INDICE

INTRODUCCIN.................................................................................................................. 3
Captulo 1: Definicin o Concepto de Mal de altura ........................................................... 5
Captulo 2: Condiciones del aire ambiental en la altura ..................................................... 7
2.1.-La linealidad de la variacin de oxgeno ................................................................ 7
2.2.- Cantidad de oxgeno vs. Humedad vs. Temperatura ............................................... 7
Captulo 3: Fsica de los gases ............................................................................................ 8
3.1.-TEORIA CINETICA DE LOS GASES. ............................................................................. 8
3.2.-LEY DE AVOGADRO .................................................................................................. 8
3.3.-PRESIN DE LOS GASES.- ......................................................................................... 9
3.4-LEY DE DALTON.-....................................................................................................... 9
3.5.-LEY DE BOYLE.- ......................................................................................................... 9
Captulo 4: Anatoma y Fisiologa del sistema respiratorio ............................................... 10
4.1. Anatoma del Sistema respiratorio ......................................................................... 10
VA RESPIRATORIA SUPERIOR..................................................................................... 10
VA RESPIRATORIA SUPERIOR..................................................................................... 12
4.2. Fisiologa del Sistema respiratorio .......................................................................... 13
A.1. Fases de la Ventilacin Pulmonar........................................................................ 14
Presiones: .................................................................................................................. 15
Volmenes y capacidades pulmonares ...................................................................... 15
Captulo 5: Fisiopatologa el Mal de Altura ....................................................................... 16
CAPITULO 6: Cambios agudos en altura. Pueden describirse por sistemas u rganos ...... 17
HIPOXEMIA E HIPOXIA .................................................................................................. 17
EFECTOS AGUDOS DE LA HIPOXIA ................................................................................. 17
RESPUESTAS FISIOLOGICAS ANTE LA HIPOXIA DE LA ALTURA: ...................................... 17
3.1 RESPUESTA CARDIOVASCULAR FISIOLOGICA ........................................................ 18
3.2 RESPUESTA RESPIRATORIA: .................................................................................. 18
3.3 RESPUESTA HEMATOLOGICA: .............................................................................. 18
3.4 CAMBIOS METABOLICOS: ..................................................................................... 19
3.5 CAMBIOS PSICOLOGICOS Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ........................... 19
HIPERVENTILACIN RELACIONADA CON LA HIPOXIA .................................................... 19
CAPITULO 7: Aclimatacin. Cambios crnicos en la altura. Pueden describirse por
sistemas ........................................................................................................................... 20
RESPUESTA CRNICA: ................................................................................................... 20
ACLIMATACION A UNA PO2 BAJA ................................................................................. 20
2.1 AUMENTO DE LA VENTILACION PULMONAR: FUNCION DE LOS
QUIMIORRECEPTORES: .............................................................................................. 20
2.2 AUMENTO DE LOS ERITROCITOS Y DE LA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA
DURANTE LA ACLIMATACION ..................................................................................... 21
2.3AUMENTO DE LA CAPACIDAD DE DIFUSION DESPUES DE LA ACLIMATACION ....... 21
2.4 ALTERACIONES DEL SISTEMA CIRCULATORIA PERIFERICO DURANTE LA
ACLIMATACION: AUMENTO DE LA CAPACIDAD TISULAR........................................... 21
ACLIMATACION CELULAR .............................................................................................. 22
CAPITULO 8: Nativo y viajero: .......................................................................................... 22
CAPITULO 9: Clnica Mal agudo de montaa .................................................................... 23
9.1. SINTOMAS .............................................................................................................. 23
9.2. METODOS Y DIAGNOSTICO .................................................................................... 24
9.3. TRATAMIENTO ....................................................................................................... 24
9.4. CASO CLINICO ........................................................................................................ 24
Conclusiones .................................................................................................................... 26
Bibliografa: ...................................................................................................................... 27
INTRODUCCIN
Para poder iniciar con este tema es necesario conocer la historia de los personajes que se
interesaron por el tema de altura y sus efectos en el hombre que dieron a conocer tratamientos,
sntomas, efectos, etc.

Primero tenemos a Denis Jourdanet que en 1848 pero decide abandonar la ciudad de Campeche
ubicada en Mxico por los conflictos por el poder al mismo tiempo se aleja del clima insalubre de
esta zona tropical que ha afectado la salud de su esposa.

La pareja vivi dos aos en puebla donde Denis realiza una serie de mediciones baromtricas en la
cima del volcn malinche. El clima de altiplanicie tiene un efecto positivo sobre la salud de la joven
seora de Denis jourdanet respecto a la influencia favorable de las alturas sobre la evolucin de las
enfermedades pulmonares. Finalmente se instal en la ciudad de Mxico e 1851.

En 1861 publica: las alturas de la amrica tropical comparadas con el nivel del mar desde el punto
de vista de la constitucin mdica y el aire rarificado en sus relaciones con el hombre sano y el
hombre enfermo.

Uno de sus conceptos que defiende Denis jourdanet, es la existencia de una anemia de las alturas
que l llama anoxemia y asocia a la escasez de un oxgeno. Adems resalta el efecto beneficio de
la altura sobre la evolucin de la tisis pulmonar y congruentemente propone una terapia que
consiste en someter los pacientes a condiciones de la presin atmosfrica. Esto vine a ser la
aeroterapia que l lo propone como aeroterapia .aplicacin del aire de las montaas al tratamiento
curativo de enfermedades crnicas
Por otro lado tenemos a Carlos Monge que fue iniciador de una especialidad cientfica llamada la
biologa andina y la fisiologa de altura.

A partir de 1923 comenz a publicar trabajos referentes al llamado mal de montaa la que sufren
las personas de la costa que suben a las alturas de los Andes, donde el oxgeno es escaso.

El mal de altura o mal de montaa, se caracteriza por cefaleas, mareos, vmitos y a veces
sangrado de nariz y odos, haba sido ya objeto de atencin de parte de investigadores europeos,
algunos de los cuales supusieron que los indgenas que vivan en alturas mayores a los 3.000
msnm deban ser seres fisiolgica e intelectualmente inferiores, pues la ciencia estableca que era
imposible desarrollar una vida normal en ese medio ambiente.
Captulo 1: Definicin o Concepto de Mal de altura

El mal de altura se conoce tambin como hipoxia de altura o el mal de montaas lo que se debe a
una combinacin de reduccin de la presin atmosfrica y niveles ms bajos de oxgeno a grandes
alturas.

Cuanto ms rpido ascienda a una mayor altitud mayor ser la probabilidad de desarrollar el mal de
altura o mal de montaas.

De esto los sntomas tambin dependen de la velocidad de ascenso y de que tanto se esfuerce la
persona

Estos pueden se sentir mareos, cefaleas, nuseas, falta de apetito, agotamiento fsico. Tambin se
presenta un trastorno del sueo que pueden ser somnolencia o insomnio. Tambin puede
presentarse episodios de disnea sbita nocturna lo que es desertarse bruscamente con sensacin
de ahogo, taquicardia y de esto las manifestaciones ms graves y probablemente ms letales son
el edema pulmonar y el edema cerebral.

Se puede producir diferentes patologas de la exposicin aguda a la altura tales como el mal agudo
de montaa benigno (MAM=soroche), ELA (edema localizado de la altura), enfermedades
hemorrgicas y trombo embolicas.

Las circunstancias de aparicin: altura variable segn los individuos (1800-3500msnm), lapso de
tiempo (4 a 8 horas de la llegada), evolucin (durante 4 o 3 das ms intenso en la noche y al
despertarse).

De esto los efectos caractersticos en las altitud, ms importantes que afectan la estancia en la
altitud son:
 La presin baromtrica
Temperatura
Humedad relativa del aire
Radiaciones
Gravedad
Resistencia del aire
Tolerancia de la altitud con la edad

Un posible tratamiento para el MAM es mejor cuando se da un diagnstico temprano.El mal agudo
de montaa es ms fcil de tratar en las etapas iniciales.

El principal tratamiento para todas las formas del mal de montaa es bajar o descender a una
altitud menor tan rpido y seguro como sea posible. Usted no debe seguir ascendiendo si presenta
sntomas.

Se debe administrar oxgeno extra si est disponible.

Porcentaje de presencia del MAM dependiente de la altura

Captulo 2: Condiciones del aire ambiental en la altura

El oxgeno compone el 20% del aire atmosfrico, siendo el restante 78% nitrgeno. Lo primero que
hay que saber, es que la composicin de oxgeno en la atmsfera se mantiene estable durante los
primeros 100km de atmsfera. Cuando se habla de disminucin del oxgeno con la altura, se refiere
a que disminuye la presin atmosfrica y con ello, de todos los gases.
Ejemplo:

A nivel del mar tengo la mxima presin atmosfrica. Ahora imaginmonos una caja de
vidrio y llenmosla con aire. A mayor presin, tenemos mayor cantidad de molculas en ese
volumen. si disminuye la presin, esas molculas se separan una de otras, escapndose de
la caja y ahora tenemos para el mismo volumen, una menor cantidad de molculas. Este
fenmeno es el que sucede en la montaa. Cuando estoy a 5000m de altura y respiro,
ingreso el mismo volumen de aire a mis pulmones que cuando estoy a nivel del mar, pero la
cantidad de molculas de aire (oxigeno incluido) es menor porque hay menor presin.
Con la altura disminuye la cantidad de molculas de aire por volumen de unidad, incluida el
O2. El oxgeno slo empieza a variar en su proporcin cuando estamos a 100km sobre la
corteza terrestre.
2.1.-La linealidad de la variacin de oxgeno
Se supone que a 5000m de altura, la cantidad de O2 que hay para respirar es un 50% de lo que
hay a nivel del mar. Eso es casicorrecto debido a que la variacin de la presin atmosfrica no es
un fenmeno lineal. Veamos la ecuacin

2.2.- Cantidad de oxgeno vs. Humedad vs. Temperatura

La densidad del aire vara segn la humedad y tambin la temperatura. En un mismo lugar, a la
noche se tiene ms oxgeno que durante el da; esto es debido a que la temperatura del aire cae,
ste se vuelve ms denso lo que incluye que aumente la presin y por ende tengamos ms O2
disponible para respirar.
No son los nicos fenmenos; hay varios ms asociados.
La ecuacin toma un gradiente trmico de 1C cada 153m de altura. Esto puede variar localmente y
por ende modificar los parmetros en un +/-5%.
Ya hablamos de la temperatura, ahora hablemos de la humedad. Es obvio que a mayor humedad,
mayor densidad del aire y por ende mayor presin y mayor O2.
Por ejemplo en sierra central, donde la humedad es mnima, la altura se siente muy fuerte. Inclusive
es visible en la vegetacin, que slo crecen hasta los 3500m. En cambio, en otras zonas del mundo
donde la humedad es mucho mayor, la altura no se siente de al manera.
En lugares como el valle del Everest y otras zonas de Nepal, donde el nivel de humedad es alto y
por ello la altura se siente menos.
Aunque no se puede descender 1000 metros o subir 1000m debido a que hay menor humedad en
la zona.

A partir de los 6000m juegan otros parmetros y el contenido de humedad puede variar mucho de
un momento a otro. Adems el poder de absorcin de la hemoglobina es menor de lo que
necesitan nuestros rganos, lo que lleva a un deterioro del cuerpo. Mientras vamos ascendiendo,
ms se deteriora el mismo, dado que la falta es cada vez mayor. Eso lleva a que el cuerpo no se
recupere ni pueda descansar.

Captulo 3: Fsica de los gases

En este captulo hablaremos de 3 tipos de fuerza intermolecular que incluyen:

1.- Fuerzas Dipolo.- se producen entre molculas con polaridad electrosttica, por ellas el polo
negativo de una molcula es atrado por la porcin positiva de otra.

2.- Puentes de Hidrogeno.- es una fuerza que existe entre las molculas formadas por hidrogeno
unido a flor, oxigeno o nitrgeno, en las que aparece el hidrogeno como un protn puro ( H+ ),
siendo el H+ de una molcula atrado por la porcin negativa de otra.

3.- Fuerzas de Dispersin.- se producen entre las molculas de sustancias relativamente no

polares. Los electrones se distribuyen igualmente a travs de todos los tomos, pero en
determinadas situaciones se pueden concentrar en una terminacin de la molcula produciendo
un sitio de polaridad instantneo en la molcula permitiendo la atraccin entre molculas
adyacentes.

3.1.-TEORIA CINETICA DE LOS GASES. Se aplica a volmenes de gas relativamente

diluidos. Los gases estn compuestos por molculas que estn en continuo movimiento, lo que
provoca que se produzcan colisiones entre ellas y con las paredes del recipiente que los contiene.
La energa cintica de las molculas de un gas es directamente proporcional a la temperatura,
provocando el aumento del mismo, el incremento de la energa cintica del gas con aumento en la
velocidad de las molculas del gas y en la frecuencia de las colisiones, lo que provoca elevacin
en la presin del sistema. Cuando la temperatura aumenta, la velocidad de las molculas del gas
est relacionada indirectamente con su peso molecular.
3.2.-LEY DE AVOGADRO Es el peso atmico expresado en gramos de una sustancia contiene
6,02 x 10 (23) partculas de esa sustancia, lo que constituye un mol.
 Un mol de un gas a 0 *C y 760 mmHg de presin ocupa un volumen de 22,40, de manera que un
nmero de moles de gases a una temperatura y presin especifica ocupan el mismo volumen y
contienen en mismo nmero de partculas.
3.3.-PRESIN DE LOS GASES.-
La presin es igual a la fuerza por unidad de rea. La presin de un gas se relaciona directamente
con la energa cintica de dicho gas y con la fuerza de gravedad. Cuando la altura aumenta,
disminuye la atraccin gravitacional sobre las molculas del gas, lo que provoca disminucin de la
densidad del gas con reduccin en el nmero de colisiones y de la energa cintica, y por tanto
disminuye la presin del gas. La presin de un gas es directamente proporcional a su
concentracin y a la energa cintica promedio de sus molculas y a su vez es directamente
proporcional a la temperatura.
3.4-LEY DE DALTON.-
Esta ley establece que la suma de las presiones parciales individuales de los gases en una
mezcla de gases es igual a la presin baromtrica total del sistema. La presin parcial (P) del gas
es igual a la presin baromtrica (PB) por la concentracin (C) del gas en la mezcla.
P = PB x C
A travs de esta ecuacin podemos determinar la presin de un gas ( en este caso el oxgeno ) en
el aire ambiente conociendo la presin baromtrica ( 760 mmHg ) y la concentracin de dicho gas
( fraccin de oxigeno de 21% ).
P= PB x C = 760 x 0.21 = 159,6 mmHg
Basndonos en la Ley de Dalton podemos expresar que la concentracin de un gas es igual
a la presin parcial del gas ( P ) dividido por la presin baromtrica ( PB ).
C= P/PB x 100
3.5.-LEY DE BOYLE.- establece que la presin y volumen de un sistema de gases varan
inversamente, si la temperatura y la cantidad del gas son constantes.
[PV = nRT] donde: nRT es igual a la constante K.
Por tanto en un sistema que tenga temperatura y cantidad de gas constante, la presin y volumen
inicial sern iguales a la presin y volumen final del sistema.
P1V1=P2V2

3.6.-LEY DE CHARLES.- determina que la temperatura y el volumen de un sistema de gases

varia directamente si la presin y la cantidad del gas en el sistema son constantes.
V/T= nR/P donde nR/P es igual a la constante K.
Basados en esta ley podemos decir que en un sistema de gases cuando la presin y la cantidad
de gas son constantes, la temperatura y el volumen inicial sern iguales a la temperatura y
volumen final.
V1T1/V2T2

3.7.-LEY DE GAY-LUSSAC- esta ley establece que la presin y la temperatura de un sistema

gaseoso varan directamente, si el volumen y la cantidad del gas permanecen constantes.
P/T = nR/V donde nR/V es constante ( K ).
En un sistema donde el volumen y la cantidad de gas son constantes, la presin y la temperatura
iniciales sern iguales a la presin y temperatura finales.
P1/T1 = P2/T2
3.8LEY DE HENRY.- establece que la cantidad de un gas que puede disolverse en un lquido se
relaciona directamente con la presin parcial del gas sobre dicho lquido, e indirectamente con la
temperatura del sistema. Expresa el coeficiente de solubilidad de los gases en los lquidos.
 Coeficiente de solubilidad del oxgeno en el plasma 37 *C = 0,023 mlO2/ml sangre/760
mmHg xPO2.
Coeficiente de solubilidad del CO2 en el plasma a 37 *C = 0,510 mlCO2/ml sangre/760
mmHg x PCO2.

3.9LEY DE GRAHAM.- establece que la velocidad de difusin ( Vd ) de un gas a travs de un

lquido se relaciona indirectamente con la raz cuadrada de su peso molecular en gramos ( PMG
).

Vd. = 1/ raz cuadrada del PMG

Captulo 4: Anatoma y Fisiologa del

sistema respiratorio

4.1. Anatoma del Sistema respiratorio

Los rganos del aparato respiratorio se dividen en:

A. VA RESPIRATORIA SUPERIOR

-Nariz
-Faringe
B. VA RESPIRATORIA SUPERIOR
-Laringe
-Trquea
-Bronquios
-Pulmones (contienen los bronquiolos y alvolos)

El intercambio gaseoso ocurre nicamente en los alvolos, siendo las otras estructuras vas de
conduccin que permiten que el aire alcance los pulmones. No obstante, estas vas tienen otra
funcin muy importante, ya que purifican, humidifican y calientan el aire entrante. De este modo, el
aire que llega a los pulmones tiene bajo contenido en irritantes (como el polvo o bacterias)
respecto al aire que ingres en el sistema; adems de ser clido y hmedo.

VA RESPIRATORIA SUPERIOR

A.1. La nariz

Es la nica parte externamente visible del aparato respiratorio. Las clulas ciliadas de la mucosa
nasal crean una corriente que mueve la capa de moco contaminado en sentido retrgrado hacia la
garganta (faringe), de donde pasa al estmago para ser digerida por los jugos gstricos.
FUNCIN:
-Filtrar de impurezas el aire inspirado
 -Calentar el aire por las superficies de los cornetes y del tabique que ingresa por
inspiracin
-Permitir el sentido del olfato
-El aire es humidificado casi completamente incluso antes de que haya pasado ms all
de la nariz

A.2. Faringe
La faringe es un conducto muscular de unos 13 cm de longitud. Comnmente llamada garganta,
que acta como va de paso de los alimentos y el aire. Se comunica con la cavidad nasal, en
posicin anterior, a travs de la apertura nasal posterior. Es un rgano que pertenece a los
sistemas digestivo y respiratorio.

Partes de la faringe

Nasofaringe: Tambin se llama faringe superior o rinofaringe,

arranca de la parte posterior de la cavidad nasal. El techo de la
faringe situado en la nasofaringe se llama cavum, donde se
encuentran las amgdalas farngeas o adenoides. La
nasofaringe est limitada por delante por las coanas de las
fosas nasales y por debajo por el velo del paladar.

FUNCIN: La nasofaringe est destinada a la fonacin, la respiracin y la ventilacin del odo

medio.

Orofaringe: Tambin se llama faringe media o bucofaringe porque por delante se abre a la boca
o cavidad oral a travs del istmo de las fauces. Por arriba est limitada por el velo del paladar y
por debajo por la epiglotis. Se encuentran las amgdalas palatinas o anginas.

FUNCIN:

Lugar por donde transitan los alimentos, lquidos y saliva al ser tragados, desde la boca hacia
el esfago.
Junto con la boca, la orofaringe emite aire para la vocalizacin y espiracin no nasal; es la va de
paso de los alimentos durante el vmito y participa en la identificacin del gusto.

Laringofaringe: Tambin se llama hipofaringe o faringe inferior. Comprende las estructuras que
rodean la laringe por debajo de la epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo,
hasta el lmite con el esfago.
VA RESPIRATORIA SUPERIOR

B.1. Laringe

rgano de estructura msculocartilaginosa, rgano

de fonacin, que comunica la faringe con la trquea. El
dimetro vertical mide 5-7 centmetros, por encima de
la trquea. Su lmite superior (borde superior de la
epiglotis) corresponde al cuerpo de la tercera vrtebra
cervical (C3); su lmite inferior (borde inferior del
cartlago cricoides) se encuentre a nivel del borde
superior de la sexta cervical (C6).
Consta de nueve cartlagos (3 impares y 3 pares)

Impares: Cricoides Tiroides Epiglotis

Pares: Aritenoides -Corniculados o de Santorini -Cuneiformes o de Wrisberg

B.2. Trquea
La trquea o tubo descendente es la porcin de las vas respiratorias formada por veinte anillos
cartilaginosos, que comienza en la laringe y desciende por delante del esfago a travs de toda su
longitud (10-12 cm) hasta el nivel de la quinta vrtebra torcica, aproximadamente hasta la mitad
del pecho, donde se bifurca formando los bronquios.
FUNCIN: Brindar una va abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones.

B.3. Bronquios

Los bronquios principales son dos estructuras de forma tubular y consistencia fibrocartilaginosa,
que se forman tras la bifurcacin de la trquea. Al igual que la trquea, los bronquios tienen una
capa muscular y una mucosa revestida por epitelio cilndrico ciliado. Los bronquios penetran en
cada pulmn y van reduciendo su dimetro. A
medida que progresan van perdiendo los
cartlagos, se adelgaza la capa muscular y se forman
finos bronquios.
FUNCIN: Conducir el aire inspirado de la trquea
hacia los alvolos pulmonares.
 B.4. Pulmones
Los pulmones son rganos blandos, esponjosos y muy elsticos que estn separados entre s por
el mediastino.
FUNCIN: Realizar el intercambio de gases (oxgeno-O2 y dixido de carbono-CO2) entre el aire
inspirado y la sangre.

B.5. Bronquiolos
Son pequeas estructuras tubulares producto de la divisin de los bronquios. Se ubican en la
parte media de cada pulmn y carecen de cartlagos. Los bronquiolos estn formados por una
delgada pared de msculo liso y clulas epiteliales cbicas sin cilios. Penetran en los lobulillos del
pulmn donde se dividen en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios.

B.6. Alvolos pulmonares

Los bronquiolos respiratorios se continan con los conductos alveolares y estos con los sacos
alveolares. Los sacos alveolares contienen muchas estructuras diminutas con forma de saco
llamadas alvolos pulmonares.
FUNCIN: Se realiza el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre.

4.2. Fisiologa del Sistema respiratorio

La funcin principal del aparato respiratorio es aportar oxgeno al organismo y expulsar dixido de
carbono. Para hacerlo, deben producirse de forma simultnea cuatro procesos diferentes:
Ventilacin pulmonar: consta de la entrada y salida del aire, que se conoce como flujo del aire,
entre la atmsfera y los alveolos pulmonares. Este proceso suele denominarse respiracin.
Respiracin externa: se refiere a la difusin de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre y el
exterior del cuerpo.
 Transporte de gases: se refiere al transporte del oxgeno y el dixido de carbono a travs del
torrente sanguneo desde los pulmones a los tejidos del organismo, y viceversa.
Respiracin interna: el intercambio gaseoso tiene lugar entre las clulas sanguneas en el interior
del cuerpo.
Ventilacin pulmonar

Mecnica de la Ventilacin:
Proceso dinmico y cclico de la inspiracin y
espiracin secuenciales.

Los pulmones se pueden expandir y contraer de dos

maneras:

- Cambio en el dimetro vertical. Contraccin y

relajacin del diafragma
- Cambio en el dimetro anteroposterior. Elevacin y descenso de las costillas

A.1. Fases de la Ventilacin Pulmonar

INSPIRACIN: Ocurre cuando el aire del ambiente ingresa a los pulmones. Se da un proceso
ACTIVO para la caja torcica y PASIVO para los pulmones.
Contraccin de los msculos inspiratorios que incrementan los dimetros del trax.
Se genera gradiente de presiones: Mayor en el ambiente y menor en los pulmones.

Msculos inspiratorios:
REGIN COSTAL: Intercostales externos
REGIN TORCICA ANTERO-LATERAL: Pectorales mayores y menores y Serrato mayor
REGIN DEL CUELLO: Esternocleidomastoideo, escalenos anterior, medio y posterior
CUELLO TRONCO-SUPERIOR: Serrato menor, posterior y superior

ESPIRACIN: Aire de los

pulmones es expulsado al
ambiente. Proceso ACTIVO para
los pulmones y PASIVO para la
caja torcica. El diafragma se
relaja.

Msculos espiratorios:
Intercostales internos
Recto abdominal
Oblicuo menor del abdomen
Oblicuo mayos del abdomen
Transverso del abdomen
 Presiones:

Presin alveolar: Es la presin del aire en el interior de los alvolos pulmonares.

Presin pleural: Es la presin del lquido que est en el delgado espacio que hay entre la pleura
pulmonar y la pleura de la pleura de la pared torcica.
Presin transpulmonar: Es la diferencia entre la presin alveolar y la pleural.

Volmenes y capacidades pulmonares

Volmenes pulmonares:

Volumen corriente o basal o tidal (VC): es la cantidad de aire que se inspira o espira durante
una respiracin normal, suele ser de unos 500 mL.
Volumen de reserva espiratoria (VER): cantidad adicional mxima de aire que es posible espirar
mediante espiracin forzada luego de una espiracin normal. Suele ser 1100-1500 mL.
Volumen de reserva inspiratoria (VIR): cantidad de aire adicional mximo que es posible
inspirar por encima del volumen corriente normal. Suele ser unos 3000-3500 mL.
Volumen residual (VR): cantidad de aire que permanece en los pulmones luego de una
espiracin forzada. Suele ser de 1200 mL.

Capacidades pulmonares:

Capacidad vital (CV): Es la suma del volumen corriente, volumen de reserva espiratoria y
volumen de reserva inspiratoria. Representa el mayor volumen de aire que una persona puede
expulsar de los pulmones despus de una inspiracin y espiracin mxima. Suele ser unos 4600
mL.
Capacidad inspiratoria (CI): Es la suma del volumen corriente y el volumen de reserva
inspiratoria. Es la cantidad de aire que uno puede respirar comenzando en el nivel de una
espiracin normal e hinchando al mximo sus pulmones. Suele ser 3500 mL.
Capacidad residual funcional (CRF): Es el volumen de reserva espiratorio ms el volumen
residual. Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiracin normal. Suele ser
2300 mL.
Capacidad pulmonar total (CPT): Es la suma del volumen corriente, el volumen de reserva
inspiratoria, el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual, representa el mximo
volumen al que pueden expandirse los pulmones con el mximo esfuerzo posible. Suele ser de
5800 mL.

CV=VIR+VC+VER

CV=CI+VER

CPT=CV+VR

CPT=CI+CRF

CPT=VIR+VC+VER+VR

CRF=VER+VR
Captulo 5: Fisiopatologa el Mal de Altura

En el captulo presente trataremos los principales efectos fisiopatolgicos presentes en las alturas
en personas no aclimatadas.
Ya que el hombre como la mayora de los mamferos depende del oxgeno para su sobrevivencia,
su disminucin brusca supone la alteracin de los ms finos y elementales procesos mentales y
corporales; de esta manera si la interrupcin es absoluta, pasados los seis primeros minutos se
empiezan a producir lesiones cerebrales irreversibles y la muerte puede sobrevenir en un corto
perodo de tiempo.
Por ello, es importante adentrarnos y conocer cmo reacciona el organismo frente a estas
condiciones.

Condiciones presentes en la altura:

Bajas presiones atmosfricas de oxgeno
Descenso de la temperatura ambiental a medida que se gana altura
Disminucin de la humedad relativa y/o absoluta del aire
Desperdicio calrico y de deshidratacin para el organismo

A mayor altitud Menor Presin atmosfrica

Esta deficiencia de oxgeno en la atmsfera puede producir hipoxia, la cual aumenta la

resistencia vascular pulmonar y la presin en la arteria pulmonar, pero la resistencia sistmica y la
presin arterial suelen permanecer inalteradas. El flujo cerebral desciende por la hipocapnea
(disminucin de la Presin Parcial de CO2 en la sangre) y aumenta por la hipoxia, por lo que vara
con el equilibrio entre el oxgeno y el dixido de carbono arterial. La falta de oxgeno en el medio
ambiente cuando estamos a temperaturas elevadas genera en nuestro organismo una cierta
cantidad de mecanismos necesarios para soportar este ascenso de altitud.

En primer lugar se da la fase de acomodacin, caracterizada por taquipnea y taquicardia,

aumentando la cantidad de oxgeno en los tejidos, pero esto conlleva a una sobreproduccin de
del sistema respiratorio y circulatorio.

La hiperventilacin inicial es transitoria, trayendo como consecuencia la eliminacin de CO2

y una siguiente alcalosis respiratoria actuando como estmulo para frenar el centro respiratorio. La
compensacin de la alcalosis formada dura unos das a travs de un proceso de eliminacin de
bicarbonato por los riones. Esta prdida se ve favorecida por la presencia de iones cloruros,
 siendo un mtodo de compensacin metablico rpido, recuperndose la hiperventilacin inicial al
cabo de 3 a 5 das.

Si la exposicin a la hipoxia va ms all de algunas horas, el organismo emprende una serie

de procesos de menor dificultad de ser producidos, que elevan la taquipnea y taquicardia que
forman la fase de aclimatacin.
En conclusin la ascensin de 3500 m.s.n.m. produce cambios adaptativos detectables
como:
Hiperventilacin
alcalosis respiratoria
hipertensin pulmonar
cada del volumen cardiaco en un 25%
aumento del volumen circulatorio cerebral en un 25%
retencin de fluidos y aumento de la secrecin de eritropoyetina

CAPITULO 6: Cambios agudos en altura. Pueden describirse por sistemas u

rganos

HIPOXEMIA E HIPOXIA
HIPOXEMIA es la disminucin de oxgeno en la sangre arterial que ocasiona un descenso de la
presin parcial de oxigeno (PaO2)

La hipoxemia vara de leve a grave y se convierte en un problema cuando las clulas no reciben
una cantidad adecuada de oxgeno, un estado que se conoce como hipoxia.

Cuando la hipoxemia causa hipoxia, los efectos se diseminan.

Todas las clulas que dependen de oxgeno para un metabolismo eficiente son vulnerables, en
particular las clulas de los rganos vitales (cerebro, corazn y pulmones).El cerebro tiene una
demanda increblemente alta de oxgeno y una mnima capacidad de almacenamiento.

La privacin de oxgeno en todo el cuerpo reduce el metabolismo y la funcin celular.

EFECTOS AGUDOS DE LA HIPOXIA

Algunos de los efectos agudos ms importantes de la hipoxia en la persona no aclimatada que
respira aire, comenzando a una altura aproximada de 3650 metros, son mareo, laxitud, fatiga
muscular, a veces cefalea, de manera ocasional nuseas y algunas veces euforia. Estos efectos
progresan a una fase de calambres o convulsiones por encima de 5500 metros y finalizan por
encima de 7000 metros en la persona no aclimatada, en el coma seguido poco despus de la
muerte.

Uno de los efectos ms importantes de la hipoxia es la disminucin del rendimiento mental, que
reduce el juicio, la memoria y la realizacin de movimientos motores definidos.

RESPUESTAS FISIOLOGICAS ANTE LA HIPOXIA DE LA ALTURA:

El organismo responde ante la hipoxia de altura mediante una serie de modificaciones a nivel
cardiovascular, respiratorio, hematolgico, metablico y neurolgico. Estos mecanismos se ponen
en marcha ya a partir de los 3.000 metros, e intentan compensar el descenso del oxgeno
ambiental.

3.1 RESPUESTA CARDIOVASCULAR FISIOLOGICA

De forma casi inmediata, se produce un aumento de la frecuencia cardiaca submxima y del gasto
cardiaco submximo. El volumen sistlico permanece igual o se reduce mnimamente, igual ocurre
con la frecuencia cardiaca mxima o con el gasto cardiaco mximo. A largo plazo, la frecuencia
cardiaca submxima permanece elevada, el gasto cardiaco submximo cae por debajo de los
valores a nivel del mar, y disminuyen el volumen sistlico, la frecuencia cardiaca mxima y el gasto
cardiaco mximo.

La hipoxia ocasiona elevacin de la tensin arterial pulmonar, por lo que los cambios de la
morfologa cardiaca pueden llegar a ser ms notorio en el ventrculo derecho y en la propia arteria
pulmonar.

Se ha comprobado que, de forma general, la presin arterial se aparta muy poco de la normalidad
hasta una altura de 6.000 m. En las primeras fases de adaptacin, y sobre todo con el esfuerzo
fsico, la presin arterial puede ascender ligeramente, en parte por la descarga adrenrgica, pero
tambin por el aumento de la viscosidad sangunea. Ello viene compensado porque la misma
hipoxia produce vasodilatacin, sobre todo por encima de los 5.000 m, lo cual es evidente en el
examen del fondo de ojo, que muestra unos vasos retinianos dilatados en un 10-20% respecto a su
tamao habitual. Cuando el sujeto se aclimata la presin arterial llega a ser la misma que en el nivel
del mar.

3.2 RESPUESTA RESPIRATORIA:

La respuesta ms inmediata y decisiva del residente al nivel del mar, es una hiperventilacin con
alcalosis respiratoria, ocasionada por el descenso de la presin parcial de oxgeno. Una vez
iniciado, este "impulso hipxico" aumenta durante las primeras semanas, y puede ser evidente
todava incluso un ao despus de una permanencia prolongada en la altitud elevada.

3.3 RESPUESTA HEMATOLOGICA:

El aumento de la secrecin de eritropoyetina, al cabo

de pocas horas del ascenso, y el del hematocrito y
hemoglobina al cabo de 5-7 das son las
modificaciones hematolgicas ms significativas en
relacin con la hipoxia de la altura. Asimismo se
produce un aumento de la viscosidad sangunea, y
un desplazamiento de la curva de disociacin de la
oxihemoglobina hacia la derecha.

Figura
Desplazamiento de la curva de disociacin oxigeno-hemoglobina hacia la derecha, respuesta
hematologa ante la hipoxia.

Preguntas: Curva de disociacin de la Hemoglobina [Internet]. [Citado 6 de noviembre de 2015].

Recuperado a partir de: http://www.medicasos.com/repasomc/278-preguntas-curva-de-disociacion-
de-la-hemoglobina

La coagulacin est tambin alterada, con aumento del fibringeno, disminucin de la actividad
fibrinoltica, y secuestro de plaquetas en el tejido pulmonar, que hace que su nmero descienda en
los primeros 4 das hasta un 10% de la cifra inicial.

3.4 CAMBIOS METABOLICOS:

Se manifiestan fundamentalmente en forma de:

Prdida de peso, variable segn la altura, actividad fsica y aporte nutricional.

Disminucin del colesterol y fosfolpidos plasmticos.

Disminuye la capacidad mxima de transporte de O2. Aumenta la T4. Aumenta la secrecin de

renina y de aldosterona, aumenta la secrecin de cortisol, con aumento proporcional de la
gluconeognesis. Disminuye el aclaramiento de creatinina. Disminuye el volumen intersticial y
plasmtico, aumenta la diuresis, y puede aparecer proteinuria hasta cifras seis veces superiores a
lo normal.

3.5 CAMBIOS PSICOLOGICOS Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

La afectacin neuronal por la hipoxia ocasiona dos tipos de respuesta: alteraciones del sueo y
modificaciones del comportamiento.
Aparece insomnio, disminucin de la duracin del sueo profundo de ondas lentas. Aumenta el
tiempo de ensueo. Pueden existir fases de apnea-hiperpnea durante el sueo.
Existen modificaciones del comportamiento, de la percepcin sensorial, de la memoria visual y
verbal. La capacidad de efectuar clculos sencillos se deteriora notablemente en la fase de
aclimatacin. La agudeza visual disminuye en ambientes de baja luminosidad ya por encima de los
3.500 m. El gasto cerebral aumenta en un 25%.

HIPERVENTILACIN RELACIONADA CON LA HIPOXIA

La disminucin de la presin de oxgeno en la sangre durante la hipoxia, produce un impulso reflejo
al centro respiratorio a travs de quimiorreceptores, que induce un aumento compensatorio de la
profundidad y frecuencia de la respiracin.
Se produce por consiguiente, un aumento de la eliminacin de anhidridito carbnico por el pulmn y
una alcalosis leve de la sangre. Sin embargo, si esta situacin se prolonga, se puede producir un
aumento importante de la alcalosis, con la aparicin de sntomas y signos propios de la
hiperventilacin.

CAPITULO 7: Aclimatacin. Cambios crnicos en la altura. Pueden describirse

por sistemas

RESPUESTA CRNICA:

La aclimatacin es una adaptacin a la hipoxia. La adaptacin es definida como el desarrollo de

ciertas caractersticas anatmicas y fisiolgicas, provocadas por los agentes estresantes del
ambiente (falta de O2).

Respiracin: Aumento de la captacin de oxgeno: la hiperventilacin pulmonar y el

enlentecimiento de la circulacin pulmonar aumentan el tiempo de intercambio gaseoso.
Frecuencia cardiaca: En unos 3 a 6 das el gasto cardiaco disminuye y en largos periodos a
acercarse a niveles normales a nivel del mar. En grandes altitudes, la frecuencia cardiaca
disminuye como mecanismo de proteccin, llegando a valores de 135 latidos por minuto.
Transporte de Oxgeno: Aumenta la produccin de glbulos rojos, que se empieza a notar a
partir de los 15 das. Y aumento del riego sanguneo de los rganos principales (cerebro,
corazn, pulmones, rin)

ACLIMATACION A UNA PO2 BAJA

Una persona que permanece a alturas elevadas durante das, semanas o aos se aclimata cada
vez ms a la PO2 baja de modo que produce menos efectos adversos sobre el cuerpo, y es posible
que la persona trabaje ms sin los efectos de la hipoxia o ascienda a alturas todava mayores.

Los principales mecanismos mediante los cuales se produce la aclimatacin son:

1. Un gran nmero de la ventilacin pulmonar

2. Un aumento del nmero de eritrocitos
3. Un aumento de la capacidad de difusin pulmonar
4. Un aumento de la vascularizacin de los tejidos perifricos
5. Un aumento de la capacidad de las clulas tisulares de utilizar el oxgeno a pesar de una
PO2

2.1 AUMENTO DE LA VENTILACION PULMONAR: FUNCION DE LOS

QUIMIORRECEPTORES:

La exposicin inmediata a una PO2 baja estimula los quimiorreceptores arteriales y esto aumenta la
ventilacin alveolar hasta un mximo de aproximadamente 1,65 veces con respecto a lo normal.
El aumento inmediato de la ventilacin pulmonar al ascender hasta una altura elevada elimina
grandes cantidades de dixido de carbono, reduciendo la PCO2 y aumentando el pH de los lquidos
corporales. Estas alteraciones inhiben el centro respiratorio del tronco enceflico y de esta manera
se oponen al efecto de la PO2 baja. Pero durante los dos a cinco das siguientes esta inhibicin
desaparece, permitiendo que el centro respiratorio responda totalmente a la estimulacin de los
quimiorreceptores perifricos de la hipoxia y la ventilacin aumenta hasta aproximadamente cinco
veces con respecto a lo normal.

Se piensa que la causa de la desaparicin de la inhibicin es principalmente una reduccin de la

concentracin de iones bicarbonato en el lquido cefalorraqudeo y en los tejidos cerebrales.

2.2 AUMENTO DE LOS ERITROCITOS Y DE LA CONCENTRACION DE

HEMOGLOBINA DURANTE LA ACLIMATACION
La hipoxia es el principal estimulo que produce un aumento de la produccin de eritrocitos,
normalmente cuando una persona permanece expuesta a un oxigeno bajo durante varias semanas
seguidas, el hematocrito aumenta lentamente desde un valor normal de 40 a 45 a un promedio de
aproximadamente 60, con un aumento medio de la concentracin de hemoglobina en sangre
completa desde el valor normal de 15 g/dl a aproximadamente 20 g/dl.

Adems, el volumen sanguneo tambin aumenta, con frecuencia en un 20% a 30%, y este
aumento multiplicado por la concentracin de hemoglobina sangunea ocasiona un aumento de la
hemoglobina corporal total del 50% o ms.

2.3AUMENTO DE LA CAPACIDAD DE DIFUSION DESPUES DE LA ACLIMATACION

La capacidad de difusin normal para el oxgeno a travs de la membrana pulmonar es de

aproximadamente 21 ml/mm Hg/min, y esta capacidad de difusin puede aumentar hasta tres veces
durante el ejercicio. A alturas elevadas se produce un aumento similar de la capacidad de difusin.

Parte del aumento se debe al aumento del volumen de sangre capilar pulmonar, que expande los
capilares y aumenta el rea superficial a travs de la cual el oxgeno puede difundir hacia la
sangre.

2.4 ALTERACIONES DEL SISTEMA CIRCULATORIA PERIFERICO DURANTE LA

ACLIMATACION: AUMENTO DE LA CAPACIDAD TISULAR
El gasto cardiaco con frecuencia aumenta hasta un 30% inmediatamente despus de que una
persona ascienda hasta una altura elevada, pero despus disminuye de nuevo hacia los niveles
normales a lo largo de un periodo de semanas, a medida que aumenta el hematocrito sanguneo de
modo que la cantidad de oxigeno que se transporta hacia los tejidos corporales perifricos sigue
siendo aproximadamente normal.

Otra adaptacin circulatoria es el aumento de la capilaridad tisular. Esto ocurre principalmente en

animales que han nacido y han sido criados a alturas elevadas.
ACLIMATACION CELULAR
En animales nativos de alturas entre 4000 y 5000
metros, las mitocondrias celulares y los sistemas
enzimticos oxidativos celulares son ligeramente
ms abundantes que en las personas que viven al
nivel del mar. Por tanto, se supone que las clulas
tisulares de los seres humanos aclimatados a
alturas elevadas tambin pueden utilizar el oxgeno
de manera ms eficaz que las de los que estn al
nivel del mar.

CAPITULO 8: Nativo y viajero:

En personas que han vivido o nacido a grandes alturas la aclimatacin se da desde la poca
embrionaria, demostrndose cambios fenotpicos en la persona; hay gran aumento en el tamao
del trax y el tamao corporal se disminuido brindando en ellos un elevado cociente de capacidad
ventilatoria respecto a su masa corporal, el corazn desde el nacimiento bombea mayor cantidad
de gasto cardiaco, que es mayor que en personas de tierras bajas.

En comparacin con una persona que recin llega a determinada altura, sus cambios sern ms
fisiolgicos, atraviesan distintas fases ya mencionadas.

A mayor altura se observa una disminucin de la presin baromtrica, lo que genera en el proceso
cambios agudos como algunos sntomas de hipoxia(cefalea, oliguria, nauseas, vmitos, etc.) a este
proceso se le conoce como la fase de acomodacin que se da entre los primeros 3 das de
exposicin a la altura.

Despus contina la fase aclimatacin evidenciada por procesos como aumento de la ventilacin
pulmonar, del nmero de eritrocitos, la capacidad de difusin pulmonar, la vascularizacin perifrica
y la capacidad de clulas tisulares, todo dado en un rango de 3 a 5 das.

En la siguiente imagen se puede

observar que la PO2 arterial en
los nativos es de solo 40mmHg
que es mayor que la de personas
que se encuentran a mejor altura.
La PO2 venosa en los nativos es
CAPITULO 9: Clnica Mal agudo de montaa

Tambin llamado mal de altura se trata de una enfermedad que puede afectar a viajeros o personas
que practiquen alpinismo o esqu, por lo general por encima de los 8,000 pies (2,400 metros).

Esto ocurre debido a la falta de adaptacin del organismo a la hipoxia (falta de oxigeno) de la
altitud. La gravedad se relaciona con la altura alcanzada, por lo tanto si descendemos los sntomas
desaparecern, esta relacin es directa e inversa respectivamente.

9.1. SINTOMAS

Dependen mucho de la velocidad de su ascenso y cuanto esfuerzo hizo la persona, llegando a ser
tanto leves como graves. En el organismo puede daar diversas zonas tales como el corazn,
pulmn, el mismo sistema nervioso, etc.
Estos sntomas en su gran mayora llegan a ser leves, entre estos podemos encontrar:

Sensacin de vrtigo
Inapetencia
Dolor de cabeza
Nauseas o vmitos
Pulso rpido
Dificultad respiratoria

Las manifestaciones mas graves pueden ser edemas pulmonares y cerebrales.

9.2. METODOS Y DIAGNOSTICO

Para poder diagnosticar, un mtodo principal es la utilizacin de tablas de sntomas. Esta prueba
consta en la suma de todos los puntos obtenidos dentro de esta y si llega a sobrepasar el nivel de
referencia estamos frente a un critico diagnostico.

La tabla mas utilizada en estos casos es la denominada escala del Lago Louise, que se divide en
una parte objetivo y subjetiva.

9.3. TRATAMIENTO

Un factor importante seria el diagnostico temprano, como cualquier enfermedad es mucho mas fcil
de tratar en las etapas iniciales.

El principal tratamiento para todas las formas del mal de montaa es bajar o descender a
una altitud menor tan rpido y seguro como sea posible. Usted no debe seguir ascendiendo
si presenta sntomas.
Se debe administrar oxgeno extra ya que reduce la presin arteria pulmonar un 30-50 %
Se recomienda 10 mg de Nifedipino Nublingual y seis horas despus 20 mg oral.

9.4. CASO CLINICO

Resumen
Se presenta el caso de un nio de 10 anos de edad, residente en Bogot. Consulto por primera vez
a la FCI-FNC debido a un cuadro que consiste en disnea progresiva, cianosis, taquicardia y dolor
torcico.
Los sntomas empezaron 8 horas despus de hablar llegando a Bogot procedente de Melgar
(500m), donde permaneci durante 8 horas. Llega a ingresar a urgencias en mal estado en general
con frecuencia respiratoria de 38, frecuencia cardiaca de 170, presin arterial de 106/74 mmHg y
temperatura de 37 grados (Figura 1).

La evaluacin por el cardilogo pediatra y el ecocardiograma mostraron un corazn funcionalmente

normal. Por aumento en los requerimientos de oxigeno se traslad a la unidad cuidados intensivos
donde se continuo el manejo con el oxigeno por mascara de Venturi al 50%, lquidos endovenosos
y se suspendi la furosemida. Se observa mejora del cuadro clnico y de la radiografa del trax
(Figura 2).

Recuperacin

El nio pudo evolucionar satisfactoriamente llegando a desaparecer la sintomatologa. Se realizo un

nuevo ecocardiograma mostrando un corazn normal con signos indirectos de hipertensin
pulmonar leve; la gammagrafa de ventilacion-perfusin pulmonar fue normal lo cual sumado a la
clnica y la presentacin radiogrfica descarta la posibilidad de tromboembolismo pulmonar u otra
alteracin vascular. Debido a su evolucin favorable se dio de alta con recomendacin de oxigeno
domiciliario nocturno por unas semanas y, en caso de viajar a alturas inferiores, usarlo por 24 a 36
horas continuas al regresar a Bogota.
Conclusiones

La aclimatacin de las personas va a depender de varios factores como por ejemplo el

que la persona realice actividad fsica, de factores genticos, de una adaptacin adecuada
del organismo, etc.; sin embargo esta serie de factores no van a asegurar que la persona
no sufra algn tipo de trastorno ya que puede padecer una enfermedad que complique o
dificulte las condiciones de salud de la persona en la altura.
Es importante realizarse una serie de exmenes ya que estas complicaciones podran
agravar la situacin de salud de las persones que padezcan algn tipo de dificultad
respiratoria.
Acerca de la hipoxia no solo la altitud influye en esta sino tambin otros factores tales
como la temperatura ambiente, el estado fsico, los factores neurolgicos y la tolerancia
individual, tales como la dieta y nutricin.
Se concluye que a ms altitud mayor falta de oxgeno y menor presin parcial del oxgeno.
El factor fsico ms importante en la altitud es la disminucin de la presin baromtrica,
que es progresiva conforme subimos a mayores altitudes. Debido a esa disminucin
disminuye la presin parcial de oxgeno del aire, con lo que baja la presin de oxgeno en
la sangre arterial, dando lugar a una hipoxia relativa. Tambin disminuirn la temperatura,
la humedad relativa, la fuerza de gravedad y la resistencia del aire. Y aumentarn las
radiaciones.
Bibliografa:

Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica. 11 ed. Mississippi: ELSEVIER; 1956.

539 p.

www.todovertical.com. Aclimatacin. Adaptacin a la altitud. Prevencin del mal

agudo de montaa ARTCULOS: [Internet]. todovertical. [citado 25 de octubre de
2015]. Recuperado a partir de: http://www.todovertical.com/articulo/6/mal-de-altura-
sintomas-y-prevencion

1.9.5.4. Modificaciones fisiologicas ante la hipoxia de la altura [Internet]. [citado 6 de

noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://tratado.uninet.edu/c090504.html
 Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiologa mdica. 12 edicin. Barcelona. ELSEVIER.
2011 pp. 465-517.

Marieb E. Anatoma y Fisiologa Humana. 9 edicin. Madrid. PEARSON EDUCACIN.

2008 pp. 440-461.