Reporte de un caso

Manejo de la perforacin de la lcera gstrica gigante: Reporte de un caso y revisin de la

literatura.

1. Perforacin de la lcera gstrica gigante

La lcera gstrica gigante se ha convertido en una entidad infrecuente en la prctica clnica

moderna tras la aparicin de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Las complicaciones
asociadas incluyen hemorragia, malignidad y enfermedad general. La perforacin de GGU, aunque
rara, presenta desafos nicos en la administracin, especialmente si el paciente tiene
comorbilidad grave o presenta tarde.

Un caballero de 58 aos se present a la sala de emergencias con 5 das de historia de dolor de

abdomen, distensin y sensorium alterado y 1 da de historia de disminucin de la produccin de
orina. Hubo antecedentes de consumo intenso de alcohol, fumar en cadena y consumo de grandes
dosis de AINE hasta un da antes del ingreso. En el examen fsico general, sus rganos vitales eran
estables, pero estaba desorientado. El abdomen se distendi con sensibilidad de rebote, nota
timpnica y ausencia de sonidos intestinales.

Con un diagnstico clnico de peritonitis, se investig al paciente. Una tomografa computarizada

de contraste de abdomen realizada en un escner multidetector MDCT de 64 cortes mostr una
discontinuidad grande (> 3 cm) de la pared anterior del antro gstrico con neumoperitoneo
sugestivo de perforacin gstrica gigante (Figura 1). Las otras investigaciones significativas de
sangre positiva incluyeron recuento de glbulos blancos de 11600 / mm3, pruebas de funcin
renal alteradas (creatinina srica 2,7 mg / dl y pH 7,287) y procalcitonina srica de 23,59 ng / mL.

Despus de una reanimacin adecuada, el paciente fue tomado para laparotoma de emergencia.
Los hallazgos operativos confirmaron una perforacin de 5 5 cm del antro gstrico (Figura 2). Se
realiz una gastrectoma distal con reconstruccin de Billroth-II con jejunostoma de
alimentacin. El examen histopatolgico subsiguiente no revel ninguna neoplasia maligna. En el
postoperatorio, el paciente permaneci enfermo y requiri hemodilisis regular y alto soporte de
inotrpicos y ventilador. A pesar de la mejor atencin multidisciplinar disponible, el paciente
falleci el sptimo da postoperatorio.

2. Discusin

Nuestro relato de caso destaca varios asuntos importantes en el manejo de la GGU perforada
incluyendo opciones quirrgicas limitadas, el papel actual del MDCT para el diagnstico y la
planificacin del tratamiento y los factores que afectan el resultado.

La lcera gstrica gigante (GGU) se ha definido como una lcera> 3 cm de dimetro o lo

suficientemente grande como para ocupar al menos una pared [1, 2]. La incidencia de GGU en la
edad pre-antagonista de los receptores H2 (H2RA) vara entre 12 y 24% de todas las lceras
gstricas [2, 3]. Un subsecuente meta-anlisis que analiz la eficacia comparativa de H2RA frente a
PPI inform de que este ltimo logra mejores tasas de curacin y mayor alivio de los sntomas de
lceras gstricas [4]. La importancia clnica de esta entidad se debi a su intratable (necesidad de
ciruga) ya una mayor incidencia de complicaciones graves como hemorragia (12-44%) y
malignidad (10-20%) [2, 3]. La mortalidad asociada a largo plazo, a menudo debido a causas no
relacionadas, fue alta, lo que indica que estos pacientes estaban ms gravemente enfermos en
comparacin con los de lceras ms pequeas [2].

Una GGU perforada es infrecuente con una incidencia reportada de 02/129 (1,5%) [2].

Las perforaciones de la lcera gstrica gigante presentan desafos formidables en el manejo. Esto
es particularmente cierto cuando el paciente es anciano o presenta tarde (ms de 24 horas) o con
fracaso de mltiples rganos. A lo largo de los aos, la gastrectoma parcial (PG) y el taponamiento
omental (OP) han surgido como opciones quirrgicas preferidas. La experiencia con otros
procedimientos como el parche seroso, el colgajo libre del pedculo yeyunal y la gastrectoma de la
particin es limitada.

Las cuestiones importantes que merecen consideracin a la hora de gestionar la GGU perforada
incluyen la exclusin de la malignidad y la reduccin de la recurrencia de la lcera.

La gastrectoma parcial es el nico procedimiento que logra ambos objetivos. Requiere ms

experiencia tcnica y requiere tiempos de operacin ms largos y transfusiones de sangre. Se
informa que la PG proporciona menores tasas de recidiva en el largo plazo aunque la mortalidad
perioperatoria fue mayor [5]. El OP con la colocacin de drenajes y la jejunostoma de
alimentacin es un procedimiento seguro y confiable [6]. Tiene la ventaja de la simplicidad tcnica
y se puede realizar rpidamente. Por lo tanto, OPmay ser la opcin preferida en pacientes
crticamente enfermos especialmente donde la pericia tcnica / las instalaciones son limitadas. En
situaciones difciles en las que el taponamiento omental no se considera factible y la experiencia
tcnica para PG es limitada, el parche serosal yeyunal puede considerarse como una alternativa. La
laparoscopia se est utilizando cada vez ms en el manejo de perforaciones de GGU. OP
laparoscpica puede ser un procedimiento tcnicamente simple. PG laparoscpica en este
escenario ha demostrado ser tcnicamente factible con resultados aceptables, pero esta
operacin debe limitarse a expertos con habilidades avanzadas laparoscpica. En la ltima
dcada, MDCT ha surgido como una valiosa modalidad para el diagnstico y la determinacin de
sitio GI de perforacin del tracto [7]. Adems de la presencia de neumoperitoneo, los otros
hallazgos significativos de TC que ayudan a localizar el sitio de perforacin incluyen la
concentracin de burbujas de aire extraluminal en proximidad cercana a la viscera perforada, el
espesamiento focal de la pared intestinal y la discontinuidad focal de la pared intestinal. La
extravasacin del contraste oral en la tomografa computarizada se considera un diagnstico de
perforacin intestinal. Sin embargo, la sensibilidad reportada es baja y oscila entre 19 y 42%. Por
lo tanto, el uso de contraste oral puede no dar mucha informacin adicional y puede retrasar la
ciruga [8]. En nuestro paciente, se proporcion informacin adicional sobre el tamao de la
perforacin (> 3 cm).

Esto result en el diagnstico preoperatorio de perforacin de GGU. El equipo quirrgico planific

una gastrectoma distal y aconsej apropiadamente a la familia tambin. A pesar de los avances
en el cuidado crtico, la anestesia y las tcnicas quirrgicas, la mortalidad postprocedimiento a 30
das de la lcera pptica perforada oscil entre el 16 y el 26% en el mejor de los centros [9, 10].
Algunos de los predictores de resultado adverso incluyen la edad de ms de 60 aos, choque en el
momento de la admisin, fracaso de mltiples rganos y retraso en la presentacin y en la
realizacin de la ciruga [10]. En resumen, la perforacin de GGU es una entidad rara en la prctica
clnica actual, pero es una que est asociada con una alta morbilidad y mortalidad. Un MDCT sin
contraste puede ayudar en el diagnstico preoperatorio y en la planificacin del tratamiento. La
eleccin del procedimiento quirrgico (PG o OP) se determina por la presentacin del paciente y
por las habilidades tcnicas locales disponibles.