Perbandingan Dua dan Tiga dimensi Ultrasonografi dalam Evaluasi

Lesi Tingkat di Janin dengan Spina Bifida

Abstrak

Tujuan Untuk mengevaluasi ketepatan kedua dua dan tiga dimensi ultrasonografi dalam
menentukan tingkat lesi tulang belakang (vertebra terbuka pertama) pada pasien dengan spina
bifida.

Metode ini merupakan studi longitudinal prospektif yang terdiri dari janin dengan spina bifida
terbuka yang dirawat di divisi kedokteran janin dari departemen obstetri Rumah Sakit das Clnicas
dari Universidade de So Paulo antara 2004 dan 2013. tingkat lesi vertebra didirikan dengan
menggunakan kedua dua dan ultrasonografi tiga dimensi di 50 janin (dua pemeriksa di setiap
metode). Tingkat lesi pada periode neonatal didirikan oleh penilaian radiologi tulang
belakang. Semua kehamilan diikuti di rumah sakit kami sebelum lahir, dan pengiriman
dijadwalkan untuk memungkinkan segera koreksi bedah pascanatal.

Hasil sonografi Dua-dimensi tepatnya diperkirakan tingkat spina bifida di 53%

kasus. Kesalahan estimasi itu dalam satu vertebra di 80% dari kasus, di hingga dua vertebra di
89%, dan dalam hingga tiga vertebra di 100%, menunjukkan perjanjian interobserver
baik. Ultrasonografi tiga dimensi justru diperkirakan tingkat lesi pada 50% kasus. Kesalahan
estimasi itu dalam satu vertebra di 82% dari kasus, di hingga dua vertebra di 90%, dan dalam
hingga tiga vertebra di 100%, juga menunjukkan kesepakatan interobserver baik. Setiap kali
kesalahan estimasi diamati, baik dua dan scan ultrasonografi tiga dimensi cenderung
meremehkan tingkat sebenarnya lesi (55,3% dan 62% dari kasus, masing-masing).

Kesimpulan Tidak ada perbedaan yang relevan dalam kinerja diagnostik diamati antara dua
dan ultrasonografi tiga dimensi. Penggunaan ultrasonografi tiga dimensi menunjukkan tidak ada
manfaat tambahan dalam mendiagnosis tingkat lesi di janin dengan spina bifida. Kesalahan di
kedua metode menunjukkan kecenderungan untuk meremehkan tingkat lesi.

pengantar

Spina bifida ditandai oleh tidak sempurnanya pembentukan struktur yang melindungi sumsum
tulang belakang melalui pantas penutupan tulang punggung, yang dapat menimbulkan bentuk
terbuka dan tersembunyi, dengan atau tanpa keterlibatan neurologis. Jenis yang paling umum
adalah myelomeningocele dan meningocele, yang merupakan bentuk terbuka spina bifida dan
dapat mengakibatkan sekuel neurologis berat, dengan kejadian 0,5 sampai 0,8 per seribu
kelahiran hidup.

Cacat ini terjadi sebagai akibat dari faktor genetik dan lingkungan. Banyak penyebab telah
diusulkan, seperti defisiensi folat, diabetes ibu, defisiensi zinc, konsumsi alkohol selama 3 bulan
pertama kehamilan, dan paparan ibu untuk obat-obatan tertentu seperti carbamazepine dan asam
valproik. Spina bifida dapat dicegah dengan suplementasi asam folat pada periode
periconceptional, mulai 3 bulan sebelum konsepsi dan sampai bulan ketiga kehamilan.

Koreksi cacat ini dapat dilakukan selama periode intrauterine atau setelah melahirkan. The moms
studi (Manajemen Myelomeningocele Study) menunjukkan bahwa operasi janin prenatal untuk
myelomeningocele penurunan kebutuhan menempatkan shunt ventriculoperitoneal, dan
ditingkatkan kognitif dan motorik pembangunan dalam 30 bulan hidup. Salah satu kriteria seleksi
dalam penelitian ini adalah janin dengan spina bifida terbuka antara T1 dan S1. Oleh karena itu,
diagnosis yang benar dari tingkat lesi merupakan faktor penting untuk indikasi bedah.
Sehubungan dengan diagnosis spina bifida pada periode kehamilan, USG adalah metode pilihan,
karena mampu mendeteksi sekitar 80% sampai 100% dari kasus.

Pada kuartal pertama, penilaian tembus intrakranial antara minggu 11 dan 14 adalah teknik yang
menjanjikan.Pada janin dengan spina bifida, hilangnya ventrikel keempat diamati dalam
perpindahan ekor dari otak belakang. Pada kuartal kedua dan ketiga, kedua dua dan
ultrasonografi tiga dimensi yang berguna untuk langsung mengamati vertebral yang luka. Definisi
tingkat lesi dianggap sebagai faktor yang menentukan prognosis janin dan prediksi komplikasi
sekunder mungkin, yang memerlukan konseling dari wanita hamil, keluarganya, dan para
profesional yang terlibat. Bruner dkk, Namun, menyatakan bahwa metode ini menyajikan
beberapa keterbatasan untuk diagnosis yang benar dari tingkat lesi, menunjukkan bahwa
ultrasonografi dua dimensi mendefinisikan persis tingkat setelah melahirkan lesi tulang belakang
hanya 38% dari kasus, meningkat pengaturan ini untuk 96% dalam dua tingkat dan mencapai
100% dalam waktu tiga tingkat, yaitu, bila dilakukan di pusat-pusat rujukan oleh para profesional
terlatih. Pengamatan kemungkinan kesalahan hingga tiga tingkat merongrong penggunaannya
sebagai faktor penentu dalam pengelolaan malformasi ini karena kesalahan yang hasil besarnya di
luas bervariasi cedera prognosis tentang ambulasi dan kekuatan motor, terutama pada tungkai
bawah, selain kontrol sfingter vesikalis dan anal.

Ultrasonografi tiga dimensi telah digambarkan sebagai metode adjuvant penting untuk menilai
berbagai malformasi janin, tapi keunggulannya untuk ultrasonografi dua dimensi berkaitan
dengan diagnosis tingkat cedera pada janin dengan spina bifida adalah kontroversial. Tidak
adanya data konklusif sehubungan dengan perbandingan antara dua dan ultrasonografi tiga
dimensi dalam evaluasi tingkat cedera pada kasus spina bifida memotivasi kami untuk melakukan
penelitian ini.

metode

Sebuah studi longitudinal prospektif dilakukan dengan tujuan mengevaluasi janin dengan
terisolasi spina bifida dan tanpa chromosomopathies yang dirawat di divisi kedokteran janin dari
departemen obstetri dan ginekologi dari Rumah Sakit das Clnicas dari Universidade de So Paulo
(HC-FM-USP ) antara Oktober 2004 dan Maret 2013. penelitian ini disetujui oleh komite etika
untuk analisis proyek penelitian dari HC-FM-USP. Para penulis tidak menerima dukungan
keuangan, peralatan, atau obat-obatan dari lembaga lain dan tidak memiliki konflik
kepentingan. The kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
diagnosis terisolasi spina bifida terbuka pada janin morfologi ultrasonografi; memiliki dievaluasi
dua kali pada ultrasonografi dua dimensi, dengan penilaian tingkat lesi, oleh dua pemeriksa
bertanggung jawab pada hari yang sama, menggunakan teknik yang sama; dua evaluasi
ultrasonografi tiga dimensi, dengan evaluasi tingkat lesi, oleh dua pemeriksa bertanggung jawab
pada hari yang sama, menggunakan teknik yang sama; dan dikonfirmasi tingkat cedera di spina
bifida dengan menggunakan radiografi postnatal sederhana. Kriteria eksklusi adalah kelahiran di
layanan lain.

Dari Oktober 2004 hingga Maret 2013, di divisi kedokteran janin dari HC-FM-USP, 270 janin
didiagnosis dengan spina bifida. Di antara janin ini, 220 tidak memenuhi kriteria inklusi dan
dengan demikian dikeluarkan (122 kasus karena malformasi terkait dan 98 kasus karena tidak
memiliki telah postnatal dievaluasi). Akhirnya, kami termasuk 50 janin yang dianggap sebagai fit
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Berkenaan dengan perhitungan ukuran sampel, hipotesis kami adalah bahwa 50% konkordansi
akan ditemukan antara dua metode, mulai dari 35% dan 65%. Untuk mendapatkan estimasi
dengan interval kepercayaan 95%, kami harus menyertakan setidaknya 43 kasus dalam
penelitian ini. Karena jumlah yang layak dari janin dengan spina bifida adalah 50, ukuran sampel
dianggap memuaskan.

Para wanita hamil yang janin yang diagnosis dengan spina bifida diwawancarai oleh peneliti. Jika
mereka setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, mereka diminta untuk menandatangani
formulir informed consent.pasien ini diteruskan ke kelompok obat janin prenatal dan
ditindaklanjuti dengan istilah. Sebagai dukungan, wanita hamil dirujuk ke departemen psikologi
klinik kebidanan dari lembaga yang sama, dengan konsultasi pertama sebaiknya setelah diagnosis
ultrasonografi. nifas itu diprogram dalam pelayanan bersama-sama dengan departemen bedah
saraf.
Informasi yang dimasukkan dalam database pendaftaran pasien melalui software tertentu
(Microsoft Access 2007), termasuk tanggal pemeriksaan, catatan keseluruhan, alamat, nomor
kontak, nama, usia ibu di tahun, paritas, pribadi dan sejarah keluarga spina bifida, usia kehamilan
di diagnosis (tanggal haid terakhir kompatibel dengan ultrasonografi kebidanan dilakukan sampai
minggu ke-12, atau setidaknya dua pemeriksaan ultrasonografi sesuai hingga minggu ke-20).

Sehubungan dengan data tertentu yang berhubungan dengan lokasi spina bifida, setiap janin
dievaluasi oleh dua pemeriksa bertanggung jawab untuk setiap teknik. Dengan demikian, jumlah
total evaluasi dua dan tiga dimensi dalam penelitian ini adalah 100 masing-masing.

Setelah lahir, radiografi dilakukan untuk menilai tingkat lesi (dianggap sebagai standar emas
untuk lokasi). Tingkat cedera yang diperoleh dengan menggunakan dua dan ultrasonografi tiga
dimensi dibandingkan dengan tingkat radiologi postnatal dan diklasifikasikan sebagai kebetulan
dalam kaitannya dengan temuan. Artinya, tingkat lesi di tulang belakang pada radiografi
sederhana bertepatan dengan tingkat yang ditemukan pada ultrasonografi. Kesalahan
diklasifikasikan sebagai berikut: kesalahan pada satu tingkat, tingkat lesi berkisar dari kurang
lebih dari satu vertebra; kesalahan pada dua tingkat, tingkat lesi berkisar dari kurang lebih dari
dua tulang belakang; dan kesalahan pada tiga tingkat, tingkat lesi berkisar dari kurang lebih dari
tiga vertebra.

Data dianalisis dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS) versi 20 (IBM SPSS
statistik).Variabel kategoris dinyatakan sebagai cara, median, dan standar deviasi, dan frekuensi
absolut dan relatif. Fisher exact test digunakan untuk perbandingan proporsi.

Untuk penilaian ultrasonografi dua dimensi, bagian sagital, coronal, dan melintang median dari
tulang belakang yang diperoleh. Tingkat lesi diperoleh dengan menghitung tulang belakang
craniocaudally, mulai dari tulang leher hingga pembukaan normal pertama sisi piring. Artinya,
vertebra lebih terpengaruh cranially oleh cacat penutupan. Selain itu, tulang rusuk terakhir
digunakan sebagai titik referensi, bertepatan dengan vertebra toraks 12 dan krista iliaka sebagai
tingkat vertebra lumbalis kelima ([ Gambar. 1 ]).

Ara. 1 Dua-dimensi evaluasi menunjukkan titik acuan untuk menilai tingkat cedera dalam kasus
spina bifida, di mana tulang rusuk terakhir dianggap sebagai tingkat vertebra toraks 12 (T12) dan
krista iliaka dianggap sebagai tingkat kelima vertebra lumbalis (L5). ([ Gambar. 1 ]).

Pengamat pertama dilakukan evaluasi, mencatat tingkat lesi. Pada hari yang sama, pengamat
kedua juga dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan teknik yang sama, tanpa pengetahuan
tentang hasil yang diperoleh oleh operator sebelumnya. Perangkat yang digunakan adalah GE
Voluson 730 sistem USG Expert (Austria).

Penilaian ultrasonografi tiga dimensi dilakukan dari bagian sagital tulang belakang janin. Jendela
volumetrik telah disesuaikan untuk menangkap seluruh wilayah dari kolom tulang belakang. Pada
janin dengan usia kehamilan lebih maju, dua atau lebih akuisisi sebagian tulang belakang
dilakukan, yang memungkinkan pengamatan spina bifida. Sudut menyapu telah disesuaikan untuk
menangkap hanya kolom vertebral (15 sampai 30 ), memilih resolusi tinggi modus skeletal
([ Gambar. 2 ]).

Ara. 2 Tiga dimensi evaluasi menunjukkan titik acuan untuk menilai tingkat lesi pada kasus spina
bifida di mana tulang rusuk terakhir dianggap sebagai tingkat vertebra 12 toraks (T12) dan krista
iliaka dianggap sebagai tingkat lumbal kelima vertebra (L5).

Tingkat lesi ditentukan dengan menghitung tulang belakang craniocaudally, mulai dari serviks
tulang hingga pembukaan normal pertama dari sisi piring. Artinya, vertebra itu lebih cranially
dipengaruhi oleh cacat penutupan.Selain itu, tulang rusuk terakhir digunakan sebagai titik
referensi, bertepatan dengan vertebra toraks 12 dan krista iliaka sebagai tingkat vertebra
lumbalis kelima.

Pengamat pertama dilakukan evaluasi, mencatat tingkat lesi. Pada hari yang sama, pengamat
kedua juga dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan teknik yang sama, tanpa pengetahuan
tentang hasil yang diperoleh oleh operator sebelumnya. Perangkat yang digunakan adalah GE
Voluson 730 sistem USG Expert (Austria).

Karakterisasi Penduduk Belajar

Usia ibu rata-rata dalam penelitian ini adalah 26,8 tahun, dengan standar deviasi 7,2 tahun dan
median 24,1 tahun (kisaran, 16,2-45,1 tahun). Dengan membagi menurut kelompok umur, kami
menemukan sebuah kejadian 18%, 20%, dan 62% pada ibu berusia 19 tahun,> 35 tahun, dan
20 sampai 34 tahun, masing-masing.

Berkenaan dengan jumlah kehamilan, primigravida menyumbang insiden tertinggi dalam

penelitian ini, dengan 34 kasus (68,0%), diikuti oleh kehamilan kedua, dengan 9
(18,0%); kehamilan ketiga, dengan 2 (4.0%); dan paritas lainnya (hingga kehamilan keenam),
dengan 5 (10,0%). Mean (SD) usia kehamilan ketika ultrasonografi pertama dilakukan di lembaga
kami adalah 28,0 (5,2) minggu, dengan median 27,1 minggu (range, 18-38 minggu). Dari kasus,
tidak ada didiagnosis pada kuartal pertama, 48,0% (24 kasus) didiagnosis pada kuartal kedua,
dan 52% (26 kasus) didiagnosis pada kuartal ketiga. Tidak ada riwayat pribadi atau keluarga dari
spina bifida ditemukan dalam populasi yang diteliti ([ Tabel 1 ]). Lokasi dari lesi pada janin
terkena didistribusikan sebagai berikut: tulang leher, 3 kasus (6,0%); thorax, 7 kasus
(14,0%); tulang lumbal, 39 kasus (78,0%); dan sacral tulang belakang, 1 kasus (2,0%).

hasil

Mengenai hasil pada kelompok ultrasonografi dua dimensi, dengan total 100 evaluasi, tingkat
kebetulan diperoleh adalah 53% dari kasus. Dengan kesalahan pada satu, dua, dan 3 tingkat,
tingkat kebetulan ini meningkat menjadi 80%, 89%, dan 100%, masing-masing ([ Tabel 2 ]).
Sebagai hasil dari kelompok ultrasonografi tiga dimensi, dengan total 100 evaluasi, tingkat
kebetulan diperoleh adalah 50% dari kasus. Ini meningkat menjadi 82% dengan kesalahan pada
satu tingkat, dengan 90% dengan kesalahan pada dua tingkat, dan 100% dengan kesalahan
sampai dengan tiga tingkat. Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara metodologi
ultrasonografi dua dan tiga dimensi di uji Fisher (dengan tingkat signifikansi 0,05).

Dalam kasus di mana kesalahan terjadi pada satu tingkat lesi pada kelompok ultrasonografi dua
dimensi, tingkat lesi cenderung diremehkan di 55,3% dari penilaian dan berlebihan di tingkat
cedera di 44,7% kasus. Pada kelompok ultrasonografi tiga dimensi, tingkat cedera cenderung
diremehkan di 62% dari penilaian dan berlebihan dalam 38% kasus.

Diskusi

cacat tabung saraf menyebabkan tingkat tingginya insiden komplikasi kronis perinatal dan
kematian bayi, dan berat pada korban. Dalam kasus spina bifida, diagnosis prenatal
memungkinkan pemahaman yang lebih baik tentang masalah dan kondisi terkait yang membantu,
antara tindakan lainnya, dalam perencanaan kelahiran dan intervensi yang mungkin diperlukan.

Individu dengan spina bifida dapat hadir motorik dan gangguan sensorik terutama di ekstremitas
bawah, komplikasi urologi, disfungsi usus neurogenik, komplikasi ortopedi, ulkus tekanan,
kekurangan kognitif, dan alergi, dengan berbagai tingkat kecacatan dan ketergantungan untuk
prostesis, kruk, kursi roda, atau bantuan pihak ketiga sepanjang hidup. Tingkat keparahan
komplikasi ini, titik disfungsi neurologis, dan adanya komplikasi yang terkait, meskipun tidak
sempurna, dapat diprediksi berdasarkan tingkat lesi pada pasien ini. Semakin tinggi tingkat
cedera, lebih serius komplikasi.

Berkenaan dengan diagnosis ultrasonografi dalam kasus spina bifida, keakuratan penentuan
tingkat lesi dengan menggunakan ultrasonografi dua dimensi luas bervariasi, dengan nilai mulai
dari 38% sampai 64%. Variasi ini dapat mencapai hingga tiga tingkat vertebra.

Sehubungan dengan keakuratan ultrasonografi tiga dimensi dalam menentukan tingkat lesi,
Cameron dan Moran menunjukkan bahwa ultrasonografi tiga dimensi dapat mencapai akurasi
diagnostik dalam satu tubuh vertebral di ~ 80% pasien. Buyukkurt et al menunjukkan tingkat
79,0% akurasi, mencapai 100% dengan margin satu tingkat.

Berkenaan dengan lokasi ultrasonografi lesi, hasil kami menunjukkan akurasi 53% untuk penilaian
ultrasonografi dua dimensi dan 50,0% untuk penilaian ultrasonografi tiga dimensi. Namun, jika
kita menganggap kesalahan pada satu tingkat vertebral, indeks ini mencapai 80% dan 82,0% di
dua dan tiga dimensi ultrasonografi, masing-masing, yang merupakan nilai-nilai yang sama
dengan yang diperoleh oleh penulis lain. Namun, kami hanya mencapai 100% konkordansi,
mengingat margin error dari tiga tingkat vertebra baik dalam ultrasonografi dua dan tiga dimensi.

Sehubungan dengan kesalahan dalam diagnosis tingkat vertebra, kami mengamati

kecenderungan untuk meremehkan tingkat lesi. Artinya, kami mengamati kecenderungan untuk
menempatkan tingkat lesi lebih rendah dari yang diamati setelah lahir, baik di dua dan metodologi
tiga dimensi (55,3% dan 62,0%, masing-masing), dibandingkan dengan kesalahan dengan terlalu
tinggi dari tingkat cedera (44,7% dan 38,0%, masing-masing). Dengan pengamatan ini, kita
menyimpulkan bahwa dalam kasus keraguan pada tingkat lesi tulang belakang, kita harus
memilih tingkat lesi tertinggi untuk memiliki kesempatan lebih tinggi konkordansi.

Kami menyimpulkan bahwa evaluasi yang tidak memadai dari titik referensi anatomi untuk
penilaian vertebra yang terlibat tampaknya menjadi faktor yang dapat mempengaruhi
hasil. Dalam evaluasi tulang rusuk terakhir, sebagai titik acuan untuk 12 th toraks vertebra (T12),
karena ukurannya yang kecil, hal itu mungkin tidak terlihat dalam kasus angulasi berlebihan
tulang belakang, mengarah ke kesalahan. Angulasi berlebihan tulang belakang juga bisa
membuat penilaian yang sulit dan menyebabkan kesalahan ketika menggunakan krista iliaka
dengan mengacu pada lumbar vertebra kelima (L5). Oleh karena itu, tulang belakang harus
diperbaiki jika memungkinkan untuk penggunaan titik-titik referensi.
Pada janin dengan usia kehamilan mendekati 20 minggu, osifikasi di topografi vertebra sacral
kelima tidak dapat diamati. Sedangkan pada janin pada kuartal ketiga, penilaian ini adalah
mungkin. Dengan mempertimbangkan temuan ini, tulang belakang dihitung menuju arah
caudocranial pada kuartal kedua bisa menunjukkan tingkat vertebra lebih rendah daripada tingkat
yang sebenarnya, yang dapat menyebabkan meremehkan tingkat lesi.Temuan serupa dilaporkan
oleh Kollias et al. Oleh karena itu, teknik yang ideal untuk evaluasi tulang belakang harus
memposisikan sebagai diperbaiki mungkin, dan penghitungan langsung dari tulang belakang
harus selalu dilakukan dalam arah craniocaudal. Pengetahuan tentang fakta-fakta ini
memungkinkan untuk diagnosis yang lebih akurat dari tingkat lesi dan tidak boleh diabaikan.

Beberapa penelitian telah membandingkan akurasi dari dua dan ultrasonografi tiga dimensi untuk
diagnosis spina bifida. Studi ini menyatakan bahwa ultrasonografi tiga dimensi adalah metodologi
melengkapi atau tidak menggantikan ultrasonografi dua dimensi. Temuan kami sesuai dengan
penelitian tersebut. Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara metodologi ini. Dengan
demikian, berdasarkan hasil kami, kami menyimpulkan bahwa penggunaan ultrasonografi tiga
dimensi tidak punya keuntungan untuk ultrasonografi dua dimensi untuk diagnosis lokasi tingkat
cedera di spina bifida.

Data yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukkan bahwa bahkan dalam kondisi terbaik,
dengan alat USG modern dan personil yang sangat berkualitas, identifikasi tingkat lesi masih jauh
dari sempurna. Meskipun operator kami memiliki pengalaman yang luas di USG untuk malformasi
janin, terutama pada janin dengan spina bifida, tingkat presisi dari kedua ultrasonografi dua dan
tiga dimensi lebih rendah, hampir 50,0%, dibandingkan dengan evaluasi radiologi postnatal. Hal
ini menyebabkan keprihatinan mengenai penggunaan ultrasonografi sebagai faktor yang
menentukan tingkat cedera pada kasus spina bifida. Akhirnya, kami menekankan bahwa
penelitian kami menunjukkan perlunya perbaikan terus-menerus dari sonographers medis yang
ingin mempelajari janin dengan spina bifida dan untuk benar mendiagnosa tingkat lesi karena
penilaian ini secara teknis sulit karena variabel yang tak terhitung jumlahnya hadir dan diagnosis
yang benar adalah penting.