ANEXO I

8 -DATA DE NASCIMENTO
Identificao do Paciente
33 -NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 34 -DATA DA SOLICITAO 35-
ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
( ) CNS ( ) CPF
31 -DOCUMENTO 32 -N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
PROCEDIMENTO SOLICITADO
30 -CARTER DA INTERNAO 29 -CLNICA
4 -CNES
23 -DIAGNSTICO INICIAL 26 -CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS 25 -CID 10 SECUNDRIO 24 -CID
10 PRINCIPAL
22 -PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)
21 -CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO
3 -NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE
LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO
DE INTERNAO HOSPITALAR
Sistema
nico de
Sade
Ministrio
da
Sade
11 -NOME DA ME
15 -ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)
16 -MUNICPIO DE RESIDNCIA
Identificao do Estabelecimento de Sade
5 -NOME DO PACIENTE
1 -NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE
6 -N DO PRONTURIO
N DO TELEFONE DDD
12 -TELEFONE DE CONTATO
2 -CNES
19 -CEP
20 -PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS
JUSTIFICATIVA DA INTERNAO
18 -UF 17 -CD. IBGE MUNICPIO
7 -CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)
27 -DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 28 -CDIGO DO PROCEDIMENTO
AUTORIZAO
50-DATA DA AUTORIZAO 51 -ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
48 -DOCUMENTO
47 -CD. RGO EMISSOR 52 -N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR 46 -NOME DO
PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
49 -N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
42 -CNPJ EMPRESA 43 -CNAE DA EMPRESA 44 -CBOR
PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)
39 -CNPJ DA SEGURADORA 40 -N DO BILHETE 41 -SRIE
( ) AUTNOMO ( ) NO SEGURADO( ) EMPREGADOR ( ) APOSENTADO( ) EMPREGADO ( )
DESEMPREGADO
45 -VNCULO COM A PREVIDNCIA
36 - ( ) ACIDENTE DE TRNSITO
37 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TPICO
38 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO
N DO TELEFONE DDD
14 -TELEFONE DE CONTATO 13 -NOME DO RESPONSVEL
10.1 -ETNIA 9 -SEXO
Fem. 3Masc. 1
10 -RAA/COR