FUNCIN DE LA MANO

En la flexin de los dedos participan, directa o indirectamente los siguientes msculos: flexor
profundo de los dedos, flexor superficial de los dedos con interseos y lumbricales.
Indirectamente participan los extensores radiales y el cubital posterior. El flexor comn profundo
de los dedos flexiona principalmente la falange distal y articulacin interfalngica proximal. El
flexor comn superficial flexiona la falange media, pero tambin acta sobre la falange proximal
con la mano en dorsiflexin. Normalmente se contraen conjuntamente.
En la flexin del primer dedo intervienen el flexor largo del pulgar y los msculos tenares e
indirectamente el abductor del pulgar.
Adems de los msculos flexores, existe un sistema retinacular o de poleas, que es indispensable
para el funcionamiento del aparato flexor:
- poleas anulares: en nmero de cinco. Son gruesas y fuertes. Su importancia biomecnica radica
en mantener el tendn adosado a las falanges mientras se realiza la flexin, garantizando un
movimiento digital eficiente.
- Poleas cruzadas: en nmero de tres. Delgadas y plegables, permiten flexibilidad a la vaina
tendinosa.
A nivel del pulgar existen tres poleas: dos anulares y una oblicua.

La extensin de los dedos es producida directamente por el extensor de los dedos, extensor
propio del ndice y meique, con interseos palmares y dorsales. Indirectamente palmar mayor,
menor y cubital anterior. La extensin del pulgar es producida por el extensor largo del pulgar
junto con extensor corto del pulgar, abductor largo y msculos tenares. El extensor largo acta
produciendo la extensin completa de las dos falanges. El extensor corto del pulgar realiza su
accin sobre la articulacin metacarpofalngica, realizando tambin la abduccin del primer dedo.
El abductor largo del pulgar produce extensin y abduccin del primer metacarpiano,
secundariamente realiza flexin y abduccin de la mueca. La oposicin del pulgar es debida a la
accin de los msculos tenares: abductor corto, oponente del pulgar y flexor corto, siendo el
oponente el de menor importancia. La extensin de la falange distal en oposicin, es debida a la
accin del aductor y abductor corto. La amplitud de movilidad del dedo meique sobre el hueso
ganchoso, permitiendo una discreta rotacin de este, contribuye junto con la accin de los
msculos hipotenares a la aproximacin del pulgar al meique en oposicin. La abduccin de los
dedos es realizada por los interseos dorsales y abductor corto del pulgar. Los interseos con la
contribucin de los lumbricales, flexionan la articulacin metacarpofalngica con extensin de las
interfalngicas distales. Intervienen en el mantenimiento de la anchura de la mano. Los interseos
palmares contribuyen a la aduccin de los dedos. Los lumbricales actan como moderadores entre
los extensores y flexores de los dedos produciendo una ligera desviacin radial de los dedos.
Partiendo de la posicin de apuamiento, el extensor de los dedos extiende la falange proximal,
contribuyendo los interseos y lumbricales a la extensin completa de los dedos por su accin
sobre las articulaciones interfalngicas distal y proximal. La flexin de la mueca se realiza por la
accin de cubital anterior y posterior y palmar menor, e indirectamente por abductor largo del
pulgar y flexores largos de los dedos. La extensin es producida por cubital posterior y ambos
radiales; indirectamente intervienen el extensor de los dedos, extensores propios del ndice y
meique as como extensor largo del pulgar. La accin de los dos radiales produce extensin de la
mueca con desviacin radial: el primer radial produce desviacin radial; el 2 radial, al insertarse
sobre la base del 3 metacarpiano produce extensin. El cubital posterior junto con ambos
radiales se contraen cuando se realiza extensin contra resistencia. La desviacin radial se produce
por la accin del abductor largo del pulgar, primer radial y palmar mayor. La desviacin cubital es
debida a la accin de ambos cubitales. Tanto flexores como extensores actan sincrnicamente
para una adecuada funcin de la mano. Los extensores del antebrazo estabilizan la mueca en una
leve extensin, para poder as aumentar la fuerza de agarre. La extensin efectiva de un dedo, es
favorecida por una leve flexin o posicin neutra de la mueca.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

A la hora de realizar la reparacin de las lesiones tendinosas, la anatoma de las diversas

estructuras implicadas en las lesiones de la mano, condiciona el procedimiento y los resultados. La
existencia de un tejido tendinoso viable, una cobertura cutnea adecuada, la conservacin de la
circulacin y sensibilidad as como la reduccin de las posibles lesiones seas asociadas, son todos
ellos requisitos previos necesarias para una exitosa reparacin de la funcin tendinosa.
La reparacin primaria de todas las estructuras, independientemente de la complejidad de la
lesin, simplifica el procedimiento y mejora los resultados. Entendemos por reparacin primaria la
que se lleva a cabo en las primeras 24 horas del trauma; si se realiza posteriormente, se considera
una reparacin primaria diferida. Las fracturas seas asociadas, no son necesariamente una
contraindicacin para la sutura primaria.
Prioridades en el tratamiento primario de las heridas de la mano:
1. Circulacin. Preservar los arcos arteriales y plexos venosos superficiales. Los desgarros no
reparados de la arteria digital contribuyen a una funcin tendinosa ms aleatoria. Si fuera preciso
se utilizan injertos venosos para una reparacin ms completa.
2. Piel. Resecar el tejido desvitalizado convirtiendo la herida en una herida limpia as como cubrir
con un colgajo cutneo donde existe dficit.
3. Parte sea. Reducir las fracturas asociadas intentando preservar la movilidad de las
articulaciones: estabilizacin con agujas de Kirschner para permitir la movilizacin controlada
temprana.
4. Neuromuscular. Reparar los nervios sensitivos o motores daados.
5. Tendones. Intentar reparar los tendones daados bien primariamente o mediante posterior
reconstruccin quirrgica. Las contraindicaciones relativas a la reparacin primaria seran:
- Heridas por aplastamiento con escasa cobertura cutnea o prdidas tendinosas superiores a 1
cm.
- Heridas contaminadas, como las mordeduras o con ms de 12 horas de evolucin, no
reparndose las que no pueden convertirse en heridas limpias.
- La presencia de poleas inadecuadas.
- Un paciente no cooperador o la inexperiencia del cirujano.
Cualquier factor que aumente la inflamacin de los tejidos paratendinosos, como por ejemplo la
devascularizacin del tendn, las tcnicas de sutura defectuosas, el traumatismo de los tendones
durante el tratamiento o la excesiva tensin en la zona de reparacin, conducen a un resultado
inferior.

Tendones flexores

A la hora de plantear la reparacin de los tendones flexores en la mano, dividimos esta en 5 zonas
anatmicas bsicas, segn la descripcin realizada por Verdan y adoptada por la Federacin
Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano (IFSSH)
Zona I: Corresponde al extremo distal de falange media as como falange distal. Heridas en esta
zona afectan solamente a la insercin del tendn flexor profundo de los dedos, de tal forma que la
reparacin primaria suele ser siempre posible. Suelen ser lesiones cerradas, por hiperextensin
brusca a nivel de la interfalngica distal, con avulsin del T. flexor profundo en su insercin, que
suele ir acompaado de avulsin de fragmento seo en falange distal, observndose incapacidad
para la flexin de la IF distal. Al flexionar la mano (apuamiento) se produce una hiperextensin a
nivel de la articulacin IF distal.
Zona II o NO MANS LAND Esta compleja zona comprende desde la insercin del flexor superficial
en la falange media hasta la palma de la mano. En esta zona, el flexor superficial y el flexor
profundo de los dedos estn yuxtapuestos, en su paso a travs del canal osteofibroso, separados
uno de otro y del canal circundante solo por una pelcula de lquido sinovial. La intrincada
anatoma de esta regin, junto con la tendencia de los tendones a la proliferacin y creacin de
adherencias con las estructuras vecinas, dificultan el xito de la reparacin primaria. En caso de la
seccin de ambos tendones flexores, es preferible el cierre cutneo y la reconstruccin diferida de
la lesin tendinosa.
Zona III Comprende la regin medio palmar, extendindose desde el borde distal del tnel
carpiano al borde proximal de la polea A1. Las lesiones superficiales pueden afectar solo al flexor
comn superficial, con escasa prdida funcional en los dedos, lo cual dificulta el reconocimiento
de la lesin. Habitualmente es posible la reparacin primaria, con buenos resultados.
Zona IV Zona de origen de los msculos lumbricales y tnel carpiano. Si bien estas lesiones son
menos frecuentes debido a la proteccin que proporciona el tnel carpiano, una herida a este
nivel afectara a nueve tendones y el nervio mediano., situacin que agrava y dificulta el
tratamiento. Primariamente se debera intentar reparar el flexor comn profundo y el flexor largo
del pulgar, as como el nervio mediano. Siempre que sea posible, la sutura tendinosa no debe
situarse dentro del tnel del carpo.
Zona V Corresponde a la mueca. La reparacin primaria de todos los tendones en esta zona suele
conducir a resultados excelentes, ayudando a la estabilidad y potencia durante la flexin. La rica
irrigacin vascular de la unin msculo tendinosa, facilita la cicatrizacin.

Flexor largo del pulgar

En funcin de la lesin y tcnica de reparacin, lo podemos dividir en las siguientes zonas:
Zona I: rea falngica.
Zona II: rea metacarpiana. En estas dos zonas es posible la sutura y reconstruccin primaria,
Zona III: rea tenar. En esta zona el tendn ocupa un plano profundo, entre importantes
estructuras neuromusculares, (ramas motoras del N. mediano) que desaconsejan la reparacin
primaria, excepto si el traumatismo inicial tambin ha daado el nervio, en cuyo caso tanto este
como el tendn deben repararse. Si se produce una afectacin del tendn, sin lesin nerviosa
asociada es preferible un injerto o una transposicin tendinosa.
Zona IV: Tnel carpiano y mueca La situacin anatmica del tendn en esta zona, facilita la
reparacin primaria. El flexor largo del pulgar acta inicialmente sobre la falange distal. Si no
puede ser reparado puede ser necesario realizar una artrodesis en flexin de la articulacin
interfalngica, para de esta forma restaurar la utilidad del pulgar.

Tendones extensores

El aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicacin
superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy
frecuentes, producindose la mayora de ellas a nivel de las articulaciones (72%). La articulacin
MCF es la ms afectada (42%) seguida por la mueca, (16%) y las articulaciones IFS (14%). En
cuanto a los dedos, el ms frecuentemente implicado es el ndice, seguido del pulgar. Con una
cobertura cutnea adecuada, todos los tendones extensores pueden ser reparados
primariamente. En contraste con los tendones flexores, a menudo es posible una reparacin
primaria diferida, lo cual facilita el tratamiento de lesiones tendinosas no diagnosticadas
inicialmente.
Los tendones extensores estn provistos de paratendon, con un mayor aporte sanguneo, lo cual
favorece la cicatrizacin. Al contrario que los tendones flexores el desplazamiento y la fuerza que
soportan es menor, disminuyendo las fuerzas de tensin en la zona de cicatrizacin. La seccin de
los extensores en el dorso de la mano o a nivel de la cabeza metacarpiana, comporta la cada de la
falange proximal, mientras que la extensin de las otras dos falanges esta conservada, debida a la
accin del sistema intrnseco.
Zona I: Las lesiones en esta zona corresponden al dedo en martillo (o dedo de bisbol), por
interrupcin de la insercin terminal del tendn extensor, con o sin fragmento seo. Las lesiones
cerradas se producen con mayor frecuencia que las abiertas, generalmente por flexin forzada de
la articulacin interfalngica distal durante la extensin activa. En caso de herida, la lesin del
tendn se trata habitualmente por sutura primaria. Las lesiones ms comunes habitualmente se
asocian a avulsin de fragmento seo. Si la afectacin es menor del 30% de la superficie articular,
se tratan conservadoramente, inmovilizando la articulacin interfalngica en extensin mediante
frula digital (frula Stack distal) por un perodo variable de 6-8 semanas. Puede estar indicada la
ciruga en caso de arrancamientos seos importante, sobre todo si se acompaan de una
subluxacin palmar de la articulacin. Algunos paciente con un dedo en martillo crnico, no
tratado, desarrollan secundariamente una deformidad en recurvatum (hiperextensin) de la
articulacin interfalngica proximal, secundaria al aumento de la traccin transmitida por el
tendn extensor a travs de la lengeta central asociada a la traccin ineficaz ejercida sobre la
articulacin interfalngica distal por un tendn terminal fibrtico e ineficaz.
Zona II Las lesiones tendinosas en esta zona, a nivel de la articulacin interfalngica proximal,
originan la deformidad en ojal (Boutonnire). Sobre la porcin distal de la falange proximal, el
extensor comn de los dedos se trifurca en una lengeta central, que se inserta en la base de la
falange media y se une a las dos lengetas laterales, las cuales continan en forma de cintillas
laterales y se unen a travs del dorso de la falange media por fibras transversales, constituyendo el
ligamento triangular. La expansiones aponeurticas distales de los tendones interseos y
lumbrical, que se disponen a cada lado de la lengeta central, se bifurcan sobre la porcin distal de
la falange proximal en una lengeta intersea interna, que se une con la central del tendn
extensor, y una lengeta intersea externa que se une a la cintilla lateral. Las cintillas laterales y el
tendn central se disponen en el centro de la articulacin por accin del ligamento retinacular
transverso. Este sigue un sentido oblicuo, juntndose con el ligamento retinacular oblicuo, que
presenta una direccin vertical. En caso de lesin de la lengeta central el tendn extensor a
nivel de la articulacin interfalngica proximal, las cintillas laterales se subluxan en sentido
palmar, situndose en posicin anterior en relacin al eje de la articulacin, convirtindose en
flexoras de dicha articulacin, permitiendo que la cabeza de la falange proximal salga a travs
del defecto del tendn extensor. La traccin de los msculos interseos y lumbricales
transmitida a travs de las cintillas laterales, traccionan la articulacin interfalngica distal en
extensin. El tratamiento requiere la inmovilizacin del dedo en extensin y la sutura o
reinsercin del tendn medio y la sutura de las expansiones laterales para evitar el
desplazamiento en sentido volar. En caso de prdida de sustancia tendinosa, debe preverse una
reparacin secundaria mediante injerto.
Zona III Las heridas tendinosas a nivel de la articulacin metacarpofalngica se suturan
directamente, incluyendo la revisin y sutura de los alerones laterales e inserciones del sistema
intrnseco. Una ruptura del alern del extensor provoca la luxacin del tendn en el espacio
intermetacarpiano. Ante lesiones abiertas en esta zona debemos sospechar una herida por
mordedura humana, que puede llevar asociada una fractura de cuello de metacarpiano o un
cuerpo extrao.
Zona IV En la mueca los tendones extensores estn agrupados en 6 compartimentos separados,
revestidos de sinovial. Pasan por debajo del ligamento dorsal del carpo. En los desgarros
completos, el tendn se retrae inmediatamente proximalmente hacia el antebrazo, siendo rara
vez visible en la herida el cabo proximal. La sutura primaria es anatmicamente ms difcil en esta
zona, siendo frecuentes las adherencias. Son frecuentes los bloqueos residuales, debindose
entonces efectuar una tenolisis secundaria (evitar una tenosinovitis estenosante postoperatoria)
con reseccin ms o menos extensa del ligamento anular. Puede llevar asociada la lesin de las
ramas sensitivas del radial o cubital, que deben ser reparadas al mismo tiempo que el tendn,
para evitar la formacin de un neuroma.
Zona V Los desgarros del tendn extensor reparados en sentido proximal al retinculo cicatrizan
sin problemas. El cabo tendinoso proximal se retrae hacia el interior del msculo y deber
recuperarse para la reparacin.

Lesiones de los extensores del pulgar

Cuando hay una seccin a nivel de la base del pulgar, el T. del extensor largo se retrae
considerablemente, habitualmente por encima de la mueca, siendo posible la reparacin
primaria solamente en las primeras cuatro semanas. Los procedimientos de reparacin secundaria
son la trasposicin tendinosa, recurriendo al extensor propio del ndice, o el injerto de tendn. Se
puede producir una rotura espontnea del tendn por roce a nivel del tubrculo de Lister,
especialmente en asociacin a una fractura de Colles.
Un desgarro del extensor largo sobre la articulacin interfalngica y la falange proximal, se trata
de forma similar a cualquier lesin de los extensores de los dedos a esos niveles. La reparacin
primaria del extensor corto del pulgar (con funciones de extensin y abduccin) no siempre es
imprescindible si funcionan correctamente el extensor largo y el abductor largo del pulgar. Las
lesiones no diagnosticadas o no reparadas causaran una extensin incompleta de la falange
proximal. Es esencial reparar el tendn el abductor largo del pulgar tanto por su funcin de
abduccin como de estabilizacin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, no presentado
particularidades anatmicas que dificulten la reparacin primaria. Es rara la lesin en martillo a
nivel del pulgar.
En resumen a la hora de plantear el tratamiento:
- Los traumas penetrantes a nivel de antebrazo y mano deben tratarse como cualquier herida:
control del dolor, hemostasia por compresin, profilaxis antitetnica y cobertura antibitica.
- La tcnica ideal es la sutura primaria (Recomendacin de grado B nivel de evidencia II), bien en el
momento agudo (primeras horas) o de forma diferida.
- La reconstruccin diferida estara indicada en caso de lesiones asociadas con compromiso vital,
heridas infectadas o contaminadas o ausencia de personal especializado.
Las principales tcnicas de tratamiento, adems de la sutura primaria o tenorrafia primaria, seran:
- Injerto tendinoso con induccin de vaina tendinosa mediante prtesis de silicona (espaciador de
tendn o prtesis de Hunter)
- Transferencias tendinosas, sobre todo en casos con lesiones neurolgicas asociadas. Tras la
realizacin de la sutura es necesario un perodo de inmovilizacin, con el fin de proteger la
tenorrafia de la accin de la musculatura antagonista, seguido de un perodo de movilizacin
progresiva y rehabilitacin.
Una revisin de Cochrane reciente concluye que no hay evidencias clnicas suficientes para definir
una nica estrategia de rehabilitacin en este tipo de lesiones.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS

La formacin de adherencias (tenodesis) es la complicacin ms comn en el tratamiento de las

lesiones tendinosas. Los mtodos para prevenir las adherencias pueden ser de tipo mecnico o de
tipo biolgico. Los de tipo mecnico incluyen los protocolos de movilizacin postoperatoria, la
conservacin de los componentes de las vainas y poleas y el manejo atraumtico del tendn y su
vaina. Los mtodos biolgicos es un rea en investigacin. Actualmente incluyen las barreras
mecnicas contra la formacin de adherencias y los moduladores de la cicatrizacin, tanto
qumicos como moleculares. El reconocimiento precoz de las adherencias es fundamental para
evitar su progresin y lograr buenos resultados clnicos. Se presenta prdida de movilidad activa,
aunque manteniendo una cierta movilidad residual. Tanto la RNM como la ecografa pueden ser
tiles para el diagnstico. La liberacin de estas adherencias se puede realizar por ciruga:
tenolisis. Estara indicada cuando el arco de movilidad no mejore en un plazo de tiempo, a pesar
de un correcto tratamiento con frulas y movilizacin. No debe realizarse hasta que no exista una
buena cicatrizacin de piel y tejido subcutneo. Debe existir una contractura articular mnima con
un arco de movilidad casi normal. Segn un estudio, los mejores resultados de las tenolisis se
obtiene cuando se realizan entres los tres y nueve meses despus del primer tratamiento, en
manos dominantes y en tendones extensores; los resultados fueron peores en caso de accidente
laboral o ms de dos intervenciones previas a la tenolisis. Otras de las complicaciones es la rotura
del tendn o fallo de sutura, generalmente en caso de retirada precoz de la inmovilizacin o
rehabilitacin inadecuada, aunque tambin puede estar en relacin con una mala tcnica
quirrgica el mal seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes (retirada de la frula,
levantar objetos pesados) Segn diferentes estudios, en el caso de los tendones flexores, la tasa
de rotura oscila entre el 4 y el 5.7%.
Las contracturas articulares pueden deberse a diferentes causas: fibrosis cutnea, adherencias
tendinosas, fracturas o lesiones vasculo nerviosas asociadas, roturas o cicatrices de la placa volar o
contracturas de ligamentos colaterales. Tambin pueden ser debidas a movilizacin inadecuada y
a la utilizacin de frulas de flexin dinmicas. En el caso de los tendones flexores, la tasa
publicada de contracturas articulares es del 17%.
El dedo en resorte puede ocurrir tras una reparacin tendinosa de tendones flexores, en relacin
con engrosamiento en la zona de la reparacin.
La mano en cuadriga es la incapacidad de lograr la flexin completa por parte de los dedos no
lesionados de la mano. Esta complicacin se debe a un acortamiento del tendn del flexor
profundo de los dedos en el dedo lesionado, lo cual afecta a la funcin del mismo msculo en el
resto de los dedos. La deformidad en cuello de cisne, que consiste en una hiperextensin de la
articulacin interfalngica proximal asociada a flexin de la interfalngica distal, es una
complicacin infrecuente. Esta en relacin con rotura aislada del flexor comn superficial y
lesiones de la placa volar. En el caso de los tendones flexores, la rotura de las poleas, provoca un
tendn en cuerda de guitarra. Las poleas A2 y A4, situadas sobre la falange proximal y media
respectivamente, juegan un papel fundamental en la movilidad y fuerza de los dedos. La rotura de
una polea provoca un gran cambio en la eficacia del recorrido, fuerza y movilidad de los tendones.
La extensin paradjica de las articulaciones interfalngicas del dedo lesionado al intentar la
flexin forzada o deformidad lumbrical plus, est en relacin con una funcin ineficaz o avulsin
del flexor comn profundo. Entre las complicaciones que se pueden presentar en el tratamiento
de las lesiones tendinosas esta la Distrofia simptica refleja, la cual puede aparecer en relacin
con cualquier traumatismo o tratamiento quirrgico de la mano..