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Cadernos

do preceptor:
histria e
trajetrias

Lilian Koifman
Gilson Saippa-Oliveira
(organizadores)

CEPESC
E D I T O R A
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Reitor: Ricardo Vieiralves de Castro
Vice-Reitor: Paulo Roberto Volpato Dias

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL


Diretor: Cid Manso de Mello Vianna
Vice-Diretor: Michael Eduardo Reichenheim

LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE


INTEGRALIDADE EM SADE
Coordenadora: Roseni Pinheiro

CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA


Presidente: Cid Manso de Mello Vianna

INSTITUTO DE SADE COLETIVA, UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE


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ASSOCIAO BRASILEIRA DE SADE COLETIVA


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O CEPESC scio efetivo do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL).


Cadernos
do preceptor:
histria e
trajetrias

Lilian Koifman
Gilson Saippa-Oliveira
(organizadores)

1a. Edio

CEPESC IMS-UERJ ISC-UFF ABRASCO

Rio de Janeiro - 2014


CADERNOS DO PRECEPTOR: histria e trajetrias
Lilian Koifman e Gilson Saippa-Oliveira (organizadores)

1 edio / novembro 2014

Projeto da capa e editorao eletrnica: Mauro Corra Filho


Reviso e superviso editorial: Ana Silvia Gesteira

Indexao na base de dados LILACS


Ficha catalogrfica elaborada por UERJ/REDE SIRIUS/CBC

CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CB-C

C122 Cadernos do preceptor: histrias e trajetrias / Lilian Koifman,


Gilson Saippa-Oliveira (organizadores).-Rio de Janeiro:
CEPESC. IMS-UERJ. ISC- UFF. ABRASCO, 2014.

194 p. (Srie EnsinaSUS)


ISBN: 978-85-89737-88-3

1. Educao Mdica. 2. Preceptores. 3. Formao Profissional.


4. Trabalhos de campo. 5. Integralidade em Sade. 6. Sade Pblica.
I. Koifman, Lilian. II.Saippa- Oliveira, Gilson. III. Universidade Federal
Fluminense. Instituto deSade Coletiva. IV. Universidade do Estado
doRio de Janeiro. InstitutodeMedicina Social.

CDU 371.3:616

Direitos exclusivos, para esta edio, de CEPESC Editora e dos organizadores.


Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autorizao.
Sumrio

Prefcio 07
Aluisio Gomes da Silva Junior

Apresentao 09
Lilian Koifman e Gilson Saippa-Oliveira

A disciplina Trabalho de Campo


Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade 11
Lilian Koifman e Gilson Saippa-Oliveira

Integralidade e Aids:
trajetria pedaggica do campo 31
Lilian Koifman

Ateno integral sade das pessoas com deficincia 49


Luiza Santos Moreira da Costa

Maternidade, maternidades 61
Maria Martha de Luna Freire

Racionalidades mdicas: um relato de


experincia em Trabalho de Campo Supervisionado 1 75
Maria Ins Nogueira

A Sade Mental e suas aes de incluso


e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem 83
Eliana M. S Gabbay e Clia Sequeiros da Silva
Estilo de vida nas doenas crnicas 99
Marlene Merino Alvarez

Sade e masculinidades:
um novo campo para um tema novo 111
Cludia Regina Ribeiro

Integralidade da ateno sade de adolescentes 125


Mnica Tereza Christa Machado

Falando sobre drogas no primeiro ano do curso de Medicina 141


Veronica Fernandez

Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado:


construindo um olhar integral da sade sobre as violncias 151
Snia Maria Dantas Berger e Elizabeth Clarkson

Abordando o tema Sade Integral


da Mulher com estudantes de Medicina 171
Ivia Maksud

Doenas negligenciadas:
a construo de um campo sempre atual 187
Helena Garbin e Luisa G. Dutra de Oliveira

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Prefcio

Aluisio Gomes da Silva Junior1

Promover mudanas no ensino das profisses de sade apresenta-se com


um desafio histrico na medida em que se tem como imagem-objetivo
ampliar criticamente a capacidade de compreenso dos contextos histricos
e sociais em que vivem a coletividades, as subjetividades e as interaes
humanas, a mediao entre as tecnologias e as necessidades das populaes;
as questes tico-polticas no cotidiano da ateno sade e a interao no
processo de construo de polticas de proteo social mais abrangentes.
Este desafio tem sido enfrentado, com muitas dificuldades, na
Universidade Federal Fluminense desde o final da dcada de 1970,
por movimentos de discentes, docentes, profissionais de sade e de
comunidades. Podemos considerar como importante marco desses
movimentos a reforma curricular do curso de Medicina proposta em
1992 e implantada em 1994.
Aquela reforma tinha, entre outras coisas, a novidade de levar os alunos,
a partir do primeiro perodo, a experienciar a vida das comunidades, o
cotidiano das unidades de sade e das instituies que produzem sade
e doena em nossa sociedade. Visava-se, com a exposio realidade,
a mobilizao do processo de aprendizado na reflexo das dificuldades
e problemas encontrados e na construo das solues mediadas com
vrios atores.

1
Diretor do Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal Fluminense

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

Essas experincias, com todas as suas dificuldades, marcaram


profundamente a formao de alunos, demandaram mudanas
considerveis no conhecimento e papel dos docentes e, principalmente,
inseriram a Universidade na construo cotidiana dos servios de sade
e nas lutas da populao pelo Direito Sade. Contriburam, tambm,
para as mudanas realizadas nos outros cursos da Universidade.
Este livro, fruto do trabalho daqueles que conduzem as experincias
nas fases iniciais do curso de Medicina da UFF, traz os relatos e reflexes
dos ltimos anos, pautados por temas complexos que exigem um olhar
interdisciplinar e serviram de mote para dar sustentao s mudanas
desejadas na formao dos profissionais de sade.
Tenho muito orgulho de dizer que este esforo uma das importantes
contribuies dos professores e tcnicos dos departamentos que compem
o Instituto de Sade Coletiva da UFF ao ensino das profisses de sade.
Estes professores, profissionais e alunos, ao agirem solidariamente entre
si e com a sociedade, demonstram na prtica a viabilidade de outras
formas de participao da Universidade na vida dos brasileiros.

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Apresentao

Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

Este livro no um manual e muito menos um livro de receitas.


Registram-se aqui diferentes fluxos de ideias e aes, caminhos trilhados
e apontamentos de diferentes e diversos territrios de aprendizagem,
assim como nos ensinou o gegrafo Milton Santos. Busca-se, nesta
obra, a superao do divrcio entre instituio de ensino e seu entorno
rompe-se o muro, mergulha-se na aposta do novo, do inusitado.
Escolhem-se temas e problemas a partir da busca pelo encontro no
cotidiano, no vivido e no viver. A cultura da escola se mistura e se
fertiliza pelo aprender fazendo, pelo fazer aprendendo e pela reflexo
na ao. Desterritorializa-se, instaura-se e se (re)criam processos no
lineares de aprendizagem. Abandonam-se o livro-texto, a cartilha e o
protocolo; instaura-se, como desejo dos diferentes que nele habitam, a
inteno de (re)construo de alteridades.
A educao formal delimitada pela disciplina Trabalho de Campo
Supervisionado 1 (TCS 1), do curso de Medicina UFF, se abre ao
territrio de vivncias que afirmam valores. Registram-se experincias
de discentes, docentes, temas-problemas e gentes, com suas histrias,
prticas e leituras sobre a sade, e como ela se (re)produz de maneira
polimorfa e polifnica. Representa-se uma inovao nos fazeres da
educao na sade uma aposta permeada e construda por atores que
tm trajetrias e formaes diferentes. No se busca o consenso banal,
mas a possibilidade do abrir-se em direo ao inusitado da vida real,
ou da realidade socialmente construda. Os diferentes agentes envolvidos

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

nessa trama de saberes e fazeres flutuam seus olhares por muitos lugares
reais ou imaginrios, prximos ou distantes, presentes ou reconstrudos,
itinerrios de vida e narrativas se confundem se entrelaam, e que colocam
os sujeitos da aprendizagem em relaes de escuta que requalificam o
olhar que capaz de reconstruir prticas e saberes dialgicos.
Esse dilogo entendido para alm do comportamento verbal,
ampliado em seu sentido mais abrangente como encontro, de comunicao
em todos os nveis de relao, na qual o outro visto como um ser
essencialmente diferente de mim e de outros seres, porm universalmente
idntico a mim.
Os territrios de aprendizagem que tm seu registro neste livro expem
de maneira intensa as mediaes de seus agentes com diferentes setores
da sociedade civil. Os processos de formao em sade, permeados por
linguagens mltiplas que se transformam, afirmam-se por valores que,
nos seus diferentes campos de prtica, geram interfaces entre sade e
educao. Contribuem, assim, para a produo de intersees, na direo
da construo de uma identidade profissional, formao em medicina,
que tenha como horizonte a produo de uma clnica que se incline com
a valorizao da alteridade daquele a quem ela se destina.
Esses movimentos de ensinagem buscam a instituio de eixos
transversais que sirvam de alavanca para a valorizao do cuidado em
sade e a consolidao de prticas que envolvam perspectivas dialgicas.
Onde os profissionais de sade possam, nos diversos pontos da rede
de cuidados, pensar de maneira articulada e integrada os aspectos
socioculturais do adoecer, apresentando-se, assim, como um conjunto
de conhecimentos pertinentes para a produo de intervenes pautadas
pela construo da equidade em sade.
Os relatos vivenciados e que aqui ganham forma nos diferentes territrios
de aprendizagem, revelam-se e configuram-se como lugares de produo
de saberes e prticas que ganham contornos polimorfos. Partem de fontes
diversas, espalhadas por um verdadeiro labirinto onde circulam saberes e
prticas que so por vezes conflituosos entre si, mas que tm potencialidades
de produo de inovaes tanto conceituais quanto operativas nos processos
formativos dos profissionais de sade com um todo.

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Apresentao

A ideia de organizar este livro foi proposta para apresentarmos os


relatos das experincias dos preceptores de campo na disciplina Trabalho
de Campo Supervisionado 1, com as especificidades do que chamamos
preceptoria de campo no curso de Medicina da UFF, focando na
construo do grupos e temas trabalhados.
Os artigos no tm como objetivo a apresentao de textos didticos
sobre os respectivos temas, substituindo outros artigos acadmicos que
utilizamos semestralmente. Em seu lugar, o livro pretende registrar a
construo da disciplina TCS 1 e despertar interesses, potencializar
trocas e afirmar valores da formao. Mais precisamente: o registro de
como cada tema foi includo ao longo dos anos, do ponto de vista dos
preceptores e seu cotidiano pedaggico.
O grupo de preceptores que atua na disciplina e que aqui apresenta
relatos de seu cotidiano pedaggico tem formaes profissionais diversas,
todos com ps-graduao no campo da Sade Coletiva. As experincias
relatadas se referem aos temas trabalhados durante o primeiro semestre
de 2014: Integralidade e Aids; Ateno integral sade das pessoas
com deficincia; Maternidade; Racionalidades mdicas; Sade mental
e integralidade; Estilo de vida e doenas crnicas; Sade do homem;
Ateno sade do adolescente; lcool e outras drogas; Ateno
integral a pessoas em situao de violncia; Sade integral da mulher;
e Doenas negligenciadas.

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A disciplina Trabalho de
Campo Supervisionado 1:
da trajetria histrica atualidade

Lilian Koifman1 | Gilson Saippa-Oliveira2

Apresentao
Este captulo tem o objetivo de abordar a histria da disciplina
Trabalho de Campo Supervisionado 1, desde o contexto poltico
pedaggico onde foi elaborada, at sua constituio e organizao atual.
Dessa forma, pretendemos apresentar o contexto onde se do os relatos
dos demais captulos do livro, com a descrio do trabalho desenvolvido
em cada um dos grupos de alunos e respectivos(as) preceptores(as).
Em alguns textos, sero utilizados pequenos fragmentos de narrativas
colhidas por instrumento de avaliao da disciplina, organizado pela
Coordenao, garantindo o anonimato dos respondentes. Os alunos
receberam e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), informando que suas falas poderiam ser parcialmente utilizadas
em livro sobre a disciplina.

Introduo
A questo central deste captulo se insere nos debates sobre os desafios
colocados pelo movimento pela Reforma Sanitria brasileira e nos seus
desdobramentos com a institucionalizao do Sistema nico de Sade
(SUS), particularmente aqueles que dizem respeito consolidao de

1
Pedagoga, Doutora em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ); professora associada II, Departamento de
Planejamento em Sade, Instituto de Sade da Comunidade, Universidade Federal Fluminense (UFF).
2
Cientista Social, Doutor em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ); professor adjunto IV, Departamento de
Formao Especfica em Fonoaudiologia (FEF) da UFF.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

modos de formao em sade que sejam adequados a suas exigncias


tico-polticas, assim como expressos nas Diretrizes Curriculares Nacionais
para os cursos universitrios da rea da Sade.3
Ao destacarmos suas potencialidades, ao longo do processo de
formao em sade, aliamo-nos s importantes preocupaes de Garcia
et al. (2004) que, ao discutirem a insero dos contedos e estratgias
da Sade Coletiva nas formaes em sade e os desafios que ensejam
essa insero, avaliam como pequeno o espao dedicado pela Associao
Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco), e portanto, pelos atores do campo,
temtica da formao em sade e sua potncia na direo de alterar o
cenrio da formao. Dentre outras questes, afirmam que:
Tais demandas trazem ao campo da Sade Coletiva a necessidade de
repensar seu papel junto graduao das profisses da sade. Como
discutido em recentes oficinas de trabalho da rea [...] esta reflexo
no vinha sendo feita de modo sistemtico h 20 anos. Neste perodo,
a Sade Coletiva concentrou-se na produo de conhecimentos, na
implementao da ps-graduao e em sua prpria constituio como
campo (GARCIA et al., 2004, p. 31).

O movimento de ressignificao dos processos de formao surge com


crtica introduo, nos cursos de sade, das chamadas Cincias Sociais
e da Psicologia Mdica, a partir de meados do sculo XX, principalmente
por intermdio dos Departamentos de Sade Mental, no caso das escolas
mdicas dos Estados Unidos, e a partir dos Departamentos de Medicina
Preventiva ou Comunitria por toda a Amrica Latina (NUNES, 1978).
Tal incorporao temtica, no entanto, no foi capaz de alterar de
forma substancial o formato de organizao curricular, nem de superar a
determinao biolgica do adoecer. Na maioria das vezes, esses contedos
e estratgias de formao em programas extramuros (via atividades
comunitrias, ou ligadas Medicina de Famlia, bem como aquelas
denominadas de Medicina Integral), pautaram-se por utilizar os referenciais
da Histria Natural da Doena ou aqueles derivados da Medicina

3
Ver Almeida (2003).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade

Preventiva, sem que com isso se fizesse uma vinculao aos determinantes
sociais e estruturais da determinao do adoecer (NUNES, 1978).
Nunes (1999), ao analisar a sua trajetria de ensino das Cincias Sociais
em uma escola de Medicina, indica que o processo de incorporao do
Social ao ensino da rea da Sade recebe influncia direta das discusses
e propostas internacionais sobre os novos rumos da Educao Mdica,
particularmente aqueles provenientes dos seminrios temticos de Via
del Mar (Chile), realizados em 1955, e em Tehuacan (Mxico), no ano
seguinte. O caso especfico do ensino denominado de Medicina Preventiva
e Social na Amrica Latina encontra referncia nas publicaes da OPAS/
OMS do final da dcada de 70 do sculo passado.
Autores como Garcia (1985, 1989), Campos e Nunes (1976) e Arouca
(2003), ao analisarem esse movimento de incorporao, destacam, dentre
outras coisas, que a introduo das discusses do Social na formao
em sade, mais especificamente na formao dos mdicos, enfermeiros
e odontlogos, se deu de forma muito diferenciada de escola a escola,
e apenas por intermdio da nomeao do social, sem que este se
convertesse em elemento explicativo do adoecer.
Silva (1973, p. 94) e Nunes (1999, p. 215), criticando o modelo de
ensino do cuidado integral, enfatizam que:
[...] como projeto de adaptao, a medicina integral busca a suavizao
de tenses em torno das instituies mdicas, inadequadas para atender
s necessidades de uma sociedade em rpida transformao e representa
um esforo para preservar a medicina liberal como instituio social.

Como crtica a esta incorporao perifrica, o movimento da Medicina


Social do final da dcada de 60 e por toda a dcada de 70 do sculo
XX, fortemente influenciado pelo marxismo e pelo estruturalismo
da poca, incorporou s discusses sobre o adoecer os elementos da
determinao social. Agregou, ainda, fatores como a produo social,
o trabalho, as classes sociais, o Estado, a democracia, o corpo e o
poder, como categorias centrais para o acompanhamento do estudo, das
intervenes sobre o adoecer e da organizao da prestao da ateno
sade (MACHADO, 1979; COSTA, 1979; FOUCAULT, 1979; PAIN,

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

1997, BREILH, 1990; POSSAS; 1989; ALMEIDA FILHO, 1999; SILVA


JUNIOR, 1998; PAIN; ALMEIDA FILHO, 2000).
A incorporao do social s questes do adoecer e por contingncia
formao, seja por intermdio da perspectiva adaptativa da Medicina
Preventiva ou pela leitura crtica estruturalista da Medicina Social,
manteve a lgica clssica de organizao tanto dos cursos quanto das
prticas pedaggicas no ensino superior da formao em sade ou
seja, mantiveram uma organizao linear: do geral para o particular;
do terico para o prtico; do ciclo bsico para o profissionalizante
(CANESQUI, 1995, 2000; SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN, 2004). O
potencial de transformao e questionamento s bases epistemolgicas e
de determinao do adoecer trazidas pelas discusses vinculadas ao Social
passaram a apenas registrar as condies socioculturais e econmicas
do adoecer e foram organizadas de maneira disciplinar, fragmentria
e at mesmo ficaram isoladas no interior dos cursos, sem que com
isso questionassem efetivamente as bases sociais que o determinam
(NUNES; GARCIA, 1985; SCHRAIBER, 1989; MARSIGLIA, 1995;
MARSIGLIA; SPINELLI, 1995; AROUCA, 2003).
Alm dessas polarizaes, Donnangelo (1975) indica que este debate
no foi capaz de alterar de forma substancial a concepo sobre o
processo sade-doena, que permaneceu caracterizado pelo profissional
de sade a partir de uma:
[...] fragmentao do objeto individual de suas prticas, alvo das
interferncias parciais do especialista; fragmentao do processo de
doena, consubstanciada no corte entre aes teraputicas e preventivas
pelo qual o processo sade/doena aparece despojado de seu carter
de temporalidade e de seu campo (ecolgico e social) de constituio
(DONNANGELO, 1975, p. 79-80).

Compreendemos, tambm, que a produo de crticas e construo de


propostas inovadoras sobre os redesenhos dos processos de formao, que
sejam capazes de se estender aplicao dos mtodos didticos pedaggicos
e de avaliao, devem fazer parte do cotidiano da formao como forma
de construo de espaos de consubstanciao dos elementos referentes aos

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade

princpios do SUS. Desta maneira, os espaos de produo do cuidado


e da formao, orientados por tais princpios, devem ser capazes de se
apropriar e recriar tais leituras criticamente, no seu cotidiano, a partir da
compreenso de que estes espaos se configuram como espaos pblicos que
permitem aos sujeitos envolvidos consolidarem uma nova forma de agir,
compartilhando e sociabilizando valores emancipatrios (AYRES, 2001).
Esse processo deve ser acompanhado de todo um questionamento
da dimenso poltica e epistemolgica do ato de ensinar que permeia
o processo educacional em geral, e em particular aquele que ocorre na
formao em sade e do questionamento da organizao do sistema de
sade que se encontra no entorno da escola (CAMPOS; NUNES, 1976;
ABEM, 1989; ADORNO, 1995; NUNES, 2005).
A insero e as estratgias de ensino e aprendizagem da Sade
Coletiva (no apenas referidas ao campo disciplinar que historicamente
compe o rol de contedos oferecidos pelos departamentos de Medicina
Preventiva e Social, de Sade Pblica ou Coletiva, institutos universitrios
de Sade Coletiva ou Sade Pblica aos cursos de graduao em Sade4)
so entendidas nesse cenrio como potencializadores de movimentos
emancipatrios que tm como espao de produo tanto as salas de aula
quanto cenrios mltiplos, como servios de sade, espaos de gesto
do sistema e o controle social.
Tais arranjos de saberes e prticas apontam para a necessidade de
uma ruptura com a maneira tradicional de se organizar os contedos e
as prticas, tradicionalmente pautado na dicotomia tpica da modernidade
(geral-particular, terico-prtico, sujeito-objeto, homem-natureza,
indivduo-sociedade). Sendo assim, pode e deve instaurar-se como um
dispositivo importante de afirmao de uma postura frente ao mundo,
onde contedo, mtodo e prxis servem como indutores de um tipo de
formao que potencializa novas prticas e afirma valores sobre os processos
de adoecimento e produo da sade, enquanto valores inalienveis.

4
Para maior detalhamento deste inventrio, ver Abrasco (1984), que sintetiza os principais resultados de
uma oficina de trabalho sobre o ensino de Medicina Preventiva e Social nos cursos mdicos, realizada
em Londrina em 1983, com destaque para as temticas de Cincias Sociais em Sade, Planejamento,
Administrao e Organizao e Gesto em Sade, Polticas Pblicas de Sade, Epidemiologia.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

Em nossa compreenso, os campos de formao e do cuidado se


constituem em territrios que se revelam e se configuram como lugares
de produo de saberes e prticas que podem provir de fontes diversas,
espalhadas por um verdadeiro labirinto. Elas, portanto, obrigam as
comunidades interpretativas a se esforarem para produzir padres
argumentativos e simblicos que entendam que no interior desses espaos
circulam saberes que so por vezes conflituosos entre si, mas que tm
potencialidades de produo de inovaes tanto conceituais quanto
de prticas (CANDAU, 1997; NVOA, 1997; BRANDT-RIBEIRO,
1999; SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN; FERNANDEZ, 2010). No
contexto apresentado, o campo da formao em sade operada em
cenrios diversificados surge como dispositivo que envolve vrios setores
do poder pblico, as organizaes no governamentais e a sociedade
civil organizada. Esses setores se potencializam, possibilitando realizar
diagnsticos e intervenes dentro do contexto histrico-social dos
diferentes espaos em que estejam atuando.
A ampliao de atuao no territrio e das prticas em sade toma
formas diferenciadas de acordo com as interfaces didtico-pedaggicas;
reas de prticas e vivncias; utilizao de tecnologias e habilidades
cognitivas e psicomotoras; valorizao dos preceitos morais, filosficos
e ticos, orientadores de condutas individuais e coletivas que tm por
objetivo produzir impactos afirmativos nos processos de trabalho, tanto
pedaggico quanto da sade.
Para Saippa-Oliveira et al. (2004), a aprendizagem nesses cenrios
diversificados necessariamente de natureza participativa e tem como
eixo central o trabalho nos servios de sade, na gesto, junto aos setores
organizado da sociedade e na escuta sensvel as demandas dos usurios.
Abordar a diversificao nessa dimenso significa coloc-la como parte
do processo de gesto do trabalho coletivo nos servios, voltado
construo de um novo contrato tico e poltico dos profissionais e a
populao. A consolidao de estratgias conjuntas e pactuadas entre as
reas das cincias sociais, da epidemiologia, do planejamento em sade,
da clnica, da psicanlise e dos processos pedaggicos fornece a base
sobre a qual todos os atores envolvidos devem consolidar os elementos
necessrios formao do profissional (p. 311).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade

Os processos de construo conjunta de processos de aprendizagem


em cenrios diversificados surgem como possibilidades de encontros
onde sujeitos (docentes, discentes, gestores, trabalhadores e comunidade)
so capazes de produzir movimentos de anlise, snteses que fortalecem
significativamente suas capacidades de interveno e transformao dos
processos de formao e de trabalho.
Esses encontros so por ns considerados movimentos de tessituras
de scio-prxis. Sendo assim, devem instaurar-se como propulsores de
uma postura frente ao mundo, que efetivamente aponte na direo da
construo de prticas de liberdade, onde contedo e mtodo e prtica
dos sujeitos envolvidos servem como indutores da possibilidade de
construo de momentos de dialogicidade.5
Segundo Villasante (1998, 2002), nesses processos de dilogo onde
se formam as redes de scio-prxis, deve-se postular a reflexividade em
contraponto linearidade de relaes causa-efeito de carter determinista.
O ponto central est na valorizao da complexidade enquanto virtude
que se apoia em paradoxos no lugar da simplificao de frmulas nicas.
Com frequncia, as frmulas e padronizaes pretendem reduzir o
comportamento em algarismos e medidas que restringem a capacidade
dos sujeitos de produzirem movimentos de mediao com seus prprios
valores e possibilidades.
Os objetivos gerais do currculo de Medicina da UFF, implementado
em 1994, so: buscar a interdisciplinaridade, repensar permanentemente
os conhecimentos na rea mdica, em funo do desenvolvimento da
cincia e da tecnologia, e formar um mdico humanista, com compromisso
social e comportamento tico, alm de um tcnico com habilidades
psicomotoras. Busca-se a formao de um novo perfil profissional, como
estratgia para atender aos determinantes do processo sade-doena (UFF,
1992) O currculo teve como pressuposto a constituio de um perfil
profissional que fosse adequado realidade sanitria local, ao mercado

5
Entendido aqui como o princpio que une dois princpios ou noes antagnicas que aparentemente
deveriam se repelir simultaneamente, mas so indissociveis e indispensveis para a compreenso da
mesma realidade (MORIN, 1998).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

de trabalho e ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico vigente. Sua


construo buscou obedecer aos princpios dessa lgica, sendo estruturado
atravs de quatro programas: Prtico-Conceitual, Terico-Demonstrativo,
Iniciao Cientfica e Internato, distribudos ao longo de seis fases cada
uma correspondendo a um ano (SAIPPA-OLIVEIRA et al., 2004).
De acordo com a proposta, os programas Terico-Demonstrativo e
Prtico-Conceitual articulam-se para preparar mdicos com formao
geral contextualizada histrica e politicamente; que sejam capazes de
trabalhar em equipes multiprofissionais e utilizar criticamente tecnologias,
tendo flexibilidade para incorporar mudanas tecnolgicas ou poltico-
administrativas e com conscincia social (UFF, 1992).
O curso se estrutura visando integrao entre a informao
cientfica e o treinamento de habilidades prticas, em nveis crescentes
de complexidade, alm de envolver o aluno no processo de produo do
saber, objetivando sua formao crtica no que se refere aos movimentos
determinantes das linhas de produo tecnocientfica. As cargas horrias
dos dois primeiros programas se invertem progressivamente da primeira
quarta fase do curso, permitindo que ocorra diminuio gradativa das
atividades tericas e aumento progressivo das prticas.6
Como um dos dispositivos com potencial inovador do currculo,
destaca-se a vivncia por parte dos estudantes em espaos de controle
social do SUS, no mbito dos conselhos municipais ou locais de sade,
assim como espaos onde se pratique uma ateno sade centrada nas
necessidades dos usurios, imersa na alteridade com escuta qualificada
das demandas dos usurios e responsabilizao por parte da rede de
sade e dos profissionais de sade. A reflexo sobre essa vivncia pode
potencializar a participao mais ativa dos estudantes nos espaos da
universidade, tensionando no sentido de exigir que os professores escutem
suas demandas, dentro e fora de sala de aula e, consequentemente, haja

6
Para melhor compreender a trajetria de implementao do currculo de Medicina da UFF, ver: UFF
(1992), Saippa-Oliveira & Marins (2001), Koifman (2001 & 2004), Saippa-Oliveira & Koifman (2004),
Saippa-Oliveira, Koifman & Marins (2004), Pontes, Rego & Silva Junior (2006), Mouro (2006), Silva
Junior et al. (2006) e March et al. (2006).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


20
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade

uma formao centrada no somente nas necessidades da sociedade, mas


dos prprios estudantes (MARCH et al., 2006).

A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1


Dentre os diversos eixos do currculo de Medicina da UFF, destaca-
se o Programa Prtico-Conceitual (PPC) e, mais especificamente, a
disciplina de Trabalho de Campo Supervisionado.
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1 se constri na
busca da diversificao de cenrios de ensino-aprendizagem, a partir
da articulao com disciplinas tericas, com o campo de prtica das
profisses da rea da sade e com o desafio de tecer uma rede de saberes
centrados na integrao aprendizagem-extenso-pesquisa. Durante essa
etapa, os alunos visitam diversos espaos e instituies, em grupo de
10 a 12 alunos, supervisionados por um preceptor (docentes e tcnicos
do Instituto de Sade da Comunidade).
Nos seus dois semestres (1 e 2 perodos do curso), a disciplina tem
como objetivos: 1) a caracterizao qualitativa e quantitativa tanto
ambiental, populacional quanto psicossocial dos cenrios, nos nveis
local e municipal; 2) promover a experincia com trabalhos de grupos;
3) promover o contato com espaos de vivncias do ato de cuidar,
destacando-se as dimenses humanas, culturais, sociais e polticas; e
4) observar como a integralidade da ateno sade se realiza em
cada campo: cotidiano, saberes e prticas do cuidado (acolhimento e
responsabilizao, vnculo, interinstitucionalidade, autonomia do usurio
e resolutividade) (UFF, 1992). Com a diviso da turma de 90 alunos
em oito grupos, a metodologia da disciplina se realiza a partir do
desenvolvimento das atividades em diversos temas e locais, que passam
por modificaes a cada semestre.
No primeiro perodo, o tema central Sade e Cultura, e so
desenvolvidos temas para exemplificar essa relao. Os subtemas atualmente
desenvolvidos so: Envelhecimento e Vida; lcool e outras Drogas; Sade
do Trabalhador; Estilo de Vida e Doenas Crnicas; Sade Mental e
Incluso Social; Infncias: Sentidos e Direitos; Maternidade; e Sade

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


21
Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

do Homem. No segundo, o tema central a Integralidade do Cuidado,


alm da manuteno de aspectos de sade e cultura. Atualmente os
subtemas so: Ateno Sade do Adolescente; Racionalidades Mdicas;
Integralidade e Aids; Sade Mental e Integralidade; Sade Integral da
Mulher; Ateno Integral a Pessoas em Situao de Violncia; Ateno
Integral Sade da Pessoa com Deficincia; e Doenas Negligenciadas.
Embora tenhamos atividades com toda a turma na abertura e no
final do semestre, o desenvolvimento semestral ocorre em cada pequeno
grupo onde cada preceptor se rene duas vezes por semana com o grupo,
tanto para realizar as atividades de campo e compartilhar as experincias
vivenciadas quanto para debater textos relacionados aos temas centrais
do perodo. Tambm so realizadas atividades com dois ou mais grupos,
compartilhando e integrando os subtemas. A avaliao da disciplina se
realiza atravs da elaborao de resenhas dos textos lidos e debatidos,
relatrios individuais das visitas a campo e de elaborao e apresentao
de um pster a partir de um enfoque criativo, onde o grupo repassa
para toda a turma a experincia e o aprendizado obtidos em cada tema.
A partir de diversas pesquisas realizadas desde 1994 e respectivas
publicaes, seus autores demonstram que o formato da disciplina
de campo aproxima-se da recomendao estabelecida nas primeiras
Diretrizes Curriculares (2001), de uma formao profissional reflexiva
e humana (KOIFMAN, 2002, 1996; PONTES, 2005; FERNANDEZ,
2009; SAIPPA-OLIVEIRA, 2010; GOMES, 2011; NOGUEIRA, 2012,
RIBEIRO et al., 2013).
A ao formativa na sade impe constantes desafios para se
construrem redes de aprendizagem docente sob o eixo da integralidade
das aes de sade. Isto refletido no processo pedaggico desenvolvido
na disciplina, em mltiplos cenrios, priorizando situaes reais.
A metodologia centrada no compartilhamento de experincias e
vivncias, por intermdio de superviso dialogada, na busca de mudanas
institucionais, apropriao ativa de saberes, fortalecimento das aes em
equipe e produo de proposta inovadora de organizao do trabalho
em sade (SAIPPA-OLIVEIRA; FERNANDEZ; KOIFMAN, 2010).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


22
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade

Na proposta da disciplina, os preceptores/docentes so desafiados a


reformular os princpios gerais dos ciclos e fases descritos, a partir das
experincias vivenciadas, discutidas e sistematizadas coletivamente, o que,
por sua vez, propicia novas snteses a partir dos contextos nos quais o
processo ocorre. Esse movimento uma inovao para docentes do ensino
superior, acostumados a processos de planejamento, execuo e avaliao de
suas atividades de forma individual e isolada. Superar essa forma de atuao
em nome de um processo coletivo possibilita conhecimento entre os pares
e capacita para o enfrentamento de alteraes previsveis ou imprevisveis.
Concordamos com Ribeiro et al. (2013): o avano na formao em sade se
d em processos concomitantes de desenvolvimento pessoal e institucional.
Para os autores, esse um desafio a ser considerado na proposio poltico-
pedaggica dos cursos de graduao em sade (RIBEIRO et al., 2013).

O trabalho pedaggico e a construo do trabalho do preceptor


Um aspecto importante e original da disciplina o trabalho coletivo
realizado pelos docentes e tcnicos que fazem o trabalho de preceptoria,
coordenando os grupos e alunos. So 15 preceptores que, a cada semestre,
planejam, executam e avaliam em suas reunies peridicas o trabalho
realizado na disciplina. No grupo est a grande potncia: tanto o grupo
de alunos quanto o grupo de preceptores de campo.
Na interao com os grupos e com os outros (usurios, colegas,
docentes, tcnicos, profissionais de sade, etc.), com valorizao da troca
de saberes e crescimento mtuo, construmos a formao dos profissionais
mdicos, desde o incio de sua trajetria.
O movimento de formao de parcerias para a transformao s acontece
em um espao onde os sujeitos envolvidos esto engajados numa forma
de relao dialtica, na qual, pelo prprio carter de troca e movimento,
produz mudana e favorece a produo de novas subjetividades (SAIPPA-
OLIVEIRA et al, 2005, p. 141).

Apostamos no exerccio de uma relao onde surgem novos saberes,


possibilidades de ao e olhares sobre a realidade, que emergem, como
fruto do dilogo. Dilogo aqui no entendido apenas como comportamento

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

verbal, mas em sentido mais abrangente, o de encontro, de comunicao


em todos os nveis de relao, na qual o outro visto em sua totalidade,
como um ser essencialmente diferente de mim e de outros seres (SAIPPA-
OLIVEIRA et al, 2005, p. 141). Os encontros e as tramas produzidas
pelos cenrios de prticas e formao possibilitados pelo impulso reformista
da poltica do SUS devem possuir carter predominantemente reflexivo
e vivencial, e no apenas informativo.
Vale ressaltar a importncia de desenvolver a habilidade de ouvir;
pode ser vista como condio bsica para o surgimento de vnculos
que permitam estabelecer a confiana necessria para que haja trocas de
experincias pessoais que levem ao crescimento das pessoas envolvidas.
Ouvir acolher sem julgar; , junto com o outro, construir o sentido
daquilo que est sendo vivido necessrio tanto para a relao entre os
preceptores e alunos quanto entre os preceptores. A prxis docente, como
expresso do habitus, ocorre em espaos de produo do seu trabalho e
da sua identidade, e depende diretamente de suas condies de trabalho,
formao profissional, e das diferentes incorporaes que forjam sua
prpria identidade na docncia (PIMENTA; ANASTASIOU, 2002).
Os docentes, entendidos enquanto agentes portadores e produtores
de sentidos sobre a sade e as diversas tenses presentes no cotidiano do
processo de formao; o sistema de sade local, que servir de cenrio
de aprendizagem; o papel dos movimentos organizados da sociedade
presentes nestes espaos e, fundamentalmente, a necessidade da construo
de espaos pblicos, principalmente aqueles relacionados ao desafio de
construo dialogada entre o mundo do trabalho e da formao, surgem
como elementos norteadores desse processo de transformao.
Os saberes que do suporte prxis docente so aqui entendidos como
uma estratgia tecnopoltica fundamental que ajuda a repensar e atuar de
maneira propositiva o processo de reestruturao dos cursos do campo da
sade, onde mtodos de ensino, contedos pedaggicos e prxis docente
so vistos de maneira indissocivel. Estes no podem ser pensados de
forma independente e compartimentalizada, quando o assunto a ser tratado
disser respeito as desejveis transformaes dos processos que ocorrem nas
escolas de formao em sade (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN, 2004).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


24
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade

O que chamamos de prxis define um tipo de fazer no qual o


outro (ou os outros) visto como ser autnomo e considerado o agente
essencial do desenvolvimento de sua prpria autonomia, categoria
central que interpreta o mundo e serve de guia da sua transformao,
na direo da construo de uma nova realidade humanizada.
resultado da ao de sujeitos ativos que se responsabilizam pela criao
ou humanizao da matria transformada que se evidencia e ganha
formato no produto de sua atividade prtica, implicando igualmente a
aceitao da responsabilidade pelas aes prprias, como um corolrio
da liberdade (VASQUEZ, 1977; GADOTTI, 2001).
Os trabalhos de Saviani (1996) e Gauthier et al. (2006) alertam
para a necessidade de consideramos a existncia de uma correlao
potencial entre o processo de socializao vivido pelos docentes e seu
papel enquanto agentes portadores de reservatrios de saberes, que tanto
podem agir na direo da transformao quanto da conservao. Por
isso, torna-se mister compreender sua reflexividade (instrumental/tcnica
ou crtica hermenutica e solidria), enquanto culturalmente orientada
e datada e espacialmente distribuda, que se manifesta a partir do tipo
de racionalidade que embasa a gesto pedaggica e que regulada pela
perspectiva dialgica presente em toda a atividade de aprendizagem.
Saviani (1996), ao se referir a esses saberes que configuram o trabalho
do educador, chama a ateno para sua dimenso ontolgica, que est
direta e intencionalmente ligada a sua condio humana e que ao mesmo
tempo produzida histrica e coletivamente. Afirma que, sendo o processo
educativo um fenmeno complexo, os saberes nele envolvidos tambm o
so. Por conseguinte, o autor identifica cinco categorias de saberes: o
saber atitudinal, o saber crtico-contextual, os saberes especficos, o saber
pedaggico e o saber didtico-curricular, entendendo que so esses os
saberes que todo educador deve dominar e que, portanto, devem integrar
seu processo de formao e de compreenso de sua prxis.
Ainda para Saviani (1996), o educador aquele que educa;
consequentemente, precisa saber educar, precisa aprender, precisa ser
formado, precisa ser educado para ser educador e precisa dominar os
saberes implicados na ao de educar. Sob essa tica, afirma que se

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


25
Lilian Koifman | Gilson Saippa-Oliveira

invertem os termos da questo: em lugar de os saberes determinarem


a formao do educador, a educao que determina os saberes que
entram na formao e constituio da identidade do educador.
A afirmao de Saviani (1996) contribui para a premissa de que
o professor/educador, para constituir-se enquanto tal, precisa ter uma
viso de mundo, uma concepo de educao, de ensino, e que essas
concepes determinam os tipos de saberes que devero ser mobilizados
numa determinada situao em sala de aula e fora dela. Sendo
assim, entendemos que os momentos produzidos pelos e nos cenrios
diversificados dos diversos cursos de formao profissional em sade
devem, imperativamente, servir como espao onde se possa ouvir. Devem
considerar o momento de vida de cada ator presente nos seus papis
socioculturais, abordando a experincia de ser numa abrangncia que
ultrapasse o ponto de vista de sua capacidade de mero aplicador de uma
tcnica ou de um procedimento.
O mais expressivo resultado no pode ser quantificado ou reduzido
utilizao de tcnicas ou procedimentos, mas emerge da identificao e
consolidao de canais. Visa, como afirmado, ampliao de atuao
do territrio das prticas em sade e dos diferentes processos de
trabalho em sade, tendo como objetivo a melhoria da qualidade dos
servios e a equidade no cuidado e no acesso aos servios de sade
(SAVIANI, 1996, p. 143).

O objeto de ensino da disciplina Trabalho de Campo Supervisionado


1, por isso, delimitado no somente pela academia, mas de forma
pactuada com os movimentos sociais, entidades governamentais, no
governamentais e populao.
O ensino, principalmente nas universidades pblicas, tem o potencial de
assumir uma funo e um compromisso com a construo e consolidao
de polticas pblicas, na sade principalmente, mas tambm com outros
setores, na perspectiva da intersetorialidade. Ressaltamos tambm que,
quando os diversos atores sociais acolhem os estudantes nos seus espaos,
eles esto exercendo ativamente seu papel de formadores e colaboradores
para a consolidao de um novo perfil do profissional da sade.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


26
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1: da trajetria histrica atualidade

Assim, o debate sobre a integralidade reafirma a perspectiva de uma


abordagem que, estrategicamente, possa articular esses conjuntos de
sentidos, orientando a organizao das prticas voltadas para o cotidiano
dos servios, para os processos de trabalho em sade, e tambm para
os processos formativos. Trata-se de um movimento de articulao
das prticas de sade e das prticas pedaggicas, com as vrias esferas
de gesto do sistema de sade e instituies formadoras, que permite
avanar na implementao dos princpios e diretrizes do SUS da
mesma forma, na concepo de um trabalho parceiro entre os vrios
profissionais e setores envolvidos nesses processos na esfera da gesto,
dos servios, tanto na ateno sade como na formao e no controle
social (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN, 2004).

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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


30
Integralidade e Aids: trajetria
pedaggica do campo

Lilian Koifman1

A experincias que passamos a relatar so sobre a construo de um


campo, desde 2003, com estudantes do segundo perodo de medicina
na disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1.2 Nesse campo,
entre outras atividades, observamos e participamos de atividades
multiprofissionais de sade, trabalhando com pacientes soropositivos
(adultos, gestantes e crianas) e seus familiares. A cada semestre, os
primeiros encontros so fundamentais para criar um grupo e trabalhar
a confiana. Afinal, a nosso ver, muitas vezes mais importante que o
contedo, sero as atitudes que conseguem vivenciar, treinando as futuras
relaes profissionais dos estudantes de medicina.
O calendrio inicial de atividades apresentado com cada dia de aula,
ainda em branco. E, medida que realizamos as leituras sobre a histria
da Aids no Brasil e no mundo, assistimos a filmes e documentrios
que abordam o perodo em que os primeiros casos apareceram no
Brasil, o interesse dos alunos pelas idas a campo aparecem e aumentam
gradativamente. Parte importante e fundamental da disciplina a
participao dos alunos nas escolhas dos locais a serem visitados e
dos focos temticos a serem desenvolvidos. a aplicao da chamada
Metodologia Ativa de Aprendizagem.

1
Pedagoga, Doutora em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ); professora associada II, Departamento de
Planejamento em Sade, Instituto de Sade da Comunidade, Universidade Federal Fluminense (UFF).
2
Ver detalhes sobre o histrico e desenvolvimento da disciplina no primeiro captulo deste livro.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


31
Lilian Koifman

Em praticamente todos os semestres, os alunos visitam a Sociedade


Viva Cazuza, o Grupo Pela Vidda (Grupo pela Valorizao, Integrao
e Dignidade do Doente de Aids), a ABIA (Associao Brasileira
Interdisciplinar de Aids), o grupo Parceiras da Vida (HUPE-UERJ),
Casa Maria de Magdala, Instituto de Pesquisas Evandro Chagas/Fiocruz,
entre outros locais escolhidos por eles em conjunto com a preceptora.
Em todos os semestres, frequentamos as atividades da SAE/Coordenao
do Programa de Atendimento aos portadores de HIV/Aids do Hospital
Universitrio Antnio Pedro (CAIDS/HUAP).
Em cada um dos locais, os alunos desenvolvem um olhar sobre a
doena, o adoecer e o cuidado em sade. O tema da Integralidade
explorado, utilizando a questo da Aids com exemplo, em todos seus
sentidos e aspectos. O contato com os profissionais de sade os ajuda a
compreender a atuao de cada profissional e o trabalho em equipe. Ao
ouvir os relatos de pessoas convivendo com Aids (usurios do HUAP
pacientes da CAIDS ou ativistas das ONGs/Aids), percebem como
eventuais falhas dos profissionais repercutem nas vidas daquelas pessoas
concretas, que passam a conhecer.
Os homens soropositivos que participaram daquela reunio, contaram
suas experincias de vida. O mais chocante foi constatar a veracidade
dos artigos que lemos no incio da disciplina. Todos ali relataram o
quo difcil foi quando souberam o diagnstico. Uma ateno deve ser
dada ao incmodo que tive quando soube como os mdicos da maioria
dos que estavam ali deram a notcia acerca da sorologia: foram muito
insensveis e faltou profissionalismo. Me senti envergonhada em saber
isso! (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).

Os estudantes declaram aps as visitas, em seus relatrios escritos e


oralmente, os aprendizados e como ficam marcados. Na Sociedade Viva
Cazuza, por exemplo, local criado pela me do cantor Cazuza aps sua
morte em 1990, entram em contato com uma instituio bem organizada
e a qual, normalmente, j conheciam atravs da mdia:
[...] eu adorei o trabalho feito no Viva Cazuza. Fiquei muito contente
em saber que se trata de uma ONG sria, inspirada no que aconteceu
com o dolo, procura ajudar crianas e tenta mudar o destino sofrido

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


32
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

que muitas poderiam ter se no estivessem ali. [...] uma histria


de aprendizagem, superao, solidariedade e altrusmo que vemos ali,
no bairro de Laranjeiras, no Viva Cazuza. (Estudante - Medicina
UFF, 2 perodo).

Outro local visitado todos os semestres e que impacta muito os alunos


o Pela Vidda Niteri (e algumas vezes o Pela Vidda Rio). Em geral,
participamos de um grupo de convivncia de adultos chamado Tribuna
Livre, e quase sempre, quando marcamos nossa ida ao local, a ONG
organiza uma atividade especial para os alunos de Medicina da UFF.
A Tribuna Livre foi um bate-papo muito bacana. Foi ali o meu primeiro
contato com adultos homens soropostivos. Eu nunca tinha conhecido
ningum que tivesse Aids e sempre fui curiosa para conhecer. A primeira
lio que aprendi com a ONG que Aids no tem cara. Todos os
que estavam conversando conosco na roda possuam o vrus e todos
pareciam normais como os soronegativos. Como foi bom eu ter tido
esse contato (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).
A conversa foi sobre preconceito, arrependimentos, fora. Eles so
muito determinados e os admiro muito. [...] Contaram, tambm, sobre
a preocupao em divulgar informaes acerca da preveno, testes e
tratamento (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).
Eles me ensinaram, sobretudo, que ter o vrus no significa que a
vida deve estagnar: pelo contrrio, devemos superar ainda mais nossas
limitaes. [...] Foram bons momentos que, o dia que eu tiver um
paciente soropositivo, saberei trat-lo com sensibilidade, ajudando da
melhor forma possvel (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).
O Pela Vidda trabalha uma campanha de divulgao do teste de HIV,
que pode ser feito na prpria sede da ONG e conta com todo apoio
necessrio para quem for faz-lo (pr e ps aconselhamento). Isso
extremamente importante porque devido ao medo e desinformao,
muitas pessoas no se dispem espontaneamente a realizar o teste,
fazendo-o apenas atravs de solicitao de um mdico, quando a Aids
em si se manifesta (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).

As emoes despertadas nos alunos, na maior parte das vezes, fazem


com que se mobilizem pelo sofrimento do outro e faam um treinamento

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


33
Lilian Koifman

de ferramentas importantes de seu trabalho futuro: alteridade, escuta


ativa, respeito, etc.
Fazer parte de uma Tribuna Livre no Pela Vidda foi um momento
nico! Os quatro soropositivos ali presentes no se importaram de
contar sua histria de vida e de responder nossas dvidas e curiosidades.
Emocionei-me quando um deles disse que, ao receber a notcia de que
tinha Aids, tentou se matar. Reforou, assim, a importncia de um
acompanhamento psicolgico nesse momento difcil e nos que estariam
por vir (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).
Foi interessante perceber que a Aids realmente no tem cara. Os
integrantes da ONG com quem conversamos eram soropositivos e
eram todos muito diferentes um do outro. Julgando pela aparncia, no
imaginava que todos fossem soropositivos. Percebi o quanto os preconceitos
da sociedade esto enrustidos no meu pensamento; quebrei muitos
paradigmas durante a visita (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).
O debate no Pela Vidda foi muito bom e, de certa forma, alimentou
um desejo de estar mais prximo da realidade na nossa formao
mdica. Com certeza, cada um dos alunos presentes aprendeu muito
em como lidar com os futuros pacientes e cresceu como ser humano
(Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).

Em uma nova ida ao Pela Vidda, o tema central da Tribuna Livre foi
Mulheres e Aids. Nesse dia, contamos com a participao de meninas
com Aids.
O que mais me marcou no documentrio que vimos sobre mulheres
com Aids foi que o pior o preconceito. Essa uma frase muitas
vezes repetida mas que nunca havia refletido sobre. Como assim o
pior o preconceito? O pior deveria ser ter a doena, a obrigao
com os medicamentos, o medo da transmisso para outras pessoas;
no o preconceito, que algo criado por ns, seres humanos. Eu fui
profundamente tocada por essa declarao e penso nela at agora. O
preconceito poderia ser evitado e no ser o que mais os soropositivos
temem. Como triste saber que ns cultivamos isso e somos to duros
com os outros! (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).
As mulheres que conversaram conosco mostraram-se guerreiras,
bem entendidas, com muita histria para contar. Uma das jovens

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


34
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

me surpreendeu ao contar detalhadamente o drama que tomar os


medicamentos, pois causam nusea, mal-estar e dores. Eu nunca tinha
ouvido esse tipo de depoimento. A maioria das pessoas que vimos
nos debates, documentrios e filmes que vimos falam de preconceito,
superao, preveno, mas nunca de como ruim depender de uma
medicao que causa tantos efeitos colaterais (Estudante - Medicina
UFF, 2 perodo).
A conversa no foi s sobre Mulheres e Aids, mas tratamos de tudo
ali. Descobri que mulheres soropositivas podem engravidar (sempre tive
essa dvida, pois se ela no usasse o preservativo poderia contaminar o
parceiro) e como elas fazem o processo: muito interessante e importante
para futuros mdicos saberem! (Estudante Medicina, UFF 2 perodo).

Durante os semestres, so tambm realizadas atividades para discutir


questes sobre sexualidade, preconceitos, etc. Esses temas so abordados
no incio da entrada no campo, com dinmicas de grupo aplicadas
pela psicloga do SAE/Coordenao do Programa de Atendimento
aos portadores de HIV/Aids do Hospital Universitrio Antnio Pedro
(CAIDS/HUAP). Para esses estudantes recm-sados da adolescncia,
aparecem muitas dvidas, curiosidades, medos, ansiedades, etc. A
atividade utilizada para tirarem dvidas sobre doenas sexualmente
transmissveis, uso de contraceptivos, etc. Tambm uma preocupao
da equipe da CAIDS/HUAP que esses estudantes se transformem em
multiplicadores de informaes sobre a Aids.
Desde o incio da construo do campo, no mbito da disciplina
Trabalho de Campo Supervisionado 1, a CAIDS/HUAP um local de
referncia para o tema, onde so realizadas diversas atividades durante
cada semestre. Foi criada em 2000 como um local de acolhimento,
escuta, educao para a preveno e a promoo de sade. A equipe
multiprofissional de sade realiza atendimentos individuais e em grupo.
Existem, ainda, grupos de convivncia, aconselhamento em DST/HIV/Aids,
atendimento psicolgico, peditrico e adulto, de infectologia, nutricional,
odontolgico, consulta de enfermagem, etc. (KOIFMAN et al., 2008).
Pela importncia do local na formao dos alunos de medicina ao longo
de mais de uma dcada, descreveremos cada setor com mais detalhes a

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


35
Lilian Koifman

seguir. O local em diversos momentos sofreu ameaas de fechamento e,


infelizmente, isso vem se repetindo na atualidade.3 Sendo assim, a seguir
apresentaremos a atualizao de parte da descrio feita da experincia
dos estudantes em cada setor, desenvolvida no artigo Integralidade na
formao mdica: relato de experincias na Coordenao de Aids do
HUAP, dos autores Koifman, Paula e Alves, em 2007.4

A SAE/Coordenao de Aids do HUAP


O atendimento ao paciente HIV positivo no Hospital Universitrio
Antnio Pedro por muito anos foi realizado somente nos ambulatrios,
enfermarias e DIP (setor de doenas infecto-parasitrias). De certa forma,
ainda faltava um local que acolhesse o paciente de forma multiprofissional,
melhorando a perspectiva de humanizao no atendimento e perseguindo
a ideia da integralidade.
Devido ao crescente aumento da demanda, em 2000 criou-se uma
Coordenao do Programa de Aids no Hospital (CAIDS) e um Servio de
Atendimento Especializado em Aids (SAE). A partir do apoio financeiro
da Coordenao Nacional de Aids (Ministrio da Sade e BIRD), da
estrutura fsica cedida pela direo do HUAP e muito empenho dos
profissionais envolvidos, foi possvel a instalao de consultrios mdicos,
sala de atendimentos multiprofissional, sala de reunies e aulas, recepo
e banheiros, bem como o leito-dia adulto e infantil (SILVEIRA, 2004).
Assim, o SAE/Coordenao do Programa de Aids passou a ser um local
de acolhimento, escuta, educao para a preveno e a promoo de
sade, alm da prestao de atendimento multiprofissional.
A equipe realiza atendimentos individuais e em grupo. No momento,
existem dois grupos de convivncia que se renem, juntamente com a

3
As atividades da Coordenao de Aids foram deslocadas parcialmente em julho de 2014, depois de
grandes discusses e desgastes, para trs salas na antiga emergncia do HUAP. Desta vez, a mudana
se deu por conta de obra realizada no ambulatrio do hospital. O trabalho de toda a equipe tem
previso para retornar para seu local at meados de 2016.
4
Publicao referente Roda de Conversas no Seminrio Integralidade/LAPPIS, 2007.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


36
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

equipe de profissionais, quinzenalmente. Um grupo composto por pais/


responsveis por bebs/crianas/adolescentes portadoras e expostas ao
HIV; o outro o grupo Sol, frequentado por adultos majoritariamente
soropositivos e seus familiares (KOIFMAN et al., 2007).
A equipe que realiza o atendimento na CAIDS composta pelos
seguintes profissionais: um clnico geral (mdico, que j atendia os pacientes
da clnica mdica do HUAP); uma enfermeira (que atendia pacientes na
emergncia, no setor de DIP e no ambulatrio de Aids peditrica); mdica
pediatra e psicloga, ambas acompanhando as crianas; e outra psicloga,
para o acompanhamento de gestantes/adultos/familiares e aconselhamento
em DST/HIV/Aids; uma assistente social, uma nutricionista e uma
cirurgi-dentista. Outros profissionais de diversos setores do HUAP
tambm prestam assistncia aos pacientes com HIV/Aids, principalmente
alguns mdicos do DIP, tanto para realizar o acompanhamento de
gestantes, quanto o atendimento dos pacientes em geral.
Diante da discusso com a comunidade envolvida e com os profissionais
da equipe, foi proposta a implementao de um Programa de Ateno
Sade Bucal de Portadores de HIV/Aids do HUAP. Elaborou-se um plano
de ao para ser desenvolvido atravs de diversas aes de interveno,
de acordo com a fase e estruturas fsica e oramentria disponveis para
suas execues (KOIFMAN et al., 2007).
A proposta foi apresentada Direo do HUAP, recebendo total apoio
institucional e das Coordenaes Municipal e Estadual do Programa de
DST/Aids. O projeto foi enviado Coordenao Nacional do Programa
de DST/Aids em 2002, sendo aprovado. Assim, a partir da disponibilidade
de recurso do projeto, foi iniciado um intenso trabalho de requisio e
aquisio de equipamentos e instrumentais necessrios para a montagem
do servio (SILVEIRA, 2004).
Atualmente, no SAE/Coordenao de Aids so desenvolvidas aes
diversificadas que incluem atividades realizadas com os pacientes, com
alunos e com a equipe, alm de pesquisas cientficas. As aes que
envolvem diretamente os pacientes so: as propostas educativas individuais
e coletivas, procedimentos clnicos e atendimento odontolgico.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


37
Lilian Koifman

A demanda de pacientes HIV positivos acompanhados pela equipe do


HUAP de aproximadamente 700 indivduos. Mas o SAE/Coordenao
do Programa de Atendimento aos Portadores de HIV/Aids do HUAP-
CAIDS atende demanda do municpio de Niteri, alguns pacientes do
municpio do Rio de Janeiro e de municpios prximos (So Gonalo,
Itabora, Mag e Tangu).
Dentre as caractersticas positivas relatadas pelos pacientes da CAIDS/
HUAP, podemos destacar a escuta, o acolhimento, a ateno integral
ao paciente, principalmente a possibilidade do trabalho em equipe
interdisciplinar, e o espao fsico (SILVEIRA, 2004).
A seguir, descreveremos relatos das experincias vividas pelos alunos
em cada setor da SAE/Coordenao de Aids do HUAP.

Recepo
A SAE/Coordenao de Aids do HUAP tem localizao estratgica
no hospital, que permite manter o sigilo e preservar a intimidade dos
pacientes, que muitas vezes no desejam que seu diagnstico seja revelado
a terceiros. Nesse sentido, a recepo desempenha papel fundamental,
pois recebe muitas pessoas desinformadas que chegaram at l, mas no
procuram o servio, sendo devidamente orientadas pela secretria, sem
que seja revelado o atendimento ali prestado.
Por outro lado, muitos pacientes com dvidas e inseguranas a
respeito da doena encontram na recepo certo acolhimento, dado
pelos funcionrios que desempenham o papel de recepcionistas. Um
fato interessante presenciado por um dos alunos foi o relato de uma
me que recebera o diagnstico positivo de sua filha recentemente que
esperava um beb. A carncia afetiva dessa senhora era tamanha que,
enquanto esperava atendimento de sua filha, relatou detalhadamente
toda sua trajetria, mesmo havendo conhecido o aluno h pouco. Isso
demonstra a necessidade que os pacientes e suas famlias tm de um
acolhimento e um apoio psicolgico adequados, caractersticas inerentes
a um atendimento integral.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


38
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

Atendimento clnico de adultos


O atendimento clnico de adultos envolve, alm das questes clnicas
prprias da doena, questes bastante complexas, como aquelas que se
referem ao comportamento. Prestar um atendimento integral ao paciente
com HIV/Aids significa tratar os sintomas da doena, administrar o
tratamento e seus efeitos colaterais, alm de orientar o paciente acerca
da preveno de reinfeces, da importncia da adeso ao tratamento e
de suas dvidas e medos em relao doena. Todas essas atribuies
exigem do profissional um vnculo com o paciente para que tais temas
possam ser abordados sem que haja constrangimento de ambas as partes.
O profissional deve se sentir bem vontade para discutir com o paciente,
por exemplo, sobre comportamentos sexuais, que esto intimamente
ligados ao controle da infeco e da reinfeco pelo HIV.
Experincias que demonstram a importncia do vnculo entre o
profissional e o paciente foram vividas por alunos que acompanharam
as consultas realizadas pelo clnico geral. Em uma dessas consultas,
um paciente jovem acompanhado de sua me pretendia obter a ltima
confirmao de sua condio sorolgica. Aps a confirmao do
diagnstico, o mdico percebeu a insegurana da me do paciente em
relao aos cuidados que deveriam ser tomados a partir de ento, e alm
de fazer a prescrio dos medicamentos, conversou com ambos a respeito
da doena e de experincias que tinha com outros pacientes, salientando
que o jovem poderia ter uma vida normal desde que observaps essa
conversa, tanto a me quanto o filho demonstraram maior coragem para
enfrentar as complicaes referentes doena.
Este, assim como outros exemplos presenciados pelos alunos, aponta
a importncia da boa qualidade da relao mdico-paciente para a
realizao de um tratamento eficaz.

Atendimento clnico peditrico


Muitas das dificuldades encontradas no atendimento dos adultos
se repetem no atendimento peditrico, com o agravante de que muitas
das crianas no sabem sua condio sorolgica. Um grande problema

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


39
Lilian Koifman

enfrentado pela pediatra que faz o acompanhamento clnico das crianas


a falta de adeso efetiva ao tratamento. Durante as consultas que os
alunos presenciaram, no foram raros os casos em que as mes no
administravam de maneira correta os medicamentos.
Exemplo marcante presenciado pelos alunos foi a consulta de um
paciente de oito anos, cuja me procurou a pediatra para obter um
novo receiturio, a fim de adquirir a medicao na farmcia do hospital.
Ao avaliar seus registros, a mdica verificou que a me havia faltado
ltima consulta e que o medicamento que levara nessa ocasio j deveria
ter acabado semanas antes, o que significava que a criana ficara algum
tempo sem receber a medicao.
Segundo a mdica, o comprometimento do tratamento das crianas
deve-se principalmente no adeso ao mesmo. A irregularidade na
administrao dos medicamentos faz com que os vrus adquiram resistncia
s drogas e sejam necessrias novas combinaes de frmacos. No entanto,
h uma possibilidade limitada de combinaes. Dessa forma, percebe-se
que o incentivo adeso efetiva ao tratamento de essencial valia e
que se devem trabalhar as causas dessa no adeso para obter melhores
resultados no controle da doena.

Atendimento psicolgico peditrico e adulto


Peditrico
Uma das primeiras coisas que chama a ateno na psiquiatria infantil
o ambiente. Todas as suas caractersticas de uma obra inaugurada
em 2003 e a forma como as coisas so organizadas contribuem para a
criao de um ambiente acolhedor: a sala de espera conta com revistas,
para as crianas e para os pais, brinquedos e assentos.
Uma das consultas a que os alunos assistiram resume os principais
problemas enfrentados no atendimento psicolgico peditrico. O paciente
tinha nove anos, apesar de aparentar idade bem inferior. Seu tratamento
parecia no apresentar resultados satisfatrios. Ao chegar, vindo do
almoo, a psicloga levou-o ao banheiro para escovar os dentes. Com
isso ela pretendia prestar um atendimento abrangente, articulando

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


40
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

sua necessidade de avaliar a motricidade da criana com a inteno


de promover o cuidado bucal. Esse ato mostra tambm a amplitude
do atendimento que os pacientes recebem na coordenao de Aids do
HUAP. Os pacientes contam com atendimento psicolgico, odontolgico,
mdico enfim, um atendimento bastante integral e com todos os
servios bastante relacionados.
Durante a consulta, a psicloga avaliou o desenvolvimento do paciente
com atividades ldicas como desenhos, histrias e jogos. A criana
pareceu um pouco intimidada com a presena dos alunos no incio da
consulta, mas no decorrer da mesma pareceu se sentir mais vontade,
apreciando essa participao nas atividades.
Nas consultas psicolgicas, a profissional afirmou tambm vivenciar
os mesmos problemas de adeso verificados nas consultas clnicas
peditricas. A consequncia de tal fato o aumento do nmero de casos
como o desse paciente, cujo tratamento poderia obter muito maior xito
simplesmente pela administrao diria da medicao, que gratuita
no Brasil, fornecido pelo SUS (atravs do Programa Nacional de Aids,
desenvolvido pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais).

Adulto
Alm do atendimento de todas as demandas e, se necessrio,
encaminhamento, a psicologia desenvolve a tarefa de pr e ps-
aconselhamento. Ou seja, quando qualquer paciente solicita o exame que
faz a testagem do vrus da Aids (mulheres, homens, gestantes, etc.) deve
ter uma consulta prvia e uma para o recebimento do exame. Esta se pauta
principalmente num processo de escuta s demandas, troca de informaes
e apoio emocional. O aconselhamento fundamentalmente um dilogo
que visa estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores
e oferecer ao usurio condies para que ele avalie sua condio de
vulnerabilidade e riscos pessoais de portar o HIV, tome decises e encontre
maneiras realistas ou seja, maneiras viveis de enfrentar seus problemas
relacionados s DST/HIV (ARAJO et al., 2006).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


41
Lilian Koifman

Para os alunos de medicina esses conceitos so novos. At o momento


em que tomam conhecimento desse procedimento, consideram que o
mais importante para o paciente seja somente saber se positivo ou no,
com ou sem a sndrome. Fazemos, a partir deste tema, vrias atividades
como dialogar com soropositivos e seus relatos de como descobriram
sua soropositividade. Muitos relatam histria de sofrimento por falta de
acolhimento e maior conhecimento sobre o que significa fazer o exame.

Atendimento odontolgico
A infeco pelo HIV resulta em maior susceptibilidade do paciente
a outras infeces, incluindo as dentrias. Dessa forma, compreende-se
a importncia clnica de oferecer aos pacientes HIV positivos o acesso
ao atendimento odontolgico, j que muitos no tm acesso a esse tipo
de servio, ou quando o tm, so eventualmente alvo de preconceito por
parte de alguns profissionais. Alm disso, h tambm a questo que tange
ao resgate da autoimagem, comumente abalada no paciente HIV positivo.
Durante o acompanhamento das consultas, os alunos verificaram
que os procedimentos odontolgicos e as medidas de esterilizao so
as mesmas adotadas em qualquer consultrio odontolgico, ratificando
que qualquer dentista pode atender um paciente HIV positivo.
O servio de odontologia foi o que mais chamou a ateno dos
alunos para os cuidados que o profissional de sade deve tomar em sua
rotina diria lidando com pacientes, talvez por apresentar procedimentos
invasivos, que expem o profissional a um risco de contaminao. Segundo
os alunos, essa vivncia serviu para alert-los de que no se pode esperar
que um paciente se identifique como portador de uma infeco como
a do HIV ou da hepatite C, por exemplo, para que sejam tomados os
cuidados necessrios para sua proteo.

Consulta de enfermagem
Para muitos alunos de medicina, o simples fato de existir uma consulta
de enfermagem completamente desconhecido. Observam essa atividade
e o vnculo estabelecido entre a profissional e os usurios com grande
surpresa e admirao.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


42
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

Durante as consultas com a enfermeira, algo interessante observado


pelos alunos foi o fato de a profissional conversar em voz baixa com o
paciente, de forma a preservar sua intimidade e privacidade, permitindo
melhor dilogo. Por diversas vezes, nem mesmo os alunos foram
autorizados a ouvir essas conversas.

Grupo Sol
O Grupo Sol um grupo de troca de experincias de adultos
HIV positivos que frequentam a CAIDS, coordenados pela enfermeira
da equipe. A ideia que tenham um espao de conversa sobre suas
dificuldades pessoais com o tratamento, relao com famlia e amigos.
Nesse espao, devido ao longo tempo que alguns membros frequentam,
tambm so organizadas atividades sociais e de militncia. Algumas
vezes em que acompanhamos essa atividade, somos convidados para
lanches, passeios e festas. Outras vezes, os assuntos derivaram para
coisas do cotidiano de qualquer adulto, como debates sobre a violncia
ou problemas dos centros urbanos.
O mais interessante foi o dia em que o grupo recepcionou uma
paciente que recebera poucos dias antes seu resultado de exame positivo
para Aids. Ao transparecer desespero e tristeza, recebeu vrias palavras de
fora e perseverana de pacientes que convivem h anos com a doena e
que se disseram muito felizes por estarem vivos. Foi uma demonstrao
interessante da potncia do grupo.

Consideraes finais
Segundo os depoimentos dos estudantes do segundo perodo do curso
de Medicina da UFF, a aproximao com a prtica desde o comeo do
curso, promovida pela disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1,
os ajuda a compreender melhor a atuao do profissional de sade e as
dificuldades existentes no campo.
As falas de estudantes colhidas ao longo de 11 anos apresentam
elementos de interesse. Ao circularem pelo setor, localizado dentro do
Hospital Universitrio Antnio Pedro, atendendo soropositivos, diversas
vezes relatam que sentiram medo ao serem sorteados para o grupo com

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


43
Lilian Koifman

o tema da Aids. Mas aos poucos percebem que encontram pessoas


normais (KOIFMAN; WONG UN, 2008).
Vi e convivi com pessoas iguais a mim e isso me impressionou. Nas
primeiras idas ao local fiquei com medo de sentar nas cadeiras, tocar
nas coisas dentro do setor e at medo dos mosquitos que voavam por l:
seriam transmissores da Aids? (Estudante - Medicina UFF, 2 perodo).
Me sentei do lado das pessoas que esperavam para o comeo da atividade
do grupo de convivncia. Quando cada um comeou a se apresentar
pensaram que eu tambm estava l por ser paciente e contei que era
aluna da medicina. Ou seja, sou exatamente igual a qualquer um deles!
Isso me fez pensar como estou carregada de preconceitos! (Estudante
- Medicina UFF, 2 perodo).

De diversas formas os estudantes reconhecem a necessidade de conviver,


durante sua formao, com o que eles consideram diferentes. Percebem
que tomam conscincia e superam preconceitos. Vivenciam o contraste
entre sua experincia de vida e a dos que sero, futuramente, seus pacientes
e usurios com quem trabalharo. Gradativamente, buscamos sair do
senso comum para a aquisio de conhecimentos cientficos associados
forma como lidar com tais conhecimentos.
Por exemplo, distanciam-se da imagem da Aids de uma pessoa magra,
sem cor, com manchas na pele, como o que se viu na dcada de 80 em
filmes, shows do Cazuza, etc. No passa um minuto pela cabea deles,
antes de entrarem na coordenao, que vero pessoas que aparentam
mais os problemas decorrentes da pobreza que os especficos da doena
(KOIFMAN; WONG UN, 2008).
Outro aspecto relatado pelos estudantes remete ao fato de conviverem
com usurios que provm de classes sociais diferentes da deles. Como,
em sua maioria, os alunos so provenientes de classes mdia e alta, se
surpreendem e se chocam com a pobreza e a dificuldade do dia a dia de
suas vidas. E existe uma valorizao dessa tomada de conscincia, j que
percebem que essas sero as pessoas com quem convivero ao se formarem.
Como relatado no incio deste texto (bem como no primeiro
captulo deste livro), os estudantes se surpreendem com a metodologia

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


44
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

usada na disciplina. Pelas falas coletadas, parecem sentir-se respeitados


e, em consequncia, sentem-se estimulados ao aprendizado. Declaram
que recebem boa orientao, baseada na compreenso e sem presso.
Agradecem o respeito e a troca de conhecimentos que os estimula a
tomar as melhores decises.
Sendo assim, o estudante passa de sujeito passivo para ativo,
compreendendo as tarefas escolares e principalmente a sociedade na qual
vive, focando seu papel social, isto , aprendendo na sua formao, como
ir atuar para contribuir com a construo da sociedade que aspira. Assim,
os estudantes exercitam o pensar criticamente, lidando com problemas
que ultrapassam o limite tradicional das disciplinas.
Em todas as reunies de preceptores, debatido que cabe ao
preceptor orientar e analisar as percepes iniciais dos estudantes, com
o intuito de substituir a memorizao e execuo mecnica (exercida em
outras disciplinas), pela construo do conhecimento e valorizando suas
aprendizagens subjetivas. A avaliao, nesta disciplina, visa acompanhar
o avano dos educandos, detectando a tempo suas dificuldades, sem
desrespeitar seus limites.
Os estudantes de medicina nos relatam frequentemente que se
acostumam com relaes de poder, entre professor e aluno, que induzem
ao autodisciplinamento. Ento parte fundamental do trabalho da
preceptoria desta disciplina criar uma experincia de ensino-aprendizagem
diferente. Preceptores (docentes ou tcnicos) e alunos aperfeioam seus
papis e passam a incluir em seu cotidiano escolar novas formas de
pensar a realidade, novas tcnicas de estudo, ensino e aprendizagem,
sem dissociar mtodo e contedo. , sem dvida, um avano para a
construo de um domnio que legitime o aprendizado e a utilizao de
metodologias inovadoras (KOIFMAN; WONG UN, 2008).
Uma das bases que estimulam o trabalho nesse formato o fato
de que levamos em conta que o futuro profissional de sade adquire
maior capacidade de deciso e possibilidade de enfrentar os desafios.
Ou seja, a relao desenvolvida durante a disciplina um treinamento
para aquisio de ferramenta de trabalho mdico.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


45
Lilian Koifman

Rompe-se assim a lgica vertical atravs de uma leitura plural e unvoca


dos objetos e disciplinas prticos e tericos, substancializados a partir
da reflexo crtica dos diversos agentes das universidades, ou seja,
dos estudantes docentes e profissionais da rede de sade (SAIPPA-
OLIVEIRA; KOIFMAN, 2004, p. 161).

E, felizmente, muito interessante perceber que, para o aluno, a


disciplina o aproxima da profisso que escolheu:
A disciplina TCS 1 a que chega mais perto da realidade de um
mdico. Entre tantas matrias tericas e bsicas que temos nos primeiros
perodos, essa me chamou ateno pela parte prtica, pelo contato
com as pessoas e pelo gostinho de lidar com elas. No meu ponto de
vista, isso que ela contribui para a formao mdica: ela, desde no
primeiro semestre, nos habitua e ensina a lidar com pessoas (Estudante
- Medicina UFF, 2 perodo).

Outro ponto interessante a se destacar na vivncia no campo o


confronto que muitas vezes ocorre entre o saber tcnico e o saber popular.
importante que nessa etapa da formao o aluno perceba que, assim
como ele prprio tem suas crenas e opinies, o usurio do sistema
de sade tambm tem seus posicionamentos e crenas, que devem ser
respeitados. Prestar um atendimento integral implica a observncia de
todos esses pontos, para que a aproximao com o paciente no seja um
confronto de ideias, mas sirva para a construo de um proceder mais
responsvel e que traga benefcios ao paciente dentro do que ele espera
e planeja para sua vida (KOIFMAN et al., 2007).
Um bom caminho para formar profissionais preparados para atuar
com integralidade aproxim-los da realidade do paciente. Dessa forma,
facilita-se a criao de vnculo, o que propicia o entendimento do paciente
como um todo. Nesse aspecto, os alunos consideraram a vivncia no
campo importante para sua formao. Atravs dela, podem trabalhar o
conceito de integralidade e entender que atitudes devem tomar em sua
prtica diria, para que possam prestar esse tipo de atendimento em
seu cotidiano.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


46
Integralidade e Aids: trajetria pedaggica do campo

Agradecimentos
Aos alunos da disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1, por
suas contribuies; aos preceptores de campo e aos locais do servio e
seus trabalhadores em sade, que nos recebem a cada semestre.

Referncias
ARAJO, M. A. L.; FARIAS, F. L. R.; RODRIGUES, A. V. B. Aconselhamento
ps-teste anti-HIV: anlise luz de uma teoria humanstica de enfermagem. Escola
Anna Nery R Enfermagem, v. 10, n. 3, p. 425-31, dez. 2006.
KOIFMAN, L.; PAULA, R. M.; ALVES, T. O. Integralidade na formao mdica:
relato de experincias na Coordenao de Aids do HUAP. Publicao referente Roda
de Conversas no Seminrio Integralidade, 2007.
KOIFMAN, L.; WONG UN, J. A. Construindo saberes recprocos: tica e tcnica
na prtica educativa em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidar
do cuidado: responsabilidade com a integralidade das aes de sade. Rio de Janeiro:
Cepesc, 2008. p. 251-266.
SAIPPA-OLIVEIRA, G.; KOIFMAN, L. Integralidade do currculo de medicina:
inovar/transformar, um desafio para o processo de formao. In: MARINS, J. J. N.
et al. (Orgs.). Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo de
novas realidades. So Paulo: Hucitec, 2004. p. 143-164.
SILVEIRA, M. F. Implementao e anlise do programa de ateno sade bucal de
pacientes soropositivos para o HIV do Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP/
UFF. Tese (Doutorado em Odontologia Social) - Programa de Ps-Graduao em
Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2004.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


47
Ateno integral sade
das pessoas com deficincia

Luiza Santos Moreira da Costa1

Atender s necessidades especficas de pessoas com deficincia pode


parecer, para muitos, um custo desproporcional em relao ao nmero de
beneficiados. Afinal, dizem quase no ver pessoas com deficincia. Tal
situao ocorre por essas pessoas no conseguirem sair de casa, seja por
medo de sofrer discriminao, por falta de acessibilidade arquitetnica
e urbanstica, ou porque suas famlias, receosas e/ou envergonhadas, as
escondem. Como no so vistas, sua existncia passa despercebida; elas
no so nem reconhecidas como parte dessa sociedade, nem tm suas
garantias de acesso a bens, servios e direitos de cidado levados em conta.
Segundo a OMS, 15% da populao mundial apresenta algum tipo
de incapacidade fsica, intelectual ou sensorial, fora de perodos de
guerra. Considerando que a presena dessa deficincia repercute de forma
negativa no s na pessoa acometida, mas tambm em sua famlia, isso
repercutiria em, pelo menos, 25% de toda a populao.
O nmero de pessoas com deficincia vem aumentando rapidamente,
pelo crescimento populacional, especificamente de idosos; doenas
crnicas, desnutrio, minas terrestres, guerras, violncia (em especial a
domstica), Aids, degradao ambiental, acidentes (de trnsito, domsticos,
em atividades recreativas ou de trabalho), doenas transmissveis e
condies habitacionais inseguras, desastres naturais e reduo das taxas
de letalidade em CTIs neonatais. O European Disability Forum estima

1
Professora associada IV, Departamento de Sade e Sociedade, Instituto de Sade da Comunidade,
Universidade Federal Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


49
Luiza Santos Moreira da Costa

que nos prximos trinta anos a populao com deficincia, nos pases
em desenvolvimento, aumentar em 120%.
Quanto s polticas pblicas voltadas para as pessoas com deficincia, a
OMS adotou em 2005 uma resoluo na qual estimula os Estados-membros
a promoverem os direitos e a dignidade das pessoas com deficincia,
apoiando programas comunitrios de reabilitao e incluindo o tema
em suas polticas e programas de sade. Tudo isto visa, principalmente,
aumentar a preveno de situaes que possam levar a uma deficincia
e garantir a prestao de ateno mdica apropriada e eficaz s pessoas
com deficincia, facilitando seu acesso a essa ateno, inclusive a prteses,
cadeiras de rodas, outro auxlios para locomoo e dispositivos.
As polticas pblicas voltadas para as pessoas com deficincia so
elaboradas atualmente com a participao das prprias pessoas com
deficincia ou de seus representantes, permitindo assim a criao de
medidas diretamente ligadas a suas reais necessidades.
O Programa de Ateno Sade da Pessoa com Deficincia foi
institudo pela Portaria n 827/1991, no mbito do Ministrio da Sade,
tendo como objetivo promover a reduo da incidncia de deficincia no
pas e garantir a ateno integral a esta populao na rede de servios
do SUS. Em 5 de junho de 2002, foi lanada a Poltica Nacional de
Sade das Pessoa Portadora de Deficincia, tendo como uma de suas
diretrizes a assistncia integral pessoa com deficincia. Chamou a
ateno para o fato de a pessoa com deficincia poder ser acometida
de doenas e agravos comuns aos demais, alm da necessidade de sade
especfica da sua prpria condio. Desta feita, deve ser assegurado a
essa pessoa o atendimento na rede de servios, nos diversos nveis de
complexidade e especialidades mdicas, e no apenas nas instituies
especficas de reabilitao.
Na prtica, constata-se grande despreparo dos mdicos no atendimento
de pessoas com deficincia, de acordo com o depoimento de pais e
profissionais da rea de reabilitao. Isso acarreta atrasos no diagnstico,
formas traumticas de dar a notcia famlia ou ao prprio paciente,
diagnsticos equivocados, no encaminhamento dos pacientes a centros
de reabilitao ou at mesmo seu encaminhamento inadequado.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


50
Ateno integral sade das pessoas com deficincia

A partir desse cenrio, desde 2004, foi includo o tema Deficincia


na disciplina Trabalho de Campo Supervisionado 1, dirigida ao curso
de graduao em Medicina da Universidade Federal Fluminense. Esta
incluso se deu, ora para o primeiro, ora para o segundo perodo do
curso. O nmero de estudantes de medicina nesse grupo variou de 11 a
16 (mdia de 13,5), totalizando 226 estudantes at o segundo semestre
letivo de 2013. Na maior parte desse perodo, o tema Ateno Integral
Sade das Pessoas com Deficincia foi oferecido a estudantes do
segundo perodo do curso, e durante quatro semestres, ao primeiro
perodo, como Deficincia e Direitos Humanos.
O objetivo desse grupo de TCS 1 levar os estudantes a perceber as
particularidades da prestao de uma ateno integral sade das pessoas
com deficincia, atravs da apreenso dos sentidos de integralidade (segundo
Mattos) na teoria e na prtica; compreenso da vulnerabilidade desse grupo
(condies primrias, secundrias e comorbidade); percepo dos aspectos
culturais, sociais e polticos ligados questo da deficincia; e promoo
de atitudes positivas dos estudantes em relao a pessoas com deficincia.
A proposta para este grupo foi orientada pelos seguintes pressupostos:
Modelo biopsicossocial de perceber a deficincia;
Respeito pela diferena e aceitao das pessoas com deficincia
como parte da diversidade humana;
Conceito de deficincia apresentado no texto da Conveno sobre
os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU): Pessoas com
deficincia so aquelas que tm impedimentos de longo prazo
de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em
interao com diversas barreiras, podem obstruir sua participao
plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as
demais pessoas;
As pessoas com deficincia devem ser vistas como pessoas inteiras
no contexto de suas famlias e comunidades;
Dimenses do cuidado da sade de qualidade: medicina centrada
no paciente; segurana; eficcia; eficincia e equidade;
Nada sobre ns sem ns, que significa que as pessoas com
deficincia devem participar dos projetos desde seu planejamento

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


51
Luiza Santos Moreira da Costa

at a avaliao, inclusive como professores, palestrantes ou


coordenadores de oficinas.

As atividades propostas incluem: 1) assistir e debater filmes (geralmente


documentrio) que chame a ateno para algum aspecto do tema; 2)
debater em sala de aula, textos e artigos cientficos; 3) visitar ONGs e
OGs que atendem a pessoas com deficincia, no municpio de Niteri
ou do Rio de Janeiro; 4) encontrar pessoas com diferentes tipos de
deficincia; 5) realizar atividade conjunta com outros grupos de TCS1; 6)
realizar vivncias usando cadeira de rodas, vendas e bengalas de Hoover,
avaliando a acessibilidade do centro da cidade de Niteri e em servios
de sade (Polo do Programa Mdico de Famlia; Policlnica e Hospital);
7) outras atividades que surgem como opo naquele perodo em especial.

Assistir e debater filmes


Existe um grande nmero de filmes, documentrios ou no, que
abordam direta ou indiretamente o tema da deficincia, mas os mais
utilizados nesse grupo de TCS1 so: a) Do luto luta; b) Murderball:
paixo e glria; c) Adam; d) O milagre de Anne Sullivan; e) Alm da
Luz; f) I am Sam; g) Sound and fury, e h) Beautyful music. Os filmes
trazem realidades de outros pases, de vrias pessoas com deficincia, e
tambm permitem ouvir das pessoas com deficincia, ou seus familiares,
depoimentos sobre questes delicadas do viver com deficincia, ou de
serem pais de crianas com deficincia.

Debater em sala de aula, textos e artigos cientficos


Ao texto de Ruben Mattos (2001) sobre os sentidos da integralidade,
nico fixo, so agregados outros textos, artigos e cartilhas, cuja escolha
determinada pela rea especfica de interesse do estudante. So exemplos:
Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia (BRASIL,
2002).
Care for patients with disabilities: an important and often ignored
aspect of family medicine teaching (JAIN, 2006).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


52
Ateno integral sade das pessoas com deficincia

How do I ask about your disability? An examination of interpersonal


communication processes between medical students and patients with
disabilities (DUGGAN et al., 2010).
O atendimento em sade atravs do olhar da pessoa surda: avaliao
e propostas (COSTA et al., 2009).
World Report on Disability (OMS, 2011).
Diretrizes de ateno pessoa com Sndrome de Down, Ministrio
da Sade (BRASIL, 2012).
Talking to the parents of a baby who is likely to develop permanent
neurological impairment following a brain insult in the perinatal
period (RYAN, 1995).
Conveno sobre Direitos das Pessoas com Deficincia Comentada
(BRASIL, 2008).

Visitar ONGs e OGs de e para pessoas com deficincia, no


municpio de Niteri e do Rio de Janeiro
A seleo dos campos a serem visitados foi construda aos poucos,
na medida em que a preceptora entrava em contato com instituies
e participava de eventos referentes deficincia. O nmero de OGs e
ONGs visitadas variou de trs, no primeiro semestre em que o tema foi
oferecido, at 12, ao longo desses anos (quadro 1).

Quadro 1. OGs e ONGs visitadas de 2004 a 2014


Associao Fluminense de Amparo aos Cegos
Associao Fluminense de Reabilitao
Associao Niteroiense dos Deficientes Fsicos
Associao de Pais e Amigos dos Deficientes da Audio
Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais
Instituto Benjamin Constant
Instituto Brasileiro de Defesa das Pessoas com Deficincia
Instituto Nacional de Educao de Surdos
Instituto Pestalozzi
Ministrio Pblico. Promotoria da Pessoa Idosa e da Pessoa com Deficincia.
Secretaria Municipal de Acessibilidade e Cidadania de Niteri
Teatro Novo

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


53
Luiza Santos Moreira da Costa

As atividades realizadas nesses campos tambm variaram, a partir das


solicitaes e sugestes dos alunos e da credibilidade do projeto junto s
instituies visitadas. O Instituto Benjamin Constant (IBC) e a Associao
Fluminense de Amparo aos Cegos (AFAC), campos que inicialmente eram
apenas visitados pelos alunos, passaram a realizar vivncias com os olhos
vendados, como: Atividade de Vida Diria, Orientao e Mobilidade,
Educao Fsica e Habilidades Bsicas (IBC); Atividade de Vida Diria,
Orientao e Mobilidade e Habilidades Bsicas (AFAC).
No caso da Associao Fluminense de Reabilitao (AFR), no
princpio era realizada uma visita para conhecer todos os setores do
centro de reabilitao. Atualmente, o grupo acompanha, no segundo
dia de visita, alguns atendimentos a dois ou trs dos seguintes servios:
fisioterapia respiratria, neurologia infantil, fisioterapia de adultos,
atividade de vida diria, fonoaudiologia e grupo de amputados,
coordenado por uma psicloga.

Encontrar pessoas com diferentes tipos de deficincia


Ao longo desses anos, a preceptora conheceu pessoas com deficincia,
das quais algumas que concordaram em participar do projeto. O contato
direto com pessoas com deficincia permite aos estudantes perceber que elas
possuem uma vida completa, como qualquer pessoa: trabalham, algumas
moram sozinhas, tm vida social, so consumidoras e lutam para que
seus direitos sejam respeitados. Esses parceiros participam da elaborao
da proposta dos encontros e se colocam na posio de educadores.
No encontro com professoras surdas e ouvintes do Ncleo de
Orientao Sade do Surdo (NOSS), do Instituto Nacional de Educao
de Surdos, elas criaram simulaes de atendimento mdico a pessoas
surdas que se comunicam de diferentes formas e conversaram sobre seu
trabalho, incluindo a produo de material educativo em sade. Uma
pedagoga com sequela de encefalopatia crnica da infncia coordena
a atividade sobre o atendimento pessoa com esta sequela (incluindo
dramatizao de atendimento), e orienta como transferir pessoas com
diferentes deficincias motoras, de uma cadeira para outra.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


54
Ateno integral sade das pessoas com deficincia

Outro exemplo o da artista plstica, poeta e professora aposentada


do Instituto Benjamin Constant. O grupo visita sua residncia, onde so
apresentados ao leitor de tela Dos Vox, conversam sobre acessibilidade
e etiqueta no encontro com pacientes cegos, alm de perceberem que
possvel uma pessoa cega morar sozinha. Ao todo, 13 pessoas com
deficincia intelectual, motora ou sensorial conversaram com os estudantes.

Realizar atividade conjunta com outros grupos de TCS 1


Com o objetivo de integrar temas e dar oportunidade a cada grupo
para conhecer um pouco do tema de outro, so planejadas discusses em
sala com participao de convidados ou projetados filmes. Por exemplo:
discusso sobre HIV/Aids e adolescentes surdos, em que receberam como
convidados os grupos: Sade do Adolescente e HIV/Aids; episdio da srie
Law and Order Special Victims Unit, que aborda abuso sexual de jovem
com sndrome de Down, tendo como convidado o grupo sobre violncia.

Realizar vivncias
As vivncias tm como objetivo avaliar a acessibilidade (arquitetnica/
urbanstica; comunicacional; instrumental e atitudinal) nas vias pblicas,
estabelecimentos comerciais e nos servios de sade (Polo do Programa
Mdico de Famlia; policlnica e hospital), usando cadeira de rodas,
vendas e bengalas de Hoover. Aprendem sobre a importncia de uma
cadeira de rodas com as medidas corretas para o usurio em questo.
Os estudantes aprendem ainda sobre o uso da bengala, noes de
orientao, e a diferena entre se guiar por um corrimo contnuo ou
no, ao descer/subir escadas. Ao final, experimentam se servir de caf
ou tomar sorvete. Apenas com culos escuros e bengala, observam o
olhar das pessoas em torno e como se dirigem a ele/ela.

Outras atividades que surgem como opo naquele perodo em especial


Em alguns semestres os grupos tiveram a oportunidade de participar de:
aula didtica do concurso para professor de Libras da Universidade
Federal Fluminense;

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


55
Luiza Santos Moreira da Costa

planejamento e execuo de vivncias dirigidas a funcionrios dos


cartrios do Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro;
workshop sobre deficincia, organizado pelo Ncleo de Acessibilidade
e Incluso Sensibiliza UFF (na poca, coordenado pela preceptora)
e pela Faculdade de Economia da UFF;
coordenao de vivncias no restaurante universitrio durante a
Agenda Acadmica. Convidavam as pessoas na fila a almoar
usando vendas ou cadeira de rodas.
Todas as atividades, tericas e prticas, buscam promover
conhecimentos, desenvolver habilidades e atitudes positivas para o
cuidado de pacientes com deficincia. O quadro 2, a seguir, apresenta
os contedos voltados a atingir cada um desses objetivos.

Quadro 2. Conhecimentos, Habilidades e Atitudes

Conhecimentos
Sentido da Integralidade (Ruben Mattos)
Terminologia na era da incluso
Modelo mdico e modelo biopsicossocial de ver a deficincia
Acessibilidade arquitetnica / urbanstica; comunicacional; instrumental-
metodolgica; programtica e atitudinal, relacionada ateno sade das pessoas
com deficincia.
Desenho universal
Tecnologia assistiva
Definies de pessoa com deficincia
Classificao Internacional de Funcionalidade, Deficincia e Sade
Histria do Movimento de Luta das Pessoas com Deficincia
Condies de sade primrias, secundrias e comorbidade
Vulnerabilidade das pessoas com deficincia
Deficincia e envelhecimento
Poltica Nacional de Sade das Pessoas com Deficincia
Escala de Desenvolvimento de Crianas Cegas
Introduo ao sistema Braille
Habilitao/reabilitao
Principais causas de deficincia no Brasil e no mundo
Independncia e autonomia
Mitos da motricidade orofacial na sndrome de Down

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


56
Ateno integral sade das pessoas com deficincia

Habilidades
Comunicao: Introduo Lngua Brasileira de Sinais; Comunicao com pacientes
surdos oralizados, pacientes que usam a Libras, ou aqueles que desconhecem o
portugus, no aprenderam Libras nem so oralizados.
Etiqueta no encontro de pessoas com diferentes tipos de deficincia.
Transferncia entre cadeiras de rodas e mudana de decbito de paciente hemiplgico,
paraplgico ou tetraplgico no leito.
Atitudes
Nem heri, nem vtima
Expertise das pessoas com deficincia em relao a sua sade
A vida das pessoas com deficincia por elas mesmas
Discriminao positiva e negativa

Os estudantes avaliam positivamente, tanto os campos quanto o


contedo terico. Referem reduo do desconforto frente a pessoas com
deficincia; conhecem o papel de cada profissional de sade no cuidado
da sade desse grupo, e exemplos de integralidade na prtica. Destacam
que no apenas um grupo, mas toda a turma, deveria ter oportunidade
de aprender sobre a ateno integral sade das pessoas com deficincia.
Existe uma mudana de paradigma da cura para a promoo da
qualidade de vida, e na percepo de pessoas com deficincia, no mais
como incapazes e infelizes.
Outro dado importante que alunos desse grupo acabam se envolvendo
em pesquisas e na divulgao do tema Deficincia, atravs da publicao
de artigos e apresentao de trabalhos em congressos (COSTA; SILVA,
2012; COSTA, 2010; 2005; COSTA et al., 2009; 2008; 2006; VIEIRA
et al., 2008).
O que oferecido aos estudantes do grupo Ateno Integral Sade
das Pessoas com Deficincia, na Universidade Federal Fluminense, no
deixa nada a desejar quando comparado a universidades estrangeiras como
as de Estados Unidos, Inglaterra e Austrlia. Entretanto, importante
que as particularidades do atendimento clnico e cirrgico a pessoas
com deficincia sejam includas nas ementas das disciplinas ao longo
do curso mdico.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


57
Luiza Santos Moreira da Costa

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia.
Instituda atravs da Portaria no. 1.060, de 5 de junho de 2002. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 10 de junho de 2002. Seo 1. v. 0, n. 0, p. 21.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Diretrizes de ateno pessoa com sndrome de Down. Braslia:
Ministrio da Sade, 2012.
BRASIL. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Coordenadoria Nacional para
Integrao da Pessoa Portadora de deficincia. A Conveno sobre Direitos das Pessoas
com Deficincia Comentada. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
COSTA, L.S.M. et al. O atendimento em sade atravs do olhar da pessoa surda:
avaliao e propostas. Revista Brasileira de Clnica Mdica, So Paulo, v. 7, n. 3, p.
166-170, 2009.
COSTA, L.S.M.; BOTELHO, I.V.; SOUZA, L.S. Abordagem do tema deficincia na
literatura mdica. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAO MDICA. 46,
2008, Salvador. Anais... Salvador, p. 246.
COSTA, L.S.M.; Deficincia e Educao Mdica. In: CONGRESSO BRASILEIRO
DE EDUCAO MDICA, 43, 2005, Natal. Anais... Natal, p. 556.
COSTA, L.S.M. Educao em Sade para a comunidade surda. Frum INES. Rio de
Janeiro, v. 19/20p. 35-37, 2010.
COSTA, L.S.M. et al. Abordagens de ensino e atitudes de estudantes de medicina em
relao a pessoas com deficincia. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAO
MDICA, 44, 2006, Gramado. Anais... Porto Alegre, p. 382.
COSTA, L.S.M.; SILVA, N.C.Z. Developing medical students attitudes, knowledge
and skills in health care of deaf people. Interface Comunicao Sade Educao, v. 16,
n. 43, p. 545-555, 2012.
DUGGAN, A.; BRADSHAW, Y.S.; ALTMAN, W. How do I ask about your disability?
An examination of interpersonal communication processes between medical students
and patients with disabilities. Journal of Health Communication, v. 15, p. 334-350, 2010.
JAIN, S. Care for patients with disabilities: an important and often ignored aspect of
family medicine teaching. Family Medicine, v. 38, n. 1, p. 13-5, 2006.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores
que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Rio de
Janeiro: Cepesc, 2001. p. 41-66.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. World Report on Disability. Disponvel
em: <www.who.int>. Genebra, 2011.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


58
Ateno integral sade das pessoas com deficincia

RYAN, S. Talking to the parents of a baby who is likely to develop permanent


neurological impairment following a brain insult in the perinatal period. Postgraduated
Medicine, v. 71, p. 336-340, 1995.
VIEIRA, V.H.R. et al. Ateno integral sade da pessoa com deficincia: a teoria
na prtica. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAO MDICA, 46. 2008,
Salvador. Anais..., Bahia, 2008, p. 65.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


59
Maternidade, maternidades

Maria Martha de Luna Freire1

O conceito de maternidade mais utilizado pelas pessoas em geral


aquele que se refere experincia de gerar e criar um filho. Franoise
Thbaud2 (2005) prefere usar a palavra no plural maternidades. Tal
opo se mostra bastante apropriada porque permite expressar, de um
lado, a polissemia do termo e, de outro, a multiplicidade de possibilidades
de vivncias maternais. Assim, alm da acepo de gestar, parir e cuidar,
maternidade pode significar tambm: o lugar onde se realizam os
partos; a relao material e afetiva estabelecida dentro de um esquema
de parentesco; e o nome dado s obras de arte que representam me e
filho. A historiadora francesa confere ento maternidade uma condio
no mnimo trplice: de estado, ou seja, a qualidade de ser me; de ao
dar luz ; e de lugar, referindo-se ao estabelecimento hospitalar
destinado parturio (THBAUD, 1986, p. 8).
Fenmeno simultaneamente biolgico e cultural, a historicidade da
maternidade tem sido demonstrada por trabalhos realizados em todo
o mundo, sob a interface de disciplinas diversas, sobretudo a partir da
dcada de 1970, na esteira do florescimento dos estudos de gnero e
de histria das mulheres. Reconhecendo a historicidade do conceito,

1
Mdica, Doutora em Histria das Cincias e da Sade (FIOCRUZ); professora no Departamento de
Planejamento em Sade, Instituto de Sade Coletiva e no Mestrado em Sade Coletiva da Universidade
Federal Fluminense.
2
Franoise Thbaud professora de Histria Contempornea na Universidade de Avignon, diretora
da revista CLIO, Histoire, Femmes et Socits, e autora de inmeras obras especialmente no campo da
Histria das Mulheres, onde referncia internacional.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


61
Maria Martha de Luna Freire

Yvonne Knibiehler (2004) props uma redefinio contempornea do


termo maternidade, que ultrapassasse a designao social comum, mera
verso feminina de um lugar parental. Preferiu operar com a noo de
parentalidade. Forjada pelo cruzamento da psicologia e da sociologia, tal
expresso englobaria pai, me ou qualquer outro adulto responsvel pela
criao, em suas relaes afetivas e educativas com filhos (prprios ou de
outros). Liberado de seu adjetivo de gnero, o conceito de parentalidade
seria, portanto, mais abrangente e adequado para incluir a multiplicidade
e diversidade de arranjos e experincias familiares concretas, como as
famlias monoparentais, aquelas formadas por casais homoafetivos, etc.
A maternidade encontra-se ainda no centro de um debate feminista
que polariza a questo em termos de sua representao como uma
experincia alienante, associada ao sistema de dominao patriarcal ou,
ao contrrio, como vivncia fundamental na construo da identidade
feminina. Remete, assim, de um lado, ao maternalismo movimento
de carter mundial que defende a preponderncia do papel de me
para todas as mulheres , e de outro, aos processos de transformao
social, poltica e econmica, e as mudanas nos comportamentos que os
acompanham (MARTINS, 2004; FREIRE, 2009, 2011).
Apesar de tentar ser a expresso de um fenmeno supostamente
homogneo, qual seja, a funo feminina biologicamente determinada
da maternidade, o maternalismo um conceito terico, apropriado pelas
diferentes sociedades de maneiras distintas. Mas ainda que matizada pelas
especificidades locais, os pressupostos comuns ideologia maternalista foram
os principais elementos que fundamentaram a elaborao de legislao e a
realizao de aes concretas de proteo social a mes e filhos no mundo
ocidental desde as primeiras dcadas do sculo XX (FREIRE, 2011).
No campo da assistncia sade, as medidas de proteo maternidade
desenvolvidas tanto na Europa como nas Amricas situavam-se, de maneira
geral, como parte de uma poltica mais ampla de proteo famlia e
desconsideravam outras dimenses do mundo feminino, tomando sob
sua responsabilidade apenas as mulheres enquanto mes. Tais polticas
protecionistas foram incentivadas e apoiadas pelas principais correntes
dos primeiros movimentos feministas, que atribuam funo maternal

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


62
Maternidade, maternidades

uma dimenso de funo social (BOCK, 1991; FREIRE, 2008). A


segunda onda do movimento feminista, que floresceu a partir dos
anos de 1980, tensionou os pressupostos maternalistas e a noo de
sororidade ou seja, a concepo de uma suposta identidade biolgica
feminina essencial em torno da maternidade. Foram conduzidas ao
centro do debate variveis de classe, raa e gerao, destacando-se ainda
outras dimenses da vida das mulheres para alm da maternidade, e
questionadas as abordagens e iniciativas assistenciais reducionistas ento
propostas e praticadas (COSTA, 2004).3
De outro lado, mudanas nos padres e experincias de maternidade no
mundo contemporneo, decorrentes, entre outros, da entrada macia das
mulheres no mercado de trabalho, produziram novos comportamentos no
campo reprodutivo. O desenvolvimento de mtodos contraceptivos mais
seguros foi outro elemento que contribuiu de forma mais concreta para
conferir maternidade moderna a dimenso de uma escolha reflexiva,
apontando ainda para a necessidade de uma diviso mais equitativa da
tarefa de criao dos filhos e o compartilhamento da responsabilidade
parental (SCAVONE, 2001).
Os desafios tcnicos e ticos desencadeados por novas prticas
sociais como a incorporao crescente (e muitas vezes acrtica) de
tecnologias de reproduo assistida; as polmicas geradas por propostas
de descriminalizao da prtica do aborto; a atualizao dos princpios
norteadores das polticas e da legislao sobre adoo; a ocorrncia de
gestaes em faixas etrias cada vez mais iniciais ou tardias, as demandas
por direitos legais de casais homoafetivos , so questes inadiveis que
se apresentam para o debate do conjunto da sociedade, e em particular
para intelectuais e profissionais da rea da sade. Registros crescentes
de casos de estupro que muitas vezes resultam em gravidez; as intensas
disputas mdicas, polticas, jurdicas e religiosas no que se refere prtica
de aborto; os usos e abusos de contraceptivos de emergncia so outros
pontos de pauta que repercutem na prtica mdica.

3
Sobre as tenses e conflitos decorrentes, no que se refere a uma assistncia integral sade da mulher,
ver o captulo correspondente.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


63
Maria Martha de Luna Freire

No mbito das polticas pblicas, estratgias recentes como a Rede


Cegonha4 atualizaram o debate social devido nfase na dimenso
feminina maternal, indo de encontro ao processo de criao do Programa
de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), em seu esforo de no
reduzir as mulheres a sua funo reprodutiva (FARAH, 2004). Disputas
profissionais, ticas e jurdicas que envolvem mdicos, enfermeiras
obstetrizes, parteiras e doulas, muitas vezes colocando essas categorias
de cuidadores em campos opostos no que se refere a formas de nascer;
preocupaes quanto aos alarmantes ndices de cesariana praticadas no
Brasil; tentativas de humanizao do parto, devolvendo mulher seu
protagonismo perdido; menor tolerncia s prticas de violncia obsttrica
so outros assuntos candentes que exigem posicionamento e enfrentamento
na esfera das cincias da sade (DANTAS BERGER; GIFFIN, 2011).
No que se refere vivncia cotidiana da maternidade, para alm das
aes de acompanhamento do nascimento e da puericultura, os mdicos
vm sendo convocados a emitir pareceres tcnicos e aconselhamento diante
de questes renovadas conforme padres atualizados de exigncia, tais
como as variveis de comportamento, rendimento escolar, expectativas de
crescimento fsico das crianas, entre outros. Muitas vezes a interveno
resultante se traduz em diagnsticos excessivos de distrbios como, por
exemplo, a hiperatividade e a medicalizao abusiva da infncia. Em
paralelo, observa-se um boom de programas televisivos e aplicativos de
internet voltados para a orientao das mes na criao de seus filhos,
que se fornecem informaes teis podem tambm alimentar culpas
e inseguranas, estimulam o consumo de novos objetos de sade e
contribuem para o reforo de esteretipos de gnero, classe e etnia.
No campo da formao mdica, evidencia-se, portanto, como
necessidade imperiosa, o estabelecimento na grade curricular de espaos
de reflexo e problematizao a respeito das mltiplas e diversificadas
experincias de maternidade no mundo contemporneo. Para alm

4
A Rede Cegonha uma estratgia do Ministrio da Sade, lanada em 2011 e operacionalizada pelo
SUS, fundamentada nos princpios da humanizao e qualificao da assistncia gestao, parto e
sade da criana de 0 a 24 meses (BRASIL, 2011).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


64
Maternidade, maternidades

das abordagens propiciadas pelas disciplinas voltadas para o estudo da


dimenso biolgica da gestao e do parto e da tcnica da puericultura,
deve-se buscar favorecer a compreenso das dimenses culturais e sociais
da maternidade, e do desenvolvimento de aes pautadas pelos princpios
da integralidade do cuidado e estmulo autonomia dos sujeitos.
A gestao e o parto so eventos sociais de carter singular,
experincias humanas das mais significativas que envolvem no apenas
a me e o pai, mas tambm a famlia e toda a comunidade, alm dos
profissionais de sade. Entretanto, muitas vezes esses eventos so objeto de
intervenes desnecessrias, de potencial iatrognico ou mesmo violento,
transformando-os em situaes de medo, insegurana e impotncia.
Justifica-se assim, sob outro ngulo, a relevncia de uma proposta
docente voltada para o nascimento e o parto que reconhea seu carter
historicamente determinado e suas dimenses socioculturais. A disciplina
Trabalho de Campo Supervisionado 1 (TCS 1), pelas caractersticas j
explicitadas, tem se mostrado o cenrio mais apropriado e conveniente
para o ensino/aprendizado desse assunto.
A introduo do tema Maternidade no TCS 1 vem ocorrendo h
alguns anos, inicialmente no mdulo ofertado ao primeiro perodo do
curso de medicina, que tem como eixo a dimenso sociocultural da
sade, da doena e da prtica mdica. Posteriormente, foi incorporado
tambm ao conjunto de temas do segundo perodo, onde se discute a
integralidade do cuidado, recebendo, entretanto, abordagens distintas,
conforme as especificidades e propsitos de cada segmento. Este trabalho
pretende compartilhar reflexes sobre a experincia docente no processo
de construo do tema Maternidade no mbito da disciplina Trabalho
de Campo Supervisionado I no primeiro e segundo perodos do curso
de Medicina da UFF.

Maternidade como dimenso da vida


No primeiro perodo, o objetivo geral do TCS 1 refletir sobre a
dimenso sociocultural da sade, da doena e da prtica mdica. No que
se refere mais especificamente ao tema Maternidade, tomamos como

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


65
Maria Martha de Luna Freire

principal objetivo: estimular a discusso e reflexo sobre a maternidade


como um fenmeno complexo, historicamente construdo, com dimenses
simultaneamente biolgica, psicolgica, cultural, poltica e social, e como
experincia individual e coletiva singular.
Foram estabelecidos os seguintes objetivos especficos: refletir sobre
os mltiplos sentidos da maternidade; explorar a ampla variedade
de possibilidades de experincias de maternidade nas diversas fases
e situaes da vida de pessoas e grupos sociais; identificar algumas
implicaes da realizao da maternidade como contingncia, desejo e/
ou escolha; discutir prticas cotidianas de exerccio da funo maternal,
em particular a amamentao; problematizar o papel do mdico e dos
demais profissionais de sade na vivncia da maternidade.
Para alcanar esses objetivos, lanou-se mo de atividades de reflexo
e reelaborao de conceitos de maternidade; leitura e discusso de
textos em sala de aula; anlise de materiais literrios, humorsticos
e publicitrios, e de filmes que envolvem a questo da maternidade;
atividades de campo com utilizao de tcnicas de entrevista, histria
de vida e observao participante, realizadas em cenrios diversificados
de vivncia da maternidade, preferencialmente fora do ambiente de
servios de sade.
No primeiro perodo, so privilegiados como campos cenrios onde
a vida real transcorre, e onde se vivencia a maternidade nas atividades
cotidianas. Assim, podem incluir espaos frequentados por crianas
pequenas e seus acompanhantes (mes, pais, avs, irmos, babs...),
como parques, creches e escolas; maternidades pblicas e/ou privadas,
incluindo casas de parto; instituies de apoio adoo ou que prestam
servios de reproduo assistida; bancos de leite humano; grupos de
apoio amamentao, entre outros. Nesses cenrios os alunos buscam
apropriar-se de alguns dos sentidos atribudos maternidade por pessoas,
independentemente de variveis de gnero, classe ou idade, buscando a
pluralidade de concepes e experincias.
De outro lado, acena-se com a possibilidade de conversar com pessoas
que vivenciam a maternidade em situaes singulares, como mulheres
e homens soropositivos e suas estratgias para a realizao do desejo

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


66
Maternidade, maternidades

de ter filhos;5 mulheres que desafiaram sua condio de deficincia


fsica teoricamente impeditiva de gestao; 6 mes e pais adolescentes,
buscando suas motivaes e reaes;7 mulheres que carregam no ventre
crianas com sndromes genticas ou doenas congnitas graves, muitas
delas incompatveis com a vida; casais diagnosticados como infrteis, e
suas escolhas por tecnologias reprodutivas; famlias que optaram pela
adoo.8 A nuliparidade, ou a opo de no ter filhos, constitui outro
ponto de discusso relevante, sobretudo em sua perspectiva de gnero.
Alguns aspectos desse amplo espectro de desejos, possibilidades e
interdies so abordados em cenrios artificiais, atravs da exibio e
discusso de filmes, ficcionais ou documentais. Alguns desses filmes
podem ser utilizados indistintamente tanto no primeiro como no segundo
perodos, conferindo-se, entretanto, uma inflexo no sentido das discusses.
O filme Baby Love,9 por exemplo, sob o formato atraente do gnero
comdia, permite a discusso de uma gama mltipla de situaes, como
divergncias entre os cnjuges quanto ao desejo de ter filhos, maternidade
em casais homoafetivos, barriga de aluguel, a tirania do relgio biolgico,
aborto e adoo. Por ter como personagem principal um mdico pediatra,
aproxima tambm os alunos de situaes bastante tpicas da prtica cotidiana
do consultrio, propiciando a reflexo sobre as relaes entre os pais e o
mdico e os conflitos intrafamiliares no que se refere criao dos filhos.
Outra pelcula que se mostra pertinente ao tema Destinos ligados,10
que tomando como ponto de partida uma situao de adoo, apresenta
de forma dramatizada suas implicaes na vida de mulheres e homens
durante duas geraes. O filme possibilita a percepo das transformaes
conceituais e comportamentais geracionais, e os conflitos da decorrentes,

5
Buscando-se uma articulao com os campos Coordenao de Aids ,Infncia, Sade da mulher
e Masculinidades.
6
Procura-se dialogar nesse caso com o tema Ateno integral sade da pessoa com deficincia.
7
Em dilogo com o grupo que trabalha o tema Ateno sade do adolescente.
8
Atividades realizadas habitualmente em conjunto com o grupo de Infncia.
9
No original, Comme les autres, uma produo francesa de 2008 dirigida por Vincent Gareq baseada
numa situao verdica.
10
Dirigido por Rodrigo Garcia e lanado em 2009, o filme tinha como ttulo original Mother and child.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


67
Maria Martha de Luna Freire

inclusive no mbito das formaes familiares, das relaes de gnero, da


assistncia e do cuidado sade.
J Fim do silncio um documentrio dirigido por Thereza Jessouroun,
com o objetivo, expresso no prprio ttulo, de dar visibilidade questo
da realizao de aborto no Brasil, problematizando as motivaes e
consequncias desta prtica para as mulheres, sobretudo no que se refere
a sua criminalizao. Alm de despertar polmica pelo prprio tema, o
patrocnio de uma instituio pblica11 tornou o filme alvo de crticas
acirradas, tanto positivas como negativas, o que para a autora demonstrou
o acerto da sua escolha.12 Ademais da discusso espontnea instigada
pela exibio do filme, a reproduo em sala de aula de debate pblico
sobre o aborto, atravs da realizao de atividades como jri simulado,
dramatizao, ou outras semelhantes, permite aos alunos acumular
informao sobre o assunto, treinar a percepo, desenvolver o respeito
por posies antagnicas e exercitar a argumentao, habilidades que se
mostraro teis em suas prticas profissionais.
Apesar de existiram alguns campos previamente escolhidos, a prpria
dinmica da disciplina abre espao para sugestes de campos por parte
dos alunos (alguns dos quais foram posteriormente incorporados como
regulares), assim como a introduo de temas correlatos maternidade,
decorrentes das experincias/interesses dos alunos. A iniciativa de propor
aos alunos uma conversa com seus pais, atravs da tcnica de histria de
vida, logo ao incio da disciplina, alm de resgatar questes familiares
ligadas a seus prprios nascimentos, tem rendido pontos surpreendentes
de discusso para o grupo. O relato de uma aluna, de que o pai a viu
pela primeira vez aps quase 24 horas de vida, pois ela deu o azar
de nascer durante a noite, e a tristeza relembrada 18 anos depois, por
exemplo, desencadeou amplo debate sobre o papel masculino na gestao,
parto e criao dos filhos, e de prticas mdicas que favoream a insero
dos homens nesse processo.

11
O filme foi selecionado em edital pblico para receber financiamento da Fundao Oswaldo Cruz.
12
Conforme depoimento ao site Cinfilos (http://cinefilosjjunior.wordpress.com/tag/documentarios),
acessado em 04/08/2012.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


68
Maternidade, maternidades

Experincias de maternidade e integralidade do cuidado


No segundo perodo, conforme o objetivo mais amplo de discutir
a integralidade da ateno sade, busca-se propiciar aos alunos a
observao crtica e reflexiva sobre o ato de cuidar, no mbito das
experincias e prticas da maternidade, em particular no que se refere
ao parto e amamentao.
So objetivos especficos ento: identificar como se realiza a ateno
maternidade em servios de sade, no que concerne integralidade do
cuidado, especialmente nos aspectos relacionados ao acolhimento, vnculo,
autonomia, interinstitucionalidade e interdisciplinaridade; identificar
prticas de integralidade no acompanhamento da gestao; identificar
prticas de integralidade no acompanhamento ao parto, em particular
no que se refere possibilidade de escolha consciente do tipo de parto;
e identificar prticas e estratgias de apoio amamentao.
Para alcanar esses objetivos, lana-se mo de leitura e discusso
de textos sobre tipos e posies de parto; humanizao do parto e do
nascimento; benefcios, dificuldades e desafios em amamentao; polticas
pblicas de ateno gestao e ao parto; iniciativas governamentais e
no governamentais de incentivo ao aleitamento materno; o debate em
torno da descriminalizao do aborto; estratgias que propiciem aos
alunos o resgate e reconstruo de suas prprias histrias gestacionais,
de nascimento e amamentao; atividades de campo com utilizao de
tcnicas de entrevista, histria de vida e observao participante, realizadas
em cenrios diversificados de vivncia da maternidade.
Como cenrios de campo possveis, temos: ambulatrios de pr-natal
e de puericultura, maternidades tanto de baixo como de elevado risco
materno e fetal ; creches; instituies e organizaes sociais voltadas
para o apoio amamentao, adoo e defesa dos direitos de mes
e filhos; e servios destinados ao cuidado a crianas doentes ou com
deficincias fsicas.
Nesses cenrios, os alunos podem desenvolver, entre outros, reflexes
crticas quanto ao acolhimento, percepo subjetiva de qualidade da
assistncia, autonomia na escolha do tipo de parto e integrao entre

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


69
Maria Martha de Luna Freire

as diferentes categorias profissionais de sade. De modo geral, esses debates


convergem para o tema da humanizao do nascimento, atualmente alvo
de poltica pblica especfica. Mas repercutem tambm nas escolhas
pessoais de alunos e alunas, que revelam mudanas nos preconceitos
cristalizados em relao s presumidas vantagens da cesariana como via
preferencial de parto. J em instituies de assistncia a crianas com
deficincias fsicas, os alunos podem conhecer algumas maneiras como
mes e pais lidam com a condio e o tratamento de seus filhos, assim
como as estratgias voltadas para o atendimento integral s necessidades
dessas famlias.
No que se refere amamentao, o tema pode ser explorado em
profundidade atravs de atividades realizadas em instituies como a ONG
Amigas do Peito, os Bancos de Leite do Instituto Fernandes Figueira e do
Hospital Universitrio Antonio Pedro e o Projeto Canguru da Maternidade
Leila Diniz, onde os alunos tm oportunidade de observar a atuao
de equipes multidisciplinares, em especial o trabalho de profissionais do
campo da Enfermagem, Fonoaudiologia e Nutrio. Alm de ampliar
conhecimentos sobre o aleitamento como um processo simultaneamente
natural e cultural, propiciada uma vivncia significativa do trabalho
em equipe na sade, preparando os alunos para sua prtica profissional.
J a visita tcnica Maternidade Fernando Magalhes, referncia para
o atendimento a vtimas de violncia sexual e realizao de aborto seguro,
estimula a discusso da maternidade em sua interface com dimenses
de gnero e violncia, revelando outra face do tema Maternidade,
pouco abordada no currculo mdico, mas no menos frequente em suas
prticas. O cenrio propcio tambm para uma reviso de preconceitos
e discriminaes e dos limites ticos profissionais.
Dentre a possibilidade de utilizar como ferramenta de ensino/
aprendizado os mesmos filmes dirigidos ao primeiro perodo, no segundo
perodo so privilegiados aqueles que evocam situaes de cuidado
gravidez, ao nascimento e a criao dos filhos. Assim, promove-se uma
sesso, preferencialmente em conjunto com o grupo que discute Sade
do Adolescente, do filme Meninas, documentrio realizado por Sandra

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


70
Maternidade, maternidades

Werneck que retrata a trajetria de quatro jovens de 13, 14 e 15 anos,


moradoras de favelas do Rio de Janeiro, durante a gestao, o parto
e seus primeiros dias como mes. Sem trazer respostas prontas ou
simplificar o assunto, o filme instiga a uma especulao sobre os motivos
e circunstncias que levam cada uma delas a engravidar, problematizando
concepes cristalizadas sobre o problema da gestao na adolescncia
e questionando a efetividade das polticas de controle de natalidade que
nele se baseiam.
Outro documentrio, intitulado O aborto dos outros,13 acompanha
casos de mulheres que receberam atendimentos em hospitais pblicos de
So Paulo autorizados a realizar abortamentos previstos por lei, e outros
de abortos realizados clandestinamente. Focando no apenas as rotinas
e procedimentos tcnicos, ou os nmeros assustadores das estatsticas,
mas o drama humano inerente a cada caso, o filme expe a magnitude
e explora a complexidade e multiplicidade de dimenses referentes ao
aborto, contribuindo para a ampliao do olhar dos alunos sobre a
questo, evitando anlises reducionistas e fornecendo elementos para o
debate poltico-institucional particularmente quanto aos efeitos de sua
criminalizao, sobretudo para as mulheres, e sua incluso como um
problema do mbito da sade pblica.

Maternidade, maternidades: algumas consideraes finais


Aos mltiplos sentidos atribudos palavra maternidade pela
historiadora Franoise Thbaud, poderamos acrescentar aqueles devidos
multiplicidade de experincias de maternidade vividas por pessoas e grupos
sociais, com graus diferentes de complexidade, caracterizando-a como uma
vivncia coletiva e plural, de carter singular. As prticas compartilhadas
pelos alunos ao longo de vrios semestres letivos demonstram, em suas
prprias palavras, sua percepo sobre o fenmeno, a possibilidade de
refletir sobre temas no habituais, a reviso de conceitos e a mudana
de paradigmas:

13
Produo brasileira de Carla Gallo, de 2008.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


71
Maria Martha de Luna Freire

Esse momento serviu para que eu entendesse que sem querer colocamos
barreiras e limites para as pessoas, baseados em preconceito e esquecendo
a capacidade humana de superar as dificuldades. (L., relatrio individual,
agosto 2013, ao relatar a aceitao e os esforos de uma me no
tratamento de filho com deficincia grave).
Devo admitir que acreditei que fosse muito mais fcil amamentar,
acreditei que fosse um conhecimento intrnseco... (R., relatrio individual
da participao em grupo das Amigas do Peito, agosto 2013).
[...] pude ver como a humanizao na prtica. (M., relatrio individual
da visita Maternidade Leila Diniz, outubro 2010).
Primeiro pensei em ir na enfermaria em que meninas adolescente
estavam com seus filhos, pois pensei que seria mais fcil devido
proximidade de idade. No entanto, depois pensei que isso, na verdade,
poderia ser um problema, j que, confesso, achei que pudesse haver um
estranhamento de ambas as partes por causa da diferena das realidades
a que pertencemos. (M., relatrio individual da visita Maternidade
Municipal Alzira Reis, junho 2013).
Algumas dessas mulheres engravidaram por opo, o que mudou um
pouco nossa viso quanto gravidez na adolescncia, pois achvamos
que a maioria tinha filhos por acidente, falta de informao, entre
outros. (Relatrio coletivo, dezembro 2010).

Aps a constatao quase unnime de quo distante se encontram da


realidade de vida da maior parte da populao, os estudantes por vezes
se surpreendiam com as crticas realizadas prtica mdica; outras vezes,
com as lies recebidas pelas mes. Valorizaram os contatos diretos
com pessoas no apenas como oportunidade de superarem dificuldades
de comunicao, mas tambm como confirmao do que antes era
discutido apenas em sala de aula, e da necessidade de o mdico ouvir o
que o paciente tem a dizer. O comentrio de uma aluna sobre conversa
com mulher portadora de HIV que desejava ser me, e das dificuldades
enfrentadas, representativo:
Foi a primeira vez que vi na prtica todos os assuntos debatidos em sala
e pude perceber REALMENTE o quanto isso complexo na maioria
das vezes a teoria no consegue transparecer (sic) nem um dcimo da

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


72
Maternidade, maternidades

realidade, e ver aquelas pessoas ali, na minha frente, contando histrias


reais, foi um diferencial desse campo. (B., em 6/8/2013).

E ainda:
Eu acabara de escutar um depoimento sincero sobre o que uma pessoa
sente [...] sei que tive uma aula mpar, que certamente no est em
nenhum livro... (E., 27/8/2013).

Os comentrios, crticas e avaliaes discentes vm contribuindo


para enriquecer as estratgias de ensino/aprendizado e confirmando a
pertinncia da insero do tema Maternidade na disciplina TCS 1, ao
mesmo tempo em que aponta a insuficincia de espaos de discusso da
humanizao do nascimento na grade curricular do curso de medicina.
Resultados preliminares da pesquisa Nascer no Brasil14 revelam, entre
outros, a ausncia de um planejamento reprodutivo e mudanas nas
prticas obsttricas com aumento sistemtico das taxas de cesariana e
os decorrentes impactos negativos para a sade de mulheres e crianas.
Em que pese a complexidade e multiplicidade de fatores envolvidos
nesse fenmeno, possivelmente ainda h muito o que fazer no campo
da formao mdica...

Referncias
BOCK, G. Pobreza feminina, maternidade e direitos das mes na ascenso dos Estados-
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mbito do Sistema nico de Sade, a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
DF, 25 de junho de 2011. Seo 1.

O projeto Nascer no Brasil: inqurito sobre parto e nascimento est sendo executado por um grupo de
14

pesquisa coordenado por Maria do Carmo Leal e composto por diversas instituies universitrias, Instituto
Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Mais detalhes em:
<http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/materia/detalhe/29584>, acessado em 14/04/2014.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


73
Maria Martha de Luna Freire

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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


74
Racionalidades mdicas:
um relato de experincia em Trabalho
de Campo Supervisionado 1

Maria Ins Nogueira1

A introduo do tema Racionalidades Mdicas no ensino permite


apresentar novas abordagens sobre o adoecimento humano. Por utilizarem
concepes diferentes sobre o processo sade-doena, duas perspectivas
se destacam: a anatomoclnica (que orienta o modelo biomdico) e a
vitalista (que embasa a homeopatia, a medicina chinesa, a medicina
ayurvdica, entre outras).
A categoria Racionalidade mdica, proposta por Madel Luz no incio
dos anos 1990, pode ser resumidamente definida como um sistema
lgica e teoricamente estruturado, composto de cinco elementos tericos
fundamentais, quais sejam: morfologia (anatomia humana); dinmica
vital (fisiologia); doutrina mdica; sistema de diagnsticos e sistema de
intervenes teraputicas. Alm desses elementos constitutivos, considera-se
que os fundamentos das diversas racionalidades residem numa cosmologia,
ou cosmoviso, que impregna todas as dimenses das racionalidades,
qualificando suas razes filosficas. A utilizao dessa categoria permite
o estudo comparativo de sistemas mdicos complexos, sem que haja um
juzo de valor tico ou epistemolgico. As dimenses se configuram como
signos de comensurabilidade e passam a ser a base de comparao entre
as diversas racionalidades estudadas (LUZ, 1996, 2012).

1
Doutorado e ps-doutorado em Sade Coletiva (Instituto de Medicina Social, UERJ); professora adjunta
do Departamento de Planejamento em Sade, Instituto de Sade da Comunidade, Universidade
Federal Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


75
Maria Ins Nogueira

A perspectiva vitalista essencialmente uma perspectiva integradora,


por estar centrada tanto na experincia de vida do paciente como na
sensibilidade do terapeuta em detectar sinais de desequilbrio nessa
experincia. Caracteriza-se por estar assentada no primado da energia
sobre a matria e do doente sobre a doena. A noo de que a energia
organiza a matria (e as estruturas orgnicas) e no vice-versa constitui
o aspecto terico unificador dessa proposta (Queiroz, 2006).
A partir da dcada de 60, verificou-se um renascimento da
perspectiva vitalista na rea da sade, impulsionado pelo movimento da
contracultura. Campbell (1997) defendeu a existncia de um processo
de orientalizao recente e progressiva do Ocidente, que se iniciou nesse
perodo, quando um conjunto de crenas essencialmente orientais
foi adotado pela minoria influente que compunha a contracultura.
Com o impacto dessas ideias na sociedade ocidental, verificou-se um
crescimento de todas as racionalidades e prticas que partilham de
uma perspectiva vitalista.
Na Conferncia de Alma-Ata, em 1978, a Organizao Mundial
da Sade (OMS) criticou o modelo mdico hegemnico baseado no
hospital e na indstria farmacutica e passou a recomendar a utilizao
dos recursos das medicinas no oficiais pelos sistemas nacionais de sade.
Tal postura apareceu pela primeira vez no Brasil na proposta da VIII
Conferncia de Sade, em 1986, e inspirou a criao do Sistema nico
de Sade (SUS), com a incluso das chamadas prticas alternativas
como direito democrtico do usurio escolher a teraputica preferida
(Queiroz, 2006).
Nos ltimos anos, o campo da Sade Coletiva no Brasil trouxe
tona a discusso sobre a integralidade das aes de sade, incrementando
o debate sobre as prticas de cuidado integrais. Essa discusso envolve
necessariamente a questo da formao em sade. A formao mdica
tradicional, orientada pela categoria doena, privilegia a objetivao dos
problemas de sade ao enfatizar os aspectos biolgicos do adoecimento. J
as propostas de reorientao da formao profissional em sade buscam
organizar as prticas profissionais a partir de um referencial mais abrangente

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


76
Racionalidades mdicas: um relato de experincia em Trabalho de Campo Supervisionado 1

as necessidades de sade da populao com o objetivo de ampliar


o olhar desses profissionais para o sujeito doente (Nogueira, 2012).
Ao refletir sobre as contribuies do paradigma vitalista na rea da
sade, Luz (2005) destaca alguns de seus aspectos inovadores: a afirmao
da Sade como categoria central; a valorizao do Sujeito doente ao invs
da Doena; a importncia da relao terapeuta-paciente como elemento
fundamental do atendimento; a busca de meios teraputicos simples, baratos
e eficazes em situaes comuns de adoecimento e o resgate da autonomia
do paciente. Do mesmo modo, possvel estabelecer uma articulao
entre essas caractersticas e certas premissas humanizadoras trazidas pelo
campo da Sade Coletiva, tais como: a promoo da sade, a ampliao
da clnica, o acolhimento, o cuidado e a integralidade das aes de sade.

Racionalidades Mdicas em Trabalho de Campo Supervisionado 1


Apresentamos a seguir o relato de uma experincia de ensino com
o tema das racionalidades mdicas na disciplina Trabalho de Campo
Supervisionado 1, oferecida no primeiro ano da graduao mdica da UFF. 2
A Escola Mdica da Universidade Federal Fluminense (UFF)
desenvolveu um processo de mudana curricular desde 1992, que foi
implementado em 1994. O novo currculo ampliou a participao
dos estudantes nas atividades prticas durante toda a graduao e
introduziu cenrios diversificados de aprendizagem. No Programa
Prtico-Conceitual da grade curricular, destaca-se como inovao a
disciplina Trabalho de Campo Supervisionado (TCS). Durante o
primeiro ano de formao, em TCS, os alunos, em grupos de 10 a
12, visitam diversos espaos e instituies supervisionados por um
preceptor (Saippa-Oliveira et al., 2004).
A disciplina TCS 1 estruturada a partir de dois eixos: sade-cultura,
no primeiro perodo, e integralidade, no segundo. Trabalha-se com uma

2
Este relato de experincia tem por referncia o texto Racionalidades Mdicas e formao em sade:
um caminho para a integralidade, que faz parte da coletnea Por uma sociedade cuidadora, publicada
pelo LAPPIS/IMS-UERJ. Foi tambm apresentado no X Seminrio do Projeto Integralidade em 2010
(NOGUEIRA, 2010).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


77
Maria Ins Nogueira

metodologia ativa de ensino-aprendizagem os estudantes participam da


construo da disciplina atravs de suas opinies e sugestes em vrias
etapas do processo avaliativo. No final do semestre cada grupo apresenta
sua experincia para a turma toda em um seminrio final.
Como os eixos sade e cultura e integralidade so complementares, a
abordagem do tema Racionalidades Mdicas na disciplina TCS 1 pode
ser feita tanto no primeiro perodo como no segundo. A experincia de
Trabalho de Campo Supervisionado aqui descrita refere-se a um grupo
do primeiro perodo.
Em um primeiro momento, a proposta de trabalho comum a
todos os grupos. Apresentam-se a inter-relao entre sade e cultura e
a contribuio das cincias humanas e sociais para a compreenso do
processo sade-doena. Em seguida, so discutidos textos sobre pesquisa
social em sade. Aps essa etapa inicial, cada grupo se volta para seu
tema especfico. Faz-se uma abordagem prtico-conceitual das trs
racionalidades mdicas escolhidas para estudo biomedicina, medicina
chinesa e homeopatia. A proposta central mostrar como cada modelo
mdico foi construdo e como se trabalha com aquele modelo. Inicia-se
ento uma discusso em sala de aula de cada racionalidade mdica em
questo, a partir da leitura de textos e de outras dinmicas associadas
(filmes, debates, dramatizaes, etc.).
Em TCS, o cinema utilizado como instrumento pedaggico em
vrios momentos: na apresentao da disciplina, em situaes especficas
de cada grupo e na organizao de sesses coletivas enfocando um assunto
relevante para toda a turma. Para o grupo das Racionalidades Mdicas,
so exibidos inicialmente dois filmes: Lio de anatomia (produo UFRJ-
UFF) e O sentido da vida (episdio O Nascimento) do grupo Monty
Python. Ambos traam uma viso crtica da medicina, com enfoque
na profisso mdica, na relao mdico-paciente e nas consequncias
indesejveis do uso abusivo da tecnologia.
Na apresentao das racionalidades mdicas vitalistas, utiliza-se o
filme Hair (de Milos Forman), que recria a atmosfera da contracultura
e contextualiza o surgimento das chamadas medicinas alternativas no
Ocidente. Apresenta-se tambm um documentrio sobre as Medicinas

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


78
Racionalidades mdicas: um relato de experincia em Trabalho de Campo Supervisionado 1

Integrativas (produzido pela Globo News), com depoimentos de


terapeutas e pacientes.
Os campos das Racionalidades Mdicas so os momentos mais
aguardados pelos estudantes. So programadas visitas instituies
de sade e de ensino relacionadas com as trs racionalidades mdicas
estudadas. A observao dos atendimentos orientada por um roteiro,
elaborado em conjunto com os alunos, com foco nas seguintes questes:
impresses sobre o ambiente; relao mdico-paciente; articulao da
anamnese com os conceitos de illness e disease (CAMARGO JR, 1998);
e observaes dos sentimentos do observador.
O Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) foi utilizado como
campo de observao da biomedicina em dois espaos especficos:
o ambulatrio de endocrinologia e a enfermaria de clnica mdica.
Na medicina chinesa, os ambulatrios de acupuntura (da Policlnica
Sylvio Picano, em Niteri, e do Instituto de Acupuntura do Rio
de Janeiro) foram os escolhidos como campo de observao. E para
conhecer a homeopatia, os campos selecionados foram o ambulatrio
de homeopatia da Policlnica Srgio Arouca, em Niteri, e o Instituto
Hahnemanniano do Brasil, no Rio de Janeiro. Por fim, programa-se
uma visita ONG Ao pelo Semelhante que desenvolve inmeras
aes em prol do conhecimento e da difuso da homeopatia, alm de
divulgar a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
(PNPIC) para a populao.

A percepo dos alunos


No final do curso, foi solicitado que os alunos3 respondessem
seguinte pergunta: Na sua opinio, qual a principal contribuio do
tema das Racionalidades Mdicas para a formao mdica?. Dos nove
alunos do grupo, oito enviaram seus comentrios por e-mail. Foram ento
selecionadas as cinco categorias temticas mais significativas do conjunto

3
Todos os alunos do grupo assinaram previamente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
autorizando a utilizao de seus comentrios em eventuais publicaes, com a garantia de sigilo dos
nomes dos participantes.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


79
Maria Ins Nogueira

discursivo, ordenadas pelo critrio de frequncia, que so apresentadas a


seguir com o propsito de ilustrar a reflexo desenvolvida neste estudo.

Ampliao do olhar
Conhecer outros modelos mdicos, entender um pouco outras formas de
olhar o adoecimento, o paciente, a cura. Depois de todas as experincias
vividas nos campos e a partir dos textos que li, vejo a importncia de
olhar o paciente sobre vrios aspectos, no somente os fsicos. (Aluna 6).
Tomei conhecimento de conceitos que at ento ignorava e verifiquei
que a medicina contempornea deve ser feita por profissionais abertos a
novas possibilidades. Me fez descobrir que no existe apenas um modelo
para cuidar do paciente, mas sim vrios. (Aluna 4).
O conhecimento de diferentes formas de olhar para o paciente,
considerando diferentes dimenses da vida das pessoas. (Aluno 5).
Me deu a oportunidade de adquirir uma viso de mundo mais ampla.
Alm disso, foi uma oportunidade de apurar o senso crtico e de refletir
sobre o meu futuro profissional. (Aluno 7).

Relao mdico-paciente
Aprendi que existem outras formas de tratamento para as doenas,
existem outras formas de olhar o doente e a doena. E agora estou muito
voltada a at mesmo fazer homeopatia, porque achei muito importante a
relao que essas outras racionalidades tm com o paciente. (Aluna 2).
Achei extremamente vlido a discusso sobre a relao mdico-paciente.
Como paciente, observo a maior parte dos mdicos descompromissados
com o indivduo e sua histria e fagocitados pela vaidade e pela prtica
do consumismo. (Aluna 4).
Acredito que a maior contribuio deste tema tenha sido abrir meu olhar
para novas experincias, desmistificar algumas concepes e mostrar-me
que h vrias formas de melhorar a relao mdico-paciente. (Aluna 6).
Acredito que contribuir muito para a relao com meus pacientes e
principalmente para as minhas escolhas durante a formao, procurando
sempre escolher matrias que ajudem a entender melhor os pacientes.
(Aluno 5).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


80
Racionalidades mdicas: um relato de experincia em Trabalho de Campo Supervisionado 1

Quebra de preconceitos
Eu desmistifiquei alguns preconceitos que tinha. (Aluna 2).
Mesmo que eu nunca trabalhe com acupuntura ou homeopatia, se um
paciente no futuro disser que deseja procurar uma dessas racionalidades,
eu entenderei e no olharei com preconceito. (Aluno 3).

Complementaridade
Com o maior esclarecimento sobre acupuntura e homeopatia, trarei
em minha prtica mdica o exerccio da complementaridade [...] saber
verificar qual a melhor opo para a melhora do paciente. (Aluna 1).

Novas opes profissionais


A oportunidade de entrar em contato, desde cedo, com vertentes mdicas
at ento pouco exploradas e que tendem a crescer e a ganhar mais
adeptos. Isso , de fato, um diferencial, pois possibilita que, no futuro,
eu avalie, com um pouco mais de critrio, possveis especializaes
nessas reas. (Aluno 8).

Consideraes finais
Como no poderia deixar de ser, a introduo do tema Racionalidades
Mdicas na graduao mdica, no contexto da disciplina Trabalho
de Campo Supervisionado 1, representa muito mais um convite aos
estudantes para entrarem em contato com novas concepes e olhares
do que um estudo terico dos paradigmas mdicos.
No entanto, o propsito inicial facilitar a construo de um olhar
integral sobre os usurios dos servios de sade, resgatando os aspectos
subjetivos do adoecimento parece ter sido alcanado. De forma
pragmtica, a proposta possibilita que os modelos mdicos sejam vistos,
no como verdades absolutas, mas como recortes arbitrrios da realidade.
De um modo geral, os comentrios dos alunos mostraram que a reflexo
sobre as racionalidades mdicas pode se tornar uma ferramenta importante
para a formao de profissionais capazes de lidar com a complementaridade
entre os saberes, na perspectiva da integralidade do cuidado.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


81
Maria Ins Nogueira

Referncias
CAMARGO JR., K.R. Medicina, mdicos, doenas e teraputica: exame crtico de
alguns conceitos. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 1998. 14 p. (Srie Estudos em Sade
Coletiva, 170).
CAMPBELL, C. A orientalizao do Ocidente: reflexes sobre uma nova teodiceia
para um novo milnio. Religio e Sociedade, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 5-22, 1997.
LUZ, M.T. VI Seminrio do Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: UERJ,
IMS, 1996. 47 p. (Srie Estudos em Sade Coletiva, 140).
______. Cultura contempornea e medicinas alternativas: novos paradigmas em sade
no fim do sculo XX. Physis: Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 15, supl.,
p. 145-176, 2005.
LUZ, M.T.; BARROS, N.F. (Orgs.). Racionalidades Mdicas e Prticas Integrativas em
Sade. Estudos tericos e empricos. Rio de Janeiro: Cepesc, 2012.
NOGUEIRA, M.I. Racionalidades Mdicas e formao em sade: um caminho para
a integralidade. In: PINHEIRO, R.; SILVA JR, A. G. (Orgs.). Por uma sociedade
cuidadora. Rio de Janeiro: Cepesc, 2010.
______. Retratos da formao mdica nos novos cenrios de prtica. So Paulo: Hucitec,
2012. 157p. (Sade em Debate, 220).
QUEIROZ, M.S. O sentido do conceito de medicina alternativa e movimento vitalista
na rea de sade: uma perspectiva terica introdutria. In: NASCIMENTO, M.C.
(Org.) As duas faces da montanha: estudos sobre medicina chinesa e acupuntura. So
Paulo: Hucitec, 2006.
SAIPPA-OLIVEIRA, G.; KOIFMAN, L.; MARINS, J.J.N. A busca da integralidade
nas prticas de sade e a diversificao dos cenrios de aprendizagem. O direcionamento
do curso de medicina da UFF. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado:
as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2004.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


82
A Sade Mental e suas aes de
incluso e integralidade: um cenrio
diversificado de aprendizagem

Eliana M. S Gabbay1 | Clia Sequeiros da Silva2

O Urubuzeiro
Meu amigo Sebastio estourou a infncia dele e mais duas pernas.
No mergulho contra uma pedra na Cacimba da Sade.
Quarenta anos mais tarde Sebastio remava uma canoa
no rio Paraguaio.
E deu o barranco de uma charqueada.
Sebastio subiu o barranco se arrastando
como um caranguejo trpego.
At a casa do patro e pediu um trabalho.
O patro olhou para aquele pedao de pessoa e disse:
Voc me serve para urubuzeiro.
(urubuzeiro era tarefa de espantar os urubus que atentavam nos
tendais de carne).
Trabalho de Sebastio era espantar os urubus.
Sebastio espantava espantava espantava.
Os urubus voltavam de bandos.
Sebastio espantava espantava.
Um dia pegaram Sebastio a prosear em estrangeiro com os urubus.
Chegou que Sebastio permitiu que os urubus fizessem
farra nas carnes.
Os urubus faziam farra e conversavam em estrangeiro
com Sebastio.

1
Psicanalista, Ph.D. em Psicologia Clnica (PUC-RJ); professora associada IV, Departamento de Sade e
Sociedade, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal Fluminense.
2
Terapeuta ocupacional, Mestre em Sade Coletiva. Departamento de Sade e Sociedade, Instituto de
Sade Coletiva, Universidade Federal Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


83
Eliana M. S Gabbay | Clia Sequeiros da Silva

Veio o patro e mandou Sebastio para o manicmio.


No manicmio ningum compreendia a lngua de Sebastio.
De forma que Sebastio despencou do seu normal
E foi encontrado na rua falando sozinho em
Estrangeiro.
Manoel de Barros, Tratado Geral das Grandezas do Infinito
(poesia trazida como relatrio pelo aluno T.,
1 perodo de Medicina)

Este captulo traz uma abordagem integrativa de ensino-aprendizagem


a partir de articulaes tecidas com a rede pblica de sade mental nas
cidades de Niteri e Rio de Janeiro servios e instituies, seus atores e
prticas. O campo de ensino-aprendizagem que procuramos apresentar aos
estudantes permeado pela ideia da Reforma Psiquitrica, seus avanos,
impasses e retrocessos, buscando evidenciar a potncia que foi e ainda
esse movimento, na produo de novas prticas clnicas e sociais no
que diz respeito ao cuidado dedicado sade mental.
O campo Sade Mental ao qual nos referimos vai para alm da
Psiquiatria, Psicologia ou Psicanlise. O que se pretende apresentar
aos alunos as principais questes envolvidas no cuidado dedicado
ao sofrimento psquico, seja no nvel do transtorno psquico, seja no
nvel do sofrimento trivial que a vida impe. Ou seja, apresentar aos
alunos as questes principais sobre o funcionamento psquico que esto
presentes o tempo todo quando se fala de dor, sofrimento, doena,
medicina, cuidado em sade. E apresentar tambm a subjetividade que
est presente no processo de adoecimento, no cuidado em sade, na
relao mdico-paciente e nas relaes institucionais dentro dos servios
de sade. Enfim, o psquico e o subjetivo que esto sempre presentes
nos elementos do territrio que compem o quadro dos fatores sociais
e culturais que envolvem os processos sade-doena.
Algumas questes se colocam de imediato nesta reflexo: por que
a sade mental como cenrio diversificado de aprendizagem, para
alunos to jovens, apenas iniciando um curso de Medicina? Por que

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


84
A Sade Mental e suas aes de incluso e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem

tom-la como escolha dentro de um projeto ensino-aprendizagem cujo


principal objetivo apresentar aos alunos situaes humanas para alm
das fronteiras do dispositivo mdico? O que h de peculiar no processo
sade-doena mental que a distingue no rol de tantos outros (processos
sade doena) que os estudantes conhecero ao longo de seu percurso
curricular, nos cenrios prprios prtica mdica e nas suas experincias
pessoais? Hesitamos em torno de seu nome: o campo deve se chamar
doena mental e...? No, melhor sade mental!
Na verdade, o que pretendemos apresentar a loucura, tornada
doena mental, e as formas de tratamento que tm sido produzidas para
lidar com ela, as chamadas cincias psi, suas teorias e prticas, desde as
formas institucionais de excluso social at as modalidades atuais que
se pretendem de acolhimento e incluso e que do origem temtica
Sade Mental no campo da medicina e das prticas em sade.
E por que a loucura/doena mental em foco? O que buscamos
transmitir aos alunos e faz-los vivenciar? Diversos elementos presentes
nos saberes e prticas sobre a loucura so bons exemplos daquilo que
se quer mostrar na discusso excluso/incluso social e integralidade, e
muitos so melhores ainda para exemplificar o que no se deseja repetir
ou reproduzir enquanto postura de cuidado e prtica em sade.
Mas com certeza o que se quer mostrar o desconhecimento que
cerca a loucura, a incerteza que provoca, o desconsolo e o medo que
desperta, o confronto com a dor e com o sofrimento para o qual ainda
no se tem remdio e que apresenta aos que com ela lidam o maior
desafio de todos: suportar o limite e a quebra de um ideal. O ideal do
mdico que sabe curar. No, no sabemos o que fazer com esta pessoa,
ela toma os remdios, melhora mas depois, muitas vezes piora, entra e
sai do hospital infinitas vezes, a famlia no sabe o que fazer com ela
(mas ser culpada disso?), ou os vnculos estilhaados fizeram-na no ter
mais com quem contar... As teorias se multiplicam, os procedimentos se
desdobram, as instituies se reformam e ainda assim esto l as pessoas
semivivas (ou semimortas?), ausentes de si mesmas, sofrendo demais,
saindo e entrando do internamento, num ciclo sem fim que angustia,
que deixa perplexo todo aquele que desta realidade se aproxima.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


85
Eliana M. S Gabbay | Clia Sequeiros da Silva

Ento ser pela dificuldade, digamos assim, pela aluso morte, ou


pela prpria proximidade dela, uma certa morte subjetiva? Ser por isso
que importa conviver com a loucura? Mas no esto a experincia do
sofrimento, da dor e da morte sempre presentes em qualquer campo da
Medicina? E, sobretudo, essa experincia no faz parte da condio humana?
No possvel avanar esta discusso sem antes abordarmos alguns
aspectos fundamentais que marcaram a histria da loucura, suas formas
de excluso, a transformao em doena mental, as prticas de tratamento
e a psiquiatrizao do espao social e da vida cotidiana, para com isso
compreender por que se aproximar da loucura para contribuir com a
formao mdica. E exatamente assim que se introduz o campo. Falando
da histria da loucura e de sua trajetria at os dias de hoje, para mostrar
que algumas das atuais certezas mdicas j foram compreendidas pela
humanidade de tantas outras formas.
Um pequeno histrico da ideia de constituio deste campo que tem
muito a dizer sobre sua funo. O trabalho comeou a partir de uma
parceria com o projeto Articulao e Incluso Social, de autoria de Tnia
Marins, quando construmos um projeto de extenso na Universidade
Federal Fluminense. A proposta era trabalhar com os usurios da rede
de sade mental de Niteri, no territrio, ou seja, em pleno exerccio da
cidadania que estes haviam conquistado desde a Reforma Psiquitrica,
com a proposta de desinstitucionalizao e criao dos Centros de
Ateno Psicossocial (Caps) na cidade de Niteri.
A partir desta possibilidade de conviver com os usurios no s nos
Caps que frequentavam, mas nos mais pitorescos recantos da cidade,
como em museus, exposies e tambm nos bancos e reparties pblicas,
vivenciando mais do que nunca sua humanidade (com seus sofrimentos
e contradies), vida real enfim, percebemos o quanto esta experincia
podia ensinar a qualquer estudante de medicina, evidenciando aes de
incluso e integralidade, o que coincidia com a proposta fundamental de
nossa disciplina. Foi ento que comeamos a alimentar a ideia de constituir
esta experincia como campo, ou seja, como cenrio diversificado de
aprendizagem. Tnhamos certeza de que a poderamos apresentar aos
estudantes a experincia humana da subjetividade e da loucura, fora

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


86
A Sade Mental e suas aes de incluso e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem

dos muros dos hospitais, de forma muito singular e vivencial, e ao


mesmo tempo representativa e exemplar de trabalho em equipes multi
e transdisciplinares onde o mdico est em permanente inter-relao
com profissionais psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros,
assistentes sociais e onde todas as decises so tomadas pela equipe.
Alguns percalos no curso da Reforma Psiquitrica na rede de Sade
Mental de Niteri acabaram por restringir o acesso direto aos Caps e
seus usurios a profissionais externos nosso caso, professores e alunos
da universidade e por impossibilitar mesmo a continuidade de nosso
projeto de extenso. Mas o campo j estava criado e achamos proveitoso
nele persistir, da forma como ento passava a se apresentar a ns.
Passamos ento a buscar outros espaos, tais como Instituto Philippe
Pinel, Instituto Nise da Silveira (Museu do Inconsciente), Hospital de
Custdia e Tratamento Henrique Roxo, para apresentar aos alunos a
questo mais geral da loucura tornada doena mental e as instituies
que historicamente dela se encarregaram at a Reforma Psiquitrica
e seus dispositivos, tais como agora passavam a se apresentar a ns:
hospitais ainda cheios de pacientes internados, Caps ativos porm com
dificuldades para desempenhar suas propostas originais e principalmente
para receber alunos da universidade.
A partir da, o trabalho passou a se desdobrar em dois momentos
igualmente relevantes na transmisso desta experincia com a loucura.
Estes dois momentos se realizam em dois perodos letivos de organizao
o que no exclui a possibilidade de se trabalhar os dois momentos em
cada um dos perodos. Ao primeiro, chamamos Sade (Doena) Mental
e Incluso Social; e ao segundo, Sade (Doena) Mental e Integralidade.
Nosso trabalho se passa em dois momentos, num cenrio maior que o
contexto da Reforma Psiquitrica e os dispositivos que ela hoje disponibiliza
para o tratamento dessas pessoas, a partir de sua lei fundamental de
fim s prticas manicomiais. Em ambos os momentos, so enfocados
os aspectos sociais e institucionais envolvidos na Reforma Psiquitrica.
No Brasil, o movimento da Reforma Psiquitrica foi fortemente
influenciado pelo movimento italiano de Franco Basaglia. A Itlia
foi o primeiro pas a criar uma lei abolindo a internao em hospital

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


87
Eliana M. S Gabbay | Clia Sequeiros da Silva

psiquitrico e a propor prticas de cuidado baseadas na desmontagem


das estruturas manicomiais ou seja, na incluso dos ditos loucos no
territrio. Territrio aqui entendido e configurado como um ator de
mudana social e produtor de transformaes concretas nas instituies
e na comunidade, segundo Rotelli e Niccio (1990, p. 17).
A lei da Reforma Psiquitrica no Brasil foi promulgada em 1999 e no
foi implantada de forma to definitiva quanto na Itlia. Mas como em todos
os lugares onde aconteceu, como nas cidades de Niteri e Rio de Janeiro,
trouxe notveis transformaes na assistncia: diminuio significativa de
leitos nos hospitais psiquitricos, visvel reforma e humanizao de seu
espao, criao de outros dispositivos teraputicos, como os Caps, centros
de convivncia, cooperativas de gerao de renda, Servios de Residncias
Teraputicas (SRTs). Todas essas transformaes visando atingir o objetivo
de desinstitucionalizao bsico na proposta da Reforma.
A desinstitucionalizao tomada aqui como um processo social
complexo que tende a mobilizar como atores, os sujeitos sociais envolvidos,
a transformar as relaes de poder entre pacientes e as instituies, e
a produzir estruturas de Sade Mental que substituam inteiramente
a internao no Hospital psiquitrico (ROTELLI; NICCIO, 1990,
p. 18). Tenta desconstruir assim a lgica manicomial e a relao de
poder estabelecida entre a psiquiatria, a sociedade e o louco, tendo
como referncia a afirmao de sua cidadania. Desta forma, a atitude
teraputica passa a se basear no na tutela, mas na responsabilizao,
no cuidado e acolhimento por parte de uma rede integrada no espao
social o que difere de uma outra lgica, a da desospitalizao, que
poderia implicar desassistncia.

O que queremos transmitir?


Pensar em Sade Mental significa pensar que o adoecer faz parte
da vida nos desequilibramos, desarmonizamo-nos e manifestamos
sintomas. Pode ser uma febre, uma dor, ou tambm uma angstia,
tristeza, ansiedade... Adoecer psiquicamente no prerrogativa de um
tempo mas faz parte do processo do viver. Porm, ao longo da histria,

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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A Sade Mental e suas aes de incluso e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem

no mundo ocidental, esse adoecer foi marcado pelo estigma, ou melhor,


a pessoa que adoece e manifesta algum transtorno mental foi excluda
do seu convvio social e familiar, marginalizada, tida como incapaz, sem
razo e sobretudo sem afeto embotada afetivamente.
Por isso h em nosso campo uma forte necessidade de transmitirmos
aos alunos algum embasamento terico que fale sobre a histria da
loucura. No para ensinar elementos de psiquiatria, farmacologia ou
neuropsiquiatria, mas para introduzi-los em uma outra linguagem que
raramente est presente no discurso mdico. A ideia faz-los compreender
a histria da loucura e o lugar na qual ela foi colocada em nossa cultura,
os jogos institucionais e de poder envolvidos, sem deixar de dar a exata
dimenso do sofrimento psquico e do permanente conflito que prprio
da condio de sujeito de todo ser humano.
Desta forma, buscamos trabalhar com os alunos os principais aspectos
histricos, culturais e sociais que esto em torno da loucura/doena
mental, enfatizando conceitos fundamentais da psicanlise, bem como
ideias importantes da filosofia e mesmo da arte, que demonstram que o
abismo entre normal e anormal no existe e que as formas de expresso
mais loucas esto presentes no cotidiano de todos ns.

Primeiro momento: sade mental e incluso social


Procuramos neste momento, que acontece no primeiro perodo do
curso de Medicina, refletir sobre as dimenses socioculturais do processo
sade-doena na sade mental. Questionar o processo de produo do
conceito de doena mental construir um pensamento diferenciado
que v, na loucura, foras em movimento, processos de diferenciao e
caminhos possveis de subjetivao. Criar condies para problematizar
uma racionalidade cientfica clssica que, na atualidade, passa por um
embate entre duas estratgias de assistncia psiquitrica: a do modelo
hegemnico, hospitalocntrico (manicomial), que rouba vidas, corpos
e mentes e mercantiliza a sade, e a do contra-hegemnico, que busca
rupturas, crticas, para produzir um olhar para com a diferena, na
sociedade brasileira.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


89
Eliana M. S Gabbay | Clia Sequeiros da Silva

A partir de outros olhares para o que ora denominamos sofrimento


psquico, nos aproximamos desse campo, com seus saberes e sua histria.
Um mergulho nos primrdios dessa histria que fala de assistncia,
mas sobretudo de excluso. Fala de razo e desrazo. De normalidade
e anormalidade. A relao da desrazo com a razo est no cerne da
perspectiva adotada por Foulcault no incio da dcada de 60. A gnese
e o nascimento de um saber sobre a loucura no Ocidente implica na
partilha, nos limites e jogos de incluso ou excluso do louco e de sua
loucura (ESTELLITA-LINS, 2000, p. 53).
Nossos alunos, jovens, mas j marcados por ideias preconcebidas,
nos chegam cheios de medos, como se o sofrimento psquico fosse algo
muito distante de sua realidade. E logo o impacto da novidade que
queremos transmitir aparece:
[...] no sei qual esse abismo que me separa da loucura, qual essa linha
limite at a qual posso caminhar sem medo... no consigo mais fingir que
sou algum normal e imune s surpresas do mundo inconsciente. Sei que
no sou. Somos to vulnerveis a ns mesmos que o autoconhecimento
um desafio e, para muitos, at um tormento. (aluna 1 p. A.).

Nesse primeiro momento, construmos junto com os alunos um dilogo


acerca do que vem a ser o sofrimento psquico e suas mais variadas
formas de manifestao. Este dilogo tem por objetivo desconstruir,
de certa forma, o olhar da psiquiatria que transformou a loucura e a
experincia da desrazo em doena.
[...] passei o dia com A. L. e, quando menos me dei conta, j havia
adentrado o seu novo universo e estava tentando falar a mesma lngua
dela, na tentativa de ajud-la a encontrar alguma de suas respostas.
No sei ao certo se isso funcionou. O fato que perguntas como o
que conecta o meu crebro minha alma? ou como possvel que
um remdio, algo que age no funcionamento do meu corpo material,
consegue ter efeito sobre o meu inconsciente, que to abstrato? Tambm
j se passaram, em algum momento, em meus pensamentos. Fiquei
pensando em como parava de ficar pensando, ou como eu solucionava
os meus questionamentos, quando no encontrava resposta para eles,
mas sinceramente to natural que no sei responder ... no sei qual
esse abismo que me separa da loucura, qual essa linha limite at

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


90
A Sade Mental e suas aes de incluso e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem

a qual posso caminhar sem medo... (escrito destacado de um relatrio


de campo visita a uma amiga, estudante de Medicina, internada em
clnica psiquitrica - Aluna 1 p. A.).

Debruamo-nos sobre algumas questes da Sade Mental, em suas


relaes com a cultura, a poltica, a clnica, entendida como espao de
reflexo e de prticas de produo de sade e no de patologizao das
formas de existncia. Para tanto, realizamos visitas pontuais a diversas
instituies, servios, projetos, onde a dimenso poltico-institucional
da reforma psiquitrica esteja em curso, atualizando seus dispositivos
inovadores e itinerantes e propondo uma atuao bem diferente do
modelo asilar e aprisionante dos manicmios, seus efeitos perversos da
institucionalizao, e da violncia sobre os processos de subjetivao a
que outrora, ou mesmo ainda hoje, com menos frequncia, as pessoas
foram e so submetidas.
Tudo comeou a se encaixar de uma forma assustadora; uma forma na
qual eu nunca havia me enxergado: no existe um eu consciente que
s seria louco em momento de surto. Eu convivo com os dois lados
diariamente, como aqueles internados em hospitais psiquitricos... (Aluna
C. M.C - 1 P - visita ao Instituto Nise da Silveira).

Trabalhamos ainda com o plano das polticas pblicas, e sua premissa,


o direito da populao de ter um atendimento de qualidade, que
respeite seus direitos e sua cidadania. Este o norte tico da Reforma
Psiquitrica e seus dispositivos que trabalham com as noes de territrio
e responsabilizao e com equipes interdisciplinares e transdisciplinares,
que incluem os mais diferentes atores e pensamentos no cuidado e
necessidades da pessoa que sofre e adoece psiquicamente.
Como metodologia, utilizamos estratgias como filmes, textos, convites
a profissionais da rea, e as visitas que so sempre acompanhadas de
uma apresentao por algum profissional do prprio campo.
Em visita ao Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP), nos
ambulatrios e enfermarias, obtivemos os seguintes depoimentos:
[...] a metodologia para este trabalho era de igual forma simples e
estressante, pois implicava simplesmente iniciar uma conversao com

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


91
Eliana M. S Gabbay | Clia Sequeiros da Silva

um desconhecido, que para muitos de nosso grupo, incluindo eu, era


algo de grande presso emocional... (Aluno L.M.J durante o campo
no HUAP - primeiro contato com pacientes espera de consultas).
[...] gostei muito de ter tido a oportunidade de estar prxima s pessoas
dentro de um hospital, na condio de estudante de medicina, de ter a
chance de ouvir suas histrias, de saber como elas se sentem, quais seus
medos, seus anseios, seus problemas (Aluna J.M.S. durante o campo
no HUAP - primeiro contato com pacientes espera de consultas).

Alm das visitas ao HUAP, realizamos diversas outras, e em todas


obtivemos significativos depoimentos dos alunos participantes.
No Centro de Ateno Aids (CAIDS):
[...] A palavra-chave desse trabalho acolhimento. Isso, porque
extremamente necessrio saber quem essa pessoa que est procurando
o servio, quais suas necessidades e o que espera daquele atendimento.
preciso ouvi-la sem que haja preconceito ou qualquer espcie de
julgamento. Como disse acima, preciso acolhe-la, independentemente
do resultado positivo ou negativo do exame... (Aluna: B.T.R 1P
(visita ao CAIDS-HUAP).

No Projeto Vida de Estudante (UFF), no Hospital Psiquitrico


Jurujuba (HPJ), e no Instituto Philippe Pinel (IPP):
[...] ao entrar, mais uma abordagem carinhosa dessa vez, o paciente
L.G., responsvel por uma pequena venda de livros na entrada do
hospital. A conversa sobre as novidades no poderia ser mais normal.
Enquanto a conversa se processava, pessoas transitavam ao nosso redor
e era um tanto quanto difcil lidar com a ideia de no saber quem eram
os usurios (Aluno F.P. 1P. visita ao IPP).

No Centro de Ateno Psicossocial (CAPS adulto e CAPSI):


[...] Para muitos pais, mais confortvel achar um diagnstico que
justifique o comportamento da criana e passar a trat-la como doente...
(Aluna B.T.R 1P. - visita ao CAPSI).

As visitas se estendem tambm ao Instituto Nise da Silveira (INS),


Instituto Municipal Juliano Moreira, Hospital de Custdia Henrique
Roxo, Centro de Convivncia, Cooperativa da Praia Vermelha,

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


92
A Sade Mental e suas aes de incluso e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem

Cooperativa Papel Pinel, TV Pinel, com reaes e resultados semelhantes


entre os alunos, o que confirma a receptividade ao nosso projeto.

Segundo momento: sade mental e integralidade


O objetivo aqui apresentar aos alunos a questo da integralidade no
cuidado em sade, buscando tomar o atual programa de sade mental
como bastante representativo deste enfoque. Seja pela dificuldade que
a compreenso da loucura impe, seja pela necessidade de se trabalhar
em equipe, onde diversos olhares tentam compor um quadro clnico e
mesmo um diagnstico, e principalmente por ser a escuta da fala do outro
o elemento mais importante desta clnica, consideramos que o campo
sade mental, tal como vem sendo por ns construdo na proposta do
Trabalho de Campo Supervisionado, pode apresentar excelentes exemplos
de integralidade (em sua positividade e historicamente em sua falta)
quando focamos o olhar sobre a experincia individual dos sujeitos
que padecem de transtornos psquicos. Como a experincia da loucura
afeta o seu viver, que formas de conhecimento temos para lidar com essa
experincia e que alternativas na prtica clnica pode-se oferecer para o
tratamento destas pessoas.
Os alunos so tambm apresentados a um breve panorama da histria
da loucura at o advento da Psiquiatria e todas as experincias crticas que
aconteceram, tais com comunidade teraputica, psiquiatria comunitria,
psiquiatria preventiva at a Reforma Psiquitrica com as importantes
mudanas que introduziu e os novos dispositivos que foram criados para
dar conta da tentativa de desospitalizao. Finalmente, enfatizamos a
contribuio da Psicanlise para o estudo do aparelho psquico, com os
principais conceitos que permitem compreender algo sobre a neurose e
sobre a psicose, assim como algo sobre a sade mental e o psiquismo dito
normal. Enfatizamos principalmente a mudana de paradigma que Freud
operou na compreenso do psiquismo, ao demonstrar que o irracional
prprio do humano e que no h em termos do psiquismo barreira
entre normal e anormal, com a construo do conceito de inconsciente
A ida ao campo, diferente da forma como se passa no primeiro
momento, pontual e contnua e visa propiciar a convivncia dos alunos

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


93
Eliana M. S Gabbay | Clia Sequeiros da Silva

com os principais atores envolvidos no processo de cuidado: usurios


e equipes multidisciplinares. No se trata de fazer visitas propriamente
ditas e sim de se estabelecer uma rotina de convvio com os pacientes,
com as equipes e com o ambiente institucional.
A marca da Reforma de Niteri a de que desospitalizar sem
transformar as relaes que se estabelecem com o louco no territrio;
poderia significar muito mais abandonar e desassistir pessoas, sem
construir recursos psicossociais e culturais para inclu-los como cidados
(PINHEIRO et al., 2007). Assim se justifica a manuteno do hospital
e das internaes em suas enfermarias.
A Coordenao de Sade Mental de Niteri responsvel pela
implementao do processo de Reforma Psiquitrica, com a expanso
e qualificao da rede territorial e a desinstitucionalizao da clientela
internada. Enfrenta, no entanto, enormes desafios, tais como ausncia
de suporte social, dificuldade dos CAPS para receber toda a clientela
internada e de longa permanncia; caractersticas desta clientela, tais como
ausncia de laos sociais, necessidades de cuidado intensivo, precariedade
de vnculos familiares, dificuldade de promoo de espaos de interao
no territrio ainda impregnado de estigma e excluso social. Assim,
muitas intervenes para alm da criao dos CAPS e dos SRTs so
necessrias, tais como unidades psiquitricas em hospitais gerais, aes
de sade mental na ateno bsica e a implantao do programa De
Volta para Casa (PINHEIRO et al., 2007).
A Reforma em Niteri tem sido progressiva e por isso encontramos
peculiaridades em nosso campo, das quais tentamos extrair as melhores
lies. O Hospital Psiquitrico de Jurujuba, onde se passa nosso perodo
de convivncia, ainda funciona com emergncia, enfermarias masculina
e feminina, albergue e longa permanncia. Nele h espaos fechados
onde pacientes so internados, embora por perodos no to longos como
outrora. Segundo seus gestores, a internao significa no mais um lugar
de segregao e excluso, mas um espao acolhedor, de convivncia e
de vida onde cada sujeito atendido a partir de um projeto singular.
O que ocorre durante este perodo de convivncia? J passamos por vrias
gestes dentro do hospital e temos tido experincias nicas e extremamente

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


94
A Sade Mental e suas aes de incluso e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem

enriquecedoras. Conhecemos pessoas incrveis, estrias fantsticas, histrias


de vida das mais diversas, situaes das mais inusitadas, equipes competentes
e sobretudo dedicadas e comprometidas com o seu fazer. Fizemos amizades
e nos emocionamos incontveis vezes. Com os profissionais mdicos
supervisores, residentes, psiclogos, assistentes sociais, acompanhantes
teraputicos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, serventes, porteiros, com
os usurios desempenhando funes de almoxarifes, serventes, porteiros,
cantineiros, conhecemos o que um trabalho de equipe multidisciplinar e
transdisciplinar, porque do contrrio no seria possvel enfrentar os desafios
que a loucura impe aos profissionais que dela cuidam.
Ao final disso tudo, entramos em contato com a chamada dura
realidade. E aprendemos que a, nesta dura realidade, as coisas no
so bem como esto colocadas nos discursos. A Reforma Psiquitrica
tem suas limitaes, os hospitais esto mais cheios de gente do que se
diziam os casos especficos indicados para internao, os CAPS tambm
lotados oferecem menos atividades do que aprendemos que deveriam.
Enfim, que os momentos polticos pelos quais a experincia institucional
vai passando ditam novas regras para se lidar com os doentes mentais,
mas que em essncia continuam l ainda aprisionados os loucos, sua dor
e a perplexidade a deles e a nossa.
Como forma de preencher o vazio aberto pela dificuldade de
conhecermos os CAPS e os usurios fora de seus muros, passamos a
buscar outros espaos, tais como Instituto Philipe Pinel, Instituto Nise da
Silveira (Museu do Inconsciente) e Hospital Psiquitrico Penal Henrique
Roxo, para apresentar aos alunos a questo mais geral da loucura tornada
doena mental e as instituies que historicamente dela se encarregaram
at a Reforma Psiquitrica e seus dispositivos, tais como agora passavam
a se apresentar a ns: hospitais ainda cheios de pacientes internados,
CAPS ativos mas com dificuldade para desempenhar suas propostas e
onde nossa permanncia dia a dia mais dificultada.
A convivncia com os usurios da rede cada vez mais restrita ao
hospital HPJ, suas enfermarias e oficinas o que aparentemente
contraditrio com a proposta de apresentar as propostas da Reforma
Psiquitrica como parmetro de integralidade no nos fez desacreditar

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


95
Eliana M. S Gabbay | Clia Sequeiros da Silva

do valor de nosso campo. Insistimos nele porque nossa tarefa mostrar


que ali, atrs dos portes trancafiados das enfermarias, perambulando
pelos ptios de instituies mais ou menos reformadas, habita um outro
ser humano, outro homem, dotado da mesma humanidade, a qual era
to mais facilmente perceptvel aos alunos, nos usurios que passeavam
conosco pela cidade, sem dvida.

Consideraes finais
Poderamos sintetizar da seguinte forma: o objetivo principal do campo
Sade Mental, em seus dois momentos, transmitir aos alunos alguns
elementos introdutrios sobre o psiquismo humano e sobre a subjetividade.
Entendemos ser a subjetividade o territrio onde se exerce a capacidade
de existir de forma singular prpria de todo ser humano: a capacidade
de exercer sua diferena; de exercer sua histria individual (mesmo que
em cultura e sociedade); e de nesta mesma cultura e sociedade produzir
arranjos prprios, nicos, saudveis ou doentios (se assim a medicina os
quiser denominar), mas ainda assim experincias subjetivas absolutamente
nicas, que nenhum saber ou prtica conseguiu ainda dominar.
fazer perceber que justamente a complexidade e a diversidade
da experincia subjetiva humana que tm alavancado os processos de
mudana na histria da Psiquiatria, seus bons exemplos de autocrtica e
reformas institucionais, de reformulaes tericas diversas e de mudanas
de enfoque na clnica, desde a predominncia do olhar e do saber
mdico at o atual trabalho em equipe, perspectiva de integralidade
que predomina nos atuais paradigmas de cuidado em sade. Tudo isso
podemos observar no trabalho com a doena/sade mental, graas
perplexidade e ao desconhecimento que a loucura impe e graas ao
contato radical com a singularidade que ela proporciona.
isso que preciso conhecer, viver e experimentar. Para qualquer
um que escolhe ser mdico, que escolhe lidar com a dor, o sofrimento
e a morte do outro ser, o que vale pena aprender: como suportar os
limites de sua competncia e como transformar esse desconhecimento
em riqueza de busca e solidariedade. Solidariedade que inclui o respeito
diferena do outro homem em sua radical singularidade.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


96
A Sade Mental e suas aes de incluso e integralidade: um cenrio diversificado de aprendizagem

Chega-se proposta maior do campo Sade Mental: mostrar que este


ser que est diante de mim, que busca ajuda e cuidado, este que pode
parecer to distante e estranho a mim , na verdade, algum tambm
muito semelhante, dotado da mesma humanidade, to humano quanto
eu e no lugar de quem posso e devo me colocar. Vivenciando, assim, um
dos principais eixos de sustentao da proposta de incluso e integralidade:
colocar-se no lugar do outro, mas, em nosso caso, vivenciando o que se
passa nesta relao e podendo perceber quais barreiras a se interpem.
Para o campo da Sade Mental, fica como objetivo fundamental
apresentar um bom exemplo deste esforo: aprender a se colocar no
lugar do outro homem, de perceber a existncia da alteridade que este
outro homem que procura cuidado, para que ento se possa encontrar
algum sentido nas prticas de cuidado em sade, ou nos arranjos que
so criados para lidar com o limite e o desconhecimento frente ao
sofrimento e morte.
Uma boa lio para todos os mdicos.

Referncias
AMARANTE, P. Loucos pela vida. Rio de Janeiro: Panorama, 2000a.
______. Ensaios: subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000b.
______. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.
BASAGLIA, F. A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro:
Graal, 1991.
CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2011.
ESTELLITA-LINS, C.A. Notas sobre criao e desrazo em uma certa experincia
trgica da loucura. In: AMARANTE, P. (Org.). Loucos pela vida. Rio de Janeiro:
Panorama, 2000.
FOUCAULT, M. Histria da Loucura. So Paulo: Perspectiva, 1978.
FREUD, S. Cinco Lies de Psicanlise. Edio Standard Brasileira das Obras Completas
de Sigmund Freud. So Paulo: Imago, 1974.
LVINAS, E. Humanisme de lautre homme. Paris: Fata Morgana, 1972.
ROTELLI, F.; NICCIO, F. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 1990.
PINHEIRO, R. et al. (Orgs.). Desinstitucionalizao da Sade Mental: contribuies
para estudos avaliativos. Rio de Janeiro: Cepesc, 2007.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


97
Estilo de vida nas doenas crnicas

Marlene Merino Alvarez1

Introduo
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so um dos maiores
problemas de sade pblica no mundo e respondem por 70% das causas
de mortes no Brasil (VIGITEL, 2011). O aumento da prevalncia das
DCNT pode estar associado a importantes modificaes relacionadas ao
perfil nutricional da populao das ltimas dcadas. Segundo a Pesquisa
de Oramento Familiar (IBGE, 2011), o excesso de peso j atinge mais
da metade da populao brasileira, cujo consumo alimentar apresenta
perfil de risco para o desenvolvimento das doenas crnicas.
O crescimento da renda da populao, a industrializao e urbanizao,
juntamente com a globalizao tm sido considerados fatores que
contribuem para o estilo de vida no saudvel (SCHMIDT et al., 2011).
A alimentao inadequada, o sedentarismo e o hbito de fumar so
considerados fatores de risco, e de acordo com o Plano de Enfrentamento
das DCNT no Brasil, podem ser modificados (BRASIL, 2011).
No domnio da Sade Pblica, o estilo de vida se constitui em modos
de vida que, dependendo de como so praticados, podem levar ao risco e
implicar qualidade de vida, o que pode pressupor uma responsabilizao
individual, com o foco voltado ao controle comportamental. Entretanto,
Castiel & Dias (2010) ressaltam a importncia de compreender que
cada pessoa resultante da singularidade de complexas configuraes

1
Nutricionista, Doutora em Cincias da Nutrio, Universidade Federal Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


99
Marlene Merino Alvarez

bioqumicas, psicolgicas e sociocultura, sem adotar premissas que


conduzam a aes insensveis, culpabilizantes, limitadas e algumas vezes
com efetividade restrita.
O tema foi desenvolvido dento da disciplina de TCS 1 a partir deste
contexto complexo e contemporneo, mediado pela minha formao
acadmica em Nutrio, que enfatizou, na ps-graduao, o estudo
da obesidade e suas consequncias, tais como diabetes (ALVAREZ et
al., 2006) e sndrome metablica (ALVAREZ et al., 2011). Da mesma
maneira, a contribuio da minha experincia no cuidado das pessoas
com doenas crnicas nas unidades de sade, e mais recentemente, a
experincia como gestora de Programas de Sade no mbito municipal,
os quais auxiliam na conduo dos campos na rede de sade.
A disciplina tem como objetivo desenvolver o pensamento crtico
relacionado ao estilo de vida na promoo a sade e preveno das
DCNT, dentro do eixo da Sade e Cultura. Postula-se vivenciar nos
campos as prticas de alimentao e atividade fsica direcionadas
promoo da sade, valorizando a cultura local e respeitando a diversidade
de opinies e perspectivas, assim como a legitimidade dos saberes de
diferentes naturezas.
Ao compreender a importncia do estilo de vida para o autocuidado
e autonomia do indivduo, se faz necessrio refletir sobre a prtica de
hbitos saudveis no cotidiano urbano. Ademais, conhecer os programas
pblicos vigentes relacionados aos fatores de risco modificveis, tais como
alimentao, atividade fsica e tabagismo, nos cuidados as pessoas com
DCNT. Por fim, refletir o papel do profissional de sade na abordagem
das DCNT em sua integralidade.

Campos e cenrios de prticas


Os cenrios das prticas so vivenciados em diversas instituies
no estado do Rio de Janeiro, com maior concentrao na cidade de
Niteri, a depender dos equipamentos disponveis. A cada semestre,
as visitas so programadas com os coordenadores de cada local para
posterior agendamento com o transporte da universidade, a qual no
possui frota exclusiva para a disciplina TCS, sendo utilizado apenas

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


100
Estilo de vida nas doenas crnicas

para grandes distncias. A logstica ainda burocratizada, o que muitas


vezes impede a agilidade na resoluo de imprevistos, muito comuns no
campo, limitando o processo de trabalho.
A escolha do campo uma tarefa realizada em conjunto com os alunos,
com abertura para sugesto de outros campos de acordo com as expectativas
trazidas, sendo acrescidas na programao, previamente elaborada pelo
preceptor. Embora a cada semestre seja possvel ampliar ou dar um novo
olhar sobre a temtica, em funo da escolha dos novos campos, alguns
so sempre mantidos por serem considerados elos importantes para o
desenvolvimento do tema. Assim, o arcabouo terico da disciplina
construdo ao longo da disciplina, paralelamente s observaes realizadas
nos campos por meio das visitas aos equipamentos interinstitucionais.
A temtica tambm desenvolvida em sala de aula, em geral por
meio de roda de conversa ou a partir de apresentao de filmes, vdeos e
discusso de textos, os quais subsidiam as situaes ilustradas no campo.
Essas ferramentas pedaggicas auxiliam a integrao e vivncia do grupo,
de maneira a dinamizar o senso crtico relativo a barreiras, mitos e
diversas influncias do meio que permeiam a formao dos hbitos do
indivduo, especialmente quando relacionados ao desenvolvimento das
morbidades crnicas e dificuldades de adeso ao tratamento.
A utilizao da proposta de Promoo Sade e Preveno das DCNT
do Plano de Aes Estratgicas do Ministrio da Sade (BRASIL, 2011),
como base para a organizao da sequncia dos campos, foi estratgica,
uma vez que o mesmo prope uma sistematizao para promoo da
sade pelos fatores de riscos considerados modificveis. Dessa forma,
a programao das visitas a campo teve como proposta concentrar os
cenrios de prticas por assuntos relacionados aos fatores modificveis,
em pequenos mdulos, que foram didaticamente divididos em DCNT,
alimentao, atividade fsica, combate ao tabagismo e Rede de Sade.
Ao final de cada campo, solicitado um relatrio sobre as percepes
da visita e a respectiva associao ao tema. Alm disso, aps cada
mdulo apresentado um seminrio por um grupo de alunos, com o
objetivo de associar experincias vivenciadas no campo com a literatura
cientfica atual.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


101
Marlene Merino Alvarez

Apresentao dos mdulos


Embora haja flutuao na disponibilidade dos campos para cada
mdulo a cada semestre, os mesmos so escolhidos de maneira a
vislumbrar olhares diferentes de uma mesma questo, seja por vises
complementares ou por oferecerem propostas diferenciadas, seja por
tipo de clientela ou pela natureza filosfica; ou ainda, para ilustrar a
complexidade das instituies e o tipo de assistncia prestada.

Mdulo 1: Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT)


A temtica abordada por meio da discusso do panorama das
DCNT e da proposta de enfrentamento no Brasil, cujas principais aes
se concentram na mudana de estilo de vida. A contextualizao da
temtica realizada a partir dos relatos dos alunos sobre suas prprias
concepes sobre estilo de vida saudvel e pelas experincias com familiares
com DCNT. Para dinamizar a discusso, apresentado um vdeo de
seriado de TV, The Big Bang Theory, cujo tema se refere robotizao
dos indivduos na tentativa de se adequar ao estilo de vida saudvel e
atingir a longevidade. Dessa forma, a contextualizao da temtica se
aproxima da realidade dos alunos, promovendo maior participao na
discusso da temtica.
No mdulo so abordados ainda os conceitos bsicos da metodologia
qualitativa, em geral em aula conjunta com outro professor com maior
experincia em pesquisa qualitativa, baseados em textos especficos
Algumas caractersticas da metodologia qualitativa (NOGUEIRA-
MARTINS; BGUS, 2004) so usadas nas visitas e auxiliam na
elaborao das entrevistas comumente usadas no campo. A partir desses
conceitos, os alunos preparam perguntas para uma entrevista a ser aplicada
aos pacientes crnicos do ambulatrio do Hospital Universitrio Antnio
Pedro da Universidade Federal do Fluminense (HUAP-UFF), em posterior
campo. A partir dos relatos dessas entrevistas, so evidenciadas questes
relacionadas ao autocuidado e prtica do estilo de vida saudvel, que
sero norteadoras de diversas discusses ao longo da disciplina.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


102
Estilo de vida nas doenas crnicas

Mdulo 2: Alimentao
A abordagem do mdulo baseada nas recomendaes do Guia
de Alimentao Saudvel preconizado pelo Ministrio da Sade para a
promoo da sade, luz dos princpios do Marco de Referncia de
Educao Alimentar e Nutricional para as polticas pblicas, proposto pelo
Ministrio do Desenvolvimento Social e de Combate Fome (BRASIL,
2012). Esses referenciais se baseiam no conceito da alimentao para
alm do consumo de nutrientes, j que alimentar-se envolve diferentes
aspectos, os quais manifestam valores culturais, sociais, afetivos e
sensoriais. Alm disso, consideram que o fortalecimento e ampliao dos
graus de autonomia dos sujeitos para as escolhas alimentares implicam
aumento da capacidade de interpretao e anlise do mesmo sobre si e
sobre o mundo, e tambm na capacidade de fazer escolhas, governar,
transformar e produzir a prpria vida.
Nesse contexto, a programao dos campos prioriza a diversidade
na clientela-alvo. As visitas aos campos do restaurante universitrio e
da cozinha diettica do HUAP, ambos da UFF, tiveram como objetivo
conhecer o planejamento e preparo da alimentao, respectivamente,
para indivduos saudveis e doentes crnicos, a partir do olhar dos
alunos enquanto usurios e prescritores. Como esses campos fazem ou
faro parte do cotidiano dos alunos, podero suscitar muitas questes,
especialmente relacionadas a preconceitos referentes qualidade das
refeies servidas para os estudantes, assim como a aspectos relativos
ao processo de trabalho do profissional de nutrio na abordagem do
paciente crnico internado.
Outro campo visitado o Instituto de Nutrio Annes Dias,
responsvel pela programao de alimentao e nutrio para as redes
de educao e sade do municpio do Rio de Janeiro. Nesse campo os
alunos recebem informao sobre a promoo da alimentao saudvel
no ambiente escolar, material educativo usado na rede de sade, alm
de participarem de uma oficina culinria para pessoas com DCNT,
com foco no uso de alimentos com baixo contedo de sal e gorduras.
Nessa oficina, os prprios alunos preparam seus lanches com alimentos

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


103
Marlene Merino Alvarez

saudveis do dia a dia e tm o desafio de incorporar a ricota (fonte


de protena, baixo contedo de gordura e sal) na elaborao de uma
preparao saborosa.
J em outra oficina culinria, realizada no Projeto Terrapia, no horto
da Fiocruz, a temtica abordada a promoo da alimentao viva para
melhoria da qualidade de vida, mas tambm se verifica participao
ativa dos alunos na preparao e degustao dos alimentos. Neste campo
surgem discusses relacionadas a mitos e tabus alimentares, devido
multiplicidade de vegetais (tipos de folhas) usados para preparar o suco
de clorofila. A discusso sobre a praticidade dos alimentos processados
versus as vantagens oferecidas pela alimentao viva faz emergir discusses
contemporneas de grande relevncia.
Outro cenrio de prtica o Centro Luiz Gonzaga de Tradies
Nordestinas, onde possvel conhecer vrios tipos de alimentos/
preparaes e vivenciar diversas atividades culturais associadas ao estilo
de vida do nordestino. O Rio de Janeiro o estado onde se concentra
o maior nmero de nordestinos do pas, e conhecer seus hbitos e
cultura alimentar pode auxiliar no cuidado e na adeso ao tratamento
das DCNT. Embora seja um perodo muito curto para vivenciar as
diversas possibilidades do local, verifica-se intensa troca de saberes entre
os frequentadores, vendedores, artistas e alunos, instigando um desejo
de voltar em outra oportunidade.
Realizamos tambm nesse mdulo uma aula conjunta com o grupo
Infncia: sentidos e direitos, na qual promovemos uma discusso
sobre obesidade infantil por meio da apresentao do documentrio
Muito alm do peso. O vdeo permite a discusso do tema e a troca de
saberes entre os grupos, alm da incluso de conhecimentos de outras
disciplinas ministradas no primeiro perodo, como bioqumica, por meio
da participao ativa dos monitores da disciplina.

Mdulo 3: Atividade Fsica


A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) considera a induo
de atividade fsica e prticas corporais como uma das reas temticas

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


104
Estilo de vida nas doenas crnicas

prioritrias (MALTA et al., 2009), por entender a importncia conferida


a um modo de viver ativo como fator de proteo da sade. Assim, a
priorizao do incentivo s prticas corporais e o combate ao sedentarismo
fazem parte das aes propostas pelo Plano de Enfrentamento das DCNT.
Desta forma, neste mdulo h a parceria com educadores fsicos
nas visitas aos campos e discusses na sala de aula, os quais trabalham
em projetos com pessoas com DCNT ou com promoo da sade. Os
projetos visitados so diferenciados, sobretudo por faixa etria. O projeto
denominado Prev-quedas, coordenado pelo professor Edmundo Alves, da
Escola de Educao Fsica da UFF, se destina especialmente a pessoas
acima de 60 anos, e tem como misso dar autonomia ao indivduo,
prevenindo ou minimizando as consequncias das quedas. Nesse campo
verifica-se a proposta da intergeracionalidade, uma vez que h incentivo
interao entre alunos, adultos e idosos na vivncia prtica. O campo
realizado em parceria com outro grupo do TCS 1A, Envelhecimento
e vida, e ao final da vista, todos os alunos se renem em sala de aula
para discutir a integrao dos temas vinculados s observaes realizadas.
Outros cenrios visitados na cidade de Niteri so os projetos realizados
por ex-atletas olmpicos, os quais promovem atividades desportistas
regulares para a populao de baixa renda. O projeto de Lars e Grael
promove oficinas de capacitao em equipamentos nuticos, alm de
ensinar jovens de at 29 anos a velejar. J o Projeto Fernanda Keller
promove atividades relacionadas ao triatlon (corrida, natao e bicicleta)
para crianas e adolescentes de baixa renda, os quais podem obter
bolsas para estudar em universidades parceiras do projeto. Alm disso,
o Projeto Fernanda Keller realiza parceria com profissionais de sade,
os quais promovem aes para crianas e adolescentes no combate ao
excesso de peso, dentre outras atividades. Ambos os projetos priorizam o
incentivo prtica da atividade fsica como um meio de insero social.
Alm do incentivo prtica da atividade fsica, esses campos ilustram
o acesso dos grupos de maior vulnerabilidade s prticas desportistas,
assim como a presena das parcerias no governamentais na promoo
da sade dos municpios.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


105
Marlene Merino Alvarez

Para discutir o conceito de sedentarismo, a relao com as DCNT e


as possveis consequncias do discurso que assemelha o exerccio fsico
medicalizao so realizadas discusses com especialista (educador fsico),
baseada no texto de Palma (2009) e dos relatos das entrevistas realizadas
nos diversos espaos de lazer do municpio de Niteri, onde os alunos
foram divididos em pequenos grupos e distribudos por trs regies (zonas
sul, centro e norte) para conhecer o perfil do usurio e a disponibilidade
dos locais pblicos para a prtica de atividade fsica de lazer.
Uma das atividades do mdulo tambm promover a integrao do
grupo por meio de uma prtica de atividade fsica pactuada em conjunto.
A prtica de lazer comumente escolhida a realizao da subida do Costo
em Itacoatiara, cujo cenrio de prtica uma das mais belas paisagens da
cidade de Niteri. Para acompanhar a atividade, contamos com a ajuda
do guia do parque, que apresenta todas as peculiaridades do local para
facilitar a subida, embora demande um bom preparo fsico de todos.

Mdulo 4: Tabagismo
Desde 1986, diversas portarias e leis foram criadas no Brasil para
controle do tabaco. Com isto, o pas proibiu a propaganda de produtos
do tabaco na mdia (exceto em pontos de venda), adotou a advertncia
nos maos de cigarro e restringiu a exposio fumaa do tabaco em
ambientes pblicos.
Os cenrios de prticas visam apresentar o Programa Nacional de
Combate ao Tabaco (BRASIL, 2011). No Instituto do Cncer (INCA),
os alunos so recebidos pela coordenao do programa e por meio de
uma roda de conversa recebem informaes gerais sobre os malefcios
do tabaco para sade e o panorama nacional do funcionamento do
programa. Ademais, explicada a rede de referncia para o INCA e,
ao final, programada uma visita s enfermarias, que so voltadas aos
pacientes com cncer de pulmo.
Nas unidades de sade do municpio de Niteri, possvel conhecer
como o Programa de Combate ao Tabaco funciona no nvel local. So
realizadas reunies com grupos de pessoas que desejam parar de fumar.
Ao receber os alunos no campo, a coordenadora local explica como

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


106
Estilo de vida nas doenas crnicas

acontecem o acolhimento e a dinmica das reunies, assim como a


distribuio do medicamento ou adesivos. Os alunos so divididos em
pequenos grupos para assistir a algumas dessas reunies.
No sentido de entender como o programa funciona na rede, h um
outro campo no nvel central, com a coordenadora municipal de Combate
ao Tabagismo, que explica o funcionamento do programa em todo o
municpio, incluindo os critrios para o acesso da populao. As discusses
ocorrem no final de cada atividade, juntamente com o profissional de sade
responsvel pelo campo, a partir da apresentao de filmes cuja temtica
fale da influncia, sobre a sociedade, das indstrias ligadas ao tabaco.
Ressaltam-se a importncia de uma poltica slida voltada ao combate
do tabaco e os avanos da poltica nacional. Outras questes relativas
ao mercado do tabaco no Brasil e condies do trabalhador do campo
que cultiva o tabaco so temas importantes suscitados pela discusso.

Mdulo 5: Rede de Sade


Neste mdulo final, os alunos observam como as diversas unidades
cuidam do paciente crnico, luz dos conhecimentos adquiridos nos
campos anteriores. O objetivo observar como as diversas abordagens
do cotidiano da sade se refletem no cuidado e na trajetria das pessoas
com DCNT dentro da rede de sade. Esses cenrios de campo so
realizados na Estratgia de Sade da Famlia, Policlnica e HUAP-UFF.
Outro campo realizado nesse mdulo na Associao Fluminense
de Reabilitao, onde os alunos podem conhecer os cuidados relativos
reabilitao para pessoas com sequelas de AVC (acidente vascular cerebral)
e amputaes por diabetes. H tambm um setor dedicado construo
de rteses, prteses e a sapatos especficos para o p diabtico. Nesse
campo possvel ver a prtica da integralidade por meio da atuao de
uma equipe multidisciplinar na reabilitao do paciente crnico.

Avaliao
Os alunos so avaliados, durante toda a disciplina, segundo participao
e interesse nas atividades, e junto com as notas dos trabalhos escritos
(relatrios e resenhas) e apresentao do pster, os quais iro compor

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


107
Marlene Merino Alvarez

a nota final. O pster apresentado por todos no final da disciplina


e tem como objetivo compartilhar o aprendizado da temtica com os
colegas da turma. Esse momento muito enriquecedor para todos, uma
vez que h intensa troca de informaes e experincias de vivncias entre
os campos e cenrios especficos, alm de motivar a desenvoltura nas
apresentaes em pblico.
A disciplina tambm avaliada pelos preceptores em reunies no
meio e fim do semestre, e pelos alunos por meio de entrevista com os
monitores. Por meio dos relatrios no final da disciplina, verifica-se
que os alunos, inicialmente, ficam apreensivos quanto metodologia da
disciplina, j que o modelo bem diferente do que esto acostumados
a experimentar nos bancos escolares do ensino mdio; contudo, ao
final, percebem a importncia da proposta e participam de maneira
ativa na disciplina. A partir dos relatos, percebemos o impacto positivo
na formao dos alunos, tais como ser referncia para a qualidade do
trabalho, para a ampliao do olhar sobre as questes sociais e melhoria
da relao mdico-paciente, dentre outras.

Consideraes finais
Embora a temtica ministrada tenha um contedo programtico
especfico e bem estabelecido, a proposta metodolgica da disciplina
TCS 1 traz consigo aspectos inovadores, sobretudo ao implicar professor
e aluno em um desafio constante, no desenvolvimento e construo do
tema a cada momento/semestre, o que ao mesmo tempo nutre e dinamiza
o processo educativo de ambos. Considero a disciplina TCS 1A uma
experincia essencial a todos que desejam inovar o processo educativo.

Referncias
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in Brazilian adolescent girls: association with overweight and metabolic disorders.
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metabolic syndrome and of its specific components among adolescents from Niteroi
City, Rio de Janeiro State, Brazil. Arquivo Brasileiro de & Metabolismo, n. 55, p.
174-170, fev. 2011.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


108
Estilo de vida nas doenas crnicas

BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das


Doenas Crnicas No transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Braslia: Ministrio
da Sade, 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Situao do Tabagismo
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de Educao Alimentar e Nutricional para as Polticas Pblicas. Braslia: Ministrio do
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La Salud persecutria: ls limites de la responsabilidad. Buenos Aires: Lugar Editorial,
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Oramentos Familiares 2008-2009. Anlise do Consumo Alimentar Pessoal no Brasil.
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MALTA, D.C. et al. A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a agenda da atividade
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NOGUEIRA-MARTINS, M.C.F.; BGUS, C.M. Consideraes sobre a metodologia
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VIGITEL BRASIL 2012. Vigilncia de fatores de risco e proteo para as doenas crnicas
por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


109
Sade e Masculinidades: um novo
campo para um tema novo

Cludia Regina Ribeiro1

Introduo
No primeiro semestre de 2013, o tema Sade e Masculinidades foi
includo entre os campos da disciplina de TCS 1: um campo novo para
um tema tambm novo. Novos porque a Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade do Homem (PNAISH) s foi lanada em 2009, no
havendo tempo suficiente para o desenvolvimento de estratgias de
sade em todo o territrio nacional, ou para a incluso da temtica
nos currculos mdicos. No entanto, a UFF saiu na frente incluindo as
discusses sobre a sade dos homens na disciplina, a primeira experincia
num curso de medicina.
Desde o primeiro momento, eu tinha em mente o vis que daria ao
campo. As discusses sobre gnero e sexualidade, por exemplo, faziam
parte do planejamento, a priori; assim como o tema da paternidade, ainda
novo na rea da sade e das cincias sociais. Mas somente isso estava
definido, portanto, a ideia de co-construo parece-me mais adequada
aqui, e por diversas razes. Primeiramente, esse campo comeou a ser
construdo ainda no segundo semestre de 2012, quando participei das aulas
da turma do primeiro perodo, e assumi a metade da carga horria das
aulas da turma do segundo perodo da professora Maria Martha de Luna
Freire, do campo Maternidade. Experincias que foram fundamentais para
o aprendizado sobre a metodologia da disciplina e das visitas aos campos,

1
Graduao em Histria e Jornalismo; Mestre em Tecnologia Educacional para a Sade (NUTES-UFRJ);
Doutora em Sade Coletiva (IMS-UERJ); e ps-doutoranda pelo Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


111
Cludia Regina Ribeiro

e da burocracia que atravessa essas visitas dentro e fora da universidade.


E, de modo especial, a experincia com a turma do segundo perodo,
em que tive mais liberdade de atuao, me permitiu iniciar as discusses
sobre gnero, sexualidade, sade do homem e paternidade, que passaram a
integrar o campo que eu estava em construo. E preciso dizer tambm
que eleger os campos e organizar as visitas no so tarefas fceis. Fazer os
primeiros contatos, conhecer as instituies e seus organizadores antes de
levar os estudantes, conseguir o transporte para o local etc., so tarefas
cansativas que fazem parte das atribuies das preceptoras.
Assim, no segundo perodo de 2013, depois desse estgio probatrio,
assumi uma turma com o campo Sade do Homem, ttulo que foi logo
modificado para Sade e Masculinidades, por expressar melhor nossas
discusses em sala de aula. Da em diante as trocas com os estudantes,
com as demais preceptoras, com os profissionais e usurios das diversas
instituies e servios de sade que visitamos, vo colaborando para a
construo, avaliao, reviso e aprimoramento do campo um campo
em construo.
Neste texto sero apresentados, de forma superficial, uma introduo
sobre o tema Sade e Masculinidades, e de forma mais minuciosa, as
metodologias, temas de discusses e campos visitados por ns ao longo
de um perodo letivo. Para isso, seguirei a ordem do prprio curso, que
dividido em trs unidades: Gnero, sexualidade e sade, Homens e
sade e Sade do homem e Paternidade. So trazidas ainda algumas
consideraes sobre a importncia que atribuo ao que vem sendo
discutido em sala de aula para a formao desses jovens consideraes
levantadas a partir do meu ponto de vista, mas tambm ancoradas nos
relatos dos estudantes.

Homens, masculinidades e sade


Para compreendermos melhor esse novo campo, preciso retomar
a histria do Mens Studies, que despontaram no cenrio acadmico
internacional nos anos 1970/80. Pode-se dizer que esses estudos so
um desdobramento dos movimentos feministas e homossexuais iniciados
nas dcadas 1960 e 1970, respectivamente. Movimentos que tiveram, e

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


112
Sade e Masculinidades: um novo campo para um tema novo

ainda tm como proposta, trazer os homens, o universo masculino e


a construo histrica e cultural das masculinidades para a arena das
discusses de gnero, problematizando o androcentrismo e a dominao
masculina, at ento protegidos de questionamentos (CONNELL,2 1995,
1997; KIMMEL, 1997, 1998; ALMEIDA, 2000; BADINTER, 2010).
No contexto nacional, desde a dcada de 1990, os homens e as
masculinidades vm sendo temas de pesquisa em vrias reas de estudos,
sendo hoje assuntos recorrentes na academia (NOLASCO, 1993, 2001;
HEILBORN; CARRARA, 1998; HEILBORN; GOUVEIA, 1999;
MEDRADO, 1998; GOMES, 2008, 2010, 2011, entre outros/as). Com
relao sade especificamente, os estudos comeam a despontar a partir
dos anos 1980, com a epidemia de HIV, que trouxe os homens e a sua
sexualidade, sobretudo, para a arena das discusses nessa rea da sade
e das Cincias Sociais.
Mais recentemente, outras questes vm sendo arroladas nesse entrecruzar
de fronteiras entre a sade, as cincias sociais e as masculinidades, entre elas
a violncia, uma preocupao da sade pblica e que tem desdobramentos na
sade da mulher, do adolescente e da criana; a sade sexual e reprodutiva,
que tambm repercute diretamente na vida e na sade feminina, mas cuja
preocupao ainda est circunscrita s mulheres; e a paternidade, tema
at ento pouco tratado na rea da sade. E salta aos olhos a realidade
de que enquanto mulheres, crianas e adolescentes tinham polticas de
sade especficas, para os homens, at 2009, nada havia.
Em 2009 foi lanada a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
do Homem (PNAISH), que busca trazer os homens para a arena da
promoo e sade e da preveno, uma vez que os dados apontam que essa
populao acessa o sistema de sade pela ateno secundria, quando j
esto doentes. E que adoecem mais do que as mulheres, e vm morrendo
de doenas crnicas, ou seja, controlveis (BRASIL, 2009). Ento, o que
at 2009 vinha sendo discutido na academia, passou a ser tratado como

2
Desde 2007, aps uma cirurgia de mudana de sexo, o socilogo Robert Connell assina seus trabalhos
como Raewyn Connell. No entanto, os artigos citados foram assinados com o nome Robert Connell,
e assim estaro nas referncias.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


113
Cludia Regina Ribeiro

preocupao e prioridade em poltica pbica de sade. Diante desse aval


do ministrio, trazer o tema para as discusses do curso de Medicina da
UFF passa a ser possvel e esperado na formao dos estudantes.
So muitas as discusses trazidas pela poltica, mas as que vm
mobilizando pesquisadores e gestores ultimamente, e que nos interessa de
forma especial, so referentes s barreiras socioculturais e institucionais
para a implantao de estratgias de sade voltadas para a sade dos
homens. Como barreiras socioculturais, entenda-se as questes de gnero,
enquanto as barreiras institucionais dizem respeito ao prprio sistema de
sade, sua organizao e, de forma muito importante, aos profissionais
que nele atuam. Barreiras que se constituem como entraves a entrada,
acolhimento e permanncia dos homens no sistema de sade, sobretudo
na ateno primria. Junta-se a isso a pouca percepo, por parte da
populao e profissionais de sade, com relao s singularidades da
sade dessa populao especfica. E importante atentar para o fato
de que as barreiras institucionais tambm esto atravessadas de forma
importante pelas questes de gnero.
As discusses com relao sade dos homens nos cursos mdicos
tornam-se ainda mais prementes quando se verifica que as estratgias
de sade voltadas para esse gnero so poucas e fragmentadas pelo
territrio nacional. E que entre os fatores que levam a essa realidade
esto o pouco conhecimento sobre os meandros que envolvem a sade
dos homens e a falta de sensibilidade de grande parte dos profissionais
da sade para tratar desse tema (GOMES, 2010, 2011, 2012). As crenas
na fora fsica e invulnerabilidade masculina, na ideia de que os homens
no so bons cuidadores de si e dos outros, na possibilidade de uma
paternidade irresponsvel, na supervalorizao do trabalho em detrimento
do autocuidado so algumas das crenas que se transformam em barreiras
simblicas que afastam os homens dos servios de ateno primria.
Crenas que so compartilhadas como os profissionais de sade, homens
e mulheres, sujeitos construdos dentro das mesmas normas de gnero
que os homens, usurios dos servios (MEDRADO; LYRA; AZEVEDO,
2011; SILVA et al., 2012). Por tudo isso, considero de extrema relevncia a
introduo das discusses sobre sade e masculinidades nos cursos mdicos.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Sade e Masculinidades: um novo campo para um tema novo

Metodologias do campo
Considero que discutir esteretipos de gnero e de sexualidade
nos cursos mdicos so contribuies e caminhos fundamentais para
melhorar o quadro de morbimortalidade da populao de modo geral,
e da masculina de modo especial. Levar essas discusses para os servios
de sade tambm falar de violncia urbana e domstica, de sade das
mulheres e crianas, de morte precoce de homens, entre outras pautas
relevantes para a sade pblica, e que esto intrinsecamente relacionadas
construo do gnero masculino em nossa cultura.
Para dar conta dessas discusses, optei por criar trs unidades: Gnero,
Sexualidade e Sade; Homens e Sade; e Sade do Homem e Paternidade.
De modo geral, na primeira unidade so apresentados os conceitos de
gnero e sexualidade e seus atravessamentos no nosso cotidiano e na sade,
adoecimento ou morte dos homens. O conceito de gnero permeia todo
o curso e nos leva s discusses sobre a construo das masculinidades, e
aos conceitos de masculinidades hegemnica e subalterna, fundamentais
para a compreenso da relao entre homens e a sade, das barreiras
culturais e institucionais que impedem ou dificultam a procura masculina
pelos servios de sade questes que se tornaram centrais quando se
fala de sade masculina. Na segunda unidade, so discutidas as doenas
e agravos especficos do gnero masculino, ou que acometem mais os
homens, e suas relaes com as questes socioculturais. Nesse momento,
a PNAISH trazida para nortear essas discusses, leituras e campos. Na
terceira unidade, introduzido o tema da paternidade e suas implicaes
com a sade do homem, da mulher e da criana, um tema novo que
vem sendo destaque nas estratgias de sade para os homens em vrios
estados da federao, e recebendo apoio do Ministrio da Sade.
Comeamos a primeira unidade tratando os conceitos de gnero
e sexualidade.3 E vale um comentrio: interessante perceber o
estranhamento dos estudantes com relao expresso sade do homem

3
Para essa discusso, uso os textos do caderno de textos do curso Gnero e Diversidade da Escola,
disponvel no site do Centro Latino-Americano em Sexualidade e Direitos Humanos (CLAM): <www.
clam.org.br>.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


115
Cludia Regina Ribeiro

e ao s de masculinidades, no ttulo do campo. No primeiro caso, o


motivo que a palavra homem comumente empregada como sinnimo,
ou reduo, do termo ser humano. E como eles no esto em um curso
de Medicina Veterinria, sade s pode ser do homem! Com relao ao
s, o estranhamento fruto da ideia de que s h um tipo possvel de ser
homem e masculino, no cabendo o plural nesse termo. Estranhamentos
que levam s primeiras provocaes turma: por que o termo homem,
e no mulher, usado como sinnimo para ser humano? Como
isso se construiu historicamente? Quais as implicaes dessa construo
histrica no nosso cotidiano, escolhas, afetos, formao escolar, trabalho,
sade? H somente uma forma de ser homem e masculino? Quem pode
e quem no pode ser considerado homem? Por qu? E que se desdobram
em outras mais especficas da relao entre homens, sade e doena: por
que os homens se envolvem mais em episdios de violncia, acidentes
de carro e costumam fazem mais uso do lcool? Por que eles procuram
menos as unidades bsicas de sade? Por que morrem mais precocemente
do que as mulheres? Essas perguntas comeam a ser respondidas nas
primeiras aulas e voltam sempre s nossas discusses ao longo do curso,
a partir de outras tantas provocaes lanadas por mim, pelas nossas
experincias nos campos, por textos e filmes, e pelos prprios estudantes.
Alm de relacionar as questes masculinas com a sade da mulher, pois
sendo o gnero relacional, no seria possvel (e nem faz sentido) tratar
das questes masculinas de forma isolada.
Para sistematizar essa discusso, utilizo a atividade conhecida como
Caixa de Pandora. Trata-se de uma estratgia pedaggica em que frases,
fotografias, reportagens e/ou pequenos textos provocativos sobre uma
questo so colocados em uma caixa ou sacola, e sero retirados pelos
estudantes que lero e discutiro o tema proposto4. Nesse caso, so
provocaes acerca das questes de gnero, sexualidade, homossexualidade,
normatividade, normalidade, natureza, cultura, violncia, machismo,

4
Outras estratgias para discutir esses temas em sala de aula esto disponveis no Caderno de Atividades
do GDE www.clam.org.br

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


116
Sade e Masculinidades: um novo campo para um tema novo

feminismo, entre outros. Essas primeiras discusses revelam-me um


pouco sobre o que o grupo j conhece sobre esses temas, suas crenas
e percepes. Uma fotografia 3x4 tirada nessa primeira aula do curso
e que costuma ser comparada por mim e por eles com uma fotografia
panormica que tiramos no ltimo dia de aula, durante a nossa avaliao.
nessa primeira unidade, ainda, que os estudantes entrevistam seus
pais e/ou responsveis e familiares sobre a relao entre os homens e o
cuidado com a sade, a paternidade e a famlia de modo geral. E fazem
uma observao do cotidiano de suas casas, buscando perceber as relaes
de gnero que atravessam as relaes familiares. Os resultados tm sido
extremamente ricos para os estudantes, que aproveitam a oportunidade
para se aproximar mais dos pais a partir de outra perspectiva, fazem
descobertas sobre a relao desses com a sade, a famlia, o casal e com
eles mesmos, filhos e filhas. E ao observarem o cotidiano familiar com os
culos do referencial terico de gnero, redescobrem esse cotidiano como
atravessado por aspectos nunca antes percebidos, como se descortinassem
uma nova realidade familiar. A atividade tambm um desdobramento
das aulas de metodologia e estratgias de construo de dados em pesquisa
qualitativa, tema comum a todos os campos. E a unidade concluda
com a exibio, seguida de discusso, do filme Transamrica,5 que conta
a histria de um homem prestes a realizar sua cirurgia e mudana de
sexo. Alm desse filme, ainda podemos assistir a curtas-metragens e
vdeos jornalsticos, que costumam provocar timas discusses.6
Todo o curso permeado por leitura de artigos, exibio de filmes
e vdeos e idas aos campos. Com relao aos campos, uma estratgia
da disciplina estimular os estudantes a fazer sugestes e, na medida do
possvel, organizar a visita. Talvez por serem estudantes do primeiro
perodo, ainda no tive a experincia de ter um campo sugerido e
organizado por um deles, e todos os campos sejam sugeridos e organizados

5
Dirigido por Duncan Tucker, narra a estria de uma transexual que uma semana antes de realizar uma
operao cirrgica de mudana de sexo descobre ter um filho adolescente. Os conflitos vividos pela
personagem a partir da do o mote desse filme.
6
Ao final deste texto, h uma lista dos vdeos e filmes citados aqui.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


117
Cludia Regina Ribeiro

por mim. Ento, para esse primeiro momento, elegi como campos
fundamentais o Instituto Noos, que realiza pesquisas e assistncia a
famlias, homens e mulheres que passaram por situaes violentas,
como vtimas ou agressores, buscando a promoo da sade das relaes
familiares. O Instituto Promundo, cujos projetos se debruam sobre as
questes da equidade social e de gnero, tendo em seu histrico um
longo caminho de trabalhos com homens.
importante dizer que as idas aos campos, em todas as trs unidades,
so precedidas por leituras e discusso de textos e artigos que tratam
de temas referentes s especificidades de cada campo. Trata-se de uma
estratgia de construo de um olhar informado, que permitir uma
viso ampliada do campo e diferenciada do senso comum, possibilitando
que vejam mais claramente aquela realidade e que possam interagir mais
profundamente com os profissionais que nos recebem e com os usurios
dos servios. E na aula seguinte, em sala de aula, fazemos uma discusso
do que foi visto e discutido no campo, uma etapa fundamental desse
processo, e entregam o relatrio escrito. S nesse momento o processo
da visita ao campo, que comeou nas leituras prvias, encerrado.
A unidade Homens e Sade norteada pela Poltica Nacional
de Ateno Integral Sade do Homem (PNAISH), e permite que
o grupo perceba a insero dos temas que atravessam esse campo nas
discusses que vm se dando na esfera das polticas pblicas para a sade.
Uma poltica que logo em sua introduo reafirma que as questes de
gnero so fundamentais para a compreenso da sade masculina. Esse
documento ser lido, discutido e criticado a partir de outras leituras e
das incurses aos campos no decorrer do semestre. Com relao aos
capos, fazermos uma visita Clnica do Homem, na Policlnica Piquet
Carneiro da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), por
ser a primeira unidade de sade voltada especialmente para a sade dos
homens e referncia no Rio de Janeiro e no Brasil. Nela os estudantes
tm a oportunidade de conversar com usurios, enfermeiras e mdicos/
as, uma experincia que costuma ser muito rica e os deixa encantados.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Sade e Masculinidades: um novo campo para um tema novo

A Clnica do Homem foi includa desde o primeiro semestre, e


outros dois foram agregados no ltimo semestre: a Policlnica Regional
Dr. Srgio Arouca (bairro do Vital Brasil, Niteri) e uma academia
de ginstica comunitria no bairro Praia das Flechas. Essas incluses
devem-se ao prprio carter da disciplina, s sugestes dos estudantes
para uma maior diversidade de campos,e s minhas percepes. No
caso especfico da Policlnica, percebi que seria necessria visitar pelo
menos uma unidade de sade de um municpio que no desenvolvesse
estratgias voltadas para a sade dos homens especificamente, ou seja, um
contraponto com relao s demais unidades visitadas. A proposta que
o grupo possa comparar as unidades em sua forma fsica, e os discursos
dos profissionais e usurios dos dois tipos de unidades, construindo um
contraponto entre as duas realidades.
Com relao academia de ginstica comunitria, a ideia surgiu no
semestre passado, ao visitarmos uma unidade de sade que desenvolve
estreita relao com a academia comunitria (Academia Carioca) que
fica em frente unidade. Nessa experincia, tivemos a oportunidade
de conversar com usurios da academia, homens e mulheres com mais
de 55 anos, e com o professor de educao fsica responsvel pelas
atividades. Os aprendizados foram muitos e ficou claro para o grupo
que a promoo e o cuidado com a sade no dizem respeito apenas
unidade de sade propriamente dita e ao mdico ou enfermeiro, mas
podem ser partilhadas com outros profissionais e espaos. Alm disso,
a sade e a sexualidade dos homens que j passaram dos 60 anos so
temas relevantes para a formao mdica, e vem se tornando fundamental
devido ao aumento da expectativa de vida da populao. Portanto, em
ambos os campos as experincias tm sido gratificantes.
Mas os campos podem ser de outra natureza, como foi o caso do
encontro Gnero, Sexualidade e Infncias: interfaces no campo da
sade e da educao, organizado por mim e as preceptoras dos campos
Maternidade, Envelhecimento e Infncias, reunindo os estudantes dos
quatro campos. A exibio conjunta de um filme, como o documentrio

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


119
Cludia Regina Ribeiro

O fim do silncio um filme sobre aborto inseguro, que contou com


a participao da diretora Thereza Jessouroum e suscitou discusses
riqussimas entre os estudantes. Ou ainda um campo bate-papo com
um/a pesquisador ou gestor/a da rea da sade7.
A unidade Sade do Homem e Paternidade costuma ser tambm
surpreendente para os estudantes, pela relao que se estabelece entre a
sade masculina e a paternidade. Trata-se de um tema que vem tendo
destaque no Ministrio da Sade, a partir da ideia de que a paternidade
pode ser uma porta de entrada dos homens na ateno primria. A partir
dessa premissa, algumas unidades de sade vm desenvolvendo estratgias
tendo como alvo os futuros pais. Tais estratgias vm sendo apoiadas e
estimuladas pelo Ministrio da Sade, e o municpio do Rio de Janeiro tem
sado na frente nessas iniciativas, com a estratgia Pr-Natal Masculino.
Assim, durante o semestre, visitamos duas ou trs unidades bsicas de
sade que vm desenvolvendo a estratgia, e uma maternidade que est
alinhada com essa proposta, e que vem desenvolvendo um projeto com
encontros mensais para discutir paternidade com os homens, futuros pais.8
Nessa unidade ainda exibido e discutido o filme Em um mundo
melhor,9 que trata de relaes entre pais e filhos e construo das
masculinidades, e que costuma gerar ricas discusses. So ainda exibidos
vdeos institucionais e de curtas-metragens de fico que trazem o
tema da paternidade. E ainda pode acontecer uma visita associao
civil Quintal de Ana, voltada para famlias em situao de risco social
e de apoio adoo de crianas e adolescentes, tambm realizada com
os campos Maternidade e Infncia. Ou ainda uma conversa com
pesquisadores ou gestores da sade10. Campos que vo sendo decididos

7
Nessa unidade a conversa costuma ser com o pesquisador Romeu Gomes (IFF/Fiocruz), que tem vasto
percurso de discusses sobre os temas Sade e Masculinidades.
8
Clnica da Famlia Emygdio Alves Costa Filho, Centro Municipal de Sade Professor Masao Goto, Clnica
da Famlia Santa Marta e Maternidade Carmela Dutra. Para mais informaes sobre a estratgia do
Pr-Natal Masculino, acessar <http://elosdasaude.wordpress.com/paternidade/>
9
Filme dinamarqus dirigido por Susanne Bier.
10
Essa conversa costuma ser com a Viviane Castello Branco, da Secretaria Municipal de Sade do Rio
de Janeiro, que est frente das discusses e implantao de estratgias que articulem sade e
paternidade no municpio.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


120
Sade e Masculinidades: um novo campo para um tema novo

no decorrer do curso em consonncia com as discusses em sala de aula,


com o interesse dos estudantes e com as possibilidades das pessoas e
instituies que nos recebem.

Consideraes finais
Como consideraes finais, posso dizer que tem sido muito satisfatrio
perceber as mudanas nos discursos dos estudantes entre o momento
em que iniciamos as discusses, e quando realizamos nossa aula final
de avaliao. Mudanas que no so percebidas somente por mim, mas
por todos, que fazem questo de falar das prprias mudanas, e das
mudanas nos colegas. Tornou-se corriqueiro ouvir dos estudantes que
nunca haviam pensado sobre o tema da sade do homem, mas que
agora percebem a importncia dessas discusses. Ou que at entrarem
no curso no estranhavam a ausncia masculina nas unidades de sade
que j haviam conhecido, ou a pouca preocupao dos seus pais com
relao a esses cuidados. Ou que no faziam ideia de que as questes
de gnero pudessem estar to presentes na relao entre homens e
sade. Percepes que provocam mudanas pessoais e que, certamente,
impactaro de forma positiva a experincia profissional desses estudantes.
Outra grata surpresa sempre relatada a articulao dos nossos
temas de discusso com o que tambm discutido em outros campos
de TCS 1, como Maternidade, Infncias: sentidos e direitos,
Envelhecimento e Vida, Estilos de Vida nas Doenas Crnicas e
Sade do Trabalhador, por exemplo. Aspectos que so percebidos mais
claramente pelos estudantes durante o trabalho final de apresentao dos
psteres, quando tm a oportunidade de ouvir os colegas apresentando
os temas de seus campos. Mas no s nesse momento, pois os encontros
entre eles so muitos e as conversas sobre o que estudam, os campos
que visitam, as discusses em sala so inevitveis. E esse intercmbio
um resultado muito bem vindo para a disciplina de modo geral, e para
o nosso campo de forma especial.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


121
Cludia Regina Ribeiro

Por fim, em recente encontro com gestores e profissionais de sade,11


fui surpreendida ao saber que o curso de Medicina da Universidade
Federal Fluminense saiu na frente com um curso especfico sobre sade e
masculinidades. Ao que parece, no h outra instituio de ensino mdico
um curso como esse que estamos construindo em nossa universidade.
Considero esse um ganho para a UFF, para o curso de Medicina, para
disciplina de TCS, e um orgulho para mim.

Referncias
BADINTER, E. XY: de lidentit masculine. Pris: O. Jacob, 2010.
BRASIL. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem. Braslia: Ministrio
da Sade, 2008.
CARRARA, S. Tributo a Venus: a luta contra a sfilis no Brasil, da passagem do sculo
aos anos 40. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.
CONNELL, R.W. La organizacin social de la masculinidad. In: VALDZ, T.;
OLIVARRA, J. (Ed.). Masculinidad/es: poder y crisis. Santiago: FLACSO/Isis, 1997.
p. 31-48.
______. Polticas da masculinidade. Revista Educao e Realidade, Porto Alegre, v. 20,
n. 2, jul./dez., p. 185-206, 1995.
GOMES, R. Sexualidade masculina, gnero e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008.
GOMES, R. et al. Avaliao das aes iniciais da implantao da poltica nacional de
ateno integral sade do homem. Rio de Janeiro: IFF, 2012.
______. Sade do homem em debate. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011.
______. A sade do homem em foco. So Paulo: UNESP, 2010.
HEILBORN, M.L.; CARRARA, S. Em cena, os homens. Revista Estudos Feministas,
v. 6, p. 370-374, 1998.
HEILBORN, M.L.; GOUVEIA, P.F. Marido tudo igual: mulheres populares e
sexualidade no contexto da Aids. In: PARKER, R.; BARBOSA, R. (Orgs.). Sexualidades
pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1999. p. 175-198.
KIMMEL, M. Homofobia, temor, vergenza y silencio en la identidad masculina.
In: VALDS, T.; OLIVARRA, Jos (Ed.). Masculinidade/s: poder y crisis. Santiago:
FLACSO/Isis, 1997. p. 49-62.
______. A produo simultnea de masculinidades hegemnicas e subalternas. Horizontes
Antropolgicos: corpo, doena e sade, v. 4, n. 9, p. 103-117, out. 1998.

11
I Seminrio Nacional Paternidade e Cuidado na Rede SUS, de 21 a 23/8/2013, Rio de Janeiro-RJ.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


122
Sade e Masculinidades: um novo campo para um tema novo

MEDRADO, B.; LYRA, J.; AZEVEDO, M. Eu no sou s prstata, eu sou um


homem! Por uma poltica pblica de sade transformadora da ordem de gnero. In:
GOMES, R. (Org). Sade do homem em debate. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011. p. 19-38.
NOLASCO, S.A. O mito da masculinidade. Rio de Janeiro: Rocco, 1993.
SILVA, P.A. dos S. et al. A sade do homem na viso dos enfermeiros de uma unidade
bsica de sade. Escola Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 561-568, set. 2012.

Vdeos, curtas-metragens de fico e programas de entrevistas


Caf com Leite (Roteiro e Direo - Daniel Ribeiro): Disponvel em: <https://www.
youtube.com/results?search_query=caf%C3%A9+com+leite+completo>
Com a voz, o jovem pai (Instituto Papai): Disponvel em: <https://www.youtube.com/
watch?v=DKiX4Umf WVE>
Eu no quero voltar sozinho (roteiro e direo - Daniel Ribeiro). Disponvel em:
<https://www.youtube.com/watch?v=1Wav5KjBHbI>
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (Canal Sade/Fiocruz):
Disponvel em: <https://www.youtube.com/watch?v=gfefgAXUko8>
Pr-Natal Masculino (Canal Sade/Fiocruz): Disponvel em: <https://www.youtube.
com/watch?v=8xGdxTzv1mA>

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


123
Integralidade da ateno sade
de adolescentes em Jurujuba,
Niteri-RJ: ensino-pesquisa-extenso
da Universidade Federal Fluminense
Mnica Tereza Christa Machado1

Introduo
O Trabalho de Campo Supervisionado 1 (TCS 1), em Jurujuba,
oferecido no primeiro ano do curso de Medicina da Universidade
Federal Fluminense (UFF). A autora exerce funo docente em Sade
Coletiva desde 1989, e a partir de 1999 vem atuando no TCS 1 com
alunos nesse bairro, realizando atividades no Colgio Estadual Fernando
Magalhes (CEFM), no Mdulo do Programa Mdico de Famlia (PMF)
de Jurujuba e nas visitas comunitrias e Associao de Moradores.
A disciplina se constri participativamente a partir de cenrios do
bairro, com inteno destacada para o ensino-aprendizagem de Sade
Coletiva na prtica. Articulam-se os contedos com as disciplinas tericas
do curso de Medicina, pertencentes ao eixo prtico-conceitual do campo
de saberes e prticas dos trabalhadores das reas de sade e educao.
O desafio da integrao aprendizagem-extenso-pesquisa se realiza
no cotidiano do tecido social de um tpico bairro de Niteri, Jurujuba,
muito conhecido pela pesca artesanal.
Na tese de doutorado (MASCARENHAS, 2003) que teve como tema
avaliar a ateno bsica em sade, j era preocupao da autora a prtica
em sade coletiva. Agora, neste captulo, procura refletir sobre a prtica
vivenciada ao longo dos anos em Jurujuba, reconhecendo-a como cada
vez mais comprometida triangularmente: com as unidades de sade,

Doutora em Sade Coletiva; professora associada II, Instituto de Sade da Comunidade, Departamento
1

de Planejamento em Sade, Universidade Federal Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


125
Mnica Tereza Christa Machado

com os adolescentes participantes do ensino pblico estadual, no ensino


bsico regular e os do ncleo de educao de jovens e seus professores,
funcionrios de apoio e familiares. As abordagens comunitrias garantem a
integrao com os demais moradores e as instituies locais. A Associao
de Moradores de Jurujuba tem representaes de setores territoriais
(divises do bairro por critrios programticos do PMF), mas carece
de uma articulao mais forte com esta equipe de sade. Esta narrativa
apresenta as partes seguintes: Antecedentes do trabalho; Apresentando o
lugar e os adolescentes; Os objetivos geral e especficos; Metodologia;
Resultados e discusso avaliativa, Concluses e Referncias.

Antecedentes
O municpio de Niteri vem se destacando no cenrio nacional por sua
participao ativa nos processos de discusso, experimentao e inovao
em torno de programas institucionais e de transformaes no modelo
assistencial de sade, especialmente em nvel local. A partir da dcada de
1970, a UFF procurou enfatizar mais amplamente propostas inovadoras,
avaliaes de programas e modelos assistenciais. H publicaes de vrias
iniciativas e debates no campo da Sade Coletiva, que atingem o cenrio
de Niteri (MASCARENHAS; ALMEIDA, 2002).
Na dinmica vivenciada no TCS em Jurujuba, h relatos que registram
aspectos qualitativos da participao acadmica. Fatores terico-prticos,
pedaggicos, polticos e administrativos interferem nas prticas de campo
vivenciadas. A reforma curricular do curso de Medicina da UFF, de forma
inequvoca, potencializa a ao docente e o engajamento acadmico.
Discutir, refletir sobre as inovaes, participar de eventos e comparar
experincias anteriores, enriquecem o processo de formao profissional
dos graduandos. Consequentemente, explica-se a opo feita pelo uso
da ao educativa como mtodo participativo no mbito da sade.
Realizar o trabalho de campo com os adolescentes, grupo priorizado
para vivenciar a integralidade em sade, representa mais um esforo do
trabalho educativo. Esta participao resulta na superao da formao
academicista e exclusivamente tecnicista que, por vez, o profissional de
sade recebe na universidade (PINTO, 1982, p. 18).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


126
Integralidade da ateno sade de adolescentes em Jurujuba, Niteri-RJ

Apresentando o lugar das atividades do TCS 1 e seus adolescentes


participantes
Santos (1994, p. 15) reconceitualiza os vocbulos territrio e lugar,
empregando-os dialeticamente. Estes conceitos reforam na equipe de
sade, a compreenso e a prtica do que seja participar na integralidade
da sade dos adolescentes em Jurujuba. Justificando: Santos props que
o espao geogrfico (sinnimo de territrio usado) seja compreendido
como uma mediao entre o mundo e a sociedade nacional e local, e
como um conceito indispensvel para a compreenso do funcionamento
do mundo presente. O autor chama ateno para o novo funcionamento
do territrio, atravs de horizontalidades (ou seja, lugares vizinhos
reunidos por uma continuidade territorial) e verticalidades (formadas por
pontos distantes uns dos outros, ligados por todas as formas e processos
sociais). Assim, o territrio, hoje, pode ser formado por lugares contguos
e por lugares em rede: as redes constituem, ento, uma realidade nova
que, de alguma maneira, justifica a expresso verticalidade.
No lugar, segundo Santos (1994, p. 16), reside a nica possibilidade
de resistncia aos processos perversos do mundo, dada a possibilidade real
e efetiva da comunicao, da troca de informao e da construo poltica.
H dois tipos de adolescentes que so atores sociais participantes no
TCS 1 e eles se caracterizam, sobretudo, pelas classes sociais das quais se
originam: so graduandos em Medicina (entre 17 e 25 anos, em geral)
e os adolescentes moradores em Jurujuba (entre 11 e 17 anos, no ensino
regular). Reconhece-se o valor do dilogo que costuma fluir entre estes
dois grupos de participantes adolescentes. De acordo com Bordenave
(1983, p. 50), a maior fora para a participao o dilogo. Alguns
depoimentos registrados ilustram, nos dois grupos, situaes vivenciadas.
Os adolescentes de Jurujuba que participam do TCS 1 so caracterizados
quanto a: seus aspectos biolgicos, seu meio ambiente, seu estilo de vida,
seu bairro: lugar, territrio e seus equipamentos sociais.
Biologicamente, a fase da puberdade e adolescncia reconhecida
como sendo de notveis transformaes, desejos de novas experincias
e prazeres, marcante busca de autonomia, questionamentos ou, como
se diz popularmente, eles/elas esto com os hormnios flor da

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


127
Mnica Tereza Christa Machado

pele. Estudo de Ayres et al. (2003) aponta a vulnerabilidade dos


adolescentes com a noo de que devem ser includos tambm em
trabalhos preventivos e de promoo de sade e na rea da educao,
entre outros setores. O rtulo de aborrecente pode marcar certo grau
de rejeio, preconceito ou ignorncia sobre esta fase de transio to
importante entre a infncia e a fase adulta.
Na abordagem participativa adotada pelos membros da Equipe TCS
1, a comunicao facilitada com o grupo de adolescentes nos diversos
encontros, sejam eles programados ou espontneos. Evidentemente, em
vrias ocasies de conflitos, desafios e desencontros, procura-se na equipe
abrir espaos para dilogos. Assim, ao garantir melhor conhecimento da
realidade, com a intencionalidade dos educadores, se utilizam fatos e
eventos do cotidiano para avanar no processo de ensino-aprendizagem dos
grupos envolvidos, ou seja: adolescentes da comunidade e os graduandos,
professores da escola e os profissionais de sade. Ento, ampliar o
dilogo um desafio permanente entre os participantes. Depoimentos de
professores do colgio pblico confirmam tais valorizaes e perspectivas.
So fenmenos significativos observados nas prticas do TCS 1, na
sade dos adolescentes e seus familiares: hbitos de alimentao e nutrio
inadequados, obesidade infanto-juvenil; doenas de pele (micoses pela gua
do mar contaminada); escabiose, pediculose; gravidez na adolescncia;
DSTs, abortos; doenas psico-txicas (lcool, drogas, fumo); violncia;
desagregao e/ou desintegrao familiar, entre outros problemas.
O estilo de vida dos adolescentes est condicionado especialmente s
dificuldades de qualquer periferia urbana: h restries do equipamento
social disponvel, estruturas e dinmicas familiares diversificadas. A renda
familiar tradicionalmente garantida atravs do trabalho na pesca e
outrora nas fbricas de sardinhas enlatadas. Tem-se destacado o cultivo
de mariscos (artificialmente), atividade pouco valorizada inclusive pelos
prprios grupos de adolescentes.
Os usurios dos servios dispem em Jurujuba, na rea da sade,
de uma unidade do Programa Mdico de Famlia, denominada Mario
Munhoez; uma policlnica comunitria, Aureliano Chaves; e uma

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


128
Integralidade da ateno sade de adolescentes em Jurujuba, Niteri-RJ

maternidade municipal, Alzira Reis. Em caso de emergncia, a populao


se dirige Policlnica do Largo da Batalha.
Os adolescentes, por no se sentirem vontade e por se considerarem
saudveis (sic), no frequentam as unidades de sade disponveis e
prximas ao Colgio. Verbalizam, nas reunies e oficinas, que no se
sentem atendidos em suas necessidades e aspiraes. Um fato j discutido
foi o reduzido acesso pelos adolescentes aos preservativos fornecidos no
Mdulo Mdico de Famlia h tambm falta de confiana, pelos
adolescentes, na preservao do sigilo e privacidade no ambiente das
unidades de sade. Tal como apontado, preciso os sistemas de sade
se voltarem para criar programas que sejam capazes de atender s
necessidades especficas dos adolescentes (CLARO, 2006, p. 1.566).
Assim, outros temas de maior importncia para esses adolescentes (anseios
profissionais; melhoria do desempenho escolar; preveno de fatores de
risco no s nos agravos sade, mas tambm em questes sociais e
ambientais; orientaes quanto uso de drogas, lcool e fumo; gravidez
na adolescncia; preveno das doenas sexualmente transmissveis (DST,
HPV, HIV/Aids); preveno de acidentes e da violncia; sade bucal,
ocular e auditiva), emergem nos encontros programados conjuntamente
e so facilitados pela metodologia participativa.
Na rea da educao, relacionam-se os equipamentos seguintes: uma
creche comunitria; a Escola Municipal Lcia Maria Rocha; e o Colgio
Estadual Fernando Magalhes. Observam-se no grupo de adolescentes
dificuldades bsicas na expresso oral e escrita, evidenciando os desnveis
entre idade e sries correspondentes na escolaridade, inclusive com
observaes de situaes de analfabetismo funcional. A insuficincia de
professores no quadro de recursos humanos da unidade escolar interfere
tambm na dinmica do aprendizado e na ocorrncia dos fenmenos de
reprovao e de evaso escolar.
Na rea cultural, lazer e religiosidade, se entrelaam com festas e
eventos tradicionalmente relacionadas aos santos padroeiros dos pescadores,
com lugar de destaque no calendrio turstico, assim como os fortes
militares que guardaram historicamente as costas martimas.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


129
Mnica Tereza Christa Machado

Destacam-se alguns problemas de infraestrutura urbana, que


incidem inclusive no nvel de moradia das famlias dos adolescentes:
pavimentao; gua e esgoto, coleta seletiva do lixo, iluminao,
transporte, e comunicao.
No mbito cvico-municipal e de participao popular, a Associao
de Moradores de Jurujuba, embora afiliada Federao das Associaes
e Moradores do Municpio de Niteri (FAMNIT), tem reduzido fator
de mobilizao e encaminhamento de questes e problemas do bairro.
O desemprego, o subemprego e o alcoolismo ainda se destacam no
panorama aparentemente tranquilo do bairro.
A questo da segurana no bairro inf luencia na subsistncia
(desemprego, subemprego) e/ou nos riscos sociais (doenas, velhice,
acidentes de trabalho, morte e encargos sociais) e frequentemente interfere
na vida dos adolescentes. Alm do trabalho do servio social (Centro de
Referncia da Assistncia Social CRAS) atuante em Jurujuba, a equipe
TCS 1 articula-se com o Conselho Tutelar da Criana e do Adolescente
do bairro e adjacncias. As equipes de sade e de educao referenciam
para este Conselho Tutelar os adolescentes e seus familiares em situao
de risco ou que demandam orientaes especficas.
Sob a percepo dos adolescentes participantes no TCS 1, o bairro
enquanto lugar e territrio, concebido por Santos (1994), permanece
pouco conhecido ainda. Trata-se at de uma das demandas do corpo
docente do colgio para a equipe do TCS 1.2

Objetivos: geral e especficos


Geral:
Refletir sobre a prtica vivenciada nas atividades da disciplina Trabalho
de Campo Supervisionado 1 (TCS 1), atravs da ateno sade
integral de adolescentes de Jurujuba, tendo em vista aes participativas
de ensino, pesquisa e extenso com graduandos de Medicina da UFF
(perodo: 1999- 2014).

2
Ver Resultados Depoimentos A.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


130
Integralidade da ateno sade de adolescentes em Jurujuba, Niteri-RJ

Especficos:
a. Identificar a articulao ensino-pesquisa-extenso no TCS 1,
no desenvolvimento prioritrio de Conhecimentos, Atitudes e
Prticas (CAP).3
b. Descrever as aes participativas nos encaminhamentos e/
ou solues para demandas dos adolescentes, com nfase em
questes de sade, numa percepo de integralidade, avaliando
semestralmente os avanos e as lacunas.
c. Registrar laos e produes compartilhadas com adolescentes,
profissionais, instituies, organizaes e interessados no tema da
adolescncia, incluindo intercmbio de informaes e publicaes.
d. Refletir sobre o processo de formao crtico, solidrio e atuante
dos graduandos, enquanto pessoa, profissional e cidado.

Metodologia
Os graduandos em Medicina do segundo perodo do curso so
divididos aleatoriamente, compondo equipes de seis a oito docentes/
preceptor em cada um dos campos de TCS 1. O lugar e territrio
Jurujuba, j caracterizado anteriormente, o campo de desenvolvimento
das atividades e a nfase dada aos adolescentes da comunidade-bairro,
sujeitos atuantes no CEFM, espao priorizado para os encontros semanais.
Com anterioridade ida ao campo, no primeiro ms de contatos
entre os docentes e o grupo de 13-15 acadmicos, so estimuladas
atividades seguintes: discusso ampla sobre temas, artigos cientficos,
vdeos, pesquisas bibliogrficas e documentais, resenhas criticas, entrevistas
com especialistas, entre outras. A prpria programao de cada atividade
inicial de sala de aula, para embasamento terico, realizada de forma
participativa com esses graduandos.

3
Conhecimentos: ampliar habilidades para observaes e registros sobre as caractersticas e os recursos
da dinmica comunitria e aspiraes dos adolescentes, sob a tica da Sade Coletiva. Atitudes:
demonstrar acolhimento, vnculo e responsabilizao nas aes com os adolescentes. Prticas: elaborar
diagnsticos de situaes, intervenes e avaliaes, com metodologia participativa, em projetos
priorizados pelos adolescentes.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


131
Mnica Tereza Christa Machado

No primeiro contato com o bairro, o grupo realiza um amplo


passeio em observao participante, sempre acompanhado pela docente.
No desenrolar desse processo, tal ocasio vai se transformando em
imerso, e o grau de observao, registrado nos cadernos de campo,
vai coletando aspectos da dinmica comunitria, os quais so retomados
em discusses avaliativas posteriores.4 Assim, a observao participante
(MINAYO, 1992) vai sendo aprendida e discutida por cada um, sendo
revitalizada aps cada encontro. Nessa primeira abordagem, a docente
apresenta o grupo de acadmicos aos profissionais locais das equipes de
sade/escolar e de outros equipamentos sociais. Na visita s instalaes
do CEFM, os acadmicos so apresentados aos adolescentes.
No momento inicial, realizada uma atividade para conhecer os
interesses dos alunos adolescentes. A partir dessa demanda, escrita e
sigilosa, a equipe da UFF se rene com a equipe escolar e as equipes
da unidade de sade local, e procura realizar uma unio de esforos e
recursos para programar cada encaminhamento dos temas. Cabe equipe
UFF articular bem essas decises/aes participativas. Assim, realizam-
se oficinas, dinmicas de grupo e vivncias com os adolescentes e as
equipes, estando os professores de cada turma presentes nessas atividades.
Nos depoimentos coletados, h interessantes relatos da percepo das
equipes envolvidas.
Cada ao avaliada em encontros especficos entre os adolescentes e
nos relatrios individuais dos acadmicos. Est disponvel farto material
terico com artigos de autores como Demo, Minayo, Paulo Freire,
Bordenave, Ayres, Mattos, Gadotti, entre outros, numa pasta de uso
coletivo, que permanece na Sala dos Professores. Trata-se tambm de
um constante trabalho de difuso e ampla discusso conjunta.
Diretrizes e normas operacionais de programas dos governos (federal,
estadual, municipal), relacionados problemtica da sade escolar
e, especialmente referentes aos adolescentes, esto tambm acessveis
para consultas e apoio na implementao no nvel local. Entre outros

4
Ver Resultados Depoimentos B.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


132
Integralidade da ateno sade de adolescentes em Jurujuba, Niteri-RJ

documentos, destacam-se na rea de sade: Programa de Sade do


Adolescente PROSAD (BRASIL, 1989) e o Programa de Sade Escolar
PSE (BRASIL, 2007).
Nos ltimos anos, o CEFM tem sofrido descontinuidade programtica,
inclusive quanto sua Proposta Poltico-Pegaggica (PPP), devido s
mudanas de direo geral. Na rea de educao, so utilizadas diretrizes,
normas e programas seguintes: Parmetros Curriculares Nacionais
PCN (BRASIL, 1998); e de uso comum nas reas de sade e educao,
o Estatuto da Criana e do Adolescente ECA (Lei n 8.069/90).
Os atos oficiais so disponibilizados para discusses no grupo de
acadmicos. Evidentemente, o Sistema nico de Sade SUS (Lei n
8.080/90), em seu texto na Constituio da Repblica Federativa do
Brasil (CRFB/88), motivo de forte debate quando confrontados seus
princpios e orientaes com a vivncia dos moradores e adolescentes
de Jurujuba. Mais recentemente, o Sistema nico de Assistncia Social
SUAS (Lei n 12.435/11) tambm discutido no grupo, frente aos
instrumentos que so manejados por assistentes sociais ao nvel local.
Ao final de cada semestre, h um seminrio intergrupal de apresentao
das experincias e avaliaes, reunindo docentes e acadmicos. Os
depoimentos so apresentados em rodzio e com psteres, pelas equipes
de cada um dos campos da disciplina. Vale registrar que, em algumas
ocasies, adolescentes de Jurujuba e seus professores participaram desse
relato e avaliao e se sentiram parte, pertencentes com laos subjetivos,
felizes por estarem juntos.
Atenta aos objetivos traados, a docente observa a crescente aquisio
de competncias profissionais (CAP), fortalecendo a autoavaliao e a
avaliao em grupo com critrios qualitativos aplicados no processo
participativo. Vale registrar o aspecto metodolgico de respeito ao preceito
tico neste projeto intitulado previamente como Sade do Adolescente:
Uma Nova Viso da Educao em Sade numa Escola Pblica no Bairro
de Jurujuba em Niteri-RJ, que teve aprovao no Comit de tica em
Pesquisa da UFF (CAAE 13550613600005243).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


133
Mnica Tereza Christa Machado

Resultados e Discusso Avaliativa


A reflexo sobre a prtica vivenciada nas atividades desta disciplina,
em Jurujuba, especialmente voltada para a integralidade da sade de
adolescentes permite avaliar, com os destaques em negrito feitos pela autora:
que a continuidade programtica de TCS 1, sob responsabilidade
da mesma docente desde 1999, um aspecto responsvel por
vrios resultados positivos, frente aos objetivos especficos traados
(assim, o tempo est reconhecido como uma varivel crtica
importante);
que se obteve, desde o incio, aumento gradativo da articulao
do processo de ensino-pesquisa-extenso. No ensino-
aprendizagem dos acadmicos, no s houve ocasies de observar,
mas tambm de ouvir e ler seus depoimentos sobre o crescimento
vivenciado, como mdicos em formao, o que se deu de forma
mais engajada, participativa e crtica;
que a observao participante vivenciada deu origem a novos
conhecimentos, atitudes e prticas que foram incorporadas
bagagem de cada graduando;
que na extenso universitria, vrias prticas e redes de
colaborao e trocas foram fortalecidas pela equipe UFF, pelos
desafios e resultados que as pessoas envolvidas conseguiram,
participativamente, atingir. Os jovens, tanto os escolares
como os graduandos, gostam de situaes concretas, so pr-
ativos, criativos e precisam experimentar a prpria fora
transformadora.

Conhecer, refletir e analisar sobre situaes, exigem estilos de vida,


organizao das foras comunitrias e institucionais, caractersticas do
meio ambiente e outros fatores intervenientes na sade dos adolescentes.
Tais fatores todos eles dialeticamente facilitam uma formao mais
coerente, mais cidad.
Como pontos ainda carentes de aperfeioamento, na atualidade,
podem ser relacionados:

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


134
Integralidade da ateno sade de adolescentes em Jurujuba, Niteri-RJ

maior fortalecimento do vnculo entre profissionais e comunitrios,


especialmente adolescentes, entre unidades de sade unidades
escolares associao de moradores;
necessidade de estimular a produo de materiais sobre o cotidiano
comunitrio na perspectiva dos participantes;
necessidade de aprimorar atividades participativas, com introduo
de novas tcnicas de dinmica grupal de educao em sade;
capacitao de multiplicadores: profissionais de educao, de sade
e adolescentes, incluindo discusses sobre o PROSAD e o PSE;
oferta de subsdios s escolas locais e discusso ampla sobre as
contribuies inovadoras do movimento Escola-Cidad, de Paulo
Freire e Moacir Gadotti.

Paulo Freire, com sua pedagogia dialtico-dialgica, talvez seja


um dos ltimos humanistas que influenciaram decisivamente o fazer
educativo. A docente identifica em depoimentos orais e escritos das
varias pessoas que esto participando nas atividades, a educao como
uma prtica antropolgica por natureza e consequentemente tico-poltica
(respeito, participao cidad).
Liberdade, Conscientizao e Dilogo, temas priorizados nos escritos
de Freire, so valorizados pela docente para iluminar a prtica que
orienta no TCSI. Assim como o aluno, tambm somos todos aprendizes.
Alguns depoimentos coletados entre os adolescentes com as equipes
ilustram situaes vivenciadas na disciplina, selecionados nos perodos
de 2010 a 2014. Freire enfatiza que a Realidade pode ser transformada
pelo trabalho coletivo resultante da reflexo e percepo crtica sobre
as situaes onde a populao est inserida. Assim, sujeitos observam
/ transformam o objeto Realidade.
Os atores sociais (sujeitos) esto categorizados, em suas falas
ou escritos de acordo com as funes comunitrias (A = professores
da escola pblica; B = graduandos de medicina; C = adolescentes da
escola pblica; D = profissionais das equipes de sade locais). Cada
situao apresentada parte da realidade trabalhada.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


135
Mnica Tereza Christa Machado

DEPOIMENTOS A: Professores da escola pblica


Os alunos se sentem motivados, pois a interao com os jovens
do curso de medicina permite uma participao maior de nossos
adolescentes (2012).
Os adolescentes no se sentem manipulados e conseguem manifestar
suas dvidas e expectativas. Sempre aguardam ansiosamente pelos
encontros (2013).
H preocupao em atingir a linguagem dos jovens (2012).
Percebo a presena da Universidade como uma grande fonte de
contribuio escola e comunidade (2010).
Podemos observar melhor os nossos alunos sob outro ponto de
vista. Precisamos ter esse contato com a Universidade at para haver
uma capacitao, um dilogo, o que est ocorrendo em termos de
atualizao, j que estamos fora da realidade da Universidade h
muito tempo (2013).
Sugiro que a Universidade amplie os mecanismos de divulgao dos
resultados para o corpo docente da Escola (2014).
So necessrios encontros que envolvam mais os pais dos adolescentes
e a comunidade escolar (2012).
A questo da gravidez na adolescncia preocupante. Ns professores
deveramos ser capacitados para lidar melhor com o tema, de forma
multidisciplinar. Por exemplo, calcular as taxas de gravidez e doenas
sexualmente transmissveis em matemtica, fazendo link com a geografia,
relacionando com as regies do Brasil e do mundo (2014).

DEPOIMENTOS B: Graduandos do curso de Medicina participantes


Desde o nibus, j estvamos ansiosos pelo que veramos neste dia.
Comeamos pela unidade do Mdico de Famlia onde fomos recebidos
pela preceptora e mdica da unidade. Fomos conhecendo um pouco
das condies de vida da populao e tambm apreciamos a relao
de respeito e confiana na doutora (2010).
A ida ao campo foi uma das melhores experincias na faculdade
at hoje. Exercitamos como nunca antes a nossa capacidade de
comunicao (2010).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


136
Integralidade da ateno sade de adolescentes em Jurujuba, Niteri-RJ

Temos que usar de toda a nossa criatividade. Cada pessoa carece de um


tratamento e uma atitude diferente adequadas s suas demandas (2010).
A conquista de um espao onde os adolescentes pudessem falar sobre
questes no muito discutidas em seus cotidianos foi a maior conquista.
No apenas os adolescentes, como tambm ns, integrantes, passamos
a ter pensamentos mais crticos; passamos a ver que o Mdico no
precisa se limitar ao consultrio, pode tambm, modificar a realidade
em que est inserido (2012).
Percebemos que a direo do colgio fica muito aflita com a situao
dos adolescentes, com um apelo por ajuda: estamos perdendo os
adolescentes! Eles tm se enveredado pelo atraente e obscuro trfico
de drogas por ser um caminho fcil para subir na vida (2013).
Percebi na prtica o que busca ativa. Vi que no s a agente
comunitria vai atrs dos pacientes, mas que essa atitude faz parte
da postura mdica em prol da sade dos pacientes (2014).
Fica claro que muito precisa ser feito, principalmente, na educao
dos jovens. Quem sabe assim eles possam ter uma melhor expectativa
e planos para suas realidades (2014).

DEPOIMENTOS C: Adolescentes participantes do projeto da disciplina


A nossa conversa foi muito interessante, falamos sobre tudo, no
tivemos nenhuma vergonha. A conversa foi mega vontade! (2014).
At nos divertimos com o que falamos. Para um primeiro encontro
foi muito bom (2010).
No aguentei quando minha amiga foi falar com o aluno da medicina,
naquela hora que ele falou que era l de Minas - aqui na escola, na
cantina, o mineirinho um real e voc, quando custa? Foi muito
divertido (2010).

DEPOIMENTOS D: Equipes locais de sade participantes do projeto


A parceria com os estudantes da UFF trouxe uma experincia muito
rica, com maior estmulo no trabalho. Permitiu observar e buscar
novos desafios dentro da comunidade que pela rotina diria so
deixados de lado (2012).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


137
Mnica Tereza Christa Machado

A visualizao da identificao dos adolescentes da comunidade com


os estudantes, pela proximidade da faixa etria e da linguagem um
ponto que acho muito positivo (2011).
O convvio com os estudantes acaba nos trazendo conhecimentos
novos do meio acadmico. Devemos nos reconstruir para termos o
xito necessrio na formao da relao mdico-paciente (2010).
A participao no projeto trouxe aumento da autoestima, pois o
trabalho que desenvolvemos no mdulo visto e reconhecido (2012).

Concluses
A Escola-Cidad uma escola de comunidade, de
companheirismo, uma escola de produo comum do saber
e da liberdade. uma escola que vive a experincia tensa da
democracia.
Paulo Freire (1997)

A escola, nessa perspectiva de Freire, como o espao primordial


para aprender e fluir na participao, tambm pode ser uma concepo
aplicada Universidade, inclusive a UFF.
Conclui-se esta etapa de ref lexes sobre o trabalho docente
desenvolvido o mais participativamente possvel, junto com adolescentes,
como exerccio de escolhas e de construo de sentidos. A docente
encontra-se integrada a duas equipes (de sade e de educao) e a
dois grupos de adolescentes (dos graduandos e dos escolares). Dessa
forma, encaminhamos a integralidade na prtica, atravs de vivncias
compartilhadas na disciplina TCS 1, em Jurujuba: o lugar, o territrio
onde todos ns experimentamos a tensa democracia.

Referncias
Ayres, J.R.C.M.; Frana Junior, I.; Calazans, G.J.; Saletti Filho, H.C.
O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desafios. In:
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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


138
Integralidade da ateno sade de adolescentes em Jurujuba, Niteri-RJ

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de Sade na Escola. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 2007.
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BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e
do Adolescente e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 2002.
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de1990. Lei Orgnica da Sade. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, DF, 1990.
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Programticas. Portaria 980, de 12 de dezembro de 1989. Braslia: Ministrio da
Sade, 1996.
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Curriculares Nacionais: terceiro e quarto ciclos de ensino fundamental: introduo aos
parmetros curriculares nacionais. Braslia: MEC/SEF, 1998.
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Dueto, 2005 (Coleo Memria da Pedagogia, 4).
Mascarenhas, M.T.M. Avaliando a implementao da ateno bsica em sade no
municpio de Niteri, RJ: estudos de caso em Unidade Bsica de Sade e Mdulo do
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de Sade Pblica Srgio Arouca, Rio de Janeiro, 2003.
Mascarenhas, M.T.M.; Almeida, C. O Programa Mdico de Famlia de
Niteri (PMFN): uma agenda para reflexo. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 26,
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Santos, M. Territrio, globalizao e fragmentao. So Paulo: Hucitec, 1994.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


139
Falando sobre drogas no
primeiro ano do curso de Medicina

Veronica Fernandez1

Pensamentos iniciais
O desafio de fazer valer a transformao no ensino em sade,
principalmente no que diz respeito materializao de prticas pedaggicas
que se alimentam das experincias do cotidiano advindas tanto dos
servios de sade como de outros espaos construtores de diferentes
determinantes de sade-doena-cuidado , caracterizado aqui como o
principal motor de arranque para o desenvolvimento da disciplina TCS 1.
Valores que outrora no marcavam presena enftica nos currculos de
sade, atualmente orientam polticas no campo da educao e da sade
e pavimentam o caminho para o desenvolvimento de uma prtica de
cuidado em sade que seja integral. Vnculo, acolhimento, integralidade,
responsabilizao, trabalho em equipe multiprofissional, resolutividade,
pactos e redes, centralidade da formao e da organizao da rede de
cuidados nas necessidades de sade, trajetria teraputica, cuidado integral,
cenrios diversificados de aprendizagem e prticas de ensino na rede SUS
so algumas expresses e conceitos que o campo da Sade Coletiva vem
aprofundando no mbito das discusses sobre ensino em sade. Esses
valores criam um impacto direto na prtica docente, tendo em vista
que ultrapassam a lgica conteudista de transmisso do conhecimento e
convidam para a construo partilhada de saberes e prticas, agora no
s entre professor-estudante, mas entre professor-estudante-cenrios de

1
Mestre em Sade Pblica; professora no Departamento de Planejamento em Sade, Instituto de Sade
da Comunidade, Universidade Federal Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


141
Veronica Fernandez

prtica. Sobre tais impactos na prtica docente, Rocha e Ribeiro (2012,


p. 344) destacam que:
[...] ocorre basicamente uma mudana no foco da ateno, que passa do
professor, detentor do conhecimento, para o aluno melhor dizendo para
o aprendiz, ou para o aprendizado , j que o conhecimento passa a ser
visto como algo em permanente construo e em constante transformao.

As disciplinas de campo, com momentos de observao e, por vezes,


de interveno, vm aumentando em nmero em quase todos os cursos
de graduao em sade na UFF. Nesse caminho, a preceptoria assume
papel fundamental no processo de ensino-aprendizagem em disciplinas
com o perfil do TCS 1, quando se tem a compreenso de que tal processo
envolve, minimamente, aspectos cognitivos, afetivos, habilidades, atitudes
e valores (Masseto apud ROCHA; RIBEIRO, 2012).
A capacidade de integrao de saberes, valores, conceitos e prticas
do mundo acadmico e do mundo do trabalho caracterstica inerente
da preceptoria, com o objetivo de desenvolver junto aos estudantes
estratgias para resolues de problemas cotidianos na sua rea de atuao
(BOTTI; REGO, 2008). Pensar na construo de um cronograma de
atividades que se aproxime dessas premissas e que crie sentido dentro
do desenho da formao, no nosso caso, na graduao em medicina,
representa um exerccio constante de construir e desconstruir conforme
a movimentao dos cenrios de aprendizagem, e de acordo tambm
com a resposta vinda da experincia com os estudantes.
luz dos objetivos do TCS 1 e do conjunto de acordos pactuados
entre os professores da disciplina para o seu desenvolvimento, o tema
lcool e outras drogas vem sendo trabalhado desde 2007, abordando
aspectos histricos, polticos e culturais, fazendo a interlocuo com
espaos dentro e fora da rede SUS e contando com a parceria de agentes
mobilizados com o tema.

Sobre lcool e outras drogas


Nos ltimos anos, o abuso de substncias psicoativas tem se apresentado
como grande desafio aos formuladores de polticas pblicas, tendo em

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


142
Falando sobre drogas no primeiro ano do curso de Medicina

vista sua complexidade de abordagem e o impacto social promovido por


diferentes posicionamentos. A caracterizao do alcoolismo como um
problema de sade pblica traz tona um desafio especfico para o campo
da sade, de construir estratgias e aes que ultrapassem juzos morais,
exigindo dos profissionais de sade um olhar aberto s mltiplas dimenses
do conhecimento, que agregue saberes e setores diversos, no se limitando
leitura de sinais e sintomas que o alcoolismo apresenta e consequente
ao direta ligada a estes. Partindo do ponto de vista da construo de
conhecimento dentro do campo da Sade Coletiva, destacamos que as
intervenes sobre o tema do alcoolismo requerem a integrao, promovida
por este campo, de diferentes reas do conhecimento, como a Medicina,
a Psicologia, a Educao, a Assistncia Social, a Epidemiologia, entre
outras (POMBO-DE-BARROS; FERNANDEZ, 2012).
A constatao de proporo de grave problema de sade pblica
encontra eco em diferentes espaos e seguimentos da sociedade, pela
comprovada relao entre consumo e agravos sociais. Esse enfrentamento
se constitui numa demanda mundial, tendo em vista a declarao da
Organizao Mundial da Sade (OMS), segundo a qual 10% das
populaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente
substncias psicoativas, independentemente de escolaridade, sexo, idade
e renda. Tal realidade encontra equivalncia no Brasil, salvo variaes
sem impacto epidemiolgico significativo (BRASIL, 2004).
Conforme definio, o alcoolismo se caracteriza como:
[...] doena crnica, primria, com fatores genticos, psicossociais e
ambientais influenciando seu desenvolvimento e manifestaes. A doena
geralmente progressiva e fatal. caracterizada pela falta de controle
sobre a bebida, pr-ocupao com a droga lcool, uso de lcool apesar
das consequncias adversas e distores no pensamento, negao notvel.
Cada um destes sintomas pode ser contnuo ou peridico (DECS, 2012).

No aspecto poltico-econmico, incentivos a produo e comercializao


de alguns tipos de drogas, assim como a proibio do uso e comercializao
de outras, so fatos marcados historicamente e chamam a ateno nos
principais debates atuais sobre o tema. A dinmica da transformao

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


143
Veronica Fernandez

do conceito de droga tambm bastante caracterizada na histria.


Tratamos aqui como drogas ou substncias psicoativas aquelas que
alteram funes em organismos vivos, com mudanas fisiolgicas ou
de comportamento. Utilizadas por sociedades antigas e atuais como
recreao, sociabilidade, rituais religiosos, procedimentos teraputicos
com reconhecimento cientfico ou no, as diferentes drogas permanecem
intensamente presentes nas sociedades contemporneas.
O abuso e a dependncia de drogas tm impacto em valores polticos,
econmicos e sociais. Contribui para o crescimento dos gastos da rede
pblica de sade com assistncia e internao hospitalar, eleva ndices
de acidentes de trnsito, de violncia urbana e de mortes prematuras
(CARLINI apud SILVA et al., 2006).
Caracterizado como problema de sade pblica, o alcoolismo hoje
apresenta, ao mesmo tempo, ndices alarmantes e de difcil mensurao,
tendo em vista que, muitas vezes, o registro de casos em pronturios se
d pela comorbidade apresentada e nem sempre relacionada possvel
dependncia. H um alerta social que relaciona no s o aumento de
sujeitos usurios, mas tambm o reconhecimento das comorbidades e
das consequncias indiretas do consumo exacerbado (violncia, trfico,
acidentes de trnsito, perda dos vnculos). Alguns governos tm respondido
a essa demanda com polticas de controle e combate s drogas, proibies
ou a regulamentao da utilizao.
Entre os fatores que podem influenciar a formao ou mudana de
um hbito ou comportamento, podemos destacar os valores culturais,
significados e questes pessoais, acesso e oferta da substncia, predisposio
gentica, contexto scio-familiar, histrico de experincias de vida,
respostas dos servios de sade, entre outras determinaes (POMBO-
DE-BARROS; FERNANDEZ, 2012).
A caracterizao da drogadio como doena por organismos mundiais
(como no caso do alcoolismo, por exemplo, pela OMS) constitui
dispositivo que auxilia na reflexo e no planejamento de aes relativas
questo. A Poltica de Reduo de Danos, assumida por alguns governos
(por exemplo, pelo Ministrio da Sade do Brasil), tem orientado as
prticas de sade voltadas s questes do alcoolismo e suas comorbidades,

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


144
Falando sobre drogas no primeiro ano do curso de Medicina

e no coloca a abstinncia como o nico objetivo a ser alcanado. A


reduo de danos considera as singularidades e as diferentes possibilidades
e escolhas relacionadas ao tratamento. Preconiza o acolhimento sem
julgamento prvio, buscando analisar cada caso na sua singularidade,
estimulando a participao e o engajamento de cada usurio na formao
de estratgias de tratamento, para melhorar a qualidade de vida e evitar
outras doenas. Outros mtodos no so excludos, o que aumenta a
liberdade, e a corresponsabilidade do usurio (BRASIL, 2004).
Na direo da ateno integral a usurios de lcool, buscamos no
conceito de integralidade em sade, suporte para o entendimento e
enfrentamento das questes relacionadas ao alcoolismo. Alm de ser um
dos princpios que orientam o funcionamento do Sistema nico de Sade
(SUS), a integralidade em sade se apresenta aqui como um conceito
estruturante em direo s estratgias de suporte que auxiliem a gesto
dos servios de sade, em um sistema que tem nos seus usurios o foco
principal para seu desenvolvimento e consolidao.
Pinheiro et al. (2004) afirmam que na dimenso dos conhecimentos e
das prticas do trabalho em sade que geramos a capacidade de promover
acolhimento e a integrao do atendimento prestado. Nessa dimenso,
a integralidade passa a ser entendida, conforme os autores, como um
processo de construo social, tendo na inovao institucional o mote
para sua materializao, medida que possibilita a inveno de novos
padres institucionais. Pode com isso, a partir de novas experincias,
conferir maior horizontalidade nas relaes dos sujeitos envolvidos no
ato de cuidar, ou seja, no cuidado em sade.

Organizao das ideias: construindo o roteiro para debate


Tendo o panorama anterior como ponto de partida e o desafio
posto para o campo da Sade Coletiva, de contribuir na construo
de estratgias e aes que ultrapassem juzos morais e na formao de
profissionais de sade com um olhar disponvel s diferentes dimenses
do conhecimento, concentramos esforos no direcionamento do debate,
dentro da disciplina, apresentando aspectos da determinao social do
processo sade-doena nesse caso, da dependncia de drogas.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


145
Veronica Fernandez

A abordagem e a anlise do processo histrico da dinmica das


drogas na sociedade so realizadas nos primeiros encontros do grupo.
Olhar para trs buscando entender os valores e paradigmas de cada
momento marcado na histria, considerando aspectos econmicos,
polticos, cientficos e sociais, nacionais e internacionais, tem sido uma
estratgia de construo do conhecimento sobre o tema que ajuda no
entendimento e crtica do debate atual.
A busca por publicaes recentes de artigos sobre lcool e outras
drogas, com diferentes abordagens do assunto, traz o estado da arte
das discusses cientficas, envolvendo novos tratamentos e levantamentos
epidemiolgicos. Essa atividade tem o objetivo de promover a primeira
aproximao com um texto cientfico sobre o assunto, privilegiando o
atravessamento da discusso histrica anterior com o panorama atual das
publicaes. E a opo pela realizao de atividades de campo iniciada
conjuntamente com as atividades em sala de aula tem se mostrado bastante
profcua quanto articulao terica com os cenrios selecionados.
Ressaltamos que essas atividades de campo procuram acompanhar cada
momento especfico do debate realizado na sala de aula.
Sobre as polticas pblicas de sade especficas do tema, os estudantes
realizam a busca por documentos (programas, decretos, portarias, legislao
em geral) que orientam as prticas e a organizao dos servios de sade.
Apresentado o cenrio histrico e atual, partimos para a proposta de
trabalho que definida por cada grupo, a cada semestre. O que queremos
entender, conhecer ou analisar sobre lcool e outras drogas? A orientao
da construo do planejamento das atividades determinada pelo que
cada grupo traz de questionamentos. Por exemplo: drogas nas escolas,
no ambiente universitrio, mitos e verdades, diferenas de abordagem
entre gneros, internao compulsria, entre outros.
A partir da definio do rumo do debate a ser construdo, feito o
agendamento com parceiros de outras instituies (da rede de servio
de sade ou no), tendo como objetivo compreender a ao concreta
relacionada ao tema e buscar na literatura subsdios que contribuam
nesse processo. O cronograma um instrumento aberto, tanto para

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


146
Falando sobre drogas no primeiro ano do curso de Medicina

as atividades conjuntas com outros temas da disciplina como para a


insero de novas, que eventualmente aconteam durante aquele semestre
por exemplo, audincias pblicas na Cmara de Vereadores (do Rio
de Janeiro ou de Niteri), eventos cientficos ou atividades da rede de
sade realizadas no municpio ou em municpios vizinhos, entre outros.
Assim como as atividades de campo, a seleo de filmes para exibio
e debate realizada de acordo com momento do cronograma. Ou seja, a
abordagem que determinado filme ou documentrio traz busca se inserir
no contexto do momento da programao das atividades.
A opo pela realizao de uma ao concreta (um levantamento ou
uma interveno) definida no incio do semestre. Para isso, traamos
um planejamento onde essas atividades se realizem de forma concomitante
s atividades de sala de aula e de campo.
Consideramos de fundamental importncia o momento em sala de
aula, quando o grupo discute a sntese de cada atividade de campo
realizada. Nesse momento, buscamos fazer a costura e o encadeamento das
leituras realizadas, dos filmes assistidos e do que vai sendo amadurecido
ao longo do semestre.

Possibilidades didtico-pedaggicas: a materializao das ideias


Desde 2007, o tema Sobre lcool e outras drogas vem sendo abordado
em TCS 1 com o objetivo de estimular reflexes com base no debate
poltico-econmico, scio-histrico e cultural da relao do homem
com substncias psicoativas, em especial o lcool. A compreenso da
dinmica das drogas na sociedade o mote para a orientao do olhar
dos estudantes sobre a utilizao dessas substncias ao longo da histria,
entendendo que a presena das drogas caminha, paralelamente, com a
histria do homem em diferentes momentos. Os diferentes impactos do uso
ou abuso das drogas na sade podem ser representados pelas propores
destrutivas e desagregadoras das quais tivemos relatos de pacientes em
tratamento nos espaos onde realizamos a prtica da disciplina.
As discusses tambm mantm o foco nas polticas pblicas nacionais,
concomitantemente com a observao do desenho dos servios no

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


147
Veronica Fernandez

nvel local e na interlocuo com os sujeitos envolvidos e presentes nos


cenrios de prtica da disciplina. Escolas, reunies abertas de Alcolicos
Annimos, centros religiosos de atendimento dependncia, audincias
pblicas do legislativo sobre o tema, comisses de sade especializadas,
grupos organizados dentro da rede de sade, alm dos espaos formais
da rede SUS, so potenciais cenrios de ensino-aprendizado.
Aspectos relacionados a valores culturais, significados pessoais, acesso
e oferta de servios de sade, contextualizao social e familiar, histria
de vida e polticas pblicas so a base para que os estudantes tenham a
possibilidade de refletir sobre diferentes fatores que podem determinar a
formao ou a mudana de um hbito ou comportamento, como os que
configuram o alcoolismo. A construo de um olhar predisposto a essas
mltiplas dimenses requer do grupo de estudantes intervenes e propostas
que ultrapassem juzos morais, verificadas nos debates produzidos nos
momentos de sala de aula, com base na literatura, na exibio e debate
de filmes sobre o tema e nos campos. As atividades com os estudantes
so construdas com base na organizao do trabalho e na composio
das equipes, como tambm na contribuio dos sujeitos em tratamento.
O Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas de Niteri, o
Observatrio de Gesto e Informao sobre Drogas, do Estado do Rio
de Janeiro e a Unidade de Tratamento de Alcoolistas (UTA) do Instituto
Municipal Philippe Pinel tm sido alguns dos parceiros nos debates da
disciplina e constituem espaos privilegiados para a construo desse
olhar sobre o tema, desde o incio das atividades, em 2007.
As discusses com base nas atividades em sala de aula (textos e
filmes selecionados) e espaos de prtica, em diferentes setores, tm
proporcionado importantes debates como, por exemplo, a resposta do
SUS a essa demanda especfica, a construo de um olhar ampliado
amistoso a uma prtica do cuidado integral e como a sociedade, de uma
maneira geral, lida com a questo.
A apropriao do tema e do debate das drogas pode ser avaliada
semanalmente nos encontros do grupo, e ao final do perodo com a
apresentao de psteres, cujo contedo traz tanto a caracterizao dos

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


148
Falando sobre drogas no primeiro ano do curso de Medicina

cenrios trabalhados como o produto de uma ao concreta realizada


durante aquele perodo. Em avaliaes realizadas ao final dos perodos,
notamos, em alguns estudantes, a argumentao crtica com relao ao
direcionamento dos textos legislativos em contradio com o cenrio
encontrado nos servios, sobretudo no que diz respeito ao investimento
no SUS, qualificao e quantitativo das equipes especializadas e aes
de preveno dependncia. D-se, assim, margem ao desdobramento
das discusses sobre o tema especfico das drogas e questiona-se a
prioridade de planejamento e investimento pblicos em demandas sociais
(KOIFMAN; SAIPPA-OLIVEIRA; FERNANDEZ, 2013).

Consideraes finais ou sobre os rumos do processo


O tema tem se mostrado, a cada semestre, desafiador e ao mesmo
tempo de extrema relevncia nos currculos de formao em sade,
sobretudo quando proporciona ao estudante o movimento de olhar
para dentro e revisitar seus prprios valores e significados relativos ao
alcoolismo e outras dependncias. A atualizao do debate, o se debruar
sobre a pesquisa e a interlocuo com seus pares quando o assunto
droga tem demonstrado bastante interesse dos grupos de estudantes.
A parceria com os espaos de prtica, ao longo dos anos, funciona
como uma corresponsabilidade, mesmo que no seja formalizada, entre a
universidade e os servios no processo de formao desses profissionais de
sade. No ensino em sade, os saberes advindos das prticas desenvolvidas
nos servios so fundamentais para a construo de novos saberes e para
a reavaliao de saberes j consolidados.

Referncias
BOTTI, S.H.O.; REGO, S. Preceptor, supervisor, tutor e mentor: quais so seus papis?
Rev Bras Educ Med., v. 32, n. 3, p. 363-373, 2008.
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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


149
Veronica Fernandez

KOIFMAN, L.; SAIPPA-OLIVEIR A, G.; FERNANDEZ, V.S. Dispositivos de


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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


150
Sobre a preceptoria como
proposta de ensino ampliado:
construindo um olhar integral da/na
sade sobre as violncias
Snia Maria Dantas Berger1 | Elizabeth Clarkson2

Notas introdutrias: as preceptoras, suas implicaes e trajetrias


A tarefa de produzirmos um texto-relato sobre nossas experincias
enquanto preceptoras na disciplina Trabalho de Campo Supervisionado
1 (TCS 1), oferecida regularmente aos alunos do primeiro ano da
graduao em Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF),
precisar, antes de tudo, dar ao leitor a dimenso de nossas diferentes
implicaes e do processo de escrevermos, a quatro mos, sobre o que
veio a se configurar como nossa preceptoria no campo temtico da
Ateno Integral a Pessoas em Situao de Violncia(TCS 1B-Violncias).
O primeiro desafio na elaborao deste captulo veio do convite
recebido por cada uma de ns para escrev-lo: Ol preceptora! Voc
est sendo convidada para escrever um captulo no livro Cadernos do
preceptor: histria e trajetrias. Acontece que somos duas preceptoras
que, embora desenvolvamos tambm trabalhos individualizados de
preceptoria de TCS 1 para alunos do primeiro perodo, uma com o tema
das Infncias e outra com o do Envelhecimento, resolvemos compartilhar
a construo de um novo campo temtico para ser trabalhado com
alunos do segundo perodo de Medicina.

1
Psicloga; Mestre e Doutora em Sade Pblica; Ps-Doutorado em Sade Coletiva; professora adjunta,
Departamento de Planejamento em Sade, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal Fluminense.
2
Mdica, Mestre em Sade Coletiva; professora adjunta no Departamento de Sade e Sociedade,
Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


151
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

Consideramos ser tal processo de construo compartilhada j um dos


elementos a serem problematizados em nossas reflexes iniciais. Como que
duas professoras universitrias, partindo de formaes e trajetrias diferentes,
afinaram seus olhares para uma atuao que pudesse proporcionar aos
alunos uma abordagem inovadora e um processo de ensino-aprendizagem
significativo orientado pelo eixo da integralidade em sade, tendo como
tema transversal as violncias? Uma, enquanto psicloga e sanitarista cujo
percurso acadmico antes da recm-carreira docente universitria iniciada,
vinha se dando em consonncia com as atividades de pesquisa-extenso e
ensino na ps-graduao, associadas gesto da educao e do processo de
trabalho em sade frente ao problema das violncias. E outra, enquanto
mdica sanitarista e docente com experincia no ensino, na graduao em
Medicina da UFF, que participou da implantao e renovao do currculo
mdico atravs de disciplinas que surgiram considerando a realidade da
formao mdica e que acompanha o cotidiano das prticas de sade
pblica nas redes do Sistema nico de Sade (SUS).
Segundo Ribeiro e Cunha (2010, p. 55) a recuperao das trajetrias
da docncia tem se constitudo num interessante modo investigativo
no campo da educao, algo bastante relevante no que se refere
possibilidade de se colocar em anlise a formao para a docncia e, em
especial, como no caso das autoras deste captulo, a formao e prtica
pedaggica de preceptores do ensino em sade.
Neste caminho, levando em conta a indissociabilidade entre gesto
do trabalho e gesto do conhecimento (RIBEIRO, 2004, p. 288),
seguimos nos questionamentos sobre este singular encontro de trajetrias,
especialmente no que se refere ao processo de trabalho instaurado via
preceptoria. Como estaria o mesmo sendo operacionalizado neste tipo
de preceptoria compartilhada?
Considerando-se que a realidade do mundo dos que trabalham hoje
(inclusive na sade) marcada pela falta de lugar para todos, pela fragilidade
nas relaes de confiana, de cooperao, de reconhecimento, associadas
fragmentao e rigidez na organizao do trabalho (DANTAS-BERGER,
2010), at que ponto estaramos ns, preceptoras, conseguindo de alguma
forma romper com uma lgica de individualizao e fragmentao de

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


152
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

saberes na produo profissional e acadmica, ao buscarmos desenvolver


um processo de trabalho de fato interdisciplinar, em regime de cooperao
e dilogo permanentes, algo to propagado como necessrio e urgente
no ensino e na ateno em sade, mas poucas vezes praticado? No so
respostas ou questes simples de serem aqui dadas e/ou analisadas at
porque, levando-se em conta a curta experincia de trs turmas de alunos,3
encontra-se tal proposta em pleno processo de experimentao, sendo as
mesmas aqui apenas pontualmente retomadas e discutidas.4
No entanto, sendo as contribuies do educador Paulo Freire
(1996), um referencial terico-metodolgico comum entre as autoras
e considerado de importncia inquestionvel no campo das reflexes
poltico-pedaggicas necessrias ao processo educativo desenvolvido nas
preceptorias em sade, parece ser justamente a busca pela coerncia entre
o que dizemos e o que fazemos, tal qual esse autor sempre nos alerta
como sendo uma das exigncias do ensinar (FREIRE, 1996, p. 96),
um dos fundamentos colocados em prtica nesse tipo de experimentao
e que j responderia, pelo menos parcialmente, sobre por que apostamos
e investimos nesta modalidade mais coletiva de ensinar, aprender e
trabalhar. o que passamos a ter, concretamente, no cotidiano da
preceptoria, enquanto interdisciplinaridade na prtica, produo
compartilhada de conhecimentos, por exemplo... Desde o plano de aulas,
passando pela avaliao de processo e de resultados desta modalidade
de ensino-aprendizagem instaurada via preceptoria, buscamos garantir
um processo de trabalho participativo e dialgico-reflexivo permanente.5

3
Em trs semestres consecutivos.
4
Vale mencionar que algumas dessas questes vm sendo, h algum tempo, discutidas por outros
autores, inclusive atravs de experincias no prprio TCS/UFF, como por exemplo: Saippa-Oliveira,
Koifman e Pontes (2005); Saippa-Oliveira e Koifman (2004).
5
Apesar de a preceptoria em dupla no ser exatamente uma novidade na disciplina, entendemos que a
rotina de trabalho instituda, onde, entre outras particularidades, temos que os campos ou atividades
no so repartidos segundo contedos especficos de domnio de cada preceptora, mas compartilhados;
as reunies semanais so, na medida do possvel, garantidas, uma vez que so entendidas como
importantes espaos de reflexo, fortalecimento e reconhecimento do trabalho frente aos desafios da
preceptoria, do campo temtico mobilizador a que nos dedicamos (violncias) e do atual contexto
de trabalho na docncia universitria, impregnado pela lgica do produtivismo, que nem sempre nos
possibilita espaos de reflexo sobre nossas prticas.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


153
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

Outro ponto de encontro e/ou de partida para que nossa proposta


de preceptoria ganhasse expresso foi orientado por constataes, em
nossas diferentes trajetrias, sobre os limites da formao em sade
baseada no modelo biomdico e do processo de trabalho centrado
na figura do mdico para que o cuidado em sade ganhasse em
qualidade e resolutividade. Neste sentido, e no s por ele, tambm
nos identificamos e nos motivamos a seguir juntas pela prazerosa tarefa
de nos reconhecermos no esforo permanente de sermos, para alm de
professoras e preceptoras com nossas formaes tcnicas/profissionais
especficas, educadoras que buscam produzir sujeitos crticos reflexivos e
questionadores em resposta s necessidades sociais de sade (RIBEIRO;
CUNHA, 2010, p. 61). Apostamos em uma formao que se apoia nos
saberes da Sade Coletiva e que reconhece o fenmeno das violncias
como um problema de sade e, portanto, tambm o importante e
estratgico papel dos profissionais e equipes de sade, na identificao,
acolhimento (que inclui a notificao, mas no se resume a ela) e
encaminhamento dos casos, em consonncia com linhas de cuidado
normatizadas e/ou recomendadas (BRASIL, 2012; 2010; 2002).
Foi assim que esta modalidade de trabalho-ensino em sade, em
regime de colaborao e cooperao, atravs de uma preceptoria em
parceria, passou a integrar o TCS 1, buscando conciliar e produzir
conhecimentos sobre processos de Ateno Integral a Pessoas em
Situao de Violncia e ao mesmo tempo, em seu contraponto, operando
diretamente no mbito do ensino em sade, sobre a problematizao de
alguns princpios e diretrizes da Humanizao em Sade e do SUS
(CLARKSON; RAMOS; FRANCO, 2010; BRASIL, 2008; 2004).
Vale registrar que o grande tema das violncias emergiu como
campo de prticas do TCS 1, originalmente, por sugesto e interesse
de uma das autoras, que vinha aprofundando o conhecimento sobre
temticas afins em estudos de reviso, pesquisas e intervenes baseadas
na estratgia metodolgica da pesquisa-ao, junto a servios e equipes de
sade, especialmente no que se refere s violncias domsticas e sexuais
baseadas em gnero (DANTAS-BERGER; GIFFIN, 2011; 2005).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


154
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

J em estudo de reviso sobre o ensino em sade e a educao mdica


relativo ao tema da Violncia entre Parceiros ntimos (VPI), a autora
em questo recomendava que a problematizao de tal situao nos
processos de formao em sade, enquanto reconhecido como fenmeno
social complexo e que traz agravos sade, necessitaria de processos de
ensino-aprendizagem que valorizem saberes e experincias dos educandos
e garantam espaos coletivos de discusso (DANTAS-BERGER, 2011,
p. 526). Entre as estratgias de qualificao da ateno em sade para
o acolhimento dos casos de violncia, orientadas pela integralidade e
intersetorialidade das aes, o reconhecimento e a incorporao de
saberes e prticas de atores situados fora do mbito acadmico-cientfico
de produo de conhecimento e formao em sade (p. 532) foram
tambm destacados no estudo.
Algumas dessas recomendaes e estratgias de educao na sade,
baseadas na trajetria singular e plural da autora, passaram ento, a
partir de um processo crtico-reflexivo discutido e compartilhado, a
ser coletivizadas e a orientar nossa proposta programtica inicial de
preceptoria no ensino em sade para alunos de graduao em Medicina,
via disciplina TCS 1B.
Uma espcie de convite que passou a ser dirigido aos atores envolvidos
neste cenrio de formao em sade, no sentido de se conectarem s
experincias de outros profissionais e usurios dos servios e estudos
j realizados (tanto pessoas que viveram ou vivem as prticas do
ensino, pesquisa e/ou ateno em sade como aquelas que vivenciam
ou vivenciaram situaes de violncia), numa conexo transdisciplinar
tal qual vemos no trabalho de Campos (2003). Tal conexo que, em
ltima instncia, diz da vivncia de cada profissional e pessoa numa certa
experimentao desta realidade, veio nos convocar a juntos problematizar
o impacto da violncia na rea da sade, na sade dos cidados e no
sistema de sade, saindo um pouco da lgica tradicionalmente aceita
de a violncia ser tratada prioritariamente pela segurana pblica, ou
ainda, ser banalizada, negligenciada ou reduzida a aspectos biomdicos
da assistncia em sade.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


155
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

O exemplo de uma mulher com dedo quebrado que poderia


chegar emergncia em sade por duas situaes diferentes uma
queda acidental ou como consequncia de uma violncia perpetrada
pelo parceiro ntimo tornou-se emblemtico desta possvel reduo
do problema aos aspectos biomdicos nas rodas de conversa realizadas
com os alunos: a imobilizao do dedo afetado seria um procedimento
comum para ambas, embora suas causas e consequentes propostas de
acolhimento deveriam se diferenciar.
Assim, o que passamos a buscar neste projeto de ensino ampliado, foi
a construo do processo educativo enquanto um dispositivo que pudesse
promover encontros, problematizaes e produzir alguma inovao acerca
da questo da ateno integral a pessoas em situao de violncia nas
prticas em sade, junto a alunos, preceptores, profissionais, usurios,
movimentos sociais e gestores pblicos nelas implicados. Conforme nos
sinaliza Cerqueira (2011, p. 72):
Afirmar que a preceptoria deve funcionar como dispositivo significa
dizer que o efeito desse trabalho cotidiano com os estudantes deve ser
o de produzir a reflexo na ao. Isto , necessita provocar no estudante
sempre um novo pensar e um olhar inovador sobre o campo ou a
situao a ser estudada, tomada como objeto de anlise.

Foram algumas marcas dessa experincia que desenvolvemos na


disciplina TCS 1 que, repercutindo ainda neste tempo, nos fizeram ter
o desejo de escrever este texto. Nossa proposta na sequncia do captulo
ser contextualizar os cenrios e processos de ensino-aprendizagem da
preceptoria, enquanto referida ao ensino em sade para futuros mdicos,
e discutir alguns resultados iniciais j observados.

A preceptoria no ensino em sade e no TCS 1B Violncias


no curso de Medicina da UFF: algumas particularidades
H algumas particularidades importantes no nosso trabalho de
preceptoria, ligadas tanto s especificidades da disciplina quanto
ao campo temtico das violncias e que valem aqui ser brevemente
comentadas, principalmente por conta da diversificao de cenrios de

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


156
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

aprendizagem delas decorrentes, e do que se considera como uma natural


tenso constitutiva do ser preceptor nestes cenrios, que varia com
os mltiplos tipos de arranjos, de equipamentos e com as profisses
(FEUERWERKER, 2011, p. 31).
No caso do TCS 1, entre tais especificidades destacamos que, alm
de no sermos todos preceptores mdicas/mdicos, no estamos
organicamente inseridos no processo de trabalho em sade como comum
entre preceptores dos diferentes internatos (FEUERWERKER, 2011,
p. 30). Tambm no temos todas uma insero de algum modo mais
constante nos cenrios de prticas, como seria o caso dos preceptores
que atuam na ateno bsica, algo previsto no Trabalho de Campo
Supervisionado 2 na UFF. Quem somos, onde estamos e como estamos
desenvolvendo nossos processos de ensino aprendizagem, ento?
Compomos uma equipe multidisciplinar de preceptoras no TCS 1A
e TCS 1B,6 que enquanto docentes e tcnicas, compartilham a rea da
Sade Coletiva em suas formaes. Entre as categorias profissionais temos,
por exemplo, mdicas, nutricionistas, psiclogas, pedagoga, terapeuta
ocupacional, cientista social, entre outras. Ou seja, temos trajetrias
diversas, bem como diferentes olhares e prticas de ensino-aprendizagem,
mas que devem ser focalizados em objetivos e eixos programticos nicos
da disciplina, ainda que gozando de certa autonomia e buscando a
originalidade em nossos processos de produo do conhecimento, uma
vez que eles so sempre construdos e (re)construdos com cada novo
grupo de alunos.
Entre os cenrios de prticas do TCS 1B, todos orientados pelo eixo
da integralidade em sade (MATTOS, 2009; 2004; 2001), alguns esto
mais associados aos processos de trabalho e prticas do setor da sade
(como hospitais), enquanto outros, como no caso das violncias, alm
da sade, incluem os processos de setores diversos, como da educao,
da assistncia social, da justia, da segurana pblica, etc.
Para alguns campos temticos, os alunos, aps um momento de leitura
de textos e apreenso de conceituaes comuns disciplina, bem como

6
No momento atual, somos mesmo todas do sexo feminino. O que isto poderia estar nos informando?

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


157
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

de sensibilizao em contedos especficos do campo, so, na maior parte


do tempo, inseridos quase que em cenrio nico (por exemplo, em um
hospital psiquitrico, uma escola ou um ambulatrio de referncia em
sade). Em outros, temos maior circulao entre cenrios, campos de
prticas e/ou processos de trabalho, de acordo com os temas, programas
e eixos propostos.
No caso do campo Ateno Integral a Pessoas em Situao de
Violncia, iniciamos o processo de mobilizao individual e coletiva
do grupo sobre o campo temtico, atravs de dinmicas vivenciadas
em sala de aula para refletirmos sobre como a violncia, um tema
sensvel e sensibilizador, que mobiliza vivncias, mitos e preconceitos
(SCHRAIBER; DOLIVEIRA; COUTO, 2009), nos afeta no cotidiano
de nossas vidas.7 Produzimos assim um primeiro momento tanto de
incluso dos alunos enquanto sujeitos do processo-ensino aprendizagem
como nosso (do docente-preceptor) de reflexo sobre que caminhos
seguir com aqueles alunos que esto iniciando a disciplina momento
de diagnstico e ajuste metodolgico para atingirmos os objetivos da
preceptoria. Assim, construmos com os alunos uma relao de confiana
sempre na conversao e negociao que tambm a forma como
entendemos que seja nosso trabalho de campo com nossos aliados nessa
construo do conhecimento.
Na sequncia, necessariamente, propomos como campo de prtica
estratgico um cenrio inicial ao mesmo tempo nico e mltiplo
ou melhor dizendo, interdisciplinar e intersetorial, envolvendo gesto
e ateno em seus diferentes fluxos (visveis e invisveis) e nveis de
complexidade, promovendo assim um contato com diferentes saberes,
profisses e situaes de vida e trabalho. Atravs do compartilhamento das
experincias das pessoas que participam de equipes, servios ou programas
das redes de enfrentamento e/ou assistncia s violncias, violaes
de direitos e discriminaes destinados a pblico-alvo diversificado

7
Como aquecimento temtico, temos proposto um exerccio em duplas: O que voc entende e o que
eu entendo por violncia? (Como os alunos so afetados pela violncia? Que violncias identificam,
conhecem, vivem ou viveram, por exemplo).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


158
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

(crianas, adolescentes, mulheres, idosos, famlias, autores de agresso,


populao LGBT, entre outros), muitos previstos em polticas pblicas e
normatizaes diversas, vivenciamos ou entramos em contato com uma
realidade, na maior parte das vezes, ainda bastante desconhecida pelos
alunos e profissionais de sade.
Como corroborado em diversos estudos (KOIFMAN; MENEZES;
BOHRER, 2012; VICENTE; VIEIRA, 2009), tais realidades, ainda
pouco conhecidas pelos diferentes atores que participam da ateno e
do ensino em sade, se referem tanto aos aspectos epidemiolgicos da
prevalncia e incidncia da violncia e seus sistemas de informao,
como aqueles mais conceituais e scio-histricos sobre o problema, os
agravos e necessidades em sade dele decorrentes e, principalmente,
sobre as tecnologias relacionais necessrias ao acolhimento e polticas
e equipamentos pblicos hoje previstos e/ou disponveis para uma
abordagem integral e integrada em redes de enfrentamento e assistncia
para pessoas, grupos e famlias em situao de violao dos direitos,
violncias e/ou discriminao.
Temos contatado e buscado conhecer com os alunos, entre outros
componentes dessas redes: as coordenarias polticas e/ou programticas
e os servios de proteo e/ou especializados da assistncia social e da
sade para atendimento s mulheres, adolescentes e crianas em situao
de violncia e/ou excluso social (Centros de Referncia de Atendimento
Mulher, Famlias e Populao LGBT, servios de sade para vtimas
de violncia sexual e populao de rua, por exemplo); operadores do
direito e rgos especializados da justia, como os Juizados da Violncia
Domstica e Familiar Contra a Mulher, incluindo a experincia da equipe
tcnica nos grupos de reflexo com parceiros(as) autores da agresso.
Assim, tal momento inicial de conhecimento aprofundado das redes
de violncia, acrescido das observaes, experincias e novas demandas
dos alunos frente a tal realidade, em geral resultam em um diagnstico
situacional que nos informa o quanto a sade, naquele momento scio-
histrico e poltico local, regional, nacional e/ou internacional estaria
inserida ou no, preparada ou no (e como), nas aes de preveno
e acolhimento dos casos de violncia e promoo da cultura de paz.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

como se, ao conhecermos o trabalho dos outros setores e alguns poucos


programas e servios de sade que desenvolvem aes pontuais de
ateno s violncias, enxergssemos tanto os ns e falhas desta rede
como e, em especial, a ausncia de aes de ateno integral sade
junto s pessoas e famlias atendidas, em especial aquelas em situaes
de violncia. E assim, implicamos alunos na reflexo mais pontual: por
que a violncia um problema de e para a sade? Qual tem sido e qual
poderia ser o papel das equipes de sade e do mdico neste cenrio? Que
sentidos da integralidade em sade queremos, e podemos problematizar
diante de tais cenrios e prticas?
Ou seja, concomitantemente, ao identificarmos as demandas para
o trabalho do setor e dos vrios profissionais de sade nesta rede
intersetorial, vislumbramos aquelas mais especficas para serem operadas
pelas equipes multiprofissionais de sade e pelos mdicos. Em cenrio
de ensino-aprendizagem simultneo buscamos, assim, a partir de tal
demanda situada na anlise crtica da realidade com os alunos, dialogando
com contedos terico-prticos das demais disciplinas cursadas, bem
como investigando a realidade da ateno s violncias no prprio
Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP/UFF), ir construindo,
paulatinamente, uma proposta coletiva e singular de ateno integral
em sade para pessoas em situao de violncia, lanando mo de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem.
Deste modo, temos trabalhado tanto em cenrios reais como
hipotticos do processo de trabalho e do cuidado em sade (como
a dramatizao de consultas e aconselhamentos, o levantamento e a
experimentao de trajetrias e itinerrios teraputicos, a discusso de
casos, a anlise crtica de rotinas e protocolos em sade e do trabalho
em equipe, por exemplo). Atravs de algumas leituras e muitas reflexes
sobre experincias de cada um e do grupo; inclusive a partir de cenas
ficcionais e documentais dos diversos vdeos exibidos e discutidos em
sala de aula, trabalhamos, por exemplo, a desconstruo de mitos e
preconceitos associados ao tema. Afinal, como nos lembra Rego (2011,
p. 43), ao discutir o papel do preceptor na formao moral e tica dos

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


160
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

alunos, no a experincia que transforma, mas sim, exatamente, a


reflexo sobre essa experincia.
Resumindo, temos inseres pontuais nos mais diversos cotidianos
de trabalho, alguns na sade, outros fora dela. Vemos outros processos
de trabalho e interagimos com suas possibilidades, inclusive enquanto
sujeitos de processos de educao permanente em sade. Mas temos que
pensar tambm em como tais experincias contribuem para o processo
de trabalho do mdico afinal, trata-se de uma preceptoria em sade
situada no campo da educao mdica... Experincia que nos desafia a
problematizar as lgicas do examinar, evoluir, prescrever e as rotinas
da prtica mdica (ora centradas nos procedimentos, nas regularidades
e/ou nas necessidades), no caminho de uma clnica ampliada que s
pode ser construda com base em processos de educao que se baseiem
na produo de alunos-sujeitos crticos e reflexivos.
Entendemos, como Ribeiro (2012), que ao contextualizarmos esta
modalidade de preceptoria na educao mdica tambm enquanto processo
de educao permanente em sade, precisaremos sempre problematizar
os objetivos deste processo coletivo de ensino:
A preceptoria est voltada para o seguimento de normas previamente
definidas ou para a reflexo crtica de planos de cuidado ajustados a
cada caso singular? A discusso entre preceptores e alunos fortemente
orientada para o domnio do conhecimento cientfico subjacente s
prticas ou tambm incorpora as dimenses da cultura e valores da
instituio, do servio e das pessoas manifestas nas aes de sade
desenvolvidas? (RIBEIRO, 2012, p. 79).

Ateno integral a pessoas em situao


de violncia: ecos da experincia no TCS 1
At aqui, procuramos dar ao leitor algumas dimenses de nossa
preceptoria no contexto global do ensino em sade. Cabe agora, ao
menos, situ-lo um pouco mais sobre atividades e resultados que nos
vm informando sobre pequenos avanos, limites e ecos da experincia.
Fomos buscar nas atividades vivenciadas em campos diversos, registradas

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


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Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

em alguns relatos e/ou avaliaes feitas no contexto da disciplina,8 um


recorte desta complexa realidade das Violncias e o entendimento das
prticas de interveno, sob a perspectiva de nossos alunos.
Vale j mencionar o que, de imediato, observamos como efeito no
exatamente mensurvel de nossa prtica, mas que estaria operando/
intervindo sobre um indicador qualitativo importante para quem atua
ou lida com a temtica: dar visibilidade s diversas preocupaes que
temos e/ou situaes difceis ou violentas que vivemos todos e/ou
e em especial, os alunos, em locais e contextos os mais diversos (em
casa, no namoro, na famlia, na faculdade, entre amigos, na rua, etc.).
Neste sentido, pudemos falar, ouvir e refletir sobre diversas realidades,
inclusive sobre agresses atuais ou passadas, vividas por alguns de ns,
nossos parentes, nossos amigos ou pela sociedade em geral, no ambiente
acadmico (como nos trotes), no ensino, no trabalho e no cuidado em
sade.9 Vale dizer que, justo no ambiente de ensino, embora a violncia
venha sendo reconhecida como significativa nas pesquisas, ela negada e/
ou banalizada por professores e alunos (REGO, 2011). Ou seja, em nossa
experincia, o que em geral velado, aos poucos acaba ganhando espao
de expresso e reflexo no decorrer da disciplina, passando a ser pautado
e/ou reconhecido como tema de estudo prioritrio na educao mdica.
O recorte da realidade focada na violncia nos tem feito pensar
como ela dinmica, colocando em movimento e interligando as vrias
instituies pblicas que mesmo com poucos recursos contam com
pessoas implicadas na luta e no combate violncia. A nossa primeira
turma do TCS 1B participou de um seminrio pelo dia 18 de maio,10

8
Entre outras avaliaes de processo e de resultados da disciplina, so previstos relatrios de campo
(escritos) pelos alunos, rodas de conversa dos alunos com monitores e/ou preceptoras e um questionrio
final autopreenchido pelos alunos.
9
Iniciamos o TCS 1 em meio turbulncia das manifestaes de junho de 2013 em nosso pas, tema
e experincia que atravessaram nossas reflexes. Na segunda turma, com a realizao do Encontro
Nacional de Estudantes de Medicina em Niteri, a partir do interesse dos alunos, investigamos o tema
da violncia no namoro e sua insero na formao de alguns estudantes que vieram ao COBREM; e na
terceira turma, nos deparamos com a radicalizao dos conflitos resultantes da poltica de segurana
pblica na cidade, principalmente em algumas comunidades atendidas pelo Programa Mdico de
Famlia em Niteri, onde os alunos atuaro em seguida, via TCS 2.
10
Dia Nacional de Combate ao Abuso e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


162
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

promovido pela Rede Municipal de Ateno Integral s Crianas e


Adolescentes de Niteri, no qual interagimos com membros de equipes
tcnicas dos Conselhos Tutelares, do Centro de Referncia Especializado
da Assistncia Social (CREAS) e do Ncleo de Ateno Especial
Criana e ao Adolescente da Fundao Municipal de Sade de Niteri
(NAECA), entre outros. No debate, foram apontados e discutidos
alguns dos obstculos ao fluxo de atendimento, com destaque para a
burocratizao das aes e a pouca resolutividade dos casos. Apesar de
impactante pelos enfrentamentos explicitados, a experincia foi um bom
recorte de realidade sobre as articulaes entre os diferentes setores
responsveis pelo atendimento dos casos, colocando em movimento um
pensar crtico-reflexivo sobre a sociedade e a participao desta no
combate violncia:
As falas se iniciaram mornas, mas ganharam ritmo com o passar do tempo,
quando se deixou de lado as introdues e passou-se a focar realmente nos
problemas cotidianos relacionados ao enfrentamento da violncia contra
crianas e adolescentes em Niteri. Nas discusses entre os integrantes da
equipe, destacaram-se [...] a importncia da educao para uma soluo
de carter mais definitivo em relao violncia [...] e da notificao.
A educao seria importante [...] para mudar certos conceitos presentes
no imaginrio de algumas pessoas, como a de que a violncia contra a
criana poderia vir a ter um papel educativo. Problemas relacionados
notificao seriam de fundamental importncia para a discusso porque
atravs da notificao que a violncia trazida tona para a sociedade,
deixando assim de ser invisvel. (Aluno de 2 perodo de Medicina).
Apesar da tenso, ter subido em alguns momentos, acredito que a palestra
foi positiva, visto que [...] no foi um confronto retrgrado, mas que
buscava a mobilizao e uma postura ativa, contribuindo assim para a
defesa da causa da violncia contra crianas e adolescentes e para nossa
formao. (Aluno de 2 perodo de Medicina).

Outro cenrio introduzido no nosso programa e que despertou grande


interesse dos alunos deu-se em um dos Centros de Referncia da Cidadania
LGBT inserido no Programa Estadual Rio sem Homofobia. Visando
combater a discriminao e a violncia contra lsbicas, gays, bissexuais,
transexuais e travestis (LGBT) e promover a cidadania dessa populao,

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


163
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

o local conta com uma equipe formada por psiclogo, assistente social
e advogado. Entre os aspectos relevantes da experincia compartilhada
entre tais profissionais e nosso grupo, ressaltam-se o contato com algumas
especificidades, demandas e limites associados ao lidar com tal populao:
[...] falta de cuidado por parte de profissionais da rea da sade [...],
mdicos que partem do pressuposto que lsbicas tem apenas um tipo de
relao sexual; mdicos no sensibilizados quanto a incmodos, dores e
constrangimentos que um ultrassom transvaginal pode causar em lsbicas
que nunca tiveram uma relao sexual com penetrao; profissionais
no preparados [...] a questes como hormonioterapia [...]; associao
de gays ao HIV; feminilizao da Aids; problemas com o nome social;
dificuldades de processar algum por preconceito [...]; interfaces entre
preconceitos como racial e religioso; casos de estupros corretivos [...];
etc. (Aluna de 2 perodo de Medicina).
O campo foi, de uma maneira geral, muito interessante e construtivo
para a nossa discusso. Seguimos um tema que realmente ainda velado,
porm recorrente na prtica mdica, por isso de extrema importncia
para nossa formao. A mensagem que fiquei do campo a de que
cada um escolhe a identidade e, que essa, indiferente a sua orientao
sexual. (Aluna de 2 perodo de Medicina).

J em outros momentos, quando estivemos em um centro de referncia


para mulheres em situao de violncia situado numa comunidade, duas
situaes exemplares puderam retratar o quanto a aproximao com
tal realidade e, em especial, com as moradoras/usurias e as estratgias
de acolhimento proporcionadas em tal servio, puderam colaborar na
formao dos futuros profissionais. A primeira refere-se a uma oficina de
palhaaria oferecida como estratgia de suporte emocional e qualificao
profissional para mulheres que viveram a violncia perpetrada por seus
parceiros, e que foi assim descrita por alguns alunos:
Na verdade [...] o que realmente elas estavam aprendendo era, no s
a arte circense, mas uma nova forma de encarar a vida, de superar
problemas, de enfrentar desafios e o crime que foi imposto a elas (violncia
domstica). [...] Para colocar a menor mscara do mundo o nariz de
um palhao h de ter dedicao e coragem. Coragem para revelar o
que mais escondemos perante a sociedade e, a partir desse nariz, muitas

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


164
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

vezes, gerar o riso e a alegria [...] A oficina um curso eternamente


introdutrio, j que o palhao uma construo e desconstruo diria
de ns mesmos[...]. (Aluno de 2 perodo de Medicina).
O campo foi uma experincia inesquecvel para mim. Sempre tive um
pouco de preconceito com atividades de carter ldico para recuperao
[...]. A histria de uma das mulheres me tocou: ela chegou na oficina
olhando apenas para o cho, humilhada, e se recuperou. Hoje indicaria
a oficina para uma mulher violentada, se fosse o caso. Sa mais leve
[...]. (Aluno de 2 perodo de Medicina).

A segunda cena deste campo que vale ser comentada, vivenciada


com outra turma de alunos, retrata uma roda de conversa com a equipe
tcnica e uma usuria, em que o atravessamento e reconhecimento de
diferentes saberes-poderes se deram, produzindo uma horizontalizao
que nos remete a Paulo Freire (1996), quando nos lembra no haver
saberes melhores, mas sim diferentes. Vejamos a autoavaliao de um
aluno sobre tal situao:
[...] algo que me marcou muito foi a participao de uma frequentadora
da casa na nossa roda de conversa. Seria o fato dela ter citado e comparado
uma msica famosa e marcante da MPB com uma letra (tambm famosa)
de funk [...]? Seria o fato dela, alm de ter feito isso, ela mencionar as
implicaes sociais para as mulheres, geradas por essas msicas (ambas
subversivas e revolucionrias por quebrarem o patriarcalismo vigente)?
Ou seria pelo fato de ela, ao fazer isso tudo, nos mostrar que tivemos
um preconceito (nem que seja muito disfarado de receio) antes de
ouvir seu surpreendente discurso? Para muitos de nosso grupo, tudo
isso foi marcante [...], mas para mim, o que foi marcante foi o fato de
ela (pessoa fsica) estar l conosco e participando (tendo postura ativa).
Isso foi fundamental para mim, tendo em vista que se no fosse por
ela, eu no teria confirmao prtica nenhuma do funcionamento desse
local. (Aluno de 2 perodo de Medicina).
Achei fantstico. No pela participao enriquecedora da mesma, mas
pela cultura que aquela moa carregava consigo; esse fato me serviu para
quebrar ainda mais os esteretipos socialmente moldados, e que talvez
eu tenha carregado comigo. Era uma moa da comunidade sim, mas
que entendia mais de msica e literatura que muitas pessoas. (Aluno
de 2 perodo de Medicina).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


165
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

No prprio HUAP/UFF, no mbito dos programas que atendem


a crianas e mulheres em situao de violncia sexual, temos tido um
processo de ensino-aprendizagem diferenciado no que se refere ao
conhecimento das rotas crticas (MENEGHEL et al., 2011) percorridas
por algumas pessoas que buscam o servio, bem como sobre aspectos
necessrios ao acolhimento em sade, conforme vemos nos depoimentos
de alguns estudantes:
A visita deixou-nos com algumas dvidas sobre o nvel de articulao
entre os diversos tipos de atendimento pessoa em situao de
violncia[...]. Deixa a impresso, de que h grupos que se envolvem com
a questo e que por isso so referenciados quando algum procura saber
sobre o assunto, mas falta a sistematizao. interessante que mesmo
com toda essa dificuldade chegam pacientes para receber atendimento,
a questo o quo insistentes essas pessoas tm de ser para encontrar o
atendimento e passar por suas diversas fases, profissionais e localizaes
dentro do hospital, lembrando que a pessoa j se encontra em uma
situao difcil de enfrentar. (Alunos de 2 perodo de Medicina).
Primeiramente, ela [profissional de sade] nos perguntou se sabamos
o que acolhimento, nos passou o conceito [...]. Ela nos provocou
quanto essa humanizao do atendimento. Insistiu em nos questionar
em qual o papel do mdico nesse atendimento, em como a paciente
deveria ser recebida. Ela seguiu: as mulheres chegam aqui olhando
para baixo...em silncio... voc vai simplesmente chegar, prescrever os
medicamentos e dizer para ela tomar? Essa mulher no vai tomar os
remdios. Ento, como voc vai receb-la?. [...] ela logo props que
fizssemos uma encenao [...] Por puro acaso, ou talvez no, ela no
hesitou em me escolher para interpretar o papel do mdico [...]. [citando
interveno da tcnica] Ns devemos olhar nossos pacientes olho no
olho. Voc a de p e ela sentada uma relao de superioridade, faz
ela ficar ainda mais retrada e desconfortvel. A primeira coisa que
ns fazemos nos apresentarmos. E chamar a paciente pelo nome
muito importante para construir uma relao emptica com ela. [...]
Foi apenas uma pequena aula, mas que conteve uma das maiores lies
que j tive na vida. [...]. (Aluno de 2 perodo de Medicina).

Enfim, teramos outros momentos e resultados pontuais a serem


destacados aqui, mas entendemos que tal detalhamento fugiria ao que

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


166
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

nos propomos no captulo (de no discutirmos exatamente nosso campo


temtico, mas sua construo). Talvez seus limites e potencialidades
possam ser pelo menos sinalizados no que os alunos tm escrito em
suas avaliaes finais (annimas) sobre como a disciplina contribuiu
para a sua formao:
O entendimento de uma temtica pouco abordada no ensino mdico
e prpria vida social. A quebra de conceitos do senso comum sobre os
papis de gnero, o entendimento das bases do ato violento e o fluxo
proposto pelo SUS e pelo SUAS. [...] Aprendi as possibilidades de
atuao nas diversas situaes de violncia. Utilizar a Rede existente,
quais so os encaminhamentos adequados e os espaos alternativos [...]
Alm disso, o cuidado nos atendimentos, estando mais atentos para os
casos de violncia.
A ideia de que a vtima pode vir a superar esse estado [...].
Nos torna mais crticos e atentos para as demandas de cada indivduo,
desconstruindo a ateno puramente biomdica.

Notas finais
A experincia de estudarmos o tema das violncias no momento atual
de tantos conflitos sociais possibilitou algumas novas experimentaes,
para alm do projeto de ensino. Sofreu no seu desenvolvimento o
desdobramento para uma pesquisa, aprofundando ainda mais o enfoque
dado, da intersetorialidade e da integralidade, em que tentamos entender
como o campo da sade se envolve no atendimento s pessoas em situao
de violncia, atravs dos fluxos possveis de identificao, acolhimento,
notificao e encaminhamento dos casos, contribuindo para a incluso
tambm da rea da sade na estrutura dessa rede, abrangente em sua
complexidade.
Entendemos que tal pesquisa, vinculada ao projeto de ensino da
disciplina, torna o estudante de Medicina partcipe ativo do processo
de construo, tanto da disciplina quanto da pesquisa, na extenso. A
metodologia compreendida em sua construo coletiva de conhecimento
permite a incluso dos atores sociais considerados aqui tanto os alunos
quanto as pessoas em situao de violncia, alm dos profissionais

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


167
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

e professores envolvidos protagonistas e autores desta pesquisa-


interveno em sade.
Neste caminho que temos considerado ser nossa preceptoria uma
proposta de ensino ampliado que, pouco a pouco, vem colaborando
para um olhar integral da e na sade sobre as violncias, especial
e principalmente pela autonomia que, acreditamos, esses alunos-
acadmicos demonstram passar a ter, no sentido de um agir individual
e coletivo em sade frente s violncias.

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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


168
Sobre a preceptoria como proposta de ensino ampliado: construindo um olhar...

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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


169
Snia Maria Dantas Berger | Elizabeth Clarkson

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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


170
Professora, cad seu jaleco?: relato
de experincias sobre o encontro das
Cincias Sociais com a Medicina

Ivia Maksud1

Escrever um relato de experincia sobre a atuao numa disciplina


no tarefa fcil implica falar de si, de trajetria, biografia, escolhas,
ideologias, dilemas, impasses e alegrias, alm do fato de tentar conjugar,
minimamente, a explicitao desses sentimentos com o programa/
contedos trabalhados em sala de aula.
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado tem uma longa
histria no currculo do curso de Medicina da Universidade Federal
Fluminense.2 O conjunto de docentes que atua na disciplina tem formaes
(em nvel de graduao) diferentes, e o que os aproxima a formao,
em nvel de mestrado e/ou doutorado, em Sade Coletiva ou Sade
Pblica, considerando ainda que tais reas tambm agregam diferentes
perspectivas e saberes. Cheguei h cinco anos, formada e construda
cientista social, habilitada para o ensino e a pesquisa na rea da sade
em nvel de mestrado e doutorado na rea da Sade Coletiva (Medicina
Social). Buscando a interface entre as cincias sociais e as cincias da
sade, fui integrada e me integrei equipe de professores que levava a
cabo a disciplina. Isso fazia de mim uma preceptora?
Uma srie de autores da Sade Coletiva tm se debruado sobre os
significados, habilidades e competncias para a formao de preceptores.

1
Cientista Social, Doutora em Sade Coletiva; professora adjunta III, Instituto de Sade da Comunidade,
Universidade Federal Fluminense.
2
Consultar, por exemplo: Saippa-Oliveira, Marins e Koifman (2004); Nogueira (2011); Ribeiro et al. (2013).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


171
Ivia Maksud

Uma publicao recente reuniu artigos sobre a temtica (BRANT,


2011). Os artigos constantes dessa publicao discutem a articulao
entre assistncia, ensino e orientao, sobretudo a partir da insero de
alunos (de graduao, inclusive) na rede de sade, considerando tambm
o preceptor que ensina graduandos na rea da sade.
Monteiro, Leher e Brant (2011) discutem a formao pedaggica
de preceptores do internato mdico. Seriam profissionais de sade que
prestam assistncia aos usurios de sade e deveriam estar atentos s
oportunidades educativas que a assistncia oferece. Feuerwerker (2011)
ressalta que, dependendo da profisso e do cenrio da aprendizagem,
h diversas possibilidades de vinculao do preceptor. Mas em geral,
no hospital e na medicina, estudantes, residentes e preceptores esto
organicamente inseridos na lgica da organizao da ateno (p. 30).
Com a diversificao dos cenrios de aprendizagem, desde o incio do
curso, como ressalta a autora, o professor vai junto com o estudante
para a unidade bsica.3 Em outros casos, o profissional de sade quem
cumpre este papel, ensinando, acompanhando, orientando e atendendo.
Botti e Rego (2007, p. 370) destacam que o profissional que
auxilia na formao dos profissionais de sade vem recebendo diversas
denominaes preceptor, supervisor, tutor e mentor , mas que mesmo
em documentos oficiais no esto suficientemente claras as funes e
atividades desses papis. Sua sugesto que o preceptor o profissional
que atua dentro do ambiente de trabalho e de formao, estritamente
na rea e no momento da prtica clnica.
Na produo deste relato pessoal, a recorrncia aos textos acima me
fez pensar como, de fato, a figura/identidade de preceptor se articula
disciplina de TCS 1 que ofertada atualmente para os primeiros e
segundo perodos, para o curso de Medicina da UFF. Considero que
nos primeiros perodos no fazemos preceptoria de alunos. No temos
objetivo de clinicar, no somos profissionais de sade ensinando a fazer,

3
Situao mais prxima ao Trabalho de Campo Supervisionado II da UFF.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


172
Professora, cad seu jaleco?: relato de experincias sobre o encontro das Cincias Sociais com a Medicina

e no estamos inseridos na rede de sade numa acertada cooperao


de ateno, formao e ensino. Mas nosso papel, que no mais ou
menos nobre do que este, deveras importante: promover reflexo
sobre a (futura) prtica mdica a partir das diversas lgicas culturais, e
analisar, conjuntamente com os estudantes, temas centrais da ateno
sade, a partir de uma bem-vinda jornada introdutria organizao
dos servios, narrativa sobre sade e doena daqueles que num dado
momento se convertem em pacientes, e s polticas pblicas de sade.
a partir desse lugar que situo, portanto, minha escrita.

Uma professora de Cincias Sociais num curso de Medicina:


encontros e desencontros
Em Cincias Sociais, trabalho de campo a pedra de toque do
fazer antropolgico. Em linhas bem gerais, significa que o pesquisador,
atravs de seu olhar e escuta treinados, esforar-se- para compreender a
cultura de determinados cenrios, espaos, grupos sociais, suas crenas,
subjetividades, imaginrio e relaes (MALINOWSKI, 1990; CARDOSO
DE OLIVEIRA, 1998; BECKER, 1997, GIUMBELLI, 2002).
H uma lista considervel de pesquisas na rea da sade apoiadas
nos referenciais terico-metodolgicos das Cincias Sociais, dirigidas
a atores em hospitais, grupos, etc. Dentre as tarefas do socilogo est
compreender, refletir, problematizar, desconstruir, relativizar. E, talvez,
esse exerccio analtico possa ser das mais sinceras contribuies deste
perfil rea da sade que costuma ser dominada pelo pragmatismo,
objetividade e via de regra normatividade claro que necessrias aos
ambientes/propostas de interveno mas que, se aplicadas em demasia
podem obstaculizar as prprias metas que se desejam alcanar. Mas o
que seria o Trabalho de Campo Supervisionado como disciplina para
estudantes do curso de Medicina?
Ao longo destes cinco anos, atuei como professora do primeiro e
do segundo perodos. No primeiro, trabalhei temas como sade, redes
sociais, mobilizao popular e doenas negligenciadas. No segundo,

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


173
Ivia Maksud

estive com o tema Sade da Mulher.4 Testei ao longo dos meus cinco
anos vrias formas e modelos, e, nos ltimos semestres, tenho aderido a
uma construo coletiva do programa com os alunos, deixando alguma
estrutura mais geral e alguns temas mais fixos, e complementando os
temas a partir das sugestes, interesses e demandas dos discentes.
Comeo meus cursos com uma aula de apresentao, utilizando as trs
horas em sala para este conhecimento inicial. Pergunto e anoto (afinal,
um cientista social tambm est sempre fazendo trabalho de campo) o
que motivou aqueles meninos e meninas a buscarem o curso de Medicina.
Pergunto idade (como so jovens!), de onde vm e o que gostam de fazer,
para alm de estudar. Esta primeira conversa revela-nos para mim e
para os colegas um panorama da diversidade de pertencimento social,
das j diferentes formas de encarar, sentir e pensar a medicina, da fora
da famlia e muitas vezes das instituies religiosas ou de sua ausncia,
dos mecanismos de escape do controle das normas educacionais, do espao
do lazer como constituidor de sociabilidade. Essa primeira conversa se
mostra extremamente relevante e auxilia o entendimento das opinies
que os alunos expressam ao longo da disciplina.
Costumo dizer aos alunos: cada grupo um grupo, com o
propsito de sublinhar a singularidade que pode ser construda
coletivamente. Funcionamos em alguma medida como uma equipe,
medida que estamos juntos duas vezes por semana, em sala ou em
campo, compartilhando opinies, ideias e, por que no, sentimentos.
Talvez o que falte a alguns alunos perceber a contribuio que esta

4
Para atuar nesta disciplina, fundamental construir parcerias com profissionais de sade. Essas parcerias,
em geral, ficam a critrio da expertise e redes profissionais e afetivas dos professores e so parte
constitutiva do motor que impulsiona o bom funcionamento do curso. Agradeo aos vrios parceiros
institucionais e profissionais que nos receberam ao longo dos anos: Arthur, Luisa e Celinho (Morhan), s
ex-colnias de Curupaiti e Itabora, Maria Cristina Alvim Castelo Branco (KIKI), Roberto Pereira, Ritinha,
Juan Carlos Raxach (ABIA), Nilo Fernandes (IPEC), Juara rabe (IPEC), Ana Barros (HUAP), Santinha
(INCA), Monica Assis (INCA), Ruth Helena Britto, Sergio Arino (Policlnica Sergio Arouca), Laura Murray,
Indianara Siqueira, Sandrinha, Thereza Cypreste (FMS-Niteri), Patricia Salles (HMFM), Lourdes Gomes
(HMFM), Patricia Rios e Beto Carmona (Pela Vidda Niteri), Mara Moreira (Pela Vidda Rio), Dr. Walter
(Ary Parreiras), Gabriela Costa Chaves (DNDI), Carolina Batista e Lucia Brum (Mdicos Sem Fronteiras).
O transporte para as visitas a campo algumas vezes fornecido pela universidade, mas muitas vezes
os custos de transporte so arcados pelos prprios alunos e professores.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


174
Professora, cad seu jaleco?: relato de experincias sobre o encontro das Cincias Sociais com a Medicina

passagem pode exercer na trajetria docente. Desenvolver habilidades


orais e escritas, apropriar-se de um espao de reflexo crtica. Talvez o
que falte a alguns de ns, professores, seja compreender como a fora
que investimos em uma preparao de aula pode ajudar a escolha dos
rumos profissionais daquele aluno que est nossa frente, muitas vezes
cansado e sobrecarregado por noites mal dormidas visando estudar para
um cardpio amplo de disciplinas de uma faculdade de horrio integral.
Em 2009, a experincia com a primeira turma foi emblemtica. Pedi aos
alunos que realizassem um vdeo etnogrfico. Ao buscarem um instituto
de arte e comunicao da universidade para realizar sua atividade, foram
questionados por um estudante de Cinema surpreso: por que estudantes de
Medicina querem fazer um vdeo etnogrfico? 5 Essa experincia modelar e
nos sugere a existncia de um incmodo, tenso ou pelo menos a existncia
de arenas simblicas demarcadas culturalmente como distantes. Mais
frente, com outra turma pude perceber novamente os esteretipos das
fronteiras disciplinares: percorramos, em visita, uma maternidade pblica
para conhecer suas dependncias. Uma das profissionais de sade, que
nos guiava, fala aos alunos: ateno, todos de jaleco. Um aluno vira-se
para mim e, jocosamente, me pergunta: professora, cad o seu jaleco? Aps
sorrisos, e diante da minha no resposta, a profissional de sade retruca:
a professora a nica que no precisa de jaleco. Numa terceira turma, uma
(tima) aluna, entre sorrisos, me alertara/suplicara: professora, no precisa
passar tanta coisa para ler, no fazemos cincias sociais.
Eu diria que esses so apenas trs exemplos de vrios acontecimentos
que atestam uma desconfiana mtua entre as cincias sociais e as
cincias da sade. Nesses anos de docncia para a Medicina, pude observar
alguns aspectos que so marcantes na formao dos alunos, estudadas por
Becker e sua equipe em seu Boys in White, algumas sequer percebidas
ou estranhadas pelos prprios estudantes. Bastante comum ouvi-los
conversar livremente entre si, em alto som, enquanto aguardamos todos
chegarem para o incio das aulas. Nestas oportunidades, eles falam das

5
As pontas de um lao foi o nome atribudo pelos alunos ao trabalho. Tratava-se de um grupo do
primeiro perodo, cuja temtica era sade e mobilizao popular.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


175
Ivia Maksud

noites mal dormidas para estudar para uma quantidade enorme de aulas
e provas num curso de Medicina, de professores que no do aulas, de
prticas de avaliao consideradas pouco pedaggicas e outros temas
presentes na vida de um formando.
Mas ns, cientistas sociais e da rea de Humanas em Sade Coletiva,
to acostumados a tematizar sobre a relao mdico-paciente, pouco
fazemos sobre a relao aluno-professor! E a atuao numa disciplina
dinmica como a de TCS, que se constri e reconstri a cada semestre,
traz muitas possibilidades de reflexo sociolgica: a cada semestre uma
nova e diferente disciplina, de fato, fora dada. Desta forma, ela sempre
esteve sob permanente reformulao.
Tentei aprender com os alunos o melhor tom a ser dado. Meus primeiros
grupos me ensinaram que no devia passar mais trabalhos escritos do
que eles poderiam dar conta, era necessrio portanto escolher muito
bem os artigos certos para cada grupo, textos e campos estratgicos,
e compor com filmes, campos e debates que lhes despertasse interesse
real. Isto coloca em evidncia, por um lado, a habilidade de professor e,
por outro, a pouca literatura da Sade Coletiva voltada para a graduao.
Para muitos alunos, os textos que utilizamos so considerados hermticos,
grandes, e para alguns, infelizmente, at enfadonhos. Com excees,
utilizamos com alunos textos em nvel de mestrado fazendo-se oportuna
e necessria a publicao de mais textos voltados para a graduao, em
linguagem acessvel e interessante, que lhes permita entender e interagir
com as questes importantes e necessrias sua formao.

Perfis possveis de estudantes: dois lados da moeda


Os alunos que se esforaram para entrar num dos cursos mais
concorridos da universidade vm, em sua maioria, de famlias consideradas
elites em suas regies. Esse quadro se alterou discretamente com o
ENEM (Exame Nacional do Ensino Mdio) e percebemos agora uma
diversidade regional dos alunos em sala, ao mesmo tempo que ocorre
tambm evaso, pois, ao serem chamados para outros lugares mais
prximos a suas casas, tendem a deixar a UFF. Esta diversidade regional

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


176
Professora, cad seu jaleco?: relato de experincias sobre o encontro das Cincias Sociais com a Medicina

sempre me chamou ateno, por permitir a todos, alunos e professores,


um aprendizado cultural para alm das fronteiras cariocas/fluminenses,
o que se revelava, por exemplo, nos gostos alimentares ou musicais
dos alunos, mas tambm nas informaes sobre a rede de sade em
seus municpios, exerccio alis proposto por muitos professores desta
disciplina, ao solicitarmos trabalhos de campo extras nos momentos
de feriados prolongados. Conhecer redes de sade de municpios como
Manhuau-MG, por exemplo, por meio de trabalho de campo dos
alunos, foi estimulante.
Em todo o caso, a priori, a sade pblica no um valor para eles
(embora, felizmente, haja excees), e tambm para isto a disciplina se
presta.6 Em sala, verificamos a fora simblica das primeiras instncias
socializadoras sobre os estudantes. A entrada na universidade via TCS e
seus debates reflexivos confere a alguns um estranhamento em relao
viso de mundo familiar e ao universo que esto por descobrir, em
que estaro presentes as ideias de um sistema universalista de sade
que j lhe parece desacreditado sobretudo por intermdio dos meios de
comunicao de massa. necessrio ento trabalhar com os estudantes
que no estamos ali para definir o que o certo e o errado, mas para
estudar, conhecer, analisar e, se possvel, engajarmo-nos num projeto de
(re)construo da sade pblica.7
Em termos microanalticos, vemos em geral estudantes sensveis
para as discusses realizadas em sala de aula e atentos aos campos e s
pessoas visitadas. Escrevem muito bem quando comparados a estudantes
de outros cursos. O capital social dos alunos ainda que muitos digam
no se identificar com a disciplina se revela no domnio dos cdigos
de escrita e linguagem (BOURDIEU, 1986). Pelas razes do sucesso
escolar e quando estimulados pela disciplina a escreverem sobre os
campos (e sobre si nos campos) revelam, direta ou indiretamente, muitas
habilidades e percepes que so desejveis num profissional de sade

6
A utilizao de filmes como SICKO (EUA, Direo: Michael Moore, 2007) e Salud!, retrato do sistema
de sade cubano (Direo: Connie Field, 2006) so ferramentas de apoio para tanto.
7
Como prope Mattos (2001).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


177
Ivia Maksud

prestes a realizar sua funo munidos de olhar e postura ditas integrais.


No entanto, alguns expressam que gostariam que os nossos assuntos viessem
acompanhados do lado tcnico, qual seja: por exemplo, estudar um
tema como o cncer de mama para alm das repercusses e narrativas
de mulheres adoecidas. Para alm do significado da perda de cabelo ou
retirada dos seios, seria oportuno se pudessem ver o lado da clnica e da
interveno tcnica/mdica.

A experincia com o primeiro perodo: sade,


mobilizao social, doenas negligenciadas
No primeiro perodo, as aulas so dedicadas ao debate sobre sade e
cultura, em que trabalhamos com os alunos os conceitos de relativismo
cultural, etnocentrismo, e uma abordagem introdutria sobre pesquisa
social. Os temas sade e mobilizao popular e doenas negligenciadas
foram atalhos para realizar essa empreitada. Visitvamos grupos
conformados por usurios em hospitais ou postos de sade, fruns,
redes, membros de conselhos de sade, ONGs e outras lideranas. Desta
forma, buscvamos entender como os movimentos sociais e a sociedade
civil organizada podem influenciar na construo e implementao de
polticas pblicas de sade.
A experincia com o tema Doenas negligenciadas foi recortada a
partir de quatro doenas: chagas, tuberculose, hansenase e hepatite C.
Trata-se de uma temtica importante de ser trabalhada com estudantes
de Medicina, pois permite, dentre as vrias possveis abordagens, chamar
ateno para as desigualdades sociais no acesso sade, discutir os
interesses da indstria farmacutica na produo de novos frmacos,
observar a atuao dos movimentos sociais e pessoas diretamente
afetadas pelas doenas. Sem dvida, um dos cenrios que mais me
impactavam (e aos estudantes) eram as visitas s ex-colnias de pessoas
com hansenase. Foram muitas conversas e histrias inesquecveis nas
visitas que realizvamos. Numa delas, fomos recepcionados pelo morador
mais antigo, que se sentou com o grupo de estudantes e, com lgrimas
nos olhos, nos contou a histria do seu isolamento. Noutra, uma

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


178
Professora, cad seu jaleco?: relato de experincias sobre o encontro das Cincias Sociais com a Medicina

professora primria, filha de pais com hansenase, contou aos alunos


que fora escondida pelos pais no fogo para no ser levada pela polcia.
A andana com os alunos pelos bairros que se formaram nos revelava
ainda as marcas de um passado: moradores com corpos mutilados,
alguns vivendo em casas ou alojamentos separados por sexo, outros,
mais idosos, vivendo em alas hospitalares. Suas histrias giravam em
torno da distncia familiar, alguns novos laos formados no contexto
do isolamento, e do preconceito e estigma sofrido pelo entorno social.
Em relao aos espaos de sociabilidade, alguns poucos bares reuniam
homens, e as mulheres em geral encontravam-se nos espaos privados. O
cenrio do filme passado em sala Dirios de Motocicleta encontrava-
se diante de ns, contando parte de uma histria sanitria em que o
isolamento fora o mecanismo encontrado pelas autoridades brasileiras para
tratar e conter a doena. Refletindo sobre o tema, uma aluna escreveu:
Quando conversamos com uma senhora no pavilho feminino e ela
disse que no gosta de viver l, fato que a indenizao paga pelo
governo nunca vai ser o suficiente. Quando vi os senhores jogando
domin com garrafas de bebidas ao redor, garrafas vazias no canto,
se percebe como as expectativas de uma vida normal (poder estudar,
trabalhar, casar, ter filhos) foram tiradas deles.

Conforme escreveram os alunos de um dos grupos que mais se


destacou: 8
Ao longo do semestre foi possvel perceber que a negligncia no parte
apenas de instituies privadas com fins lucrativos, mas tambm est
presente nas aes do governo e da sociedade. Cabe a ns, futuros
mdicos, enxergarmos alm da doena, transcendendo aquilo que os
olhos visualizam, compreendendo contextos e auxiliando essas pessoas
esquecidas pela sociedade por tanto tempo a curar no apenas suas
sequelas fsicas, mas tambm suas lacunas psicolgicas e emocionais.

8
Augusto Azevedo, Bernardo Precht, Carla Melloni, Flvia Teixeira, Jade Oliveira, Juliana Santana,
Leonardo Albuquerque, Priscila Monteiro, Rachel Alencar, Rbia Sobrinho, Tayn Gontijo, Thiago
Velloso e Tlio Martins.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


179
Ivia Maksud

Este mesmo grupo elaborou trs pardias de msicas, nas quais


expressaram em versos a interao estabelecida com vrios sujeitos e
instituies durante seu trabalho de campo, com os temas da doena
de chagas, tuberculose e hansenase. Abaixo, alguns trechos:
Trecho da Pardia Grades do Corao
Passei a minha vida a procurar
Um doutor que possa me explicar
A dor que sinto no meu corao
Quero tirar de vez essa palpitao
Com o MSF vou lutar
Vou sair nas ruas, protestar
Se quem no tem dinheiro no tem razo
No vale o meu direito de cidado
Trecho da Pardia de Com que roupa?
Agora vou mudar minha conduta
Eu vou pro posto, pois eu quero me curar
A TB mesmo coisa bruta
So seis meses para se tratar
Pois essa tosse no est pouca
Oi eu pergunto pra Ritinha...oi da Rocinha
Como ela se livrou desse bacilo que me contaminou
Ritinha, ela me ensinou
Fundo Global tambm me explicou
Trecho da Pardia de Ser?
Posso estar com hansenase
Mas em tratamento j estou
No precisa me evitar
Acho que isso no amor
Ser s preconceito ento?
Ser que eu vou te convencer?
Ser falta de informao?
Ser que a negligncia vai vencer?

Isolar pra qu?
Se no tem porqu
Vai l em Itabora pra voc ver
Seu Manoel, Dona Helena e Santinha

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


180
Professora, cad seu jaleco?: relato de experincias sobre o encontro das Cincias Sociais com a Medicina

A experincia com o segundo perodo: Sade da Mulher


As aulas tm como pano de fundo terico o conceito de integralidade.
Fazemos uma breve discusso das polticas de sade da mulher e do
gnero, da sexualidade e da sade, adotando artigos sobre os movimentos
feminista e de mulheres. Buscamos problematizar como se d a ateno
dos profissionais de sade, como os servios esto organizados, como a
gesto impacta no trabalho do profissional de sade e, por consequncia,
na ateno recebida pelas usurias (o que visto, sempre que possvel, a
partir da percepo de mulheres em contexto de adoecimento).
Destaco a conversa que temos com uma das principais lideranas
feministas brasileiras, a mdica Maria do Esprito Santo Tavares dos Santos,
ou, como prefere ser chamada, Santinha. Nas palavras de trs alunos:
Como falar deste campo? Poderia comear a tecer os mais diversos
comentrios sobre como o encontro com Santinha descortinador de
cabrestos, vendas, viseiras. [...] Santinha me passa ser essa fora que
no cessa de incomodar-se, de transformar, de ser maior, de ser mulher.
Ficou ainda mais claro a necessidade de estarmos sempre informados
sobre os passos da poltica de sade pblica. Como futuros mdicos, no
podemos desvincular nossa profisso da poltica que est relacionada a
ela. S assim podemos exigir mudanas no sistema de sade, que ainda
possui inmeras falhas e lacunas a serem reparadas por ns.
[...] tenho certeza que, l na frente, isso vai ser um enorme diferencial meu.
Vou at alm: minhas percepes sobre diversos aspectos no s da sade,
mas tambm da vida em sociedade foram reavaliadas e potencializadas.
O tema, no preciso dizer, mexeu muito comigo, e os debates e textos
agregaram muitssimo conhecimento minha formao profissional
e cidad, alm de me estimularem esse senso crtico que tanto prezo.

Dois exerccios de pesquisa so propostos ao grupo. Pensar, acessar e


analisar a sade das mulheres de suas famlias por meio de uma pergunta
narrativa que ser debatida em sala de aula: o que sade pra voc?
Esta atividade comporta desafios, medida que pode a primeira vista
ser considerada desinteressante para alguns. No entanto, ao apresentarem
o resumo das conversas, eles se do conta das dimenses socioculturais
que estruturam aquelas que s vezes s aparentemente lhe so mais
familiares. Alguns dizem que desconheciam algumas histrias e vises

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


181
Ivia Maksud

das mulheres de suas famlias. Na segunda atividade de pesquisa, os


estudantes elaboram um pequeno roteiro semiestruturado com perguntas
sobre os temas aprendidos com o curso, e se lanam em busca de
entrevistar estudantes de outros cursos de graduao. O debate em sala
feito pedindo-lhes que analisem o pertencimento social desses alunos,
incluindo o seu curso em questo, o que sempre produz intensos dilogos.
Ateno s mulheres em situao de violncia e abortamento so
dois temas trabalhados na disciplina. A partir de filmes como Preciosa e
Amor?!,9 e de textos que apresentam a problemtica e o funcionamento
da rede de servios, a lei Maria da Penha e documentos normativos do
Ministrio da Sade, realizamos debates em sala de aula e conhecemos
a estrutura de hospitais, procurando observar como se d nesses espaos
a ateno a mulheres em situao de violncia. O tema do aborto
discutido a partir de publicaes oficiais e feministas10 e documentrios
como O Fim do Silncio e Uma Histria Severina.11
O tema do HIV/Aids abordado a partir sobretudo da tendncia
feminizao. Os alunos tomam conhecimento do panorama epidemiolgico,
do crescimento da epidemia entre mulheres e jovens, dos aspectos sociais
e de vulnerabilidade, do acesso ao sistema de sade e dos significados de
convivncia com a doena, dentre outros assuntos.12 Com a leitura de textos
pesquisados por eles e debatidos em sala, ao lado de filmes e documentrios,
partimos para os campos em que eles podem ouvir, interagir, perguntar e
comentar: ONGs e servios de sade. Uma das atividades centrais para os
alunos so os grupos ou conversas de mulheres com Aids nessas instituies.
Dando sequncia ao curso, abordamos as repercusses do cncer para

9
Precious (EUA,2009. Direo: Lee Daniels) conta a histria de uma adolescente do Harlem que sofre
vrias formas de violncia. J Amor?! (Brasil, 2011. Direo: Joo Jardim) uma produo brasileira que
aborda a temtica da violncia conjugal a partir de uma mistura de documentrio com fico.
10
Consultar, por exemplo, Diniz (2011).
11
O Fim do Silncio (Brasil, Fiocruz: 2008. Direo: Tereza Jessouroun) apresenta relatos de mulheres que
passaram pela situao de abortamento. Uma Histria Severina (Brasil, 2005. Direo: Debora Diniz e
Eliane Brum) aborda a questo do aborto em caso de anencefalia.
12
O documentrio Anjos da Asa Quebrada (Brasil, SES-RJ, Direo: Claudia Costa e Sandra Filgueiras, 2006)
produzido pela SES-RJ para formao continuada de profissionais de sade. Outros documentrios e
filmes comerciais tambm so utilizados, como Positivas (Brasil, 2010, Direo: Susana Lira) e Crianas
Invisveis (EUA, 2005. Direo: Spike Lee).

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


182
Professora, cad seu jaleco?: relato de experincias sobre o encontro das Cincias Sociais com a Medicina

mulheres, em especial o cncer de colo de tero e de mama. Novamente


discutimos as questes simblicas que permeiam a vivencia com esta
doena, a partir de textos scio-antropolgicos, filmes13 e conversas com
profissionais e ex-pacientes. Ao longo dos anos, os parceiros institucionais
para estas atividades foram o INCA e uma ONG de cncer de mama de
Niteri. E o que todas essas mulheres tm em comum? A clssica frase
de Simone de Beauvoir no se nasce mulher, torna-se mulher capaz
de causar ainda muito impacto entre os estudantes.

Consideraes finais
Este texto constituiu um relato pessoal de minha participao como
docente na disciplina Trabalho de Campo Supervisionado, para alunos
do curso de Medicina. Trabalhar nessa disciplina significou para mim
ao mesmo tempo uma alegria e um desafio por me derivar ao meu
campo de conhecimento original, e me colocar em constante dilogo
com outros saberes e/ou expectativas. Sinto que em alguns momentos
desafiei e noutros fui provocada.
Ao final do semestre, os alunos, em geral, mostram que adquiriram
um amplo leque de conhecimentos relativos aos aspectos sociais e polticos
da rea da sade cruciais para a formao do futuro profissional de
sade sendo, portanto, capazes de reconhecer que os processos de sade
e doena se constituem em fatos sociais complexos. O resultado final
sem dvida algum de aprendizagem, dilogo, trocas, para muitos de ns.
Como escrevo este texto num momento de transio institucional,
finalizo com um sincero agradecimento aos alunos de graduao da
Faculdade de Medicina da UFF, que marcaram minha experincia
como docente nesta disciplina, numa tentativa de construo conjunta
e desafiadora de tornar palatvel e aplicvel o uso das ferramentas das
Cincias Sociais que objetivam pensar os temas da sade e da doena.14

13
Inquietos (EUA, 2011. Direo: Gus Van Sant); Minha Vida Sem Mim (EUA, 2003, Direo: Isabel Coixet);
Uma lio de vida (EUA, 2001. Direo: Mike Nichols).
14
Agradeo a todos os alunos, na figura de Luis Felipe, Renata Teixeira, Thais Louzada, Matheus Oroski;
Matheus Bastos, Andrea Pain, Ana Beatriz, Amanda, Isabela Klein, Igor; Estela Magalhes, Ana Elisa
Sanches, Denise Jourdan. Agradeo ainda a Annabelle Modesto, Patricia Silva, Evandro Garcia, Braulio
Henrique e Juliana Vasconcelos, pela colaborao docente em algumas aulas.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


183
Ivia Maksud

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Professora, cad seu jaleco?: relato de experincias sobre o encontro das Cincias Sociais com a Medicina

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Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


185
Doenas negligenciadas:
a construo de um campo
sempre atual

Helena Garbin1 | Luisa G. Dutra de Oliveira2

Introduo
O tema Doenas Negligenciadas no novo para a disciplina
Trabalho de Campo Supervisionado 1 (TCS 1) e, aps uma curta
ausncia, foi retomado no segundo semestre de 2014. Os motivos para a
retomada so claros: esse um tema eternamente atual e fundamental
para alunos de Medicina, em especial para ns, latino-americanos.
O termo doenas negligenciadas recente. Em 1970, foi utilizado
em um programa da Fundao Rockfeller, The Great Neglected Diseases.
Foi adotado em 2001 pelo Mdicos Sem Fronteiras (MSF) e pela
Comisso sobre Macroeconomia e Sade (OMS, 2001), cada um
criando duas classificaes similares, com diferenas especialmente na
nomenclatura. O termo se refere a um conjunto de doenas causadas
por agentes infecciosos e parasitrios (vrus, bactrias, protozorios e
helmintos) que so endmicas em populaes de baixa renda vivendo
sobretudo em pases em desenvolvimento na frica, sia e nas Amricas
(SOUZA, 2010). A ANVISA, na Resoluo RDC n. 28, de 4 de abril de
2007, define doenas negligenciadas como aquelas que no apresentam
atrativos econmicos para o desenvolvimento de frmacos, quer seja por

1
Mdica; Mestre e Doutora em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ); professora substituta, Departamento de
Sade e Sociedade, Instituto de Sade da Comunidade, Universidade Federal Fluminense.
2
Enfermeira; Mestre e Soutora em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ); tcnica de nvel superior no
Departamento de Planejamento em Sade, Instituto de Sade da Comunidade, Universidade Federal
Fluminense.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


187
Helena GarbinLuisa | G. Dutra de Oliveira

sua baixa prevalncia, ou por atingir populao em regio de baixo nvel


de desenvolvimento (ANVISA, 2007). So consideradas negligenciadas
porque no despertam o interesse das grandes empresas farmacuticas
multinacionais, nem das agncias de fomento para pesquisa, o que
determina uma baixssima possibilidade de novas descobertas em termos
de tratamentos ou vacinas.
Ao longo do sculo XX, no Brasil e no mundo, em virtude das
grandes revolues tecnolgicas e da melhoria das condies de vida em
geral, ocorreu uma reduo importante da taxa bruta de mortalidade
e um aumento significativo da expectativa de vida das populaes
(MINAYO, 1999; MONTEIRO, 2000; BUSS, 2007). No Brasil, j
na primeira metade do sculo XX, principalmente a partir da dcada
de 30, os nveis de mortalidade geral por doenas infecto-parasitrias
apresentaram importante tendncia queda, tendncia que se mantm
no incio desse novo sculo. Merece destaque a queda significativa da
mortalidade infantil (MINAYO, 1999; MONTEIRO, 2000). Ao mesmo
tempo, vem ocorrendo um aumento paulatino da incidncia de doenas
crnico-degenerativas e, atualmente, as principais causas de morte no
pas so as doenas cardiovasculares, seguidas de perto pelas neoplasias,
doenas respiratrias e endcrinas (MINAYO, 1999; MONTEIRO, 2000).
Barata (1997) afirma que o enorme sucesso alcanado nas primeiras
dcadas do sculo XX no controle das doenas infecciosas e parasitrias,
atravs dos programas de imunizao em massa, do controle de vetores
e do saneamento ambiental, trouxe a iluso de que o conhecimento
disponvel era suficiente para o manejo das doenas transmissveis
(BARATA, 1997, p. 532). O que se observa nas ltimas dcadas do
sculo XX, contudo, o surgimento de novas doenas e o recrudescimento
de algumas patologias consideradas controladas (MINAYO, 1999;
MONTEIRO, 2000).
Neste artigo sero apresentados, aps esta breve introduo sobre o
termo doenas negligenciadas, a construo do tema pelas preceptoras,
as metodologias utilizadas e o percurso da disciplina.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


188
Doenas negligenciadas: a construo de um campo sempre atual

A construo
A primeira questo que se colocou para a construo do tema, e
possivelmente a mais importante, foi a escolha do referencial terico. Qual
enfoque adotar? Em que escolas/autores se basear e quais utilizar para as
discusses com o grupo? Dentro de qual sistema de referncia? (BUSS,
2007). No se pode fugir de utilizar o conhecimento mdico-biolgico
para a definio da patologia, da sua etiologia. Contudo, todo esse
conhecimento somente um dos componentes; juntam-se a ele questes
sociopolticas, econmicas, culturais e ambientais que apresentam um
impacto significativo sobre o processo sade/doena, sobre das formas
de adoecimento da populao (BUSS, 2007).
Entendendo, como Virchow, que considerava a cincia mdica como
intrnseca e essencialmente uma cincia social (BUSS, 2007), optamos
pela adoo da compreenso do tema dentro do paradigma da Sade
Coletiva, com foco nos determinantes sociais da sade. Desta forma,
busca-se enfatizar o processo histrico de construo social da sade,
com os xitos e fracassos da humanidade em sua luta pela cidadania
e pelo bem-estar (Rodriguez apud PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000).
Esta uma escolha importante, que vai dar a direo para as
escolhas seguintes na construo da disciplina. Um tema como Doenas
negligenciadas pode abrir espao para uma desvirtuao do caminho
proposto para a disciplina, podendo desaguar em um enfoque mdico-
biolgico, assistencialista e individualista. Em vez disso, a construo
do campo na disciplina procurou qualificar o conjunto de necessidades
sociais em sade, pensar os diferentes meios e atividades essenciais para
essas necessidades, bem como as relaes que se estabelecem no campo
da sade (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000). Alm de refletir sobre o
processo sade-doena, percebendo a sade como uma conquista e um
direito para os diversos grupos populacionais, buscou-se destacar as
dimenses humanas, culturais, sociais e polticas do cuidado sade.
Um segundo momento envolveu a escolhas das doenas negligenciadas
que seriam utilizadas como base para a discusso do tema na disciplina.
Alguns textos serviram de orientao para as supervisoras nesta escolha.

Cadernos do preceptor: histria e trajetrias


189
Helena GarbinLuisa | G. Dutra de Oliveira

Um deles foi um estudo publicado recentemente no peridico The Lancet,


como parte de uma srie sobre a sade no Brasil, que discute os sucessos
e fracassos no controle das doenas infecciosas no pas (BARRETO et al.,
2011). Outros textos importantes foram os documentos publicados pelo
grupo de estudos sobre doenas negligenciadas da Academia Brasileira
de Cincias e pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA):
Doenas Negligenciadas e Epidemiologia das doenas negligenciadas
no Brasil e gastos federais com medicamentos.
A escolha recaiu sobre a tuberculose, hansenase, a doena de chagas,
HIV/Aids e hepatites. A tuberculose foi a primeira escolha por ser uma
endemia ainda com importante prevalncia no pas e por acometer
principalmente indivduos em condies sociais vulnerveis. Por sua
relao estreita com a Aids, tambm apresenta maior prevalncia em
regies onde a prevalncia da Aids alta, caso do estado do Rio de
Janeiro. O estudo da The Lancet (BARRETO et al., 2011) considera o
controle da tuberculose no Brasil como sucesso parcial, especialmente
pela constatao de que no foi detectada a interrupo do processo de
sua transmisso e propagao.
A hansenase, doena milenar, virtualmente eliminada nos pases
desenvolvidos, ainda representa grave questo de sade pblica no pas.
O Brasil, juntamente com a ndia, responde por mais de 80% dos
casos novos no mundo (SOUZA, 2010). O diagnstico ainda feito
tardiamente, muito em funo do desconhecimento e das deficincias
de acesso sade, permitindo que os nveis de transmisso sejam altos.
Doena que carrega forte estigma, a hansenase tambm tem seu controle
considerado como de sucesso parcial.
O Programa Nacional de Controle da Doena de Chagas um dos
maiores sucessos do sistema de sade pblica do Brasil (BARRETO
et al., 2011), em decorrncia do avano significativo no controle da
infeco vetorial e por transfuso de sangue. Contudo, ainda a doena
parasitria com o maior nmero de mortes na Amrica Latina, superando
a malria. H cerca de oito milhes de pessoas infectadas, dois milhes
j na fase crnica (SOUZA, 2010), que grave e responde pela maior
parte das mortes. A doena de Chagas, juntamente com a tuberculose

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Doenas negligenciadas: a construo de um campo sempre atual

e a hansenase, servem como exemplos para a compreenso do termo


doena negligenciada, sua determinao social, assim como para a
introduo da noo de populaes negligenciadas.
Algumas doenas percorreram caminhos interessantes no sentido
de deixarem de ser negligenciadas. Para trabalhar com os alunos essa
possibilidade, optamos por abordar a histria da Aids, utilizando o
exemplo do Brasil e dos EUA. A doena desconhecida, sem nome dos
primeiros casos, se transformou em uma das patologias mais estudadas
no mundo. Hoje, o Brasil opera o maior programa mundial de terapia
antirretroviral, potente e gratuito (SOUZA, 2010, p. 51), alm de
diversos programas para controle da transmisso de HIV/Aids.
As hepatites virais, principalmente as A, B e C, tm contado com
avano significativo na disponibilizao de vacinas e medicamentos.
Entretanto, evidenciam-se ainda baixa deteco dos casos e a necessidade
da participao de grupos sociais com o objetivo de garantir o tratamento
para os indivduos com a doena.

Metodologias
A definio do tema e seu referencial terico tambm impactaram
na escolha das metodologias, das prticas escolhidas para a construo
da disciplina.
A discusso de textos, previamente selecionados pelas preceptoras,
foi utilizada para o embasamento dos alunos no tema e tambm para
permitir melhor aproveitamento das atividades de campo. Determinados
textos foram discutidos em grupo e outros foram expostos pelos alunos
divididos em pequenos grupos. Em alguns momentos, os prprios alunos
selecionaram e apresentaram textos que encontraram em variadas fontes,
como jornais, revistas (cientficas ou no), internet, entre outros.
Algumas doenas negligenciadas esto presentes em diversos filmes
nacionais e internacionais, e sua exibio para os alunos, com posterior
discusso, oferece uma possibilidade especial de compreender as
idiossincrasias das diversas patologias, assim como sua histria. Existem
tambm, e foram utilizados, muitos filmes tcnicos que cumprem a
mesma funo.

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Helena GarbinLuisa | G. Dutra de Oliveira

Foram realizadas visitas a hospitais, ambulatrios e ONGs, com o


objetivo de observar e vivenciar as aes institucionais e extrainstitucionais
realizadas para a promoo da sade e preveno de danos nesses grupos.
Os trabalhos conjuntos com grupos de outros temas foram importantes
para trocar experincias e ampliar a discusso dos temas.

Trajeto
O trabalho do semestre se inicia com discusso introdutria sobre
o tema Integralidade, com apoio de textos e palestras. Esta etapa
importante para o entrosamento entre os alunos, destes com as supervisoras
e de todos com a disciplina. Passada essa etapa, as primeiras atividades
so de embasamento terico, com leitura de textos e discusso, a fim
de apresentar o tema para a turma.
Inicialmente foi proposto ao grupo o texto A sade e seus
determinantes sociais, de Buss & Pellegrini Filho (2007), e sua
leitura desencadeou uma discusso bastante rica com os alunos. A
discusso envolveu um pouco da histria da medicina e da sade
pblica, a conceituao de determinantes sociais da sade (DSS), seus
diferentes enfoques ou abordagens possveis, os modelos explicativos e
as possibilidades de interveno no sentido de produzir melhorias nas
condies de sade das populaes.
Os encontros seguintes foram baseados em textos que discutiam as
doenas negligenciadas no Brasil (e no mundo), sua epidemiologia e
o que foi, e tem sido feito, para o controle delas. Com o objetivo de
entrelaar os textos e conect-los prtica, os alunos foram levados a
conhecer um hospital pblico especializado no tratamento da tuberculose.
L puderam conhecer histrias clnicas, epidemiolgicas e sociais de
pacientes internados anteriormente, atravs da anlise de pronturios.
O impacto da atividade no grupo foi significativo e ficou claro em
cada caso discutido que uma boa base estava sendo construda. E que
a metodologia at aqui utilizada servia aos propsitos estabelecidos.
Houve tambm a visita a um ambulatrio de atendimento a doenas
pulmonares, com nmero significativo de indivduos em tratamento
para tuberculose. Foi possvel trocar informaes com os profissionais

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Doenas negligenciadas: a construo de um campo sempre atual

de sade e conhecer a dinmica da instituio, o perfil da populao


atendida e as dificuldades encontradas.
Na abordagem da hansenase, houve a participao dos alunos
em um ambulatrio de dermatologia, com a vivncia de situaes de
investigao de casos suspeitos, acompanhamento de casos diagnosticados
e de indivduos j curados com reao posterior. Alm disso, a visita
ao MORHAN, organizao social destinada ao apoio s pessoas com
hansenase, foi fundamental para que os alunos conhecessem, atravs de
relatos, as dificuldades sociais e as lutas desse grupo.
Com relao situao das pessoas com HIV/Aids, o farto material
audiovisual disponvel permitiu a discusso tanto do surgimento da
doena e suas implicaes, como da mobilizao social intensa para que
as aes fossem desenvolvidas e os grupos afetados tivessem seus direitos
garantidos. Nessa mesma linha, tivemos a oportunidade de conhecer a
Associao de Portadores do Vrus HTLV e discutir sobre a situao atual
desses portadores, o que levou ao reconhecimento desta outra doena
negligenciada, que a princpio no estava no programa da disciplina.
Material audiovisual e textos foram utilizados na abordagem da
doena de Chagas, seus aspectos histricos, epidemiolgicos e clnicos.
Foi identificada uma associao internacional de pessoas com a doena,
o que permitiu conhecer a mobilizao social direcionada a esse grupo.
A discusso sobre as hepatites virais, alm de contar com textos e
material audiovisual, teve a presena do presidente do Grupo de Apoio
aos Portadores de Hepatites (Grupo Otimismo), que relatou sua ampla
experincia no controle social da doena. Alm disso, no decorrer da
disciplina, houve o Dia Nacional de Luta contra as Hepatites Virais e
a incluso da vacina da hepatite A no calendrio do Programa Nacional
de Imunizao.

Consideraes finais
A observao do processo de apropriao de um novo conhecimento
pelos alunos, que passa por uma desconstruo de um conhecimento
ou uma ideia anterior para sua posterior reconstruo, fascinante e
prazeroso. Para isso, colabora fortemente a dinmica da disciplina, com

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Helena GarbinLuisa | G. Dutra de Oliveira

discusses sobre o tema a partir de textos e outros materiais, acrescidas


de experincias prticas. Tal dinmica possibilitou a identificao de
grupos, indivduos e instituies que se dedicam ao cuidado da sade.
O contato com essas instituies de sade e organizaes sociais
permitiu aos alunos compreender o processo sade-doena em seus
mltiplos aspectos, enxergar o setor sade de forma mais ampla e ainda
conhecer algumas das histrias das lutas e conquistas na sade brasileira.

Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Resoluo RDC n. 28,
de 4 de abril de 2007. Dispe sobre a priorizao da anlise tcnica de peties, no
mbito da Gerncia-Geral de Medicamentos da ANVISA, cuja relevncia pblica se
enquadre nos termos desta Resoluo. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/anvisa/2013/rdc0057_20_12_2013.html>
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