TUTORIAL KLINIK

DADRS DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Sri Priyatini, Sp.A
Oleh :
1. Ida Rotus Saudah 012085675
2. Revi Agesti Nindiftira 012095995
3. Fitria Rizky Budi Rahardini 012106164
4. Arif Patriana 012116336

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

1
 CATATAN MEDIK

A. IDENTITAS PASIEN
Nama penderita : An. F
Umur/tgl lahir : 1 tahun 2 bulan 8 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Genuk Sari RT 04 RW 04 Genuk, Semarang

Nama ayah : Tn. B

Umur : 36 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Genuk Sari RT 04 RW 04 Genuk, Semarang

Nama ibu : Ny. E

Umur : 33 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Genuk Sari RT 04 RW 04 Genuk, Semarang

B. DATA DASAR
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien pada hari Senin, 25
September 2017 pukul 14.30 di Baitunnisa 1 RSISA
Keluhan utama : Mencret dan lemes
Riwayat Penyakit Sekarang :
3 hari ini pasien mengeluh mencret dan muntah. Mencret sehari >10 kali
berbentuk cair tanpa ampas , darah (-), lendir (-) nyemprot (+) bau asam (+)
warna kuning kehijauan. Kemudian muntah 4 kali dalam sehari, muntah
tersebut berisi air susu yang telah diminumnya.

2
2 hari ini anak panas, panas dirasakan setelah mencret. Ibu pasien
mengatakan anak sempat diberikan obat penurun panas, tapi setelah itu panas
dirasakan naik lagi
1 hari ini anak merasa lemah dan lesu.
Batuk (-) pilek (-) BAK (+) tapi jarang, minum banyak seperti kehausan, anak
rewel (-). Anak masih mengonsumsi ASI, lebih sering dengan menggunakan
botol dot. Ibu pasien mengatakan anaknya lebih sering mengonsumsi sayur-
sayuran dan buah-buahan dibandingkan daging atau ikan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya
Penyakit anak yang pernah diderita:
Faringitis/Tonsilitis : - Enteritis : disangkal
Bronkiolitis :- Disentri basiler : disangkal
Pnemonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Typh.abdominalis : disangkal
Pertusis : disangkal Cacing : disangkal
Varisela : disangkal Operasi : disangkal
Difteri : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/alergi : disangkal
Polio : disangkal TB paru : disangkal
Kejang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit sama seperti pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah & Ibu pasien bekerja sebagai swasta. Ayah, ibu, dan pasien tinggal
serumah. Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI kelas II
Kesan sosial ekonomi : Cukup

3
C. DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal :
Anak perempuan lahir dari ibu G2P2A0 hamil 39 minggu, antenatal care
teratur, masa gestasi aterm, lahir secara normal di RSUD Kota Semarang ,
anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2900 gram.
Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 14 bulan. Umur 7-8
bulan selain ASI juga diberikan MPASI, mendapat makanan pendamping
berupa bubur susu usia 7 bulan, umur 8 bulan mendapat makanan
pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur 1 tahun hingga sekarang mulai
mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah) dan ASI. Anak
makan 2-3 kali sehari.
Kesan : Baik

Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4,6 bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2,6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tersenyum :-
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
- Merangkak : 9 bulan
- Berdiri berpegangan : 13-16 bulan
Kesan : Pertumbuhan sesuai dengan umur dan Perkembangan berjalan
mengalami keterlambatan.

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

4
Anak perempuan, umur 1 tahun 2 bulan 8 hari = 14 bulan
BB = 8 kg
TB = 68 cm

WAZ = 8-10.0 = -1,8 SD (Normal)

1,10
HAZ = 68 -76.7= -2,9 SD (pendek)
3
WHZ = 8-7= 1.25 SD (Normal)
0,8
Kesan : Gizi baik

1. Pemeriksaan Fisik
a. Senin, 25 September 2017 pukul 14.30 WIB di bangsal anak
Baitunnisa 1
Keadaann umum : Tampak rewel, gelisah, cengeng, kesadaran
composmentis
Tanda vital
- Nadi : 100 x/ menit, isi dan tegangan cukup
- Laju nafas : 30 x/ menit
- Suhu : 38,5 C ( axilla )
- Tekanan darah :-

Status Internus
Kepala : mesocephale
Rambut : hitam
Kulit : petekie ( - ), sianosis ( - ) turgor kembali lambat (+)
Mata : Mata cekung (+) oedem palpebra ( -/- ) konjungtiva
anemis ( -/- )
Hidung : sekret ( -/- ) epistaksis ( -/- ), nafas cuping hidung
( -/- )
Telinga : discharge ( -/- )

5
Mulut : bibir kering ( + ), bibir sianosis ( - ), gusi berdarah ( -
), stomatitis angularis (-), perdarahan gusi (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )
Tenggorok : faring hiperemis ( - ), Tonsil T1/T1

Thorax :
- Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra
simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri, nyeri
tekan ( - )
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi : -
Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal
reguler
Bising : (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-) seluruh regio abdomen
Hepar & Lien tidak teraba

Ekstremitas

6
 Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Reflek Patologis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik
Spoon nail -/- -/-

Alat kelamin : perempuan, dalam batas normal

Anorektal : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNANG

Darah Rutin ( 24 September 2017 ) :

Hemoglobin : 11,8 g/dl

Hematokrit : 41,1 %

Leukosit : 9800 sel/mm3

Trombosit : 560.000 sel/mm3 ( H )

Gol. Darah : AB ( + )

Imunoserologi:

Sal. Thypi O :-

Sal. Parathypi AO : -

Sal. Parathypi BO :-

Sal. Parathypi CO :-

Sal. Thypi H :-

Sal. Parathypi AH : -

Sal. Parathypi BH :-

7
 Sal. Parathypi CH :-

Kimia:

Natrium : 139,9 mmol/L

Kalium : 3,90 mmol/L

Chlorida :113,6 mmol/L ( H )

24 September 2017 Satuan Nilai Normal

Hb 11,8 g/dl 10,8-12,8
Ht 41,1 % 33 45
Leukosit 9,8 Ribu/uL 4 11
Trombosit 560 Ribu/uL 150 450
Eritrosit 7,00 Ribu/uL >12
Ferritin
TIBC 503 Ug/L >350
Diff Count (%) :
Eosinofil 1 % 1-5
Basofil 0,3 % 0=1
Netrofil 64,8 % 50-70
Limfosit 28,2 % 25-50
Monosit 5,9 % 1-6
Indeks Sel
Darah Merah
MCV (fl) 65 Fl 74-102
MCH (pg) 18,5 G 23-31
MCHC (g/dl) 28,5 g/dl 28-32

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)

DADRS ( Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang )
Status Gizi Baik

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assestment: DADRS ( Diare akut dehidrasi ringan sedang )

8
 DD: a) Infeksi enteral
b) keracunan
c) Alergi
d) Malabsorpsi
IP Dx

S :-

O : Px. Feses rutin

IP Rx

Rehidrasi

Oralit 3 jam pertama : BB X 75 ml

8 X 75 ml = 600 ml
Cairan tambahan (oralit 5-10 ml/kgbb) tiap kali diare cair

Zinc tab 20 mg 1x1 selama 10 hari

Lanjutkan pemberian makan dan susu/ASI

Antibiotik selektif

Antipiretik : Paracetamol 10-15 ml/kgbb/kali dapat diulang

maksimal 6 kali sehari

PCT tab 78-117 mg tiap kali minum

PCT syr 120 mg/5 ml 1 cth

Kebutuhan rumatan (maintenance)

BB awal = 100 x BB masuk RS

92,5
= 100 x 8 = 8,6 kg
92,5

9
 cairan yang diberikan BB (8,6 kg)

Rumus Darrow : 8,6x100 : 860 mL

DADRS : 7.5% x 860 mL : 64,5 mL
Infus tpm 924,5 x 15 = 9,60 tpm (10 tpm)
24 x 60

IP Mx
Vital sign, tanda dehidrasi (turgor, mencret, muntah, diuresis), cek
ulang kadar elektrolit, adanya pernafasan kussmaul
IP Ex
a. Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit, perjalanan penyakit, serta

tindakan yang akan dilakukan

b. Istirahat cukup
c. Minum obat secara teratur dan tepat waktu
d. Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis
e. Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu
f. Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (Jaga kebersihan tangan, alat

makan)
g. Berikan anak lebih banyak minum (Bisa diberikan oralit)

2. Assesment : Gizi Baik

DD :
Gizi Kurang

IP Dx

S : Kualitas dan kuantitas makanan sehari-hari

O : Penilaian Klinis Gizi dan data antropometri

IP Rx

Kebutuhan kalori umur 1 Tahun 2 bulan, BB : 8 kg

10
 Rumus : (61,0*BB) -51 = 488 kkal

Terdiri dari :

Karbohidrat : 60% * 488 = 292,8 kkal

Lemak : 35% * 488 = 170,8 kkal

Protein : 5% * 488 = 24,4 kkal

IP Mx
a. Penimbangan berat badan secara rutin dan teratur
b. Pengukuran tinggi badan satu tahun sekali
IP Ex
a. Makan teratur
b. Asupan makanan yang bergizi
c. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
d. Menimbang BB secara rutin

11