possvel. .. e uma RT normal muitas vezes excluir vrios diagnsticos.

RT ANORMAL - DIAGNSTICO CONFIRMADO OU REVELADO


Exemplos:
pneumotrax
pneumonia
doena maligna que causa atelectasia pulmonar ou lobar
derrame pleural
edema pulmonar

Figura 28.7 Dispneia aguda. Grande Figura 28.8 Dispneia aguda. Tosse e febre.
pneumotrax esquerdo. reas esparsas de consolidao nos lobos
superior e inferior direitos. Pneumonia.

Figura 28.9 Dispneia aguda.


Acentuado espessamento intersticial na
base direita. Edema pulmonar.
OISPNEIA: O QUE PROCURAR 335

RT ANORMAL - UM POSSVEL DIAGNSTICO ~SUGERIDO


Um achado radiolgico pode no ser
definitivo - em termos de d iagnstico
- mas ajudar a direcionar o mdico
a uma provvel possibilidade.

Exemplos:
Corao aumentado e bainhas vas-
cu lares pulmonares ligeiramente
borradas
insuficincia cardaca conges-
tiva6
Figura 28.1 O Dispneia crnica. Grande
Diafragma rebaixado - e acha- bolha no tero superior direito. Doena
tado pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
sugerida como causa da dispneia.
DPOC
asma
"Sombras" pulmonares
doena intersticial1 (p. ex., fi-
brose intersticial)
bronquiectasias
Hilo, ou hilos, aumentado(s)
artrias pulmonares aumenta-
das
hipertenso arterial pul-
monar Figura 28.11 Dispneia crnica. O corao
doena tromboemblica est aumentado. Doena cardaca sugerida
pu lmonar como causa da dispneia.

Pulmes pletricos
shunt cardaco esquerdo-di-
reito
Hrnia de hiato fixa
refluxo gastroesofgico (RCE) e
aspirao como possvel causa
de dispneia crnica
Cpula, ou cpulas, do diafragma
anormalmente elevada(s)
paralisia do nervo frnico Figura 28.12 Dispneia crnica. As artrias
pulmonares proximais so grandes enquanto
deslocamento por massa ab-
as dos teros mdios de ambos os pulmes
dominal ou ascite so desproporcionalmente menores.
Hipertenso arterial pulmonar sugerida
como causa da dispneia (pgs. 162-163).
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

RT NORMAL... MAS TIL8


Uma radiografia que nada sugere (i. e., normal) pode ser muito valiosa na ex-
cluso de vrias causas de dispneia.
Uma RT normal exclui:
pneumotrax
pneumonia
derrame pleural
Uma razo cardiotorcica normal exclui insuficincia cardaca congestiva
aguda - a menos que o paciente tenha sofrido um infarto agudo do mio-
crdio.
Um importante lembrete. Uma RT normal no exclui:
Doena tromboemblica pulmonar... em muitos pacientes o diagnstico
de embolia pulmonar dever ser considerado. Deve ser excludo ou confir-
mado com a util izao de outros testes (pgs. 29 1-292).
Asma.
Bronquite aguda.
Infeco aguda sobreposta DPOC.
Bronquiectasias ... embora, na maioria das vezes, a RT seja normal. 9
Infeco por Pneumocystis carinii... precoce (pg. 139).
Fibrose intersticial. .. embora, na maioria das vezes, a RT seja normal. 10

Figura 28.13 Mulher. Idade: 24 anos. Dispneia aguda. Radiografia do trax (RT) normal.
A angiotomografia computadorizada pulmonar revela grandes trombos nas artrias
pulmonares (setas). Embolia pulmonar aguda.
DISPNEIA: O QUE PROCURAR

Dois teros dos pacientes com dispneia tm causa cardaca ou pulmonar.


Um tero dos pacientes que apresentam dispneia tem mais de um fator causador. 5
Infarto agudo do miocrdio, mas sem dor torcica ... a dispneia um sintoma inicial
comum. Particularmente em:
mulheres
pacientes com diabetes melitus
pacientes com 70 anos ou mais.

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2~ CRISE ASMTICA:
O UE PROCURAR

Asma aguda: Um distrbio caracterizado por estreitamento paroxstico dos brn-


quios. A broncoconstrio causa sibilos, dispneia e sensao de aper-
to no peito.

ACHADOS RADIOLGICOS NA ASMA AGUDA


Em 95% dos pacientes a radiografia do trax (RT) normal. Em poucos pacien-
tes, os pulmes demonstram hiperinflao, isto , hipertransparncia generalizada
(maior escurecimento) com as cpulas do diafragma anormalmente rebaixadas.

Figura 29.1 Asma aguda.


Radiografia do trax (RT)
normal. Este o achado mais
comum em um paciente com
episdio agudo de asma.

A RT ~ NECESSRIAJ 1-4
Muito raramente. A RT no necessria na grande maioria de pacientes que
apresentam um episdio agudo.
Cuidado ... no necessria desde que o diagnstico c lnico de asma seja ine-
quvoco.s,6 Em crianas pequenas, a aspirao de um corpo estranho pode
causar sibilos.
CRISE ASMTICA: O QUE PROCURAR 339

QUANDO A RT t TIL?
Em quatro circunstncias. Quando:
1. O diagnstico de asma duvidoso.
A RT pode revelar outra causa de dispneia (p. ex., aspirao de corpo es-
tranho, pg. 201).
2. Ocorre dor pleurtica.
Pneumotrax e/ou pneumomediastino so compl icaes que podem ser
identificadas.
3. H febre.
U ma pneumonia pode induzir o u aumentar os sintomas.
4. Surge p iora clnica inesperada ou inexplicvel.
Tampo de muco pode causar atelectasia de um lobo.

Figura 29.2 Asma aguda. Piora clnica


inexplicvel. Atelectasia do lobo inferior Figura 29.3 Asma aguda. Dor torcica
esquerdo em razo de tampo de muco pfeurtica. Pneumotrax esquerdo.
nos brnquios.
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Figura 29.5 Asma aguda. Piora clnica


inexplicvel. A opacidade do fado esquerdo
Figura 29.4 Asma aguda. Dor borra a silhueta cardaca. Pneumonia.
torcica pleurtica. Extenso enfisema A consolidao - pneumonia - est
situada no segmento fingular do lobo
mediastinal. O processo que causa o
pneumomediastino explicado na superior esquerdo.
pginas 123-124.

UMA CONDIO INTERESSANTE -ABPA417

ABPA = aspergilose broncopulmonar alrgica


Etiologia/pato1ogia
uma causa rara de asma. Esporos de fungo Aspergiffus fumigatus so inalados. Uma rea-
o de hipersensibilidade induzida. Os brnquios contm hifas e as paredes dos grandes
brnquios ficam comprometidas surgindo bronquiectasias proximais; os lobos superiores
so especialmente afetados.

Caractersticas clnicas
Crise de asma que no responde ao tratamento convencional. Eosinofilia sangunea. Rea-
o cutnea imediata ao Aspergiffus.

A RT
A identificao dos aspectos radiolgicos clssicos na RT, resultantes de ABPA, pode ser
o primeiro sinal de que o paciente no tem uma simples asma. Se os brnquios proximais
se tornarem dilatados e cheios de muco, surgir um aspecto radiolgico de impactao
mucoide (Figs. 29.6 e 29.7). Tambm ocorrem opacidades pulmonares, re.3s indicativas
de infiltrao eosinoflica aguda dos alvolos. 4 Essas opacidades muitas vezes aparecem e
desaparecem - elas migram - algumas vezes espontaneamente ou em resposta a trata-
mento com esteroides.
CRISE ASMTICA: O QUE PROCURAR Mi]

Figura 29.6 Aspergilose broncopulmonar Figura 29.7 Paciente asmtico com


alrgica (ABPA). O denso tampo de aspergilose broncopulmonar alrgica
muco e o fungo dentro dos brnquios (ABPA). A opacidade no tero mdio
dilatados proximais deram origem ao direito corresponde a brnquios proximais
aspecto em "pasta de dente" ou Nem dilatados (i. e., bronquiectasia.s), contendo
dedo de luva". Os lobos superiores so uma mistura pegajosa de muco e Aspergillus
com frequncia afetados. fumigatus.

REFER~NCIAS
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3 o HEMOPTISE: O UE PROCURAR

He moptise: Tossir expelindo sangue ou escarro sanguinolento.

Hemoptise macia: As definies variam.''2 Classicamente - tossir mais de


200 m l de sangue em 24 horas (aproximadamente uma
xcara).

Hemoptise leve Algum sangue no escarro... muitas vezes s h estrias san-


guinolentas ou apenas alguns mililitros

Pseudo-he moptise: Expelir sangue que no se originou do trato respiratrio in-


ferior.

Alguns pacientes encaminhados com suspeita de hemoptise tinham apenas pseu-


do-hemoptise. O paciente, com frequncia, ter dificuldade em diferenciar sangue
resultante de epistaxe, gengivite, hemorragia gastrointestinal ... do sangue origina-
do no trato respiratrio inferior.

A IMPORTANTE ANATOMIA ARTERIAL1-s


A compreenso do duplo suprimento sanguneo dos pulmes explica as diferentes
origens da hemoptise leve e da macia (Tab. 30.1 ).

Tabela 30.1 Importncia do suprimento arterial para o pulmo.

Artria Contato capilar Re levncia clnica

Pulmonar Alveolar Ocorre hemoptise quando o


Principal funo: troca processo patolgico realmente
compromete uma artria pu 1-
gasosa
monar (p. ex., embolia pulmo
nar).
Sistema de baixa presso Hemoptise macia rara.
no ventrculo direito
Brnquica Um extenso plexo em conta- A hemoptise pode resultar de
to ntimo com toda a rvore qualquer doena que afete os
brnquica brnquios ou os bronquolos.
Funo principa l: nutri- A hemoptise macia geralmen-
o pulmonar te surge do processo patolgico
que afeta as artrias brnquicas
Sistema de alta presso
(p. ex., bronquiectasias).
oriundo da aorta
HEMOPTISE: O QUE PROCURAR

O pulmo possui dois suprimentos sanguneos caractersticos e distintos (Fig. 30.1 ):


Artrias pulmonares, de baixa presso, que terminam em uma rede de capilares
que suprem somente os alvolos.
Artrias brnquicas, de alta presso, que emergem da aorta. Seus locais de
origem podem variar - geralmente so ramos da aorta descendente proxi-
mal. Classificamente, duas artrias brnquicas suprem o pu lmo direito. Es-
sas artrias irrigam as paredes brnquicas, incluindo os bronquolos terminais.
Elas tambm suprem o tecido conjuntivo do pulmo, assim como a membrana
p leural visceral.

Figura 30 .1 Os dois suprimentos sanguneos distintos para os pulmes. As artrias


brnquicas (alta presso) tem origem na aorta. As artrias pulmonares (baixa presso) tem
origem do corao direito.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

CAUSAS DE HEMOPTISE 13,5 11


O paciente que tosse expelindo sangue tem um enorme temor de estar com cn-
cer. O conheci mento das numerosas causas de hemoptise - e a frequncia com
que ocorrem - essencial (Tab 30.2).

Figura 30.2 Hemoptise decorrente de Figura 3 0.3 Hemoptise devido a


bronquite aguda. As artrias brnquicas so bronquiectasias. A inflamao crnica pode
oriundas da aort.a e nutrem as paredes dos causar proliferao focalizada das artrias
brnquios inflamados. A inflamao ao redor brnquicas; esses vasos podem se tornar
e que envolve os capilares arteriais brnquicos friveis e causar uma leve hemoptise. Algumas
podem causar uma leve hemoptise. vezes, essas artrias brnquiaJS sofrem
eroses decorrentes do processo inflamatrio
resultando em hemoptise macia.

Figura 30.4 Hemoptise devido


tuberculose pulmonar. Pode haver eroso
nas artrias brnquicas (de aft.a presso)
devido inflamao tuberculosa. Neste
exemplo, uma cavidade envolveu uma Figura 30.5 Hemoptise decorrente de
artria brnquica e pode resultar em uma doena tromboembfica pulmonar. Os
hemoptise potencialmente macia. A mbolos se alojaram na circulao arterial
eroso de artrias pulmonares de baixa pulmonar de baixa presso. Um mbolo
presso ou de capilares t.ambm pode pode causar uma hemoptise leve ou
ocorrer na tuberculose crnica. moderada.
HEMOPTISE: O QUE PROCURAR

Tabela 30.2 Causas de hemoptise. 13,.s-ir

Causa Observaes
1. Infecciosa

Bronquite aguda Comum na Europa e Amrica do Norte

Pneumonia Tambm comum

Abscesso pu lmonar Menos comum

Tuberculose Menos comum

Bronquiectasias Menos comum

2. Neoplsica

Carcinoma brnquico Hemoptise o sintoma de apresentao em


aproximadamente 50% dos carcinomas pri-
mrios

Outros tumores pulmonares Carcinoma metast.tico. Particularmente:


mama, rim, clon, esfago, coriocarcinoma

3. Embolia pulmonar

4. Cardaca

Doena da valva mitral

Insuficincia cardaca congestiva A hemoptise geralmente leve e a expecto-


rao com frequncia rsea e espumosa

S. Vascular

Vasculite

Granulomatose de Wegener
Lpus eritematoso sistmico

Hemossiderose pulmonar idiop- Rara. Presente na infncia


tica
Malformao arteriovenosa

6. Trauma de trax Contuso pulmonar ou leso penetrante

7. Drogas

Aspirina/warfarina/coca na/peni ci-


lamina

8. Inflamao glomerular Sndrome de Goodpasture

9. H emoptise catamenial (associada Mensalmente. Causa muito rara em mulhe-


menstruao) res jovens
1O. Idioptica Os nmeros variam, podendo chegar at
20% de todos os pacientes que apresentam
hemopdse6
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

INVESTIGAO CLfNICA/TRATAMENTO

(1}HEMOPTISE MACIA: RARA, E ~ UMA EMERG~NCIA


A hemoptise macia arbitrariamente definida como tosse com expulso de mais
de uma xcara de sangue (200 m l ) em 24 horas. uma emergncia mdica e ne-
cessita imediata internao hospitalar bem como investigao e tratamento, man-
tendo-se o paciente internado.
As causas de hemoptise macia so apresentadas na Tabela 30.3. H eroso
de vasos de alta presso (i. e., presso artka). O resultado uma hemorragia
intensa.
Normalmente, a leso em questo compromete a circu lao arterial brnqui-
ca. A asfixia por sangue constitui srio risco.
Uma transfuso sangunea e a embolizao da artria lesionada podem ser ne-
cessrias.

Tabela 30.3 Causas de hemo ptise macia . 1

Comuns Incomuns

Bronquiectasias Aspergilose invasiva

Fibrose cstica Estenose mitral


Tuberculose Malformao arteriovenosa pulmonar
Abscesso pulmonar Fstula arterial com uma via area
Aspergi loma Ditese hemorrgica
Contuso/trauma pulmonar Aspirao de corpo estranho
HEMOPTISE: O QUE PROCURAR

(2)HEMOPTISE LEVE: MUITO MAIS COMUM


A hemoptise leve definida como algum sangue no escarro... geralmente apenas
algumas estrias ou alguns mili litros.
A Hemoptise leve relativamente comum.
As causas mais frequentes so a bronquite aguda, pneumoni a, carcinoma br-
nquico, bronq uiectasias e embolia pulmonar.
A prevalncia dessas doenas varia de pas a pas.
O paciente pode ser investigado em regime ambulatorial.
A RT (de frente e em perfil) pode ter importante impacto na conduo de cada
caso.
A grande maioria dos pacientes q ue apresentam hemoptise leve com radiografias
normais tm doena benigna. Um algoritmo de tratamento pode ser elaborado
com base nos achados da RT (Tab 30.4).

Tabela 30.4 Investigao/tratamento da hemoptise leve.

RT frontal e RT em perfil

Normal Anormal

Trate como na bronquite A correlao clnica determina o prximo passo

1 1 1
Se a hemoptise Histria Clinicamente Clinicamente
se tornar recidivante trauma infeco simples Nem infeco
ento programe tomografia simples nem
computadorizada (TC) trauma
ou broncoscopia

Trate como Trate como TC


no t rauma na infeco e/ou
broncoscopia
~ PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

A RT: ANORMAL E NORMAL

1) RT ANORMAL: PROVAVEIS CAUSAS


Nestas se incluem: (Figs. 30.6-30-9) p neumonia, edema pulmonar (i nsuficincia
cardaca), carcinoma brnquico, doena pulmonar metasttica, bronqu iectasias e
contuso pulmonar traumtica.

Figura 30.6 Hemoptise leve,


secundria infeco. Pneumonia.
Figura 30.7 Hemoptise decorrente de
carcinoma brnquico. Tumor central no hilo
direito. Na maioria dos casos de hemoptise
resultante de carcinoma pulmonar, o
sangramento leve e causado pelo tumor
que provoca a eroso de pequenos vasos.

Figura 30.8 Hemoptise em um


jovem paciente com fibrose cstica. A
radiografia do trax (RT) mostra extensas
bronquiecwias: opacidades anelares
(difatao cstica dos brnquios) e em Figura 30.9 Hemoptise secundria
NtriJho de trem" (espessamento das presso venosa pulmonar elevada. Neste
paredes brnquicas). A inflamao crnica caso, devido doena valvar mitral.
causa a eroso de vasos friveis da mucosa O escarro era rseo e espumoso em vez
causando sangramento. de avermelhado.
HEMOPTISE: O QUE PROCURAR 349

2) RT ANORMAL: POSSVEIS CAUSAS


Exemplos (Figs. 30.10-30.13):
Tuberculose... pela distr ibuio e caractersticas das opacidades (pg. 134).
Bronquiectasias (se ho uver leses rad iolgicas discretas, pg. 322).9
U m ndulo pulmonar soli trio (N PS) sugere carcino ma br nquico o u metsta-
se, ou uma leso rara tipo granulomatose de W egener.

Figura 30.11 Hemoptise leve devido a


bronquiectasias. O aglomerado de vasos e
os Htri/hos de trem" proeminentes (paredes
brnquicas espessadas) na base direita levantou
Figura 30.10 Hem optise devido
a suspeit.a de bronquiectasia, As bronquiect.asias
tuberculose ps-primria no pice
foram subsequentemente confirmadas na
esquerdo. A inflamao crnica causou tomografia computadorizada (TCJ.
eroso de vasos friveis. A circulao
arterial brnquica ou arterial pulmonar
pode ser afetada.

Figura 30.12 Hemoptise leve devida Figura 30.13 Hemoptise leve devido
a ndulo pulmonar solitrio (NPS), que granulomatose de Wegener. leses
correspondia a um carcinoma brnquico necrosantes podem causar eroso dos vasos
primrio. sanguneos e sangramento. Essa leso no
tero mdio/superior esquerdo cavnria.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

RT NORMAL- IMPLICAES E UTILIDADE


Na maioria dos pacientes que se apresentam com hemoptise leve e sem outros
sintomas, uma RT normal uma boa notcia. Lembre-se de que a RT em perfil
deve sempre fazer parte do protocolo da investigao radiolgica da hemop-
tise.
Muitos pacientes com RT normal tero bronquite aguda ou uma pseudo-he-
moptise (Tab. 30.4).
Se a hemoptise recid ivar estaro ind icadas a tomografia computadorizada (TC)
e/ou uma broncoscopia (Tab. 30.4).
Q ualquer sintoma o u sinal que possa ser atribuda a uma embolia pulmonar
(EP) significa que este diagnstico deve ser excludo - mesmo que as RT frente
e perfil paream normais (Cap. 23).

Uma hemoptise macia - 200 ml ou mais em 24 horas - deve-se com frequncia a


uma doena inflamatria que causa eroso dos vasos arteriais brnquicos.
A mortalidade decorrente de hemoptise macia pode chegar a 50%.5 A morte res ulta
de asfixia, uma vez que as vias areas ficam inundadas de sangue.
Na maioria dos casos de hemoptise leve, a causa de base benigna e restrita.'
Apesar da investigao completa, a causa da hemoptise pode continuar inexplicvel
em um nmero significativo de pacientes. Os nmeros variam entre as diferentes s-
ries, mas podem atingir 20-30% dos casos.n.11,u
Hemoptise persistente e uma RT normal: Aproximadamente 5% desses pacientes tm
carcinoma brnquico. 11
A maioria dos pacientes com embolia pulmonar tem alguma anormalidade na RT.
Embora discretas - alguma anormalidade estar presente. Falando francamente, um
PA e um perfil normais tornam improvvel um diagnstico de embolia pulmonar 14
(pg. 293).
HEMOPTISE: O QUE PROCURAR

REFER~NCIAS
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31 O
HIPERTENSO SIST~MICA:
UE PROCURAR

Causas da hipertenso arterial


l. Essencial (95%)
2. Secundria (5%)
renal: insuficincia renal crnica, estenose da artria renal, glomerulonefrite agu-
da, doena policstica
coarctao da aorta 11
outras: corticosteroides/contracepo oral, doena de Cushing, sndrome de Conn
- aldosteronismo primrio, feocromocitoma, acromegalia, toxemia da gravidez
Presso arterial normal e hipertenso: Valores pressricos com frequncia mais altos que
os tomados em casa ou valores ambulatoriais tomados ao longo de 24 horas. No existe
uma concordncia universal absoluta nas mensuraes... em geral temos:
Normal ideal: 120/80
Idade superior a 40 anos: < 140/90
Alta: > 140/90
Coarctao da aorta: um estreitamento congnito do arco artico.
Tipo infantil: um estreitamento artico difuso entre a artria subclvia esquerda e o
canal arterial.
Tipo adulto: o estreitamento adjacente ou ligeiramente distal ao canal. A obstruo
se desenvolve gradualmente e se apresenta geralmente em decorrncia de complica-
es ocorridas entre as idades de 15 e 30 anos.'

HIPERTENSO ESSENCIAL- O QUE A RT MOSTRAR?


Na grande maioria dos pacientes com hipertenso essencial ou secundria, as ca-
ractersticas da radiografia do trax (Rn no so relacionadas doena de base. O
papel da RT muito bsico e simples: mostrar se esto presentes alteraes card-
acas bvias resu ltantes da elevao da presso arterial, incluindo:
aumento do corao
alteraes relacionadas a presso venosa pulmonar elevada (pg. 158).
HIPERTENSO SISTMICA: O QUE PROCURAR

COARCTAO DA AORTA

Esta uma causa da hipertenso arterrial sistmica em que a avaliao da RT deve


incluir mais do que uma simples avaliao das complicaes cardacas. H duas
circunstncias:
Em um determinado paciente, o mdico pode, no exame clnico, considerar a
possibi lidade de coarctao.
O diagnstico pode ser completamente insuspeitado. Na maioria das vezes,
as coarctaes que se apresentam aps o primeiro ano de vida geralmente so
ps-ductais e estes pacientes muitas vezes no tm sintomas. Com frequncia,
a coarctao descoberta de maneira acidental, no em razo da hipertenso
ou de um sopro, mas inesperadamente, por causa de uma RT anormal.

AVALIAO DA RT 15
O estreitamento da aorta mostrado na Figura 31 .1.

(b)

(a)

Figura 31.1 Coarctao. A figura mostra o local do estreitamento artico no nvel do istmo
da aorta ou prximo a ele. (a) Radiografia do trax (RT) front.al. (b) Em perfil. O istmo
artico o local anatmico da juno do arco com a aorta descendente.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Procure por - eroses nas costelas1~~


Secundrias ao desenvolvimento de uma circu lao colateral envolvendo as
artrias intercostais posteriores. As artrias dilatadas causam eroso de presso
nas bordas inferiores das costelas posteriores. A leso s acontece do 3 ao 9
arco costal.
Normalmente bi lateral; algumas vezes unilateral. As eroses so geralmente as-
simtricas (Fig. 31 .2) e raramente so vistas antes dos 5 anos de idade.
As margens superiores das leses mostram algum grau de esclerose5 (i. e., au-
mento de densidade) porque as artrias posteriores di latadas exercem um efei-
to de presso prolongada sobre as costelas.

Figura 31.2 Coarctao. A eroso da costela resulta de uma anastomose entre as artrias
mamrias internas e a aorta descendente - via artrias intercostais posteriores. As artrias
intercostais posteriores dilatadas causam as eroses costais.
HIPERTENSO SISTMICA: O QUE PROCURAR

Procure por - um contorno mediastinal anormaP


Um boto artico anormal comumente identificado em adu ltos. Muitas vezes
observado at em crianas pequenas. H vrias configuraes (Figs. 31.3-31.6):1
1 . Boto duplo:
A configurao em "forma de 3". O abaulamento superior causado por uma ar-
tria subclvia esquerda e/ou arco artico aumentados. O abaulamento inferior
causado pela dilatao ps-estentica da aorta (Fig. 3 1.3).
2. Boto alto:
Causado por um aumento da artria subclvia esquerda e/ou do arco artico ... mas
no h dilatao ps-estentica aprecivel (Fig. 3 1.4).
3. Boto baixo:
A dilatao ps-estentica responsvel pelo contorno predominante (Fig. 31.5).
4. Boto achatado:
Devido a uma artria subclvia esquerda imperceptvel al iada a um pequeno arco
artico e a nenhuma dilatao ps-es.tentica (Fig. 31.6).

Figura 31.3 Silhueta mediastinal. Boto Figura 31.4 Silhueta mediastinal.


duplo ou aspecto em "forma de ]"'. Configurao do boto alto.
(a PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Figura 31.5 Silhueta mediastinal. Figura 31.6 Silhuet.a mediastinal.


Configurao do boto baixo. Configurao em boto achat.ado.

Procure por - um aumento cardaco


Em crianas com coarctao, comum haver um corao aumentado decorrente
de uma hipertrofia ventricular esquerda. 3 Adultos com coarctao geralmente tm
uma proporo cardiotorcica normal, a menos que haja doena valvar artica as-
sociada ou insuficincia cardaca.

Figura 31.7 Adulto. Coarctao. O achado principal a eroso costal na margem inferior
das costelas posteriores. O mediastino mostra um boto artico um tanto alto.
HIPERTENSO SISTMICA: O QUE PROCURAR

UMA CONDIO INTERESSANTE - PSEUDOCOARCTA06 8


Etiologia/patologia
Est. estre itame nte relacionada coarctao, mas no h gradie nte de presso atravs da
regio nem obstruo da luz artica. Trata-se de uma aorta alongada e alta retorcida no
istmo. No h circulao colateral e no h eroso costal.

Caractersticas clnicas
No h achados clnicos atribuveis a esta condio. Com frequncia, o que se detecta na
RT uma eventual "massa mediastinal" do lado esquerdo.

A RT
Uma "massa" do lado esquerdo projeta-se acima do arco artico. O perfil do trax muito
til e geralmente sugerir que a massa se, deve simplesmente a um arco artico alto. A TC,
com reconstruo sagital, excluir massa ou aneurisma artico e confirmar o diagnstico
de pseudocoarctao.

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32 TRAUMA FECHADO:
O UE PROCURAR
Aps uma leso torcica, a radiografia do trax (RT) geralmente um exame radiogrfico
bsico.
Uma RT normal quase sempre proporcionar uma tranquilizao clnica considervel.
Decidir que a RT normal depende de uma avaliao bem conduzida e acurada da ima-
gem.

OITO PERGUNTAS
No trauma fechado h oito perguntas que devem ser usualmente feitas:
Fraturas?
Pneumotrax?
Pneumomediastino?
Ruptura artica?
leso traqueobrnquica?
Contuso pulmonar?
Trauma cardaco?
Ruptura do diafragma?

PERGUNTA 1 - H FRATURAS?

LEVE TRAUMATISMO TORCICO


No h indicao para uma RT de rotina na maioria desses pacientes. A demons-
trao de uma fratura simples de costela em uma radiografia no afetar o trata-
mento. A nica indicao para a RT seria excluir um pneumotrax em um paciente
no qual a dor ou outros sintomas levantam essa possibi lidade. As incidncias obl-
quas das costelas no so indicadas.
TRAUMA FECHADO: O QUE PROCURAR 359

IMPORTANTE TRAUMATISMO TORCIC0'-6


Determinados locais precisam de aterno especial (Figs. 32.1- 32.3)

Verifique duas vezes as trs primeiras costelas, as clavculas e as


escpulas7,n

Figura 32.1 H estreta


relao entre a artria
subclvia e o aspecto
posterior da primeira costela
e da clavcula. A primeira
costela muito forte.
Se o traumatismo foi capaz
de causar fratura dessa
costela, deve-se supor ento
que houve um mpacto
muito poderoso.

Fraturas envolvendo as trs primeiras costelas geralmente resu ltam de podero-


sas foras de impacto. Importantes leses vascul ares e de partes moles consti-
tuem potenciais complicaes. Estas incluem:
Ruptura arterial ou venosa devido a estreita relao da pri meira costela
com os vasos subclvios.
Ruptura de um brnquio.
Leso do plexo braquial.
Uma fratura da clavcula, ou da escpu la, pode lesar a artria subclvia.

Figura 32.2 Fratura da primeira Figura 32.3 Acidente de trnsito.


costela com lacerao da artria Fraturas da clavcula esquerda, terceira
subclvia adjacente. costela e escpula. evidente que houve
um impacto muito violento. Uma avaliao
clnica voltada para descartar uma leso
vascular priorit.ria.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

Verifique duas vezes a 11 e a 12 c ostelas


Uma fratura dessas duas costelas pode causar uma l acerao no fgado, bao ou
rim (Fig. 32.4). Procure cuidadosamente, pois essa rea da radiografia muitas vezes
fica pouco penetrada.

Figura 32.4 O bao, o rim


e o flgado esto em risco
quando ocorre uma fratura
da 11 ou da 12 costela.

Procure por um segmento instvel


A identificao de um segmento instvel clinicamente importante uma vez
que pode causar movimento paradoxal do pulmo adjacente. E que pode afe-
tar de maneira adversa a troca gasosa. Este efeito varia entre os pacientes. A
ventilao mecnica pode ser necessria.
Um segmento instvel definido como duas fraturas em cada uma de duas ou
mais costelas vizinhas. Pode tambm:
Resu ltar de uma fratura que compromete o esterno e/ou fratura que se es-
tende atravs da linha mdia envolvendo as costelas opostas.
Comprometer as cartilagens costais em cada lado da linha mdia. Quando
isso ocorre, o segmento anormal no ser reconhecido na RT, uma vez que
as fraturas cartilaginosas no so visveis na radiografia (Fig. 32.6).
Um segmento instvel est sempre associado a uma contuso pulmonar.

Figura 32.5 As fraturas


de costela do lado direito
no indicam um segmento
instvel. Do lado esquerdo,
h duas fraturas em cada uma
das duas costelas, portanto,
est presente um segmento
instvel.
TRAUMA FECHADO: O QUE PROCURAR

Avalie cuidadosamente o esterno


A suspeita clnica de uma possvel fratura do esterno deve ser comunicada ao tc-
nico, pois este diagnstico normalmente depende de urna radiografia adicional
em perfil.
Luxaes esternoclaviculares raramente causam uma leso importante de partes
moles, mas urna fratura de esterno sempre levanta a possibilidade de leso rnio-
crdica.

1. So fraturas que comprometem ai cartilagem. Uma fratura que compromete a


cartilagem de uma costela ou uma juno costocondral (Fig. 32.6) no ser
diagnosticada pela RT. A cartilagem no visvel na radiografia.
2. Fratura sem deslocamento dos fragmentos. Mu itas fraturas de costela - que
comprometem o osso - inicialmente podem no estar desalinhadas e quase
sempre so invisveis. Uma fratura pode se tornar evidente somente em urna
RT subsequente.

Figura 32.6 Vrias fraturas nas cartilagens costais que


no sero identificadas em uma radiografia do trax (RT).
Note que um segmento instvel radiograficamente invisvel
tambm est presente porque h fraturas em
cada lado da linha mdia, em duas cartilagens costais
vizinhas.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

PERGUNTA 2 - H PNEUMOTRAX?
Aps um trauma violento, a RT obtida com o paciente deitado na maca ou na
mesa de exame. Um grande pneumotrax ser bvio. U m pneumotrax menor
de diagnstico mais difci l em uma RT na posio supina. O reconhecimento de
um pequeno pneumotrax importante - particu larmente se o paciente for trata-
do com ventilao com presso positiva.
As caractersticas indicativas de um pneumotrax na RT em posio supina so
descritas no Captulo 7, pginas 97-100.
Figura 32.7 Segmento instvel
do lado esquerdo devido a duas fraturas em
cada uma das costelas 5, 6 e 7.

Pneumotrax anterior

Viso em perfil
Figura 32.8 Pneumotrax. Quando um paciente lesado est deitado em posio supina,
o ar no espao pleural acumula-se no ponto mais alto - isto , anteriormente (a). Na
radiografia do trax (RT) frontal, a linha plevral visceral pode no estar evidente. Ser
necessrio fazer o diagnstico por meio de inspeo das reas ao redor da cpula do
diafragma e adjacentes borda cardaca (b) . A linha escura que acompanha o diafragma
indica um pneumotrax: veja a pgina 97 para uma descrio mais detalhada.
TRAUMA FECHADO: O QUE PROCURAR 363

PERGUNTA 3 - H PNEUMOMEDIASTINO?
O pneumomediastino ps trauma pode resu ltar de:
lacerao pulmonar
pneumotrax
ruptura da traqueia ou brnquio
ruptura do esfago
ruptura de vscera intra-abdominal
Os aspectos radiolgicos do pneumomediastino so descritos no Captulo 9,
pginas 123-127. Se RT seriadas mostrarem um pneumomediastino grave, per-
sistente (com ou sem pneumotrax), considere a possibilidade de ruptura tra-
queobrnquica (pg. 366) ou de esfago que passaram despercebidas.

Figura 32.9 Homem. Idade: 56 anos. Drogado e encontrado cado. Mltiplas fra turas
cosl:is. O ar delineia a aorta descendente; ele tambm dissecou a parte externa da pleura
que aparece sob forma de uma linha escura ao longo da superfcie da cpula direit.a do
diafragma. H um extenso pneumomediastino. Vrios mecanismos poderiam explicar a
presena desse ar mediastinal - p. ex., um pneumotrax traumtico ou uma lacerao da
traqueia, de um brnquio ou do esfago. Neste paciente, o ar se originou de uma lacerao
do parnquima pulmonar com subsequente disseco das bainhas intersticiais, ganhando o
mediastino atravs do hilo.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

PERGUNTA 4 - H RUPTURA ARTICAl

RUPTURA - ESTATfSTICAS
80- 90% morrem imediatamente.
50% dos sobreviventes iniciais morrem dentro de 24 horas, se no tratados.
2-5% dos sobreviventes no tratados vivero. No local da leso finalmente
surgir um aneurisma e que pode se romper em algum momento ao longo dos
anos.

ASPECTOS RADIOLGICOS
Na maioria dos casos de ruptura artica, o mediastino ou o contorno artico
parecer alargado. As seguintes caractersticas radiolgicas so muito sugesti-
vas de uma leso artica: 2.1 1"
mediastino alargado
contorno artico lobulado
traqueia deslocada para a direita
Um hemotrax sempre deve levantar a possibilidade de uma leso de um gran-
de vaso (p. ex., a aorta).

Leso arterial importante


Se possvel, obtenha uma RT estando o paciente sentado e ereto.
Um contorno mediastinal completamente normal na RT em posio sentada
excluir o diagnstico de uma leso arterial importante.2
Os sinais expostos a seguir so de modesto valor como indcio de leso arterial
definida. Sua importncia est em alertar o mdico de que uma anormalidade
importante possa ter ocorrido ... mas seu valor preditivo baixo.2
Espessamento pleural apical correspondendo a uma hemorragia dissecante
externa pleura e que se estende sobre o pice de um pulmo.
Largura mediastinal superior a 8 cm ao nvel do arco artico em uma radio-
grafia anteroposterior (AP).
Fraturas da primeira e segunda costelas.

Alargamento mediastinal
O alargamento mediastinal no necessariamente uma m notcia. Em aproxima-
damente 80% dos pacientes traumatizados o alargamento mediastinal verdadeiro
no se deve ruptura artica. O alargamento decorrente de sangramento de pe-
quenas artrias e veias.
TRAUMA FECHADO: O QUE PROCURAR 3~

Figura 32.10 Leso de desacelerao Figura 32.11 Hom em. Idade : 38 anos.
com ruptura artica no istmo. O hematoma Acidente de trnsito. Aortografia aps
alargou o mediastino, estendeu-se para o injeo intravenosa de m eio de contraste.
pice do pulmo esquerdo, deslocando Ruptura da aorta em seu istmo. O istmo
tambm a traqueia para a direita. Um artico corresponde a juno do arco
pouco de sangue extravasou para o artico com a aorta descendente.
espao pleural esquerdo.

Figura 32.12 Mulher com


54 anos. Acidente de trnsito.
Mediastino alargado; traqueia
deslocada para a direita (i. e.,
por um grande hematoma).
Outros exames diagnosticaram
ruptura da aorta no istmo.
O istmo um local
relativamente fixo e, portanto,
vulnervel a uma violenta
fora de desacelerao.
PARTE B: PROBLEMAS CLNICOS

PERGUNTA 5 - H RUPTURA TRAQUEOBRNQUICAl


Essas leses resultam de trauma muito violento - geralmente uma fora de desa-
celerao aplicada parede torcica anterior. A leso de grandes vasos ou leses
intracranianas esto classicamente associadas a ruptura traqueal ou brnquica.
Caractersticas da RT4, 12 que sugerem lacerao de uma via area principal
(transeco ou ruptura):
Pneumomediastino.
Atelectasia lobar: O br nquio lacerado por si s a causa do colabamento
ou porque o sangue oclui a luz brnquica. Qualquer que seja a causa, uma
atelectasia lobar pode no ocorrer antes de decorridos alguns dias.
Um pneumotrax que no se resolve aps colocao de um dreno inter-
costal.12
Ateno: qualquer uma dessas trs importantes caractersticas radiolgicas
pode no ser detectada ... porque seu aparecimento pode ser tardio.
Consequncias de uma lacerao/ruptura:
Alta mortalidade.
Fstu la broncopleural.
Evoluo paraestenose debrnquio (formaodecicatrizcom estreitamento).

Figura 32.13 Trauma


violento. Ruptura de um
brnquio principal. Est.a
complicao pode causar
pneumomediastino (setas)
e/ou pneumotrax que no
pode ser resolvido aps
drenagem. Pode haver
tambm atelectasia lobar
(i. e., colobamento pulmonar
persistente).
TRAUMA FECHADO: O QUE PROCURAR 367

PERGUNTA 6 - H CONTUSO PULMONAR?


A contuso muito comum aps leso violenta. Ela aparece sob forma de uma
rea de consolidao, com aparncia semelhante da pneumonia lobar.
A consolidaa2,3,s,r3 pode:
Estar presente na RT inicial. Normalmente ficar evidente nas seis primei-
ras horas aps a leso.
Cavitar.
Levar quatro a seis semanas para desaparecer. O desaparecimento pode
ser particularmente lento se a contuso estiver associada lacerao do
parnquima pulmonar.
Nota: Diagnstico diferencial para uma rea de consolidao observada na RT:
Contuso pulmonar.
Pneumonia por aspirao.
Sndrome da angstia respiratria do adulto.
Embolia gordurosa.
Uma combinao de quaisquer das anteriores.

Figura 32.14 Trauma fechado. Figura 32.1 5 Homem. Idade: 23 anos.


Contuso pulmonar. Podem surgir vrios Acidente de trnsito. Fraturas cost.a.is
aspectos: uma rea de consolidao esquerda (notar a presena de um segmento
(pulmo direito); cavitao; uma rea instvel) . Pneumotrax. A consolidao no
cstica, isto , uma pneumatocele lobo superior esquerdo corresponde a uma
(pulmo esquerdo) . rea de contuso pulmonar.
PARTE 8: PROBLEMAS CLNICOS

PERGUNTA 7 - H LESO CARDfACAl


O esterno e a coluna torcica protegem o corao e o pericrdio contra leses no
penetrantes. A descoberta de fraturas nas costelas anteriores ou de fratura do ester-
no deve sempre levantar a possibilidade - no a probabilidade - de uma leso
miocrdica. A RT normalmente no til para excluir a possibilidade de leso pe-
ricrdica ou miocrdica. A ecocardiografia proporciona uma avaliao muito mais
sensvel.

PERGUNTA 8 - O DIAFRAGMA EST NORMAL?'4 11


A ruptura de uma cpu la do diafragma ocorre em aproximadamente 5,,'<, dos casos
de trauma torcico grave. 14 16 A ruptura muito mais comum no trauma fechado do
que na leso penetrante. O mecanismo da leso normalmente explicado por uma
elevao sbita da presso intra-abdominal decorrente da compresso violenta do
abdome ou do trax inferior. 1
Uma ruptura pode afetar ambas as cpu las. A cpula esquerda comprome-
tida com maior frequncia " - na proporo de 4:1. Algumas vezes as leses
so bilaterais.
Em 50/.,, ou mais, dos casos, a herrniao das vsceras abdominais atravs da
ruptura se faz tardiamente. 14 O retardo pode ser de dois anos ou mais aps a
leso e resulta de uma pequena lacerao que, aos poucos, aumenta de tama-
nho.
As seguintes caractersticas da RT sugerem lacerao do diafragma:2, 3,r4- i 7
Vscera no trax contendo gs (Figs. 32.17e32.18).
Contorno anormal de uma cpula (Fig. 32.18).
Alterao significativa na forma de uma cpula, comparada com uma RT
normal anterior.
Cpula esquerda: a ponta de uma sonda nasogstrica em topografia excep-
cionalmente alta.
Cpula direita: pequeno hemotrax com uma cpula anormalmente alta.
TRAUMA FECHADO: O QUE PROCURAR 369

Figura 32.16 O diafragma visto por Figura 32.17 Homem. Idade: 35 anos.
baixo. Ruptura sagitaf atravs do tendo Acidente de trnsito. Mediastno alargado
central e da poro muscular da cpula (hematoma proveniente de ruptura de
esquerda proveniente de uma fora veias). Mltiplas fraturas costais. A cpufa
compressiva anteroposterior. esquerda do diafragma est aparentemente
O tendo tem um suprimento sanguneo afta assim como a bolha de ar do estmago.
relativamente precrio e, quando roto, Ruptura diafragmtica com herniao de
cura-se lentamente e de maneira menos parte do estmago para dentro do trax.
eficiente em comparao com o msculo
circundante.

Figura 32.18 Ruptura


de ambas as cpulas
diafragmticas.
O diafragma sofre leso em
aproximadamente 5% das
leses torcicas graves 14 16
e em 22% de todas as
leses toracoabdominais. 3
Cerca de 33 % dessas
leses so diagnosticadas
trs anos aps o trauma ...
algumas vezes porque certas
caractersticas anormais da
radiografia do trax (RT)
foram negligenciadas. 1 A leso
mais comum no pice da
cpula esquerda.
PARTE 8: PROBLEMAS CLNICO S

Aps trauma importante - 20% de todas as mortes so decorrentes de leso tor-


cica.
A ruptu ra artica responde por 16% de todas as mortes em acidentes rodovirios. 4
Ocorre pneumotrax:
Em aproximadamente 40% dos pacientes com traumatismo torcico fechado im-
portante.4
Em 20% dos pacientes com leso penetrante no trax. 4
Contuso pulmonar:
Esta a principal causa de um pneumotrax resultante de trauma fechado. 6
O hematoma pulmonar ao redor de uma lacerao no pulmo pode levar semanas
- s vezes meses - para desaparecer.
Se a lacerao se comunicar com um brnquio, poder haver formao de pneu-
matocele.
Derrame pleural ps-traumtico6 normalmente decorrente de sangramento por leso
de uma ou mais destas estruturas:
Pulmo.
Parede torcica.
Vasos mediastinais importantes.
Pacientes entubados. Em uma RT em posio supina, a sonda endotraqueal: 18
No deve situar-se abaixo do nvel do arco artico.
Deve situar-se no mnimo 3,5 cm (de preferncia, 5-7 cm) acima da carina.
TRAUMA FECHADO: O QUE PROCURAR

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ulclOuo, 352-356 ar>onnals, 46-SO, 119, 238 lm .. gcns q ue simul.tm atclecta.sia
disse<.Jo, 290-305, 327 00<mais, 150, 2311 lab.ir, b7
pscudocoart.t.lJo, 357 BronwpnL'Um<Jn la inspiralo inadequada, e, 1 O
ruplurll trilllm.ltica, 3"4-365, 370 dcOnir,Jc>, 42-41 1..<.erac,:lo trllquoobrnquca, 366
roas 0<.-ultas an:likisas, 13, 143, 321, \'t-VSll! pn<.'IJITIClf'I~ lobar, 44, 131-133 pncumocrax h1pcrtcnsi\"O, 102
l.U Bronqu1e<.1~a, 204, 316-319, 322,
pncumocrax no beb, 21 1-212
Me<flltO de .mgulao do feixe, 9, 3 46, 148, 149 rachograria no lei!<>, 4, 9, 49, 174
49, 174 Brunqu1olilll, 198, 200, 261, 262 RT na lJTI, 174
l\~s Brooqu1t~ 42, 282, 284, 289 sinal da silhueta, e, 49
brnquius, l42-.H4 Cll<.ifka<,;1<> rul>c~tose. paclroes, 134
c;uan.;l<l~;\o, L'fTl, 354 urdlaui, 154, 15 6-157 ClnqU<.'flta anos de Idade ou mais,
pulmon,m?s, 70-73, 342-344 dlML'<:o artica, cm, 300..301 dados >Obro os a~p<.'Cl<>s radio lgico,
subclvla, lacera.io, 359 m{!fIJlSCS, 1'111, 309 2%-24.l
NDICE .

Cintiloi;rafla V/Q com istuf)O, 292 radlopac:ldade, uma, 67, 2(,4-267 caus.ts, 282, 289
Classilcao de Stanlonf, disseco tamanho, cstimaliva..'i, 82-83 cpulas do d iafragma, e, 285
ac)rtica, 298-299 Diafragma definio, 282
Coarctao da aorta, 353-3S6 anatomia, 18, 237, 369 entisema, 285-287
asf)L'<-1.0S do boto ac)rtico, .155-356 boa inspirno, e. 6, 237 indicaes f)ata a RT, 288
eroso cO<;tal, 3!">4, 3.>6 contn uo, simal, 125 traqueia em bainha de sabre, 285,
pseudoeoarctaJo, 357 DPOC, em, 28.> 287
Cocana, efeitos, 38, 289, 332, 34 .~ m delinllk, 45 -47, 49, 237 Dor to rcica, .104, 324-329
dor torkica, 32.>, 332 mais de cinqoonta a.nos, normal, 237 alguns dados, 304, 328
pneumomediastir>O, pneumotrax, pneumOh'.ira:x hipertensivo, e, caus.ts, 129, 304, 324-325
95, 123, 129,328 100-102 descartando d isseco ac)rtlca, 304
Condiulleslio lnteressanle RT""' perfil, ""'' vill, 18, 29 RT llC)rmal, sign lflcado de, 304, 327
broncopulmonar alrgica ruptura, 3681-369 Dor, tc)rax, 324-329
aspergilose, 322 sinal da silhlleta, e. 4.5-47 DPOC. Veja: Doena pulmonar
atdectasia redonda, 69 OiflCl.I Idade para n;,,pirar. Veja: obstrutiva cn:'ln ica.
bronqu ioctasla, 3 22 Dispncia. Dreno inlercostal, 100-101, 184-135,
embolia gordurosa, 2 9b Dispneia, 330-337 192
enfisema lob;ir congilnito, 203 aguda, 330, 332 Edema pulmonar
espasmo esufaglano, 3 26 caus.ts, 332-333 cardaco. 158-160
fibwse dstica, 204 crbnka, 330, 333 no cardaco, 38-39
hamartoma, 274 fatos e dadOIS, 337 EfeituMach, 126, 128
n(Jdulos da varicela, 280 papel da RT, 334-336 Ernbolla gordurosa, 296
pncumomcdiastiIX) ..spontooo, 129 RT norma l, 1111as ti l, 336 [rnbolia pulmonar, 290-297
pneumotrax associado Disseco artica, 298-305 achados da RT. 257, 259, 263,
menstruao, 1Ob achados da RT. 300-30 1, 304 291-295
pseudocoarctao, H7 dor tordca, e, 304, 325, 327 ali;uns dados, 296
sndrome da subclvia, 173 estimativas de probabilidade, 248- corco"a de Hampton, 295
sndrome do digtador, 172 249, 298 exame de D-dmero, 290, 291
Conloc""1da VL'floSa, pulmonar, 15 1, sinal da calclicao, 300-301 lnvestiga~o, 291. 292
239 Stanfc:wd Tipas A e O, 299 papel da RT, 291-292
Consolidalo, definio, 42 utilidade da RT, 249, 304 sinal de Westermaii<, 26.1, 294-295
Corao. Veja; Cardaco. Doena a1veol ar versU> doena V/Q com is<'rt.opo, 292
Corcova de Hamphm, 295 lntcrstklal, 32-41 Ernpi""1a. 88
Corpo estranho Doena cardfa:ca, 148-163, 325 [nl1sema, 282-289
aspirao, 53, 201 , 262, 338 adquirida, 1-IB-160 bolhas, 10b, 261, 286, 267
lngestilo, 202-203 allt!urlsma ventricu lar, 154 cumpenslrio, 57, 262
Corpo estranho inalado, 201, 262, 338 aurT1L'f'ltO de volume da dimara, 148- DPOC, 262, 282-289
Cooelas 149, 152- 153, 15.) medlastinal, 12.3 -129, 21O
coarctao da aorta, 354, 356 calcificao, 154, 15&-15 7 Enlserna intersticial pu lmonar, 208-209
em.o, 142 c:ungnta, 1 61 Enflscma lobar congnito, 203. 206,
eroso,354,356 defoitu do si:.pto atrlal, 1!>1 21.'.!, 259, 262
fratura, da cartilai,oem, 361 derrame pemcrdico, 15.> Enti,;ema mediastinal, 123-129, 208
fratura, 1nesperada, 314 lnsulclnc:ia, 38, 158-160 aspee!Os radio lgicos, 125-127
fratura, invisllll, 361 valva mitral, 1.>6-157 caus.ts, 123-1 24, 129. 200
fratura, patolgica?, 3 14 Doena cardiovascular congnita efeito Mach, e, 1 2 b, 128
fratura, tosse, 328 coarctailo da aorta, 352-35(, espont.noo, 123, 129
fratura, trauma, 12, 326, 358-361 defoitu do septo atrlal, 161 neonalal, 126, 2 10
leso extrapleural, 93, 229 Doena de Bornholm, 325 pneumOhrax coexistente, e, 104-105
met$tase, 306, 3 12, 31 4 Doena metasttica, 30(>-315 sinal da as.t de bori>oleta, 1 25-12&,
mleloma, 3 14 dlssemina.lo e Implantes, 306-307 210
segmento instlll, 360-362 fratura de costela, e, 31 4 sinal do anel ao redor da artria, 125
truques para costelas, 231, 312 leso solitria, 269, 309 sinal do d iaTagrna contnuo, 125
Costoc:ondrlte. 324, 328 leses sseas, 312-314 versus pnt!omoperlcrdlo, 126-127
Coxim, cardaco, 26-27, 116 lest>es pulmonares, 277-279, 309 w1sus pncumot6rax. 126-127
Coxim gorduroso cardaco, 26-27, 116 linlangtica, 307, 310-311 Esfago
Dedo mnimo, analogia, 59, 71 , miliar, 2 78, 309 anatomia, 182, 369
230, 239 no hllo, 3101 dor torde.>, e, 324. 327, 328
Deleito do Scptu Atrlal (DSA), 16 1, 163 padres de d iSSt.'fTlinao. 307 moedas L'flgolldas, 202-203
Defici1'ncia de a lfa l-antitripsina, 2fl!I pleura, 92-9'3, 307, 3 11 ondas tercirias, 328
Densldadecardfac:a. 11 7-118, 121, plexo llO<)S() de Batson, 307 perfurao, ruptura. 123-124, 222,
142, 228 primrias comuns, 308-309 22.1,
Derrame pleural, 82-88, 134, 370 rotas tumorais, 306-307 Espessam(!OIO (cufflng) peribrilnqulco,
efeito sobre a bolha de ar gstrico, secundrias em bala de canh;;o, 309 198, 204, 284
82, 85, 242 Doena p ulmonar obs1rutiva cronica, &pes.'\amento pleural aplc:al, 88-89,
empk'ITla, 88-09, 192 282-289 1 42, 230, 238
encistado, 82-84 achados na RT, 283-287 Estemo
estimativa de volume. 82-03, 86 alguns dad~, 289 deprimido. 67-68, 238
infrapulr1Xma.r, 82, 84-85 altcrat;,, vascularos, 286 frntura, 21, 3"1, 368
lamelar, 62-83 bolhas, 261, 2.86, 267 Estmago, bolha de g;s, 82, 85, 242
na RT supina, 81>-87 bronquite cronica, 282, 284, 289 Exarries diagoosticos, 250-251
NDICE

Feixe <li! ralos X (princpios bsicos), scu lo XXI, 130.139 RTemperfll. 12 1-122
2-5 tubc"'ulcise, 13 4-138 sinal da silhucta, e. 119
artefato de angulao, 9, 49 Infeces pulmonares do sculo XXI, Mediaslino, 108-129
divergente, 3, 5 130-139 acmulos de gordura, 110-111,
eJcitu na radiografia, 2 lnfcc3es roladonadas Aids, 1-flV, 116, 2J9
Fibrose cSLica, 204, 346, 348 138-139 anatomia, 106-1 09
Fibrose intersticial, 37, 38, 40 lnsplraJo, adequada, 6, 237 as.pecl.Os radiolgicos, l10-11 b
diagnstico, uma aburda\"m, 40 lnte.,,1fcio compartimentos, 108- 109, 1 2 1-122
siglas, numerosas, 40 anatomia. 32 contoodos. 109, 111
Fibrose pulmonar idioptica, 38, 40 doena, 34-40 ('1Jrsus doena coxim gorduroso cardaco. 26-27,
Fissuras, pulmo alveolar. 32-41) 116
anatomia. vm, 55. 01 opacdadl'.!S, 34-36, 36-37 limk!s, 10<}
zigos, 67 li.?so extrapleural, 92-93. 229 massas, 11 7-1 22
horizontals, viil, l, 20, 55, 8 1, 241 wr,us intrapleural, 93, 229 RT emperfll, e, 108-109, 121 -122
oblquas, viii, 16, 20, 55. 81 '"-''us pulmonar, 93, 229 Mesotelloma, 92, 147
Gordura, t!pidrdlca, 26-27, 49, 68, les o muSLular. V<'.!ja: NtSdulo solitrio Ml<'.!loma, .l 14
151' 2311-23!1 do pulmo. Moeda.>, eni,'Olidas, 202-203
Granuloma, 269. 271 linfangite carclnurnatosa, 36, 306. Mltiplos ndulos pulmonares,
Granuloma ele Wegc:ml!r, 269, 277, 310-311 276-281
278, 345, 349 linha de juno .anteri0<, 99, 114-115 calcilcados, 271!
l lamar1(ima, 269, 274 linha de juno postefior, 114-1 15 causas, 277
l lemopliS<!, 296, 342-351 linha paratraqueaJ, 232, 242 cavltados, 278
a lguns dados, .350 linha paravt'.!ffubral, 112-113, 1171 19, miliar, 13.'i, 278, 280, 309
causas, 344-345 232 varicela, 277, 280-281
Inexplicvel, 345, 350 linhas B de Kerley, 34. 1.lfl..159 Ndulo so litrio do pulmo, 268-275
Investigao, 34(.,.347 linhas" l'.!Slrlas. Veja: Estrias, linhas a RT noce;;.sria?, 2 72
leve, .1 42, 347 mediastinais. calcificao, em, 270-2 71 , 274
macia, 342, 346 linhas mediastin.als, 112-118 caraderstca. benignas, 270
papel da RT, 347-350 aorticopulmonar. 114-11.l caradt.'<!i1ca. malignas, 271
1-lrnia de hiato, 30, 67, 12.2, 320, 327 azigoesofgicai, 114 caraderstcas no confiveis, 2 71
l li los, 19, 24, 28. 70-79, 199, 240 junoanterior, 114-115 causas, 14, 269
analtimla, normal, 56. 70-71 Juno posteriu. 114-115 tamanho, 268
anormas,57-66, 74-79, 121, 141, paratraqueal, 11 2, 242 rompo de duplicao, 271
306-lH) paravertebral, 112-11 3, 117-119, Ndulo reumatoide., 269, 279
artrias aumen ta das, 76-78. 162-1 63 232 Ndulos do pulmo
a tcledasla lobar. em, 57-66. 74 rLirOestLrnal, 21 . 116 mltiplos. 276-281
aum<'..'tltados, 30, 76-79, 141, 197, traqueal posteri0<, 111> solitrios, 2f>ll-27S
199, 306, 310 linhas septals, 34, 158 159 Ndulos millares, 135-136. 278,
causas de aumentu, 78 Listas de vt.'<ificao 280,309
etlmf>Onntes normais, 56, 70 RT em perfil, 28 Ocultas, fueas, 1O, 13, 143, 333
densidade, 76, 141 RT fron tal, 1o Pddrlo~uro, 250, 290
equvocos, 7(> unidade de terapia Intensiva, 175 Pe<::ws tJJtcava/JJm (peito escavado).
linfonodos grandt.-s, 77-79, 141. 145, Lobo mdio 67-68, 238
147, 197, 199 anatomia, viil, 2(1, .i S, tll l'l!ditrico, 1!14-205
nf...,is relativos, 56. 70, 240 a telectasla, f,2-6.l asma, 200. 338-34 1
ponto hilar, 72 Lobos do pulmo, vlli, 16, 20, 81 bronquiolitc, 198, 200, 261-262
posio, naqueles com mais <li! Lobos inferiorus corpo estranho erigolldo, 202-203
cinquenta anos. 240 anatomia, viii, lb, 20, 8 1 corpo estranho inalado, 201, 33fl
r*'Sras de ava llaJo, 76 artefato <li! angulao do feixe, 9. 49 enflsema lobar congnito, 203, 213
RT L'fll perfil, .,, 19, 24, 28, 30 a tclcdasla, 58~1, 145 fbrosc cstica, 204
sinal da convergncia, 233 Loll01l superiores malformao adenomaltMe cistica.
sinal do hilo oculto, 118. 233 anatomia. vm, 20, 81 206, 2 13
"Vs" horizontais, 56, 73, 76, 240 a tclcc.'!asla, 64-66 pneumonia, 42-47. 199
1-lipertenso, 352-356 "shunt", 158-1 .59 razo cardiotordca. 146, 195
arterial pulmonar. 77, 76, 162-163, Mais de cinquenla anos de idade RT neonata l, 206-225
204 a longamento a6rtlco, 26-27, 302 sibilo - ser asma?. 200, 338
presso arterial normal. 3$2 aspt.'(.tos radiolgicos nonTiai.s, limo, 125-12b, 194-195, 210
venosa pulmonar, 1 58 160 236-243 tuben.'Ulose. 134-136, 197
l lipertenso arterial pu lmonar, 77-78, Maleta <li! ferramentas. Veja: Maleta de f>t!ricrdico
162-1 63, 204 ferramentas dei radio logista. ar, 126-127
1-1i1)eflranspa rente Maleta de ferramentas do radiologista, derrame, 1 55
hemitrax ou pulm;!o, 7, 24l, 22<1-243 Pleura, 80-1 07
254-263, 294 achados norma is naqueles com mais anatomia, 80-81
1-llV. Veja: Infeco. de clnqunta anos, 2J6-243 a.~besto, e, 90-91, 147
Imagens reticulonodulares, 34 ferramentas b.sicas. 226-231 bolha, pleural, 94
Infeco macetes, 232-235 caldlcao, 9 1
cria m;as. em, 198-199 Massas m<'..'<liastinals, 117-122 fbrosc, 88-69
Pneum<)C)'>US carinii (PCP), 139 ocultas, 122 leso extrapleural, 93, 229
pneumonia, 42-51, 130-133, 19!1 causas, 119 mes~l ioma, 92, 147
relacionada ao 1 llV, 130-139, 289 den.ldade, 117 methtases, 92, 311
NDICE .

placas. 90-91 marc;i., 36. 266 Regras prticas


PlXo venoso d" Batson, 307 RT normais de rel!rncia.. vii, 2, 1$ artrias pulmon~. tamanho das,
Pneuma tocele, 13 1, 13 3, 3 70 suprimento sanguneo, 342-343 162
Pneumectom ia, 264-266 l'IJlmo em (avo de mel. 34, 40 broncopneumonia, 44
PncumOmL>dlastlno. Veja: Enfis..ma l'IJlmo escuro, um, 7, 243, 254-263, bronquiolitc, 198, 261. 262
mediaslinal. 294 calcificao de valva m itral vetSus
Pneumonia, 42-51. 130-133, 19Y anlise passo a passo, 258-261 valv.i artica, 1.~6
adquirida em hospital, 130 cauS<tS, 243, 257, 262 c:alclficao. dl-co a6<tlca,
adquirida na comunidade, 130 mais de cinquenta anos, l'.m, 243 300.301
aspirao, 132 Radiografia carina, posio, t UI>
atpica, 131 uma moeda se torna maior, 5 densidade cardaca, 2 2
broncupllrtlmonla, 42.44, 131, 133 decbito lateral, 66, 99, 231 derran'lt! perlc.:rdko. 155
cavit.io, e, 132 RT em perfil. 15 gordura epicrdica, 151
d~nies, 42 beira do leito, 3, 4-5, 9, 49 hilo, densidade, 1 O
em aianc;as, 1 99 artefato c:k a ngulilio do feixe, 9. hilu, posio, 10
estaliloc6cica, 44, 131 49, 174 icfontific:ao da carina, UTI. 186
expanso lo bar, e, 44, 131 princpios bsicos, 2-9 linfangite carcinomatosa. 310
inter.i1icial linfocitrla, 40, 130 Radiografia do trax em perfil, 14-31 massa no .ipice cardaco, 151
mkoplasma, 131 anatomia, 16-2.> medlastino aumerJtado, 300
pncumoccica, 44, 131 anis brnquicos, 24 m61tiplos n6du los pulmonarns, 279
Pneumoc:ysli5 arinii, 138, 139 avaliao, 2ll-31 pequena inspirao, 6
pneumonia lobar, 42-44, 131. 132 dlmaras cardacas, 22 pneumonia lobar, 44
mdonda, 199 cumpartime111to rnediastinal, e, pneumOprkrdio venus
regra das seis semanas, Sl 1Oll-109 pneumomediastino, 127
sinal da silhueta, e. 45-47, 49 ooxim !,'<>rdu rosocardaco, 26-27, 116 posi ~Jo do tubo em urn adulto, 186
virai, 132-133 cpulas do diafragma. normais, 18 posio do tubo em um rt:.>tm-
Pnumonia lobar, 42-44 fissuras, pulmo, vii, 16, 20, 81 nascido, 221
aspe<.10s radloltgicos, 35, 4 3-44, 47 Imagens hila res, 19, 30 tamanho do ooraiio, adultos. 148,
organismos causadores, 44 linha retroesiL'fnal, 21 149
\'f.'tsus broncopneumonia, 44, lista de verificao, 28 tamanho do corao, crianas,
131 -133 lobos, do pu lmo, viii 16, 20, 8 1 l~l. 195
Pneumonia por Pneumoc:ystis r:arinii, normal, viii, 15, 20, 25 um lado mais e>curo. 2.54
138, 139 regra da densidade tardaca. 22 Rotao, do paciente, 7, 257-258
Pneumonia rdonda, 199 uti 1idade do, 1 4 R'T em d.!cbito, 23 t
Pneumonia \irai, 132, 133 Radiopacidade. uma, 87, 264-21>7 de.n arne pleural, 66, 231
Pncumoperidrd leu, 126-1 27 Reert!ncia fci 1, RT normal, viii, 2, pnumotrilX. 97, 127
PneumoMrax, 94-107, 211-212, 362 19,25 R'T neonat.il, 206-225
associado men.~ruao, 106 lobos norma.is, viii, 20 ae<obroncograma, 208, 210
caract.,rsticas, 96 Referilncia, ITT normais atresia de esfago, 201>, 213, 222
cauS<ts, 94-95, 208, 288, 362 RT em perll . ,.;a, 17. 25 calt!ler IOn!,>o, 220
enfisema mediastinal, , 1 04-105, ITT frontal, viii, 2, 17 cah!le<, sonda, complicaiX.-s,
126-127 Regras a seguir 217-223
hemo o u h ldro, 103 posies dos hllos, 70 c:irc:ulac;llo neonatal, normal, 215
hiprtensivo, 100-102, 21 t-212 ~pices pulmonares, 230 d'llcincia de surfadante, 208
imagens que simulam, 106 artria pulmonar do lobo ine<ior, dis1)lasia bronco1>ulmona r, 208. 21O
radiografia cJ., expirao, 97 VS\-el, 71 doena da membrana hia lina,
radiografia em cfocbilo, 97 caictL'f de artl'fla pulmonar, 181 208-211
rad iografia em po.;io supina, 97- cpula do diafragma aguda, 23 7 doena pulmonar crnica da
99, 211 -212, 361 dedo mnimo, visve l, 71 prematuridade, 208, 210
ruptura brnqulca, e, 124, 366 densidade cardfaca, 2 28 enfisema lnter.i1clal pulmonar,
sinal do sulco profundo, 97-98 dispneia, tr<ls regras d o uro, 208-209
tamanho, 11iensuraiio da margem, 330-331 enlisema pulmonar oongnito, 203,
10.5 esr>ess;un.,nro lnt.,,stidal, 36 206, 213
triiingulo de segurana, 100.101 espessamento pleural apical. 230 hrnia diafragmtica, 213
Probabilidade p6s-teste, RT e, 247-25 1 ignorando os vasos, 36 malformao adenomatoide cstica,
Probabilidade pr-teste, ITT e, 247-251 , impacto cln ico da RT. cinco regras, 206, 213
290 246-248 monitores de superfcie, vrios, 224
Pseudocoarctao. 3.57 linha paratraquc.>l. largura normal, pncumomcdiastino, 126, 208, 21 0
Pseude>-hemoptise, 342, 350 242 pneumolckilX, 2 11-212
l'IJlmo linha paraV't!rtd>ral, 232 que cateter este?, 21S
ilpicc, 88-89. 142, 230, 238 melhor p;L~ sc;guinte. 270 ~ndrome da angstia respirat<)ria,
reas ocult.ls, armadilhas, 1 3, 14.l metstases pulmonares, pesquisa, 20ll-211
atelectasa, 52 -6Y, 264-267 308 sndrome da aspirao de mecnio.
conlunda venosa, 151. 239 ap.11cldade perifrica, 229 207
consolidaio, 42 seis ~mn4-L..,, 51 sonda nasogstric:a, 222-223
c:ontu!lo, 367 sonda nasog;st nca, m rectim- sondas de a limentao, 214,
fissuras, vm, 16, 20, 55, 61 nascldus. 223 222-223
hipcrtranspari\nda unilateral, trs mmes, na LJTI, 175 sondai. e acesso.;, 206. 214-224
254-263, 294 um lado mais escuro, 2.56 t.iquipneia transit(>ria, 207-208
lobos, nor111ais, viii, 1 b, 20. 81 veia zigos, d imetro, 2 41 hJbo endotraquea l, 221
NDICE

RT normal do d igitador, 172 leso card faca, 3 68


avaliaes de pmbabilidade, valor do csrnagamt.'t"lto subc:lvio, 173 leso traquLJbr00qulca, 124. 366
em, 247-249 Sondas, acesos, tubos o ito qU<..~<!S, 358
frontal, para relertlncia, vii , 10 marc:a-passo, 164-173 pneumomediaslno. 363, J66
lmport.inca diagrKSstka, 24 7, 2 48, UTI, 1 7.~-188 pneumotrax, 3 62, 363, 366, 370
249, 327 UTI neonatal, 21 4-224 ruptura artica, 364-'.165, 370
naqueles com mais de cinquenta Sondasdedrenagempleural, 101, segmento instvel, 31>0-361
anos. dados, 236-243 184-105, 192 Tringulo de St!gurana, 100-101
pc?rfil, para referncia, viil 25 Tamanho cardaco Tuberculose, 79, 134- 137, 138
tomada de deciso clnica, e, adultos, 148-149, 152 -1 53, 158 a tiva: inativa, 137
246-249 a 111pliao, 5 miliar, 135-136
tranquil lzallu" orientao, c rianas, 148-149, 195 p65-prlm~rla. 134-137, 138
247-249, 304, 321, 327, 336. 3.>0 magnificao, 5 primria, 134-13(1, 138
Sara. 189-1 91 proporo cardiotorcica, 1O, 140 relacionada ao 1llV, 138
Sarcold<r.;.,, 35, 38, 39. 78, 269, 277 razo cardlotordca. 1O, 148 Tubo endotraqut.oal, f>Osio, 186-187,
Suj;mL'fllu instvel, 360-361, 362 variao normal, 148 221, 370
S<:!gmentos, pulmo, 44 Taquipneia transi,tria do recm- movimento para cima e para ba ixo,
S..leilo de um exame diagnstico: nascido, 207 106, 221
definies, explicaes. 246, Tem1>0 de duplicao Tumor de Pancoast
250-251 lS<)! ben ignas versus rnalignas, !pessamt!nlu pleural a pical, , 88-
S<:!nsibil ldade e especificidade, 251 270-271 89, 142-143, 230, 238
Sinals TI mo Unidade de Terapia lnll!nslva, 174-193
anel ao redor da artria, 125 normal, 194-195 acessos, ..andas, catl!lun.s, 175-186
asa de borboleia, 12<>, 21 0 sinal da a...a de anjo, 12!>-126, 210 a lguns dados, 192
c:ervicotorcicos, 2.14-235 Tomada de decis.~s clnicas, 24G-253 avalia<io da RT, 175
convergend a hllar, 233 definies, terminologia, 250-251 C>fH!cld..des pulmunart!S d ifusas,
da ocu ltao hilar, 118, 233 descartando di.sseco artica, 249 189-191
de Luftsichel, 65-M impado da RT; 246, 249 pesquisa Doppler, 188
dlafrai;ma contnuo. 125 probabilidade p6s.-lt!Ste, 248-251 regra dos Ires Armes. 17 5
do Soo Golden, (14, 147 probabilidade pr~teste, 2~25 1 Valva mitral
silhueta, 45-SO, 226 RT oormal, valor da, 247, 249 analomia, 156-1.57
sulco profundo, 97-98 Tosse, crnica, 31 6-323 calcificao. H6-1 57
toracoabdomina l, 234 achados na RT. 3 18-321 doena. 152
Sinal cervicotorkico, 234-235 bronquiectasla, e, 31(>-::119, 32.2 Valvas canlacas, pSio, 156
Sinal da corcova de i"lamp!Ofl, 295 causas, 3 16, 321 calcificao. l .>6-1 57
Sinal da silhuL'ta, 45-50, 226 DRGE, 316. 317, 320 Vrukela, 278. 200-281
aplicailes clnicas, 46-SO fratura da costla, E!, 328 Veias
am1adilhas comuns, 9, 49 in ibi,k>res da ECA, 316, 321 subclvia, 176-1 79, 220
pneumonia oculta, e, 45-47 investigao, 3 18, 321 zigos, (>7, 176, 178, 220, 241
Sinal de Luftsldtel, 65-66 quatro causas comuns. 3 18, 321 jugulru Interna, 1 7&.179, 220
Sinal deW-rmartc, 263, 294, 295 Trquia p lexo venoso de Batson, 307
Sinal do S de Golden, &4, 147 compresso, 3 17 porta, 215, 2 17
Sinal do sulco profundo, 97-98 em bainha de sabre, 205, 287 umbilfca l, 214-217
Sndrornl!S ruptura, 123-1 24, 366 valvas, em, 176
angustia respira t6ria do adulln, Trauma. Veja: Trauma fechado. veia cava inferic.-, 23
189-1 9 1 Trau ma fechado, 3,~8-371 vela cava superior, 1nc:io, 1 76
aspirao de mt.oeiinio, 207 d larai;ma. lacerao, 360-3()9 Vl'.!noso pulmonar
da angstia respirat6rfa, 208-212 a largamen to 1111ediastinal, 364-365 conRui!nda, 151, 239
de Boerhaave, 327 a lguns dados, 3 70 hipertensJo, 158-1 &O, 1!>3
de Macleod, 259. 261, 262 contuso polrnonar, 367, 370 "\Is" hllares horizontais, 56, 7l-74,
de Pnland, 260 derrame pkural, 370 76, 240
de Swyer-)arnl!S, 25!1, 261, 262 fraturas, 12, 358-361 Zonas, do pulmlo, 9
de Tielze, 324, 328 leso artt!fial, 359. 364-365, 370